Dissertação Patricia Almeida.pdf

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Patrícia Almeida Lira Santos Veiga

Correlação da composição corporal com medidas antropométricas na avaliação da
obesidade e risco cardiovascular em pacientes com Artrite Reumatoide

Maceió
2024

PATRÍCIA ALMEIDA LIRA SANTOS VEIGA

Correlação da composição corporal com medidas antropométricas na avaliação da
obesidade e risco cardiovascular em pacientes com Artrite Reumatoide

Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas-UFAL, como parte das
exigências para a obtenção do título de Mestre em
Ciências Médicas.
Área de Concentração: Doenças autoimunes
Orientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso

Maceió
2024

Folha de Aprovação
Patrícia Almeida Lira Santos Veiga

Correlação da composição corporal com medidas antropométricas na avaliação da
obesidade e risco cardiovascular em pacientes com Artrite Reumatoide

Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas.

________________________________________________
Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Orientador

Banca Examinadora:
_______________________________________________
Prof. Dr. Flávio Teles de Farias Filho
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador interno

________________________________________________
Prof. Dra Auxiliadora Damiane Pereira Vieira da Costa e Silva
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinadora interna

_______________________________________________
Prof. Dr. Antonio Luiz Boechat
Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Examinador externo

AGRADECIMENTOS

A Deus e a Nossa Senhora que me permitiram seguir com perseverança neste objetivo
profissional: tornar-me Mestra.
Ao meu esposo, Wemerson, pela paciência, mais uma vez. Obrigada por compartilhar
minhas angústias, por cuidar tão bem dos nossos filhos, por suprir minha falta quando precisei
estar ausente, por ser meu porto seguro e sempre acreditar que posso realizar meus sonhos.
AMO TE!
Aos meus lindos filhos, Davi e Celina, por serem meu combustível diário. Deus não
poderia dar-me filhos melhores! Obrigada por vocês existirem na minha vida e me permitirem
tornar-me um ser humano melhor. Que Nosso Senhor me permita viver por longos anos, para
acompanhar o crescimento de vocês.
Aos meus pais, por sempre me apoiarem e por me oferecerem abrigo, quando precisei.
À minha mãe (Geilza) por abrir portas na minha vida educacional, estando sempre presente e
torcendo pelo meu sucesso e me dar suporte com meus filhos, quando precisei estender meus
horários de estudo. Obrigada mãe por me permitir tornar-me uma mulher independente e
corajosa, assim como também és. Mãe você é meu espelho! Ao meu pai (Antonio), que sempre
torceu pelo meu sucesso e se esforçou ao longo da toda sua vida para me oferecer os melhores
estudos e nunca desistir de mim, mesmo quando já pensei que nunca chegaria a ser o que sou
hoje. Gratidão por ser este homem íntegro e um PAI participativo na minha vida! Aos meus
irmãos (Gustavo e Rafael), sobrinhos e sobrinhas.
À Universidade Federal de Alagoas e ao Hospital Professor Alberto Antunes,
instituições que contribuíram para a minha graduação, residência médica em Clínica Médica e
agora o Mestrado. Espero que este estudo contribua positivamente na vida da população.
Aos pacientes, os maiores responsáveis por este objetivo alcançado, sem eles não seria
possível concretizar este sonho. Meu agradecimento a cada um, por me confiar sua saúde, sua
história, sua luta diária por uma vida com mais qualidade. A eles, dedico este trabalho.
Ao meu orientador, dr. Thiago Fragoso, por me incentivar a realizar a pós-graduação,
mesmo diante de uma gestação paralela. Obrigada por me encorajar a seguir em frente na
realização deste objetivo e por permitir aperfeiçoar a minha docência, que com certeza, trará
bons frutos na minha jornada acadêmica. Parabéns pelo seu empenho e Amor referente à
pesquisa. Não conheço alguém que mais ame esta função!
A coorientadora, Me. Vanessa Miranda, obrigada por me ajudar na coleta dos dados
durante as consultas na Reumatologia e por me ajudar na escrita.

À Jéssica Mecenas, funcionária administrativa do setor de Reumatologia, por toda a
ajuda, disponibilidade e receptividade. Sua presença no ambulatório da Reumatologia é
essencial para o bom funcionamento do setor.
À Weidila, por seu carinho e por sempre estar disponível e ser solícita às nossas
necessidades.
Aos amigos de caminhada da turma do Mestrado de Ciências Médicas da UFAL, que
tornaram o dia a dia mais leve e por compartilharem as angústias e repartirem o conhecimento.
A todos vocês, muito obrigada!!

RESUMO

INTRODUÇÃO: A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada
por poliartrite simétrica com potencial para erosão e manifestações extra-articulares, além de
progressão para deformidades e perda da capacidade funcional. Os pacientes com AR
apresentam alto risco de doença cardiovascular (DCV) e a obesidade associada contribui para
esse aumento. Os métodos de triagem existentes no diagnóstico de obesidade podem apresentar
limitações, nessa população. OBJETIVOS: Determinar se existe correlação entre a
Densitometria por dupla emissão de raios X (DEXA) e medidas antropométricas no diagnóstico
de obesidade e na estratificação do RCV em pacientes com AR. MÉTODOS: Estudo
transversal realizado em indivíduos com AR com idade igual ou superior a 20 anos atendidos
no serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA) –
Universidade Federal de Alagoas (UFAL). Foi avaliada a prevalência de fatores
sociodemográficos e comorbidades para DCV e aplicados o Índice de Atividade Clínica da
Doença (CDAI) e o Questionário de Avaliação de Saúde – Índice de Incapacidade (HAQ-DI).
Medidas antropométricas como Índice de massa corporal (IMC) e Circunferência da cintura
(CC) foram avaliadas e comparadas com os achados das variáveis de adiposidade pela
Densitometria por dupla emissão de raios X. O risco cardiovascular foi classificado pelo Escore
de

Risco

Framingham

(ERF).

Duplex

scan

carótidas

vertebrais

Ecodopplercardiograma transtorácico também foram realizados para avaliar a presença de lesão
de órgão alvo (LOA). RESULTADOS: Nossa amostra incluiu 55 pacientes e destes, 51 foram
submetidos a DEXA. A idade média foi de 55 anos e houve maior prevalência do sexo feminino
(91%). A duração da doença apresentou uma mediana de 7 anos (IQR 6.00). 92.7% estavam
com doença ativa com pontuação média de 16, (IQR 24.50) estando 60% com atividade de
doença moderada/alta e cerca de 35% com incapacidade funcional acima de moderada
intensidade. 43,6% estavam em uso de prednisona e 63,4% em uso de imunomodulador. A
porcentagem de hipertensão foi de 50%; 23,2% diabéticos, 7,14% tabagistas ativos e 85,4%
sedentários. A taxa de obesidade encontrada foi alta, correspondendo a 36,3% pelo WC, 98%
pela CC e 41,8% pela DEXA. 49% dos pacientes foram estratificados pelo ERF em risco
moderado/alto. Entretanto, não houve associação entre o escore e o índice de gordura corporal
(valor p = 0,605), gordura visceral (valor p = 0,465) bem como IMC (valor p = 0,718). Todas
as variáveis do compartimento de gordura analisadas pela DEXA foram correlacionadas
positiva e significativamente (p-valor < 0,001) com o IMC e CC. Encontramos uma alta
prevalência de placa em território carotídeo (74%) e apenas 4 pacientes apresentavam

hipertrofia de ventrículo esquerdo ao Ecocardiograma. CONCLUSÃO: Nossos resultados
corroboram com os dados prévios da literatura que, pacientes com AR têm elevado risco
cardiovascular com aumento da prevalência dos fatores de risco. O método DEXA não trouxe
vantagens em relação às medidas antropométricas rotineiras como IMC e CC neste estudo,
sendo estas ferramentas de grande valor na prática clínica e com boa utilidade no diagnóstico
da obesidade em pacientes com Artrite reumatóide.

Palavras-chaves: Artrite Reumatóide; DEXA; Relação peso-altura; Doença Cardiovascular.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Rheumatoid Arthritis (RA) is a systemic autoimmune disease
characterized by symmetric polyarthritis with the potential for erosion and extra-articular
manifestations, in addition to progression to deformities and loss of functional capacity.
Patients with RA are at high risk of cardiovascular disease (CVD) and associated obesity
contributes to this increase. Existing screening methods for diagnosing obesity may have
limitations in this population. OBJECTIVES: To determine whether there is a correlation
between Dual Emission X-ray Densitometry (DEXA) and anthropometric measurements in the
diagnosis of obesity and stratification of CVR in patients with RA. METHODS: Crosssectional study carried out on individuals with RA aged 20 years or over treated at the
Rheumatology service of the Professor Alberto Antunes University Hospital (HUPAA) –
Federal University of Alagoas (UFAL). The prevalence of sociodemographic factors and
comorbidities for CVD was assessed and the Clinical Disease Activity Index (CDAI) and the
Health Assessment Questionnaire – Disability Index (HAQ-DI) were applied. Anthropometric
measurements such as Body Mass Index (BMI) and Waist Circumference (WC) were evaluated
and compared with the findings of adiposity variables by Dual Emission X-ray Densitometry
(DXA). Cardiovascular risk was classified using the Framingham Risk Score (ERF). Carotid
and vertebral duplex scan and transthoracic Doppler Echocardiogram were also performed to
evaluate the presence of target organ damage (LOA). RESULTS: Our sample included 55
patients and of these, 51 underwent DEXA. The average age was 55 years and there was a
higher prevalence of females (91%). The duration of the disease had a median of 7 years (IQR
6.00). 92.7% had active disease with a median score of 16, (IQR 24.50) with 60% having
moderate/high disease activity and around 35% having functional disability above moderate
intensity. 43.6% were using prednisone and 63.4% were using immunomodulators The
percentage of hypertension was 50%; 23.2% diabetics, 7.14% active smokers and 85.4%
sedentary. The obesity rate found was high, corresponding to 36.3% by WC, 98% by CC and
41.8% by DEXA. 49% of patients were stratified by ERF into moderate/high risk. However,
there were no association between the score and the body fat index (p value = 0.605), visceral
fat (p value = 0.465) or BMI (p value = 0.718). All fat compartment variables analyzed by
DEXA were positively and significantly correlated (p-value < 0.001) with BMI and WC. We
found a high prevalence of plaque in the carotid territory (74%) and only 4 patients had left
ventricular hypertrophy on Echocardiogram. CONCLUSION: Our results corroborate
previous data in the literature that patients with RA have a high cardiovascular risk with an

increased prevalence of risk factors. The DEXA method did not bring advantages in relation to
routine anthropometric measurements such as BMI and WC in this study, these tools being of
great value in clinical practice and with good use in diagnosing obesity in patients with
rheumatoid arthritis.

Keywords: Rheumatoid Arthritis; DEXA; Weight-to-height ratio; Cardiovascular disease.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Critérios 2010 do American College of Rheumatology e European League
Against Rheumatism para classificação de artrite reumatoide

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR

American College of Rheumatology

AINES

Anti-inflamatórios não esteroides

Anti-CCP

Anti-pepitídeo citrulinado cíclico

Artrite Reumatóide

Circunferência da cintura

CDAI

Índice de Atividade da Doença Clínica

Cardiovascular

DCV

Doença cardiovascular

DEXA

Absorciometria por raios-X com dupla energia

Diabetes melitus

DMARDs

Drogas antireumáticas modificadoras de doença

EMT

Espessura da média íntima

ERF

Escore de risco de Framingham

EULAR

Liga Europeia Contra Reumatismo

FLS

Fibroblastos

HAS

Hipertensão arterial sistêmica

ICAM

molécula de adesão intercelular vascular

LDL

lipoproteína de baixa densidade

LDL-c

lipoproteína de baixa densidade oxidada

LOA

Lesão de órgão alvo

NF-κB

Fator nuclear-kappa B

Fator reumatóide

HAQ-DI

Questionário de avaliação de saúde – Índice

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

IMC

Índice de Massa Corporal

IL-1

Interleucina -1

IL-6

Interleucina – 6

PCR

Proteína C reativa

RCV

Risco Cardiovascular

UFAL

Universidade Federal de Alagoas

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TNF-α

Fator de necrose tumoral α

VCAM

Molécula de adesão celular vascular

VHS

Velocidade de hemossedimentação

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 14
2 OBJETIVOS .............................................................................................................. 16
2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 16
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 16
3.0 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................... 17
3.1 Artrite Reumatóide..................................................................................................

3.2 Risco Cardiovascular e Artrite Reumatóide ........................................................... 24
3.3 Ultrassonografia de artérias carótidas e vertebrais e Artrite Reumatóide ............... 26
3.4 DEXA e Artrite Reumatóide...................................................................................

4.0 METODOLOGIA ................................................................................................... 32
4.1 Caracterização do desenho do estudo...................................................................... 32
4.2 Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes ....................................................... 32
4.3 Aspectos éticos ........................................................................................................
4.4 Coleta de dados .......................................................................................................

32
33

4.4.1 Dados clínicos e sociodemográficos .................................................................... 33
4.4.2 Exames laboratoriais............................................................................................. 34
4.4.3 Avaliação do Risco cardiovascular ...................................................................... 34
4.4.4 Duplex scan de carótidas e vertebrais .................................................................. 35
4.4.5 Análise da DEXA ................................................................................................. 35
4.5 Análise de dados...................................................................................................... 35
5.0 PRODUTO .............................................................................................................

6.0 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 53
7.0 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ........................................................................ 54
8.0 REFERÊNCIAS .....................................................................................................

APÊNDICES ................................................................................................................

ANEXOS ...................................................................................................................... 62
Anexo A - Parecer do Comitê de Ética .......................................................................... 62
Anexo B – Questionário Estruturado ............................................................................ 63
Anexo C – Questionário de avaliação de saúde.............................................................. 64

1. INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune crônica caracterizada por
inflamação sinovial, frequentemente seguida por erosão da cartilagem e dos ossos
(SMOLEN et al, 2016). Afeta aproximadamente 0,5 a 1,0% da população mundial, sendo
mais comum em mulheres (DIAS CARDOSO RIBEIRO et al, 2021). Manifestações
extra-articulares e comorbidades são achados frequentes na AR, levando ao aumento da
morbidade e mortalidade prematura (3), sendo uma das principais fontes as doenças
cardiovasculares (DCV) (ENGLAND et al, 2018; HANSILDAAR et al, 2021). Isto pode
ser atribuído a uma combinação de fatores de risco tradicionais de DCV e características
específicas da doença (DESSEIN et al, 2022).
A AR também está associada a modificações na composição corporal. A massa
e distribuição de gordura, músculos e ossos são igualmente alteradas pela AR, mesmo
nos estágios iniciais (BOOK et al. 2011). A obesidade é um fator de risco bem conhecido
de aterosclerose favorecendo o surgimento de DCV, sendo o Índice de Massa Corporal
(IMC) e a Circunferência abdominal ferramentas utilizadas na prática clínica para o
diagnóstico dessa comorbidade (DO M et al, 2005). No entanto, a DCV em pacientes com
AR não está necessariamente associada à obesidade, tendo um IMC baixo sido associado
a eventos de DCV e aumento da mortalidade entre esses pacientes (DESSEIN et al, 2022).
É digna de nota a tendência de pacientes com IMC baixo apresentarem maior atividade
da doença e pior prognóstico articular do que pacientes com IMC mais elevado (PORTER
et al, 2009). Esta discrepância é conhecida como o “paradoxo da obesidade”.
A absorciometria dupla de raios X, também conhecida como densitometria
(DXA), é considerada o padrão ouro para medir a composição corporal e estudos mostram
que em pacientes que apresentam alteração na composição corporal, como na AR, o
índice de massa corporal (IMC) não consegue ser usado como um preditor válido de
gordura corporal e, portanto, de DCV (TELLO-WINNICZUK, N. et al, 2021). Além
disso, para fornecer uma melhor avaliação do risco de DCV na AR, deve ser
compreendida uma associação fisiopatológica entre estas doenças, pois isso ajudaria a
refinar os preditores de risco (GIBOFSKY et al, 2012; JANG et al, 2022). A aterosclerose,
fenômeno comum na AR, favorece um aumento do risco cardiovascular e aumenta a
morbidade e mortalidade, pode ser adequadamente monitorada por ultrassonografia,
especificamente nas artérias carótidas (DIAS CARDOSO RIBEIRO, P. et al, 2021).

Os métodos atuais utilizados para avaliar o risco cardiovascular (RCV) não
acomodam a exposição prolongada à inflamação e tendem a subestimar o risco, como foi
observado com o Escore de Risco de Framingham (ERF) quando aplicado a pacientes
com AR (JAFRI, K. et al., 2018) O grupo de trabalho da Liga Europeia Contra o
Reumatismo (EULAR) sugeriu que o valor de risco do sistema de pontuação da Avaliação
Sistemática do Risco Coronariano (SCORE) fosse multiplicado por 1,5 neste grupo de
pacientes. Contudo, é possível que mesmo com o SCORE modificado, muitos pacientes
com AR ainda não possam ser identificados e apresentem alto risco de DCV (JAFRI, K.
et al., 2018).
Assim, como há uma dificuldade em estabelecer o RCV em pacientes com AR,
o nosso estudo teve como objetivo avaliar se há correlação entre os métodos de triagem
no diagnóstico de obesidade através da análise da composição corporal e avaliar o RCV
dessa população. Somado a isto, exames de imagem que auxiliem no diagnóstico de
aterosclerose, como a ultrassonografia com doppler de carótidas e vertebrais, também foi
utilizada.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral
• Avaliar se a composição corporal avaliada pela DEXA tem superioridade em
relação a medidas antropométricas rotineiras (IMC e CC) no diagnóstico de obesidade e
na estratificação do RCV em pacientes com AR.

2.2 Objetivos específicos
•

Verificar o perfil clínico e a prevalência das comorbidades;

•

Classificar o RCV dos pacientes através do ERF;

•

Avaliar presença de aterosclerose através da realização de ultrassom doppler de
carótidas e vertebrais;

•

Verificar se houve associação do ERF com os índices de adiposidade da DEXA
e IMC;

•

Analisar os índices de adiposidade através da DEXA e avaliar se houve
correlação com medidas antropométricas, como IMC e CC;

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Artrite Reumatóide (AR)
A AR é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por poliartrite simétrica
e aditiva de grandes, médias e pequenas articulações, com

potencial de erosão e

manifestações extra articulares, além de evolução para deformidades e perda da
capacidade funcional (DIAS CARDOSO RIBEIRO et al., 2021), inflamação e hiperplasia
sinovial (JANG; KWON; LEE, 2022). Houve evidências de AR existente em 1500 a.C.,
com a doença se manifestando em múmias no antigo Egito, enquanto, por outro lado, o
cirurgião francês Augustin Landre-Beauvais publicou o primeiro relatório sobre AR no
ano de 1800, tornando-a a doença da era moderna (PATEL et al., 2023).
A inflamação descontrolada pode ter outros riscos à saúde, incluindo taxas mais
altas de doenças cardiovasculares, osteoporose e certos tipos de câncer (por exemplo,
linfoma). (KOLASINSKI et al., 2020). A presença de autoanticorpos é uma marca
registrada para a doença, entre eles o fator reumatóide (FR) e anticorpos contra proteínas
modificadas pós-traducionais, como anticorpos anti-CCP (peptídeo citrulinado cíclico)
Com base na presença desses autoanticorpos, os pacientes com AR podem ser
subdivididos em doença positiva e negativa de autoanticorpo (VAN DELFT;
HUIZINGA, 2020). Esses autoanticorpos são encontrados em 50-80% dos pacientes com
AR e quanto maiores os títulos encontrados, pior será o prognóstico da doença (WU et
al., 2022).
A análise estatística existente e a interpretação de dados quantitativos mostram
que a AR representa não apenas uma característica médica, mas também um problema de
saúde pública. A causa médica mais comum de perda de funcionalidade relacionada à
mobilidade entre adultos dos Estados Unidos (EUA) é a artrite. (HOOTMAN;
HELMICK; BRADY, 2012) Além disso, vários estudos econômicos de saúde mediram a
carga econômica da AR e, como resultado, demonstraram que os custos de prevenir a AR
reduzindo os fatores de risco ou tratando casos incipientes são muito menores do que os
gerados por hospitalização e cirurgias (RADU; BUNGAU, 2021)
Embora a causa da AR seja desconhecida, fatores genéticos e ambientais
mostraram contribuir para o desenvolvimento (LIN; ANZAGHE; SCHÜLKE, 2020).
Tabagismo, exposição à sílica e doença periodontal são fatores de risco ambiental para o
desenvolvimento da patologia (JANG; KWON; LEE, 2022). Como é hipotetizado para

outras doenças autoimunes, é provável que o estabelecimento inicial exija: (1)
predisposição genética do respectivo paciente, resultando na geração de células T e B
auto reativas e (2) um evento desencadeante, como infecções virais e bacterianas ou lesão
tecidual, fornecendo as células apresentadoras de antígeno (APCs) ativadas para ativar os
linfócitos auto reativos gerados anteriormente, resultando em tolerância interrompida e
subsequente destruição de tecido/órgão. (LIN; ANZAGHE; SCHÜLKE, 2020).
O que mais atrai a atenção para a etiologia ainda não bem elucidada, são os
processos imunológicos que ocorrem na sinóvia articular e no fluido sinovial, durante os
quais os macrófagos sinoviais liberam citocinas, como o fator de necrose tumoral α (TNFα), interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), que coestimulam a atividade de
osteoclastos com inflamação e sinoviócitos semelhantes a fibroblastos (FLS), levando
assim ao progresso da erosão óssea. Além disso, o FLS ativado pode produzir
metaloproteinase matricial (MMP) que leva à degeneração da cartilagem. O fator nuclearkappaB (NF-κB) de cadeia de luz de células B ativadas está envolvido na patogênese de
doenças inflamatórias crônicas, e o FLS estimula a via de sinalização NF-κB, permitindo
que as células T se liguem a proteínas na superfície dos osteoclastos, o que também leva
ao desenvolvimento da erosão óssea à medida que aumenta a atividade dos osteoclastos
(WU et al., 2022).
A ativação imunológica e a progressão da doença da AR é um processo
complexo que envolve interações entre componentes das vias imunes adaptativas e inatas.
A natureza dessas interações é muito afetada pelo ambiente local de citocina e quimiocina
da sinóvia em que ocorrem. Na AR estabelecida, a membrana sinovial é povoada por uma
variedade de tipos de células inflamatórias que trabalham juntas para causar destruição
articular (GIBOFSKY, 2014).
A AR afeta aproximadamente 0,5 a 1,0% da população mundial, sendo mais
comum em mulheres dos 35 aos 55 anos de idade (DIAS CARDOSO RIBEIRO et al.,
2021). Em geral, as mulheres têm 2 a 3 vezes mais chances de desenvolver AR do que os
homens. De fato, o risco cumulativo ao longo da vida de desenvolver AR na idade adulta
foi estimado em aproximadamente 3,6% para mulheres e 1,7% para homens (JANG;
KWON; LEE, 2022). O número de idosos com AR está aumentando à medida que as
expectativas de vida aumentam globalmente. É crucial, pois os objetivos do tratamento
variam dependendo da idade do paciente ou da existência de fatores de risco de infecção,
algo que os reumatologistas e médicos de cuidados primários devem avaliar
continuamente (PATEL et al., 2023).

A prevalência global padronizada por idade estimada e taxa de incidência anual
é de 246,6 e 14,9 por 100.000 habitantes, respectivamente. A deficiência é comum e
substancial; em um grande estudo dos Estados Unidos, 35% dos pacientes com AR
tiveram deficiência relacionada ao emprego após 10 anos. O diagnóstico e o tratamento
imediatos estão associados a melhores resultados clínicos e radiográficos, bem como à
probabilidade de remissão; atrasos no diagnóstico além de 3 meses podem ser prejudiciais
(MEASE et al., 2022).A frequência de novos diagnósticos de AR atinge picos na sexta
década de vida e é maior em áreas urbanas do que rurais, sendo uma das doenças
inflamatórias crônicas mais prevalentes. (LIN; ANZAGHE; SCHÜLKE, 2020).
A artrite geralmente se apresenta como doença poliarticular e com um início
gradual, mas alguns pacientes podem apresentar início agudo, com envolvimento articular
intermitente ou migratório ou com doença monoarticular. Os sintomas podem afetar a
capacidade dos pacientes de realizar as atividades da vida diária (por exemplo, caminhar,
subir escadas, vestir-se, usar um banheiro, levantar-se de uma cadeira, abrir frascos, abrir
portas, digitar) e aqueles necessários em sua ocupação (LEE; WEINBLATT, 2001).
Os sintomas sistêmicos também podem estar presentes nesses pacientes,
particularmente aqueles com início da doença após os 60 anos (historicamente
denominados de "AR de início precoce"); em até um terço dos pacientes, o início agudo
da poliartrite está associado a mialgia proeminente, fadiga, febre de baixo grau, perda de
peso e depressão. Outras manifestações extra articulares, como nódulos ou episclerite, e
pneumopatia intersticial, também podem estar presentes (LEE; WEINBLATT, 2001).
Na AR “clássica”, o início da doença na AR é geralmente insidioso, com os
sintomas predominantes sendo dor, rigidez (especialmente rigidez matinal) e inchaço de
muitas

articulações. Normalmente,

articulações

metacarpofalangeanas

interfalangeanas proximal dos dedos, as articulações interfalangeanas dos polegares, os
punhos e as articulações metatarsofalangeanas dos dedos dos pés são locais mais comuns
de artrite no início da doença. Outras articulações sinoviais dos membros superiores e
inferiores, como cotovelos, ombros, tornozelos e joelhos, também são afetadas
(FLEMING; CROWNT; CORBETT, 1976).
A rigidez matinal é uma característica comum daqueles com AR ativa; pode ser
definida como "lentidão ou dificuldade em mover as articulações ao sair da cama ou
depois de ficar em uma posição por muito tempo, o que envolve ambos os lados do corpo
e melhora com o movimento". A rigidez matinal com duração de mais de uma hora reflete

uma gravidade da inflamação articular que raramente ocorre fora da artrite inflamatória
ativa (LINEKER et al, 1999).
Desde

2010,

os critérios

classificação do

Colégio

americano

Reumatologia/ Liga Européia de Reumatismo de 2010 para AR (critérios ACR/EULAR
de 2010) são usados para a classificação de AR. Este sistema de classificação inclui
pontuações para envolvimento das articulações, reagente de fase aguda (marcadores
inflamatórios como taxa de sedimentação de eritrócitos e proteína C-reativa - PCR),
duração dos sintomas e sorologia (autoanticorpos FR e anti-CCP). Esses critérios de
classificação podem ser aplicados a qualquer paciente que tenha sinovite ativa em pelo
menos 1 articulação que não seja explicada por um diagnóstico não AR (GIBOFSKY,
2014).
Além disso, eles foram criados como um esforço para diagnosticar a AR mais
cedo em pacientes que podem não atender aos critérios de classificação do Colégio
Americano de Reumatologia de 1987. Os critérios de 2010 não incluem a presença de
nódulos reumatóides ou alterações erosivas radiográficas, ambas menos prováveis na AR
precoce. A artrite simétrica também não é necessária nos critérios de 2010, permitindo a
apresentação assimétrica precoce (WASSERMAN, 2011).
O diagnóstico da artrite reumatóide será considerado conforme preconizado pelo
ACR e EULAR, sendo necessária que a somatória dos domínios de A a D seja igual ou
superior a seis (quadro 1). Esses foram os critérios utilizados na nossa pesquisa.

Quadro 1: Critérios 2010 do American College of Rheumatology e European League
Against Rheumatism para classificação de artrite reumatoide

Envolvimento articular

Pontuação

1 grande articulação

2-10 grandes articulações

1-3 pequenas articulações (com ou 2
sem

envolvimento

grandes

articulações)
4-10 pequenas articulações (com ou 3
sem

envolvimento

articulações)

grandes

> 10 articulações (pelo menos uma 5
pequena articulação)
Sorologia (pelo menos um resultado é
necessário)
Fator

reumatoide

anti-CCP 0

(anticorpos antipeptídeo citrulinado)
negativos
Fator reumatoide ou anti-CCP em 2
baixos títulos
Fator reumatoide ou anti-CCP em 3
altos títulos
Provas de atividades inflamatórias
(pelo menos 1 resultado é necessário)
VHS e PCR NORMAIS

VHS ou PCR alterados

Duração dos sintomas
Duração dos sintomas < 6 semanas

Duração dos sintomas > 6 semanas

Desde a publicação, os critérios foram validados em vários ambientes e oferecem
sensibilidade 21% maior que os critérios de 1987, ao custo de especificidade 16% menor.
Observe que classificação não é sinônimo de diagnóstico. Embora o diagnóstico tenha
como objetivo final ser correto no nível individual do paciente, a classificação visa
maximizar populações homogêneas para fins de estudo, mas pode ser usada para apoiar
o diagnóstico. (SMOLEN JS, 2016).
Doenças autoimunes como a AR são frequentemente caracterizadas pela presença
de autoanticorpos. O FR não é específico para AR e pode estar presente em pacientes com
outras doenças, como hepatite C, e em pessoas idosas saudáveis. O anti-CCP é mais
específico para AR e pode desempenhar um papel na patogênese da doença.
Aproximadamente 50 a 80% das pessoas com AR têm FR, anti-CCP ou ambos. Os níveis
de PCR e a taxa de sedimentação eritrocitária são frequentemente aumentados com AR
ativa, e esses reagentes de fase aguda fazem parte dos novos critérios de classificação de
AR (WASSERMAN, 2011).

O hemograma completo basal com diferencial e avaliação da função renal e
hepática são úteis porque os resultados podem influenciar as opções de tratamento. A
anemia leve de doença crônica ocorre em 33 a 60% de todos os pacientes com AR
(WASSERMAN, 2011)
Uma variedade de ferramentas para avaliação da atividade da doença foi
desenvolvida para uso em ensaios clínicos e no ambiente de consultório. Estes são usados
tanto para padronizar definições quanto para orientar o tratamento. Em particular, o
desenvolvimento de medidas padronizadas de atividade da doença, que definem remissão,
baixa atividade da doença e alta atividade da doença, é necessário para o uso de uma
estratégia de "tratamento alvo" usando terapia farmacológica (GIBOFSKY, 2014)
Ainda segundo (GIBOFSKY, 2014), uma das escalas comumente usadas em
ensaios clínicos é o Índice de Atividade da Doença Clínica (CDAI), que é calculado como
a soma da contagem de articulações dolorosas e edemaciadas e avaliações globais de
médicos e pacientes. O CDAI é provavelmente a escala mais fácil de usar, pois é
simplesmente uma soma aritmética de 4 parâmetros medidos. Como resultado de sua
simplicidade, é talvez a escala mais usada na prática clínica. Com base nas limitações das
medições atuais da atividade da doença, há um interesse considerável em desenvolver
novos marcadores para a AR precoce.
O HAQ-DI (Questionário de avaliação de saúde – Índice de incapacidade) é um
dos primeiros autorrelatórios do estado funcional (deficiência) e se tornou medida de
resultado obrigatória nos ensaios clínicos em AR. O Índice de Deficiência (ID) que
proporciona é avaliado por oito categorias: vestimenta e presença física, acordar,
alimentar-se, andar, higiene, alcance, pegada e outras atividades do dia a dia. Para cada
uma dessas categorias, o paciente indica o grau de dificuldade em quatro possíveis
respostas que vão de “nenhuma dificuldade = 0” até “incapaz de fazê-lo = 3”. Inclui,
também, um questionário sobre o uso de dispositivos de ajuda ou de suporte a terceiros
para as atividades das oito categorias. A pontuação de cada categoria aparece no número
mais alto de qualquer um dos seus itens. A pontuação final do HAQ-DI é a média das
pontuações das oito categorias (CORBACHO; DAPUETO, 2010).
Após o diagnóstico da AR e a realização de uma avaliação inicial, o tratamento
deve começar (WASSERMAN, 2011). Uma vez diagnosticada em um paciente, a meta
geral do tratamento é atingir a remissão total ou pelo menos reduzir significativamente a
atividade da doença dentro de um período de aproximadamente 6 meses, a fim de evitar
danos articulares, incapacidade e manifestações sistêmicas de AR. A importância do

tratamento rápido e direcionado para a AR é sublinhada pelo fato de que 80% dos
pacientes insuficientemente tratados terão articulações deformadas e 40% dos pacientes
não poderão trabalhar dentro de 10 anos após o início da doença (LIN; ANZAGHE;
SCHÜLKE, 2020).
Diretrizes recentes abordaram o manejo da AR, mas a preferência do paciente
também desempenha um papel importante. Há considerações especiais para mulheres em
idade fértil porque muitos medicamentos têm efeitos deletérios na gravidez
(WASSERMAN, 2011).
Até o momento, muitos ensaios clínicos foram realizados por cientistas e clínicos
para testar diferentes tipos de agentes no tratamento da AR. Alguns desses agentes foram
aprovados para a prática clínica diária. Em primeiro lugar, anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs), incluindo acetilsalicílico, naproxeno, ibuprofeno e etodolac, são
usados para aliviar a dor, o inchaço e diminuir a inflamação e os corticoesteróides, como
os glicocorticóides, são outro tipo de medicamento anti-inflamatório potente, que modula
a expressão gênica ligando-se aos receptores de glicocorticóides para exibir efeitos antiinflamatórios e imunossupressores (HUANG et al., 2021) Idealmente, AINEs e
corticosteróides são usados apenas para gerenciamento de curto prazo. (WASSERMAN,
2011)
Em contraste com medicamentos que não impedem a progressão da doença (por
exemplo, AINEs ou analgésicos), as drogas antireumáticas modificadoras de doença
(DMARDS), interferem nos sinais e sintomas de AR, melhoram a função física e inibem
a progressão de danos estruturais nas articulações (LIN; ANZAGHE; SCHÜLKE, 2020).
Eles podem ser DMARDS sintéticos convencionais, DMARDS biológicos ou DMARDS
sintéticos direcionados (HUANG et al., 2021). Os DMARDs são o esteio da terapia com
AR (WASSERMAN, 2011).
Apesar do notável impacto das intervenções farmacêuticas, a fisioterapia e o
treinamento físico continuam sendo uma parte importante do gerenciamento da artrite
reumatoide (AR) (WEN; CHAI, 2021). Os resultados de ensaios clínicos randomizados
apoiam o exercício físico para melhorar a qualidade de vida e a força muscular em
pacientes com AR. Os programas de treinamento de exercícios não demonstraram ter
efeitos deletérios na atividade da doença de AR, escores de dor ou danos articulares
radiográficos (WASSERMAN, 2011).
Atualmente, várias estratégias para melhorar o tratamento da AR são investigadas
em modelos animais experimentais (HUANG et al., 2021).

3.2 Risco cardiovascular e Artrite Reumatóide

A DCV é a causa de morte mais frequente em todo o mundo. Um Estudo Global
de Carga de doenças de 2017 mostrou que 17,8 milhões de pessoas morreram de doenças
cardiovasculares globalmente, representando 21% de todas as mortes. Bem estabelecidos,
os fatores de risco tradicionais para doenças cardiovasculares incluem idade, sexo, raça,
hipertensão, diabetes, tabagismo e hiperlipidemia, todos incluídos em vários modelos de
previsão. No entanto, nos últimos 20 anos, vários fatores de risco não tradicionais, como
inflamação crônica, surgiram como amplificadores do risco de doenças cardiovasculares
(HANSILDAAR et al., 2021)
A prevenção de eventos cardiovasculares, com agentes anti-hipertensivos e
hipolipemiantes na população em geral, reduz efetivamente os custos com tratamento para
as complicações da doença. É importante ressaltar que, no contexto atual, em pacientes
com AR observa-se um aumento de aproximadamente de 60% na mortalidade
cardiovascular. Evidências relatadas indicam que o risco cardiovascular em indivíduos
com doenças inflamatórias das articulações é mediado por perfis adversos de fatores de
risco cardiovascular tradicionais, bem como inflamação sistêmica e suas interações e
fatores genéticos. Além disso, medicamentos usados para tratar a atividade da doença,
afetam o risco cardiovascular em indivíduos com doenças inflamatórias das articulações,
como o uso de corticóides. (DESSEIN; GONZALEZ-GAY, 2022). A redução do risco
através do melhor controle dos fatores de risco tradicionais de DCV e mudanças
terapêuticas no estilo de vida é uma estratégia central para prevenir a DCV. Estudos que
confirmam reduções na morbidade e mortalidade pelo controle de fatores de risco de DCV
são limitados, mas estudos recentes mostraram que o exercício regular melhora a aptidão
e reduz o risco de DCV. Demonstrou-se que a atividade física regular reduz
substancialmente os sintomas da AR. Portanto, os pacientes com AR devem ser
aconselhados sobre seu risco de DCV e incentivados a mudar seu estilo de vida para
reduzir o risco (BOO et al., 2017)
Na população em geral, a DCV é uma condição evitável, com métodos
estabelecidos para triagem e intervenções que podem prevenir ou mitigar o risco de
doença. Embora essas estratégias pareçam ser utilizadas em pacientes com AR de maneira
semelhante à população em geral, pacientes com AR continuam a ter excesso de risco
CV. Para melhorar os resultados do risco CV na AR, são necessários mais estudos para

identificar e direcionar fatores de risco que podem ser específicos para pacientes com AR.
As lições aprendidas com o estudo da AR podem informar a prevenção do CV na
população em geral, onde a inflamação também desempenha um papel importante no
risco do CV (LIAO, 2017).
Segundo (ENGLAND et al., 2018), evidências crescentes sugerem um papel
central do sistema imunológico na patogênese da doença cardiovascular, e as citocinas
pró-inflamatórias implicadas na artrite reumatoide também aumentam a aterogênese.
Assim, o desenvolvimento de “calculadores de risco” que levem em conta adequadamente
a atividade da doença será fundamental para melhorar a avaliação do risco cardiovascular,
porque os fatores de risco convencionais não explicam completamente o excesso de carga
da doença cardiovascular na artrite reumatoide. Vários estudos observacionais
identificaram associações entre maior atividade da doença na artrite reumatoide e
desfechos cardiovasculares. O escore de risco cardiovascular de Framingham (ERF) (que
inclui variáveis para idade, sexo, colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial
sistólica, tabagismo e uso de medicação anti-hipertensiva) tem sido usada para realizar
estratificação de risco cardiovascular na população em geral, mas subestima o risco
cardiovascular em pacientes jovens, mulheres e pacientes com doenças inflamatórias,
como LES e AR. Multiplicadores para os escores tradicionais de risco cardiovascular de
10 anos foram, portanto, propostos para caracterizar com mais precisão o risco
cardiovascular em pacientes com certas condições reumatológicas. Por exemplo, a
EULAR publicou recomendações para AR que aconselham os médicos a calcular um
risco de doença cardíaca coronária de 10 anos (como uma pontuação de risco de
Framingham de 10 anos) para cada paciente, multiplicar esse risco por um fator de 1,5 e,
posteriormente, usar a pontuação de risco ajustada para gerenciar o risco cardiovascular
(JAFRI et al., 2018).
Diversos estudos observacionais identificaram associações entre maior atividade
da AR e desfechos cardiovasculares. Em uma coorte americana, índices de atividade de
doença atingindo a faixa de remissão foram associados a um risco 53% menor de eventos
cardiovasculares do que naqueles com alta atividade da doença, independentemente dos
fatores de risco cardiovascular e dos tratamentos da AR. Outro estudo mostrou ainda que
cada período de atividade de seis semanas foi associado a um aumento de 7% no risco de
doença cardiovascular, ao passo que pacientes em remissão persistente tiveram um risco
semelhante ao de controles. Marcadores laboratoriais de atividade inflamatória como a
PCR e VHS também foram associadas a aumento do risco cardiovascular. Da mesma

forma, anticorpos associados à doença, como FR e anti-CCP, também foram associados
com maior risco de doença coronariana. Pacientes com AR também apresentam maior
disfunção endotelial e maior rigidez arterial (DIAS CARDOSO RIBEIRO et al., 2021).
A disfunção endotelial é um estado patológico sistêmico do endotélio descrito
como um passo inicial no desenvolvimento da aterosclerose na AR. Nesse sentido, vários
mecanismos ligam a inflamação sistêmica à disfunção endotelial nesses pacientes.
Componentes da síndrome metabólica que são frequentemente observados na AR como
resistência à insulina e dislipidemia, juntamente com um aumento do estresse oxidativo,
podem promover por si só esse processo. Por outro lado, a oxidação da lipoproteína de
baixa densidade (LDL) induz a produção de moléculas inflamatórias pelas células
endoteliais. Além disso, as citocinas circulantes, especialmente o TNF-α, estimulam
a diapedese dos monócitos através do endotélio e reduzem a síntese de óxido nítrico (NO)
pelas células endoteliais (LÓPEZ-MEJÍAS et al., 2016).
Na AR, a ativação de células T e mastócitos aumenta a produção de citocinas
pró-inflamatórias, como IL-1, IL-6 e TNF-α. Essas citocinas estimulam as células
endoteliais e as células musculares lisas no subendotélio, expressando moléculas de
adesão celular, como a VCAM e a ICAM e produzindo quimiocinas, incluindo proteína
quimioatraente de monócitos (MCP) e fator estimulante de colônias de macrófagos (MCSF). A ativação das células endoteliais permite a migração da lipoproteína de baixa
densidade (LDL) para a camada subendotelial, onde se torna oxidado e desencadeia a
resposta inflamatória para o recrutamento de células imunes, como linfócitos T e
monócitos na camada intimal. Uma vez que entram na camada íntima, os monócitos são
transformados em macrófagos e, em seguida, pegam o LDL-c para se tornarem células de
espuma. A conclusão desse processo complexo leva à formação de placa aterosclerótica
(JAMTHIKAR et al., 2020).
A aterogênese aprimorada que é relatada como ocorrendo em indivíduos com
doenças articulares inflamatórias aguarda mais elucidação (DESSEIN; GONZALEZGAY, 2022).

3.3 Ultrassonografia das artérias carótidas e vertebrais e Artrite Reumatóide

Atualmente, a AR é considerada um fator de risco cardiovascular independente
que aumenta o risco de desenvolver DCV aterosclerótica em cerca de 50%, inclusive em
pacientes com AR subclínica ou em estágio inicial (BOTS et al., 2016). O diagnóstico

baseado na avaliação de risco é um aspecto extremamente importante da prevenção de
complicações cardiovasculares em pacientes com AR. Ao mesmo tempo, a estratificação
do risco cardiovascular na AR ainda é um problema sério (GERASIMOVA et al., 2023),
pois os escores de riscos validados atualmente não contemplam doença autoimune. A
avaliação e prevenção do risco de doenças cardiovasculares estão atualmente subótimas
em indivíduos com doenças articulares inflamatórias (DESSEIN, 2022; GONZALEZGAY, 2022).
Para fornecer uma melhor avaliação do risco de DCV na AR, uma associação
fisiopatológica entre essas doenças deve ser entendida, pois isso ajudaria a refinar os
preditores de risco de DCV em pacientes com AR. Aterosclerose, um fenômeno comum
na AR, pode ser adequadamente monitorado usando modalidades de imagem, como
ressonância magnética, tomografia computadorizada, tomografia de coerência óptica, e
ultrassonografia. Cada uma dessas modalidades de imagem oferece informações únicas
sobre variações morfológicas na placa aterosclerótica (JAMTHIKAR et al., 2020).
A ultrassonografia de modo B é uma dessas técnicas de imagem e tem sido usado
para obter medições quantitativas da espessura da média íntima (EMT) da carótida e é
atualmente uma das medidas não invasivas mais utilizadas de aterosclerose empregadas
por clínicos e investigadores clínicos, tanto para quantificar a extensão da doença
subclínica quanto para monitorar a mudança ao longo do tempo (BOTS et al., 2016). É
uma modalidade de imagem comparativamente de baixo custo, livre de radiação e fácil
de usar. Os fenótipos baseados em imagem do ultrassom carotídea, EMT e placa
carotídea, estão associados aos marcadores inflamatórios da AR. (JAMTHIKAR et al.,
2020). O uso de medição por ultrassom da espessura do complexo íntima-média das
artérias carótidas (cIMT) na prática clínica melhorou significativamente a estratificação
do risco cardiovascular (GERASIMOVA et al., 2023)
Segundo um estudo prospectivo de (TARGOŃSKA-STȨPNIAK et al., 2018),
um acompanhamento de 6 anos de pacientes com AR estabelecida, foi encontrada uma
exacerbação significativa da aterosclerose, conforme revelado pelo maior EMT e
aumento de pacientes com placas ateroscleróticas, apesar da redução significativa da
atividade da doença.
Foi observado uma associação entre o uso de corticosteróides e a nova formação
de placa (SOEIRO et al., 2012). De acordo com isso, um estudo longitudinal recente sobre
preditores de progressão da aterosclerose carotídea na AR mostrou que a exposição
cumulativa à prednisona foi associada à progressão da EMT carotídea. Em contraste, os

pacientes que receberam inibidores do TNF na linha de base tiveram uma menor taxa
ajustada de progressão da EMT carotídea em comparação com não usuários. Portanto,
parece ser evidente que o tratamento ativo da doença pode ser necessário para reduzir a
carga inflamatória, levando a uma redução na progressão da aterosclerose subclínica e ao
risco de eventos CV nesses pacientes (GONZÁLEZ-GAY; GONZÁLEZ-JUANATEY,
2012).

3.4 DEXA e Artrite reumatóide

Sabe-se que a composição corporal está associada a várias doenças, como doenças
cardiovasculares, diabetes, cânceres, osteoporose e osteoartrite (YOSHIDA et al., 2018).
As medições da composição corporal são úteis para avaliar a eficácia das intervenções
nutricionais e monitorar as mudanças associadas às condições de crescimento e doença
(KURIYAN, 2018).
Além de danos nas articulações, foram observadas alterações na composição
corporal em pacientes com AR, incluindo massa reduzida livre de gordura, da qual a
massa muscular é o principal componente, com ou sem perda de massa gorda, resultando
em alteração limitada no índice de massa corporal. Esta condição tem sido referida como
caquexia reumatoide. A definição de “caquexia” (caquexia clássica), “sarcopenia”,
“obesidade sarcopênica” é diversificada na literatura disponível. A sarcopenia é
atualmente usada para caracterizar a combinação de baixa massa muscular e função (força
e desempenho), enquanto a obesidade sarcopênica se refere à associação de sarcopenia e
obesidade. A caquexia clássica é um termo usado para caracterizar a condição que
envolve perda grave de peso, gordura e massa muscular e aumento do catabolismo
proteico devido à(s) doença(s) subjacente(s) (SANTO et al., 2018).
A obesidade contribui para o elevado risco cardiovascular (NURMOHAMED;
HESLINGA; KITAS, 2015), como hipertensão, lipoproteína de baixa alta densidade,
resistência à insulina e síndrome metabólica (STAVROPOULOS-KALINOGLOU et al.,
2007) Além disso, aumenta o risco do desenvolvimento de diversas doenças autoimunes
incluindo AR. Isso se deve ao fato de que o tecido adiposo não é inerte, no entanto é um
órgão endocrinológico capaz de produzir moléculas solúveis denominadas adipocinas que
promovem um ambiente pró-inflamatório, elas podem representar a pedra angular da AR
e da obesidade (GILES, J. T. et al, 2009). Essa etiopatogenia envolve a predominância
das adipocinas inflamatórias como leptina, resistina e visfatina em detrimento das

moléculas antiinflamatórias adiponectina e óxido nítrico (TSIGALOU; VALLIANOU;
DALAMAGA, 2020).
Por outro lado, os indivíduos com doenças autoimunes inflamatórias apresentam
disfunções físicas e comorbidades que favorecem a inatividade física aumentando o
acúmulo de gordura visceral. Essa adiposidade exacerba a inflamação crônica como em
um “ciclo vicioso” (BENATTI; PEDERSEN, 2015). Ademais, a obesidade impacta na
atividade da doença reumatológica ao gerar piora da dor e ao desencadear elevação de
marcadores inflamatórios como PCR (POUDEL; GEORGE; BAKER, 2020). Esse
impacto já foi observado em uma metanálise na qual houve menores taxas de remissão
em pacientes obesos com artrite reumatoide demonstrado pelo odds ratio de 0,57 (LIU et
al., 2017).
Relatos também mostraram que a adiponectina sérica e possivelmente a leptina
estão independentemente associadas a danos radiográficos ou podem prever a progressão
radiográfica na AR (MEYER et al., 2013). Portanto, o paradoxal menor dano radiográfico
articular entre pacientes com obesidade com AR poderia ser explicado mecanicamente
pela adiponectina: um baixo nível de adiponectina sérica geralmente encontrado em
pacientes com obesidade e poderia ser responsável por menos ação pró-inflamatória nas
células articulares e, assim, explicar por que pacientes com obesidade com AR têm menos
progressão radiográfica. (GILES et al., 2009) Em 197 pacientes com AR, uma associação
inversa entre a área de gordura visceral avaliada por absorptiometria dupla de raios X de
corpo total e o dano radiográfico foi atenuado quando a adiponectina foi modelada como
mediadora.
As adipocinas podem explicar em parte a ligação entre obesidade e AR, mas
outros fatores podem desempenhar esse papel, já que as adipocinas são sintetizadas por
outros tecidos, como células hematopoiéticas e articulares (NISHIMURA S., et al 2013).
Além disso, a disfunção das células B reguladoras no tecido adiposo pode contribuir para
a progressão do tecido adiposo e a obesidade bem como o desenvolvimento de AR
(DAIEN C.I. et al, 2014).
A flutuação de peso corporal na artrite reumatoide é um fenômeno complexo, uma
vez que se poderia esperar que a perda ponderal resultasse em melhores desfechos
(POUDEL; GEORGE; BAKER, 2020). O que se observa, no entanto, é que a redução do
peso está associada ao aumento de mortalidade, evento conhecido como “paradoxo da

obesidade”. A perda ponderal maior que >3 kg/m2 em um ano é um fator de risco
importante para óbito nos portadores de AR, porém esse dado não é suficiente para
afirmar que a obesidade seja um fator protetor. Nesse mesmo estudo que observou essa
citada associação, obteve –se que a história prévia de IMC (índice de massa corporal)
elevado, independente do peso atual, foi preditora de mortalidade (BAKER et al., 2015).
Segundo o Instituto Nacional de Saúde Americano, o índice de massa corpórea
(IMC) é uma medida usada para classificar a obesidade e correlaciona-se com o conteúdo
total de gordura contida no corpo. Essa medida é catogorizada em < 25 kg|m2 (normal),
entre 25 – 30 kg|m2 (sobrepeso) e > 30 kg|m2 (obesidade) (NIH, 1998). Em um estudo
em portadores de artrite reumatóide, observou-se que o IMC médio desses pacientes foi
compatível com sobrepeso à semelhança do grupo controle. A circunferência abdominal,
porém, foi mais elevada nos indivíduos com AR (DA CUNHA et al., 2012). Esses dados
corroboram para as limitações do IMC nessa avaliação, uma vez que essa medida
antropométrica não determina de forma precisa a distribuição da gordura abdominal, dado
que melhor se correlaciona ao risco cardiovascular (GREMESE et al., 2014). Diante
disso, outras metodologias têm sido propostas para avaliar a composição corporal tais
como a absorciometria por raios-X com dupla energia (DEXA) (SANTO et al., 2018).
O método DEXA mede a gordura corporal, o músculo e o mineral ósseo total do
corpo (TBBM) usando duas energias de raios X. O princípio do DEXA é que a atenuação
de raios X com altas e baixas energias de fótons é mensurável e depende das propriedades
do tecido subjacente. As variações na atenuação dos raios X através dos tecidos são
causadas por diferenças na densidade e composição química da gordura, massa magra e
osso. A DEXA é um exame rápido, tem baixa exposição à radiação e precisa de pouca
habilidade técnica e preparação pelo indivíduo. As imagens podem ser divididas em
componentes de osso e tecido mole usando dois níveis de energia diferentes. Enquanto a
DEXA é o padrão ouro para medições de densidade mineral óssea, também é usado para
estimar a gordura corporal total e regional e massa magra (KURIYAN, 2018).
Através da análise da DEXA nos portadores de AR, observou-se a ocorrência de
perda de massa muscular na presença de massa gorda aumentada ou estável, fenômeno
para o qual se criou o termo “caquexia reumatoide” ou “caquexia reumatoide obesa”
(RALL; ROUBENOFF. 2004).

Em uma metanálise, a prevalência da caquexia

reumatoide variou de 15 a 32% a depender do método de avaliação empregado (SANTO

et al., 2018). Diferente da caquexia “clássica” comum em estágios avançados de
neoplasias, doença renal crônica, insuficiência cardíaca e síndrome imunodeficiência
adquirida, a “caquexia reumatoide” não é acompanhada por perda ponderal, mas por peso
normal ou até mesmo por obesidade (MASUKO, 2014). A caquexia é conceituada como
uma síndrome metabólica complexa na qual há perda de peso acompanhada por perda de
massa muscular com ou sem redução da massa gorda (EVANS et al., 2008).
Assim como na população geral (HEO et al., 2003), a obesidade exerce grande
impacto na AR. A prevalência da obesidade nesses pacientes pode variar de 29 a 50% de
acordo com o IMC e a DEXA, respectivamente. Tal fato demonstra que essa taxa depende
da metodologia de avaliação utilizada e que a medida antropométrica IMC é um
instrumento menos acurado que promove subdiagnóstico de uma condição tão relevante
(KATZ et al., 2011). Essa prevalência na AR é equiparável, tendo sido relatadas taxas
entre 31,7% a 59,8% quando também utilizados IMC e DEXA respectivamente
(GUIMARAES et al., 2017).

4. METODOLOGIA
4.1 – Caracterização do desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional e transversal, em que a amostra foi
selecionada por conveniência, tendo sido incluídos os pacientes com diagnóstico de AR
acompanhados no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA) da
Universidade Federal de Alagoas (UFAL), e que concordaram em participar do estudo e
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A coleta de dados
iniciou no período de abril de 2023 com término em novembro de 2023.

4.2 - Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes

1 Critérios de inclusão
•

Pacientes ≥ 20 anos portadores de AR diagnosticados de acordo com os critérios
do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 1997) (HOCHBERG, 1997)

2 Critérios de exclusão
•

Gestantes e lactantes;

•

Pacientes com sobreposição de outra doença autoimune;

•

Portadores de prótese articular;

•

Participantes e responsáveis que não permitiram a utilização e análise do
prontuário pela equipe da pesquisa;

•

Pacientes com evento cardiovascular prévio conhecido (Infarto agudo do
miocárdio, Insuficiência cardíaca, Acidente vascular encefálico).

4.3 - Aspectos Éticos
Durante as consultas ambulatoriais, os pacientes e seus responsáveis eram
convidados a participar, sendo informados quanto aos objetivos e procedimentos da
pesquisa, sendo esclarecidos em suas dúvidas. Se houvesse aceitação, ocorria a leitura e
a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice A), estando a
proposta de acordo com os princípios constantes na Declaração de Helsinki (1964). Os
pacientes eram conduzidos a uma sala para a entrevista.

O projeto aqui apresentado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)
da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) sob o número do parecer 4.472.515 e
Certificado de Apresentação de Apreciação Ética 39956520.2.0000.5013 (anexo A).
4.4 – Coleta de dados
4.4.1 – Dados clínicos e sociodemográficos
Os indivíduos incluídos na pesquisa foram submetidos a uma entrevista utilizando
um questionário estruturado (apêndice B), complementado através de informações
obtidas a partir do prontuário do paciente, onde foram coletados dados sociodemográficos
(nome, idade, sexo, escolaridade e procedência) e clínicos (uso de medicamentos,
atividade de doença, tempo de diagnóstico, comorbidades). Foi também procedido o
exame físico completo com as medidas da pressão arterial, altura, peso, índice de massa
corporal (IMC) e medida da circunferência da cintura (CC).
Em relação aos medicamentos em uso foi questionado sobre o uso de antihipertensivos e antidiabéticos e quais as classes, uso de estatinas, uso de aspirina, e os
medicamentos referentes à artrite, como hidroxicloroquina, metotrexato, uso de
corticóide e dose atual, uso de imunossupressores e imunobiológicos. O tempo de uso de
corticóide (carga cumulativa) não foi registrado.
Para medir aspectos relacionados à atividade da AR foi utilizado o Índice de
Atividade da Doença Clínica (CDAI) (GIBOFSKY, 2014), incluso no nosso questionário
estruturado (apêndice B), que é calculado como a soma da contagem de articulações
dolorosas e edemaciadas e avaliações globais de médicos e pacientes. Para a interpretação
do resultado: < 2,8 é considerado remissão; > 2,8 a  10: atividade baixa; > 10 a  22:
atividade moderada e > 22: atividade alta.
Para avaliação da funcionalidade foi utilizado o HAQ (Questionário de avaliação
de saúde) (apêndice C) é um dos primeiros autorrelatórios do estado funcional
(deficiência) e se tornou medida de resultado obrigatória nos ensaios clínicos em AR. O
Índice de Deficiência (ID) que proporciona é avaliado por oito categorias: vestimenta e
presença física, acordar, alimentar-se, andar, higiene, alcance, pegada e outras atividades
do dia a dia. Para cada uma dessas categorias, o paciente indica o grau de dificuldade em
quatro possíveis respostas que vão de “nenhuma dificuldade = 0” até “incapaz de fazê-lo
= 3”. Inclui, também, um questionário sobre o uso de dispositivos de ajuda ou de suporte
a terceiros para as atividades das oito categorias. A pontuação de cada categoria aparece

no número mais alto de qualquer um dos seus itens. A pontuação final do HAQ é a média
das pontuações das oito categorias (CORBACHO; DAPUETO, 2010).
Quanto a avaliação das comorbidades, o diagnóstico de hipertensão arterial
sistêmica foi feito de acordo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia onde o
indivíduo foi considerado hipertenso quando tinha PA sistólica (PAS) maior ou igual a
140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica
correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação antihipertensiva (BARROSO et al, 2020). A doença diabetes mellitus foi diagnosticada de
acordo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes com a medida da glicemia
plasmática de jejum maior ou igual a 126 em duas medidas (COBAS et al, 2022).
O diagnóstico de obesidade foi procedido através do Índice de Massa Corporal
(IMC), calculado pela razão entre a massa corporal em quilogramas sobre a altura em
metros ao quadrado, e é um dos índices de peso relativos mais comumente utilizados em
estudos. O paciente foi classificado como obeso quando tinha IMC maior ou igual 30
kg/m2 (FRANKENFIELD et al, 2001).
A CC foi determinada medindo a circunferência do abdome entre os limites da
última costela e a crista ilíaca usando uma fita métrica. Seguindo as recomendações da
Organização Mundial de Saúde, valores acima de 94 cm para homens e 80 cm para
mulheres foram considerados elevados. (APARECIDA et al., [s.d.])

4.4.2 - Exames laboratoriais
Os indivíduos participantes do estudo foram orientados previamente a fazerem
jejum de 12 horas e, no dia da coleta, encaminhados para o laboratório de análises clínicas
do HUPAA, onde eram coletados e analisados os exames bioquímicos (TGO, TGP,
fosfatase alcalina, GGT, colesterol total, HDL, LDL, glicemia jejum, ureia, creatinina),
hemograma, Proteína C reativa e sumário de urina.
4.4.3 – Avaliação do Risco Cardiovascular
O RCV foi realizado através Score de Framingham (FRS) (WILSON et al, 1998)
que avalia as variáveis: idade, sexo, pressão arterial sistólica, diagnóstico de hipertensão
arterial sistêmica, diabetes mellitus, tabagismo, colesterol total e HDL. Para os pacientes
com AR foi utilizado o FRS modificado que multiplica o padrão por 1,5 para melhorar a
acurácia do exame, uma vez que subestima o risco cardiovascular no paciente com AR.
Urowitz e colaboradores testaram diferentes fatores de multiplicação: 1, 5; 2; 3 e 4; e sua

análise confirmou que o fator 1,5 forneceu a mais apropriada classificação de
moderado/alto risco cardiovascular com suficiente sensibilidade e especificidade, que foi
confirmada com a melhora da acurácia (UROWITZ et al, 2016).
4.4.4 – Duplex scan de carótidas e vertebrais e Ecodopplercardiograma
transtorácico.
Os participantes foram agendados para realização dos exames de imagem no
mesmo dia em que foi realizado a consulta médica.
Os exames foram realizados no HUPAA, no setor de ultrassonografia, com
aparelho Logic P9 da empresa GE healthcare. Para o exame dos vasos cervicais foi
utilizado transdutor linear 11L e para o exame cardíaco foi utilizado o transdutor 3Sc.
4.4.5 – Análise da DEXA
O método DEXA mede a gordura corporal, o músculo e o mineral ósseo total do
corpo usando duas energias de raios X. O princípio do DEXA é que a atenuação de raios
X com altas e baixas energias de fótons é mensurável e depende das propriedades do
tecido subjacente. É rápido, tem baixa exposição à radiação e precisa de pouca habilidade
técnica e preparação pelo indivíduo. As imagens podem ser divididas em componentes
de osso e tecido mole usando dois níveis de energia diferentes. Dentre as variáveis
avaliadas na DEXA temos: (1) Compartimento magro: massa magra total (Kg), massa
apendicular ajustada pela altura (Kg/m²) e índice de massa magra ajustada pela altura
(Kg/m²) e (2) Compartimento gordo: gordura corporal total (Kg e %), índice de gordura
corporal (kg/m²), relação andróide/ginóide, tecido adiposo visceral estimado (g) e tecido
adiposo visceral/cm².
A realização da DEXA está sendo feita com aparelho Hologic, Discovery Wi® de
densitometria, de acordo com as recomendações da International Society for Clinical
Densitometry (ISCD) e Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo
(ABRASSO), em serviço privado, Imagem Plena, Maceió/AL, sem custos financeiros ao
paciente, iniciada em 05 de outubro, com previsão de término da coleta em
novembro/2023.
4.5 – Análise de dados
Os dados obtidos após coleta foram digitados em planilha no programa
Microsoft Excel 2013. Todas as análises foram realizadas com auxílio do software

JASP (JASP Team, 2023). Para fins de checagem de normalidade, foi utilizado o teste de
Shapiro-Wilk. A homogeneidade de variância foi analisada a partir do teste de Lavene. O
nível de significância considerado foi 5%. Os testes de amostras independentes aplicados
na análise foram os seguintes:
•

Para variáveis contínuas:
o

teste t-Student no caso de variáveis normalmente distribuídas;

Testes não paramétricos U de Mann-Whitney e Kruskall-Wallis em caso
de não normalidade.

•

Para variáveis categóricas:
o

Teste Exato de Fisher quando pelo menos uma das células da tabela de
contingência apresenta valor esperado inferior a 5;

Teste Qui-Quadrado de Pearson com correção de continuidade quando
pelo menos uma das células da tabela de contingência apresenta valor
esperado inferior a 10;

Teste Qui-Quadrado de Pearson em caso de variáveis que não se
enquadram nas condições mencionadas anteriormente.

O tamanho do efeito dos testes foi interpretado de acordo com a classificação
proposta por GOSS-SAMPSON, 2020. Não foi realizado nenhum teste de regressão para
nenhuma variável.

5.0 - PRODUTO (Segundo as normas do”Cadernos de Saúde Pública”, Fiocruz)

Is Dual-energy X-ray absorptiometry dispensable in clinical practice to
identify obesity and cardiovascular risk in Rheumatoid Arthritis?
Patrícia Almeida Lira Santos Veiga¹, Vanessa Miranda Pereira Fausto², Rodrigo
Cerqueira Bonfim3, Thiago Sotero Fragoso4

Master's student in Medical Sciences, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/ 0000-0001-8291-5893

² MD; Rheumatology division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil
3

Radiologist; Healthy Sciences’ University of Alagoas, Brazil

PhD; Rheumatology division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0002-0192-0760

Corresponding author
Thiago Sotero Fragoso, Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, Av. Lourival
Melo Mota, S/N - Tabuleiro do Martins, Maceió - AL, 57072-900.
E-mail: thiago.reumato@gmail.com

ABSTRACT:
INTRODUCTION: Rheumatoid arthritis (RA) is associated with changes in body
adiposity and appropriate tools are necessary for stratification, due to the high
cardiovascular risk. Methods for assessing obesity used in clinical practice in the general
population may not be as useful as in RA.
OBJECTIVES: To assess whether there is a relationship between everyday
anthropometric measurements, such as body mass index (BMI) and waist circumference
(WC), and adiposity variables using Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA).
METHODS: Cross-sectional study on individuals with RA aged 20 years or older in the
Rheumatology service of the Professor Alberto Antunes University Hospital (HUPAA) –
Federal University of Alagoas (UFAL). The prevalence of sociodemographic factors and
risk factors for CVD was assessed and the Clinical Disease Activity Index (CDAI) and
the Health Assessment Questionnaire – Disability Index (HAQ-DI) were applied.

Anthropometric measurements such as BMI and WC were taken and compared with the
findings of obesity variables by DEXA. The patient's cardiovascular risk was classified
using the Framingham risk score (FRS).
RESULTS: Our sample included fifty-five (55) patients and of these, fifty-one (5)
underwent DEXA. The average age was fifty-five years old and there was a higher
prevalence of females (91%). 49% of patients were stratified by FRS into moderate/high
risk. However, there was no association between FRS and body fat index (p-value =
0.605), visceral fat (p-value = 0.465) as well as BMI (p-value = 0.718). All variables of
fat compartment analyzed by DEXA were positively and significantly correlated (p-value
< 0,001) with BMI and WC being the effect size indicated that total fat (kilograms) and
fat index were strongly correlated with BMI and visceral fat, percentage of total fat were
moderate associated.
CONCLUSIONS: The DEXA method did not bring advantages in relation to routine
anthropometric measurements such as BMI and WC in patients with RA in this sample
studied. Despite the limitations of these simpler methods, they are of great value in
clinical practice. DEXA is an excellent option for evaluating diposity indices, however it
is not essential for diagnosing obesity in these patients.

Keywords: Rheumatoid arthritis; Body composition; Anthropometric indices;
cardiovascular disease

Introduction
Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease where obesity and
changes in fat distribution may be present, even in the early stages1. In addition to disease
activity and other comorbidities, body composition may play an important role in
increased cardiovascular diseases (CVD) risk seen in RA.
Body Mass Index (BMI) is the most utilized method to evaluate obesity2. In
clinical practice and partly because of its limitations, the use of other simple measures to
evaluate adiposity, such as waist circumference (WC), has also been associated 3. Dualenergy X-ray absorptiometry (DEXA) is a more accurate method than BMI to assess body
composition4. However, it requires specialized DXA systems and X-ray exposure and
may also be unavailable in undeveloped countries. In despite to be the gold standard
method, DEXA has not been routinely utilized in clinical setting to evaluate body

composition in RA patients3, and few studies have investigated the correlations of DEXA
parameters with easier and cheaper measures to evaluate adiposity in RA.
Therefore, to verify the possibility of use accessible methods in routine and help
clarify the real necessity of DEXA to assess fat distribution in RA our objectives were:
(1) to investigate the relations between anthropometric measurements (BMI and WC) and
adiposity indexes obtained through body composition by DEXA; (2) determine the
proportion of RA patients whose were obese using DEXA, BMI and WC; (3) examine
association of body fat and obesity with cardiovascular risk.

Materials and methods
Study design and population
This was a cross-sectional study with patients who met the classification criteria
for RA made by the American College of Rheumatology (ACR 1997)5, from April to
November 2023. A sample of fifty-five (55) patients aged over 20 years old was included
at the Rheumatoid arthritis clinic from at the Professor Alberto Antunes University
Hospital (HUPAA), Federal University of Alagoas (UFAL), Brazil. Pregnant women or
patients with another immunological disease were not included.

Ethical aspects and procedures
This study was approved by local Ethics Committee for Research of the Federal
University of Alagoas (No. 4.472.515; CAAE: 39956520.2.0000.5013) and complied
with the Helsinki Declaration. Written informed consent was obtained from each
participant.

Clinical and sociodemographic data
Sociodemographic information, life habits, clinical aspects/disease characteristics
and organ or system involvement data were obtained from electronic medical records and
clinical consultation. We evaluated the following clinical aspects: medication,
comorbidities (systemic arterial hypertension, diabetes mellitus and dyslipidemia,
smoking and sedentary lifestyle), cardiovascular risk, disease activity and functionality
index.

We considered individuals with systemic arterial hypertension those with systolic
blood pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic pressure ≥ 90 mmHg, or treatment; diabetes
mellitus when the fasting blood glucose was ≥ 126 mg/dl in two measurements or
treatment; and dyslipidemia, the fasting blood cholesterol was ≥ 190 mg/ dl, LDL ≥ 130
mg/dl and triglycerides was ≥ 150 mg dl or treatment. Individuals with body mass index
(BMI) (weigh/ height square) between 25 and 29,9kg/m2 were classified as overweight,
between 30 and 34,9g/m2 grade one obesity, between 35 and 39,9kg/m² grade two obesity
and ≥ 40kg/m² grade three obesity6.
Waist circumference (WC) was performed using a plastic tape measure, which
was applied midway between the lowest rib and the iliac crest with the subject standing
and represented the horizontal distance around the abdomen. Presence of abdominal or
central obesity was considered in women whose waist circumference ≥ 80 cm and in men
it was considered ≥ 94 cm7.
To evaluate cardiovascular risk, we used the Framingham Score (FRS) which
utilizes the variables age, gender, systolic blood pressure, diagnosis of systemic
hypertension, diabetes mellitus, smoking, total cholesterol and HDL. For patients with
RA the modified FRS was used, which multiplies by 1,5 to improve the accuracy of the
score.8,9 We classified patients as low-risk FRS < 10 %, intermediate FRS 10 – 19 %, and
high-risk FRS ≥ 20 %10.
The Clinical Disease Activity Index (CDAI) was used to assess disease activity.
It is calculated as the sum of painful and swollen joint counts and global assessments from
doctors and patients. To interpret the result: < 2.8 was considered remission; > 2.8 to 10
low activity; > 10 to 22: moderate activity and > 22: high activity11.
To assess functionality, the HAQ (Health Assessment Questionnaire) was used.
The final HAQ score was calculated as the average of the scores with the highest number
from its each eight categories. Values ranging from 0 - 1 was considered mild to moderate
difficulty; > 1 - 2 Intense difficulty; and values > 2 - 3 intense to very intense difficulty,
with HAQ values ≤ 0.5 being comparable with the general population11.

Laboratorial tests
One blood sample was obtained from a peripheral venous access after 12 hours
fast for biochemical analysis, in the same day of clinical data collection. The sample was
collected in tubes with EDTA-K3 6mL. The serum was also separated by centrifugation
and the biochemical tests were performed in the same day with analytical procedures.

Dual emission x-ray absormetry (DEXA) examination
A Dual-energy X-ray absorptiometry exam was performed until one month after
the clinical evaluation. The body composition examination was carried out using the
Hologic, Discovery Wi® densitometry device by DXA (dual emission x-ray
absorptiometry) in accordance with the recommendations of the International Society for
Clinical Densitometry (ISCD) and the Brazilian Association of Bone Assessment and
Osteometabolism (ABRASSO). We analyzed the following variables using DEXA: total
body fat in kilograms, percentage of body fat, body fat index (kg/square meter), estimated
visceral adipose tissue in grams and visceral adipose tissue per square centimeter. To
classify obesity using DEXA, the variable Fat Mass Index (Kg/m²) is used. Men with Fat
Mass Index between 6.1 and 9 were classified as overweight while for women between
9.1 and 13, between 9.1 and 12 was considered grade I obesity for men and 13.1 and 17
for women, between 12.1 and 15 were considered grade II obesity for men and between
17.1 and 21 for women and grade three obesity was considered if ≥ 15 for men and for
women if ≥ 2112.

Processing data and statistical analysis
The significance level considered was 5%. For normality checking purposes, the
Shapiro-Wilk test and Q-Q graphs were used. The homogeneity of variance was analyzed
using the Lavene test.
The independent sample tests applied in the analysis were as follows: For
continuous variables we used the t-Student test in the case of normally distributed
variables, Non-parametric Mann-Whitney U and Kruskall-Wallis tests in case of nonnormality and correlations were evaluated using Pearson's r correlation coefficient for
normally distributed variables and Kendall's tau-B coefficient in case of non-normality.
For categorical variables we used the Fisher's Exact Test when at least one of the cells in
the contingency table has an expected value lower than 5, the Pearson's Chi-Square test
with continuity correction when at least one of the contingency table cells has an expected
value lower than 10 and Pearson's Chi-Square test in case of variables that do not meet
the conditions mentioned above.
The effect size of the tests was interpreted according to the classification proposed
by GOSS-SAMPSON, 2020. The correction was applied to calculate the odds-ratio in

case any cell in the contingency tables had a value of 0. All analyzes reported here were
carried out using the JASP software (JASP Team, 2024).

Results
A total of 55 patients were included. Their clinical characteristics are described in
table 1.
Table 1 – Demographic and clinical characteristics of RA patients.
Total
(n = 55)
Clinical characteristics
Age (years), mean (S.D.)

55.11 (9.41)

Gender, n (%)
Female

50 (90.91)

Male

5 (9.09)

Disease duration, median – years (IQR)

7.00 (6.00)

CDAI, median (IQR)

16.00 (24.50)

HAQ, median (IQR)

1.50 (0.87)

Medications, n (%)
Methotrexate

34 (61.8)

Hydroxychloroquine

6 (10.9)

Prednisone

24 (43.6)

Anti-TNF

24 (43.6)

JAK inhibitor

4 (7.2)

Tocilizumab

4 (7.2)

Rituximab

3 (5.4)

Cholecalciferol

35 (63.6)

Statin

27 (49.0)

Aspirin

1(1.8)

Comorbidities, n (%)
Dyslipidemia

47 (85.4)

Diabetes Mellitus

13 (23.6)

High blood pressure

28 (50.9)

Smoking

4 (7.2)

Sedentary lifestyle

47 (85.4)

FRS, n (%)
High

3 (5.4)

Moderate

24 (43.6)

Low

28 (50.9)

S.D.: Standard deviation; IQR: Interquartile range;

All patients were being treated with immunosuppressive or immunomodulate
drugs and 92.7% had active disease. Of these, 60% had moderate or high disease activity.
Of the 55 patients, we performed DEXA in 51. Table 2 shows the anthropometric
measurements and adiposity indexes (DEXA).

Table 2 - Anthropometric measurements and adiposity indexes (DEXA) in RA patients.
Anthropometric measurements
BMI, median (IQR)

28.10 (6.20)

Waist circumference, median (IQR)

97.00 (13.0)

Obesity*, n (%)

20 (36.3)

Grade I

12 (21.8)

Grade II

5 (9.0)

Grade III

3 (5.4)

Overweight n (%)

23 (41.8)

Adiposity indexes (DEXA)
Total Fat (kg) (mean)

29,55

Total Fat (%) (mean)

41.81

Visceral fat (g) (mean)

737,69

Visceral fat/cm (mean)

153,01

Fat index (mean)

12,14

Obesity**, n (%)

23 (41.8)

Grade I

17 (34.0)

Grade II

5 (9.8)

Grade III

1 (1.9)

Overweight n (%)

18 (35.2)

*BMI classification; **DEXA classification

Correlations between BMI, WC and adiposity indexes were realized. All variables
of fat compartment analyzed by DEXA were positively and significantly correlated (pvalue < 0,001) with BMI and WC. The effect size indicated that total Fat (kilograms) and
Fat index were strongly correlated with BMI. Visceral fat, percentage of total fat were
moderate associated. (table 3 and Figure 1).

Table 3. Correlations between BMI and adiposity indexes
BMI

(Tb)

Total Fat (kg)

0,62*

0.63*

Total Fat (%)

0,48*

0.36*

Fat index

0,63*

0.42*

Visceral fat

0,46*

0.56*

Tb : Effect size by Kendall's tau-B correlation coefficient.
*p < 0,001

25.00

FAT INDEX

20.00
15.00
10.00

5.00
0.00
0.00

10.00

20.00

30.00
BMI

40.00

Figure 1 – Correlation between BMI and Fat index.

50.00

60.00

There were no association between FRS and body fat index (p-value = 0.60),
visceral fat (p-value = 0.46) as well as BMI (p-value = 0.72) (Table 4).

Table 4. Association between FRS, BMI and adiposity indexes*
FRS
High/Moderate

Low

BMI, n (%)

0.72

Normal/ Overweight

16 (29.0)

19 (34.5)

Obesity

19 (34.5)

9 (16.3)

Fat Index, n (%)

0.60

Normal

11 (21.5)

17 (33.3)

Obesity

13 (25.4)

10 (19.6)

Visceral Fat, n (%)
Normal
Increased/Very increased

p-value

0.46
4 (7.8)

5 (9.8)

20 (39.2)

22 (43.1)

*Exact fisher test

DISCUSSION:
According to Malveira et al13, the world prevalence of obesity has increased
dramatically. Data from the World Health Organization (WHO) shows that overweight
and obesity have already affected around two billion people. According to the US Centers
for Disease Control (CDC), the prevalence of obesity in patients with rheumatoid arthritis
is 54% higher than in disease-free individuals3,14,15,16. Stavroupulos-Kalinoglu et al17,
propose that BMI may be an inaccurate measure to categorize body composition in
patients with RA, at least with the cutoff points for the healthy population recommended
by the WHO. Although DEXA was initially developed to measure bone mineral content,
actually is considered the gold standard method to evaluate body composition3,17,18,19.
However, DEXA can have potential sources of error that are attributed20.
In our study we maintained the standard BMI classification, which generally
defined as obesity a BMI ≥ 30 kg/m2 21, as recommended by the WHO22.

The obesity rate in our sample of patients with RA was relatively high, being
36.3% using the BMI definition, 41.8% using DEXA. The prevalence of obesity in this
group of patients was high, consistent with several studies, such as a recent meta-analysis
of four cohorts published in 202413. According to this study, patients in all cohorts were
more frequently obese than the general population and are not it is unclear whether
obesity exerts its risk effect during the asymptomatic or symptomatic phase of RA. In our
analysis, DEXA diagnosed relatively more patients with obesity than BMI. Similar
analyzes have been reported in other studies3,23, 24. This can be possible because DEXA
is more sensible to small changes in fat mass, as the literature has shown24,25, and BMI
based on weight and height measurements has limitations, as the proportion of body fat
and the location of adipose tissue are important for the risks associated with obesity 14.
Visceral adipose tissue deposits are associated with metabolic disease, while
subcutaneous adipose tissue may have a protective effect on cardiovascular risk factors .
Ideally it is suggested that repetitive or overlapping methods be used to confirm the
normal or abnormal state to avoid possible errors in the analysis of body composition26.
Almost all patients in our study (98%) had higher WC, being superior to that
found in the literature27 however it was consistent with another study3, which also used
the same cutoff point, as recommended by the International Diabetes Federation (IDF) in
2006 to classify patients with abdominal obesity, which may have overestimated the
number of obese women in the studied group. The literature has suggested that WC, either
singly or in combination with BMI, may have a stronger relation to some health outcomes
than BMI alone28.
We detected a high prevalence of cardiovascular disease risk, around half of the
sample was classified as moderate/low risk, but we did not find an association between
FRS and fat index, visceral fat and BMI. This finding could be explained mainly by
disease itself 8 states that the higher mortality from CVD in patients with RA cannot be
explained by traditional cardiovascular risk factors, such as obesity, for example, which
is why studies have been trying to relate autoantibodies and specific markers of RA with
the increased risk of developing cardiovascular diseases, to enable the prediction of these
events and according to20.21, it is clear that the systemic inflammation that characterizes
it can accelerate atherosclerosis, being an event that occurs early in this group of patients.
There were a strong correlation between both BMI and WC with DEXA
parameters, such as Total Fat (kilograms), Visceral Fat (grams), Fat Index, percentage of

fat mass, but it was not enough to increase the patient's cardiovascular risk. BMI may not
perform as well, but it is associated and correlated with DEXA data and appears to be a
good classifier of obesity. This finding was contrary to what other studies recommend3,16,
in which BMI underestimates the classification of obesity in relation to other methods,
such as DEXA, and is not a valid predictor of body fat in patients with RA. Due to this
fact, studies suggest adjusting the BMI cutoff point, with 2 points below the standard
value, with obesity being defined with a BMI of 28 mg/kg. However, a study TELLOWINNICZUK et al4 showed that even with this adjustment, BMI was not as sensitive or
specific as the definitions proposed for DEXA.
Studies about obesity state that BMI29,30 long known as a great assessment tool,
cannot determine an individual's body composition and fat percentage without the
appropriate properties to identify those with a high fat percentage, body fat or
disproportionate distribution of body fat (e.g., abdominal obesity). These studies suggest
that body fat percentage is directly related to cardiometabolic and obesity-related
conditions. This is a new type of obesity in which an individual with normal BMI levels
is considered obese based on their body composition and fat percentage being > 30%30,31.
In our sample we had a high average body fat percentage by DEXA of 41.81.
Lean ME et al32, demonstrated in a large population-based, nationally
representative sample, WC, BMI, and DEXA derived percentage body fat were all highly
correlated with each other within sex-age groups. BMI and WC, all performed very
similarly as indirect measures of body fat, and they were more closely related to each
other than with percentage body fat. Similar correlations of BMI with percentage body
fat have been found in other studies. Other studies32,33, have also found that WC is slightly
more correlated with fat than was BMI among men but slightly less so among women34.
It is important to highlight that, according to Kaul et al35, the visceral fat is now
recognized as a risk factor for metabolic syndrome, diabetes and cardiovascular disease.
Interestingly, even in non-obese individuals, it has been associated with hypertension,
abnormal glucose tolerance, insulin resistance, metabolic syndrome, and low high-density
lipoprotein levels36. The exact reason for the propensity of visceral fat to be associated
with metabolic and cardiovascular abnormalities remains speculative, but compared with
subcutaneous fat, visceral fat is more metabolically active, more sensitive to lipolysis,

more insulin resistant, and has a greater capacity glucose absorption and generate free
fatty acids37.
Our study has some limitations. First, it is a cross section, so we cannot establish
a cause and effect relationship between the variables, but allows the raising of causal
hypotheses; It was a single-center study with limited sample size; The lack of a
multivariate analysis, which would observe the effect of adjusting possibly confounding
variables; We did not include a healthy control group to compare results; The results
obtained in the study include a high percentage of women, so these observations cannot
be applied to male patients with RA; Fat percentage is based on DEXA depth only, not
more complex body composition models such as a 4-compartment model.
Despite these limitations, our study adds the importance of not abandoning
traditional, practical and low-cost obesity assessment methods in patients with
rheumatoid arthritis.
It would be interesting to carry out a longitudinal and prospective cohort study
in this group of patients. There is a scarcity of studies that address the use of DEXA in
classifying CVD risk in patients with rheumatoid arthritis, and more analytics are needed
to predict its usefulness with greater precision in this group of patients.

Conclusions
There was a good correlation between BMI, WC and DEXA, as obesity
classifiers, and none of the three measurements was associated with CVR in patients with
RA, although this risk was high in our sample. Like this, the assessment of the fat
compartment using the DEXA method did not bring any advantages in relation to BMI
and waist circumference size in this group of patients.
Larger studies are needed, but this highlights that traditional methods should be
used in clinical practice, and more complex or expensive methods could not be essential
to diagnose obesity in RA patients.

Declaration of conflicting interests
The authors declared no potential conflicts of interest with respect to the research,
authorship, and/or publication of this article.

Funding
The authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication
of this article.

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6 CONCLUSÕES

Houve elevadas taxas de obesidade no grupo estudado, em acordo com a
literatura.
Houve uma forte correlação entre os índices de adiposidade da DEXA com as
medidas antropométricas básicas (IMC e CC). Assim e o método da DEXA não trouxe
vantagens em relação ao IMC e ao CC nos pacientes com artrite reumatoide nesta
amostra.

Dessa forma, é possível utilizar estas ferramentas mais simples e mais

acessíveis, não sendo a DEXA imprescindível para diagnosticar a obesidade nesse grupo
de pacientes, conforme nossos achados.
Apesar da obesidade ser um fator de aumento do risco de eventos
cardiovasculares, no nosso estudo não encontramos associação entre os índices de
adiposidade com o escore de Framingham, porém quase 50% da nossa amostra tinha
moderado/alto RCV.
A ateromatose já está bem estabelecida na literatura como fator de RCV na
população. Há interesse em trabalhar os resultados obtidos no duplex scan de artérias
carótidas e vertebrais, como achados de placas ateromatosas ou espessura média-intimal
(EMT).
Estudos maiores são necessários, com um maior número de participantes e
análises multivariadas são fundamentais para se obter conclusões mais definitivas.

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
- Tivemos que seguir um cronograma baseado na rotina de um serviço privado,
isto favoreceu atraso na coleta de dados e consequentemente atraso na finalização da
análise dos dados.
- Nosso estudo foi um corte transversal, portanto não podemos estabelecer uma
relação de causa e efeito entre as variáveis, mas podemos levantar hipóteses causais;
- Foi um estudo unicêntrico com tamanho amostral limitado.
- Tivemos uma amostra muito pequena de homens em relação às mulheres, visto
que a doença tem uma maior prevalência do gênero feminino.
- Interesse em trabalhar os resultados obtidos no duplex scan de artérias carótidas
e vertebrais, como achados de placas ateromatosas ou espessura média-intimal (EMT),
para avaliar o RCV em pacientes com AR.
- Apesar das limitações, o estudo nos auxilia na prática clínica referente às
ferramentas possíveis de avaliação de obesidade, de uso simples e prático no cotidiano e
nos direciona a ter um olhar mais minucioso nesse grupo de pacientes, na perspectiva de
reduzir a morbimortalidade e melhora da qualidade de vida como um todo.

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APÊNDICE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(T.C.L.E.)

O (a) Sr.(sra.) está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo
“Correlação da composição corporal com medidas antropométricas na
avaliação da obesidade e risco cardiovascular em pacientes com Artrite
Reumatoide”, que será realizado no Ambulatório de Reumatologia do Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes/HUPAA. Receberá dos pesquisadores
Patrícia Almeida Lira Santos Veiga, Vanessa Miranda Pereira Fausto e Thiago
Fragoso Sotero, as seguintes informações:

1. A pesquisa se destina a estudar a obesidade e o risco de desenvolver doenças
cardiovasculares (como infarto e acidente vascular cerebral) em um grupo de pacientes
com artrite reumatóide no ambulatório de Reumatologia do Hospital Professor Alberto
Antunes.
2. A importância deste estudo é a de conhecer melhor o comportamento da Artrite
Reumatóide nos pacientes atendidos neste serviço. Esta pesquisa é importante para que
se possam estabelecer programas de tratamento e assistência mais adequados à nossa
realidade.
3. Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes: quantificar a porcentagem de
pacientes com obesidade e sarcopenia (perda de massa muscular) dentre os participantes;
descobrir novos exames que possam ajudar a prevenir infarto e acidente vascular cerebral.
A partir desses dados, desenvolver medidas de tratamento e prevenção. Com isso,
objetivamos reduzir o risco cardiovascular (ocorrência de doenças como infarto e acidente
vascular cerebral).
4. A coleta de dados começará em abril de 2023 e terminará em Novembro de 2023.
5. O estudo será feito da seguinte maneira: Durante a consulta de rotina com seu médico
reumatologista, serão coletadas informações sobre a sua doença e tratamento, serão
realizados exame físico e coleta de sangue – semelhantes daqueles que você faria como
parte da avaliação de rotina com o seu médico. Será realizado a análise de peso, altura e
circunferência abdominal através de balança e fita métrica.
6. Ainda sobre a coleta, os pacientes serão submetidos a estudo ultrassonográfico, com
realização de Ecodopplercardiograma transtorácico e duplex scan de artérias cervicais

(carótidas e vertebrais) a serem realizados no HUPAA, e estudo de DEXA em serviço
privado, Imagem Plena.
7. A sua participação será nas seguintes etapas: consulta médica com reumatologista com
realização de exame físico, realização de exames de sangue, realização de exame clínico
e medida de peso, altura e circunferência abdominal, realização de exames
ultrassonográficos e DEXA em serviço privado, Imagem Plena.
8. A sua participação neste estudo é totalmente voluntária e a sua recusa em participar
não influenciará de nenhuma forma o relacionamento com a equipe médica que lhe
assiste.
8. Os incômodos e possíveis riscos à sua saúde física e/ou mental são: demora no
atendimento (na sala de espera); dor no local de retirar sangue (numa veia da mão ou do
braço).
9. Os benefícios esperados com a sua participação no projeto de pesquisa, mesmo que
não diretamente são: ao descobrir a presença de obesidade, o seu médico irá recomendar
medidas para melhoria desses parâmetros podendo assim diminuir os riscos de
desenvolver algumas doenças do coração e acidente vascular cerebral.
10.Você poderá contar com a seguinte assistência: se você precisar de algum tratamento,
ou encaminhamento devido novos achados em sua avaliação médica, ou por se sentir
prejudicado por causa da pesquisa, você será encaminhado (a) para ambulatórios
específicos do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, de acordo com o fluxo
de marcação do mesmo.
11.Você será informado (a) do resultado final do projeto e sempre que desejar, serão
fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
12.A qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e,
também, que poderá retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade
ou prejuízo.
13.As informações conseguidas através da sua participação não permitirão a identificação
da sua pessoa, exceto para a equipe de pesquisa, e que a divulgação das mencionadas
informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto após a sua
autorização. Os dados apresentados publicamente serão sempre analisados no conjunto
de todos os pacientes, sem identificação de nenhum dos participantes do estudo.
14.O estudo não acarretará nenhuma despesa para você.
15. Você será indenizado (a) por qualquer dano que venha a sofrer com a sua participação
na pesquisa (nexo causal)., desde que seja relacionado a prejuízos advindos dos
procedimentos que serão realizados.

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente,
que deve existir nas instituições que realizam pesquisas envolvendo seres humanos no
Brasil, foi criado para defender os interesses dos sujeitos em sua integridade e dignidade e
para contribuir
no d(os,as)
desenvolvimento
da pesquisa
dentro dos
padrões éticos (Resolução nº
Endereço
responsáve(l,is)
pela pesquisa
(OBRIGATÓRIO):
466, de 12
de
dezembro
de
2012).
O
CEP
é
responsável
pela
avaliação
acompanhamento
Instituição: Hospital Universitário Professor Alberto Antunes –e UFAL
dos aspectos
éticos deAvenida
todas asLourival
pesquisas
envolvendo
humanos.
Este papel está bem
Endereço:
Melo
Mota, s/n,seres
Cidade
Universitária
estabelecido
nas
diversas
diretrizes
éticas
internacionais
(Declaração
de Helsinque,
Cidade/CEP: Maceió – AL CEP 57072900 Telefone: (82) 3202-3800
Diretrizes
Internacionais
as Pesquisas
Biomédicas
Humanos –
Ponto
de referência:para
Ao lado
da universidade
Federalenvolvendo
de AlagoasSeres
- UFAL
CIOMS) e Brasileira (Resolução CNS 196/96, Resolução CNS 466/12 e complementares),
diretrizes estas que ressaltam a necessidade de revisão ética e científica das pesquisas
envolvendo seres humanos, visando a salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o
bem-estar do sujeito da pesquisa. Além disso, o CEP contribui para a qualidade das
pesquisas e para a discussão do papel da pesquisa no desenvolvimento social da
comunidade. Contribui ainda para a valorização do pesquisador que recebe o
reconhecimento de que sua proposta é eticamente adequada. Desta maneira e de acordo com
a Resolução CNS 466/12, “pesquisas envolvendo seres humanos devem ser submetidas à
apreciação do Sistema CEP/CONEP, que, ao analisar e decidir, se torna corresponsável por
garantir a proteção dos participantes."
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para
obter mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências
irregulares ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija se ao: Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas- Prédio do Centro de Interesse
Comunitário (CIC), Térreo, Campus A. C. Simões, Cidade Universitária. Telefone: 32141041 Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs. E-mail:comitedeeticaufal@gmail.com.
16. Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por
todos.

Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a
minha participação no mencionado estudo e, estando consciente dos meus direitos, das
minhas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica,
concordo em participar da pesquisa e, para tanto eu DOU O MEU CONSENTIMENTO
SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO (A) OU OBRIGADO (A).
Maceió, ________ de ______________________ de __________.
_________________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica do (a) voluntário (a)
(Rubricar as demais folhas)
_________________________________________
Assinatura do responsável pelo Estudo
(Rubricar as demais folhas

ANEXO A

ANEXO B – QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO
1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome (iniciais):___________________________ Prontuário: _______________
Telefone: ____________________ Data da coleta :____/____/____
Data de nascimento: _____/____/__________ Idade: ___________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Cor: ( ) Branco ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Amarelo
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado/ união estável ( ) viúvo ( ) divorciado
(

) outros

Escolaridade em anos de estudo:__________________
Situação ocupacional: ( ) ativo com renda ( ) inativo com renda (aposentadoria/
pensão) ( ) ativo sem renda ( ) inativo/ desempregado

( ) dona de casa/

estudante
Grau de Instrução: ________________________________________________
Profissão:_______________________________________________________
Naturalidade: _______________________ Procedência__________________
2. DADOS CLÍNICOS
Doença (diagnóstico) : Artrite reumatóide soropositiva (

) Soronegativa (

)

Critérios diagnósticos:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Data do diagnóstico da doença: ____/___/_____
Hipertensão arterial sistêmica ( ) sim ( ) não
Diabetes mellitus ( ) sim ( ) não

Tabagismo ( ) sim ( ) não
Etilismo: ( ) sim ( ) não
Atividade física (

) sim (

) não

Medicamentos em uso:
Glicocorticoide ( ) sim ( ) não Dose __________
Hidroxicloroquina ( ) sim ( ) não
Imunobiológico ( ) sim ( ) não
Metotrexato ( ) sim ( ) não
Azatioprina ( ) sim ( ) não
Micofenolato de mofetil ( ) sim ( ) não
Colecalciferol ( ) sim ( ) não
Alendronato ou bifosfonados ( ) sim ( ) não
Anti-hipertensivos ( ) sim ( ) não
Antidiabéticos ( ) sim ( ) não
Estatina ( ) sim (

) não

AAS (

) Não

) sim

(

3. EXAME FÍSICO e AVALIAÇÃO ANTROPROMÉTRICA
Medida de pressão arterial_____________________
Altura___________________________cm
Peso___________________________Kg
IMC____________________________Kg/m²
Circunferência abdominal__________________

CDAI:
EDEMA__DOR___/EVA(PACIENTE)___/EVA(MÉDICO)___/TOTAL = ____
4. AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
EXAME

RESULTADO

EXAME

RESULTADO

TGO

LEUCO

TGP

PLAQUETAS

GLICEMIA JEJUM

PCR

COLESTEROL
TOTAL

VHS

HDL

URÉIA

LDL

CREATININA

TRIGLICERÍDEOS

GLICEMIA
JEJUM

SUMÁRIO
URINA

ANEXO C
HAQ – Health Assessment Questionnaire (Questionário de Avaliação de Saúde)

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM