Dissertação Elisa.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Elisa Esteves Rossini
Associação entre experiências adversas na infância com as manifestações
clínicas e a presença de danos permanentes causados pelo lúpus eritematoso
sistêmico em mulheres adultas
Maceió
2022
Elisa Esteves Rossini
Associação entre experiências adversas na infância com as manifestações clínicas e a
presença de danos permanentes causados pelo lúpus eritematoso sistêmico em mulheres
adultas
Exame de Defesa de Mestrado apresentado ao Programa
de Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para
a obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em Ciências Médicas.
Orientadora: Profª Dra. Michelle Jacintha Cavalcante
Oliveira
Co-orientador: Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto
Maceió
2022
Folha de Aprovação
Elisa Esteves Rossini
Associação entre experiências adversas na infância com as manifestações clínicas e a
presença de danos permanentes causados pelo lúpus eritematoso sistêmico em mulheres
adultas
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas
e aprovada em 27/04/2022.
________________________________________________
Drª Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Universidade Federal de Alagoas / PPGCM / FAMED
Orientadora
_______________________________________________
Dr Valfrido Leão de Melo Neto
Universidade Federal de Alagoas / PPGCM / FAMED
Co-orientador
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Dr André Barciela Veras
Universidade Estadual do Mato Grosso do Sul
Examinador externo
_______________________________________________
Dr William Berger
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Examinador externo
_______________________________________________
Drª Aline Cavalcanti de Queiroz
Universidade Federal de Alagoas / PPGCM / FAMED
Examinadora interna
Dedico essa dissertação à minha namorada,
Gabriela Loss, que me incentivou todos os dias
a continuar nessa jornada, por compreender o
tempo que abdiquei de estar ao seu lado, os
passeios e momentos que não vivemos juntas
para estudar e concluir mais uma etapa da
minha formação acadêmica. O amor vive em
nós.
AGRADECIMENTOS
À minha namorada, companheira inseparável, cuidou e protegeu do nosso bem estar,
nunca reclamou, sempre esteve ao meu lado, gratidão por existir na minha vida.
À minha família que mora tão distante, pelos momentos que deixei de estar com vocês
para chegar até aqui, segui firme no caminho, honrei o propósito que vocês confiaram a mim.
Aos meus amigos por compreenderem todos os nãos que eu disse quando me
chamavam para passear e as palavras de incentivo: você consegue.
À minha mais que especial orientadora Profª Drª Michelle Cavalcante, por todos esses
anos juntas, desde minha graduação ela acreditou no meu potencial e investiu, quando pensei
que não seria capaz, ela estendeu a sua mão e disse: eu estou contigo. Gratidão pela paciência,
perseverança, carisma, dedicação de tempo, um tempo precioso de uma pessoa tão
requisitada, sempre arrumou uma brecha na sua agenda para me orientar, era dia, era noite,
feriado e finais de semana, não tinha hora, sempre solícita. Subimos juntas a cada degrau
dessa jornada, se eu cheguei até aqui foi graças a ela.
Ao Prof Dr Valfrido Leão meu co-orientador pela presença ativa na montagem e
elaboração da pesquisa, com seu entusiasmo e ideias brilhantes, grande parte do que
executamos vieram de suas contribuições, seu papel foi essencial na construção deste projeto.
Gratidão por estar presente e acreditar.
Ao Dr Thiago Fragoso, à Dra Vanessa Miranda e toda sua equipe da reumatologia do
Hospital Universitário Prof Alberto Antunes as quais forneceram todo o apoio para
desenvolver a pesquisa.
À Universidade Federal de Alagoas por investir no Programa Institucional de Bolsas
de Iniciação Científica a qual fiz parte por dois anos consecutivos, em 2020 e 2021.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas por apoiar e oferecer aos
mestrandos a oportunidade de desenvolver a pesquisa em Alagoas.
Aos meus colegas de mestrado que sempre estiveram ao meu lado ajudando na
construção do projeto e pelo companheirismo em sala de aula.
RESUMO
Introdução: As experiências adversas na infância (EAI) aumentam a prevalência de
distúrbios neuropsicológicos, alterações no desenvolvimento infantil e surgimento de doenças
autoimunes com complicações na vida adulta. Objetivo: Associar as EAI com a presença de
danos permanentes e as manifestações clínicas do Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) em
mulheres adultas. Métodos: Trata-se de um estudo analítico observacional transversal em
uma amostra de 97 mulheres diagnosticadas com LES, cujos dados foram coletados por
entrevistas e revisão dos prontuários médicos. As EAI foram identificadas utilizando o
questionário Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) onde aborda os tipos de abusos (físico,
emocional e sexual) e negligências (física e emocional) na infância, com 5 questões de cada
subnível, cuja pontuação 5 significa ausência de EAI e pontuação ≥ 6 presença de EAI. As
EAI foram associadas, considerando significativamente estatísticos os valores de p < 0,05,
com os dados sociodemográficos, manifestações clínicas e a presença de danos (índice de
dano permanente > 6 meses) no LES. Resultados: Entre as 97 mulheres entrevistadas, neste
estudo, foi observado que todas as participantes pontuaram em pelo menos um subtipo de
EAI. Foram encontradas associações significativas para os subníveis e as manifestações
clínicas, como o abuso físico com hipertensão arterial sistêmica (p=0,034) e nefrite (p=0,006);
para o abuso emocional com fotossensibilidade (p=0,006); para o abuso sexual com síndrome
de Sjogren (p=0,004), úlcera oral (p=0,030) e acometimento do sistema pulmonar (p=0,006);
e para a negligência física com diabetes mellitus (p=0,022) e vírus da imunodeficiência
humana (p=0,041). As participantes com média ≥ 6 para EAI apresentaram associação
significativa com a incapacidade de trabalhar, todavia não foram encontradas associações
significativas com a presença de danos permanentes e negligência física. Conclusão: O
presente
estudo
evidencia
que
algumas
manifestações
clínicas
do
LES
estão
significativamente associadas a alguns subtipos de EAI, isso mostra a importância de prevenir
o trauma infantil em busca de melhorar a saúde na fase adulta.
Palavras-chave: lúpus eritematoso sistêmico; experiências adversas na infância; manifestações
clínicas.
ABSTRACT
Background:
Adverse childhood
experiences (ACE)
increase the prevalence of
neuropsychological disorders, changes in child development and the emergence of
autoimmune diseases with complications in adult life. Objective: To associate ACE with the
presence of permanent damage and the clinical manifestations of Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) in adult women. Methods: This is a cross-sectional observational
analytical study in a sample of 97 women diagnosed with SLE, whose data were collected
through interviews and review of medical records. ACE were identified using the Childhood
Trauma Questionnaire (CTQ) which addresses the types of abuse (physical, emotional and
sexual) and neglect (physical and emotional) in childhood, with 5 questions from each
sublevel, whose score 5 means absence of ACE and score ≥ 6 presence of ACE. ACE were
associated, considering p-values < 0.05 as statistically significant, with sociodemographic
data, clinical manifestations and the presence of damage (permanent damage index > 6
months) in SLE. Results: Among the 97 women interviewed in this study, it was observed
that all participants scored in at least one subtype of ACE. Significant associations were found
for sublevels and clinical manifestations, such as physical abuse with systemic arterial
hypertension (p=0.034) and nephritis (p=0.006); for emotional abuse with photosensitivity
(p=0.006); for sexual abuse with Sjogren's syndrome (p=0.004), oral ulcer (p=0.030) and
involvement of the pulmonary system (p=0.006); and for physical neglect with diabetes
mellitus (p=0.022) and human immunodeficiency virus (p=0.041). Patients with a mean ≥ 6
for ACE showed a significant association with the inability to work, however, no significant
associations were found with the presence of permanent damage and physical neglect.
Conclusion: The present study shows that some clinical manifestations of SLE are
significantly associated with some subtypes of ACE, which shows the importance of
preventing childhood trauma in order to improve health in adulthood.
Keywords:
systemic lupus erythematosus; adverse childhood experiences; clinical
manifestations.
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1. Especificações dos tipos de experiências traumáticas que ocorrem na
infância
15
Quadro 2. Pontuações de corte para cada subtipo de EAI
16
Quadro 3. Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of
Rheumatology de 1982 para a Classificação do LES
18
Tabela 1. Associação das características socioeconômicas e hábitos de vida com as
EAI
30
Tabela 2. Associação entre a farmacologia e as EAI
30
Tabela 3. Características clínicas da amostra associadas à presença de EAI
31
Tabela 4. Características clínicas com associações significativas aos subtipos de
EAI
32
Tabela 5. Associações entre os subtipos de EAI e a presença de danos permanentes
32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT
Associação Brasileira de Normas Técnicas
ACR
American College of Rheumatology
AL
Alagoas
ANA
Auto-anticorpo Antinuclear
APC
Células Apresentadoras de Antígenos
CTQ
Childhood Trauma Questionnaire
DC
Células Dendríticas
EAI
Experiências Adversas na Infância
EUA
Estados Unidos da América
EULAR
Liga Europeia Contra o Reumatismo
FAN
Fator Antinúcleo
HIV
Human Immunodeficiency Virus
HPA
Eixo Hipotálamo-Pituitária Adrenal
HUPAA
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
IL-1 β
Interleucina-1 β
IL-2
Interleucina 2
IL-6
Interleucina-6
IFN
Interferon
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico
MCP-1
Monocyte chemoattractant protein-1
NK
Células Natural Killer
PCR
Proteína C Reativa
ROS
Espécies Reativas de Oxigênio
SLICC/ACR/DI
Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of
Rheumatology/Damage Index
TAG
Transtorno de Ansiedade Generalizada
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TNF-α
Fator de Necrose Tumoral-α
UFAL
Universidade Federal de Alagoas
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 12
2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 13
2.1 Objetivo Geral ....................................................................................................... 13
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................ 13
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 14
3.1 Experiências Adversas na Infância …………………………………………….
14
3.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico ………………………………………………...…
17
3.3 Experiências Adversas na Infância e o Lúpus Eritematoso Sistêmico ……….…
20
4 METODOLOGIA ....................................................................................................
22
4.1 Tipo e local do estudo …………………………………………………………...
22
4.2 Definição da população …………………………………………………………. 22
4.2.1 Critérios de inclusão ……………………………………………………...
22
4.2.2 Critérios de exclusão ……………………………………………………..
22
4.3 Aspectos éticos ………………………………………………………………….. 22
4.4 Coleta de dados …………………………………………………………………. 22
4.5 Avaliação laboratorial …………………………………………………………...
23
4.6 Análise estatística ………………………………………………………………
24
5 PRODUTO ……........................................................................................................ 25
5.1 Associação entre experiências adversas na infância e as manifestações clínicas
com presença de danos permanentes causados pelo lúpus eritematoso sistêmico em
mulheres adultas ……………………………………………………………………… 25
6 CONCLUSÕES ........................................................................................................
40
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS .......................................................................
41
8 REFERÊNCIAS .......................................................................................................
42
APÊNDICE ................................................................................................................
47
ANEXO .......................................................................................................................
58
12
1 INTRODUÇÃO
As experiências adversas na infância (EAI) englobam toda e qualquer injúria
direcionada intencionalmente ou sem intenção de afetar a uma criança. Elas podem ser
classificadas como abuso físico, abuso emocional, abuso sexual, negligência física e
negligência emocional (DE BEAUMONT et al., 2019).
A longo prazo, as EAI podem alterar o sistema imune, o estresse crônico provoca o
aumento das citocinas TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-2, levando o organismo a produzir defesas de
origem inflamatória, a resposta imune inata estimula a resposta imune adaptativa formando
auto-anticorpos contra células saudáveis aumentando o risco de desenvolver doenças
autoimunes (NGUYEN e THURSTON, 2020), isso ocorre devido às alterações imunológicas
mediadas pelas citocinas pró-inflamatórias, desregulação do eixo HPA e do sistema nervoso
autônomo (FELDMAN et al., 2019).
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune de origem multifatorial, que
produz auto-anticorpos contra células saudáveis do organismo. O diagnóstico do LES é dado
por exclusão utilizando os critérios do American College of Rheumatology (ACR) (UMARE
et al., 2017). Pessoas com história positiva de EAI possuem maior risco de desenvolver
doenças autoimunes como o LES (FELDMAN et al., 2019).
Portanto, é de suma importância investigar a associação entre as EAI com a presença
de dano permanente e as manifestações clínicas do LES para entender o impacto do trauma
infantil na saúde do adulto.
13
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
▪
Investigar as possíveis associações entre as EAI e o LES em mulheres adultas.
2.2 Objetivos específicos
▪
Caracterizar o perfil epidemiológico, socioeconômico e clínico das mulheres com LES;
▪
Identificar as EAI dessa população;
▪
Identificar a presença ou não de danos permanentes do LES na amostra;
▪
Avaliar a associação das variáveis sociodemográficas, medicamentosa, manifestações
clínicas e danos permanentes relacionadas com as EAI e o LES;
▪
Associar os diferentes subtipos de EAI com a apresentação clínica do LES.
14
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Experiências Adversas na Infância
A infância, em toda extensão, carrega uma quase nula autonomia do indivíduo. A
criança vive um período influenciado por tudo à sua volta com baixa consciência de suas
próprias necessidades, suas características físicas e psíquicas são moldadas de acordo com os
eventos vivenciados ao seu redor. Nesse contexto, observa-se a complexidade dos fatores
envolvidos durante o desenvolvimento do corpo humano, desde a primeira infância até a fase
adulta, o organismo sofre inúmeras mudanças físicas, químicas e biológicas. Em indivíduos
saudáveis, as reações orgânicas ocorrem em perfeita sincronia de acordo com cada fase da
vida, todavia tais etapas estão expostas a modificações externas e internas reversíveis ou
irreversíveis, prejudiciais ou não, a depender da extensão, intensidade e local da lesão
(FELDMAN et al., 2019).
As EAI abordam qualquer ação, intencional ou não, prejudicial ao desenvolvimento
infantil. Observam-se os componentes traumáticos na infância como abuso físico, emocional
ou sexual, bem como a negligência física e emocional, como fragmentações relevantes para
classificar as situações nocivas ocorridas na infância (GRASSI-OLIVEIRA et al., 2006).
O abuso emocional relaciona-se com comportamentos ofensivos, ameaças verbais,
xingamentos, falar alto, alterações grosseiras na voz, conversas de cunho agressivo as quais
despertam a tristeza, medo, raiva, insegurança, ou seja, sentimentos negativos. O abuso físico
compreende qualquer ato corpóreo, desde bater com as próprias mãos ou utilizando algum
objeto como chinelo, cinto, vara, corda, pedaço de madeira, até mesmo o trabalho infantil,
bem como terceirizar a responsabilidade do cuidar de uma criança para outra criança. O abuso
sexual envolve desde um olhar malicioso, proferir frases indecentes, ameaçar, contar
mentiras, forçar a assistir algo sobre sexo, até a aproximação físico tendenciosa, tocar as
partes íntimas, obrigar a fazer algo sexual, agredir sexualmente, molestar. A negligência física
inclui os maus tratos como não dar banho, colocar roupas sujas, deixar passar fome, sede,
deixar a criança sozinha em casa, não levar ao médico quando precisa, negar o acesso à
educação. A negligência emocional afeta o sentir-se amado(a), protegido(a), fere a
consciência de ser especial ou importante para alguém, aflora a solidão pela falta de atenção,
gestos de aproximação ou conversas acolhedoras (DE BEAUMONT et al., 2019).
A estimativa para EAI abrange cerca de 10-15% da população infantil mundial, dessas
o abuso sexual chega a 15% e cerca de 4-16% das crianças sofrem abuso físico anualmente.
15
Nos Estados Unidos, estima-se que 9,1 por 1.000 crianças foram consideradas vítimas de
abuso ou negligência na infância em 2016 (NGUYEN e THURSTON, 2020). Vale ressaltar
que estes cálculos estão relacionados aos casos oficialmente reportados, as dificuldades de
denunciar os maus tratos infantil ocultam a quantidade real das estimativas. No Brasil, há
poucos casos oficialmente relatados, todavia há indicativos de grande prevalência, estima-se
que cerca de um quinto da população vivenviou algum tipo de abuso infantil (BROWN et al.,
2019).
Os eventos adversos
vivenciados na infância podem provocar disfunções
imunológicas, neurológicas, cardiovasculares e psiquiátricas cumulativas, prejudiciais
também na vida adulta (GRASSI-OLIVEIRA, 2006). Há relatos na literatura em que o estado
de saúde relatado pelo paciente demonstrou uma dose resposta diretamente proporcional à
maior pontuação das EAI com maior atividade da doença do LES, danos permanentes e
depressão, como também uma relação inversamente proporcional à função física e o estado
geral de saúde (DE QUATTRO et al., 2020). Visto isso, as EAI são consideradas um fator de
pior prognóstico a diversos sistemas e merecem atenção na geração infantil atual para evitar
disfunções orgânicas futuras.
A detecção das EAI, durante a adolescência ou vida adulta, auxilia em tratamentos
mais direcionados, promove a interrupção do ciclo traumático e ajuda na prevenção de
recaídas, consequentemente melhora a qualidade de vida do indivíduo. Desse modo, há
diversos instrumentos de avaliação para identificar as EAI, precedidos de entrevistas ou
questionários autoaplicáveis. No entanto, o questionário mais utilizado na prática é o
Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) (Apêndice D), desenvolvido por Bernstein e
colaboradores, com 70 questões originalmente e sua versão reduzida, mais utilizada, com 28
questões, aplicável em pessoas maiores de 12 anos, aborda cinco tipos de trauma precoce:
abuso físico (5 questões), abuso emocional (5 questões), abuso sexual (5 questões),
negligência física (5 questões), negligência emocional (5 questões) e três questões de
minimização/negação, com pontuações variando de 1 a 5, como demonstrado no apêndice D
(BERNSTEIN et al., 1994).
O resultado final é interpretado da seguinte maneira: quanto maior a pontuação,
maiores serão as experiências adversas vivenciadas na infância na amostra, sendo a totalidade
da pontuação mínima de 28 pontos e a máxima de 140 pontos. O quadro 1 traz uma
explicação geral dos subníveis de EAI (GORENSTEIN et al., 2016).
Quadro 1. Especificações dos tipos de experiências traumáticas que ocorrem na infância
(adaptado de GORENSTEIN et al., 2016)
16
Abuso físico (AF) é todo tipo de ação na qual dor ou ferimentos, temporários ou
permanentes, são causados a uma criança por uma pessoa mais velha. São exemplos de AF:
castigos corporais, espancamentos, estrangulamentos, queimaduras causadas por cigarro,
ferro de passar, etc.
Abuso emocional (AE) é caracterizado por agressões verbais que crianças sofrem de
cuidadores. Exemplo de AE são: xingamentos, desaprovações excessivas, humilhações,
ridicularizações, isolamento, etc.
Abuso sexual (AS) é todo tipo de evento no qual há violência física direcionada aos
genitais ou aos órgãos sexuais de crianças. O AS corresponde não apenas ao efetivo
estabelecimento de violência, mas também à tentativa de estabelecimento de tal contato.
Além disso, é considerado todo tipo de comportamento que submeta uma criança a assumir
um papel sexual incompatível com sua idade ou estágio do desenvolvimento. Exemplos de
formas de AS são: penetração forçada, exposição a estímulos sexuais (como vídeos e fotos),
contato sexual íntimo, assédio sexual, etc.
Negligência física (NF) é a falha dos cuidadores em atender as necessidades físicas de uma
criança. Exemplos de NF são: privação de vestuário adequado, privação de nutrição
adequada ou falta de recursos de higiene e assistência médica.
Negligência emocional (NE) corresponde à falha dos cuidadores da criança em protegê-la
da exposição a eventos excessivamente estressantes. Além disso, corresponde também ao
fracasso dos responsáveis em oferecer suporte emocional à criança, de forma que não
estimulem seu desenvolvimento emocional, intelectual e social. Exemplos de NE são: a
falha dos cuidadores em fazer as crianças se sentirem amadas, protegidas e queridas.
Bernstein e Fink (1994) estabeleceram pontuações de corte para níveis de exposição
em nenhum, leve, moderado e grave para cada tipo de trauma infantil. Os dados foram
dicotomizados em dois grupos para cada uma das cinco categorias de abuso e negligência, os
indivíduos com pontuação na faixa nunca-leve foram classificados como negativos para
exposição e os indivíduos com pontuação na faixa moderada-grave foram classificados como
positivos para exposição. Quanto maior for a pontuação, maior será a gravidade do abuso para
essa escala. O quadro 2 traz os subtipos de adversidades divididos em quatro categorias de
gravidade: nenhum, leve, moderado e grave (ao extremo) (BERNSTEIN et al., 1994).
Quadro 2. Pontuações de corte para cada subtipo de EAI
Nível de abuso
Nenhum
Leve
Moderado
Grave
Abuso
emocional
5-8
8-12
13-15
16+
Abuso
físico
5-7
8-9
10-12
13+
Abuso
sexual
5
6-7
8-12
13+
Negligência
emocional
5-9
10-14
15-17
18+
Negligência
física
5-7
8-9
10-12
13+
17
3.2 Lúpus Eritematoso Sistêmico
O LES é uma afecção inflamatória crônica imunomediada, pleomórfica e
disseminativa, de origem genética, hormonal e/ou ambiental, a qual flutua em períodos ativos
e remissivos, diverge em graus de intensidade e perfis clínicos, com diagnóstico desafiador
(STOJAN e PETRI, 2018).
Na epidemiologia do LES há maior prevalência e taxa de incidência em mulheres
comparadas aos homens (relação de 9:1), usualmente o quadro inicia na puberdade, entre a
segunda e terceira década de vida (PONS-ESTEL et al., 2017). Em um estudo epidemiológico
nacional realizado na França obteve da amostra total dos portadores de LES 86,5% eram
mulheres com idade média de 45,7 [16,5] anos (MAGEAU et al., 2019). Há uma predileção
por afrodescendentes comparados às etnias hispânicas, asiáticas e caucasianas, como também
uma taxa de mortalidade três vezes maior nos portadores de LES comparados com a
população geral (STOJAN e PETRI, 2018).
Há uma interação multifatorial que pode desencadear ou exacerbar o LES, como
fatores genéticos, ambientais e hormonais. Os fatores genéticos envolvem mais de 100 genes,
embora apenas 10% dos pacientes possuem algum parente de 1º grau e apenas 2% possuem
algum filho(a) acometido(a) (KIRIAKIDOU e CHING, 2020). Os fatores ambientais
relacionam-se principalmente com a exposição a raios ultravioletas A/B, ganhando
importância tanto para desencadear quanto para reativar o LES, surgem lesões por
fotossensibilidade na pele e estão presentes em cerca de 75% dos indivíduos com LES. Outro
fator ambiental importante é o tabagismo que apresenta maior risco de desenvolver o lúpus
discóide. Menos frequente, a exposição à sílica e mercúrio, bem como as infecções virais,
principalmente pelo vírus Epstein Barr, podem ser um gatilho inicial para o desenvolvimento
do LES (KUHN et al., 2016). Outro fator predisponente é o hormônio estrógeno, isso pode
justificar o predomínio em mulheres após a puberdade, em terapia de reposição hormonal ou
anticoncepção estrogênica, os estrógenos diminuem a apoptose dos linfócitos B, responsáveis
pela produção de anticorpos (KIRIAKIDOU e CHING, 2020).
A nefrite lúpica tem uma prevalência de 75% nos pacientes afrodescendentes e 50%
nos caucasianos, geralmente surge nos primeiros cinco anos de doença, tem pior prognóstico,
mais comum no LES juvenil. A lesão base ocorre através de glomerulonefrite por deposição
de imunocomplexos, normalmente assintomática, inicia-se a investigação quando há
alterações nos exames de rotina como sedimento urinário, cilindros hemáticos, hematúria
dismórfica, proteinúria ou elevação da creatinina sérica. Para fechar diagnóstico
recomenda-se a biópsia renal, mesmo com a clínica muito sugestiva, pela capacidade de
18
detectar outras lesões, todavia há indicações específicas para realizá-la como proteinúria ≥
500 mg e hematúria ou cilindros hemáticos; proteinúria ≥ 1g; perda de função renal sem causa
aparente. O anticorpo anti-ds DNA apresenta-se positivo, um facilitador para a classificação.
Nas formas muito graves, o paciente pode evoluir com disfunção renal importante, anasarca e
hipertensão arterial sistêmica (KLUMB et al., 2015).
As manifestações clínicas no LES abrangem todos os sistemas, podem aparecer
isoladas ou associadas e o profissional de saúde deve valorizar todos os detalhes colhidos
durante a anamnese para garantir maior precisão na classificação da doença. De forma geral,
as manifestações agrupam-se por sistemas ou órgãos, acometendo cabeça, orelhas, olhos,
nariz, garganta, cutâneo, cardiopulmonar, gastrointestinal, neurológico, hematológico,
vascular, musculoesquelético e constitucionais (PONS-ESTEL et al., 2017).
O diagnóstico do LES inicia-se pela exclusão de outras doenças e devido a sua origem
multifatorial deve-se utilizar estratégias pré-determinadas, para confirmar de fato a doença.
As associações mundiais dedicadas ao estudo da doença sugerem unir os aspectos clínicos,
imunológicos e epidemiológicos para chegar a um consenso classificatório. Um exemplo
amplamente difundido são os critérios de classificação da American College of Rheumatology
(ACR). O Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu os critérios para classificação do
LES pela primeira vez em 1971, desde então ocorreram revisões subsequentes em 1982, 1997
(Quadro 3), 2012 e 2019 (ARINGER et al., 2019).
A atualização de 1997 exige que 4 dos 11 critérios devem ser atendidos para o
diagnóstico do LES. Embora visem auxiliar na classificação, os critérios do ACR oferecem
uma ferramenta altamente sensível e específica para o diagnóstico de LES, com base nas
manifestações objetivas da doença (KIRIAKIDOU e CHING, 2020).
Quadro 3. Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of
Rheumatology de 1982 para a Classificação do LES (adaptado de HOCHBERG et al., 2016)
Critério
Eritema malar
Erupção discóide
Fotossensibilidade
Úlceras
orais/nasais
Artrite
Definição
Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e
tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia
Exantema cutâneo como reação não-usual à exposição à luz solar, de
acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.
Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo
médico.
Não-erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas,
caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
19
Serosite
Comprometimento
renal
Alterações
Neurológicas
Alterações
Hematológicas
Pleurite (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito
auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame
pericárdico).
Proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.
Convulsões (na ausência de outras causas)
Psicose (na ausência de outras causas)
Anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em duas ou
mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3 em duas ou mais
ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 na ausência de
outra causa).
Alterações
Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo
Imunológicas
antifosfolípide com base em:
a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou
c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.
Anticorpo
Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta
Antinuclear
ou ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas
fator
antinúcleo conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por
(FAN)
drogas.
O grupo do Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) publicou, em
2012, os critérios de classificação de pacientes com LES (SLICC Classification Criteria) e
mais tarde, em 2019, a EULAR (Liga Européia Contra o Reumatismo) e a ACR (2019
EULAR/ACR Classification Criteria) incluíram novos critérios de classificação com maior
sensibilidade e especificidade (ARINGER et al., 2019).
O índice de dano do Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American
College of Rheumatology/Damage Index (SLICC/ACR/DI) (apêndice C) avalia o índice de
danos permanentes por pelos menos 6 meses, subdivididos em 12 sistemas orgânicos e
identifica a injúria tecidual a qual pode progredir para um dano orgânico irreversível
(GLADMAN & UROWITZ, 1997).
Inicia-se o tratamento do lúpus com glicocorticóides como a prednisona, agentes
antimaláricos, como a hidroxicloroquina com início na menor dose possível. Importante
cessar o tabagismo por provocar manifestações cutâneas mais graves. Os anti-inflamatórios
não esteroidais ocupam a primeira linha de tratamento, com associação de inibidor de bomba
de prótons para prevenir gastropatias. Os glicocorticóides também podem atuar, bem como o
metotrexato, que em casos de intolerância utiliza-se azatioprina ou micofenolato de mofetila
(KIRIAKIDOU e CHING, 2020).
20
O principal objetivo no tratamento é manter o LES em remissão ou em fase de
manutenção com agentes citotóxicos durante vários meses. Vale ressaltar a importância de
controlar as comorbidades como a pressão arterial, dislipidemia e a síndrome do anticorpo
antifosfolípide, bem como interromper o uso de estrógeno pelo alto risco de trombose
(MARGEAU et al., 2019).
A indução de remissão da doença pode ser feita com pulsoterapia, a qual pode
iniciar-se com corticoide (metilprednisolona/ciclofosfamida) na menor dose possível, com
alvo no desmame, importante associar uma droga poupadora de corticóide de efeito mais
tardio (hidroxicloroquina, metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila, ciclofosfamida)
na tentativa de minimizar os efeitos colaterais da imunossupressão, como hipertensão,
toxicidade renal, diarreia, ganho de peso (KIRIAKIDOU e CHING, 2020).
3.3 Experiências Adversas na Infância e o Lúpus Eritematoso Sistêmico
O recrutamento de células pró-inflamatórias do sistema imune inato, tais como IL-6,
IL-1 e TNF-α, expressa a principal estratégia adotada pelo organismo durante a resposta
inflamatória aguda primária. As citocinas desempenham um papel importante na regulação e
produção de anticorpos pelas células B e T no combate a infecções patogênicas. A inflamação
autoimune tem como principais indutores as células TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-2. O LES é uma
doença autoimune inflamatória crônica, tais citocinas produzidas durante a resposta imune
inata estimulam a resposta imune adaptativa, formando auto-anticorpos contra células
saudáveis. Nesse contexto, a IL-2, um heterodímero tipo I, secretada por células dendríticas e
macrófagos, estimula a produção de células T e INF-γ e promove a diferenciação de células
TH1, principal influência da resposta inata a respostas imunológicas adaptativas. Além disso,
tem como principais alvos celulares e efeitos biológicos as células T, atuando na proliferação
e diferenciação em células efetoras e de memória, promovendo o desenvolvimento de células
T regulatórias, prolongando sua sobrevida e função, com isso as células natural killer (NK)
agem na proliferação e sua ativação, por fim as células B desempenham sua proliferação e
síntese de anticorpos (UMARE et al., 2017).
As EAI estão frequentemente associadas a fatores genéticos, epigenéticos, clínicos,
ambientais e sociais do indivíduo (BROWN et al, 2019). Há relatos de que o TDM e as EAI
estão relacionados com o processo de ativação do sistema imune e ao aumento da inflamação
através dos mediadores pró-inflamatórios TNF-α e IL-6, os pacientes adultos com TDM e
com história de trauma na infância cursam com resistência a psicofarmacologia e psicoterapia,
por serem menos propensos a responder aos antidepressivos convencionais, essas pessoas
21
podem se beneficiar do tratamento adjuvante com medicamentos anti-inflamatórios
(NGUYEN e THURSTON, 2020). Além disso, pacientes com história de trauma na infância
cursam com sintomas mais graves no TDM, tem um aumento da cronicidade, resistência a
psicofarmacologia e psicoterapia, indução da hipersonia e aumento do apetite (BROWN et al.,
2019).
A patogenia e sintomatologia do transtorno de ansiedade generalizada (TAG) está
associada a inflamação crônica induzida pelas citocinas pró e anti-inflamatórias, como o
TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10, IFN-γ, PCR e MCP-1, liberação de espécies reativas de oxigênio
(ROS) e aumento no estado de estresse oxidativo (DE BEAUMONT et al., 2019). As
adversidades na infância também estão associadas à desregulação crônica da resposta do
organismo ao estresse, promovendo uma maior expressão de genes pró-inflamatórios na vida
adulta. Ademais, indivíduos com história de adversidades na infância possuem níveis
circulantes elevados de biomarcadores inflamatórios, tais biomarcadores inflamatórios, como
PCR e IL-6, estão largamente envolvidos nas pesquisas de associação entre adversidades na
infância e processos inflamatórios (NGUYEN e THURSTON, 2020). Portanto, as EAI estão
intimamente relacionadas a diversos transtornos mentais.
Pessoas com história de EAI possuem maior risco de desenvolver doenças autoimunes.
Mulheres expostas às EAI possuem um risco quase três vezes maior de desenvolver o LES, a
hipótese fomentada inclui alterações imunológicas mediadas por citocinas pró-inflamatórias,
desregulação do eixo HPA e do sistema nervoso autônomo (FELDMAN et al., 2019).
Portanto, identificar as EAI e associá-las com as manifestações clínicas e presença de danos
permanentes em mulheres lúpicas ajuda a entender a relevância de prevenir as EAI com o
objetivo de garantir maior qualidade de vida na geração futura.
22
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo e local do estudo
Trata-se de um estudo analítico observacional transversal. A pesquisa foi desenvolvida
em mulheres diagnosticadas com LES em acompanhamento ambulatorial no Hospital
Universitário Prof. Alberto Antunes da Universidade Federal de Alagoas (HUPAA-UFAL) no
período compreendido entre junho de 2018 e março de 2022 na cidade de Maceió, Alagoas.
4.2 Definição da população
A amostra do presente estudo foi extraída de forma não-probabilística por
conveniência da população previamente diagnosticada com LES em seguimento no
ambulatório de Reumatologia do HUPAA-UFAL. O diagnóstico do LES foi feito através de
dados clínicos, epidemiológicos e exames laboratoriais conforme preconizado pelo American
College of Rheumatology (ACR 1997), sendo necessários no mínimo quatro dos onze critérios
definidos (Quadro 1).
4.2.1 Critérios de inclusão
▪
Mulheres maiores de 18 anos de idade;
▪
Gênero feminino;
▪
Diagnóstico confirmado de LES pelos critérios ACR 1997;
▪
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
4.2.2 Critérios de exclusão
▪
Mulheres com déficit cognitivo que apresentam dificuldades de entendimento dos
questionários aplicados durante a entrevista.
4.3 Aspectos éticos
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFAL,
através da plataforma Brasil sob o número CAAE: 59049916.0.0000.5013 e parecer
2.725.374 (anexo A).
4.4 Coleta dos dados
As participantes foram convidadas para participar da pesquisa com explicação de todas
as etapas do estudo, após a aceitação da participação, fez-se a leitura e coletou-se a assinatura
23
do termo de consentimento livre e esclarecido TCLE (apêndice A), conforme resolução nº
196/96 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.
As entrevistas foram realizadas no setor de pesquisa da reumatologia no HUPAA,
onde foram preenchidos o questionário específico (apêndice B) e o SLICC/ACR/DI (apêndice
C) pelo pesquisador responsável.
O entrevistador perguntou as 28 questões do CTQ para as integrantes, cobrindo os
cinco domínios: abuso físico (5 questões), abuso emocional (5 questões), abuso sexual (5
questões), negligência física (5 questões), negligência emocional (5 questões) e
minimização/negação (3 questões). Para cada questão do CTQ a resposta foi padronizada em
“nunca” que equivale a uma pontuação de 1; “poucas vezes” equivale a 2; “às vezes” equivale
a 3; “muitas vezes” equivale a 4; “sempre” equivale a 5 pontos. Assim, as pontuações de cada
subnível de adversidade variam de 5 a 25, com pontuações mais altas refletindo maior
exposição às EAI, exceto as questões de minimização que variam de 5 a 15 pontos.
Foram consideradas as pontuações de corte para os níveis de exposição em nenhum,
leve, moderado e grave para cada tipo de trauma infantil. Os dados foram dicotomizados em
dois grupos para cada uma das cinco categorias de abuso e negligência, os indivíduos com
pontuação na faixa nunca-leve foram classificados como negativos para exposição e os
indivíduos com pontuação na faixa moderada-grave foram classificados como positivos para
exposição. A classificação entre nenhum, leve, moderado e grave sofre divergência a
depender do tipo de trauma, no abuso emocional (8>12>15>16), abuso físico (7>9>12>13),
abuso sexual (5>7>12>13), negligência emocional (9>14>17>18) e negligência física
(7>9>12>13), respectivamente. Quanto maior for a pontuação, maior será a gravidade do
abuso para essa escala.
Durante a coleta de dados e aplicação dos questionários observou-se que as
participantes
que necessitaram de acompanhamento psicológico/psiquiátrico foram
encaminhadas para os ambulatórios do HUPAA, dando-se especial atenção à saúde mental das
que precisavam de seguimento.
4.5 Avaliação laboratorial
Para realizar a avaliação laboratorial geral foram colhidas informações dos prontuários
das integrantes. A taxa de filtração glomerular foi estimada através da creatinina plasmática,
pela equação do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (LEVEY
et al., 2009).
24
4.6 Análise estatística
Os dados coletados durante as entrevistas foram tabulados em planilhas eletrônicas no
programa Excel 2019 (Microsoft®, NY, EUA). Após a tabulação, utilizamos o Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) – versão 22.0 para a análise estatística.
Os dados quantitativos foram descritos estatisticamente em termos de média e desvio
padrão (DP) ou mediana (variação), enquanto os resultados qualitativos foram apresentados
como número e porcentagem. O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar a
normalidade da distribuição das variáveis numéricas. O teste paramétrico de Student foi
realizado para comparar variáveis quantitativas com distribuição normal entre os grupos e o
teste não paramétrico de Mann-Whitney para variáveis quantitativas com distribuição não
normal. O teste do qui-quadrado de Pearson (χ2) foi utilizado para comparar grupos (com EAI
e sem EAI) envolvendo variáveis categóricas qualitativas. Um valor de probabilidade
bicaudal (valor de p) inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
25
5 PRODUTO
5.1 ASSOCIAÇÃO ENTRE EXPERIÊNCIAS ADVERSAS NA INFÂNCIA COM AS
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E PRESENÇA DE DANOS PERMANENTES
CAUSADOS
PELO
LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO EM MULHERES
ADULTAS
5.1.1 Resumo
Introdução: Pacientes com história de experiências adversas na infância (EAI) possuem
maior incidência de desenvolver doenças autoimunes como o lúpus eritematoso sistêmico.
Objetivo: Associar as EAI com a presença de danos permanentes e as manifestações clínicas
do LES em mulheres adultas. Método: Trata-se de um estudo analítico observacional
transversal em uma amostra de 97 mulheres diagnosticadas com LES, cujos dados foram
coletados por entrevistas e revisão dos prontuários médicos. As EAI foram identificadas
utilizando o questionário Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) e associadas com os dados
sociodemográficos, clínicos e a presença de danos. Resultados: Foram encontradas
associações significativas para o abuso físico com hipertensão arterial sistêmica (p=0,034) e
nefrite (p=0,006); para o abuso emocional com fotossensibilidade (p=0,006); para o abuso
sexual com síndrome de Sjogren (p=0,004), úlcera oral (p=0,030) e acometimento do sistema
pulmonar (p=0,006); e para a negligência física com diabetes mellitus (p=0,022) e vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV) (p=0,041). Conclusão: Pessoas com história positiva de
EAI possuem associações significativas para algumas manifestações clínicas do LES e os
subtipos de EAI, isso mostra a importância de prevenir o trauma infantil em busca de
melhorar a saúde na fase adulta. Mais estudos são necessários para elucidar o impacto das
EAI na saúde dos adultos.
Palavras-chave:
lúpus
manifestações clínicas.
eritematoso
sistêmico; experiências
adversas na
infância;
26
5.1.2 Introdução
As experiências adversas na infância (EAI) englobam fatores que podem afetar
negativamente o desenvolvimento infantil e trazer complicações reversíveis ou irreversíveis
com impacto na vida adulta. As EAI podem ser subdivididas em: abuso emocional, abuso
físico, abuso sexual, negligência física e negligência emocional (DE BEAUMONT et al.,
2019).
A estimativa para EAI abrange cerca de 10-15% da população infantil mundial, dessas
o abuso sexual chega a 15% anualmente. Cerca de 4-16% das crianças sofrem abuso físico
por ano. Nos Estados Unidos, estima-se que 9,1 por 1.000 crianças foram consideradas
vítimas de abuso ou negligência na infância no ano de 2016 (NGUYEN e THURSTON,
2020). Vale ressaltar que estes cálculos estão relacionados aos casos oficialmente reportados,
as dificuldades de denunciar os maus tratos infantil ocultam a quantidade real das estimativas.
No Brasil, há poucos casos oficialmente relatados, todavia há indicativos de grande
prevalência, estima-se que cerca de um quinto da população vivenviou algum tipo de abuso
infantil (BROWN et al., 2019).
As EAI podem provocar disfunções imunológicas, neurológicas, cardiovasculares e
psiquiátricas cumulativas, prejudiciais também na vida adulta (GRASSI-OLIVEIRA, 2006).
A primeira e segunda décadas de vida de qualquer indivíduo suportam mudanças físicas e
psíquicas complexas, moldadas pela carga genética e influências externas do meio em que se
vive. A capacidade de suprir as necessidades básicas de sobrevivência durante a infância
podem elevar ou diminuir a qualidade de vida na fase adulta (RASMUSSEN et al., 2020). As
EAI podem gerar danos irreparáveis a longo prazo como a desregulação crônica da resposta
imune que induz o aumento de citocinas TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-2, levando o organismo a
produzir defesas de origem inflamatória, a resposta imune inata estimula a resposta imune
adaptativa formando auto-anticorpos contra células saudáveis predispondo o desenvolvimento
de doenças autoimunes (NGUYEN e THURSTON, 2020).
As doenças autoimunes iniciam um contra ataque de destruição das células do próprio
organismo. Tal disfunção do sistema imune, provocada por diversos fatores, gera anticorpos
capazes de reconhecer células saudáveis como antígenos (CURADO et al., 2016). Nesse
contexto, o lúpus eritematoso sistêmico (LES) ganha destaque, uma doença inflamatória
autoimune com perda de tolerância a auto-antígenos nucleares, de maior prevalência nas
mulheres comparado aos homens, manifesta-se inicialmente nas segunda e terceira décadas de
vida, atinge uma população economicamente ativa, em fase reprodutiva, com prejuízo
inestimável para a sociedade (KIRIAKIDOU e CHING, 2020).
27
Os critérios para a classificação do LES englobam eritema malar, erupção discóide,
fotossensibilidade, úlceras orais/nasais, artrite, serosite, comprometimento renal, alterações
neurológicas, hematológicas, imunológicas, título anormal de anticorpo antinuclear, entre
outros. Além disso, há um aumento de biomarcadores inflamatórios que causam danos a
múltiplos sistemas e órgãos (TIMÓTEO et al., 2016). O aumento da proteína C reativa (PCR)
na fase aguda do LES deve-se a desregulação de citocinas pró-inflamatórias, como a
interleucina-6 (IL-6), o fator de necrose tumoral-α (TNF-α) e a interleucina-1 βeta (IL-1 β)
(UMARE et al., 2017).
A exposição prolongada às EAI pode alterar, de uma maneira diretamente
proporcional, o sistema imune inflamatório. A estimulação crônica do estresse produz as
células reativas de oxigênio (ROS) no cérebro, as quais possibilitam a metilação (inserção do
grupo metil -CH3) do DNA alterando sua conformação. A depender do local onde acontece a
metilação do DNA, haverá ou não repercussões no sistema fisiológico do indivíduo. O DNA
possui zonas neutras sem função orgânica, todavia quando a metilação ocorre em zonas de
funções importantes ocorre um desequilíbrio fisiológico. Tais alterações no sistema imune
estão frequentemente precedidas de fatores genéticos, epigenéticos, clínicos, ambientais e
sociais do indivíduo (BROWN et al., 2019). A depender da intensidade das alterações
imunológicas provocadas pelas adversidades o indivíduo pode apresentar na vida adulta
atitudes
criminosas,
alterações
comportamentais,
ganho
de
peso,
comorbidades,
promiscuidade, prostituição, consumo de drogas ilícitas, risco de suicídio, bem como
alterações psicológicas como o transtorno depressivo maior (TDM), transtorno bipolar (TB) ,
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o transtorno de conduta (TC) (KRUGERS et
al., 2017).
Pessoas com história de EAI possuem maior risco de desenvolver doenças autoimunes,
Feldman publicou que mulheres expostas às EAI possuem um risco quase três vezes maior de
desenvolver o LES, a hipótese fomentada inclui alterações imunológicas mediadas por
citocinas pró-inflamatórias, desregulação do eixo Hipotálamo-Pituitária Adrenal (HPA) e do
sistema nervoso autônomo (FELDMAN et al., 2019). Portanto, identificar as EAI e
associá-las com as manifestações clínicas e a presença de danos permanentes em mulheres
lúpicas ajuda a entender a importância de prevenir as EAI com o objetivo de garantir maior
qualidade de vida da geração futura.
28
5.1.3 Material e Métodos
Trata-se de um estudo analítico observacional transversal. A pesquisa foi desenvolvida
em mulheres diagnosticadas com LES em acompanhamento ambulatorial em um hospital
universitário no município de Maceió/AL (Brasil), no período compreendido entre junho de
2018 e março de 2022, aprovado pelo CEP/UFAL (CAAE: 59049916.0.0000.5013) e parecer
2.725.374.
A amostra das 97 participantes foi extraída de forma não-probabilística por
conveniência da população previamente diagnosticada com LES em seguimento no
ambulatório de reumatologia. Os critérios de inclusão foram mulheres, maiores de 18 anos de
idade, com diagnóstico confirmado de LES pelos critérios ACR 1997 e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram mulheres com
déficit cognitivo que apresentavam dificuldades de entendimento dos questionários aplicados
durante a entrevista.
O diagnóstico do LES foi feito através de dados clínicos, epidemiológicos e exames
laboratoriais conforme preconizado pelo American College of Rheumatology (ACR 1997). As
integrantes foram convidadas para participar da pesquisa com explicação prévia de todas as
etapas do estudo, após a aceitação da participação, fez-se a leitura e coletou-se a assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resolução nº 196/96 de 10 de outubro
de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.
As entrevistas foram realizadas no setor de pesquisa da reumatologia do hospital, onde
foram preenchidos os questionários socioeconômico, o Childhood Trauma Questionnaire
(BERNSTEIN et al., 1994) e o Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American
College of Rheumatology/Damage Index (SLICC/ACR/DI) (GLADMAN & UROWITZ,
1997) pelo pesquisador responsável. Para realizar a avaliação laboratorial geral foram
colhidas informações dos prontuários das pacientes. A taxa de filtração glomerular (TFG) foi
estimada através da creatinina plasmática, pela equação do Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) (LEVEY et al., 2009).
O entrevistador perguntou as 28 questões do CTQ para as integrantes, cobrindo os
cinco domínios: abuso físico (5 questões), abuso emocional (5 questões), abuso sexual (5
questões), negligência física (5 questões), negligência emocional (5 questões) e
minimização/negação (3 questões). Para cada questão do CTQ a resposta foi padronizada em
“nunca” que equivale a uma pontuação de 1; “poucas vezes” equivale a 2; “às vezes” equivale
a 3; “muitas vezes” equivale a 4; “sempre” equivale a 5 pontos. Assim, as pontuações de cada
29
subnível de adversidade variam de 5 a 25, com pontuações mais altas refletindo maior
exposição às EAI, exceto as questões de minimização que variam de 5 a 15 pontos.
Foram consideradas as pontuações de corte para os níveis de exposição em nenhum,
leve, moderado e grave para cada tipo de trauma infantil. Os dados foram dicotomizados em
dois grupos para cada uma das cinco categorias de abuso e negligência, os indivíduos com
pontuação na faixa nunca-leve foram classificados como negativos para exposição e os
indivíduos com pontuação na faixa moderada-grave foram classificados como positivos para
exposição. A classificação entre nenhum, leve, moderado e grave sofre divergência a
depender do tipo de trauma, no abuso emocional (8>12>15>16), abuso físico (7>9>12>13),
abuso sexual (5>7>12>13), negligência emocional (9>14>17>18) e negligência física
(7>9>12>13), respectivamente. Quanto maior for a pontuação, maior será a gravidade do
abuso para essa escala.
Durante a coleta de dados e aplicação dos questionários observou-se as participantes
que necessitaram de acompanhamento psicológico/psiquiátrico foram encaminhadas para os
ambulatórios do hospital, dando-se especial atenção à saúde mental das que precisavam de
seguimento.
Os dados coletados durante as entrevistas foram tabulados em planilhas eletrônicas no
programa Excel 2019 (Microsoft®, NY, EUA). Após a tabulação, utilizamos o Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) – versão 22.0 para a análise estatística. Os dados
quantitativos foram descritos estatisticamente em termos de média e desvio padrão (DP),
enquanto os resultados qualitativos foram apresentados como número e porcentagem. O teste
de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar a normalidade da distribuição das variáveis
numéricas. O teste paramétrico de Student foi realizado para comparar variáveis quantitativas
com distribuição normal entre os grupos e o teste não paramétrico de Mann-Whitney para
variáveis quantitativas com distribuição não normal. O teste do qui-quadrado de Pearson (χ2)
foi utilizado para comparar grupos (com EAI e sem EAI) envolvendo variáveis categóricas
qualitativas. Um valor de probabilidade bicaudal (valor de p) inferior a 0,05 foi considerado
estatisticamente significativo.
5.1.4 Resultados
Foram entrevistadas 97 mulheres, cerca de ⅓ das pacientes atendidas no hospital
universitário, diagnosticadas com LES atendendo os critérios da ACR e os critérios de
inclusão citados no item 4.2.1. O perfil socioeconômico e os hábitos de vida estão
representados na tabela 1. A média de idade entre as mulheres entrevistadas foi de 37,9 ± 12,0
30
anos. Entre as mulheres com história positiva de EAI encontrou-se um perfil de etnia não
branca 34 (63,0%), casadas 31 (57,4%), com tempo de estudo 9,2 ± 3,0 anos, incapazes de
trabalhar 45 (83,3%), renda 747,2 ± 560,6 reais, casa própria atual 39 (72,2%), casa própria
na infância 32 (59,3%), tabagistas 10 (18,5%) e estilistas 26 (48,1%). Encontrou-se uma
associação significativa entre as EAI e a incapacidade de trabalhar (p=0,039).
Tabela 1. Associação das características socioeconômicas e hábitos de vida com as EAI
Características socioeconômicas
Idade, anos (Média/dp)
Etnia não branca (%)
Casadas (%)
Estudos, anos (Média/dp)
Inativas (%)
Renda, real (Média/dp)
Casa própria (%)
Atual
Infância
Hábitos de vida
Tabagistas (%)
Etilistas (%)
A
chi-square test X2 = 4,27
Total,
N=97
Com EAI,
n=54
Sem EAI,
n=43
Valor p
37,9 (12,0)
64 (66,0)
58 (59,8)
9,7 (3,6)
73 (75,2)
884,5 (739,4)
37,4 (12,2)
34 (63,0)
31 (57,4)
9,2 (3,0)
45 (83,3)
747,2 (560,6)
38,6 (12,0)
30 (69,8)
27 (62,8)
10,5 (4,2)
28 (65,1)
1056,9 (893,5)
0,356
0,482
0,591
0,072
0,039A
0,138
77 (79,4)
64 (66,0)
39 (72,2)
32 (59,3)
38 (88,4)
32 (74,4)
0,051
0,117
17 (17,5)
45 (46,4)
10 (18,5)
26 (48,1)
7 (16,3)
19 (44,2)
0,773
0,697
A tabela 2 mostra os principais medicamentos que as mulheres fazem ou já fizeram
uso no tratamento do LES nesta amostra. A hidroxicloroquina estava presente em todos os
tratamentos. A frequência do uso de medicamentos em mulheres com EAI positiva foi de
prednisona 52 (96,3%), azatioprina 36 (66,7%), ciclofosfamida 27 (50,0%), rituximabe 8
(14,8%), metotrexato 6 (11,1%), micofenolato 8 (14,8%), pregabalina 4 (7,4%), gabapentina 1
(1,85%), anti-hipertensivos 34 (63,0%) e antidepressivos 19 (35,2%). Não foram encontradas
associações significativas entre as EAI e o uso de medicamentos conforme visto na tabela 2.
Tabela 2. Associação entre a farmacologia e as EAI
Hidroxicloroquina (%)
Prednisona (%)
Azatioprina (%)
Ciclofosfamida (%)
Rituximabe (%)
Metotrexato (%)
Micofenolato (%)
Pregabalina (%)
Total,
N=97
97 (100)
90 (92,8)
67 (69,1)
52 (53,6)
13 (13,4)
9 (9,3)
13 (13,4)
9 (9,3)
Com EAI,
n=54
54 (100)
52 (96,3)
36 (66,7)
27 (50,0)
8 (14,8)
6 (11,1)
8 (14,8)
4 (7,4)
Sem EAI,
n=43
43 (100)
38 (88,4)
31 (72,1)
25 (58,1)
5 (11,6)
3 (7,0)
5 (11,6)
5 (11,6)
Valor p
0,264
0,134
0,566
0,425
0,647
0,486
0,647
0,477
31
Gabapentina (%)
Anti-hipertensivo (%)
Antidepressivo (%)
1 (1,0)
53 (54,6)
28 (28,9)
1 (1,85)
34 (63,0)
19 (35,2)
0 (0)
19 (44,2)
9 (21,0)
0,370
0,065
0,124
As características clínicas da amostra envolveram diversos aspectos encontrados na
patologia do LES, conforme visualizados na tabela 3. Nota-se uma amostra com média de
tempo de diagnóstico 6,6 ± 5,4 anos, IMC 26,2 ± 5,3 e menarca 12 ± 1 anos. O perfil clínico
observado das mulheres com história positiva de EAI foi: hipertensas 34 (63,0%), DM 4
(7,4%), Síndrome de Sjogren 6 (11,1%), HIV 1 (1,85%), rash malar 40 (74,1%),
fotossensibilidade 44 (81,5%), rash discóide 25 (46,3%), úlcera oral 25 (46,3%), artrite 45
(83,3%), polineuropatia 21 (38,9%), esclerodermia 2 (3,7%), alopécia 15 (27,8%),
acometimento cardíaco 23 (42,6%), hematológico 39 (72,2%), vascular 9 (16,7%), pulmonar
10 (18,5%), oftalmológico 9 (16,7%), renal 26 (48,1%), nefrite 23 (42,6%), proteinúria > 3,5g
6 (11,1%) e TFG 92,3 ± 30,3 mL/min/1,73m2. O FAN foi positivo em 100% da amostra. Na
análise das EAI dicotomizadas não houve associação significativa para as apresentações
clínicas da amostra.
Tabela 3. Características clínicas da amostra associadas à presença de EAI
Tempo de diagnóstico, anos (Média/dp)
IMC (Média/dp)
Menarca, idade (Média/dp)
HAS (%)
DM (%)
Síndrome de Sjogren (%)
HIV (%)
Rash Malar (%)
Fotossensibilidade (%)
Rash Discóide (%)
Úlcera Oral (%)
Artrite (%)
Polineuropatia (%)
Esclerodermia (%)
Alopécia (%)
Cardíaca (%)
Hematológica (%)
Vascular (%)
Pulmonar (%)
Oftalmológica (%)
Renal (%)
Nefrite (%)
Proteinúria > 3,5g (%)
TFG, mL/min/1,73m2 (Média/dp)
FAN (%)
Total,
N=97
6,6 (5,4)
26,2 (5,3)
12 (1)
53 (54,6)
9 (9,3)
7 (7,2)
1 (1,0)
73 (75,3)
81 (83,5)
41 (42,3)
41 (42,3)
81 (83,5)
32 (33,0)
7 (7,2)
26 (26,8)
36 (37,1)
72 (74,2)
19 (19,6)
17 (17,5)
15 (15,5)
48 (49,5)
38 (39,2)
11 (11,3)
92,2 (28,8)
97 (100)
Com EAI,
n=54
6,5 (5,1)
26,0 (5,1)
12,1 (1,0)
34 (63,0)
4 (7,4)
6 (11,1)
1 (1,85)
40 (74,1)
44 (81,5)
25 (46,3)
25 (46,3)
45 (83,3)
21 (38,9)
2 (3,7)
15 (27,8)
23 (42,6)
39 (72,2)
9 (16,7)
10 (18,5)
9 (16,7)
26 (48,1)
23 (42,6)
6 (11,1)
92,3 (30,3)
54 (100)
Sem EAI,
n=43
6,7 (5,8)
26,6 (5,6)
12,3 (1,1)
19 (44,2)
5 (11,6)
1 (2,3)
0 (0)
33 (76,7)
37 (86,0)
16 (37,2)
16 (37,2)
36 (83,7)
11 (2,32)
5 (11,6)
11 (25,6)
13 (30,2)
33 (76,7)
10 (23,3)
7 (16,3)
6 (14,0)
22 (51,2)
15 (34,9)
5 (11,6)
92,0 (27,1)
43 (100)
Valor p
0,983
0,752
0,521
0,065
0,477
0,097
0,370
0,762
0,547
0,368
0,368
0,959
0,166
0,134
0,808
0,211
0,613
0,417
0,773
0,714
0,768
0,440
0,936
0,769
0,264
32
A tabela 4 mostra as associações significativas entre os subtipos de EAI e as
manifestações clínicas encontradas na amostra. Encontraram-se associações significativas
para o abuso físico com hipertensão arterial sistêmica (p=0,034) e nefrite (p=0,006); para o
abuso emocional com fotossensibilidade (p=0,006); para o abuso sexual com síndrome de
Sjogren (p=0,004), úlcera oral (p=0,030) e acometimento pulmonar (p=0,006); para a
negligência emocional com diabetes mellitus (p=0,022) e HIV (p=0,041). Não encontraram-se
associações significativas para negligência física e as manifestações clínicas.
Tabela 4. Características clínicas com associações significativas aos subtipos de EAI
Manifestação clínica
(Média/DP)
HAS
DM
Síndrome de Sjogren
HIV
Fotossensibilidade
Úlcera Oral
Pulmonar
Nefrite
B
Mann-Whitney Test
Total,
N=97
52,6 (12,0)
49,3 (11,4)
58,6 (14,3)
75,0 (.)
51,7 (12,2)
54,6 (14,0)
53,4 (13,2)
52,6 (11,9)
AF
n=18
8,04 (3,1)
8,58 (3,5)
AE
n=23
9,6 (4,1)
-
AS
n=18
10,7 (5,9)
7,7 (4,4)
9,1 (5,4)
-
NF
n=24
-
NE
n=43
6,6 (2,6)
21,0 (.)
-
Valor
p
0,034B
0,022B
0,004B
0,041B
0,006B
0,030B
0,006B
0,006B
O total de EAI encontrado na amostra foi de 54 (55,7%) e os subtipos observados
foram: abuso físico 36 (37,1%); abuso emocional 45 (46,4%); abuso sexual 28 (28,9%),
negligência física 39 (40,2%) e negligência emocional 54 (55,7%). Todos os subtipos
apresentaram uma média entre nenhum a leve intensidade. Na tabela 5, visualiza-se a
associação entre a presença ou ausência de danos permanentes com o escore total do CTQ e
com suas subdivisões expressadas em média e desvio padrão. Não foram encontradas
associações significativas entre a presença de danos permanentes e as EAI na amostra.
Tabela 5. Associações entre os subtipos de EAI e a presença de danos permanentes
EAI (Média/dp)
Abuso físico (Média/dp)
Abuso emocional (Média/dp)
Abuso sexual (Média/dp)
Negligência física (Média/dp)
Negligência emocional (Média/dp)
Total,
N=97
51,6 (1,2)
7,66 (0,3)
9,16 (0,4)
6,69 (0,4)
7,54 (0,3)
9,75 (0,5)
Com dano,
n=45
50,1 (11,9)
7,3 (2,5)
8,8 (4,4)
6,2 (2,5)
7,6 (3,4)
9,0 (4,5)
Sem dano,
n=52
52,9 (12,0)
8,0 (3,8)
9,5 (4,0)
7,2 (4,3)
7,4 (2,9)
10,4 (5,1)
Valor p
0,146
0,536
0,199
0,324
0,732
0,097
33
5.1.5 Discussão
As EAI podem desregular as funções imunológicas da criança, provocar a produção
excedente de citocinas e ativar um estado inflamatório crônico, o qual favorece o
desenvolvimento de doenças autoimunes, cursando com pior qualidade de vida e problemas
de saúde na fase adulta (FELDMAN et al., 2019 & COZIER et al., 2022). As EAI são
frequentes em pessoas com LES e estão relacionadas a piores resultados em questionários
padronizados (DE QUATTRO et al., 2020). Entre as 97 mulheres entrevistadas, neste estudo,
foi observado que 54 (55,7%) delas tiveram alguma EAI pontuada nos subtipos com
intensidade de moderada a grave, sendo que as restantes experimentaram pelo menos uma
EAI pontuada nos subtipos em intensidade leve, todas as participantes pontuaram em pelo
menos um subnível das EAI. Como visto, há uma forte relação entre o LES e as EAI
(TARGUM & NEMEROFF, 2019).
Não
foi
encontrada
associação
significativa entre
as EAI
e os
dados
sociodemográficos, descritos na tabela 1. O perfil da amostra evidenciou uma média de idade
de 37,9 ± 12,0 anos, durante as terceira, quarta e quinta décadas de vida, mulheres ainda no
período fértil, em produção ovariana ativa de estrógenos, um dos fatores de risco para o
desenvolvimento do LES (MAGEAU et al., 2019). A média do IMC encontrada foi
levemente acima do peso ideal e da idade da menarca durante a fase natural da
pré-adolescência.
Nota-se um predomínio de mulheres de etnia não branca 64 (66,0%) na amostra. O
Brasil é um país tropical, colonizado por diversas raças, principalmente a não branca, essa
frequência aumentada na amostra pode estar relacionada a diversos fatores, apesar de haver
relatos na literatura que mulheres negras possuem maior incidência de desenvolver o LES
(COZIER et al., 2022). A média do tempo do diagnóstico encontrado, 6,6 ± 5,4 anos, pode
estar relacionado ao tempo de serviço do ambulatório do hospital público, iniciado em 2015,
devido à dificuldade de acesso anteriormente aos serviços de saúde pública para um
diagnóstico mais recente ao início dos sintomas. As características econômicas dessa amostra
foram predominantemente de baixa renda, inativas, poucos anos de estudos, simbolizam a
dificuldade de acesso a serviços qualificados de saúde (ALBUQUERQUE et al., 2022).
A taxa de mulheres inativas 73 (75,2%), apresentada neste estudo, mostra o quanto o
LES prejudica a qualidade de vida dessas pessoas. Neste caso, foi encontrada associação
significativa entre as EAI e a inatividade (p=0,039). O LES é incapacitante, indivíduos com
LES e história positiva de EAI merecem maior atenção nos cuidados da saúde (DE
QUATTRO et al., 2020 & STOJAN e PETRI, 2018). A inatividade pode estar relacionada à
34
dificuldade de praticar exercícios físicos, desemprego, má adesão ao tratamento e pior
prognóstico da doença. No estudo realizado por Albuquerque foi evidenciado que pacientes
com LES que não praticam exercício físico possuem 3,71 vezes mais chances de não aderir ao
tratamento medicamentoso (ALBUQUERQUE et al., 2022).
Não foram encontradas associações significativas entre a presença positiva de EAI
com o uso de medicamentos e a manifestações clínicas, conforme as tabelas 2 e 3,
respectivamente. O tratamento do LES depende do estado geral do paciente e da resposta
imune, não há valor comparativo entre a quantidade ou tipos de medicamentos utilizados com
a clínica apresentada. Embora a terapia medicamentosa para o LES seja multivariada, vale
ressaltar a adesão em massa no uso de hidroxicloroquina 97 (100%) nesta população, uma vez
que este fármaco é utilizado como primeira opção terapêutica, com alta taxa de resposta na
melhora clínica, de baixo custo e poucos efeitos colaterais (PONTICELLI e MORONI, 2016).
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, em 2012, recebeu
3,4 milhões de encaminhamentos para os serviços de proteção infantil, incluindo negligência
(78,3%), abuso físico (18,3%) e/ou abuso sexual (9,3%) (TARGUM & NEMEROFF, 2019).
Os escores dos subtipos de EAI (abuso físico, abuso emocional, abuso sexual, negligência
física e negligência emocional) foram analisados com a clínica do LES e a presença de danos
permanentes, conforme demonstrado nas tabelas 4 e 5 respectivamente, para entender de
forma mais detalhada a associação que o trauma infantil pode ter no estado geral de saúde da
pessoa com LES.
O abuso físico, nesta pesquisa, foi associado significativamente à hipertensão arterial
sistêmica (p=0,034) e à nefrite (p=0,006). A ocorrência de nefrite 38 (39,2%) merece atenção
para o risco cardiovascular nestes indivíduos, pois quem tem/teve nefrite possui uma taxa de
risco nove vezes maior em relação aos pacientes sem história de nefrite (STOJAN e PETRI,
2018). Há dados na literatura que mostram uma associação significativa encontrada entre o
abuso físico com a maior incidência de LES em mulheres negras no Black Women's Health
Study (COZIER et al., 2022) e na pesquisa Nurses' Health Study II foram encontradas que a
exposição ao abuso físico mais alto versus o mais baixo também foi associada a um risco 2,57
vezes maior de incidência de LES (IC 95% 1,30–5,12) (FELDMAN et al., 2019).
O
abuso
emocional,
neste
trabalho,
foi
associado
significativamente
a
fotossensibilidade (p=0,006). Na pesquisa Nurses' Health Study II também foram encontradas
associações com o abuso emocional mais alto versus o mais baixo associado a um risco 2,57
vezes maior de incidência de LES (IC 95% 1,30–5,12) (FELDMAN, 2019).
35
O abuso sexual, neste estudo, foi associado significativamente com a síndrome de
Sjogren (p=0,004), úlcera oral (p=0,030) e acometimento pulmonar (p=0,006). No estudo
Black Women's Health Study foi encotrado associação significativa entre o abuso sexual com
a maior incidência de LES em mulheres negras (COZIER et al., 2022).
A negligência emocional, neste projeto, foi associada significativamente com diabetes
mellitus (p=0,022) e HIV (p=0,041). Na literatura, há relatos de que a negligência foi
associada significativamente à pior atividade da doença relatada pelos pacientes, depressão e
estado de saúde, mas não associados à coleta de dados ambulatoriais dos prontuários médicos
(DE QUATTRO et al., 2020). Uma associação que agrega na literatura, pois são doenças
crônicas que afetam o estado geral de saúde.
Não foram encontradas, nesta pesquisa, associações significativas para negligência
física e as manifestações clínicas, como também não foram encontradas associações
significativas entre a presença de danos permanentes e os subtipos de EAI. Como visto nos
entrevistados do California Lupus Epidemiology Study e do California Behavioral Risk
Factor Surveillance System as quais as EAI não foram significativamente associadas à
atividade, dano permanente ou gravidade do LES (DE QUATTRO et al., 2020).
A pontuação mínima do escore para cada subtipo de EAI é cinco, o valor igual a cinco
significa que a pessoa entrevistada não possui EAI, qualquer valor maior ou igual a seis
significa que a pessoa experimentou alguma adversidade na infância, quanto maior a
pontuação, maior será a intensidade. Nota-se, na tabela 5, que todas as participantes da
pesquisa apresentaram uma média maior que 6 pontos, isso demonstra que todas as mulheres
pontuaram em pelo menos um subtipo de EAI, isso reafirma a alta prevalência de EAI em
pessoas com LES (FELDMAN et al., 2019 & COZIER et al., 2022).
Durante as entrevistas foram encontradas mulheres emocionalmente afetadas pelas
EAI, estas foram encaminhadas aos serviços especializados de psicologia e psiquiatria do
hospital para um diagnóstico psicológico e tratamento. É importante ressaltar que estudos
mostraram a alta incidência de transtornos psiquiátricos em pessoas com LES e foram
associados à pior atividade da doença (DE QUATTRO et al., 2020). Portanto, identificar os
transtornos psiquiátricos nesta população proporciona melhor qualidade de vida na fase adulta
(TARGUM & NEMEROFF, 2019).
Vale citar os pontos fortes deste estudo como a entrevista ter sido realizada
presencialmente por um profissional capacitado garantindo o entendimento integral de todas
as questões, todas as participantes com LES foram diagnosticadas e avaliadas por pelo menos
um(a) médico(a) especialista em reumatologia o que valoriza a procedência do diagnóstico,
36
uma vez que essa doença é complexa e de difícil confirmação (ARINGER et al., 2019). Esse é
o primeiro trabalho realizado no Brasil com mulheres portadoras de LES e a presença de EAI
utilizando o CTQ, as manifestações clínicas da doença e a presença de danos permanentes.
As limitações do presente estudo estão relacionadas ao número pequeno da amostra
para representar a população global, bem como a homogeneidade de gênero, somente
mulheres, a qual limita a diversidade. A análise univariada, o corte transversal, a utilização
dos critérios da ACR de 1997 ao invés de 2019 para diagnóstico do LES e as entrevistas em
apenas um único centro de saúde também são pontos negativos do estudo. O fato de trabalhar
com o período da infância na fase adulta pode gerar um viés de memória nas pacientes. A
omissão de algum fato por vergonha/timidez de relatar o acontecido, como também diminuir
ou aumentar a intensidade de algum evento podem prejudicar a análise, pensando nisso há
uma vantagem de utilizar o CTQ, pois o questionário traz 3 questões de minimização/negação
(questões 10, 16 e 22) com a intenção de diminuir esses vieses no escore total (BERNSTEIN
et al., 1994).
As EAI estão presentes nas diversas esferas sociais, trazendo um prejuízo inestimável
à infância com repercussões futuras na vida adulta. Prevenir o trauma infantil evita
complicações da saúde na fase adulta (DE QUATTRO et al., 2020 & FELDMAN et al.,
2019). As dificuldades de relatar os abusos e as negligências infantis, por falta de acesso aos
órgãos protetores ou coragem da vítima, corroboram os índices reais de prevalência
(BROWN et al., 2019). Portanto, é fundamental investir em órgãos anônimos que ajudem as
crianças a denunciarem as EAI para terem melhor qualidade de vida na fase infantil e mais
saúde na fase adulta.
Por fim, as pesquisas entre as EAI e as doenças autoimunes são imprescindíveis para
evidenciar as associações entre ambas, definir o quadro fisiopatológico, estabelecer os fatores
de risco, estimar o prognóstico dos pacientes afetados, direcionar o tratamento adequado e
melhorar a qualidade de vida dessa população.
5.1.6 Referências
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23. UMARE, V. et al. Do high sensitivity C-reactive protein and serum interleukin-6 levels
correlate with disease activity in systemic lupus erythematosus patients? J Postgrad Med.
2017 Apr-Jun;63(2):92-95. doi: 10.4103/0022-3859.188550. PMID: 27531690; PMCID:
PMC5414434
40
6 CONCLUSÕES
Este é o primeiro estudo sobre EAI associado ao LES realizado no Brasil, um país
tropical, com alta incidência dos raios UV, uma população predominantemente não branca e
de baixa renda, com poucos anos de estudos e difícil acesso aos serviços de saúde. Apesar de
a associação dicotomizada não ter evidenciado associação significativa entre as EAI e a
presença de danos permanentes, os subtipos de EAI como o abuso físico, abuso emocional,
abuso sexual e negligência física apresentaram associação em alguns desfechos clínicos como
hipertensão arterial sistêmica, nefrite, fotossensibilidade, síndrome de Sjogren, úlcera oral,
acometimento do sistema pulmonar, diabetes mellitus e HIV.
Portanto, é fundamental evidenciar a presença de EAI em mulheres adultas portadoras
de LES com o objetivo de buscar uma visão geral sobre o estado de saúde destas pacientes,
bem como tratar o trauma infantil com serviços especializados de psicologia e psiquiatria a
procura de melhorar a qualidade de vida na fase adulta. Ganha evidência também a relevância
de se prevenir as EAI com a intenção de diminuir os riscos de desenvolver as doenças
autoimunes e evitar repercussões negativas tardias na saúde dos adultos.
41
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
A pandemia da COVID-19 dificultou bastante o emprego das entrevistas, uma vez que
o isolamento social preconizado pelas autoridades de saúde competentes limitou o acesso às
participantes da pesquisa, prolongando assim a coleta e análise dos dados.
Trabalhar com assuntos relacionados à infância exigem uma boa memória da pessoa
entrevistada, mais ainda, falar sobre o trauma infantil explora alguns assuntos que o
entrevistado muita das vezes não deseja falar ou até mesmo omite, gerando um viés
significativo na análise.
Neste estudo, pode-se inferir que investir em materiais qualificados, os quais abordam
assuntos de maus tratos na infância podem ajudar a identificar as EAI e trazer benefícios no
tratamento físico e psicológico do paciente. Essa abertura de pesquisa e exploração desses
tipos de dados são propícios a novos estudos e investimentos.
As perspectivas para novos estudos podem estar relacionadas entre a associação de
marcadores inflamatórios qualitativos e quantitativos com as adversidades na infância em
pacientes com LES, uma vez que o estado inflamatório crônico é um fator de risco para
desenvolver doenças autoimunes e faz parte da exposição crônica às EAI.
42
8 REFERÊNCIAS
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PMCID: PMC6907047
47
APÊNDICE
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
48
49
50
51
APÊNDICE B - Ficha de avaliação clínica e laboratorial
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA, CLÍNICA E LABORATORIAL
Número prontuário________
1. IDENTIFICAÇÃO E DADOS SOCIOECONÔMICOS:
Nome (iniciais): _________________________________________________________
Data de nascimento: _____/____/__________ Idade: ___________________
Etnia: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Parda ( ) Amarela
Estado civil: ( ) solteira ( ) casada/união estável ( ) viúva ( ) divorciada ( ) outros
Escolaridade em anos de estudo: paciente ( ) pai ( ) mãe ( ) responsável ( )
Situação ocupacional: ( ) ativa com renda ( ) inativo com renda (aposentadoria/pensão)
( ) ativa sem renda ( ) inativa/desempregada ( ) dona de casa/estudante
Valor da renda:
Casa própria: atual ( ) na infância ( )
2. HISTÓRIA CLÍNICA:
Tempo de doença:__________________ Data do diagnóstico:____/___/_____
Critérios Classificatórios (ACR)
1. Rash malar
2. Rash discóide
3. Fotossensibilidade
6. Serosite
6.1 Pleura
6.2 Pericárdio
7. Hematológicas
7.1 Anemia hemolítica
7.2 Leucopenia
5. Úlceras orais
7.3 Linfopenia
7.4 Plaquetopenia
Número de critérios ACR:
4. Artrite
8. Renais
8.1 Proteinúria
8.2 Cilindrúria
9. Neurológicas
9.1 Psicose
9.2 Convulsões
11. Imunológicas
11. anti-DNA
11.2 anti-Sm
11.3 anti-fosfolípide
10. FAN
Menarca idade: ______________________________
Tabagismo: ( ) sim ( ) não ______________________________
Etilismo: ( ) sim ( ) não _______________________________
52
HAS: ( ) sim ( ) não _______________________________
DM ( ) sim ( ) não _______________________________
Medicamentos em uso ou que já fez uso: ___________________________________
Revisão dos sistemas:
Sistema
Normal Alterado
Detalhes
Geral
Cabeça/pescoço
Respiratório
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genitourinário
SNC
Pele/fâneros
Endócrino
Hemato-linfático
Ósteo-articular
3. ANTROPOMETRIA:
Altura ___________________________cm
Peso ___________________________Kg
IMC ____________________________Kg/m²
4. AVALIAÇÃO LABORATORIAL:
Parâmetro
Creatinina (mg/dL)
Proteinúria
TFG - CKD-EPI
Valor
Comentários
53
FAN
HIV
5. SINAIS E SINTOMAS:
Sim
Rash malar
Fotossensibilidade
Rash discóide
Úlcera oral
Artrite
Síndrome de Sjogren
Polineuropatia
Esclerodermia
Alopecia
Não
54
APÊNDICE C - SLICC/ACR/DI
SLICC/ACR/DI
Comprometimento
Ocular
Catarata
Alterações retinianas ou atrofia óptica
Neuropsiquiátrico
Déficit cognitivo (déficit de memória, dificuldade com cálculos, na linguagem falada ou
escrita ou de concentração, comprometimento do nível de desempenho) ou psicose maior
Convulsões que requerem tratamento por 6 meses
Acidente vascular cerebral (score deve ser 2 se > 1 episódio)
Neuropatia craniana ou periférica (exceto do nervo óptico)
Mielite transversa
Renal
Taxa de filtração glomerular estimada ou mensurada < 50%
Proteinúria ≥ 3,5g/24h
Doença renal estágio final (independente de diálise ou transplante)
Pulmonar
Hipertensão Pulmonar (aumento ventrículo direito ou hiperfonese de P2)
Fibrose pulmonar (exame físico e radiográfico)
Pulmão retraído (radiográfico)
Fibrose pleural (radiográfico)
Infarto pulmonar (radiográfico)
Cardiovascular
Angina ou bypass de artéria coronária
Infarto do miocárdio score deve ser 2 se > 1 episódio)
Miocardiopatia (disfunção ventricular)
Doença valvular (sopro diastólico ou sistólico > 3/6)
Pericardite por 6 meses, ou pericardiectomia
Escore
1
1
1
1
1 (2)
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1 (2)
1
1
1
Doença vascular periférica
Claudicação por 6 meses
1
Perda menor de tecido (tamanho de uma polpa digital)
1
Perda significante de tecido (p.ex. perda de dedo ou membro) (score deve ser 2 se > de 1 1 (2)
local)
Trombose venosa com edema, ulceração ou estase venosa
1
Gastrointestinal
Infarto ou ressecção de intestino abaixo do duodeno, baço, fígado ou bexiga, de qualquer 1 (2)
causa (score deve ser 2 se > 1 local)
Insuficiência mesentérica
1
Peritonite crônica
1
Estenose ou cirurgia do trato superior
1
Musculoesquelética
Atrofia ou fraqueza muscular
Deformidade ou artrite erosiva (incluindo deformidades redutíveis, excluindo necrose
avascular)
Osteoporose com fratura ou colapso vertebral (excluindo necrose avascular)
Necrose avascular (escore 2 se >1)
Osteomielite
1
1
1
1 (2)
1
55
Pele
Alopecia cicatricial crônica
Cicatriz extensa ou paniculite
Ulceração pele (excluindo trombose) por > 6 meses
Insuficiência gonadal prematura
Diabetes (independente do tratamento
Malignidade (excluindo displasia) (score 2 se > 1 local)
1
1
1
1
1
1 (2)
*Dano (alteração irreversível, não relacionada com inflamação) ocorrendo desde o início do
LES, identificada por avaliação clínica e presente por pelo menos 6 meses a menos que
colocado de outra forma. Episódios repetidos que ocorrem em menos de 6 meses devem
receber score 2. A mesma lesão não deve ser pontuada duas vezes.
56
APÊNDICE D - Childhood Trauma Questionnaire traduzido para o português brasileiro
QUESTIONÁRIO SOBRE EXPERIÊNCIAS ADVERSAS NA INFÂNCIA
Enquanto eu crescia...
1
Eu não tive o suficiente para comer.
2
Eu soube que havia alguém para me
cuidar e proteger.
3
As pessoas da minha família me
chamaram de coisas do tipo
“estúpida”, “preguiçosa” ou “feia”.
4
Meus pais estiveram muito bêbados ou
drogados para poder cuidar da família.
5
Houve alguém na minha família que
ajudou a me sentir especial ou
importante.
6
Eu tive que usar roupas sujas.
7
Eu me senti amada.
8
Eu achei que meus pais preferiam que
eu nunca tivesse nascido.
9
Eu apanhei tanto de alguém da minha
família que tive de ir ao hospital ou
consultar um médico.
10
Não houve nada que eu quisesse
mudar na minha família.
11
Alguém da minha família me bateu
tanto que me deixou com machucados
roxos.
12
Eu apanhei com cinto, vara, corda ou
outras coisas que machucaram.
13
As pessoas da minha família cuidavam
umas das outras.
Pessoas da minha família disseram
14 coisas que me machucaram ou me
ofenderam.
15
Eu acredito que fui maltratada
fisicamente.
Nunca
Poucas
vezes
Às
vezes
Muitas
vezes
Sempre
57
16 Eu tive uma ótima infância.
17
Eu apanhei tanto que um professor,
vizinho ou médico chegou a notar.
18
Eu senti que alguém da minha família
me odiava.
19
As pessoas da minha família se
sentiam unidas.
20
Tentaram me tocar ou me fizeram
tocar de uma maneira sexual.
Ameaçaram me machucar ou contar
21 mentiras sobre mim se eu não fizesse
algo sexual.
22 Eu tive a melhor família do mundo.
23
Tentaram me forçar a fazer algo sexual
ou assistir coisas sobre sexo.
24 Alguém me molestou.
25
Eu acredito que fui maltratada
emocionalmente.
26
Houve alguém para me levar ao
médico quando eu precisei.
27
Eu acredito que fui abusada
sexualmente.
28
Minha família foi uma fonte de força e
apoio.
58
ANEXO
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
59
60
61
62
63