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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Aryana Isabelle de Almeida Neves Siqueira

Relações entre qualidade de vida com gravidade da doença, estado
nutricional, fragilidade e sarcopenia em pessoas com doença hepática crônica
avançada.

Maceió
2024

2

ARYANA ISABELLE DE ALMEIDA NEVES SIQUEIRA

Relações entre qualidade de vida com gravidade da doença, estado
nutricional, fragilidade e sarcopenia em pessoas com doença hepática crônica
avançada

_

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em ciências Médicas
Linha de pesquisa: doenças crônicas e degenerativas
Orientadora Profa. Dra. Fabiana Andrea Moura
Coorientadora Profa. Dra. Rozangela Maria de Almeida
Fernandes Wyszomirska

Maceió
2024

3

4

Universidade Federal de Alagoas / FANUT

5

Catalogação na fonte Universidade
Federal de AlagoasBiblioteca
Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecária Responsável: Lívia Silva dos Santos - CRB 1670

S615i Siqueira, Aryana Isabelle de Almeida Neves.
Interconexões entre quantidade de vida, gravidade da doença, estado
nutricional, fragilidade e sarcopenia em pacientes cirróticos / Aryana
Isabelle de Almeida Neves Siqueira. – 2024.
76 f.: il.
Orientadora: Fabiana Andrea Moura.
Coorientadora: Rozangela Maria de Almeida Fernandes
Wyszomirska. Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) –
Universidade Federal de Alagoas.
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas. Maceió, 2024.
Bibliografia: f. 50-52.
Apêndice: f. 53-58.
Anexo: f. 59-76.
1. Doenças hepáticas crônica. 2. Pacientes cirróticos. 3. Saúde –
Pacientes. 4. Desnutrição – Doenças hepáticas. 5. Transplante de fígado. I.
Título.
CDU: 616.36

6

Dedico este trabalho a Deus, a todos os que me ajudaram ao longo desta caminhada.
Foi pensando nas pessoas que executei este projeto, por isso dedico este trabalho a
todos aqueles a quem esta pesquisa possa ajudar de alguma forma.

7

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter permitido saúde e determinação para este trabalho.
Às minhas, orientadora e coorientadora, pela confiança, incentivo e pelos sábios
conhecimentos transmitidos. Obrigada pela imensa contribuição para minha formação
profissional e pessoal, pela oportunidade de adquirir novos conhecimentos, ampliar minha área
de atuação e conhecer novos horizontes.
À minha família: meus pais, esposo e filho, por me apoiarem e estimularem em minhas
decisões.
Aos colegas de trabalho, que de forma direta e indireta ajudaram na construção desse
trabalho. Gratidão a todos que fazem parte do laboratório de análises clínicas do HUPAA e
laboratório de estresse oxidativo, em especial Jonas Xavyer, Fabiana Moraes e Orlando
Pimentel.
Ao Hospital Universitário Professor Alberto Antunes e à Universidade Federal de
Alagoas, pela oportunidade que tenho de trabalhar como hepatologista em um serviço de alta
complexidade do estado e fazer o mestrado nessas instituições.
Aos pacientes, que em seu momento de doença e maior fragilidade se prontificaram a
participar da pesquisa. Espero fornecer o retorno que eles merecem e precisam. Muitas vezes,
com imensas demandas pessoais, destinaram um tempo de suas vidas a nossa pesquisa.
Enfim, muito grata a todos que, direta ou indiretamente, ajudaram na minha caminhada em
busca do título de mestre.

8

“A vida de um indivíduo só faz sentido se ajuda a tornar a vida das demais criaturas mais
nobres e mais bela”
Albert Einstein

9

RESUMO
INTRODUÇÃO: A doença hepática crônica avançada (DHCA) representa um importante
problema de saúde pública. Pode evoluir com diversas complicações clínicas, que trazem
prejuízos não só econômicos, mas à qualidade de vida relacionada a saúde (QVRS) aos
pacientes e aos familiares. Clinicamente eles podem evoluir com desnutrição, sarcopenia e
fragilidade, condições muito frequentes nesta população e que podem ocorrer de forma isolada
ou sobrepostas. A avaliação e manejo desses pacientes precisa ser além do tratamento clínico
das complicações já instaladas. OBJETIVO: Investigar as relações entre a QVRS com a
gravidade da doença hepátestado nutricional, fragilidade e sarcopenia em pacientes cirróticos.
MÉTODOS: Nesse estudo transversal foram incluídos pacientes com cirrose hepática (18-70
anos) de um Hospital Universitário em Maceió/AL (Brasil). Foram coletados dados
sociodemográficos e clínicos. Para avaliação da QVRS foram utilizados os questionários
Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) e Short Form Health Survey – 36 (SF-36). A
DHCA foi classificada segundo sua gravidade em CHILD A, B ou C; e sua posição na lista de
espera de transplante hepático de acordo com o Model for End-stage Liver Disease
sódio(MELD) (MELD-Na) e MELD 3.0. O estado nutricional incluiu a coleta da antropometria
convencional, triagem nutricional pelo Royal Free Hospital Nutrition Prioritizing Tool (RFHNPT), para diagnóstico da desnutrição foi usada a ferramenta do Royal Free Hospital – Global
Assessment (RFH-GA). A composição corporal foi aferida através da Dual-energy X-ray
absorptiometry (DEXA), enquanto a capacidade funcional foi identificada por meio da medida
a força de preensão palmar, através de dinamometria. Foi ainda avaliada a fragilidade utilizando
o índice de fragilidade hepática (IFH). A sarcopenia foi definida a partir da massa muscular
esquelética apendicular (MMEA) e índice de MMEA obtido pelo DXA, associado ao teste de
sentar e levantar da cadeira e força da preensão palmar. A análise estatística incluiu regressão
linear múltipla ajustada para sexo, idade e etiologia da doença hepática (SPSS v.26).
RESULTADOS: Foram avaliados 50 indivíduos com cirroses, esses com média de idade de 48
± 14 anos, com predominância (n = 36; 72%) do sexo masculino, sendo a ingestão alcoólica
(n=26, 52%) a principal etiologia da doença hepática. Ao serem realizadas as análises foram
observados que o CLDQ se relacionou com a gravidade da doença hepática, mas não com o
estado nutricional. A descompensação hepática (Child-Pugh B e C) se relacionou
significativamente com o CLQD, sendo o domínio "preocupação" o mais relacionado aos
instrumentos de avaliação de gravidade da doença. Nos participantes descompensados houve
comprometimento significativo dos domínios “fadiga”, “atividade”, “preocupação” e no
“escore total” do questionário. Já quando analisado o SF-36 com a gravidade da doença,
observamos relação do Child-pugh e MELD 3.0 com “aspectos sociais” e MELD-Na com
“estado geral de saúde”. O SF-36 demonstrou estreita correlação com o estado nutricional,
especialmente à desnutrição, destacando-se o item "aspectos sociais" relacionado à gravidade
da doença (Child-Pugh e MELD 3.0), sarcopenia e desnutrição. Os participantes desnutridos
tinham comprometimento por “limitações por aspecto físico” e “saúde mental”. Já os com risco
nutricional pior “estado geral de saúde”. A desnutrição diminuiu significativamente a qualidade
de vida relacionada a saúde em paciente com cirrose, conforme indicado pelas reduções na
“limitação física” (β: -25,17, IC [-50,17, 0,16], p=0,04), "aspectos sociais" (β: -23,91, IC [39,54, -8,29], p=0,004) e “saúde mental” (β: -13,17, IC [-26,70, -0,81], p=0,03) domínios do
questionário SF-36. Esta análise sublinha a ligação inerente entre limitações físicas e
desnutrição, revelando que estar desnutrido diminui em 20 pontos a autopercepção do bemestar físico dos indivíduos cirróticos. Da mesma forma, refletindo o impacto da gravidade da
cirrose, o domínio “aspectos sociais” foi o componente da QVRS correlacionado com dois
indicadores do estado nutricional/funcional (β: -14,47, IC [-24,38, -4,60], p<0,01). Um achado

10

importante enfatiza a associação entre desnutrição e saúde mental, demonstrando que
indivíduos com cirrose desnutridos experimentam uma redução de mais de 13 pontos na
percepção de sua saúde. CONCLUSÃO: A preocupação com a própria saúde está diretamente
ligada à pior condição clínica hepática e a desnutrição e a sarcopenia impactam a QVRS dos
cirróticos, particularmente com o aspecto social, enfatizando a necessidade de manejo adequado
para melhorar prognóstico clínico e nutricional desses indivíduos.
Palavras-chave: Estado de Saúde. Doença Hepática Terminal. Desnutrição. Atrofia Muscular.
Transplante de Fígado

11

ABSTRACT
INTRODUCTION: Advanced chronic liver disease (ACLD) represents an important public
health problem. It can evolve with various clinical complications, which bring harm not only
economically, but also to the health-related quality of life (HRQOL) of patients and their
families. Clinically, they can develop malnutrition, sarcopenia and frailty, conditions that are
very common in this population and that can occur in isolation or overlapping. The evaluation
and management of these patients needs to go beyond the clinical treatment of already
established complications. OBJECTIVE: To investigate the relationship between HRQoL,
severity of liver disease, nutritional status, frailty and sarcopenia in cirrhotic patients.
METHODS: In this cross-sectional study, patients with liver cirrhosis (18-70 years old) from
a University Hospital in Maceió/AL (Brazil) were included. Sociodemographic and clinical data
were collected. To assess HRQoL, the Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) and Short
Form Health Survey – 36 (SF 36) were used. DHCA was classified according to its severity as
CHILD A, B or C; and their position on the liver transplant waiting list according to the Model
for End-stage Liver Disease sodium (MELD-Na) and MELD 3.0. Nutritional status included
the collection of conventional anthropometry, nutritional screening using the Royal Free
Hospital Nutrition Prioritizing Tool (RFH-NPT), and the Royal Free Hospital – Global
Assessment (RFH-GA) tool was used to diagnose malnutrition. Body composition was
measured using Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), while functional capacity was
identified by measuring handgrip strength using dynamometry. Frailty was also assessed using
the liver fragility index (IFH). Sarcopenia was defined based on appendicular skeletal muscle
mass (MMEA) and MMEA index obtained by DXA, associated with the sit-to-stand test and
handgrip strength. Statistical analysis included multiple linear regression adjusted for sex, age
and etiology of liver disease (SPSS v.26). RESULTS: 50 individuals with cirrhosis were
evaluated. Of these, the average age was 48 ± 14 years, with a predominance (n = 36; 72%) of
males, with alcohol intake (n = 26, 52%) being the main etiology of liver disease. (describe sex
and age). When the analyzes were carried out, it was observed that the CLDQ was related to
the severity of liver disease, but not to nutritional status. Hepatic decompensation (Child-Pugh
B and C) was significantly related to CLQD, with the "concern" domain being the most related
to disease severity assessment instruments. In decompensated participants there was significant
impairment in the domains “fatigue”, “activity”, “worry” and in the “total score” of the
questionnaire. When analyzing the SF-36 with the severity of the disease, we observed a
relationship between Child-pugh and MELD 3.0 with “social aspects” and MELD-Na with
“general health status”. The SF-36 demonstrated a close correlation with nutritional status,
especially malnutrition, highlighting the item "social aspects" related to the severity of the
disease (Child-Pugh and MELD 3.0), sarcopenia and malnutrition. The malnourished
participants were compromised due to “limitations due to physical appearance” and “mental
health”. Those with nutritional risk have a worse “general health status”. Malnutrition
significantly decreased health-related quality of life in patients with cirrhosis, as indicated by
reductions in “physical limitation” (β: -25.17, CI [-50.17, 0.16], p=0.04), “social aspects” (β: 23.91, CI [-39.54, -8.29], p=0.004) and “mental health” (β: -13.17, CI [-26.70, -0.81], p=0.03)
domains of the SF-36 questionnaire. This analysis highlights the inherent link between physical
limitations and malnutrition, revealing that being malnourished reduces the self-perceived
physical well-being of cirrhotic individuals by 20 points. Likewise, reflecting the impact of
cirrhosis severity, the “social aspects” domain was the HRQoL component correlated with two
indicators of nutritional/functional status (β: -14.47, CI [-24.38, -4. 60], p<0.01). An important
finding emphasizes the association between malnutrition and mental health, demonstrating that
malnourished individuals with cirrhosis experience a reduction of more than 13 points in their
perception of their health. CONCLUSION: Concern for one's own health is directly linked to

12

worse liver clinical condition and malnutrition/sarcopenia impacts the HRQoL of cirrhotic
patients, particularly the social aspect, emphasizing the need for adequate management to
improve the clinical and nutritional prognosis of these individuals.
Keywords: Health Status. Terminal Liver Disease. Malnutrition. Muscular Atrophy. Liver
transplant.

13

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 - Classificação dos doentes hepáticos segundo os critérios de Child-Pugh

18

Quadro 2 - Pontuação de MELD e probabilidade de mortalidade em 3 meses

18

Quadro 3 - Critérios que compõem a classificação do Model for End-stage Liver 19
Disease (MELD), MELD-Na e MELD 3.0

14

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Características sociodemográficas, clínicas e nutricionais dos pacientes
(n=50) com cirrose hepática, acompanhados no Hospital Universitário Professor 35
Alberto Antunes, Maceió – AL. ...................................................................................

Tabela 2 Associação entre qualidade de vida a partir do Chronic Questionnaire
Disease Liver (CLDQ) e Short Form health survey (SF-36) com os marcadores de 37
gravidade da doença hepática........................................................................................

Tabela 3 Associação entre qualidade de vida a partir do Chronic Questionnaire
Disease Liver (CLDQ) e Short Form health survey (SF-36) com os marcadores do 38
estado nutricional/funcional..........................................................................................

Tabela 4 Regressão linear ajustada para sexo, idade e álcool como etiologia entre
os componentes das escalas de qualidade de vida: Chronic Questionnaire Disease

39

Liver (CLDQ), Short Form health survey (SF-36) e a gravidade da doença,
segundo diferentes instrumentos, em pacientes com doença hepática avançada ........

Tabela 5 Regressão linear ajustada para sexo, idade e álcool como etiologia entre os
componentes das escalas de qualidade de vida: Chronic Questionnaire Disease Liver 40
(CLDQ), Short Form health survey (SF-36) e o estado nutricional / funcional,
segundo diferentes instrumentos, em pacientes com doença hepática avançada...........

15

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABTO

Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos

ASPEN

Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral

BIA

Bioimpedância

CBP

Colangite Biliar Primária

CEP

Colangite Esclerosante Primária

CLDQ

Chronic Questionnaire Disease Liver

CP

Child-Pugh

DXA

Raio X de dupla energia

EWGSOP

European Working Group on Sarcopenia in Older People

FPP

Força de preensão palmar

HAI

Hepatite Autoimune

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

IMMEA

Índice de massa muscular esquelética apendicular

INR

International normalized ratio

IFH

Índice de Fragilidade Hepática

MASLD

Metabolic dysfunction – associated steatotic liver disease

MELD Na

Model for End-stage Liver Disease Sódio

MELD 3.0

Model for End-stage Liver Disease 3.0

MMEA

Massa muscular esquelética apendicular

OMS

Organização Mundial da Saúde

QVRS

Qualidade de vida relacionada a saúde

RFH-NPT

Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool

RFH-GA

Royal Free Hospital- Global Assentment

SF-36

Short Form Health Survey – 36

TCLE

Termo de consentimento Livre e Esclarecido

TxH

Transplante hepático

VHB

Vírus da hepatite B

VHC

Vírus da hepatite C

16

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

17

2 OBJETIVOS

17

2.1 Objetivo Geral

17

2.2 Objetivos Específicos

17

3 REVISÃO DE LITERATURA

18

3.1 Doença hepática crônica avançada

18

3.2 Qualidade de vida

20

3.3 Risco nutricional e desnutrição

21

3.4 Sarcopenia

22

3.5 Fragilidade

24

4 METODOLOGIA

25

5 PRODUTOS

30

5.1 Interconexões entre Qualidade de Vida, Gravidade da Doença, Estado 30
Nutricional, Fragilidade e Sarcopenia em Pacientes Cirróticos
6 DISCUSSÃO

51

7 LIMITAÇÕES

56

8 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS

57

APÊNDICES

61

ANEXOS

67

17

1 INTRODUÇÃO

Devido à condição clínica característica do paciente com cirrose, diversas queixas como:
fadiga, dores nas articulações, coceira, perda de apetite, depressão, ansiedade, redução da
libido, problemas de memória, desnutrição energético proteico, icterícia, sangramento,
distensão abdominal, ascite, edema periférico, dispneia, alteração mental, câimbras,
incapacidade de trabalhar influenciam diretamente sua qualidade de vida relacionada a saúde
(QVRS) e tem uma alta correlação com a gravidade da doença e mortalidade (PAZOKIAN;
ESMAEILI, 2019).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua qualidade de vida como a percepção
que um indivíduo tem da sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores
em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHO).
Apesar da investigação da qualidade de vida estar sendo alvo de diversos estudos, uma vez que
a saúde integral do indivíduo é uma discussão pertinente pois inclui a saúde física, mental e
social, esse conceito é ainda pouco explorado na prática diária. O tratamento da cirrose
concentra-se principalmente na sintomatologia clínica e não na qualidade de vida,
particularmente pela falta de clareza sobre a relação entre a QVRS nos pacientes cirróticos e
suas complicações clínicas, nutricionais e funcionais, bem como o grau em que as diversas
dimensões da saúde são afetadas.
Dessa forma, esse trabalho, realizado com pacientes cirróticos ambulatoriais,
compensados ou não, pretende investigar se a gravidade da doença hepática e o
comprometimento do estado nutricional e funcional se associam com as diversas dimensões
que compõe a QVRS.

2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar a relação entre qualidade de vida relacionada à saúde com a gravidade da
doença, estado nutricional, fragilidade e sarcopenia em pacientes com cirrose hepática
2.2 Objetivos específicos
▪

Caracterizar o perfil sociodemográfico, clínico, nutricional e funcional dos pacientes com
cirrose hepática;

▪

Classificar os pacientes segundo a gravidade da doença;

▪

Avaliar os pacientes quanto ao estado nutricional, fragilidade e sarcopenia;

18

3

REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Doença hepática crônica avançada
A doença hepática crônica avançada (DHCA) inclui fibrose hepática avançada e cirrose.
Ela ocorre quando o tecido normal do fígado é substituído por tecido cicatricial, com mudanças
anatômicas que afetam a aparência e o funcionamento do órgão, tais como: síntese proteica,
produção de bile, balanço glicídico, armazenamento de micronutrientes, produção de colesterol,
desintoxicação e metabolismo de alguns hormônios. A fibrose, resultante de uma agressão
hepatocelular e/ou canalicular contínua, pode ser causada por infecções virais, ingestão
alcoólica, doenças metabólicas ou autoimunes, drogas e doenças hepáticas da infância - fibrose
cística, galactosemia, atresia biliar, tirosinemia (RODRIGUES FERREIRA AV ALFREDO,
2009) .
Segundo Alberts et al. (2022), a etiologia da cirrose hepática de maior prevalência
mundial se deve ao vírus da hepatite B – VHB, com 42%, seguido do vírus da hepatite C (VHC),
com 21%. Nas Américas, a causa dominante de cirrose está mudando de hepatite viral para
doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica e doença hepática associada ao
álcool, com grande impacto sobre a mortalidade dos pacientes cirróticos (HUANG et al., 2023).
Com a progressão da doença há aumento progressivo da pressão portal. Uma vez que
excede 10 mm Hg, a colaterização portossistêmica torna-se relevante, varizes gastroesofágicas
podem se desenvolver e os pacientes são propensos a experimentar descompensação clínica,
incluindo ascite, sangramento, encefalopatia hepática (VUILLE-LESSARD; RODRIGUES;
BERZIGOTTI, 2021). Dessa forma, a história natural da cirrose é caracterizada por uma fase
compensada

assintomática

seguida

de

uma

fase

descompensada,

marcada

pelo

desenvolvimento de sinais clínicos evidentes (ANGELI et al., 2018).
Atualmente existem escores que predizem a mortalidade de DHCA. Os escores de
Child-Pugh e MELD - Na(Model for End-stage Liver Disease sodium) têm sido amplamente
utilizados para a avaliação do prognóstico na cirrose hepática (PENG; QI; GUO, 2016). Para o
cálculo do Child–Pugh utilizam-se dos dados de bilirrubina, nível de encefalopatia hepática,
albumina, tempo de atividade de protrombina e ascite (Quadro 1). Já para o cálculo do MELD
- Na usam-se bilirrubina, international normalized ratio (INR), creatinina e sódio. Ele é
calculado da seguinte forma - MELD Na= MELD - Na-(0.025*MELD*(140-Na))+140. O
MELD é considerado mais reprodutível do que o escore de Child-Pugh porque não inclui
variáveis subjetivas como ascite e encefalopatia (D’AMICO; GARCIA-TSAO; PAGLIARO,
2006).

19

Quadro 1 – Classificação dos doentes hepáticos segundo os critérios de Child-Pugh

1 ponto

2 pontos

3 pontos

Bilirrubina

<2

2-3

<3

Encefalopatia

Nenhuma

Grau I-II

Grau III ou
IV

Ascite

Nenhuma

Tempo de Atividade de Protrombina/ International 1-3 /<1,7

Leve

Severa

4-10 /1,71-2,2 >10/>2,2

normalized ratio (INR)
Albumina

>3,5

2,8-3,5

<2,8

Fonte: INFANTE-RIVARD; ESNAOLA; VILLENEUVE, 1987.

Os pacientes com cirrose podem ser classificados segundo a pontuação obtida no ChildPugh em: (i) classe A (doença compensada), quando apresentam escore total de 5 a 6; (ii) classe
B (comprometimento funcional significativo), quando a pontuação está entre 7 e 9; e (iii) classe
C (doença descompensada), quando o escore total está entre 10 e 15. Essas classes se
correlacionam com a sobrevida do paciente. Classe A tem sobrevida de 100% em 1 ano e 85%
em 2 anos; classe B 80% e 60%; e classe C 45% e 35%, respectivamente.

O MELD foi adotado para alocação de transplante de fígado nos Estados Unidos em
2002 e no Brasil em 2006 (ANDRAUS, 2020). A pontuação é sensível para prever o risco de
mortalidade pré-transplante a curto prazo. Recomenda-se uma pontuação ≥ 15 para listar
doentes com doenças hepáticas em fase terminal (BURRA et al., 2016). O MELD necessário
para transplantar um paciente é diferente para cada tipo sanguíneo ABO, maior nos tipos O e
A, onde a relação receptor/doador é mais elevada (ANDRAUS, 2020).
Apesar da utilidade do MELD, estudos mostraram que esse escore pode não refletir com
precisão o risco de morte em alguns grupos de pacientes, como por exemplo, os portadores de
hiponatremia (HEUMAN et al., 2004). A hiponatremia é um evento frequente em pacientes
cirróticos com ascite e é considerada preditor independente de sobrevivência em longo prazo
nas síndromes hepatorrenais (RUIZ -DEL -ARBOL et al., 1997). Por esse motivo, a partir de
2019, o MELD-Na vem sendo mais recomendado para avaliação, pré transplante hepático, da
gravidade da doença. Existe dependência significativa entre os diferentes níveis de sódio no

20

sangue e o comportamento na lista de espera aplicando o MELD-Na com correlação direta entre
a hiponatremia e a melhora da posição na lista de espera (DE FREITAS et al., 2019).
Recentemente surgiu o MELD 3.0, ainda não incluído em portaria do ministério da
saúde no Brasil, que busca prever com eficácia a mortalidade a curto prazo entre os pacientes
com doença hepática em estágio terminal e aborda a disparidade entre sexo existente na lista de
espera do transplante hepático (TxH) particularmente em relação à creatinina sérica que
sobrestima a função renal nas mulheres e, assim, subestima o seu risco de mortalidade (LOCKE
et al., 2020). O novo escore leva em consideração além da bilirrubina, INR e creatinina, o sexo
e a dosagem de albumina. Estima que o novo escore reclassificaria aproximadamente 9% dos
pacientes que morreram enquanto esperavam e reduziria pelo menos 20 mortes em lista de
espera por ano (KIM et al., 2021).
As diferenças e semelhanças entre o MELD, MELD-Na e MELD 3.0 podem ser
visualizadas no quadro 3.
Quadro 3: Critérios que compõem a classificação do Model for End-stage Liver Disease (MELD),
MELD-Na e MELD 3.0

MELD MELD-NA MELD 3.0
Diálise nas últimas 2 semanas
Bilirrubina
INR
Creatinina
Sódio
Sexo
Albumina
Fonte: autora

3.2 Qualidade de vida relacionada à saúde
Independente da etiologia e gravidade da DHCA há alteração da qualidade de vida
desses pacientes. Segundo JANANI et al. (2018), pacientes com Child-Pugh B e C, têm pior
qualidade de vida que aqueles com Child-Pugh A. Interessantemente, aqueles com classificação
B ou C não apresentavam diferenças estatísticas entre si, indicando que a partir do Child-Pugh
B, a QVRS encontra-se comprometida
O termo qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) reflete o impacto da doença na
qualidade de vida de uma pessoa. É um conceito subjetivo e multidimensional que aborda vários

21

aspectos da vida do indivíduo, como idade, sexo, nível socioeconômico, tipo de doença e
tratamento (DE SOUZA et al., 2015). Para avaliação da QVRS tem-se os instrumentos
genéricos e os específicos.
Instrumentos genéricos avaliam a saúde geral de um indivíduo e estão disponíveis para
qualquer pessoa, incluindo indivíduos saudáveis e enfermos, independentemente da doença
(YAMAMURA et al., 2021). Como exemplo desse instrumento, temos o SF-36 (Short-Form
36), baseado em perfil mais comum, que avalia os componentes da qualidade de vida em várias
dimensões, como funções físicas e saúde mental. Como instrumento de avaliação mais
específico para pessoa com doença hepática temos o chronic questionnaire disease liver
(CLDQ) que é composto por 29 itens que abrangem seis domínios/dimensões (sintomas
abdominais, fadiga, sintomas sistemáticos, atividade, função emocional e preocupação). Cada
item é avaliado em uma escala de 7 pontos. Uma pontuação mais alta no questionário indica
sintomas mínimos e uma pontuação mais baixa indica sintomas mais pronunciados
(YOUNOSSI et al., 1999).
É importante medir o impacto de sintomas e preocupações frequentes em pacientes com
doenças crônicas. Os instrumentos sintoma - específicos avaliam as queixas e sintomas do
paciente, que são relativamente específicos para cada doença (YAMAMURA et al., 2021).
Fatores mentais, físicos e sociais, como composição corporal, comorbidades, fadiga,
falta de informação sobre a doença e baixa renda, juntamente com as características do paciente,
como idade mais jovem no momento do diagnóstico, uso de álcool e sexo feminino, foram
associados a qualidade de vida prejudicada (GRØNKJÆR; LAURIDSEN, 2021).

3.3 Risco nutricional e desnutrição
É comum ao paciente com cirrose a ingestão alimentar e nutricional não acompanhar o
incremento da demanda energética/metabólica causando, com isso, desequilíbrios nutricionais
que podem culminar na sarcopenia e desnutrição que são preditores independentes de
mortalidade e complicações clínicas (Merli et al., 2019; Palmese et al., 2019a). A má nutrição
é um elemento prevalente em indivíduos com cirrose hepática, atingindo cerca de 50 a 90% dos
pacientes (Ney et al., 2020). De caráter multifatorial pode manifestar-se em desnutrição,
sarcopenia ou obesidade, até mesmo de forma simultânea (Merli et al., 2019), o qual representa
piora da sobrevida e aumento da morbidade e mortalidade..
Em 2023, houve a tradução e validação da ferramenta de triagem de risco nutricional
criada Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN). O Royal Free

22

Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) utiliza perguntas clínicas simples que levam
menos de 3 minutos para serem respondidas e podem ser utilizadas por equipes não
especializadas. Classifica os pacientes em baixo (0 ponto), médio (1 ponto) ou alto risco (2-7
pontos) para desnutrição. Foi relatado que RFH-NPT se correlaciona com a deterioração clínica,
a gravidade da doença hepática e as complicações da cirrose hepática e foi considerado um
preditor independente de deterioração clínica e sobrevida livre de transplante(ALI; SNEINEH;
HASWEH, 2022).
Em um estudo realizado comparando 3 ferramentas de triagem de risco nutricional,
observou-se que o NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002) e o RFH-NPT foram superiores
ao LDUST (Liver Disease Undernutrition Screening Tool) na detecção de desnutrição em
pacientes com cirrose diagnosticada de acordo com os critérios do GLIM (Iniciativa de
Liderança Global para a Desnutrição), além do RFH-NPT ser mais sensível (ZHANG et al.,
2023). Pacientes com risco de desnutrição devem ter uma avaliação mais detalhada por
nutricionista.
A desnutrição está associada, à progressão da insuficiência hepática e a uma maior taxa
de complicações, incluindo infecções, encefalopatia hepática e ascite (Merli et al., 2019),
consequentemente com maior tempo de hospitalização, maior custo aos serviços de saúde,
aumento da mortalidade e menor capacidade laboral. O risco de desnutrição avaliado pelo
escore RFH-NPT está independentemente associado à baixa QVRS. É operacional melhorar a
QVRS, identificando pacientes com alto risco de desnutrição e fornecendo tratamento
nutricional oportuno (HUI et al., 2023).

3.4 Sarcopenia
Sarcopenia é uma doença muscular que tem como causa alterações musculares adversas,
que se acumulam ao longo da vida. A sarcopenia é comum entre adultos de idade avançada,
mas também pode ocorrer em jovens (HAASE; BRODERSEN; BULOW, 2022) portadores de
doenças crônicas, como doença renal, doenças cardiovasculares e câncer.
A cirrose é um estado catabólico no qual a degradação da proteína muscular excede a
síntese, resultando em sarcopenia (DASARATHY; MERLI, 2016a). Está associada a taxas mais
elevadas de complicações na cirrose, admissões hospitalares e mortalidade prematura, bem
como piores desfechos clínicos após o transplante hepático, além de redução da qualidade de
vida e comprometimento da capacidade funcional (DHALIWAL; ARMSTRONG, 2020).
O diagnóstico é confirmado pela presença de baixa quantidade ou qualidade muscular
(CRUZ-JENTOFT et al., 2019). O grupo de trabalho europeu sobre sarcopenia em idosos

23

(EWGSOP2) definiu como um distúrbio generalizado do músculo esquelético associado a uma
maior probabilidade de resultados adversos incluindo quedas, fraturas, incapacidade e
mortalidade, ele recomenda o uso do questionário SARC-F como forma de obter autorrelatos
de pacientes sobre sinais característicos da sarcopenia.
O diagnóstico de sarcopenia em pacientes com cirrose é difícil pois os métodos
disponíveis para estimativa da massa muscular esquelética são fortemente afetados pela ascite
(BELARMINO et al., 2018).
Para rastreio do risco de sarcopenia existem instrumentos como SARC-F e SARC-Calf.
O SARC-F avalia cinco critérios: força, assistência a caminhada, levantar-se da cadeira, subir
escadas e quedas, pontuadas em uma escala de 0 a 2 pontos. Uma pontuação ≥4 pontos (máximo
de 10) indica risco de sarcopenia. Já o SARC-Calf compreende os cincos itens do SARC-F com
o adicional da circunferência da panturrilha (CP). A CP recebe pontuação 0 se seu valor for
superior ao ponto de corte e pontuação 10 se seu valor for igual ou inferior ao ponto de corte.
Uma pontuação de ≥11 pontos (máximo de 20) é sugestivo para sarcopenia (BARBOSASILVA et al., 2016).
O EWGSOP2 define sarcopenia a partir de baixa força muscular e baixa qualidade ou
quantidade muscular. E, sarcopenia grave, se além dos 2 critérios de sarcopenia o paciente
apresente baixo desempenho físico. Recomenda-se o uso de força de preensão e medidas de
levantar-se da cadeira para identificar baixa força muscular. Para gerar evidências que
confirmem a baixa quantidade ou qualidade muscular, a avaliação deste compartimento
orgânico por exames de imagem como DXA (Dual-energy X-ray absorptiometry), ressonância
magnética ou tomografia computadorizada em pesquisa e atendimento especializado para
indivíduos com alto risco de resultados adversos, têm apresentado melhor sensibilidade. Por
fim, para diagnosticar a gravidade da sarcopenia, aconselham medidas de desempenho físico
(bateria de desempenho físico curto (SPPB), o teste Timed-Up and Go (TUG) e testes de
caminhada de 400 m).
A força de preensão palmar correlaciona-se moderadamente com a força em outros
compartimentos do corpo, por isso serve como um substituto confiável para medidas mais
complicadas de força de braços e pernas e, portanto, configura-se como um marcador indireto
da qualidade dessa musculatura (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Dessa forma, avaliamos a força
a partir do teste de força de preensão manual.
Na cirrose, como na maioria das doenças crônicas, espera-se uma perda preferencial das
fibras musculares do tipo II ou fibras rápidas, mas ainda faltam medições in vivo da perda do

24

tipo de fibra. A massa muscular esquelética apendicular (MMEA) é fortemente influenciada
pelo nível de atividade (DASARATHY; MERLI, 2016).
A etiologia da doença hepática é importante na sarcopenia, pois existem fatores
específicos que podem potencializar a progressão. O álcool promove queda de proteína do
musculo esquelético, a colestase promove má absorção de gordura e vitamina D (DHALIWAL;
ARMSTRONG, 2020).
Os pacientes com cirrose evoluem com as complicações da hipertensão portal, com
retenção hídrica, edema e ascite, o que gera viés na avaliação nutricional através dos métodos
tradicionais (índice de massa corpórea, bioimpedância). Também tem sido um desafio a
avaliação de sarcopenia nessa população, pois a perda de músculo esquelético requer análise da
composição corporal usando uma ou mais técnicas disponíveis bem como os valores normais
para definir os pontos de corte apropriados para sarcopenia nos pacientes com cirrose
(DASARATHY; MERLI, 2016).
A sarcopenia representa um fator independente relacionado ao comprometimento da
QVRS nas dimensões física e social. A prevenção e o tratamento da sarcopenia podem levar à
melhora da QVRS em pacientes cirróticos (ANDO et al., 2019).
3.5 Fragilidade
A fragilidade é um preditor independente de progressão da cirrose ou morte e
hospitalização não planejada em pacientes com cirrose compensada e descompensada (WANG
et al., 2022). O Índice de Fragilidade Hepática (IFH) é uma ferramenta bem estudada que avalia
a fragilidade em pacientes com cirrose. Consistindo em força de preensão, teste da cadeira e
testes de equilíbrio (WANG et al., 2019). É uma ferramenta desenvolvida especificamente em
pacientes com cirrose para medir objetivamente a função física, um determinante crítico dos
resultados de saúde.
O IFH melhora a previsão do risco de mortalidade na lista de espera em relação ao
MELD-Na sozinho, pode melhorar as avaliações clínicas subjetivas do estado de saúde global
de um paciente, e está fortemente associado à robustez da função física após transplante de
fígado (WANG et al., 2019).
Em pacientes com doença hepática em estágio terminal encaminhados para transplante
de fígado, uma diminuição da QVRS foi negativamente associada à fragilidade com
significância estatística e não ao escore MELD (DERCK et al., 2015). A fragilidade pode estar

25

associada à QVRS em diversas doenças. No entanto, até onde sabemos, poucos dados estão
disponíveis atualmente sobre a relevância entre QVRS e fragilidade em pacientes cirróticos.
Exercícios de intensidade moderada a alta, na forma de resistência combinada e/ou
treinamento aeróbico, podem melhorar a fragilidade física em pacientes com cirrose. No
entanto, um pequeno número de estudos heterogêneos disponíveis não aplicabilidade desses
regimes de exercícios na prática clínica, principalmente na cirrose descompensada
(WILLIAMS et al., 2019).

4 METODOLOGIA
4.1 Abordagem da Pesquisa.
O estudo possui abordagem quantitativa, exploratória de delineamento transversal
descritiva e analítica.
4.2 Local da Pesquisa.
Unidade de Doença Infecto Parasitária do Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes (HUPAA) – Universidade Federal de Alagoas.
4.3 Aspectos Éticos
A pesquisa foi realizada com aprovação do Comitê de ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Alagoas (CEP/UFAL), sob Certificado de Apresentação de
Apreciação Ética (CAAE) nº 57779522.2.0000.5013 (Anexo 1), em acordo com a Resolução
Nº 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os pacientes forneceram o
consentimento informado por escrito, a partir da leitura e assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE) – APENDICE A. O estudo foi conduzido de acordo com as
diretrizes éticas da declaração de Helsinque de 1975. O protocolo foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Universidade Federal de Alagoas, em 26 de maio de 2022 (número do Parecer
5432777).
4.3 População e Amostra.

Este trabalho faz parte de um projeto guarda-chuva que visa avaliar a prevalência de
sarcopenia em pacientes cirróticos. Para determinação do tamanho amostral desse projeto

26

maior, foi realizado o seguinte cálculo: considerou-se um risco relativo esperado de 3 para a
prevalência de sarcopenia, considerando uma prevalência base no grupo controle (pacientes
com doença hepática, mas sem indicação de transplante) de 25%. Assumindo-se um poder de
80% e um alfa de 5%, serão necessários 19 pacientes em cada grupo. Dessa forma, foram
selecionados 20 pacientes de ambos os sexos com idade igual ou superior a 18 anos, que
apresentem MELD Na ≥ 15, atendidos no HUPAA, alocados na lista de transplante hepático
para formarem o grupo de estudo e 20 pacientes com idade ≥ 18 anos que apresentem MELD
Na <15, com hipertensão portal.
4.3.1 – Critérios de elegibilidade:
4.3.1.1 Critérios de inclusão
•

Pacientes com MELD-Na ≥15;

•

Pacientes com MELD-Na< 15, com hipertensão portal;

•

Idade entre 18 e 70 anos.

4.3.2.2 Critérios de não inclusão e exclusão
•

Insuficiência hepática aguda;

•

•

Pacientes inscritos em lista de transplante hepático por situação especial:
prurido intratável, colangite de repetição, ascite refratária, encefalopatia
hepática persistente;
Pacientes com neoplasia;

•

Portadores do vírus da Imunodeficiência humana (HIV);

•

Gestantes e lactantes;

•

História de falência de órgãos, que interfira no estado nutricional, por
exemplo, terapia de substituição renal, insuficiência respiratória e cardíaca.

4.3.2 – Distribuição em grupos, seleção de participantes, abordagem: a partir do
diagnóstico de DHCA, era calculado o MELD-Na. Os participantes foram convidados a
participar do estudo pelas 4 hepatologistas que trabalham no ambulatório, no momento do
atendimento na instituição. Após convite, um integrante da pesquisa entrava em contato para
detalhar melhor as etapas da pesquisa e apresentar os protocolos bioéticos de sua proteção,
culminando na adesão a participação. Os participantes foram convidados a serem avaliados de
outubro (2022) a novembro (2023).

27

4.4 Instrumentos e Procedimentos
A coleta teve início em outubro de 2022 e seguiu-se o seguinte fluxograma: em jejum,
era realizada coleta de sangue para exames laboratoriais e aferição das medidas
antropométricas. Em seguida, após desjejum, os pacientes eram avaliados clinicamente,
nutricionalmente e funcionalmente, com coleta de dados sociodemográficos, clínicos, força da
preensão palmar (FPP), estilo de vida e qualidade de vida. Posteriormente, o paciente foi
encaminhado, no prazo de até 1 semana, para realização de DXA para informações de
composição corporal, em uma clínica privada na capital.
4.4.1 Instrumentos de coleta de dados

Foram aplicados questionários padronizados que incluíam dados sociodemográficos,
clínicos, nutricionais e funcionais (avaliações antropométricas, força de preensão palmar, BIA
e dietéticas) e de qualidade de vida. Nesta consulta foram realizadas orientações médicas com
agendamento de consulta de retorno para avaliação do segmento das orientações. Sucedeu-se a
coleta das seguintes informações:
✓ Avaliação

sociodemográfica:

sexo,

idade,

procedência,

raça

autodeclarada,

escolaridade, estado civil, crença religiosa, emprego, renda familiar e número de pessoas
que residem no domicílio;
✓ Avaliação dos hábitos de vida: quanto a ingestão de bebida alcoólica foi questionado a
frequência, a quantidade, o tipo de bebida e o tempo de ingestão da bebida. Foi
questionado sobre a prática de relação sexual desprotegida, o hábito do tabagismo
(frequência, quantidade, tipo e tempo de exposição), uso de drogas ilícitas, tatuagens,
piercing. Foi indagado quanto a prática de atividade física regular, o tipo de exercício e
o tempo destinado a prática por semana;
✓ Avaliação clínica: etiologia da doença hepática, tempo de diagnóstico da doença,
episódio de descompensação nos últimos 6 meses, presença de hipertensão portal, e
antecedentes clínicos como diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade,
tireoidopatias, uso de fármacos/suplementos alimentares e chás. Posteriormente os
participantes foram classificados quanto à gravidade da doença hepática, com Childpugh (A, B ou C) e MELD.
✓ Avaliação Nutricional: foram aplicados os questionários Royal Free HospitalNutritional Prioritizing Too (RFH-NPT) – para determinação do risco nutricional,

28

sendo os pacientes categorizados em sem risco nutricional (pontuação igual a 0) ou com
risco nutricional (pontuação ≥1) – e Royal Free Hospital-Global Assessment (RFH-GA)
para diagnóstico da desnutrição – utilizando o índice de massa corporal (IMC),
circunferência muscular do braço (CMB) e ingestão alimentar, sendo os pacientes
classificados em: bem nutridos ou desnutridos (desnutrição moderada ou severa, pelo
RFG - GA). O índice de massa corporal (IMC), calculado com peso atual (se pacientes
sem ascite ou edema) ou com peso seco estimado, retirando 5%, 10% ou 15% do peso
atual a depender da classificação da ascite, se leve, moderada ou severa,
respectivamente;
✓ Avaliação da qualidade de vida: foram aplicados os questionários de qualidade de vida,
genérico e específico, Short Form Health Survey 36 (SF-36) e Chronic Liver Disease
Quality of Life (CLDQ), ambos validados no Brasil, o segundo é usado para qualquer
etiologia da doença hepática e graus de gravidade da doença. O SF-36 é amplamente
usado desde o final dos anos 80, é composto por 11 questões e 36 itens que englobam
oito componentes (domínios ou dimensões), representados por capacidade funcional
(dez itens), aspectos físicos (quatro itens), dor (dois itens), estado geral da saúde (cinco
itens), vitalidade (quatro itens), aspectos sociais (dois itens), aspectos emocionais (três
itens), saúde mental (cinco itens) e uma questão comparativa sobre a percepção atual da
saúde e há um ano. O indivíduo recebe um escore em cada domínio, que varia de 0 a
100, sendo 0 o pior escore e 100 o melhor. Já o CLDQ é constituído de 29 questões, que
engloba 6 domínios – sintomas abdominais, sintomas sistêmicos, atividade, fadiga,
função emocional e preocupação. O escore de cada domínio é dado pela soma das
respostas, dividida pelo número de perguntas. O escore total é obtido pela soma dos
domínios, divido por seis (número de domínios)
4.4.2 Procedimentos da coleta de dados
✓ Avaliação funcional do músculo: foi realizada a partir da medida da FPP por
dinamômetro JAMAR®. Foram realizadas 3 medidas, em ambos os membros,
identificando membro dominante, e considerada a média das medidas. Os pacientes
foram classificados com baixa força muscular quando FPP < 27kg no sexo masculino,
e < 16kg no sexo feminino (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
✓ Massa Muscular Apendicular (MMEA) e Índice de Massa Muscular Apendicular
(IMMEA): foi realizada a partir da DXA, somando-se a massa muscular dos membros

29

superiores e inferiores para cálculo da MMEA e o índice IMMEA (MMEA/altura²). Foi
considera massa muscular inadequada quando MMEA <20kg ou IMMEA < 7kg/m² no
sexo masculino; ou MMEA <15Kg, ou IMMEA < 5,5kg/m², para o e feminino.
✓ Avaliação da fragilidade em pacientes com cirrse: instrumento validado para esta
população, pontuado de acordo com o desempenho do indivíduo na força de preensão
palmar (FPP) obtida através do dinamômetro Jamar®, aferida 3x na mão-dominante
com ajuda de profissional treinada, sendo utilizado o valor médio das 3 medidas para
classificação de força diminuída (<27 kg para homens e < 16 kg para mulheres); teste
de sentar e levantar da cadeira – os indivíduos foram orientados a sentar e levantar o
mais rápido que conseguissem, cinco vezes, sem parar no meio. Permaneceram com os
braços cruzados sobre o peito, durante a execução e cronometrado o tempo total, sendo
considerado insuficiente quando tempo > 15 segundos; e por último o teste de equilíbrio,
no qual o indivíduo foi orientado a permanecer de pé, com os pés em três posições
diferentes (lado-a-lado, semi-tandem e um pé na frente do outro) por até dez segundos
em cada, sendo cronometrado e contabilizado o tempo máximo de permanência em cada
posição. O escore do índice de fragilidade hepática foi obtido a partir de uma calculadora
desenvolvida por Lai et al 2017, disponível em: https://liverfrailtyindex.ucsf.edu/. De
acordo com a pontuação dos testes, o indivíduo foi classificado em robusto ou frágil
(combinando as categorias de frágil e pré-frágil).
4.4.3 – Processamento e análise dos dados

Todas as análises foram realizadas através do pacote estatístico Statistical Package for
Social Science (SPSS®), versão 26.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Os resultados foram descritos
em frequências, absoluta e relativa (n/%) enquanto as variáveis contínuas estão em média e
desvio-padrão, quando distribuição normal, e mediana e intervalo interquartil, quando
distribuição não-normal, segundo o teste de Kolmogorov-Sminorv.
Para verificar as diferenças entre médias para os domínios dos questionários de QV,
CLDQ e do SF 36, foram realizados testes “t” para amostras independentes ou Teste U de
Mann-Whitney, de acordo com a normalidade dos dados. Após avaliações dos testes de DurbinWatson e análise gráfica dos resíduos, foram realizadas regressões lineares com ajustes para
sexo, idade e etiologia da cirrose hepática (se etiologia alcoólica ou não) com as variáveis sendo
incluídas uma a uma. Adotou-se um valor de alfa de 5%.

30

5

PRODUTOS

Cross-Talk between patient-reported health-related
quality of life and disease severity, malnutrition, frailty
and sarcopenia in individuals with cirrhosis
Aryana Isabelle de Almeida Neves Siqueira1, Marina
Demas Rezende Gischewski1, Alina Joana da Silva
Wallraf2, Nassib Bezerra Bueno2, Rozangela Maria de
Almeida Fernandes Wyszomirska3 and Fabiana Andréa
Moura1,2*

1

Postgraduate in Medical Sciences (PPGCM),
Federal University of Alagoas (UFAL), 57072-970
Maceió,
AL,
Brazil:
AIANS
(aryana.siqueia@ebserh.gov.br; ORCID: 00000002-0412-0451);
MDRG
(marina.gischewski@fanut.ufal.br; ORCID: 000000018809-7318);
FAM
(fabiana.moura@fanut.ufal.br; ORCID: 0000-

0003-0625-0193)
2

3

Postgraduate in Nutrition (PPGNUT), Federal
University of Alagoas (UFAL), Maceió, AL, Brazil;
AJSW (alina.wallraf@fanut.ufal.br; ORCID: 00000001-7117-4196);
NBB
(nassib.bueno@fanut.ufal.br; ORCID: 0000-00023286-0297)
Medical College (FAMED), Federal University of
Alagoas (UFAL), 57072-970Maceió, AL,Brazil
RMAFW (rozangela.wyszomirska@famed.ufal.br;
ORCID: 0000-0003-0066-8927)

* Correspondence: fabiana.moura@fanut.ufal.br
Recognition
This research was fully funded by the Research Support Foundation (FAPEAL),
with process number: 60030.0000000161/2022. The authors would like to thank all
patients and caregivers who participated directly or indirectly in the study. The
authors would also like to thank the team of the clinical analysis sector and the
infectious-parasitic diseases unit of the Professor Alberto Antunes University
Hospital for their support in the work.
Abstract
Objective: Investigate the connection between health-related quality of life
(HRQoL) and the severity of disease, nutritional status, frailty, and sarcopenia in
patients with liver cirrhosis. Methods: Patients with liver cirrhosis (aged 18-70) had
disease severity assessed using Child-Pugh, Model for End-stage Liver Disease
sodium (MELD-Na) and MELD 3.0. Nutritional status based in the Royal Free
Hospital- Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT), RFH-Global Assessment, and

31

Hepatic Frailty Index. Sarcopenia diagnosis involved the appendicular skeletal
muscle mass index (by densitometry) and muscle strength. HRQOL was assessed
through the Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ) and Short Form Health
Survey – 36 (SF 36). Statistical analysis employed multiple linear regression
adjustments (SPSS v26). Results: 50 patients were evaluated. Child-Pugh was the
classification method most correlated with CLQD, particularly in Fatigue, Activity,
and Worry dimensions. The "Worry" dimension correlated with all severity
assessment methods: Child-Pugh (β: -1.69, CI [-2.82, -0.55], p<0.01); MELD (β: 1.69, CI [-1.47,-0.07], p<0.01); MELD-Na (β: -1.19, CI [-2.32, -0.06], p=0.03); and
MELD 3.0 (β: -1.64, CI [-2.73, -0.55], p<0.01). Malnutrition correlated with SF-36,
including "Physical Limitation", "Mental Health", and "Social Aspects" dimensions.
The latter dimension also correlated with sarcopenia (β -15.90, CI [-31.20, -0.59],
p=0.04), and disease severity: Child-Pugh (β: -19.35, CI [35.53, -3.17], p=0.02);
MELD 3.0 (β: -19.34, CI [-34.79, -3.88], p=0.01). Conclusion: This study provides
insights into the complex interaction between HRQoL, disease severity, and
nutritional status in patients with liver cirrhosis, underscoring the need for adequate
and multidisciplinary management to improve patient prognosis.
Keywords: Health Status. Terminal Liver Disease. Malnutrition. Muscular
Atrophy. Liver
Transplant.
Plain English Summary
Several complications associated with cirrhosis, such as ascites, digestive
bleeding, and hormonal imbalances, significantly impact the quality of life of
patients. This study aimed to assess the relationship between health-related quality
of life questionnaires, liver disease severity, nutritional status, frailty, and
sarcopenia in patients with cirrhosis. We examined the impact of disease severity
and the presence of malnutrition/sarcopenia on the components of two quality of
life assessment questionnaires. Patients with decompensated cirrhosis reported
more complaints of fatigue, reduced daily activity, and concern, with the latter
particularly correlating with all forms of disease severity assessment. Individuals
with nutritional deficits reported more physical and social limitations and mental
fragility. Those with severe disease, compromised nutritionally and with
sarcopenia, were most affected in social aspects. These findings underscore the
need for a comprehensive approach, including clinical, nutritional, and
psychosocial care, to improve the overall health of these patients. The study
contributes to a comprehensive understanding of the challenges faced by cirrhosis
patients, emphasizing the importance of multidisciplinary strategies in managing
these cases.

32

INTRODUCTION
Advanced chronic liver disease (ACLD) / cirrhosis is characterized by clinical
complications such as ascites, hepatic encephalopathy, and digestive bleeding, directly
impacting the Health-Related Quality of Life (HRQoL) of affected individuals. Following
the first episode of decompensation, the disease progresses rapidly, increasing morbidity
and mortality, progressively restricting HRQoL, diminishing organ functionality, and
elevating the need for liver transplantation (LT). The transition from compensated to
decompensated cirrhosis occurs at a rate of 5 to 7% per year [1] and can be accelerated in
the presence of complications like rebleeding, acute kidney injury, with or without
features of hepatorenal syndrome, hepatopulmonary syndrome, portopulmonary
hypertension, cirrhotic cardiomyopathy, and bacterial infections [2].
Currently, scores predicting mortality in hepatic cirrhosis, notably Child-Pugh and
Model for End- stage Liver Disease (MELD), have been widely utilized for prognosis
evaluation [3]. In 2019, the MELD- Na score was incorporated by the Brazilian
Association of Organ Transplants as a selection criterion for recipients on the LT waiting
list [4].
Dietary restrictions, physical inactivity, and social limitations are often imposed
on these patients, irrespective of disease severity, resulting in alterations in nutritional and
functional status that accelerate hepatic decompensation. Alongside systemic
inflammation and metabolic imbalance, these factors lead to the onset and/or worsening
of frailty and/or sarcopenia [5], both conditions associated with alterations in muscle
quality and/or quantity, and directly impacts both survival [6] and LT outcomes,
increasing graft rejection [7].
The assessment of health and HRQoL is increasingly necessary to estimate
healthcare program outcomes, recognized as a vital public health measure [8]. Factors
directly affecting mental, physical, and social health, such as anxiety, comorbidities,
fatigue, and daily life limitations, including loneliness, low income, stigmatization, and
treatment costs, are common concerns for cirrhotic patients [9]. These factors can
influence or be influenced by disease severity and poorer nutritional and functional status,
resulting in difficulties adhering to prescribed treatments, significantly compromising
prognosis and survival.
Literature on the correlation between various disease severity scores,
nutritional/functional status, and quality of life in patients with cirrhosis is limited,
creating a gap in the knowledge base for healthcare professionals addressing the diverse
health aspects of these individuals. Consequently, this study aims to explore the HRQoL
in patients with cirrhosis to (a) establish correlations between different dimensions
assessed by HRQoL questionnaires and the severity of hepatic disease and (b) identify
the relationships between these dimensions and indicators of nutritional and functional
status. By doing so, this research seeks to provide a comprehensive understanding of the
overall health of individuals with cirrhosis, thereby enhancing their prognosis and general
health condition.

33

MATERIALS AND METHODS
Study Design

This is a cross-sectional study conducted in the Infectious and Parasitic Diseases
Department of Professor Alberto Antunes University Hospital, Maceió/Alagoas, Brazil,
from October 2022 to November 2023.
Study Groups

Patients aged ≥ 18 years and less than 70 years, of both sexes, diagnosed with liver
cirrhosis, were eligible for participation and divided into two groups: Group 1 – patients
with MELD-Na ≥ 15, eligible for liver LT and Group 2 - patients with MELD-Na ≤ 14,
with portal hypertension. Eligible criteria for portal hypertension were ascites presence,
splenomegaly, esophagogastric varices, or the presence of portosystemic collaterals
(patent paraumbilical vein, splenorenal collaterals, dilated left gastric veins, and short
veins). Exclusion criteria included: (a) neoplasia; (b) acute liver failure; (c) pregnant and
lactating women; (d) human immunodeficiency virus infection; (e) patients listed for liver
transplantation due to special conditions (intractable pruritus, recurrent cholangitis,
refractory ascites, persistent hepatic encephalopathy); (f) history of organ failure affecting
nutritional status, such as renal replacement therapy, respiratory, and cardiac failure.
Sample Size

The aim of this study was to identify the prevalence of sarcopenia among LT
candidates. A relative risk of 3 for sarcopenia prevalence was expected, considering a
baseline prevalence of 25% in the control group (patients with liver cirrhosis but without
LT indication). Assuming 80% power and a 5% alpha level, 19 patients were required in
each group (Group 1: MELD-Na ≤ 14; Group 2: MELD ≥ 15).
Health-Related Quality of Life Assessment

The Short Form Health Survey 36 (SF-36) and the Chronic Liver Disease
Questionnaire (CLDQ), both validated in Brazil, were employed to assess the quality of
life. The CLDQ is specific for liver disease, irrespective of etiology and disease severity.
In this study, the score generated for each domain was used as the primary outcome for
association and regression analyses. The total score < 5 was only used to identify the
frequency of participants with low HRQoL [10].
Assessment of Liver Disease Severity

Patients had the severity of the disease classified according to Child-Pugh scores
(A – compensated; B and C – decompensated), MELD-Na, and MELD 3.0 (≤ 14 – not
candidates for LT, or ≥ 15 - candidates for LT), through clinical evaluation by a
specialized medical professional and results from laboratory tests (requested during the
consultation).

34
Sociodemographic Data and Clinical Assessment

Personal history, current disease history, presence of signs and symptoms, prior
hospitalizations related to hepatic disease decompensation, lifestyle habits, etiology, and
time of diagnosis were collected using a standard form.
Nutritional/Functional Assessment

The Royal Free Hospital Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT) was employed
to assess the risk of malnutrition, with patients classified as at nutritional risk when RFH
> 1 point. Malnutrition identification utilized the Royal Free Hospital Global Assessment
(RFH-GA), incorporating arm muscle circumference (measured by a trained nutritionist
using an inextensible tape and Lange® adipometer), body mass index (BMI) calculated
with current weight (for patients without ascites or edema) or with estimated dry weight,
deducting 5%, 10%, or 15% of the current weight depending on the ascites classification
(mild, moderate, or severe) [11], and dietary intake.
Appendicular Skeletal Muscle Mass (ASM) was obtained through Dual-Energy
X-ray Absorptiometry (DXA) analysis using the Lunar Prodigy Primo system from GE
HealthCare, with a full- body anteroposterior incidence, and the patient lying supine with
extended legs, feet together, arms extended alongside the body, without adornments.
Reduced muscle mass was considered when ASM was
< 20 kg for men and < 15 kg for women and/or Appendicular Skeletal Muscle Mass Index
was < 7 kg/m² and < 5.5 kg/m² for men and women, respectively.
To assess hepatic frailty, the Liver Frailty Index (LFI) was used, a validated tool for this
population, scored based on individual performance in handgrip strength (HGS) obtained using
the Jamar® dynamometer, measured 3 times in the dominant hand with the assistance of a
trained professional, using the average value of the three measurements to classify decreased
strength (< 27 kg for men and < 16 kg for women); sit-to-stand test.
They remained with their arms crossed over their chests during execution, and the total
time was timed, considered insufficient when time > 15 seconds; and lastly, the balance test,
(side-by-side, semi-tandem, and one foot in front of the other) for up to ten seconds in each,
timed and counted for the maximum time in each position. To obtain the score in the index,
the calculator available at: https://liverfrailtyindex.ucsf.edu/was used. According to the test
scores, individuals were classified as robust or frail (combining the frail and pre-frail
categories).
The diagnosis of sarcopenia was made when ASM or ASMI was reduced + decreased
muscle strength by HGS) or sit-to-stand test.
Ethical Considerations

All patients provided written informed consent. The study was conducted
following the ethical guidelines of the 1975 Helsinki Declaration. The protocol was
approved by the Ethics Committee of the Federal University of Alagoas on May 26, 2022
(Opinion Number 5432777).

35
Statistical Analysis

We utilized the Statistical Package for Social Science (SPSS®), version 26.0, for
all analyses. Descriptive statistics included frequencies, absolute and relative values
(n/%), and continuous variables reported as mean and standard deviation for normally
distributed data or median and interquartile range for non-normally distributed data
(assessed using the Kolmogorov-Smirnov test based on Lilliefor's normality).
To evaluate differences in HRQoL questionnaire domains, CLDQ, and SF-36,
independent samples t-tests or Mann-Whitney U tests were applied based on data
normality. Linear regressions were conducted, adjusting for gender, age, and hepatic
cirrhosis etiology (alcoholic or non-alcoholic) for various outcomes:
Disease Severity Assessment:
• Child-Pugh A (compensated) vs Child-Pugh BC (decompensated)
• MELD-Na, and MELD 3.0 (≤ 14 – not candidates for LT, or ≥ 15 – candidates for LT)
Nutritional Status Assessment:
• RFH-NPT (no nutritional risk or nutritional risk)
• RFH-GA (not malnourished or malnourished)
Hepatic Frailty:
• Robust or Frail
Sarcopenia:
• No sarcopenia or sarcopenia

Each variable was included individually in the regression models. A significance
level of 5% (alpha = 0.05) was adopted for all analyses.

RESULTS
We analyzed 50 participants, averaging 48 ± 14 years, mostly male (n = 36, 72%),
and from rural areas (n = 28, 56%). The majority (n = 33, 66%) did not engage in regular
exercise, and alcohol consumption (n = 26, 52%) was the main cause of liver disease
(Table 1).
Most participants (n = 30, 60%) had decompensated cirrhosis (Child-Pugh B and
C). MELD-Na and MELD 3.0 scores revealed elevated scores in 27 (54%) and 22 (44%)
participants, respectively.
Risk of malnutrition was high, with 70% (n = 35) identified using RFH-NPT.
Twenty-eight participants (44%) showed some degree of malnutrition according to RFHGA, while 40% (n = 20) were classified as frail. Due to refusal or technical limitations,
DXA assessments were not feasible for five patients. Consequently, sarcopenia was
evaluated in 45 patients, with 42.2% (n = 19) diagnosed as sarcopenic

36

Table 1. Sociodemographic, clinical and nutritional characteristics of patients with liver cirrhosis followed at the
Professor Alberto Antunes University Hospital, Maceió - AL
Average
Standard Deviation
Age (years)
48.54
14.07
Features
n
%
Sex
Female
14
28.0
Male
36
72.0
Origin
Capital
22
44.0
Interior
28
56.0
Exercise
Practiced
17
34.0
They didn't practice
33
66.0
Etiology of the disease
Alcohol
23
46.0
Alcohol + HBV
2
4.0
Alcohol + MASLD
1
2.0
Non-alcoholic
24
48.0
Child-Pugh
A
20
40.0
B
20
40.0
C
10
20.0
MELD
≤ 14
34
68.0
≥ 15
16
32.0
MELD Na
≤ 14
23
46.0
≥ 15
27
54.0
MELD 3.0
≤ 14
28
56.0
≥ 15
22
44.0
RFH-NPT
No nutritional risk
15
30.0
Nutritionally risky
35
70.0
RFH-GA
Adequate
28
56.0
Malnourished
22
44.0
Sarcopenia
No sarcopenia
26
57.8
With sarcopenia
19
42.2
Hepatic frailty
Robust
30
60.0
Frail
20
40.0
Legend: MASLD: metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; MELD: model for end-stage liver disease; MELDNa: model for sodium-associated end-stage liver disease; MELD 3.0: model for end-stage liver disease associated with sex. sodium.
and albumin; RFH-NPT: RFH-GA: Royal Free Hospital-Global Assessment; Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool;
HBV: hepatitis B virus.

37

After analyzing the CLDQ, it was observed that the complaint of "fatigue" had the lowest score,
with an average of 4.91 ± 1.2, while the total score had a median of 5.88 (1.3). In the SF-36
analysis, the most affected domain was "limitation due to physical aspects," with a median of
25 (100), followed by "pain" with a median of 40 (20) (Table 2).
Table 2. Health-related quality of life. according to the Chronic Liver Disease Questionnaire and Short Form
Health Survey-36 of patients with liver cirrhosis. followed up at the Professor Alberto Antunes University
Hospital. Maceió - AL
Questionnaire/Dimension
Punctuation
n (%)
Chronic Liver Disease Questionnaire (CLQD)
Abdominal symptomsb

6.15 (2.7)

Fatigue

4.91 ± 1.2

Systemic symptoms

5.72 ± 1.1

b

5.66 (2.8)

Emotional function

5.50 ± 1.2

b

5.70 (3.2)

Activity

Concern

Total score

b

5.58 (1.3)

Good health-related quality of life (≥5 points)

42 (84.0%)

Low HRQoL (<4 points)

8 (16.0%)

Short Form Health Survey-36 (SF-36)
Functional capacitya

70.80 ± 22.9

Limitation due to physical aspectsb

25.00 (100.0)

Pain

b

40.00 (20.0)

General state of health

a

42.04 ± 13.2

Vitality

57.40 ± 16.6
b

Social aspects

Limitation due to emotional aspects
Mental healthb

87.50 (37.6)
b

100.00 (33.4)
72.00 (25.0)

Legend: Data presented as Mean (± Standard Deviation)a or Median (Interquartile Range)b.

The analysis of Tables 3 and 4 showed the correlation between decompensated
patients with various dimensions assessed in CLQD ("fatigue," "activity," and "concern"),
including the total score. The dimension "concern" is related - regardless of gender, age, and
etiology of hepatic cirrhosis - to all methods of disease severity assessment: Child-Pugh: β: 1.69, CI [-2.82, -0.55], p <0.01; MELD-Na: β: -1.19, CI [-2.32, -0.06], p = 0.03; and MELD
3.0: β: -1.64, CI [-2.73, -0.55], p <0.01. The "social functioning" domain (SF-36) also proved
to be an aspect of HRQoL correlated with worse clinical status, as seen by Child-Pugh: β: 19.35, CI [35.53, -3.17], p = 0.02, and MELD 3.0: β: - 19.34, CI [-34.79, -3.88], p = 0.01,
meaning that being in a more severe clinical situation. The "general health" domain was
related only with MELD-Na: β: -10.21, CI [-17.58, -2.90], p <0.01.

38
Table 3. Comparison between the different dimensions of health-related quality of life, according to Chronic Questionnaire Disease Liver and Short Form Health Survey-36 , and disease severity in
patients with liver cirrhosis
Chronic liver disease questionnaire (CLDQ) questionnaire
Abdominal symptoms
Fatigue
Systemic symptoms
Activity
Emotional function
Concern
Total score
Mean ±
Mean ±
Median
Mean ±
Median
Median
Median (IQ)
P
P
P
P
P
P
P
SD
SD
(IQ)
SD
(IQ)
(IQ)
CHILD5.20 ±
5.76 ±
6.20
5.76 ±
6.30
6.30 (2.30)
5.80 (1.10)
PUGH A
1.29
1.06
(2.50)
0.84
(1.10)
CHILD0.34
0.17
0.84
0.07
0.19
0.03
0.14
4.71 ±
5.69 ±
5.30
5.32 ±
4.80
PUGH
6.00 (3.00)
5.50 (1.60)
1.17
1.20
(3.00)
1.32
(3.80)
BC
MELD Na
5.01 ±
5.60 ±
6.00
5.66 ±
6.00
6.00 (2.67)
5.76 (1.39)
<15
1.22
1.21
(3.00)
1.09
(2.20)
0.97
0.42
0.53
0.41
0.37
0.12
0.34
MELD Na
4.80 ±
5.81 ±
6.00
5.36 ±
5.40
6.30 (3.00)
5.48 (1.45)
≥ 15
1.24
1.08
(4.00)
1.23
(3.70)
MELD
5.07 ±
5.75 ±
6.00
5.60 ±
6.00
6.15 (2.33)
5.77 (1.10)
3.0 <15
1.17
1.16
(3.00)
1.02
(2.20)
0.51
0.29
0.79
0.12
0.49
0.05
0.09
MELD
4.70 ±
5.67 ±
5.00
5.37 ±
4.40
6.17 (3.67)
5.40 (1.49)
3.0 ≥ 15
1.29
1.13
(3.00)
1.35
(4.10)
Short Form Health Survey-36
Limitation due to
General health
Limitation due to
Functional capacity
Pain
Vitality
Social aspects
Mental health
physical aspects
status
emotional aspects
Median
Median
Mean
Mean
Median
Median
Median
Mean ± SD
P
P
P
P
P
P
P
P
(IQ)
(IQ)
± SD
± SD
(IQ)
(IQ)
(IQ)
CHILD47.24
57.50
77.50 ±
50.00
40.00
100.00
100.00
74.00
PUGH A
±
±
19.09
(87.50)
(25.00)
(18.70)
(16.70)
(36.00)
12.86
16.89
0.09
0.09
0.73
0.02
0.97
<0.01
0.21
0.79
CHILD38.56
57.33
66.33 ±
12.50
40.00
75.00
100.00
72.00
PUGH
±
±
24.42
(100.00)
(20.00)
(62.50)
(100.00)
(16.00)
BC
12.35
16.69
MELD
47.74
57.61
70.65 ±
25.00
40.00
100.00
100.00
72.00
Na <15
±
±
23.80
(100.00)
(31.00)
(25.00)
(33.00)
(36.00)
11.90
16.01
0.96
0.62
0.89
<0.01
0.93
0.09
0.38
0.82
MELD
37.18
57.22
70.93 ±
25.00
40.00
75.00
100.00
72.00
Na ≥ 15
±
±
22.57
(100.00)
(11.00)
(62.00)
(67.00)
(16.00)
12.36
17.39
MELD
45.32
59.29
74.29 ±
38.00
40.00
88.00
100.00
76.00
3.0 <15
±
±
21.41
(100.00)
(25.00)
(25.00)
(33.00)
(24.00)
12.85
15.85
0.22
0.20
0.94
0.04
0.37
0.06
0.85
0.34
MELD
37.86
55.00
66.36 ±
0.00
40.00
75.00
100.00
70.00
3.0 ≥ 15
±
±
24.45
(100.00)
(20.00)
(62.00)
(67.00)
(20.00)
12.59
17.59
Caption: For variables with normal distribution, the student 's t test was performed ; for variables with non-normal distribution, the Mann-Whitney test was performed; MELD-Na : model for end-stage liver
sodium-associated disease ; MELD 3.0: model for end-stage liver disease associated with sex, sodium and albumin.

39

Table 4. Multivariate analysis between the different dimensions of health-related quality of life, according to Chronic Questionnaire Disease Liver and Short Form Health Survey-36 , and disease severity
in patients with liver cirrhosis
Chronic liver disease questionnaire (CLDQ) questionnaire
Abdominal symptoms
Fatigue
Systemic symptoms
Activity
Emotional function
Concern
Total score
β [95%
β [95%
β [95%
β [95%
β [95%
β [95% CI]
P
P
P
P
P
P
β [95% CI]
P
CI]
CI]
CI]
CI]
CI]
CHILD-0.63
0.71
-0.08
-1.03
-0.63
-1.69
-0.77
PUGH
[-1.63;
0.21
[-1.42; 0.04
[-0.81;
0.82
[-2.02; 0.03
[-1.34;
0.08
[-2.82; <0.01
[-1.47; 0.03
0.37]
0.01]
0.65]
0.05]
0.07]
0.55]
0.07]
MELD
-0.09
-0.52
0.21
-0.53
-0.46
-1.19
-0.44
Na
[-1.06;
0.84
[-1.21;
0.12
[-0.48;
0.53
[-1.51;
0.26
[-1.15;
0.18
[-2.32; 0.03
[-1.13;
0.19
0.87]
0.15]
0.91]
0.43]
0.22]
0.06]
0.23]
MELD
-0.43
-0.60
-0.07
-0.92
-0.41
1.64 [-0.73
3.0
[-1.40;
0.37
[-1.28;
0.08
[-0.78;
0.82
[-1.88;
0.05
[-1.10;
0.24
2.73; <0.01
[-1.40 0.03
0.53]
0.08]
0.62]
0.02]
0.28]
0.55]
0.06]
Short Form Health Survey-36
Functional
Limitation due to
General health
Limitation due to
Pain
Vitality
Social aspects
Mental health
capacity
physical aspects
status
emotional aspects
β
β
β
β
β [95%
β
β
β [95%
P
P
P
P
P
P
P
P
[95%CI]
[95%CI]
[95%CI]
[95%CI]
CI]
[95%CI]
[95%CI]
CI]
CHILD-10.94
-12.77
-5.78
-7.36
0.09
-19.35
-22.88
-3.86
PUGH
[-24.81;
0.11
[-38.60;
0.32
[-17.49;
0.32
[-15.43;
0.07
[-9.96;
0.98
[-35.53; 0.02
[-46.11;
0.05
[-17.41;
0.56
2.92]
13.06]
5.91]
0.71]
10.14]
3.17]
0.34]
9.67]
MELD
-0.24
5.43
-2.10
-10.24
-2.90
-14.49
-15.52
-4.30
Na
[-13.82;
0.97
[-19.36;
0.66
[-13.34;
0.70
[-17.58; <0.01
[-12.43;
0.54
[-30.27;
0.07
[-38.11;
0.17
[-17.17;
0.50
13.32]
30.24]
9.14]
2.90]
6.62]
1.28]
7.05]
8.55]
MELD
-8.19
-17.47
-4.25
-7.07
-7.63
-19.34
-13.06
-8.83
3.0
[-21.66;
0.22
[-41.99;
0.15
[-15.54;
0.45
[-14.82;
0.07
[-17.00;
0.10
[-34.79; 0.01
[-36.00;
0.25
[-21.60;
0.17
5.27]
7.05]
7.04]
0.67]
1.74]
3.88]
9.88]
3.94]
Multivariable linear regression adjusted for sex, age and etiology (alcoholic or non-alcoholic ). MELD-Na : model for end-stage liver sodium-associated disease ; MELD 3.0: model for end-stage liver
disease associated with sex, sodium and albumin.

40
Quality of Life and Nutritional/Functional Status

Malnutrition significantly diminishes Health-Related Quality of Life (HRQoL) in
cirrhotic patients, as indicated by reductions in the "physical limitation" (β: -25.17, CI [50.17, 0.16], p=0.04), "social aspects" (β: -23.91, CI [-39.54, -8.29], p=0.004), and "mental
health" (β: -13.17, CI [-26.70, -0.81], p=0.03) domains of the SF-36 questionnaire (Tables
5 and 6).
Similarly, mirroring the impact of cirrhosis severity, the "social aspects" domain
was the HRQoL component correlating with two indicators of nutritional/functional status
(β: -14.47, CI [-24.38, -4.60], p<0.01). An important finding emphasizes the association
between malnutrition and mental health, demonstrating that malnourished cirrhotic
individuals experience a reduction of over 13 points in the perception of their mental
health.

41
Table 5. Comparison between the different dimensions of health-related quality of life, according to Chronic Questionnaire Disease Liver and Short Form Health Survey-36 , and the nutritional and
functional status of patients with liver cirrhosis

Limitation due to
physical aspects
Median
P
(IQ)
50.00
(100.00)
0.01
0.00
(50.00)
50.00
(100.00)
0.06
0.00
(100.00)
100.00
(75.00)
<0.01
0.00
(50.00)

Chronic liver disease questionnaire (CLDQ) questionnaire
Systemic symptoms
Activity
Emotional function
Concern
Mean ±
Median
Mean ±
Median
P
P
P
P
SD
(IQ)
SD
(IQ)
5.66 ±
6.00
5.43 ±
6.10 (3.40)
1.25
(3.00)
1.18
0.65
0.43
0.62
0.16
5.81 ±
5.30
5.59 ±
4.90 (1.40)
0.96
(2.50)
1.16
5.66 ±
5.80
5.50 ±
6.00 (2.60)
1.18
(3.00)
1.09
0.34
0.77
0.73
0.40
5.98 ±
5.70
5.62 ±
5.40 (2.20)
1.06
(3.70)
1.23
5.68 ±
6.30
5.68 ±
6.20 (1.60)
1.23
(1.30)
0.79
0.87
0.03
0.45
0.11
5.73 ±
5.30
5.41 ±
5.20 (3.40)
1.11
(2.60)
1.29
5.86 ±
5.81
5.59 ±
6.00 (2.60)
1.11
(1.80)
1.14
0.32
0.16
0.53
0.20
5.54 ±
5.62
5.38 ±
4.80 (3.40)
1.18
(1.60)
1.20
Short Form Health Survey-36
General health
Limitation due to
Pain
Vitality
Social aspects
status
emotional aspects
Median
Mean ±
Mean ±
Median
Median
P
P
P
P
P
(IQ)
SD
SD
(IQ)
(IQ)
40.00
44.39 ±
59.33 ±
87.50
100.00
(20.00)
13.86
15.52
(37.50)
(33.40)
0.91
0.12
0.31
0.24
0.46
40.00
38.50 ±
54.50 ±
75.00
100.00
(21.00)
11.43
18.12
(62.50)
(16.70)
40.00
43.38 ±
59.23 ±
87.50
100.00
(30.00)
13.00
16.41
(25.00)
(33.30)
0.19
0.68
0.68
0.14
0.51
40.00
41.73 ±
57.10 ±
75.00
100.00
(19.00)
13.40
17.89
(62.50)
(66.70)
40.00
49.93 ±
64.00 ±
100.00
100.00
(21.00)
13.12
12.27
(12.50)
(0.00)
0.38
<0.01
0.06
0.01
0.10
40.00
38.65 ±
54.57 ±
75.00
100.00
(21.00)
11.79
17.54
(62.50)
(100.00)

50.00
(75.00)
0.00
(43.80)

40.00
(11.00)
40.00
(26.00)

Abdominal symptoms
Median (IQ)
Robust
Fragile
No sarcopenia
With
sarcopenia
No nutritional
risk
With
nutritional risk
No
malnutrition
With
malnutrition

P

6.00 (2.70)
0.98
6.30 (2.30)
5.70 (2.70)
0.73
6.30 (3.00)
6.00 (2.70)
0.78
6.30 (3.00)
6.00 (2.50)
0.77
6.33 (3.10)

Functional capacity
Mean ± SD
Robust
Fragile
No sarcopenia
With
sarcopenia
No nutritional
risk
With
nutritional
risk
No
malnutrition
With
malnutrition

76.50 ±
19.87
62.25 ±
24.94
73.84 ±
19.91
64.73 ±
27.15
80.66 ±
16.56
66.57 ±
24.12
76.96 ±
17.50
62.96 ±
26.76

P

0.03

0.20

0.04

0.04

Fatigue
Mean ±
P
SD
4.90 ±
1.23
0.96
4.92 ±
1.25
4.97 ±
1.02
0.86
4.90 ±
1.45
4.94 ±
0.94
0.89
4.89 ±
1.34
5.02 ±
1.13
0.46
4.76 ±
1.36

<0.01

0.50

45.53 ±
14.92
37.81 ±
9.15

0.04

61.25 ±
14.05
55.50 ±
18.56

0.06

93.75
(25.00)
68.50
(62.50)

<0.01

100.00
(33.40)
100.00
(100.00)

0.66

Total score
Median
P
(IQ)
5.80 (1.20)
0.36
5.40 (1.40)
5.60 (1.90)
0.87
5.80 (2.20)
5.80 (0.70)
0.21
5.50 (1.40)
5.80 (0.90)
0.08
5.23 (1.30)

Mental health
Median
(IQ)
72.00
(16.00)
72.00
(28.00)
72.00
(24.00)
76.00
(20.00)
76.00
(20.00)
72.00
(32.00)
76.00
(22.00)
70.00
(36.00)

P

0.81

0.51

0.23

0.09

Legend: Data presented as Mean (± Standard Deviation)a or Median (Interquartile Range)b. For variables with normal distribution. Studant's t-test was performed; for variables with non-normal distribution.
the Mann-Whitney test was performed. RFH-NPT: Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool; NFH-GA: Royal Free Hospital-Global Assessment.

42

Table 6. Multivariate analysis between the different dimensions of health-related quality of life. according to the Chronic Disease Liver Questionnaire and Short Form Health
Survey-36. and the nutritional and functional status of patients with liver cirrhosis
DIMENSION
Abdominal
symptoms
Fatigue
Systemic symptoms
Activity
Emotional function
Worry
Total score

Hepatic Frailty Index
β [95%CI]
p-value
0.14
[-0.90. 1.19]
-0.02
[-0.75. 0.71]
0.23
[-0.51. 0.98]
-0.07
[-1.13. 0.98]
0.11
[-0.63. 0.86]
-0.69
[-1.95. 0.56]
-0.11

0.78
0.95
0.53
0.88
0.76
0.27
0.75

[-0.86. 0.63]
Functional capacity
Limitation due to
physical aspects
Pain
General health status
Vitality
Social aspects
Limitation due to
emotional aspects
Mental health

-12.94
[-26.74. 0.86]
-17.33
[-43.10. 8.43]
1.27
[-10.07. 12.62]
-4.72
[-13.19. 3.74]
-2.20
[-12.16. 7.75]
-5.57
[-22.90. 11.75]
7.99
[-16.63. 32.61]
-1.16
[-15.06. 12.73]

0.06
0.18
0.82
0.26
0.65
0.52
0.51
0.86

Sarcopenia
Nutritional Risk
β [95%CI]
p-value
β [95%CI]
p-value
Chronic questionnaire disease liver (CLDQ)
0.17
0.73
-0.39
0.55
[-0.85. 1.19]
[-1.70. 0.92]
-0.12
0.71
0.35
0.46
[-0.83. 0.57]
[-0.59. 1.29]
0.35
0.32
-0.03
0.94
[-0.36. 1.07]
[-0.98. 0.91]
-0.11
0.82
-0.95
0.14
[-1.11. 0.89]
[-2.26. 0.34]
0.11
0.74
-0.38
0.41
[-0.59. 0.81]
[-1.33. 0.55]
-0.61
0.29
-0.72
0.36
[-1.79. 0.55]
[-2.32. 0.86]
-0.09
0.78
-0.40
0.39
[-0.77. 0.59]
[-1.34. 0.53]
Short Form Health Survey-36
-8.99
0.21
-14.02
0.12
[-23.55. 5.27]
[-31.95. 3.91]
-17.75
0.15
-27.66
0.09
[-42.79. 7.28]
[-60.36. 5.03]
-7.10
0.21
-7.228
0.33
[-18.47. 4.25]
[-22.41. 7.84]
-0.37
0.92
-14.49
<0.01
[-8.76. 8.00]
[-24.38. -4.60]
-1.34
0.79
-4.74
0.46
[-11.63. 8.93]
[-17.66. 8.16]
-15.90
0.04
-16.39
0.13
[-31.20. -0.59]
[-38.07. 5.29]
-12.22
0.25
-27.30
0.07
[-33.59. 9.15]
[-57.51. 2.91]
4.11
0.52
-13.77
0.11
[-8.68.16.91]
[-30.83. 3.27]

Legend: Multiple linear regression adjusted for sex. age. and etiology (alcoholic or non-alcoholic).

Malnutrition
β [95%CI]
p-value
-0.29
[-1.31. 0.73]
-0.35
[-1.08. 0.38]
-0.35
[-1.08. 0.37]
-0.09
[-1.90. 0.99]
-0.38
[-1.10. 0.35]
-0.94
[-2.15. 0.28]
-0.64
[-1.34. 0.07]

0.57

-12.95
[-26.68. 0.77]
-25.17
[-50.17. 0.16]
-4.09
[-15.87. 7.68]
-6.28
[-14.44. 1.88]
-8.75
[-18.46. 0.96]
-23.91
[-39.54. -8.29]
-14.68
[-38.35. 9.17]
-13.75
[-26.70. -0.81]

0.06

0.33
0.33
0.08
0.30
0.23
0.08

<0.05
0.49
0.13
0.08
<0.01
0.22
0.04

43

DISCUSSION
Assessment of HRQoL is fundamental for a comprehensive approach in
monitoring the health of cirrhotic patients. The study utilized two questionnaires – CLDQ
and SF-36 – each revealing associations with distinct aspects of advanced liver disease.
CLDQ, tailored for liver disease, correlated solely with clinical health, while SF-36, a
generic chronic disease questionnaire, better reflected disease severity and nutritional
status.
Quality of Life and Cirrhosis Severity

The World Health Organization (WHO) conceptualizes HRQoL as the
"individuals' perceptions of their position in life, in the context of the culture and value
systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards, and
concerns"[12]. Patients with cirrhosis experience a decline in mental and physical
functioning, significantly impacting their quality of life [13].
In contrast to our study, Kok et al. [14], analyzing 402 patients in Canada in a
cohort, found a prevalence of low HRQoL in 50% of the evaluated patients with cirrhotic.
The authors used both CLDQ and EQ-VAS – the visual analog scale of the EuroQoL
Group – and observed that those with lower scores had longer hospitalization times and
higher short-term mortality. Chronic liver disease globally poses substantial mortality and
morbidity rates, with liver diseases in Brazil having higher costs, longer hospitalizations,
and increased mortality [15].
In a study with 109 cirrhotic patients eligible for liver transplantation in the United
States, Stine et al. [16] observed that patients with MELD-Na greater than 20 had
significantly higher levels of anxiety/fear (+5.9 ± 2.7, p= 0.0289) compared to patients
with MELD-Na < 10.
Among the evaluated MELD scores, MELD 3.0 was the only one related to the
total CLDQ score, along with the "concern" domain. This new model, validated in several
countries, aims to further optimize liver transplant allocation, incorporating sex and
albumin as additional variables and reducing the upper limit of serum creatinine from 4.0
to 3.0 mg/dL[17]. Although the relationship between HRQoL and this score needs further
research, it has been shown to predict mortality compared to MELD-Na by reducing the
disparity between genders [17], including mortality risk within six weeks in patients with
digestive bleeding [18]. Several authors justify its inclusion in the daily practice of
cirrhosis patient monitoring, as suggested by the review conducted by Mazumder and
Fontana [19].
In this study, among the disease severity assessment indices, Child-Pugh
correlated best with poorer HRQoL. These findings are like those of Labenz et al.[20],
who evaluated a total of 218 cirrhotic patients in Germany and found that patients with
Child-Pugh B and C had the lowest median in all questionnaire domains, including the
total score (4.8 [3.8; 5.6]), compared to patients with Child-Pugh A (5.6 [4.6; 6.1]). Like
the present study, this relationship is independent of the alcoholic etiology of liver disease.
One justification for this intrinsic connection between Child-Pugh and HRQoL
domains may be the non-laboratory, subjective criteria that this score evaluates. In their
systematic review, Rabiee et al.[21] surveyed 109 studies and observed that 77% and 43%
of eligible studies reported impacts of hepatic encephalopathy and ascites on HRQoL in
cirrhotic patients, respectively. On the other hand, hypoalbuminemia, hyperbilirubinemia,
and INR represented an impact on HRQoL in only 36%, 13%, and 6% of the studies.
The "concern" dimension in this study exhibited a strong link with liver disease
severity, reflecting patients' worries about family impact, worsening symptoms, disease
progression, and liver transplant availability. Depression, anxiety, and alexithymia
inversely related to HRQoL, underlining the need for mental health care in cirrhosis,
especially in alcohol-related cases [22].

44
MELD-Na and MELD 3.0, were linked to the "social functioning" domain,
suggesting that these severity assessment indices, by incorporating additional markers
such as sodium and albumin, better represent HRQoL in this population. Hyponatremia
and hypoalbuminemia are present in 33% and 36% of HRQoL studies in cirrhosis,
respectively [21].
Abedi, Rostami, and Nadi [23] analyzed HRQoL in hepatitis B patients using the
non-specific World Health Organization questionnaire (WHOQOL-BREF) and concluded
that the "social relationships" domain had a factorial load of 99%, involving the highest
coefficient of effectiveness among the assessed domains. According to these authors,
relationships with family members, sexual relationships, and interactions with others and
oneself are fundamental factors for self-perception in this dimension.
Collectively, these data suggest that community well-being (family,
colleagues, and friends) and self-perception are directly impacted by the severity of health
conditions, indicating a direct connection with emotional health. This may lead to
isolation, decreased social interaction, reduced physical activity, and greater challenges
in the necessary multidisciplinary treatment segment.

Quality of Life and Nutritional/Functional Status

Cirrhosis is a significant predisposing condition for the development of
malnutrition, hepatic frailty, and sarcopenia, often recognized simultaneously in patients
[5].
In our study, nutritional risk, malnutrition, and sarcopenia, but not frailty, were
related to lower HRQoL according to the SF-36 questionnaire. In contrast, Nishikawa et
al., who evaluated patients with chronic liver disease, found that those diagnosed with
frailty had impaired HRQoL (SF-36) in terms of physical and mental components. Unlike
our study, these researchers excluded individuals not only with hepatic encephalopathy
but also those with ascites, which may explain the differences in findings [24].
Malnutrition is associated with the progression of liver failure and a higher rate of
complications, including infections, hepatic encephalopathy, and ascites [25], clinical
situations related to worse HRQoL, as mentioned. Malnutrition itself is considered a risk
factor for reduced quality of life in patients with cirrhosis, as demonstrated by RojasLoureiro et al. [26]. They used the Subjective Global Assessment (SGA) for malnutrition
identification and CLDQ for HRQoL assessment.
In the present study, patients at nutritional risk showed a decline in HRQoL, but
only the SF-36 questionnaire was sensitive in identifying this connection. "Physical
functioning," "limitations due to physical aspects," "general health," and "social aspects"
were domains closely associated with nutritional risk. However, after adjustments, this
significance was confirmed only with the "general health" dimension.
In a cohort of 364 patients with cirrhosis in China, where HRQoL was assessed
using the EuroQol- 5D (EQ-5D) questionnaire, and nutritional risk was identified by
RFH-NPT, the latter proved to be independently associated with low HRQoL (β = -0.114,
p = 0.038), after adjusting for significant variables such as age, BMI, and decompensation
markers. Health dimensions representing physical function (i.e., mobility, self-care, and
usual activities) were the most substantially affected [27].

45
On the other hand, despite RFH-NPT losing statistical power after adjustments in
the present study, malnutrition diagnosed by the RFH-GA tool confirmed the intimate
connection between nutritional status and HRQoL in patients with cirrhosis. This tool,
combining anthropometric data such as BMI and MAC with dietary intake data, is a
highly reliable instrument for nutritional diagnosis in patients with cirrhosis,
recommended as a strategy in nutritional assessment [28].
Rojas-Loureiro et al.[26], comparing the nutritional status of patients with
cirrhosis, observed that those with worse HRQoL had lower muscle mass by MAC (23.9
± 3.7 vs. 26.4 ± 4.7, p=0.001) and were malnourished according to the SGA (55 [72.4]
vs. 14 [27.5], p <0.0001), compared to those with a better CLDQ. In the same study, the
authors noted that BMI, as well as tricipital skinfold thickness, did not associate with
worse HRQoL among the 127 analyzed patients.
The "physical limitation" and "social aspects" dimensions were domains
correlated with worse nutritional status in the evaluated patients with cirrhosis. Similar
findings were observed by Chiu et al. [29], evaluating 81 patients with cirrhosis, where
HRQoL dimensions (SF-36), "general health," "vitality," and "social aspects,"
significantly associated with poorer nutritional status, even after model adjustment.
Additionally, researchers observed that lower physical performance significantly
associated with the "limitations in physical aspects" component. The connection between
the "limitations in physical aspects" domain and the worse prognosis of cirrhotic patients
was observed in a multicenter, randomized, controlled study conducted by Macdonald et
al. [30]. The authors clinically followed 498 cirrhotic patients, identifying higher 12-month
mortality among individuals with severe ascites and lower scores in physical aspects (SF36), even after adjusting for variables.
Like the observations regarding disease severity and malnutrition, the "social
aspects" domain showed a significant correlation with the presence of sarcopenia. Ando
et al. [31], evaluating the HRQoL of 88 cirrhotic patients using the SF-36, observed that
sarcopenia was an independent factor related to worse perceptions in physical and social
dimensions.
Sarcopenia, defined by the European Working Group on Sarcopenia in Older People
(EWGSOP2), is a muscular disorder characterized by both a decrease in quantity and
quality of muscle tissue, with the loss of muscle strength considered the most effective
method for sarcopenia identification. It is directly related to worse clinical outcomes
[32]. In chronic liver disease and cirrhosis, sarcopenia is common, reflecting
malnutrition in patients that is also associated with impaired cardiopulmonary
performance, reduced quality of life, increased morbidity, and mortality [33]. Preventing
or delaying the progression of sarcopenia can contribute to mitigating the development of
adverse health outcomes, such as functional impairment, frailty, loss of quality of life,
and premature death [34].
Limited data exist on pharmacological treatment strategies with clinical evidence
for sarcopenia in this population. Nutritional interventions, providing at least 35 kcal/kg
of body weight in non-obese patients and protein intake of 1.2–1.5 g/kg, including small
frequent meals with a nighttime snack, and resistance exercise have garnered significant
attention in recent years [35].

46
Cirrhotic patients at an increased risk of dying within 12 months are eligible for
palliative care. Identifying and addressing important components of HRQoL, including
physical, psychosocial, and spiritual aspects, can optimize the quality of life for these
patients [36]. Multiple pieces of evidence have suggested that an improvement in HRQoL
occurs in parallel with the treatment of cirrhosis complications, such as ascites, bleeding,
and hepatic encephalopathy [37], as well as nutritional counseling to prevent and slow
down the progression of malnutrition.
Study Limitations

This study has limitations, being cross-sectional, preventing causal conclusions.
External and internal validity are restricted to a select group of ambulatory cirrhotic
patients from a single hospital. Although relevant for the clinical community,
generalization requires a larger, multicenter study. Exclusion of advanced hepatic
encephalopathy patients may limit generalizability. Despite these, the study provides
valuable insights for the multiprofessional assessment of cirrhotic patients, emphasizing
the need for a holistic understanding of health, as proposed by Diz[38].

47

CONCLUSION
Despite Child-Pugh not being utilized for patient allocation on the LT waiting list,
it holds notable relevance in assessing HRQoL in these patients. The findings highlight the
association between the MELD 3.0 and Child-Pugh with lower CLDQ scor, suggesting a
close relationship with the diminished HRQoL in patients with cirrhotic decompensated.
The study suggests that the CLQD may exhibit limited sensitivity concerning
nutritional/functional status impairment. The recommendation to incorporate the
evaluation of SF-36 domains for a more comprehensive view, particularly regarding
malnutrition, underscores the importance of a holistic approach in managing these
patients.
An additional emphasis on the importance of early intervention and the
implementation of multiprofessional strategies to enhance the HRQoL for c patients with
cirrhotic would strengthen the conclusion. Further, highlighting the necessity for future
studies to validate and extend these findings across diverse clinical contexts could enhance
the robustness of the study's conclusions.

48

Author Contributions: Conceptualization, data curation and methodology,
AIANS, NBB, RMAFW and FAM; investigation, AIANS, MDRG, AJSW
and FAM; Collection of data and materials, AIANS, MDRG, AJSW and
FAM; writing—original draft preparation, AIANS, RMAFW, NBB and
FAM; writing—review and editing, AIANS, RMAFW, NBB and FAM. All
authors have read and agreed to the published version of the manuscript.
Funding: The authors gratefully acknowledge the financial support of the
FAPEAL/PPSUS (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
Alagoas/Programa Pesquisa para o SUS, Ministério da Saúde)
60030.0000000161/2022.
Institutional Review Board Statement: It was approved by the Ethics Committee of the
Federal University of Alagoas under process no. 5.432.777 on May 26, 2022.
Informed Consent Statement: All participants in this study signed the Informed Consent
Form (ICF).

Data Availability Statement: This is an unpublished work, not under
submission process in any other scientific journal. All data is privately
accessible.
Acknowledgments: Patients and companions who participated in the
research; Professor Alberto Antunes University Hospital.
Conflicts of Interest: The authors declare no conflicts of interest.

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6 DISCUSSÃO
A avaliação da QVRS é fundamental para uma abordagem completa no monitoramento
da saúde no cirrótico. Os dois questionários aplicados neste estudo – o CLQD e o SF-36 –
demonstraram relações com aspectos distintos da saúde do paciente com doença hepática
avançada; cabe observar que o CLQD apenas se relacionou com a saúde clínica e o SF-36, se
mostrou um questionário que melhor se relaciona com aspectos da gravidade da doença e do
status nutricional e funcional.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua a QVRS como a “percepção dos
indivíduos sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores em que
vivem e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” [12]. Pacientes
com cirrose, doença crônica e progressiva, têm deterioração do funcionamento mental e físico,
o que impacta significativamente sua qualidade de vida, sendo intensificada por outros fatores
psicológicos e psicossociais individuais [13].
Diferentemente dos achados do presente estudo, em que se verificou uma baixa frequência
de reduzida QVRS – provavelmente consequência dos critérios de inclusão e exclusão adotados,
em que pacientes mais graves não fizeram parte do estudo – Kok et al. [14], analisando 402
pacientes no Canadá, encontraram uma prevalência de baixa QVRS em 50% dos cirróticos
avaliados. Os autores utilizaram tanto a CLDQ quanto a EQ-VAS – escala visual analógica do
Grupo EuroQoL – e observaram que aqueles com menor pontuação tinham maior tempo de
hospitalização e maior mortalidade a curto prazo. Mundialmente a doença hepática crônica é
responsável por consideráveis índices de mortalidade e morbidade e, para o sistema público de
saúde brasileiro, as hepatopatias têm maior valor médio, maior tempo de internação e maior
mortalidade quando comparadas a todas as demais causas de internação [15].
Atualmente, os escores de Child-Pugh e MELD têm sido amplamente utilizados para a
avaliação do prognóstico na cirrose hepática [3]. Para o cálculo do Child-Pugh são utilizados
os dados de bilirrubina, albumina, tempo de atividade de protrombina, além dos níveis de
encefalopatia hepática e ascite. E para o cálculo do MELD usam-se bilirrubina, international

51

normalized ratio (INR) e creatinina. O MELD é considerado mais reprodutível do que o escore
de Child-Pugh porque não inclui variáveis subjetivas como ascite e encefalopatia[1].
Em um estudo realizado com 109 pacientes cirróticos candidatos ao TxH nos Estados
Unidos, Stine et al. [16] observaram que a população de pacientes com MELD-Na superior a
20 apresentou níveis significativamente mais elevados de ansiedade/medo (+5,9 ± 2,7, p =
0,0289) quando comparada aos pacientes com MELD-Na < 10.
Neste estudo, entre os índices de avaliação da gravidade da doença, o Child-Pugh foi o
que melhor se interconectou com a pior QVRS (16). Estes achados são semelhantes ao
encontrado por Labenz et al. [17] que avaliaram um total de 218 cirróticos na Alemanha e
encontraram que os pacientes com Child-Pugh B e C, tinham a menor mediana de todos os
domínios do questionário, incluindo do score total (4.8 [3.8; 5.6]), comparativamente aos
pacientes com Child-Pugh A (5.6 [4.6; 6.1]) e assim como no presente estudo, esta relação
independe da etiologia alcoólica da doença hepática.
Uma justificativa para essa intrínseca ligação entre o Child-Pugh e os domínios da
QVRS pode se dever aos critérios não laboratoriais, subjetivos, que esse escore avalia. Em sua
revisão sistemática, Rabiee et al. [18] realizaram um levantamento com 109 estudos e
observaram que 77% e 43% dos estudos elegíveis na revisão reportaram impactos da
encefalopatia hepática e ascite, na QVRS nos cirróticos, respectivamente. Por outro lado, a
hipoalbuminemia, a hiperbilirrubinemia e o INR, representavam um impacto na QVRS apenas
em 36%, 13% e 6% dos estudos.
Nos resultados aqui apresentados, chama a atenção a relação da dimensão
“preocupação” com a gravidade da doença hepática. Independentemente do método utilizado,
os indivíduos mais descompensados, mostravam-se mais preocupados com o impacto que sua
doença tinha sobre sua família, a piora dos sintomas, a possibilidade de sua doença se agravar,
de nunca vir a melhorar e a disponibilidade de um fígado para transplante, caso viesse a precisar.
Nardelli et al. [19] confirmaram que depressão, ansiedade e alexitimia têm relações inversas
com a QVRS.
Há estudos que mostram que a depressão é comum em pacientes com cirrose. Tem um
impacto significativo na QVRS e no estado funcional [20] e que a gravidade da doença hepática
se correlaciona com a gravidade dos sintomas depressivos [21]. Enquanto estão na lista de
espera para transplante, os pacientes cirróticos que estão deprimidos têm maior probabilidade
de ter um evento terminal em comparação com os seus homólogos que não estão deprimidos
[22]. Muitos pacientes com cirrose também sofrem conscientemente de transtorno por uso de

52

substâncias, dos quais o transtorno por uso de álcool continua sendo uma das principais causas
de cirrose [23].
É importante ressaltar que os cuidados ambulatoriais regulares da saúde mental estão
associados à redução da mortalidade por todas as causas para pacientes com qualquer
diagnóstico de saúde mental, e esse efeito foi particularmente relevante para pacientes com
transtorno por uso de álcool [24], sendo esse aspecto particularmente importante na amostra do
estudo em pauta, que tem no álcool a principal etiologia da cirrose hepática.
Baixa renda, necessidade de acompanhamento ambulatorial, internações inesperadas,
acesso de medicamentos não fornecidos pelo sistema de saúde, solicitação de alimentação
balanceada e o afastamento do trabalho são exemplos de preocupações que fazem parte da vida
do cirrótico e que podem ser identificados pela equipe a fim de promover auxílio e adequar o
tratamento proposto, diminuindo, assim, o número de estressores [25].
Analisando o questionário de QVRS não específico para a doença hepática, o SF-36,
percebe-se que o MELD-Na e o MELD 3.0 se conectaram ao domínio “aspectos sociais”,
sugerindo que esses índices de avaliação de gravidade, por incluírem outros marcadores, como
o sódio e a albumina, melhor representem a QVRS nessa população, uma vez que hiponatremia
e hipoalbuminemia estão presentes 33% e 36%, respectivamente, dos estudos de QVRS e
cirrose [18].
Abedi, Rostami e Nadi [26] analisaram a QVRS em pacientes com hepatite B por meio
do questionário não específico, o World Health Organization questionnaire (WHOQOLBREF) e concluíram que a “relação social” apresentava uma carga fatorial de 99%, envolvendo
o maior coeficiente de efetividade entre os domínios avaliados. De acordo com esses autores, a
relação com outros membros da família, relações sexuais e a relação com outros e consigo
mesmo, são fatores fundamentais para uma autopercepção para esta dimensão.
Em conjunto, esses dados sugerem que o bem-estar em comunidade (família, colegas e
amigos) e consigo mesmo é impactado diretamente pela condição de gravidade da saúde e
sugerem uma conexão direta com a saúde emocional, podendo levar a isolamento, diminuição
na prática de convivência, de exercícios físicos e maior dificuldade no segmento do tratamento
multiprofissional necessário.
A cirrose é uma importante condição predisponente para o desenvolvimento de
desnutrição, fragilidade e sarcopenia, situações estas inter-relacionadas e que frequentemente
são reconhecidas simultaneamente no paciente [27]. A desnutrição está associada à progressão
da insuficiência hepática e a uma maior taxa de complicações, incluindo infecções,

53

encefalopatia hepática e ascite [28], situações clínicas, como já mencionado, relacionadas a pior
QVRS. Por sua vez, a própria má-nutrição é considerada um fator de risco para a redução na
qualidade de vida do cirrótico, como demonstrado por Rojas-Loureiro et al. [29], que utilizaram
a ferramenta avaliação global subjetiva (ASG) na identificação da desnutrição e o CLQD para
avaliação da QVRS.
A identificação precoce do risco nutricional é importante para oferecer intervenção
adequada e melhor cuidado nutricional. Em 2023, foi traduzida e validada no Brasil a
ferramenta RFH-NPT que é considerada uma ferramenta de excelência na avaliação nutricional
do paciente cirrótico, sendo recomendada pela sociedade europeia de nutrição parenteral e
enteral (ESPEN) [30]
No presente estudo, os pacientes em risco nutricional possuíam um declínio na QVRS,
porém apenas o questionário SF-36 foi sensível na identificação dessa conexão. “Capacidade
funcional”, “limitações por aspectos físicos”, “estado geral de saúde” e “aspectos sociais” foram
os domínios que se mostraram intimamente associados ao risco nutricional. Contudo, após
ajustes, essa significância apenas foi confirmada com a dimensão “estado geral de saúde”.
Em uma coorte com 364 cirróticos, na China, em que a QVRS foi avaliada utilizando o
questionário EuroQol-5D (EQ-5D) e o risco nutricional foi identificado pela RFH-NPT, este
último provou estar independentemente associado à baixa QVRS (β = -0,114, P = 0,038), após
ajuste para variáveis significativas como idade, IMC e marcadores de descompensação. As
dimensões da saúde que representam a função física (ou seja, mobilidade, autocuidado e
atividades habituais) foram as mais substancialmente afetadas [31].
Por outro lado, apesar da RFH-NPT, perder o poder estatístico após ajustes estatísticos,
no estudo em pauta, a desnutrição, diagnosticada pela ferramenta RFH-GA, confirmou a íntima
conexão do estado nutricional e a QVRS nos cirróticos. Esta ferramenta que combina dados
antropométricos, como IMC e CMB, com dados de ingestão alimentar, é um instrumento de
alta confiabilidade para um diagnóstico nutricional no cirrótico, sendo recomendada como uma
estratégia na avaliação nutricional do cirrótico [30].
Rojas-Loureiro et al. [29], comparando o estado nutricional de cirróticos, observaram
que aqueles com pior QVRS apresentavam menor massa muscular pela CMB (23.9 ± 3.7 vs
26.4 ± 4.7, p=0.001) e eram desnutridos segundo a ASG (55 [72.4] vs 14 [27.5], p <0,0001),
comparativamente àqueles com melhor CLQD. Nesse mesmo estudo, os autores perceberam

54

que o IMC, assim como a dobra cutânea tricipital, não se associaram à pior QVRS entre os 127
pacientes analisados.
A dimensão “limitação física” e os “aspectos sociais” foram domínios que apresentaram
correlação com o pior estado nutricional nos cirróticos aqui avaliados. Dados semelhantes
foram observados por Chiu et al. [32], que ao avaliarem 81 cirróticos, encontraram que as
dimensões da QVRS (SF-36), “estado geral de saúde”, “vitalidade” e “aspectos sociais” se
associaram significativamente ao pior estado nutricional, mesmo após ajuste de modelo.
Adicionalmente, os pesquisadores observaram que a menor FPP se associou significativamente
ao componente “limitação nos aspectos físicos”.
A conexão entre o domínio “limitação nos aspectos físicos” com o pior prognóstico do
cirrótico foi observada no estudo multicêntrico, randomizado, controlado, conduzido por
Macdonald et al. [33]. Os autores acompanharam clinicamente 498 cirróticos e identificaram
maior mortalidade em 12 meses de segmento, entre os indivíduos com ascite severa e pior
pontuação nos aspectos físicos (SF-36), mesmo após ajustes das variáveis.
Semelhante ao observado com a gravidade da doença e a desnutrição, o domínio
“aspectos sociais” apresentou correlação significativa com a presença de sarcopenia. Ando et
al. [34], avaliando a QVRS de 88 cirróticos, também utilizando o SF-36, observaram que a
sarcopenia representou um fator independente relacionado para piores percepções nas
dimensões física e social.
A sarcopenia é definida pelo European Working Group on Sarcopenia in Older People
(EWGSOP2) como uma desordem muscular em que ocorre tanto diminuição na quantidade
como na qualidade desse tecido, sendo a perda de força muscular considerada o método mais
eficaz de identificação da sarcopenia, estando diretamente relacionada a piores desfechos
clínicos [35]. Na doença hepática crônica e na cirrose, a sarcopenia é comum, pois reflete a
desnutrição em pacientes que está ainda associada à alteração do desempenho cardiopulmonar,
qualidade de vida, aumento da morbidade e mortalidade [36]. A prevenção ou o atraso no
progresso da sarcopenia podem contribuir para amenizar o desenvolvimento de desfechos
adversos em saúde, tais como: incapacidade funcional, fragilidade, perda de qualidade de vida
e morte prematura [37].
Existem dados limitados sobre estratégias de tratamento farmacológico, com evidências
clínicas, para a sarcopenia nesta população. Intervenções nutricionais, com pelo menos 35
kcal/kg de peso corporal em pacientes não obesos e ingestão de proteínas de 1,2–1,5 g/kg,
incluindo pequenas refeições frequentes, com lanche noturno e exercício resistido têm atraído
atenção significativa nos últimos anos [38].

55

Cirróticos com risco aumentado de morrer dentro de 12 meses são elegíveis para
cuidados paliativos, pois é possível identificar e abordar componentes importantes da QVRS,
incluindo aspectos físicos, psicossociais e espirituais, otimizando a qualidade de vida destes
pacientes [39]. Várias evidências têm sugerido que uma melhoria da QVRS ocorre em paralelo
com o tratamento das complicações da cirrose, como ascite, sangramento e encefalopatia
hepática [40], bem como aconselhamento nutricional, para prevenção e retardo na evolução de
desnutrição.

7 LIMITAÇÕES
Este estudo tem validade externa e interna limitada porque um grupo muito seletivo de
pacientes com cirrose, ambulatoriais, de um hospital terciário foram avaliados, Ademais com
base nos achados desta pesquisa, um estudo maior, envolvendo vários hospitais, pode ser
realizado para confirmar os dados aqui encontrados. Outra limitação foi que os pacientes com
encefalopatia hepática avançada não foram incluídos em razão da sua incapacidade de dar
consentimento e responder às perguntas dos questionários, sendo um dos principais
determinantes da QVRS nesses pacientes.
Contudo, apesar dessas limitações, esses resultados trazem luz para a avaliação
multiprofissional do paciente cirrótico no que diz respeito a autoreportada percepção de saúde
e qualidade de vida. Diante da complexidade deste diagnóstico, Diz [41] traz a importância de
não buscar o “estar bem” dos indivíduos, mas sim o “sentir-se bem”, um conceito mais imersivo
para a saúde plena, envolvendo não apenas o bem-estar físico, mas também o mental e social.

8 CONCLUSÃO
Foi possível observar a interligação entre as diversas dimensões que compõem a QVRS,
gravidade da doença hepática, status nutricional e a sarcopenia em pacientes cirróticos. A
aplicação dos questionários de QVRS, assim como a compreensão de seus domínios deve fazer
parte do acompanhamento do cirrótico, desde os níveis primários de atenção à saúde. Identificar
precocemente sinais de pior qualidade de vida, com destaque para as dimensões “preocupação”
e os “aspectos sociais”, é fundamental para o entendimento clínico e nutricional do paciente
com doença hepática avançada, sendo assim alvo da equipe multiprofissional em saúde,
envolvendo atenção médica, nutricional, psicológica e de serviço social, garantindo seu
tratamento integral da saúde e melhorando seu prognóstico.

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Diz P. G. (2003). Importance of Health-Related Quality of Life in Primary Care. Aten
Primaria, 31(5), 293-294.

Financiamento
Esta pesquisa foi financiada totalmente pela Fundação de Amparo a Pesquisa
(FAPEAL).

59

Contribuições do autor
Todos os autores contribuíram para a concepção e desenho do estudo. Todos os autores leram
e aprovaram o manuscrito final.
Consentimento para participar
O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais incluídos no
estudo.

41

APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
PERFIL CLÍNICO NUTRICIONAL DE PACIENTES CANDIDATOS A
TRANSPLANTE HEPÁTICO E SUA RELAÇÃO COM A INFLAMAÇÃO E O
DESEQUILÍBRIO REDOX
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.)
(Em 2 vias, firmado por cada participante voluntário (a) da pesquisa e pelo responsável)
“O respeito devido à dignidade humana exige que toda pesquisa se processe após o
consentimento livre e esclarecido dos sujeitos, indivíduos ou grupos que por si e/ou por seus
representantes legais manifestem a sua anuência à participação na pesquisa”
Eu,..................................................................................., tendo sido (a) convidado (a) a
participar como voluntário (a) do estudo PERFIL CLÍNICO NUTRICIONAL DE
PACIENTES CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPÁTICO E SUA RELAÇÃO
COM A INFLAMAÇÃO E O DESEQUILÍBRIO REDOX que será realizado no: Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes (HUPAA) da cidade de Maceió/Alagoas, recebi da
Profª Drª Fabiana Andréa Moura, coordenadora da pesquisa, as seguintes informações que me
fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
1. O estudo se destina a avaliar os estados de saúde, nutrição e de força muscular de
pacientes com doença hepática avançada atendidos em um hospital público de Alagoas
e avaliar sua relação com a inflamação e o estresse das células.
2. Que a importância deste estudo é a de ajudar a entender sobre esse perfil de saúde,
nutrição, força muscular, estado de inflamação e de estresse das células de pacientes
com doença no fígado atendidos no HUPAA na cidade de Maceió/Alagoas.
3. Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes: espera-se conhecer mais sobre
o perfil socioeconômico, de saúde e, especialmente, como o estado clínico nutricional e
de força muscular se correlacionam a com a cirrose hepática, em pacientes candidatos
ao transplante hepático, e suas alterações inflamatórias e de estresse celular. Bem como,
conhecer se nos pacientes do estado de Alagoas, o estresse oxidativo têm relação com a
inflamação e com os problemas associados à cirrose hepática.
4. A coleta de dados começará em junho de 2022 e terminará em maio de 2024.
5. Que o estudo será realizado no ambulatório de Nutrição e Hepatologia do HUPAA, e
feito da seguinte maneira: (1) aplicação de questionário (2) coleta das medidas
antropométricas e de composição corporal (peso, altura, circunferências, dobras
cutâneas, massa muscular e de tecido adiposo), sociais, clínicas e de alimentação, (3)
coleta de sangue de acordo com a periodicidade solicitada pela equipe de saúde já é
habito no Hospital, (4) retorno para recebimento de dieta e orientações sobre
alimentação e saúde.
6. Que eu participarei de todas as etapas listas no item 5.
7. Que os incômodos que poderei sentir com a minha participação são os seguintes:
entrevistada, pesada, medida e furada para a coleta de sangue. Contudo, medidas como
aplicação de questionário, coleta de sangue e medição de partes do corpo serão
realizadas por pessoal treinado e com experiência nessas medições. Serão utilizados
equipamentos que facilitem o equilíbrio e o conforto, como balança de plataforma e
cadeiras confortáveis. No entanto, se ocorrer alguma lesão/dor, os médicos e
enfermeiros da equipe ajudarão imediatamente e tomarão as medidas necessárias.

42

8. Poderei me sentir constrangida ao ser entrevistada, porém eu somente responderei
àquilo que quiser e que tudo que for respondido ficará no mais absoluto sigilo; poderei
sentir desconforto nos aparelhos utilizados nas medidas do meu corpo, porém as coletas
não serão demoradas, e serão eficientes e que eu não sentirei dor e poderei sentir um
pouco de dor na coleta de sangue, mas será feita por profissional capacitado e
qualificado, funcionários do laboratório do HUPAA. E ainda com risco que poderei me
sentir inibido(a) diante do observador(a) ou constrangido (a) pelo fato de estar sendo
observado (a).
9. Que poderei contar com a seguinte assistência: de nutrição, sendo responsável por ela:
a professora e nutricionista Fabiana Andréa Moura e médica, sendo responsável: Dra
Leila Tojal.
10. Que os benefícios que deverei esperar com a minha participação são: conhecer os fatores
de risco que podem piorar o meu estado de saúde, que me tirem da fase sem sintomas
ou que me levam para o período com mais queixas e poder receber orientações para
modificá-los, contribuindo para uma melhor qualidade de vida. Além disso, receberei
planejamento clínico e nutricional individualizados, com orientações específicas para a
minha fase da doença. Receberei ainda, panfletos educativos, educação clínica e
nutricional pelos diversos membros da equipe executora.
11. Que a minha participação será acompanhada do seguinte modo: através de atendimento
ambulatorial mensal/bimestral no Hospital Universitário de Maceió/Alagoas.
12. Que, sempre que desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas
do estudo.
13. Que, a qualquer momento, eu poderei recusar a continuar participando do estudo e,
também, que eu poderei retirar este meu consentimento, sem que isso me traga qualquer
penalidade ou prejuízo.
14. Que as informações conseguidas através de minha participação não permitirão a
identificação da minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação
das mencionadas informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto.
15. Que minha participação nessa pesquisa é voluntária e não acarretará nenhum custo ou
compensação financeira;
16. Que eu serei indenizado(a) por qualquer dano que venha a sofrer com a minha
participação na pesquisa (nexo causal).

Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha
participação no mencionado estudo e, estando consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em
dela participar e, para tanto eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU
TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.
Endereço do (a) participante voluntário (a):
Domicílio:(rua,conjunto)...........................................................Bloco:..........Nº:.............
complemento:.......................Bairro: ................ Cidade: .............. CEP.:...................
Telefone...............................................Ponto de referência: ......................
Contato de urgência (participante): Sr (a):
Domicílio:

(rua,

conjunto)

.......................................................Bloco:

...........

43

Nº:.............complemento:....................... Bairro: ................ Cidade: ..............
CEP.:................... Telefone Ponto de referência: ......................
Nome e Endereço do Pesquisador Responsável:
Nome: Fabiana Andréa Moura

Telefone p/ contato: (82) 98887-1468 Instituição:

Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas
Endereço: Campus A.C. Simões. Av. Lourival Melo Mota, s/ n. Bairro: Tabuleiro dos
Martins. Cidade: Maceió. CEP. 57072-970 Telefones p/ contato: (82) 3214-1160
ATENÇÃO: Para informar ocorrências irregulares ou danosas, dirija-se ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas: Campus A.C. Simões. Av.
Lourival Melo Mota, s/ n,Tabuleiro dos Martins, Maceió-AL, CEP. 57072-970. Telefone:
3214-1041 – Horário de Atendimento das 8:00 às 12:00hs.
E-mail: cep@ufal.br"

44

APÊNDICE B – Orientações para consulta

Orientações
Paciente:
No dia _________, virá ao Hospital dia do HU para realização de exames de sangue, exame de
bioimpedância e consulta conjunta com hepatologista e nutricionista.
Para o exame de sangue: chegar às 8 horas do dia marcado, em jejum de 8 horas. Pode comer
normalmente até, no máximo, às 23 horas da véspera do exame;
Para o exame da bioimpedância: usar roupas leves no momento do exame, por exemplo, roupas
usadas para fazer caminhada. Suas roupas não podem ter nada de metal, como botões e
colchetes; caso prefira vir com outra roupa, traga a roupa de fazer o exame; Não ingerir bebida
alcóolica nas últimas 48 horas antes do exame; não praticar exercício físico na véspera do
exame.

Caso não possa comparecer no dia marcado, favor avisar com antecedência através dos
telefones: (82) 996646564 / (82) 998402838/ (82) 999259897

45

APÊNDICE C – Questionário
Participante: _______________________________Sexo (M) (F)Data de nascimento:
___/___/_____, idade ____, Procedência (capital) (interior), Município: ________________________
Raça (branca, preta, parda, amarela, indígena e não se aplica), contato: ___________________
Escolaridade ( ) Sem instrução ( ) Ensino fundamental incompleto ( ) Ensino fundamental completo (
) Ensino médio incompleto ( )Ensino médio completo ( ) Ensino superior incompleto ( )Ensino
superior completo
Estado civil:() Solteiro() Divorciado() Casado/União estável/Com companheiro ()Viúvo
Crença religiosa: (sim) (não)
Ocupação:() autonômo, () CLT, () estudante, () aposentado, () em benefício, () desempregado, ()
outros
Renda média familiar: ( )R$ 862,41, ( ) R$ 1894,95, ( ) R$ 3194,33, ( ) R$ 5.721,72, ( ) R$
10.788,56, ( ) R$ 22.749,24, ( ) prefiro não declarar
Mora com quantas pessoas: 1, 2, 3, 4, 5, > ou igual a 6
Etilismo: Nega, ex etilista ou etilista
Tipo de bebida: cachaça, whusky, vodka, cerveja, conhaque, vinho, licor, tequila, champanhe, rum e
não se aplica
Frequência por semana:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 x semana, não se aplica
Quantidade em ml por consumo:
Duração (em anos):
Relação sexual desprotegida: Sim, Não

Parceiro único, múltiplo

Tabagismo: nega, tabagista ou ex tabagista | Droga ilícita: sim, não. Sim, qual:________
Compartilhamento de objeto perfuro-cortante( )Sim( )Não|Tatuagens ()sim()não
|Piercing()sim()não
Atividade física: ()sim ()não | caminhada ( ) musculação ( )dança ( )bicicleta ( )Pilates ( )futebol(
)natação ( ) hidroginástica ( ) funcional ( ) não se aplica ( )
( )< 150 minutos por semana, ( )> 150 minutos/semana, ( )não se aplica
Etiologia da doença hepática: ( ) álcool, ( )VHC, ( )VHB, ( )HAI, ( )CBP, ( )MASLD, ( )
hemocromatose, ( ) Wilson, ( )deficiência de alfa 1 antitripsina, ( )CEP, ( )criptogênica
Tempo de diagnóstico da doença: ( ) 1 a 6 meses, ( ) 7 a 12 meses, ( ) 1 – 2 anos, ( ) 2-3 anos, ( ) 4 –
6 anos, ( ) 7-10 anos, ( ) > 10 anos
Episódio de descompensação: ( )HDA, ( )ascite, ( )EH, ( )injuria renal, ( ) PBE, ( ) hidrotórax
hepático, ( ) síndrome hepatopulmonar, ( ) cardiomiopatia do cirrótico, ( ) hipertensão portopulmonar, ( ) empiema bacteriano, ( ) não se aplica
Hipertensão portal clinicamente significativa: ( ) VVEE, ( ) circulação colateral em exame de
imagem, ( ) ascite, ( ) > 20KPa, ( ) não se aplica
MELD ______MELD-NA: ______ Child-Pugh A___, B___, C___ APRI______, FIB4 _____
Descompensação nos últimos 6 meses: (sim) (não)
Faz uso de medicação: ( ) diurético, ( ) lactulona, ( ) betabloqueador, ( ) não se aplica
Tratamento medicamentoso: (sim) (não)

46

Se sim, qual: ( ) hipoglicemiantes orais ( ) anti hipertensivos ( ) anti convulsivantes, ( ) anti
depressivos, ( ) insulina, ( )ansiolítico, ( )Estatinas, ( ) antibiótico, ( ) AINES, ( ) corticoide, ( ) anti
viral, ( ) não se aplica
Estadiamento da cirrose: ( ) cirrose compensada sem varizes, ( ) Cirrose Compensada com varizes, (
) sangramento sem outro evento de descompensação, ( ) primeiro evento de descompensação, sem
sangramento ( ) qualquer segundo evento de descompensação
Comorbidades: ( ) DM, ( ) HAS, ( ) insuficiência cardíaca, ( ) obesidade, ( ) dislipidemia, ( )
hipertireoidismo, ( ) hipotireoidismo, ( ) doença arterial coronariana, ( ) DRGE, ( ) gastrite, ( ) não se
aplica
Queixas gastro-intestinais: ( ) pirose, ( ) dor ou dificuldade de deglutir, ( ) dor epigástrica, ( )
refluxo, ( ) náuseas, ( ) vômitos, ( ) saciedade precoce, ( ) anorexia, ( ) aumento de volume abdominal,
( ) inchaço, ( ) empachamento, ( ) distensão abdominal), ( ) disgeusia, ( ) outros
Como você diria que é sua mastigação: (lenta), (normal), (rápida)
Ritmo intestinal (normal), (lento), (aumentado). Evacuações (dia/semana)___
Escala de Bristol: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
CLDQ
Sintomas abdominais
Fadiga
Sintomas sistêmicos
Atividade
Função emocional
Preocupação
Score total
SF 36
Capacidade funcional:
Limitação por aspectos físicos:
Dor
Estado geral de saúde
Vitalidade:
Aspectos sociais:
Limitação por aspectos emocionais:
Saúde mental:
Cavidade oral (completa), (incompleta), (prótese)
Ascite ( ) grau I, ( ) grau II, ( )grau III, ( )ausente
Edema de MMII ( ) +/+4, ( ) ++/+4, ( ) +++/+4, ( ) +4/+4, ( )não

47

ANEXOS
ANEXO A – Parecer do comitê de Ética e Pesquisa

48

49

50

51

52

53

54

ANEXO B – CLDQ

55

ANEXO C – SF-36

56

57

58

59

60

61

62

ANEXO D – AVALIAÇÃO DO RISCO NUTRICIONAL (RFH-NPT)

63

ANEXO E – AVALIAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO (RFH-GA)

64

ANEXO F – TESTE DO EQUILIBRIO