Dissertação Karolinne.pdf

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Karoline Bárbara da Silva Oliveira

Força de preensão palmar e área muscular do braço corrigida como fatores
de risco para desfechos clínicos e mortalidade em pacientes com doença
renal crônica em hemodiálise

Maceió – AL
2023

KAROLINE BÁRBARA DA SILVA OLIVEIRA

Força de preensão palmar e área muscular do braço corrigida como fatores
de risco para desfechos clínicos e mortalidade em pacientes com doença
renal crônica em hemodiálise

Dissertação de mestrado apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em Ciências Médicas.
Linha de Pesquisa: Doenças crônicas e degenerativas
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Peixoto Campos
Coorientadora: Profª. M.a. Cynthia Paes Pereira

Maceió – AL
2023

Folha de Aprovação
Karoline Bárbara da Silva Oliveira

Força de preensão palmar e área muscular do braço corrigida como fatores de risco
para desfechos clínicos e mortalidade em pacientes com doença renal crônica em
hemodiálise
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de
Alagoas e aprovada em 25/04/2023.

Prof. Dr. Rodrigo Peixoto Campos
Universidade Federal de Alagoas- FAMED/UFAL
Orientador
Banca Examinadora:

Prof. Dr. Flávio Teles de Farias Filho
Universidade Federal de Alagoas- FAMED/UFAL
Examinador interno

Profª. Drª. Juliana Célia de Farias Santos
Universidade Federal de Alagoas- FAMED/UFAL
Examinador interno

Profª. Drª. Samara Bonfim Gomes Campos
Faculdade de Nutrição/ Universidade Federal de Alagoas – FANUT/UFAL
Examinador externo

Dedico essa dissertação e minha trajetória
acadêmica às minhas avós (in memoriam) que
são a minha força e a razão de tudo. O
caminho percorrido e o que virá, foi e sempre
será por elas.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por planejar e abençoar todos os meus passos, se fazer presente em cada
detalhe da minha vida e me permitir viver este momento. Ele é o centro de tudo, tudo que me disponho
a fazer entrego nas mãos dele. Gratidão a Deus por me acompanhar neste processo e nos momentos
difíceis me lembrar que a tempestade nunca será maior que a promessa.
À minha mãe (Ivaldiza da Silva) que tanto lutou como uma verdadeira guerreira para educarme e transmitir-me os verdadeiros valores da vida, fazendo de mim quem sou hoje. Que esteve ao meu
lado durante esses 2 anos de mestrado, vivendo os altos e baixos junto comigo. Mãe, a você devo
tudo!
À minha tia/ mãe e melhor amiga (Ivanuzia da Silva) que ao longo da vida me ensinou que
respeito, humildade e determinação nos levam a lugares inimagináveis. Ela que me apoia em tudo que
faço e vibra com cada conquista minha. Este sonho não é meu, é nosso.
Agradeço aos familiares e amigos que torceram por mim e me incentivaram desde o início.
Ao meu orientador Professor Drº. Rodrigo Peixoto Campos, pelo conhecimento a mim
transmitido, pela paciência e auxílio fundamental durante todo este processo, desde a elaboração do
projeto até a defesa.
À minha coorientadora e amiga Professora M.a. Cynthia Paes Pereira, um exemplo de
profissional. Quem me apresentou a nutrição renal de forma tão humanizada ainda durante a
graduação e desde então segue me auxiliando na vida acadêmica. Sou grata por acreditar na realização
dos meus sonhos junto comigo.
Ao Professor Drº. Thyago Proença de Moraes pelo apoio no processamento dos dados e
análise estatística.
À nutricionista Mariana Pimentel e a aluna Nara Kelly pelo auxílio durante a coleta de dados.
Aos pacientes renais crônicos que aceitaram participar do estudo, foram extremamente
solícitos e mais uma vez me ensinaram muito mais do que imaginei. É sempre um prazer estar com
eles.
Ao Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz da Santa Casa de Misericórdia de Maceió e a Clínica
de Doenças Renais do Hospital Sanatório, bem como a todos os profissionais envolvidos.
Ao programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Alagoas (PPGCM/FAMED/UFAL) do qual orgulho-me em ter sido discente.
Agradeço aos professores, coordenação e secretaria do programa pela presteza ao longo desses 2 anos.
O mestrado é um sonho realizado, uma conquista imensurável. Como Roy T. Bennet citou
“Grandes coisas acontecem para aqueles que não param de acreditar, tentar, aprender e ser gratos”.
A todos que me apoiaram e contribuíram para que esse momento chegasse, minha eterna
gratidão!
Karoline Bárbara da Silva Oliveira

“Levanta-te, pois a ti pertence este negócio e
nós somos contigo. Tem bom ânimo e faze-o.”
Esdras 10:4

RESUMO

INTRODUÇÃO: A doença renal crônica (DRC) afeta negativamente a saúde muscular com
consequente redução da força muscular especialmente em pacientes submetidos à hemodiálise
(HD), contribuindo para o pior prognóstico da DRC e desfechos adversos. OBJETIVOS:
METODOLOGIA: Coorte prospectiva de 300 pacientes com DRC em HD entre 18 e 80
anos. A FPP foi considerada reduzida quando <26kg para homens e <16kg para mulheres. Os
participantes com valores de AMBc ≤ percentil 15 de acordo com o sexo e a faixa etária
foram considerados com AMBc reduzida. Os participantes foram acompanhados por pelo
menos 9 meses. Os desfechos clínicos investigados foram hospitalizações, eventos
cardiovasculares e óbito. Para investigar a associação entre a FPP e AMBc reduzidas com
desfechos clínicos, foram realizadas análises univariadas e multivariadas com modelos de
regressão de riscos proporcionais de Cox. RESULTADOS: Ambos FPP e AMBc reduzidas
foram mais prevalentes em homens do que em mulheres (50% vs 25,3% p=0,035 e 37,7% vs
8,3% p<0,001, respectivamente). As hospitalizações ocorreram em 85 (37,6%) pacientes com
FPP reduzida (RR multivariável 7,02; IC 95% 3,0-16,43; p<0,001) e 51 (40,0%) pacientes
com AMBc reduzida (RR 1,65; IC 95% 1,02-2,66; p =0,041). Eventos cardiovasculares
ocorreram em 33 (14,6%) pacientes com FPP reduzida (RR multivariável 3,93; IC 95% 1,1513,38; p=0,029) e 23 (16,7%) pacientes com AMBc reduzida (RR multivariável 2,92; IC 95%
1,31-6,50; p=0,009). Óbitos ocorreram em 18 (8,0%) pacientes com FPP reduzida (RR
multivariável 4,09; IC 95% 0,51-32,77; p=0,185) e 14 (10,1%) pacientes com AMBc reduzida
(4,08; IC 95% 1,22-13,67; p=0,022). CONCLUSÃO: Pacientes com DRC em HD
identificados com FPP e AMBc reduzidas tiveram maior risco de hospitalizações e eventos
cardiovasculares. Foi observada maior incidência de hospitalizações, eventos cardiovasculares
e óbito naqueles com FPP e/ou AMBc reduzidas, em relação aos participantes com FPP e
AMBc normais. Além disso, a mortalidade foi significativamente associada com AMBc
reduzida.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica. Hemodiálise. Força de preensão palmar. Área
muscular do braço corrigida. Hospitalização. Mortalidade.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Chronic kidney disease (CKD) negatively affects muscle health with a
consequent reduction in muscle strength especially in patients undergoing hemodialysis (HD),
contributing to the worse prognosis of CKD and adverse outcomes. OBJECTIVES: To
investigate the association of reduced hand grip strength (HGS) and corrected arm muscle
area (cAMA) in patients with CKD on HD and the risk of hospitalizations, cardiovascular
events, and all-cause mortality. METHODS: Prospective cohort of 300 CKD HD patients
between 18 and 80 years old. HGS was considered reduced when <26kg for men and <16kg
for women. Participants with cAMA values ≤15th percentile according to gender and age
group were considered as reduced. The participants were followed up for at least 9 months.
Clinical outcomes investigated were hospitalizations, cardiovascular events, and death. To
investigate the association between reduced HGS and cAMA with clinical outcomes,
univariate and multivariable analyses were performed with Cox proportional hazards
regression models. RESULTS: Both reduced HGS and cAMA were more prevalent in men
than women (50% vs 25.3% p=0.035 and 37.7% vs 8.3% p< 0.001, respectively).
Hospitalization occurred in 85 (37.6%) patients with reduced HGS (multivariable HR 7.02;
95% CI 3.0-16.43; p<0.001) and 51 (40.0%) patients with reduced cAMA (HR 1.65; 95% CI
1.02-2.66; p=0.041). Cardiovascular events occurred in 33 (14.6%) patients with reduced
HGS (multivariable HR 3.93; 95% CI 1.15-13.38; p=0.029) and 23 (16.7%) patients with
reduced cAMA (multivariable HR 2.92; 95% CI 1.31-6.50; p=0.009). Death occurred in 18
(8.0%) patients with reduced HGS (multivariable HR 4.09; CI 95% 0.51-32.77; p=0.185) and
14 (10.1%) patients with reduced cAMA (4.08; 95% CI 1.22-13.67; p=0.022).
CONCLUSION: CKD patients on HD with reduced HGS and cAMA were at risk for
hospitalizations and cardiovascular events. A higher incidence of hospitalizations,
cardiovascular events and death was observed in those with reduced HGS and/or AMBc,
compared to participants with normal HGS and AMBc. In addition, death was associated with
reduced cAMA, but not for HGS.

Keywords: Chronic kidney disease. Hemodialysis. Handgrip strength. Corrected arm muscle
area. Hospitalization. Mortality.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1. Critérios diagnósticos da doença renal crônica (DRC).................................

Figura 1. Estadiamento e progressão da DRC com base na taxa de filtração
glomerular e albuminúria................................................................................................

Figura 2. Distribuição dos desfechos comumente apresentados na DRC em HD em
ordem crescente de gravidade........................................................................................

Quadro 2. Fatores etiológicos da depleção de massa muscular na DRC relacionados
ao balanço proteico negativo..........................................................................................

LISTA DE TABELAS
Table 1. Baseline patient’s characteristics……………………………………………..

Table 2. Clinical and laboratory characteristics according to handgrip strength
(HGS)…………………………………………………………………………………... 39
Table 3. Clinical and laboratory characteristics according to corrected arm muscle
area (cAMA)…………………………………………………………………………… 39
Table 4. Cox regression for analysis of the association between handgrip strength
(HGS) and hospitalizations, cardiovascular events, and death………………………… 40
Table 5. Cox regression for analysis of the association between corrected arm
muscle area (cAMA) and hospitalizations, cardiovascular events, and death…………. 41

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMBc

Área Muscular do Braço corrigida

ATP

Adenosina Trifosfato

AVE

Acidente Vascular Encefálico

BIA

Bioimpedância Tetrapolar

CBD

Censo Brasileiro de Diálises

Circunferência do Braço

CTE

Cadeia Transportadora de Elétrons

CDR

Clínica de Doenças Renais

CEP

Comitê de Ética em Pesquisa

DCT

Dobra Cutânea Tricipital

DRC

Doença Renal Crônica

Diabetes Mellitus

DAOP

Doença Arterial Obstrutiva Crônica

DEP

Desnutrição Energético Proteica

EAV

Enxertos Arteriovenosos

FPP

Força de Preensão Palmar

FAV

Fístula Arteriovenosa

HAS

Hipertensão Arterial Sistêmica

Hemodiálise

HIV

Vírus da Imunodeficiência Humana

IMC

Índice de Massa Corporal

IAM

Infarto Agudo do Miocárdio

Insuficiência Cardíaca

LES

Lúpus Eritematoso Sistêmico

NADH

Nicotinamida

OMS

Organização Mundial de Saúde

Pmp

Partes por milhão da população

PTH

Paratormônio

ROS

Espécies Reativas de Oxigênio

Razão de Riscos

SBN

Sociedade Brasileira de Nefrologia

TFG

Taxa de Filtração Glomerular

TRS

Terapia Renal Substitutiva

TCA

Ácido Tricarboxílico

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................

2 OBJETIVOS ................................................................................................................

2.1 Objetivo Geral ...........................................................................................................

2.2 Objetivos Específicos ...............................................................................................

3 REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................

3.1 Doença Renal Crônica (DRC) ...................................................................................

3.2 Doença Renal Crônica em estágio 5...........................................................................

3.3 Disfunção do metabolismo mitocondrial e depleção muscular na DRC em
hemodiálise (HD)............................................................................................................

3.4 Redução da força muscular na DRC...........................................................................

3.5 Desnutrição energético proteica (DEP) em estágios avançados da DRC....................

3.6 Força de preensão palmar como método de avaliação da força muscular...................

3.7 Depleção muscular avaliada pela equação estimativa da área muscular do braço
corrigida (AMBc).............................................................................................................

4 METODOLOGIA ........................................................................................................

4.1 Desenho do estudo.....................................................................................................

4.2 Critérios de inclusão e exclusão.................................................................................

4.3 Aspectos éticos..........................................................................................................

4.4 Coleta de dados demográficos, clínicos e laboratoriais.............................................

4.5 Aferição da Força de Preensão Palmar (FPP) ............................................................

4.6 Avaliação da Área Muscular do Braço corrigida (AMBc) .........................................

4.7 Acompanhamento dos pacientes quanto aos desfechos clínicos investigados...........

4.8 Análise estatística......................................................................................................

5 PRODUTOS.................................................................................................................

5.1 Artigo 1: Handgrip strength and corrected arm muscle area as risk factors for
clinical outcomes and mortality in patients with chronic kidney disease on
hemodialysis....................................................................................................................... 31
6 CONCLUSÃO..............................................................................................................

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS..............................................................................

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................

ANEXOS..........................................................................................................................

1 INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é uma patologia multifatorial que afeta
aproximadamente 10% da população mundial. Caracteriza-se pela perda progressiva da
função renal com redução da taxa de filtração glomerular (TFG) e/ou lesão do parênquima
renal mantidos por um período ≥3 meses (MATSUSHITA et al., 2022; FORBES E
GALLAGHER, 2020). A DRC é geralmente assintomática e na maioria dos casos somente é
detectada quando atingidos estágios mais avançados da doença, sendo classificada conforme
com os critérios de causa, TFG e albuminúria (AMMIRATI, 2020; LAMEIRE et al., 2021).
Os critérios de classificação da DRC são imprescindíveis para definição do
tratamento específico a fim de retardar sua progressão (LAMEIRE et al., 2021). A hipertensão
arterial e o diabetes continuam sendo as principais causas de DRC e contribuem
consideravelmente para a falência renal que ocorre quando a TFG atinge valores <15
ml/min/1,73m², fazendo-se necessária a adoção de terapia renal substitutiva (TRS). Dentre os
tipos de TRS a hemodiálise (HD) é o principal método adotado, utilizada por 94,2% dos
pacientes em diálise atualmente (CHEVALIER, 2018; NERBASS et al., 2022).
Pacientes com DRC em hemodiálise (HD) apresentam fatores peculiares da
patologia, bem como do processo dialítico que contribuem para o declínio nutricional como a
acidose metabólica, anemia, aumento do estresse oxidativo, hipercatabolismo, estado
inflamatório crônico, redução da síntese proteica muscular, alterações hormonais e a perda de
nutrientes essenciais durante a diálise. Estes pacientes apresentam um alto risco de depleção
muscular não somente em virtude do envelhecimento, mas como resultado da DRC e da
ingestão dietética inadequada (MACLAUGHLIN; FRIEDMAN; IKIZLER, 2022; CHEN et
al., 2022).
Além da DRC afetar negativamente a saúde muscular, também favorece a redução da
força muscular devido à atrofia das fibras musculares (FAHAL, 2014). Os pacientes com
DRC em HD apresentam diminuição do conteúdo mitocondrial muscular e da capacidade
oxidativa, além da supressão da atividade de diversas enzimas mitocondriais levando a uma
produção energética prejudicada, aumento do estresse oxidativo e redução da capacidade
funcional (ERTUGLU et al., 2022).
A Desnutrição Energético-proteica (DEP) é um dos distúrbios nutricionais mais
prevalentes na DRC, envolvendo a perda significativa das reservas musculares e energéticas.
Isto resulta de um desequilíbrio entre a degradação e síntese de proteínas musculares,

ocorrendo a supressão da síntese proteica concomitante ao aumento da degradação de
proteínas do tecido muscular (CARRERO et al., 2018; SERRANO et al; 2022).
A atrofia e fraqueza muscular induzidas pela DRC estão associadas ao aumento do
número de internações e reinternações hospitalares, diminuição da qualidade de vida e altas
taxas de morbidade e mortalidade por todas as causas, além do risco de sarcopenia, quedas e
fraturas relacionadas à redução da força muscular e aumento da fragilidade nestes pacientes
(PAWLACZYK et al., 2022; WANG E MICTH, 2014; YAMANDA et al., 2021). Estima-se
que ao longo dos próximos anos a DRC seja uma das causas principais causas de óbitos no
mundo, saindo da 16ª colocação para a 5ª até 2040 (FOREMAN, et al., 2018).
Pacientes com DRC submetidos à hemodiálise estão suscetíveis à perda de massa
muscular e redução da força muscular em virtude das alterações metabólicas e nutricionais
que estes apresentam, podendo impactar negativamente na qualidade de vida resultando em
um menor tempo de sobrevida, além de aumentar o risco para desfechos clínicos
desfavoráveis.
Diante disto, o presente estudo objetivou investigar a associação entre a redução da
força de preensão palmar (FPP) e da área muscular corrigida do braço (AMBc) e o risco de
hospitalizações, eventos cardiovasculares e mortalidade por todas as causas em pacientes com
DRC em HD.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Investigar a associação entre a redução da força de preensão palmar (FPP) e da área
muscular corrigida do braço (AMBc) e o risco de hospitalizações, eventos cardiovasculares e
mortalidade por todas as causas em pacientes com DRC em HD.

2.2 Objetivos Específicos

- Coletar dados demográficos, clínicos e laboratoriais da amostra estudada;
- Mensurar a FPP para avaliação da força muscular dos participantes;
- Aferir a circunferência do braço (CB) e dobra cutânea tricipital (DCT) para avaliação
da depleção de massa muscular através da equação estimativa da AMBc;
- Acompanhar todos os participantes do estudo por pelo menos 9 meses, registrando a
incidência

hospitalizações

com

exceção

causas

eletivas,

eventos

cardiovasculares e óbitos por todas as causas, com data e etiologia.

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)

A DRC caracteriza-se pela perda progressiva da função renal com redução da taxa de
TFG e/ou lesão do parênquima renal mantidos por um período ≥3 meses. Os critérios
diagnósticos da DRC baseiam-se na TFG, marcadores bioquímicos como Albuminuria e
proteinúria, além dos exames de imagem que podem identificar lesão do parênquima renal. A
TFG reduzida, na maioria das vezes é estimada através da concentração sérica de creatinina
do paciente (SCOTT et al., 2021).
O quadro 1 a seguir, destaca os principais critérios diagnósticos da DRC. Ressalta-se
que um único critério sustentado por um período ≥3 meses é suficiente para identificá-la.

Quadro 1. Critérios diagnósticos da doença renal crônica (DRC)
TFG reduzida

Marcadores importantes no rastreio de lesão renal

TFG ≤60mL/min/1,73m²

- Albuminuria (UACR >30mg/g; UAE: >30mg/24h);
- Proteinúria (PR/CR >150mg/g; UPE >150mg/24h);
- Alterações histológicas na biópsia renal;
- Alterações no sedimento urinário;
- Alterações estruturais detectadas por exames de imagem;
- Desordens hidroeletrolíticas ou outras de origem tubular;
- Histórico de transplante renal.

TFG: taxa de filtração glomerular;
UACR: proporção de albumina urinária para creatinina em uma amostra aleatória de urina;
EAU: excreção de albumina urinária de 24 horas;
PR/CR: relação proteína/creatinina em amostra aleatória de urina;
UPE: excreção de proteína urinária de 24 horas.
Fonte: KDIGO 2012; adaptado de Master et al (2022).

A DRC acomete cerca de 10% da população mundial (AMMIRATI, 2020). De
acordo com os dados publicados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) no último
Censo Brasileiro de Diálises, o índice de pacientes com DRC têm aumentado
consideravelmente nas últimas décadas, bem como a incidência de pacientes em diálise,
saindo de 45.557 em 2001 para 148.363 em 2021. A hemodiálise continua sendo o método de
tratamento mais adotado, sendo utilizado por 94,2% dos pacientes. (NERBASS et al., 2023;
GOUVÊA et al., 2022).
De acordo com o Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease (KDIGO, 2012) diversos fatores estão envolvidos no
desenvolvimento da DRC como a idade avançada, histórico familiar, etnia, nível
socioeconômico, obesidade, tabagismo, insuficiência renal aguda, doenças autoimunes como
o lúpus eritematoso sistêmico (LES), infecções sistêmicas incluindo hepatites B e C e o vírus
da imunodeficiência humana (HIV), infecções urinárias de repetição, uropatias obstrutivas,
drogas nefrotóxicas, dentre outros fatores. A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o
Diabetes Mellitus (DM) são as principais causas (MASTER et al., 2022).
De maneira geral a DRC é classificada em 5 estágios clínicos com base na TFG e
sua progressão baseada na Albuminuria, conforme exposto na figura 1.

Figura 1. Estadiamento e progressão da DRC com base na taxa de filtração glomerular e
Albuminuria.

Estágios da Albuminúria
Prognóstico da DRC baseado nos estágios da TFG e

Estágios da TFG(ml/min/1.73 m2)

albuminúria: KDIGO 2012

Normal ou alto

≥ 90

Levemente diminuído

60-89

G3a

Levemente a moderadamente
diminuído

45-59

G3b

Moderadamente a
severamente diminuído

30-44

Severamente diminuído

15-29

Falência renal

< 15

A1
Normal a
levemente
elevado

A2
Moderadamente
elevado

A2
Severamente
elevado

< 30 mg/g

30-300 mg/g

> 300 mg/g

Fonte: KDIGO, 2012.

O estágio 1 corresponde à fase de lesão renal com função renal normal, no estágio 2
o indivíduo possui lesão do parênquima renal e começa a apresentar redução da TFG. No
estágio 3, os pacientes apresentam lesão renal e uma redução significativa da TFG. O estágio
4 envolve lesão renal e insuficiência grave. Entre os estágios 1 a 4 os pacientes são mantidos
em tratamento conservador. O estágio 5 da DRC corresponde ao estágio de falência renal
onde os rins já não exercem suas funções, sendo necessária a adoção de terapia renal
substitutiva. (CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, 2013; KDIGO, 2022).
Para Master et al (2022) em associação à TFG, a albuminúria é considerada um
importante marcador na avaliação do prognóstico da DRC pois permite estimar o risco de
progressão da disfunção renal. A redução da TFG e o aumento da albuminúria estão
intimamente relacionadas a eventos adversos como mortalidade geral, mortalidade
cardiovascular e progressão para estágios avançados da DRC.
Visto que a DRC e suas complicações exercem impacto significativo na qualidade de
vida destes indivíduos, há a necessidade do planejamento e enfrentamento desta patologia no
Brasil buscando retardar seu surgimento como também contribuindo para melhores desfechos
da patologia. A detecção precoce da doença e o tratamento adequado ainda nos estágios
iniciais, auxiliam no retardo de sua progressão e minimizam os riscos de desfechos deletérios

envolvendo o maior risco de morbimortalidade e doenças cardiovasculares (MARINHO et al.,
2017).

3.2 Doença Renal Crônica em estágio 5

Ao atingir o estágio mais avançado da DRC (TFG <15mL/min/1,73m²) os rins já não
conseguem manter a homeostase do organismo e a TRS por diálise ou transplante deve ser
adotada. A hemodiálise é o método de TRS mais adotado mundialmente (BELLO et al.,
2022).
O último Censo Brasileiro de Diálises (CBD) publicado em 2022 referente ao
levantamento realizado pela SBN no ano de 2021, enfatiza que a taxa de incidência e
prevalência de pacientes em diálise crônica continua aumentando com o passar dos anos. Em
10 anos, mais de 100 mil pacientes entraram em diálise. As taxas estimadas de prevalência e
incidência de pacientes por milhão da população (pmp) foram 696 e 224 respectivamente,
maiores do que em 2020.
Dos 41.417 pacientes incluídos no censo, 94,2% estavam em HD (destes 1,8% em
hemodiafiltração), apenas 5,8% em diálise peritoneal - DP e 21% na lista de espera para
transplante (NERBASS et al., 2022). A tendência de aumento observada ao longo dos últimos
anos, persistiu em 2021. O CBD destaca ainda que a HAS e DM continuam sendo as
principais patologias responsáveis pela incidência de DRC e sua progressão para o estágio
dialítico.
De acordo com Evans et al (2022) A progressão da DRC está intimamente associada
a resultados clínicos indesejáveis. Conforme a patologia progride, o risco de doença
cardiovascular aumenta acentuadamente, de forma que 50% dos pacientes com DRC,
especialmente nos estágios mais avançados (estágio 4-5), apresentam doença cardiovascular.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recentemente publicou que a estimativa global
anual de mortes para pacientes com DRC é de 5 a 10 milhões e as comorbidades associadas
contribuem indiretamente para o aumento da mortalidade.
A mortalidade entre os pacientes em HD é consideravelmente maior em comparação
aos seus equivalentes na população geral. A doença cardiovascular afeta mais de dois terços
dos pacientes em HD, sendo a principal causa de morbidade e responsável por cerca de 50%
dos óbitos. O monitoramento dos resultados clínicos apresentados pelos pacientes é essencial
para o desenvolvimento de estratégias que reduzam o risco de complicações graves (BELLO
et al., 2022). Diversas complicações são comumente observadas em pacientes submetidos à

hemodiálise, desde as mais simples que impactam negativamente no tratamento do paciente
até desfechos graves como doenças cardiovasculares e mortalidade. Diante disso, é crucial ter
um olhar voltado para a importância dessas complicações, buscando evitar assim desfechos
mais graves. A figura 4 a seguir, destaca as principais complicações apresentadas por
pacientes com DRC em HD em ordem crescente de importância/ gravidade para o paciente,
familiares e equipe clínica de saúde (TONG et al., 2013).
Figura 2. Distribuição dos desfechos comumente apresentados na DRC em HD em ordem

Importância dos desfechos em ordem crescente

crescente de gravidade.
- Mortalidade
- Doenças cardiovasculares
- Fadiga
- Complicações de acesso vascular
- Hospitalizações, anemia, depressão, dor, baixa imunidade e
infecções, alterações dos níveis de potássio sérico, fraqueza
pós- HD, dentre outras.

Distúrbio mineral e ósseo, alterações dos níveis de PTH,
náuseas e vômitos frequentes, coceira, ansiedade e estresse,
redução do apetite, impactos na função sexual, impacto
financeiro, etc.

Fonte: Autora, 2023.

A fadiga, mortalidade, complicações de acesso vascular e doenças cardiovasculares
são os principais resultados apresentados por pacientes com DRC em HD. Além destes, o
maior número de hospitalizações, restrição da mobilidade, excesso de peso e infecções
também estão dentre as principais complicações apresentadas por estes pacientes. Uma das
causas contribuintes para um pior prognóstico da DRC é a falta de conscientização sobre a
doença, tanto por pacientes quanto por profissionais de saúde. O cuidado de pacientes com
DRC submetidos à HD deve envolver estratégias que contribuam para a melhor qualidade de
vida e melhor prognóstico da patologia (BELLO et al., 2022; BRAUN E KHAYAT, 2021).

3.3 Disfunção do metabolismo mitocondrial e depleção muscular na DRC em HD

Anormalidades no metabolismo energético muscular com disfunção mitocondrial,
são bem conhecidas em pacientes com DRC em estágios mais avançados, especialmente
aqueles em HD.

A nível celular, o aumento do estresse oxidativo comumente apresentado por pacientes
com DRC, danifica as mitocôndrias das células musculares e desencadeia a peroxidação
lipídica dos produtos da beta-oxidação causando ainda mais danos à célula muscular. A
ineficiência da enzima piruvato desidrogenase junto à beta-oxidação não podem suprir o ciclo
do ácido tricarboxílico (TCA), resultando na redução da produção ATP. Com isso, o acúmulo
de piruvato aumenta a carga de lactato na célula, ocasionando a fadiga muscular (ERTUGLU,
et al., 2022).
Além disso, a diminuição do metabolismo da nicotinamida (NADH) e o
comprometimento da cadeia transportadora de elétrons (CTE), prejudicam ainda mais a
produção de energia celular contribuindo para o acúmulo de espécies reativas de oxigênio
(ROS). O dano mitocondrial ocasionado por esta reação celular estimula a mitofagia e reduz a
biogênese mitocondrial, resultando na diminuição da síntese de proteínas musculares e perda
de energia com degradação das proteínas musculares, características da DRC, especialmente
em estágios mais avançados (ERTUGLU et al., 2022; COSTA et al., 2019; SABATINO et al.,
2020).
Estas anormalidades interferem negativamente nas reservas musculares, favorecendo
a depleção muscular. Além da DRC ser uma patologia associada ao estado inflamatório
crônico e aumento do estresso oxidativo, o balanço proteico negativo com o aumento da
degradação de proteínas e redução da síntese proteica, característico de pacientes com DRC,
também contribui consideravelmente para a redução de massa muscular e suas consequências
como fadiga, redução da força muscular e da capacidade física, diminuição da mobilidade,
dentre outras complicações (SABATINO et al., 2020). O quadro 2 destaca os principais
fatores relacionados ao balanço proteico negativo, que contribuem para a degradação de
massa muscular em pacientes com DRC.

Quadro 2. Fatores etiológicos da depleção de massa muscular na DRC relacionados ao
balanço proteico negativo.
Aumento da degradação de proteínas

- Menor ingestão de energética e proteica;
- Estado inflamatório crônico;
- Aumento do estresse oxidativo;

- Acidose metabólica;
- Deficiência de vitamina D.
Redução da síntese proteica

- Estilo de vida sedentário;
- Redução da ingestão energética e proteica
(redução

apetite

dietas

restritivas

principalmente em dias de HD);
- Alterações hormonais;
- Envelhecimento precoce;
- Diminuição do estímulo regenerativo;
- Perda de aminoácidos e proteínas durante a
sessão de HD.
Fonte: Autora, 2023.

3.4 Redução da força muscular e doença renal crônica

A fraqueza muscular é frequentemente relatada por pacientes com DRC levando à
redução da qualidade de vida e maior risco para mortalidade (DE SOUZA, 2015).
A HD contribui para efeitos deletérios como a deterioração musculoesquelética
ocasionando atrofia muscular e fraqueza muscular generalizada que impactam em limitações
funcionais importantes. A má nutrição, depleção de trifosfato de adenosina (ATP) e
glicogênio, transporte inadequado de oxigênio em virtude da anemia, acidose metabólica,
distúrbio eletrolítico, alteração no estilo de vida e perda de massa muscular são os principais
fatores envolvidos na redução da força muscular nestes pacientes (COSTA et al., 2019).
A aferição da força de preensão manual tem sido cada vez mais utilizada na avaliação
da força muscular em pacientes com DRC em HD. A FPM é um indicador útil na avaliação de
alterações do estado geral de saúde, mortalidade precoce por todas as causas, mortalidade
cardiovascular e redução da capacidade funcional (SOYSAL et al., 2019).

3.5 Desnutrição energético-proteica em estágios avançados da DRC

A desnutrição energético-proteica (DEP) é considerada um distúrbio nutricional e
metabólico, caracterizado pelo catabolismo desordenado de proteínas corporais e estoques de
energia onde os pacientes apresentam redução significativa da massa muscular, podendo
cursar com caquexia e sarcopenia. A DEP é multifatorial em pacientes com doença renal

crônica e pode contribuir para internações hospitalares, doenças cardíacas, aumento da
fragilidade e mortalidade (CHENG, 2021).
A desnutrição energético proteica envolve a redução da massa muscular e da força
física e associa-se com a incidência e duração de internações hospitalares, além de ser um
fator de risco significativo para diversas complicações clínicas observadas na DRC.
(BENVENHO et al., 2022; BOUSQUET-SANTOS; DA COSTA; ANDRADE, 2019).
Dentre os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento da DEP na
DRC, estão a perda de nutrientes durante as sessões de HD, anemia, acidose metabólica,
anorexia, redução gradativa da função renal, comorbidades, aumento do estresse oxidativo
com o acúmulo de radicais livres, inflamações e/ou infecções, diminuição da ingestão de
nutrientes essenciais. A DEP na DRC contribui para o aumento do número de infecções,
maior fragilidade, caquexia, depressão, sarcopenia e doenças cardiovasculares, estando essas
complicações intimamente relacionadas com o aumento da morbidade e mortalidade nestes
pacientes (RAMY et al., 2020; MACLAUGHLIN; FRIEDMAN; IKIZLER, 2022).
A prevalência mundial de DEP na DRC varia de 11% a 54% nos estágios 3-5 e 28%
a 54% dos pacientes hemodialisados. A desnutrição é uma ameaça muito maior em pacientes
com DRC em HD do que o excesso de peso ou obesidade. O complexo DEP/ inflamação e a
tríade de perda de nutrientes essenciais, redução da ingestão alimentar e a degradação de
massa muscular, são nutricionalmente os fatores de risco mais importantes a serem
observados em pacientes submetidos à diálise (CARRERO et al 2018; RAMY et al., 2020).
Segundo Da Silva et al (2021) além das alterações metabólicas e nutricionais,
pacientes hemodialisados também apresentam consequências nutricionais advindas do
processo dialítico com perda de vitaminas, minerais, eletrólitos e principalmente proteínas
durante as sessões de diálise. O tempo de tratamento por HD também favorece a depleção de
massa muscular nesses pacientes, redução da qualidade de vida e pior prognóstico da DRC
(BENVENHO et al., 2022).

3.6 Força de preensão manual como método de avaliação da força muscular

A avaliação da força de preensão manual é utilizada para mensurar a força muscular
especialmente nos membros superiores, através do dinamômetro (SHIRATORI, et al., 2014).
A FPM possui diversas finalidades e sua utilização prática clínica é recomendada para avaliar
a redução da capacidade funcional que pode impactar negativamente no prognóstico de
diversas patologias. Além disto, a medida da FPM também pode ser utilizada como um

indicador de força global e avaliação do estado geral de saúde, sendo comumente utilizada em
ambientes profissionais, na avaliação física de atletas, para avaliar o nível de reabilitação
física, dentre outras aplicações em que a FPM pode estar inserida (HAKKINEN, et al, 2006).
Apesar de ainda ser pouco utilizada na prática clínica, a FPM é um método de
avaliação da força muscular bem estabelecido (SHIRATORI et al., 2014; ALLEY et al., 2014)
Existem atualmente vários equipamentos disponíveis para avaliação da FPM, entretanto a
dinamometria ainda é mais utilizada em pesquisas.
O dinamômetro hidráulico Jamar® é o equipamento mais adotado e amplamente
citado na literatura, considerado padrão ouro na avaliação da força de preensão manual.
Entretanto, a validade e confiabilidade de outros equipamentos têm sido cada vez mais
testadas. Um estudo que investigou a validade e confiabilidade do dinamômetro hidráulico
Saehan® em comparação ao dinamômetro Jamar® na população adulta, identificou validade
concorrente entre esses dinamômetros e o Saehan® demonstrou-se um importante
instrumento para a avaliação da FPM nas mãos direita (r=0,976) e esquerda (r=0,986). A
confiabilidade entre os dois também demonstrou correlação significativa com r=0,985 para o
dinamômetro Jamar e r=0,981 para o dinamômetro Saehan (REIS E ARANTES, 2011).
A FPM vem sendo cada vez mais associada à morbimortalidade em diversas condições
clínicas. Esta medida é obtida a partir da aferição da contração de força isométrica da
musculatura da mão, com o paciente sentado e os pés totalmente apoiados no chão, joelhos
em posição de 90º, cotovelo flexionado em um ângulo de 90º e antebraço posicionado junto
ao corpo. Devendo ser aplicada força máxima por três vezes seguidas no dinamômetro e
adotado o maior valor obtido entre as 3 repetições (FEES, 1992; CUPPARI, 2013).
Na DRC a progressão da doença, os fatores peculiares da patologia e seus impactos na
saúde muscular favorecem a redução da força física. Na diretriz de práticas clínicas para
nutrição na DRC, a FPM foi apontada como um método confiável para avaliação da função
física destes pacientes, além do risco de mortalidade precoce. (ILKLIZER et al., 2020).
Entretanto, estudos envolvendo pacientes com DRC tem utilizado diversos de pontos de corte
para avaliação da redução de força muscular através deste parâmetro (LEAL E MAFRA,
2020).
Um estudo populacional realizado com 20.847 participantes, investigou a
sensibilidade dos principais pontos de corte utilizados para avaliação da FPM e evidenciou
que o ponto de corte para <26kg para homens e <16kg para mulheres apresentou maior
sensibilidade na identificação de FPM reduzida e fraqueza em adultos de ambos os sexos. Um
estudo que investigou a utilização deste ponto de corte para avaliação da FPM em pacientes

com DRC em HD, identificou que estes pontos de corte foram capazes de predizer desfechos
clínicos indesejáveis na DRC como hospitalizações e tempo de internações hospitalares,
limitações funcionais e má qualidade de vida relacionada à saúde (ALLEY et al., 2014;
KITTSKULMAM et al., 2017).
Estudos recentes têm associado a redução da FPM na DRC em HD com o risco de
desfechos adversos como doenças cardiovasculares e mortalidade (LEE et al., 2021). Um
estudo que investigou a associação entre a FPM e o risco de mortalidade, evidenciou maior
risco para mortalidade naqueles com FPM reduzida (RR 1,88 (IC95% 1,51-2,33; p<0,001)),
outro estudo que avaliou a associação da FPM reduzida em pacientes hemodialisados e o risco
de eventos cardiovasculares, identificou maior risco naqueles com FPM reduzida (RR 2,15
(IC 95%: 1,00-5,04; p<0,05)) (KUKI et al., 2019; WANG et al., 2019).

3.7 Depleção de massa muscular avaliada pela equação estimativa da área muscular do braço
corrigida (AMBc)

A massa muscular pode ser estimada por diversas medidas antropométricas como a
circunferência muscular do braço, área muscular do braço corrigida, circunferência do braço,
circunferência da panturrilha, dentre outras. Entretanto, a AMBc é apontada como a medida
antropométrica de avaliação estimativa da massa muscular mais precisa, pois leva em
consideração os tecidos irregulares do braço e difere-se das outras por descontar a área óssea
(SAMPAIO, 2012, MUSSOI, 2014).
Este parâmetro envolve a aferição da circunferência do braço e da dobra cutânea
tricipital. A primeira é obtida com o indivíduo em pé, com o braço flexionado em direção ao
tórax formando um ângulo de 90º onde deve ser localizado o ponto médio entre o acrômio e o
olécrano. Em seguida o indivíduo deve ficar com o braço estendido ao longo do corpo e a
aferição ocorre circundando o braço no ponto médio marcado. A segunda é aferida no mesmo
ponto médio utilizado para aferição da circunferência do braço, separando levemente a dobra
cutânea, desprendendo-a do tecido muscular e aplicando o adipômetro em um ângulo reto
(CUPPARI, 2013; CUPPARI, 2014; MUSSOI, 2014).
Os valores obtidos são aplicados às equações estimativas de AMBc definidas para
homens e mulheres (HEYMSFIELD et al., 1982). A classificação da AMBc vai de acordo
com o sexo e faixa etária do indivíduo, compreendendo a relação entre o valor de AMBc
obtido e o valor de referência da medida que corresponde ao percentil 50 (BURR E
PHILLIPS, 1984; FRISANCHO, 1990).

Em pacientes portadores de doenças catabólicas como a DRC, a avaliação da massa
muscular é essencial, entretanto habitualmente são utilizados métodos de avaliação da massa
muscular onerosos e de difícil aplicabilidade. As medidas antropométricas são parâmetros
simples e de baixo custo que podem ser úteis. Em um estudo que investigou a correlação entre
os principais parâmetros antropométricos utilizados na avaliação estimativa de massa magra
corporal em adultos e a bioimpedância tetrapolar (BIA), a AMBc foi o parâmetro que melhor
se associou a BIA (r²= 0,922) (SERPA et al., 2014).
A depleção de massa muscular é uma das principais consequências da DRC e está
relacionada com a mortalidade, eventos cardiovasculares e desfechos adversos (GOLLIE et
al., 2018). Um estudo que investigou os impactos da depleção muscular em pacientes
submetidos à HD, evidenciou após um período de 5 anos de seguimento que os participantes
com depleção muscular grave e consequente redução da força física apresentaram maior
número de hospitalizações (93,8% vs. 49.5%), eventos cardiovasculares (56,9% vs. 12,6%) e
risco de mortalidade (HR 3,3; IC 95% 1,6-6,9; p= 0,001) (CORRÊA et al., 2023).

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho do estudo

Trata-se de uma coorte prospectiva realizada com 300 pacientes com DRC em HD,
assistidos em dois centros de hemodiálise, o Instituto de nefrologia Ribamar Vaz do hospital
Santa Casa de Misericórdia e a Clínica de Doenças Renais (CDR) do hospital Sanatório.
Ambos situados na cidade de Maceió, Estado de Alagoas. O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) sob o parecer de Nº: 5.324.642 (ANEXO A) e ocorreu no período
compreendido entre abril de 2022 e fevereiro de 2023.

4.2 Critérios de inclusão e exclusão

Participaram do estudo pacientes renais crônicos em programa regular de HD, de
ambos os sexos, com idade entre 18 e 80 anos, que apresentaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) devidamente assinado outorgando sua participação na pesquisa.
Pacientes com menos de 3 meses em HD, pacientes que apresentavam limitações
como amputação de membros, deficientes visuais, gestantes, pacientes com ascite ou edema

grave, comprometimento cognitivo grave, câncer ativo, pacientes com próteses articulares,
com diagnóstico de insuficiência hepática, doença pulmonar obstrutiva crônica ou
insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico que requer intervenção especializada,
bem como aqueles com dados relacionados ao estudo incompletos ou desatualizados foram
excluídos.

4.3 Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo CEP através do parecer consubstanciado de Nº
5.324.642 com CAAE: 56066822.7.0000.5013, concedido em 31 de março de 2021.
O estudo foi devidamente apresentado aos pacientes assistidos nos centros de HD
anteriormente citados, onde aqueles que aceitaram participar do estudo assinaram o TCLE em
duas vias, ficando uma de posse do participante e outra de posse dos pesquisadores.
A utilização das instalações bem como o acesso às informações disponibilizadas em
prontuário eletrônico, foram devidamente autorizadas pelos responsáveis legais dos centros de
HD através da assinatura das cartas de anuência.
Ressalta-se a garantia do sigilo concernente a identificação dos pacientes sob
qualquer hipótese, sendo divulgadas em ambiente científico apenas as informações pertinentes
ao estudo, atendendo aos critérios estabelecidos pela resolução 466/12 que trata da
publicitação dos resultados, uso e destinação dos materiais/dados coletados.

4.4 Coleta de dados demográficos, clínicos e laboratoriais

Foram coletados dados inerentes às características clínicas, demográficas e dados de
exames laboratoriais dos pacientes com DRC em HD participantes do estudo. Os dados
coletados para caracterização da amostra incluíram sexo, idade, forma de acesso ao programa
de HD pelo sistema único de saúde (SUS) ou por convênios, patologia de base para DRC, tipo
de acesso vascular, tempo de tratamento hemodialítico em meses, peso seco e estatura.
Foram consideradas patologias de base para DRC as nefropatias hipertensivas ou
diabéticas, glomerulopatias, uropatias obstrutivas, doença renal policística, nefropatia lúpica e
as nefropatias por causa indeterminada. Os tipos de acesso para HD envolveram fístula
arteriovenosa (FAV), cateter de curta e longa permanência e os enxertos arteriovenosos
(EAV). O tempo de tratamento foi o período compreendido entre a data de admissão do

paciente com diagnóstico de DRC em estágio 5 no programa de HD crônica e a data de início
no estudo.
Foram coletados ainda dados laboratoriais relativos ao mês atual ou anterior ao início
do estudo dos seguintes parâmetros: hemoglobina, albumina, creatinina, ureia pré-diálise,
produto cálcio x fósforo (CAxPO4), ferritina e paratormônio (PTH). Visto que o último é um
parâmetro de análise laboratorial semestral, considerou-se o resultado mais recente. Estes
foram interpretados com base nas recomendações do último guideline da Clinical Practice
Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Além disto,
também foi coletado o valor de Kt/V single-pool (spKt/V) da última sessão de HD dos
participantes. Todos estes dados foram coletados através do prontuário eletrônico, no início
do estudo.

4.5 Aferição da força de preensão palmar (FPP)

A força muscular dos participantes foi avaliada por dinamometria, através da
aferição da FPP. Para mensuração da FPP foi utilizado um dinamômetro hidráulico digital
Saehan modelo SH-1001, com capacidade para até 90kgb (0 a 200lbs). A FPP foi aferida
durante a 1ª hora da 2ª sessão de HD da semana, no membro superior contrário ao do acesso
vascular, com o paciente sentado e os pés totalmente apoiados ao chão, joelhos flexionados
em posição de 90º, cotovelo flexionado em um ângulo de 90º e antebraço posicionado junto
ao corpo.
Realizaram-se 3 aferições de força isométrica em que os participantes foram
orientados a aplicar força máxima ao apertar o dinamômetro, por cerca de 3 segundos com
descanso de 15 segundos entre as aferições, sendo considerado o valor máximo obtido entre
as 3 aferições (CUPPARI, 2014; SOSTISSO et al., 2020). Foram identificados com FPP
reduzida os participantes com DRC em HD que apresentaram FPP <26kg para homens e
<16kg para mulheres, caracterizando baixa força muscular (ALLEY et al., 2014;
KITTSKULNAM et al., 2017). Os que apresentaram FPP igual ou superior a estes valores
foram classificados com FPP normal.

4.6 Avaliação da área muscular do braço corrigida (AMBc)

Para avaliação da AMBc foi necessária a aferição da circunferência do braço (CB) e
da dobra cutânea tricipital (DCT) dos participantes. A CB foi aferida com auxílio de uma

trena antropométrica de fibra da marca PrimeMed com 1,5m. A aferição da DCT foi realizada
com um adipômetro científico analógico em alumínio e revestimento epóxi da marca Cescorf,
com sensibilidade de 0,1mm, escala de amplitude de 75mm e pressão de 10g/mm² ±
2,0g/mm².
Ambas as medidas foram realizadas na 3ª diálise da semana, na última hora da sessão
de HD. Tanto a CB quanto a DCT foram mensuradas no braço oposto ao acesso vascular. Os
participantes mantiveram o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90°
para identificação do ponto médio entre o acrômio e o olecrano. Em seguida foram orientados
a estender o braço ao longo do corpo, onde a CB foi obtida circundando o braço dos
indivíduos com a trena antropométrica no ponto marcado, enquanto a DCT foi mensurada
aplicando o adipômetro em um ângulo reto no mesmo ponto médio, separando levemente a
dobra cutânea e desprendendo-a do tecido muscular (CUPPARI, 2013; MUSSOI, 2014).
Posteriormente, os valores de CB e DCT obtidos foram aplicados às seguintes
equações da AMBc (cm²) de Heymsfield et al (1982) de acordo com o sexo: [CB (cm) - π x
PCT (mm)+ 10] ² - 10/ 4π para homens e [CB (cm) - π x PCT (mm)+ 10] ² - 6,5/ 4π para
mulheres. A AMBc foi classificada através da relação entre os valores de AMBc obtidos e o
valor de referência da medida (percentil 50). Para homens e mulheres com idade ≤74,9 anos
utilizou-se a distribuição em percentis de Frisancho (1990) e para idosos com idade ≥75 anos
a distribuição em percentis de Burr e Phillips (1984).
Os participantes que apresentaram valores de AMBc ≤Percentil 15 (P15) foram
identificados com AMBc reduzida, caracterizando depleção muscular. Aqueles com valores
de AMBc >Percentil 15 foram classificados com AMBc normal (BLACKBURN;
THORNTON 1979).

4.7 Acompanhamento dos pacientes para observação da incidência dos desfechos clínicos
investigados.

Concluídas as etapas iniciais do estudo, iniciou-se o período de acompanhamento
para observação da incidência dos desfechos clínicos investigados, onde todos os pacientes
com DRC em HD incluídos no estudo foram acompanhados por pelo menos 9 meses. Foram
coletados todos os registros inerentes aos seguintes desfechos:
- Desfecho primário: Hospitalizações (exceto hospitalizações para procedimentos
eletivos),

- Desfechos secundários: Eventos cardiovasculares envolvendo Infarto agudo do
miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC) acidente vascular encefálico (AVE) e doença
arterial obstrutiva periférica (DAOP), bem como óbitos por todas as causas.
Os dados foram obtidos através dos prontuários eletrônicos ou registros documentais
disponibilizados pela equipe multiprofissional dos centros de HD incluídos no estudo.

4.8 Análise estatística

A análise estatística foi realizada através do programa IBM SPSS® versão 20.0. Os
dados foram apresentados por média ± desvio padrão, mediana (1º e 3º quartis) e taxas
percentuais. A comparação das variáveis de distribuição normal ocorreu através do teste t de
Student e as variáveis de distribuição não normal foram comparadas através do teste-U de
Mann-Whitney. Utilizou-se o teste qui-quadrado para análise das variáveis categóricas.
Para analisar a relação entre as variáveis FPP e AMBc reduzidas com a incidência e
razão de risco dos desfechos investigados, uma análise univariada e multivariada foi realizada
usando o modelo de regressão de riscos proporcionais de Cox. O modelo 1 incluiu o tempo de
HD, albumina, PTH e tipo de acesso vascular; Modelo 2 compreendeu o modelo 1 + idade; E
o Modelo 3 envolveu o modelo 2 + Índice de massa corporal (IMC), diabetes e Kt/V. Os
dados foram apresentados como razão de risco (RR) e intervalos de confiança de 95% (IC
95%). O valor de p foi considerado significativo quando < 0,05.

5 PRODUTO

1. HANDGRIP STRENGTH AND CORRECTED ARM MUSCLE AREA AS RISK
FACTORS FOR CLINICAL OUTCOMES AND MORTALITY IN PATIENTS WITH
CHRONIC KIDNEY DISEASE ON HEMODIALYSIS, submetido conforme as normas do
JOURNAL OF RENAL NUTRITION.

5.1 PRODUTO 1

Handgrip strength and corrected arm muscle area as risk factors for clinical outcomes
and mortality in patients with chronic kidney disease on hemodialysis

Karoline Bárbara da Silva Oliveira, RDN¹
Cynthia Paes Pereira, RDN, MS²
Thyago Proença de Moraes, MD, PhD3
Rodrigo Peixoto Campos, MD, PhD1,2
AFFILIATIONS
¹Gratuate program in Medical Sciences / Faculty of Medicine of the Federal University of
Alagoas– PPGCM/FAMED-UFAL.
2

Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Ribamar Vaz Institute of Nephrology.

Gratuate program in Health Sciences/Pontifical Catholic University of Paraná–

PPGCS/PUC-PR.

ABSTRACT
Objective: To investigate the association of reduced hand grip strength (HGS) and corrected
arm muscle area (cAMA) in patients with chronic kidney disease (CKD) on hemodialysis
(HD) and the risk of hospitalizations, cardiovascular events, and all-cause mortality.
Methods: Prospective cohort of 300 CKD HD patients between 18 and 80 years old. HGS
was considered reduced when <26kg for men and <16kg for women. Participants with cAMA
values ≤15th percentile according to gender and age group were considered as reduced. The
participants were followed up for at least 9 months. Clinical outcomes investigated were
hospitalizations, cardiovascular events, and death. To investigate the association between
reduced HGS and cAMA with clinical outcomes, univariate and multivariable analyses were
performed with Cox proportional hazards regression models. Results: Both reduced HGS and
cAMA were more prevalent in men than women (50% vs 25.3% p=0.035 and 37.7% vs 8.3%
p< 0.001, respectively). Hospitalization occurred in 85 (37.6%) patients with reduced HGS
(multivariable HR 7.02; 95% CI 3.0-16.43; p<0.001) and 51 (40.0%) patients with reduced

cAMA (HR 1.65; 95% CI 1.02-2.66; p=0.041). Cardiovascular events occurred in 33 (14.6%)
patients with reduced HGS (multivariable HR 3.93; 95% CI 1.15-13.38; p=0.029) and 23
(16.7%) patients with reduced cAMA (multivariable HR 2.92; 95% CI 1.31-6.50; p=0.009).
Death occurred in 18 (8.0%) patients with reduced HGS (multivariable HR 4.09; CI 95%
0.51-32.77; p=0.185) and 14 (10.1%) patients with reduced cAMA (4.08; 95% CI 1.22-13.67;
p=0.022). Conclusion: CKD patients on HD with reduced HGS and cAMA were at risk for
hospitalizations and cardiovascular events. In addition, death was associated with reduced
cAMA, but not for HGS.
Keywords: Chronic kidney disease. Hemodialysis. Handgrip strength, Corrected arm muscle
area. Hospitalization. Mortality.
INTRODUCTION
Chronic Kidney Disease (CKD) is a multifactorial pathology that affects
approximately 10% of the world population. It is characterized by the progressive loss of
renal function with reduced glomerular filtration rate (GFR) and/or renal parenchyma injury
sustained for a period ≥3 months 1,2. CKD is generally asymptomatic and in most cases is only
detected when more advanced stages of the disease are reached, being classified according to
the criteria of cause, GFR, and albuminuria. 3,4. Arterial hypertension and diabetes remain the
main causes of CKD and contribute considerably to the renal failure that occurs when GFR
reaches values <15 ml/min/1.73m², making it necessary to adopt renal replacement therapy
(RRT). Among the types of RRT, hemodialysis (HD) is the main method adopted, currently
used by 94.2% of dialysis patients.5,6
Patients with CKD on HD have peculiar factors of the pathology, as well as of the
dialysis process that contribute to the decline in nutritional status, such as metabolic acidosis,
anemia, increased oxidative stress, hypercatabolism, chronic inflammatory state, reduced

muscle protein synthesis, hormonal changes and the loss of essential nutrients during
dialysis.7 In addition to negatively affecting muscle health, CKD also impacts reduced muscle
strength due to muscle fiber atrophy.8 CKD carriers in advanced stages have decreased
muscle mitochondrial content and oxidative capacity, in addition to suppressing the activity of
mitochondrial enzymes, leading to impaired energy production, increased oxidative stress,
and reduced functional capacity.9 The protein-energy wasting (PEW) is one of the most
prevalent nutritional disorders in CKD and involves a significant loss of muscle and energy
reserves, as a result of the imbalance between muscle protein breakdown and synthesis.10,11
Muscle atrophy with a consequent reduction in muscle strength induced by the
decline in nutritional status in CKD favors the increase in the number of hospital admissions
and readmissions and a decrease in quality of life. Furthermore, these patients have a higher
risk of sarcopenia, falls and fractures, cardiovascular diseases, and high morbidity and
mortality rates.12–14 It is estimated that over the next few years, CKD will be one of the most
common causes of death in the world, moving from 16th to 5th by 2040.15
Early nutritional assessment of patients with CKD on HD is essential to stop the
pathological process that negatively interferes with muscle depletion, delaying the
consequences commonly seen in CKD. Two simple and easy-to-execute methods, hand grip
strength (HGE) and corrected arm muscle area (cAMA) could be useful to investigate
nutritional depletion. The present study aims to investigate if the reduction in HGE and
cAMA in CKD HD patients may be associated with the risk of hospitalization, cardiovascular
events, and death.
METHODOLOGY
Study design

This is a prospective cohort conducted with 300 patients with CKD on HD aged
between 18 and 80 years old, assisted in two HD centers. All patients were on a regular 3
times week 4-hour HD session. Blood flow rates were prescribed as individualized to reach a
single-pool Kt/V of 1.3. Patients with less than 3 months on HD, patients who had limitations
such as limb amputation, visually impaired, pregnant women, patients with ascites or severe
edema, severe cognitive impairment, active cancer, patients with joint prostheses, diagnosed
with liver failure, chronic obstructive pulmonary disease or heart failure refractory to clinical
treatment requiring specialized intervention, as well as those with incomplete study related
data or outdated were excluded. The study was approved by the Research Ethics Committee
CAAE No.: 56066822.7.0000.5013 and occurred in the period between April 2022 and
February 2023. Patients were followed up for at least 9 months.
Data collection
All medical data were collected from the electronic medical record. Clinical and
laboratory data such as gender, age, CKD etiology, type of vascular access, HD vintage, BMI,
hemoglobin, albumin, creatinine, pre-dialysis urea, calcium x phosphorus product (CaxPO4),
ferritin, parathyroid hormone, and Kt/V were collected at study inclusion.
Measurement of handgrip strength (HGS)
For measuring the HGS, a digital hydraulic dynamometer was used Saehan® with a
capacity of up to 90kg (0 a 200lbs). HGS was measured in the 1st hour of the 2nd HD session
of the week, in the upper limb opposite to the vascular access, with the patient seated and feet
flat on the floor, knees in a 90-degree position, elbow flexed at a 90° angle and forearm
positioned close to the body. Three isometric strength measurements were performed for
about 3 seconds with a 15-second rest between measurements and considered the maximum
value obtained.17,18 Participants were classifieds with reduced HGS when <26kg for men and

<16kg for women, featuring low muscle strength.19,20 Those who presented HGS equal to or
greater than these values were classifieds with normal HGS.
Measurement of the corrected arm muscle area (cAMA)
To evaluate the AMBc, the arm circumference (AC) and the triceps skinfold (TCD)
of the participants were measured. The AC was measured with the aid of an anthropometric
fiber tape PrimeMed® with 1.5m. The measurement of TCD was performed with a scientific
analog adipometer Cescorf® of aluminum and epoxy coating, 0.1mm sensitivity, and 75mm
amplitude scale and pressure of 10g/mm² ± 2.0g/mm². Both measurements were taken on the
3rd dialysis session of the week, near the end of the session, in the last hour of the HD
session. AC and TCD were measured on the arm opposite the vascular access. The AC was
obtained by circling the arm of the participant at the midpoint between the acromion and the
olecranon with the anthropometric tape, while TCD was measured by applying the caliper at a
right angle to the same midpoint, slightly separating the skinfold and detaching it from the
muscle tissue.21
The values obtained for AC and TCD were applied to the following cAMA equations
(cm²) by Heymsfield et al (1982)22 according to gender: [AC (cm) - π x TCD (mm)+ 10] ² 10/ 4π for men and [AC (cm) - π x TCD (mm)+ 10]² - 6,5/ 4π for women. The cAMA was
classified through the relationship between the values obtained and the reference value of the
measurement (50th percentile). For men and women aged ≤74.9 years, the distribution in
percentiles of Frisancho (1990)23 was used, and for elderly aged ≥75 years the distribution of
Burr and Phillips (1984)24.

Participants who had cAMA values ≤15th percentile were

identified with reduced cAMA, featuring muscle depletion. Those with cAMA >15th were
classified as having normal cAMA.25
Follow-up and clinical outcomes

Completed the initial stages of the study, the follow-up period of all participants with
CKD on HD was started to observe the investigated clinical outcomes. For a minimum period
of 9 months, all records were collected with date and etiology inherent to hospitalizations
other than elective causes, cardiovascular events including acute myocardial infarction, heart
failure, ischemic stroke, and peripheral arterial disease, as well as all-cause mortality. These
data were obtained through electronic medical records or documented records made available
by the multidisciplinary team of the HD centers included in the study.
Statistical analysis
Statistical analysis was performed using the IBM SPSS® program version 20.0. Data
were presented as mean ± standard deviation, median (1st and 3rd quartiles), and percentage
rates. Comparison of variables with normal distribution was performed using Student's t-test
and variables with non-normal distribution were compared using the Mann-Whitney U-test.
The chi-square test was used to analysis of categorical variables. To analyze the incidence and
hazard ratios of outcomes over 9 months, a univariate and multivariable analysis was
performed using the Cox proportional hazards regression model. Model 1 comprises HD
vintage, albumin, PTH, and vascular access type; model 2 comprises model 1 + age; and
model 3 comprises model 2 + BMI, diabetes, and Kt/V. Data were presented as the hazard
ratio (HR) and 95% confidence intervals (95% CI). The p-value was considered significant at
p < 0.05.
RESULTS
During the study, a total of 300 participants were included, of whom 189 (63%) were
men. Baseline characteristics were described in Table 1.

Table 1. Baseline patient’s characteristics.

Age (years) a
Etiology of CKD n.
(%)
Hypertension
DM
HD vintage
(months)b
Vascular acess n.
(%)
Arteriovenous*
Catheter**
BMI kg/m2 b
HGS kg b
cAMAcm2 b
Hemoglobin g/dLa
Albumin g/Lb
Creatinine m/dLb
Pre-urea HD mg/dLb
CaxPO4b
PTH pg/mLb
Kt/Vb
Ferritin ng/mLb

Total
n=300
50,8 ± 12,9

Men
n=189
51,2 ± 13,0

Women
n=111
50,1 ± 12,7

p value

174 (58,0)
72 (24,0)
43,0 (18,0-97,3)

113 (59,8)
46 (24,3)
44,0 (17,0-96,0)

61 (55,0)
26 (23,4)
39,0 (19,0-105,0)

0,413
0,858
0,683

0,472

0,218
237 (79,0)
63 (21,0)
24,0 (20,8-27,3)
19,4 (13,8-24,1)
38,2 (30,0-46,5)
10,0 ± 2,0
4,1 (3,9-4,3)
12,1 (9,9-14,4)
146,0 (122,0171,0)
57,6 (41,2-68,6)
351,0 (143,0697,0)
1,3 (1,1-1,6)
187,0 (82,5342,0)

156 (82,5)
33 (17,5)
24,2 (21,5-27,2)
22,3 (18,2-25,7)
40,7 (33,0-49,0)
10,2 ± 1,0
4,2 (3,9-4,4)
13,1 (11,1-15,2)
147,0 (125,0-176,0)

81 (73,0)
30 (27,0)
23,6 (20,1-27,9)
14,2 (11,4-17,4)
35,3 (28,1-42,0)
9,72 ± 2,1
4,0 (3,7-4,3)
10,5 (8,7-12,2)
141,0 (118,0-164,0)

0,242
<0,001
<0,001
0,052
0,005
<0,001
0,041

57,6 (41,3-68,7)
400,0 (175,0-713,0)

57,6 (41,2-68,3)
269,0 (122,0-648,0)

0,834
0,034

1,3 (1,1-1,5)
171 (76,0-342,0)

1,4 (1,2-1,6)
200 (90,0-341,0)

0,001
0,495

mean ± SD; b median (1st quartile – 3rd quartile);
*arteriovenous fistula and graft;
**Tunneled and non-tunneled catheters;
DM: Diabetes Mellitus; BMI: Body Mass Index; HGS: Handgrip Strength; CaxPO4: calcium x phosphorus
product; cAMA: Corrected arm muscle area. PTH: Parathyroid hormone.
a

There was evidence of a reduction in HGS in 75.3% (n=226) of the participants.
Reduced HGS was more prevalent in men (p=0.035) and patients were older (p<0.001).
Patients with reduced HGS used more catheters (23.9% vs 12.2%, p=0.032). Reduced muscle
strength was also associated with lower BMI values (p=0.005) and lower creatinine (p=
0.048) (Table 2). Reduced cAMA was more prevalent in men (p=0.001) and patients had
longer HD vintage (p=0.015). In addition, participants with reduced cAMA had lower BMI

values (p<0.001). It is important to highlight that the reduced cAMA group had fewer patients
with DM (17,4% vs 29,6%, p=0.013) (Table 3).
Table 2. Clinical and laboratory characteristics according to handgrip strength (HGS)

Male sex n. (%)
Age (years) a
Etiology of CKD n. (%)
Hypertension
DM
HD vintage (months)b
Vascular acess n. (%)
*Arteriovenous
**Catheter
BMI kg/m2 b
Hemoglobin g/dLa
Albumin g/Lb
Creatinine m/dLb
Pre-urea HD mg/dLb
CaxPO4b
PTH pg/mLb
Kt/Vb
Ferritin ng/mLb

Normal HGS
n=74
39 (13,0)
44,5 ± 11,6

Reduced HGS
n=226
150 (50,0)
52,9 ± 12,6

p value

44 (59,5)
16 (21,6)
38,0 (18,0-82,8)

130 (57,5)
56 (24,8)
44,0 (18,0-105,0)

0,769
0,581
0,351
0,032

65 (87,8)
9 (12,2)
25,5 (21,9-29,5)
10,0 ± 1,8
4,1 (3,9-4,4)
12,7 (11,2-14,4)
150,0 (124,0-171,0)
58,3 (42,0-70,8)
392,0 (161,0-650,0)
1,3 (1,1-1,5)
187 (88,3-299,0)

172 (76,1)
54 (23,9)
23,6 (20,6-26,8)
10,0 ± 2,0
4,1 (3,8-4,3)
11,9 (9,5-14,5)
144,0 (122,0-171,0)
57,6 (40,5-68,3)
342,0 (140,0-698,0)
1,3 (1,1-1,6)
189 (76,5-361,0)

0,035
<0,001

0,005
0,989
0,092
0,048
0,498
0,474
0,710
0,919
0,563

Table 3. Clinical and laboratory characteristics according to corrected arm muscle area (cAMA)

Male sex n. (%)
Age (years) a
Etiology of CKD n.(%)
Hypertension
DM
HD vintage (months)b
Vascular acess n. (%)
*Arteriovenous
**Catheter
BMI kg/m2 b
Hemoglobin g/dLa

Normal cAMA
n=162
76 (25,3)
51,3 ± 12,5

Reduced cAMA
n=138
113 (37,7)
50,0 ± 13,3

p value

93 (57,4)
48 (29,6)
37,0 (17,0-68,0)

81 (58,7)
24 (17,4)
51,0 (21,0-126,0)

0,822
0,013
0,015
0,780

127 (78,4)
35 (21,6)
26,0 (23,2-29,4)
10,1 ± 2,1

110 (79,7)
28 (20,3)
21,7 (19,4-24,3)
9,9 ± 1,8

<0,001
0,308

<0,001
0,513

Albumin g/Lb
Creatinine m/dLb
Pre-urea HD mg/dLb
CaxPO4b
PTH pg/mLb
Kt/Vb
Ferritin ng/mLb

4,1 (3,9-4,3)
12,0 (9,9-14,8)
149,0 (120,0-175,0)
59,2 (43,3-68,7)
343,0 (135,0-689,0)
1,3 (1,1-1,6)
177,0 (84,8-323,0)

4,1 (3,8-4,4)
12,3 (9,9-13,9)
145,0 (124,0-163,0)
56,0 (40,2-68,3)
365,0 (156,0-695,0)
1,3 (1,1-1,5)
199,0 (79,5-356,0)

0,758
0,792
0,692
0,319
0,652
0,359
0,789

Hospitalization occurred in 85 (37,6%) patients with reduced HGS and in 6 (8,1%)
patients with normal HGS (multivariable HR 7.0; 95% CI 3.0-16.43; p<0.001). For reduced
cAMA patients, hospitalization occurred in 51 patients (40.0%) and 40 (24.7%) patients with
normal cAMA (multivariable HR 1.65; 95% CI 1.02-2.66; p=0.041). Cardiovascular events
occurred in 33 (14.6%) patients with reduced HGS and 3 (4.0%) with normal HGS
(multivariable HR 3.93; 95% CI 1.15-13.38; p=0.029).
The incidence of cardiovascular events was lower in the normal cAMA group. It
occurred in 23 (16.7%) patients with reduced cAMA and 13 (8.0%) patients with normal
cAMA (multivariable HR 2.92; 95% CI 1.31-6.50; p=0.009). Death occurred in 18 (8,0%)
patients with reduced HGS and only in 1 (1.3%) patient with normal HGS (multivariable HR
4.09; CI 95% 0.51-32.77; p=0.185). The incidence of death was lower in the normal cAMA
group. It occurred in 14 (10.1%) patients with reduced cAMA and 5 (3.1%) patients with
normal cAMA (multivariable HR 4.08; 95% CI 1.22-13.67; p=0.022). Univariate and
multivariable models for hazard ratios are presented in Tables 4 and 5.
Table 4. Cox regression for analysis of the association between handgrip strength (HGS) and
hospitalizations, cardiovascular events, and death.
Hand grip strength (HGS)
Normal
Reduced
Hazard Ratio
(74)
(226)
(95% CI)

p value

Hospitalizations
Univariate
Model 1
Model 2
Model 3
Cardiovascular event
Univariate
Model 1
Model 2
Model 3
Death
Univariate
Model 1
Model 2
Model 3

Events n. (%)
6 (8.1%)
85 (37.6%)

3 (4.0%)

1 (1.3%)

5.56 (2.43-12.73)
5.37 (2.34-12.35)
6.90 (2.96-16.07)
7.02 (3.00-16.43)

<0.001
<0.001
<0.001
<0.001

3.87 (1.19-12.61)
3.72 (1.13-12.23)
3.60 (1.07-12.10)
3.93 (1.15-13.38)

0.025
0.030
0.038
0.029

6.13 (0.82-45.92)
5.07 (0.67-38.50)
4.11 (0.52-32.50)
4.09 (0.51-32.77)

0.078
0.116
0.181
0.185

33 (14.6%)

18 (8.0%)

Legend: handgrip strength as dichotomous variable: reduced for women <16kg and for men <26kg. Model 1
comprises HD vintage, albumin, PTH and vascular access type; model 2 comprises model 1 + age; and model
3 comprises model 2 + BMI, diabetes and Kt/V.

Table 5. Cox regression for analysis of the association between corrected arm muscle area
(cAMA) and hospitalizations, cardiovascular events, and death.

Hospitalizations
Univariate
Model 1
Model 2
Model 3
Cardiovascular event
Univariate
Model 1
Model 2
Model 3
Death
Univariate
Model 1
Model 2
Model 3

corrected arm muscle area (cAMA)
Normal
Reduced
Hazard Ratio
(162)
(138)
(95% CI)
Events n. (%)
40 (24.7%)
51 (40.0%)
1.64 (1.08-2.48)
1.72 (1.13-2.64)
1.71 (1.12-2.62)
1.65 (1.02-2.66)
13 (8.0%)
23 (16.7%)
2.18 (1.11-4.31)
2.22 (1.10-4.47)
2.25 (1.12-4.53)
2.92 (1.31-6.50)
5 (3.1%)
14 (10.1%)
3.36 (1.21-9.34)
3.18 (1.11-9.14)
3.16 (1.10-9.10)
4.08 (1.22-13.67)

p value

0.019
0.012
0.013
0.041
0.024
0.025
0.023
0.009
0.020
0.032
0.033
0.022

Legend: handgrip strength as a dichotomous variable: reduced for women <16Kg and for men <26Kg.
Model 1 comprises HD vintage, albumin, PTH, and vascular access type; model 2 comprises model 1 +
age; and model 3 comprises model 2 + BMI, diabetes, and Kt/V.

DISCUSSION

Handgrip strength has gained prominence in recent years for being a simple and noninvasive marker for assessing upper limb muscle strength and protein-energy status, able to
identify early changes in nutritional status, risk of malnutrition, and inflammation in patients
with CKD on HD.18,26,27A population study carried out with 20,847 participants found that the
cutoff point <26kg in men and <16kg in women had better sensitivity in identifying reduced
HGS and weakness in adults of both sexes.19 In patients with CKD on HD, these cutoff points
could predict undesirable clinical outcomes such as increased hospitalization rates and length
of hospital stays, functional limitations, and poor health-related quality of life. 20
Reduced muscle strength is highly prevalent in CKD, especially in hemodialysis
patients.18,27 In a population study involving 18,765 participants, it was found that the
prevalence of reduced HGS in participants with CKD was 25.5%, and in those without CKD,
only 6.2%. In CKD patients, HGS was decreased in both men and women (OR 1,910: 95%CI
1.468-2.485; OR 1.570: 95%CI 1.202-2.052, respectively), and this reduction was associated
with lower BMI values. In addition, participants with reduced HGS were at greater risk for
adverse outcomes such as cardiovascular events and mortality (HR 2.72 (95%CI 1.14-6.46;
p=0.024) 28
Corroborating with the present study, where reduced HGS was significantly related to
a higher risk for cardiovascular events, Kuki et al. (2019) also found a greater risk for
cardiovascular disease in those identified with reduced HGS compared to participants with
normal HGS (HR 2.15; 95% CI 1.00-5.04; p<0.05) and emphasized that the increased risk
remained significant after adjusting for factors such as sex, age, HD vintage and diabetes.29
A meta-analysis investigating the association between HGS and mortality risk in CKD
dialysis patients also identified a significant increase in the risk of death in those with reduced
HGS (HR 1.88; 95%CI 1.51-2.33; p<0.001).30 When investigated over a period of 33.81

months of follow-up of patients undergoing maintenance HD with reduced HGS, the risk of
death increased considerably concerning HD vintage in men (HR 53.10; 95% CI 51.68-5.74;
p<0,05) and women (HR 52.72; 95% CI 51.03-7.19; p<0.05). 31 Despite showing a higher
incidence of deaths in participants with reduced HGS compared to participants with normal
HGS, in the present study, after univariate and multivariable regression analysis over the
follow-up time, there was no significant relationship between reduced HGS and risk of
mortality (multivariable HR 4.09; 95% CI 0.51-32.77; p=0.185). This may be explained by
the short period of follow-up.
The reduction in muscle mass is a deleterious consequence of CKD, considered a
strong predictor of morbidity and mortality, especially in patients undergoing chronic HD.33
In the long term, the depletion of muscle mass in conjunction with the reduction of physical
strength favors the decline of functional capacity and the development of sarcopenia. A study
conducted involving 247 patients with CKD on HD identified over a period of 5 years that
participants with sarcopenia resulting from severe muscle depletion and reduced physical
strength had a higher number of hospitalizations (93.8% vs. 49.5%), cardiovascular events
(56.9% vs. 12.6%) and significant risk of mortality (HR 3.3; 95% CI 1.6-6.9; p=0.001).34
Another study that investigated the association of muscle mass depletion with the
incidence of adverse cardiovascular events showed that low muscle mass was an independent
predictor of cardiovascular events in patients with CKD (HR 3.98; 95% CI 1.65-9.63;
p=0.002).35
It is known that the cAMA is an anthropometric parameter of low cost and easy
applicability used to evaluate changes in muscle reserves with a correction to the bone area.21
In a study that investigated the correlation between main anthropometric parameters used to
assess the estimation of lean body mass in adults and tetrapolar bioimpedance, the cAMA was
the parameter that was best associated with the BIA (r²=0.922).32

Despite being a simple parameter, few studies still use the cAMA as an
anthropometric measure to assess muscle depletion in patients with CKD. Given the
significant findings of our study demonstrating that reduced cAMA is associated with the risk
of hospitalizations, cardiovascular events, and mortality, it is coherent that cAMA can be a
viable parameter in evaluating patients with CKD on HD. It is important to emphasize that
large multicenter prospective studies in the area should be encouraged to strengthen the use of
cAMA in clinical practice on CKD dialysis patients.
Our study involved some limitations, such as the short follow-up time to observe the
incidence of the investigated outcomes, comprising a period of at least nine months. It is
possible that the hazard ratio for mortality evaluated by HGS was not significant because of
this short time. We included elderly participants, but only 21 of them were older than 70 years
old. The measurements were standardized to be analyzed during the hemodialysis session in
the first hour for HGS and in the last hour for cAMA. It may interfere with our results.
Nevertheless, all patients followed the correct protocol.
In conclusion, reduced handgrip strength and corrected arm muscular area were
independent risk factors for clinical outcomes, hospitalizations, and cardiovascular events, in
hemodialysis chronic kidney disease patients. The results of our study also identified that
reduced corrected arm muscle area (values ≤ 15th percentile) was associated with the risk of
death. These measurements should be encouraged to be performed in the routine care of
hemodialysis patients.
PRACTICAL APPLICATION
Our study aimed to demonstrate that two low-cost, easy-to-apply anthropometric
parameters measured by handgrip strength and corrected arm muscle area could be used to
assess the risk of hospitalizations, cardiovascular events, and death in hemodialysis chronic
kidney disease patients.

ACKNOWLEDGMENTS
Our thanks to the Faculty of Medicine of the Federal University of Alagoas, to the
patients for their kindness in participating in the study, and to the hemodialysis centers
included.
The authors declare that there are no conflicts of interest. This research did not receive
any grants from funding agencies in the public, commercial, or non-profit sectors.

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6 CONCLUSÃO

Conclui-se que apesar do curto período de acompanhamento, as medidas de FPP e
AMBc mostraram-se eficazes na avaliação desses pacientes. A redução da força muscular e
depleção de massa muscular avaliadas pela FPP e AMBc em pacientes com DRC em HD,
foram fatores de risco independentes para a incidência de hospitalizações, eventos
cardiovasculares e óbito. Em comparação aos pacientes com FPP e AMBc normais, a
incidência dos desfechos investigados foi maior naqueles com redução dessas medidas.
Diante dos achados, ressalta-se que a utilização da medida de FPP e da estimativa de
depleção muscular pela AMBc, devem ser incentivadas na rotina de cuidados aos pacientes
em hemodiálise.

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

O estudo envolveu algumas limitações como o tempo de acompanhamento dos
participantes para observação da incidência dos desfechos investigados. O estudo incluiu
participantes idosos, mas apenas 21 deles com idade mais avançada (entre 70 e 80 anos).
As aferições foram padronizadas em dias e horários para favorecer a melhor
mensuração, entrentanto ambas realizadas durante a sessão de hemodiálise. Apesar das
limitações citadas, foi possível observar alta prevalência de FPP reduzida em pacientes com
DRC em HD, a FPP e AMBc estiveram associadas com menor IMC e maior tempo de
tratamento hemodialítico. Além disso, a redução da FPP e AMBc aumentaram o risco para
hospitalizações, eventos cardiovasculares e óbito na amostra estudada.
Espera-se que novos estudos utilizando FPP e a AMBc como parâmetros de avaliação
da força muscular e estimativa das reservas musculares em pacientes com DRC em HD, sejam
realizados para fortalecer os achados do presente estudo e aprimorar a assistência clínica
ofertada a esses pacientes.

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ANEXOS

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
ANEXO B – Distribuição dos percentis de área muscular do braço corrigida (cm²) para
homens e mulheres com até 74,9 anos (FRISANCHO, 1990).
ANEXO C – Distribuição dos percentis de área muscular do braço corrigida (cm²) para idosos
acima de 75 anos (BURR E PHILLIPS, 1994).
ANEXO C – Comprovante de submissão do artigo ao Journal of Renal Nutrition.

ANEXO A – Parecer do comitê de ética e pesquisa

ANEXO B – Distribuição dos percentis de área muscular do braço corrigida (cm²) para
homens e mulheres com até 74,9 anos (FRISANCHO, 1990).

ANEXO C – Distribuição dos percentis de área muscular do braço corrigida (cm²) para idosos
acima de 75 anos (BURR E PHILLIPS, 1994).

ANEXO C – Comprovante de submissão do artigo ao Journal of Renal Nutrition.

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM