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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

GABRIELA MARIA DE ANDRADE CORREIA

INVESTIGAÇÃO DE MARCADORES DO CROMOSSOMO Y EM CASOS DE
SÍNDROME DE TURNER E DISGENESIA GONADAL 46,XX ATENDIDOS NO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE ALAGOAS

Maceió
2024

Gabriela Maria de Andrade Correia

INVESTIGAÇÃO DE MARCADORES DO CROMOSSOMO Y EM CASOS DE
SÍNDROME DE TURNER E DISGENESIA GONADAL 46,XX ATENDIDOS NO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE ALAGOAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal de Alagoas UFAL, como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do
título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Estudos clínicos e laboratoriais em
ciências médicas
Orientador: Prof. Dr. Reginaldo José Petroli.
Coorientador: Profa. Dra. Débora de Paula Michelatto.

Maceió

À todas as cientistas que precisaram provar duas vezes a sua capacidade de transformar o país
através do conhecimento.

Sou uma força que você não consegue controlar, por isso me teme.
– G M Rhaekyrion.

AGRADECIMENTOS

Essa sempre foi uma tarefa difícil, agradecer. Começando pela ideia da necessidade de ser grato
por quem o ajudou, porém, prejudicou seu psicológico de tal forma que a reflexão sobre a
gratidão ser merecida traz a dúvida. À posteriori, a pressão de não se esquecer de todas as
pessoas que realmente ajudaram e presenciaram essa conquista tão árdua e grandiosa na minha
vida. Aprendi que todas as situações difíceis trazem ensinamentos necessários, essa é só mais
uma.
Começo sendo grata a deusa, ao mundo espiritual que me manteve firme, mesmo quando a fé
em mim se foi restando a incerteza e a dor de uma mente exaurida do ego inflado de terceiros
e da injustiça para os inúmeros abusos morais recorrentes no meio acadêmico.
Primo, para a primeira mulher inspiradora da minha vida: Edilma Oliveira de Andrade. Quem
me viu passar por sequências de injúrias físicas e mentais para encerrar essa etapa, aprendendo
a ser melhor e a encerrar ciclos tóxicos com um profundo autoconhecimento, cuidado e
reconstrução. Mãe, eu te amo!
Segundo, a mulher mais resiliente que conheço, cuja minha existência seria inenarravelmente
inútil e infeliz sem ela, quem segurou minha mão, esteve comigo – profunda e inteiramente –
em cada crise, cada choro, cada derrota e, obviamente, em todas as conquistas: Bárbara Rachel
Ciríaco do Carmo. Meu sol e estrelas, você é a luz da minha vida, quem me ensina a ser eu,
mesmo quando o mundo prefere me moldar. Amo-te. O encontro de nossas almas data gerações
anteriores incontáveis. Sem a sua presença, o seu olhar carinhoso e atento aos sinais
autodestrutivos com os quais teimo em me tratar, não estaria aqui hoje. Minha gratidão por ter
você em minha vida, por acordar ao seu lado todas as manhãs, é impossível de descrever sem
que haja perda de significado. Nosso idioma – e qualquer outro – é pobre para expressar o tipo
de ligação que sinto por você e o quanto te admiro e sou grata.
Terceiro, ao homem da minha vida, meu irmão: João Gabriel de Andrade Correia. Você é meu
maior torcedor, mesmo quando não creio em mim e distorço a realidade para o pior cenário
possível. Obrigada por todos os conselhos, conversas, saídas, puxões de orelhas e diversões
mil.
Sigo, para o último homem de minha vida, meu pai: João Alberto Correia da Silva Júnior, com
quem entendo a importância de persistir nos meus sonhos, ignorando as críticas ruins e os
comentários tolos – muitas vezes ditos dentro do próprio seio familiar. Amo você, pai! Obrigada
por torcer sempre por mim.
Claro que as referências femininas que circulam minha família são fonte primordial de
inspiração. Obrigada, tias! – Edeny, Rivana, Rejane, Luciana, Margarete, Jane, Alda! Vocês
estão lá para comemorar, para torcer, para rir e dar conselhos os quais foram cruciais nesse
período tão complexo.
Prima! (Milena Quaresma), você é inspiradora! Acho que nunca te disse o quanto te admiro e
torço por sua vitória. Vê-la lutar por seus sonhos, conquistando exatamente aquilo que me dizia,
nas noites de pijama na sua casa, me faz sorrir boba. Amo você muito! Obrigada por sempre
torcer por mim!

Obrigada aos meus tios (Daniel Correia e Felipe Correia) pelos momentos de risada e pelo apoio
ao longo dessa jornada. Obrigada a minha vó (Dione Correia), que sempre torce para que eu
conquiste meus sonhos.
Seline! Obrigada pelo apoio, brincadeiras e torcida! E por ter paciência com meu pai e cuidálo por todos esses anos.
Família Ciríaco: Simone, Artur, Maria Clara e Victor! Obrigada pelos dias alegres, por tornarem
esse processo mais suave e injetarem força quando pensei que iria desistir. Amo vocês!
Família Carmo: Rogério, Ana, Fabrício e Kaique. Obrigada pelas reuniões divertidas, pelo
apoio e ideias para o futuro. Obrigada pelo apoio e momentos de alegria!
Lavinha!! Adoro nossas conversas! Você é a pessoa mais de boa que conheço e simplesmente
vejo em sua jornada motivos para persistir. Vamos bater mais Happy Birthday para o rapaz
mais calmo dessa vida – você bem sabe! – e cantar altas pérolas do brega e do forró antes de
jogar adedonha. Obrigada por esses momentos suaves e por perturbar Gabriel junto comigo.
Meninas da genética! Sem vocês naquele laboratório a vida seria chata, sombria e com
atividades paranormais as quais não saberia lidar – vocês sabem disso. Thays Francyery, Mirele
Santos, Yoná Cabral, Fernanda, Rayane, Rayssa, com vocês pude experimentar o que é uma
equipe de laboratório, o significado das conversas soltas, da hora do cafezinho, dos horários
unificados para a gente se ver, dos experimentos realizados só na presença de vocês; sim, eu
sou supersticiosa.
Thays, minha flor, você foi um sopro de alegria nessa vida tão cheia de espinhos. Conhecer
pessoas como você aquece a esperança. Obrigada por suas palavras gentis, por me ouvir falar
dos meus mundos o tempo inteiro, por me fazer rir dos dias que queria chorar, por cuidar de
mim quando nem eu mesma o fazia. Pelas diluições de gel conferidas dezenas de vezes, pelos
cálculos loucos, pelas discussões sobre slide e por ser minha amiga. Obrigada!
Ao biomédico com o qual aprendi tudo que sei sobre a prática da bancada: Diogo. Sou grata
por sua paciência, por tudo que me ensinou, por ser o apoio emocional e pelos conselhos de
carreira que sempre me deu. Sou feliz demais por conhecer pessoas como você, um profissional
incrível, uma pessoa gentil e atenciosa, que tornou os dias de trabalho puxado mais leves.
Thaysa! Minha biomédica preferida! Conhecer você nessa jornada foi a vida me mostrando que
nem tudo está perdido. Canso de te falar o quanto sua história me inspira, o quanto você é uma
referência para mim. Obrigada por sua gentileza, por sua paciência, pelo acolhimento em dias
difíceis, por sua amizade, pelos dias de fofoca e por toda a energia positiva que derrama para
todos com quem se importa. Obrigada de coração!
Professor, Reginaldo José Petroli, conheci alguns orientadores nessa jornada acadêmica que me
fizeram retrair por esse caminho. Sou muito grata por ter sido sua orientanda, por trabalhar ao
seu lado e aprender com o senhor. Obrigada por ter paciência com as minhas ansiedades e
nervosismo, por sempre passar essa energia calma, mesmo quando estava muito nervosa e
segurar minha mão quando o desespero me tomou. Sou muito grata por tê-lo conhecido.
À professora Débora Michellato, que esteve presente nos ensinamentos de bancada, ensinandome tudo que sei sobre hiperplasia e trabalho molecular. Obrigada pelos conselhos e conversas,
pelas considerações no meu trabalho e por toda a experiência de laboratório que me
proporcionou.

Quero agradecer aos meus amigos-irmãos Aleff Lima e Luciana Oliveira, vocês tornam a
jornada nesse plano mais feliz. Obrigada por todo o apoio e todas as risadas, que transformam
o dia a dia mais alegre.
Obrigada ao Clã Rhaekyrion! Daniela, Isabelle, Nathália e Manuela, existir sem criar mundos
com vocês é chato demais! Obrigada pelas madrugadas de aventuras, regadas com dramas de
primeira e cheias de reviravoltas surpreendentes. Obrigada pela amizade, pela paciência e por
entenderem todos os bolos que acabei dando nas sessões!
Agradeço, também, aos profissionais do PPGCM, a todo o corpo responsável por esse
programa. A experiência foi incrível e enriquecedora. Agradeço a FAPEAL e instituições de
fomento, por proporcionar apoio financeiro para a promoção da pesquisa. Agradeço aos
parceiros e colaboradores do meu trabalho. Por fim, aos profissionais e equipe do LGMH.
De certo, não lembrarei o nome de todos, mas sei que quem pode presenciar esses dois anos
soube o quanto batalhei e fui grata por vocês.
A biologia ensinou-me a compreender os ciclos e a coexistência da vida. A genética me ensina,
diariamente, a grandiosidade individual de cada ser. Sou grata por poder participar desse evento
ajudando mulheres em suas jornadas.

RESUMO

Introdução: As Disgenesias Gonadais (DG) são classificadas como Desordens do
Desenvolvimento do Sexo (DDS) e são caracterizadas pelo comprometimento do
desenvolvimento das gônadas. As DG podem ser classificas como Disgenesia Gonadal
Completa (DGC), Mista (DGM) ou Parcial (DGP). A Síndrome de Turner (ST), também
classificada com DG, é caracterizada por alterações no cromossomo X, é uma das síndromes
mais prevalentes no sexo feminino. Pessoas com DG apresentam risco de 4-60% para
desenvolvimento de tumores de linhagens germinativas, devido a anormalidades na
organogênese das gônadas, que são agravadas pela presença de cromossomo Y em sua
constituição cromossômica. Objetivo: Investigar a presença de marcadores de cromossomo Y
em casos diagnosticados com ST e DG 46,XX atendidos no SUS de Alagoas. Métodos: Tratase de um estudo transversal, observacional e descritivo, com amostra constituída por pessoas
com diagnóstico clínico e citogenético de ST e DG 46,XX, independentemente da idade,
atendidos no SUS de Alagoas entre maio de 2008 e maio de 2023. Para a descrição da amostra
foram analisados prontuários com dados sociodemográficos, clínicos e citogenéticos. A
investigação molecular dos marcadores do cromossomo Y foi realizada através da Reação em
Cadeia da Polimerase (PCR) Convencional e nested PCR. Os resultados foram tabulados em
planilha Excel para análise descritiva. Resultados: A partir de uma amostra de 233 casos de
DDS atendidos no Serviço de Genética Clínica do Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes (SGC/HUPAA), 12 apresentaram DG 46,XX e 34 apresentaram ST. Dos 46
participantes da pesquisa, 60,87% são procedentes do interior de Alagoas, 32,61% da capital e
6,52% não apresentavam informação sobre procedência. A idade média na primeira consulta
foi de 16 anos e 10 meses, e as principais características apresentadas foram amenorreia
primária, baixa estatura e atraso no desenvolvimento de características sexuais secundárias;
73,91% dos casos foram diagnosticados clinicamente com ST, enquanto 26,09% foram
diagnosticados com DG 46,XX. A presença de marcadores do cromossomo Y foi observada em
4,35% da amostra. Discussão: De acordo com a literatura, cerca de 12% dos indivíduos com
ST e DG 46,XX podem apresentar sequências Y-específicas em sua constituição cromossômica,
aumentando o risco do desenvolvimento de tumores godanais em 4-60%. Nesses casos, a
gonadectomia profilática é indicada. Conclusão: A PCR convencional e a PCR nested
elucidaram de forma eficaz a presença de marcadores do cromossomo Y em 4,35% dos casos
investigados. A descrição clínica, citogenética, molecular e sociodemográfica possibilitaram a
caracterização dos casos de ST e DG 46,XX de Alagoas.

Palavras-chaves: Desenvolvimento Gonadal; Síndrome de Turner; Cromossomo Y;
Disgenesia Gonadal 46,XX.

ABSTRACT
Introduction: Gonadal Dysgeneses (GD) are classified as Disorders of Sex Development
(DSD) and are characterized by impaired development of the gonads. GD can be classified as
Complete Gonadal Dysgenesis (CGD), Mixed Gonadal Dysgenesis (MGD), or Partial Gonadal
Dysgenesis (PGD). Turner Syndrome (TS), also classified as GD, is characterized by alterations
in the X chromosome and is one of the most prevalent syndromes in females. Individuals with
GD have a 4-60% risk of developing germ cell tumors due to abnormalities in gonadal
organogenesis, which are exacerbated by the presence of the Y chromosome in their
chromosomal constitution. Objective: To investigate the presence of Y chromosome markers
in cases diagnosed with TS and 46,XX GD treated in the public health system (SUS) of Alagoas.
Methods: This is a cross-sectional, observational, and descriptive study, with a sample
consisting of individuals with a clinical and cytogenetic diagnosis of TS and 46,XX GD,
regardless of age, treated in the SUS of Alagoas between May 2008 and May 2023. For the
sample description, medical records with sociodemographic, clinical, and cytogenetic data were
analyzed. Molecular investigation of Y chromosome markers was performed through
Conventional and nested Polymerase Chain Reaction (PCR). The results were tabulated in an
Excel spreadsheet for descriptive analysis. Results: From a sample of 233 DSD cases treated
at the Clinical Genetics Service of Professor Alberto Antunes University Hospital
(SGC/HUPAA), 12 presented 46,XX GD and 34 presented TS. Of the 46 study participants,
60.87% were from the interior of Alagoas, 32.61% from the capital, and 6.52% had no
information on origin. The mean age at the first consultation was 16 years and 10 months, and
the main characteristics presented were primary amenorrhea, short stature, and delayed
development of secondary sexual characteristics. Clinically, 73.91% of the cases were
diagnosed with TS, while 26.09% were diagnosed with 46,XX GD. The presence of Y
chromosome markers was observed in 4.35% of the sample. Discussion: According to the
literature, about 12% of individuals with TS and 46,XX GD may present Y-specific sequences
in their chromosomal constitution, increasing the risk of developing gonadal tumors by 4-60%.
In these cases, prophylactic gonadectomy is recommended. Conclusion: Conventional PCR
and nested PCR effectively elucidated the presence of Y chromosome markers in 4.35% of the
investigated cases. The clinical, cytogenetic, molecular, and sociodemographic descriptions
enabled the characterization of TS and 46,XX GD cases in Alagoas.
Keywords: Gonadal Development; Turner Syndrome; Y Chromosome; gonadal dysgenesis
46,XX.

LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Classificação das DDS ...................................................................................................... 25
Quadro 2: Classificação dos cariótipos em ST.................................................................................. 28
Quadro 3: Concentração das Soluções A, B e C ............................................................................... 32
Quadro 4: Primers Externos utilizados para amplificação dos marcadores do cromossomo Y .. 34
Quadro 5: Reação em Cadeia da Polimerase Convencional (PCR) ................................................ 34
Quadro 6: Primers Internos utilizados para amplificação dos marcadores do cromossomo Y ... 35
Quadro 7: nested PCR ........................................................................................................................ 35

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Distribuição dos cariótipos dos participantes da pesquisa.............................................. 43

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: NATURALIDADE ............................................................................................................ 37
Gráfico 2: PROCEDÊNCIA ............................................................................................................... 38
Gráfico 3: APRESENTAÇÃO CLÍNICA .......................................................................................... 39
Gráfico 4: CARIÓTIPO ..................................................................................................................... 42
Gráfico 5: MARCADORES DO CROMOSSOMO Y...................................................................... 45

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Esquema Ilustrativo do Cromossomo Y ........................................................................... 33
Figure 2: Heredograma da participante 19 ....................................................................................... 47
Figure 3: Presença do Marcador TSPY em Gel de Agarose 1% ..................................................... 48
Figura 4: Heredograma da participante 38 ...................................................................................... 49
Figure 5: Presença dos Marcadores DYZ3, TSPY e SRY em Gel de Agarose 1% ........................ 50
Figure 6: Heredograma das participantes 11 e 15 ............................................................................ 51

LISTA DE ABREVIATURAS

AGU – Anormalidades Geniturinárias
AGHU – Aplicativo de Gestão para Hospitais Universitários
EDTA – ácido etilenodiaminotetracético
DDS – Desordens da Determinação/Diferenciação do Sexo
DDS OT – Desordens da Diferenciação do Sexo Ováriotesticular
DDG – Desordem do Desenvolvimento Gonadal
DG – Disgenesia Gonadal
DGM – Disgenesia Gonadal Mista
DGC – Disgenesia Gonadal Completa
DGP – Disgenesia Gonadal Parcial
DSD – Disorders of Sex Development
DYZ3 – Zinc Finger Protein, Y-Linked
EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
FAMDOWN – Família Down Alagoas
HUPAA – Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
IOP – Insuficiência Ovariana Primária
Kb – Kilobase
LGMH – Laboratório de Genética Molecular Humana
M – Molar
ml – Mililitros
μL – Microlitro
µg – Micrograma
mM – Milimolar
nM – Nanomolar
MgCl₂ – Cloreto de magnésio
Mg²₊ – íon de magnésio
Na₂EDTA – Sal dissódico de EDTA
NaCl – Cloreto de sódio
NSG – Sequenciamento de Nova Geração

PCDT – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
PCR – Reação em Cadeira da Polimerase
pb – Pares de base
pM – Picomolar
rpm – Rotação por minuto
SGC – Serviço de Genética Clínica
SRY – Sex Determining Region Y
ST – Síndrome de Turner
Taq – Termus aquaticus
TBE – solução Tris – Borato – EDTA
TE – solução Tris-EDTA
Tris – Tris(hidroximetil)aminometano
TSPY – Testis Specific Protein Y
q.s.p. – quantidade suficiente para
UFAL – Universidade Federal de Alagoas
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
U/μL – Unidade por microlitro
v – volume
V – Volts

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 21
2 OBJETIVOS ......................................................................................................................... 23
2.1 Objetivo geral ........................................................................................................ 23
2.2 Objetivos específicos: ........................................................................................... 23
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 24
3.1 Conceitos Históricos: ............................................................................................ 24
3.2 Desordens da Determinação/Diferenciação do Sexo (DDS): ............................... 25
3.3 Distúrbios da Diferenciação Gonadal (DDG): ...................................................... 26
3.3.1 Disgenesia Gonadal Completa 46,XX (DGC XX): ....................................... 26
3.3.2 Síndrome de Turner (ST):............................................................................... 27
4 METODOLOGIA ................................................................................................................. 30
4.1 Descrição da Amostra e Aspectos Éticos: ............................................................. 30
4.2 Procedimentos Laboratoriais: ............................................................................... 30
4.2.3 Quantificação de DNA: .................................................................................. 32
4.2.4 Verificação da Integridade do DNA Genômico: ............................................. 32
4.2.5 Amplificação dos Marcadores de Cromossomo Y por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR) .................................................................................................... 33
4.2.6 Eletroforese em Gel de Agarose: .................................................................... 36
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO:......................................................................................... 37
6.1 Dados Epidemiológicos: ....................................................................................... 37
6.2 Dados Clínicos e Citogenéticos: ........................................................................... 39
6.2.1 Dados clínicos: ............................................................................................... 39
6.2.2 Dados citogenéticos:....................................................................................... 41
6.3 Investigação de Marcadores do Cromossomo Y: .................................................. 44
6.3.1 Participante 19: ............................................................................................... 46
6.3.2 Participante 38: ............................................................................................... 48
6.3.3 Participante 11 e Participante 15 – Recorrência Familial de Disgenesia Gonadal
46,XX: ..................................................................................................................... 50
7 CONCLUSÃO: ..................................................................................................................... 53
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ...................................................................................... 54
9 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 56
ANEXOS ................................................................................................................................. 62
Anexo I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2016 – 2018. ....................... 62
Anexo II: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2021 – 2026. ...................... 63
Anexo III: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa CAAE: 59929716.8.0000.5013. . 65

Anexo IV: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa CAAE: 40078620.4.0000.5013. . 69

21

1 INTRODUÇÃO
As Desordens da Determinação/Diferenciação do Sexo (DDS) são caracterizadas pela
presença de anomalias que afetam o desenvolvimento sexual, seja ele genético e/ou anatômico
(Baxter & Vilain, 2013; Hughes et al., 2006). As DDS possuem uma variedade considerável de
etiologias e, de acordo com o consenso de Chicago, são divididas em três grandes grupos: DDS
46,XX; DDS 46,XY e DDS associadas às anormalidades cromossômicas (Lee et al., 2006). As
Disgenesias Gonadais (DG) podem ser classificadas dentro destes três grandes grupos.
DG é o termo utilizado para descrever as condições clínicas que cursam com o
comprometimento do desenvolvimento das gônadas, sendo caracterizada pela presença de
gônadas em fita, ausência de células germinativas e desenvolvimento dos órgãos genitais
internos e externos incongruentes (Andrade et al., 2008). Elas apresentam variações dentre as
quais estão a Síndrome de Turner (ST) e a DG 46,XX (Lipay et al., 2005).
Historicamente, a primeira sistematização de pacientes com DG foi descrita por Henry
Turner em 1938 ao descrever uma condição clínica caracterizada por indivíduos com
infantilismo sexual, baixa estatura e malformações gerais, atualmente conhecida como
Síndrome de Turner (ST) (Turner, 1938). A ST, uma cromossomopatia relacionada a alterações
numéricas e/ou estruturais no cromossomo X, é uma das síndromes de maior ocorrência no sexo
feminino, com prevalência mundial de 1:2.500 nascidos vivos (Huang et al., 2021; Barros et
al., 2011; Saenger, 1996).
Pacientes com ST e DG 46,XX apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de
gonadoblastomas, tumores de linhagens germinativas, devido às anormalidades na
organogênese gonadal. A malignização dos resquícios gonadais pode estar associada à presença
completa ou parcial do cromossomo Y (Canto et al., 2004; Lipay, et al., 2005; Oliveira et al.,
2009).
A Reação em Cadeira da Polimerase (PCR) é um dos métodos utilizado para a detecção
de marcadores do cromossomo Y. Este método rápido, eficaz e de baixo custo é utilizado para
investigação de sequências Y-específicas no Laboratório de Genética Molecular Humana
(LGMH), do Serviço de Genética Clínica do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
da Universidade Federal de Alagoas (SGC/HUPAA/UFAL), o único serviço do Estado e
referência para atendimentos em DDS. A partir destes atendimentos, iniciados em 2008, surgiu
o grupo multidisciplinar de DDS de Alagoas, que conta com geneticistas, endocrinologistas,

22

enfermeiros, biomédicos, psicólogos, cirurgião pediátrico, biólogos, pediatras, assistente social,
bioeticista, dentre outros.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi investigar a presença de marcadores do
cromossomo Y em indivíduos com diagnóstico clínico e citogenético de ST e DG 46,XX
atendidos no SGC/HUPAA/UFAL.

23

2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Investigar a presença de marcadores de cromossomo Y em casos diagnosticados com
ST e DG 46,XX atendidos no SUS de Alagoas.

2.2 Objetivos específicos:
•

Descrever as características sociodemográficas, clínicas, citogenéticas e moleculares
em casos diagnosticados com ST e DG 46,XX atendidos no SUS de Alagoas;

•

Investigar a presença dos marcadores Y-específicos: XES, SRY, TSPY e DYZ3.

24

3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Conceitos Históricos:
O nascimento de crianças com alguma condição congênita era considerado um mau
presságio nas civilizações antigas, muitas das quais aplicavam métodos radicais contra a vida
desses indivíduos. Por exemplo, na Roma antiga, crianças nascidas fora dos padrões ditos como
normais eram condenadas à morte por serem consideradas monstruosidades (Schewinsky,
2004).
No Brasil pré e pós-colonização, as condutas quanto as pessoas com deficiência não
eram muito diferentes das demais civilizações, igualmente considerados mau-agouro, castigo
divino e classificados no mais baixo nível de miséria, quando não abandonados no decorrer da
vida (Corrent, 2016).
Os primeiros registros de DDS datam de antes da antiga Babilônia, cerca de 2 mil anos
antes da era cristã (Weber, Sparker, Muller, 1971; Warkany, 1971). No entanto, a abordagem
cultural a respeito dessas condições variava a depender da civilização. Tal como, na Grécia
antiga pode-se observar na mitologia divina a presença de Hermafroditus, filho de Hermes e
Afrodite, descrito como ser de rara beleza por quem a ninfa Salmacis se apaixonou e, ao ser
rejeitada, lançou um pedido aos deuses para que ambos nunca se separassem, terminando por
se fundirem e, assim, se tornarem um ser com características femininas e masculinas (Alves,
2020).
Por mais que os achados históricos tenham datas antiquíssimas, houve um hiato de
milênios sem a menção da DDS ao longo da história humana. Com o surgimento da microscopia
no século XVII, foi possível a realização de estudos histopatológicos, capazes de descrever
aspectos clínicos caracterizantes para as anomalias gonadais e de genitais internos. Assim,
surgiu a primeira classificação de DDS, na ocasião resumida em hermafroditismo verdadeiro
(indivíduo com presença dos dois tipos de tecido gonadal), os pseudo-hermafroditas (presença
de um único tipo de gônada, associadas a anomalias genitais externas e/ou internas) e, por fim,
a ausência das gônadas (Acién & Acién, 2020).
Obviamente, tais termos estão em desuso e são estigmatizantes. Entretanto, manteve-se
em prática por anos até a descoberta da cromatina sexual e identificação dos cromossomos
através do cariótipo, já no século XX, o que permitiu os primeiros entendimentos da cascata de
diferenciação do sexo. À posteriori, na década de 1960, foram esclarecidos o funcionamento e
síntese dos hormônios esteroides (Barr, 1949; Foss, 1960; ACién & Acién, 2020).

25

Em 1956, Tjio e Levin iniciaram o estudo do cariótipo, firmando-se como técnica para
investigação citogenética apenas em 1970. Dez anos depois, em 1980, os estudos moleculares
entraram em vigência, resultando, já em 1990, na primeira investigação da sequência do SRY,
um dos principais genes na cascata de diferenciação da gônada masculina (Barr, 1949; Wachtel,
Ohno, Koo, 1975; Acién & Acién, 2020).

3.2 Desordens da Determinação/Diferenciação do Sexo (DDS):
O termo DDS, do inglês Disorders of Sex Development (DSD), caracteriza-se por
condições congênitas que cursam com o comprometimento do desenvolvimento do sexo
cromossômico, gonadal e anatômico. Atualmente, segundo o consenso de Chicago (Lee et al.,
2006; Lee et al., 2016), as DDS são classificadas como:

Quadro 1: Classificação das DDS
DDS 46,XX
DDG:

Excesso de
Andrógeno:

DGC,
testicular,
OT.

DDS 46,XY
DDS DDG:
DDS

Anomalias Cromossômicas

DGC, DGP XY, ST (45,X e variações);
regressão
testicular; DDS
OT.

Fetal: HAC por Distúrbios
Defeitos
de Síndrome
de
Klinefelter
deficiência da 21- da síntese ou síntese
de (47,XXY e variantes);
ação
de testosterona,
hidroxilase;
hormônios
deficiência da 5Fetoplacentário:
testiculares: alfa-redutase tipo
deficiência
da
2; defeitos no
aromatase
receptor
de
placentária;
andrógenos;
persistência dos
dutos de Müller
Maternos:
Outros:
Luteoma, origem
exógena;
Outros: síndrome
de
Rokitansky,
quadros
sindrômicos.

Quadros
sindrômicos.

Disgenesia Gonadal mista

DDS OT (por quimerismo
46,XX/46,XY ou 45,X/46,XY e
variantes).

Legenda: Classificação atualizada de DDS, segundo o Consenso de Chicago, 2016. DDS (Desordens da
Determinação/Diferenciação do Sexo); DDG (Desordens da Diferenciação Gonadal); DGC (Disgenesia Gonadal Completa),
DGP (Disgenesia Gonadal Parcial); DDS OT (Desordens do Desenvolvimento Sexual Ováriotesticular); ST (Síndrome de
Turner); HAC (Hiperplasia Adrenal Congênita (Lee et al., 2016; Gravholt et al., 2017).

26

Estima-se que as DDS afetam cerca de 1 a cada 4.500-5.000 nascidos vivos em todo o
mundo (Ouyang et al., 2022; Profeta et al., 2022). Para a investigação etiológica dos casos de
DDS, o cariótipo, a análise do perfil hormonal e bioquímico, exames de imagem e exames
moleculares são fundamentais (Profeta et al., 2022).

3.3 Distúrbios da Diferenciação Gonadal (DDG):
Os DDG se caracterizam pela apresentação de gônadas subdesenvolvidas e
disfuncionais, que cursam com falha no desenvolvimento das características sexuais
secundárias dos acometidos por essa condição, e podem ser classificados dentro dos 3 grandes
grupos de DDS (Andrade et al., 2008). Dentro dos DDG, encontram-se as DGs, anteriormente
nomeadas como agenesia ovariana. As DGs caracterizam-se por indivíduos com achados de
tecido gonadal não desenvolvido, predominantemente composto por tecido fibroso e atraso no
desenvolvimento das gônadas, que podem acontecer devido a anomalias estruturais ou
numéricas dos cromossomos sexuais ou alterações patogênicas nos genes envolvidos na cascata
da diferenciação e/ou determinação do sexo (Ehenfeld & Bromberg, 1958; Lipay et al., 2005;
Mccann-crosby et al., 2014).
Podem ser distinguidas de acordo com o cariótipo do indivíduo em DG 46,XX e DG
46,XY. No entanto, são classificadas, quanto ao comprometimento gonadal, em Disgenesia
Gonadal Completa (DGC), Mista (DGM) e Parcial (DGP) (Ehenfeld & Bromberg, 1958; Lipay
et al., 2005; Piazza et al., 2019). A ST é uma DG com características particulares, das quais se
destaca por alterações em um dos cromossomos X (Jivraj & Stillwell, 2021).

3.3.1 Disgenesia Gonadal Completa 46,XX (DGC XX):
A DGC XX é a forma mais grave de Insuficiência Ovariana Primária (IOP), devido as
alterações na diferenciação e funcionamento das gônadas e depleção precoce dos folículos
ovarianos (Fortuño & Labarta, 2014). A presença de gônadas disgenéticas, amenorreia
primária, infantilismo sexual e hipogonadismo hipergonadotrófico são os achados clínicos que
caracterizam a condição (Piazza et al., 2019). Também pode ser observada a presença de déficit

27

cognitivo e atraso no desenvolvimento ósseo em alguns indivíduos (Biswas et al., 2021;
Altunoglu et al., 2021; Sirchia et al., 2022).
Trata-se de uma condição com padrão de herança autossômico recessivo. A recorrência
familiar é observada em 68% dos indivíduos, sendo os outros 32% de ocorrência esporádica
(Meyers et al., 1996; Maciel-guerra & Guerra-júnior, 2019). A DGC XX pode apresentar
associação com quadros sindrômicos, dos quais se destaca a síndrome de Perrault, síndrome de
Blefarofimose, Ptose e Epicanto Inverso (BPES) (Lerat et al, 2016; Altunoglu et al., 2021).

3.3.2 Síndrome de Turner (ST):
A ST é um distúrbio do desenvolvimento gonadal descrito pela primeira vez em 1938 e
com elucidação etiológica em 1950 a partir do estudo da cromatina sexual (Turner, 1938; Jivraj
& Stillwell, 2021). Caracterizada por alterações numéricas e/ou estruturais no cromossomo X,
com prevalência de 1:2.500 nascidos vivos, é uma das síndromes de maior ocorrência no sexo
feminino (Huang et al., 2021). Entretanto, 99% das concepções 45,X evoluem para abortos
espontâneos (Jivraj & Stillwell, 2021).
Quanto às características clínicas, pessoas com ST podem apresentar pescoço alado,
baixa estatura, fronte proeminente, linha do cabelo baixo implantada, hipertelorismo mamilar,
linfedema de mãos e pés, amenorreia primária, insuficiência ovariana prematura,
hipogonadismo hipergonadrotófico, coarctação da aorta, hipertensão arterial, hipotireoidismo,
osteoporose, déficits neuro cognitivos e infertilidade (Mikwar et al., 2020; Jivraj & Stillwell,
2021; Clemente et al., 2022).
O diagnóstico de indivíduos com ST pode ser realizado em diversas etapas do
desenvolvimento humano, inclusive no período pré-natal. No entanto, é através da investigação
citogenética que o diagnóstico nosológico é confirmado (Mikwar et al., 2020; Clemente et al.,
2022). Pessoas com ST podem apresentar os cariótipos apresentados no Quadro 2.

28

Quadro 2: Classificação dos cariótipos em ST
Nomenclatura
Monossomia do cromossomo X:

Cariótipo
45,X

Mosaicos com linhagem 45,X associada a uma ou 45,X/46,XX, 45,X/47,XXX e
mais linhagens com dois ou mais cromossomos X 45,X/46,XX/47,XXX.
íntegros:
Anomalias estruturais no cromossomo X em Isocromossomo de braço longo:
cariótipos homogêneos ou em mosaico com [46,X,i(Xq)];
linhagem 45,X e/ou 46,XX:
Cromossomo X em anel:
[46,X,r(X)];
Deleções do braço
[46,X,del(Xp)];

curto:

Legenda: Quadro de classificação da ST de acordo com o cariótipo, de acordo com a classificação indicada por Gravholt et
al., 2019.

A monossomia do cromossomo X é o cariótipo mais frequente (40-50%), seguido pela
variação em mosaico (3-25%) e as anormalidades estruturais no cromossomo X, como
isocromossomo, cromossomo X em anel e deleções (5-10% dos casos) (Gravholt et al., 2017).
Tratando-se de uma condição rara, os indivíduos com ST devem ser acompanhados por
uma equipe multidisciplinar, objetivando a melhor conduta e abordagem terapêutica,
juntamente com acompanhamento a longo prazo.
Os tratamentos para ST desempenham um papel crucial na melhora da qualidade de vida
e na promoção do desenvolvimento saudável. A terapia hormonal, frequentemente iniciada na
adolescência, auxilia no desenvolvimento de características sexuais secundárias, previne a
osteoporose, auxilia no desenvolvimento e na manutenção da massa muscular e contribui para
o aumento da estatura final. Intervenções médicas especializadas, como tratamentos para
problemas cardíacos ou renais, que podem estar associados à síndrome, são essenciais para
garantir um cuidado abrangente (Gravholt et al., 2019; Gravholt et al., 2023).
A presença de sequências Y-específicas na constituição cromossômica de pessoas com
ST aumenta o risco de surgimento de gonadoblastoma (Freriks et al., 2013; Jivraj & Stillwell,
2021). Para os casos que apresentam Y em sua constituição cromossômica, a gonadectomia
preventiva é indicada. Entretanto, o momento de realização da cirurgia é um assunto
controverso na literatura, principalmente por afetar diretamente a reposição hormonal. Sendo

29

assim, recomenda-se o adiamento do procedimento até a puberdade, com realização de
acompanhamento anual (Wunsch et al., 2012; Ouyang et al., 2021).

30

4 METODOLOGIA
4.1 Descrição da Amostra e Aspectos Éticos:
Trata-se de um estudo transversal, observacional descritivo, com a seleção amostral
realizada a partir de 233 casos de DDS atendidos no SGC/HUPAA/UFAL entre maio de 2008
e maio de 2023. Foram incluídos indivíduos com características clínicas de DG e ST. Foram
excluídos os indivíduos sem resultado citogenético ou com o cariótipo 46,XY.
O presente trabalho está vinculado às pesquisas intituladas: Distúrbios da Diferenciação
do Sexo em Alagoas: uma abordagem multidisciplinar no SUS; e Distúrbios da diferenciação
do sexo em Alagoas: da atenção primária ao diagnóstico etiológico e tratamento
multidisciplinar, que apresentam aprovação do comitê de ética da UFAL (CAAE:
59929716.8.0000.5013 e CAAE:40078620.4.0000.5013, respectivamente) (Anexos I e II).
Todos os participantes concordaram com a pesquisa mediante assinatura do Termo de
Consentimento de Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexos III e IV).
Para a descrição da amostra, os dados sociodemográficos, clínicos e citogenéticos
obtidos a partir do prontuário foram reunidos em planilha Excel para análise qualitativa.

4.2 Procedimentos Laboratoriais:
Os procedimentos laboratoriais foram realizados no LGMH/HUPAA/UFAL por
indivíduos do sexo feminino, para evitar contaminação por células 46,XY. O trabalho foi
conduzido conforme as etapas a seguir:
4.2.1 Coleta de Sangue Periférico:
Amostras de sangue total periférico foram colhidos em tubos cônicos com 10% de anticoagulante etilenediaminotetracetato dissódico ₂H₂0 (EDTA), a 0,5M e pH 8,0. O volume total
de sangue coletado variou de 10 a 20 ml.
Os tubos foram armazenados em um caixa térmica e encaminhados ao LGMH
imediatamente após a coleta. Após o registro de recebimento da amostra e devida codificação,
os tubos foram armazenados em refrigerador a 4oC até o momento da extração do DNA.
4.2.2 Extração de DNA Genômico:

31

O DNA genômico foi extraído pela técnica de lise das hemácias, seguida de digestão
com proteinase K e purificação pelo método fenólico, padronizada no LGMH (Sambrook,
1989). Abaixo seguem as descrições resumidas das etapas realizadas:
Etapa 1 – Lise das Hemácias:
O primeiro passo foi a homogeneização dos tubos contendo o sangue periférico por 5
minutos. A amostra de sangue foi transferida para um tubo falcon de 50 ml e adicionou-se
solução A (Quadro 3) até o volume final de 50ml. Em seguida, o tubo falcon foi homogeneizado
por 5 minutos, seguido de banho de gelo por 30 minutos. Foi realizada centrifugação à 2500
rpm por 15 minutos a 4ºC. O sobrenadante foi descartado e o precipitado (pellet) foi
ressuspendido em 30 ml de solução A, repetindo o procedimento descrito até o pellet ficar livre
das hemácias lisadas.
Por fim, o pellet foi ressuspendido em 2 ml de solução B 1x (Quadro 3) e 500 µl de
solução C (Quadro 3) e incubado por 16 horas em banho maria a 37ºC
Etapa 2 – Purificação Fenólica:
Após o período de incubação, foram adicionados 1ml de TE 1x (Tris-HCl 10mM pH
8,0; EDTA 1mM pH 8,0) e igual volume de fenol saturado com Tris-HCL 10mM pH 8,0. A
amostra foi homogeneizada por inversão lenta durante 5 minutos e centrifugada por 15 minutos
a 2500 rpm, temperatura ambiente, para separação das fases orgânicas e aquosa.
A fase aquosa foi transferida para um novo tubo falcon de 15 mL com o auxílio de uma
pipeta pasteur. Ao volume coletado foi adicionado 3 mL da solução de fenol: clorofórmio:
álcool isoamílico (25:24:2, v:v:v). Seguido de homegeneização por inversão lenta, durante 5
minutos, e centrifugação (2500 rpm, à temperatura ambiente, por 15 minutos).
A parte aquosa foi novamente coletada e transferida para um novo tubo falcon e o
procedimento acima descrito foi repetido com a adição de clorofórmio: álcool isoamílico (24:1,
v:v).
A precipitação do DNA foi realizada com 0,1 volume de acetato de sódio 3M pH 5,5 e
2,5 volumes de etanol absoluto gelado. O DNA precipitado foi recuperado com o auxílio de
uma haste plástica estéril e lavado com etanol 70% para a retirar o excesso de sal.

32

Por fim, a ressuspensão foi feita com TE 1x (aproximadamente 200 μl) em um
microtudo de 1,5 ml, o qual permaneceu em temperatura ambiente de 16-24 horas, para a
posterior quantificação.

Quadro 3: Concentração das Soluções A, B e C
Solução A

[ ] Final

Solução
B [ ] Final
(estoque 2x)

Solução C

[ ] Final

MgCl₂

5 mM

Na₂EDTA

20mM

Solução B

0,5x

Sacarose

0,32M

NaCl

20mM

SDS

5%

Proteinase K

1mg/mL

Tris-HCl pH 10mM
8,0
TritonX100

Tris-HCl pH 20mM
8,0

1%

Legenda: Soluções utilizadas para extração do DNA genômico (Sambrook, Fritsch, Maniatis, 1989).

4.2.3 Quantificação de DNA:
Foi realizada a leitura de absorbância óptica na razão 260 nm/280 nm para a
quantificação do DNA extraído, utilizando o espectrofotômetro BioDrop Limited®. Resolution
Life Science Manual. version 2.10.0.0, Cambridge-UK, p. 353.
A amostra de referência, TE 1x (Tris-HCl 10mM pH 8,0; EDTA 1mM pH 8,0) (branco)
foi utilizada para calibrar o aparelho. O valor de pureza mínimo para DNA aceito foi de 1,8.
4.2.4 Verificação da Integridade do DNA Genômico:
A verificação da integridade do DNA genômico extraído foi realizada através de
eletroforese em gel de agarose 0,8% em TBE 1x, conforme Sambrook et al (1989).
Cada amostra foi aplicada no gel, juntamente com tampão de corrida (0,25% de azul de
bromofenol; 50% glicose), na razão de 6:1. Marcadores de peso molecular, sendo DNA ladder
1 Kb plus (Invitrogen Corporation, Estados Unidos), em uma concentração de 0,15 µg/µL
foram utilizados. O gel foi submerso em uma solução diluída de brometo de etídio (0,5 μL/mL)
por 20 minutos e depois foi visualizado em um transluminador de luz ultravioleta. As imagens
foram capturadas por uma câmera digital conectada a um computador e armazenadas em uma
pasta de arquivos de salvamento online (GoogleDrive).

33

4.2.5 Amplificação dos Marcadores de Cromossomo Y por Reação em Cadeia da
Polimerase (PCR)
A

investigação

dos

marcadores

de

cromossomo

Y,

já

padronizada

no

LGMH/HUPAA/UFAL, foi realizada em duas etapas, como descritas a seguir.
Etapa 1: PCR Convencional
A PCR convencional foi utilizada para amplificar seletivamente pequenos segmentos
de DNA alvo, permitindo a detecção, quantificação e análise de sequências específicas de DNA.
A seleção dos segmentos de interesse correspondeu aos seguintes marcadores: DYZ3 (região
do braço longo), TSPY (região do braço curto) e SRY (região centromérica), posicionados no
cromossomo Y de acordo com a Figura 1.

Figura 1: Esquema Ilustrativo do Cromossomo Y

Legenda: Esquema ilustrativo do cromossomo Y e as regiões específicas amplificadas. Braço curto (p), braço longo (q). TSPY
(Testis Specific Protein Y), SRY (Sex Determining Region Y), DYZ3 (Zinc Finger Protein, Y-Linked). Referências:
ncbi.nlm.nih.gov e omim.org.

A sequência dos primers dos segmentos de interesse (Quadro 4) e o protocolo para a
realização da reação (Quadro 5) foram gentilmente cedidos pela profa. Dra. Maricilda Palandi
de Melo, da Universidade Estadual de Campinas.

34

Quadro 4: Primers Externos utilizados para amplificação dos marcadores do
cromossomo Y
Região do Cromossomo Y Primer Direto (5’ – 3’)

Primer Reverso (5’ – 3’)

Tamanho do Amplicon

DYZ3 A/B

TGA AAA CTA CAC AGU AAG CTG

ACA CAT CAC AAA GAA CTA TG

1100pb

TSPY 52/56

CGC TAG GGC CTC CAC TTC ATA

GAT GAC ATA ATG GCG GAG

1300pb

XES 10/11

GTG TTG AGG GCG GAG AAA T

CAC AAA CAT AGG CAG GCT CA

780pb

Legenda: TSPY(Testis Specific Protein Y ), SRY (Sex Determining Region Y), DYZ3 (Zinc Finger Protein, Y-Linked), de
acordo com ncbi.nlm.nih.gov e omim.org. pb – pares de base.

Quadro 5: Reação em Cadeia da Polimerase Convencional (PCR)
Reagentes

[ ] Final

Ciclo Geral

DNA genômico

1,0 – 2,0 μg

1 ciclo de:

Tampão 10x Minus Mg²₊ 1x
(Invitrogen)

94ºC – 5 minutos
30 ciclos de:

MgCl₂ 50mM (Invitrogen)

1,5 mM

dNTP 2mM (Invitrogen)

0,1 mM

53ºC - DYZ3 – 1 minuto

Primer direto

20 pmoles

54ºC – TSPY – 1 minuto

Primer reverso

20 pmoles

61ºC – XES – 1 minuto

Enzima Taq DNA polymerase 2,0 U
recombinant
(5
U/μL,
Invitrogen)
H₂O deionizada q.s.p.

30 μL

94ºC – 1 minuto

72ºC – 1 minuto

1 ciclo de:
72ºC – 5 minutos
15ºC - Infinito

Legenda 1: Reação geral de PCR convencional com enzima Taq DNA polymerase recombinant, Invitrogen Corporation,
Estados Unidos. Para a amplificação das regiões externas dos marcadores de cromossomo Y. q.s.p. = quantidade suficiente
para.

Etapa 2: nested PCR
A nested PCR foi utilizada para aumentar a especificidade da amplificação dos
fragmentos de DNA específicos, a saber DYZ3, TSPY e XES. Ela é utilizada especialmente em

35

casos de mosaicismo críptico, quando é necessária uma alta sensibilidade na detecção de uma
região genômica.
Para essa etapa, foram selecionadas primers internos aos marcadores de cromossomo Y,
também gentilmente cedidos pela profa. Dra. Maricilda Palandi de Melo, da Universidade
Estadual de Campinas (Quadro 6). O procedimento foi realizado com a diluição do produto
obtido através da PCR convencional na proporção 1:10 (1μl do produto da PCR: 9μl de H₂O
deionizada) e as condições gerais para a execução estão no Quadro 7.
Quadro 6: Primers Internos utilizados para amplificação dos marcadores do
cromossomo Y
Região do Cromossomo Y

Primer Direto (5’ – 3’)

Primer Reverso (5’ – 3’)

DYZ3 G/H

AGC CTT TTG TGG CCT ACG

ATC CTC CTG GAG ATA CCA

380pb

TSPY 30/35

GGG AAG AAG CCT AAG AGC ACC

CCC CAC CTA GAC CGC AGA GG

680pb

SRY 1/4

CAT TGT CGA CCA GTG TGA AAC
GGG AG

CAT TGT CGA CGT ACA ACC CTG
TTG TC

380pb

Tamanho do Amplicon

Legenda: TSPY (Testis Specific Protein Y), SRY (Sex Determining Region Y), DYZ3 (Zinc Finger Protein, Y-Linked), de acordo
com ncbi.nlm.nih.gov e omim.org. pb – pares de base.

Quadro 7: nested PCR
Reagentes
Produto
da
Convencional

[ ] Final
PCR 50 – 100 ng

Ciclo Geral
1 ciclo de:
94ºC – 5 minutos

Tampão 10x Minus Mg²₊ 1x
(Invitrogen)
MgCl₂ 50mM (Invitrogen)

1,5 mM

dNTP 2mM (Invitrogen)

0,1 mM

Primer direto 20pmoles

20 pmoles

Primer reverso 20pmoles

20 pmoles

15 ciclos de:
94ºC – 1 minuto
53ºC - DYZ3 – 1 minuto
54ºC – TSPY – 1 minuto
60ºC – XES – 1 minuto
72ºC – 1 minuto

Enzima Taq DNA polymerase 2,0 U
recombinant (5 U/ μL,
Invitrogen)

72ºC – 5 minutos

H₂O deionizada q.s.q

15ºC - Infinito

30 μL

1 ciclo de:

Legenda: Reação geral de nested PCR com enzima Taq DNA polymerase recombinant, Invitrogen Corporation, Estados
Unidos. Para a amplificação das regiões internas dos marcadores de cromossomo Y.

36

Todas as PCRs foram realizadas no LGMH, utilizando controles 46,XX (controle
negativo), 46,XY (controle positivo) e controle branco.

4.2.6 Eletroforese em Gel de Agarose:
Os produtos das PCRs foram analisados em gel de agarose 1%. As amostras foram
aplicadas no gel juntamente com o tampão de corrida (0,25% de azul de bromofenol; 50%
glicose) na razão de 6:1. A voltagem para a eletroforese variou entre 90-110 V.
Quanto aos marcadores de peso molecular, foram utilizados DNA ladder 1 Kb
(Invitrogen Corporation, Estados Unidos), em concentração de 0,15 μg/μL. Os amplicons dos
marcadores de cromossomo Y corresponderam: DYZ3 A/B (1100pb), TSPY 52/56 (1300pb) e
XES 10/11 (780pb), para os primers externos e DYZ3 G/H (380pb), TSPY 30/35 (680pb) e
SRY (380pb), para os primers internos.
Após a eletroforese, o gel foi imerso em solução diluída de brometo de etídio (0,5 μL/ml
de água destilada) durante 20 minutos. Após esse período, o gel foi visualizado em
transluminador de luz ultravioleta e fotografado com uma câmera digital acoplada a um
computador. As fotos foram salvas em uma pasta de documentos de salvamento online (Google
Driver) e posteriormente analisadas quanto a presença e/ou ausência dos amplicons de interesse.
4.2.7 Dados Sociodemográfica:
Os dados sociodemográficos (procedência e naturalidade), clínicos (descrição clínica,
idade na primeira consulta, realização de tratamento de reposição hormonal, queixas
motivadoras para a busca do acompanhamento genético e histórico familiar) e citogenéticos
(cariótipo) foram reunidos em planilha Excel para análise do perfil da amostra.

37

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO:
6.1 Dados Epidemiológicos:
A composição da amostra foi de 46 participantes, 12 com diagnóstico clínico e
citogenético de DG 46,XX e 34 com ST. A distribuição epidemiológica local foi um dos
parâmetros utilizados para entendimento da amostra estudada.
A maioria dos participantes são naturais do interior do estado (56,52%) e 32,61%
residentes da capital. Em 10,87% dos prontuários analisados não constava essa informação
(Gráfico 1). Quanto à procedência, manteve-se a maioria do interior (60,87%), seguido de
32,61% procedente da capital e 6,52% com a ausência desta informação (Gráfico 2).
Segundo o censo do IBGE (2022), a população estimada de Alagoas é de 3.125.254
habitantes. Destes, apenas 30% vivem na capital (Maceió), sendo, portanto, a maioria os que
moram no interior do estado (IBGE, 2022). Dessa forma, os dados aqui apresentados estão
congruentes com o esperado, tendo em vista a majoritária distribuição da população no interior
de Alagoas.

Gráfico 1: NATURALIDADE
56,52%

60%
50%
40%

32,61%

30%
20%

10,87%

10%
0%
CAPITAL

CAPITAL

INTERIOR

INTERIOR

NÃO INFORMADO

NÃO INFORMADO

Legenda: Distribuição em porcentagem da naturalidade dos participantes da pesquisa. Capital corresponde a Maceió e
Interior corresponde aos municípios interioranos do Estados de Alagoas. Não informado corresponde aos indivíduos sem
informação da naturalidade.

38

Gráfico 2: PROCEDÊNCIA
70%

60,87%

60%
50%
40%

32,61%

30%
20%

6,52%

10%
0%
CAPITAL

CAPITAL

INTERIOR

INTERIOR

NÃO INFORMADO

NÃO INFORMADO

Legenda: Distribuição em porcentagem da procedência dos participantes da pesquisa. Capital corresponde a Maceió e Interior
corresponde aos municípios interioranos do Estados de Alagoas. Não informado corresponde aos indivíduos sem informação
da procedência.

A necessidade de acompanhamento periódico e o fato do SGC/HUPAA/UFAL ser
localizado na capital, reforçam a dificuldade de acesso que esses indivíduos enfrentam para
receber assistência e tratamento dos diversos especialistas. O abandono do acompanhamento é,
dentre outros fatores, um dos desafios enfrentados pelo grupo de pesquisa e assistência em DDS
de Alagoas.
Foi possível observar que as participantes residentes e oriundas da capital possuem
menor taxa de descontinuidade de acompanhamento, quando em comparação com as
participantes residentes e oriundas do interior do Estado. Além disso, os prontuários das
moradoras da capital contêm mais informações preenchidas, resultado do segmento adequado
ao tratamento e realização de exames solicitados pela equipe multidisciplinar.
Sugere-se que as questões de transporte e distância das residências ao HUPAA/UFAL
são fatores cruciais para a manutenção da frequência do acompanhamento clínico, visto a
importância dos exames de rotina para prevenção de condições crônicas como síndromes
metabólicas e doenças cardíacas, cujo risco é aumentado nessa casuística, além do início dos
tratamentos de reposição hormonal.
Fiot e colaboradores (2022) destacam a importância do acompanhamento
multidisciplinar para pacientes com ST e de possuírem uma equipe de profissionais integrados

39

que possam discutir as particularidades de cada caso e propor condutas que visem o melhor
acompanhamento e tratamento dos indivíduos diagnosticados (Fiot et al., 2022).
Em Alagoas, o grupo multidisciplinar de DDS é composto por geneticistas,
endocrinologistas, enfermeiros, biomédicos, psicólogos, cirurgião pediátrico, biólogos,
pediatras, assistente social, bioeticista, dentre outros, que realizam o acompanhamento e
discutem a conduta terapêutica de cada caso.
Apesar do suporte oferecido pelo grupo de DDS do HUPAA/UFAL, ainda se enfrenta
dificuldades como as citadas anteriormente.

6.2 Dados Clínicos e Citogenéticos:
6.2.1 Dados clínicos:
Quanto a apresentação clínica da casuística deste trabalho, 73,91% dos participantes
possuem diagnóstico para ST e 26,09% possuem diagnósticos para DG 46,XX (Gráfico 3).
Sendo a idade média na primeira consulta do atendimento especializado de 16 anos e 10 meses,
com uma variação de 2 meses a 44 anos (menor e maior idade, respectivamente) para ambas as
apresentações clínicas.

Gráfico 3: APRESENTAÇÃO CLÍNICA
100%
80%

73,91%

60%
40%

26,09%

20%
0%
ST

DG 46,XX

Legenda: Distribuição em porcentagem da apresentação clínica dos participantes da pesquisa.

40

Em um estudo retrospectivo realizado em Porto Alegre (RS), a média de idade das 59
participantes diagnosticadas com ST foi de 15 anos e 11 meses (mediana de 10 anos e sete
meses), enquanto em outro estudo, realizado em São Paulo, essa média foi de 9 anos e quatro
meses (Barbosa et al., 2021; Nunes et al., 2021). Já na região Centro-Oeste do Brasil, Araújo e
colaboradores (2010), em seu trabalho, destacaram a média de idade diagnóstica em 14 anos e
onze meses.
Estudos europeus indicam que a idade média do diagnóstico de ST pode varia de 13 a
15 anos, entretanto, muitas mulheres não são diagnosticadas até a fase adulta ou nunca são
diagnosticadas. O diagnóstico após a puberdade é considerado tardio e é um problema
recorrente nesses centros, que indicam a idade pré-natal como ideal para a realização do
diagnóstico ou, quando não possível, até os primeiros anos da pré-puberdade (Gravholt et al.,
2017: Gravholt et al., 2019; Steiner & Saenger, 2022; Gravholt et al., 2023).
A média de idade do diagnóstico dos participantes desta pesquisa (16 anos e dez meses)
são superiores aos encontrados na literatura, porém, seguem congruentes quanto ao diagnóstico
e busca tardia por um serviço especializado.
Quando observamos a procedência e naturalidade das participantes e os dados de idade
na primeira consulta, consideramos que a distância dos municípios para a capital, na qual o
SGC/HUPAA reside, é um fator a ser levado em consideração quanto ao acesso a um
especialista. Em acréscimo, a falta de treinamento específico para identificar sintomas clínicos
mais sutis por parte dos profissionais da área da saúde das instituições municipais pode ser
outro agravante para o encaminhamento especializado.
Segundo Gravholt et al., 2019, a amenorreia primária ou secundária, atraso no
desenvolvimento das características sexuais secundárias e baixa estatura são as queixas mais
prevalentes nos quadros de DG 46,XX e ST, sendo também o motivo pelo qual as famílias
tendem a buscar por profissionais especializados. Em nossa casuística, observamos que 18 das
participantes buscaram o especialista com queixa de amenorreia primária ou secundária, ou
ainda, relatando menstruação irregular. A segunda maior queixa foi a baixa estatura.
Normalmente, estas queixas ocorrem entre 11-15 anos de idade, coincidindo com o
período puberdade (Tanner, 1962; Meneses, Ocampos, Toledo, 2008). Entretanto, a indicação
para a terapia de reposição hormonal em casos de ST é na primeira infância (2-2,5 anos),
visando o melhor desenvolvimento das características sexuais secundárias, maturação das

41

gônadas e redução da mortalidade e morbidade (Klein et al., 2018; Gravholt et al., 2019;
Gravholt et al., 2023). No Brasil, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para a
ST, desenvolvido pelo Ministério da Saúde, indica que a indução da puberdade deve ser
realizada entre os 11-12 anos, apontando melhores resultados com tratamentos iniciados
precocemente (PCDT, 2018).
Das 46 participantes desta pesquisa, 19 realizaram tratamento de reposição hormonal
(41,30%) sendo 8 procedentes da capital do Estado e 10 do interior; uma não declarou
procedência. Destas, 10 interromperam o tratamento e 2 não apresentam em seus prontuários
informações quanto a continuidade deste, sendo este grupo atualmente representado por 8
participantes. Dentre as demais 27 participantes, 24 não realizaram reposição hormonal (8
procedentes da capital do Estado, 15 procedentes do interior e 1 sem informações de
procedência) e 3 participantes não apresentavam informações a respeito do tratamento
hormonal (todas oriundas do interior do Estado).
Dentre as participantes que interromperam o tratamento, 4 residiam no interior 5 na
capital, 1 não apresentou dados quanto a procedência. Esses dados reforçam a necessidade de
se levantar informações quanto a razão pela qual essas participantes descontinuaram seus
tratamentos e se há alternativas para sanar suas queixas, a fim de promover uma melhor
qualidade de vida para esses indivíduos.
Considerando os dados da literatura, a idade média do diagnóstico para os casos de ST
em Alagoas é tardia e impacta diretamente o manejo e conduta terapêutica ideal para esses
indivíduos.
Alguns autores ressaltam a possibilidade de diagnóstico pré-natal, os quais destacam
técnicas sensíveis e robustas para a detecção do cariótipo por via intrauterina (Fiot et al., 2022).
Entretanto, o caráter invasivo e de alto custo dessas técnicas acaba inviabilizando sua aplicação
no âmbito do SUS.
Sendo assim, a adesão da técnica mais acessível e possível de implementação no SUS,
como a convencional e nested PCR, para a investigação da presença do cromossomo Y, e o
acompanhamento contínuo com o grupo multidisciplinar como o do HUPAA/UFAL são
essenciais e imprescindíveis.
6.2.2 Dados citogenéticos:
O cariótipo é um exame fundamental para os casos de DDS e, para ST, esse exame é o
padrão ouro para elucidação diagnóstica (Barbosa et al., 2021; Fiot et al., 2022).

42

Os cariótipos dos participantes desta pesquisa foram agrupados da seguinte forma:
alterações numéricas (monossomia do cromossomo X), alterações estruturais (isocromossomo,
cromossomo em anel e deleções), mosaicos (duas ou mais linhagens distintas de células) e
46,XX (indivíduos com DG).

Gráfico 4: CARIÓTIPO

ALTERAÇÕES NUMÉRICAS

42,55%

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

14,89%

MOSAICO

17,02%

46,XX

25,53%

0%

5%

10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Legenda: Distribuição em porcentagem do perfil citogenético dos participantes da pesquisa.

Os dados aqui apresentados refletem o padrão encontrado na literatura, onde é
observado que a monossomia do cromossomo X é o cariótipo de maior frequência (40-50%),
seguido do mosaico (15-25%), segui de alterações estruturais, como isocromossomo e
cromossomo X em anel (GRAVHOLT et al., 2023). Os cariótipos observados nos participantes
da pesquisa são destacados na Tabela 1.

43

Tabela 1: Distribuição dos cariótipos dos participantes da pesquisa
CÓDIGO DOS PARTICIPANTES
Participante 02 à 12 (11)

CARIÓTIPO
46,XX

Participante 01 (1)
Participantes: 14; 15; 17; 19; 23;
25 a 29; 31; 33 a 39; 43; 44; 46
(21)

46,XX,del(X)(p21.3)
45,X

Participante 13 (1)
Participante 16 (1)

mos46,XX/45,X
mos46,XX/46,Xi(X)(q10)

Participantes 18 e 21 (2)
Participantes: 20; 24; 30 (3)
Participante 22 (1)
Participante 32 (1)
Participante 40 (1)
Participante 41 (1)
Participante 42 (1)
Participante 45 (1)

46,X,i(X)(q10)
mos46,XX/45,X
mos45,X/46,X,del(X)(q22;q28)
mos45,X/46,X,r(X)
mos45,X/46,X,+mar
mos47,XXX/ 45,X
46,X,del(X)(q21.2)
mos45,X/46,X,i(X)

Legenda: Distribuição do cariótipo das participantes do estudo. O número entre parênteses corresponde a quantidade de
indivíduos. O número médio de metáfases analisadas foi de 50. Mos (mosaico); Mar (Marcador); r (Ring – anel); del (deleção);
i (isocromossomo);

É bastante controversa a questão dos estigmas indivíduos com ST devido a diversidade
de apresentação clínica, podendo estes, inclusive, não apresentarem quaisquer indicativos
morfológicos da síndrome (pescoço alado, linfedema, baixa estatura). O que pode explicar
parcialmente o diagnóstico tardio observado globalmente (Fiot et al., 2020).
Na literatura, correlações fenótipo-genótipo são estabelecidas como forma de
entendimento para a variação clínica dos casos de ST, principalmente. No entanto, essas
correlações são controversas e não podem ser levadas em consideração por si só.
Tuke e colaboradores (2018), apontaram uma correlação positiva do cariótipo
45,X/46,XX com a presença de menarca em período normal e chances de gravidez natural,
apesar dos índices de aborto ainda serem elevados (Tuke et al., 2018).
Tratando-se do desenvolvimento do indivíduo como um todo, outros fatores precisam
ser considerados, os quais podemos citar aspectos socioeconômicos, nutricionais, cognitivos,
educacionais e orientações adequadas de profissionais experientes, a fim de contribuir para o
melhor estímulo de desenvolvimento humano (físico, fisiológico, cognitivo, sensorial e
emocional), agindo de forma preventiva para algumas comorbidades.

44

Para a casuística do presente trabalho, o histórico clínico e o acesso aos profissionais e
recursos necessários são diferenciais para o melhor desenvolvimento e qualidade de vida.
Estudos como o de Gravholt e colaboradores (2017 e 2019) destacam a importância de
estímulos neurocognitivos para indivíduos com ST como método de inclusão social. Bem como
a presença de baixa estatura como um fator importante para questões emocionais. Suas
pesquisas ressaltam a dificuldade de mulheres adultas com ST de se relacionarem de forma
conjugal devido, principalmente, a este estigma.
Reforçando o impacto dos aspectos sociais, uma matéria publicada em 2022 no jornal
da Globo em Tapajó, destacou as dificuldades de Giovana, uma jovem diagnosticada com ST.
As queixas expostas tanto pela progenitora da entrevistada quanto as de Giovana focaram no
caráter discriminatório enfrentado na escola e na cidade onde vivem, práticas estas reproduzidas
inclusive pelos médicos que as atenderam, usando de palavras ofensivas para se referir a
condição rara (Tapajó, 2022).
Exemplos como o este afetam negativamente a vida desses indivíduos e podem
influenciar como um quesito negativo no que se refere ao comparecimento em consultas futuras,
afetando a adesão a continuidade a longo prazo do acompanhamento. Fica clara a necessidade
de treinamento especializado para a equipe de assistência primária quanto a como lidar com
casos como o de ST e DG, reforçando a construção de um ambiente acolhedor e seguro para os
pacientes.
Dessa maneira, percebemos a complexidade da abordagem clínica e quantos fatores
precisam ser considerados ao se pensar em correlações diretas de genótipo-fenótipo,
principalmente ao observar (Tabela 1) a grande diversidade de cariótipos da amostra.

6.3 Investigação de Marcadores do Cromossomo Y:
A presença de marcadores do cromossomo Y foi observada em 2 participantes com ST
(4,35%) e 95,65% da amostra não apresentou os marcadores investigados (Gráfico 5). De
acordo com a literatura, cerca de 4-60% dos casos de ST podem apresentar sequências Yespecíficas em sua constituição cromossômica (Lu, Luo & Wang, 2022).
Os dados sobre marcadores do cromossomo Y e DG 46,XX são escassos na literatura.
Nas pesquisas realizadas nas plataformas de buscas para o embasamento teórico deste trabalho
foram utilizados os descritores em inglês: gonadal dysgenesis, 46,XX gonadal dysgenesis,

45

gonadal developmental disorder, turner syndrome, Y chromosome, Y marker, gonadal tumors.
Os trabalhos resultantes não trouxeram informações específicas para os casos de DG 46,XX,
geralmente esses casos são incluídos no padrão de manejo para os casos de DGM ou DGP. A
indicação profilática da cirurgia de retirada das gônadas para casos de ST e DG 46,XX segue o
mesmo padrão, havendo reclassificação de casos de ST para DGM quando há a presença de
marcadores do cromossomo Y, dificultando as análises direcionadas para cada caso.
A dificuldade em se encontrar dados concretos sobre a conduta direcionada aos casos
de DG 46,XX destaca a escassez de estudos abrangentes e a falta de consenso na prática clínica,
as quais contribuem para a ausência de protocolos padronizados. Esta falta de dados reflete não
apenas a complexidade clínica da DG 46,XX, mas também a necessidade de estudos sobre
condição clínica.

Gráfico 5: MARCADORES DO CROMOSSOMO Y
4,35%

POSITIVO
95,65%

NEGATIVO

Legenda: Distribuição da porcentagem de marcadores do cromossomo Y.

Pesquisas envolvendo a investigação de cromossomo Y em casos de ST se utilizam de
técnicas distintas, tais quais podemos citar a hibridização in situ por fluorescência (FISH) e
microarranjos cromossômicos (microarray). Essas técnicas possuem robustez e sensibilidade
para a elucidação da presença de sequências Y-específicas (Prakasho et al., 2014; Barbosa et
al., 2021; Fiot et al., 2022).
Métodos como o Quantitative Fluorescent Polymerase Chain Reaction (QF-PCR), capaz
de diagnosticar anormalidades cromossômicas ainda no pré-natal, são considerados como
forma de minimizar o diagnóstico tardio. A QF-PCR é um método rápido e de baixo custo,
sensível em identificar mosaicismo de baixo grau, entretanto, o tecido de análise é o líquido

46

amniótico, conferindo um caráter invasivo e de alto risco para a gestante e o feto (Xu et al.,
2022).
Em um estudo com 109 participantes brasileiros com diagnostico clinico e citogenético
de ST, foi identificada a presença de marcadores de Y em cerca de 12,8% das participantes da
pesquisa. A investigação foi realizada através de PCR, uma técnica sensível, rápida e de baixo
custo, que auxiliou na elucidação dos casos de mosaicismo de baixo grau da referida casuística
(Barbosa et al., 2021).
Barbosa e colaboradores (2021) discutem a importância da técnica de PCR para uma
investigação precisa e confiável, por ser baixo custo facilita a sua implementação no SUS. No
nosso trabalho, a PCR convencional e a nested PCR se mostraram eficientes quanto a detecção
de sequências Y-específicas.
Uma vez que indivíduos diagnosticados com DG 46,XX e ST, que apresentam
marcadores de cromossomo Y em sua constituição cromossômica, possuem um risco
aumentado de desenvolvimento de tumores gonadais, investigar sequências Y-específicas é
essencial e de extrema importância na abordagem diagnóstica, conduta e prognóstico do
paciente (Sallai et al., 2010; Gravholt et al., 2019; Piazza, Urbanetz, 2019; Fiot et al., 2022).
Nesses casos, a gonadectomia preventiva é indicada, apesar da existência de um debate extenso
e importante sobre quando essa cirurgia deve ser realizada. Independentemente da decisão, é
necessário o acompanhamento anual para os casos Y-positivos, principalmente para as
pacientes que estão em uso de terapia hormonal. Assim como, é indicada a investigação para a
presença desses marcadores para todos os casos (Wunsch et al., 2012; Ouyang et al., 2021;
Slowikowska-Hilczer et al., 2020).
No nosso trabalho, os marcadores de cromossomo Y foram encontrados nas
participantes 19 e 38. Ambas estavam em idade inferior ao período puberal (1 e 7 anos,
respectivamente), não foram submetidas a terapia de reposição hormonal até o momento e
seguem em avaliação pelo cirurgião da equipe quanto a realização da gonadectomia profilática.

6.3.1 Participante 19:
Encaminhada ao SGC/HUPAA/UFAL pela FAMDOWN (Família Alagoana Down)
com suspeita de Síndrome de Down, a participante natural e procedente de Maceio/AL foi
atendida pela primeira vez aos 7 anos de idade, com queixa de baixa estatura.

47

6.3.1.1 História Familiar:
É a primeira filha de pais não consanguíneos, sem informação quanto a idade dos
progenitores e sem histórico familiar semelhante. Criada pelos bisavós maternos, que são
analfabetos e possuem poucas informações a respeito da condição da participante. Sem
informações sobre o parto e sem registro de uso de tratamento hormonal (figura 2).

Figure 2: Heredograma da participante 19

6.3.1.2 História clínica da participante da pesquisa:
Ao exame clínico apresentou orelhas dismórficas, pequenas e protuberantes, sendo mais
acentuada à direita. Palato estreito e linfedema no pescoço, com baixa implantação de cabelos
na nuca, em tridentes. Sobrancelhas espessas e curtas, cílios longos, ptose palpebral à direita.
Pectus excavatum, prega única de flexão em 5º dedo da mão, bilateral. Nos exames de imagem
(ultrassonografia), os ovários não foram visualizados, porém o útero apresentou tamanho
normal (0,8 cm³). É referida a realização de cirurgia de coarctação da aorta e descreve outros
problemas cardíacos.
O resultado citogenético demonstrou cariótipo 45,X [50] e a investigação molecular
identificou a presença dos marcadores TSPY do cromossomo Y (Figura 3). A participante segue

48

em acompanhamento com a equipe multidisciplinar de DDS de Alagoas e está em avaliação
cirúrgica quanto ao tempo ideal para a realização da gonadectomia profilática.

Figure 3: Presença do Marcador TSPY em Gel de Agarose 1%

Legenda: Gel de Agarose 1% da nested PCR para TSPSY (680pb). L – Ladder; Números de 1 a 6 são as amostras das
participantes. Número 7: controle negativo de indivíduo hígido 46,XX. Número 8: controle positivo de indivíduo hígido 46,XY.
Número 9: controle Branco sem amostra de DNA. Número 2: participante 19, resultado positivo para TSPSY (680pb).

6.3.2 Participante 38:
Encaminhada ao SGC/HUPAA/UFAL pela ginecologista obstetra com 1 ano de idade,
com queixas de baixa estatura e linfedema no pescoço.

6.3.2.1 História Familiar:
Primeira filha de um casal não consanguíneo, mãe com mais de 30 anos ao nascimento
da participante e sem informação sobre a idade do pai. Sem histórico de condição similar na
família, não realizou terapia de reposição hormonal até o momento e o parto foi a termo, sem
intercorrências (Figura 4).

49

Figura 4: Heredograma da participante 38

6.3.2.2 História clínica da participante da pesquisa:
Ao exame clínico, apresentou epicanto, raiz nasal achatada, orelhas protrusas e de baixa
implantação, pescoço curto com excesso de pele, unhas hiperconvexas e de implantação
profunda, discreto edema de dorso dos pés. Nos exames de imagem (ultrassonografia) foi
constatada a presença de útero com dimensões reduzidas e os ovários não foram visualizados.
Todo o acompanhamento clínico e de exames foi feito no HUPAA/UFAL.
A participante é natural e procedente de Maceió/AL, com cariótipo 45,X [50] e o
investigação molecular de marcadores do cromossomo Y identificou a presença de marcadores
DYZ3, TSPY e SRY (Figura 5). Segue em acompanhamento com a equipe multidisciplinar do
HU e avaliação cirúrgica quanto a realização da gonadectomia profilática.

50

Figure 5: Presença dos Marcadores DYZ3, TSPY e SRY em Gel de Agarose 1%

Legenda: Gel de Agarose 1% da nested PCR para DYZ3(380pb), TSPSY (680pb) e SRY (380pb). L – Ladder; Números 1 e 2
são as amostras das participantes. Número 3: controle negativo de indivíduo hígido 46,XX. Número 4: controle positivo de
indivíduo hígido 46,XY. Número 5: controle Branco sem amostra de DNA. Número 1: participante 38, resultado positivo para
DYZ3(380pb), TSPSY (680pb) e SRY (380pb).

6.3.3 Participante 11 e Participante 15 – Recorrência Familial de Disgenesia
Gonadal 46,XX:
Encaminhadas para o SGC/HUPAA/UFAL pela ginecologia por queixa de amenorreia
primária, hipodesenvolvimento sexual secundário e atraso puberal.
6.3.3.1 Histórico Familiar:
A participante 11 é a segunda filha e a participante 15 é a terceira, de um casal jovem
não consanguíneo. Parto a termo e sem exposição a agentes teratogênicos. Sem outros casos
descritos na família e não fizeram uso de tratamento de reposição hormonal (Figura 6).
6.3.3.2: História clínica:
Ao exame clínico ambas as participantes apresentaram amenorreia primária e
hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Os exames de imagem da participante
11 revelaram rins com sinais de duplicação pelocalicial, útero com dimensões reduzidas

51

(4,1cm³) e ovários não visualizados. Orelhas baixo-implatadas, discreto cúbito valgo, membros e dedos alongados.
A participante 15 apresentou orelhas baixo-implatadas, discreto cúbito valgo, membros e dedos alongados. Foi solicitado exame de imagem, porém
não consta os resultados nos prontuários analisados.
O cariótipo de ambas é 46,XX [40] e testaram negativo para a presença de marcadores do cromossomo Y. Considerando a recorrência familial, foi
realizado o Sequenciamento de Nova Geração (NGS), através de painel de genes, para complementação diagnóstica. Esse exame foi realizado em
colaboração com Universidade de São Paulo. O resultado não revelou alterações que pudessem ser associadas ao fenótipo das participantes da pesquisa.
Figure 6: Heredograma das participantes 11 e 15

52

O diagnóstico precoce dos casos de ST e DG 46,XX ainda é um desafios. Muitas vezes,
os sinais clínicos podem passar desapercebidos, especialmente em indivíduos muito jovens, o
que ressalta a importância crucial de profissionais de saúde especializados e equipes treinadas
na detecção desses indícios sutis.
A investigação de cromossomo Y para casos de ST e DG 46,XX é fundamental e pode
influenciar diretamente o manejo clínico e as decisões terapêuticas. Esse exame pode reduzir
as comorbidades e assegurar a melhor qualidade de vida dos afetados.

53

7 CONCLUSÃO:
A PCR convencional e a nested PCR elucidaram de forma eficaz a presença de
marcadores do cromossomo Y em 4,35% dos casos investigados. A descrição clínica,
citogenética, molecular e sociodemográfica possibilitaram a caracterização da população de ST
e DG 46,XX de Alagoas, evidenciando os principais desafios que prejudicam a qualidade de
vida das participantes. Concomitante, esse estudo é pioneiro no Estado, impactando
positivamente para a contribuição do entendimento dos casos de ST e DG 46,XX, que possuem
dados escassos e incongruentes na literatura.

54

8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Durante o desenvolvimento do presente trabalho, barreiras estruturais e temporárias
foram desafiantes, uma vez que este projeto faz parte do projeto guarda-chuva do Programa de
Pesquisa para o SUS (PPSUS) da FAPEAL (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
Alagoas). Os desafios de execução em dois anos requerem destreza, colaboração e, acima de
tudo, dedicação intensa.
A ST foi uma das primeiras formas da DG descritas no mundo, o que confere uma vasta
literatura disponível desde então. Com a relação à casuística deste projeto, por ser amplamente
heterogênea, estabelecer uma abordagem padrão é um desafio, pois enfrentamos questões de
descontinuidade do tratamento e acompanhamento das participantes no SGC/HUPAA/UFAL.
Esse é o principal desafio enfrentado pelo grupo de pesquisa, visto que os casos de DDS
requerem assistência multiprofissional e multidisciplinar continuada para proporcionar uma
melhor qualidade de vida para esses indivíduos.
Para a investigação de marcadores de cromossomo Y, através da técnica de PCR
convencional e nested PCR, a falta de continuidade afeta a coleta de amostras do sangue
periférico, que muitas vezes não pode ser feito no momento da primeira consulta. Sendo assim,
a disposição dos participantes em retornar ou em ceder suas amostras para a pesquisa de
imediato são aspectos a serem considerados.
Outro ponto que merece destaque foi a atualização de agendamento, evolução e
acompanhamento dos pacientes para o sistema AGHU (Aplicativo de Gestão para Hospitais
Universitários), no qual a consulta ao prontuário se tornou totalmente digital, sendo realizada
mediante ao login e senha de um profissional cadastrado no sistema EBSERH (Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares), o que dificultou a consulta aos prontuários dos pacientes
e organização dos dados. Com as mudanças para o AGHU, houve uma dificuldade em
identificar informações dos participantes da pesquisa quanto a realização de exames, condutas
das diferentes especialidades e consulta de dados sociodemográficos, como procedência,
naturalidade e momento da primeira consulta. Foram feitas análises minuciosas e frequentes
dos prontuários físicos e digitais, comparando as informações neles presentes. O entendimento
do prontuário físico foi desafiador, principalmente por não apresentar um padrão de
preenchimento, o qual igualmente apresentou lacunas de informações para alguns participantes.
O consenso de Chicago (2016) foi o guia de classificação para a casuística do presente
trabalho, porém, na grande maioria dos trabalhos encontrados na literatura essa classificação
para casos de ST com presença de cromossomo Y sofre uma reclassificação, colocando esses

55

indivíduos como DGM. Essas divergências afetam diretamente o estudo, visto que há uma
confusão quanto se a amostra corresponde de fato a indivíduos com ST ou são indivíduos com
DGM.
Nesse mesmo raciocínio, a escassez de trabalhos focados em abordagens direcionadas
para casos de DG 46,XX reduz os debates quanto ao manejo e prognóstico. Na literatura, estes
aspectos são os mesmos indicados para as demais DGs, das quais incluem indivíduos com
cariótipo XY.
Outro desafio enfrentado foi a condução dos presentes experimentos, os quais
demandaram dedicação minuciosa e precisavam de um ambiente reservado, longe da presença
de indivíduos 46,XY, para reduzir as chances de contaminação.
O cariótipo é fundamental para o diagnóstico de ST e DG, somada a técnica de
investigação de marcadores do cromossomo Y, é possível estabelecer uma abordagem
diagnóstica eficiente.
Manter a investigação da presença de cromossomo Y como exame para todos os casos
de ST e DG 46,XY atendidos no SGC/HUPAA/UFAL é uma perspectiva do grupo
multidisciplinar de DDS de Alagoas. Para isso, necessitamos que os gestores de saúde
incorporem esse exame no SUS.

56

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ANEXOS
Anexo I: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2016 – 2018.

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Anexo II: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 2021 – 2026.

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Anexo III: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa CAAE: 59929716.8.0000.5013.

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Anexo IV: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa CAAE: 40078620.4.0000.5013.

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