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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Marina Demas Rezende Gischewski

Diagnóstico de sarcopenia em indivíduos com cirrose hepática:
concordância entre métodos de triagem e avaliação nutricional

Maceió
2024

01

MARINA DEMAS REZENDE GISCHEWSKI

Diagnóstico de sarcopenia em cirrose hepática: concordância entre métodos de triagem e
avaliação nutricional

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em ciências Médicas.
Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Andrea Moura
Coorientadora: Profa. Dra. Juliana Célia de Farias Santos

Maceió
2024

02

03

04

05

RESUMO
Introdução: A sarcopenia, reconhecida como uma doença muscular onde ocorre redução na
qualidade e quantidade da massa muscular, tem sua prevalência estimada em 37,5% nos
pacientes com cirrose. Devido às características sintomatológicas desses indivíduos, como
ascite e edema, a avaliação de qualidade e quantidade da massa muscular, torna-se um desafio.
É objetivo do presente trabalho identificar o melhor método de diagnóstico de sarcopenia em
pacientes com cirrose, assim como avaliar sua concordância com métodos subjetivos e
antropométricos. Metodologia: Foram incluídos neste estudo pacientes com cirrose hepática e
que não tivessem neoplasia ou insuficiência hepática aguda; não fossem gestantes e lactantes;
não apresentassem infecção pelo vírus da imunodeficiência humana; estivessem inscritos em
lista de transplante hepático por situação especial (prurido intratável, colangite de repetição,
ascite refratária, encefalopatia hepática persistente); e apresentassem história de falência de
órgãos. Para avaliação subjetiva do risco e estado nutricional foram utilizados: Royal Free
Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT), RFH-Global Assessment (RFHGA)composição corporal foi analisada por massa muscular esquelética apendicular (MMEA) e
seu índice (IMMEA), diagnosticada pela absorciometria radiológica de dupla energia (DXA);
a avaliação antropométrica incluiu o índice de massa corporal (IMC) – calculado pelo peso seco
– e medidas da circunferência do braço (CB), prega cutânea triciptal (PCT), circunferência
muscular do braço (CMB) e circunferência da panturrilha (CP); a capacidade funcional foi
avaliada por meio da medida da força muscular, por força da prensão palmar (FPP) e teste de
sentar e levantar da cadeira de 15 segundos; para diagnóstico da sarcopenia foi utilizado tanto
o algoritmo proposto pelo grupo europeu de trabalho sobre sarcopenia em idoso – iniciando
pelos questionários de rastreio SARC-F ou SARC-Calf, e na sequência avaliação de força
muscular e composição muscular –, como os indicadores de força e composição combinados
(excluindo-se os questionários de rastreio). Para análise estatística, utilizou-se o Statistical
Package for Social Science (SPSS®), versão 26. Para avaliar a concordância entre os métodos
foi utilizado o teste de concordância kappa (). O valor alfa foi definido em 5%. Resultados:
Foram analisados 45 pacientes, a etiologia da doença hepática mais frequente foi alcoólica
(44,4%). O SARC-Calf identificou apenas 17,8% dos avaliados com risco de sarcopenia. A
provável sarcopenia/disfunção muscular esquelética foi identificada em 91,1% dos pacientes,
de acordo com o teste de sentar e levantar da cadeira. Por outro lado, a depleção muscular foi
diagnosticada em 40% da amostra avaliada. O método com maior identificação de prevalência
de sarcopenia foi a combinação do teste de sentar e levantar da cadeira, associado à
MMEA/IMMEA (42,2%). Dos métodos tradicionais utilizados na prática clínica apenas a CP
combinada com o teste de sentar e levantar apresentou uma concordância moderada com a
sarcopenia ( = 0.536; p = 0.001). Conclusão: Nosso estudo mostra que o algoritmo proposto
pelo EWGSOP2 conduz a um subdiagnóstico de sarcopenia entre os pacientes com cirrose, e o
uso do teste da cadeira junto à MMEA/IMMEA pelo DXA, foi a combinação que diagnosticou
mais indivíduos com sarcopenia. Sugerimos que a etapa de triagem seja excluída para este
público e que o teste de sentar e levantar da cadeira combinado com a CP possa ser usado como
alternativa quando não houver a possibilidade de realização da DXA.
Palavras-chave: Sarcopenia, Cirrose, Estado Nutricional

06

ABSTRACT

Introduction: Sarcopenia, recognized as a muscle disease characterized by a reduction in both
the quality and quantity of muscle mass, has an estimated prevalence of 37.5% among patients
with cirrhosis. Due to the symptomatic characteristics of these patients, such as ascites and
edema, the assessment of muscle mass quality and quantity becomes a challenge. This study
aims to identify the best diagnostic method for sarcopenia in patients with cirrhosis and to
evaluate its concordance with subjective and anthropometric methods. Methodology: This
study included patients with liver cirrhosis who did not have neoplasia or acute liver failure;
were not pregnant or breastfeeding; did not have human immunodeficiency virus infection;
were listed for liver transplantation due to special conditions (intractable pruritus, recurrent
cholangitis, refractory ascites, persistent hepatic encephalopathy); and had a history of organ
failure. For the subjective assessment of nutritional risk and status, the following were used:
Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT), RFH-Global Assessment (RFHGA), and Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM). Body composition was
analyzed using appendicular skeletal muscle mass (ASM) and its index (ASMI), diagnosed by
dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Anthropometric assessment included body mass
index (BMI) - calculated using dry weight - and measurements of arm circumference (AC),
triceps skinfold thickness (TST), arm muscle circumference (AMC), and calf circumference
(CC). Functional capacity was evaluated by measuring muscle strength using handgrip strength
(HGS) and the chair stand test. For sarcopenia diagnosis, both the algorithm proposed by the
European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) - starting with the SARCF and SARC-Calf screening questionnaires, followed by muscle strength and muscle
composition assessments - and combined strength and composition indicators (excluding
screening questionnaires) were used. Statistical analysis was performed using the Statistical
Package for Social Science (SPSS®), version 26. To compare the performance of the SARC-F
and SARC-Calf tests using their respective cut-off points (4 and 11), sensitivity, specificity,
and positive and negative predictive values were calculated. The kappa concordance test (κ)
was used to evaluate the agreement between methods. The alpha value was set at 5%. Results:
A total of 45 patients were analyzed, with alcoholic liver disease being the most common
etiology (44.4%). The SARC-Calf identified only 17.8% of the patients as being at risk of
sarcopenia. Probable sarcopenia/skeletal muscle dysfunction was identified in 91.1% of the
patients, according to the chair stand test. On the other hand, muscle depletion was diagnosed
in 40% of the evaluated sample. The method with the highest prevalence of sarcopenia
identification was the combination of the chair stand test with ASMI/SMI (42.2%). Among the
traditional methods used in clinical practice, only the CC combined with the chair stand test
showed moderate agreement with sarcopenia (κ = 0.536; p = 0.001). Conclusion: Our study
shows that the algorithm proposed by EWGSOP2 leads to underdiagnosis of sarcopenia among
patients with cirrhosis. The combination of the chair stand test with ASMI/SMI by DXA was
the most effective in diagnosing individuals with sarcopenia. We suggest that the screening step
be excluded for this population and that the chair stand test combined with CC can be used as
an alternative when DXA is not feasible.
Keywords: Sarcopenia, Cirrhosis, Nutritional Status

07

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AF

Ângulo de fase

BIA

Bioimpedância

CB

Circunferência do braço

cm

Centímetros

CMB

Circunferência muscular do braço

CP

Circunferência da panturrilha

CHILD

Classificação de Child-Turcotte-Pugh

DXA

Absorciometria radiológica de dupla energia

DHA

Doença hepática alcóolica

DHC

Doença hepática crônica

DHCA

Doença hepática crônica avançada

ESPEN

European Society of Parenteral Enteral Nutrition

EWGSOP

European Working Group on Sarcopenia in Older People

FPP

Força de preensão palmar

HAI

Hepatite autoimune

HDA

Hemorragia digestiva alta

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

IMC

Índice de massa corporal

IMG

Índice de massa gorda

IMMEA

Índice de massa muscular esquelética apendicular

IPN

Índice de prognóstico nutricional

Kg

Quilograma

LFI

Liver Frailty Index

MASLD

Esteatose hepática metabólica

MELD

Model for End-stage Liver Disease

MELD NA

Model for End-stage Liver Disease Sódio

m

Metro

mm

Milímetro

MMEA

Massa muscular esquelética apendicular

PBE

Peritonite bacteriana espontânea

RFH-GA

Royal Free Hospital - Global Assessment

08

RFH-NPT

Royal Free Hospital - Nutritional Prioritizing Tool

RM

Ressonância magnética

TC

Tomografia Computadorizada

TxH

Transplante hepático

TCLE

Termo de consentimento livre e esclarecido

VHB

Vírus da hepatite B

09

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS .............................................................................................................. 12
2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 12
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................. 12
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 13
3.1 Cirrose hepática

13

3.2 Desnutrição na doença hepática crônica

14

3.3 Sarcopenia na doença hepática crônica

15

4 METODOLOGIA ...................................................................................................... 18
5 PRODUTO ................................................................................................................ 24
5.1 Artigo: Sarcopenia and nutritional status in patients with liver cirrhosis:
agreement between diagnostic methods………….......................................................
6 CONCLUSÕES.........................................................................................................

24
38

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS........................................................................... 39
REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 40
APÊNDICES ................................................................................................................ 42
ANEXOS ...................................................................................................................... 52

10

1 INTRODUÇÃO

As doenças hepáticas representam um importante problema de saúde pública. Estão
associadas a elevados custos com tratamentos, períodos prolongados de acompanhamento
ambulatorial e internações hospitalares, com alto impacto socioeconômico (MOON; SINGAL;
TAPPER, 2020).
Sendo o fígado o principal órgão metabólico do corpo humano, responsável por diversos
processos bioquímicos complexos envolvendo metabolismo de carboidratos, proteínas e
lipídios; armazenamento e ativação de vitaminas; desintoxicação e excreção de produtos
endógenos e exógenos, dentre outras, quanto menor a função hepática residual, maior a
sobrecarga sistêmica e, como consequência, a depleção do estado nutricional, que está presente
desde os primeiros estágios da doença hepática (KUSNIK et al., 2024; RIBEIRO et al., 2018).
A cirrose pode contribuir para desnutrição, fragilidade e sarcopenia por diversos
mecanismos, que podem se dar de forma isolada ou sobrepostos. Sua prevalência é estimada
em 37,5% nos pacientes cirróticos de forma geral e se associa a um risco de morte 2,6 vezes
maior para os indivíduos com sarcopenia, do que para aqueles sem sarcopenia (TANTAI et al.,
2022).
A sarcopenia é reconhecida como uma doença muscular, que pode ser classificada em
primária – decorrente do envelhecimento – ou secundária – quando advinda de situações
clínicas além do envelhecimento. De acordo com a atualização do consenso do Grupo europeu
de trabalho sobre sarcopenia em idosos - EWGSOP2, a sarcopenia deve ser detectada através
da redução de força muscular, e diagnosticada pela quantidade/qualidade muscular. O
desempenho físico deve ser avaliado como indicador de gravidade (CRUZ-JENTOFT et al.,
2019). Recentemente, a Iniciativa de Liderança Global em Sarcopenia (GLIS), visando
uniformizar sua compreensão e gerenciamento, publicou a definição conceitual global da
sarcopenia, a qual compreende a combinação simultânea de redução da massa muscular, força
muscular e força específica (KIRK et al., 2024).
Diagnosticar a sarcopenia em pacientes com cirrose é um desafio, especialmente pelas
alterações inerentes à patologia, como presença de ascite e edema, que limitam o uso de
medições tradicionais que envolvem peso, circunferências (abdominal e da panturrilha), bem
como a avaliação da composição corporal usando métodos mais acessíveis, como a
bioimpedância elétrica. Vale ressaltar que a avaliação de força desses indivíduos também pode
ser influenciada na vigência de encefalopatia hepática, fadiga e limitações por presença de
ascite. Nesse contexto, o objetivo deste trabalho é identificar o método mais eficaz para o

11

diagnóstico de sarcopenia em pacientes com cirrose, além de avaliar a concordância entre os
diferentes instrumentos de triagem de sarcopenia e os indicadores de avaliação do estado
nutricional com esse diagnóstico.

12

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral
▪

Identificar o método mais eficaz de diagnóstico de sarcopenia e avaliar a concordância
dos instrumentos de triagem de sarcopenia e dos indicadores do estado nutricional com
este diagnóstico de sarcopenia em indivíduos com cirrose hepática.

2.2 Objetivos específicos
▪

Descrever o perfil sociodemográfico e clínico dos indivíduos estudados;

▪

Determinar a prevalência de risco de sarcopenia, provável sarcopenia e sarcopenia
segundo a combinação de diferentes instrumentos de triagem, força e massa muscular;

▪

Realizar o diagnóstico de risco nutricional e estado nutricional através de métodos
objetivos e subjetivos;

▪

Identificar as melhores ferramentas e combinações, para diagnóstico de sarcopenia em
pacientes com cirrose hepática.

13

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 CIRROSE HEPÁTICA

As doenças hepáticas crônicas (DHC), independentemente da etiologia, podem evoluir
para a cirrose hepática – estágio final da DHC – que resulta em ruptura da arquitetura hepática,
formação de nódulos disseminados, reorganização vascular, neoangiogênese e deposição de
matriz extracelular (GINÈS et al., 2021; MUIR, 2015). Geralmente a progressão ocorre
lentamente, ao longo de décadas, até ocorrer aumento da resistência intra-hepática e
desenvolvimento de hipertensão portal, levando à diminuição da função hepática e a
complicações potencialmente fatais (ANGELI et al., 2018).
A cirrose é uma importante causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes com
doença hepática crônica avançada (DHCA). Estima-se que a cirrose e outras DHC atinjam,
aproximadamente, 1 bilhão e 500 milhões de pessoas em todo o mundo (JAMES et al., 2018),
sendo uma das principais causas de morte a nível mundial – em 2019 foi associada a 2,4% das
mortes globais (BOCHEN CAO et al., 2020).
Em 2017, a prevalência global padronizada de cirrose compensada, por idade, foi de
1.395,0 por 100.000, em comparação com 132,5 por 100.000 para cirrose descompensada. Em
2019, a cirrose causou 1,48 milhão de mortes em todo o mundo, um aumento de 8,1% em
relação a 2017 (LIU; CHEN, 2022).
Dados do Institute for Health Metrics and Evaluation demonstram que a cirrose está
entre as 10 principais causas de morte no Brasil, com um aumento de 24,6% de 2007 a 2017
(JAMES et al., 2018).
As causas mais comuns de cirrose em todo o mundo são doença hepática relacionada ao
álcool, esteatose hepática metabólica (MASLD) e hepatite viral crônica B e C (GINÈS et al.,
2021).
A história natural da DHC é caracterizada inicialmente por uma fase assintomática,
conhecida como doença hepática crônica compensada, na qual os pacientes tendem a ter uma
boa qualidade de vida e a doença pode progredir sem ser detectada por vários anos, até evoluir
para uma fase sintomática, denominada doença hepática crônica descompensada (ANGELI et
al., 2018).
A transição da DHC compensada para a descompensada é marcada pelo aumento da
pressão portal e pela piora da função hepática, resultando complicações clínicas frequentes

14

como ascite, sangramento digestivo, encefalopatia hepática (EH) e icterícia (ANGELI et al.,
2018). Após a primeira aparição das complicações, a doença tende a avançar mais rapidamente
para o transplante de fígado ou para o óbito (HUANG et al., 2023).
Para avaliar clinicamente a gravidade da disfunção hepática, destacam-se como
parâmetros os escores de MELD (Model of End-Stage Liver Disease) e de Child-Pugh. O escore
de MELD considera três variáveis objetivas, incluindo bilirrubina total, creatinina e tempo de
protrombina (INR) e tem sido utilizado para classificar a prioridade dos pacientes na fila do
transplante hepático (PENG; QI; GUO, 2016).
Sabendo que a hiponatremia é um importante fator preditor de mortalidade em
indivíduos listados para o transplante hepático (TxH), e um evento frequente nos pacientes com
ascite, o sódio sérico foi incorporado ao escore MELD (MELD-Na) para alocação de
transplante hepático nos Estados Unidos em 2016 e, no Brasil, em 2019 (FREITAS et al., 2019).
Já a classificação de Child-Pugh, inclui: tempo de protrombina, bilirrubina total,
albumina, presença de ascite e EH. As cinco variáveis são pontuadas, e o escore final é obtido
pela soma dos pontos. Os pacientes com escore entre 5 e 6 pertencem ao grupo A, entre 7 e 9
ao B e entre 10 e 15 ao C. Quanto maior o escore de Child-Pugh menor o tempo de sobrevida
dos pacientes (PENG; QI; GUO, 2016).

3.2 DESNUTRIÇÃO NA DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA

A desnutrição é uma complicação comum em pacientes com cirrose e sua presença tem
implicações prognósticas importantes, pois é um preditor independente de mortalidade e está
associada à descompensação da doença e consequente piora da qualidade de vida
(NISHIKAWA; KIM; ASAI, 2024; SAUERESSIG et al., 2020; WANG et al., 2023a). Nessa
perspectiva, Rojas-Loureiro et al. (2017) mostraram em seu estudo, que a presença de
complicações, como ascite e infecções bacterianas e fúngicas, foram mais frequentes em
pacientes cirróticos desnutridos quando comparado com aqueles classificados como bem
nutridos.
Os mecanismos de desnutrição na cirrose e na doença hepática crônica são complexos
e multifatoriais (PALMER et al., 2019). Indivíduos portadores de cirrose, apresentam aumento
da leptina, bem como dos níveis do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), contribuindo para
redução do apetite. A saciedade precoce pode resultar da compressão gástrica secundária à

15

ascite e/ou esplenomegalia, bem como retardo do esvaziamento gástrico (LAI et al., 2021;
PLAUTH et al., 2019; TERBAH et al., 2024).
A má digestão e a má absorção podem resultar da redução de produção de bile,
contribuindo para a má absorção de gordura. Com capacidade reduzida para armazenar,
sintetizar e degradar o glicogênio, o metabolismo glicídico também é significativamente
alterado. O aumento da resistência à insulina reduz a utilização de carboidratos, aumentando a
gliconeogênese, usando substratos compostos por aminoácidos e ácidos graxos livres
produzidos pelo catabolismo muscular e lipólise, levando à sarcopenia e redução dos estoques
de gordura corporal (KUSNIK et al., 2024; LAI etet al., 2021).
Apesar de acometer com frequência pacientes com doença hepática, a desnutrição ainda
é frequentemente subestimada e/ou não detectada (MERLI, 2020). É diagnosticada em 5 a 92%
entre os pacientes com indivíduos com cirrose, dependendo dos métodos de avaliação utilizados
(TRAUB et al., 2020).
A fim de melhor identificar os indivíduos em risco de desnutrição nessa população,
Arora et al., (2012), em um estudo multicêntrico no Reino Unido e no sul da Irlanda,
desenvolveram a Royal Free Hospital Nutrition Prioritizing Tool (RFH-NPT). Uma ferramenta
com alta sensibilidade, que avalia o indivíduo através da ingestão alimentar, índice de massa
corporal (IMC), perda de peso não intencional, presença de ascite ou edema e interferência na
ingestão alimentar por complicações atuais da doença e categoriza o estado nutricional em
baixo risco nutricional, risco nutricional moderado e alto risco de desnutrição.
Recomendada pela European Society of Parenteral Enteral Nutrition – ESPEN
(PLAUTH et al., 2019), a RFH-NPT tem sido a ferramenta de triagem mais indicada para
rastrear e a RFH-GA para diagnosticar e classificar a desnutrição em pacientes com cirrose
(BUNCHORNTAVAKUL, 2023).

3.3 SARCOPENIA NA DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA

A sarcopenia é um distúrbio progressivo e generalizado do músculo esquelético
associado a uma probabilidade aumentada de resultados adversos incluindo quedas, fraturas,
incapacidade e mortalidade (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Sua definição conceitual global foi recém estabelecida e compreende a combinação
simultânea de redução da massa muscular, força muscular e força específica. A perspectiva é
que a partir desse conceito, seja construída a definição operacional para diagnóstico e manejo
da sarcopenia de maneira uniforme (KIRK et al., 2024).

16

A sarcopenia é frequente em indivíduos com cirrose e parece estar altamente relacionada
com a gravidade da doença, com prevalência de 10%-20%, 30%-40% e 50%-70% em pacientes
com cirrose Child-Pugh A, B e C, respectivamente (BUNCHORNTAVAKUL, 2023).
A patogênese da sarcopenia na cirrose é complexa e multifatorial, não apenas uma
simples redução da ingestão de calorias e proteínas. A hiperamonemia parece ser o principal
fator de sarcopenia na cirrose, principalmente através da via de sinalização mediada pela
miostatina e autofagia muscular, enquanto outros mediadores potenciais incluem endotoxemia,
disbiose intestinal, diminuição da folistatina, aminoácidos de cadeia ramificada, testosterona e
hormônio do crescimento (BUNCHORNTAVAKUL, 2023).
É bem reconhecido que a presença de sarcopenia na cirrose está associada à piora dos
resultados clínicos em praticamente todos os aspectos, como qualidade de vida relacionada à
saúde,

encefalopatia

hepática,

infecções

e

mortalidade

(ABY;

SAAB,

2019;

BUNCHORNTAVAKUL, 2023; NISHIKAWA et al., 2016).
Diagnosticar a sarcopenia em pacientes com cirrose ainda é um desafio, tendo como
principal limitação para avaliação da composição corporal a presença de ascite e edema, que
dificultam o uso de medições antropométricas tradicionais que envolvem peso, circunferências
e dobras cutâneas, mascarando as reais depleções.
Além da antropometria, de fácil acesso para a população, outro método para avaliar a
composição corporal, que seria simples de executar e mais acessível que exames de imagem,
por exemplo, é a bioimpedância elétrica (BIA). Entretanto, também pode ser prejudicada pela
alteração hídrica intra e extracelular, além de depender de equações preditivas que podem ser
discrepantes entre diferentes populações e, até o momento, não há uma equação específica para
avaliar a composição corporal através da BIA, em pacientes com cirrose (CICHOZ-LACH;
MICHALAK, 2017; NISHIKAWA; KIM; ASAI, 2024; RAMACHANDRAN et al., 2024;
TANDON etet al., 2017).
A última revisão do Consenso Europeu sobre definição e diagnóstico de sarcopenia
(EGSWOP2) exalta como padrão ouro para avaliação da massa muscular, a tomografia
computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM), enfatizando, entretanto os custos
muito elevados, não portabilidade e necessidade de profissionais altamente qualificados para a
realização do exame, além de não haver ainda pontos de corte bem definidos para a análise da
musculatura (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Os autores sugerem então o uso da absorciometria radiológica de dupla energia (DXA),
tanto para a prática clínica quanto para pesquisa, embora não seja portátil e suas medidas
possam ser afetadas pelo estado de hidratação do paciente (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).

17

A avaliação de força e função desses indivíduos também pode ser influenciada por
limitações secundárias à presença de ascite e pela vigência de encefalopatia hepática.
Recomendada para avaliação de força muscular pelo EGSWOP2, a força de preensão palmar
(FPP) avaliada através da dinamometria parece ser uma opção viável para os pacientes com
cirrose, entretanto ainda sem pontos de corte específicos para a população. Como alternativa à
FPP para avaliação da força muscular esquelética, é proposto o teste de levantar da cadeira, em
sua versão de cinco vezes para sentar e levantar, sendo um teste indicado tanto para compor o
diagnóstico de sarcopenia, quanto para diagnóstico de fragilidade (BUCHARD et al., 2020;
CICHOZ-LACH; MICHALAK, 2017; CRUZ-JENTOFT et al., 2019; WANG et al., 2023b).

18

4 METODOLOGIA

4.1 DESENHO, LOCAL E POPULAÇÃO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal, descritivo, realizado no serviço de Hepatologia do
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA) – Universidade Federal de
Alagoas.
Para o cálculo da amostragem, considerou-se um risco relativo esperado de 3 para a
prevalência de sarcopenia, considerando uma prevalência base no grupo controle (pacientes
com doença hepática, mas sem indicação de transplante) de 25%. Assumindo-se um poder de
80% e um alfa de 5%, sendo necessários 19 pacientes em cada grupo.

4.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

4.2.1 Critérios de inclusão:
•

Pacientes com MELD-Na ≥15;

•

MELD-Na < 15 com hipertensão portal;

•

Idade entre 18 e 70 anos.

4.2.2 Critérios de não inclusão e exclusão:
•

Insuficiência hepática aguda;

•
•

Pacientes inscritos em lista de transplante hepático por situação especial: prurido
intratável, colangite de repetição, ascite refratária, encefalopatia hepática persistente;
Pacientes com neoplasia;

•

Portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV);

•

Gestantes e lactantes;

•

História de falência de órgãos, que interfira no estado nutricional, por exemplo, terapia
de substituição renal, insuficiência respiratória e cardíaca.

2.3 COLETA DE DADOS

A coleta de dados ocorreu no HUPAA, sendo apenas a densitometria realizada em
serviço externo. Os pacientes foram previamente informados dos objetivos da pesquisa, bem

19

como dos parâmetros a serem analisados, tendo a oportunidade de fazer perguntas sobre o
estudo com o pesquisador. Os indivíduos foram informados que a participação era voluntária e
que a recusa não causaria nenhum prejuízo ou perda em relação ao seu tratamento clínico e
nutricional. Os dados somente foram coletados após autorização do paciente, mediante
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice A). Os
participantes foram informados sobre a possibilidade de interromper a entrevista a qualquer
momento, caso assim quisessem, e que teriam a opção de recusar-se a responder qualquer
questionamento, bem como desistir de participar em qualquer etapa da pesquisa.

2.3.1 Dados socioeconômicos e estilo de vida

Através de formulário estruturado, foram coletados dados de sexo, idade, escolaridade,
estado civil, tipo de residência, sistema de esgoto, número de pessoas com quem reside, renda
individual e familiar, uso de drogas (lícitas e ilícitas), tabagismo, etilismo e atividade física.

2.3.2 História clínica e gravidade da doença

Foram coletados antecedentes pessoais, história da doença atual, presença de sinais e
sintomas, internações hospitalares prévias relacionadas à descompensação da doença hepática.
A gravidade da doença hepática foi determinada pelos critérios de Child-Pugh, MELDNa, sendo os pacientes classificados como compensado (Child A) e descompensado (Child B e
C) e aptos para inclusão na lista de transplante hepático (TxH) (MELD-Na ≥15).
2.3.3 Royal Free Hospital – Nutritional Prioritizing Tool

Como ferramenta de triagem nutricional, foi utilizada a RFH-NPT (Anexo A), validada
por Borhofen et al., 2016. Os pacientes foram classificado como em risco nutricional quando
escore ≥1.
2.3.4 Royal Free Hospital – Global Assessment

A avaliação global do Royal Free Hospital - RFH-GA (Anexo B) usa índice de massa
corporal (IMC), circunferência muscular do braço (CMB) e ingestão alimentar. Foi considerada

20

a ingesta alimentar do último mês, sendo classificada em adequada, inadequada e desprezível,
a partir do relato individual. De acordo com o critério da RFH-GA, os pacientes foram
classificados em adequadamente nutridos ou com desnutrição (combinando os diagnósticos de
moderadamente desnutridos e desnutridos graves).

2.3.5 Avaliação antropométrica

A avaliação antropométrica contemplou dados de altura, peso, circunferência do braço
(CB), circunferência da cintura (CC) – para acompanhamento de ascite e prega cutânea tricipital
(PCT).
A partir dos dados supracitados, foram calculados a CMB e IMC. As medidas de peso
e altura em adultos foram realizadas segundo a técnica original recomendada por Lohman
(1988). O peso foi obtido utilizando-se uma balança digital da marca Filizola®, com capacidade
de 150 Kg e escala em divisões de 0,1 Kg. A altura foi aferida com um antropômetro de
alumínio acoplado à balança com haste vertical de 2 metros e variação de 1 cm. Para idosos
(>60 anos), foi estimada a partir da altura do joelho (AJ), seguindo a técnica preconizada por
Chumlea (1985). O IMC (calculado com peso seco, se paciente com ascite/edema), definido
pela razão peso (Kg) /altura (m) ao quadrado, foi utilizado para o diagnóstico nutricional
segundo a classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde – OMS (1995) para
adultos e segundo Lipschitz (1994) para idosos. As circunferências (CB e CC) foram aferidas
com fita flexível, enquanto a prega cutânea tricipital (PCT) foi aferida com adipômetro Lange,
seguindo a técnica descrita por Kamimura (2005).
O peso seco estimado foi calculado subtraindo-se 5% do peso para ascite leve, 10% para
ascite moderada e 15% para ascite grave. As medidas antropométricas, incluindo CB e PCT,
foram realizadas por nutricionista treinada. A CMB foi calculada pela fórmula: CMB (cm) =
CB (cm) – 3,14 × [PCT (mm) / 10] e posteriormente comparada com o percentil 50 (P50) para
sexo e idade, conforme Frisancho (1981). As adequações da CB, PCT e CMB foram calculadas
e os pacientes classificados em: desnutridos (% adeq CB, PCT e CMB < 90%); eutróficos (%
adeq CB, PCT ≥ 90% e <110%; e % adeq da CMB ≥ 90%); com excesso de peso (% adeq CB
e PCT ≥ 110%).

2.3.6 Avaliação da sarcopenia

21

Para avaliar a sarcopenia, foram utilizados critérios propostos na atualização de 2018
do consenso do European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2):
rastreio através do SARC-F e diagnóstico através da musculatura esquelética apendicular
avaliada pela Absorciometria radiológica de dupla energia (DXA) e força de preensão palmar
(FPP). Como alternativa ao SARC-F, aplicamos também o SARC- Calf (Anexo C).
O rastreamento do risco de sarcopenia foi obtido pelo instrumento SARC-F em sua
versão validada por Malmstrom et al., 2016. Nele, são avaliados cinco critérios: força,
assistência para caminhada, levantar da cadeira, subir escadas e quedas, pontuadas em uma
escala de 0 a 2 pontos cada. Uma pontuação total ≥ 4, indica risco de sarcopenia.
O SARC-Calf, validado por Barbosa et al. (2021), utiliza os mesmos critérios do SARCF, porém avalia também a circunferência da panturrilha, recebendo uma pontuação = 10 se <34
para homens e <33 para mulheres. Dessa forma, os participantes foram classificados como em
risco de sarcopenia se ≥11 pontos. A circunferência da panturrilha foi aferida apenas naqueles
indivíduos sem edema em membros inferiores.
Para avaliação da composição corporal, a DXA foi realizada com densitômetro Lunar
Prodigy Primo, na incidência ântero-posterior de corpo inteiro, com o paciente deitado em
posição supina, com pernas estendidas, pés unidos, braços estendidos junto ao corpo, sem
adornos. O exame foi realizado por profissional qualificado, com técnica especializada. Foram
analisadas a MMEA, sendo considerada reduzida quando < 20 kg para homens e < 15 kg para
mulheres, assim como o índice de massa muscular esquelética apendicular (IMMEA),
apontando redução quando < 7 kg/m² e < 5,5 kg/m² para homens e mulheres, respectivamente
(CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Caracterizada como indicador geral de força e potência musculares, a FPP, foi utilizada
para análise da força muscular através do dinamômetro Jamar®. No momento da aferição, os
pacientes ficaram sentados com o braço aduzido paralelo ao tronco, cotovelo flexionado a 90°,
antebraço em posição reta. Foram realizadas três medidas de ambas as mãos, com intervalo
mínimo de 30 segundos entre elas. Essas medidas foram feitas com as mãos alternadas, primeiro
o lado dominante, seguido pelo não-dominante, para minimizar a influência da fadiga muscular.
A média obtida das três medidas da mão dominante, foi utilizada para a análise. Os pacientes
foram então classificados em: força muscular reduzida quando FPP < 27 kg para homens e <
16 kg para mulheres (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Também para avaliar a força muscular, foi utilizado o teste de sentar e levantar da
cadeira, o qual mede a quantidade de tempo que um indivíduo leva para se levantar cinco vezes
da cadeira, sem utilizar os braços. Os pacientes foram orientados a iniciar o teste na posição

22

sentada, apoiar os braços cruzados sobre o peito e iniciada a cronometragem no primeiro
movimento de levantar. Foi classificado com baixa força muscular o indivíduo que executou as
cinco repetições em tempo superior a 15 segundos (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).

2.3.8 Ângulo de Fase (AF)

Foi calculado a partir dos valores de resistência e reactância obtidos por Biompidedância
elétrica tetrapolar da marca Sanny®, seguindo as instruções do fabricante, onde o paciente foi
orientado a permanecer no mínimo em 4 horas de jejum; não realizar atividade física nas 24h
antecedentes ao exame; retirar o que houver de metal junto ao corpo e urinar antes de iniciar.
Para realizar o exame, o paciente foi colocado em decúbito dorsal na maca, com os
braços afastados cerca de 30o do corpo e pernas afastadas entre si. Após 5 minutos nessa
posição, foram colocados os eletrodos na mão e no pé, preferencialmente no hemicorpo direito.
Foi considerado como estado nutricional inadequado o paciente com AF<4,9
(ESPIRITO SANTO SILVA et al., 2019).

2.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise estatística foi realizada com auxílio do programa SPSS (Statistical Package
for Social Science) for Windows v. 26.0.
As estatísticas descritivas incluíram frequências, valores absolutos e relativos (n/%) e
variáveis contínuas relatadas como média e desvio padrão.
Para comparar o desempenho do teste do SARC-F usando dois diferentes pontos de
corte (4 e 11), foram calculadas a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e
negativos.
Em seguida avaliou-se a concordância entre os métodos de avaliação nutricional e a
massa muscular diagnóstica por DXA. O teste kappa (κ) foi utilizado e interpretado como não
existe concordância (<0.0), concordância mínima (entre 0.01-0.2), razoável (entre 0.21-0.4),
moderada (entre 0.41-0.6), substancial (entre 0.61-0.8) e quase perfeita (entre 0.81-1.00). O
valor de alfa foi fixado em 5% (Landis, 1977).

2.5 ASPECTOS ÉTICOS

23

Este projeto deriva de um projeto guarda-chuva, aprovado pelo Comitê de ética
em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas (CEP/UFAL), sob Certificado de
Apresentação de Apreciação ética (CAAE) nº 57779522.2.0000.5013 (Apêndice B), em
acordo com a Resolução Nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde.

24

5 PRODUTO
5.1 Artigo – seguindo as normas da revista Annals of Hepatology / MEDICINA I - B1:

Evaluating sarcopenia and nutritional status in outpatients with liver cirrhosis:
concordance of diagnostic methods
Marina Demas Rezende Gischewski¹, Fernanda Lívia Cavalcante Araujo², Aryana Isabelle De
Almeida Neves Siqueira¹, Alina Joana da Silva Wallraf³, João Araújo Barros Neto², Nassib
Bezerra Bueno3, Juliana Célia de Farias Santos¹, Fabiana Andréa Moura¹,³,
¹ Pós-Graduação em Ciências Médicas (PPGCM/UFAL),
Universidade Federal de Alagoas (UFAL), Maceió, AL, Brazil;
² Faculdade de Nutrição (FANUT), Universidade Federal de
Alagoas
(UFAL),
Maceió,
AL,
Brazil;
³ Pós-Graduação em Nutrição (PPGNUT), Universidade Federal
de Alagoas (UFAL), Maceió, AL, Brazil;
*Correspondence: fabiana.moura@fanut.ufal.br

Abstract: The aim of this study was to identify the most effective method for diagnosing
sarcopenia in outpatients with liver cirrhosis and evaluate the concordance between subjective
and anthropometric methods with sarcopenia diagnosed by Dual-Energy X-ray Absorptiometry
(DXA). The study included cirrhotic patients who did not have: (a) neoplasia; (b) acute liver
failure; (c) pregnancy/lactation; (d) HIV infection; (e) special situations requiring liver
transplantation; (f) history of organ failure. Subjective assessments used the Royal Free
Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT), SARC-F, SARC-Calf, and RFH-Global
Assessment (RFH-GA). Body composition was assessed using appendicular skeletal muscle
mass (ASM), while anthropometric measures included body mass index (BMI), arm
circumference (AC), mid-arm muscle circumference (MAMC), and calf circumference (CC).
Functional capacity was assessed through handgrip strength (HGS) and sit-and-stand test
(15s). Nutritional prognostic evaluation included phase angle (PA) via bioelectrical impedance
analysis. Sensitivity, specificity, and predictive values for SARC-F and SARC-Calf were
calculated. A total of 45 patients were analyzed, with alcoholic liver disease being the most
frequent etiology (44.4%). SARC-Calf identified 20.5% of patients as at risk for sarcopenia,
while 91.1% had low muscle strength using the sit-and-stand test (15s). The method with the
most sarcopenia diagnoses was the sit-and-stand test (15s) combined with muscle depletion
by DXA, identifying 42.2. Moderate agreement was observed between muscle depletion and
isolated calf circumference (κ = 0.581; p < 0.001). Our study suggests excluding the screening
step and using the chair stand test with calf circumference when DXA is unavailable.
Keywords: Nutritional Status, Liver disease, Malnutrition, Muscular Atrophy and Liver
transplant.
Abbreviature list: AC - arm circumference; ASM - appendicular skeletal muscle mass; ASMI
- appendicular skeletal muscle mass index; BMI - body mass index; CC - calf circumference;
DXA - Dual-Energy X-ray Absorptiometry; EWGSOP2 - European Working Group on
Sarcopenia in Older People 2; HE - hepatic encephalopathy; HGS - handgrip strength; HIV –
human immunodeficiency virus; LT - Liver Transplant; MAMC - mid-arm muscle
circumference; MELD-Na - Model for End-Stage Liver Disease-sodium; PA - phase angle;

25

RFH-GA - Royal Free Hospital-Nutritional -Global Assessment; RFH-NPT - Royal Free
Hospital-Nutritional Prioritizing Tool; UGIB - upper gastrointestinal bleeding
1. Introduction
The liver is the principal metabolic organ in the human body, responsible for numerous
complex biochemical processes involving the metabolism of carbohydrates, proteins, and
lipids; storage and activation of vitamins; detoxification and excretion of endogenous and
exogenous products, among others. As liver function declines, systemic overload increases,
leading to a depletion in nutritional status, which is evident even in the early stages of liver
disease1.
Sarcopenia, recognized as a muscular disease characterized by a reduction in both the
quality and quantity of muscle mass, has an estimated prevalence of 37.5% in patients with
cirrhosis. When present, it increases the mortality risk of this population by 2.6 times2.
Aiming at screening for sarcopenia and identifying the risk of poor functional outcomes,
the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2) in 2019
suggested an algorithm involving the following steps: (i) screening, using the SARC-F
questionnaire which subjectively assesses strength, assistance with walking, getting up from
a chair, climbing stairs, and falls; (ii) assessment of muscle strength through methods such as
handgrip strength (HGS) and the chair stand test; (iii) evaluation of muscle quantity and quality
using body composition methods3. As an alternative to SARC-F, Barbosa-Silva et al. (2016)
proposed the SARC-Calf tool, which adds calf circumference to the subjective criteria of SARCF4.
Due to the symptomatic characteristics of patients with cirrhosis, such as ascites and
edema, the step of assessing muscle quality and quantity becomes challenging, as it hinders
the use of bioelectrical impedance analysis, increasing the reliance on imaging methods such
as Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) and computed tomography (CT), which are costly
and difficult to access in clinical practice5.
Given the challenges and uncertainties in assessing the presence of sarcopenia in
patients with cirrhosis, as well as the impact of its development on the quality of life and survival
of these individuals, early identification is essential to establish effective clinical and nutritional
treatment. In this context, the objective of this study is to identify the best method for diagnosing
sarcopenia in patients with cirrhosis, as well as to evaluate the concordance of subjective and
anthropometric methods – classically used in the assessment of these patients – with
sarcopenia diagnosed by DXA.
2. Material and methods
2.1 Study Design
This is a cross-sectional study conducted in the Infectious and Parasitic Diseases
Department of Professor Alberto Antunes University Hospital, Maceió/Alagoas, Brazil, from
October 2022 to November 2023.

2.2 Study Groups

26

Patients aged ≥ 18 years and less than 70 years, of both sexes, diagnosed with liver
cirrhosis, were eligible for participation and divided into two groups. One group had score
Model for End-Stage Liver Disease-sodium (MELD-Na) ≥ 15, eligible for Liver Transplant (LT),
while the other group had MELD-Na ≤ 14, with portal hypertension. Eligible criterias for portal
hypertension were ascites presence, splenomegaly, esophagogastric varices, or the presence
of portosystemic collaterals (patent paraumbilical vein, splenorenal collaterals, dilated left
gastric veins, and short veins). Exclusion criteria included: (a) neoplasia; (b) acute liver failure;
(c) pregnant and lactating women; (d) human immunodeficiency virus infection; (e) patients
listed for liver transplantation due to special conditions (intractable pruritus, recurrent
cholangitis, refractory ascites, persistent hepatic encephalopathy); (f) history of organ failure
affecting nutritional status, such as renal replacement therapy, respiratory, and cardiac failure.

2.3 Sample Size
This is an exploratory study derived from an original research project aiming to identify
the prevalence of sarcopenia among LT candidates. A relative risk of 3 for sarcopenia
prevalence was expected, considering a baseline prevalence of 25% in the control group
(patients with liver cirrhosis but without LT indication). Assuming 80% power and a 5% alpha
level, 19 patients were required in each group (Group 1: MELD-Na ≤ 14; Group 2: MELD-Na
≥ 15).

2.4 Evaluation of Liver Disease Severity
The severity of liver disease in patients was assessed MELD-Na scores and
participants were categorized into two groups: ≤ 14, indicating patients not eligible for LT, and
≥ 15, indicating patients eligible for LT. These scores were determined through a clinical
evaluation conducted by a specialized medical professional, combined with laboratory test
results obtained at the time of consultation.
2.5 Sociodemographic Data and Clinical Assessment
Personal history, current disease history, presence of signs and symptoms, prior
hospitalizations related to hepatic disease decompensation, lifestyle habits, etiology, and time
of diagnosis were collected using a standard form.
2.6 Nutritional/Functional Assessment
Nutritional and functional tests applied to individuals can be visualized in Table 1.
2.7 Equipment and Techniques
Weight and height measurements followed the technique recommended by Lohman
(1988), using a Filizola® digital scale and a metal anthropometer6. Arm circumference (AC)
and calf circumference (CC) were measured with a non-extensible tape measure, while triceps
skinfold (TSF) was assessed with a Lange® caliper6. Tetrapolar bioelectrical impedance
analysis (BIA) by Sanny® was used to determine the phase angle (PA). Appendicular Skeletal
Muscle Mass (ASM) was obtained through Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) analysis
using the Lunar Prodigy Primo system from GE HealthCare, with a full-body anteroposterior

27

incidence, and the patient lying supine with extended legs, feet together, arms extended
alongside the body, without adornments. Muscle strength was identified through the Individual
performance in handgrip strength (HGS) using the Jamar® dynamometer, measured three
times on the dominant hand by a trained professional.
Table 1. Nutritional and functional tests applied in outpatients with liver cirrhosis
Test
Royal Free Hospital
Nutritional
Prioritizing Tool
(RFH-NPT)
Royal Free Hospital
Global Assessment
(RFH-GA)

BMI (kg/m²)

Arm Circumference
(AC) adequacy %
MAMC adequacy
(%)
Calf Circumference
(CC) (cm)
Angle Phase (PA)
(o)
Appendicular
Skeletal Muscle
Mass (ASM) and
Appendicular

Characteristics
Nutritional
risk
assessment
(combination of these criterial: alcoholic
hepatites, tube fed, fluid overload and
dietary intake)
Subjective diagnosis of malnutrition
(combination of these criterial: body
mass index [BMI], mid-arm muscle
circumference [MAMC] and dietary
Intake)
Real weight (kg) - for patients without
ascites or edema em membros inferiors
(MMII);
Or,
Dry weight (kg) - for patients with ascites
(deducting 5%, 10%, or 15% of the
current weight depending on the ascites
classification [mild, moderate, or
severe]9) or oedema in lower limbs
(discounting 1kg, 3kg, or 6kg, if oedema
classified as mild, moderate, or severe,
respectively10);
And
Real Hight (m) – patients aged < 60
years (measure performed in foot);
Or,
Estimated height - patients aged ≥ 60
years (classified as elderly in Brazil),
height was estimated using the Chumlea
technique11.
Objective diagnosis of malnutrition.

Categories
With nutritional risk,
RFH-NPT≥ 1 point7.
Malnutrition8;
Well-noutrished.

Malnutrition:
<18,5kg/m²)
adults12 and
<22,0kg/m²
aged13.

BMI
for
BMI
for

Not Malnutrition: BMI
≥18,5kg/m²)
for
adults
and
BMI
≥22,0kg/m² for aged

Depleted:
AC
adequacy < 90%14
Not depleted: AC
adequacy < 90%
Objective diagnosis of muscle depletion. Depleted:
TSF
Calculates using, AC and triceps adequacy < 90%14;
skinfold.
Objective diagnosis of muscle depletion. Depleted: CC <34
cm for men and <33
cm for women4;
Diagnosis of cellular integrity, calculated Depleted: PA <4.915 ;
from the resistance and reactance
obtained by electrical bioimpedance.
Objective diagnosis of the amount of Depleted: ASM < 20
muscle mass, obtained by densitometry kg for men and < 15
(DXA), summing the muscle masses of kg for women, OR
the upper and lower limbs.
ASMI < 7 kg/m² and

28

Test
Skeletal Muscle
Mass Index (ASMI)

SARC-F and SARCCalf

Handgrip strength
(HGS) (kgf)

Sit-to-stand test

Sarcopenia

Characteristics
Categories
ASMI was calculates using ASM/height². < 5.5 kg/m² for men
and women3
Sarcopenia screening. It uses scores Risk of sarcopenia:
referring to 5 domains that involve SARC-F ≥43 points
strength, difficulty walking, difficulty or SARC-CalF ≥ 11
standing, difficulty climbing stairs and points4.
history of falls. For the SARC-CalF, the
WC measurement was added.
Muscle strength/functional capacity Low strength muscle:
screening, using dynamometer.
HGS < 27 kg for men
and < 16 kg for
women4.
Muscle strength/functional capacity Low strength muscle:
screening
sit-to-stand test <5 in
15 seconds4.
Diagnosed
using
muscle Sacopenia: HGS ou
strength/functional capacity (HGS or Sit- sit-to-stand
test
to-stand test and appendicular skeletal depleted and ASM or
muscle mass (ASM or ASMI)
ASMI depleted4.

2.8 Ethical Considerations
All patients provided written informed consent. The study was conducted following the
ethical guidelines of the 1975 Helsinki Declaration. The protocol was approved by the Ethics
Committee of the Federal University of Alagoas on May 26, 2022 (Opinion Number 5432777).
2.9 Statistical Analysis
We utilized the Statistical Package for Social Science (SPSS®), version 26.0, for all
analyses. Descriptive statistics included frequencies, absolute and relative values
(n/percentage), with continuous variables reported as mean and standard deviation. The
kappa concordance test (κ) was used to evaluate the agreement between methods, interpreted
as poor (<0.0), slight (0.01-0.2), fair (0.21-0.4), moderate (0.41-0.6), substantial (0.61-0.8), and
almost perfect (0.81-1.00)16. We initially compared individual diagnostic methods with muscle
mass as assessed by DXA. Subsequently, we combined techniques for assessing muscle
strength and mass to determine whether any of these combinations showed concordance with
the sarcopenia diagnosis obtained via DXA. The alpha value was set at 5%
3. Results
We analyzed 45 patients, with the majority being male (68.9%), and a mean age of
47.5 ± 14.2 years. Most resided in rural areas (60%), and 57.8% reported being married or in
a stable relationship.
The most common etiology of liver disease was alcoholic (44.4%). Among the
individuals analyzed, approximately 37.8% had comorbidities such as systemic arterial
hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM), obesity, dyslipidemia, and hypothyroidism.
Additionally, 46.7% reported episodes of hepatic decompensation in the last 6 months,
including upper gastrointestinal bleeding (UGIB), ascites, and hepatic encephalopathy (HE)
(Table 2). Among these, 28.6% reported a combination of ascites and HE, and 19% had UGIB,

29

ascites, and HE in the last 6 months. The presence of ascites and/or edema at the time of data
collection is detailed in Table 1.
Table 1: Sociodemographic and clinical characteristics in outpatients with liver cirrhosis
Characteristics
Age Group
Race

Schooling

Alcohol consumption

Etiology of cirrhosis

MELD-Na

Adult

n (%)
37 (82.2)

Elderly
White

8 (17.8)
11 (24.4)

Black/Brown

34 (75.6)

≤ Elementary school
incomplete

24 (53.3)

Other

21 (46.7)

No

14 (31.1)

Ex- alcohol consumer

31 (68.9)

Alcohol

20 (44.4)

Autoimmune hepatitis

6 (13.3)

Cryptogenic hepatitis

6 (13.3)

Metabolic dysfunction
associated fatty liver
disease

3 (6.7)

Alcohol + Hepatitis B
infection

3 (6.7)

Other

7 (15.5)

≤14

22 (48.9)

≥15

23 (51.1)

Upper gastrointestinal
bleeding

7 (15.5)

Cirrhosis complications Hepatic Encephalopathy
Ascites
Edema
Legend: MELD-Na: Model for End-stage Liver Disease-Sodium.

11 (24.4)
20 (44.4)
10 (22.2)

The prevalence rates of sarcopenia risk, low muscle strength, and reduced muscle
mass are shown in Table 3. The SARC-Calf identified more patients at risk for sarcopenia
compared to the SARC-F, with rates of 20.5 and 13.3, respectively. It is noteworthy that, due
to the presence of lower limb edema and the consequent inability to measure CC, the SARCCalf was applied to fewer patients than the SARC-F (86.7 of those evaluated).
The prevalence of low muscle strength was identified in 91.1 by the chair stand test
compared to 15.6 by handgrip strength. Therefore, the chair stand test proved to be a more
efficient screening method for sarcopenia than handgrip strength, identifying nearly six times
more patients with reduced strength than dynamometry.
Muscle depletion was highly prevalent, observed in 40% of the evaluated patients.
Interestingly, using the sarcopenia diagnostic protocol suggested by EWGSOP2, the

30

prevalence of sarcopenia varied widely depending on the combination of assessment tools
used. It ranged from 2.6% (SARC-Calf + HGS + ASM/ASMI) to 20.0% (SARC-Calf + Chair sitand-stand test (15s) + ASM/ASMI), indicating significant variability in the diagnosis of
sarcopenia among outpatients with cirrhosis. When positivity in any of the forms (SARC-F or
SARC-Calf) and strength tests (HGS or chair sit-and-stand test) was considered, the
prevalence increased to 24.4%.
Notably, the combination of the chair stand test with reduced muscle mass (ASM/ASMI)
identified 44.4% of patients with cirrhosis as having both low strength and low muscle mass,
classifying them as sarcopenic. Furthermore, those identified with muscle depletion by DXA
were the same individuals classified as sarcopenic, indicating that reduced muscle mass in
this group necessarily reflects low strength. This finding aligns with the sarcopenia screening
sequence, where decreased strength precedes muscle mass reduction, and underscores the
importance of assessing muscle mass in these individuals.

Table 3: Prevalence of sarcopenia risk, low strength muscle, and muscle depletion in
outpatients with liver cirrhosis
Individuals
No [n
Yes [n
Risk of Sarcopenia
(%)]
(%)]
SARC-F
45
39 (86.7)
6 (13.3)
SARC-CalF
39
31 (79.5)
8 (20.5)
SARC-F/SARC-CalF
33 (73.3)
12 (26.7)
Strength muscle
No [n
Yes [n
(%)]
(%)]
Chair sit-and-stand test (15s)
45
4 (8.9)
41 (91.1)
Hand grip strength (HGS)
48
38 (84.4)
7 (15.6)
Chair sit-and-stand test (15s)/Hand grip
45
4 (8.9)
41 (91.1)
strength
Muscle Mass (DXA)
No [n
Yes [n
(%)]
(%)]
ASM
45
27 (60.0)
18 (40.0)
ASMI
45
30 (66.7)
15 (33.3)
ASM or ASMI
45
25 (55.6)
20 (44.4)
Sarcopenia
No [n
Yes [n
(%)]
(%)]
EWGSOP2 protocol (SARC-F + HGS +
45
42 (93.3)
3 (6.7)
ASM/ASMI)
EWGSOP2 protocol (SARC-CalF + HGS +
39
38 (97.4)
1 (2.6)
ASM/ASMI)
EWGSOP2 protocol (SARC-F + Chair sit45
40 (88.9)
5 (11.1)
and-stand test (15s) + ASM/ASMI)
EWGSOP2 protocol (SARC-CalF + Chair sit39
32 (80.0)
8 (20.0)
and-stand test (15s) + ASM/ASMI)
EWGSOP2 protocol (SARC-F/SARC-CalF +
45
34 (75.6)
11 (24.4)
HGS/Chair sit-and-stand test (15s) +
ASM/ASMI)
Chair sit-and-stand test (15s) + ASM/ASMI
45
25 (55.6)
20 (44.4)
HGS + ASM/ASMI
45
38 (84.4)
7 (15.6)
Legend: ASM: appendicular skeletal muscle; ASMI: appendicular skeletal muscle index,
EWGSOP2: European Working Group on Sarcopenia in Older People 2.

31

To determine the best method for diagnosing sarcopenia in outpatients with cirrhosis,
we compared different muscle and nutritional assessment techniques with muscle depletion
diagnosed by DXA. The concordance analysis (Table 4) showed that among anthropometric
assessments, CC demonstrated the highest agreement with muscle depletion ( = 0.581; p <
0.001), successfully identifying 60% of patients with reduced muscle mass (MMEA/IMMEA).
This indicates that CC is the most reliable anthropometric measure for identifying muscle
depletion in this population when DXA is unavailable.
Other anthropometric measures, such as AC ( = 0.341; p = 0.019) and MMAC
adequacy ( = 0.348; p = 0.014), showed fair agreement with DXA being less effective than
CC. BMI displayed slight agreement ( = 0.120; p = 0.198), highlighting its limited utility in
detecting sarcopenia in patients with cirrhosis.
Regarding subjective nutritional assessments, the RFH-GA ( = 0.364; p = 0.014) and
RFH-NPT ( = 0.143; p = 0.289) showed a fair level of agreement with muscle depletion. These
findings suggest that while subjective assessments may offer some insights, they cannot
replace more objective measures, particularly DXA and CC, in accurately diagnosing
sarcopenia.
Therefore, identifying muscle depletion using CC, especially in settings without DXA,
appears to be a practical and effective approach for diagnosing sarcopenia in outpatients with
cirrhosis.
Table 4: Concordance between muscular mass by Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)
and anthropometrics assessment and subjective instruments used in outpatients with liver
cirrhosis
Muscular Mass (ASM/ASMI)
Concordance
Total

Adequate
n = 25

Depleted
N = 20

Kappa

p

0,120

0.198

0.341

0.019

0.348

0.014

0.581

<0.001

0.143

0.289

Anthropometric Assessment
BMI (kg/m²)

Arm Circumference
Adequacy
Muscular Mass
Circumference
Adequacy
Calf Circumference

Not 41 (91.1)
Malnutrition

24 (96.0)

17 (85.0)

Malnutrition

4 (8.9)

1 (4.0)

3 (15.0)

Not 20 (44.4)
Malnutrition

15 (60.0)

5 (25.0)

Malnutrition 25 (55.6)

10 (40.0)

15 (75.0)

Adequate 18 (40.0)

14 (56.0)

4 (20.0)

Depleted 27 (60.0)

11 (44.0)

16 (80.0)

Adequate 25 (64.1)

23 (92.0)

8 (40.0)

Depleted 14 (35.9)

2 (8.0)

12 (60.0)

Subjective Nutritional Assessment

RFH-NPT

Without 15 (33.3)
Nutritional
Risk

10 (40.0)

With 30 (66.7)
Nutritional
Risk

15 (60.0)

5 (25.0)

15 (75.0)

32

Muscular Mass (ASM/ASMI)
Adequate Depleted
Total
n = 25
N = 20
RFH-GA

Well 27 (60.0)
nourished

19 (76.0)

8 (40.0)

Concordance
Kappa

p

0.364

0.014

Malnutrition 18 (40.0)
8 (24.0)
11 (60.0)
Legend: ASM: appendicular skeletal muscle mass; ASMI appendicular skeletal muscle mass
index; BMI: body mass index; HGS: handgrip strength; RFH-GA: Royal Free Hospital – Global
Assessment; RFH-NPT: Royal Free Hospital - Nutritional Prioritizing Tool.

4. Discussion

Studies confirm that early identification of nutritional risk, as well as risk of sarcopenia
and sarcopenia itself, is crucial for ensuring accurate treatment, potential reversal of the
condition, improved prognosis, and quality of life for the affected individual17-19. When
proposing to identify nutritional risk or sarcopenia risk, screening instruments are used to
maximize true positives within a sample, with subsequent steps aiming to discard false
positives20, 21.
Individuals with cirrhosis experience a progressively worsening condition, often leading
to episodes of decompensation that frequently require hospitalization, thereby increasing
morbidity and mortality rates. Key complications include ascites, UGIB, and HE, which elevate
the mortality risk by 5 to 10 times in this population22. The average survival for patients
experiencing these complications is merely 1 to 2 years, while compensated individuals have
a survival expectancy of 10 to 12 years.23. Given its impact on global health (as the 11th leading
cause of death, accounting for 2 million fatalities) and its substantial cost (with $32.5 million
spent in the US alone in 2016)22, preventing hepatic decompensation through pharmacological
or non-pharmacological interventions is crucial to reduce hospitalizations, healthcare
expenses, and improve patients' quality of life.
Nutritional status is heavily impacted by cirrhosis progression. Reduced food intake,
energy-protein imbalances, altered macronutrient and micronutrient metabolism, diminished
absorptive capacity, as well as muscle dysfunction and sarcopenia, are common nutritional
complications seen in individuals with cirrhosis.24.
As cirrhosis negatively impacts nutritional status, the presence of nutritional and
functional deficits also adversely affects the clinical progression of patients with cirrhosis. This
influence extends to quality of life, with increased risks of infection, HE, ascites, and mortality,
making it a prognostic factor for individuals with liver cirrhosis25. However, the identification of
nutritional deficits, especially malnutrition and sarcopenia, remains a challenge in cirrhosis due
to the frequent occurrence of fluid retention (edema and ascites) in these patients. This
retention hampers the use of more affordable and accessible anthropometric and body
composition measures, such as weight, CC, and bioimpedance, across various clinical
nutrition monitoring settings for these patients.
The EWGSOP2 recommends using the SARC-F tool for sarcopenia risk screening3. In
a study involving patients with cirrhosis, Singla et al. (2024) demonstrated good sensitivity of
the SARC-F score for bedside screening in the Indian population 26. However, a meta-analysis
by Voelker et al. (2021) suggested applying sarcopenia diagnostic criteria independently of
risk screening due to the SARC-F's low sensitivity, which may lead to the detection of only

33

severe cases27. Our findings support this, as the SARC-F and SARC-Calf showed low efficacy
in identifying individuals with low muscle strength and depletion in outpatients with cirrhosis,
indicating that these tools should not be solely relied upon for sarcopenia diagnosis in this
population.
Our study is pioneering in that it evaluates sarcopenia prevalence using different
methods and assesses the agreement between sarcopenia diagnosis, based on decreased
strength (sit-to-stand test) and muscle mass (DXA), and various nutritional and functional
assessment methods in outpatients with cirrhosis. Following the diagnostic criteria for
sarcopenia, decreased strength precedes skeletal muscle depletion, which is why strength
tests, such as the sit-to-stand test and HGS, should precede body composition assessment.
In our work, we found that relying on HGS could result in a high number of false negatives,
potentially depriving many patients with cirrhosis of timely and appropriate interventions
involving physical exercise and nutritional adjustments, which are currently the main treatment
options, given the lack of effective pharmacological treatments28.
Although HGS is widely used to measure strength, its limitations are evident, as it
primarily assesses hand and forearm muscles, which are not critical for activities that involve
supporting body weight. Despite showing moderate correlation with strength in other body
compartments29, HGS might not be as effective as the sit-to-stand test, which is a more
comprehensive tool for assessing functional capacity and muscle power 3. Additionally, several
mechanisms contribute to muscle strength impairment in patients with cirrhosis, including
muscle quality changes, hormonal alterations, electrolyte imbalances, and systemic
complications9, 17, 30.
DXA, a recommended method for body composition assessment, accurately evaluates
muscle mass and is suitable for individuals with cirrhosis, especially since it can bypass ascites
interference when using appendicular skeletal muscle mass (ASM/ASMI)3, 17. Our study
confirmed the high prevalence of muscle depletion in outpatients with cirrhosis, reinforcing the
importance of incorporating muscle mass measurement for sarcopenia diagnosis.
The sit-to-stand test emerged as a highly effective screening tool for probable
sarcopenia, as it identified the largest number of individuals with low muscle strength. Its
simplicity, requiring only a chair and timer, makes it more accessible than HGS, and it can be
employed across different healthcare settings31. In contrast, calf circumference (CC) proved to
be the most viable alternative for muscle mass assessment when DXA is unavailable,
demonstrating the best agreement with ASM/ASMI. This association between CC and muscle
mass was also identified by Kawakami et al. (2020) in their study of Japanese adults, where
CC positively correlated with muscle mass measured by bioimpedance or DXA, regardless of
the presence of obesity. Therefore, CC can be considered a useful diagnostic marker for
sarcopenia32.
However, it's important to acknowledge the limitations of using CC in patients with lower
limb edema, a common condition in cirrhosis. Given this, the chair sit-and-stand test is
recommended as an alternative when edema precludes CC measurement, based on the
strong agreement observed in our study regarding sarcopenia diagnosis.
Limitations and perspectives
These data were collected from outpatients with cirrhosis, meaning that in more severe
or decompensated cases, alternative criteria might provide more accurate sarcopenia
diagnosis. The inclusion criteria for this study aimed to minimize confounding factors and may
have consequently limited the participation of more compromised individuals, such as those
with hepatocellular carcinoma, cardiac, renal, and/or pulmonary complications, or hepatic

34

encephalopathy. Therefore, the findings might not fully reflect the situation in patients with
more advanced disease. However, by including patients based on MELD-Na scores, an
internationally recognized measure of severity, our results can be extrapolated to patients who
do not present terminal-stage conditions.
Although DXA was selected over CT imaging – the gold standard for muscle
assessment in liver disease – due to greater accessibility, this choice was mitigated by
evaluating muscle mass using ASM and its index (ASMI). We hope these findings underscore
the importance of early sarcopenia diagnosis in cirrhosis and that the proposed assessments
can be implemented across various care settings. Future research should include cirrhosis
patients with systemic impairments, such as renal, cardiac, or pulmonary insufficiency, to
determine whether the diagnostic criteria presented here remain valid for this group.
Additionally, intervention studies are needed to establish effective treatment strategies for
sarcopenia in patients with cirrhosis.
5. Conclusion
Our study demonstrates that the EWGSOP2 algorithm tends to underdiagnose
sarcopenia in outpatients with cirrhosis, primarily due to the low sensitivity of the SARC-F tool
in this population. Therefore, we suggest that the screening step be excluded or that CC
measurement be used as an alternative, provided there is no lower limb edema.
The chair sit-and-stand test emerged as the most reliable method for identifying low
muscle strength, effectively capturing a greater number of individuals with probable sarcopenia
than HGS. Additionally, CC measurement showed moderate concordance with ASM/ASMI and
could serve as a practical alternative in the absence of imaging methods, although it may miss
a considerable number of patients with muscle depletion. Hence, CC is not sufficient as a
standalone diagnostic measure for sarcopenia in this population.
Our findings reinforce the critical need for incorporating imaging techniques such as
DXA or CT in the comprehensive care of patients with cirrhosis to ensure accurate identification
and appropriate intervention for sarcopenia. Despite the limited availability of DXA in routine
clinical settings, its role in accurately assessing muscle mass highlights the necessity for its
inclusion, even if performed with reduced frequency.
In alignment with the Delphi consensus from the Global Leadership Initiative in
Sarcopenia (GLIS)33, which emphasizes the practicality and feasibility of sarcopenia
assessment components, we propose that combining CC and the chair sit-and-stand test can
serve as feasible alternatives for diagnosing and monitoring sarcopenia in cirrhotic patients,
particularly in resource-limited settings where imaging methods are not readily accessible.
Author Contributions: Conceptualization, data curation and methodology, MDRG, NBB,
RMAFW and FAM; investigation, MDRG, FLCA, AIANS, AJSW and FAM; Collection of data
and materials, MDRG, AIANS, AJSW and FAM; writing original draft preparation, MDRG,
FLCA, NBB, JCFS and FAM; writing, review and editing, MDRG, NBB, JCFS and FAM. All
authors have read and agreed to the published version of the manuscript.
Funding sources: This work was supported by FAPEAL (Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de Alagoas) [60030-0000000161/2022].
Institutional Review Board Statement: It was approved by the Ethics Committee no.
5.432.777 on May 26, 2022.
Informed Consent Statement: All participants in this study signed the Informed Consent Form
(ICF).

35

Data Availability Statement: This is an unpublished work, not under submission process in
any other scientific journal. All data is privately accessible.
Acknowledgments: Programa de Iniciação Científica/UFAL (PBIC/Ufal). All patients with liver
cirrhosis of HUPAA/Ufal
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6 CONCLUSÕES
Nosso estudo mostra que o algoritmo proposto pelo EWGSOP2 conduz a um
subdiagnóstico de sarcopenia entre os pacientes com cirrose, especialmente pelo uso do SARCF como ferramenta de triagem de risco. Sugerimos que a etapa de triagem seja excluída para
este público, ou substituída pela CP na ausência de edema em membros inferiores.
Identificamos que o uso do teste da cadeira junto à MMEA/IMMEA pela DXA, foi a
combinação que diagnosticou mais indivíduos com sarcopenia, não havendo outra medida ou
instrumento que isoladamente apresentasse forte concordância com essas medidas, embora a
CP e CMB apresentaram uma razoável e fraca concordância com este critério de identificação
da sarcopenia, respectivamente.
A avaliação da musculatura foi mais precisa quando realizada pela DXA, que embora
atualmente seja de acesso mais restrito na prática clínica, sugerimos considerar incluir o exame
para os pacientes com cirrose, ainda que com frequência reduzida, dada importância do
diagnóstico e tratamento adequados.
Entretanto, em coerência com o Consenso Delphi do Global Leadership Initiative in
Sarcopenia (GLIS), cuja perspectiva para próximos consensos é a operacionalização do
conceito de sarcopenia recém desenvolvido, visando, entre outros aspectos, a acessibilidade
clínica e viabilidade para aferição de seus componentes, nossos dados sugerem a combinação
da CP (na impossibilidade de realizar a DXA) e do teste de levantar da cadeira (em substituição
à FPP) como possibilidades para o diagnóstico e acompanhamento da sarcopenia em pacientes
com cirrose.

39

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

Acredita-se que os critérios de inclusão estabelecidos para esta pesquisa, a fim de
minimizar erros de confundimento, tenham limitado a participação de indivíduos
potencialmente mais comprometidos, como aqueles com hepatocarcinoma, acometimento
cardíaco, renal e/ou pulmonar, ou encefalopatia hepática, de forma que nossos resultados
podem não refletir uma realidade para esses pacientes. Contudo, por incluirmos pacientes pelo
MELD-Na, um critério usado internacionalmente para determinação de gravidade, podemos
extrapolar esses resultados para os pacientes que não apresentem essas condições mais graves
da doença terminal.
Outra limitação foi a escolha da DXA em detrimento à TC (a qual seria o padrão ouro
para avaliação da musculatura em pacientes com doença hepática), por ser um exame mais
acessível. Essa limitação foi minimizada avaliando a musculatura através da massa muscular
esquelética apendicular e seu índice.
Espera-se que profissionais de saúde e entidades competentes sejam sensibilizados para
importância do diagnóstico precoce da sarcopenia e que as avaliações aqui propostas possam
viabilizar esse diagnóstico nos diversos âmbitos de cuidado. Sugerimos investigações
abrangendo pacientes com cirrose e comprometimento sistêmico associado – como
insuficiência renal, cardíaca e/ou pulmonar, para compreender se há alteração para esse grupo
nos critérios diagnósticos aqui propostos. São necessárias ainda investigações para
compreender o impacto da sarcopenia na gravidade da doença hepática, bem como estudos de
intervenção, para que seja estabelecido o tratamento adequado para a sarcopenia em pacientes
com cirrose.

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42

APÊNDICES

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

43

44

45

APÊNDICE B – Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

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49

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ANEXOS

ANEXO A – Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool

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ANEXO B – Royal Free Hospital-Global Assessment

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ANEXO C – SARC-Calf