Dissertação Rita Márcia.pdf
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1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Rita Márcia Pacheco Lins
Associação entre Risco de Suicídio e Níveis Plasmáticos de Interleucina-6
em Mulheres com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Maceió
2022
2
RITA MÁRCIA PACHECO LINS
Associação entre Risco de Suicídio e Níveis Plasmáticos de Interleucina-6 em Mulheres
com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Exame de Defesa (Mestrado), Dissertação apresentada ao
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal de Alagoas-UFAL, como parte das
exigências para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.
Área de Concentração: Doenças crônicas
Orientador: Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto
Coorientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Maceió
2022
Catalogação na Fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecário: Marcelino de Carvalho Freitas Neto – CRB-4 – 1767
L759a
Lins, Rita Márcia Pacheco.
Associação entre risco de suicídio e níveis plasmáticos de interleucina-6 em
mulheres com lúpus eritematoso sistêmico / Rita Márcia Pacheco Lins. – 2022.
104 f. : il.
Orientador: Valfrido Leão de Melo Neto.
Co-orientador: Thiago Sotero Fragoso.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de
Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas. Maceió, 2022.
Bibliografia: f. 44-51.
Anexos: f. 52-104.
1. Lúpus eritematoso sistêmico. 2. Suicídio. 3. Depressão. 4. Interleucina-6. I.
Título.
CDU: 616.51
4
RESUMO
Objetivo: Investigar o risco de suicídio em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
e sua associação com níveis plasmáticos de Interleucina-6 (IL-6). Método: Estudo transversal,
amostra de conveniência de 53 mulheres diagnosticadas com LES e atendidas no Hospital
Universitário da Universidade Federal de Alagoas. Os seguintes instrumentos foram utilizados:
questionário sociodemográfico, MINI v.5.0.0, Inventário de Depressão de Beck, Índice de
Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI), Formulário Short-Form-36 e coleta de sangue
periférico para Análise da IL-6 através de ELISA. Resultados: O risco de suicídio esteve
presente em 22,6% da amostra, sendo 5,7% com risco elevado. Os escores no PSQI foram
respectivamente 10,9 (±4,7) e 9,2 (±4,6) nos grupos com e sem risco de suicídio. Houve
associação entre risco de suicídio e a presença de transtornos psiquiátricos, como agorafobia
(p<0,05), fobia social (p<0,05), TOC (p<0,05), bulimia nervosa (p<0,05), psicose atual
(p<0,05) e depressão atual (p<0,05). O escore total de qualidade de sono no PSQI não diferiu
entre os grupos (p =0,27). As médias das dosagens de IL-6 diferiram de modo significativo na
presença de alguns transtornos mentais, como: depressão (p< 0,05), transtorno bipolar (p<0,05),
psicose ao longo da vida (p<0,01), pânico ao longo da vida (p<0,05) e fobia social (p<0,05),
mas não com comportamento suicida (p= 0,72). Conclusão: O risco de suicídio apresenta alta
prevalência na população com LES e associa-se à depressão e ansiedade. O prejuízo do sono e
os escores de IL-6 não diferiram entre os grupos com e sem risco de suicídio.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico; Suicídio; Depressão; Interleucina-6;
5
ABSTRACT
Objective: To investigate the risk of suicide in patients with Systemic Lupus Erythematosus
(SLE) and its association with plasma levels of Interleukin-6 (IL-6). Methods: Cross-sectional
study, convenience sample of 53 women diagnosed with SLE and treated at the University
Hospital of the Federal University of Alagoas. Data were collected through assessment
instruments: sociodemographic questionnaire, MINI v.5.0.0, Beck Depression Inventory,
Pittsburgh Sleep Quality Index, Short-Form-36 Form and peripheral blood collection for IL- 6
by ELISA. Results: The risk of suicide was present in 22.6% of the sample, and in 5.7% of the
patients were severe risk. PSQI scores were 10.9 (±4.7) and 9.2 (±4.6) in the groups with and
without suicide risk, respectively. There was an association between the risk of suicide and the
presence of some psychiatric disorders, such as: agoraphobia (p<0.05), social anxiety disorder
(p<0.05), OCD (p<0.05), bulimia (p<0.05), current psychosis (p<0.05) and depressive episode
(p<0.05). Quality of sleep measured with PSQI indicated impairment in both groups but the
difference between them was not significant (p=0,27). The IL-6 measurement means differed
significantly in the presence of some mental disorders, such as: depression (p<0.05), bipolar
disorder (p<0.05), lifetime psychosis (p<0.01 ), lifetime panic (p<0.05) and social phobia
(p<0.05), but not with suicidal behavior (p=0.72). Conclusion: Suicide risk is highly prevalent
among SLE patients and, is associated with current depression and anxiety disorders.
Impairment in sleep quality and IL-6 scores did not differ between the groups with or without
suicide risk.
Keywords: Systemic Lupus Erythematosus; Suicide; Depression; Interleukin-6;
6
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
- Estresse e Depressão induzindo a ativação da resposta inflamatória
Quadro 1 - Critérios de classificação de Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio
Americano de Reumatologia revisados em 1997.
-
20
-
23
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Revisão de artigos sobre prevalência de Ideação Suicida em pacientes com
16
Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Tabela 2
Características Sociodemográficas e Duração do Lúpus Eritematoso
27
Sistêmico da Amostra
Tabela 3
Prevalência dos Transtornos Psiquiátricos Investigados Através da Mini 28
International Neuropsychiatric Interview (v. 5.0.0) em Mulheres com Lúpus
Eritematoso Sistêmico Atendidas no Ambulatório de Reumatologia do
Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió-AL
Tabela 4
Análise de Associação entre risco de Suicídio e Presença de Transtornos 29
Psiquiátricos em Mulheres com Lúpus Eritematoso Sistêmico Atendidas no
Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Prof. Alberto
Antunes, Maceió-AL
Tabela 5
Análise Comparativa entre os Grupos Com e Sem risco de Suicídio e 31
Domínios de Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36),
Gravidade de Sintomas Depressivos e Qualidade do Sono
Tabela 6
Análise Comparativa entre os Grupos Com e Sem Depressão, Domínios de 31
Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36) e Índice de
Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI)
Tabela 7
Correlação entre os Escores do Inventário de Depressão de Beck-II e 32
Domínios de Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36)
Tabela 8
Correlação entre o Escore Total do Índice de Qualidade de Sono de 32
Pittsburgh (PSQI), Domínios de Qualidade de Vida Avaliados pelo ShortForm 36 (SF-36) e Escores do Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II)
em Mulheres Com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Tabela 9
Associação entre níveis plasmáticos de IL-6 e Transtornos Mentais em 34
mulheres com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Tabela10 Correlação entre os Níveis plasmáticos de IL-6 e Escores do Inventário de 35
Depressão de Beck-II (BDI-II), Escore Total do Índice de Qualidade de
Sono de Pittsburgh (PSQI) e Domínios de Qualidade de Vida Avaliados pelo
Short-Form 36 (SF-36) em Mulheres Com Lúpus Eritematoso Sistêmico
8
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR
Colégio
Americano
de
Reumatologia
APA
Associação Americana de Psiquiatria
AR
Artrite Reumatoide
BDI
Inventário de Depressão de Beck
BDNF
Brain Derived Neurotrophic Factor
BSSI
Beck Scale for Suicidal Ideation
CID
Classificação Internacional das Doenças
CMI
Cornell Medical Index
CSSRS
Columbia Suicide Severity Rating Scale
dp
Desvio padrão
DSM
Manual Estatístico de Transtornos Mentais
EDM
Episódio Depressivo Maior
HPA
Hipotálamo-Pituitário-Adrenal
HUPAA
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
IDO
Indoleamina - 2,3 dioxigenase
IL
Interleucina
IFN
Interferon
LCR
Líquor cefalorraquidiano
LE-PELE
Lúpus Eritematoso restrito a pele
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico
MINI
Mini International Neuropsychiatric Interview
NF-kB
Nuclear Factor kappa B
NP-LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico Neuropsiquiátrico
OA
Osteoartrite
PHQ-9
Patient Health Questionnaire-9
PSQI
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
SF-36
Formulário Short-Form-36
SLEDAI
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
TCLE
Termo de consentimento livre e esclarecido
TNF
Fator de necrose tumoral
χ2
Teste Qui-quadrado de Pearson
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO----------------------------------------------------------------------------------
9
2 OBJETIVOS--------------------------------------------------------------------------------------
10
2.1 Objetivo Geral--------------------------------------------------------------------------------
10
2.2 Objetivos Específicos------------------------------------------------------------------------
10
3 REVISÃO DE LITERATURA-----------------------------------------------------------------
11
3.1 Suicídio-----------------------------------------------------------------------------------------
11
3.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico e Suicídio-------------------------------------------------
13
3.3 Interleucina-6 e Suicídio--------------------------------------------------------------------
17
4 METODOLOGIA--------------------------------------------------------------------------------
21
4.1 Caracterização do estudo-------------------------------------------------------------------
21
4.1.1Definição da amostra-------------------------------------------------------------------------
21
4.1.2 Definição dos casos: critérios de inclusão------------------------------------------------
21
4.1.3 Definição dos casos: critérios de exclusão-----------------------------------------------
21
4.2 Aspectos éticos---------------------------------------------------------------------------------
21
4.3 Avaliação clínica------------------------------------------------------------------------------
22
4.3.1Entrevista Reumatológica-------------------------------------------------------------------- 22
4.3.2 Entrevista Psiquiátrica----------------------------------------------------------------------- 24
4.4 Coleta de amostra biológica----------------------------------------------------------------
25
4.4.1 Processamento e armazenamento de amostra biológica--------------------------------
25
4.5 Tratamento dos dados e Análise estatísticas--------------------------------------------
25
5 RESULTADOS-----------------------------------------------------------------------------------
27
6 DISCUSSÃO-------------------------------------------------------------------------------------- 36
7 CONCLUSÕES----------------------------------------------------------------------------------- 42
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS-----------------------------------------------------------
43
REFERÊNCIAS------------------------------------------------------------------------------------
44
ANEXOS--------------------------------------------------------------------------------------------
52
9
1 INTRODUÇÃO
O Suicídio é um problema de saúde global com taxas de 700 mil mortes ao ano na
população geral (WHO). O Comportamento Suicida apresenta diferença entre gêneros, faixas
etárias, regiões geográficas e realidades sociopolíticas, e está associado de forma variável a
diferentes fatores de risco (BACHMANN, 2018; TURECKI; BRENT, 2016). O Suicídio
apresenta
associação com comorbidades psiquiátricas, principalmente com Depressão
(BERTOLOTE; FLEISCHMANN, 2002). Assim como associação com doenças físicas,
principalmente as de curso crônico (BACHMANN, 2018).
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma das doenças autoimunes mais prevalentes
na população em geral, sendo uma doença inflamatória crônica imunomediada que compromete
diferentes órgãos e sistemas, determinando diversas manifestações clínicas. Dentre as
manifestações clínicas, destacam-se as anormalidades neuropsiquiátricas, em especial os
transtornos de humor, presentes em aproximadamente 40% dos indivíduos (NERY; BORBA;
HATCH; SOARES et al., 2007). A patogênese dos transtornos de humor no LES ainda não está
clara, porém evidências substanciais implicam a inflamação como um mediador crítico em sua
fisiopatologia e sugerem que mediadores inflamatórios como IL-6, TNF-α e IL-1β interagem
com praticamente todos os domínios fisiopatológicos relevantes (BRUNONI; LOPES;
FREGNI, 2008; ROSENBLAT; CHA; MANSUR; MCINTYRE, 2014).
Marcadores inflamatórios como as citocinas, especificamente a IL-6, estão associados a
comportamento suicida em estudos com população geral (GANANCA; OQUENDO; TYRKA;
CISNEROS-TRUJILLO et al., 2016). Portadores de LES apresentam na fisiopatologia da
doença alterações inflamatórias e alta comorbidades com transtornos psiquiátricos. O atual
estudo investigará a associação entre risco de Suicídio e o nível plasmático de IL-6 em pacientes
portadores de LES.
O comportamento suicida é pouco estudado na população portadora de Lúpus
Eritematoso Sistêmico, apesar do conhecimento prévio de alta prevalência de manifestações
neuropsiquiátricas nesse grupo. O diagnóstico psiquiátrico é muitas vezes impreciso. O
presente estudo traz a possibilidade do uso de um biomarcador para auxílio diagnóstico de
comportamento suicida em pacientes com LES, bem como a possibilidade de novas
oportunidades terapêuticas. Além de conhecer fatores de risco associados ao comportamento
suicida em pacientes com LES.
10
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
▪
Identificar o risco de Suicídio em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e
sua associação com o biomarcador-Interleucina-6 (IL-6).
2.2 Objetivos específicos
▪
Determinar as prevalências dos transtornos psiquiátricos e do risco de Suicídio em
pacientes com LES.
▪
Mensurar escores de gravidade de sintomas depressivos e de qualidade de vida em
pacientes com LES.
▪
Caracterizar o padrão de sono em pacientes com LES.
▪
Investigar a associação do risco de Suicídio com a presença de transtornos
psiquiátricos e com escores de qualidade de vida e de sono em pacientes com LES;
▪
Dosar os níveis de IL-6 em pacientes com LES e analisar sua associação com
transtornos mentais;
▪
Correlacionar os níveis de IL-6 com aspectos da qualidade de vida e qualidade de sono
em pacientes com LES;
11
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Suicídio
O Suicídio é considerado um fenômeno mundial, segundo a Organização Mundial de
Saúde cerda de 700.000 pessoas morrem por ano por Suicídio (WHO). A taxa de mortalidade
anual global por Suicídio foi estimada a ser 9,0 por 100.000 indivíduos, com variações entre
grupos de idade e países (WHO). O Suicídio é a quarta causa de morte mundial em indivíduos
de 15 a 29 anos (WHO). No Brasil, o Suicídio também está entre as principais causas de morte
em jovens, ocupando a quarta posição entre os de 15 e 29 anos (MS, 2017). O aumento mais
acentuado no número de mortes por Suicídio ao longo da vida ocorre entre o início da
adolescência e a idade adulta jovem (NOCK; BORGES; BROMET; ALONSO et al., 2008). A
maior prevalência de Suicídio ocorre em países de baixa e média renda (BACHMANN, 2018).
O gênero também é um fator claro no comportamento suicida, com taxas mais altas de Ideação
Suicida e Tentativa de Suicídio no sexo feminino, entretanto com taxas mais altas de mortes
por Suicídio no sexo masculino (BACHMANN, 2018). Alguns estudos associam essa diferença
à maior exposição a determinados fatores de risco para o sexo masculino (por exemplo:
impulsividade, agressividade, uso de substâncias e uso de métodos mais letais na tentativa de
Suicídio) (JAEN-VARAS; MARI; ASEVEDO; BORSCHMANN et al., 2019).
A Ideação Suicida refere-se a pensamentos sobre morte e/ou Suicídio, ela pode ser ativa,
quando o indivíduo tem pensamentos sobre tirar a própria vida com escolhas de métodos e
planejamento do ato; a Ideação Suicida pode ainda ser passiva, quando o indivíduo tem
pensamentos sobre morrer, deseja estar morto, mas não tem a intenção ou o planejamento do
ato suicida. Tipicamente a Ideação Suicida passa de sua forma passiva para a ativa (TURECKI;
BRENT, 2016). Estudos analisando a população de adolescentes demostraram que adolescentes
que experimentam Ideação Suicida normalmente o fazem em uma frequência moderada (por
exemplo: 1 pensamento por semana), com pensamentos geralmente variando de gravidade leve
a moderada (MIRANDA; ORTIN; SCOTT; SHAFFER, 2014; NOCK; PRINSTEIN; STERBA,
2009). A Tentativa de Suicídio é uma ação intencional e deliberada com intuito do indivíduo
ser causador da própria morte, geralmente ocorre vinculada a um planejamento, a minoria (2040%) ocorre na ausência de um plano (NOCK; BORGES; BROMET; CHA et al., 2008;
WITTE; MERRILL; STELLRECHT; BERNERT et al., 2008). O Suicídio é uma ação fatal que
leva à morte ocasionada de forma deliberada pelo indivíduo. Entre os métodos mais comuns de
Suicídio estão: enforcamento, intoxicação exógena e uso de arma de fogo (BACHMANN,
2018). O Comportamento Suicida não fatal ocorre em maior frequência do que o Suicídio,
12
entretanto o Comportamento Suicida não fatal é um fator de risco para o Suicídio (BORGES;
NOCK; HARO ABAD; HWANG et al., 2010; NOCK; GREEN; HWANG; MCLAUGHLIN
et al., 2013). Estudos mostram que no período de 01 ano, um terço dos indivíduos com Ideação
Suicida irão apresentar uma Tentativa de Suicídio, os tentadores de Suicídio que foram
atendidos em emergências irão no período de 01 ano apresentar um risco de Suicídio de 1,6%
e um risco de nova tentativa de Suicídio de 16,3% (CARROLL; METCALFE; GUNNELL,
2014). A transição da Ideação Suicida para a Tentativa de Suicídio, normalmente acontece após
1 a 2 anos do início da Ideação Suicida (GLENN; LANZILLO; ESPOSITO; SANTEE et al.,
2017).
As doenças psiquiátricas estão presentes na grande maioria dos Suicídios e Tentativas
de Suicídio, com taxas estimadas de presença de Transtorno psiquiátrico entre 60% e 98% em
todos os Suicídios (BERTOLOTE; FLEISCHMANN, 2002; BERTOLOTE; FLEISCHMANN;
DE LEO; WASSERMAN, 2004). Entretanto o Comportamento Suicida também apresenta
prevalência aumentada em indivíduos com doenças físicas, principalmente em doenças de curso
crônico (FASSBERG; CHEUNG; CANETTO; ERLANGSEN et al., 2016). Tanto nos
Transtornos psiquiátricos como em doenças físicas, o número de Suicídios aumenta a cada
comorbidade, e o fator de estar hospitalizado também aumenta o risco de Suicídio (TSENG;
CHENG; HU, 2011). Distúrbios do sono e insônia, apresentam risco aumentado para Suicídio,
podendo ser independente da Depressão, ou mediado por aumento da impulsividade, viés
cognitivo negativo e busca de recompensa (TURECKI; BRENT, 2016).
Em relação aos fatores de risco genéticos, modificações epigenéticas desencadeadas
por estressores ambientais no início da vida estão relacionadas com risco de Suicídio, as
alterações epigenéticas encontradas envolvem genes relacionados à neuroplasticidade e
neuroproteção (TURECKI; BRENT, 2016). Estudos de família demostram que o risco de
Tentativas de Suicídio é maior em parentes de indivíduos que cometeram Suicídio (BRENT;
MELHEM, 2008).
Em relação aos fatores de risco associados ao Suicídio estão relacionados: morar
sozinho, alta introversão, extrema desesperança, impotência e inutilidade, derrota e
aprisionamento, eventos traumáticos na idade adulta, estressores interpessoais, perda ou luto,
dificuldades financeiras ou legais (TURECKI; BRENT, 2016). Há fortes evidências indicando
que várias formas de maus-tratos na infância, como abuso sexual, físico e emocional, predizem
futuras ideações suicidas e tentativas de Suicídio entre os jovens (CHA; FRANZ; E; GLENN
et al., 2018). Em relação aos fatores de proteção relacionados ao Suicídio tem-se: rede de apoio
social bem desenvolvida, fortes razões para viver, ser responsável por crianças pequenas,
13
religiosidade, extroversão e otimismo, enfrentamento eficaz e resolução de problemas
(TURECKI; BRENT, 2016).
3.2 Lúpus eritematoso sistêmico e Suicídio
O LES é uma das doenças reumatológicas autoimunes mais prevalentes na população
em geral com prevalência que varia entre 20 a 150 por 100.000 habitantes (MAIDHOF; HILAS,
2012). É uma doença inflamatória crônica imunomediada caracterizada pela presença de
múltiplos autoanticorpos, que compromete diferentes órgãos e sistemas, determinando assim
diversas manifestações clínicas (PETRI, 2002). Manifestações neurológicas e psiquiátricas
estão presentes em 10-80% dos casos a depender dos critérios diagnósticos utilizados, essas
manifestações são resultados do envolvimento direto do sistema nervoso central ou de efeitos
adversos do tratamento ou complicações da doença (SIBLEY; OLSZYNSKI; DECOTEAU;
SUNDARAM, 1992).
O LES ocorre predominantemente no sexo feminino (PETRI, 2002). Existem evidências
de que ancestralidade, raça e etnia têm grandes impactos nas manifestações e gravidade do LES,
a incidência e prevalência de LES são maiores em negros, asiáticos e hispânicos, que tendem a
desenvolver lúpus mais cedo e com doença mais grave e mais ativa, com mais danos de doença
a longo prazo e aumento da mortalidade, do que os pacientes brancos (LEWIS; JAWAD, 2017).
O LES neuropsiquiátrico (NP-LES) corresponde ao envolvimento do sistema nervoso
central e/ou periférico e inclui um total de 19 síndromes classificadas pelo Colégio Americano
de
reumatologia
(ACR)
(AGUILERA-PICKENS;
ABUD-MENDOZA,
2013).
As
manifestações variam desde cefaleias a manifestações altamente debilitantes resultantes de
vasculopatia, inflamação ou ação de autoanticorpos com reatividade cerebral, podendo ocorrer
independentemente de outras manifestações de atividade clínica ou sorológica da doença
(AGUILERA-PICKENS; ABUD-MENDOZA, 2013). O diagnóstico do NP-LES, na ausência
de biomarcadores ou dados laboratoriais ou de imagem específicos, baseia-se na suspeita clínica
e na exclusão de outras causas dos sintomas neuropsiquiátricos (FONG; THUMBOO, 2010).
O tratamento do NP-LES é muitas vezes empírico e com terapia sintomática (antipsicóticos,
antidepressivos ou anticonvulsivantes), estando a imunossupressão indicada apenas em caso de
doença ativa (FONG; THUMBOO, 2010).
A patogênese dos transtornos psiquiátricos no LES ainda não está clara, porém
evidências substanciais implicam a inflamação como um mediador crítico na fisiopatologia da
14
doença mental. Os estudos com o objetivo de investigar a associação entre transtornos
psiquiátricos e citocinas pró-inflamatórias têm demonstrado a associação entre ativação do
sistema imune, citocinas pró-inflamatórias periféricas e sintomas psiquiátricos, incluindo sua
gravidade (DOWLATI; HERRMANN; SWARDFAGER; LIU et al., 2010; HIMMERICH;
FULDA; LINSEISEN; SEILER et al., 2008; ZUNSZAIN; HEPGUL; PARIANTE, 2013).
A Depressão é uma comorbidade comum em pacientes com LES, ficando atrás apenas
de Hipertensão Arterial Sistêmica (WOLFE; MICHAUD; LI; KATZ, 2010). A revisão
sistemática de Asano et al (2013) encontrou o Episódio Depressivo Maior como comorbidade
psiquiátrica de maior destaque em pacientes com LES, variando entre 18,3-75% nos diferentes
estudos, e os Transtornos de ansiedade foram descritos como de alta prevalência, destacandose o Transtorno de Ansiedade sem outra especificação, Fobias, Transtorno ObsessivoCompulsivo e Transtorno de Ansiedade Generalizada (ASANO; CORIOLANO; ASANO;
LINS, 2013).
Estudos de transtorno de personalidade em indivíduos com LES, apresentam resultados
superiores à população não clínica com dados compatíveis com 35,6% de pacientes com LES
apresentando pelo menos um transtorno de personalidade (MANI; ROSTAMI; AFLAKI;
RAVANFAR, 2018; UGUZ; KUCUK; CICEK; KAYHAN et al., 2013).
Doenças reumatológicas apresentam taxas de Ideação Suicida e Tentativa de Suicídio
maior que a população geral, com prevalência de Ideação Suicida maior em mulheres (LI;
YANG; DONG; LI et al., 2018). A Ideação Suicida e Tentativa de Suicídio entre pacientes com
doenças reumáticas está associada a vários fatores, que podem ser categorizados em vários
domínios, incluindo suporte social, fisiologia e estado de saúde psicológica (LI; YANG;
DONG; LI et al., 2018).
O Comportamento Suicida na população com LES foi investigada em revisão feita no
estudo atual e com inclusão de 12 artigos (Tabela1) com variação de prevalência entre 5,4% a
34,4% (HAJDUK; NOWICKA-SAUER; SMOLENSKA; CZUSZYNSKA et al., 2016;
ISHIKURA; MORIMOTO; TANAKA; KINUKAWA et al., 2001; JALENQUES;
RONDEPIERRE; MASSOUBRE; HAFFEN et al., 2016; JARPA; BABUL; CALDERON;
GONZALEZ et al., 2011; KIRBY; FINCH, 2010 ; KNIGHT; WEISS; MORALES; GERDES
et al., 2014; LI-YU; NAVARRA, 2007; MOK; CHAN; CHEUNG; YIP, 2014; RAAFAT,
2015; XIE; CHEN; PAN; TAO et al., 2012; XIE; CHEN; YE, 2011; ZAKERI; SHAKIBA;
NAROUIE; MLADKOVA et al., 2012). Em um estudo de série de casos de pacientes com
LES que apresentaram Tentativa de Suicídio, os fatores de risco encontrados foram: insônia,
15
psicose, história de fotossensibilidade, estado de doença não controlado, baixa dose esteroide,
desaceleração difusa no EEG e a presença de hipocomplementemia, entretanto o número de
pacientes foi muito pequeno para generalizar os dados (MATSUKAWA; SAWADA;
HAYAMA; USUI et al., 1994). Uma história passada de Transtornos psiquiátricos provou ser
mais frequente entre pacientes com Ideação Suicida na população com LES (HAJDUK;
NOWICKA-SAUER;
SMOLENSKA;
CZUSZYNSKA
et
al.,
2016;
ISHIKURA;
MORIMOTO; TANAKA; KINUKAWA et al., 2001). No estudo de Hadjuk et al (2016) os
sintomas psiquiátricos mais prevalentes na população com LES foram: anedonia, uma sensação
de irrealidade, ansiedade, problemas de sono, choro ou incapacidade de chorar e mudança no
interesse sexual (HAJDUK; NOWICKA-SAUER; SMOLENSKA; CZUSZYNSKA et al.,
2016). Além disso, os pensamentos suicidas ocorreram em maior prevalência em pacientes com
comorbidade com Transtorno depressivo e / ou Transtorno de Ansiedade (HAJDUK;
NOWICKA-SAUER;
SMOLENSKA;
CZUSZYNSKA
et
al.,
2016;
ISHIKURA;
MORIMOTO; TANAKA; KINUKAWA et al., 2001; KARASSA; MAGLIANO; ISENBERG,
2003; MOK; CHAN; CHEUNG; YIP, 2014; XIE; CHEN; PAN; TAO et al., 2012; ZAKERI;
SHAKIBA; NAROUIE; MLADKOVA et al., 2012). Pensamentos suicidas anteriores e
tentativas foram um fator de risco para Ideação Suicida atual na população com LES
(KARASSA; MAGLIANO; ISENBERG, 2003; MOK; CHAN; CHEUNG; YIP, 2014; XIE;
CHEN; PAN; TAO et al., 2012). Zakeri et al (2012) encontraram pensamentos suicidas em
37,5% dos pacientes com LES com duração da doença abaixo de três meses (ZAKERI;
SHAKIBA; NAROUIE; MLADKOVA et al., 2012).
A literatura de associação entre uso de corticoesteroides em pacientes com LES e risco
de Suicídio é conflitante, alguns estudos mostraram que a Ideação Suicida não diferiu entre
grupos com e sem uso de corticoesteroides (HAJDUK; NOWICKA-SAUER; SMOLENSKA;
CZUSZYNSKA et al., 2016; XIE; CHEN; PAN; TAO et al., 2012), já outros autores relataram
que pensamentos suicidas são mais comuns entre os pacientes tratados com esteroides em doses
elevadas (MATSUKAWA; SAWADA; HAYAMA; USUI et al., 1994; ZAKERI; SHAKIBA;
NAROUIE; MLADKOVA et al., 2012).
16
Tabela 1- Revisão de artigos sobre prevalência de Ideação Suicida em pacientes com Lúpus
Eritematoso Sistêmico.
Autor/Ano
País
Tamanho
da
Amostra
Diagnóstico
Duração de
doença
Média ± dp/
Mediana
(faixa), anos
Idade
Média dp/±
Mediana
(faixa), anos
Mulheres
Instrumento
Ideação
Suicida,%
Li-Yu
2007
Ishikura
2001
Jarpa
2011
Xie 2011a
Filipinas
275
LES
5.74±4.15
32.57±12.26
100%
BDI
0.153
Japão
84
LES
10.9±6.8
42.3±12.1
100%
CMI
0.083
Chile
83
LES
5 (0.1-40)
39 (16-27)
90.8%
MINI
0.096
China
285
LES
1.33 (0.214.96)
33.98±12.98
93.7%
0.344
Xie
2011b
China
324
LES
-
-
-
Zakeri
2012
Knight
2014
Mok 2014
Irã
85
LES
-
-
90.6%
Questionário
de ideação
suicida
Questionário
de ideação
suicida
BDI
EUA
50
LES
PHQ-9
0.14
367
LES
16.5 (13.017.9)
40.2±13
86%
Hong
Kong
Polônia
1.9 (0.94.1)
9.3±7.2
96%
BSSI
0.12
53
NP-LES
11.23 ±7.74
43.79 ±11.66
90.57%
NP-Q
0.25
Egito
50
LES
5.5+-4.5
27.9±6.28
100%
BSSI
0.2
França
75
LE-PELE
10.2±7.5
46.2±13.4
80%
MINI
0.24
Malásia
130
LES
>5anos em
77% dos
casos
37 (18-73)
93.9%
CSSRS
0.054
Hajduk
2015
Raafat
2015
Jalenques
2015
Buji 2017
0.338
0.105
Fonte: Elaboração do próprio autor. dp:desvio padrão; LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico; NP-LES:
Neuropsiquiátrico- Lúpus Eritematoso Sistêmico; LE-PELE: Lúpus Eritematoso restrito a pele; BDI:
Beck Depression Inventory; CMI: Cornell Medical Index; MINI: Mini International Neuropsychiatric
Interview; PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9; BSSI: Beck Scale for Suicidal Ideation; CSSRS:
Columbia-Suicide Severity Rating Scale.
17
3.3 Interleucina-6 e Suicídio
As citocinas são peptídeos reguladores que participam do sistema de defesa e da
reparação de tecidos. Entre as várias funções, elas tem o papel de modular funções
neuroendócrinas,
sono,
comportamento
de
doenças
e
participar
de
processos
neuroinflamatórios e neurodegenerativos (SERAFINI; POMPILI; ELENA SERETTI;
STEFANI et al., 2013). As citocinas afetam as funções e interações celulares e podem ter
efeitos
pró-inflamatórios
ou
anti-inflamatórios.
As
citocinas
são
produzidas
predominantemente por células imunes, incluindo microglia no SNC, mas outras células como
neurônios e astrócitos também podem produzi-las. As citocinas mais estudadas no contexto da
psiconeuroimunologia: IL-6, fator de necrose tumoral (TNF), IL-1b e interferons (IFNs) no
lado inflamatório e IL-10 no lado em resolução; no SNC as citocinas apresentam funções como
a manutenção da neuroplasticidade, no entanto, a atividade de citocinas inflamatórias em
excesso ou prolongada perturba várias funções neuronais, incluindo comprometimento da
sinalização do neurotransmissor, interrupção da síntese, recaptação e liberação de
neurotransmissores (BEUREL; TOUPS; NEMEROFF, 2020).
Ao investigar o papel de citocinas no LES, evidenciou-se que a hiperatividade do
linfócito B e a deficiência imunológica mediada por células são características do LES, esse
desequilíbrio é visto na produção de citocinas. A produção de linfócitos T de IL-2 é defeituosa,
enquanto as citocinas pró-inflamatórias, como IL-1 beta, IL-6 e TNF alfa, aumentam
espontaneamente durante os surtos. No entanto, a capacidade dos monócitos nesses pacientes
de produzir citocinas é reduzida após a estimulação por agentes externos. A IL-6 desempenha
um papel importante nas respostas das células B em pessoas com LES pela ligação IL-6receptor nas células B e induzindo a diferenciação terminal de células B em células plasmáticas
secretoras de autoanticorpos (KIRBY; FINCH, 2010 ).
Estudos atuais evidenciam que a inflamação pode estar envolvida na fisiopatologia dos
distúrbios psiquiátricos, a expressão de citocinas, quimiocinas e outros agentes inflamatórios é
frequentemente alterada no sangue de pacientes com Depressão, Esquizofrenia e Transtorno
Bipolar (STUART; BAUNE, 2014). Ao estudar a neurobiologia da Depressão e do Suicídio
pela via inflamatória, encontra-se o estresse crônico associado por meio da ativação de
mecanismos complexos que integram desregulação do eixo Hipotálamo-Pituitário-Adrenal
(HPA), alterações na neurotransmissão de monoamina e glutamato, e alteração da neurogênese
18
por meio de um processo neuroinflamatório (Figura 1) (SERAFINI; POMPILI; ELENA
SERETTI; STEFANI et al., 2013).
Estudo de revisão das alterações inflamatórias associadas ao comportamento suicida
relatou que IL-2, IL-6, IL-8 e TNF-α foram os marcadores inflamatórios mais comumente
alterados (SERAFINI; POMPILI; ELENA SERETTI; STEFANI et al., 2013). Assim como a
revisão de marcadores de inflamação e Suicídio encontrou a IL-2, IL-3, IL-4, IL-6, IL-8, INFα, TNF-α alteradas em indivíduos que cometeram Suicídio e em que tentaram Suicídio (MINA;
LACERDA-PINHEIRO; MAIA; PINHEIRO et al., 2015). Uma metanálise investigou níveis
de marcadores inflamatórios no sangue, líquido cefalorraquidiano (LCR) e avaliação pós-morte
de citocinas e quimiocinas cerebrais em pacientes com e sem Suicídio e controles saudáveis,
evidenciou-se que havia níveis aberrantes de citocinas no sangue, LCR e cérebro pós-morte em
amostras de pacientes com tendência suicida (BLACK; MILLER, 2015). Os níveis de IL-1β e
IL-6 foram mais fortemente associados com Suicídio. No estudo de revisão de Ganança et al
(2016) a IL-6 foi a citocina mais frequentemente associada ao Suicídio (GANANCA;
OQUENDO; TYRKA; CISNEROS-TRUJILLO et al., 2016).
A IL-6 madura é uma citocina pleiotrópica com funções como a produção de proteínas
de fase aguda no fígado, hematopoiese, ativação de osteoclastos, proliferação e diferenciação
de linfócitos B e também a indução de febre. A IL-6 comporta-se como uma citocina e mioquina
no sistema imunológico, afetando muitas doenças autoimunes (TING; YANG; TSAI, 2020).
As evidências sugerem que as concentrações de interleucina-6 (IL-6) têm um papel importante
no comportamento suicida, pois geralmente estão aumentadas nesses indivíduos (KIRBY;
FINCH, 2010 ).
Estudos com pacientes com LES-NP encontram aumento de IL-6 no LCR (FRAGOSOLOYO; RICHAUD-PATIN; OROZCO-NARVAEZ; DAVILA-MALDONADO et al., 2007;
HIROHATA; KANAI; MITSUO; TOKANO et al., 2009; IIZUKA; OKAMOTO;
MATSUSHITA; KIMURA et al., 2010). Entretanto o marcador inflamatório não é utilizado no
auxílio do diagnóstico de LES-NP.
A cetamina tem efeitos antidepressivos rápidos em pacientes com depressão e na
Ideação Suicida, um estudo em modelo animal investigou os efeitos antidepressivos da
cetamina e a expressão de IL-6 no córtex pré-frontal e hipocampo de um modelo de rato. O
resultado demonstrou que, em comparação com o grupo de solução salina, a administração de
cetamina diminuiu significativamente o tempo de imobilidade dos ratos durante o teste de
19
natação forçada e diminuiu a expressão de IL-6 no córtex pré-frontal e hipocampo, sugerindo
que os efeitos antidepressivos induzidos pela cetamina estão associados a níveis diminuídos de
IL-6 no cérebro (YANG; HONG; SHEN; DING et al., 2013).
O estudo de Engler et al (2017) testou diretamente a administração intravenosa de
endotoxina em baixa dose, um dos componentes bacterianos mais importantes que contribuem
para o processo inflamatório, em homens saudáveis voluntários. Eles encontraram um aumento
seletivo de IL-6 no LCR e uma forte associação entre o aumento dos níveis de IL-6 no LCR e
a deterioração do humor induzida por endotoxinas, sugerindo que o aumento nas concentrações
centrais de IL-6 pode contribuir para a patogênese da depressão (ENGLER; BRENDT;
WISCHERMANN; WEGNER et al., 2017).
Em tratamento com inibidor seletivo da recaptação da serotonina (ISRS), esses
antidepressivos reduziram significativamente os níveis plasmáticos de IL-6 em um estudo com
51 pacientes com depressão; os níveis plasmáticos de IL-6 foram elevados durante o estado
agudo de depressão em comparação com controles. O tratamento com antidepressivos ISRS
reduziu significativamente os níveis plasmáticos de IL-6 (YOSHIMURA; HORI;
IKENOUCHI-SUGITA; UMENE-NAKANO et al., 2009).
O aumento dos níveis de IL-6 está associado à progressão de doenças reumatológicas,
medicações como Tociluzimabe, Srukumabe e Siltuximabe, anticorpos humanizados com ação
antagonistas nos receptores de IL-6 são utilizados no tratamento de doenças reumatológicas.
Um estudo com humanos com Artrite Reumtoide (AR) e doença de Castlemanos, analisou o
uso de Sirukumabe e Siltuximabe nos sintomas depressivos dessa população, foram
investigados em 176 pacientes com AR e 65 pacientes com doença de Castlemanos, a análise
mostrou que em comparação com o placebo, o Sirukumabe e o Siltuximabe melhoraram
significativamente os sintomas depressivos nesses pacientes (SUN; WANG; SALVADORE;
HSU et al., 2017).
Muitas doenças físicas são comórbidas com depressão, principalmente câncer e doenças
inflamatórias. A revisão de Ting eta al (2020) analisou estudos que testaram a associação de
níveis de IL-6 e Depressão em doenças clínicas como Câncer, AR, Osteoartrite (AO), Doença
cardiovascular, pacientes em hemodiálise, pacientes em tratamento para hepatite C., a maioria
dos estudos demostrou que os pacientes com comorbidade com Depressão apresentaram níveis
maiores de IL-6 comparados com aqueles sem Depressão. Ao analisar doenças reumatológicas
incluídas na revisão, AR e a AO , em dois estudos de AR, apenas um deles apresentou
20
associação entre Depressão e IL-6, e apenas um estudo de OA foi incluído, tendo associação
positiva entre IL-6 e Depressão (TING; YANG; TSAI, 2020).
Figura 1: Estresse e Depressão induzindo a ativação da resposta inflamatória.
Fonte: Adaptado de Serafini et al 2013.
21
4 METODOLOGIA
4.1Caracterização do estudo
Estudo transversal, quantitativo, com amostra composta por conveniência. Estudo
desenvolvido com pacientes portadoras de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) em
acompanhamento no serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes (HUPAA) da Universidade Federal de Alagoas (UFAL) no período de junho de 2018
a agosto e 2021.
4.1.1 Definição da amostra
A amostra foi por conveniência, composta de 53 mulheres com diagnóstico de LES
segundo o Colégio Americano de Reumatologia (ACR)1997 atendidas no serviço de
Reumatologia do HUPAA-UFAL.
4.1.2 Definição dos casos: critérios de inclusão
•
Sexo feminino;
•
Idade entre 18 a 65 anos;
•
Diagnóstico de LES confirmado pelos critérios do CAR 1997;
•
Assinatura do TCLE;
4.1.3 Definição dos casos: critérios de exclusão
•
Gestantes;
•
Paciente que apresente dificuldades de entendimentos dos questionários
aplicados durante a entrevista;
4.2 Aspectos éticos
A coleta de dados teve início após aprovação do Comitê de Ética em pesquisa da
Universidade Federal de Alagoas através da plataforma Brasil (on line), sob o número de
parecer 2.725.374 (ANEXO B), estando de acordo com os princípios constantes na Declaração
de Helsinki (2000).
Os pacientes receberam informações quanto aos procedimentos metodológicos
aplicados no decorrer do estudo, a importância da pesquisa, e assinatura do Termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ANEXO A) por aqueles que concordaram em
22
participar, conforme resolução nº 466/12 de 12 de outubro de 2012 do Conselho Nacional de
Saúde.
Os resultados de todos os testes realizados foram fornecidos aos pacientes incluídos na
pesquisa e à equipe médica responsável pela assistência aos pacientes. As pacientes com
transtorno psiquiátrico evidenciados em entrevista e sem acompanhamento especializado
prévio foram encaminhadas para atendimento especializado no serviço de psiquiatria do
HUPAA-UFAL.
4.3 Avaliação clínica
Os procedimentos de avaliação foram realizados no serviço ambulatorial do HUPAAUFAL através de agendamento, as entrevistas clínica e psiquiátrica e coleta de material
biológico ocorreram no mesmo dia para cada paciente.
4.3.1Entrevista Reumatológica
A entrevista da reumatologia colheu os dados sociodemográficos, clínicos e
laboratoriais das pacientes. O diagnóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico foi realizado através
de dados clínicos, epidemiológicos ou exames laboratoriais conforme preconizado pelo Colégio
Americano de Reumatologia, sendo necessários no mínimo quatro dos onze critérios definidos
(Quadro 1) (HOCHBERG et al., 2016). A entrevista clínica foi realizada por profissional
capacitado do serviço de reumatologia do HUPAA-UFAL com duração média de 60 (sessenta)
minutos, dados adicionais de exames laboratoriais foram colhidos do prontuário da paciente
(ANEX0-3).
A avaliação de atividade de doença utilizou o questionário SLEDAI (Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index) versão 2K-modificado o qual mede a atividade da
doença LES com base em medidas objetivas de manifestações clínicas e laboratoriais nos
últimos 30 dias. Foi considerado o valor de SLEDAI 2k-modificado ≥ 4 para atividade de
doença (ANEXO D) (GLADMAN; IBANEZ; UROWITZ, 2002).
23
Quadro 1: Critérios de classificação de Lúpus Eritematoso Sistêmico do Colégio Americano de
Reumatologia revisados em 1997.
CRITÉRIO
Eritema malar
DEFINIÇÃO
Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou
em relevo
Lesão discoide
Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas
queratóticas aderidas e tampões foliculares, que
evolui com cicatriz atrófica e discromia
Fotossensibilidade
Exantema cutâneo como reação não usual à
exposição à luz solar, de acordo com a história do
paciente ou observado pelo médico
Úlceras orais/ nasais
Úlceras orais ou nasofaríngeas,
indolores observadas pelo médico
Artrite
Não erosiva, envolvendo duas ou mais articulações
periféricas, caracterizadas por dor e edema ou
derrame articular
Serosite
Pleuris (caracterizada por história convincente de
dor pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou
evidência de derrame pleural), ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma, atrito ou
evidência de derrame pericárdico)
Comprometimento renal
Proteinúria persistente (>0,5g/dia ou 3+) ou
cilindrúria anormal
Alterações neurológicas
Convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose
(na ausência de outra causa)
Alterações hematológicas
Anemia hemolítica ou leucopenia (menor que
4000/mm3 em duas ou mais ocasiões) ou linfopenia
(menor que 1500/mm3 em duas ou mais ocasiões)
ou plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 na
ausência de outra causa)
Alterações imunológicas
Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença
de anticorpo antifosfolípide com base em:
Anticorpos antinucleares
Fonte: Colégio Americano de Reumatologia, 1997.
usualmente
•
níveis anormais de IgG ou IgM
anticardiolipina;
•
teste positivo para anticoagulante
lúpico;
•
teste falso-positivo para sífilis,
por no mínimo, seis meses
Título anormal de anticorpo antinuclear por
imunofluorescência
indireta
ou
método
equivalente, em qualquer época, e na ausência de
drogas conhecidas por estarem associadas à
síndrome do lúpus induzido por drogas
24
4.3.2 Entrevista Psiquiátrica
A entrevista psiquiátrica foi aplicada por profissional treinado do serviço de psiquiatria do
HUPAA-UFAL com duração média de 60 (sessenta) minutos. As pacientes com transtorno
psiquiátrico evidenciado em entrevista e sem acompanhamento especializado prévio foram
encaminhadas para atendimento especializado no serviço de psiquiatria do HUPAA-UFAL. Os
instrumentos utilizados foram:
•
Mini International Neuropsychiatric Interview - MINI 5.0.0. Esta avaliação permite o
diagnóstico de vários transtornos psiquiátricos (Depressão, Distimia, risco de Suicídio,
Episódio Maníaco, Episódio Hipomaníaco, Transtorno de Pânico, Agorafobia, Fobia
Social, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Transtorno do Estresse Pós-Traumático,
Dependência e Abuso de Álcool e outras drogas, Síndrome Psicótica, Transtornos
Alimentares, Transtorno de Ansiedade Generalizada e Transtorno de Personalidade
Antissocial) de acordo com os critérios do DSM-IV. O risco de Suicídio no MINI é
investigado no módulo C, no qual os itens de C1 a C5 são referentes ao último mês
(“Pensou que seria melhor estra morto(a) ou desejou estra morto (a)”, “Quis fazer mal
a si mesmo (a), pensou em Suicídio?”, “Pensou em uma maneira de se suicidar?”,
“Tentou Suicídio?”) e o item C6 faz referência a alguma tentativa de Suicídio ao longo
da vida. No MINI o risco de Suicídio é avaliado em Baixo se pontuar de 1 a 5, Moderado
se pontuar de 6 a 9 e Alto se maior ou igual a 10 (ANEXO E).
•
Formulário Short-Form-36 - SF-36. Este questionário avalia qualidade de vida e é
dividido em oito aspectos: a) capacidade funcional, que é avaliada a partir do
desempenho de atividades diárias; b) limitação por aspectos físicos; c) dor; d) estado
geral de saúde; e) vitalidade, disposição dos pacientes em realizar tarefas do cotidiano;
f) aspectos sociais; g) aspectos emocionais; h) saúde mental, pela escala de humor e
bem-estar. A pontuação varia entre 0 e 100 pontos, que refletem o pior e o melhor estado
geral de saúde, respectivamente (ANEXO F).
•
Inventário de Depressão de Beck-II – BDI-II – Este questionário avalia a gravidade dos
sintomas depressivos. O inventário é composto por 21 questões cujos escores variam
entre 0 e 3. Os pontos de corte são de 0 a 9 para depressão mínima, 10 a 16 para
depressão leve, 17 a 29 para depressão moderada e 30 a 63 para depressão grave
(ANEXO G).
25
•
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh – PSQI – Este questionário investiga a
qualidade do sono dos pacientes, distribuindo os participantes em grupos de maus
dormidores e bons dormidores. O PSQI é utilizado para avaliar a qualidade do sono,
latência do sono, duração, eficiência habitual, distúrbios, uso de medicação e sonolência
diurna. A escala varia de 0 a 21 pontos e escores maiores do que cinco implicam em
qualidade do sono ruim (ANEXO ).
4.4 Coleta de amostra biológica
As pacientes submeteram-se a punções periféricas da veia intermédia do cotovelo para
as coletas de amostras de sangue venoso em tubos de EDTA.
4.4.1 Processamento e armazenamento de amostra biológica
O sangue colhido foi processado no mesmo dia da coleta para separação do plasma. Os
analitos foram adicionados rapidamente em banho de gelo (4 ºC) e em seguida centrifugados a
4000 rpm por 10 minutos em centrífuga Fanem®. Em seguida as amostras de plasma foram
aliquotadas e armazenadas no ultrabiofreezer -80 ºC da Faculdade de Nutrição da UFAL, onde
permaneceram até a análise da Interleucina-6.
A Interleucina-6 foi dosada por ELISA, utilizando o kit da PeproTech® (PeproTech
Brasil FUNPEC, Ribeirão Preto, SP, BR.), conforme as instruções do fabricante. A leitura da
absorvância foi realizada a 450 nm, em duplicata, em leitor de placa de ELISA e os resultados
foram expressos em ng.uL.
4.5 Tratamento dos dados e Análise estatísticas
Os dados obtidos foram digitados em planilha no programa Microsoft Office Excel
2010. Em seguida os dados foram transferidos ao programa SPSS para o Windows versão 22
(SPSS Inc. Chicago, IL), onde foram analisados.
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados, obtendo-se frequências
expressas por número absolutos e porcentagens, ou médias e desvios-padrões. Em seguida foi
realizada uma análise de distribuição da amostra para variáveis contínuas. Para verificar a
normalidade da distribuição das variáveis foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na
condição de normalidade dos dados, procedeu-se análise paramétrica dos dados, por meio da
comparação entre duas médias feita pelo teste t-Student; no caso de não-normalidade dos dados,
foi realizada uma análise não paramétrica, através do teste de Mann-Whitney, para comparação
de medianas entre os grupos. Para análise de associação de variáveis categóricas, foi realizado
26
teste de Qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher. O odds ratio foi estimado quando a
associação foi significativa e com intervalo de confiança de 95%. As correlações foram
analisadas utilizando o coeficiente de correlação de Pearson (para variáveis de distribuição
normal) e Spearman (para variáveis de distribuição não normal). A significância estatística foi
estabelecida em 5% (p<0,05).
27
5 RESULTADOS
A amostra foi composta por 53 mulheres, com média de idade em anos de 36,63 (±9,24),
a escolaridade em anos estudados apresentou média de 9,16 (±3,47), a média do tempo de
diagnóstico de LES em anos foi de 3,68 (±4,42), a frequência de mulheres solteiras na amostra
foi de 40,4% e casadas (considerado qualquer tipo de união): 59,6% (Tabela 2).
Tabela 2-Características Sóciodemográficas e Duração do Lúpus Eritematoso Sistêmico da
Amostra.
Características
Resultados
Idade em anos, média (dp)
36,63 (9,24)
Escolaridade em anos, média (dp)
9,16 (3,47)
Estado Civil
Solteiras, N(%)
21, 40,4% solteiras
Com companheiro(a), N(%)
31, 59,6% casadas
Tempo de doença em anos, média (dp)
3,68 (4,423)
Fonte: Elaboração do próprio autor. dp: desvio padrão
Os Transtornos psiquiátricos mais frequentes foram Transtornos depressivos e
Transtornos ansiosos. Transtornos depressivos com frequência de Episódio Depressivo atual:
30,2%, Episódio Depressivo atual com características melancólicas: 26,4% e Episódio
Depressivo Recorrente: 11,3%. E Transtornos de Ansiedade com frequência de Agorafobia:
32,1%, Transtorno de Ansiedade Generalizada: 24,5%, Transtorno de Pânico ao longo da vida:
15,1% e Fobia Social: 13,2% (Tabela 3).
O risco de Suicídio foi avaliado através do questionário Mini International
Neuropsychiatric Interview (MINI, v. 5.0.0), no qual a avaliação do risco é estratificada em leve,
moderada e grave. O Risco de Suicídio esteve presente em 22,6% da amostra, sendo 15,1%
leve, 1,9% moderado e 5,7% grave. O Risco de Suicídio não esteve relacionado ao estado civil,
à escolaridade e ao tempo de doença da amostra estudada. Ao analisar a dicotomia com e sem
Risco de Suicídio com presença ou ausência de Transtornos psiquiátricos, a associação com
Risco de Suicídio foi significativa com p <0,05 para Episódio Depressivo Atual, Mania Atual,
Agorafobia, Fobia Social, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Psicose Atual e Bulimia Nervosa
(Tabela 4).
28
Tabela 3- Frequência dos Transtornos Psiquiátricos Investigados Através da Mini International
Neuropsychiatric Interview (v. 5.0.0) em Mulheres com Lúpus Eritematoso Sistêmico Atendidas
no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió-AL.
Transtornos Psiquiátricos
Frequência (%)
Episódio Depressivo Maior Atual
30,2
Episódio Depressivo Maior Recorrente
11,3
Episódio Depressivo Maior Atual melancólico
26,4
Distimia Atual
9,4
Distimia Passado
2,1
Mania Atual
5,7
Mania Passado
9,4
Hipomania Atual
3,8
Hipomania Passado
9,4
Pânico Atual
5,7
Pânico ao longo da vida
15,1
Agorafobia
32,1
Fobia Social
13,2
Transtorno de Ansiedade Generalizada
24,5
Transtorno Obsessivo Compulsivo
9,4
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
0
Síndrome Psicótica Atual
3,8
Síndrome Psicótica ao longo da vida
1,9
Anorexia Nervosa
1,9
Bulimia Nervosa
5,7
Dependência de Álcool
0
Abuso de Álcool
0
Dependência de Substância
1,9
Abuso de Substância
0
Personalidade Antissocial
0
Fonte: Elaboração do próprio autor.
29
Tabela 4- Análise de Associação entre risco de Suicídio e Presença de Transtornos Psiquiátricos
em Mulheres com Lúpus Eritematoso Sistêmico Atendidas no Ambulatório de Reumatologia do
Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes, Maceió-AL.
Transtornos Psiquiátricos
Com Risco de Suicídio
N=59 (%)
Sem Risco de Suicídio
N=58 (%)
p valor
Episódio Depressivo Maior Atual
8 (12,8)
8 (13,76)
p=0,002*
Episódio Depressivo Maior Recorrente
3 (4,8)
3 (5,16)
p=0,089
Episódio
8 (12,8)
6 (10,32)
p=0,000*
Distimia Atual
2 (3,38)
3 (5,16)
p=0,330
Mania Atual
3 (4,8)
0 (0)
p=0,001**
Mania Passado
2 (3,38)
3 (5,16)
p=0,330
Hipomania Atual
1(1,69)
1 (1,72)
p=0,346
Hipomania Passado
1 (1,69)
4 (6,88)
p=0,882
Pânico Atual
2 (3,38)
1 (1,72)
p=0,061
Pânico ao longo da vida
2 (3,38)
6 (10,32)
p=0,863
Agorafobia
8 (12,8)
9 (15,48)
p=0,004*
Fobia Social
4 (6,76)
3 (5,16)
p=0,019**
Transtorno de Ansiedade Generalizada
5 (8,45)
8 (13,76)
p= 0,0117
Transtorno Obsessivo Compulsivo
3 (4,8)
2 (3,44)
p=0,036**
Síndrome Psicótica Atual
2 (3,38)
0 (0)
p=0,008**
Síndrome Psicótica ao longo da vida
0 (0)
1 (1,72)
p=0,585
Anorexia Nervosa
1 (1,69)
0 (0)
p=0,062
Bulimia Nervosa
3 (4,8)
0 (0)
p=0,001**
1 (1,69)
0 (0)
p=0,062
Depressivo
Maior
Atual
melancólico
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
Dependência de Álcool
Abuso de Álcool
Dependência de Substância
Abuso de Substância
Personalidade Antissocial
Fonte: Elaboração do próprio autor. *χ2 : Teste Qui-quadrado de Pearson; **Teste Exato de Fisher.
30
Ao analisar o risco de Suicídio e os aspectos da qualidade de vida do questionário ShortForm-36 (SF-36), encontrou-se associação com Vitalidade, Saúde Mental e Aspectos Sociais
(Tabela 5). Os escores de depressão no BDI-II também foram associados com o risco de
Suicídio, entretanto a associação com a qualidade de sono no PSQI não foi estabelecida (Tabela
5).
A análise de Depressão, através do MINI, e a associação com os aspectos da qualidade
de vida e qualidade de sono, encontrou significância entre todos os itens, demonstrando o
impacto da depressão na vida das pacientes (Tabela 6).
Ao investigar a Depressão pelo Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II),
considerando o ponto de corte de 14 pontos, a frequência de sintomas depressivos na população
foi de 30,4%. A correlação entre as pontuações do BDI-II e do SF-36 apresentou- coeficientes
negativos, no qual quanto maiores as pontuações no BDI-II menores as pontuações de qualidade
de vida no SF-36, sabendo que menor a pontuação do SF-36 está relacionada a pior qualidade
de vida. A correlação apresentou significância estatística com p<0,05 paras os itens: aspectos
emocionais, vitalidade, saúde mental e aspectos sociais (Tabela 7).
A qualidade de sono foi investigada através do questionário Índice de Qualidade de
Sono de Pittsburgh (PSQI) no qual 78% da amostra apresenta prejuízo do sono, considerando
o ponto de corte de 5 pontos. Ao realizar a correlação da qualidade de sono e os aspectos da
qualidade de vida pelo SF-36, todos os itens apresentaram correlação negativa, maior a
pontuação do PSQI esteve relacionado a menor pontuação no SF-36 (Tabela 8). Já a correlação
entre PSQI e os scores de depressão do BDI foi positiva com significância estatística, a maior
pontuação do BDI está relacionado a maior pontuação do PSQI (Tabela 8).
31
Tabela 5- Análise Comparativa entre os Grupos Com e Sem risco de Suicídio e Domínios de
Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36), Gravidade de Sintomas Depressivos e
Qualidade do Sono.
Variáveis
Com risco de Suicídio
Sem risco de Suicídio
Teste t de Student
Capacidade Funcional
Média (dp)
49,16 (25,30)
Média (dp)
50,93 (30,10)
Aspectos Físicos
31,25 (38,61)
44,51 (42,39)
0,336
Aspectos Emocionais
36,11(43,71)
54,76 (47,49)
0,229
Vitalidade
25,83 (17,94)
51,95(28,43)
0,004
Saúde Mental
39,66 (27,94)
66,04(22,36)
0,001
Aspectos Sociais
45,83 (35,48)
66,30(28,98)
0,046
Dor
47,33 (23,73)
60,99(29,45)
0,148
Estado Geral de Saúde
36,58 (16,46)
43,92 (22,67)
0,303
BDI-II
18,54 (12,10)
10,00 (10,50)
0,024
PSQI
10,91 (04,67)
9,22 (04,62)
0,270
(p valor)
0,854
Fonte: Elaboração do próprio autor. dp: desvio padrão; BDI: Inventário de Depressão de Beck-II; PSQI:
Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh.
Tabela 6- Análise Comparativa entre os Grupos Com e Sem Depressão, Domínios de Qualidade
de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36) e Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(PSQI).
Variáveis
Com Depressão
Sem Depressão
Teste t de Student
Média (dp)
Média (dp)
(p valor)
Capacidade Funcional
38,43 (27,00)
55,77 (28,39)
0,044
Aspectos Físicos
10,93 (22,30)
54,73 (41,17)
0,000
Aspectos Emocionais
10,41 (26,43)
67,8 (43,16)
0,000
Vitalidade
26,56 (19,97)
54,45 (27,65)
0,001
Saúde Mental
38,75 (21,10)
69,29 (22,33)
0,043
Aspectos Sociais
34,38 (26,02)
73,47 (25,88)
0,000
Dor
44,41 (32,09)
63,73 (25,27)
0,023
Estado Geral de Saúde
34,37 (15,58)
45,67 (22,96)
0,043
PSQI
12,87 (03,86)
8,18 (04,26)
0,000
Fonte: Elaboração do próprio autor. dp: desvio padrão; PSQI: Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh.
32
Tabela 7-Correlaçao entre os Escores do Inventário de Depressão de Beck-II e Domínios de
Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36).
Domínios SF-36
Inventário de Depressão de Beck-II
r de Pearson
Valor de p
Capacidade Funcional
-0,156
0,027
Aspectos Físicos
-0,241
0,085
Aspectos Emocionais
-0,472
0,000
Vitalidade
-0,546
0,000
Saúde Mental
-0,556
0,000
Aspectos Sociais
-0,487
0,000
Dor
-0,294
0,034
Estado Geral de Saúde
-0,263
0,060
Fonte: Elaboração do próprio autor. SF-36: Short-Form 36.
Tabela 8- Correlação entre o Escore Total do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(PSQI), Domínios de Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36) e Escores do
Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) em Mulheres Com Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Variáveis
PSQI
r de Pearson
Valor de p
Capacidade Funcional
-0,246
0,076
Aspectos Físicos
-0,314
0,022
Aspectos Emocionais
-0,425
0,002
Vitalidade
-0,443
0,001
Saúde Mental
-0,502
0,000
Aspectos Emocionais
-0,491
0,000
Dor
-0,439
0,001
BDI-II
0,482
0,000
Fonte: Elaboração do próprio autor. BDI-II: Inventário de Depressão de Beck-II; PSQI: Índice de
Qualidade de Sono de Pittsburgh.
33
Ao analisar os níveis de IL-6 das 53 pacientes participantes da pesquisa, apenas
31(58,5%) delas obtiveram amostra de IL-6 válidas para análise. A média de concentração
plasmática de IL-6 (ng/uL) foi de 5,03 (IC 95%: 4,25- 5,81). A associação entre atividade de
doença pelo SLEDAI 2K-modificado e os níveis plasmáticos de IL-6, não foi encontrada
(p=0,91), resultando em médias de níveis de IL-6 aproximadas entre os grupos de pacientes
com doença em atividade (média: 5,69) e doença em remissão (média: 5,60). A análise dos
grupos com e sem risco de Suicídio e os níveis plasmáticos de IL-6 não apresentou diferença
significativa entre médias (p=0,72). No entanto ao avaliar a associação entre Transtornos
mentais e níveis plasmáticos de IL-6, observou-se associação entre níveis mais alto de IL-6 e
episódio depressivo, transtorno bipolar, síndrome psicótica ao longo da vida, transtorno de
pânico ao longo da vida e fobia social (Tabela 9).
Os níveis de IL-6 foram avaliados através da correlação de Pearson com os escores do
Inventário de Depressão de Beck-II, com o escore Total do Índice de Qualidade de Sono de
Pittsburgh e com os domínios de Qualidade de Vida avaliados pelo SF-36. A correlação entre
IL-6 e escores de BDI-II, apresentou-se de forma positiva, a qual indica que maiores níveis
plasmáticos de IL-6 se correlacionaram com maiores escores da BDI-II (r de Pearson: 0,425 e
p= 0,017). A correlação entre IL-6 e escores de PSQI não evidenciou significância estatística.
Maiores níveis de IL-6 correlacionaram-se com piores índices de qualidade de vida nos os
domínios: aspectos emocionais, vitalidade, saúde mental e aspectos sociais, destacando a
correlação de moderada intensidade com os aspectos emocionais (r de Pearson: -0,600 e p<
0,01) (Tabela 10).
34
Tabela 9- Associação entre níveis plasmáticos de IL-6 e Transtornos Mentais em mulheres com
Lupus Eritematoso Sistêmico.
Transtorno Mental
Risco de Suicídio
Sim
Não
Depressão (BDI)
Sim
Não
Episódio Depressivo Atual
Sim
Não
Distimia Atual
Sim
Não
Bipolar
Sim
Não
Mania Atual
Sim
Não
Hipomania Atual
Sim
Não
Síndrome Psicótica ao longo da vida
Sim
Não
Síndrome Psicótica Atual
Sim
Não
Pânico ao longo da vida
Sim
Não
Pânico atual
Sim
Não
Agorafobia
Sim
Não
Fobia Social
Sim
Não
Transtorno de Ansiedade Generalizada
Sim
Não
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Sim
Não
Bulimia
Sim
Não
Anorexia Nervosa
Sim
Não
Abuso de Álcool
Sim
Não
Dependência de Substância
Sim
Não
N=31
IL-6 (Média)
Teste t de Student
(p valor)
IC 95%
5
26
5,35
4,97
0,721
-1,77- 2,53
11
20
6,30
4,33
0,011
0,49-3,45
7
24
6,38
4,63
0,055
-3,52-0,038
4
27
5,96
4,83
0,357
-3,40-1,26
5
26
7,02
4,64
0,020
-4,33- -0,40
2
29
5,55
4,99
0,725
-3,78-2,66
0
31
5,03
1
30
11,75
4,80
0,001
-10,58 - -3,30
0
31
5,03
4
27
7,49
4,66
0,011
-4,93- -0,71
1
30
6,66
4,97
0,445
-6,13-2,76
9
22
5,36
4,89
0,582
-2,21-1,26
5
26
7,03
4,64
0,019
-4,34- -0,42
8
23
5,78
4,77
0,253
-2,78-0,76
5
26
5,40
4,96
0,679
-2,59-1,71
1
30
6,20
4,99
0,585
-5,67-3,26
0
31
5,03
0
31
5,03
0
31
5,03
Fonte: Elaboração do próprio autor. IC: Intervalo de Confiança.
35
Tabela 10- Correlação entre os Níveis Plasmáticos de IL-6 e Escores do Inventário de Depressão
de Beck-II (BDI-II), Escore Total do Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) e
Domínios de Qualidade de Vida Avaliados pelo Short-Form 36 (SF-36) em Mulheres Com Lúpus
Eritematoso Sistêmico.
IL-6
r de Pearson
Valor de p
BDI-II
0,425
0,017
PSQI
0,202
0,276
Capacidade Funcional
-0,007
0,971
Aspectos Físicos
-0,125
0,502
Aspectos Emocionais
-0,600
0,000
Vitalidade
-0,459
0,009
Saúde Mental
-0,387
0,031
Aspectos Sociais
-0,389
0,031
Dor
-0,168
0,367
Estado Geral de Saúde
0,066
0,723
Domínios SF-36
Fonte: Elaboração do próprio autor. BDI-II: Inventário de Depressão de Beck-II; PSQI: Índice de
Qualidade de Sono de Pittsburgh; SF-36: Short-Form 36.
36
6 DISCUSSÃO
Neste estudo transversal, demonstrou-se que entre 53 pacientes atendidas no serviço de
Reumatologia do HUPAA-UFAL, o risco de Suicídio esteve presente em 22,6% da amostra.
Foi considerado risco de Suicídio qualquer ideação suicida presente (ativa ou passiva) ou
qualquer tentativa de Suicídio cometida pela paciente. Este resultado é coerente com estudos
anteriores, conforme apresentado na Tabela 1. Conforme esta revisão de estudos sobre
comportamento suicida em pacientes com LES, a prevalência desse comportamento varia entre
5,4% a 34,4%, dependendo entre outras coisas, do instrumento utilizado para a avaliação.
O MINI, em sua versão 5.0.0, foi o instrumento utilizado na pesquisa atual e também
em dois outros estudos, que apontaram taxas de risco de Suicídio de 9,6% e 24%, sendo o
último relacionado a Lúpus restrito à pele. A investigação do MINI segue os critérios da
Associação Americana de Psiquiatria (APA).
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) foi utilizado para investigar comportamento
suicida em dois artigos da revisão (Tabela 1), Li-Yu et (2017) e Zakeri et al (2012), com taxas
de 15,3% e 10,5% respectivamente (LI-YU; NAVARRA, 2007; ZAKERI; SHAKIBA;
NAROUIE; MLADKOVA et al., 2012). No estudo atual o BDI foi utilizado apenas para avaliar
sintomas depressivos.
Os maiores índices de prevalência de comportamento suicida foram relatados nos dois
estudos de Xie, 34,4% e 33,8% respectivamente (XIE; CHEN; PAN; TAO et al., 2012; XIE;
CHEN; YE, 2011), nos quais utilizaram questionários próprios, a ideação suicida foi avaliada
por meio de questionário composto por três perguntas com respostas: sim / não, as preguntas
foram: “Você já pensou que não vale a pena viver no mês passado?", “Você já pensou em tirar
sua própria vida no último mês, mas você não faria isso? ” e “Você já considerou seriamente
tirar sua própria vida, até mesmo ter feito planos de como faça isso?". Uma resposta positiva a
qualquer um dos três itens foi considerado como “o paciente tem ideação suicida atual”.
O Tamanho da amostra estudada no HUPAA-UFAL foi inferior à maioria dos estudos
relacionados na Tabela 1, entretanto com número de participantes aproximados aos estudos
realizados nos EUA, Polônia e Egito (HAJDUK; NOWICKA-SAUER; SMOLENSKA;
CZUSZYNSKA et al., 2016; KNIGHT; WEISS; MORALES; GERDES et al., 2014;
RAAFAT, 2015). A amostra do estudo é 100% de mulheres, pois ser do sexo feminino foi
critério de inclusão do trabalho, já que o LES é uma patologia com prevalência maior nas
mulheres (PETRI, 2002). O tempo de doença da amostra estudada foi de 3,68 (±4,42) anos, já
a duração do LES nos estudos revisados na Tabela 1 variou entre 1,9 a 10,9 anos.
A
37
escolaridade da amostra apresentou média de anos de estudo de 9,16 (±3,47) e 41,4% da
amostra relatou ser solteira. Apresentar baixa escolaridade e não ser casada são fatores de risco
para Suicídio na população geral (BACHMANN, 2018), entretanto na amostra do presente
estudo, estado civil e escolaridade não foram diferentes entre os grupos com e sem risco de
Suicídio.
Os Transtornos psiquiátricos mais prevalentes em pacientes com LES no estudo foram
Transtornos depressivos e Transtornos ansiosos, com taxas 30,2% para Episódio Depressivo
atual, 11,3% para Episódio Depressivo Recorrente, 32,1% para Agorafobia, 24,1 % para
Transtorno de Ansiedade Generalizada, 14,1% para Transtorno de Pânico ao longo da vida e
13,2% para Fobia Social. Dados convergentes foram encontrados na revisão sistemática de
Asano et al (2013), na qual a comorbidade psiquiátrica de maior destaque em pacientes com
LES foi o Episódio Depressivo Maior, variando entre 18,3-75% nos diferentes estudos e os
Transtornos de ansiedade descritos como de alta prevalência, destacando-se o Transtorno de
Ansiedade sem outra especificação, Fobias, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Transtorno de
Ansiedade Generalizada (ASANO; CORIOLANO; ASANO; LINS, 2013). A Metanálise
realizada por Zhang et al (2017) estudou a prevalência de Depressão e Ansiedade em portadores
de LES, um total de 59 estudos foram identificados, relatando um total de 10828 adultos com
LES, com estimativas de prevalência de Depressão variando de 2% a 91,7% em estudos
individuais, já na Metanálise a prevalência de Transtorno depressivo foi de 24% (95% CI, 16%
-31%) de acordo com aos critérios de diagnóstico DSM e / ou CID, apontando uma alta
heterogeneidade (I2 = 95,2%); já a prevalência de Ansiedade entre pacientes com LES variou
entre 4% e 85% em estudos individuais e na Metanálise a prevalência foi de Ansiedade foi 40%
(IC 95%, 30% –49%, I2 = 93,0%) e 37% (IC de 95%, 12% -63%, I2 = 98,3%) de acordo com
o HADS com limiares de 8 e o DSM e / ou CID como critérios diagnósticos, respectivamente
(ZHANG; FU; YIN; ZHANG et al., 2017).
Ao investigar a Depressão pelo Inventário de Depressão de Beck (BDI), considerando
o ponto de corte de 14 pontos, a frequência de sintomas depressivos no estudo atual foi de
30,4%, mesmo ponte de corte utilizado na Metanálise realizada por Zhang et al, na qual a
prevalência de depressão na população com LES de acordo com o questionário BDI foi de 39%
(IC de 95%,29% –49%), com alta heterogeneidade (I2 = 88,2%)(ZHANG; FU; YIN; ZHANG
et al., 2017).
Ao relacionar os transtornos psiquiátricos e o risco de Suicídio em pacientes com LES,
encontrou-se uma associação com Episódio Depressivo Atual, Mania Atual, Agorafobia, Fobia
Social, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Psicose Atual e Bulimia Nervosa. Na literatura
38
sobre Suicídio na população geral, a associação entre transtornos psiquiátricos e Suicídio é bem
estabelecida com taxas de aproximadamente 60% e 98% (BERTOLOTE; FLEISCHMANN,
2002; BERTOLOTE; FLEISCHMANN; DE LEO; WASSERMAN, 2004). Os estudos de
autópsia psicológica indicam que mais da metade são realizados por pessoas que sofrem de
transtornos do humor (CAVANAGH; CARSON; SHARPE; LAWRIE, 2003). A revisão de
Ferrari, apresenta a depressão como a principal causa de morte por Suicídio em todo o
mundo(FERRARI; CHARLSON; NORMAN; PATTEN et al., 2013). Too et al (2019) estudou
a associação entre transtorno mental e risco de Suicídio na população geral e encontrou um
risco relativo para transtornos psicóticos de 13,2 (IC 95% 8,6-20,3), para transtornos do humor
de 12,3 (IC de 95% 8,9-17,1), para transtornos de personalidade de 8,1 (IC de 95% 4,6–14,2),
transtornos por uso de substâncias de 4,4 (IC 95% 2,9-6,8)e transtornos de ansiedade de 4,1 (IC
95% 2,4-6,9) (TOO; SPITTAL; BUGEJA; REIFELS et al., 2019). Já o estudo de Buji et al
(2017) estudou uma amostra de 130 indivíduos com LES, na qual a presença de qualquer
diagnóstico ao longo da vida de transtornos de humor (transtorno depressivo maior, transtorno
bipolar II, episódio maníaco devido a NP-LES e transtorno de humor induzido por esteroides)
apresentou associação com a ideação suicida depois de controlar para outros fatores clínicos e
psicossociais (BUJI; ABDUL MURAD; CHAN; MANIAM et al., 2018).
A associação entre risco de Suicídio e Depressão na amostra foi estabelecida tanto pelo
critérios do MINI em Episódio Depressivo Atual como pela pontuação no BDI, estabelecendo
assim uma associação entre risco de Suicídio em mulheres com LES e Depressão atual. Mok et
al (2014) encontraram em seu estudo com 367 indivíduos que a ideação suicida correlacionase significativa e independentemente com sintomas depressivos, sendo o estudo realizado com
a escala de Depressão HADS e a investigação de Ideação Suicida pelo BSSI (MOK; CHAN;
CHEUNG; YIP, 2014). Nos estudos realizados na China, no Irã, na Polônia e na Malásia, os
sintomas depressivos foram considerados um dos mais importantes fatores relacionados a
pensamentos suicidas em pacientes com LES (BUJI; ABDUL MURAD; CHAN; MANIAM et
al., 2018; HAJDUK; NOWICKA-SAUER; SMOLENSKA; CZUSZYNSKA et al., 2016; XIE;
CHEN; PAN; TAO et al., 2012; XIE; CHEN; YE, 2011; ZAKERI; SHAKIBA; NAROUIE;
MLADKOVA et al., 2012).
No estudo atual, o sono em pacientes com LES foi considerado um fator relevante a ser
investigado, como evidenciado por Kasitanon et al (2013), o sono pobre ou insuficiente pode
piorar a fadiga e prejudicar a qualidade de vida relacionada à saúde e a função cognitiva em
pacientes com LES (KASITANON; ACHSAVALERTSAK; MANEETON; WANGKAEW et
al., 2013). A investigação do sono em mulheres com LES em estudos com medidas subjetivas
39
demonstraram que até 80% dos pacientes têm má qualidade do sono (MORALEDA; PRADOS;
MARTINEZ; SANCHEZ et al., 2017), índices comparáveis com o do estudo atual, no qual
78% da amostra apresentou prejuízo do sono pelo Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh
(PSQI). Wu et al (2019) realizaram uma Metanálise para avaliar a qualidade de vida de
pacientes com LES, onde dezoito estudos de caso-controle foram incluídos, 1086 pacientes com
LES e 2866 controles foram coletados, a pontuação no Índice de Qualidade do Sono de
Pittsburgh (PSQI) foi maior na população com LES (WMD = 3,45, IC 95%: 2,49-4,42).
Associação entre qualidade de sono e risco de Suicídio não foi estabelecida no estudo atual,
entretanto a qualidade de sono correlacionou-se com todos os itens de qualidade de vida da SF36 e com scores de Depressão do BDI-II (WU; TSAI; YU; CHEN, 2019).Um dos possíveis
motivos pelos quais não houve diferença significativa entre os escores de qualidade de sono
dos grupos com e sem risco de Suicídio, no estudo atual, é o fato que em ambos os grupos, a
qualidade de sono foi bastante prejudicada, ambos os grupos apresentam médicas acima do
ponto de corte para maus dormidores.
Pacientes com LES sofrem um grande fardo de doença (UROWITZ; GLADMAN;
IBANEZ; FORTIN et al., 2012). O LES tem um impacto significativo e persistente na
qualidade de vida dos acometidos (TOLOZA; JOLLY; ALARCON, 2010). Medir a qualidade
de vida ajuda a mensurar os aspectos: físico, mental e social da vida dos pacientes. A SF-36
demonstrou ser confiável na avaliação de qualidade de vida em pacientes com LES (STOLL;
GORDON; SEIFERT; RICHARDSON et al., 1997). A Metanálise de Wang et al (2019) inclui
13 estudos, 1.279 pacientes com LES e 1.466 controles saudáveis. Os pacientes com LES
tiveram pontuações mais baixas em todas as dimensões do SF-36 (função física, função do
papel físico, dor corporal, saúde geral, vitalidade, função social, função do papel emocional,
saúde mental), em comparação com os controles, especialmente nos aspectos físicos (WANG;
ZHAO; GU; GU et al., 2019).
Ao analisar o risco de Suicídio e os aspectos da qualidade de vida do questionário ShortForm-36 (SF-36), encontrou-se associação com Vitalidade, Saúde Mental e Aspectos Sociais.
A correlação entre as pontuações do BDI-II e do SF-36 foi significativa com p<0,05 paras os
itens: aspectos emocionais, vitalidade, saúde mental e aspectos sociais. No estudo de Stoll et
al (1997), o escore de Saúde Mental do SF-36 foi o que mais se correlacionou com o escore de
Depressão (rho = -0,69, P <0,0005), o valor de corte calculado do escore de Saúde Mental que
diferenciou significativamente pacientes com LES possivelmente deprimidos de não
deprimidos foi 61, a sensibilidade para a detecção de possível Depressão foi de 89%, sua
especificidade de 77% e seu valor preditivo negativo de 97% (STOLL; GORDON; SEIFERT;
40
RICHARDSON et al., 1997). O estudo de Yilmasz-Oner et al (2016) avaliou o questionário
SF-36 em pacientes com LES e encontrou relações significativas entre os parâmetros qualidade
de vida, Ansiedade e Depressão (YILMAZ-ONER; ONER; DOGUKAN; MOSES et al., 2016).
A associação entre atividade de doença pelo SLEDAI 2K-modificado >4 e os níveis
plasmáticos de IL-6 não foi consistente no estudo atual, assim como na Metanálise de Ding et
al (2020) quando o critério de atividade de doença utilizado foi o SLEDAI-2K>4; entretanto ao
avaliar ao avaliar a correlação entre níveis plasmáticos de IL-6 e atividade de doença no LES
pelo critério: SLEDAI>4, os níveis séricos de IL-6 correlacionaram-se positivamente com
atividade da doença (DING; YIN; LIU, 2020). Esses resultados indicam que a definição de
atividade da doença pode ser uma fonte de heterogeneidade para pesquisa.
O estudo do papel da IL-6 no comportamento suicida vem ganhando destaque na
literatura médica (ISUNG; AEINEHBAND; MOBARREZ; NORDSTROM et al., 2014),
entretanto pouco se sabe sobre o papel da IL-6 no comportamento suicida em pacientes com
LES. A análise dos grupos com e sem risco de Suicídio e os níveis plasmáticos de IL-6 não
apresentou diferença significativa entre médias com p=0,72, vale ressaltar que o número de
participantes com resultado de IL-6 na pesquisa atual foi pequeno, podendo ter limitado a
análise.
Estudos como o de Fragoso-Loyo et al (2007) e Hirohata e Kikuchi (2021) encontraram
associação de manifestação neuropsiquiátricas no LES e concentrações elevadas de IL-6, porém
não trazem associações com doenças psiquiátricas específicas (FRAGOSO-LOYO;
RICHAUD-PATIN;
OROZCO-NARVAEZ;
DAVILA-MALDONADO
et
al.,
2007;
HIROHATA; KIKUCHI, 2021). Já o estudo de Hirohata et al (2009) avaliou quadros psicóticos
em pacientes com LES e encontrou aumento de IL-6 em quadros psicóticos no LES,
considerando a IL-6 no LCR um marcador de alta sensibilidade e especificidade (HIROHATA;
KANAI; MITSUO; TOKANO et al., 2009). A análise de associação entre a presença de
transtornos mentais específicos e níveis plasmáticos de IL-6 em pacientes com LES demonstrou
que as pacientes com depressão atual, transtorno bipolar, síndrome psicótica ao longo da vida,
transtorno de pânico ao longo da vida e fobia social apresentaram níveis mais altos de IL-6. Em
estudos de população geral, a elevação de IL-6 em quadros depressivos apresenta evidências
na literatura (KOHLER; FREITAS; MAES; DE ANDRADE et al., 2017; OSIMO;
PILLINGER; RODRIGUEZ; KHANDAKER et al., 2020), assim como nos estudos com
Esquizofrenia (WANG; MILLER, 2018), Transtorno de Pânico (QUAGLIATO; NARDI,
2018) e Transtorno Bipolar, sendo nesse último a IL-6 um marcador elevado independente do
estado de doença bipolar (SOLMI; SURESH SHARMA; OSIMO; FORNARO et al., 2021).
41
Em relação à correlação entre qualidade de vida e IL-6 em pacientes com LES, o estudo
de Raymond et al (2019) mostrou impacto mínimo das citocinas na qualidade de vida dos
pacientes com LES, diferente do estudo atual no qual maiores níveis de IL-6 correlacionaramse com piores índices de qualidade de vida nos domínios: aspectos emocionais, vitalidade,
saúde mental e aspectos sociais (RAYMOND; EILERTSEN; SHANMUGAKUMAR;
NOSSENT, 2019).
42
7 CONCLUSÃO
O risco de Suicídio esteve presente em 22,6% da amostra, os Transtornos psiquiátricos
mais prevalentes foram Transtornos depressivos e Transtornos ansiosos. O risco de Suicídio
não esteve relacionado ao estado civil, nem à escolaridade e nem ao tempo de doença, porém,
associou-se com transtornos psiquiátricos: Episódio Depressivo Atual, Mania Atual,
Agorafobia, Fobia Social, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Psicose Atual e Bulimia
Nervosa. A Depressão esteve associada a todos os aspectos da qualidade de vida e com a
qualidade de sono. O sono esteve prejudicado em 78% da amostra e correlacionou-se
negativamente com qualidade de vida e de forma positiva com Depressão. A IL-6 apresentou
associação com transtornos mentais: Depressão, Transtorno Bipolar, Síndrome Psicótica ao
longo da vida, Pânico ao longo da vida e Fobia Social, além de se correlaciona-se com aspectos
emocionais da qualidade de vida, entretanto não apresentou associação com comportamento
suicida.
43
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
A pesquisa apresenta limitações, o estudo transversal não estabelece causa e efeito entre
as variáveis estudadas. A amostra não teve um grupo controle para comparação. O uso de
corticosteroides não foi controlado na amostra. O número de participantes com IL-6 na amostra
foi pequeno. As perspectivas futuras são novos estudos relacionando biomarcadores e
manifestações psiquiátricas em pacientes com LES.
44
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YILMAZ-ONER, S.; ONER, C.; DOGUKAN, F. M.; MOSES, T. F. et al. Health-related quality of life
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YOSHIMURA, R.; HORI, H.; IKENOUCHI-SUGITA, A.; UMENE-NAKANO, W. et al. Higher plasma
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ZAKERI, Z.; SHAKIBA, M.; NAROUIE, B.; MLADKOVA, N. et al. Prevalence of depression and
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51
ZUNSZAIN, P. A.; HEPGUL, N.; PARIANTE, C. M. Inflammation and depression. Curr Top Behav
Neurosci, 14, p. 135-151, 2013.
52
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
53
54
55
ANEXO B- Parecer do Comitê de Ética
56
57
58
59
60
61
ANEXO C- Questionário sociodemográfico
Nome (iniciais): _________________________________________________________
Data de nascimento: _____/____/__________ Idade: ___________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Cor: ( ) Branco ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Amarelo
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado/ união estável ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros
Escolaridade em anos de estudo:__________________
Situação ocupaciona: ( ) ativo com renda ( ) inativo com renda (aposentadoria/ pensão)
( ) ativo sem renda ( ) inativo/ desempregado ( ) dona de casa/ estudante
Grau de Instrução: ________________________________________________
Profissão:_______________________________________________________
Pai:____________________________________________________________
Mãe:___________________________________________________________
Naturalidade: _______________________ Procedência__________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone(s):______________________________________________________
RG: ___________________________ CPF:____________________________
62
ANEXO D- SLEDAI 2K-modificado
63
ANEXO E- MINI Internacional Neuropsychiatric Interview
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
ANEXO F- Questionário Short Form SF-36
Versão Brasileira do Questionário de Qualidade de Vida -SF-36
1- Em geral você diria que sua saúde é:
Excelente
Muito Boa
Boa
Ruim
Muito Ruim
1
2
3
4
5
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor
Um Pouco Melhor Quase a Mesma Um Pouco Pior Muito Pior
1
2
3
4
5
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um
dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste
caso, quando?
Atividades
Sim,
dificulta
muito
Sim,
dificulta um
pouco
Não, não
dificulta de
modo
algum
a) Atividades Rigorosas, que exigem
muito esforço, tais como correr,
levantar objetos pesados, participar
em esportes árduos.
1
2
3
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
pó, jogar bola, varrer a casa.
1
2
3
c) Levantar ou carregar mantimentos
1
2
3
d) Subir vários lances de escada
1
2
3
e) Subir um lance de escada
1
2
3
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou
dobrar-se
1
2
3
g) Andar mais de 1 quilômetro
1
2
3
h) Andar vários quarteirões
1
2
3
i) Andar um quarteirão
1
2
3
j) Tomar banho ou vestir-se
1
2
3
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
90
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.
1
2
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.
ex. necessitou de um esforço extra).
1
2
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu
trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema
emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
Sim
Não
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu
trabalho ou a outras atividades?
1
2
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
1
2
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado
como geralmente faz.
1
2
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em
grupo?
De forma nenhuma
1
Ligeiramente
2
Moderadamente
3
Bastante
4
Extremamente
5
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
Nenhuma
Muito
leve
Leve
Moderada
Grave
Muito grave
1
2
3
4
5
6
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal
(incluindo o trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
1
Um pouco
2
Moderadamente
3
Bastante
4
Extremamente
5
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você
durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se
aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
Todo
Tempo
A maior
parte do
tempo
Uma
boa
parte do
tempo
Algu
ma
parte
Uma
peque
na
parte
Nu
nca
91
do
tempo
do
tempo
a) Quanto tempo você
tem se sentindo cheio
de vigor, de vontade,
de força?
1
2
3
4
5
6
b) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa muito
nervosa?
1
2
3
4
5
6
c) Quanto tempo você
tem se sentido tão
deprimido que nada
pode anima-lo?
1
2
3
4
5
6
d) Quanto tempo você
tem se sentido calmo
ou tranqüilo?
1
2
3
4
5
6
e) Quanto tempo você
tem se sentido com
muita energia?
1
2
3
4
5
6
f) Quanto tempo você
tem se sentido
desanimado ou
abatido?
1
2
3
4
5
6
g) Quanto tempo você
tem se sentido
esgotado?
1
2
3
4
5
6
h) Quanto tempo você
tem se sentido uma
pessoa feliz?
1
2
3
4
5
6
i) Quanto tempo você
tem se sentido
cansado?
1
2
3
4
5
6
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes,
etc)?
Todo
Tempo
A maior parte
do tempo
Alguma parte do
tempo
Uma pequena
parte do
tempo
Nenhuma
parte do
tempo
1
2
3
4
5
92
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
Definitivamente
verdadeiro
A
maioria
das vezes
verdadeir
o
Não
sei
A
maioria
das
vezes
falso
Definitiva
mente
falso
a) Eu costumo
obedecer um pouco
mais facilmente que
as outras pessoas
1
2
3
4
5
b) Eu sou tão
saudável quanto
qualquer pessoa que
eu conheço
1
2
3
4
5
c) Eu acho que a
minha saúde vai
piorar
1
2
3
4
5
d) Minha saúde é
excelente
1
2
3
4
5
CÁLCULO DOS ESCORES DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA
Fase 1: Ponderação dos dados
Quest
ão
01
Pontuação
Se a resposta for
Pontuação
1
5,0
2
4,4
3
3,4
4
2,0
5
1,0
02
Manter o mesmo valor
03
Soma de todos os valores
04
Soma de todos os valores
05
Soma de todos os valores
93
06
07
08
Se a resposta for
Pontuação
1
5
2
4
3
3
4
2
5
1
Se a resposta for
Pontuação
1
6,0
2
5,4
3
4,2
4
3,1
5
2,0
6
1,0
A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7
Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2)
Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1)
Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8 passa a ser o seguinte:
Se a resposta for (1), a pontuação será (6)
Se a resposta for (2), a pontuação será (4,75)
Se a resposta for (3), a pontuação será (3,5)
Se a resposta for (4), a pontuação será (2,25)
Se a resposta for (5), a pontuação será (1,0)
94
09
Nesta questão, a pontuação para os itens a, d, e ,h, deverá seguir a seguinte
orientação:
Se a resposta for 1, o valor será (6)
Se a resposta for 2, o valor será (5)
Se a resposta for 3, o valor será (4)
Se a resposta for 4, o valor será (3)
Se a resposta for 5, o valor será (2)
Se a resposta for 6, o valor será (1)
Para os demais itens (b, c,f,g, i), o valor será mantido o mesmo
10
Considerar o mesmo valor.
11
Nesta questão os itens deverão ser somados, porém os itens b e d deverão seguir a
seguinte pontuação:
Se a resposta for 1, o valor será (5)
Se a resposta for 2, o valor será (4)
Se a resposta for 3, o valor será (3)
Se a resposta for 4, o valor será (2)
Se a resposta for 5, o valor será (1)
Fase 2: Cálculo do Raw Scale
Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8 domínios que
variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. É
chamado de raw scale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida.
Domínio:
•
•
•
•
•
•
•
•
Capacidade funcional
Limitação por aspectos físicos
Dor
Estado geral de saúde
Vitalidade
Aspectos sociais
Aspectos emocionais
Saúde mental
Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio:
Domínio:
Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior x 100
Variação (Score Range)
95
Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão
estipulados na tabela abaixo.
Domínio
Pontuação das questões
correspondidas
Limite inferior
Variação
Capacidade funcional
03
10
20
Limitação por
aspectos físicos
04
4
4
Dor
07 + 08
2
10
Estado geral de saúde
01 + 11
5
20
Vitalidade
09 (somente os itens a + e
+ g + i)
4
20
Aspectos sociais
06 + 10
2
8
Limitação por
aspectos emocionais
05
3
3
Saúde mental
09 (somente os itens b + c
+ d + f + h)
5
25
Exemplos de cálculos:
•
Capacidade funcional: (ver tabela)
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100
Variação (Score Range)
Capacidade funcional: 21 – 10 x 100 = 55
20
O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a
100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor.
• Dor (ver tabela)
- Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto
somando-se as duas, teremos: 9,4
- Aplicar fórmula:
Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes – limite inferior x 100
Variação (Score Range)
96
Dor: 9,4 – 2 x 100 = 74
10
O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero
é o pior estado e cem é o melhor.
Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no
final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma média.
Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada
somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano
atrás.
Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido
respondida em 50% dos seus itens.
97
ANEXO G- Inventário de Depressão de Beck
Inventário de Depressão de Beck
Nome: ___________________________________________________
Idade:
______
de
aplicação:
Estado Civil: __________
Profissão: ________________
Escolaridade: _______
Data
________________ Pontuação: _____
Instruções
Neste questionário existem 21 grupos de afirmações. Por favor leia cuidadosamente cada uma
delas. A seguir selecione a afirmação, em cada grupo, que melhor descreve como se sentiu NA
SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Desenhe um círculo em torno do
número ao lado da afirmação selecionada. Se escolher dentro de cada grupo várias afirmações,
faça um círculo em cada uma delas. Certifique-se que leu todas as afirmações de cada grupo
antes de fazer a sua escolha.
1.
0 Não me sinto triste.
1 Sinto-me triste.
2 Sinto-me triste o tempo todo e não consigo evitá-lo.
3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.
2.
0 Não estou particularmente desanimado(a) em relação ao futuro.
1 Sinto-me desanimado(a) em relação ao futuro.
2 Sinto que não tenho nada a esperar.
3 Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar.
3.
0 Não me sinto fracassado(a).
1 Sinto que falhei mais do que uma pessoa comum.
2 Quando olho pra trás, na minha vida, tudo o que vejo é um monte de fracassos.
3 Sinto que sou um completo fracasso.
4.
98
0 Eu tenho tanta satisfação nas coisas, como antes.
1 Não tenho satisfações com as coisas, como costumava ter.
2 Não consigo sentir verdadeira satisfação com alguma coisa.
3 Estou insatisfeito(a) ou entediado(a) com tudo.
5.
0 Não me sinto particularmente culpado(a).
1 Sinto-me culpado(a) grande parte do tempo.
2 Sinto-me bastante culpado(a) a maior parte do tempo.
3 Sinto-me culpado(a) durante o tempo todo.
6.
0 Não acho que esteja sendo punido(a).
1 Acho que posso ser punido(a).
2 Creio que mereço ser punido(a).
3 Acho que estou sendo punido(a).
7.
0 Não me sinto decepcionado(a) comigo mesmo(a).
1 Sinto-me decepcionado(a) comigo mesmo(a).
2 Sinto-me enjoado de mim.
3 Eu me odeio.
8.
0 Não me sinto pior que as outras pessoas.
1 Critico-me pelas minhas fraquezas ou erros.
2 Culpo-me constantemente pelas minhas falhas.
3 Culpo-me por tudo de mau que acontece.
9.
0 Não tenho qualquer ideia de me matar.
1 Tenho ideias de me matar, mas não sou capaz de as concretizar.
2 Gostaria de me matar.
3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.
99
10.
0 Não choro mais do que o habitual.
1 Choro mais agora do que costumava fazer.
2 Atualmente, choro o tempo todo.
3 Eu costumava conseguir chorar, mas agora não consigo, ainda que queira.
11.
0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
1 Fico aborrecido(a) ou irritado(a) mais facilmente do que costumava.
2 Atualmente, sinto-me permanentemente irritado(a).
3 Já não consigo ficar irritado(a) com as coisas que antes me irritavam.
12.
0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.
1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.
2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.
3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13.
0 Tomo decisões como antes.
1 Adio as minhas decisões mais do que costumava.
2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes.
3 Já não consigo mais tomar decisões.
14.
0 Não sinto que a minha aparência esteja pior do que costumava ser.
1 Preocupo-me porque estou parecendo velho(a) ou nada atraente.
2 Sinto que há mudanças permanentes na minha aparência que me tornam nada atraente.
3 Considero-me feio(a).
15.
0 Não sou capaz de trabalhar tão bem como antes.
100
1 Preciso de um esforço extra para começar alguma coisa.
2 Tenho que me forçar muito para fazer alguma coisa.
3 Não consigo mais fazer nenhum trabalho.
16.
0 Consigo dormir tão bem como o habitual
1 Não durmo tão bem quanto costumava.
2 Acordo uma a duas horas mais cedo que habitualmente e tenho dificuldades em voltar a dormir
3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir.
17.
0 Não fico mais cansado(a) do que o habitual.
1 Fico cansado(a) com mais dificuldade do que antes.
2 Fico cansado(a) ao fazer quase tudo.
3 Estou demasiado cansado(a) para fazer qualquer coisa.
18.
0 O meu apetite é o mesmo de sempre.
1 Não tenho tanto apetite como costumava ter.
2 O meu apetite, agora, está muito pior.
3 Perdi completamente o apetite.
19.
0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente.
1 Perdi mais de 2,5 kg.
2 Perdi mais de 5 kg.
3 Perdi mais de 7,0 kg.
Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim (
20.
0 A minha saúde não me preocupa mais do que o habitual.
)
Não (
)
101
1 Preocupo-me com problemas físicos, como dores e aflições, má disposição do estômago, ou prisão
de ventre.
2 Estou muito preocupado(a) com problemas físicos e torna-se difícil pensar em outra coisa.
3 Estou tão preocupado(a) com os meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer outra
coisa.
21.
0 Não tenho observado qualquer alteração recente no meu interesse sexual.
1 Estou menos interessado(a) na vida sexual do que costumava.
2 Sinto-me, atualmente, muito menos interessado(a) pela vida sexual.
3 Perdi completamente o interesse na vida sexual.
Total: ______
102
ANEXO H- Índice de qualidade do sono de Pittsburgh
Índice da qualidade do sono de Pittsburgh
As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos de sono durante o ultimo mês somente. Suas
respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e noites do ultimo mês. Por favor,
responda a todas as perguntas.
Nome: Idade: Data:
1. Durante o último mês, quando você geralmente foi para a cama a noite? hora usual de deitar:
2. Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir a noite?
número de minutos:
3. Durante o último mês, quando você geralmente levantou de manhã?
hora usual de levantar?
4. Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por noite? (Esta pode ser diferente do
número de horas que você ficou na cama)
Horas de sono por noite:
5. Durante o último mês, com que frequência você teve dificuldade para dormir porque você:
1. A) não conseguiu adormecer em até 30 minutos
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por
semana 4 = três ou mais vezes na semana
2. B) acordou no meio da noite ou de manhã cedo
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
C) precisou levantar para ir ao banheiro 1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
D) não conseguiu respirar confortavelmente
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
E) tossiu ou roncou forte
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
103
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
6. F) Sentiu muito frio
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
7. G) sentiu muito calor
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
8. H) teve sonhos ruins
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
9. I) teve dor
1 = nenhuma no último mês
3 = uma ou duas vezes por semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
2 = menos de uma vez por semana 4 = três ou mais vezes na semana
J) outras razões, por favor descreva: _______________________________ 1 = nenhuma no último
mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por semana 4 = três ou mais vezes na
semana
6. Durante o último mês como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral:
Muito boa Boa Ruim Muito ruim
7. Durante o último mês, com que frequencia você tomou medicamento (prescrito ou por conta
própria) para lhe ajudar
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana
3 = uma ou duas vezes por semana 4 = três ou mais vezes na semana
8. No último mês, que frequencia você teve dificuldade para ficar acordado enquanto dirigia,
comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos)
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana
3 = uma ou duas vezes por semana 4 = três ou mais vezes na semana
9. Durante o último mês, quão problemático foi pra você manter o entusiasmo (ânimo) para fazer
as coisas (suas atividades habituais)?
Nenhuma dificuldade Um problema leve
Um problema razoável Um grande problema
10. Você tem um parceiro (a), esposo (a) ou colega de quarto?
A) Não
B) Parceiro ou colega, mas em outro quarto
C) Parceiro no mesmo quarto, mas em outra cama D) Parceiro na mesma cama
Se você tem um parceiro ou colega de quarto pergunte a ele com que freqüência, no ultimo mês você
apresentou:
104
5. E) Ronco forte
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por
semana 4 = três ou mais vezes na semana
6. F) Longas paradas de respiração enquanto dormia
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por
semana 4 = três ou mais vezes na semana
7. G) contrações ou puxões de pernas enquanto dormia
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por
semana 4 = três ou mais vezes na semana
4. D) episodios de desorientação ou confusão durante o sono
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por
semana 4 = três ou mais vezes na semana
5. E) Outras alterações (inquietações) enquanto você dorme, por favor
descreva:______________
1 = nenhuma no último mês 2 = menos de uma vez por semana 3 = uma ou duas vezes por
semana 4 = três ou mais vezes na semana