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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Camila Maia Costa de Queiroz Souto

Caracterização clínica e molecular de famílias com Hiperplasia Adrenal
Congênita no Sistema Único de Saúde em Alagoas

Maceió
2023

CAMILA MAIA COSTA DE QUEIROZ SOUTO

Caracterização clínica e molecular de famílias com Hiperplasia Adrenal Congênita no
Sistema Único de Saúde em Alagoas

Dissertação (Mestrado) apresentado ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de
Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a obtenção do
título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: estudos clínicos e laboratoriais em
ciências médicas
Orientador: Prof. Dr. Reginaldo José Petroli
Coorientadoras: Profa. Dra. Isabella Lopes Monlleó
Profa. Dra. Débora de Paula Michelatto

Maceió
2023

Catalogação na Fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecário: Marcelino de Carvalho Freitas Neto – CRB-4 – 1767
S728c

Souto, Camila Maia Costa de Queiroz.
Caracterização clínica e molecular de famílias com hiperplasia adrenal
congênita no Sistema Único de Saúde em Alagoas / Camila Maia Costa de
Queiroz Souto. – 2023.
98 f. : il.
Orientador: Reginaldo José Petroli.
Co-orientadora: Isabella Lopes Monlleó.
Co-orientadora: Débora de Paula Michelatto.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de
Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas. Maceió, 2023.
Bibliografia: f. 58-63.
Apêndices: f. 64-78.
Anexos: f. 79-98.
1. Sistema Único de Saúde (Brasil). 2. Triagem neonatal. 3. Efeito fundador.
I. Título.
CDU: 616-007.61:614(813.5)

Folha de Aprovação
Camila Maia Costa de Queiroz Souto
Caracterização clínica e molecular de famílias com Hiperplasia Adrenal Congênita no Sistema
Único de Saúde em Alagoas
Dissertação submetida ao exame de defesa em nível de mestrado do Programa de PósGraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de Alagoas em 14 de novembro de
2023

________________________________________________
Reginaldo José Petroli
PPGCM/FAMED/UFAL
Orientador

_______________________________________________
Isabella Lopes Monlleó
PPGCM/FAMED/UFAL
Coorientadora

_______________________________________________
Débora de Paula Michelatto
FAMED/UFAL
Coorientadora
Banca Examinadora:

______________________________________________
Auxiliadora Damianne Pereira Vieira da Costa e Silva
PPGCM/FAMED/UFAL
Examinadora interna

________________________________________________
Juliana Célia de Farias Santos
PPGCM/FAMED/UFAL
Examinadora interna

_______________________________________________
Fernanda Caroline Soardi
UFMG
Examinadora externa

Aos pequenos herdeiros de parte da minha genética, Marcos e Isabela,
pelo amor e força que me fazem levantar todos os dias.

AGRADECIMENTOS

Aos pacientes e suas famílias, sem os quais esse estudo não seria possível, meus mais
sinceros agradecimentos. Vocês foram meus mestres desde a minha formação como médica e
os responsáveis por despertar em mim a vontade de querer ser melhor para fornecer a vocês a
melhor assistência que posso.
Ao meu orientador, professor Reginaldo, pela paciência e compreensão comigo durante
este ciclo. Sei que não fui uma orientanda fácil, mas agradeço por não ter desistido de mim.
Obrigada por me conduzir nessa estrada longa e, por vezes, tortuosa, para que eu conseguisse
concluí-la, apesar das tantas vezes que pensei em desistir.
À minha coorientadora Débora, que foi um presente nesta etapa da minha vida,
academicamente falando pela didática, fluidez de pensamentos, objetividade, mas acima de
qualquer academicismo, pela pessoa que me enxergou como ser humano, com falhas e
fraquezas (muitas, inclusive), mas que me abraçou (às vezes literalmente) e acreditou em mim
desde o início. Muito obrigada, de coração, professora, por todas as mãos que me estendeu
quando caí e por todo o reforço positivo que me fizeram chegar aqui hoje.
À minha coorientadora Isabella, que sempre acolheu minhas ideias desde 2011 quando
entrei para o grupo de pesquisa em DDS na faculdade e que, ao longo desses 12 anos, tornouse mais do que uma referência em ensino e pesquisa, mas uma amiga querida, de olhar terno e
abraço quentinho, que aquece a alma e motiva a gente a querer ir atrás do que for necessário
para que tudo dê certo no final. Não tenho como agradecer por todos esses anos de aprendizado,
amizade, compreensão, carinho, paciência (e muita!) e inspiração. É uma honra e privilégio
poder trabalhar com você. Obrigada por me enxergar como eu sou, por me deixar chorar quando
preciso, por me dar tempo, por me receber de volta quando saio correndo, por não desistir de
mim.
Ao meu amado mestre, com carinho, professor Guilherme Gaelzer, minha inspiração de
docência. Seguir este caminho acadêmico tem culpa sua, professor. Porque ao final de cada aula
de genética médica, eu sempre queria me levantar e aplaudir; porque sua fala mansa e baixinha
conseguia me prender do início ao fim de cada aula; porque a docência e a arte tinham uma
simbiose inexplicável sob sua regência e eu passei a querer isso pra mim também, com
expectativa de ser pelo menos ¼ do que o senhor foi em sala de aula. Obrigada não só pela
inspiração, mas pelo carinho que sempre teve comigo.
Aos amigos que o mestrado me deu, Mariana e Virgílio, meus procrastiners, hoje já
mestres. Como seria minha vida de mestranda sem o apoio de vocês? Obrigada por me

ajudarem, pelas risadas, pelos planos mirabolantes durante as disciplinas, por escutarem minhas
lamúrias e me abraçarem nesse processo.
À toda a equipe do CBMEG, LGMH e LCH que possibilitaram os exames necessários
para que chegássemos aos resultados desse estudo.
À Casa do Pezinho por me receber e me fornecer espaço para aplicação dos protocolos
com os pacientes triados.
Aos meus amigos de trabalho do Hospital da Criança e do Hospital Geral do Estado,
que me estimulam e me ensinam a ser uma pessoa melhor, pelas terapias diárias grátis, pelas
risadas, perrengues, por tornar meus dias mais amenos, e, durante essa jornada de mestrado, por
me incentivarem todos os dias.
Aos meus amigos de infância que perduram até hoje, a vocês serei eternamente grata
pela infância saudável que me fez chegar a idade adulta sã e com visão crítica, sem nunca faltar
cuidado e carinho. Obrigada pela torcida, meus amores.
Aos meus pais, que nunca mediram esforços para me deixar a educação como legado
de vida, pelo amor e carinho desde o início da minha concepção. Hoje não posso compartilhar
esse momento com meu pai, Marcos, mas você vive em mim, pai, e minha mãe, Isabel, segue
cuidando da gente com amor e dedicação. Ao meu irmão pela amizade e parceria, pelo cuidado
e carinho.
Ao meu maior apoiador e melhor suporte do mundo, meu marido Leandro, quem eu
escolhi para ser meu companheiro de aventuras. A pessoa que está sempre ao meu lado nos
bons e maus momentos, que não me deixa cair, que me sorri sem esperar sorriso de volta, que
me ama mesmo quando não mereço, que me deu a honra de ser mãe do Marquinhos e agora,
em futuro breve, da Belinha. Obrigada, meu amor. Só você sabe o quão difícil foi para eu chegar
até aqui. E se cheguei, foi graças a você.
Ao melhor filho que uma mãe poderia sonhar, meu pequeno Marcos, minha força, meu
amor, minha vida, meu tudo. E a você, pequena e ainda não nascida Isabela, minha filha, que
desde já me impulsiona a querer um mundo melhor pra você e seu irmão.
A todos que contribuíram para que esta pesquisa fosse para a frente e que eu não errasse
o caminho até aqui, muito obrigada! Foi intenso, avassalador, uma experiência sem igual.

If you’re going to try,
go all the way.
Otherwise, don’t even start.
Charles Bukowski

RESUMO

A Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) por deficiência da 21-hidroxilase (21OHD) é um erro
inato do metabolismo autossômico recessivo. A forma clínica depende do grau de atividade
residual da 21-hidroxilase (21OH). A HAC-21OHD foi incorporada ao Programa Nacional de
Triagem Neonatal (PNTN) no Brasil em 2012 e implementada no Sistema Único de Saúde de
Alagoas (SUS-AL) em 2016, sendo os pacientes referenciados ao Serviço de Referência em
Triagem Neonatal (SRTN) na Casa do Pezinho. Antes do PNTN, desde 2008, os indivíduos
afetados do SUS-AL vem sendo acompanhados no ambulatório multidisciplinar de Distúrbios
do Desenvolvimento do Sexo (DDS) no Hospital Universitário da Universidade Federal de
Alagoas. Ambos os serviços são referência no atendimento de pacientes com HAC-21OHD no
SUS-AL. O estudo tem como objetivo descrever o perfil clínico-molecular da HAC-21OHD no
SUS-AL, a partir da composição de um banco de dados único. Para isso, foram incluídos
pacientes atendidos de 03/2008 a 02/2022 em ambos os serviços, com diagnóstico clínicolaboratorial de HAC-21OHD. Dados foram coletados dos prontuários e laudos da análise
molecular do gene CYP21A2. Foi realizada análise descritiva da amostra, com distribuição de
frequência e medidas de tendência central e dispersão. O banco de dados foi composto por 45
pacientes distribuídos em 40 famílias, a maioria proveniente do interior de AL (75.0%) e 19.5%
relataram consanguinidade. A idade na 1ª consulta variou de 4 dias de vida a 34 anos e 72.7%
apresentaram ambiguidade genital. A forma Clássica Perdedora de Sal (CL-PS) foi a mais
frequente sendo a variante c.290-13A/C>G mais prevalente, seguida pela p.Ser170Lisfs*125.
Uma nova variante patogênica p.Ser301Pro foi identificada. Quatro pacientes foram a óbito por
crise adrenal, um deles, triado pelo PNTN, foi a óbito antes da divulgação do resultado. Os
dados aqui apresentados estão em conformidade com a literatura, onde a forma CL-PS é mais
frequente, com maior prevalência da variante c.290-13A/C>G. Entretanto, a alta frequência da
variante p.Ser170Lisfs*125, considerada rara, fornece indícios de possível efeito fundador. Se
faz evidente a necessidade de descentralização dos serviços para o interior do estado. Os óbitos
por crise adrenal reduziram substancialmente, porém ainda há necessidade de melhora no fluxo
do serviço. O reconhecimento dessas características é importante tanto no plano individual
quanto no plano coletivo, subsidiando a construção de políticas de saúde específicas para estes
pacientes.
Palavras-chave: triagem neonatal, Sistema Único de Saúde, efeito fundador

ABSTRACT

Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency (21OHD) is an
inborn error of autosomal recessive metabolism. The clinical form depends on the degree of
residual 21-hydroxylase (21OH) activity. CAH-21OHD was incorporated into the National
Neonatal Screening Program in Brazil in 2012 and implemented in the Unified Health System
of Alagoas (SUS-AL) in 2016, with patients referred to the Neonatal Screening Reference
Service at Casa do Pezinho. Before the National Neonatal Screening Program, since 2008,
affected individuals from SUS-AL have been monitored at the multidisciplinary Disorders of
Sex Development outpatient clinic at the University Hospital of the Federal University of
Alagoas. Both services are a reference in the care of patients with CAH-21OHD in SUS-AL.
The study aims to describe the clinical-molecular profile of CAH-21OHD in SUS-AL, based
on the composition of a unique database. For this, patients treated from 03/2008 to 02/2022 in
both services, with a clinical-laboratory diagnosis of CAH-21OHD, were included. Data were
collected from medical records and molecular analysis reports of the CYP21A2 gene. A
descriptive analysis of the sample was carried out, with frequency distribution and measures of
central tendency and dispersion. The database was composed of 45 patients distributed in 40
families, the majority from the countryside of AL (75.0%) and 19.5% reported consanguinity.
The age at the first consultation ranged from 4 days of age to 34 years and 72.7% had genital
ambiguity. The Salt-Wasting Classic Form (SW-CL) was the most common, with the c.29013A/C>G variant being the most prevalent, followed by p.Ser170Lisfs*125. A novel-variant
p.Ser301Pro was identified. Four patients died due to adrenal crisis, one of them, screened by
the National Neonatal Screening Program, died before the result was released. The data
presented here are in accordance with the literature, where the SW-CL form is more frequent,
with a higher prevalence of the c.290-13A/C>G variant. However, the high frequency of the
p.Ser170Lisfs*125 variant, considered rare, provides evidence of a possible founder effect. The
need to decentralize services to the countryside of the state is evident. Deaths due to adrenal
crisis have reduced substantially, but there is still a need to improve the flow of the service. The
recognition of these characteristics is important both at the individual and collective levels,
supporting the construction of specific health policies for these patients.
Keywords: neonatal screening, Brazilian Unified Health System, founder effect

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 - Modificação da nomenclatura e suas respectivas classificações............... 21
Tabela 2 - Determinação do fenótipo de acordo com as alterações patogênicas........ 27

Figura 1 - Cascata da esteroidogênese adrenal..........................................................

Figura 2 - Mecanismo de feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-adrenais
para a regulação da produção hormonal......................................................................

Figura 3 – Escala de Prader…………………...……………………………….....

Figura 4 - Localização do CYP21A2 e de seu pseudogene......................................

Figura 5 - Correlação genótipo-fenótipo em HAC pela deficiência da CYP21A2
baseado na atividade enzimática apresentada in vitro................................................

Figura 6 - Composição do banco de dados único de HAC-21OHD em Alagoas no
SUS.............................................................................................................................

Figura 7 - Classificação de Quigley...........................................................................

Figura 8 - Estadiamento Puberal de Tanner...............................................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

17OHP

17-hidroxiprogesterona

21OH

21-hidroxilase

21OHD

Deficiência da 21-hidroxilase

CBMEG

Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética

CEP

Comitê de Ética e Pesquisa

DDS

Distúrbio/Diferença do Desenvolvimento do Sexo

HAC

Hiperplasia Adrenal Congênita

HGMD

Human Gene Mutation Database

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

LCH

Laboratório de Citogenética Humana

LGMH

Laboratório de Genética Molecular Humana

MESM

Maternidade Escola Santa Mônica

MLPA

Amplificação Multiplex de Sondas Dependente de Ligação

Não Clássica

PCR-AE

Reação em Cadeia da Polimerase Alelo Específico

PNTN

Programa Nacional de Triagem Neonatal

PPSUS

Programa de Pesquisa para o SUS

Perdedora de Sal

SGC

Serviço de Genética Clínica

SRTN

Serviço de Referência de Triagem Neonatal

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFAL

Universidade Federal de Alagoas

UNCISAL

Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas

UNICAMP

Universidade Estadual de Campinas

Virilizante Simples

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................

2 OBJETIVOS ............................................................................................................... 18
2.1 Objetivo Geral .................................................................................................... 18
2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 18
3 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................

4 METODOLOGIA ......................................................................................................

4.1 Delineamento do estudo e composição da amostra ...........................................

4.2 Coleta dos dados ................................................................................................

4.3 Ensaios laboratoriais ..........................................................................................

4.3.1 Investigação do sexo citogenético ................................................................ 31
4.3.2 Rastreamento de alterações patogênicas do gene CYP21A2 ........................ 31
4.4 Tabulação e análise dos dados ............................................................................ 32
5 PRODUTOS ..............................................................................................................

5.1 Produtos Finalizados...........................................................................................

5.1.1 Clinical and molecular epidemiology of Congenital Adrenal Hyperplasia
due to 21-hydroxylase deficiency in two reference Brazilian services .........................

5.1.2 Banco de dados unificado dos casos de HAC dos dois serviços de
referência no SUS em Alagoas ...................................................................................... 49
5.2 Produtos propostos................................................................................................

5.2.1 Artigo em andamento sobre a variante nova - Severe Congenital Adrenal
Hyperplasia in several members of a consanguineous family: a novel CYP21A2
pathogenic variant........................................................................................................

5.2.2 Artigo sobre a variante rara e o possível efeito fundador - High prevalence
of

uncommon

CYP21A2

pathogenic

variant

Alagoas..........................................................................................................................

6 CONCLUSÕES……………………………………………………………………..

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS...........................................................................

REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 58
APÊNDICES ................................................................................................................. 64
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.............................

APÊNDICE B - Protocolo genético-clínico do ambulatório DDS...........................

APENDICE C – Arquivo suplementar do artigo Clinical and molecular
epidemiology of Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in
two reference Brazilian services………………………………………………………. 78
ANEXOS.......................................................................................................................

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa...............................................

ANEXO B – Normas para envio de manuscrito – Jornal de Pediatria.....................

1. INTRODUÇÃO

Hiperplasia

Adrenal

Congênita

(HAC)

Distúrbio/Diferença

Desenvolvimento do Sexo (DDS) autossômico recessivo, decorrente da deficiência de qualquer
uma das enzimas que participam da esteroidogênese adrenal, levando a alterações na biossíntese
de mineralocorticoides, glicocorticoides e andrógenos. Variantes no gene CYP21A2 que
causam deficiência da 21-hidroxilase (21OH) - uma das enzimas que atuam na via de produção
das três classes de esteróides adrenais - respondem pela maioria dos casos de HAC (MERKE,
DP; AUCHUS, RJ, 2020; EL-MAOUCHE, D; ARLT, W; MERKE, DP, 2017).
Os diferentes fenótipos da HAC por deficiência da 21OH (21OHD) refletem a atividade
residual enzimática. A perda significativa desta atividade relaciona-se à forma clássica e,
quando o prejuízo é brando, à forma não clássica. Estima-se que a forma clássica ocorra em
1:15.000 nascidos, o que a torna a maior causa de ambiguidade genital e morte neonatal por
perda de sal (NERMOEN, I et al, 2017; MICHELATTO, D.P., 2016).
O diagnóstico laboratorial é dado pela elevação da 17-hidroxiprogesterona (17OHP),
metabólito precursor da ação da 21OH. Faz-se necessária uma rápida suspeição diagnóstica
devido ao risco de crise adrenal, especialmente em recém-nascidos 46,XY que por não
apresentarem ambiguidade genital, têm elevada mortalidade. Em todos os casos, é necessário
seguimento por equipe multidisciplinar para manejo e suporte aos pais e pacientes (LemosMarini SHV, Mello MP , 2019; MERKE, DP; AUCHUS, RJ, 2020).
Em 2008, para fazer frente ao atendimento fragmentado aos pacientes com DDS no
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas
(HUPAA/UFAL) (ZANOTTI, S.V.; MONLLEÓ, I.L, 2012), foi criado o ambulatório integrado
de genética e psicanálise no Serviço de Genética Clínica (SGC/HUPAA/UFAL) (GAZZANEO,
IFP, 2016).
Mantido por 10 anos como cenário de ensino e pesquisa em DDS, atualmente este
ambulatório está incorporado à rotina do SGC/HUPAA/UFAL e conta com o suporte de um
grupo multidisciplinar formado por geneticistas, psicólogos, enfermeira, bioeticista,
endocrinologista,

cirurgião

pediátrico,

biólogos

biomédico.

Recentemente

SGC/HUPAA/UFAL passou a oferecer diagnóstico molecular para crianças com suspeita de
HAC-21OHD. Esse diagnóstico é importante para a correlação genótipo-fenótipo, contribuindo
de forma essencial para a avaliação do prognóstico e para o aconselhamento genético que é
oferecido não só ao núcleo familiar, mas a todos os parentes interessados.

Em 2012 o governo do Brasil incluiu a HAC-21OHD no Programa Nacional de Triagem
Neonatal (PNTN). O PNTN oferece a dosagem da 17OHP pelo teste do pezinho e o
acompanhamento multidisciplinar dos casos positivos. Alagoas implantou este rastreio em 2016
na Casa do Pezinho (Serviço de Referência de Triagem Neonatal - SRTN) que está vinculada à
Maternidade Escola Santa Mônica - Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas
(MESM/UNCISAL), na capital do Estado.
A Casa do Pezinho e o ambulatório de DDS do SGC/HUPAA/UFAL compõem as
principais fontes de dados sobre a HAC-21OHD em Alagoas. Até o momento, o intercâmbio
entre essas duas frentes de atendimento tem sido eventual e informal.
Diante do exposto, a presente dissertação, que constituiu parte importante do projeto
Distúrbios da diferenciação do sexo em Alagoas: da atenção primária ao diagnóstico
etiológico e tratamento multidisciplinar pelo Programa de Pesquisas para o SUS - PPSUS
(2021-2023), objetivou sistematizar e descrever as características sociodemográficas, clínicas
e genéticas de famílias com HAC-21OHD atendidas nas duas instituições a partir da
constituição de um banco de dados único e da realização de diagnóstico molecular para todos
os recém-nascidos triados pelo PNTN.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral
Descrever as características epidemiológicas, clínicas e genéticas de famílias com HAC
atendidas no SGC/HUPAA/UFAL e no SRTN de Alagoas.

2.2. Objetivos específicos
▪

Compor um banco de dados único dos pacientes com HAC acompanhados nas duas

instituições;
▪

Investigar as alterações patogênicas do gene CYP21A2 e sua distribuição geoespacial

em Alagoas;
▪

Correlacionar a apresentação clínica às alterações moleculares encontradas.

3.REVISÃO DE LITERATURA

DDS - classificação
O avanço na identificação de causas genéticas moleculares no desenvolvimento anormal
da diferenciação sexual, além de melhor conscientização ética, foi fundamental para uma
mudança de nomenclatura da condição, em defesa do paciente, ocorrida em 2006, a partir de
uma revisão do tema pela Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society e pela European Society
for Paediatric Endocrinology, manifesta como Consenso de Chicago. Conhecidas como
Distúrbios do Desenvolvimento do Sexo (DDS), estas são condições congênitas em que o
desenvolvimento do sexo cromossômico, gonadal ou anatômico é atípico (LEE, P.A. et al,
2006; HUGHES, I.A. et al, 2005). A tabela abaixo traz a nomenclatura revista proposta.
Nomenclatura Prévia

Nomenclatura Proposta

Intersexo

Distúrbios do Desenvolvimento do Sexo (DDS)

Pseudohermafroditismo masculino
Subvirilização do homem XY

DDS 46,XY

Submasculinização do homem XY
Pseudohermafroditismo feminino
Supervirilização da mulher XX

DDS 46,XX

Masculinização da mulher XX
Hermafroditismo verdadeiro

DDS ovotesticular

Homem XX ou Sexo Reverso XX

DDS testicular 46,XX

Sexo Reverso XY

Disgnesia Gonadal Completa 46,XY

Tabela 1: Proposta de modificação da nomenclatura e suas respectivas classificações (traduzida de HUGHES, IA
et al, 2005)

Ainda que a nova nomenclatura tenha proposto uma maior precisão científica dentro de
um contexto biológico e médico, promovendo uma classificação abrangente que ajude a gerar
modelos de cuidados integrados e que não se sobrepõe a condições como transgênero, disforia
de gênero e homossexualidade, a nomenclatura não foi bem aceita entre alguns grupos de apoio,
devido ao estigma do termo “distúrbio”, sendo melhor aceito o termo “diferenças”. Alguns
ainda defendem o termo “intersexo” para bebês que necessitam de designação masculina ou
feminina. (LEE, P.A.; NORDENSTRÖM, A.; HOUK, C.P. et al, 2016).

Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC)

Dentro do grande grupo de DDS, a HAC é a condição mais prevalente . Trata-se de um
erro inato do metabolismo de etiologia autossômica recessiva em que a deficiência de uma das
sete enzimas que participam da esteroidogênese nas adrenais (Figura 1) levam a desbalanços
hormonais (EL-MAOUCHE, D.; ARLT, W.; MERKE, D.P., 2017; LEMOS-MARINI, S.H.V;
MELLO, M.P., 2019).
As adrenais são responsáveis pela produção de esteroides a partir do colesterol, através
de uma cascata complexa dependente de enzimas funcionais para que a biossíntese dos
esteroides aconteça (MERKE, D.P.; BORNSTEIN, S., 2005).

Figura 1: Cascata da esteroidogênese no córtex da adrenal. Versão adaptada em português da imagem disponível
em

https://www.researchgate.net/figure/Schematic-of-the-adrenal-steroidogenesis-biosynthesis-pathway-HSD-

hydroxysteroid_fig2_311630533

O quadro clínico da HAC é bastante variado, visto que depende da enzima que está
disfuncional e do grau de deficiência enzimática. Como a deficiência da 21-hidroxilase (21OH)
responde por mais de 95% de todos os casos de HAC, este trabalho se limitará a abordar a HAC
por deficiência da 21OH (MERKE, D.P.; BORNSTEIN, S., 2005; EL-MAOUCHE, D.; ARLT,
W.; MERKE, D.P., 2017; MERKE, D.P.; AUCHUS, RJ, 2020).

HAC por deficiência da 21OH
Em 95 a 99% dos casos de HAC, variantes no gene CYP21A2 são responsáveis por
causar diferentes graus de deficiência na enzima 21OH, causando prejuízos nos produtos finais
das vias dos glicocorticóides e dos mineralocorticóides. Com a interrupção total ou parcial da

cascata pela enzima disfuncional, haverá o acúmulo dos metabólitos precursores ao bloqueio,
provocando um desvio de produção para a via dos esteróides sexuais, que se acumularão em
níveis acima do fisiológico (MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J., 2020; WITCHEL, S.F., 2017;
TURCU, A.F.; AUCHUS, R.J., 2015).
A cadeia da esteroidogênese da adrenal é regulada por meio de um sistema de feedback
negativo (figura 2). Os níveis circulantes de cortisol no sangue inibem a produção do hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH) na hipófise e do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) no
hipotálamo. Com a deficiência enzimática, a cascata de produção hormonal das adrenais, a
biossíntese do cortisol é afetada, fazendo com que sua produção seja reduzida. A redução dos
níveis de cortisol circulantes, estimula o aumento da secreção do ACTH na tentativa de incitar
a produção do cortisol, provocando, como consequência, a hiperplasia funcional das células da
adrenal devido ao estímulo crônico (TURCU, A.F.; AUCHUS, R.J., 2015; WITCHEL, S.F.,
2017; LEMOS-MARINI, S.H.V; MELLO, M.P., 2019).

Figura 2: Mecanismo de feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise-adrenais para a regulação da produção
hormonal.

Disponível

em:

https://midia.atp.usp.br/impressos/redefor/EnsinoBiologia/Fisio_2011_2012/Fisiologia_v2_semana07.pdf

Apresentação clínica
O quadro clínico pode variar desde manifestações mais precoces, já ao nascimento ou
primeira infância, até formas mais leves de apresentação mais tardia, na idade adulta. Esta
variação é devida aos diferentes graus de atividade residual da 21OH. Clinicamente, a HAC é

classificada em forma clássica, onde a deficiência enzimática é maior, e forma não clássica,
também conhecida por início tardio (NIMKARN, S. et al, 2016; MICHELATTO, D.P., 2016).
A forma clássica tem incidência mundial estimada em 1:10000 a 1:20000 e pode ser
subdividida em forma clássica perdedora de sal (CL-PS) e forma clássica virilizante simples
(CL-VS). A HAC CL-PS é a forma mais grave da deficiência da 21OH em que, além da
deficiência na biossíntese de cortisol, a aldosterona não é produzida em níveis fisiológicos
adequados o que resultará no desequilíbrio homeostático corporal levando o indivíduo a crises
de perda de sal, podendo ser evidenciadas já na primeira semana de vida por quadro de vômitos,
desidratação e baixo ganho ponderal. (MARINO, S. et al, 2020; MERKE, D.P.; AUCHUS,
R.J., 2020). Se a crise adrenal não for identificada e tratada em tempo hábil, pode progredir
rapidamente para óbito, sendo considerada a maior causa de óbito neonatal de causa
endocrinológica (NERMOEN, I. et al, 2017). Já na HAC CL-VS, a síntese de aldosterona, ainda
que afetada, não se apresenta em níveis alarmantes que gerem repercussões clínicas. Tanto na
forma CL-PS quanto na forma CL-VS o embrião é exposto intra útero a altos níveis sistêmicos
de andrógenos adrenais o que resultará em virilização da genitália externa dos fetos 46,XX que
apresentarão genitália ambígua ao nascimento e sinais de puberdade precoce nos indivíduos
46,XY (MARINO, S. et al, 2020; MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J., 2020).
Os diferentes graus de ambiguidade genital percebidas ao nascimento são classificadas
de acordo com a escala Prader (Figura 3). Esta escala de virilização da genitália externa foi
proposta em 1954 pelo endocrinologista pediátrico suíço Andrea Prader e é utilizada até os dias
de hoje para definir objetivamente marcos clínicos que apontam diferentes estágios de
virilização (PRADER, A.; GURTNER, H.P., 1955; MAKIYAN, Z., 2016).

Figura 3: Escala de Prader demonstrando diferentes graus de virilização da genitália externa, do menos virilizado
(Prader I) até o mais virilizado (Prader 5). De acordo com a descrição proposta para cada estágio, Prader propôs:
Prader I - aumento isolado do clitóris; Prader II - aumento do clitóris associado a um intróito vaginal em forma
de funil, podendo visualizar-se aberturas uretral e vaginal distintas; Prader III - aumento de clitóris associado a

um intróito profundo, em forma de funil, com a uretra esvaziando-se na vagina, como um pseudo seio urogenital;
Prader IV - clitóris fálico com abertura urogenital em forma de fenda na base do falo; Prader V - fusão lábioescrotal completa e uretra peniana.

A HAC forma não clássica (HAC NC) é considerada menos grave devido ao bloqueio
parcial da atividade enzimática. Esta forma é muito mais comum no mundo, com uma
prevalência estimada de 1:200 a 1:1000 casos. Prevalências mais altas foram relatadas em
populações judaicas, mediterrâneas, do Oriente Médio e da Índia. (WITCHEL, S.F.; AZZIZ,
R., 2010). Achados clínicos na HAC NC geralmente começam a partir dos 5 anos de idade,
podendo surgir no final da infância, adolescência ou vida adulta. Os achados clínicos incluem
fusão labial genital, clitoromegalia isolada, rápido crescimento do pênis em meninos prépúberes, pubarca precoce, aceleração do crescimento com baixa estatura final, hirsutismo,
amenorreia ou ciclos anovulatórios, podendo ser uma das etiologias da síndrome dos ovários
policísticos, abortos de repetição e infertilidade. Entretanto esta variação e sua prevalência
podem ser ainda maiores considerando a existência de indivíduos assintomáticos
(KURTOĞLU, S.; HATIPOĞLU, N., 2017).

A enzima 21OH e o Gene CYP21A2
A 21OH é codificada pelo gene CYP21A2, localizado no braço curto do cromossomo 6
(localização cromossômica 6p21.3), inserido no complexo principal de histocompatibilidade
humana HLA classe III (Figura 4). Este gene possui uma cópia quase idêntica, o pseudogene
CYP21A1P. Ambos possuem 10 éxons, e uma homologia de 98% nos éxons e 96% nos íntrons
entretanto, o CYP21A1P é considerado um pseudogene devido às diversas variantes deletérias
que o tornam inativo (MELLO, M.P. et al, 2002; MICHELATTO, D.P., 2016). Mais de 300
variantes patogênicas relacionadas a HAC por deficiência da 21OH já foram descritas (Human
Gene Mutation Database), no entanto, a maioria dos pacientes diagnosticados possuem
sequências deletérias derivadas do pseudogene (MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J., 2020). As 10
alterações patogênicas mais frequentes derivadas do pseudogene CYP21A1 e as suas
localizações estão representadas na Figura 4.

Figura 4: Representação da região do complexo HLA classe III, no cromossomo 6, demonstrando a localização
do CYP21A2 e de seu pseudogene, bem como de suas principais variantes patogênicas.

Genótipo x Fenótipo
Ao longo dos anos, investigações in vitro têm sido realizadas para se determinar o efeito
biológico das alterações identificadas no gene CYP21A2 sobre a expressão e atividade
enzimática da 21OH. Assim, com base nas atividades residuais e por analogia às formas
clínicas, as alterações patogênicas no gene CYP21A2 são classificadas em: a) perdedora de sal
(atividade residual enzimática = 0 ou ≤1%); b) virilizante simples (atividade residual enzimática
entre 1-5%); e c) não clássica (atividade residual enzimática ≥ 10%) (Figura 5)
(MICHELATTO, D.P., 2016).

Figura 5: Correlação genótipo-fenótipo em HAC pela deficiência da CYP21A2 baseado na atividade enzimática
apresentada in vitro. Adaptado de (Krone & Arlt, 2009).

Diferentemente da maioria das condições clínicas de padrão de herança autossômica
recessiva, a consanguinidade parental não tem relevância significativa na HAC, dada a elevada
frequência populacional de algumas variantes, chegando a 1:60. Desta forma, é grande a

probabilidade de ocorrer um filho afetado de pais não aparentados, com duas variantes
diferentes nos dois alelos, conhecidos como heterozigotos compostos. O fenótipo esperado de
indivíduos heterozigotos compostos pode ser deduzido pela alteração patogênica que
determinar o menor dano à atividade enzimática (Quadro 1) (MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J.,
2020; HANNAH-SHMOUNI, F., CHEN, W., MERKE, D.P., 2009).
GENÓTIPO ENCONTRADO

FENÓTIPO ESPERADO

2 Alterações graves

HAC CL-OS

1 Alteração intermediária + 1 Alteração grave

HAC CL-VS

2 Alterações intermediárias
1 Alteração branda + 1 Alteração grave
1 Alteração branda + 1 Alteração intermediária

HAC NC

2 Alterações brandas
Tabela 2: Determinação do fenótipo de acordo com as alterações patogênicas. Alterações graves = atividade
residual enzimática = 0 ou ≤1%; Alterações intermediárias = atividade residual enzimática entre 1-5%; Alterações
brandas = atividade residual enzimática ≥ 10%

A correlação entre a apresentação clínica e a gravidade da alteração patogênica discutida
na maioria dos estudos é geralmente concordante, mas a distinção entre as formas virilizante
simples, perdedora de sal e não clássica não é absoluta, uma vez que muitos pacientes com
alterações no CYP21A2 não se enquadram neste padrão (KRONE, N. et al, 2000; NIMKARN,
S. et al, 2016). Um exemplo frequente é observado em pacientes que apresentam homozigose
da variante c.290-13A/C>G, considerada uma alteração grave, portanto determinando o
fenótipo perdedor de sal. Entre pacientes com esse genótipo, podem ser encontrados também
aqueles com fenótipo virilizante simples. Uma possível explicação é que a troca c.29013A/C>G deixa o sítio normal inalterado. Portadores dessa alteração podem produzir um
mRNA processado corretamente, sendo possível a síntese de uma pequena quantidade de
enzima funcional, suficiente para manifestar-se fenotipicamente de maneira menos grave
(KOCOVA, M; CONCOLINO, P; FALHAMMAR, H, 2022).
A confirmação por testes moleculares não são indispensáveis ao diagnóstico de HAC,
mas tem grande relevância nos casos duvidosos, para descartar a doença em pacientes
assintomáticos

com

valores

persistentemente

elevados,

diminuindo

tempo

acompanhamento desnecessário, diferenciar formas CL-PS e CL-VS em pacientes triados que
não apresentem crise adrenal, reduzindo o uso desnecessário de mineralocorticóides, além de
garantir um aconselhamento genético de qualidade, fornecendo informações completas às

famílias envolvidas no planejamento de futuros filhos (LEMOS-MARINI, S.H.V.; MELLO,
M.P., 2019; SPEISER, P.W. et al, 2018; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2019).

Diagnóstico bioquímico e triagem neonatal (teste do pezinho)
O diagnóstico de HAC é baseado na dosagem sérica de 17-hidroxiprogesterona
(17OHP), esteróide precursor do bloqueio enzimático, que estará em níveis acima de 100 ng/ml
(10.000 ng/dL). Embora medições aleatórias do esteróide possam ser elucidativas, a dosagem
dos metabólitos após teste de estímulo com ACTH deve ser realizada para diferenciar a HAC
por deficiência de outras enzimas (SPEISER, P.W. et al, 2018; SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PEDIATRIA, 2019). Além disto, na forma CL-PS, o diagnóstico laboratorial pode ser
complementado com evidência de hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e elevação da
renina plasmática (LEMOS-MARINI, S.H.V.; MELLO, M.P., 2019).
A dosagem de 17OHP é um teste de baixo custo, capaz de identificar as formas clássicas,
sendo amplamente utilizada para fins diagnósticos. Por estar elevada já nos primeiros dias de
vida do recém-nascido, é o teste de escolha para rastreio de HAC nos programas de triagem
neonatal mundo afora, antes mesmo do início das perdas salinas (WHITE, P.C., 2009).
A triagem neonatal da HAC, forma clássica, começou em 1977 no Alasca, estando
atualmente vigente em todo o território dos Estados Unidos e em mais de 40 países incluindo o
Brasil (WHITE, P.C., 2009; MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J., 2020).
A Triagem Neonatal Biológica (TNB) é um conjunto de ações preventivas, responsável
por identificar precocemente indivíduos com doenças metabólicas, genéticas, enzimáticas e
endocrinológicas, para que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as sequelas
e até mesmo a morte. Além disso, propõe o gerenciamento dos casos positivos através de
monitoramento e acompanhamento da criança durante o processo de tratamento (BRASIL,
2022).
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) implantou a TNB, conhecida como Teste
do Pezinho em 2001, com duas doenças elegíveis para a triagem e programação de inserção
gradual de novas condições através de fases no Programa Nacional de Triagem Neonatal
(PNTN). A HAC foi incluída na fase IV do programa através da Portaria nº 2.829, de 14 de
dezembro de 2012, com universalização da fase em todo o território nacional em 2014. Sob a
Portaria nº 280, de 4 de abril de 2014, a fase IV passou a ser incluída na triagem do estado de
Alagoas, tendo sido efetivada em 2016, quando o laboratório vinculado ao programa, bem como
o Serviço de Referência em Triagem Neonatal (SRTN) passaram a rastrear a HAC através da

coleta da 17OHP em papel filtro e acompanhar os casos triados com equipe multidisciplinar na
Casa do Pezinho (BRASIL, 2022; ALAGOAS, 2022).

Manejo e Prognóstico
O tratamento da HAC consiste na reposição de corticóides, a fim de manter níveis
séricos fisiológicos que impeçam a manutenção da insuficiência adrenal. Por esta razão, os
pacientes e suas famílias devem ser orientados quanto ao uso adequado das medicações, além
de situações de estresse e emergência médica que requeiram doses adicionais de hidrocortisona,
que é o corticóide de escolha. Além da hidrocortisona, para as formas CL-PS, o
mineralocorticóide fludrocortisona deve ser associado ao tratamento, bem como doses
adicionais de NaCl à dieta dos lactentes para manutenção fisiológica dos eletrólitos. Corticóides
mais potentes e de meia-vida mais longa como prednisona e dexametasona só podem ser
utilizados após a puberdade, pelo risco de redução da velocidade de crescimento com
consequente baixa estatura final (LEMOS-MARINI, S.H.V.; MELLO, M.P., 2019).
Em crianças com HAC, um importante objetivo adicional da terapia é suprimir a
produção de andrógenos derivados da adrenal de forma a permitir o crescimento e
desenvolvimento normais e a obtenção da altura adulta normal. Durante a transição para os
cuidados na vida adulta, com o término do crescimento linear, o controle do excesso de
andrógenos derivados da adrenal é mais brando na tentativa de limitar a exposição a longos
períodos de corticoides, devido aos vários efeitos colaterais de médio e longo prazo como
osteopenia e hipertensão (MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J., 2020).
O tratamento cirúrgico com genitoplastia para os casos de severa virilização da genitália
externa deve ser ofertado de maneira precoce, devido a definição psicológica do sexo. Todas as
decisões cirúrgicas devem ter prerrogativa das famílias (ou seja, dos pais e do consentimento
das crianças mais velhas) na tomada de decisão conjunta com a equipe multidisciplinar. Nos
casos de genitálias minimamente virilizadas, deve-se explicar as opções cirúrgicas às famílias,
assim como pode ser orientado adiar a cirurgia ou permanecer em observação até que a criança
fique mais velha (SPEISER, P.W. et al, 2018).
O prognóstico dos casos que iniciam tratamento de maneira precoce costuma ser bom,
com preservação da estatura alvo e fertilidade, mantendo qualidade de vida semelhante à da
população geral. De todo modo, em todos os casos, as famílias e os pacientes necessitam de
acompanhamento com equipe multidisciplinar, pois a condição suscita questões psicológicas
importantes relacionadas a definição de sexo (MERKE, D.P.; AUCHUS, R.J., 2020; LEMOSMARINI, S.H.V.; MELLO, M.P., 2019).

4. METODOLOGIA

4.1. Delineamento do estudo e composição da amostra
Trata-se de estudo transversal ambispectivo descritivo, com amostra de conveniência,
constituída de pacientes com HAC-21OHD atendidos no SGC/HUPAA/UFAL e no
SRTN/MESM/UNCISAL desde a incorporação de rotina para atendimento de HAC nestes
serviços até fevereiro de 2022. Foram incluídos todos os casos com triagem neonatal positiva
ou diagnóstico clínico com elevação da 17OHP.
No período do estudo, 243 pacientes foram atendidos no ambulatório de DDS do
HUPAA e 30 pacientes tiveram triagem positiva para HAC no teste do pezinho. Aplicados os
critérios de inclusão e exclusão, obteve-se uma amostra de 45 casos que compuseram o banco
de dados unificado de HAC em Alagoas (Figura 1).

Figura 6: Composição do banco de dados único de HAC-21OHD em Alagoas no SUS.

Todos os integrantes da casuística a partir de março de 2021 (recorte prospectivo) foram
convidados a participar após a obtenção do parecer favorável do CEP/UFAL (CAAE
40078620.4.0000.5013; Número do Parecer: 4.598.307 de 18/03/2021) e assinatura do
respectivo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE – Apêndice A). O uso dos

dados secundários das pesquisas anteriores (recorte retrospectivo) foi autorizado pelo CEP
nesse mesmo protocolo aprovado.
4.2 Coleta dos dados
Os dados clínicos foram colhidos por meio de protocolo único, padronizado desde 2008,
que consiste em 21 seções (Apêndice B), compreendendo:
●

Informações sociodemográficas: idade, registro civil, sexo atribuído pela família,

naturalidade, procedência, naturalidade dos pais, escolaridade dos pais, renda familiar (os três
últimos itens foram adicionados na última revisão do protocolo, ocorrida em novembro/2021);
●

Informações clínicas: queixas relacionadas a DDS, antecedentes gestacionais e

perinatais (uso de testosterona e derivados na gravidez, idade gestacional ao nascimento,
realização de teste do pezinho);
●

História familial: consanguinidade parental, recorrência familial do distúrbio ou

ocorrência de outros defeitos congênitos, idade dos pais na concepção, coleta de heredograma
com, no mínimo, 3 gerações;
●

Exame físico geral: peso, estatura, perímetro cefálico, envergadura e descrição dos

achados relacionados a dismorfismos minor e major;
●

Exame físico dirigido: avaliação anatômica da genitália (ambígua, hipoplásica,

malformada, aparência normal), classificação de Prader (Figura 3) (DAMIANI et al., 2001) e
Quigley (Figura 7) (QUIGLEY et al., 1995) para as ambiguidades genitais, localização do
meato uretral, presença de hiperpigmentação genital, comprimento e diâmetro do
falo/clitóris/pênis, presença e localização de gônadas, bem como suas medidas quando
aplicável, desenvolvimento sexual secundário segundo Tanner (Figura 8) (COUTINHO, 2011),
manifestações clínicas associadas;

Figura 7: Classificação de Quigley (QUIGLEY et al., 1995)

Figura 8: Estadiamento Puberal de Tanner (Disponível em: Sociedade Brasileira de Pediatria https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2016/10/EstgioPuberal.Tanner-Meninos.pdf e
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2016/10/EstgioPuberal.Tanner-Meninas.pdf)

●

Diagnóstico: classificação do distúrbio, diagnóstico etiológico, diagnóstico sindrômico,

diagnóstico nosológico, situação do diagnóstico nosológico, evidências para o diagnóstico.
Esse protocolo foi aplicado pela mestranda em 16 casos atendidos no ambulatório de DDS do
SGC/HUPAA/UFAL e na Casa do Pezinho, e pelos médicos geneticistas do referido
ambulatório, em 29 casos.
Para a coleta de dados do PNTN de Alagoas, foram realizadas reuniões com o
coordenador da Casa do Pezinho para o conhecimento da dinâmica dos atendimentos, estrutura
física do local, possibilidade de atendimento e realização de coletas de amostras biológicas dos
participantes, além de 3 reuniões de alinhamento com a direção médica da MESM, sendo duas
remotas e uma presencial. Após 6 meses de negociações, firmada a parceria, a lista dos
pacientes com HAC-21OHD em seguimento foi fornecida, junto com alguns telefones para
viabilizar o primeiro contato.
A pedido da direção médica da MESM, os atendimentos e seguimento dos pacientes
deveriam acontecer na própria Casa do Pezinho. No entanto, por falta de sala para atendimento
e de profissionais para coleta de sangue para estudo molecular, a direção médica permitiu que
estes pacientes fossem convidados para coleta de dados no HUPAA. Foram contatados 17

pacientes, 7 dos quais compareceram, dois recusaram participação na pesquisa e 8 não
compareceram com justificativas relacionadas à falta ao trabalho ou dificuldade de transporte
de suas cidades de residência para a capital.

4.3. Ensaios laboratoriais
4.3.1. Investigação do sexo citogenético
Para os 32 casos com ambiguidade genital foi solicitado cariótipo de sangue periférico,
contudo um paciente foi a óbito antes da coleta de sangue. Para tanto, foram colhidos 5 mL de
sangue periférico em heparina dos demais 31 participantes. Após cultivo celular por 72 horas,
foi utilizada a técnica de coloração dos cromossomos por Giemsa - bandamento G - conforme
protocolo de SCHRECK; DISTÈCHE, 2001, modificado. Seis participantes sem ambiguidade
genital também coletaram cariótipo.
Foram analisadas, no mínimo, 40 metáfases de cada participante para definição da
presença de cromossomos sexuais XX ou XY. Todos os laudos foram emitidos por único
analisador, biomédico especialista em citogenética humana. Esta etapa foi realizada no
Laboratório de Citogenética Humana da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de
Alagoas (LCH/UNCISAL), instituição parceira desde 2008.

4.3.2. Rastreamento de alterações patogênicas no gene CYP21A2
Para a análise do gene CYP21A2, foram colhidos 10 mL de sangue total periférico em
EDTA dos participantes da pesquisa e de seus genitores, quando possível, para obtenção de
DNA genômico. O método de extração de DNA utilizado foi o de lise com Proteinase K seguida
de purificação fenólica (SAMBROOK; FRITSCH; MANIATIS, 1989) e posterior amplificação
por reação em cadeia da polimerase alelo específica (PCR-AE) ou digestão por enzima de
restrição.
Foram rastreadas 8 alterações provenientes do pseudogene CYP21A1P, reconhecidas
como as mais prevalentes: p.Pro30Leu, c.290-13A/C>G, p.Gly110Valfs*21, p.Ile172Asn,
Cluster6 (p.Ile236Asn+p.Val237Glu+p.Met239Lys), p.Val281Leu, p.Gln318* e p.Arg356Trp.
Esta etapa vem sendo realizada no Laboratório de Genética Molecular Humana (LGMH) do
SGC/HUPAA/UFAL desde 2018, pelo técnico responsável, alunos de iniciação científica e de
trabalhos de conclusão de curso, estágio supervisionado e bolsista técnico, sob supervisão dos
respectivos orientadores.
Para 5 famílias em que não foram identificadas as variantes que justificassem o fenótipo
através das técnicas empregadas no LGMH/SGC/HUPAA/UFAL, foi possível realizar o

sequenciamento do gene CYP21A2, além da técnica de MLPA na Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) também instituição parceira desde 2008. Para tanto, foi enviada
amostra biológica para o Centro de Biologia Molecular e Engenharia Genética (CBMEG), para
a realização destas técnicas. Esta etapa contou com a participação de alunos de pós-graduação
sob supervisão da professora orientadora.

4.4. Tabulação e análise dos dados
Todas as informações obtidas foram codificadas para garantir o anonimato dos
participantes. Para compor o banco de dados único, as informações foram inseridas em planilha
do Microsoft Excel, especificamente criada para este fim.
Foram selecionadas as seguintes variáveis:
●

Aspectos sociodemográficos: idade na primeira consulta, município de procedência;

●

Características clínicas: anatomia genital externa (masculina, feminina ou ambígua) e

grau de virilização genital (conforme as classificações de Prader); fenótipo verificado Virilizante Simples (VS) Perdedor de Sal (PS) e Não Clássico (NC) -, óbito por crise adrenal
(sim ou não);
●

Características genéticas: consanguinidade parental, recorrência, genótipos e origem

parental das variantes, prevalência da variante (comum, incomum, nova), fenótipo esperado
(VS, PS e NC), correlação genótipo-fenótipo (concordante; discordante).
Foi realizada a análise descritiva da amostra, com distribuição de frequência e medidas
de tendência central e dispersão com o auxílio dos programas Microsoft Excel e Epi-Info™

5 PRODUTOS

5.1. Produtos finalizados
5.1.1. Clinical and molecular epidemiology of Congenital Adrenal Hyperplasia
due to 21-hydroxylase deficiency in two reference Brazilian services. Artigo original
elaborado segundo as normas da revista Jornal de Pediatria (FI: 2,99, Qualis CAPES:
A3 – Anexo B)

5.1.2. Banco de dados unificado dos casos de HAC dos dois serviços de
referência no SUS em Alagoas

5.2. Produtos propostos
5.2.1. Artigo em andamento sobre a variante nova - Severe Congenital Adrenal
Hyperplasia in several members of a consanguineous family: a novel CYP21A2
pathogenic variant

5.2.2 Artigo sobre a variante rara e o possível efeito fundador - High prevalence
of an uncommon CYP21A2 pathogenic variant in Alagoas

5.1 Produtos Finalizados
5.1.1. Clinical and molecular epidemiology of Congenital Adrenal Hyperplasia due to
21-hydroxylase deficiency in two reference Brazilian services

Abstract
Objective: To set a baseline epidemiology of Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency (CAH-21OHD) in two Brazilian Health Services located in Alagoas.
Methods: Ambispective, descriptive cross-sectional study, with a convenience sample, with
CAH-21OHD patients. Cases with positive neonatal screening or clinical diagnosis based on
levels of 17-hydroxyprogesterone were included. Data were collected from medical files and
molecular reports of CYP21A2 gene analysis and inserted in a unique database using Microsoft
Excel for descriptive statistics. Ethical approves (CAAE 40078620.4.0000.5013; 18/03/2021).
Results: The database consisted of 45 participants, 38 seen at SGC-HUPAA from 2008 to 2022
and 7 at Casa do Pezinho from 2016 to 2021. The majority were from the

Alagoas

countryside, 19.5% reported consanguinity and 24.4% familial recurrence. The age at the 1st
consultation ranged from 4 days to 34 years old, 72.7% presented with

genital ambiguity

and 51.7% with Salt-Wasting classic form (SW-CL). The c.290-13A/C>G variant was present
in 24.62%, followed by the uncommon p.Ser170Lisfs*125. A novel-variant p.Ser301Pro was
identified.
Conclusions: Overall data presented corroborate the literature. The SW-CL form was the most
frequent, with a higher prevalence of c.290-13A/C>G variant. The high frequency of the
p.Ser170Lisfs*125 variant provide evidence of a possible founder effect. The need for
decentralization of services to the countryside is evident. Deaths from adrenal crisis have
substantially reduced, but there is still a need to improve the flow of service. The recognition
of these characteristics is important at the individual and collective levels, to support and
strengthen the health policies for these persons.

Keywords: congenital adrenal hyperplasia, 21-hydroxylase, neonatal screening, founder effect

Introduction
Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH) is an autosomal recessive inborn error of
adrenal steroid metabolism caused by 21-hydroxylase (21OH) deficiency in more than 95% of
the cases1. The 21-OH deficiency leads to decreasing cortisol and increasing sex steroid

production, the severity of which depends on the residual enzymatic activity. Exposure to high
levels of adrenal androgens causes virilization of the fetal female genitalia2.
CAH, an example of a Disorder of Sexual Development (DSD)3, is the predominant
cause of genital ambiguity. It has been grouped into three clinical phenotypes: nonclassic/lateonset (NC), classic (CL)/early-onset salt wasting (SW), and CL/early-onset simple virilizing
(SV)4. The global incidence of classic phenotype is 1:10,000-20,000 live births, 75% of which
is SW. The prevalence of nonclassic phenotype is 1:200-1,000 cases1,5.
According to the World Health Organization and the Brazilian Policy of Comprehensive
Care for People with Rare Diseases, the CAH classic phenotype is an example of rare disease6,7.
Despite that, it is the most important cause of neonatal death due to avoidable endocrine
disturbs1,8. Therefore, CAH has been part of the Brazilian newborn screening program
(Programa Nacional de Triagem Neonatal - PNTN) since 20129.
Although the PNTN is a nation-wide public policy, it is not equally implemented in the
country. In Alagoas it actually started in April 2016, although it had been officially announced
in 2014. Since then, screened children are followed by a multidisciplinary team at the reference
service of neonatal screening (Serviço de Referência em Triagem Neonatal – SRTN), linked to
the

Maternity

Hospital

the

Health

Sciences

State

University

Alagoas

(SRTN/MESM/UNCISAL) 9,10.
Since the implementation of the Brazilian Unified Health System (SUS) in the 1990s
up to 2007, the care of patients diagnosed with CAH has not been systematic in Alagoas. In
2008, a coordinated and multidisciplinary approach was pioneered by the Clinical Genetics
Service of the University Hospital of the Federal University of Alagoas (SGC/HUPAA/UFAL).
This initiative interlinks health care and research, and has become the most detailed source of
systematized information on CAH in Alagoas11.
Although the SGC/HUPAA/UFAL and SRTN/MESM/UNCISAL are part of the SUS
they have worked independently with no coordinated actions at the clinical and research
settings. Addressing this problem was one of the priorities of 2021-2023 Research Program for
SUS (Programa Pesquisa para o SUS - PPSUS/Alagoas)12 this study aimed to gather the
information from SGC/HUPAA/UFAL and SRTN/MESM/UNCISAL in a unified database and
to provide a baseline descriptive epidemiology on CAH in Alagoas.

Methods
This is a descriptive cross-sectional study, with a sample of 45 patients diagnosed with
CAH based on the abnormal levels of 17-hydroxyprogesterone (17OHP). Patients were

followed at the SGC/HUPAA/UFAL from May 2008 to February 2022 and at the SRTN of
Alagoas from January 2016 to December 2021. (Figure 1). Cases with inconsistent clinical
information were excluded.
Figure 1: Composition of the unified CAH database of patients from the two reference services of Alagoas

A three-generation pedigree, sociodemographic and clinical characteristics were
collected through a specific protocol developed in 2008 and used since then. 13 Therefore,
demographic and clinical data are uniformely recorded as a routine from the first visit at the
SGC/HUPAA/UFAL. On the other hand, participants from SRTN/MESM/UNCISAL had their
data recorded in a single medical visit at the SGC/HUPAA/UFAL, occurred a posteriori of the
first visit at SRTN. Additionally, data revision was not achievable once the maternity hospital
archive linked to SRTN was not accessible.
Variables selected for data tabulation were: age at the first appointment, health service
(SGC/HUPAA/UFAL or SRTN), residency (Capital city or other municipality), genital
ambiguity (Yes or No. If Yes, Prader classification.), death due to adrenal crisis (Yes or No),
given name at the first appointment, gender reassignment (Yes or No), civil registry change
(Yes or No), parental consanguinity (Yes or No) and recurrence (Yes or No).
Peripheral blood karyotype was performed in all cases with genital ambiguity and six
patients with male genitalia. CYP21A2 gene analysis was performed according to biological

samples availability. Segregation analyses were performed in all subjects through parental
testing. The molecular CYP21A2 gene analysis was conducted as a two-step strategy: 1)
screening of epidemiologically relevant variants through PCR-AS and 2) Sanger Sequencing
for cases with no alterations detected through PCR-AS. Electropherograms were analyzed
against the reference sequence NM_000500.6. The CTG repeat at the beginning of the gene
was removed to follow the numbering system of variants as previously stated in the literature
(e.g. p.Pro30Leu and not p.Pro31Leu). MLPA (MRC-Holland P050 MLPA kit, Amsterdam,
Netherlands) was used to define gene copy numbers. Case-by-case anonymous information was
entered into a Microsoft Excel database. The Epi-InfoTM version 7.1 software was used for
descriptive statistics.
The study was approved by the Ethics Committee of the local Institutional Review
Boards of UFAL (CAAE 40078620.4.0000.5013; 18/03/2021).

Results
During the studied period, a total of 70 patients had diagnosis suspicion of CAH in both
services. Twenty-five (35.7%) of them were lost, 23 of which at the SRTN/MESM/UNCISAL.
Therefore, 45 (64.3%) participants entered the unified database, corresponding to 40 families.
Thirty-eight (84.4%) of them were followed at the SGC/HUPAA/UFAL, while 7 (15.6%) at
the SRTN/MESM/UNCISAL (Figure 1).
Nine out of 10 sanitary macro-regions of Alagoas are represented in the unified
database. The majority of the participants (n=23 | 52.2%) were living in the metropolitan region
that comprises 13 municipalities (Atalaia, Barra de Santo Antônio, Barra de São Miguel,
Coqueiro Seco, Maceió, Marechal Deodoro, Messias, Murici, Paripueira, Pilar, Rio Largo,
Santa Luzia do Norte e Satuba)14.
Twenty-two participants were living in the 1st sanitary macro-region, 11 (50,0%) of
which were living in the capital (Maceió). One participant were living in the 2nd, three in the 3rd
and one in the 4th sanitary macro-region. The remaining participants spread through the center
and West side of Alagoas (Figure 2a).
Table 1 summarizes sociodemographic and clinical data. Age of entrance in the database
ranged from 4 days to 34 years old (30-days old at 25th, 1-year-old at 50th, and five years old
at 75th percentile). Among participants from the SGC/HUPAA/UFAL there were 11 newborn
infants (4 to 27-days-old); 10 young infants (30-days to 8-months-old); 10 infants (one to 9years-old); five adolescents (10 to 15-years-old), and two adults (25 and 34-years old).

Participants from the SRTN/MESM/UNCISAL were comprised of three young infants (two, 8
and 9 months-old) and three infants (one, four and four-years-old).
Table 1: Descriptive analysis of social, demographic and clinical characteristics of the sample
Characteristics
N
%
Origin service (N=45)
HUPAA
SRTN
Local of residence (N=44) 1
Capital
Non-capital
Age-group at entrance into the database (n=44) 1
Newborn
Young infants
Infants
Adolescents
Adults
Genital ambiguity (n=44)1
Yes
No
Prader classification (n=32)2
PI
PII
PIII
PIV
PV
Lethal adrenal crisis (N=45)
Yes
No
Given name at first appointment (N=44)1
Male
Female
Gender reassignment (N=43)1,3
Yes, to female
No
Civil identity reassignment (N=43) 1,3
Yes, to female
No
Not applicable
Parental consanguinity (N=41)4
Yes
No
No information
Familial recurrence (N=41) 4
Yes
No
No information
Doubtful
1
Missing data of a child who deceased before first appointment.
2
Total number of genital ambiguity.
3
Missing data of a child whose family ceased follow-up.
4
Three index participants had siblings in the sample, while the other two were adopted twins.

38
7

84.4
15.6

11
33

25.0
75.0

11
13
13
5
2

25.0
29.5
29.5
11.4
4.6

32
12

72.7
27.3

4
1
15
9
3

12.5
3.1
46.9
28.1
9.4

4
41

8.9
91.1

24
20

54.5
45.5

4
39

9.3
90.7

2
31
10

4.7
72.1
23.2

8
31
2

19.5
75.6
4.9

10
27
1
3

24.4
65.9
2.4
7.3

Genital ambiguity was present in 32 (72.7%) participants most of whom classified as
Prader III. Prader classification was not possible for a child who deceased before first
appointment, therefore clinical information was provided by the parents. During the study
interval (2008-2022), four (8.9%) participants deceased due to adrenal crisis, two were born
before and two after the implementation of neonatal screening. The ratio of male to female
given names was 1.2:1. During follow-up, four children had gender reassignment from male to

female, while two of these also changed their civil registrations. Among the 41 families, 19.5%
reported parental consanguinity and 24.4% had familial recurrence (Table 1).
Karyotype was performed for 37 (82.2%) participants, 31 of whom were 46,XX. Thirtyone families provided biological material for CYP21A2 gene analysis. For 25 of families,
corresponding to 29 index cases, the molecular diagnosis was elucidated. As a child deceased
before the laboratory confirmation, only the biological sample of the parents (F5) was available.
Because the child F26p1 is adopted, all but one family had their segregation analysis concluded.
Although families F11 and F35 are related, they were considered distinct for the segregation
study (Table 2).
Table 2: Genetic and molecular characterization of the families studied
Family

Consanguinity

Recurrence

Patient

F1p1

Neonatal
screening
N

F1p2

F2p1

F3p1

F3p2

F4p1

F4p2

F5p1

F6p1

F8p1

F9p1

F11p1

F11p2

F12p1

F14p1

F15p1

F16p1

F17p1

F21p1

F25p1

F26p1

F28p1

F30p1

Variants (maternal/paternal)
c.290-13A/C>G /
p.Gln318*+p.Arg356Trp
c.290-13A/C>G /
p.Gln318*+p.Arg356Trp
p.Ser170Lisfs*125 /
p.Ser170Lisfs*125
del30kb CYP21A1P/CYP21A21/
p.Ile172Asn
del30kb CYP21A1P/CYP21A21/
p.Ile172Asn
c.290-13A/C>G /
c.290-13A/C>G
c.290-13A/C>G /
c.290-13A/C>G
p.Ser170Lisfs*125/
conv. CYP21A1P/CYP21A2 with Ex6M1 ⸸
p.Gln318*+p.Arg356Trp /
p.Arg408Cys2
conv. CYP21A1P/CYP21A2 with Ex6M1 /
c.290-13A/C>G
p.Gln318+p.Arg356Trp /
p.Arg356Trp
p.Ser301Pro /
p.Ser301Pro3
p.Ser301Pro /
p.Ser301Pro
c.290-13A/C>G /
c.290-13A/C>G
p.Ser170Lysfs*125 /
p.Ser170Lysfs*125
p.Val281Leu /
p.Arg356Trp
p.Ser170Lysfs*125 /
p.Ser170Lysfs*125
p.Ile172Asn /
p.Ile172Asn
c.290-13A/C>G /
c.290-13A/C>G
p.Ser170Lysfs*125/
p.Ser170Lysfs*125
c.290-13A/C>G /
p.Val281Leu4
c.290-13A/C>G /
c.290-13A/C>G
p.Val281Leu /
c.290-13A/C>G

Index
phenotype
SV

Expected
phenotype
SW

F31p1

p.Arg356Trp /
SW
SV
p.Ile172Asn
35
N
Y
F35p1
Y
c.290-13A/C>G + p.Gly110Valfs*21 /
SW
SW
p.Ser301Pro
36
N
N
F36p1
Y
p.Val281Leu /
SW
NC
p.Ile172Asn
37
N
N
F37p1
Y
p.Ser170Lysfs*125 /
SW
SW
p.Val281Leu+p.Gln318*
39
N
N
F39p1
N
p.Ser170Lysfs*125 /
SW
SW
p.Gln318*+p.Arg356Trp
40
N
N
F40p1
Y
p.Ile172Asn /
SV
SW
p.Arg356Trp
N: No; Y: Yes; NI: No information; SW: Salt Wasting; SV: Simple virilizing; NC: Non classical; ⸸Genotype deduced from the parental segregation
study, as the patient deceased before the collection of the biological material; 1 result obtained by the MLPA technique at Center for
Molecular Biology and Genetic Engineering of Campinas State University (CBMEG/UNICAMP); 2 result obtained by the sequencing technique
at CBMEG/UNICAMP; 3 result initially obtained by the sequencing technique at CBMEG/UNICAMP and confirmed by PCR-AS at Human
Molecular Genetics Laboratory (Laboratório de Genética Molecular Humana – LGMH)/SGC/HUPAA/UFAL; 4- the segregation analysis was not
possible once the child was adopted.

The SW phenotype was the most frequent in clinical (51.7%) and genotype (72.4%)
analyses. The genotype-phenotype correlation was concordant for 65.5% of the participants.
Eleven distinct pathogenic variants were identified. The c.290-13A/C>G variant was
identified in 16 (24.62%) alleles, followed by the uncommon p.Ser170Lisfs*125 variant in 11
(16.92%), four of which were consanguineous with homozygous phenotype. The geographic
distribution of the p.Ser170Lisfs*125 variant is shown in Figure 2c. The novel variant
p.Ser301Pro was found in the two related families (F11 and F35) (Table 2, Figure 2b).
Figure 2a: Distribution of patients diagnosed with CAH through the sanitary macro-region of Alagoas. Figure 2b: Distribution
of pathogenic CYP21A2 variants among 58 alleles. Figure 2c: Geografic distribution of p.Ser170Lisfs*125 alleles in Alagoas.

Discussion

Reference services for CAH in Alagoas
Alagoas is the second smallest Brazilian state unit, with a territorial extension equivalent
to Haiti and an estimated population of 3,365,35115.According to the last Brazilian National
Health Survey, carried out in 201916, the SUS serves 87.2% of the population of Alagoas and
during the study period, according to the Information Technology Department of the Brazilian
Unified Health System (DATASUS) and SRTN, 90.1% of live births underwent neonatal
screening through SUS (see supplementary material for the incidence of CAH in Alagoas 20162021)17. This figure depicts the importance of having organized public services attending to
specific health demands. In the case of caring for people living with CAH, the
SGC/HUPAA/UFAL and the SRTN/MESM/UNCISAL, play a central role. Both are university
hospital-based and multidisciplinary services located in the capital of Alagoas.
The SGC/HUPAA/UFAL is an open-door genetic unit that provides assessment and
counseling for any person having a birth defect or late-onset genetic disease. Since 2008, it has
been the core of a multidisciplinary follow-up and research for persons with DSD, CAH
included. The current team composition includes geneticists, psychologists, nurses,
radiologists, bioethicists, pediatricians, and pediatric endocrinologists and surgeons. Also,
genetic testing for CAH has been performed as research protocol ever since 11,18,19.
The team’s workflow starts with the first visit independently if at the genetic, pediatric,
endocrinologic or surgical clinic. During genetic consultation, families that give informed
consent have their socio-demographic and clinical information systematically collected.
Biological samples are routinely obtained for karyotyping and molecular testing. Meanwhile,
the patient’s follow-up continues with the members of the team. Once a month, the
professionals meet to discuss and agree on the treatment 19.
The SRTN/MESM/UNCISAL is a branch of the PNTN, a nationwide health policy, that
provides clinical follow-up and genetic counseling for patients screened for phenylketonuria,
congenital hypothyroidism, hemoglobinopathies, cystic fibrosis and, since 2016, biotinidase
deficiency and CAH. There is a multidisciplinary team of geneticists, psychologists, pediatric
endocrinologists, pediatric hematologists, nutritionists, social workers and nurses. The team
works only in the healthcare area, however, they do not meet to discuss and agree on the
treatment plan for individual cases.
The geneticist, psychologist, and pediatric endocrinologist assess the patient at the first
appointment. Afterward, it is established a quarterly follow-up with the pediatric

endocrinologist and, if it is needed, a nutritionist. During visits, each specialist freely enters
socio-demographic and clinical information into a paper-based record. Karyotyping and genetic
testing are not routine procedures.
As seen in Figure 1, SGC/HUPAA/UFAL amounted to over 80% of the final sample
due to the massive loss of potential participants from the SRTN/MESM/UNCISAL. It is worth
mentioning that parents of 13 children had no operative mobile phone and 8, who could be
contacted, did not attend the scheduled appointments due to the costs of displacement.
Obviously, this situation is related to the increasing poverty in Brazil 20. As such, it should be
a matter of management concerns aiming to the integral care for persons with CAH through
SUS. Anywise, the underrepresentation of the SRTN/MESM/UNCISAL is a limiting factor and
may have biased the results.

Descriptive epidemiology of CAH based on the unified database of Alagoas
Geographic distribution of participants’ domicile showed that almost all sanitary macroregions of Alagoas. However, a gradient with a higher number of cases in the municipalities
closest to Maceió drew our attention. This feature suggests that persons living up 100km far
from Maceió experience less difficulties in maintain a regular multidisciplinary follow-up.
Similar results are provided by other studies with other chronic conditions, congenital
anomalies and rare diseases 21,22,23.
However, problems are not limited to the follow-up. Non-coordination between the
localities responsible for the blood sampling and delivery, and the screening laboratory, also
located in Maceió, and vice-versa, is another important issue. This serious problem was
illustrated in the present study by a 2-months old child, screened at the neonatal period in 2021,
who deceased without receiving the result of laboratory tests.
Since 2008, demographic and clinical data has been systematical and continuously
recorded at the SGC/HUPAA/UFAL through a specific protocol13 used from the first medical
visit when we additionally obtain the informed consent. Initially paper-based, nowadays there
is a digital version of this protocol. Information is stored into both digital and physic archives.
Medical-record at SRTN/MESM/UNCISAL is freehand. Information is stored in a
paper-based archive which was not accessible during our data collection. Patients and parents
were invited to participate in the study and had their data recorded through our protocol in a
single medical visit which do not correspond to their first visit at SRTN/MESM/UNCISAL. As
a consequence, their age of entrance into the database does not overlap their age when the
multidisciplinary follow-up started.

The wide range of ages observed in the sample reflects specific characteristics of the
SGC/HUPAA/UFAL such as the systematic care for patients with CAH at HUPAA began in
2008, 8 years before the inclusion of this disease in the PNTN; the open-door schedule system;
the absence of age limit; and the inclusion of adults seeking genetic counseling, to cite some.
These reasons also justify the predominance of genital ambiguity since the expected rate
would be 1:1. Despite this, civil and gender reassignment from male to female was low. With
the inclusion of CAH in the PNTN in 2016, male patients are experiencing an earlier diagnosis
and treatment.

Genetic profile and baseline molecular epidemiology
The molecular profile corroborates the literature since most patients are compound
heterozygotes, while the homozygotes prevail among consanguineous parents24. The rate of
consanguineous marriages in Brazil is relatively low, around 1.87%. However, as it is a
continental country, the regional differences are huge. In the northeast region, where Alagoas
state is located, this rate rises to around 10%, reaching over 40%25. In the present sample, 19.5%
of parental couples were consanguineous, showing that it is still a common practice, especially
in remote villages of Sertão.
As expected from the literature, the c.290-13A/C>G variant was the most prevalent.
This splice variant confers an important 21OH loss of function, determining the SW
phenotype26.
It is noteworthy that the high frequency of the uncommon p.Ser170Lisfs*125 variant
was verified in almost 17.0% of the alleles, achieving the second position in the sample. The
variant is not derived from the pseudogene and results in a truncated protein that affects the
enzymatic availability leading to a significant loss of function and a SW phenotype. It was first
identified in four Brazilian families in 200227 with no additional reports ever since. The high
frequency of this variant in unrelated families residing in distant sites suggests a common
mutagenic origin related to a founder effect28. The third and fourth most frequent variants,
p.Arg356Trp (13.85%) and p.Ile172Asn (10.77%), are related with both the SW and SV
phenotypes.
Together these four variants (c.290-13A/C>G, p.Ser170Lisfs*125, p.Arg356Trp and
p.Ile172Asn) responded by 66.16% of the pathogenic alleles. This epidemiological data is
crucial to plan strategies for genetic testing through SUS in Alagoas.
It should be highlighted that the Human Molecular Genetics Laboratory
(LGMH/HUPAA/UFAL) is the single site with the expertise and infrastructure to perform this

genetic test in Alagoas. Furthermore, the laboratory essays implemented, Allele-specific
polymerase chain reaction are cost-effective and may be extended to other 4 variants
(p.Gln318*, p.Val281Leu, p.Ser301Pro, p.Gly110Valfs*21) involved in 26.15% of the cases in
the current sample.
Besides common and uncommon variants, the novel p.Ser301Pro was found. This
variant was first identified in a homozygous child of consanguineous parents. Afterward, it was
also identified in her homozygous sister and in her first cousin who is a compound heterozygote
(c.290-13A/C>G + p.Gly110Valfs*21 / p.Ser301Pro) whose parents are not consanguineous.
In this family, children presented SW phenotype. The pedigree sugests the variant is in the
family at least five generations ago. The novel variant p.Ser301Pro impacts the protein
conformation leading to the loss of enzymatic function according to predictive analysis (data to
be published elsewhere).
The genotype-phenotype correlation was concordant in about 65.5% of the cases. The
concordance rate is quite variable in the literature29,30. In our sample, it may be due to the high
frequency of the c.290-13A/C>G variant for which the clinical picture ranges from SV
phenotype to NC phenotype. The underpinning hypothesis is that the c.290-13A/C>G variant
generates alternative transcripts that avoid aberrant splicing. This mechanism would allow the
production of small quantities of a normal enzyme that would make the phenotypes milder26.
As final considerations, this study provided the first overview of sociodemographic,
clinical and genetic characteristics of persons with CAH assisted through SUS in Alagoas.
Although the SRTN was underrepresented in the sample, the data gathered demonstrate the
importance of a unified database to improve knowledge on specific health conditions in specific
settings. As part of a national policy, the SRTN urgently should overcome management and
structural shortfalls disclosed in the present study.
The geographic distribution of CAH in Alagoas corroborates the need for
decentralization of reference services to answer unmet health needs for patients living far from
the capital. The baseline molecular epidemiology revealed the most prevalent pathogenic
variants in our population, all of them have been identified in the LGMH/SGC/HUPAA/UFAL
in a cost-effective manner.

Acknowledgment: Participants of this study, SGC/HUPAA/UFAL multidisciplinary team,
SRTN multidisciplinary team, Center for Molecular Biology and Genetic Engineering of
Campinas State University (CBMEG/UNICAMP), LGMH/SGC/HUPAA/UFAL and Human
Cytogenetics Laboratory of Health Sciences of Alagoas State University (LCH/UNCISAL).

Support: PPSUS-FAPEAL: 60030.000898/2016; 60030.0000000212/2021

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5.1.2 Banco de dados unificado dos casos de HAC dos dois serviços de referência no
SUS em Alagoas

O primeiro produto desta pesquisa foi a construção de um banco de dados unificado dos
casos de HAC atendidos no Ambulatório de DDS do SGC/HUPAA/UFAL e na Casa do
Pezinho pelo SRTN/MESM/UNCISAL, não somente para a tabulação dos dados necessários a
esta pesquisa, mas também como legado para futuros estudos que necessitem de um banco de
dados dos dois serviços de referência no atendimento de pacientes com HAC no SUS em
Alagoas.
O banco de dados foi construído em planilha excel, por ser de fácil acesso e ter a
vantagem de ser lido por vários pacotes estatísticos. Todos os dados, incluindo o nome dos
pacientes, receberam códigos numéricos, com as respectivas legendas em planilha a parte, de
modo a garantir o anonimato dos sujeitos.
As linhas da planilha correspondem aos pacientes, que recebem número de registro
seguindo a ordem de entrada no banco, desde o início da implantação do ambulatório integrado
de DDS do SGC/HUPAA/UFAL. O número do registro não é exclusivo dos pacientes com
HAC, mas de todos os pacientes com DDS do ambulatório.
As colunas da planilha correspondem aos dados clínicos colhidos a partir do protocolo
genético-clínico utilizado nas consultas de primeira vez e retornos. Os dados que compõem a
planilha são: Registro, Data de Nascimento, Data da Primeira Consulta, Idade na Primeira
Consulta em anos, Meses na Primeira Consulta, Dias na Primeira Consulta, Faixa Etária, Ano
do Atendimento, Ambulatório de Origem, Procedência, Alta Isonimia, Naturalidade, Registro
Civil na Primeira Consulta, Nomeação na Primeira Consulta, Mudou Registro Civil, Mudou
Sexo Social, Consanguinidade Parental, Recorrência Familial, Manifestações Genitais,
Gravidade da Ambiguidade Genital, Gônada Palpável, Ultrassonografia da Genitália Interna,
Ultrassonografia do Trato Urinário, Cariótipo, Número de Metáfases, Categoria Clínica,
Diagnóstico Sindrômico, Diagnóstico Nosológico, Situação do Diagnóstico Nosológico e
Situação do Seguimento.
Este banco deve ser alimentado constantemente, à medida que novos pacientes iniciem
o seguimento em um dos serviços. Uma vez que o coordenador da Casa do Pezinho também é
membro da equipe multidisciplinar de DDS do HUPAA, sendo o elo entre estes dois serviços,
a manutenção desta ferramenta fica garantida, com proposta de alimentação dos novos casos a
cada semestre e revisão e atualização dos dados, de acordo com as consultas de retorno dos
pacientes, anualmente.

Figura 10: Imagem de parte do banco de dados unificado dos casos de HAC dos dois serviços de referência no
SUS em Alagoas

5.2 Produtos propostos
5.2.1 Artigo em andamento sobre a variante nova - Severe Congenital Adrenal
Hyperplasia in consanguineous family: a novel CYP21A2 pathogenic variant

Para uma família desta casuística, durante a investigação molecular do gene CYP21A2,
não foram identificadas nenhuma das 9 variantes rastreadas por PCR-AE e digestão com enzima
de restrição no LGMH/HUPAA/UFAL. O sequenciamento completo do gene foi realizado na
instituição parceira CBMEG/UNICAMP e foi identificada a alteração p.Ser301Pro, nunca
descrita previamente na literatura, em homozigose no caso índice (Figura 5:

IV-6). A

segregação da alteração foi confirmada nos genitores, um casal de primos em 2º grau, sendo o
pai da segunda geração e a mãe da terceira geração. Por se tratar de uma alteração nova, foram
realizados estudos de conservação de aminoácido utilizando o programa Clustal Omega, de
predição da sua patogenicidade utilizando os softwares PolyPhen-2, Align GVGD, SNPs&GO
e análise in silico da estrutura da proteína no programa PyMol Viewer. Os programas de
predição foram unânimes quanto à patogenicidade da alteração. Posteriormente, uma criança
do casal (Figura 5: IV-9), de sexo social masculino, triada pelo PNTN para HAC-21OHD,
cariótipo 46,XX, registrada posteriormente no sexo feminino. A investigação molecular por
PCR-AE realizado no LGMH/HUPAA/UFAL confirmou se tratar da homozigose da alteração
p.Ser301Pro. Durante o estudo, tomou-se conhecimento de um primo do probando (Figura 5:
IV-10), também diagnosticado com HAC-21OHD. A investigação molecular do gene CYP21A2
no

LGMH/HUPAA/UFAL

revelou

genótipo

c.290-

13A/C>G+p.Gly110Valfs*21/p.Ser301Pro de herança materna e paterna respectivamente. O
heredograma da família está representado na figura 5.

Figura 9: Heredograma de 4 gerações da família portadora da variante nova p.Ser301Pro no gene
CYP21A2.

Com base nos dados apresentados, surgiu a proposta de elaborar um artigo que descreva
a alteração nova p.Ser301Pro bem como a predição do seu efeito na função enzimática, que está
em andamento.
Neste sentido, o título provisório para esse artigo é: Severe Congenital Adrenal
Hyperplasia in several members of a consanguineous family: a novel CYP21A2 pathogenic
variant

5.2.2 Artigo sobre a variante rara e o possível efeito fundador - High prevalence of an
uncommon pathogenic variant of CYP21A2 in Alagoas

Durante o rastreamento por PCR-AE das 8 alterações derivadas do pseudogene no
LGMH/HUPAA/UFAL alguns casos não foram esclarecidos. A investigação por
sequenciamento completo do gene CYP21A2 pela técnica de Sanger e, quando necessário por
MLPA, na instituição parceira CBMEG/UNICAMP esclareceu o diagnóstico molecular de 8
famílias (9 indivíduos). Destas, 4 famílias (4 indivíduos) possuem a alteração rara não derivada
do pseudogene p.Ser170Lysfs*125 sendo três pacientes homozigotos e um heterozigoto
composto.
Essa alteração foi descrita pela primeira vez em heterozigose em 4 famílias com
indivíduos afetados por HAC-21OHD (BILLERBECK, A.E. et al., 2002) onde o estudo por
microssatélite mostrou o mesmo haplótipo nos afetados e seus familiares, sugerindo um
possível efeito fundador na população brasileira. Em uma busca nos bancos de dados ClinVar
e HGMD (Human Gene Mutation Database) e também na plataforma PubMed não foram
identificadas outras publicações onde esta variante tenha sido identificada.
Devido a sua raridade e a sua identificação em nossa população foi decidido incluir essa
alteração na análise molecular dos pacientes por digestão com enzima de restrição no LGMH.
Todas as famílias incluídas na amostra (45 indivíduos/40 famílias) estão sendo analisadas para
esta variante e estudos preliminares indicam que a prevalência desta variante na população
alagoana é de 18,97%, sendo a segunda variante mais prevalente na nossa amostra com
diagnóstico molecular elucidado até o presente momento (29 indivíduos/25 famílias).
Com base nesta alta frequência de uma alteração não derivada do pseudogene na
população alagoana surgiu a proposta de elaborar um artigo que discuta sobre um possível efeito
fundador regional.
Neste sentido, o título provisório para esse artigo seria: High prevalence of an
uncommon pathogenic variant of CYP21A2 in Alagoas

CONCLUSÃO

Esta pesquisa consistiu na unificação dos dados dos pacientes com HAC atendidos no
SUS em Alagoas a partir de casos oriundos do Ambulatório de DDS do SGC/HUPAA/UFAL
e do SRTN/MESM/UNCISAL incorporado no PNTN em Alagoas. Os dois serviços atuam de
maneira independente, com eventuais intercâmbios de pacientes até a presente pesquisa. Os
resultados dessa unificação permitem concluir que a mediana de idade em 1 ano reflete ainda a
predominância de pacientes provenientes do ambulatório do SGC/HUPAA/UFAL. A medida
em que a triagem neonatal cresça e mais pacientes do PNTN sejam incluídos no banco de dados
unificado, a tendência é que essa mediana decresça, chegando no período neonatal, que é o
esperado.
Foi evidenciado que os pacientes provenientes do interior do Estado são mais
prevalentes, revelando uma necessidade urgente de descentralização de serviços de referência
nas demais macrorregiões de Alagoas.
O óbito de um paciente com triagem positiva, antes de receber o resultado do teste,
demonstra a necessidade de revisão do fluxo de coleta de amostra – envio ao laboratório –
convocação do paciente, para que aconteça em tempo hábil de maneira a evitar desfechos
negativos, pois esta é uma das razões para a inclusão da HAC no PNTN.
Corroborando a literatura, a variante c.290-13A/C>G, que se traduz habitualmente na
forma Perdedora de Sal, foi a variante mais prevalente na amostra, com alguma divergência em
sua correlação genótipo-fenótipo, também descrita na literatura devido a formação de alguns
transcritos que produzem pequenas quantidades de enzima, podendo gerar apresentações mais
brandas como a forma Virilizante Simples. Esta é uma das razões pela qual a correlação
genótipo-fenótipo geral é variável na literatura, sendo a da presente amostra de 65,5%.
A alteração nova p.Ser301Pro foi encontrada em homozigose nas duas irmãs, filhas de
pais consanguíneos. A PCR-AE para investigação da variante p.Ser301Pro foi padronizada no
LGMH, o que possibilitou sua identificação em um primo de primeiro grau pelo lado materno.
Além disso, a alta frequência da variante p.Ser170Lysfs*125, considerada rara por não
ser derivada do pseudogene, presente em famílias não relacionadas e distantes entre si, levantou
a possibilidade de um possível efeito fundador a ser investigado em pesquisas futuras.
Assim, os resultados obtidos permitiram ampliar o conhecimento geral acerca dos casos
de HAC atendidos no SUS em Alagoas, propiciar caminhos para novas pesquisas na área, traçar
planos individuais para melhorar a assistência à saúde desses pacientes e levantar informações

que poderão contribuir para a construção de políticas públicas voltadas a estes pacientes e suas
famílias, bem como melhorar as já existentes.

7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

A principal limitação desta pesquisa foi o acesso aos pacientes assistidos pelo SRTN,
devido às dificuldades de estrutura física da Casa do Pezinho, dificuldade de contato com os
pacientes e atendimento e coleta de material biológico. A incorporação de todos os pacientes
triados poderá trazer modificações no perfil sociodemográfico e genético destes pacientes.
Outra limitação encontrada foi sobre o estudo de segregação dos pacientes, que não foi
possível em todos os casos. Em algumas famílias, a coleta de amostra em um dos genitores não
foi realizada por motivo de falta na consulta, óbito ou recusa. Nos dois pacientes adultos e nos
gêmeos adotados não foi colhida amostra de nenhum dos genitores.
A não conclusão da análise molecular de todos os pacientes foi outra uma limitação
deste estudo, pois também poderá modificar o perfil molecular da HAC em Alagoas. Quatro
pacientes tiveram apenas um alelo identificado pela PCR-AE, com perspectiva de serem
sequenciados, além das outras seis famílias que não tiveram variante identificada em nenhum
dos alelos. Um paciente teve variante do alelo materno identificada, com perspectiva de
realização de MLPA para o encontro de conversão ou deleção no alelo paterno.
Apesar destas limitações, a pesquisa tem perspectiva de se perpetuar no esforço de
manter o banco de dados atualizado, com a unificação dos dados dos pacientes atendidos nos
dois serviços de referência em HAC no SUS em Alagoas, visto que o coordenador do SRTN
faz parte da equipe multidisciplinar do ambulatório de DDS do SGC/HUPAA/UFAL. Deste
modo, os pacientes triados no teste do pezinho terão acesso ao diagnóstico molecular, o que
permitirá um aconselhamento genético mais adequado e um melhor planejamento terapêutico
por parte da equipe.
Este estudo fez parte do projeto Distúrbios da diferenciação do sexo em Alagoas: da
atenção primária ao diagnóstico etiológico e tratamento multidisciplinar pelo Programa de
Pesquisas para o SUS - PPSUS (2021-2023), com conclusão do ciclo em outubro deste ano.
Além desta pesquisa, estavam previstas capacitações de residentes de pediatria e equipes de
saúde da família para o reconhecimento e referência destes pacientes, com o intuito de melhorar
a assistência e promover uma descentralização da atenção aos pacientes com HAC no SUS em
Alagoas. No entanto, em maio de 2022 o Laboratório de Citogenética Humana da UNCISAL
(LCH/UNCISAL), o único no estado de Alagoas que realiza o exame de cariótipo, reportou
problemas de estrutura física e de equipamentos que inviabilizaram a continuidade da realização
destes exames, que são elementares e essenciais para os casos de ambiguidade genital na HAC.
O LCH é parceiro do SGC/HUPAA/UFAL e, desde o início do ambulatório de DDS, em 2008,

é o responsável pela realização dos cariótipos dos pacientes, sendo também o laboratório
responsável pela realização dos exames dos pacientes do PPSUS. Até o presente, o LCH
encontra-se parado, impossibilitado de manter a atividade devido aos problemas de
equipamento e de estrutura, que não foram solucionados. Desta forma, como as capacitações
tendem a aumentar a demanda de pacientes, e o atendimento de novos pacientes requer
disponibilização do cariótipo, as capacitações foram suspensas. O ambulatório de DDS do
SGC/HUPAA/UFAL segue atendendo casos novos com realização de cariótipo em laboratório
externo com verba de pesquisas, até que o problema do LCH seja resolvido.

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TURCU, A.F.; AUCHUS, R.J. Adrenal Steroidogenesis and Congenital Adrenal Hyperplasia.
Endocrinol Metab Clin North Am. 2015 Jun; 44(2): 275–296.doi: 10.1016/j.ecl.2015.02.002

WHITE, P.C. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nat Rev Endocrinol
2009;5:490-8

WITCHEL, S.F. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Oct;
30(5): 520–534. doi: 10.1016/j.jpag.2017.04.001

WITCHEL, S.F.; AZZIZ, R. Nonclassic Congenital Adrenal Hyperplasia. International
Journal of Pediatric Endocrinology, 2020. doi:10.1155/2010/625105

ZANOTTI, S.V.; MONLLEÓ, I.L. Psicanálise e genética: uma experiênciade interlocucão no
SUS. In: RUDGE, A.M.; BESSET, V. (Org.). Psicanálise e outros saberes. Rio de Janeiro:
Cia de Freud, 2012. p. 249-267.

APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.) – para responsáveis (autorização)
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente,
presentes nas instituições que realizam pesquisas. Foi criado para defender os interesses dos
participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento
da pesquisa dentro de padrões éticos. O CEP é responsável pela avaliação e acompanhamento
dos aspectos éticos de todas as pesquisas, incluindo pesquisas com seres humanos, visa
salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o bem-estar do participante da pesquisa.

Eu,

,responsável
por
autorizo sua participação como voluntário no
estudo realizado no Hospital Universitário da Prof. Alberto Antunes – Universidade Federal
de Alagoas (HUPAA-UFAL), intitulado: “Distúrbios da diferenciação do sexo em Alagoas:
da atenção primária ao diagnóstico etiológico e tratamento multidisciplinar”. Recebi de
Reginaldo José Petroli/Isabella Lopes Monlleó/Marshall Ítalo Barros Fontes/Reinaldo Luna
de Omena Filho/Camila Maia Costa de Queiroz Souto, responsáveis pela execução da
pesquisa, as seguintes informações que me fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas
os seguintes aspectos:

●

Que o estudo se destina a conhecer as características clínicas e as causas dos Distúrbios
da Diferenciação do Sexo.
Que a importância deste estudo é reconhecer as especificidades desses distúrbios na
●
população de Alagoas.
Que os resultados que se desejam alcançar são: conhecer as características demográficas
●
e genético-clínicas de DDS na população de Alagoas, bem como as implicações desse tipo de
distúrbio genético.
Que esse estudo começará em maio de 2021 e terminará em maio de 2026.
●
Que o estudo será feito da seguinte maneira: coleta de dados clínicos e familiais por
●
meio de entrevista, exame físico por médico geneticista e atendimento psicológico. Essa etapa
será realizada durante consulta ambulatorial, no serviço de genética clínica do HUPAAUFAL, previamente agendada, com duração de aproximadamente 60 minutos. Para auxiliar a
elucidação diagnóstica e aconselhamento genético, será realizado:
heredograma, para identificar os indivíduos na família;
cariótipo, para determinar a constituição cromossômica;
Exames hormonais para estabelecimento do perfil hormonal;
Ultrassonografia abdominal como exame de imagem do trato genito-urinário;
Exames moleculares, para identificar possíveis alterações no material genético.
(Para a realização dos exames moleculares, o material biológico do participante da pesquisa
poderá ser enviado para a Universidade Estadual de Campinas - São Paulo ou outro
laboratório particular, com única e exclusiva finalidade de realização de exames que não são
realizados no Laboratório de Genética Molecular Humana do HUPAA/UFAL. Após a

utilização do material biológico, o mesmo será descartado).
Que meu/minha filho(a) participará das seguintes etapas: atendimento clínico, entrevista
e exames de cariótipo, hormonais, imagem e moleculares.
Que não há outros meios conhecidos para se obter os mesmos resultados.
●
Que os incômodos que ele(a) poderá sentir com a participação são: durante a coleta de
●
sangue, que será utilizado para o exame de cariótipo, hormonal e molecular, meu/minha
filho(a) poderá sentir dor no local da picada da agulha. Depois poderão surgir manchas roxas
no mesmo local. Em todas essas situações, me foi garantido que a equipe tomará as
providências para que estes incômodos sejam mínimos.
Que ele(a) deverá contar com assistência dos responsáveis pela pesquisa, caso tenha
●
dúvidas em relação a mesma, podendo entrar em contato com eles através dos telefones cujo
números encontram-se adiante neste documento.
Que os benefícios que ele(a) deverá esperar com sua participação são a definição do seu
●
diagnóstico, tratamento, aconselhamento genético e atendimento psicológico. Além disso, os
benefícios indiretos são: contribuição para o maior entendimento sobre os casos de DDS em
Alagoas e o aumento nas produções científicas pertinentes ao tema, possibilitando maiores
discussões e o aperfeiçoamento do atendimento das pessoas com DDS e seus familiares bem
como ampliação do conhecimento atual sobre esses distúrbios em vista do planejamento de
políticas públicas de saúde.
●

●
o
o

Que seremos informados sobre o resultado final desta pesquisa, e sempre que desejar:
Serão fornecidos esclarecimentos sobre as etapas do estudo;
A qualquer momento poderei me recusar a continuar participando da pesquisa e,
também, que poderei retirar meu consentimento, sem que isso me traga qualquer penalidade
ou prejuízo;
Que as informações conseguidas através da participação do meu/minha filho(a) não
●
permitirão identificação, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das
mencionadas informações só serão feitas entre os profissionais estudiosos do assunto.
Que eu não terei qualquer despesa com a participação do meu/minha filho(a) nesse
●
estudo e, que poderei ser indenizado por danos que venha a sofrer pela mesma razão.
Que eu receberei uma via assinada do presente Termo de Consentimento Livre e
●
Esclarecido.
Finalmente, tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a
●
participação do meu/minha filho(a) no mencionado estudo e estando consciente dos nossos
direitos, das nossas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que essa participação
implica, concordo e autorizo a participação do meu/minha filho(a) nesse estudo e, portanto,
DOU O MEU CONSENTIMENTO, SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO(A) OU OBRIGADO(A).
Este TCLE será impresso em duas VIAS (e não "CÓPIA"), que serão assinadas ao final
●
pelo participante da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo pesquisador
responsável, ou pelas pessoas por ele delegadas (Resolução CNS no 466 de 2012, item IV.5.d)

Endereço do(a) participante:
Domicílio: (rua, praça,
conjunto): Bloco: /Nº:
/Complemento: Bairro:
/CEP/Cidade: /Telefone: Ponto
de referência:
Contato de urgência: Prof. Dr. Reginaldo José Petroli/ Profa. Dra. Isabella Lopes Monlleó/ Prof. Dr
Marshall Ítalo Barros Fontes/ Prof. Dr Reinaldo Luna de Omena Filho/ Profa. Dra. Camila Maia
Costa de Queiroz Souto. Endereço: Serviço de Genética Clínica, Hospital Universitário Prof. Alberto
Antunes/Universidade Federal de Alagoas, Campus A.C. Simões. Avenida Lourival Melo Mota S/N,
Bairro: Tabuleiro dos Martins, Maceió-AL, Brasil, CEP: 57072-970. Telefone p/contato:
(82)32023896 / (82)32023774
Endereço d(os,as) responsáve(l,is) pela pesquisa (OBRIGATÓRIO):
Universidade Federal de Alagoas - Faculdade de Medicina
Avenida Lourival Melo Mota S/N, Bairro: Tabuleiro dos Martins, Maceió-AL,
Brasil, CEP: 57072-970
Telefone
p/contato:
32023896
/ 32141858
– E-mail:oureginaldo.petroli@famed.ufal.br
ATENÇÃO:
Para informar
ocorrências
irregulares
danosas durante a sua participação no estudo,
dirija-se ao: Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), pertencente à Universidade Federal de Alagoas.
Campus A.C. Simões S/no. Cidade Universitária. Tel.: 32141041 E-mail: comitedeetica@ufal.br.

Assinatura ou impressão datiloscópica d(o,a)
participante da pesquisa.

Nome e Assinatura do(s) responsável(eis) pelo
estudo

1 de 2

67
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.) – para participantes da pesquisa
O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente, presentes nas
instituições que realizam pesquisas. Foi criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa
em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões
éticos. O CEP é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as pesquisas,
incluindo pesquisas com seres humanos, visa salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o bemestar do participante da pesquisa.

Eu,
aceito participar como
voluntário do estudo realizado no Hospital Universitário da Prof. Alberto Antunes – Universidade
Federal de Alagoas (HUPAA-UFAL), intitulado: “Distúrbios da diferenciação do sexo em Alagoas: da
atenção primária ao diagnóstico etiológico e tratamento multidisciplinar”. Recebi de Reginaldo José
Petroli/Isabella Lopes Monlleó/Marshall Ítalo Barros Fontes/Reinaldo Luna de Omena Filho/Camila
Maia Costa de Queiroz Souto, responsáveis pela execução da pesquisa, as seguintes informações que me
fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
●

Que o estudo se destina a conhecer as características clínicas e as causas dos Distúrbios da
Diferenciação do Sexo.
Que a importância deste estudo é reconhecer as especificidades desses distúrbios na população de
●
Alagoas.
Que os resultados que se desejam alcançar são: conhecer as características demográficas e
●
genético-clínicas de DDS na população de Alagoas, bem como as implicações desse tipo de distúrbio
genético.
Que esse estudo começará em maio de 2021 e terminará em maio de 2026.
●
Que o estudo será feito da seguinte maneira: coleta de dados clínicos e familiais por meio de
●
entrevista, exame físico por médico geneticista e atendimento psicológico. Essa etapa será realizada
durante consulta ambulatorial, no serviço de genética clínica do HUPAA-UFAL, previamente agendada,
com duração de aproximadamente 60 minutos. Para auxiliar a elucidação diagnóstica e aconselhamento
genético, será realizado:
heredograma, para identificar os indivíduos na família;
cariótipo, para determinar a constituição cromossômica;
Exames hormonais para estabelecimento do perfil hormonal;
Ultrassonografia abdominal como exame de imagem do trato genito-urinário;
Exames moleculares, para identificar possíveis alterações no material genético. (Para a
realização dos exames moleculares, o material biológico poderá ser enviado para a Universidade
Estadual de Campinas
- São Paulo ou outro laboratório particular, com única e exclusiva finalidade de realização de exames
que não são realizados no Laboratório de Genética Molecular Humana do HUPAA/UFAL. Após a
utilização do material biológico, o mesmo será descartado).
●

Que participarei das seguintes etapas: atendimento clínico, entrevista e exames de cariótipo,
hormonais, imagem e moleculares.
Que não há outros meios conhecidos para se obter os mesmos resultados.
●
Que os incômodos que posso sentir com minha participação são: durante a coleta de sangue, que
●
será utilizado para exame de cariótipo, hormonal e molecular, posso sentir dor no local da picada da
agulha. Depois poderão surgir manchas roxas no mesmo local. Em todas essas situações, me foi garantido
que a equipe tomará as providências para que estes incômodos sejam mínimos.
Que devo contar com assistência dos responsáveis pela pesquisa, caso tenha dúvidas em relação a
●

68
mesma, podendo entrar em contato com eles através dos telefones cujo números encontram-se adiante
neste documento.
Que os benefícios que devo esperar com minha participação são: diagnóstico, tratamento,
●
aconselhamento genético e atendimento psicológico. Além disso, os benefícios indiretos são:
contribuição para o maior entendimento sobre os casos de DDS em Alagoas e o aumento nas produções
cientificas pertinentes ao tema, possibilitando maiores discussões e o aperfeiçoamento do atendimento
das pessoas com DDS e seus familiares bem como ampliação do conhecimento atual sobre esses
distúrbios em vista do planejamento de políticas públicas de saúde.
Que serei informado sobre o resultado final desta pesquisa, e sempre que desejar:
●
o

Serão fornecidos esclarecimentos sobre as etapas do estudo;
o
A qualquer momento poderei me recusar a continuar participando da pesquisa e, também, que
poderei retirar meu consentimento, sem que isso me traga qualquer penalidade ou prejuízo;
Que as informações conseguidas através da minha participação não permitirão identificação,
●
exceto aos responsáveis pelo estudo, e que as divulgações das mencionadas informações só serão feitas
entre os profissionais estudiosos do assunto.
Que eu não terei qualquer despesa com minha participação nesse estudo e, que poderei ser
●
indenizado por danos que venha a sofrer pela mesma razão.
Que eu receberei uma via assinada do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
●
Finalmente, tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre minha
●
participação no mencionado estudo e estando consciente dos nossos direitos, das nossas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que essa participação implica, concordo em participar
desse estudo e, portanto, DOU O MEU CONSENTIMENTO, SEM QUE PARA ISSO EU TENHA
SIDO FORÇADO(A) OU OBRIGADO(A).
Este TCLE será impresso em duas VIAS (e não "CÓPIA"), que serão assinadas ao final pelo
●
participante da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo pesquisador responsável, ou
pelas pessoas por ele delegadas (Resolução CNS no 466 de 2012, item IV.5.d)
Endereço do(a) participante:
Domicílio: (rua, praça,
conjunto): Bloco: /Nº:
/Complemento: Bairro:
/CEP/Cidade: /Telefone: Ponto
de referência:
Contato de urgência: Prof. Dr. Reginaldo José Petroli/ Profa. Dra. Isabella Lopes Monlleó/ Prof. Dr
Marshall Ítalo Barros Fontes/ Prof. Dr Reinaldo Luna de Omena Filho/ Profa. Dra. Camila Maia
Costa de Queiroz Souto. Endereço: Serviço de Genética Clínica, Hospital Universitário Prof. Alberto
Antunes/Universidade Federal de Alagoas, Campus A.C. Simões. Avenida Lourival Melo Mota S/N,
Bairro: Tabuleiro dos Martins, Maceió-AL, Brasil, CEP: 57072-970. Telefone p/contato:
(82)32023896 / (82)32023774
Endereço d(os,as) responsáve(l,is) pela pesquisa (OBRIGATÓRIO):
Universidade Federal de Alagoas - Faculdade de Medicina
Avenida Lourival Melo Mota S/N, Bairro: Tabuleiro dos Martins, Maceió-AL,
Brasil, CEP: 57072-970
Telefone
p/contato:
32023896
/ 32141858
– E-mail:oureginaldo.petroli@famed.ufal.br
ATENÇÃO:
Para informar
ocorrências
irregulares
danosas durante a sua participação no estudo,
dirija-se ao: Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), pertencente à Universidade Federal de Alagoas.
Campus A.C. Simões S/no. Cidade Universitária. Tel.: 32141041 E-mail: comitedeetica@ufal.br.

Assinatura ou impressão datiloscópica d(o,a)
participante da pesquisa.

Nome e Assinatura do(s) responsável(eis) pelo
estudo

2 de 2

70
APÊNDICE B – Protocolo genético-clínico do ambulatório DDS

SERVIÇO DE GENÉTICA CLÍNICA
AMBULATÓRIO DDS - PROTOCOLO GENÉTICO-CLÍNICO

REG DDS:

REG HUPAA:

DATA:
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de nascimento:

Idade:

Sexo atribuído pela família:

( ) Masculino

( ) Feminino

(

)

Nenhum
Registro civil:

( ) Não

Como

criança

chamada

pelos

pais:____________________
( ) Sim
Forma de acesso ao Serviço:
( ) Demanda espontânea. Encaminhado por (especialidade):
( ) Outra. Especifique:
II – DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Naturalidade (cidade e UF):
Procedência (cidade e UF):

Nome da mãe, data de nascimento e idade atual:
Município de nascimento da mãe:

Nome do pai, data de nascimento e idade atual:
Município de nascimento do Pai:

Endereço completo e telefones para contato (especificar de quem é o contato
registrado):

( ) Zona Urbana

( ) Zona Rural

Escolaridade da mãe:
(

) Não alfabetizada

(

) Ensino fundamental incompleto

(

) Ensino

fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto

( ) Ensino médio completo

( ) Ensino superior

incompleto
( ) Ensino superior completo

( ) Curso técnico

( ) Sem informação

Escolaridade do pai:
(

) Não alfabetizado

(

) Ensino fundamental incompleto

(

) Ensino

fundamental completo
( ) Ensino médio incompleto

( ) Ensino médio completo

( ) Ensino superior

incompleto
( ) Ensino superior completo

( ) Curso técnico

( ) Sem informação

Renda familiar:
( ) Sem rendimento fixo. Valor médio mensal: ___________________
( ) Rendimento fixo. Valor mensal: ___________________
III – QUEIXA(S):
( ) Ambiguidade genital
( ) Hipospadia

( ) Micropênis

( ) Criptorquidia

(

)

( ) Virilização

(

)

Ginecomastia
( ) Clitoromegalia ( ) Fusão labial
Puberdade precoce
( ) Infertilidade

(

) Amenorréia primária (

) Hipodesenvolvimento sexual

secundário
( ) Gônadas palpáveis em pessoa
( ) Outro(s). Especifique:
IV – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

aparentemente do sexo feminino

V – ANTECEDENTES GESTACIONAIS, DO PARTO E DO PERÍODO
NEONATAL
Usou Testosterona e derivados (Danazol); progesterona e derivados (19nortestoterona, noretindrona, estirona e o noretinodrel); Tamoxifeno; Clomifeno;
Dietilestilbestrol:
( ) Não

( ) SI

( ) Sim. Especifique:

Parto: ( ) Pré-Termo (<37 sem) ( ) Termo (37-42 sem)
sem)
Peso:

Comprimento:

( ) Pós-termo (>42

PC:

Apgar:

Foi internado no período neonatal?
Recebeu alta após quantos dias do nascimento?

Teste do Pezinho:
( )Sim. Descrever resultados, se anormais (anotar valor de referência, data do
resultado)
( ) Não
VI - RECORRÊNCIA FAMILIAL DE:
( ) Sem recorrência
( ) Hipospadia

( ) Ambiguidade genital

( ) Micropênis

( ) Clitoromegalia ( ) Fusão labial

( ) Criptorquidia

( ) Ginecomastia

( ) Virilização

(

)

Puberdade precoce
( ) Infertilidade

( ) Atraso puberal ( ) Amenorréia primária

( ) Hipodesenvolvimento sexual secundário
( ) Gônadas palpáveis em pessoa
aparentemente do sexo feminino
VII - HEREDOGRAMA (mínimo 3 gerações – pais, irmãos, avós - em todos os
casos)

73
VIII – EXAME FÍSICO GERAL:
PC:

Altura:

Envergadura:

Peso:

Descrição dos Achados:

IX - EXAME FÍSICO DIRIGIDO:
Manifestações Genitais
( ) Genitália ambígua
PRADER:

( ) P1

( ) P2

( ) P3

( ) P4

( ) P5

QUIGLEY:

( ) Q1

( ) Q2

( ) Q3

( ) Q4

( ) Q5

(

) Q6/7
( ) Genitália de aparência feminina

(

) Genitália de

(

) Genitália

(

) Hipospádia glandar
( ) Sim

aparência masculina
( ) Genitália hipoplásica (masculina e feminina)
malformada
Localização do meato uretral: ( ) tópica
Hiperpigmentação em genitália: ( ) Não
Comprimento do falo/clitóris/pênis esticado(mm):
Diâmetro do falo/clitóris/pênis (mm):
( ) Micropênis
Gônada palpável:
( ) Não
( ) Sim. A DIREITA tem volume (orquidômetro):
Localização:
( ) Sim. A ESQUERDA tem volume (orquidômetro):
Localização:
Desenvolvimento mamário (TANNER): ( ) M1 ( ) M2 ( ) M3 ( ) M4 ( ) M5
Desenvolvimento genital (TANNER): ( ) G1 ( ) G2 ( ) G3 ( ) G4 ( ) G5
Desenvolvimento pelos
(TANNER): ( ) P1 ( ) P2 ( ) P3 ( ) P4 ( ) P5
Manifestações Associadas:
( ) Hipodesenvolvimento Sexual Secundário

( )

Hiposmia/Anosmia

Ginecomastia
( ) Baixa Estatura

( ) Amenorréia Primária

( ) Virilização

( ) Surdez
( ) Sincinesia bimanual

( ) Heterocromia de Íris

( ) Outras anormalidades:__________________________________

( )

74
( ) Sim
X – REGISTRO FOTOGRÁFICO: ( ) Não
XI – EXAMES LABORATORIAIS PRÉVIOS OU SOLICITADOS NA 1ª
CONSULTA:
PREENCHER APÓS A CONSULTA
XII – SUMÁRIO DOS FATORES DE RISCO
Consanguinidade parental: ( ) Não

( ) SI

( ) Sim. Especifique:

Mãe ≥ 35 anos (no momento da concepção):
Sim

( ) Não

( )SI

(

)

Pai ≥ 40 anos (no momento da concepção):
Sim

( ) Não

( )SI

(

)

(

)

Recorrência familial do distúrbio: ( ) Não
( ) Sim
Ocorrência familial de outro DC: ( ) Não
Sim

( )SI/Duvidoso
( ) SI/Duvidoso

Exposição teratogênica: ( ) Não
( ) SI/Duvidoso
( ) Sim
XIII – MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS DETECTADAS EM EXAMES
COMPLEMENTARES:
( ) Derivados de Muller ( ) Derivados de Wolff
( )
Agenesia/Malformações do TGU
( ) Agenesia de gônadas ( ) Coarctação de aorta

( )

Outras:_____________________
XIV – CLASSIFICAÇÃO DO DISTÚRBIO:
( ) DDG
( ) DDS XX
( ) DDS XY
( ) Formas não
classificadas
( ) DGU
XV – DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
( ) Cromossômico
( ) Monogênico
XVI – DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO:
( ) DDG associado a anomalias dos cromossomos sexuais
( ) DDG não associado a anomalias dos cromossomos sexuais
( ) Deficiência do HAM ou de seu receptor
( ) Distúrbios da síntese ou
ação dos andrógenos
( ) Excesso de andrógenos ( ) Defeito geniturinário sindrômico ( ) Defeito
geniturinário isolado
( ) Outro (especificar):
XVII – TIPO DE ACOMPANHAMENTO
É paciente índice? ( ) Sim ( ) Não. Qual relação com índice?
É caso familial? ( ) Não ( ) Sim. Quem?
É casal? ( ) Não ( ) Sim. Quem?
XVIII – COLETOU AMOSTRA PARA MOLECULAR?
( ) Sim
( ) Sim + genitores
( ) Não
XIX – DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

75
( )
XX – SITUAÇÃO DO DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO: ( ) Suspeito
Conclusivo
XXI – SE O DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO FOR CONCLUSIVO, QUAL A
EVIDÊNCIA?
( ) Cariótipo
( ) Histopatológico
( ) Testes
moleculares
( ) Outro. Qual?
OUTROS DADOS RELEVANTES:

Responsável pelo preenchimento

76
# AMBULATÓRIO INTEGRADO DE DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO DO
SEXO #

NOME:
MÃE:
PAI:
REG / HUPAA:
REG/PROJETO:
DATA DA 1ª CONSULTA:
DATA DE NASCIMENTO:
PESO AO NASCER:
FORMA DE ACESSO AO SERVIÇO:
FATORES DE RISCO:

SUMÁRIO DO CASO:

EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame

Data da
Solicitação

Data do
Resultado

Resultado

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

CONSULTAS DE SEGUIMENTO
Data:

78
APENDICE C – Arquivo suplementar do artigo Clinical profile and molecular
epidemiology of Congenital Adrenal Hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in
two reference Brazilian services

SUPPLEMENTARY FILE

Supplementary file Table 1: Total CAH incidence and per based on data on live births
and patients with neonatal screening carried out by the SUS in Alagoas
Year
Live
Neonatal
population
CAH
CAH
births
screenings
coverage
of screened incidence
(AL)
performed (AL) neonatal
(AL)
screening
PNTN/AL
2016
48.164
42.128
87,5%
6
1:8334
2017
50.368
44.890
89,1%
5
1:10000
2018
52.496
47.243
90,0%
5
1:10000
2019
49.803
45.227
90,8%
4
1:11100
2020
48.341
43.143
89,2%
4
1:12500
2021
48.808
45.920
94,0%
6
1:10000
TOTAL 297.980
268.551
90,1%
30
1:10000
(SIX
YEARS)

79
ANEXOS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

Título da Pesquisa: Distúrbios da diferenciação do sexo em Alagoas: da atenção
primária ao diagnóstico etiológico e tratamento multidisciplinar
Pesquisador: Reginaldo José Petroli
Área Temática: Genética Humana: (Trata-se de pesquisa envolvendo Genética Humana
que não necessita de análise ética por parte da CONEP;)
Versão: 2
CAAE: 40078620.4.0000.5013
Instituição Proponente: UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio

DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 4.598.307
Apresentação do projeto:
Os Distúrbios da Diferenciação do Sexo (DDS) são condições congênitas complexas,
onde o desenvolvimento do sexo cromossômico, gonadal e anatômico é atípico. A
avaliação multidisciplinar de pessoas com DDS é tarefa fundamental e indispensável para
o correto diagnóstico e melhor prognóstico das famílias afetadas. Em Alagoas, a atenção
dos casos de DDS por equipe multidisciplinar iniciaram em 2008, o que possibilitou o
atendimento de aproximadamente 250 famílias até o presente. da iniciativa de professores
dos cursos de Psicologia e Medicina da Universidade Federal de Alagoas e UNCISAL,
respectivamente. Em 2009-2011, a primeira investigação no âmbito do Programa de
Pesquisas para o SUS (PPSUS), “Atenção integrada em saúde a pacientes com
ambiguidade genital em hospital terciário do SUS em Alagoas” (ZANOTTI, 2011)
analisou os resultados de uma proposta de atendimento clínico integrado a participantes
da pesquisa com quadro de anormalidade genital. Os resultados demonstraram que a
interlocução entre os profissionais estruturou, sistematizou e padronizou a rotina de

80
atendimento integrado no ambulatório de genética e possibilitou uma prática clínica
menos fragmentada e orientada pela especificidade de cada caso. Em 2013-2015, a
segunda pesquisa no âmbito do PPSUS, “Distúrbios da diferenciação do sexo em
Alagoas: abordagem clínica no SUS” (ZANOTTI, 2015) propôs a ampliação do primeiro
estudo, para abranger casos de DDS que se manifestam como alterações da diferenciação
sexual secundária e da fertilidade. Assim, ampliou o número e o recorte diagnóstico da
base de dados criada na pesquisa anterior, e abarcou os DDS com alterações dos
cromossomos sexuais – 47,XXY (Síndrome de Klinefelter), 45,X (Síndrome de Turner),
45,X/46,XY (Disgenesia gonadal mista) e 46,XX/46,XY (quimerismo). Esse estudo
possibilitou, na interface da medicina com a psicologia, a caracterização clínica e
etiológica de pessoas com DDS atendidas no SGC/HUPAA-UFAL; a análise dos efeitos
subjetivos do diagnóstico para os participantes da pesquisa, especialmente no que se
refere à diferença sexual, à angústia e à relação que estabelecem com o próprio corpo.
Além disso, auxiliou a manutenção do serviço de referência no Estado de Alagoas para
pessoa com DDS, ao viabilizar a realização de exames essenciais para a investigação
diagnóstica, como o cariótipo, e, a atenção integrada em saúde por médicos e psicólogos.
A última pesquisa no PPSUS, “Caracterização de Distúrbios da diferenciação do sexo em
Alagoas: uma abordagem multidisciplinar no SUS” (ZANOTTI, 2018) tomou os
resultados das pesquisas anteriores como referenciais e propôs uma outra ampliação: o
aporte multidisciplinar dos aspectos clínicos e laboratoriais. Novamente na interface da
medicina

com

psicologia,

equipe

técnica

foi

constituída

por

profissionais/pesquisadores de três Universidades distintas e de diferentes especialidades:
genética clínica; genética molecular; endocrinopediatria; citogenética e psicologia. A
partir da investigação diagnóstica; dos resultado dos exames laboratoriais e da decisão
tomada a partir do mesmo; das falas dos participantes da pesquisa sobre o diagnóstico de
distúrbios da diferenciação do sexo e os impasses da puberdade, foi possível ampliar o
conhecimento sobre as características demográficas, clínicas e etiológicas de DDS na
população de Alagoas, bem como a particularidade da puberdade em casos de Distúrbios
da Diferenciação do Sexo e suas implicações. A presente proposta visa a continuidade
das ações de saúde relacionadas aos DDS, tomando como referência as experiências das
edições PPSUS acima citadas, propõe a manutenção do atendimento integrado e parcerias
intra e interinstitucionais, além de ampliar os cenários de atendimento para o Programa
Nacional de Triagem Neonatal de Alagoas e Núcleo de Atenção à Saúde da Família da
capital e interior e interior do estado.Trata-se de pesquisa observacional com amostra a

81
ser constituída por pessoas com suspeita de Distúrbio da Diferenciação do Sexo (DDS),
em qualquer idade, com ou sem anormalidades genitais. Com base na taxa de nascimentos
em Alagoas, na prevalência de DDS e na demanda espontânea ao SGC/HUPAA-UFAL,
estima-se a inclusão de 50 casos. Durante a realização do projeto, será associado à prática
médica de consulta ambulatorial e acolhimento com equipe da psicologia. O primeiro
passo da investigação laboratorial do diagnóstico consistirá na realização de exame de
cariótipo para todos os participantes da pesquisa. Esta etapa será realizada na Uncisal,
utilizando as técnicas de bandamento G (Giemsa). A partir do cariótipo serão realizados:
(1) perfil hormonal (eixo hipotálamohipófise-gônadas/supra-renais) e (2) ultrassonografia
do trato geniturinário (3) exame molecular, conforme indicação, como por exemplo:
Reação em cadeia da polimerase (PCR), sequenciamento pelo método Sanger, MLPA,
Sequenciamento de exoma. Para os exames moleculares, será extraído o DNA dos
participantes da pesquisa, através da técnica fenólica já implantada no Serviço de genética
clínica

Hospital

Universitário

Professor

Alberto

Antunes

UFAL

(SGC/HUPAA/UFAL). Os DNAs extraídos serão utilizados para a elucidação etiológica
dos casos triados pela casa do pezinho para a hiperplasia adrenal congênita (HAC) e dos
casos novos atendidos no SGC/HUPAA/UFAL. Abordagens inovadoras para o
diagnóstico dos casos de DDS são fundamentais para a elucidação diagnóstica. Nesse
sentido, após avaliação de cada caso por equipe multidisciplinar, composta por
especialistas com ampla expertise no assunto, será traçada e estratégia para a elucidação
etiológica dos casos novos e dos casos e idiopáticos. Para os casos triados para HAC pelo
programa Nacional de Triagem neonatal de Alagoas, será realizada a investigação de
mutações frequentes no gene CYP21A2, através da PCR Alelo Específico. Essa etapa
será realizada no SGC/HUPAA/UFAL. Para os casos de HAC que não apresentarem
alterações pela PCR, será realizado o sequenciamento completo e MLPA do gene
CYP21A2. Uma das metas desse projeto é a implementação do sequenciamento do
CYP21A2 no SGC/UFAL. Como trata-se de uma técnica complexa, a equipe executora
do CBMEG/UNICAMP, que apresenta vasto conhecimento nesse tipo de exame,
auxiliará nos ensaios e realizará a contraprova dos resultados. A coleta de dados clínicos
e familiais serão obtidos da partir dos seguintes instrumentos: protocolo utilizado no
ambulatório de genética do HUPAA, testado e aplicado em estudo anterior (Gazzaneo,
et. al, 2015). Para os casos idiopáticos, será realizado o sequenciamento do exoma, uma
técnica robusta que identifica alteração em todos o genes do genoma humano. Essa
técnica está sendo usado para casos idiopáticos e tem facilitado a elucidação etiológica

82
dos casos de DDS. Essa etapa será realizada em laboratórios particulares e a validação
dos dados será realizada no CBMEG/UNICAMP e SGC/HUPAA/UFAL. Visando
ampliar e compartilhar o conhecimento acerca da atenção à saúde de pessoas com DDS
no SUS, será realizada oficina sobre DDS nos programas de residência em pediatria de
Alagoas e para psicólogos dos núcleos de atenção à saúde da família da capital e interior
de Alagoas. Na última etapa da metodologia, a equipe se dedicará à produção do relatório
através da organização das discussões dos resultados provenientes dos diferentes métodos
utilizados. Critério de Inclusão: Pessoas com suspeita de Distúrbio da Diferenciação do
Sexo, em qualquer idade, com ou sem anormalidades genitais, oriundos do Serviço de
Genética Clínica do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes da UFAL e do
Programa Nacional de Triagem Neonatal de Alagoas. Critério de Exclusão: Serão
excluídos natimortos e casos de malformações múltiplas. Objetivo Primário: Ampliar e
descentralizar a atenção à saúde dos casos de distúrbio da diferenciação do sexo atendidos
no SUS em Alagoas. Objetivo Secundário: 1 – Descrever as características clínicas e
etiológicas dos casos de Distúrbio da Diferenciação do Sexo (DDS) atendidos no SUS
em Alagoas, com informações adquiridas durante o atendimento por equipe
multidisciplinar e resultados dos exames complementares para a elucidação etiológica. 2
- Atualizar o banco de dados sobre Distúrbio da Diferenciação do Sexo em Alagoas, com
informações colhidas durante o atendimento e estudo de cada caso, com informações
sociodemográficas, clínicas, citogenéticas e moleculares. 3 - Compor um banco de dados
único para os casos de HAC de Alagoas. Considerando que o PNTN e o serviço de
genética clínica do HUPAA reúnem todos os casos de HAC atendidos pelo SUS em
Alagoas, será criado um banco de dados único, com informações sociodemográficas,
clínicas, citogenéticas e moleculares de cada caso. Isso facilitará o entendimento sobre
suas particularidades, além de facilitar o planejamento de ações, no âmbito do SUS, para
esses casos4 – Descrever os efeitos das reuniões do grupo de DDS no atendimento dos
casos por equipe multidisciplinar, através de reuniões clínicas, com periodicidade mensal,
com os integrantes do grupo multidisciplinar de DDS/HUPAA/UFAL. A partir do
registro escrito das reuniões, será realizada análise qualitativa das reuniões
multidisciplinares, considerando: as demandas endereçadas ao ambulatório de DDS; a
discussão de casos clínicos e a direção do tratamento; os impasses na atenção integrada
em saúde. 5 - Descentralizar ações de saúde para os casos de DDS de Alagoas, através do
intercâmbio de experiência entre o grupo multidisciplinar de DDS do HUPAA com
profissionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) de Alagoas e Núcleo

83
de Apoio à Saúde da Família (NASF) da capital e interior do estado. Para atingir esse
objetivo, será realizado curso de capacitação para os profissionais de saúde do PNTN e
NASF. 6 - Reunir informações para subsidiar o planejamento da atenção à saúde de
pessoas com DDS no SUS em Alagoas, através das informações descritas nos objetivos
anteriores e das reuniões multidisciplinares.
Objetivo da Pesquisa:
Objetivo Primário: Ampliar e descentralizar a atenção à saúde dos casos de distúrbio da
diferenciação do sexo atendidos no SUS em Alagoas. Objetivo Secundário: 1 – Descrever
as características clínicas e etiológicas dos casos de Distúrbio da Diferenciação do Sexo
(DDS) atendidos no SUS em Alagoas, com informações adquiridas durante o atendimento
por equipe multidisciplinar e resultados dos exames complementares para a elucidação
etiológica. 2 - Atualizar o banco de dados sobre Distúrbio da Diferenciação do Sexo em
Alagoas, com informações colhidas durante o atendimento e estudo de cada caso, com
informações sociodemográficas, clínicas, citogenéticas e moleculares. 3 - Compor um
banco de dados único para os casos de HAC de Alagoas. Considerando que o PNTN e o
serviço de genética clínica do HUPAA reúnem todos os casos de HAC atendidos pelo
SUS em Alagoas, será criado um banco de dados único, com informações
sociodemográficas, clínicas, citogenéticas e moleculares de cada caso. Isso facilitará o
entendimento sobre suas particularidades, além de facilitar o planejamento de ações, no
âmbito do SUS, para esses casos4 – Descrever os efeitos das reuniões do grupo de DDS
no atendimento dos casos por equipe multidisciplinar, através de reuniões clínicas, com
periodicidade

mensal,

com

integrantes

grupo

multidisciplinar

DDS/HUPAA/UFAL. A partir do registro escrito das reuniões, será realizada análise
qualitativa das reuniões multidisciplinares, considerando: as demandas endereçadas ao
ambulatório de DDS; a discussão de casos clínicos e a direção do tratamento; os impasses
na atenção integrada em saúde. 5 - Descentralizar ações de saúde para os casos de DDS
de Alagoas, através do intercâmbio de experiência entre o grupo multidisciplinar de DDS
do HUPAA com profissionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) de
Alagoas e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) da capital e interior do estado.
Para atingir esse objetivo, será realizado curso de capacitação para os profissionais de
saúde do PNTN e NASF. 6 - Reunir informações para subsidiar o planejamento da
atenção à saúde de pessoas com DDS no SUS em Alagoas, através das informações
descritas nos objetivos anteriores e das reuniões multidisciplinares.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:

84
Riscos: As amostras de sangue periférico serão obtidas por punção venosa, com risco
muito baixo. O risco da coleta de sangue pode incluir hiperemia local transitória,
hematoma, celulite ou flebite. O desconforto será mínimo, pois a coleta será realizada por
profissional treinado ou pelo responsável pelo projeto, devidamente habilitados para este
procedimento. Medidas de proteção: assepsia e antissepsia do local para a coleta de
amostra de sangue e utilização de materiais descartáveis. A Ultrassonografia não
apresenta risco ao paciente, exceto às crianças que necessitarem de sedação para
realização do exame. Contudo, a sedação é de baixo risco e realizada na presença de
médico e de equipamento de segurança necessários. Benefícios: Como benefícios,
podemos elencar: aumento nas produções cientificas pertinentes ao tema, possibilitando
maiores discussões e o aperfeiçoamento do atendimento de pessoas com DDS e seus
familiares bem como ampliação do conhecimento atual sobre esses distúrbios em vista
do planejamento de políticas públicas de saúde. Benefícios: Como benefícios, podemos
elencar: aumento nas produções cientificas pertinentes ao tema, possibilitando maiores
discussões e o aperfeiçoamento do atendimento de pessoas com DDS e seus familiares
bem como ampliação do conhecimento atual sobre esses distúrbios em vista do
planejamento de políticas públicas de saúde.
Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
O presente estudo se encontra de acordo com a Resolução 466/12.
Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Sem óbice ético.
Recomendações:
.
PENDÊNCIAS NO PROJETO
- Recrutamento do participante e aquisição do TCLE - Solicita-se que o termo
"paciente/sujeito/voluntário" seja substituído pelo termo "participante da pesquisa" ao
longo do texto, conforme definição disposta no item II.10 da Resolução CNS n. 466 de
2012 e art. 2º, XIII da Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Resolução CNS n. 510 de 2016: descrever essa etapa; - Razões para utilização de grupos
vulneráveis: descrever - PENDÊNCIA ATENDIDA - CRITÉRIOS PARA SUSPENDER
A PESQUISA incluir PENDÊNCIA ATENDIDA PENDÊNCIA DOCUMENTAL Autorizações: arquivo de Autorização da pesquisa não está abrindo. Reanexá- lo PENDÊNCIA ATENDIDA - INSTRUMENTO DA PESQUISA: incluir, com a opção
“Não desejo responder” no Instrumento de coleta de dados - PENDÊNCIA ATENDIDA

85
IMPORTANTE: TODOS OS ARQUIVOS ANEXADOS A PLATAFORMA devem
permitir o uso dos recursos “copiar” e “colar” em qualquer palavra ou trecho do texto
(Norma Operacional CNS nº 001 de 2013, anexo II - PENDÊNCIA ATENDIDA – lista
de checagem para protocolos de pesquisa). PENDÊNCIA ATENDIDA - Arquivos dos
pesquisadores e instituições participantes e copartipantes estão violados. Reanexá- los PENDÊNCIA ATENDIDA PENDÊNCIAS NO TCLE - O arquivo anexado a plataforma
permite recurso “COPIAR” e “COLAR” - O arquivo deve permitir o uso dos recursos
“copiar” e “colar” em qualquer palavra ou trecho do texto (Norma Operacional CNS nº
001 de 2013, anexo II – lista de checagem para protocolos de pesquisa): - Rever, pois o
arquivo do TCLE não permite a opção copiar e colar - PENDÊNCIA ATENDIDA Nomenclatura relativa ao participante da pesquisa - Solicita-se que o termo
"paciente/sujeito/voluntário" seja substituído pelo termo "participante da pesquisa" ao
longo do texto do TCLE, conforme definição disposta no item II.10 da Resolução CNS
nº 466 de 2012: rever em seu texto. PENDÊNCIA ATENDIDA - Numeração de página
– Todas as páginas devem ser enumeradas, com a quantidade total delas, como,por
exemplo: "1 de 3" e assim sucessivamente, até a página "3 de 3": rever em seu texto Linguagem acessível: rever linguagem para que haja compreensão dos participantes da
pesquisa - PENDÊNCIA ATENDIDA - Período do estudo: -Rever o início da coleta de
dados, considerando Maio/2020 para o inicio das atividades do PPSUS - PENDÊNCIA
ATENDIDA - Justificativa, objetivos e procedimentos - Quanto aos procedimentos,
descrever no TCLE os procedimentos a serem realizados na pesquisa, pontuando quais
análises serão realizadas e o objetivo de cada análise(Resolução CNS nº 466 de 2012,
item IV.3.a). Quanto ao esclarecimento do participante, os procedimentos adotados no
estudo devem ser explicitados de forma menos sintética no TCLE, informando-se, por
exemplo, o local e o momento em que ocorrerão as entrevistas/questionário/grupo focal,
bem como seu tempo de duração e os tópicos a serem abordados: incluir. PENDÊNCIA
ATENDIDA - Deixar mais claro todas etapas e procedimentos a serem realizados com os
participantes da pesquisa, pois no item “que eu participarei da seguinte forma: entrevista”
não explicita todos os procedimentos a serem realizados; PENDÊNCIA ATENDIDA Rever os incômodos no TCLE – PACIENTES – pois se refere ao TCLE de responsáveis
( vide trecho– “... um possível desconforto por envolver aspectos da sexualidade do meu
filho(a)...” e não está de acordo com o texto descrito no projeto de pesquisa.
PENDÊNCIA ATENDIDA - Incluir uma breve descrição do que é o CEP e qual a sua
função - O TCLE deve conter uma breve descrição do que é o CEP e qual a sua função -

86
PENDÊNCIA ATENDIDA - Garantia que o documento será emitido em duas vias Solicita-se que conste neste documento informação de que o TCLE é elaborado em duas
VIAS (e não "CÓPIA"), que deverão ser assinadas ao final pelo convidado a participar
da pesquisa, ou por seu representante legal, assim como pelo pesquisador responsável, ou
pelas pessoas por ele delegadas (Resolução CNS nº 466 de 2012, item IV.5.d): incluir PENDÊNCIA ATENDIDA

Considerações Finais a critério do CEP:
Ilmo. Prof. Reginaldo José Petroli, lembre-se que, segundo a Res. CNS 466/12: O
Participante da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu
consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao
seu cuidado e deve receber cópia do TCLE, na íntegra, por ele assinado, a não ser em
estudo com autorização de declínio; V.Sª. deve desenvolver a pesquisa conforme
delineada no protocolo aprovado e descontinuar o estudo somente após análise das razões
da descontinuidade por este CEP, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao
sujeito participante ou quando constatar a superioridade de regime oferecido a um dos
grupos da pesquisa que requeiram ação imediata; O CEP deve ser imediatamente
informado de todos os fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo. É
responsabilidade do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas a evento
adverso ocorrido e enviar notificação a este CEP e, em casos pertinentes, à ANVISA;
Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de
forma clara e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas
justificativas. Em caso de projetos do Grupo I ou II apresentados anteriormente à
ANVISA, o pesquisador ou patrocinador deve enviá-las também à mesma, junto com o
parecer aprovatório do CEP, para serem juntadas ao protocolo inicial;
Situação do Parecer: Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP: Não
MACEIO, 18 de Março de 2021
CAMILA MARIA BEDER RIBEIRO GIRISH PANJWANI

87
ANEXO B – Normas para envio de manuscrito – Jornal de Pediatria

JORNAL DE PEDIATRIA
Publicação Oficial da Sociedade Brasileira de Pediatria
GUIA PARA AUTORES

DESCRIÇÃO
Publicação bimensal da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), em circulação desde
1934. O Jornal de Pediatria publica artigos originais e artigos de revisão, abrangendo as
diversas áreas da pediatria. Através da publicação e divulgação de relevantes
contribuições científicas da comunidade médico-científica nacional e internacional da
área de pediatria, o Jornal de Pediatria busca elevar o padrão da prática pediátrica e do
atendimento médico especializado em crianças e adolescentes.

FONTES DE INDEXAÇÃO
MEDLINE®
LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
Index Medicus
EMBASE
SciELO - Scientific Electronic Library Online
University Microfilms International
Excerpta Medica
Sociedad Iberoamericana de Informacion Cientifica (SIIC) Data Bases
Science Citation Index Expanded
Journal Citation Reports - Science Edition

COMITÊ EDITORIAL
Editor-chefe Renato Soibelmann Procianoy, Professor titular, Departamento de Pediatria
e Cuidados Infantis, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil

88
EDITORES ASSOCIADOS
Antonio José Ledo da Cunha – Professor Titular, Departamento de Pediatria, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro,Rio de Janeiro, Brasil
Crésio de Aragão Dantas Alves – Professor Associado, Departamento de Pediatria,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil
Dirceu Solé – Professor Titular, Departamento de Pediatria, Escola Paulista de Medicina,
Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil
Gisélia Alves Pontes da Silva – Professora Titular, Departamento de Gastroenterologia
Pediátrica, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil
João Guilherme Bezerra Alves – Professor Titular, Departamento de Pediatria, Instituto
de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), Recife, Brasil
Magda Lahorgue Nunes – Professora Associada, Departamento de Pediatria e Medicina
Interna/Neurologia, Faculdade de Medicina, Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
Marco Aurélio Palazzi Sáfadi – Professor Associado, Departamento de Pediatria,
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil
Paulo Augusto Moreira Camargos – Professor Titular, Departamento de Pediatria,
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil

Conselho Editorial
• Eduardo Bancalari - Miami, EUA
• Marco A. Barbieri - Ribeirão Preto, Brasil
• Fernando C. Barros - Montevidéu, Uruguai
• Andrea Biondi - Monza, Itália
• Andrew Bush - Londres, Inglaterra
• Jaderson C. da Costa - Porto Alegre, Brasil
• Richard N. Fine - Nova Iorque, EUA
• Ruth Guinsburg - São Paulo, Brasil
• Alan H. Jobe - Cincinnati, EUA
• Jacques Lacroix - Montreal, Canadá
• Francisco E. Martinez - Ribeirão Preto, Brasil
• Jean-Christophe Mercier - Paris, França
• Marisa M. Mussi-Pinhata - Ribeirão Preto, Brasil
• Francisco J. Penna - Belo Horizonte, Brasil

89
• Richard A. Polin - Nova Iorque, EUA
• Nelson A. Rosário - Curitiba, Brasil
• Adrian Sandler - Asheville, EUA
• Clemax C. Sant’Anna - Rio de Janeiro, Brasil
• Shlomo Shinnar - Nova Iorque, EUA
• Themis R. da Silveira - Porto Alegre, Brasil
• Augusto Sola - Morristown, EUA
• Robert C. Tasker - Cambridge, Inglaterra
• Ann E. Thompson - Pittsburgh, EUA
• T. Michael O’Shea - Winston-Salem, USA
• Luiz G. Tone - Ribeirão Preto, Brasil
• Yvan Vandenplas - Bruxelas, Bélgica
• John O. Warner - Londres, Inglaterra

Tipos de Artigo
O Jornal de Pediatria aceita submissões de artigos originais, artigos de revisão e cartas ao
editor. Artigos originais incluem relatos de estudos controlados e randomizados, estudos
de triagem e diagnóstico e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como
registros sobre pesquisas básicas realizadas com animais de laboratório (ver seção
Resultados dos ensaios clínicos mais adiante). Os manuscritos nesta categoria não devem
exceder 3.000 palavras (excluindo página de rosto, referências e anexos), 30 referências
e quatro tabelas e figuras. Acesse http://www.equator-network.org/ para informações
sobre as diretrizes a serem seguidas na pesquisa em saúde para esse tipo de artigo.
Artigos de revisão incluem meta-análises, avaliações sistemáticas e críticas da literatura
sobre temas de relevância clínica, com ênfase em aspectos como causa e prevenção de
doenças, diagnóstico, tratamento e prognóstico. Os artigos de revisão não devem exceder
6.000 palavras (excluindo página de rosto, referências e tabelas) e devem citar no mínimo
30 referências atualizadas. Normalmente, profissionais de reconhecida experiência são
convidados a escrever artigos de revisão. As metanálises estão incluídas nesta categoria.
O Jornal de Pediatria também considera artigos de revisão não solicitados. Entre em
contato pelo e-mail assessoria@jped.com.br para submeter um esboço ou roteiro ao
Conselho

Editorial

antes

submeter

manuscrito

completo.

Acesse

http://www.equator-network.org/ para informações sobre as diretrizes a serem seguidas
na pesquisa em saúde para esse tipo de artigo. Cartas ao editor costumam expressar uma

90
opinião, discutir ou criticar artigos publicados anteriormente no Jornal de Pediatria. As
cartas não devem exceder 1.000 palavras e seis referências. Sempre que possível, uma
resposta dos autores do artigo ao qual a carta se refere será publicada junto com a carta.
Editoriais e comentários, que normalmente fazem referência a artigos selecionados, são
solicitados a especialistas na área. O Conselho Editorial pode considerar a publicação de
comentários não solicitados, desde que os autores apresentem um esboço ao Conselho
Editorial antes de submeter o manuscrito.

Idioma
A partir de 9 de dezembro de 2019, os trabalhos devem ser enviados em inglês, pois serão
publicados apenas em inglês (html e pdf). A grafi a adotada é a do inglês americano.

Estrutura do Artigo
Subdivisão – Seções não numeradas
O texto principal nos artigos originais deve conter as seguintes seções, indicadas por uma
legenda:
Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As seções nos artigos de revisão podem
variar dependendo do tópico tratado. Sugerimos que os autores incluam uma breve
introdução, na qual eles expliquem (da perspectiva da literatura médica) a importância
daquela revisão para a prática da pediatria. Não é necessário descrever como os dados
foram selecionados e coletados. A seção de conclusões deve correlacionar as ideias
principais da revisão para possíveis aplicações clínicas, mantendo generalizações dentro
do escopo do assunto sob revisão.
Introdução
Indique os objetivos do trabalho e forneça um background adequado, evitando uma
avaliação detalhada da literatura ou um resumo dos resultados. Faça uma introdução
breve, incluindo apenas referências estritamente relevantes para sublinhar a importância
do tópico e para justificar o estudo. No fim da introdução, os objetivos do estudo devem
estar claramente definidos.
Materiais e Métodos
Forneça detalhes suficientes para viabilizar a reprodução do trabalho. Métodos já
publicados devem ser indicados por uma referência: apenas as modificações relevantes
devem ser descritas. Esta seção deve descrever a população estudada, a amostra a ser
analisada e os critérios de seleção; também deve definir claramente as variáveis em estudo

91
e descrever detalhadamente os métodos estatísticos empregados (incluindo referências
apropriadas sobre métodos estatísticos e software). Procedimentos, produtos e
equipamentos devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do
estudo. Deve ser incluída uma declaração relativa à aprovação pelo comitê de ética de
pesquisa (ou equivalente) da instituição em que o trabalho foi realizado.
Resultados
Os resultados do estudo devem ser apresentados de forma clara e objetiva, seguindo uma
sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas
no texto. Use figuras no lugar de tabelas para apresentar dados extensos.
Discussão
Os resultados devem ser interpretados e comparados com dados publicados
anteriormente, destacando os aspectos novos e importantes do presente estudo. Devemse discutir as implicações dos resultados e as limitações do estudo, bem como a
necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas ao fim da
seção Discussão, levando em consideração a finalidade do trabalho. Relacione as
conclusões com os objetivos iniciais do estudo, evitando declarações não embasadas
pelos achados e dando a mesma ênfase aos achados positivos e negativos que tenham
importância científica similar. Se relevante, inclua recomendações para novas pesquisas.

Informações essenciais sobre a página de abertura
A página de abertura deve conter as seguintes informações: a) título conciso e
informativo. Evite termos e abreviaturas desnecessários; evite também referências ao
local e/ou cidade onde o trabalho foi realizado; b) título curto com não mais de 50
caracteres, incluindo espaços, mostrado nos cabeçalhos;
c) nomes dos autores (primeiro e último nome e iniciais do meio) e o ORCID ID. O
ORCID ID deve estar na página de abertura e, também, no perfi l do EVISE de todos os
autores. Para isso, o autor deve ir em Update your Details, campo ORCID. Se algum dos
autores não tem esta ID, deve registrar-se em https://orcid.org/register; d) grau acadêmico
mais elevado dos autores; e) endereço de e-mail de todos os autores; f) se disponível,
URL para o curriculum vitae eletrônico (“Currículo Lattes” para autores brasileiros,
ORCID etc.) g) contribuição específica de cada autor para o estudo; h) declaração de
conflitos de interesse (escreva nada a declarar ou divulgue explicitamente quaisquer
interesses financeiros ou outros que possam causar constrangimento caso sejam revelados
após a publicação do artigo); i) instituição ou serviço com o/a qual o trabalho está

92
associado para indexação no Index Medicus/MEDLINE; j) nome, endereço, número de
telefone, número de fax e e-mail do autor para correspondência; k) nome, endereço,
número de telefone, número de fax e e-mail do autor encarregado do contato prépublicação; l) fontes de financiamento, ou nome de instituições ou empresas fornecedoras
de equipamentos e materiais, se aplicável; m) contagem de palavras do texto principal,
sem incluir resumo, agradecimentos, referências, tabelas e legendas para figuras; n)
contagem de palavras do resumo; o) número de tabelas e figuras.

Resumo
É necessário um resumo conciso e factual. O resumo deve indicar de forma breve o
objetivo da pesquisa, os principais resultados e as conclusões mais importantes. Um
resumo é frequentemente apresentado separadamente do artigo, por isso deve ser capaz
de ser compreendido sozinho. Por esse motivo, as referências devem ser evitadas, mas,
se necessário, cite o(s) autor(es) e ano(s). Além disso, abreviações não padrão ou
incomuns devem ser evitadas, mas, se forem essenciais, devem ser definidas em sua
primeira menção no próprio resumo. O resumo não deve ter mais de 250 palavras ou
1.400 caracteres. Não inclua palavras que possam identificar a instituição ou cidade onde
o estudo foi realizado, para facilitar a revisão cega. Todas as informações no resumo
devem refletir com precisão o conteúdo do artigo. O resumo deve ser estruturado
conforme descrito a seguir:
Resumo para artigos originais
Objetivo: Declarar porque o estudo foi iniciado e as hipóteses iniciais. Defina com
precisão o objetivo principal do estudo; apenas os objetivos secundários mais relevantes
devem ser listados. Método: Descrever o desenho do estudo (se apropriado, indique se o
estudo é randomizado, cego, prospectivo, etc.), local (se apropriado, descreva o nível de
atendimento, isto é, se primário, secundário ou terciário, clínica privada ou instituição
pública, etc.), pacientes ou participantes (critérios de seleção, número de casos no início
e no final do estudo etc.), intervenções (incluem informações essenciais, como métodos
e duração do estudo) e critérios utilizados para medir os resultados. Resultados: Descrever
os achados mais importantes, os intervalos de confiança e a significância estatística dos
achados. Conclusões: Descrever apenas conclusões que refletem o objetivo do estudo e
fundamentadas por suas descobertas. Discutir possíveis aplicações das descobertas, com
igual ênfase em resultados positivos e negativos de mérito científico similar.

93
Palavras-chave
Imediatamente após o resumo, forneça um máximo de 6 palavras-chave, utilizando a
ortografia americana e evitando termos gerais e plurais e múltiplos conceitos (evite, por
exemplo, ‘e’, ‘de’). Use poucas abreviações: apenas aquelas firmemente estabelecidas no
campo de pesquisa podem ser escolhidas. Essas palavras-chave serão usadas para fi ns de
indexação. Por favor, utilize os termos listados no Medical Subject Headings (MeSH),
disponíveis em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. Quando descritores
adequados não estiverem disponíveis, novos termos podem ser utilizados. Abreviações
Seja moderado no uso de abreviações. Todas as abreviações devem ser explicadas em sua
primeira menção no texto. As abreviações não padrão no campo da pediatria devem ser
definidas em uma nota de rodapé a ser colocada na primeira página do artigo. Evite o uso
de abreviações no resumo; aquelas que são inevitáveis no resumo devem ser definidas em
sua primeira menção, bem como na nota de rodapé. Assegure-se da consistência das
abreviações em todo o artigo.

Agradecimentos
Agrupe os agradecimentos em uma seção separada ao fim do artigo antes das referências
e, portanto, não os inclua na página de abertura, como uma nota de rodapé para o título
ou de outra forma. Liste aqui os indivíduos que forneceram ajuda durante a pesquisa (por
exemplo, fornecendo ajuda linguística, assistência escrita ou prova de leitura do artigo,
etc.). Somente indivíduos ou instituições que contribuíram significativamente para o
estudo, mas não são qualificados para autoria, devem ser mencionados. Os indivíduos
citados nesta seção devem concordar por escrito com a inclusão de seus nomes, uma vez
que os leitores podem inferir o endosso das conclusões do estudo.

Formatando as fontes de financiamento
Listar as fontes de financiamento usando a forma padrão para facilitar o cumprimento dos
requisitos do financiador:
Financiamento: Esse trabalho recebeu financiamento do National Institutes of Health
[números dos financiamentos xxxx, yyyy]; the Bill & Melinda Gates Foundation, Seattle,
WA [número do financiamento zzzz]; e dos United States Institutes of Peace [número do
financiamento aaaa].Não é necessário incluir descrições detalhadas sobre o programa ou
tipo de financiamento e prêmios. Quando a verba recebida é parte de um financiamento

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maior ou de outros recursos disponíveis para uma universidade, faculdade ou outra
instituição de pesquisa, cite o nome do instituto ou organização
que forneceu o financiamento.
Se nenhum financiamento foi fornecido para a pesquisa, inclua a seguinte frase:
Esta pesquisa não recebeu nenhum financiamento específico de agências de
financiamento dos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Unidades
Siga as regras e convenções internacionalmente aceitas: use o sistema internacional (SI)
de unidades. Se outras unidades forem mencionadas, forneça seu equivalente em SI.

Fórmulas matemáticas
Por favor, cite equações matemáticas como texto editável e não como imagens. Apresente
fórmulas simples de acordo com o texto normal sempre que possível e use a barra oblíqua
(/) em vez de uma linha horizontal para pequenos termos fracionários, por exemplo, X/Y.
Em princípio, as variáveis devem ser apresentadas em itálico. Potências de e são
frequentemente

mais

convenientemente

indicadas

pela

exponencial.

Numere

consecutivamente quaisquer equações a serem exibidas separadamente do texto (se
referidas explicitamente no texto).
Notas de rodapé
Notas de rodapé não devem ser usadas. Em vez disso, incorpore as informações relevantes
no texto principal.

Imagens
Manipulação de imagem
Embora seja aceito que os autores às vezes precisem manipular imagens para obter maior
clareza, a manipulação para fins de dolo ou fraude será vista como abuso ético científico
e será tratada de acordo. Para imagens gráficas, esta revista aplica a seguinte política:
nenhum recurso específico pode ser aprimorado, obscurecido, movido, removido ou
introduzido em uma imagem. Os ajustes de brilho, contraste ou equilíbrio de cores são
aceitáveis se, e enquanto não obscurecerem ou eliminarem qualquer informação presente
no original. Os ajustes não lineares (por exemplo, alterações nas configurações de gama)
devem ser divulgados na legenda da figura.
Imagens eletrônicas

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Pontos Gerais
• Certifique-se de usar letras uniformes e dimensionamento de suas imagens originais.
• Incorpore as fontes usadas se o aplicativo fornecer essa opção.
• Prefira usar as seguintes fontes em suas ilustrações: Arial, Courier, Times New Roman,
Symbol ou use fontes similares.
• Numere as ilustrações de acordo com sua sequência no texto.
• Use uma convenção de nomeação lógica para seus arquivos de imagens.
• Forneça legendas para ilustrações separadamente.
• Dimensione as ilustrações próximas às dimensões desejadas da versão publicada.
• Envie cada ilustração como um arquivo separado.
Um guia detalhado sobre imagens eletrônicas está disponível. Você é convidado a visitar
este site; alguns trechos das informações detalhadas são fornecidos aqui.
Formatos
Se as suas imagens eletrônicas forem criadas em um aplicativo do Microsoft Office
(Word, PowerPoint, Excel), forneça “como está” no formato de documento original.
Independentemente do aplicativo utilizado que não seja o Microsoft Office, quando sua
imagem eletrônica for finalizada, utilize “Salvar como” ou converta as imagens para um
dos seguintes formatos (observe os requisitos de resolução para desenhos em linha
contínua, meio-tom e combinações de desenho/meio-tom descritos a seguir). EPS (ou
PDF): Desenhos vetoriais, incorporar todas as fontes utilizadas. TIFF (ou JPEG):
Fotografias em cores ou em tons de cinza (meios-tons), mantenha um mínimo de 300 dpi.
TIFF (ou JPEG): Desenho de linha de bitmap (pixels pretos e brancos puros), mantenha
um mínimo de 1000 dpi. TIFF (ou JPEG): Combinações de linha de bitmap/meio-tom
(colorido ou escala de cinza), mantenha um mínimo de 500 dpi.
Por favor não:
• Forneça arquivos otimizados para o uso da tela (por exemplo, GIF, BMP, PICT, WPG);
esses formatos tipicamente têm um baixo número de pixels e um conjunto limitado de
cores;
• Forneça arquivos com resolução muito baixa;
• Envie gráficos desproporcionalmente grandes para o conteúdo.
Imagens Coloridas
Por favor certifique-se de que os arquivos de imagens estão em um formato aceitável
(TIFF [ou JPEG), EPS [ou PDF] ou arquivos do MS Offi ce) e com a resolução correta.
Se, juntamente com o seu artigo aceito, você enviar figuras de cor utilizáveis, a Elsevier

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assegurará, sem custo adicional, que essas figuras aparecerão em cores (por exemplo,
ScienceDirect e outros sites).
Serviços de ilustração
O Elsevier’s WebShop oferece serviços de ilustração aos autores que estão se preparando
para enviar um manuscrito, mas estão preocupados com a qualidade das imagens que
acompanham o artigo. Os experientes ilustradores da Elsevier podem produzir imagens
científicas, técnicas e de estilo médico, bem como uma gama completa de quadros, tabelas
e gráficos. O “polimento” da imagem também está disponível; nossos ilustradores
trabalham suas imagens e as aprimoram para um padrão profissional. Visite o site para
saber mais a respeito disso.
Legendas de figuras
Certifique-se de que cada figura tenha uma legenda. Forneça as legendas separadamente,
não anexadas às figuras. Uma legenda deve incluir um breve título (não na figura em si)
e uma descrição da ilustração. Mantenha o texto curto nas ilustrações propriamente ditas,
mas explique todos os símbolos e abreviações utilizados.
Tabelas
Por favor, envie as tabelas como texto editável e não como imagem. As tabelas podem
ser colocadas ao lado do texto relevante no artigo, ou em páginas separadas no fim.
Numere as tabelas de forma consecutiva de acordo com sua ordem no texto e coloque as
notas de tabela abaixo do corpo da mesma. Seja moderado no uso das tabelas, e assegurese de que os dados apresentados nas mesmas não duplicam os resultados descritos em
outro lugar no artigo. Evite usar grades verticais e sombreamento nas células da tabela.
Referências
Citação no texto
Certifique-se de que todas as referências citadas no texto também estão presentes na lista
de referências (e vice-versa). Qualquer referência citada no resumo deve ser fornecida na
íntegra. Não recomendamos o uso de resultados não publicados e comunicações pessoais
na lista de referências, mas eles podem ser mencionados no texto. Se essas referências
estiverem incluídas na lista de referências, elas devem seguir o estilo de referência padrão
da revista e devem incluir uma substituição da data de publicação por “Resultados não
publicados” ou “Comunicação pessoal”. A citação de uma referência como in press
implica que o item foi aceito para publicação.
Links de referência

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Maior exposição da pesquisa e revisão por pares de alta qualidade são asseguradas por
links on-line às fontes citadas. Para permitir-nos criar links para serviços de resumos e
indexação, como Scopus, CrossRef e PubMed, assegure-se de que os dados fornecidos
nas referências estão corretos. Lembre-se que sobrenomes, títulos de revistas/livros, ano
de publicação e paginação incorretos podem impedir a criação de links. Ao copiar
referências, por favor tenha cuidado, porque as mesmas já podem conter erros. O uso do
DOI — identifi cador de objeto digital (Digital Object Identifier) é encorajado.
Um DOI pode ser usado para citar e criar um link para artigos eletrônicos em que um
artigo está in-press e detalhes de citação completa ainda não são conhecidos, mas o artigo
está disponível on-line. O DOI nunca muda, então você pode usá-lo como um link
permanente para qualquer artigo eletrônico.
Um exemplo de uma citação usando um DOI para um artigo que ainda não foi publicado
é: VanDecar J.C., Russo R.M., James D.E., Ambeh W.B., Franke M. (2003). Aseismic
continuation of the Lesser Antilles slab beneath northeastern Venezuela. Journal of
Geophysical Research, https://doi.org/10.1029/2001JB000884.
Por favor, observe que o formato dessas citações deve seguir o mesmo estilo das demais
referências no manuscrito.
Referências da Web
A URL completa deve ser fornecida e a data em que a referência foi acessada pela última
vez. Qualquer informação adicional, se conhecida (DOI, nomes de autores, datas,
referência a uma publicação-fonte etc.), também deve ser fornecida. As referências da
Web podem ser listadas separadamente (por exemplo, após a lista de referências) sob um
título diferente, se desejado, ou podem ser incluídas na lista de referência.
Referências de dados
Esta revista sugere que você cite conjuntos de dados subjacentes ou relevantes em seu
manuscrito citando-os em seu texto e incluindo uma referência de dados em sua lista de
referências. As referências de dados devem incluir os seguintes elementos: nome(s) do(s)
autor(es), título do conjunto de dados, repositório de dados, versão (quando disponível),
ano e identificador persistente. Adicione [conjunto de dados] imediatamente antes da
referência para que possamos identificá-la corretamente como uma referência de dados.
O identificador [conjunto de dados] não aparecerá no seu artigo publicado.
Os usuários do Mendeley Desktop podem facilmente instalar o estilo de referência para
esta revista clicando no seguinte link: http://open.mendeley.com/use-citationstyle/jornal-de-pediatria

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Ao preparar seu manuscrito, você poderá selecionar esse estilo utilizando os plug-ins do
Mendeley para o Microsoft Word ou o LibreOffice.
Estilo de Referências
As referências devem seguir o estilo Vancouver, também conhecido como o estilo de
Requisitos Uniformes, fundamentado, em grande parte, em um estilo do American
National Standards Institute, adaptado pela National Library of Medicine dos EUA
(NLM) para suas bases de dados. Os autores devem consultar o Citing Medicine, o Guia
de estilo da NLM para autores, editores e editoras, para obter informações sobre os
formatos recomendados para uma variedade de tipos de referência. Os autores também
podem consultar exemplos de referências (http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_
requirements.html), em uma lista de exemplos extraídos ou baseados no Citing Medicine
para fácil uso geral; esses exemplos de referências são mantidos pela NLM. As
referências devem ser numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto
entre colchetes. Não use numeração automática, notas de rodapé ou de pé de página para
referências. Artigos não publicados aceitos para publicação podem ser incluídos como
referências se o nome da revista estiver incluído, seguido de “in press”. Observações e
comunicações pessoais não publicadas não devem ser citadas como referências; se for
essencial para a compreensão do artigo, essa informação pode ser citada no texto, seguida
pelas observações entre parênteses, observação não publicada ou comunicação pessoal.
Para mais informações, consulte os “Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos
a

Revistas

Biomédicas”,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3142758/.

disponíveis

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM