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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Eduardo Lima Barbosa

TEMPO PARA DIAGNÓSTICO DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO NO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE ALAGOAS: UMA ANÁLISE DE FATORES
DE INFLUÊNCIA

Maceió
2024
1

EDUARDO LIMA BARBOSA

Tempo para o diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico no Sistema
único de Saúde de Alagoas: uma análise de fatores de influência

Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas-UFAL, como parte das exigências
para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.

Área de Concentração: Doenças autoimunes

Orientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso

Maceió
2024

2

Ficha catalográfica

Folha de Aprovação

Eduardo Lima Barbosa
Tempo para o diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico no Sistema
único de Saúde de Alagoas: uma análise de fatores de influência

Dissertação submetida ao corpo docente
do Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas.

____________________________________
Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de Alagoas
Orientador
Banca Examinadora:

________________________________________________
Profa. Dra. Auxiliadora Damianne Pereira Vieira da Costa
Universidade Federal de Alagoas
Examinadora interna

________________________________________________
Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto
Universidade Federal de Alagoas
Examinador interno

____________________________________________

Profa. Dra. Klaysa Moreira Ramos
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL)
Examinadora externa
3

AGRADECIMENTOS

A minha esposa Alline, que sempre me incentivou neste caminho que jamais seria
possível sem sua presença. Obrigado por ajudar a realizar meus sonhos.
Aos meus filhos Eduardo e Ricardo, pois eles são a lembrança de que tenho que
tentar ser melhor a cada dia.
À minha mãe (D. Luzia, in memoriam) por ter sido a minha primeira professora,
e por todo seu amor e carinho.
À Universidade Federal de Alagoas e ao Hospital Professor Alberto Antunes,
onde fiz minha graduação e agora o Mestrado. Espero ser sempre digno desta
oportunidade.
Aos pacientes que tiveram a generosidade de partilhar suas histórias de vida tão
difíceis comigo, e espero que sua generosidade e confiança traga frutos em forma de
melhor qualidade de vida para todos os portadores desta patologia tão desafiadora que é
o lúpus.
Ao meu orientador, dr. Thiago Fragoso, pela confiança em iniciar um projeto novo
já durante a formação do mestrado e por ter acreditado que conseguiríamos chegar ao
final com sucesso.
Aos amigos que fiz no setor de Reumatologia do Hospital Universitário professor
Alberto Antunes (Jaciel, Jéssica, Denise e Edilson). Muito obrigado por toda ajuda e
empatia. Vocês tornaram este sonho possível.
A todos vocês, minha mais sincera gratidão.

4

RESUMO
INTRODUÇÃO: Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma patologia inflamatória
crônica autoimune, onde a alteração da regulação imune e presença de autoanticorpos
resultam em acometimento de múltiplos órgãos, com possibilidade de provocar danos
irreversíveis. O atraso na confirmação do diagnóstico e consequente início do tratamento
causam maiores índices de dano orgânico e aumentam a chance de danos irreversíveis.
OBJETIVO: Identificar o intervalo de tempo (Δt) médio entre o início dos sintomas do
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e o diagnóstico definitivo da patologia; identificar
os fatores que contribuem para o aumento ou diminuição deste intervalo de tempo.
MÉTODOS: Estudo transversal em indivíduos com LES com idade maior ou igual a 18
anos em centro de referência em Reumatologia do sistema de saúde pública em Maceió.
Foram avaliados intervalos de tempo entre surgimento dos sintomas e atendimento
médico inicial, atendimento por reumatologista e confirmação do diagnóstico, além
fatores sociodemográficos. Foi aplicado o índice de dano do Systemic Lupus International
Collaborationg Clinics (SLICC). RESULTADOS: a amostra foi composta de 160
pacientes lúpicos com idade mediana de 33,50 anos. O tempo médio entre início dos
sintomas e diagnóstico foi de 6 meses. A variável idade (p < 0,001; Tamanho do efeito
(I.C. de 95%): 0,42 (0,23 – 0,58), onde quanto maior a idade, maior a chance de danos
irreversíveis. A variável escolaridade (p < 0,001; Tamanho do efeito (I.C. de 95%): 0,46
(0,21 – 0,66), com indivíduos com menor escolaridade tendem a não possuir
conhecimento sobre o LES. O tempo entre o surgimento dos sintomas inicias e a procura
do primeiro atendimento médico foi de menos de 1 mês; o tempo mediano entre sintomas
iniciais e a consulta com o reumatologias foi de 6 meses; a mediana de tempo entre o
primeiro atendimento médico e o encaminhamento ao Reumatologista foi de 4 meses e a
mediana de tempo entre o surgimento dos sintomas inicias e o início do tratamento foi de
7 meses. Os sintomas da patologia mais frequentemente apresentados foram artralgia,
alopecia, perda de peso, artrite, febre, astenia, lesões cutâneas, rash malar e edema e a
especialidade médica que mais encaminhou ao Reumatologista foram os clínicos gerais.
CONCLUSÃO: O estudo constatou que o tempo entre o surgimento dos sintomas e a
confirmação diagnóstica foi de 6 meses, menor que a média encontrada na literatura (24
a 76,8 meses), podendo estar relacionado ao tipo de paciente encaminhado ao serviço de
reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes ou ao aumento da
abrangência da atenção básica no Brasil e maior conhecimento dos profissionais de saúde
5

sobre o Lupus. O estudo também constatou a correlação positiva entre tempo de
diagnóstico e presença de danos permanentes, conforme já estabelecido na literatura.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico; Diagnóstico; Tempo para diagnóstico

6

ABSTRACT
INTRODUCTION: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune
inflammatory disease, characterized by immune dysregulation and the presence of
autoantibodies that can affect multiple organs, potentially leading to irreversible damage.
Delay in diagnosis confirmation and subsequent treatment initiation can result in higher
rates of organ damage and increase the likelihood of irreversible complications.
OBJECTIVE: To identify the average time interval (Δt) between the onset of symptoms
of Systemic Lupus Erythematosus (SLE) and the definitive diagnosis of the disease; to
identify factors contributing to the increase or decrease of this time interval. METHODS:
Cross-sectional study conducted with individuals aged 18 years or older diagnosed with
SLE at a rheumatology reference center within the public health system in Maceió. Time
intervals between symptom onset and initial medical consultation, rheumatologist
consultation, and diagnosis confirmation were evaluated, along with sociodemographic
factors. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) damage index
was applied. RESULTS: The sample consisted of 160 lupus patients with a median age
of 33.50 years. The average time between symptom onset and diagnosis was 6 months.
Age was significantly associated with irreversible damage (p < 0.001; Effect size (95%
CI): 0.42 (0.23 – 0.58)), indicating that older age increases the likelihood of irreversible
damage. Education level was also significantly associated (p < 0.001; Effect size (95%
CI): 0.46 (0.21 – 0.66)), with individuals with lower education tending to lack knowledge
about SLE. The time between initial symptom onset and seeking the first medical
consultation was less than 1 month; the median time between initial symptoms and
rheumatologist consultation was 6 months; the median time between the first medical
consultation and referral to the rheumatologist was 4 months; and the median time
between initial symptom onset and treatment initiation was 7 months. The most
frequently reported symptoms included arthralgia, alopecia, weight loss, arthritis, fever,
asthenia, skin lesions, malar rash, and edema. General practitioners were the medical
specialty most frequently referring patients to rheumatologists. CONCLUSION: The
study found that the time between symptom onset and diagnostic confirmation was 6
months, which is shorter than the average reported in the literature (24 to 76.8 months).
This could be attributed to the type of patients referred to the rheumatology service at
Professor Alberto Antunes University Hospital or to improvements in primary care
coverage in Brazil and increased healthcare professionals' knowledge about Lupus. The
7

study also confirmed a positive correlation between diagnosis delay and presence of
permanent damage, as previously established in the literature.
Key-words: Systemic Lupus Erythematosus; Diagnosis; Diagnosis Time

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR

American College of Rheumatology

EULAR

European Alliance of Associations for Rheumatology

FAN

Anticorpo antinuclear

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

LES

Lúpus Eritematoso Sistêmico

SLEDAI

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SLICC

Systemic Lupus International Collaborating Clinics

UFAL

Universidade Federal de Alagoas

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

IPEA

Instituto de pesquisa econômica aplicada

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS.............................................................................................................. 13
2.1 Objetivos Gerais...................................................................................................... 13
2.2 Objetivos específicos.............................................................................................. 13
3 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................. 14
3.1 Lúpus eritematoso sistêmico................................................................................... 14
3.2 Influência do tempo no diagnóstico do LES............................................................. 17
3.3 Consequência do atraso do diagnóstico do LES...................................................... 18
4 METODOLOGIA...................................................................................................... 20
4.1 Tipo de estudo.......................................................................................................... 20
4.1.1 Local de estudo..................................................................................................... 20
4.1.2 Área e população do estudo.................................................................................. 20
4.2 Amostra.................................................................................................................. 20
4.2.1 Técnica da amostra............................................................................................... 20
4.2.2 Critérios de inclusão............................................................................................. 20
4.2.3 Critérios de exclusão............................................................................................ 20
4.3 Definição das variáveis........................................................................................... 21
4.3.1 Variáveis dependentes.......................................................................................... 21
4.3.2 Variáveis independentes....................................................................................... 21
4.4 Instrumento............................................................................................................. 21
4.5 Aspectos éticos....................................................................................................... 22
4.6 Análise de dados...................................................................................................... 22
5 PRODUTO ................................................................................................................ 23
6 CONCLUSÕES......................................................................................................... 39
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS........................................................................... 40
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................... 41
ANEXOS....................................................................................................................... 47
Anexo A – Parecer do Comitê de Ética.......................................................................... 47
Anexo B – Questionário da pesquisa.............................................................................. 51
Anexo C – SLICC/ACR-DI........................................................................................... 54
Anexo D – TCLE........................................................................................................... 57
Anexo E – Classificação IPEA níveis de escolaridade................................................... 59

10

1 INTRODUÇÃO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma patologia autoimune crônica e de
grande complexidade, consequente de uma ampla e heterogênea gama de manifestações
clínicas, cujos graus de severidade variam diversamente. Esta patologia também pode ser
caracterizada pela alternância entre fases de exacerbação e remissão de seus sinais e
sintomas (AGMON-LEVIN et al, 2011), o que dificulta o diagnóstico. Além disso, a
produção de anticorpos antinucleares (AAN), uma anormalidade imunológica, e a
produção e eliminação deficitária de outros anticorpos são características proeminentes
da condição, que resultam na deposição de imunocomplexos, complementos e ativação
de citocinas (KIRIAKIDOU et al, 2013). Um outro ponto agravante a ser considerado é
a variedade de manifestações e expressões dessa patologia que pode ser influenciada
fatores genéticos, como desequilíbrios hormonais (PETZELBAUER et al¸1992), e fatores
ambientais, como exposição a certas faixas do espectro ultravioleta da luz solar
(ZAMANSKI et al, 1985; PETZELBAUER et al¸1992).

Estudos epidemiológicos que visam averiguar a incidência e a prevalência do LES
apresentam resultados variados a nível global, mas essa tendência de amplitude de
variação pode se manter mesmo dentro de um único país. Nos Estados Unidos da
América, por exemplo, estudos registraram casos da condição variando entre 20 e 150
casos a cada 100.000 habitantes (CHAKRAVARTY, et al, 2007, IZMIRLY et al, 2021).
Além da variação geográfica, o LES também afeta homens e mulheres em proporções
distinta, constituindo uma patologia que acomete predominantemente pacientes do sexo
feminino numa relação média de 9:1 mulheres para homens (COELEWIJ et al, 2021). No
Brasil, um estudo realizado com a população de Natal – RN, encontrou uma incidência
geral de 8,7 por 100.000/ano, sendo a maior parte de pacientes do sexo feminino, sendo
14,1 por 100.000/ano, enquanto homens corresponderam a 2,2 por 100.000/ano (VILAR
et al, 2003).

Embora tenham-se alcançado diversos avanços na avaliação desde o surgimento
dos primeiros sintomas da patologia até o diagnóstico definitivo, este diagnóstico tardio
tem consequências extremamente graves para os portadores do distúrbio, principalmente
nos casos de desfechos renais adversos, incluindo falha renal em estágio final e até mesmo
o óbito. A falha renal em estágio final tem como principais fatores de risco não só o
11

número de episódios de nefrites, mas também o atraso no seu tratamento (CIRUELO et
al, 1996).

A literatura sobre a averiguação de incidência ou prevalência do LES ainda é
deficiente, principalmente no que diz respeito ao número de estudos voltados a otimizar
o tempo entre início de sintomas do LES e o diagnóstico definitivo da patologia. Esta
lacuna pouco explorada do conhecimento faz-se de fundamental importância para o
prognóstico da patologia e manutenção do bem-estar de um grande número de pessoas
mundialmente. O artigo mais antigo sobre o tema é datado de 1987. Entre os anos de 1988
e 2011 não foram publicados estudos sobre o tema. Já entre 2012 e 2023 foram publicados
20 artigos abordando a temática. O artigo mais recente a investigar tempo de diagnóstico
do Lupus é datado de 2024 (NIETO, et al, 2024).

A partir da necessidade de reduzir o tempo de diagnóstico e aumentar o bem-estar
de pessoas acometidas pela doença, o presente estudo tem como objetivo prover dados
epidemiológicos que contribuam para o entendimento dos fatores envolvidos no atraso
no diagnóstico definitivo do LES, possibilitando mais celeridade neste diagnóstico com
a consequente melhora na qualidade de vida dos portadores. Para tanto, o presente estudo
desenvolveu um experimento com pacientes de LES do sistema público de saúde,
avaliando intervalos de tempo e fatores de influência no diagnóstico.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Identificar o intervalo de tempo (Δt) médio entre o início dos sintomas do Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) e o diagnóstico definitivo da patologia, bem como os fatores
que influenciam tanto no aumento como na diminuição deste intervalo de tempo.

2.2 Objetivos específicos

- Determinar o intervalo de tempo (Δt) médio entre o início dos sintomas do LES e a
avaliação pela atenção primária/primeira especialidade procurada (ΔtP), a avaliação pelo
reumatologista (ΔtR) e o início do tratamento (ΔtT).
- Determinar o intervalo de tempo (Δt) entre o primeiro médico consultado até o
encaminhamento para o reumatologista (ΔtE)
- Descrever o perfil clínico e socioeconômico dos pacientes com LES.
- Identificar o perfil dos sintomas iniciais.
- Quantificar na amostra o percentual de portadores de alterações crônicas por meio do
índice de dano cumulativo do Systemic Lupus International Collaborating
Clinics/American College of Rheumatology (SCLICC/ACR/DI).
-Identificar quais especialidades médicas encaminham pacientes para o reumatologista
com maior frequência.

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3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 - Lúpus Eritematoso Sistêmico

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma patologia caracterizada por
apresentar uma gama muito heterogênea de manifestações, e a ausência de características
patognomônicas da patologia torna seu diagnóstico um desafio considerável (BERTSIAS
et al, 2013), uma vez que pode afetar praticamente qualquer órgão do indivíduo portador.
A patologia atinge mulheres com maior frequência do que homens, em uma razão
aproximada de 9:1 (LISNEVSKAIA et al, 2014). Esta frequência maior de casos no sexo
feminino tem sido descrita na literatura e atribuída parcialmente ao efeito hormonal do
estrógeno (COSTENBADER et al, 2007). Entretanto, apesar das mulheres serem mais
frequentemente acometidas, os homens tendem a apresentar piores desfechos (GILBERT
et al, 2014). A literatura também relaciona etnia como fator de influência na apresentação
e severidade da patologia, onde pessoas negras tendem a apresentar formas mais severas,
incluindo casos mais graves em pacientes com ascendência africana ou latino-americana
(FANOURIAKIS et al, 2020).
Fatores ambientais e hereditariedade também estão envolvidos na patogênese do
LES. Exposição à radiação ultravioleta, consumo de cigarro e de algumas drogas são
fatores com relação estabelecida a patologia. Uma extensa lista de pelo menos 118 drogas
foram positivamente correlacionados à indução do distúrbio, entre as quais podem-se citar
a Hidralazina e a Procainamida (ARNAUD et al, 2019). A Hidralazina é um antihipertensivo e vasodilatador que é utilizado desde a década de 50 para o tratamento da
hipertensão arterial sistêmica, sendo também utilizado no tratamento da insuficiência
cardíaca congestiva, em associação com betabloqueadores e diuréticos. Já a Procainamida
é um análogo sintético do anestésico local procaína e foi utilizado no tratamento das
disritmias cardíacas ventriculares e supraventriculares.
As manifestações clínicas do LES são diversas e podem incluir: (a) fadiga,
constituindo a queixa mais comum, acometendo de 80 a 100% dos casos (McKINLEY
et al, 1995); (b) febre, sendo esta uma manifestação de atividade da doença e estando
presente em 50% dos casos (CERVERA, R et al); (c) mialgia, embora fraqueza muscular
severa ou miosite sejam relativamente incomuns; (d) alteração de peso corporal,
relacionada à doença ou ao tratamento; (e) artrites e artralgias, geralmente uma
14

manifestação inicial

em mais de 90% dos casos tendendo a serem migratórias,

poliarticulares e simétricas (GRECO, et al, 2003); (f) lesões de pele e mucosas, sendo a
mais comum a lesão facial conhecida como “asa de borboleta”, além de úlceras nasais
e/ou orais, geralmente indolores; (g) doenças cardíacas, comuns e acometendo o
pericárdio, miocárdio, válvulas, sistema de condução e as coronárias (MINER, et al,
2014); (h) fenômeno de Raynaud, um vasoespasmo induzido pelo temperaturas mais
baixas presente em 50% dos casos (RICHTER, et al, 2010); (i) vasculite, presente entre
11 a 36% dos casos (BARILE-FABRIS, et al, 2014); (j) doença tromboembolítica,
complicação que pode acometer tanto a circulação arterial quanto a venosa (DHILON et
al, 2013); (l) envolvimento renal, acometendo aproximadamente 50% dos casos e
representando uma causa significante de morbidade e mortalidade (DANILA et al, 2009);
(m) envolvimento pulmonar, geralmente manifestada com pleurite, pneumonite, doença
intersticial pulmonar e hemorragia alveolar; (n) anormalidades hematológicas, que podem
se manifestar com anemia, leucopenia e trombocitopenia e acomete cerca de 50% dos
pacientes (NEWMAN, et al, 2013); (o) acometimento oftalmológico, sendo a
ceratoconjuntivite a manifestação mais comum e secundária à Síndrome de Sjögren
(SILPA-ARCHA et al, 2016).
Baseado então na ampla gama de sintomas e evidente complexidade desta
patologia que se apresenta de formas tão heterogêneas, critérios para classificação foram
criados com o intuito de categorizar os sintomas da doença. Entre esses critérios estão o
EULAR/ACR de 2019, criado pela European Alliance of Associations for Rheumatology,
juntamente com o American College of Rheumatology, os critérios SLICC (GLADMAN,
et al 2000), criados pela Systemic Lupus Collaboration Clinics, e os critérios ACR mais
utilizados no Brasil e criados pelo American College of Rheumatology, revisados em
1997.
Os critérios determinados pela ACR para classificação do Lúpus Eritematoso
Sistêmico (LES) incluem: Eritema malar, uma lesão eritematosa na região malar, seja
plana ou em relevo; erupção discoide, que se apresenta de forma eritematosa, infiltrada,
com escamas queróticas aderidas e tampões foliculares, e evolui com cicatriz atrófica e
discromia; fotossensibilidade, causando exantema cutâneo como reação não-usual à
exposição à luz solar; úlceras orais ou nasofaringeas, geralmente indolores; artrite não
erosiva, evolvendo duas ou mais articulações periféricas, com dor e edema ou derrame
articular; serosites, como pleurite ou pericardite; comprometimento renal, com
proteinúria persistente ou cilindrúria anormal; alterações neurológicas, como convulsões
15

ou psicose; alterações hematológicas, como anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia ou
plaquetopenia; alterações imunológicas, como anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm; e
anticorpo antinuclear (FAN) positivo. O paciente é diagnosticado pelos critérios ACR
caso 4 ou mais destas manifestações estejam presentes, seja de forma seriada ou
simultânea, durante o intervalo de tempo de observação (HOCHBERG et al 1997).
Considerando a grande variabilidade de expressões sintomáticas da patologia
tanto em formas quanto intensidades, consequentemente a gama de tratamentos também
se torna bastante variada, porém algumas das medidas gerais são aplicáveis a basicamente
todos os pacientes. Entre estas medidas podem-se citar: a modificação da dieta, que além
do balanço na ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras, demanda a ingestão diária
de polivitamínicos, com monitoramento dos níveis de vitamina D e sua suplementação
quando necessária; fotoproteção, uma vez que os raios ultravioletas do sol podem induzir
ou exacerbar manifestações sistêmicas do LES (LEHMANN et al, 2009); interrupção do
tabagismo, dado que o fumo intensifica atividade da patologia além de aumentar o risco
de doença coronariana, (FORMICA et al, 2003; HAK et al 2009), e também pode
diminuir a eficácia de drogas utilizadas no tratamento do LES; e por fim, exercícios
físicos regulares, para manutenção da massa muscular que tende a reduzir durante fases
agudas da patologia.
Como alguns diagnósticos diferenciais do LES podemos ter a Artrite Reumatoide,
uma patologia que engloba uma quantidade considerável de sintomas que se sobrepõe
causando semelhanças ao LES, incluindo sensibilidade e inchaço nas articulações, além
de outras características como dedos em “pescoço de cisne”, que estão presentes na
Artrite Reumatoide, também podem ser diagnosticadas em paciente com LES. Entretanto,
enquanto a Artrite Reumatoide geralmente afeta as articulações de forma simétrica, o LES
pode afetar as articulações de forma assimétrica (WANG et al, 2015). A Esclerose
Sistêmica, que pode apresentar coexistência de fenômeno de Raynaud e alterações
gastrointestinais, que também podem ser encontradas em pacientes com LES, além do
fato de o anticorpo antinuclear também estar presente nos portadores de Esclerose
sistêmica (DENTON et al, 2017). Similarmente, a Síndrome de Sjögren, cujos portadores
podem apresentar manifestações e extraglandulares que também podem ser observadas
em portadores de LES, e inclui entre seus sintomas outros em comum com o LES, como
anormalidades pulmonares ou neurológicas. No entanto, os portadores da Síndrome de
Sjögren apresentam sinais de ceratoconjuntivite seca e xerostomia, que não são típicas do
16

LES (QIN et al, 2015). A Dermatomiosite constitui outro caso de sobreposição de
sintomas, onde os pacientes portadores de LES geralmente apresentam miosite de baixo
grau, da mesma forma que os pacientes desta doença, e a confusão é intensificada pelo
fato de que anticorpos antinucleares estarem presentes em 30% dos pacientes de
dermatomiosite (TANSLEY et al, 2014). Por fim, a Doença Celíaca, por se tratar de
doença autoimune que pode afetar o trato gastrointestinal e causar dor abdominal, diarreia
e perda de peso, sintomas (YUAN et al, 2018). Além dos exemplos específicos
supracitados, outros diagnósticos diferenciais que também podem ser listados encontramse: a doença mista do tecido conjuntivo, doença indiferenciada do tecido conjuntivo,
vasculite, Síndrome de Behçet, Doença de Still do adulto, Doença de Kikuchi, Infecções,
Esclerose múltipla e Púrpura trombocitopênica.
O tratamento medicamentoso para o LES visa, em associação às medidas não
medicamentosas, o aumento da sobrevida dos pacientes, prevenção de dano aos órgãos e
melhoria da qualidade de vida dos portadores. As drogas mais frequentemente utilizadas
no tratamento medicamentoso são a hidroxicloroquina, basicamente administrada em
todos os pacientes de LES, glicocorticóides, como a Prednisona, e agentes
imunomoduladores, tais como o Metotrexate, Azatioprina e Micofelonato. Em casos de
doença em atividade persistente, pode-se lançar mão do Belimumabe, e o Rituximabe ou
a Ciclofosfamida podem ser utilizados de doença refrataria ao tratamento com ameaça de
dano a órgãos (FANOURIAKIS et al, 2020).

3.2 – Influência do tempo no diagnóstico do LES

Como o Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma patologia que se apresenta de formas
e intensidades extremamente variadas, sua identificação inicial não é uma tarefa simples.
Como supracitado, muitos portadores recebem outros diagnósticos, tais como Artrite
Reumatoide ou fibromialgia. Torna-se então frequentemente necessário que o paciente
consulte diferentes profissionais médicos até que o verdadeiro diagnóstico seja
confirmado (KENT et al, 2017). Essa similaridade com outras condições nos estágios
iniciais do LES retarda mais ainda seu diagnóstico, confundindo-o com doenças
hematológicas, estágios iniciais de outras doenças típicas dos tecidos conectivos ou até
mesmo simples infecções (MOSCA et al, 2010). Consequentemente, ocorre um atraso
significativo no diagnóstico da patologia, atrasando também o início do tratamento
17

específico, afetando significativamente as consequências e possíveis desfechos para os
portadores.
O atraso no diagnóstico do LES não é causado apenas por diagnósticos
imprecisos, mas também pode ser influenciado por fatores socioeconômicos. De acordo
com dados do Ministério da Saúde, a cobertura da estratégia de Saúde da Família no
Brasil é de 66,9% da população, enquanto em Alagoas este número cai a um total de
54,4% da população (Ministério da Saúde, 2021). Estes dados, associados a uma estrutura
ineficiente e o fato de a maioria dos profissionais da atenção básica terem geralmente
pouco domínio no diagnóstico do LES torna o problema do atraso no diagnóstico ainda
mais grave. Nesse cenário, onde os pacientes já apresentam dificuldade de acesso aos
serviços de atenção básica de saúde, o acesso a serviços especializados com profissionais
capacitados é ainda mais reduzido, tornando o diagnóstico precoce da patologia ainda
mais difícil (VILAR, et al¸2003).
O advento de exames sorológicos especializados como o teste de anticorpos
antinucleares (ANA), e o teste de anticorpos anti-DNA de dupla cadeia (anti-dsDNA),
surgidos a partir da década de 1980, promoveu um indiscutível avanço entre as medidas
disponíveis para o diagnóstico do LES. Porém mesmo estes podem se mostrar com
resultados positivos em outras condições clínicas, não sendo específicos para o LES
(DORIA et al, 2010).
3.3 – Consequências do atraso no diagnóstico do LES

Entre as principais e mais diretas consequências negativas no atraso do
diagnóstico do LES pode-se citar o consequente atraso no início do tratamento específico
para a patologia (AL SAWAH et al, 2015). Este atraso tende a aumentar a gravidade da
patologia, bem como intensificar sua atividade, fazendo com que o portador apresente
maiores índices de “flares”. Estes são definidos como indicadores mensuráveis de
aumento da atividade da doença em um ou mais órgãos ou sistemas, envolvendo novos
ou piores sinais e sintomas clínicos e/ou medições laboratoriais. Os sintomas mais
comuns que indicam “flares” são: febre não relacionada a infecções, dores ou edema
articular, aumento da fadiga, Rashes, úlceras orais ou nasais e edema em membros
inferiores (OGLESBY et al, 2014).
O atraso no diagnóstico também está significantemente associado a complicações
cardiovasculares e principalmente renais. Pacientes do sexo feminino portadoras de LES
18

que se encontram principalmente na faixa etária entre 35 e 44 anos apresentam um risco
até 52 vezes maior de serem acometidas por infarto agudo do miocárdio do que pacientes
na mesma faixa etária não portadoras de LES (MANZI et al, 1997). As complicações
renais constituem as mais frequentes manifestações severas associadas ao LES, causando
o maior impacto na sobrevida dos pacientes. O atraso no diagnóstico do LES acarreta
elevação dos índices de falha renal, dos graus de proteinúria e na frequência de alterações
renais histológicas crônicas, além de estar associado ao aumento dos riscos de nefrite
lúpica, falha renal em estágio final e glomerulonefrite proliferativa (MOK et al, 2005).
De forma geral, os sinais e sintomas do LES são potencializados pelo atraso no
diagnóstico e afetam significativamente os níveis de qualidade de vida portadores. A
fadiga, por exemplo, um sintoma extremamente comum do LES, tem relação significativa
tanto com a saúde física como a mental dos portadores, uma vez que pode afetar tanto a
manutenção das atividades diárias como as habilidades cognitivas (CHEHAB et al,
2014). A fadiga também está ligada a distúrbios do sono e sintomas depressivos, e estes
possuem correlação com aumento de incidência de alterações cardiovasculares em
pacientes com LES (GRECO et al, 2012). Ainda na seara da qualidade de vida, a doença
pode afetar negativamente a vida sexual dos portadores, sendo descrita como afetando
entre 22% e 49% dos pacientes (DALEBOUDT et al, 2013 e FERREIRA et al 2013). O
conjunto de sinais e sintomas do LES afeta diretamente a produtividade e até mesmo a
empregabilidade dos doentes, que em momentos de maior atividade de doença
encontram-se em situação de incapacidade laboral, constituindo mais um fator que pode
interferir negativamente na qualidade de vida dos mesmos.
Estudos epidemiológicos na área da reumatologia em geral, e especificamente
sobre LES ainda são escassos, especialmente no Brasil. Estudos focados especificamente
no atraso do diagnóstico do LES formam uma parcela ainda menor da literatura
especializada. Dessa forma, surge a necessidade de obtenção de dados que ajudem a traçar
um perfil que seja capaz de caracterizar os diversos os motivos que podem estar
relacionados ao atraso do diagnóstico adequado. Além disso, a identificação destes
fatores torna viável a redução deste tempo, permitindo que os pacientes iniciem o
tratamento de maneira mais precoce, antes que se alcance um quadro clínico de dano mais
severo aos órgãos alvo, principalmente rins e coração.

19

4. METODOLOGIA

4.1 – TIPO DE ESTUDO
Estudo de corte transversal analítico com duração de 18 (dezoito) meses.
4.1.1 - LOCAL DO ESTUDO
A pesquisa foi realizada no ambulatório e na enfermaria de reumatologia do
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA) da Universidade Federal de
Alagoas.
4.1.2 - ÁREA E POPULAÇÃO DE ESTUDO
Os indivíduos portadores de LES que se apresentaram para consulta de rotina no
ambulatório de Reumatologia, ou estiverem hospitalizados no Hospital Universitário
Professor Alberto Antunes HUPAA da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) e que
preencheram os critérios de inclusão/exclusão do estudo serão incluídos na pesquisa após
concordarem e assinarem o termo de consentimento livre e informado.
4.2-AMOSTRA
4.2.1-TÉCNICA DA AMOSTRA
Os indivíduos com Lúpus Eritematoso Sistêmico foram selecionados por
conveniência, segundo a demanda do próprio ambulatório/enfermaria de Reumatologia
do HUPAA da UFAL. O cálculo amostral um cálculo simples realizado através do site
qualtrics.com/pt-br/gestao-de-experiencia/: para um intervalo de confiança de 95%, uma
população de 270 (baseado na incidência de 8,7 pessoas por 100.000 habitantes baseado
na literatura, com uma margem de erro de 5%, o tamanho ideal da amostra é de 159.
Foram realizadas 160 entrevistas.

4.2.2-CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
- Pacientes diagnosticados com LES de acordo com os critérios do Colégio Americano
de Reumatologia (Anexo C), atendidos no serviço de Reumatologia do HUPAA.
- Idade maior ou igual a 18 anos.
4.2.3-CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
- Pacientes que não concordem em participar da pesquisa.
20

- Pacientes que não conseguirem fornecer informações suficientes para determinar os
objetivos da pesquisa, mesmo após análise de prontuário.

4.3-DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS
4.3.1-VARIÁVEIS DEPENDENTES
• ΔtP (Intervalo de tempo médio entre o início dos sintomas e avaliação pela atenção
primária/primeira especialidade consultada).
• ΔtR (Intervalo de tempo médio entre o início dos sintomas e avaliação pelo
Reumatologista).
• ΔtT (Intervalo de tempo médio entre o início dos sintomas e o início do
tratamento).
• ΔtE (Intervalo de tempo entre o primeiro médico consultado até o
encaminhamento ao Reumatologista).
4.3.2-VARIÁVEIS INDEPENDENTES
• Idade – em anos
• Sexo – masculino ou feminino
• Situação ocupacional - se é ativo ou não
• Escolaridade (de acordo com os critérios do IPEA – Anexo E)
• Número de filhos
• Raça (Caucasiano e não caucasiano)
• Número de critérios de classificação do ACR presentes
• Índice de dano cumulativo no LES – SLICC/ACR/ DI
• Tratamento realizado
• Abandono de tratamento
4.4-INSTRUMENTO:
Os dados necessários ao estudo foram obtidos em um questionário específico
(anexos B). A análise do prontuário do paciente foi necessária em alguns casos para
complementação de informações.
As alterações crônicas foram determinadas pelo índice de dano cumulativo
SLICC/ACR/DI (Lupus International Collaboration Clinics/ American College of
Rheumatology / Damage Index).
21

4.5-ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de
Alagoas (N. 1.393.345; CAAE: 50353815.7.0000.5013). Termo de consentimento foi
obtido de cada participante.

4.6-ANÁLISE DE DADOS

Os dados obtidos após coleta foram digitados em planilha no programa
Microsoft Excel 2021. Foi utilizado o software JASP versão 0.17.1. O nível de
significância considerado foi 5%. Para fins de checagem de normalidade, foram utilizados
Q-Q plots e o teste de Shapiro-Wilk. A homogeneidade de variância foi analisada a partir
do teste de Levene.
Os testes de amostras independentes aplicados à análise foram:
● Para variáveis contínuas: o teste não-paramétrico U de Mann-Whitney e o
teste de correlação de Kendall, uma vez que as variáveis não estavam
normalmente distribuídas.
● Para variáveis categóricas: o teste Qui-Quadrado de Pearson e o Teste
Exato de Fisher.
O tamanho do efeito dos testes foi interpretado de acordo com a classificação
proposta por GOSS-SAMPSON, (2020) definindo limítrofes triviais, pequenos,
moderados e grandes (Tabela 1)

Quadro 1 – Valores limítrofes para testes estatísticos com suas respectivas medidas proposta por
GOSS-SAMPSON (2020) para definir o tamanho do efeito em uma amostra.
Teste

Medida

Trivial

Pequeno

Moderado

Grande

Teste t de student; Welch

d de Cohen

< 0,2

0,2

0,5

0,8

Teste de Mann-Whitney

Correlação rank bisserial

<0,1

0,1

0,3

0,5

Correlação

r de Pearson; tau-B de Kendall

<0,1

0,1

0,3

0,5

Qui-Quadrado; Teste Fisher

Odds Ratio (OR)

< 1,5

1,5

3,5

9,0

22

5. PRODUTO (Segundo as normas do”Cadernos de Saúde Pública”, Fiocruz)

Tracking Lupus diagnosis time in the public health service in a undeveloped region
in Brazil: Influencing factors
Eduardo Lima Barbosa1, Marília Bulhões Calheiros2, Thiago Sotero Fragoso3

1

Master's student in Medical Sciences, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/ 0009-0002-9309-1767

2

Rheumatologist; Rheumatology division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0009-0004-8052-8418

3

PhD; Rheumatology division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0002-0192-0760

Corresponding author: Thiago Sotero Fragoso
E-mail: thiago.reumato@gmail.com
Abstract
INTRODUCTION: Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune
inflammatory disease, characterized by immune dysregulation and the presence of
autoantibodies that can affect multiple organs, potentially leading to irreversible damage.
Delay in diagnosis confirmation and subsequent treatment initiation can result in higher
rates of organ damage and increase the likelihood of irreversible complications.
OBJECTIVE: To identify the average time interval (Δt) between the onset of symptoms
of Systemic Lupus Erythematosus (SLE) and the definitive diagnosis of the disease; to
identify factors contributing to the increase or decrease of this time interval. METHODS:
Cross-sectional study conducted with individuals aged 18 years or older diagnosed with
SLE at a rheumatology reference center within the public health system in Maceió. Time
intervals between symptom onset and initial medical consultation, rheumatologist
consultation, and diagnosis confirmation were evaluated, along with sociodemographic
factors. The Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) damage index
was applied. RESULTS: The sample consisted of 160 lupus patients with a median age
of 33.50 years. The average time between symptom onset and diagnosis was 6 months.
23

Age was significantly associated with irreversible damage (p < 0.001; Effect size (95%
CI): 0.42 (0.23 – 0.58)), indicating that older age increases the likelihood of irreversible
damage. Education level was also significantly associated (p < 0.001; Effect size (95%
CI): 0.46 (0.21 – 0.66)), with individuals with lower education tending to lack knowledge
about SLE. The time between initial symptom onset and seeking the first medical
consultation was less than 1 month; the median time between initial symptoms and
rheumatologist consultation was 6 months; the median time between the first medical
consultation and referral to the rheumatologist was 4 months; and the median time
between initial symptom onset and treatment initiation was 7 months. The most
frequently reported symptoms included arthralgia, alopecia, weight loss, arthritis, fever,
asthenia, skin lesions, malar rash, and edema. General practitioners were the medical
specialty most frequently referring patients to rheumatologists. CONCLUSION: The
study found that the time between symptom onset and diagnostic confirmation was 6
months, which is shorter than the average reported in the literature (24 to 76.8 months).
This could be attributed to the type of patients referred to the rheumatology service at
Professor Alberto Antunes University Hospital or to improvements in primary care
coverage in Brazil and increased healthcare professionals' knowledge about Lupus. The
study also confirmed a positive correlation between diagnosis delay and presence of
permanent damage, as previously established in the literature.
Key-words: Systemic Lupus Erythematosus; Diagnosis; Diagnosis Time

Introduction
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease with high
complexity due to a broad and heterogeneous range of clinical manifestations, varying
widely in severity. This condition is characterized by alternating phases of exacerbation
and remission of signs and symptoms1, making diagnosis difficult.
Despite advances in evaluating the onset of symptoms to the definitive diagnosis,
delayed diagnosis has severe consequences, especially in cases of adverse renal
outcomes, including end-stage renal failure and even death. The primary risk factors for
end-stage renal failure are not only the number of nephritis episodes but also the delay in
treatment.34.

24

This study aims to provide epidemiological data to understand the factors involved
in the delayed definitive diagnosis of SLE, enabling faster diagnosis and improving
patients' quality of life. The study evaluated time intervals and influencing factors in
diagnosis through an experiment with SLE patients from the public health system. There
are very few studies from Brazil that deal with the incidence of Lupus47, but no study has
yet investigated the factors of diagnostic delay, in a undeveloped region in Brazil such as
the northeastern region of the country, and conducted in a reference center for
Rheumatology.

Materials and methods
Study Design and Population
This was a analytical cross-sectional study lasting 18 months. Conducted at the
rheumatology outpatient clinic and ward of the Professor Alberto Antunes University
Hospital (HUPAA) at the Federal University of Alagoas. Individuals with SLE were
selected by convenience based on the demand of the rheumatology outpatient clinic/ward.
Individuals aged 18 or older who presented for routine consultations and met the
inclusion/exclusion criteria were included after agreeing and signing the informed
consent form.
Ethical Aspects
This study was approved by the Ethics Committee of the Federal
University of Alagoas (NO. 1.393.345; CAAE: 50353815.7.0000.5013). and complied
with the Helsinki Declaration. Written informed consent was obtained from each
participant.
Data collection
Data were obtained through a specific questionnaire and supplemented by patient
medical record analysis. Chronic alterations were determined by the cumulative damage
index SLICC/ACR/DI (Lupus International Collaboration Clinics/American College of
Rheumatology/Damage Index)53,54. The dependent variables investigated were: ΔtP
(mean time interval between symptom onset and primary care/first specialty consulted);
ΔtR (mean time interval between symptom onset and rheumatologist evaluation); ΔtT
(mean time interval between symptom onset and treatment initiation), and ΔtE (mean
25

time interval between symptom onset and time interval between the first doctor consulted
and referral to a rheumatologist).

Statistical Analysis
For continuous variables: the non-parametric Mann-Whitney U test and Kendall's
correlation test were used since the variables were not normally distributed. For
categorical variables: Pearson's Chi-square test and Fisher's Exact Test were used. Effect
sizes were interpreted according to the classification proposed by GOSS-SAMPSON
(2020), defining trivial, small, moderate, and large thresholds.
Results
A total of 160 patients were included. The sociodemographic distribution and
other analyzed variables are presented in Table 1. The average time interval between the
initial manifestations of the pathology and the consultation with the Rheumatologist (ΔtR)
was 6 months. It is worth noting that, in this study, the consultation with the
Rheumatologist coincided with the diagnosis of the pathology and the initiation of
treatment (ΔtT). The time interval between the onset of symptoms and the first medical
consultation (ΔtP) was less than 1 month, and the time interval between the first consulted
physician until referral to the Rheumatologist (ΔtE) was 4 months.
Table 1 - Descriptive statistics of the sample population, Where n: sample size; IQR:
Interquartile range; n(%): Absolute Frequency (percentage).
Variables

Age, median (IQR)
Sex, n(%)
Male
Female
Ethnicity, n(%)
Non-Caucasian
Caucasian
Residence Area, n(%)
Inland city
Principal city
Residential Zone, n(%)
Countryside
Urban
Labor Inactivity, n(%)
Education Level1, mediana (IQR)
Knowledge about SLE, n(%)
Irreversible Damage (SLICC), n(%)
Age at Symptom Onset

(n = 160)

33.50 (18.00)
7 (4.38)
153 (95.63)
114 (71.25)
46 (28.75)
73 (45.63)
87 (54.37)
35 (21.88)
125 (78.13)
123 (76.88)
2,00 (2.00)
25 (15.63)
36 (22.50)
26,00 (16.25)
26

Variables

(n = 160)

Age, median (IQR)
Sex, n(%)
Male
Female
Ethnicity, n(%)
Non-Caucasian
ΔtP, mediana (IQR)
ΔtR, mediana (IQR)
ΔtE, mediana (IQR)
ΔtT, mediana (IQR)
Most common symptoms n (%)
Arthralgia
Alopecia
Weight loss
Arthritis
Fever
Astenia
Skin lesion
Malar rash
Edema
Medical specialties that referred the most to
Rheumatologist n (%)
General practitioner
Dermatologist
Patient on their own
Hematologist
Nephrologist
Orthopedist
Individuals with chronic conditions (SLICC/ACR/DI)

33.50 (18.00)
7 (4.38)
153 (95.63)
114 (71.25)
0.00 (1.25)
6.00 (11.25)
4.00 (11.00)
7.00 (15.00)
99 (61.88)
59 (36,88)
54 (33.75)
50 (31.25)
45 (28.12)
34 (21.25)
33 (20.62)
18 (11.25)
17 (10.62)

63 (39.38)
23 (14.37)
22 (13.75)
19 (11.88)
8 (5)
6 (3.75)
36 (22.5)

Notes.
n: sampre size; IQR: Interquartile Range; n(%): Absolute frequency (percentage).

Regarding the time elapsed between the onset of symptoms and the first
consultation (ΔtP), and the time elapsed between the onset of symptoms and the
consultation with a Rheumatologist (ΔtR), we did not observe positive associations with
age, sex, or ethnicity. We also did not observe any association in our sample regarding
the area or zone of residence; even though individuals from the countryside or rural areas
generally have more difficulty accessing the capital, this did not seem to negatively
influence the time to diagnosis.

Regarding the time interval between the first symptom and the first medical visit,
there was an association related to ethnicity (p=0.01); 0.28 (0.09 – 0.45), where Caucasian
individuals had a longer time interval until the first medical visit compared to nonCaucasian individuals. The presence of fever also led to a longer time interval, possibly
27

because it is a nonspecific symptom and quite common in other pathologies. There was
an interesting association regarding the location of diagnosis, where individuals
diagnosed in tertiary care presented a longer time until the first medical visit than
individuals diagnosed in secondary care. This association may be explained by the fact
that, in our locality, patients should be referred via primary or secondary care. Referral
between specialties within the tertiary service is less feasible. As a general rule, patients
should be referred back to primary or secondary care to schedule appointments with other
specialties (Table 2).
Table 2. – Association with ΔtP
Difference
Est.
p-value

CI
(95%)
LI

LS

CI
(95%)

Effect
Size
LI

LS

Ethnicity

0.001

< 0.01

> 0.00

1.00

0.28

0.09

0.45

Diagnostic
Location

0.022

< 0.01

> 0.00

1.00

0.21

0.01

0.40

Fever

0.003

< 0.01

> 0.00

1.00

0.26

0.07

0.44

Regarding the time between the first presented symptom and the start of treatment,
we observed that the presence of proteinuria (p=0.048); 0.20 (>0.00 – 0.37) and renal
alterations (p=0.017); 0.22 (0.04 – 0.38) correlated with a shorter interval of time. On the
other hand, concerning skin lesions (p=0.04); 0.23 (0.01 – 0.42), the opposite occurred,
probably due to the fact that skin lesions, being more common and generally milder signs,
do not typically lead patients to seek medical attention in the early stages, that is, as soon
as they appear (Table 3).
Table 3. – Association between clinical manifestations and ΔtT
Difference
Est.
p-value
Skin Lesion

0.044

3.00

CI
(95%)
LI

LS

> 0.0

7.00

CI
(95%)

Effect
Size
LI
0.23

0.01

LS
0.42

28

Table 3. – Association between clinical manifestations and ΔtT
CI
(95%)

Difference
Est.
p-value

CI
(95%)

Effect
Size

LI

LS

LI

LS

Proteinuria

0.048

2.00

> 0.00

5.00

0.20

> 0.0

0.37

Renal

0.017

3.00

> 0.00

5.00

0.22

0.04

0.38

Notes.
Ha: Non-Caucasian ≠ Caucasian.
For the Mann-Whitney test, the effect is estimated by rank-biserial correlation and the difference is estimated by the
Hodges-Lehmann estimator.
IQR: interquartile range; n: sample size; LL: lower limit; UL: upper limit.

Regarding the time interval between the first appointment and the consultation
with the Rheumatologist, we observed that some signs and symptoms seem to be more
important than others when assessing those that lead to earlier referrals. Proteinuria
(p=0.015); 0.24 (0.05 – 0.41), lymphopenia (p=0.021); 0.51 (0.13 – 0.76), and leukopenia
(p=0.003); 0.24 (0.26 – 0.76) were associated with earlier referrals to the Rheumatologist,
whereas skin lesions (p=0.012); 0.28 (0.07 – 0.47) and photosensitivity (p=0.009); 0.24
(0.06 – 0.41) led to longer time intervals, as well as the presence of irreversible damage,
with the latter probably resulting from the same fact, but in the opposite order, since
delays in referrals are likely the probable cause of the presence of irreversible damage
and not the inverse relationship (Table 4). The same was observed with ΔtR, where the
same variables were evaluated, and similar results were found (Table 5).

Table 4. – Association with ΔtE

p-value

Difference
Est.

Skin Lesion

0.012

Proteinuria
SLICC

CI
(95%)

CI
(95%)

Effect Size

LI

LS

LI

LS

2.00

1.00

2.00

0.28

0.07

0.47

0.015

2.00

> 0.00

4.00

0.24

0.05

0.41

0.032

2.00

> 0.00

5.00

0.23

0.02

0.42

29

Table 4. – Association with ΔtE

p-value

Lymphonenia

CI
(95%)

Difference
Est.

0.021

CI
(95%)

Effect Size

LI

LS

LI

LS

> 0.00

9.00

0.51

0.13

0,76

3.00
Leukopenia

0.003

3.00

1.00

8.00

0.56

0.26

0.76

Photosensitivity

0.009

2.00

> 0.00

3.00

0.24

0.06

0.41

Notes.
Ha: Non-Caucasian ≠ Caucasian.
For the Mann-Whitney test, the effect is estimated by rank-biserial correlation and the difference is estimated by the
Hodges-Lehmann estimator.
IQR: interquartile range; n: sample size; LL: lower limit; UL: upper limit..

Tabela 5. – Association with ΔtR
CI (95%)

CI (95%)

p-value

Difference
Est.

LI

LS

Skin lesion

0.013

3.00

1.00

7.00

0.28

0.06

0.47

Proteinuria

0.029

2.00

> 0.00

4.00

0.21

0.02

0.39

SLICC

0.039

2.00

> 0.00

6.00

0.23

0.01

0.42

Alopecia

0.43

2.00

> 0.00

4.00

0.19

0.01

0.36

Leukopenia

0.015

3.00

1.00

8.00

0.46

0.13

0.70

Photosensitivity

0.040

2.00

> 0.00

3.00

0.19

0.01

0.36

Effect Size
LI

LS

Notes.
Ha: Non-Caucasian ≠ Caucasian.
For the Mann-Whitney test, the effect is estimated by rank-biserial correlation and the difference is estimated by the
Hodges-Lehmann estimator.
IQR: interquartile range; n: sample size; LL: lower limit; UL: upper limit..

Regarding the association with permanent damage, we observed a statistical
significance with age, as older individuals had a higher chance of irreversible damage (p
< 0.001; 95% CI: 0.42 (0.23 – 0.58), and in terms of knowledge about SLE, individuals
30

with lower education levels tend to lack knowledge about SLE (p < 0.001; effect size
(95% CI): 0.46 (0.21 – 0.66))

DISCUSSION:

Systemic lupus erythematosus is a clinical condition that can, depending on the
level of activity, lead to severe complications for those affected. Early diagnosis and
subsequent initiation of specific treatment are valuable measures to minimize these
complications. In the present study, considering a sample of 160 patients, the median time
elapsed between the onset of initial symptoms and the diagnostic confirmation was 6
months. This is significantly shorter than the average reported in the previous literature,
which is described as ranging from 24 to 76,8 months50,49.55,56, but similar to the most
recent study published on the topic 57. Time between the onset of symptoms and the first
medical consultation was less than 1 month, also below the average reported in the
literature, which was as high as 13 months49. These values may correlate with the
increased coverage of primary healthcare services in Brazil, facilitating patients' access
to care for initial symptoms, thereby increasing the likelihood of identifying the signs and
symptoms indicative of autoimmune diseases such as lupus. The literature also points out
that a possible cause of this reduction in diagnosis time is the improved knowledge of
healthcare professionals about the condition. 58,59. Another finding in the research that
supports this hypothesis is that the medical specialty that most frequently referred patients
for specialist evaluation was General Practitioners, who are the primary healthcare
providers in Brazil, accounting for 39.28% of the total referrals. Dermatologists ranked
second among the specialties referring patients to Rheumatologists, with 14.37% of the
referrals. Patients who sought specialist care on their own accounted for 13.75%, and
Hematologists referred 11.88% of the cases. Dermatologists tend to receive these patients
when they seek treatment for the cutaneous manifestations of lupus, which are quite
common. Hematologists, on the other hand, tend to receive lupus patients presenting with
more common hematological manifestations, such as hemolytic anemia. Another possible
explanation for the relatively shorter time for patients to be evaluated by a rheumatologist
is that patients with access to the Rheumatology service at the University Hospital (where
31

the research was conducted) often had more severe presentations of SLE, leading to
quicker referrals to this reference service. A reference or tertiary center provides highcomplexity care, consisting of large hospitals with a multidisciplinary team, also
involving procedures that require cutting-edge technology and higher costs.
The highest prevalence of the pathology was observed in female patients
(95.63%), non-Caucasians (71.25%), with a median age of 36 years, and urban residents
(78.13%). These findings are consistent with what is expected for SLE, which
predominantly affects female patients45,46, and align with the demographic profile of the
State of Alagoas.
The most frequently encountered initial symptom was arthritis/arthralgia, present
in 61.88% of the patients. In the literature, this symptom consistently appears as the most
commonly presented by patients at the onset of the disease's manifestations 50, 49. Despite
the high frequency of articular manifestations, only 3.75% of the patients reported being
referred by Orthopedics professionals to Rheumatology specialists for treatment.
It was demonstrated that patients presenting with initial manifestations of lupus at
an older age tend to take longer to be evaluated by a Rheumatologist. This may occur
because patients with late-onset initial manifestations tend to have a lower incidence of
symptoms such as malar rash and renal disease compared to patients who present initial
manifestations at a younger age51. The lower incidence of more severe symptoms may
affect the motivation of these patients to seek medical attention more promptly.
Additionally, the symptoms presented by patients with late-onset initial manifestations
are often less specific, making diagnostic suspicion more difficult.
The research also found a positive correlation between the time to diagnosis and
the index of permanent damage as measured by the SLICC/ACR-DI. It was observed that
the older the patients, the higher the likelihood of permanent damage resulting from the
pathology, as referenced in the literature 52. This is because patients with longer disease
duration tend to have a higher rate of permanent damage.
Limitations include of this study, it should be noted that the data were collected
from a single rheumatology referral center, although patients come from the entire state
public healthcare network. The study's sample size may not represent the population
studied, but it is certainly representative of the service where it was conducted. There may
also have been some recall bias in the information collected, which was minimized by
32

cross-referencing with patient records for details they were unsure about. Conducting
multicenter studies can increase the statistical relevance of this data.

CONCLUSION
The study found that the time elapsed between the onset of symptoms and the
diagnostic confirmation was on average significantly shorter than what is found in the
literature, but similar to the most recent study conducted on a similar theme, which may
be associated with the type of patient seen at the Rheumatology referral service of the
Professor Alberto Antunes University Hospital, where the research was conducted, as
well as the increased coverage of primary care services in Brazil And due to greater
overall healthcare professionals' knowledge about the condition. The most frequent
symptoms reported by patients were arthritis/arthralgia, and the majority of patients were
urban residents with low educational attainment and a high rate of work inactivity.
General practitioners were the medical specialty that most frequently referred patients to
the rheumatologist. A positive correlation was also found between diagnostic time and
the Permanent Damage Index through the SLICC/ACR-DI, as already established in the
literature. Therefore, the faster and more efficiently patients are diagnosed, the greater
the chance of avoiding progression to severity or permanent damage. The ΔtP was less
than 1 month, ΔtR averaged 6 months, ΔtR averaged 4 months, and ΔtT averaged 7
months. The percentage of patients with chronic alterations in the sample was 22.5%,
which correlated positively with patients' age.

Declaration of conflicting interests
The authors declared no potential conflicts of interest with respect to the research,
authorship, and/or publication of this article.

Funding
The authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication
of this article.

33

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38

6. CONCLUSÕES

O estudo constatou que o tempo decorrido entre o surgimento dos sintomas e o a
confirmação diagnóstica foi em média significativamente menor do que o encontrado na
literatura, porém similar à pesquisa mais publicada sobre tema, com temática semelhante,
o que pode estar associado ao tipo de paciente que é atendido no serviço de referência em
Reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, onde foi feita a
pesquisa, como pode também estar relacionado ao aumento da abrangência dos serviços
de atenção básica no Brasil e ao maior conhecimento dos profissionais de saúde a respeito
do Lupus. Corroborando esta hipótese temos que a especialidade médica que mais
encaminhou pacientes para avaliação do especialista foram os clínicos gerais. A maior
prevalência da patologia foi encontrada em mulheres, não caucasianas, com idade
mediana de 33,5 anos e moradoras de área urbana, achados estes consistentes com a
literatura e alinhados com o perfil demográfico do Estado de Alagoas. A manifestação
inicial mais frequente foi a artrite/artralgia. Também foi encontrada correlação positiva
entre tempo diagnóstico e índice de danos permanentes através do SLICC/ACR-DI,
conforme já estabelecido na literatura. Então, quanto mais rápida e eficientemente os
pacientes sejam diagnosticados, maior a chance de se evitar evoluções para gravidade ou
danos permanentes. Como limitação deste trabalho, temos que os seus dados foram
coletados de um único centro de referência em Reumatologia, embora os pacientes sejam
oriundos de toda a rede pública estadual. A realização de trabalhos multicêntricos pode
aumentar a relevância estatística destes dados.

39

7. LIMITAÇÕES E PERPECTIVAS

Como limitações do estudo, temos que algumas entrevistas tiveram que ser
descartadas devido ao fato de os pacientes não terem lembranças precisas do período de
início da sua patologia, nos casos em que a utilização do prontuário para complementação
das informações não pôde ser feita.

Trata-se de um estudo transversal, sendo inadequado para estabelecer relações de
causalidade, mas possibilita levantamento de hipóteses causais.
Por fim, este foi um estudo de centro único com tamanho de amostra limitado.
Apesar destas limitações, o estudo foi realizado em Centro de Referência em
Reumatologia, o que permite obter um retrato confiável da situação do diagnóstico do
Lúpus no Estado de Alagoas.
Como perspectivas, temos que a compilação destes dados pode fornecer
informações que ajudem a tornar mais eficiente e célere o diagnóstico da patologia Lúpus,
o que pode levar ao tratamento precoce e consequentemente a uma diminuição da
incidência de evolução para formas graves, contribuindo para a qualidade de vida desde
grupo de pacientes.

40

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46

ANEXO A

47

48

49

50

ANEXO B
FICHA CLÍNICA - LES
DATA:

DADOS GERAIS

NOME DO PACIENTE:___________________________________________
INICIAIS/Nº DE IDENTIFICAÇÃO: ___________

SEXO: □M (1) □ F (2)

DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/______

IDADE:_______

REGISTRO:___________________ TELEFONE:______________________
ENDEREÇO:________________________________________________
CEP:____________
RAÇA: BRANCA (1)

NEGRA (2)

PARDA (3) INDÍGENA (4) AMARELA (5)

NÚMERO DE ANOS ESTUDADOS: ____________

SITUAÇÃO DE TRABALHO: □ Ativo
□ Inativo

RENDA FAMILIAR: ______
□ até 1 Salário Mínimo (1)
□ 4-10 Salários Mínimos (3)

TEM FILHOS?

□ 1-3 Salários Mínimos (2)
□ >10 salários mínimos (4)

□ Sim (1), quantos?______________
□ Não (2)

51

HISTÓRIA DA DOENÇA
LES

Data de início dos sintomas: _____/_____/______
ΔT = _____________(anos, meses, etc.)
Data do diagnóstico: _____/_____/______
CRITÉRIOS ACR:
1. Rash malar

2. Rash discóide

3. Fotossensibilidade

4. Artrite 5. Úlceras orais

6. Serosite

7. Hematológicas

8. Renais

9. Neurológicas

6.1 Pleura

7.1 Anemia
hemolítica

8.1 Proteinúria

9.1 Psicose

8.1 Cilindrúria

9.2 Convulsões

6.2 Pericárdio

7.2 Leucopenia
7.3 Linfopenia
7.4 Plaquetopenia

10. FAN

11. Imunológicas 11.1 Anti-DNA 11.2 Anti-Sm 11.3 SAF

Data da procura por atendimento médico após o início dos sintomas:
_____/_____/______
Qual a especialidade do primeiro médico que procurou?
( ) Médico de família/Clínico geral
( ) Médico reumatologista
( ) Médico de pronto-socorro

Data da primeira consulta com o reumatologista: _____/_____/______
Quem encaminhou ao reumatologista?

52

Quando iniciou o tratamento medicamentoso?

Quais os primeiros sintomas atribuídos a doença?

Qual a primeira medicação utilizada?

Você interrompeu em algum momento o seu tratamento (Se sim, por quê?)?

Você tinha algum conhecimento sobre o LES antes da sua doença?

53

ANEXO C
SLICC/ACR/ DI
(Lupus International Collaboration Clinics/ American College of Rheumatology /
Damage Index).

Lesão ocorrida desde o diagnóstico de LES determinado por avaliação clínica e presente
pelo menos há 6 meses podendo existir há menos tempo caso seja referenciado. Episódios
repetidos têm de estar separados por 6 meses para marcar score. A mesma lesão não pode
ser contada duas vezes

ITEM

Score (circulo)

OCULAR (qualquer olho, por avaliação clínica)
Catarata

0

1

Alteração retiniana ou atrofia óptica

0

1

0

1

Convulsões requerendo terapêutica por 6 meses

0

1

Acidente vascular cerebral (alguma vez) (marcar 2 se
número de episódios superior a 1) Ou ressecção não devida
a malignidade

0

1

Neuropatia periférica ou craneana (excluindo nervo óptico)

0

1

Mielite transversa

0

1

0

1

0

1

NEUROPSIQUIÁTRICO
Déficit cognitivo(Ex: perda de memória, dificuldade em
cálculos matemáticos, má concentração, dificuldade na
linguagem escrita ou falada, diminuição do nível de
performance) ou Psicose Major

RENAL
Taxa de filtrado glomerular (TFG/GFR) medida ou
estimada <50%
Proteinúria das 24h > ou = a 3.5grs/24h

2

Insuficiência renal terminal)

3

PULMONAR
Hipertensão pulmonar (hipertrofia ventricular direita ou
acentuação de S2)

0

1

Fibrose pulmonar (radiografia e exame objectivo)

0

1
54

Shrinking lung (radiografia)

0

1

Fibrose pleural (radiografia)

0

1

Enfarte pulmonar (radiografia) ou ressecção não devida a
malignidade

0

1

0

1

Enfarte do miocárdio (alguma vez) (marcar 2 se número de
episódios superior a 1)

0

1

miocardiopatia (disfunção ventricular)

0

1

Doença valvular /sopro diastólico, ou sopro sistólico
>III/VI)

0

1

Pericardite com duração superior a 6 meses ou
pericardiectomia

0

1

CARDIOVASCULAR
Angina ou bypass arterial coronário

VASCULAR PERIFÉRICO
Claudicação com duração superior a 6 meses

0

1

Perda minor de tecido (alguma vez) (Ex polpa dos dedos)

0

1

Perda significativa de tecido (alguma vez) (Ex dedo ou
membro) (marcar 2 se número de episódios superior a 1)

0

1

Trombose venosa com edema e ulceração ou estase venosa

0

1

0

1

GASTROINTESTINAL
Enfarte ou ressecção de intestino abaixo do duodeno, baço,
figado, vesicula biliar (alguma vez) por qualquer causa
(marcar 2 se número de locais superior a 1)

2

2

Insuficiência mesentérica

0

1

Peritonite crónica

0

1

Estenose esofágica ou cirúrgica do tracto gastrointestinal
superior (alguma vez)

0

1

Pancreatite

0

1

0

1

Artrite erosiva ou deformante (incluindo deformidades
redutíveis, excluindo necrose avascular)

0

1

Osteoporose (radiográfica) com fractura ou colapso
vertebral (excluindo necrose avascular)

0

1

MUSCULOESQUELÉTICO
Atrofia ou fraqueza muscular

2

55

Necrose avascular (marcar 2 se número de episódios
superior a 1)

0

1

Osteomielite

0

1

Ruptura tendinosa

0

1

Alopécia crónica cicatricial

0

1

Alopécia cicatricial extensa ou panículo para além do couro
cabeludo e polpa digital

0

1

Ulceração cutânea (não devida a trombose) por mais de 6
meses

0

1

FALÊNCIA GONADAL PREMATURA

0

1

DIABETES (INDEPENDENTEMENTE DO TRATAMENTO)

0

1

MALIGNIDADE (EXCLUINDO DISPLASIA) (MARCAR 2 SE
NÚMERO DE EPISÓDIOS SUPERIOR A 1)

0

1

0

1

2

PELE

2

TOTAL DO SCORE SLICC (0-49)

56

ANEXO D
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E.)
“O respeito devido à dignidade humana exige
que toda pesquisa se processe após o
consentimento livre e esclarecido dos sujeitos,
indivíduos ou grupos que por si e/ou por seus
representantes legais manifestem a sua
anuência à participação na pesquisa”
Eu,.............................................................................................................................., tendo sido
convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo “Tempo para o diagnóstico do Lúpus
Eritematoso Sistêmico no Sistema Único de Saúde de Alagoas: estudo em um centro de referência
em reumatologia”, que será realizado no ambulatório e enfermaria de reumatologia do Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes, recebi do Professor Doutor Thiago Sotero Fragoso,
responsável por sua execução, as seguintes informações que me fizeram entender sem
dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
1) Que o estudo se destina a verificar o intervalo de tempo entre o início dos sintomas do Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) e o diagnóstico definitivo, determinando o intervalo de tempo (Δt)
entre o início dos sintomas do LES e a avaliação pela atenção primária; entre o intervalo de tempo
entre o início os sintomas e a avaliação pelo médico reumatologista e o tempo entre o primeiro
médico consultado até o encaminhamento para o reumatologista; verificar alterações crônicas por
índices através do SLICC/ACR/DI e por fim correlacionar as alterações com o Δt.
2) Que a importância deste estudo é tentar determinar se existe um atraso no diagnóstico dos
pacientes com LES no Sistema Único de Saúde em Alagoas, além das repercussões que este fato
pode trazer ao paciente, e a partir dos resultados obtidos, pode-se tentar formular políticas
públicas voltadas para uma celeridade no diagnóstico de tal doença e assim beneficiar futuros
pacientes;
3) Que este estudo começará em setembro de 2015 e terminará em dezembro de 2023;
4) Que a minha participação na pesquisa consiste em responder ao questionário e autorizar o
acesso ao meu prontuário clínico para coletar dados referentes ao meu passado médico no
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, a saber: medicações utilizadas; resultados de
exames laboratoriais. Minha participação é voluntária, não haverá custos materiais ou financeiros
para mim, bem como não haverá remuneração pela minha participação. Eu tenho a garantia de
plena liberdade de participação na pesquisa, podendo recusar-me a participar ou retirar meu
consentimento em qualquer momento da realização da pesquisa, sem ter que justificar minha
desistência e sem sofrer quaisquer tipos de coação ou penalidade.
5) Que a pesquisa não oferece possíveis riscos à minha saúde física e mental, uma vez que não
passarei por nenhum tipo de experimentação, procedimento ou medicação. Os possíveis riscos
são relativos ao meu constrangimento por responder os questionários ou ter as informações do
meu prontuário expostas. No entanto, só responderei aos questionários e às entrevistas caso
deseje, mediante concordância e assinatura do TCLE. Os dados serão mantidos em sigilo, com
compromisso de divulgação dos resultados da pesquisa sem citar os dados pessoais dos
indivíduos;
7) Que, sempre que desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do
estudo;
8) Que, a qualquer momento, eu poderei recusar a continuar participando do estudo e, também,
que eu poderei retirar este meu consentimento, sem que isso me traga qualquer penalidade ou
prejuízo;
57

9) Que as informações conseguidas através de minha participação não permitirão a identificação
da minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das mencionadas
informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto;
12) Que eu deverei ser ressarcido por qualquer despesa que venha a ter com a minha participação
nesse estudo e, também, indenizado por todos os danos que venha a sofrer pela mesma razão,
sendo que, para estas despesas foi-me garantida a existência de recursos;
13) Que poderei contar com a assistência de infraestrutura oferecida pelo Hospital Universitário
Professor Alberto Antunes, sendo responsável por ela o pesquisador Thiago Sotero Fragoso;
14) Que estou ciente que o documento será emitido em duas vias, ficando uma em posse do
pesquisador e outra comigo.
Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha
participação no mencionado estudo e, estando consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em
dela participar e, para tanto eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU
TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.
Endereço do(a) participante voluntário(a):
Domicílio: (rua, conjunto).........................................................................................Bloco: .........
Nº: ............., complemento: .........................................................................Bairro: ......................
Cidade: ..................................................CEP.:......................................Telefone: ..........................
Nome e Endereço do Pesquisador Responsável: Thiago Sotero Fragoso, telefone: (82) 999993141; Endereço: R. Doná Marieta Lages, 1-103 - Farol, AL, 57050-130
Instituição: Hospital Universitário Professor Alberto Antunes - Av. Lourival Melo Mota, s/n,
Tabuleiro do Martins

Tempo de diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico no Sistema Único de Saúde de
Alagoas: estudo em um centro de referência em reumatologia
Thiago Sotero Fragoso, Marília Bulhões Calheiros, Eduardo Lima Barbosa

Maceió, _________ de ______________________ de _________

___________________________________

________________________________

Assinatura ou impressão datiloscópica

Assinatura do responsável pelo Estudo

do(a) voluntário(a) ou responsável legal

(rubricar as demais folhas)

(rubricar as demais folhas)

58

ANEXO E

59