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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

BRENDA ALEXIA DE LIMA THEODOSIO

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E SUAS IMPLICAÇÕES NA
CAPACIDADE FUNCIONAL, RISCO DE SARCOPENIA E
MARCADORES INFLAMATÓRIOS DE PACIENTES EM
HEMODIÁLISE

Maceió
2024

BRENDA ALEXIA DE LIMA THEODOSIO

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E SUAS IMPLICAÇÕES NA
CAPACIDADE FUNCIONAL, RISCO DE SARCOPENIA E
MARCADORES INFLAMATÓRIOS DE PACIENTES EM
HEMODIÁLISE

Defesa de dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de
Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a obtenção
do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Doenças Crônicas
Orientadora: Profª. Drª Michelle Jacintha Cavalcante
Oliveira
Coorientadora: Profª. Drª Juliana Célia de Farias Santos

Maceió
2024

RESUMO
Introdução: A doença renal crônica (DRC) é uma condição em que ocorre a perda progressiva
da função dos rins, levando a complicações e impactando a qualidade de vida dos pacientes. A
elevação global no número de casos de DRC tem levado ao aumento de hemodiálise (HD) que
está associada a complicações, como distúrbios nutricionais, redução na capacidade funcional
(CF) e inflamação crônica. Objetivo: Avaliar o índice de massa corporal (IMC) e suas
implicações na CF, risco de sarcopenia e marcadores inflamatórios de pacientes em HD.
Metodologia: Trata-se de estudo transversal que foi realizado com pacientes em HD nos
centros de nefrologia do Hospital Veredas, Unirim do Hospital Memorial Arthur Ramos e do
Hospital do Coração. Foi aplicado questionário socioeconômico padronizado pelo grupo de
pesquisa; realizada avaliação nutricional (peso, altura, IMC, circunferência da panturrilha) e
testes para avaliar o risco de sarcopenia (SARC-F e SARC-CALF) e capacidade funcional
(velocidade de marcha e dinamometria). Por fim coletou-se sangue para a mensuração das
citocinas interleucina 1 beta (IL-1beta), IL-6 e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). Os
pacientes foram categorizados por IMC (baixo peso, eutrofia e excesso de peso) para realização
das análises estatísticas. Resultados: A amostra inicial foi de 124 participantes, onde a maioria
eram adultos 52,7% (n=78) com médias de idade de aproximadamente 46,6 anos (DP?). Em
relação ao IMC, 41,7% (n=40) dos participantes tinham excesso de peso, enquanto 16,7%
(n=14) apresentaram baixo peso. O risco de sarcopenia encontrado pelo SARC-F foi de 20,4%
(n=19), enquanto que pelo SARC-Calf foi de 32,6% (n=30). Os pacientes classificados como
eutróficos e com excesso de peso não diferiram para o TNF- α (p>0,05), no entanto os
indivíduos com baixo peso apresentaram maiores níveis desta citocina que os eutróficos
(p<0,05). Por fim, observou-se uma correlação negativa em relação índice de adequação da
diálise, sugerindo que, à medida que o IMC aumenta, o Kt/V tende a diminuir, o que pode
indicar menor adequação da diálise em pacientes com IMC mais elevado. Conclusão: O estudo
demonstrou que o excesso de peso está presente também na população sob tratamento
hemodialítico, no entanto o baixo peso ainda parece ser mais desfavorável. Em relação a CF o
parâmetro de velocidade de marcha mostrou-se superior a FPP em avaliar a inadequação do
paciente. Neste estudo os desnutridos mostraram-se mais inflamados.

Palavras-chave: Diálise; Estado nutricional; Sarcopenia; Inflamação

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is a condition in which there is a progressive loss
of kidney function, leading to complications and impacting patients' quality of life. The global
increase in the number of CKD cases has led to an increase in hemodialysis (HD), which is
associated with complications such as nutritional disorders, reduced functional capacity (HR),
and chronic inflammation. Objective: To evaluate body mass index (BMI) and its implications
for HR, risk of sarcopenia and inflammation markers in HD patients. Methodology: This is a
cross-sectional study that was carried out with HD patients in the nephrology centers of Hospital
Veredas, Unirim, Hospital Memorial Arthur Ramos and Hospital do Coração. A socioeconomic
questionnaire standardized by the research group was applied; nutritional assessment performed
(weight, height, BMI, calf conditions) and tests to assess the risk of sarcopenia (SARC-F and
SARC-CALF) and functional capacity (gait speed and dynamometry). Finally, blood was
collected to measure the cytokines interleukin 1 beta (IL-1beta), IL-6 and tumor necrosis factor
alpha (TNF-α). Patients were categorized by BMI (underweight, eutrophic and overweight) to
perform statistical analyses. Results: The initial sample consisted of 124 participants, the
majority of whom were adults 52.7% (n=78) with a mean age of approximately 46.6 years
(SD?). Regarding BMI, 41.7% (n=40) of participants were overweight, while 16.7% (n=14)
were underweight. The risk of sarcopenia found by SARC-F was 20.4% (n=19), while by
SARC-Calf it was 32.6% (n=30). Patients classified as eutrophic and overweight did not differ
for TNF-α (p>0.05), however underweight individuals had higher levels of this cytokine than
eutrophic individuals (p<0.05). Finally, a negative view was observed regarding the dialysis
adequacy index, indicating that, as BMI increases, Kt/V tends to decrease, which may indicate
less dialysis adequacy in patients with higher BMI. Conclusion: The study demonstrated that
excess weight is also present in the population undergoing hemodialysis treatment, however
underweight still seems to be more unfavorable. In relation to CF, the gait speed parameter
proved to be superior to HGS in assessing the patient's inadequacy. In this study, malnourished
people were more inflamed.

Keywords: Dialysis; Nutritional status; Sarcopenia; Inflammation.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................................06
2 OBJETIVOS ..............................................................................................................................................08
2.1 Objetivo Geral .....................................................................................................................................08
2.2 Objetivos Específicos .......................................................................................................................08
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................................09
4 METODOLOGIA ...................................................................................................................................30
5 PRODUTO ...............................................................................................................................................37
5.1 Artigo: Índice de massa corporal e suas implicações na capacidade funcional, risco
de

sarcopenia

e

marcadores

inflamatórios

de

pacientes

em

hemodiálise.................................................................................................................................................37
6 CONCLUSÕES.........................................................................................................................................56
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS....................................................................................................56
REFERÊNCIAS ...........................................................................................................................................57
APÊNDICES ................................................................................................................................................68
ANEXOS .......................................................................................................................................................70

1 INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma perda progressiva da função dos
néfrons com consequente perda da capacidade de filtrar o sangue e manter a homeostase
(BASTOS, KIRSZTAJN, 2011). Ela está associada à má qualidade de vida e ao aumento da
morbimortalidade em todas as idades, gerando um grande impacto socioeconômico e tornandose um desafio de saúde pública em âmbito mundial (BRASIL, 2010; HAILEAMLAK, 2018;
MORA-GUTIÉRREZ et al., 2017). Diabetes e hipertensão arterial estão entre as suas principais
causas (AMARAL et al., 2019; CHAN et al., 2019; STEVENS, LEVIN, 2013).
O aumento do número de casos de DRC tem sido relatado globalmente nas últimas
décadas, justificado pelo envelhecimento e transição demográfica da população, decorrente do
aumento da expectativa de vida e do rápido processo de urbanização (CHAN et al., 2019; LAI
et al., 2018; STANIFER et al., 2016). Projeções da prevalência de DRC nos EUA para 2020 e
2030, entre indivíduos maiores de 30 anos, estimam que a doença passará de 13,2% em 2010
para 14,4% em 2020 e para 16,7% em 2030 (HOERGER et al., 2015).
Acompanhando esses números, cresce também a quantidade de pacientes em diálise
(KARIYA, et al., 2018). No Brasil, segundo dados do Censo Brasileiro de Diálise, em julho de
2021, o número total estimado de pacientes dialíticos foi de 148.363 (variação de ±5% =
140.945 a 155.781), 2,5% maior do que em julho de 2020, quando os números giravam em
torno de 144.779. Já as taxas estimadas de prevalência e incidência de pacientes por milhão da
população (pmp) foram 696 e 224, respectivamente. Dentre os métodos dialíticos, 94,2% dos
pacientes estavam em hemodiálise (HD), sendo assim a modalidade mais utilizada (NERBASS,
et al., 2022).
A HD é uma terapia que se associa a complicações agudas e crônicas, a altas taxas de
hospitalização,

mortalidade

e

anormalidades

nutricionais

(CASTANHA,

2017;

VALENZUELA et al., 2003). Por ser um evento catabólico, as alterações nutricionais
geralmente envolvem depleção de reservas de gordura e proteínas, especialmente do tecido
muscular, podendo levar ao quadro de desnutrição energético proteica (DEP). Vários fatores
podem predispor os pacientes em HD a DEP, podendo-se destacar: o próprio procedimento de
diálise, que resulta em perda de nutrientes, aumento do catabolismo e diminuição da síntese de
proteínas; sintomas de uremia que reduzem a ingestão calórica e proteica; a acidose metabólica
que é fortemente associada ao aumento do catabolismo e, mais recentemente, o estado
inflamatório crônico tem sido apontado como importante fator de agravamento do estado
nutricional dessa população (CUNHA et al., 2011; OLIVEIRA, SOUZA, 2020).
8

Apesar disso, nos últimos anos, tem sido observado também o aumento da prevalência
de sobrepeso e obesidade em doentes renais crônicos dialíticos (KOEHNLEIN, YAMADA,
GIANNASI, 2008; NASCIMENTO et al., 2021). Estima-se que cerca de 40 a 60% dos
pacientes em diálise peritoneal e 20 a 30% dos pacientes em tratamento hemodialítico
apresentam algum grau de excesso de peso (SILVA et al., 2021).
Uma outra questão também envolvendo o estado nutricional que vem sendo estudada
em portadores de DRC, é chamada de sarcopenia, a qual está relacionada à perda de massa
magra associada à perda de funcionalidade (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). O aumento da
prevalência dessa condição se relaciona ainda com a piora da função renal e aumento do risco
de mortalidade. Estima-se que essa prevalência em pacientes hemodialíticos já varia entre 13%
e 33% (CRUZ-JENTOFT et al., 2019; ISHIKAWA et al., 2018).
A HD pode gerar ainda um comprometimento da capacidade funcional (CF) dos
pacientes com DRC, uma vez que estes se tornam mais propensos a desenvolver
comportamento sedentário, podendo acumular cerca de 19 horas do dia em atividades
sedentárias. O comportamento sedentário pode prejudicar o desempenho dos pacientes nas
atividades de vida diária, além de ser um potencial preditor de incapacidade e fragilidade
(MICHISHITA et al., 2016; PAINTER et al., 2013).
Associado a diminuição da CF como descrito anteriormente, o estado inflamatório
crônico poderá aumentar os prejuízos clínicos/nutricionais e de funcionalidade do paciente com
DRC. vários fatores podem estar envolvidos, como: idade avançada, alta incidência de
infecções, síndrome urêmica, presença de aterosclerose e outras comorbidades. A resposta
inflamatória resulta numa associação complexa de efeitos fisiológicos, imunológicos e
metabólicos. Elevados níveis de citocinas pró-inflamatórias podem atuar reduzindo o apetite e
aumentando o gasto energético de repouso, além de estimular a proteólise muscular.
Dependendo da duração e da intensidade, este processo pode promover uma redução da massa
corporal magra, o que, consequentemente, pode levar à desnutrição (KALANTAR-ZADEH,
KOPPLE, 2006; MACIEL, 2007; NASCIMENTO et al., 2004; TUMPF, 2021).
Sabendo que os distúrbios nutricionais, a CF e a inflamação são fatores associados ao
maior risco de morbimortalidade em pacientes submetidos à HD, o presente trabalho objetivou
avaliar o índice de massa corporal e suas implicações na capacidade funcional, risco de
sarcopenia e marcadores inflamatórios de pacientes em hemodiálise.

9

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL
▪

Avaliar o índice de massa corporal e suas implicações na capacidade funcional, risco de
sarcopenia e alterações dos marcadores inflamatórios de pacientes em hemodiálise

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
▪

Caracterizar o perfil socioeconômico, demográfico e clínico da população estudada;

▪

Aferir medidas antropométricas e mensurar risco de sarcopenia nos grupos estudados;

▪

Avaliar marcadores inflamatórios nos grupos estudados;

▪

Avaliar a capacidade funcional nos grupos estudados;

▪

Mensurar a adequacidade da diálise.

10

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 A DOENÇA RENAL CRÔNICA
Os rins são órgãos complexos, de grande importância e muitas funções, como a
eliminação de resíduos tóxicos produzidos pelo organismo humano – filtra, limpa e faz a
depuração. O órgão controla o volume dos líquidos, portanto, qualquer excesso de água no
organismo será eliminado através da urina. Além disso, o rim exerce controle sobre os sais de
nosso corpo, eliminando os seus excessos ou poupando-os nas situações de carência. Outra
função importante é a produção e secreção de hormônios como a eritropoetina, a vitamina D e
a renina (DALAPICOLA, 2013).
A DRC é definida como uma anormalidade na estrutura e/ou na função renal presente
por um período igual ou superior a três meses, sendo caracterizada por sua irreversibilidade,
evolução lenta e progressiva (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). Suas principais
causas incluem diabetes, hipertensão, glomerulonefrite crônica, pielonefrite crônica, uso
crônico de medicamentos anti-inflamatórios, doenças autoimunes, doença renal policística,
doença de Alport, malformações congênitas e doença renal aguda prolongada (AMMIRATI,
2020).
A doença é classificada em estágios que variam de 1 a 5, baseando-se na taxa de
filtração glomerular (TFG) e na albuminúria. A TFG reflete a capacidade dos rins de eliminar
uma substância do sangue e é expressa como o volume de sangue que é completamente
depurado em uma unidade de tempo. Normalmente, o rim filtra o sangue e elimina os produtos
do metabolismo proteico, enquanto preserva solutos específicos como as proteínas
(particularmente a albumina) e componentes celulares. A TFG diminui com o tempo, como
resultado da diminuição do número total de néfrons. Pode estar reduzida bem antes do início
dos sintomas e se correlaciona com a gravidade da DRC (LEVEY, 1990; NATIONAL
KIDNEY FOUNDATION, 2002; STEVENS, CORESH, GREENE, LEVEY, 2006).
A única maneira correta e mais precisa de medir a TFG é através da determinação do
clearance de substâncias exógenas como inulina, iotalamato-I125, EDTA (Ácido
etilenodiaminotetraacético), DTPA-Tc99m (ácido dietilenotriaminopentácetico marcado com
tecnécio99m) ou iohexol. Esses compostos são considerados os marcadores ideais de filtração,
pois são eliminados do corpo exclusivamente através da filtração glomerular, sem sofrer
11

secreção ou reabsorção nos túbulos renais (ROCHA, 2020; STEINMA, PERRONE,
HUNSICKER,1989). No entanto, a mensuração desses clearances é desafiadora, pois essas
substâncias não estão naturalmente presentes na circulação e precisam ser administradas por
infusão, o que requer tempo do paciente e da equipe médica. Portanto, essa abordagem é
geralmente restrita a fins de pesquisa ou em situações clínicas específicas onde métodos mais
simples de clearance não fornecem informações suficientes para orientar decisões médicas
(GOMES BASTOS, 2011).
Na prática clínica, a TFG é avaliada por meio da utilização de um marcador endógeno,
a creatinina (PORTO et al., 2017; ROCHA, 2020). A creatinina sérica, apesar de não ser
utilizada como índice isolado para medir a função renal, é um metabólito facilmente dosado por
via sanguínea e esse é um dos motivos que a torna o marcador mais utilizado para estimativa
da TFG (HAUSER et al., 2022).
Já a albuminúria é definida pela presença de mais de 30mg de albumina na urina de 24
horas ou mais de 30mg/g de albumina em uma amostra de urina isolada ajustada pela creatinina
urinária. Uma albuminúria entre 30-300 mg/g é chamada de ''microalbuminúria'', e acima de
300 mg/g, 'macroalbuminúria'. Ela pode ser categorizada em três níveis conforme descrito no
quadro 1. A partir do grau de albuminúria, um outro sistema de estadiamento foi criado,
incluindo este dado na classificação da DRC, a fim de estimar o risco de progressão da
disfunção renal. Esse sistema ajuda a determinar o método e a intensidade do monitoramento
que será aplicado aos pacientes com DRC (AMMIRATI, 2020). Tal estadiamento encontra-se
descrito no quadro 2.
Quadro 1: Categorias da albuminúria;

Categoria

Albuminúria de 24 horas mg/24 h

Relação A/C* mg/g

Classificação

A1

<30

<30

Normal a discreto

A2

30-300

30-300

Moderado

12

A3

>300

>300

Forte

Adapatado de Ammirati, 2020.
*Relação A/C = Relação albumina/creatinina em amostras de urina isolada.

Quadro 2: Estágios da DRC e risco de danos renais segundo TGF e albuminúria;
Descrição
Estágios

Estágio 1

TFG

≥90

Albuminúria

da TFG

Normal ou

<30 mg/g

30-300 mg/g

>300 mg/g

Baixo risco

Risco moderado

Alto risco

Baixo risco

Risco moderado

Alto risco

Risco moderado

Alto risco

Risco muito alto

Alto risco

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

Risco muito alto

elevada
Estágio 2

60-89

Ligeiramente
diminuído

Estágio 3A

45-59

Leve a
moderadame
nte
diminuído

Estágio 3B

30-44

Moderada a
severamente
diminuída

Estágio 4

15-29

Gravemente
diminuído

Estágio 5

<15

Falência
renal

Adapatado de Ammirati, 2020. TGF: Taxa de filtração glomerular em ml/min/1,73 m².

Os estágios da DRC estão descritos no quadro 2, onde o primeiro estágio corresponde a
fase de função renal normal sem a presença de lesão e inclui os indivíduos que fazem parte do
grupo de risco (diabéticos, hipertensos, portadores de doenças cardiovasculares, histórico
familiar de doenças renais) para desenvolver a DRC. O próximo estágio é caracterizado pelo
13

início da perda da função dos rins, sem sinais clínicos e alterações bioquímicas nos níveis de
ureia e creatinina, ou seja, há uma insuficiência renal funcional ou leve, no qual os rins
conseguem manter o funcionamento e homeostase do corpo, mas já há uma redução do ritmo
da TFG, que varia entre 60 a 89 mL/min/1,73m² (JÚNIOR, 2004; KDIGO, 2023).
No terceiro estágio da doença, definido como insuficiência renal laboratorial ou
moderada, já é possível detectar alterações na avaliação laboratorial, com elevados níveis de
ureia e creatinina, com a presença ou não de sintomas clínicos, sendo mais comum a uremia,
associado a uma faixa de TFG entre 30 a 59 mL/min/1,73m². Já no quarto estágio, o indivíduo
manifesta sinais e sintomas da doença, com uremia, anemia, aumento da pressão arterial,
edema, fraqueza, sintomas digestivos etc. Neste momento, há uma redução mais significativa
da TFG que varia entre 15 a 29 mL/min/1,73m² (JÚNIOR, 2004; KDIGO, 2023).
O estágio 5 e último da DRC é denominado fase terminal da insuficiência renal crônica,
caracterizado pela perda da função renal, com ritmo glomerular inferior a 15 mL/min/1,73m²,
impossibilitando manter a homeostase do corpo. Dessa forma, o indivíduo ao chegar neste
estágio necessita de substituição das funções renais para manutenção da vida através da diálise
ou por meio da realização do transplante renal (JÚNIOR, 2004; KDIGO, 2023).

3.2 TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
A distribuição das modalidades de terapia renal substitutiva (TRS) em um país, é
determinada por uma constelação de fatores relacionados ao paciente, ao médico e ao sistema,
que interagem de maneiras complexas para determinar, em última análise, os resultados dos
pacientes e os custos do tratamento. Deve-se primeiro reconhecer que não existe uma forma
única e perfeita de TRS, e que cada uma das opções existentes tem seus próprios pontos fortes
e limitações. Dentre as alternativas, estão o transplante renal (TR) e os métodos dialíticos, que
pode ser a HD ou a diálise peritoneal (DP) (NESRALLAH, MENDELSSOHN, 2006).
O transplante é o modo preferido de TRS no que diz respeito aos resultados e custobenefício. Embora seu custo inicial seja alto, a longo prazo torna-se uma estratégia econômica
em qualquer ambiente financeiro, incluindo os países em desenvolvimento. Em geral, o
transplante preventivo de doador vivo é a estratégia preferida quando viável, pois parece ser
associada à melhoria da sobrevida do paciente e minimiza o impacto na qualidade de vida
14

relacionada à saúde. Infelizmente, a oferta de órgãos de doadores permanece bastante limitada
em relação à demanda, e a população de pacientes dependentes de diálise continuará a crescer
(NESRALLAH, MENDELSSOHN, 2006).
Dentre os métodos de diálise, a HD é a mais utilizada e consiste no processo de filtração
que ocorre fora do organismo, onde o sangue é bombeado por um acesso vascular, fazendo o
fluxo sanguíneo passar para o dialisador (rim artificial) - uma máquina que substitui as funções
renais, composta por uma membrana semi permeável que filtra o sangue retirando toxinas e
devolvendo-o limpo para o paciente. As sessões geralmente são semanais (3 a 4/semana) e
duram de três a quatro horas, dependendo do estado clínico do paciente (NETO, et al., 2016).
O processo envolve a transferência de solutos e dialisato através de uma membrana
semipermeável presente no dialisador, utilizando três mecanismos: difusão, onde partículas se
movem de áreas de maior concentração para áreas de menor concentração seguindo um
gradiente de concentração e onde a velocidade da difusão varia de acordo com o tamanho da
partícula, sendo mais lenta para partículas maiores; ultrafiltração, que é a remoção de líquido
através de um gradiente de pressão hidrostática; e convecção, que é a perda de solutos durante
a ultrafiltração. Substâncias como creatinina e ureia passam do sangue para o dialisato seguindo
o gradiente de concentração. O dialisato é composto por NaHCO3 (bicarbonato de sódio), NaCl
(cloreto de sódio), concentrado ácido e água deionizada. Durante uma sessão, aproximadamente
120 litros de água tratada são utilizados, e é crucial que essa água seja tratada corretamente,
pois entra em contato direto com a corrente sanguínea (ARAÚJO et al., 2021; SILVA et al.,
2020; NASCIMENTO, MARQUES, 2005).
A resolução n° 154 de 15 de junho de 2004 da ANVISA estabelece a regulamentação
para serviços de diálise. Segundo ela, a água do abastecimento deve ser incolor, insípida,
ausente de turvação, inodora e com pH entre 6 e 6,5 e ter pelo menos 0,5 mg/L de Cloro residual
livre. Os testes para a verificação de contaminantes devem ser feitos mensalmente e
semanalmente. Entre os principais contaminantes que devem ser controlados estão o arsênio,
cádmio e o chumbo, devido sua alta toxicidade e por isso fazem parte do controle de qualidade
de água de diálise feito pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde
(INCQS/FIOCRUZ) para a segurança de tratamento (ANVISA, 2004).
Para a realização do processo de HD é necessário um acesso vascular, que pode ser de
dois tipos: temporário ou permanente. O temporário geralmente é feito de maneira emergencial
15

e consiste na implantação de um cateter nas veias jugulares ou subclávias. O permanente é
chamado de fístula arteriovenosa (FAV), que pode ser formada utilizando as próprias veias do
paciente ou materiais sintéticos. A FAV é uma conexão cirúrgica entre uma artéria e uma veia,
geralmente realizada no membro não dominante, podendo ser no braço ou antebraço, com o
propósito de fortalecer a veia. Esse procedimento é realizado devido às múltiplas punções
necessárias durante a hemodiálise, visando evitar complicações para o paciente (REMUZZI,
BOZZETTO, 2017). Após confecção, a maturação da FAV leva em torno de 4 a 12 semanas
(MAGALHÃES; et al., 2020).
Enquanto que a HD utiliza o dialisador para a limpeza e filtração do sangue, a diálise
peritoneal transcorre com o auxílio de um filtro natural, o peritônio. O peritônio é uma
membrana localizada no abdômen que reveste os órgãos internos. Ele também funciona como
dialisador pois é semipermeável e filtra o sangue de maneira eficaz (SILVA, et al., 2020;
MACHADO, PINHATI, 2014; ROCHA, BARATA, BRAZ, 2019).
A diálise peritoneal (DP) envolve a troca de solutos e água entre o sangue e o dialisato,
que é inserido na cavidade peritoneal por meio de um cateter. Durante o procedimento, o
paciente ou um cuidador conecta uma bolsa plástica ao cateter e permanece com ela por várias
horas. O peritônio é uma membrana serosa composta por duas camadas, a visceral e a parietal,
e contém capilares peritoneais. Esses capilares representam a principal barreira de transporte
de solutos e água, e o número deles determina a área disponível para a troca entre o sangue e o
dialisato. O transporte de solutos e água ocorre por meio de poros presentes no peritônio, que
são classificados em três tipos: ultraporos, que são pequenas proteínas na membrana celular
chamadas de aquaporinas; poros pequenos, responsáveis pelo transporte de solutos de pequeno
tamanho; e poros grandes, que estão espalhados em menor quantidade e permitem o transporte
de macromoléculas (ANDREOLI, TOTOLI, 2020; MACHADO, PINHATI, 2014).
Durante o processo de DP, a difusão ocorre através do gradiente de concentração, onde
moléculas como ureia e creatinina se movem do plasma para o dialisato, enquanto o bicarbonato
e outras substâncias seguem o caminho oposto. As soluções utilizadas na diálise peritoneal
consistem principalmente de glicose em concentrações elevadas, que atua como agente
osmótico. Essa solução induz a remoção de fluidos do plasma por meio de ultrafiltração, e
quanto maior a ultrafiltração, maior é o transporte de solutos. A concentração de glicose é
ajustada de acordo com as necessidades individuais de cada paciente e a quantidade de líquido
16

retido na cavidade peritoneal. Em geral, são realizadas de 3 a 6 trocas de líquido ao longo do
dia, que devem ser feitas com cuidado para evitar infecções (ANDREOLI, TOTOLI, 2020).
Existem três tipos de diálise peritoneal: diálise peritoneal ambulatorial diária (DPAD),
diálise peritoneal intermitente (DPI) e diálise peritoneal noturna ou automatizada (DPN). A
DPAD envolve trocas de líquido a cada 3 ou 4 horas ao longo do dia e é o método mais comum
utilizado. A DPI consiste em trocas de líquido durante um período de 24 horas, duas vezes por
semana, em um ambiente hospitalar, com cada troca ocorrendo a cada 1 ou 2 horas. Já a DPN
é realizada por meio de uma máquina cicladora que preenche e drena a solução
automaticamente, geralmente durante a noite enquanto o paciente dorme. No entanto, a DPN é
pouco utilizada devido ao seu alto custo (SILVA; et al., 2020; MACHADO, PINHATI, 2014;
ROCHA, BARATA, BRAZ, 2019). As contraindicações para a realização da DP são:
aderências peritoneais extensas, hérnias não corrigíveis, colostomia e ausência de estrutura
domiciliar para a realização do método (ABENSUR, 2008; NAZARÉ et al., 2020).
3.3 INFLAMAÇÃO

A inflamação faz parte da resposta biológica natural do organismo a danos teciduais e
estímulos prejudiciais, como invasão por patógenos e injúria celular e tecidual, além de ser uma
resposta protetora que envolve células imunes, vasos sanguíneos e mediadores moleculares.
Nesse sentido, a inflamação é definida como uma consequência natural de algumas doenças
que envolvem diferentes tipos de células e mediadores químicos interconectados, com o
objetivo principal de limitar e eliminar as causas de danos celulares, além de eliminar células
atrofiadas e de tecidos necróticos, iniciando, assim, o reparo tecidual (GUSTAFSON et al.,
2009; SINGH et al., 2016). Ela pode ser classificada de acordo com seu grau de intensidade
como inflamação aguda autolimitada, de curta duração e benéfica ao hospedeiro e inflamação
crônica, que ocorre no caso de doenças crônicas e complexas, de longa duração e que pode
surgir em decorrência da infiltração direta e abundante de células imunes mononucleares, como
monócitos, macrófagos, linfócitos e células plasmáticas, bem como a produção de citocinas
inflamatórias, em um processo redundante (AHMED et al., 2017).
As citocinas inflamatórias são proteínas de baixo peso molecular, produzidas por
diferentes células do sistema imune, que atuam como mensageiros (BILATE, 2007; VIANNA
et al., 2011). As principais fontes de citocinas inflamatórias são monócitos circulantes,
macrófagos, mastócitos e células endoteliais, e a sua distribuição onipresente pode ser
17

responsável pelo amplo impacto da inflamação em quase todos os órgãos. Como ação local, as
citocinas produzem ativação do endotélio e como ação sistêmica alterações metabólicas, febre
e redução da pressão arterial (FILHO, 2018; MIHAI et al., 2018).
Em pacientes com doença renal terminal ocorre um prejuízo na resposta imune, o que
se traduz em risco aumentado de infecção (ALLON et al., 2003). Enquanto as respostas
defensivas estão prejudicadas, o sistema imunológico também está sob estimulação constante,
devido ao próprio processo de diálise. Oportunidades repetidas para organismos entrarem na
circulação e/ou cavidade peritoneal durante o procedimento de diálise podem contribuir para a
ativação de leucócitos, bem como para a exposição às membranas de diálise (DINARELLO,
1990). Além disso, vários solutos de retenção urêmica, como compostos de guanidina, exercem
efeitos pró e anti-inflamatórios na função de monócitos/macrófagos, o que pode contribuir para
doença cardiovascular (DCV) e propensão a complicações infecciosas nesse grupo de pacientes
(GLORIEUX et al., 2004). Ademais, alterações no metabolismo de Ca × PO4 aumentam o risco
de calcificação vascular, que pode atuar como mais um nicho para uma resposta inflamatória
local (DOHERTY et al., 2003). A combinação de uma resposta imune prejudicada associada à
estimulação imune persistente pode ter um papel na inflamação sistêmica de baixo grau e no
equilíbrio alterado de citocinas que caracteriza o estado urêmico e que pode também se traduzir
em risco aumentado de DCV (STENVINKEL et al., 2005).
Segundo Pecoits-Filho e colaboradores (2003), as pessoas com DRC evidenciam níveis
extremamente elevados de marcadores de atividade inflamatória quando comparados a
controles saudáveis. Além dos já citados, outros fatores também estão envolvidos nos processos
inflamatórios comuns em indivíduos com DRC, sendo: alta incidência de infecções, uremia,
presença de aterosclerose, níveis diminuídos de antioxidantes (ex.: vitamina C), resistência
insulínica, presença aumentada de comorbidades (ex.: doença periodontal) ou mesmo em
associação com uma grande variedade de desordens, incluindo trauma, infarto, artrite
inflamatória e várias neoplasias. Especificamente nos pacientes em tratamento hemodialítico
existem condições inerentes ao tratamento que podem agravar os processos inflamatórios como
a biocompatibilidade das membranas, particularmente as menos biocompatíveis, uma possível
exposição à endotoxinas (qualidade da água de diálise) e, ainda, a presença de corpos estranhos
(ex.: cateter) (KALANTAR-ZADEH, KOPPLE, 2001).
Em resposta à alta concentração de ureia no sangue, há aumento das citocinas
inflamatórias, como interleucina-1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa
(TNF-a), que consequentemente, elevam as proteínas de fase aguda, como, por exemplo, a
18

proteína C reativa (PCR) que está associada ao aumento do catabolismo, traz prejuízos nas
ações anabólicas e pode estar relacionada ao desenvolvimento de anorexia, pela ação no sistema
nervoso central (MACLAUGHLIN, FRIEDMAN, IKIZLER, 2022).
A IL-6 é uma molécula particularmente interessante, pois possui efeitos pró e antiinflamatórios. O sistema IL-6 promove eventos inflamatórios por meio da ativação e
proliferação de linfócitos, diferenciação de células B, recrutamento de leucócitos e indução de
uma resposta proteica de fase aguda no fígado. A IL-6 é produzida por vários tipos de células
imunes, incluindo monócitos, células mesoteliais, fibroblastos, adipócitos e linfócitos,
geralmente em resposta a estímulos fisiológicos, como TNF-α, IL-1β (interleucina 1β),
endotoxinas bacterianas, exercício físico e estresse oxidativo. Ela atua nas células-alvo por meio
de um sistema receptor complexo composto por uma subunidade de ligação ao ligante (IL-6R
ou gp 80) e uma subunidade de transdução de sinal (gp 130) (TAGA et al., 1989). Formas
solúveis de ambos os componentes do receptor são geradas por desprendimento e são
encontradas no plasma. Eles demonstraram ser importantes reguladores da atividade da IL-6
(JONES et al., 2001). Enquanto a maioria das outras citocinas funciona por mecanismos
parácrinos/autócrinos, os principais efeitos da IL-6 são decorrentes de sua presença na
circulação e podem ocorrer em locais distintos e distantes de sua origem. A combinação de
efeitos distantes e locais pode ser uma das razões pelas quais a IL-6 pode ser considerada uma
citocina “ruim” que pode promover aterosclerose e perda de massa muscular. Essa citocina
pode ser detectada na faixa de 1 pg/mL em indivíduos saudáveis e está elevada na maioria, mas
não em todos os pacientes com insuficiência renal terminal (STENVINKEL, et al., 2002).
As causas dos níveis plasmáticos elevados de IL-6 em pacientes com insuficiência renal
terminal podem estar relacionadas a vários fatores diferentes, como: fatores genéticos
(polimorfismos de nucleotídeo único, por exemplo); senescência, diminuição da função renal e
retenção de solutos urêmicos, comorbidade, sobrecarga de volume/insuficiência cardíaca
crônica, infecções persistentes, chlamydia pneumoniae, infecções de cateter, periodontite,
estresse oxidativo, aumento da massa de gordura visceral, fatores relacionados à diálise,
bioincompatibilidade, dialisato não estéril e retrofiltração (STENVINKEL et al., 2005).
Já o TNF, uma citocina pró-inflamatória (17 kD) originalmente associada à morte de
células tumorais, tem um papel fundamental na regulação de mediadores pró- e antiinflamatórios. O TNF-α tem sido considerado um “regulador mestre” da cascata de citocinas
que fornece uma forma rápida de defesa do hospedeiro contra infecções, mas é fatal em excesso.
19

O TNF é altamente multifuncional com efeitos no metabolismo lipídico, coagulação, resistência
à insulina e disfunção endotelial. A principal origem celular do TNF-α, anteriormente
conhecida como caquectina, são os macrófagos ativados. Deve-se notar que, enquanto a IL-6
está fortemente associada à PCR e outros biomarcadores inflamatórios, a associação entre TNFα e PCR é bastante fraca. Isso sugere que os níveis circulantes podem ser influenciados por
vários fatores diferentes e que os níveis circulantes de TNF-α podem não refletir a atividade
biológica nos níveis teciduais (STENVINKEL et al., 2005).
Na uremia, a deterioração da função renal pode ser um dos fatores mais importantes
associados a um aumento significativo da atividade do TNF-α. Outras causas possíveis de níveis
elevados de TNF-α circulante no paciente com insuficiência renal terminal podem incluir
fatores como resistência à insulina, sobrecarga de volume e obesidade (STENVINKEL et al.,
2005).
3.4 DESNUTRIÇÃO E HEMODIÁLISE
Durante o procedimento hemodialítico há perdas significativas de aminoácidos e outros
nutrientes para o dialisato em cada sessão de diálise, sendo necessário um aporte adequado de
proteínas para evitar um quadro de DEP, um achado comum nos indivíduos com DRC,
especialmente entre aqueles que fazem HD (VEGINE et al., 2011).
A síndrome da perda proteico-energética (PEW), termo proposto pela Sociedade
Internacional de Nutrição e Metabolismo Renal (ISRNM), refere-se às múltiplas alterações
nutricionais e catabólicas que ocorrem na DRC, onde há a redução das reservas de proteína e
energia (massa muscular e adiposa), com perda da CF e estresse metabólico, se associando ao
aumento da morbimortalidade (CARRERO, et al., 2013). Além da presença de fatores que
corroboram com o aumento do catabolismo inerentes à própria doença, como anorexia, acidose
metabólica, resistência de hormônios anabólicos, também há diminuição na ingestão de energia
e proteína pelos efeitos colaterais associados a HD, entre eles: inflamação crônica, perda de
apetite, restrição alimentar rigorosa, fadiga, excesso de medicamentos, uremia, piora da
qualidade de vida, fatores psicológicos, emocionais e sociais. No quadro 3 estão descritos os
sintomas resultantes das alterações dietéticas e metabólicas que ocorrem na doença
(MACLAUGHLIN, FRIEDMAN, IKIZLER, 2022).
Importante ressaltar que a PEW difere da DEP, pois nesta última, a perda de energia e
proteína é caracterizada puramente por ingestão alimentar inadequada. Além disso, ao contrário
20

da DEP, a PEW não pode ser corrigida apenas pelo aumento da ingestão de energia
(CARRERO, et al., 2013).
Quadro 3. Alterações dietéticas e metabólicas com perda urêmica e sintomas que podem
responder à terapia nutricional

Causa

Mecanismo

Complicações passíveis de
intervenções nutricionais

Ingestão reduzida

Falta de apetite (toxicidade

Anorexia, náuseas, boca seca,

urêmica, inflamação);

dispneia

declínio espontâneo na
ingestão de proteínas

Ingestão alimentar restritiva

Inflamação

Função GI

Restrição não monitorada de

Hipocalemia, perda de peso

proteínas e outros nutrientes

não intencional

Catabolismo proteico, síntese

Perda de peso não

de albumina suprimida,

intencional, perda de massa

aumento do REE

muscular

Retardo do esvaziamento

Gastroparesia, constipação

gástrico, motilidade
prejudicada

Acidose metabólica

Proteólise, Catabolismo de

Hipercalemia, alterações do

aminoácidos de cadeia

paladar

ramificada, supressão da
síntese de albumina

21

Resposta hormonal anormal

CHO alterado e metabolismo

Hiperglicemia,

lipídico; resistência à insulina

hiperlipodemia

Adaptado de Maclaughlin, Friedman, Ikizler, 2022. CHO: carboidrato; GI: gastrointestinal; REE: gasto
energético em repouso.

Embora a ingestão reduzida de alimentos ou a má absorção de nutrientes desempenhe
um papel crítico na maioria dos casos de DEP, a ciência da inanição sugere que mecanismos
adicionais são necessários para que a PEW ocorra. A diminuição da ingestão de energia reduz
a secreção de insulina e estimula a produção de glicose a partir do glicogênio e maior
mobilização de ácidos graxos. A ativação desses sistemas contribui para a redução da taxa
metabólica basal, mobilização de ácidos graxos livres e aminoácidos. A proteólise muscular
aumenta apenas transitoriamente no início da inanição, mas a liberação muscular de
aminoácidos diminui nas primeiras 2 semanas de inanição e as proteínas dos órgãos viscerais
são usadas preferencialmente ao músculo (CARRERO, et al., 2013).
As proteínas musculares e viscerais podem ser preservadas até certo ponto devido à
elevada sensibilidade à insulina, e dietas com apenas 0,55 g/kg/dia de proteína balanceada
podem ser bem toleradas. Abaixo desse nível, a perda de proteínas viscerais e o aumento da
lipólise levam à infiltração de gordura no fígado e à diminuição da síntese de proteínas
plasmáticas. Contudo, as proteínas plasmáticas, particularmente a pré-albumina e a S-albumina,
têm meia-vida aumentada e não mudam de concentração apenas com restrição moderada de
calorias ou proteínas. Geralmente, outros fatores além da inanição (especialmente inflamação
e acidose) são necessários para a perda muscular acelerada e hipoalbuminemia. Todavia, a
depleção dos estoques de proteínas viscerais causada pela diminuição prolongada da ingestão
de energia ou fome intermitente frequente, causa a interrupção de certos mecanismos de
proteção. A formação pesada de corpos cetônicos marca uma transição no metabolismo para
uma fome mais severa e causa uma perda da adaptação que preveniu a hipoalbuminemia e
limitou a perda muscular no início da fome. O ácido e os corpos cetônicos na fome severa
parecem ser críticos para tornar a perda de proteína do músculo maior do que de outros órgãos
e fazer dos aminoácidos uma fonte crítica de glicose (CARRERO, et al., 2013).

22

Na fome simples, o corpo reduz o gasto de energia para conservá-la para as necessidades
fisiológicas básicas do organismo. O gasto energético de repouso (GER) geralmente é normal
em diálise de manutenção estável ou pacientes com DRC em tratamento conservador. Em
contraste, o GER aumenta de 12% para 20% em pacientes com DRC durante o procedimento
de HD ou na presença de comorbidades como DCV, hiperparatireoidismo grave, diabetes mal
controlada, inflamação, DEP e perda da função renal residual. Em pacientes sob DP, o PEW
foi mais frequente entre os pacientes no tercil mais alto de GER quando comparado com aqueles
no tercil inferior. O catabolismo proteico e a inflamação resultam em gasto energético elevado,
uma maior ingestão de energia por si só não deve corrigir o aumento do GER nessas
circunstâncias (CARRERO, et al., 2013).
Diante disso, considera-se que uma nutrição inadequada prediz um mau prognóstico
relacionado à piora da evolução clínica do paciente, pois favorece o surgimento de infecção,
maior frequência e duração de internação, dificuldade de reabilitação e consequente
comprometimento da qualidade de vida do paciente. Portanto, o estado nutricional dos pacientes
com DRC, especialmente aqueles em HD, precisa ser avaliado e monitorado para diagnosticar,
prevenir ou tratar a DEP, favorecendo a melhora na qualidade de vida, bem como evitar
complicações associadas à doença (BOUSQUET-SANTOS et al., 2004; PUPIM, IKIZLER,
2004).
O consenso da Academy of Nutrition and Dietetics e da American Society of Enteral and
Parenteral Nutrition (2012), recomenda que para o diagnóstico da desnutrição nos pacientes
com DRC é necessário ter dois ou mais fatores dos seguintes itens: perda de peso, perda de
massa muscular, ingestão alimentar insuficiente, acúmulo de líquidos (edemas) e estado
funcional diminuído (WHITE et al., 2012).

3.5 EXCESSO DE PESO E HEMODIÁLISE

A obesidade é uma doença crônica de origem multifatorial caracterizada pelo acúmulo
excessivo de gordura corporal e constitui um importante fator de risco para o desenvolvimento
de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, doenças cardiovasculares, vários tipos
de câncer, entre outras doenças (ABESO, 2016).
23

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o sobrepeso e a obesidade podem
ser diagnosticados por meio do IMC. Indivíduos adultos com IMC ≥25 kg/m² são classificados
com sobrepeso, enquanto àqueles com IMC ≥30 kg/m² são classificados como obesos (ABESO,
2016; BERLEZI et al., 2019; ROH, CHOI, 2020). O conceito de obesidade como doença
descreve dois tipos de problemas médicos: os causados pela própria massa do tecido adiposo e
os causados pelas ações metabólicas do tecido adiposo. O primeiro inclui dificuldades sociais
causadas pelo estigma da obesidade, apneia do sono causada em parte pelo excesso de tecido
adiposo parafaríngeo, e problemas articulares causados pelo excesso de peso corporal
(BLIDDAL et al., 2014; PUHL, HEUER, 2010; SCHWARTZ et al., 2008). O segundo grupo
está amplamente relacionado à resistência à insulina e aos impactos de longo prazo dos produtos
gerados por células de gordura maiores (BRAY, 2004).
A resistência à insulina é comum na obesidade, causada principalmente pelo aumento
da liberação de ácidos graxos dos adipócitos e subsequente acúmulo de gordura no músculo ou
no fígado. Finalmente, a diabetes ocorre quando a função secretora do pâncreas se esgota na
luta contra a resistência à insulina (KAHN, HULL, UTZSCHNEIDER, 2006). As citocinas,
notadamente a interleucina-6 e o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α), liberadas pelas células
adiposas, podem contribuir para o estado pró-inflamatório associado à obesidade (BRAY,
2004). A secreção do inibidor do ativador de protrombina-1 dos adipócitos é aumentada em
pessoas obesas, o que contribui para o estado pró-coagulante da obesidade e pode levar ao
aumento do risco de hipertensão e DCV em combinação com alterações na função endotelial
(ALESSI, JUHAN-VAGUE, 2006). No caso do câncer, o aumento da produção de estrogênio
pela massa estromal aumentada contribui para o risco de câncer de mama (LORINCZ,
SUKUMAR, 2006). O aumento da liberação de citocinas e a inflamação crônica em pacientes
obesos também podem contribuir para vários tipos de proliferação e eventual desenvolvimento
de vários tipos de malignidades (DIVELLA,2016). Quando as implicações patogênicas de
maiores depósitos de gordura são combinadas, o resultado é uma maior chance de morte
prematura (BRAY, 2004).
A prevalência da obesidade aumentou drasticamente nas últimas quatro décadas. Mais
alarmante é que, se essa tendência continuar, a maioria da população adulta mundial estará
acima do peso ou obesa até 2030 (CHO, JUNG, 2022). A pesquisa VIGITEL realizada em todo
o território nacional em 2019 pelo Ministério da Saúde, por meio telefônico, encontrou
percentual de 55,7% de excesso de peso na população geral (BRASIL, 2019). Seguindo esse
padrão, observa-se um aumento dessa realidade nos pacientes renais. No inquérito Brasileiro
24

de Diálise Crônica, 37% dos avaliados apresentaram sobrepeso/obesidade (SESSO et al., 2016).
Enquanto que no estudo de Bousquet-Santos e colaboradores (2019) encontraram taxa de
obesidade/sobrepeso de acordo com o IMC de 40,6% em pacientes submetidos a HD.
No doente renal crônico, a obesidade pode trazer prejuízos, uma vez que está associada
à progressão da doença, independentemente da patologia subjacente (FRIEDMAN, 2022). A
lesão renal induzida pela obesidade tem sido associada a alterações na hemodinâmica renal
(WAHBA, MAK, 2007; WICKMAN, KRAMER,2013; OKABAYASHI et al., 2020). Em
2020, uma equipe de pesquisa japonesa mediu a TFG de néfron único e a excreção de proteína
urinária de néfron único para investigar a fisiopatologia da glomerulopatia relacionada à
obesidade (GRO). Pacientes com GRO apresentavam glomérulos aumentados com densidade
glomerular reduzida e glomeruloesclerose, apesar da função renal preservada. Curiosamente,
os pacientes com GRO exibiram maior TFG total estimada do que os controles, resultando em
aumento do TGF de néfron único e aumento considerável da excreção de proteína na urina de
24 horas. Como resultado, à medida que a obesidade persiste, os glomérulos se alargam e a
hipertrofia dos podócitos se desenvolve porque eles não podem se dividir indefinidamente e se
desdiferenciar para preencher as alças capilares glomerulares aumentadas. Eventualmente, os
podócitos são incapazes de realizar hipertrofia, resultando em um ciclo devastador envolvendo
apagamento do processo podal, descolamento dos podócitos e aumento da permeabilidade
glomerular. O tufo glomerular colapsa após extensa separação de podócitos, resultando em
glomeruloesclerose global e perda de função (OKABAYASHI et al., 2020).
Além das alterações na hemodinâmica renal, pesquisas atuais sugerem que hormônios
e citocinas liberados pelo tecido adiposo também contribuem para a DRC (CHO et al., 2020).
Leptina e adiponectina são adipocinas relacionadas à função renal, e TNF-α, interleucina-6 e
inibidor do ativador do plasminogênio-1 também são moléculas derivadas do tecido adiposo
que demonstraram prejudicar a função renal (HUNLEY, MA, KON, 2010; PHILLIPS, PERRY,
2013). No entanto, algumas pessoas com sobrepeso e obesas não apresentam nenhuma dessas
anormalidades metabólicas. Esse subtipo de obesidade é denominado obesidade
metabolicamente saudável (OMS), onde as pessoas com excesso de peso apresentam um perfil
metabólico positivo caracterizado por altos níveis de sensibilidade à insulina, ausência de
hipertensão e bom perfil lipídico, inflamatório, hormonal, enzimático hepático e imunológico
(PRIMEAU et al., 2011). Ainda assim, uma meta-análise recente mostrou claramente que
pessoas com sobrepeso e obesas metabolicamente saudáveis ainda correm maior risco de
desenvolver DRC em comparação com aquelas sem excesso de peso (KANBAY et al., 2023).
25

Por outro lado, segundo o estudo de Ishimura et al. (2003), um maior IMC em pacientes
renais crônicos em diálise e pré-diálise está associado a maior sobrevida, resultado oposto ao
que ocorre na população saudável. Este fenômeno se chama epidemiologia reversa, onde a
obesidade confere um papel protetor contra a mortalidade. De fato, o Guia europeu de nutrição
em DRC recomenda um IMC > 23 kg/m² para pacientes em hemodiálise (FOUQUE et al.,
2007). A hipótese é que a gordura corporal total suprima as necessidades energéticas, poupando
a massa corporal magra e as reservas proteicas em situações críticas, como infecções e/ou
inflamação, crises cardiovasculares, cirurgias de acesso vascular ou até mesmo no transplante
renal. O excesso de peso em pacientes renais relacionou-se ainda com menor índice de
hospitalização, tempo de internação e melhor sobrevida (ISHIMURA et al., 2003).

3.6 SARCOPENIA E DRC

A presença de sarcopenia em pacientes diagnosticados com DRC tem sido cada vez
mais comum. Essa associação piora a qualidade de vida desses indivíduos e eleva o risco de
desfechos clínicos negativos (SABATINO et al., 2020). Segundo o Consenso do Grupo de
Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Idosos (European Working Group on Sarcopenia in
Older people, EWGSOP2), a sarcopenia é definida como uma doença caracterizada pela
redução progressiva e generalizada de força e massa muscular (MM) associada à prejuízos de
função física e maior risco de mortalidade. Para seu rastreamento e diagnóstico, o EWGSOP2
propôs um algoritmo que dita os seguintes passos: encontrar, avaliar, confirmar e estabelecer a
gravidade (Find cases, Assess, Confirm, Severity – FACS) (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
O EWGSOP2 também sugere que a baixa força muscular (FM) é um indicativo de
provável sarcopenia, enquanto a baixa FM acompanhada de baixa quantidade ou qualidade de
MM confirma a presença de sarcopenia. Já a existência dos três critérios: baixa FM, baixa MM
e baixo desempenho físico apontam para um quadro de sarcopenia grave (CRUZ-JENTOFT et
al., 2019).
Atualmente existem várias ferramentas e métodos que podem ser empregados na
identificação da sarcopenia. Para avaliar a MM, por exemplo, preconiza-se métodos mais
robustos como a ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC), as quais
são consideradas padrão ouro. Além destas, também é possível recorrer à absorciometria de
raios X de dupla energia (DXA) e à análise de impedância bioelétrica (BIA) (CRUZ-JENTOFT
et al., 2019).
26

Por outro lado, o questionário SARC-F (simple questionnaire to rapidly diagnose
sarcopenia), a força de preensão manual (FPM), a medida da circunferência da panturrilha (CP)
e a velocidade de caminhada, são métodos mais acessíveis que podem ser implementados na
prática clínica para verificar a existência dessas alterações (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Apesar da sarcopenia ser cada vez mais discutida nos últimos tempos, muitas vezes é
negligenciada, pois poucos profissionais de saúde conhecem e/ou realizam o passo a passo para
identificá-la. Além do mais, esta muitas vezes é confundida por termos como “desnutrição” e
“caquexia” (WILKINSON et al., 2021).
Embora essa doença seja mais prevalente entre indivíduos idosos devido às diversas
alterações fisiológicas decorrentes da senilidade, a sarcopenia pode surgir em qualquer faixa
etária, tendo em vista que sua etiologia é multifatorial. Ou seja, pode ocorrer devido à redução
da atividade física, má alimentação, má absorção intestinal, desnutrição, inflamação, internação
prolongada, imobilidade, restrição ao leito, ou até mesmo como resultado de doenças crônicas
(QUEIROZ et al., 2018).
A DRC, por exemplo, está incluída entre um dos principais fatores de risco para o
desenvolvimento de sarcopenia, e a presença desta, demonstrou estar associada ao aumento da
mortalidade em pacientes com DRC (D'ALESSANDRO et al., 2018).
A sarcopenia se associa às fases da DRC, sendo mais grave quanto pior for a função
renal (KIM et al., 2014; SOUZA, 2015). Os fatores que podem influenciar essa associação são:
idade avançada, baixo nível socioeconômico, baixa ingestão de macronutrientes,
comportamento sedentário, hipertensão arterial e pela presença de resistência à insulina. Outros
fatores também se associam a essa síndrome, destacando-se a interleucina 6 e a proteína Creativa, que contribuem para a diminuição da massa e força muscular em pacientes com DRC
terminal (CRUZ-JENTOFT et al., 2010). Sendo assim, é evidente que a presença de sarcopenia
leva a maior prejuízo da função renal, principalmente quando o rim não funciona na sua
totalidade há mais tempo (estágios 4 e 5) (SOUZA, 2015). Dessa forma, tanto a DRC pode
elevar o risco de sarcopenia, quanto a sarcopenia pode agravar ainda mais o quadro clínico de
pacientes com DRC, aumentando a probabilidade de um prognóstico ruim (D'ALESSANDRO
et al., 2018).
A sarcopenia com gordura corporal normal ou aumentada é observada na maioria dos
pacientes com DRC. A redução da musculatura esquelética pode ocorrer independentemente da
perda de gordura corporal e, quando há perda muscular e aumento concomitante de gordura,
essa condição é caracterizada como obesidade sarcopênica (OS) (KIM et al., 2014; SOUZA,
27

2015; YOSHIDA, DELAFONTAINE, 2015). A OS precisa ser considerada como uma
condição clínica única, diferente da obesidade ou da sarcopenia isoladamente. Isso se deve à
existência de: (1) interação bidirecional e patogênica entre o acúmulo corporal de FM e perda
de massa e função do músculo esquelético; (2) interações clínicas negativas entre obesidade e
sarcopenia, levando a um risco sinergicamente maior de doença metabólica e comprometimento
funcional em comparação com aqueles causados pelo risco cumulativo de cada condição
separada. A OS pode ser primária e secundária, onde a primária é definida como relacionada à
idade, enquanto a secundária pode estar ligada ao comportamento sedentário, ao consumo
alimentar deficiente, doenças crônicas ou ainda por efeito da inflamação associada ao tecido
adiposo infiltrado na massa muscular (DONINI et al., 2022).
O diagnóstico de OS deve ser realizado em duas etapas, avaliando sequencialmente,
sendo: parâmetros funcionais do músculo esquelético, onde se realiza a avaliação da força do
músculo esquelético (ex: força de preensão manual, força extensora do joelho (ajustada para
massa corporal em populações onde há dados disponíveis) ou teste de levantar da cadeira. No
que diz respeito aos parâmetros funcionais musculares, os pontos de corte precisam ser
validados como valores de referência para sexo, etnia e estrato etário. Se forem detectados
parâmetros funcionais do músculo esquelético baixos, o algoritmo de diagnóstico deverá
continuar com a avaliação da composição corporal. A mesma deve ser feita por absorciometria
de raios X de dupla energia (DXA) ou análise de impedância bioelétrica (BIA) como uma
alternativa de segunda escolha. A tomografia computadorizada (TC) deve ser usada sempre que
possível (por exemplo, em pacientes submetidos a exames de TC por razões de diagnóstico
adicionais, como ocorre comumente em oncologia). Uma vez possuindo o diagnóstico de OS,
é necessário realizar um estadiamento em dois níveis, baseado na presença de complicações e
que visa estratificar os pacientes com base na gravidade da OS. Os estágios são definidos da
seguinte forma: estágio 1 - sem complicações atribuíveis à composição corporal alterada e
parâmetros funcionais do músculo esquelético. Estágio 2 - presença de pelo menos uma
complicação atribuível à composição corporal alterada e parâmetros funcionais do músculo
esquelético (por exemplo, doenças metabólicas, deficiências resultantes de baixa FM e/ou baixa
MM, DCV e doenças respiratórias) (DONINI et al., 2022).
A OS é uma condição perigosa, pois, na maioria das vezes o profissional se atenta ao
IMC elevado, negligenciando a presença da sarcopenia (BATSIS, VILLAREAL, 2018). Ela
apresenta consequências muito mais graves quando comparada à sarcopenia ou obesidade
isoladas e tem sido relacionada à desfechos negativos, como maior tempo de hospitalização,
28

internações frequentes e redução da CF. É preciso ressaltar que o aumento do tecido adiposo
provoca maior secreção de citocinas pró-inflamatórias, promovendo atrofia muscular (HONG
et al., 2020). Há uma escassez de estudos relacionados à prevalência da OS em indivíduos com
DRC e suas consequências. Portanto, é de extrema importância realizar mais pesquisas nessa
área, a fim de desenvolver protocolos e diretrizes para prevenção e tratamento, e também para
que seja criado um consenso que defina pontos de corte específicos para identificar
precocemente a OS (CAMPOS, LOPES, LOURENÇO, 2018).

3.7 CAPACIDADE FUNCIONAL E DRC

A CF é a habilidade de realizar tarefas do dia a dia e atividades de lazer com vigor, com
pouco gasto energético e sem causar fadiga excessiva. Ela é composta por elementos
relacionados à saúde, como resistência cardiorrespiratória, composição corporal, força e
resistência musculares e flexibilidade; e elementos relacionados à habilidade, como
coordenação motora e equilíbrio corporal (AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE,
2018). Considerando as complicações da DRC e que os elementos da CF relacionados à saúde
estão prejudicados nos renais crônicos, os pacientes apresentam CF reduzida quando
comparados com a população saudável e que apresentam comportamento sedentário, sendo
semelhante à de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (STACK, 2005;
MICHISHITA et al., 2016; FASSBINDER et al., 2015; TSAI et al., 2017; SOUZA et al., 2017).
Pacientes com DRC são propensos a terem mais comportamento sedentário que a
população saudável, podendo acumular cerca de 19 horas do dia em atividades sedentárias. O
comportamento sedentário pode prejudicar o desempenho dos pacientes nas atividades de vida
diária, além de ser um potencial preditor de incapacidade e fragilidade, ocasionando a redução
da independência funcional (MICHISHITA et al., 2016; PAINTER et al., 2013).
Nesse sentido, a inatividade física é um fator preditor para mortalidade já nos estágios
iniciais da doença, assim como a sarcopenia, diminuição de força muscular (KALTSATOU et
al., 2015), diminuição da CF ( MORISHITA et al., 2017) e fragilidade (PAINTER et al., 2013;
TING et al., 2013; SOUZA et al., 2017). Além disso, piores desempenhos nas tarefas funcionais
como imobilidade e incapacidade de realizar as atividades de vida diária também são
importantes preditores de mortalidade nessa população (PAINTER et al., 2013).
Dessa forma, ocorre um ciclo de diminuição da CF, uma vez que a miopatia urêmica e
a sarcopenia causadas pela DRC (HIRAI et al., 2016; SOUZA et al., 2017; PAINTER et al.,
29

2013) comprometem a CF dos pacientes e reduzem os níveis de atividade física (MICHISHITA
et al., 2016), agravados pelo estilo de vida sedentário (KDIGO, 2013; WEST et al., 2017),
comprometendo ainda mais a massa e força musculares, reduzem a aptidão cardiorrespiratória
e a CF (ZELLE et al., 18 2017), aceleram a progressão da doença (KDIGO, 2013) e acarretam
em altos índices de mortalidade nessa população (TING et al., 2013; KDIGO, 2013; SOUZA
et al., 2017). Fatores como idade, força e função muscular de membros superiores, equilíbrio e
mobilidade dos membros inferiores foram independentemente associados com a diminuição da
CF nos pacientes com doença renal avançada (PAINTER et al., 2013). Em pacientes com DRC
nos estágios iniciais, a TFG e a rigidez arterial foram os únicos fatores associados à capacidade
máxima de exercício, independentemente da idade, dos níveis de hemoglobina e da função
endotelial (VAN CRAENENBROECK et al., 2016).
Estudos evidenciaram que o tratamento dialítico interfere na CF independentemente do
tempo de início dessa terapia e que a diálise pode comprometer o tempo disponível para
atividades físicas e refeições, elevando os sintomas físicos e depressivos e, ainda que possa
prolongar a vida dos pacientes, não parece restaurar a CF desta população (OLIVEIRA,
VIEIRA, BÜNDCHEN, 2018; KURELLA et al., 2009) .
A CF nos pacientes renais crônicos pode ser avaliada por testes funcionais, que são
particularmente úteis, tanto na prática clínica, quanto na pesquisa. Podem ser usados para
estratificar riscos, predizer desfechos mais graves, caracterizar o paciente pelo estado de saúde
e função, monitorar o declínio funcional e avaliar a efetividade das intervenções e tratamentos
(PAINTER, MARCUS, 2012). Além disso, a mensuração de medidas de desempenho físico
mostrou-se tão eficaz para avaliar a capacidade preditiva de mortalidade nos pacientes renais
crônicos quanto os biomarcadores usuais da DRC, como TFG e níveis séricos de hemoglobina,
albumina e fosfato (ROSHANRAVAN et al., 2013).
Sabe-se que em pacientes com DRC, a CF está intimamente associada com o
comprometimento muscular. Desta forma torna-se fundamental a avaliação de força nestes
pacientes (TSAI et al., 2017; MARTIN et al., 2006). O padrão ouro para avaliação da força
muscular é o dinamômetro isocinético, que possibilita o isolamento de grupamentos
musculares, avaliando e quantificando a potência, o torque e o trabalho muscular em toda a
amplitude de movimento, entretanto, sua limitação é a necessidade de aparelhos de grande porte
e de custo elevado (MARTIN et al., 2006; ZAPPAROLI et al., 2017).
Outros testes que utilizam os membros inferiores (MMII) para sua execução, também
parecem ter um melhor desempenho na avaliação da força muscular, como por exemplo o timed
30

up and go test (TUG) e o teste de sentar e levantar (TSL). Com o TUG é possível avaliar força
muscular e velocidade ao mesmo tempo, uma vez que ele quantifica em segundos a mobilidade
funcional por meio da tarefa de levantar de uma cadeira padronizada, caminhar um percurso
linear de três metros, virar e voltar à cadeira, sentando novamente (FILIPPIN et al., 2017). Já o
TSL é avaliado por meio do tempo necessário para um paciente se levantar cinco vezes de uma
posição sentada, sem usar seus braços (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Nesse contexto, o TUG
avalia o desempenho referente à tarefa (CRUZ-JENTOFT et al., 2010), sendo que o baixo
desempenho físico, além de predizer desfechos adversos, também é utilizado para categorizar
a gravidade da sarcopenia (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Já o teste de sentar e levantar requer
força e resistência, utilizado principalmente como alternativa para mensurar a força dos
músculos da perna (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Ainda assim, dentre os dois, o TUG parece
ter uma satisfatória capacidade discriminatória de força muscular em relação ao TSL, devido à
alta especificidade (91,5%) e alto valor preditivo positivo (94,1%), ou seja, há maior segurança
em afirmar que o indivíduo com o TUG≥20s apresenta fraqueza muscular. Dessa forma, tarefas
motoras que exigem um esforço relevante dos músculos dos MMII parecem se correlacionar
mais intimamente com a sarcopenia (QUEIROZ, SILVA, PINHEIRO, 2023).
Uma questão importante para ser discutida é que juntamente com a diminuição da
quantidade de músculo, a deterioração da função renal é associada à mudanças seletivas na
estrutura muscular com uma redução significativa de força muscular (DOMAŃSKI,
CIECHANOWSKI, 2012; GRECO et al., 2014). Isso é importante porque nem sempre existe
uma relação linear entre massa e força muscular. Força, potência e desempenho muscular
resultam da integração de componentes, incluindo tamanho, tipo de fibra, qualidade e
inervação. Portanto, mesmo na ausência de sarcopenia definida como perda de massa muscular,
é possível ter dinapenia, definida como fraqueza muscular que limita as atividades da vida
diária. O diagnóstico de dinapenia se concentra em identificar uma perda de força ou potência
muscular, independentemente do tamanho do músculo (DELMONICO, HARRIS, 2009).
Observando os comprometimentos multissistêmicos relacionados à DRC, identificar as
características desses pacientes pode auxiliar para o alcance de melhores abordagens clínicas e
nas questões emocionais e físicas. Assim, esses indivíduos devem ser cuidados tendo em vista
a integralização e humanização, com o desenvolvimento de novas pesquisas, promoções de
saúde ou de políticas públicas que priorizem esse público (GOMES et al.,2018; ZANESCO et
al., 2017) .

31

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal que foi realizado no Centro de Nefrologia do Hospital
Veredas, UNIRIM do Hospital Memorial Arthur Ramos e do Hospital do Coração.
O cálculo amostral foi realizado com base no número total de pacientes que realizavam
hemodiálise nas clínicas selecionadas para o estudo, totalizando 260 indivíduos. Admitiu-se um
erro amostral de 5% e um nível de confiança de 95%, obtendo o número final de 156
participantes esperados na pesquisa.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) com seres humanos sob
o nº CAAE: 48138121.6.0000.0155 (Anexo A). Para as avaliações do trabalho foram aplicados
questionários socioeconômicos; realizada avaliação nutricional, incluindo antropometria e
testes para avaliar capacidade funcional. E por fim coletou-se amostras de sangue para a
mensuração de citocinas inflamatórias.
As coletas foram realizadas no período de fevereiro a setembro de 2022.

4.3 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE

4.3.1 Critérios de inclusão

Foram incluídos na pesquisa indivíduos de ambos os sexos, com idade superior aos 18
anos, com diagnóstico de DRC em terapia renal substitutiva hemodialítica há, pelo menos, 6
meses, atendidos no Centro de Nefrologia do Hospital Veredas, UNIRIM do Hospital Memorial
Arthur Ramos e UNIRIM do Hospital do Coração.

4.3.2 Critérios de não inclusão

Não foram incluídos indivíduos com diagnóstico de neoplasias nos últimos 5 anos
(exceto neoplasias de pele não melanoma), renais crônicos não dialíticos e gestantes.

4.3.3 Critérios de exclusão
32

Foram excluídos pacientes com histórico de internação hospitalar compatível com
quadro séptico, cirurgias de grande porte nos últimos 6 meses, pacientes em tratamento para
hepatite B ou C.

4.4 DESENHO DO ESTUDO

Foi feita uma busca inicial de dados por meio dos prontuários, para identificar possíveis
critérios de não inclusão que pudessem inviabilizar o convite para participação na pesquisa.
Após a verificação inicial, os pesquisadores fizeram o convite e recrutamento dos participantes
que foram selecionados previamente e que atenderam aos critérios de elegibilidade.
Na oportunidade, foi apresentado o projeto ao paciente/participante, explicando como
seria feita cada etapa da pesquisa. Destacou-se que as avaliações nutricionais, de força e função
muscular seriam feitas por profissional habilitado, em local destinado para esse fim, visando
minimizar constrangimentos aos participantes. Ademais, foram apresentados aos recrutados os
protocolos bioéticos de sua proteção, culminando na adesão através da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Foram coletados dados demográficos e socioeconômicos, como: sexo, idade,
procedência, etnia, escolaridade, estado civil e renda familiar. Além disso, coletou-se dados
clínicos, bioquímicos, e adicionalmente, os participantes foram avaliados quanto ao risco de
sarcopenia (questionário SARC-F e SARC-Calf), composição corporal (peso, altura,
circunferência da cintura e circunferência da panturrilha), força muscular (dinamometria) e
performance física (teste de velocidade de marcha).
Os exames bioquímicos avaliados no escopo da pesquisa foram coletados diretamente
do prontuário dos participantes sendo utilizados para o presente estudo: proteína C reativa
(PCR) e ferritina.
Por fim, foi coletada uma amostra de sangue no início do procedimento de hemodiálise,
para análise das citocinas inflamatórias interleucina 1 (IL-1beta), interleucina 6 (IL-6) e fator
de necrose tumoral alfa (TNF-α).
Abaixo, estão descritas detalhadamente todas as etapas:
33

Preenchimento de instrumentos de coleta
A abordagem foi feita no momento em que o paciente estava acoplado à máquina de
diálise. Após o consentimento mediante assinatura do TCLE, o pesquisador realizou a entrevista
com a aplicação do protocolo de coleta, do SARC-F (escore strength, assistance with walking,
rising from a chair, climbing stairs, and falls) e SARC-Calf (SARC-F associado à
circunferência da panturrilha). Em seguida, foram coletados os dados bioquímicos por meio de
prontuário eletrônico.
SARC-F e SARC-Calf
O SARC-F é um instrumento validado e adaptado para a população brasileira. É
considerado uma triagem para identificar o risco de sarcopenia e contém 5 itens para serem
autorrelatados pelos pacientes, cujas respostas são baseadas na percepção sobre suas limitações
de força, capacidade de caminhar, levantar de uma cadeira, subir escadas e experiências com
quedas, podendo variar a pontuação de 0 a 10, conforme disposto no quadro 4. Participantes
com resultado de zero a três pontos foram classificados como sem risco para sarcopenia, já o
resultado maior ou igual a quatro pontos foi considerado para sugerir a presença de sarcopenia
(MALMSTROM et al., 2016).
Quadro 4. Triagem SARC-F
Componente
Força

Pergunta

Pontuação

O quanto de dificuldade você tem para

Nenhum = 0

levantar e carregar 5 Kg?

Alguns = 1
Muito ou incapaz = 2

Ajuda para

O quanto de dificuldade você tem para

Nenhum = 0

caminhar

atravessar um cômodo?

Alguns = 1
Muito, usa ajuda ou incapaz = 2

Levantar da

O quanto de dificuldade você tem para

Nenhum = 0

cadeira

levantar de uma cama ou cadeira?

Alguns = 1
Muito ou incapaz sem ajuda = 2

34

Subir escadas

O quanto de dificuldade você tem para

Nenhum = 0

subir um lance de escadas de 10 degraus?

Alguns = 1
Muito ou incapaz = 2

Quedas

Quantas vezes você caiu no último ano?

Nenhuma = 0
1–3 quedas = 1
4 ou mais quedas = 2

Adaptado de Malmstrom et al., 2016.

O SARC-Calf também é um instrumento validado e adaptado para a população
brasileira. Para a sua aplicação, primeiramente foram realizadas duas medições da
circunferência da panturrilha direita com uma fita métrica inextensível, de acordo com os
métodos previamente descritos por Lohman et al. (1988). A média das duas medições foi
considerada. Os pontos de corte para estabelecer a baixa massa muscular a partir da medida da
circunferência da panturrilha foram de ≤ 34cm para homens e ≤ 33cm para mulheres, de acordo
com o que foi proposto no estudo de Barbosa-Silva et al. (2016). Utilizando os métodos
mencionados anteriormente, a capacidade máxima de triagem para a associação SARC-Calf foi
obtida quando ambas as variáveis adotaram o mesmo peso (SARC-F variando de 1 a 10; CP
pontuando zero na ausência de baixa MM e 10 na presença). Portanto, a pontuação resultante
variou de 0 a 20 (sendo a pontuação final a soma de ambos os testes), e o ponto de corte ótimo
para triagem de sarcopenia foi encontrado em ≥ 11 pontos, conforme mostrado no quadro 5.
Quadro 5. Triagem SARC-Calf
Componente

Pergunta

Pontuação

Força

O quanto de dificuldade você tem para
levantar e carregar 5 Kg?

Nenhum = 0
Alguns = 1
Muito ou incapaz = 2

Ajuda para
caminhar

O quanto de dificuldade você tem para
atravessar um cômodo?

Nenhum = 0
Alguns = 1
Muito, usa ajuda ou incapaz = 2

Levantar da
cadeira

O quanto de dificuldade você tem para
levantar de uma cama ou cadeira?

Nenhum = 0
Alguns = 1
Muito ou incapaz sem ajuda =
2

Subir escadas

O quanto de dificuldade você tem para
subir um lance de escadas de 10
degraus?

Nenhum = 0
Alguns = 1
Muito ou incapaz = 2

35

Quedas

Quantas vezes você caiu no último ano?

Nenhuma = 0
1–3 quedas = 1
4 ou mais quedas = 2

Circunferência da
Panturrilha

Meça a circunferência da panturrilha
direita exposta do (a) paciente em pé,
com as pernas relaxadas e com os pés
afastados 20cm um do outro:

Mulheres:
>33 cm = 0
≤ 33cm = 10

CP: _____

Homens:
>34 cm = 0
≤ 34cm = 10

Adaptado de Barbosa-Silva et al. (2016).

Antropometria
Para aferição do peso atual foi utilizada uma balança digital com capacidade máxima
para 150g, sendo aferido imediatamente após a sessão dialítica, para obtenção do peso seco.
Para a estatura, foi utilizado estadiômetro portátil com capacidade para 200 cm, ambos segundo
metodologia indicada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004). Após a obtenção do peso e
da estatura, foi calculado o IMC por meio da razão entre o peso corporal e a estatura ao quadrado
(kg/m²). Para o cálculo do IMC foi considerado o peso aferido e os valores de referência foram
distintos para adultos e idosos, no primeiro caso seguindo os valores preconizados pela World
Health Organization (1995) e no segundo os pontos de corte propostos por Lipschitz (1994).
Capacidade Funcional
O teste de velocidade de marcha foi o utilizado para avaliar a performance e determinar
a função muscular. Foi realizado a partir de uma caminhada cujo percurso foi de 4m. A
velocidade foi medida manualmente com o auxílio de um cronômetro. O ponto de corte ≤0,8
m/s foi considerado como indicador de baixa velocidade (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
A força muscular estática foi avaliada por meio do teste de força da preensão palmar
(FPP), usando a dinamometria. Foi utilizado um dinamômetro hidráulico da marca SAEHAN,
modelo SH5001. A aferição foi feita com o participante do estudo sentado, com a coluna
inteiramente apoiada no encosto da cadeira, com joelhos fletidos a 90º, os pés totalmente
apoiados no solo e os membros superiores posicionados paralelos ao tronco, com cotovelos
flexionados a 90º, na posição neutra e punho entre 0o e 30º de extensão e entre 0o e 15º graus
de adução. O participante impôs força no dinamômetro para identificação do valor. A força foi
36

aferida no braço dominante e não dominante, fazendo a identificação de qual membro possuía
a fístula em decorrência de tratamento dialítico. O teste foi realizado três vezes em cada braço,
respeitando um intervalo de 30 segundos entre cada repetição. Considerou-se o maior valor
obtido entre as três aferições. Foi considerada a redução da FPP pelos pontos de corte propostos
pelo EWGSOP, sendo para homens <27 kg e mulheres <16 kg (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Adequacidade da diálise
O Kt/V foi o método utilizado para mensurar a adequacidade da diálise. O dado foi
retirado do prontuário do paciente no momento da coleta. Considerou-se adequado o paciente
que possuísse Kt/V maior ou igual a 1,2, conforme recomendado pelas diretrizes do National
Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) de 2006.
É importante salientar que para a obtenção do Kt/V é necessário utilizar uma fórmula,
onde o (K) significa a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento
(t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V). O K depende do tamanho
do dialisador, da taxa de fluxo de sangue e do fluxo do dialisato. O t normalmente fica entre 3
e 4 horas (180-240 min por sessão de diálise), mas pode ser ajustado. O volume de distribuição
de ureia do paciente (V) é de, aproximadamente, 55% do seu peso corporal e pode ser mais
precisamente estimado por meio de uma equação antropométrica, a qual leva em consideração:
gênero, idade, altura e peso do indivíduo (CHURCHILL, PATRI, 2021; GUILHERME, ANA,
DAIANA, 2012).
Coleta de sangue para mensuração dos marcadores de inflamação
As coletas de amostras sanguíneas foram realizadas durante a hemodiálise. Para
minimizar qualquer tipo de desconforto, essa coleta foi realizada no início do procedimento,
pois dessa forma evitou-se uma nova punção venosa.
As amostras de sangue para realização dos ensaios bioquímicos (mediadores
inflamatórios) foram mantidas em caixa térmica com gelo, e imediatamente encaminhadas ao
Laboratório de Biologia Celular da UFAL, onde foram centrifugados (4.000 rpm/10 min a 4°C)
e armazenadas em biofreezer a -80ºC até o momento das análises.
Mensuração das citocinas inflamatórias

37

Os marcadores inflamatórios Interleucina 1 beta (IL-1beta), Interleucina 6 (IL-6), Fator
de necrose tumoral alfa (TNF-α), foram mensurados por meio do ensaio imunossorvente ligado
à enzima (ELISA) multiplex, por meio de kits adquiridos comercialmente da Peprotech. A
quantificação seguiu as orientações do fabricante. Todas as amostras de sangue recolhidas para
o âmbito desta pesquisa foram descartadas após a realização das devidas avaliações pelo
laboratório responsável pelo procedimento.
Processamento e análise dos dados
As variáveis contínuas foram apresentadas em média e desvio-padrão, enquanto as
variáveis categóricas estão em frequências absolutas e relativas. Os pacientes foram
categorizados por IMC (baixo peso, eutrofia e excesso de peso) e em seguida foi realizada
regressão linear simples com ajuste de sexo e idade, entre o IMC e as variáveis contínuas
relacionadas à CF, exames bioquímicos e inflamatórios. Além disso, foram realizados testes t
para amostras independentes, nos quais as categorias de SARC-F e SARC-Calf (com ou sem
risco de sarcopenia) eram as variáveis independentes, e os dados antropométricos, de CF,
bioquímicos e inflamatórios eram as variáveis independentes. Foi realizado o teste de Levene
para avaliação da igualdade das variâncias. Realizou-se também um teste de qui-quadrado para
comparar as ferramentas SARC-F e SARC-Calf. Por fim, foram realizadas regressões lineares
simples entre os parâmetros de CF e inflamatórios (variáveis dependentes) e a classificação do
IMC (variável independente), nas quais foi utilizado como grupo de referência os indivíduos
classificados com eutrofia. Todas as análises foram realizadas no software IBM SPSS Statistics
versão 21, adotando-se um valor alfa de 5%.

38

5

PRODUTO

1. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL E SUAS IMPLICAÇÕES NA CAPACIDADE
FUNCIONAL, RISCO DE SARCOPENIA E MARCADORES INFLAMATÓRIOS
DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE, segundo as normas da REVISTA
ELETRÔNICA DE COMUNICAÇÃO, INFORMAÇÃO & INOVAÇÃO EM SAÚDE
(Anexo 2).

39

5.1 PRODUTO 1
1. Introdução
A doença renal crônica (DRC) é caracterizada por uma perda progressiva da função
dos néfrons com consequente perda da capacidade de filtrar o sangue e manter a homeostase
(BASTOS, KIRSZTAJN, 2011). Ela está associada à má qualidade de vida e ao aumento da
morbimortalidade em todas as idades, gerando um grande impacto socioeconômico e
tornando-se um desafio de saúde pública em âmbito mundial (BRASIL, 2010; HAILEAMLAK,
2018; MORA-GUTIÉRREZ et al., 2017).
A hemodiálise (HD) é uma terapia renal substitutiva (TRS) que se associa a
complicações agudas e crônicas, a altas taxas de hospitalização, mortalidade e
anormalidades nutricionais (CASTANHA, 2017; VALENZUELA et al., 2003). Por ser um
evento catabólico, as alterações nutricionais geralmente envolvem depleção de reservas de
gordura e proteínas, especialmente do tecido muscular, podendo levar ao quadro de
desnutrição energético proteica (DEP) como consequência do próprio procedimento de
diálise, que resulta em perda de nutrientes, aumento do catabolismo e diminuição da síntese
de proteínas; sintomas de uremia que reduzem a ingestão calórica e proteica; a acidose
metabólica que é fortemente associada ao aumento do catabolismo e, mais recentemente, o
estado inflamatório crônico tem sido apontado como importante fator de agravamento do
estado nutricional dessa população (CUNHA et al., 2011; OLIVEIRA, SOUZA, 2020).
Ressalta-se que, nos últimos anos, tem sido observado o aumento da prevalência de
sobrepeso e obesidade em doentes renais crônicos dialíticos (KOEHNLEIN, YAMADA,
GIANNASI, 2008; NASCIMENTO et al., 2021). Estima-se que cerca de 40 a 60% dos
pacientes em diálise peritoneal e 20 a 30% dos pacientes em tratamento hemodialítico
apresentam algum grau de excesso de peso (SILVA et al., 2021).
Uma outra questão também envolvendo o estado nutricional que vem sendo estudada
em pacientes com DRC é chamada de sarcopenia, definida como a perda de massa magra
associada à perda de funcionalidade, cujo aumento da prevalência se relaciona com a piora
da função renal e o aumento do risco de mortalidade. Estima-se que essa prevalência em
pacientes hemodialíticos varia entre 13% e 33% (CRUZ-JENTOFT et al., 2019; ISHIKAWA et
al., 2018).
A HD pode gerar ainda um comprometimento da capacidade funcional (CF) dos
pacientes com DRC, uma vez que estes se tornam mais propensos a desenvolverem

40

comportamento sedentário, podendo acumular cerca de 19 horas do dia em atividades
sedentárias. O comportamento sedentário pode prejudicar o desempenho dos pacientes nas
atividades de vida diária, além de ser um potencial preditor de incapacidade e fragilidade. Por
outro lado, a redução da CF pode levar ao aumento do comportamento sedentário nesta
população. (MICHISHITA et al., 2016; PAINTER et al., 2013).
Associado a diminuição da CF, o estado inflamatório crônico poderá aumentar os
prejuízos clínicos/nutricionais e de funcionalidade do paciente com DRC. Elevados níveis de
citocinas pró-inflamatórias podem atuar reduzindo o apetite e aumentando o gasto energético
de repouso, além de estimular a proteólise muscular. Dependendo da duração e da
intensidade, este processo pode promover uma redução da massa corporal magra, o que,
consequentemente, pode levar à desnutrição (KALANTAR-ZADEH, KOPPLE, 2006; MACIEL,
2007; NASCIMENTO et al., 2004; TUMPF, 2021).
Sabendo que os distúrbios nutricionais, a CF e a inflamação são fatores associados
ao maior risco de morbimortalidade em pacientes submetidos à HD, o presente trabalho
objetivou avaliar o índice de massa corporal e suas implicações na capacidade funcional, risco
de sarcopenia e marcadores inflamatórios de pacientes em hemodiálise.

2. Metodologia

Trata-se de um estudo transversal que foi realizado no Centro de Nefrologia do
Hospital Veredas, UNIRIM do Hospital Memorial Arthur Ramos e do Hospital do Coração, cuja
coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a setembro de 2022.
Foi aplicado questionário socioeconômico padronizado pelo grupo de pesquisa;
realizada avaliação nutricional (peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), circunferência
da panturrilha (CP)); testes para avaliar o risco de sarcopenia (SARC-F (escore strength,
assistance with walking, rising from a chair, climbing stairs, and falls) e SARC-CALF)) e avaliar
capacidade funcional (velocidade de marcha e dinamometria). Por fim, coletou-se sangue
para a mensuração das citocinas interleucina 1 beta (IL-1beta), IL-6 e fator de necrose tumoral
alfa (TNF-α).
Foram incluídos na pesquisa indivíduos de ambos os sexos, com idade superior a18
anos, com diagnóstico de DRC em terapia renal substitutiva dialítica há no mínimo 6 meses.
Não foram incluídos indivíduos com diagnóstico de neoplasias nos últimos 5 anos (exceto
neoplasias de pele não melanoma), renais crônicos não dialíticos e gestantes. Além disso,
foram excluídos pacientes com histórico de internação hospitalar compatível com quadro

41

séptico, cirurgias de grande porte nos últimos 6 meses, pacientes em tratamento para hepatite
B ou C.

Desenho do estudo

Foram coletados em prontuário dados demográficos, socioeconômicos, clínicos,
bioquímicos, e adicionalmente, os participantes foram avaliados quanto ao risco de
sarcopenia pelo SARC-F e SARC-CALF, composição corporal (peso, altura, circunferência da
cintura e circunferência da panturrilha), força muscular (dinamometria) e performance física
(teste de velocidade de marcha).
Para análise e quantificação dos níveis das citocinas inflamatórias interleucina 1 (IL1beta), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) foi coletada uma amostra
de sangue do paciente no início da HD, a qual foi submetida ao ensaio imunossorvente ligado
à enzima (ELISA) multiplex, por meio de kits adquiridos comercialmente da Peprotech. A
quantificação seguiu as orientações do fabricante.
Risco de sarcopenia
Para a realização do SARC-F foram feitas as perguntas sobre as limitações de força,
capacidade de caminhar, levantar de uma cadeira, subir escadas e experiências com quedas,
onde a pontuação total poderia variar de 0 a 10. Participantes com resultado de zero a três
pontos foram classificados como sem risco para sarcopenia, já o resultado maior ou igual a
quatro pontos foi considerado para sugerir a presença de sarcopenia (MALMSTROM et al.,
2016).
Para a realização do SARC-Calf, primeiramente foram realizadas duas medições da
circunferência da panturrilha direita com uma fita métrica inextensível, de acordo com os
métodos previamente descritos por Lohman et al. (1988). A média das duas medições foi
considerada. Os pontos de corte para estabelecer a baixa massa muscular a partir da medida
da circunferência da panturrilha foram de ≤ 34cm para homens e ≤ 33cm para mulheres, de
acordo com o que foi proposto no estudo de Barbosa-Silva et al. (2016). Utilizando os métodos
mencionados anteriormente, a capacidade máxima de triagem para o SARC-Calf foi obtida
quando ambas as variáveis adotaram o mesmo peso (SARC-F variando de 1 a 10;
circunferência da panturrilha (CP) pontuando zero na ausência de baixa massa muscular
(MM) e 10 na presença). Portanto, a pontuação resultante variou de 0 a 20 (sendo a pontuação
final a soma de ambos os testes), e o ponto de corte ótimo para triagem de sarcopenia foi
encontrado em ≥11 pontos.

42

Capacidade Funcional
O teste de velocidade de marcha foi o utilizado para avaliar a performance e determinar
a função muscular. Foi realizado a partir de uma caminhada cujo percurso foi de 4m. A
velocidade foi medida manualmente com o auxílio de um cronômetro. O ponto de corte ≤0,8
m/s foi considerado como indicar de baixa velocidade (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
A força muscular estática foi avaliada por meio do teste de força da preensão palmar
(FPP) ou dinamometria. A força foi aferida no braço dominante e não dominante, fazendo a
identificação de qual membro possuía a fístula arteriovenosa (FAV) em decorrência de
tratamento dialítico. O teste foi realizado três vezes em cada braço, respeitando um intervalo
de 30 segundos entre cada repetição. Considerou-se o maior valor obtido entre as três
aferições. Foi considerada a redução da FPP pelos pontos de corte propostos pelo EWGSOP,
sendo para homens <27 kg e mulheres <16 kg (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Antropometria
Após a obtenção do peso e da estatura foi calculado o índice de massa corporal (IMC)
por meio da razão entre o peso corporal aferido e a estatura aferida ao quadrado (kg/m²). Para
o cálculo do IMC foi considerado o peso aferido e os valores de referência foram distintos para
adultos e idosos, no primeiro caso seguindo os valores preconizados pela World Health
Organization (1995) e no segundo os pontos de corte propostos por Lipschitz (1994).
Adequacidade da diálise
O Kt/V foi o método utilizado para mensurar a adequacidade da diálise. O dado foi
retirado do prontuário do paciente no momento da coleta. Considerou-se adequado o paciente
que possuísse Kt/V maior ou igual a 1,2, conforme recomendado pelas diretrizes do National
Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-DOQI) de 2006.
É importante salientar que para a obtenção do Kt/V é necessário utilizar uma fórmula,
onde o (K) significa a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento
(t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V). O K depende do tamanho
do dialisador, da taxa de fluxo de sangue e do fluxo do dialisato. O t normalmente fica entre 3
e 4 horas (180-240 min por sessão de diálise), mas pode ser ajustado. O volume de
distribuição de ureia do paciente (V) é de, aproximadamente, 55% do seu peso corporal e
pode ser mais precisamente estimado por meio de uma equação antropométrica, a qual leva
em consideração: gênero, idade, altura e peso do indivíduo (CHURCHILL, PATRI, 2021;
GUILHERME, ANA, DAIANA, 2012).

43

Processamento e análise dos dados
As variáveis contínuas foram apresentadas em média e desvio-padrão, enquanto as
variáveis categóricas estão em frequências absolutas e relativas. Os pacientes foram
categorizados por IMC (baixo peso, eutrofia e excesso de peso) e em seguida foi realizada
regressão linear simples e posteriormente com ajustes de sexo e idade, entre o IMC e as
variáveis contínuas relacionadas à CF, exames bioquímicos e inflamatórios. Além disso, foram
realizadas regressões logísticas univariadas entre a classificação de força (adequada e
inadequada) e a classificação do IMC, e, posteriormente, com ajustes para sexo e idade.
Foram também verificadas as correlações entre o IMC (kg/m²) e variáveis contínuas como
PCR, IL-6, ferritina, TNF-alfa, velocidade de marcha, força e Kt/v. Por fim, realizou-se também
um teste de qui-quadrado para comparar as ferramentas SARC-F e SARC-Calf. Todas as
análises foram realizadas no software IBM SPSS Statistics versão 21, adotando-se um valor
alfa de 5%.

3. Resultados
A amostra total foi de 124 indivíduos. Números inferiores ao total foram considerados
para algumas variáveis para a análise em decorrências das perdas durante a coleta de dados
em dias diferentes, considerando as diversas etapas do estudo.
A maioria dos participantes foram do sexo masculino (64,6%; n=62), adultos, 52,7%
(n=78), com média de idade de aproximadamente 46,6 anos. A maior parte dos participantes
residia na capital alagoana (63,5%; n=94). No entanto, um número considerável (36,5%; n=54)
desloca-se do interior 3 vezes por semana para realizar as sessões nos centros de diálise. A
etnia parda foi predominante, com um percentual de 60,1% (n=89). A maioria dos participantes
apresentava grau de escolaridade maior que 5 anos (56,3%; n=54).
A tabela 1 apresenta a distribuição dos dados associados ao IMC. O excesso de peso
foi observado em 41,7% (n=40) da população. Já o baixo peso, representou 16,7% (n=14) da
amostra total, enquanto que eutrofia 41,7% (n=40). O risco de sarcopenia foi observado em
20,4% (n=19) dos participantes ao se utilizar o SARC-F. Ao analisar pelo SARC-Calf, 32,6%
(n=30) foram classificados com risco. Em relação a CF, apresentaram força inadequada 8,3%
(n=8) da amostra. Já 17,9% (n=17) mostraram velocidade inadequada. A distribuição de
pacientes com risco de sarcopenia (SARC-F e SACR-CALF) não diferiu segundo a
classificação dada pelo IMC.

44

Tabela 1. Características socioeconômicas, risco de sarcopenia, capacidade funcional e
adequacidade da diálise por IMC de doentes renais crônicos dialíticos atendidos em centros
de nefrologia em Alagoas, 2022.
Características

Idade, anos

Amostra
total
(n = 96)

Baixo peso
(n = 14)

Eutrofia
(n = 40)

Excesso de
peso
(n = 40)

Média ± DP

Média ± DP

Média ± DP

Média ± DP

p-valor1

56,11 ±
13,97a

56,60 ±
18,72a

53,63 ±
15,52a

58,40 ± 9,36a

0,31

n (%)

n (%)

n (%)

n (%)

p-valor2

Sexo

0,90

Masculino

62 (64,6)

11 (68,8)

25 (62,5)

26 (65,0)

Feminino

34 (35,4)

5 (31,3)

15 (37,5)

14 (35,0)

Raça/cor de
pele

0,91

Branco

17 (17,7)

3 (18,7)

6 (15,0)

8 (20,0)

Não Branco

79 (82,3)

13 (81,3)

34 (85,0)

32 (80,0)

Escolaridade

0,92

< 5 anos

42 (43,7)

7 (43,7)

17 (42,5)

18 (45,0)

>= a 5 anos

54 (56,3)

9 (56,3)

23 (57,5)

22 (55,0)

Renda familiar

0,24

>3 salários
mínimos

35 (36,4)

5 (31,3)

12 (30,0)

18 (45,0)

< 3 salários
mínimos

59 (61,5)

11 (68,8)

28 (70,0)

20 (20,0)

Não relatado

2 (2,1)

0 (0,0)

0 (0,0)

2 (5,0)

SARC-F

0,30

Risco de
sarcopenia

19 (20,4)

1 (6,3)

9 (23,1)

9 (23,7)

Normal

74 (79,6)

15 (93,8)

30 (76,9)

29 (76,3)

SARC- Calf

0,33

Risco de
sarcopenia

30 (32,6)

4 (25,0)

16 (41,0)

10 (27,0)

Normal

62 (67,4)

12 (75,0)

23 (59,0)

27 (73,0)

45

Força

0,23

Inadequada

8 (8,3)

3 (18,8)

2 (5,0)

3 (7,5)

Adequada

88 (91,7)

13 (81,3)

38 (95,0)

37 (92,5)

Velocidade

0,07

Inadequada

17 (17,9)

4 (25,0)

10 (25,6)

3 (7,5)

Adequada

78 (82,1)

12 (75,0)

29 (74,4)

37 (92,5)

Kt/V

0,29

Inadequado

18 (20,5)

1 (6,3)

9 (24,3)

8 (22,9)

Adequado

70 (79,5)

15 (93,8)

28 (75,7)

27 (77,1)

Fonte: Autoria própria.
1. p-valor para ANOVA a um fator. As diferentes letras sobrescritas caracterizam médias com diferenças

estatisticamente significativas entre os grupos de classificações do índice de massa corporal pelo teste
de Bonferroni. 2. p-valor para teste de qui-quadrado/Fisher.

Na tabela 2 é possível observar uma associação negativa entre os indivíduos com
excesso de peso e os níveis séricos de IL-6 (β = -113,00 pg/mL; IC95% = -216,00; -10,21),
que permanece significativa após ajustes para sexo e idade (β = -129,13 pg/mL; IC95% = 231,14; -27,12). Já para os indivíduos com baixo peso, a associação entre IL-6 é significativa
apenas após ajustes para sexo e idade (β = -136,15 pg/mL; IC95% = -271,84; -0,46). Além
disso, foi possível observar uma associação positiva entre os níveis séricos de TNF-α e os
indivíduos com baixo peso tanto na análise univariável, quanto após ajustes para sexo e idade
(β = 184,00 pg/mL; IC95% = 68,30; 300,00, e β = 184,26 pg/mL; IC95% = 65,34; 303,18,
respectivamente). Por fim, a velocidade de marcha também se associou positivamente com
os indivíduos categorizados como baixo peso (β = 1,36; IC95% = 0,53; 0,31), de mesmo modo
após ajustes para o sexo e idade (β = 1,36; IC95% = 0,29; 2,43).

Tabela 2. Análise de regressão entre a classificação de índice de massa corporal e
parâmetros inflamatórios e de capacidade funcional de doentes renais crônicos dialíticos
atendidos em centros de nefrologia em Alagoas, 2022.
Análise multivariável (ajustes para
sexo e idade)

Análise univariável
Parâmetros

Baixo peso (n =
16)a

Excesso de peso
(n = 20)a

Baixo peso (n =
16)a

Excesso de peso
(n = 20)a

β
[IC95%]

β
[IC95%]

β
[IC95%]

β
[IC95%]

pvalor

pvalor

pvalor

pvalor

46

PCR, mg/L

-7,14
[-25,86;
11,60]

0,44

3,83
[-9,79;
17,4]

0,57

-4,25
[-25,64;
17,13]

0,69

3,89
[-11,67;
19,46]

0,61

Ferritina,
ng/mL

14,54
[-109,00;
138,10]

0,81

-1,31
[-96,70;
94,00]

0,97

4,44
[-115,90;
124,79]

0,94

-18,74
[-112,47;
74,99]

0,69

IL-6, pg/mL

-137,00
[-275,00;
1,59]

0,05

-113,00
[216,00;
-10,21]

0,03

-136,15
[271,84;
-0,46]

0,04

-129,13
[231,14;
-27,12]

0,01

TNF-α,
pg/Ml

184,00
[68,30;
300,00]

<0,01

52,00
[-43,80;
148,00]

0,28

184,26
[65,34;
303,18]

<0,01

53,77
[-45,44;
152,99]

0,28

1,36
[0,53;
0,31]

0,01

0,28
[-0,51;
0,71]

0,47

1,36
[0,29;
2,43]

0,01

0,29
[-0,52;
1,10]

0,48

Velocidade

Fonte: Autoria própria. IL-6: Interleucina-6; PCR: Proteína C Reativa; TNF-α: Fator de Necrose
Tumoral α.
aComparação realizada em relação aos indivíduos classificados com eutrofia.

A tabela 3 apresenta as correlações do IMC com os parâmetros inflamatórios, de CF
e a adequacidade de diálise na amostra estudada. Observou-se correlação negativa ao se
observar o índice de adequação da diálise, sugerindo que à medida que o IMC aumenta, o
Kt/V tende a diminuir, o que pode indicar menor adequação da diálise em pacientes com IMC
mais elevado. Não foi possível encontrar associação entre as classificações de IMC e a força
classificada como adequada e inadequada (OR baixo peso = 0,95; IC95% = -1,88; 3,79; OR
excesso de peso = 1,46; IC95% = -0,77; 3,70), mesmo após ajustes (OR baixo peso = 0,81;
IC95% = -2,11; 3,74; OR excesso de peso = 1,51; IC95% = -0,80; 3,83). Os demais parâmetros
não apresentaram correlações estatisticamente significativas.

Tabela 3. Correlação do índice de massa corporal (kg/m2) com os parâmetros inflamatórios,
de CF e adequacidade de diálise de doentes renais crônicos dialíticos atendidos em três
centros de nefrologia em Alagoas, 2022.
R

p-valor*

PCR, mg/L (n = 32)

0,22

0,21

IL-6, pg/mL (n = 79)

-0,02

0,82

Ferritina, ng/mL (n = 124)

0,08

0,42

47

TNF-α, pg/mL (n = 47)

-0,18

0,22

Velocidade de marcha (n = 95)

-0,93

0,36

Força (n = 92)

0,17

0,10

Kt/V (n = 88)

-0,24

0,02

Fonte: Autoria própria. PCR: Proteína C Reativa
* p-valor para a Correlação de Pearson.

4. Discussão

O sobrepeso e a obesidade têm sido cada vez mais prevalentes em centros de diálise
brasileira e, apesar do estudo ter sido realizado na capital do segundo menor estado do país,
os dados não são diferentes. Isto corrobora com a tendência de redução da DEP nessa
população, em detrimento ao aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade, seguindo o
padrão da população geral, como mostra a pesquisa VIGITEL realizada pelo Ministério da
Saúde em todo o território nacional em 2018, onde foi encontrado um percentual de 55,7%
dos indivíduos com excesso de peso (BRASIL, 2019). Aliado a isso, observa-se a precocidade
do início da hemodiálise semelhante aos dados do estudo de Neves et a. (2021) com 42,5%
dos indivíduos entre as faixas etárias de 45 a 64 anos. Reflexo direto das condições
socioeconômicas da região, nível de escolaridade da população estudada e predomínio do
sexo masculino.
A doença renal crônica e o procedimento dialítico podem contribuir com o
desenvolvimento de sarcopenia, bem como da diminuição da capacidade funcional. A
identificação do risco de sarcopenia é considerado um indicativo de previsão de baixa força
muscular. Como tal, o SARC-F detectará o risco de sarcopenia e é uma forma de introduzir a
avaliação e o tratamento na prática clínica (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). O estudo de Santos
e colaboradores (2022) realizado em um centro de hemodiálise do interior de Minas Gerais,
encontrou um resultado semelhante ao nosso, com 27,3% da amostra com risco. Já outro
estudo, realizado com 147 pacientes na cidade de Sobral, no Ceará, encontrou um percentual
de risco mais elevado (42,2%), utilizando o mesmo método (LANDIM et al., 2021). Nossos
resultados demonstraram ainda que o risco de sarcopenia está presente nesta população e
que este não é diferenciado pela classificação de IMC.
Um dado antropométrico importante, influenciado pelo IMC e pela idade e que pode
fazer parte do questionário de triagem de risco para sarcopenia é a circunferência da
panturrilha (CP). Neste estudo, o SARC-Calf mostrou-se mais sensível para identificação do
risco de sarcopenia, sugerindo que a inclusão deste dado no SARC-F pode alterar a

48

classificação de risco de sarcopenia, identificando mais indivíduos com risco do que quando
o SARC-F é utilizado sozinho. No entanto, Krzymińska-Siemaszko et al., (2020) reforçam os
vieses da utilização desse parâmetro, principalmente na presença de edema e de obesidade,
situações que podem mascarar uma redução da massa muscular.
Apesar dos achados descritos para o risco de sarcopenia, sugere-se que, para o
presente estudo, seu valor de rastreio poderia ter sido ainda maior pois embora o questionário
de triagem tenha sido um instrumento desenhado para idosos, mas que começou a ser
amplamente utilizado em toda a população adulta, talvez seus questionamentos estejam
sendo por vezes insuficientes para o rastreio da sarcopenia. Atualmente, com base nas
evidências, estima-se que 1 em cada 10 adultos jovens da maioria das etnias tenha
sarcopenia. No entanto, a investigação sobre essa condição nesse público ainda está numa
fase inicial, devido à escassez de dados epidemiológicos e critérios padronizados para a
sarcopenia em jovens, o que torna desafiador determinar a prevalência desse evento na
população adulta (JUNG, JUNG, HWANG, 2023).
A FPP tem sido recomendada para avaliação da força muscular e está incluída no
fluxograma do consenso europeu como opção de diagnóstico de sarcopenia (CRUZJENTOFT et al., 2019). Tem sido colocada como uma ferramenta viável e confiável para
avaliação da função muscular em pacientes renais crônicos. Apesar de não ser um parâmetro
de avaliação antropométrica, valores menores de FPP revelam baixa força muscular e estão
associados a menor status nutricional e qualidade de vida (SILVA et al., 2022) e, desta forma,
vêm sido sugerida em vários documentos como um tipo de avaliação adicional para o
diagnóstico nutricional do paciente (FIACCADORI et al., 2021; ZAMBELLI et al., 2021). No
estudo de Gobbi e Zanottia (2020), a baixa força esteve presente em 52,6% dos pacientes
avaliados, sendo este um fator de risco agravante à mortalidade em doentes renais crônicos.
Um estudo publicado em 2015 referiu que cerca de 50% dos pacientes estudados
apresentavam baixa FPP, ao que tudo indica, esse efeito pode ocorrer devido às
complicações que o paciente sofre durante a sessão de hemodiálise, como hipotensão,
fraqueza e fadiga (PINTO, 2015). Em nosso estudo, menos de 10% da população apresentou
FPP inadequada e não houve diferença entre as classificações do IMC no público estudado.
O mais recente consenso de sarcopenia sugere baixa velocidade de marcha como um
indicador da progressão da sarcopenia (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Neste estudo,
observou-se uma maior identificação neste parâmetro, do que na avaliação da FPP. Sugerese que esse achado pode estar envolvido com o fato de os músculos avaliados por meio de
dinamômetro manual não serem recrutados em atividades da vida diária, em razão das
contrações estáticas serem raramente utilizadas (QUEIROZ, SILVA, PINHEIRO, 2023).

49

Outro ponto importante para a manutenção da massa muscular e consequentemente
de força e funcionalidade, é a integridade do sistema inflamatório. É do conhecimento da
comunidade científica que em HD as alterações metabólicas favorecem a elevação dos níveis
de citocinas circulantes, sendo esses marcadores significativos para o processo. A presença
de inflamação crônica em pacientes com DRC é comum e caracterizada pelo aumento no
catabolismo proteico, que está relacionado com a produção de citocinas pró-inflamatórias
(COBO, LINDHOM, STENVINKEL, 2018; KOPPE, FOUQUE, KALANTAR-ZADEH, 2019;
MIHAI et al., 2018; RESS, 2021).
A proteína C reativa de alta sensibilidade (PCRas) está associada como um marcador
de doença e mortalidade cardiovascular, complicação responsável pelo maior percentual de
mortes de indivíduos renais crônicos em diálise (CAVALCANTI et al., 2021). O estudo de
Maluf et al (2020), no Brasil, com uma coorte de 14.238 indivíduos (idade entre 35 e 74 anos),
mostrou que independentemente de um grande conjunto de estilos de vida e variáveis clínicas
o risco de mortalidade por todas as causas aumenta progressivamente com o aumento dos
níveis de PCRas em uma população sul-americana de renda média. No presente estudo, a
PCR avaliada não foi a de alta sensibilidade, no entanto, seus níveis maiores ou iguais a 5
foram encontrados em grande parte dos participantes. Nos pacientes com DRC, a elevada
concentração de PCR sérica, indicando inflamação crônica sistêmica, tem sido documentada
tanto naqueles próximos de iniciar o tratamento hemodialítico, quanto naqueles após início da
HD (DAUD et al., 2012; OBERG et al, 2004; WU et al., 2015; TAMADON et al., 2017). Um
estudo realizado por Shlipak e colaboradores (2005) sugere que a inflamação persistente já
começa no início do processo de DRC.
Dentre os marcadores inflamatórios, a IL-6 parece ser o preditor mais robusto de
comorbidade e desfechos clínicos em pacientes com DRC (SUN et al., 2016). Tem sido
proposto que a IL-6 pode predizer a mortalidade em pacientes em HD (PANICHI et al., 2004;
SUN et al., 2016). Roldão, Escoli e Santos (2022) fizeram um estudo com 61 pacientes em
HD e seus resultados sugerem que níveis séricos mais elevados de IL-6 em pacientes sob
tratamento hemodialítico estão associados a marcadores de desnutrição, tais como menor
albumina, IMC, colesterol e, maior risco de mortalidade por todas as causas a curto prazo. Tal
vertente também foi observada no presente estudo, onde observou-se que níveis séricos
elevados de IL-6 foram inversamente relacionados ao excesso de peso, mesmo após ajustes
para idade e sexo.
Níveis aumentados de TNF-α sugerem associação com desnutrição e inflamação,
além de prever mortalidade (NEIRYNCK et al., 2015). Em nosso estudo o TNF-α apresentouse mais elevado em desnutridos tanto pelo teste de Bonferroni quanto pela regressão linear.

50

O aumento da TNF-α e IL-6 em pacientes em HD ainda estaria associada à anorexia e,
consequentemente, à redução na ingestão de nutrientes, depletando as reservas proteicas
(KALANTAR-ZADEH et al, 2004). Por exemplo, o indutor de apoptose relacionado ao TNF
está associado a mecanismos de regulação do fator nuclear kappa B (NF-κB), inibindo a
miogênese e ativando cascatas de degradação proteica muscular (DOGRA et al., 2007). Já
Liu et al. (2004) encontraram um melhor estado nutricional na população inflamada,
relacionado à presença de indicadores mais elevados de gordura corporal. Estes autores
afirmaram que a maior liberação de citocinas inflamatórias pelo tecido adiposo explicaria o
status de inflamação.
Os dados anteriores são opostos aos encontrados em nosso estudo, o que pode ser
justificado pela forte associação da desnutrição e da inflamação, uma vez que o sistema
nervoso simpático, o sistema imunológico e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal são ativados
como uma resposta sistêmica a um estressor e a uma doença (STUMPF et al., 2023). No
entanto para os resultados encontrados na relação IL-6 e obesidade novas pesquisas
precisam ser realizadas para melhor compreensão dos achados.
O estado nutricional também pode interferir na adequacidade da diláse ou vice e versa,
pois, uma diálise inadequada associa-se a maior inflamação e piora da massa muscular.
Neste estudo, a inadequacidade da diálise esteve presente em 20,5% da amostra. A diálise
insuficiente pode acarretar nos indivíduos acúmulo de toxinas urêmicas, causando várias
manifestações clínicas, a exemplo de náusea, vômito, anorexia, além de uma série de
complicações que afetam a sua saúde e qualidade de vida, tais como perda de peso,
desnutrição e diminuição da capacidade funcional (DAUGIRDAS et al., 2015). A literatura
especializada aponta ainda que baixas doses de diálise aumentam a necessidade de sessões
mais longas, um maior número de hospitalizações, implicando em maiores custos hospitalares
(RAIESIFAR et al., 2009). Por outro lado, doses excessivas causam perda de aminoácidos do
tecido muscular, vitaminas e minerais para o dialisato (DAUGIRDAS et al., 2015). Uma diálise
adequada depende de inúmeros fatores, tais como, idade, peso corporal, sexo, comorbidades
associadas, diurese residual, níveis de ureia acumulados, tempo de hemodiálise e o esquema
utilizado. Assim, doses adequadas para cada indivíduo são importantes para a melhora do
estado geral de saúde e diminuição na mortalidade, com consequente aumento na expectativa
de vida (COSTA et al., 2020).
O National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) de 2006, atualizou suas recomendações, em que considerava como adequada a
hemodiálise que apresentasse um Kt/V maior ou igual a 1,2, estabelecendo a partir de então

51

um valor mínimo e máximo para tal indicador variando entre 1,2 a 1,6, definindo ainda que 1,4
seria o ideal (DAUGIRDAS et al., 2015).
Ainda sobre o Kt/V, nosso estudo encontrou também uma associação sugestiva de
que, à medida que o IMC aumenta, o Kt/V tende a diminuir, o que pode indicar menor
adequação da diálise em pacientes com IMC mais elevado (p< 0,02). Existem várias possíveis
justificativas para essa correlação negativa. Pacientes com um IMC mais alto podem ter uma
maior quantidade de gordura corporal, o que pode afetar negativamente a distribuição e a
disponibilidade de ureia para remoção durante a diálise. Além disso, a obesidade está
associada a várias comorbidades, como doença cardiovascular e inflamação crônica, que
podem comprometer a função renal e influenciar o Kt/V (FELIZARDO et al., 2014).

5. Conclusão
O estudo demonstrou que o excesso de peso está presente também na população sob
tratamento hemodialítico, no entanto, apesar do crescimento da obesidade na população
estudada, o baixo peso ainda se apresentou mais desfavorável.
Em relação à capacidade funcional, a velocidade de marcha mostrou-se superior à
FPP em identificar a prevalência de pacientes com redução de funcionalidade e o estudo
conseguiu, a partir disso, observar que a dificuldade maior do grupo é em relação à execução
das atividades do dia a dia.
A inflamação é característica do grupo DRC, no entanto neste estudo os desnutridos
se mostraram mais inflamados mesmo isso não se correlacionando com os achados do KT/V,
talvez a superfície corpórea dos obesos tenha alterado o dado.

Referências

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a medium-sized South American city: Results of the COMO VAI? study. J Cachexia
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immediate referral and structured interdisciplinary approach to improve outcomes in patients
not yet on dialysis. J Bras Nefrol, v. 33, n. 1, p. 93-108, 2011.
BILATE, A.M.B. Inflamação, citosinas, proteínas da fase aguda e implicações terapêuticas.
Temas de reumatologia clínica, v.9, n.2, 2007.

52

BOUSQUET-SANTOS, K., et al. Estado nutricional de portadores de doença renal crônica em
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6 CONCLUSÕES

O estudo demonstrou que a transição nutricional continua ocorrendo em HD e que os
instrumentos de triagem para risco de sarcopenia precisam ser direcionados aos públicos
específicos devidos as diferenças observadas neste estudo.
Em relação a capacidade funcional o parâmetro de velocidade de marcha mostrou-se
superior a FPP em avaliar a inadequação do paciente e, o estudo conseguiu a partir disso
observar que a dificuldade maior do grupo é em relação a execução das atividades do dia a dia.
A inflamação é característica do grupo DRC, no entanto neste estudo os desnutridos se
mostraram mais inflamados mesmo isso não se correlacionando com os achados do KT/V,
talvez superfície corpórea dos obesos tenha alterado o dado.

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

Dentre as limitações, a não utilização de bioimpedância para possibilitar fechar o
diagnóstico de sarcopenia, é uma das principais. No entanto, vale salientar que a identificação
do risco já é suficiente para que se faça uma intervenção nutricional. Outra limitação foi o
período extenso de coleta e as perdas de amostra que ocorreram ao longo das etapas.

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CHRONIC

KIDNEY

DISEASE

GUIDELINE

DEVELOPMENT

WORK

GROUP
67

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disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med, v. 158,
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69

APÊNDICES

APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
MESTRADO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Data:_____/_____/______ Local:________________Pesquisador:_____________________
1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome:____________________________________________________Sexo: ( ) M | ( ) F
Data de Nascimento: ______/_____/______ Idade: ________ ( ) Adulto | ( ) Idoso > 60
Procedência: ( ) Capital | ( ) Interior
Telefone:_______________________

Município: ___________________________

Raça/Cor: ( ) Branca | ( ) Preta | ( ) Parda | ( ) Amarela | ( ) Indígena
Doenças associadas: ( ) DM | ( ) HAS | ( ) CARDIOPATIA | ( ) OUTROS:__________________
2. DADOS SÓCIO-ECONÔMICOS
Escolaridade: ( ) Sem instrução | ( ) Ensino fundamental incompleto | ( ) Ensino fundamental
completo | ( ) Ensino médio incompleto | ( ) Ensino médio completo | ( ) Ensino superior
incompleto | ( ) Ensino superior completo
Estado civil: ( ) SIM - Casado/União estável/Com Companheiro | ( ) NÃO - Solteiro/Sem
companheiro
Crença religiosa: ( ) SIM | ( ) NÃO

Ocupação: ____________________________

Renda familiar: ( ) > 3 salários mínimos | ( ) < 3 salários mínimos

70

3. HÁBITOS DE VIDA
Etilismo: ( ) SIM | ( ) NÃO Se sim, tipo e quantidade:_________ Frequência: ______
Tabagismo: ( ) SIM | ( ) NÃO Se sim, tipo e quantidade:_________ Frequência: _____
Fez uso de alguma droga ilícita: ( ) SIM | ( ) NÃO

Qual?_____________________

4. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA

Hematócrito:______ | Hemoglobina:______: | RDW:______ | Ureia inicial:______
Ureia final:______ | Creatinina:______ | Glicose:______ | Cálcio:______ | Fósforo:______
Sódio: ______ | Potássio:______ | TGP: ______ | PCR: ______ | Ferro: ______ |
Ferritina:______ | índice de saturação transferrina: ______ | Capacidade total de ligação de
ferro: ______ | Proteína total e frações:______ | Colesterol total:______ | LDL:______ HDL:
______ | VLDL:______ | Triglicerídeos: ______ | PTH: ______ | Fosfatase alcalina:______ |
Kt/v _______

71

ANEXOS

ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA

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74

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76

ANEXO B – NORMAS PARA SUBMISSÃO NA REVISTA ELETRÔNICA DE
COMUNICAÇÃO, INFORMAÇÃO & INOVAÇÃO EM SAÚDE

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