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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

ÍCARO RAPHAEL SOUZA DOS SANTOS

ASSOCIAÇÃO ENTRE NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E PREFERÊNCIA
CIRCADIANA EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Maceió
2023

ÍCARO RAPHAEL SOUZA DOS SANTOS

ASSOCIAÇÃO ENTRE NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA E PREFERÊNCIA
CIRCADIANA EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de
Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas-UFAL, como parte das exigências
para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.

Área de Concentração: Doenças autoimunes

Orientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso

Maceió
2023

Folha de Aprovação
Ícaro Raphael Souza dos Santos
Associação entre nível de atividade física e preferência circadiana em pacientes com lúpus
eritematoso sistêmico
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas
em 9 de março de 2023.

________________________________________________
Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Orientador
Banca Examinadora:

_______________________________________________
Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador Interno

________________________________________________
Prof. Dr. Flávio Teles de Faria Filho
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador Interno

_______________________________________________
Prof. Dra. Maria do Socorro Meneses Dantas
Universidade Federal de Alagoas (UFAL)
Examinador Externo

AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus e aos Orixás pela dádiva da vida e por tudo que acontece.
Adupé Bábá Exú, senhor da comunicação, do movimento, da mutabilidade que me ensina e me
mostra o bom caminho, obrigado por estar sempre comigo, Laroyê!
Adupé Bábá Oxossi, meu amigo, meu pai, caçador de uma flecha só, que me ensina a ter foco,
estratégia, humildade e sempre pensar no coletivo, obrigado por estar sempre comigo me
protegendo, me dando serenidade e sabedoria. Okê Arô!
Obrigado minha ancestralidade, aos que vieram antes de mim e não tiveram oportunidade, que
passaram por aqui, abriram caminho e que eu siga sendo correnteza para os que virão!
Obrigado Vô (Seu Geraldo), Obrigado Vó (Dona Nadir), Obrigado Pai (Geraldo Jr), Obrigado
Mãe (Izaura Meire), Obrigado minha Irmã (Ingrid)!
Obrigado minha Aliada (Maylis), por todo apoio e por suportar todo o processo, amo você.
Obrigado meus Filhos (Hugo e Theo) por entender algumas vezes a minha ausência, eu amo
vocês e estou abrindo caminho! Obrigado Maricota mesmo na barriga de sua Mãe você me deu
e dá força pra continuar, é por você também!
Obrigado meus amigos e alunos por toda compreensão, torcida e apoio, vocês são fundamentais!
Obrigado meu psicólogo por todas as trocas e suporte!
Obrigado aos professores do programa de mestrado, Obrigado ao meu orientador Prof. Dr.
Thiago Sotero, pelos ensinamentos passados!
Obrigado aos participantes da pesquisa, ao grupo de estudo e colegas de pesquisa, aos
profissionais do ambulatório de reumatologia do HUPAA.
Obrigado a todos que tornaram este trabalho possível, muito Obrigado!
Vida longa e próspera a todos!
Axé!

RESUMO
INTRODUÇÃO: O Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune com
envolvimento multissistêmico e está associada a morbidade e mortalidade significativas. A
inatividade física é altamente prevalente em indivíduos com LES. A expressão fenotípica do
ritmo circadiano inato de um indivíduo – preferência circadiana, está intimamente ligada a
variáveis biológicas, podendo assim influenciar no nível de atividade física desta população e
condições clínicas. OBJETIVOS: Determinar o nível de atividade física e sua associação com
a preferência circadiana e parâmetros clínicos no Lúpus Eritematoso Sistêmico. MATERIAIS
E MÉTODOS: Foram incluídos 68 pacientes do sexo feminino com idade entre 22 a 61 anos
com média de 36.6 (+ 10.2) com LES segundo os critérios de diagnóstico do ACR – American
College Rheumatology. A inatividade foi avaliada por meio do Intenational Physcial Activty
Questionare (IPAQ versão curta). Para verificar a preferência circadiana foi aplicado o
questionário Horne and Ostberg Morningness – Eveningness Questionnaire (MEQ). A
atividade de doença e dano orgânico foram avaliadas respectivamente por meio do Systemic
Lupus Erithematosus Disease Activity (SLEDAI- 2K modificado) e Systemic Lupus
Internacional Collaborating Clinics/American College of Rheumatology-Damage (SLICC). Os
dados foram analisados estatisticamente considerando o valor de p < 0,05. RESULTADOS:
57,4% dos pacientes foram classificados como ativos, 26,5% irregulares e 16,2% sedentários,
de acordo com o nível de atividade física, embora a grande maioria dos pacientes com LES
ativos apresentasse cronotipo matutino e intermediário 95,6% e 47% dos nossos participantes
faziam uso de corticoide (prednisona) no momento da pesquisa, não observamos associação
significativa. DISCUSSÃO: Pacientes que praticam atividade física moderada e vigorosa
apresentaram melhor função física, menos dor e fadiga. Os achados na literatura demonstram
que aqueles com preferência para um cronotipo vespertino têm maior tempo sedentário, níveis
mais baixos de atividade leve e níveis mais baixos atividade de moderada a vigorosa (AFMV)
em comparação com cronotipo matinais e intermediários. Em contrapartida uma amostra mais
robusta se faz necessário para resultados mais conclusivos.
Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico. Atividade física. Cronotipo. Sedentarismo.
Preferência circadiana.

ABSTRACT
INTRODUCTION: Systemic lupus erithematosus (SLE) is an autoimmune condition of
multisystem character associated with significant morbidity and mortality rates. Physical
inactivity is highly prevalent in SLE. The phenotypic expression of an individual’s circadian
rhythm or circadian preference is closely related to biological variables, and as a result it might
influence the level of physical activity and clinical conditions in a population. OBJECTIVES:
This study aimed verify level of physical activity and its associations with circadian preferences
and clinical parameters in SLE. MATERIALS AND METHODS: 68 SLE patients according
to ACR’s criteria for diagnosis were included in this research. Level of Physical activity and
Circadian preference were assessed through Intenational Physcial Activty Questionare (IPAQ
short form) and Horne and Ostberg Morningness – Eveningness Questionnaire (MEQ),
respectively. Disease activity and organ damage were assessed through Systemic Lupus
Erithematosus Disease Activity Index (modified SLEDAI-2K) and Systemic Lupus
Internacional Collaborating Clinics/American College of Rheumatology-Damage (SLICC)
Analyzed data were considered significant statically when p < 0,05. RESULTS: The patients
were 57.4% classified as active, 26.5% irregular and 16.2% sedentary, according physical
activity level. No statistically significance association between PA and chronotype was found,
although the great majority of SLE patients whose were active had the morning and
intermediate chronotype 95.6%. DISCUSSION Patients who practice easy physical activity:
better physical function, pain and fatigue. The lowest levels of activity in the literature are those
with a preference for an activity type that has an afternoon type, and the lowest activity levels
with a greater number of activities (MVPA) in lower activity levels with a greater number of
types (MVPA) at lower and intermediate times. On the other hand, a more robust sample is
necessary for more conclusive results.
Keywords: Systemic lupus erythematosus. Physical activity. Chronotypes. Inactivity.
Circadian preference.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACR

American College of Rheumatology

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

IPAQ

Intenational Physcial Activty Questionare

AF

Atividade Física

LES

Lúpus Eritematoso Sistêmico

MEQ

Horne and Ostberg Morningness – Eveningness Questionnaire

SLEDAI

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SLICC

Systemic Lupus International Collaborating Clinics

MC

Mornigness chronotype

EC

Eveningness chronotype

PA

Physical activity

SD

Sedentary behavior

SLE

Systemic Lupus Erithematosus

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..........................................................................................................09
2 OBJETIVOS ...............................................................................................................10
2.1 Objetivo Geral .........................................................................................................10
2.2 Objetivos Específicos ..............................................................................................10
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 10
3.1 Atividade física (AF)............................................................................................... 10
3.2 Lúpus eritematoso sistêmico (LES)......................................................................... 11
3.3 Atividade Física e LES. ......................................................................................... .12
3.4 Preferência Circadiana .......................................................................................... .12
3.5 Preferência Circadiana e AF .................................................................................. 13
4 METODOLOGIA ..................................................................................................... 14
4.1 Caracterização do desenho do estudo..................................................................... 14
4.2 Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes ...................................................... 14
4.3 Definição da amostra ............................................................................................. 14
4.4 Aspectos éticos.......................... ............................................................................ 15
4.5 Avaliação através da anamnese ............................................................................. 15
4.6 Avaliação da atividade do Lúpus Sistêmico e Dano orgânico............................... 15
4.7 Avaliação do nível de atividade física.....................................................................16
4.8 Avaliação da preferência circadiana........................................................................16
4.9 Análise estatística ...................................................................................................16
5 PRODUTO ................................................................................................................17
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................... 27
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ..........................................................................27
REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 28
APÊNDICE 1 ...............................................................................................................31
ANEXOS ..................................................................................................................... 34
ANEXO A - SLEDAI-2K MODIFICADO................................................................. 34
ANEXO B - SLICC................................................................ ......................................36
ANEXO C - IPAQ – QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA
VERSÃO CURTA..................................................................................................... 37
ANEXO
D
QUESTIONARIO
DE
MATUTINIDADEVESPERTINIDADE....................................................................................................39

9

1 INTRODUÇÃO
O Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune com envolvimento
multissistêmico e está associada a morbidade e mortalidade significativas (SIECZKOWSKA et
al., 2019). Fatores genéticos, imunológicos, endócrinos e ambientais influenciam a perda da
tolerância imunológica a auto antígenos, levando à formação de autoanticorpos patogênicos que
causam danos aos tecidos por meio de múltiplos mecanismos (SIECZKOWSKA et al., 2019).
A doença tem vários fenótipos, com apresentações clínicas variadas, desde
manifestações muco cutâneas leves até envolvimento grave de múltiplos órgãos tais como o
sistema nervoso central e o rim (SIECZKOWSKA et al., 2019).
A atividade física (AF) regular é um conhecido fator de proteção para prevenção e
gestão de doenças não transmissíveis como: doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, câncer
de mama e cólon. A atividade física também traz benefícios para a saúde mental, retarda a
demência, e pode contribuir para a manutenção do peso e bem-estar geral (WHO, 2019).
Evidências emergentes indicam que altos níveis de comportamento sedentário estão
associados a doenças cardiovasculares doenças e diabetes tipo 2, bem como doenças
cardiovasculares, câncer e mortalidade por todas as causas (WHO, 2019).
A inatividade física e o comportamento sedentário podem estar associados a problemas
de saúde em doenças reumáticas autoimunes (PINTO et al., 2017). Pacientes com LES tendem
a passar pouco tempo em AF e são fisicamente inativos. Em geral, esses pacientes são mais
inativos do que a população geral (60% versus 31%) (PINTO et al., 2017).
A prática regular de atividade física não só tem benefícios para a população em geral,
mas também está associada a benefícios específicos para aqueles com uma condição reumática
(PELLEGRINI et al., 2018) como demonstrado em dois estudos observacionais em portadores
de LES conduzidos em Alagoas no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes. Nessas
duas cortes transversais, observou-se a que a atividade física se associou à melhor da adesão
terapêutica (ALBUQUERQUE et al., 2022) e à menor à disfunção laboral (PORTO et al.,
2022).
Diante dessas benesses promovidas pela atividade física, são necessários estudos para
avaliar outras variáveis associadas à essa prática, como por exemplo a preferência circadiana
que pode representar a expressão fenotípica do ritmo circadiano inato de um indivíduo
(MAKAREM et al., 2020).
(RANDLER et al., 2019).

Esse ritmo está intimamente ligado a variáveis biológicas.

10

Alguns estudos demonstram que indivíduos com cronotipo matutino tendem a ter
maiores níveis de AF. No âmbito de doenças reumáticas podemos encontrar muitos estudos que
buscam compreender o nível de AF e quais impactos do exercício físico nesta população.
Em contrapartida ainda são escassos os estudos que buscam entender como a preferência
circadiana pode influenciar na saúde e no comportamento de pessoas com LES.
O nível de atividade física em pacientes com LES pode estar associada à maior
gravidade de doença, dano orgânico e à redução de qualidade de vida. Devido a isso, é
necessária a investigação de variáveis que possam estar associadas à atividade física nesse
contexto. O entendimento de como a preferência circadiana (cronotipo) influencia nesse
comportamento pode possibilitar estratégias que aumentem o nível de atividade física. Visto
que a preferência circadiana está ligada à vários processos fisiológicos e comportamentais.

2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
•

Determinar o nível de atividade física e sua associação com a preferência circadiana e
parâmetros clínicos no Lúpus Eritematoso Sistêmico.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•

Mensurar o nível de atividade física em pacientes com LES;

•

Verificar a preferência circadiana em pacientes com LES;

•

Determinar atividade de doença e dano orgânico cumulativo;

•

Verificar o tratamento medicamentoso dos pacientes com LES;

•

Avaliar a associação entre o nível de atividade física e preferência circadiana;

•

Verificar associação do nível de atividade física com atividade de doença e dano
orgânico cumulativo;

•

3

Verificar associação do nível de atividade física com a terapêutica medicamentosa.

REVISÃO DE LITERATURA
3.1 ATIVIDADE FÍSICA (AF)
A atividade física (AF) é reconhecida como um componente fundamental da saúde

desde a antiguidade (MARGIOTTA et al., 2018) e hoje é uma das terapias não farmacológicas
que apresenta maiores benefícios em pessoas com doenças crônicas (AYÁN et al., 2018). A AF

11

está associada a uma redução de risco de doenças cardiovasculares (DCV), doenças
coronarianas (DAC) e acidente vascular cerebral. (REDDIGAN et al., 2011).
De acordo com o relatório de 2008 Diretrizes de Atividade Física, adultos, incluindo
aqueles com artrite ou outras condições reumáticas, devem alcançar 150 min/semana de
atividade física de intensidade moderada (PAGA, 2008). A atividade física tem se mostrado um
tratamento eficaz e está associada a resultados positivos de saúde em pacientes com doenças
autoimunes sistêmicas (PELLEGRINI et al., 2018).
Em contrapartida, a inatividade física é um dos problemas de saúde mais graves em todo
o mundo (KOHL et al., 2012). A inatividade física é o quarto fator de risco para mortalidade
global, seguindo hipertensão arterial, tabagismo e hiperglicemia (MARGIOTTA et al., 2018).
Grandes dados epidemiológicos indicam que a inatividade física pode ser o principal fator de
risco para quase 27% dos casos de diabetes e 30% dos casos de doenças coronarianas
(MARGIOTTA et al., 2018).
Nas últimas décadas, referindo-se às recomendações internacionais e nacionais para a
promoção de atividade física, o comportamento sedentário foi considerado como a ausência da
atividade física. Em outras palavras, uma pessoa sem atividade física moderada a vigorosa
(AFMV), sugerido pela OMS ou outras recomendações, foi considerado sedentário
(MARGIOTTA et al., 2018).
Hoje, o comportamento sedentário é considerado uma entidade distinta da falta de
atividade. (MARGIOTTA et al., 2018).
A última definição proposta pelo The Sedentary Behavior Research Network (SBRN) é:
comportamento sedentário refere-se a qualquer comportamento caracterizado por um gasto
energético de 1,5 MET-minuto enquanto sentado ou postura reclinada (MARGIOTTA et al.,
2018).
O comportamento sedentário estende-se a muitas atividades de nossa vida diária e inclui
atividades domésticas (como assistir TV, falar ao telefone, ler, tomar banho, comer, etc.),
atividade de trabalho-escola (como trabalho no computador, escrita, etc.), transporte (como
dirigir ou andar de bicicleta em um veículo) e lazer (como tocar um instrumento, artes e ofícios,
tricô/costura, tocar cartas ou jogos de tabuleiro, etc.) (MARGIOTTA et al., 2018; REZENDE
et al., 2014).

3.2 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O Lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune sistêmica e está
associada a morbidade e mortalidade significativas (SIECZKOWSKA et al., 2019) e pode

12

variar de espectros mais leves até formas mais graves (SIECZKOWSKA et al., 2019). Fatores
genéticos, imunológicos, endócrinos e ambientais influenciam a perda da tolerância
imunológica a auto antígenos, levando à formação de autoanticorpos patogênicos que causam
danos aos tecidos por meio de múltiplos mecanismos (SIECZKOWSKA et al., 2019, HUERTA
et al., 2016).
A doença tem vários fenótipos, com apresentações clínicas variadas, desde
manifestações muco cutâneas leves até envolvimento grave de múltiplos órgãos tais como o
sistema nervoso central e o rim (SIECZKOWSKA et al., 2019).
Os sintomas clínicos nem sempre ocorrem de forma simultânea e pode se desenvolver
em qualquer estágio da doença. Manifestações cutâneas ocorrem em cerca de 75% dos pacientes
com LES no curso da doença, e são o primeiro sinal em um quarto dos casos, o sistema
musculoesquelético está envolvido em 90% dos casos. (KUHN et al., 2015)

3.3 ATIVIDADE FÍSICA E LES
Estudos epidemiológicos demonstraram que a atividade física está associada a uma
redução na incidência de várias condições inflamatórias crônicas sistêmicas, como Artrite
Reumatoide, Esclerose Múltipla e Doenças Inflamatórias Intestinais (MARGIOTTA et al.,
2018).
A inatividade física e o comportamento sedentário podem estar associados a problemas
de saúde em doenças reumáticas autoimunes (PINTO et al., 2017). Pacientes com LES tendem
a passar pouco tempo em AF e são fisicamente inativos. Em geral, esses pacientes são mais
inativos do que a população geral (60% versus 31%) (PINTO et al., 2017).
A inatividade física é altamente prevalente em indivíduos com LES (O′DWYER et al.,
2017). Indivíduos com LES têm muitas barreiras reais e percebidas ao exercício (O′DWYER
et al., 2017). Os impedimentos físicos incluem artrite, artralgias e necrose avascular, serosite,
envolvimento pulmonar e anemia. Fadiga, depressão e fibromialgia são fatores contribuintes
(O′DWYER et al., 2017).

3.4 PREFERÊNCIA CIRCADIANA
O sistema circadiano, onipresente em todas as espécies, gera ritmos de
aproximadamente 24 horas em praticamente todos os processos biológicos e permite que eles
se antecipem e se adaptem ao ciclo dia/noite de 24 horas, garantindo assim uma função
fisiológica ideal (CHELLAPPA et al., 2019).

13

A alteração entre luz e escuridão produz uma série de sinais (luz, temperatura,
disponibilidade de recursos etc.) que podem atuar como pistas (zeitgebers) capazes de
sincronizar sistemas de temporização endógenos (ROENNEBERG et al., 2007). A introdução
de relógios técnicos acrescentou uma terceira dimensão temporal – o tempo social – que
influencia a vida cotidiana dos humanos (ROENNEBERG et al., 2007).
Os indivíduos adotam uma relação temporal específica com o zeitgeber (por exemplo,
a diferença de tempo entre o amanhecer e o despertar, a temperatura corporal central mínima
ou o início da melatonina) (ROENNEBERG et al., 2007). Essa relação entre o tempo externo e
interno é chamada de fase de arrastamento e, quando as pessoas diferem nesse traço, são
chamadas de cronotipo diferentes (ROENNEBERG et al., 2007).
O cronotipo representa a expressão fenotípica do ritmo circadiano inato de um
indivíduo, ou seja, horários do dia (variando entre manhã e noite) que uma pessoa prefere para
realizar atividades diárias (MAKAREM et al., 2020). O cronotipo é um traço de diferença
individual que está intimamente ligado a variáveis biológicas. (RANDLER et al., 2019).
Existem três cronotipo diferentes (VITALE et al., 2015): Tipos matinais (tipos M), tipos
noturnos (tipos E) e tipos nenhum (tipos N). Os tipos M geralmente acordam e vão para a cama
cedo e têm sua melhor performance na primeira parte do dia, enquanto os tipos E vão para a
cama e acordam tarde e tem seu pico de performance à noite.

3.5 PREFERÊNCIA CIRCADIANA E ATIVIDADE FÍSICA
Indivíduos com o cronotipo vespertino estão associados a menos AF e mais tempo em
atividades sedentárias em relação aos cronotipo matinais (SEMPRE-RUBIO et al., 2022).
Referindo-se a estudos anteriores, um cronotipo mais vespertino parece estar associado a
diferentes resultados de saúde, uma alta porcentagem de obesidade, problemas de saúde mental,
doenças respiratórias, diabetes tipo 2 e hipertensão. Da mesma forma, o cronotipo parece estar
associado a vários fatores de estilo de vida, como horário de alimentação, tabagismo, consumo
de álcool, comportamento sedentário e inatividade física (SEMPRE-RUBIO et al., 2022)
(NAUHA et al., 2020).
Numa revisão sistemática 18 estudos de 23, também, encontraram uma relação
significativa entre o cronotipo vespertino e menos níveis de AF ou mais comportamento
sedentário. Em relação aos níveis de AF, o cronotipo vespertino foi associado a menos tempo
de AF, menos frequência de AF, menos caminhada e menor atividade física moderada a
vigorosa (AFMV) e teve maior chances de não atender às diretrizes de AF em comparação com
o cronotipo matutino (SEMPRE-RUBIO et al., 2022).

14

4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO DESENHO DO ESTUDO
Estudo observacional, analítico, transversal. Esta pesquisa foi realizada em indivíduos
com diagnóstico confirmado de LES segundo o Colégio Americano de Reumatologia (ACR,
1997), acompanhados em caráter ambulatorial no serviço de reumatologia do Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas (HUPAA-UFAL)
, na cidade de Maceió, no período de 05 de Agosto de 2022 a 15 de dezembro de 2022.
Após a leitura e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
(APÊNDICE 1), os pacientes foram incluídos no estudo. A avaliação clínica foi realizada por
médico reumatologista do serviço de reumatologia do HUPPA-UFAL, tendo sido coletadas na
ocasião informações acerca dos dados clínicos, demográficos e sobre o uso de medicamentos.
A atividade da doença foi avaliada pelo Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index
(SLEDAI modificado) (URIBE et al., 2004). Verificou-se o do dano orgânico cumulativo por
meio do questionário Systemic Lupus Internacional Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology-Damage Index (SLICC/ACR-DI) (GLADMAN et al., 1996). O nível de
atividade física foi mensurado pelo Intenational Physcial Activty Questionare (IPAQ versão
curta) (CRAIG et al., 2003). e a preferência circadiana pelo Horne and Ostberg Morningness
– Eveningness Questionnaire (MEQ) (HORNE J.A, ÖSTBERG O, 1976).

4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos na pesquisa indivíduos de ambos os sexos com idade maior que 18
anos, que faziam acompanhamento no Ambulatório de Reumatologia do HUPAA e que
aceitaram participar da pesquisa mediante esclarecimentos e assinatura do TCLE.
Foram excluídos da pesquisa gestantes, pacientes que não permitam a utilização/análise
do prontuário pela equipe de pesquisa e pacientes que não aceitaram assinar o TCLE.
O diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico foi considerado conforme o Colégio
Americano de Reumatologia (ACR, 1997), sendo necessários no mínimo quatro dos onze
critérios definidos.

4.3 DEFINIÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi obtida de forma não probabilística por conveniência sendo composta por
pacientes procedentes do ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Alberto
Antunes, local onde há seguimento de portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico. Os pacientes

15

foram convidados a participar e foram informados quanto aos objetivos e procedimentos da
pesquisa.
4.4 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto aqui apresentado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEP
HUPAA/UFAL/EBSERH, CAAE: 65074422.8.0000.0155 e número do parecer: 5.925.754.
Durante as consultas ambulatoriais, os pacientes eram convidados a participar, sendo
informados quanto aos objetivos e procedimentos da pesquisa, sendo esclarecidos em suas
dúvidas. Se houvesse aceitação, ocorria a leitura e a assinatura do TCLE conforme resolução
nº 196/96 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde, estando a proposta de
acordo com os princípios constantes na Declaração de Helsinki (1964). Os pacientes e seus
responsáveis eram conduzidos a uma sala para a entrevista.
4.5 AVALIAÇÃO ATRAVÉS DA ANAMNESE
Na anamnese, foram coletados dados sociodemográficos como: nome, idade, sexo, raça,
estado civil, escolaridade, naturalidade. No prontuário foram obtidas informações, sobre a
presença de comorbidades (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus) e o uso de
medicamentos

(glicocorticoide,

imunobiológico,

hidroxicloroquina,

azatioprina

e

micofenolato).

4.6 AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE DO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO E DANO
ORGÂNICO
Para a avaliação da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico, foi utilizado o
questionário SLEDAI- 2K modificado (ANEXO A). O SLEDAI contém parâmetros clínicos e
parâmetros laboratoriais cuja soma resulta em um escore que oscila entre 0 e 101 (URIBE et
al., 2004). Quanto mais elevado é o escore total, maior é o grau de atividade da doença. Neste
estudo foi considerada doença ativa quando a pontuação fosse igual ou superior a 4
(ALBUQUERQUE et al., 2022).
O dano orgânico foi analisado através do questionário SLICC/ACR-DI (ANEXO B) que
avalia danos permanentes secundários tanto à própria doença quanto a seu tratamento
(GLADMAN et al., 1996). A pontuação total varia de zero a quarenta e sete. (GLADMAN et
al., 1996). Quanto mais elevado é o escore total, maior é o dano orgânico. (GLADMAN et al.,
1996). Nesse estudo considerou-se como presença de dano orgânico a pontuação de pelo menos
um.

16

4.7 AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA
O nível de atividade física foi avaliado pelo o IPAQ (ANEXO C), uma ferramenta
projetada especificamente para vigilância de estudos de atividade física e desenvolvida para uso
entre adultos em diversos ambientes (CRAIG et al., 2003). Os participantes foram classificados
como cumprindo as recomendações de atividade física apoiadas pela American Heart
Association se praticassem ≥150 min/semana de atividade aeróbica moderada ou ≥75
min/semana de atividade vigorosa ou ≥150 min/semana de uma combinação de atividade
moderada e vigorosa (MATSUDO et al., 2001).

4.8 AVALIAÇÃO DA PREFERÊNCIA CIRCADIANA
A preferência circadiana foi avaliada pelo MEQ (ANEXO D). O MEQ é composto por
19 questões sobre horários de atividade preferidos. As perguntas relacionam os tempos de sono
e atividade a um ritmo pessoal de “sentir-se ideal”. As pontuações variam de 16 a 86, com uma
pontuação mais alta indicando uma preferência matinal mais forte. A categorização do
cronotipo dos participantes foi baseada nas seguintes pontuações do MEQ: 1) 16–30: noite
definida, 2) 31–41: noite moderada, 3) 42–58:neutro, 4) 59–69: manhã moderada e 5) 70–86:
manhã definitiva (ARCHER et al., 2003; LEVANDOVSKI et al., 2011 apud MAKAREM, N
et al., 2020).

4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram digitados em planilha no programa Microsoft Excel 2013®, sendo
utilizado o software JAMOVI® versão 2.2.5.0 para as análises. Valores de p< 0,05 foram
considerados estatisticamente significantes.
O teste de Shapiro-Wilk foi usado a fim de avaliar a normalidade da distribuição das
variáveis numéricas. Os dados foram descritos como frequência para variáveis categóricas e
mediana (seguidas do primeiro e terceiro quartis) para variáveis contínuas com distribuição não
normal. Os testes Qui-quadrado ou exato de Fisher foram realizados para comparar as variáveis
nominais. O teste de Kruskall Wallis foi usado para comparar variáveis qualitativas ordinais.
5 PRODUTO (Segundo as normas da “Acta Reumatológica Portuguesa)
Physical activity and chronotype in systemic lupus erythematosus: a cross-sectional
study

17

Ícaro Raphael Souza dos Santos1, Tenildo Lopes2, Vanessa Miranda Pereira Fausto3, Larissa
da Silva Pinto4, Thiago Sotero Fragoso5
Corresponding author: Thiago Sotero Fragoso.
E-mail: thiago.reumato@gmail.com
Abstract
Background: Physical activity is considerable a protection factor for prevention and
management of non-communicable disease. The Morning Chronotype (MC) is more associated
with greater daily PA volume and significantly less time spent in sedentary behavior (SD).
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that may involve many different
organs and display a variable clinical course. Several studies showed the impacts positives of
physical activity in individuals with SLE not only in prevent cardiovascular diseases the aim of
this study was verify the association between physical activity and chronotype in SLE patients
Methods: 68 SLE patients according to ACR’s criteria for diagnosis were included in this
research. Analyzed data were considered significant statically when p < 0,05. Results: 57.4%
of patients were classified as active and 61.8% morning chronotype. 79.4% of patients classified
as active made use of hydroxychloroquine. Chronotype and clinical characteristics showed
same percentage 35.7% of patients with SLEDAI and SLICC. Conclusion: We did not verify
association between PA and Chronotype, although our findings suggest a link between
morningness preference and high PA levels. Future longitudinal studies evaluating the
association of PA and chronotype in SLE should be consider.
Keywords: Physical activity; chronotype; systemic lupus erythematosus; circadian rhythm;
rheumatic disease; physical activity level

1

Master's student in Medical Sciences at the Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0001-5871-5269
2
Master's student in Medical Sciences at the Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0002-7895-2330
3
Master's student in Medical Sciences at the Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0001-9913-2684
4
Master's in Medical Sciences at the Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0003-2441-2264
5
PhD; Rheumatology division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0002-0192-0760

18

Introduction
Physical activity (PA) is considerable a protection factor for prevention and
management of non-communicable disease.1 The regular physical activity promotes benefits
for general population and, especially, for people with rheumatological conditions. 2
The circadian system, that is ubiquitous across species, generates ∼24 h rhythms in all
biological processes, and allows them to adapt to the 24 h day/night cycle, thus ensuring optimal
physiological function.3 The Chronotype is the representation of phenotypic expression of an
individual's innate circadian rhythm4 and it is various biological process connected.5
The Morning Chronotype (MC) is more associated with greater daily PA volume and
significantly less time spent in sedentary behavior (SD).4,6,7,8 Recent studies have suggested that
Evening Chronotype (EC) is associated with higher morbidity.9-11 Similarly, survey-based
studies indicate that EC associates with significantly lower levels of PA 10,12 and more time
spent sitting as compared to MC.7
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that may involve
many different organs and display a variable clinical course.9 While its etiology is still unknown
,genetic ,hormonal and environmental factors appear to contribute to its pathogenesis.10 Several
studies showed the impacts positives of physical activity in individuals with SLE not only in
prevent cardiovascular diseases.11 The influence of circadian system in SLE its not clear yet,
however understand how the circadian preference can influence the health and behavior of
people with SLE is important. Whereas physical activity studies in rheumatologic population
has grown and there are few studies with chronotype.
Therefore, the aim of this study was verify the association between physical activity and
chronotype in SLE patients.

Materials and methods
Study design and population
This was a cross-sectional study, from August 2022 to December 2022, with patients
aged over 18 years-old, whose fulfilled the classification criteria for SLE American College of
Rheumatology (ACR).12 The Research was developed on the lupus clinic from the
rheumatology service of the University Hospital Professor Alberto Antunes (Federal University
of Alagoas), in Maceió, Brazil. We excluded pregnant patients.

Ethical aspects and procedures

19

This study was approved by local Ethics Committee for Research and complied with the
Helsink Declaration. Written informed consent was obtained from each participant.
Data Collection
An interview was done to collect the sociodemographic data. The clinical information
were obtained from medical records and rheumatologist consultation.
The Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), in its 2K
version, was used to assess disease activity.8 We consider inactive SLE when SLEDAI-2K ≤4.9
The Systemic Lupus InternationalCollaborating Clinics/American College of Rheumatology –
Damage Index (SLICC-ACR) was performed to verify organ damage13 It was considered
irreversible organ damage when SLICC ≥ 1.14
The International Physcial Activty Questionare (IPAQ short-form)15 was used to assess
the level of physical activity. We classified the level of physical activity according American
Heart Association recommendations and the participants who practiced ≥150 min/week of
moderate aerobic activity or ≥75 min/week of vigorous activity or the combination of activity
vigorous and moderate were considered active.16
The Horne and Ostberg Morningness – Eveningness Questionnaire (MEQ)17 was used
to assess the chronotype. The MEQ has 19 questions about preferred times. The score ranges
from 16 to 86 points. We classified as morningness the individuals with score between 59 to
86, the eveningness chronotype 16 to 41 and intermediate chronotype 42 to 58. 4,18,19

Statistical analysis
Shapiro-Wilk test was used to determine the normality of the distribution of numeric
variables. Data were described as number (frequency) for categorical variables and median
(interquartile range) for continuous variables.

For numeric variables with non-normal

distribution, the non-parametric Mann-Whitney test was used. Chi-square and Fisher's exact
tests were performed to compare the nominal variables and Kruskall Wallis test was used to
compared ordinal qualitative variables. A P value ≤ 0.05 was considered statistically
significant. All statistical analyses were performed using the JAMOVI® version 2.2.5.0.

20

Results
A total of 68 patients were included. The sociodemographic and clinical characterization
of the patients are shown in Table 1 and Table 2, respectively.
Table 1: Sociodemographic characterization of SLE patients.
Sociodemographic characteristics
Age (years), median IQR

General
n=68
37,0 (27,8, 44,3)

Female (%)

68 (100)

Formal education ≤ 10 years old (%)

33 (48.5)

Residency (%)
Inlandy city

42 (61.7)

Married (%)

27 (39.7)

HAS, n (%)

31 (45.5)

DMII, n (%)

7 (10.2)

Smoking (%)

0 (0.0)

Alcohol consumption (%)

1 (1.4)

Data presented as n (%) or median (first and third quartile)
Table 2: Clinical characteristics of SLE patients.

Clinical characteristics
Disease duration (years), median IQR

General
n=68
7.0 (4.0; 11.5)**

Medications (%)
Prednisone

32 (47.0)*

Methylprednisolone

4 (5.8)*

Cyclophosphamide

7 (10.3)*

Azathioprine

18 (26.4)*

Mycophenolate

5 (7.3)*

Hydroxochloroquine

57 (83.2)*

Rituximab

6 (8.8)*

Belimumab

3 (4.4)*

Methotrexate

9 (13.2)*

SLEDAI ≥ 4, n (%)

22 (32.3)*

SLICC ≥ 1, n (%)

23 (33.8*

*
**

Data presented as n (%)
Median (first and third quartile)

21

The physical activity level and chronotype of SLE patients are described on table 3.
There were no association between physical activity level and chronotype (table 4) or clinical
characteristics (table 5). The chronotype was associated with azathioprine use but with no
other clinical characteristics (table 6).
Table 3: Level of physical activity and chronotype of SLE patients.

Sedentary

General
n=68
11 (16.2)

Irregular

18 (26.5)

Active

39 (57.4)

IPAQ, level physical activity, n (%)

MEQ, chronotype, n (%)
Eveningness

3 (4.4)

Intermediate

23 (33.8)

Morningness

42 (61.8)

Data presented as n (%)
Table 4: Association between physical activity level and chronotype.
IPAQ n (%)
Sedentary
n=11

Irregular
n=18

Active
n=39

p-value
0.813*

MEQ, chronotype, n
Eveningness

0 (0.0)

1 (5.6)

2 (6.0)

Intermediate

4 (36.4)

7 (38.9)

12 (30.0)

Morningness

7 (63.6)

10 (55.5)

25 (64.0)

Significant p-value < 0.05.
*
Kruskal‐wallis test
Table 5: Association between physical activity level and clinical characteristics
IPAQ (%)
Sedentary
n=11

Irregular
n=18

Active
n=39

p-value

Prednisone

5 (45.4)

8 (44.4)

19 (48.7)

0.890*

Hydroxochloroquine

10 (90.9)

16 (88.8)

31 (79.4)

0.588*

SLEDAI ≥ 4

3 (27.2)

5 (27.7)

14 (35.8)

0.689*

SLICC ≥ 1

3 (27.2)

8 (44.4)

12 (30.7)

0.666*

Morningness
n=42

p-value

Medications

Data presented as n (%) or median (first and third quartile).
Significant p-value < 0.05.
*
Fisher exact test
Table 6: Association between chronotype and clinical characteristics
MEQ (%)
Eveningness
n=3

Intermediate
n=23

22

Medications
Prednisone

0 (0.0)

11 (47.8))

21 (50.0)

0.351*

Hydroxochloroquine

1 (33.3)

20 (87.0)

36 (85.7)

0.076*

SLEDAI ≥ 4

0 (0.0)

7 (30.4)

15 (35.7)

0.858*

SLICC ≥ 1

0 (0.0)

8 (34.8)

15 (35.7)

1.0*

Data presented as n (%) or median (first and third quartile).
**
Significant p-value < 0.05.
*
Fisher exact test

Discussion
The association between physical activity level and chronotype has been studied in
different contexts,6,8 but this is the first research published in SLE patients.
No statistically significance association between PA and chronotype was found,
although the great majority of SLE patients whose were active had the morning and
intermediate chronotype. The morning chronotype is more associated with greater daily PA
volume and significantly less time spent in sedentary behavior. 4,6,7,8 Assessing the physical
activity level and circadian preference is complex, especially in a subjective way. However,
data in the literature corroborate partially the results obtained in this research. In a systematic
review, 18 of 23 articles found a significant relationship between the evening chronotype and
less physical activity (PA) levels or more sedentary behavior (SB). Regarding PA levels,
evenigness chronotype (EC) was associated with less PA time, less PA frequency, less walking
and lower moderate to vigorous physical activity (MVPA) and had greater odds of not meeting
PA guidelines compared to MC.6 Only four studies did not find any association between
chronotype and PA in the general population. Three of those studies were focused on university
students6. Lastly, Laborde et al., found that chronotype was unrelated to sports participation.
Similarly, the studies focused on participants with a specific medical condition, such as type 2
diabetes, PCOS, obesity or prior cardiovascular disease, found that EC were less active
compared to mornigness chronotype - MC showing less regular exercise, less PA time and
lower MVPA.6,20
Most of the patients studied had morning chronotype. This finding could have been
influenced for factors as genetics, environmental, age, gender, diseases, and medications.5,21
Corticosteroids are derivatives synthetic of cortisol, an adrenal hormone released in response
to stress.22 It displays strong circadian rhythmicity, with high levels in the morning and a steady
decline towards the evening23,24. Cortisol has pervasive effects throughout the body and brain
and is thought to play important roles in daily cognitive and behavioral functioning.25 About

23

47% of our patients used corticoid (prednisone) at the moment of the survey, and most of them
have the active and morningness profile, however we did not observe association with
prednisone use, possibly because the sample size. This is the first study to evaluate the
association between chronotype and organ damage or disease activity in SLE and we did not
observed significant association. To better understanding this result, we would need a large
sample size and a longitudinal study. We studied a sample of 100% women whose the
chronotypes morning and intermediate were 95.6%. Eveningness is more observed in mans than
women and several authors whose used the MEQ found that morningness was more commonly
observed among women5,21,26,27. Another study accomplished in Brazil found a significant
difference between the mean scores according to gender (women = 47.5 ± 10.7; men = 44.9 ±
10.8; p = 0.003), confirming a greater tendency towards morning chronotype in women.28 MEQ
questionarie developed for Horne and Ostberg is the most used instrument for subjective
measurement of chronotype however the presence of diseases like depression and sleep
disorders could influence in the MEQ score.19
The patients were 57.4% classified as active, 26.5% irregular and 16.2% sedentary,
according physical activity level. Contrasting with our results, several authors have found lower
physical capacity in patients with SLE or other systemic autoimmune disorders compared to
the health population.10 Our findings in contrast with Margiotta et al9 and Mancuso et al28 that
observed 60% and 72%, respectively, of physical activity below what is recommended by WHO
in SLE patients. Several and different methods are used for evaluate the physical activity levels
subjectively. Studies that using subjective methods to assess physical activity levels reveal a
significantly lower proportion of physically inactive subjects (i.e., AR, 43%; SLE, 34%). 29 So,
it is important to treat our data with caution, as subjective methods may overestimate physical
activity levels. Furthermore, the estimates of physical inactivity and sedentary behavior in
autoimmune rheumatic diseases are restricted to convenience samples from generally smallscale studies. Given the potential relevance of these risk factors, epidemiological studies with
representative samples should be conducted to bridge these gaps. 29 The physical activity
monitors cost more than using subjective and self-report methods, nevertheless can provide a
more accurate and detailed estimation of physical activity levels. 2,29 In our study we had a
clinical profile of the patients with lower organ damage and with controlled disease activity,
but even the patients with SLE uncontrolled have a good level of PA. A systemic review
demonstrates that the kind of PA do not led to an increase in disease activity or damage or
worsen in symptoms and physical exercise could be an important part of the non-pharmacologic
strategy.10 Other factors could have influence in physical activity level in SLE such as age,

24

clinical manifestation already installed and medications. We did not find relationship
significative between physical activity level and medicaments use. Hydroxychloroquine and
chloroquine are licensed for the treatment of SLE. Apart from their good efficacy against
arthritis and LE-specific skin lesions (8), antimalarials maintain SLE in remission, are
associated with fewer disease flares, and reduce damage in the course of the disease. 30 Every
year of continuative exposure to antimalarials reduces by 12% the probability of being
physically inactive9 and antimalarials are also useful treatment in muscoloskeletal SLE
manifestations. We found a higher level of physical activity in the individuals using
hydroxychloroquine, but no significant statistically association was found, probably because
the small size of SLE group without hydroxychloroquine use.
Several studies evaluated and understand the impacts of PA in patients with SLE, taking
physical exercise has become a great ally in the treatment and substantially improving the
quality of life, level of fatigue, stress control of this population and the prescription of physical
exercise in people with SLE is feasible and safe.29,31,32,33
It’s important highlight that we studied a specific profile of individuals, with a sample
composed for young women with well controlled SLE and lower organic damage, in a relatively
small sample size.
We did not verify association between PA and Chronotype, although our findings
suggest a link between morningness preference and high PA levels. Future longitudinal studies
evaluating the association of PA and chronotype in SLE should be consider. Once that well
assisted PA does not cause harm to SLE patients, strategies to increase its prescribing must be
done.

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27

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados obtidos da amostra estudada demonstraram que pacientes mais ativos possuem
cronotipo matutino e intermediário. Pacientes com a doença em atividade e com dano orgânico
cumulativo presente foram classificados como ativos, importante ressaltar que tanto atividade
da doença e o dano orgânico presente possuem scores baixos nesta amostra. O cronotipo parece
não influenciar na atividade de doença, dano orgânico cumulativo e terapia medicamentosa.
Apesar de os pacientes fazerem maior uso de corticoides e antimaláricos, não houve associação
significativa tanto com o nível de AF, quanto com o cronotipo.
Importante lembrar que poucos estudos buscam entender a relação entre nível de AF no
LES com a Preferência Circadiana, acredita-se que estudos longitudinais podem encontrar uma
associação entre estas variáveis, visto que, os dados relacionados a nível de AF e cronotipo
convergem com a literatura, um ponto a destacar é que a amostra estudada e o seu tamanho
podem ter influenciado nos achados.
Deste modo para termos mais informações sobre o nível de atividade física e a
preferência circadiana de pacientes com LES e sua relação nessa população são necessários
mais estudos envolvendo outras variáveis e até mesmo instrumentos mais objetivos e diretos.

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Avaliar o nível de atividade física é complexo, principalmente de forma subjetiva. O
IPAQ embora muito utilizado para avaliar o nível de atividade física em diferentes populações
é um instrumento que pode superestimar o nível de AF da população estudada e não consegue
mensurar a intensidade da atividade física.
Entretanto os resultados encontrados apesar de não haver associação significativa são
satisfatórios. Aumentar o tamanho da amostra pode ser uma estratégia interessante tanto do
ponto de vista estatístico, quanto buscar obter uma variedade de perfil de participantes.
Embora este estudo seja inadequado para prever relação de causalidade, ele possibilita
o levantamento de hipóteses e serve como base para futuros estudos.

28

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31

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(T.C.L.E.)
APÊNDICE 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (T.C.L.E)

O(a) Sr.(sra.) está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo
“ASSOCIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA COM A PREFERÊNCIA
CIRCADIANA EM PACIENTES COM LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO”, que
será realizado no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes/HUPAA. Receberá dos pesquisadores Ícaro Raphael Souza dos Santos, Vanessa
Miranda Pereira Fausto, Tenildo Lopes, Thiago Fragoso Sotero, as seguintes informações:
1. A pesquisa se destina a estudar a associação da preferência circadiana com os níveis de
atividade física em um grupo de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico no ambulatório de
Reumatologia do Hospital Professor Alberto Antunes.
2. A importância deste estudo é conhecer como a preferência circadiana (cronotipo) influencia
no nível de atividade física. Visto que a preferência circadiana está ligada à vários processos
fisiológicos e comportamentais. E o nível de atividade física em pacientes com LES pode estar
associada à maior gravidade de doença, dano orgânico e à redução de qualidade de vida.
3.Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes: identificar a preferência circadiana
dos pacientes, verificar a sua interação com os níveis de atividade física, atividade da doença e
dano orgânico. A partir desses dados, desenvolver medidas de tratamento e prevenção. Com
isso, objetivamos aumentar os níveis de atividade física ajustando com sua preferência
circadiana, colocando o paciente para se mover mais e melhorar sua qualidade de vida.
4. A coleta de dados começará em janeiro de 2023 e terminará em março de 2023.
5. O estudo será feito da seguinte maneira: Durante a consulta de rotina com seu médico
reumatologista, serão coletadas informações sobre a sua doença e tratamento, serão aplicados
os questionários para verificar o nível de atividade física e sua preferência circadiana. A
qualquer momento você pode interromper a entrevista se sentir desconfortável ou pode negarse a responder qualquer pergunta caso queira.
6. A sua participação neste estudo é totalmente voluntária e a sua recusa em participar não
influenciará de nenhuma forma o relacionamento com a equipe médica que lhe assiste. Ao
assinar este termo você também autoriza uso de suas informações contidas em seu prontuário
para uso exclusivo desta pesquisa. E a equipe irá guardar toda e qualquer informação com o
máximo de sigilo e segurança.

32

7. Os incômodos e possíveis riscos à sua saúde física e/ou mental são: demora no atendimento
(na sala de espera) ou desconforto com alguma pergunta contida no questionário.
8. Os benefícios esperados com a sua participação no projeto de pesquisa, mesmo que não
diretamente são: ao descobrir níveis de atividade física abaixo do recomendo e uma
preferência circadiana que não favoreça um estilo de vida mais ativo, o seu médico irá
recomendar medidas para melhoria desses parâmetros podendo assim diminuir os riscos de
desenvolver algumas doenças do coração e atenuação dos sintomas do lúpus eritematoso
sistêmico.
9.Você poderá contar com a seguinte assistência de forma integral e gratuita: se você precisar
de algum tratamento, ou encaminhamento devido novos achados em sua avaliação médica, ou
por se sentir prejudicado por causa da pesquisa, você será encaminhado (a) para ambulatórios
específicos do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes, de acordo com o fluxo de
marcação do mesmo.
10.Você será informado(a) do resultado final do projeto e sempre que desejar, serão
fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
11.A qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e, também,
que poderá retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo.
12.As informações conseguidas através da sua participação não permitirão a identificação da
sua pessoa, exceto para a equipe de pesquisa, e que a divulgação das mencionadas
informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto após a sua autorização.
Os dados apresentados publicamente serão sempre analisados no conjunto de todos os
pacientes, sem identificação de nenhum dos participantes do estudo.
13.O estudo não acarretará nenhuma despesa para você.
14. Você será indenizado(a) por qualquer dano que venha a sofrer com a sua participação na
pesquisa (nexo causal)., desde que seja relacionado a prejuízos advindos da pesquisa.
15. Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por todos.

Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Faculdade de Medicina – FAMED | UFAL
Instituição: Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – UFAL
Endereço: Avenida Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária
Cidade/CEP: Maceió – AL CEP 57072900 Telefone: (82) 3202-3800
Ponto de referência: Ao lado da universidade Federal de Alagoas - UFAL

33
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente,
que deve existir nas instituições que realizam pesquisas envolvendo seres humanos no
Brasil, foi criado para defender os interesses dos sujeitos em sua integridade e dignidade e
para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro dos padrões éticos (Resolução nº
466, de 12 de dezembro de 2012). O CEP é responsável pela avaliação e acompanhamento
dos aspectos éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. Este papel está bem
estabelecido nas diversas diretrizes éticas internacionais (Declaração de Helsinque,
Diretrizes Internacionais para as Pesquisas Biomédicas envolvendo Seres Humanos –
CIOMS) e Brasileiras (Resolução CNS 196/96, Resolução CNS 466/12 e complementares),
diretrizes estas que ressaltam a necessidade de revisão ética e científica das pesquisas
envolvendo seres humanos, visando a salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o
bem-estar do sujeito da pesquisa. Além disso, o CEP contribui para a qualidade das
pesquisas e para a discussão do papel da pesquisa no desenvolvimento social da
comunidade. Contribui ainda para a valorização do pesquisador que recebe o
reconhecimento de que sua proposta é eticamente adequada. Desta maneira e de acordo com
a Resolução CNS 466/12, “pesquisas envolvendo seres humanos devem ser submetidas à
apreciação do Sistema CEP/CONEP, que, ao analisar e decidir, se torna corresponsável por
garantir a proteção dos participantes."
ATENÇÃO: Para informar ocorrências irregulares ou danosas, dirija-se ao Comitê de Ética
em Pesquisa (CEP), pertencente ao Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da
Universidade Federal de Alagoas situado na Av. Lourival Melo Mota s/n, Bairro Tabuleiro
do Martins, Cidade Maceió, UF: AL, CEP: 57.072-970 – E-mail: cep.hupaa@ebserh.gov.br
Telefone: (82) 3202-5812, com Horário de funcionamento de Segunda-feira à Sexta-feira
das (Ver horário atualizado no site do HUPAA). Informamos também que este Comitê de
Ética tem recesso em dezembro (Período de Festas Natalinas e Final de Ano) e janeiro.
Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha
participação no estudo ASSOCIAÇÃO DO NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA COM A
PREFERÊNCIA CIRCADIANA EM PACIENTES COM LUPUS ERITEMATOSO
SISTÊMICO e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos riscos
e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em participar da pesquisa e, para
tanto eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO(A) OU OBRIGADO(A).

Maceió, ________ de ______________________ de __________.

_________________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica do(a) voluntário(a)
(rubricar as demais folhas)

_________________________________________
Assinatura do responsável pelo Estudo
(rubricar as demais folhas)

34

ANEXOS
ANEXO A - SLEDAI-2K Modificado

PESO DESCRIÇÃO DEFINIÇÃO
8
Convulsão
Início recente. Excluindo causas metabólicas, infecciosas ou por
drogas.
8
Psicose
Habilidade alterada de realizar atividades normais devido à grave
distúrbio na percepção da realidade. Inclui alucinações, incoerência,
perda significativa de associações, conteúdo inadequado do
pensamento, pensamento ilógico,
comportamento bizarro, desorganizado ou catatônico. Exclui
uremia e drogas.
8
S. cerebral
Função mental alterada com prejuízo da orientação, memória ou
orgânica
outra função intelectual, com início e flutuações súbitas. Inclui
alteração do nível de consciência com diminuição da capacidade de
concentração e incapacidade de sustentar atenção no meio-ambiente
associado a 2 dos seguintes: distúrbios persecutórios, discurso
incoerente, insônia ou sonolência diurna, atividade psicomotora
aumentada ou diminuída. Excluir causas infecciosas, metabólicas
ou drogas.
8
Distúrbio
Alterações retinianas do LES. Inclui corpos citóides, hemorragia
visual
retiniana,
exsudato seroso ou hemorragia na coróide, neurite ótica. Excluir
hipertensão, infecção e drogas.
8
Alteração de Início de neuropatia sensorial ou motora
par craniano
8
Cefaléia lúpica Cefaléia intensa e persistente podendo ser tipo enxaqueca, mas tem
que ser resistente ao uso de narcóticos.
8
AVC
AVC novo. Exclui aterosclerose.
8
Vasculite
Ulceração, gangrena, nódulos em dedos, infartos periungueais,
hemorragias
pontuais, biópsia ou arteriografia comprovando vasculite.
4
Artrite
Mais de 2 articulações com dor e flogose.
4
Miosite
Fraqueza/ dor muscular proximal associado a aumento de CK-T/
aldolase ou ENMG ou biópsia muscular.
4
Cilindrúria
Granular hemático ou celular de hemácias
4
Hematúria
> 5 hemácias/ cp. Excluir infecção, nefrolitíase ou outra causa.
4
Piúria
> 5 leucócitos/ cp. Excluir infecção.
4
Proteinúria
> 0.5 mg/ 24 hs (independente de início recente ou recorrência).
2
Nova erupção Erupção cutânea nova ou recorrente com sinais de inflamação.
cutânea
2
Alopécia
Início recente ou recorrência de queda de cabelo anormal difusa ou
localizada.
2
Úlcera mucosa Início recente ou recorrência de úlceras orais ou nasais.
2
Pleurite
Dor torácica pleurítica com atrito ou derrame pleural ou
espessamento pleural.
2
Pericardite
Dor pericárdica com mais um dos seguintes: derrame, atrito ou

35

1
1
1

ECG, ou ECO.
Febre
> 38º C. Excluir infecção.
Trombocitopen < 100.000 plaquetas/ mm3
ia
Leucopenia
< 3.000 leucócitos/ mm3. Excluir drogas.

Escore Total: / 101

36

ANEXO B- SLICC

37

ANEXO C- IPAQ – QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA –
VERSÃO CURTA
QUESTIONÁRIO INTERNACIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA –
VERSÃO CURTA Nome:_______________________________________________________
Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( )
Nós estamos interessados em saber que tipos de atividade física as pessoas
fazem como parte do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo
que está sendo feito em diferentes países ao redor do mundo. Suas respostas nos
ajudarão a entender que tão ativos nós somos em relação à pessoas de outros
países. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você gasta fazendo
atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que você
faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou
como parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO
importantes. Por favor responda cada questão mesmo que considere que não seja
ativo. Obrigado pela sua participação !
Para responder as questões lembre que:
􀂾 atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande
esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal
􀂾 atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço
físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal
Para responder as perguntas pense somente nas atividades que você realiza por
pelo menos 10 minutos contínuos de cada vez.
1a Em quantos dias da última semana você CAMINHOU por pelo menos 10
minutos contínuos em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um
lugar para outro, por lazer, por prazer ou como forma de exercício?
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
1b Nos dias em que você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos quanto
tempo no total você gastou caminhando por dia?
horas: ______ Minutos: _____
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por
pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo pedalar leve na bicicleta,
nadar, dançar, fazer ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos
leves, fazer serviços domésticos na casa, no quintal ou no jardim como varrer,
aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade que fez aumentar moderadamente
sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR NÃO
INCLUA CAMINHADA)
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum
2b. Nos dias em que você fez essas atividades moderadas por pelo menos 10
minutos contínuos, quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades
por dia?
horas: ______ Minutos: _____
3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por
pelo menos 10 minutos contínuos, como por exemplo correr, fazer ginástica
aeróbica, jogar futebol, pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços
domésticos pesados em casa, no quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos
elevados ou qualquer atividade que fez aumentar MUITO sua respiração ou
batimentos do coração.
dias _____ por SEMANA ( ) Nenhum

38

3b Nos dias em que você fez essas atividades vigorosas por pelo menos 10
minutos contínuos quanto tempo no total você gastou fazendo essas atividades
por dia?
horas: ______ Minutos: _____
Estas últimas questões são sobre o tempo que você permanece sentado todo dia,
no trabalho, na escola ou faculdade, em casa e durante seu tempo livre. Isto inclui
o tempo sentado estudando, sentado enquanto descansa, fazendo lição de casa
visitando um amigo, lendo, sentado ou deitado assistindo TV. Não inclua o tempo
gasto sentando durante o transporte em ônibus, trem, metrô ou carro.
4a. Quanto tempo no total você gasta sentado durante um dia de semana?
______horas ____minutos
4b. Quanto tempo no total você gasta sentado durante em um dia de final de
semana?
______horas ____minutos

39

ANEXO D – QUESTIONARIO DE MATUTINIDADE-VESPERTINIDADE
Versão de Auto-Avaliação (MEQ-SA)

Nome: _____________________________ Data: ________________________
Para cada questão, por favor selecione a resposta que melhor descreve você
checando o icone correspondente. Faça seus julgamentos baseado em como
você tem se sentindo nas semanas recentes.
1. Aproximadamente que horário você acordaria se estivesse inteiramente livre
para planejar seu dia?
[5] 05:00–06:30 h
[4] 06:30–07:45 h
[3] 07:45–09:45 h
[2] 09:45–11:00 h
[1] 11:00–12:00 h
2. Aproximadamente em que horário você iria deitar caso estivesse
inteiramente livre para planejar sua noite?
[5] 20:00–21:00 h
[4] 21:00–22:15 h
[3] 22:15–00:30 h
[2] 00:30–01:45 h
[1] 01:45–03:00 h
3. Caso você usualmente tenha que acordar em um horário especifico pela
manhã, quanto você depende de um alarme?
[4] Nem um pouco
[3] Razoavelmente
[2] Moderadamente
[1] Bastante
4. Quão facil você acha que é para acordar pela manhã (quando você não
édespertado inesperadamente)?
[1] Muito difícil
[2] Razoavelmente difícil
[3] Razoavelmente facil
[4] Muito fácil
5. Quão alerto você se sente durante a primeira meia hora depois que você
acorda pela manhã?
[1] Nem um pouco alerto
[2] Razoavelmente alerto
[3] Moderadamente alerto

40

[4] Muito alerto
6. Quanta fome você sente durante a primeira meia hora depois que você
acorda?
[1] Nem um pouco faminto
[2] Razoavelmente faminto
[3] Moderamente faminto
[4] Muito faminto
7. Durante a primeira meia hora depois que você acorda pela manhã, como
você se sente?
[1] Muito cansado
[2] Razoavelmente cansado
[3] Moderamente desperto
[4] Muito desperto
8. Caso você não tenha compromissos no dia seguinte, em que horário você iria
deitar comparado com seu horário de dormir usual?
[4] Raramente ou nunca mais tarde
[3] Menos que uma 1 hora mais tarde
[2] 1-2 horas mais tarde
[1] Mais de 2 horas mais tarde
9. Você decidiu fazer atividade fisica. Um amigo sugere que faça isso por
uma hora duas vezes por semana, e o melhor horário para ele é entre 7-8hs.
Tendo em mente nada a não ser seu próprio “relógio” interno, como você
acha que seria seu desempenho?
[4] Estaria em boa forma
[3] Estaria razoavelmente em forma
[2] Acharia difícil
[1] Acharia muito difícil
10. Em aproximadamente que horário da noite você se sente cansado, e, como
resultado, necessitando de sono?
[5] 20:00–21:00 h
[4] 21:00–22:15 h
[3] 22:15–00:45 h
[2] 00:45–02:00 h
[1] 02:00–03:00 h
11. Você quer estar no seu melhor desempenho para um teste que você sabe
quer sera mentalmente exaustivo e durará duas horas. Você esta inteiramente
livre para planejar seu dia. Considerando apenas seu “reloóio” interno, qual
desses quatro horários de teste você escolheria?

41

[6] 08–10 h
[4] 11–13 h
[2] 15–17 h
[0] 19–21 h
12. Caso você tivesse que se deitar as 23:00hs, quão cansado você estaria?
[0] Nem um pouco cansado
[2] Um pouco cansado
[3] Moderadamente cansado
[5] Muito cansado
13. Por alguma razão, você se deitou na cama varias horas depois que o usual,
mas não hà necessidade para acordar em um horário especifico na manhã
seguinte. Qual dos seguintes você mais provavelmente faria?
[4] Acordarei no horário usual, mas não voltaria a dormir
[3] Acordarei no horário usual e depois iria cochilar
[2] Acordarei no horário usual, mas iria voltar a dormir
[1] Não acordaria até mais tarde que o usual
14. Em uma noite, você tem de ficar acordado entre as 04:00-06:00hs, para
realizar um plantão noturno. Você não tem compromissos com horários
no dia seguinte. Qual das alternativas melhor se adequaria para você?
[1] Não iria para cama até o plantão ter terminado
[2] Teria um cochilo antes e dormiria depois
[3] Teria um bom sono antes e um cochilo depois
[4] Dormiria somente antes do plantão
15. Você tem duas horas de atividade fisica pesada. Você esta inteiramente
livre para planejar seu dia. Considerando apenas seu “relógio” interno, qual
dos seguintes horários você iria escolher?
[4] 08–10 h
[3] 11–13 h
[2] 15–17 h
[1] 19–21 h
16. Você decidiu fazer atividade fisica. Uma amiga sugere que faça isso por
uma hora duas vezes por semana, e o melhor horário para ela é entre 22:0023:00hs. Tendo em mente apenas seu próprio “relógio” interno, como você
acha que seria seu desempenho?
[1] Estaria em boa forma
[2] Estaria razoavelmente em forma
[3] Acharia difícil
[4] Acharia muito dificil

42

17. Suponha que você pode escolher seus proprios horário de trabalho. Assuma
que você trabalha um dia de cinco horas (incluindo intervalos), seu trabalho
é interessante e você é pago baseado no seu desempenho. Em aproximadamente
que horário você escolheria começar?
[5] 5 horas começando entre 05–08 h
[4] 5 horas começando entre 08–09 h
[3] 5 horas começando entre 09–14 h
[2] 5 horas começando entre 14–17 h
[1] 5 horas comecando entre 17–04 h
18. Em aproximadamente que horário do dia você se sente no seu melhor?
[5] 05–08 h
[4] 08–10 h
[3] 10–17 h
[2] 17–22 h
[1] 22–05 h
19. Um escuta sobre “tipos matutinos” e “tipos vespertinos”, qual desses
tipos você se considera sendo?
[6] Definitivamente um tipo matutino
[4] Mais um tipo matutino que um tipo vespertino
[2] Mais um tipo vespertino que um tipo matutino
[1] Definitivamente um tipo vespertino
_____ Pontuação total para todas as 19 questões

1Algumas questoes e escolhas dos itens foram refraseadas do intrumento original (Horne e Östberg, 1976) para

conformar com o ingles americano. Discretas escolhas de itens foram substituidos por esclas graficas continuas.
Preparado por Terman M, Rifkin JB, Jacobs J, White TM. New York State Psychiatric Institute, 1051 Riverside
Drive, Unit 50, New York, NY, 10032. Apoiado pelo NIH Grant MH42931. Veja também: versão automática
(AutoMEQ) em www.cet.org. Ver. 8/09.
Horne JA and Östberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningness-eveningness in human
circadian rhythms. International Journal of Chronobiology, 1976: 4, 97-100.
Nota:
Tradutor da versão em inglês para português:
Sarah Chellappa, MD.
Centre for Chronobiology
Psychiatric University Clinics
Basel – Switzerla