Dissertação Carlos Alexandre.pdf

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Carlos Alexandre Ferreira de Oliveira

Resposta inflamatória e risco de sarcopenia após infecção por COVID-19
em pacientes diabéticos renais crônicos com sobrepeso/obesidade, em
hemodiálise

Maceió
2022

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CARLOS ALEXANDRE FERREIRA DE OLIVEIRA

Resposta inflamatória e risco de sarcopenia após infecção por COVID-19
em pacientes diabéticos renais crônicos com sobrepeso/obesidade, em
hemodiálise

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal de
Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a obtenção do
título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em ciências médicas.

Orientadora: Profa. Dra. Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Coorientadora: Profa. Dra. Juliana Célia de Farias Santos

Maceió
2022

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Folha de Aprovação

Carlos Alexandre Ferreira de Oliveira
Resposta inflamatória e sarcopenia após infecção por COVID-19 em pacientes diabéticos
renais crônicos com sobrepeso/obesidade, em hemodiálise
Dissertação submetida ao corpo docente do Programa de
Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas e aprovada em 29 de Abril de 2022.

Profa. Dra. Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Universidade Federal de Alagoas / Faculdade de Medicina
Orientadora
Prof. Dra. Juliana Célia de Farias Santos
Universidade Federal de Alagoas / Faculdade de Nutrição
Coorientadora
Banca Examinadora:

Prof. Dr. Rodrigo Peixoto Campos
Universidade Federal de Alagoas / Faculdade de Medicina
Examinador interno

Profa. Dra. Fabiana Andrea Moura
Universidade Federal de Alagoas / Faculdade de Nutrição
Examinadora interna

Profa. Dra. Alessandra Abel Borges
Universidade Federal de Alagoas / Instituto de Ciências Biológicas
Examinadora externa

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Esta dissertação é dedicada a todas as pessoas
especiais que me iniciaram e conduziram no processo
da vida, do conhecimento e do amadurecimento
pessoal, profissional, acadêmico e humano.

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AGRADECIMENTO
Meus Pais, Cariolando e Fleurete, sempre o início de tudo e o espelho primordial;
Meus filhos, Arthur, Davi, Pedro e Lara, razões para seguir em frente;
Minha esposa, Naira, incentivadora incansável;
Meus irmãos e amigos sempre presentes;
Agradecimento especial as professoras dras. Michelle e Juliana pela paciência e confiança e a
toda equipe do laboratório de biologia celular do Instituto de Química da Universidade Federal
de Alagoas.

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“O conhecimento torna a alma jovem e diminui a
amargura da velhice. Colhe, pois, a sabedoria.
Armazena suavidade para o amanhã”
Leonardo da Vinci

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RESUMO
INTRODUÇÃO: A nefropatia diabética é a principal patologia que leva pacientes à hemodiálise. Nesse
momento de pandemia pela COVID-19, os pacientes diabéticos, em especial, os obesos, fazem parte do
grupo de risco para evolução mais grave da doença. Nesse grupo de pacientes, obesos, diabéticos e
portadores de doença renal crônica, o processo inflamatório acontece de maneira exacerbada com a
elevação de citocinas inflamatórias podendo levar a desfecho fatal. A sarcopenia presente nesta
população, surge como um fator complicador da COVID-19, com repercussões ainda incertas no cenário
pós infecção. OBJETIVO: Investigar a resposta inflamatória e risco de sarcopenia após infecção por
COVID-19 em participantes com doença renal crônica e sobrepeso/obesidade, diabéticos, submetidos a
hemodiálise. MATERIAIS E MÉTODOS: A amostra foi formada por 32 pacientes, de ambos os sexos,
assistidos por três serviços de nefrologia de Maceió, Alagoas. Os participantes foram divididos em dois
grupos; A: Aqueles com infecção confirmada por Sars-COV-2 e B: Aqueles que não tiveram infecção
por Sars-COV-2. Foram coletados dados demográficos e laboratoriais, além de marcadores de atividade
inflamatória, IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-alfa. O risco de sarcopenia foi avaliada através da aplicação do
SARC-F e por bioimpedância além da análise de força muscular estática. RESULTADOS: Os grupos A e
B não mostraram diferenças entre si quanto as variáveis demográficas, sexo, idade, tempo de diálise e
IMC. Da mesma forma, não houve diferença significativa entres as variáveis laboratoriais (hematócrito,
hemoglobina, Ca, P. Ureia, Creatinina, Albumina, Globulinas e Ferritina), tampouco houve diferença
entre os marcadores inflamatórios. Dados de composição corporal, SARC-F e força estática também se
mostraram semelhantes estre os grupos. A única variável estatisticamente diferente entre os grupos foi
o PTH (p = 0,008), maior no grupo A. CONCLUSÃO: Não foram encontradas diferenças significativas
entre os marcadores inflamatórios e as demais variáveis analisadas entre os grupos, exceto o PTH.
Entretanto, este dado isolado não é suficiente para uma correlação definitiva.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica; Obesidade; COVID 19; Diabetes Mellitus; Inflamação;
Hemodiálise

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ABSTRACT

INTRODUCTION: Diabetic nephropathy is the main pathology that leads patients to hemodialysis. At
this time of pandemic by COVID-19, diabetic patients, especially those obese, are part of the risk group
for more severe presentation of the disease. In this group of obese, diabetic and chronic kidney disease
patients, the inflammatory process occurs in an exacerbated manner, rising inflammatory cytokines and
eventually leading to fatal outcome. The sarcopenia present in this specific population emerges as a
complicating factor of COVID-19, with repercussions still uncertain in the post-infection
scenario. OBJECTIVE: To investigate the inflammatory response and risk of sarcopenia after COVID19 infection in participants with chronic kidney disease and overweight/obesity, diabetics, undergoing
hemodialysis. MATERIALS AND METHODS: The sample consisted of 32 patients, both sexes,
assisted by tree different nephrology services in Maceió, Alagoas. The participants were divided into
two groups; A: Those with confirmed Infection by SARS-CoV-2 and B: Those without SARS-CoV-2
infection. Demographic and laboratory data were collected, as well as markers of inflammatory activity,
IL-1β, IL-6, IL-8 and TNF-alpha. The risk of sarcopenia was evaluated by the application of SARC-F
and by bioimpedance in addition to static muscle strength analysis. RESULTS: Groups A and B showed
no differences in demographic variables, gender, age, dialysis time and BMI. Similarly, there was no
significant difference between laboratory variables (hematocrit, hemoglobin, Ca, P. Urea, Creatinine,
Albumin, Globulins and Ferritin), nor was there any difference between inflammatory markers. Data of
body composition, SARC-F and static strength were also similar between both groups. The only
statistically different variable between the groups was the PTH (p = 0.008), higher in group A.
CONCLUSION: No significant difference was found among inflammatory markers or any analyzed
variables between groups A and B, except for PTH, this isolated data is not sufficient for a definitive
correlation.

Keywords: Chronic Kidney Disease; COVID-19; Obesity; Diabetes Mellitus; Inflammation;
Hemodialysis

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Classificação da DRC, conforme nível de função renal..............................

Figura 2. Algoritmo de inclusão de participantes no estudo.......................................

Figura 3. Representação ilustrativa do processo de coleta de dados..........................

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Demographic, clinical, laboratory and body composition profile in
overweight/obese patients, diabetics, CKD on hemodialysis in Maceió-AL.............

Tabela 2. Clinical and biochemical data among patients with COVID-19 (group A)
and without COVID-19 (group B)…………………………………………………..

Tabela 3. Data on Body Composition, Anthropometry and Sarcopenia among
patients with COVID-19 (group A) and without COVID-19 (group B)…………….. 41

Tabela 4. Inflammatory markers among patients with COVID-19 (group A) and
without COVID-19 (group B)………………………………………………………

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CDC

Centro de Controle de Doenças

Circunferência de Panturrilha

COVID-19

Coronavirus disease 2019

DHL

Desidrogenase Lática

Diabetes Mellitus

DMO

Doença Mineral Óssea

DRC

Doença Renal Crônica

EWGSOP2
FAMED

Writing Group for the European Working Group on
Sarcopenia in Older People 2
Faculdade de Medicina

FGF

Fator de Crescimento de Fibroblastos

FTI

Fat Tissue Index (Indice de Massa Gorda)

HCOR

Hospital do Coração

Hemodiálise

HIV

Vírus da Imunodeficiência Humana

HMAR

Hospital Memorial Arthur Ramos

IL-1 β

Interleucina 1 Beta

IL-6

Interleucina 6

IL-8

Interleucina 8

KDOQI

Kidney Disease Outcome Quality Iniciative

LTI

Lean Tissue Index (Indice de Massa Magra)

PTH

Paratormônio

SARS-Cov-2

Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2

SRAG

Síndrome Respiratória Aguda Grave

SUS

Sistema Único de Saúde

TFG

Taxa de Filtração Glomerular

TNF-alfa

Fator de Necrose Tumoral Alfa

TRS

Terapia Renal Substitutiva

UFAL

Universidade Federal de Alagoas

WHO

World Health Organization (Organização Mundial
da Saúde)

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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................

2 OBJETIVOS .........................................................................................................

2.1 OBJETIVO GERAL...........................................................................................

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.............................................................................

3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................

3.1 SARS-CoV-2 E COVID-19...............................................................................

3.2 DOENÇA RENAL CRÔNICA ..........................................................................

3.3 NEFROPATIA DIABÉTICA..............................................................................

3.4 SOBREPESO / OBESIDADE ...........................................................................

3.5 SARCOPENIA NA DRC ..................................................................................

3.6 MARCADORES INFLAMATÓRIOS EM DOENÇAS VIRAIS.....................

3.7 INTERRELAÇÃO ENTRE SARS-CoV-2, DRC, DM, OBESIDADE E
INFLAMAÇÃO...............................................................................................

4 METODOLOGIA ................................................................................................

4.1 TIPO DE ESTUDO ...........................................................................................

4.2 AMOSTRA .......................................................................................................

4.3 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO......................................................

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO............................................................................

4.5 CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO E EXCLUSÃO........................................

4.6 DESENHO DO ESTUDO .................................................................................

4.7 POPULAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS GRUPOS DE ESTUDO .........................

4.8 ANÁLISE DOS MARCADORES DE INFLAMAÇÃO....................................

4.9 FORÇA MUSCULAR .......................................................................................

4.10 COMPOSIÇÃO CORPORAL ..........................................................................

4.11 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...............................................................................

5 INFLAMMATORY RESPONSE AND RISK OF SARCOPENIA AFTER
COVID-19 INFECTION IN DIABETIC PATIENTS WITH OVERWEIGHT
/OBESITY UNDERGOING HEMODIALYSIS……….……………..……..

5.1 ABSTRACT…………………………………………………………………….

5.2 INTRODUCTION ………………………………………………………………

5.3 MATERIAL AND METHODS............................................................................

5.3.1 INCLUSION CRITERIA ..................................................................................

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5.3.2 NON-INCLUSION AND EXCLUSION CRITERIA ......................................

5.3.3 STUDY DESIGN ..............................................................................................

5.3.4 POPULATION AND DEFINITION OF STUDY GROUPS............................

5.3.5 ANALYSIS OF INFLAMMATORY MARKERS ...........................................

5.3.6 MUSCLE STRENGHT......................................................................................

5.3.7 BODY COMPOSITION....................................................................................

5.3.8 STATISTICAL ANALYSIS .............................................................................

5.4 RESULTS..............................................................................................................

5.5 DISCUSSION........................................................................................................

5.6 CONCLUSIONS...................................................................................................

5.7 REFERENCES......................................................................................................

6 CONCLUSÕES........................................................................................................

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS.........................................................................

8 REFERÊNCIAS .......................................................................................................

9 APÊNDICES ............................................................................................................

10 ANEXOS................................................................................................................

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1. INTRODUÇÃO
Em dezembro de 2019, um novo tipo de coronavírus denominado SARS-CoV-2 (Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) foi descoberto na China; mostrando-se altamente
contagioso. Nunca antes documentado em humanos, capaz de se espalhar rapidamente por
diversos países do mundo e com potencial de causar síndrome respiratória grave por vezes letal.
A doença causada pelo novo coronavírus foi denominada COVID-19 (do inglês Coronavirus
Disease 2019) e tem um espectro de apresentação clínica amplo com quadro que varia desde
casos assintomáticos até aqueles que necessitam de hospitalização em unidade de terapia
intensiva (HUSSAIN, 2020). No Brasil, até 28 de março de 2022, a doença já havia superado a
marca de vinte milhões de casos confirmados, com mais de 658.000 óbitos e graves
consequências para o sistema de saúde, o bem-estar social e a economia nacional (PAINEL
COVID BRASIL, 2022).
Estudos mostram que a hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares e doença
pulmonar obstrutiva crônica estão entre as principais comorbidades associadas a progressão e
desfecho desfavorável da COVID-19 (TADIC, 2020). Foi observado que pacientes com outras
comorbidades relacionadas a estados inflamatórios crônicos são mais propensos a evoluir para
a fase hiperinflamatória da doença (BRANDÃO, 2020). Um estudo realizado com pacientes
hospitalizados em Wuhan, na China, mostrou que o diabetes está relacionado como fator de
risco para o pior prognóstico da infecção pelo coronavírus. O diabetes associa-se a um estado
inflamatório crônico, síndrome metabólica e obesidade que somado a COVID-19 leva a uma
ativação da imunidade inata e adaptativa no tecido adiposo e aumento na liberação das citocinas
inflamatórias local e sistematicamente (GUO et al., 2020). A infecção pelo coronavírus causa
alterações laboratoriais com achado principal de elevação de marcadores como a procalcitonina,
desidrogenase láctica (DHL), creatinofosfoquinase (CPK), creatinoquinase isoenzima MB
(CKMB), tempo de protrombina e o dímero D. Este último se eleva excessivamente durante a
tempestade inflamatória nos estágios iniciais da COVID 19 e está associado ao
desenvolvimento da chamada síndrome respiratória aguda grave (SRAG) (MADABHAVI et
al. 2020).
A nefropatia diabética é a causa mais comum de doença renal terminal no mundo,
responsável por aproximadamente metade dos casos de falência renal nos países desenvolvidos.
Em pacientes que iniciam a Terapia Renal Substitutiva (TRS), a proporção de pacientes
diabéticos varia de 24% a 51% (NARRES, 2016). Segundo o inquérito brasileiro de diálise

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crônica no ano de 2020, no Brasil 31% do total de pacientes em tratamento dialítico tinham
diabetes mellitus como doença de base.
No rim, o SARS-CoV-2 afeta as células tubulares proximais, as células mesangiais
glomerulares e os podócitos, que apresentam o receptor ACE2 na sua superfície, que serve de
porta de entrada para o do coronavírus na célula (PALLARÉS, 2020). Os pacientes portadores
de doença renal crônica infectados pelo COVID-19, desenvolvem formas mais severas da
doença com maiores taxas de proteinúria e níveis mais elevados de creatinina de acordo com
alguns estudos observacionais (HENRY, 2020).
A combinação entre diabetes e obesidade é bastante frequente e fez surgir o termo
“diabesidade”, para reforçar a importância dessa relação (BRANDÃO et al, 2020). A análise
de 150 pacientes admitidos em hospitais chineses evidenciou risco três vezes maior de COVID19 grave em pacientes obesos, mantendo-se significante a associação mesmo após ajuste para
idade, sexo, tabagismo, diabetes e dislipidemia (GAO et al., 2020). As ligações entre obesidade
e DRC podem ser explicadas por compartilhamento de vias fisiopatológicas, de fatores de risco
e de doenças associadas; além disso, a obesidade agrava a hipertensão, a intolerância à glicose
e a resistência insulínica, que são fatores de risco para a doença renal crônica. (BRANDÃO et
al., 2020).
O termo obesidade sarcopênica é utilizado quando há sarcopenia num indivíduo com
aumento do tecido adiposo, as duas condições associadas trazem maior mortalidade, com
desordens metabólicas e doença cardiovascular, do que obesidade e sarcopenia ocorrendo
separadamente (ROH et al., 2020).
Dentro deste contexto, uma condição comum aos pacientes portadores de Doença Renal
Crônica (DRC) induzida pela inflamação sistêmica e uremia é o hipercatabolismo protéico.
Essa condição é agravada para os pacientes que evoluem para o estágio terminal e necessitam
de diálise, relacionando-se com o declínio progressivo dos parâmetros nutricionais (HANNA
et al., 2020). A desregulação imune pode reorientar o gasto energético e favorecer carência de
reservas que alteram o metabolismo (STRAUB, 2017). Um dos sistemas afetado nessa condição
é o sistema musculoesquelético, acometido com uma significativa mudança homeostática,
favorecendo a perda muscular (PÉREZ-BAOS et al., 2018). A partir disso, a resposta muscular
pode seguir diferentes padrões, como resultar no desenvolvimento de sarcopenia (PÉREZBAOS et al., 2018).

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Muitos obesos com diabetes estão em evolução da doença renal crônica, com risco
iminente de se tornarem pacientes dialíticos. As condições clínicas de diabetes, obesidade e
DRC, são inflamatórias isoladamente e com maior potencial danoso em conjunto,
comprometendo diretamente o compartimento muscular e, portanto, a força e a qualidade de
vida dos pacientes. Desta forma, em paciente diabéticos com obesidade e DRC, a infecção pelo
COVID-19 pode potencialmente trazer graves sequelas pós infecção, sendo esse o motivo da
necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema, já que esta população poderá precisar
de tratamento e acompanhamento a longo prazo.

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2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
•

Investigar a resposta inflamatória e risco de sarcopenia após infecção por COVID-19
em pacientes com doença renal crônica, sobrepeso/obesidade, diabéticos, submetidos a
hemodiálise.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•

Caracterizar o perfil demográfico e clínico da população estudada;

•

Avaliar biomarcadores de metabolismo mineral ósseo e bioquímico na população
estudada;

•

Analisar marcadores inflamatórios através da dosagem de citocinas inflamatórias (IL1β, IL-6, IL-8 e TNF-alfa) e sua correlação nos grupos avaliados;

•

Avaliar força muscular, índice de massa magra e índice de massa gorda, na população
estudada e sua correlação com marcadores inflamatórios, nos grupos estudados;

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3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. SARS-CoV-2 e COVID-19
O SARS-CoV-2 descrito inicialmente na China em dezembro de 2019, é um vírus de
cadeia simples de RNA, pertencente à família Coronaviridae, esta família contempla 4 gêneros,
os Alfa, Beta, Delta e Gammacoronavirus e diversos subgêneros e espécies. O SARS-CoV-2
em análise filogenética revelou-se como parte do gênero Betacoronavírus, bem como outros
Coronaviridae causadores de patologias em humanos como o SARS-CoV (síndrome da
dificuldade respiratória aguda por coronavírus) e MERS-CoV (síndrome respiratória do oriente
médio), além de diversos outros causadores de doenças em animais. O sequenciamento
genômico do SARS-CoV-2 o coloca como mais próximo aos Betacoronavírus detectados em
morcegos (SHI, 2020).
A patologia causada pelo novo coronavírus, denominada como COVID-19, do inglês
coronavírus disease 2019, apesar de identificada inicialmente em dezembro de 2019 na
província de Wuhan na China, ganhou notoriedade apenas alguns meses depois, com os relatos
de disseminação rápida e grande espectro de manifestações clínicas, além da gravidade que
alguns pacientes apresentavam, com grande demanda por atendimento hospitalar, cuidados de
terapia intensiva e ventilação mecânica (HUSSAIN, 2020). Com sua disseminação rápida,
associado aos hábitos de vida modernos como viagens de avião, por exemplo, em pouco tempo
o SARS-CoV-2 foi identificado em outros continentes até que por fim, em abril de 2020 a
Organização Mundial de Saúde passou a considerar a COVID-19 como uma pandemia. Os
sintomas e sinais clínicos mais frequentes desta patologia foram descritos inicialmente como
febre, tosse seca e desconforto respiratório, porém diversos outros sintomas já foram associados
à infecção por SARS-CoV-2 como diarréia, mialgia, perda de olfato e paladar, cefaléia e outros
(CDC, 2021). A manifestação mais temida da COVID-19 é a síndrome respiratória aguda grave
(SRAG), condição em que o indivíduo acometido desenvolve uma resposta inflamatória
exacerbada com comprometimento agudo e grave dos pulmões, gerando dificuldade
respiratória e necessidade de suplementação de oxigênio e em alguns casos ventilação
mecânica. (JAHANSHAHI-ANBUHI, 2021).
No Brasil, dados de março de 2022 mostravam mais de 29 milhões de casos confirmados
com mais de 658 mil óbitos relacionados a doença (PAINEL COVID BRASIL, 2022).
Desde o início dos relatos de infecção por SARS-COV-2, diversos fatores de risco para
mau prognóstico foram listados, entre eles DM e Obesidade (TADIC; BRANDÃO et al; GAO
et al, 2020), entre os fatores potencialmente relacionados a este pior desfecho está a propensão
a maior atividade inflamatória nos pacientes obesos e nos pacientes com a união entre obesidade

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e DM. Um estudo realizado com pacientes hospitalizados em Wuhan, na China, ainda ao início
da epidemia naquela localidade, mostrou que o diabetes está relacionado como fator de risco
para o pior prognóstico da infecção pelo coronavírus (GUO, 2020).

3.2. DOENÇA RENAL CRÔNICA
Designa-se como doença renal crônica o dano renal persistente por mais de 3 meses,
definido por anormalidade funcional ou estrutural com ou sem declínio de função renal,
evidenciado em exames de sangue urina ou imagem, ou uma redução da taxa de filtração
glomerular (TFG) abaixo de 60ml/min/1.73m2 de superfície corpórea por mais de 3 meses, com
ou sem dano renal detectável (KDOQI, 2002). De forma mais prática, é portador de DRC aquele
paciente com alterações funcionais ou estruturais renais por mais de 3 meses, mesmo que não
tenha perda de função renal, assim como aqueles que tenham perda de TFG sustentada por mais
de 3 meses, mesmo que não tenha outras anormalidades na avaliação renal. Desta forma,
considerando que um grande número de patologias pode levar a disfunção renal crônica,
notadamente hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, exposição a agentes nefrotóxicos,
como anti-inflamatórios não hormonais por exemplo, além de patologias genéticas hereditárias
como doença renal policística autossômica dominante, a maior parte destes pacientes com
diagnóstico de DRC estão ainda com sua TFG preservada no momento do diagnóstico.
A DRC é estratificada em estágios de acordo com a TFG, de maneira a auxiliar no
manejo clínico dos pacientes. A figura 1 demonstra os estágios funcionais da DRC.

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Figura 1. Classificação da DRC, conforme nível de função renal

Adaptado de STEVENS, 2013

A DRC tem papel importante no processo inflamatório de seus pacientes, citocinas
inflamatórias com IL-1 β e IL6, bem como fatores como TNF-alfa e FGF-23 estão associados,
não só a maior resistência a eritropoetina e consequente anemia, bem como diversas alterações
do metabolismo mineral ósseo com impacto inclusive nos níveis séricos de PTH (KASKEL,
2015) e na doença cardiovascular (SIMES, 2019).

3.3. NEFROPATIA DIABÉTICA
O DM é definido como uma doença metabólica caracterizada por níveis elevados de
glicose no sangue, levando a alterações agudas e crônicas de diversos órgãos e sistemas,
incluindo alterações vasculares, neurológicas e renais. O acometimento renal pelo diabetes tem
como característica inicial e principal, a perda urinária de proteína em níveis variados, com
posterior evolução para perda de função renal.
A nefropatia diabética é a causa mais frequente de doença renal crônica no mundo,
levando seus portadores a necessidade de terapia renal substitutiva (NARRES, 2016), no Brasil,
DM é a segunda principal causa de DRC em HD correspondendo a 31% dos pacientes em
tratamento hemodialítico e com prevalência em elevação ao longo da última década (NEVES,
2020).
O diabetes associa-se a um estado inflamatório crônico, síndrome metabólica e
obesidade, que somado a COVID-19 leva a uma ativação da imunidade inata e adaptativa no
tecido adiposo e aumento na liberação das citocinas inflamatórias local e sistematicamente

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(GUO et al., 2020). Não é recente a associação entre DM e obesidade como causa de maior
inflamação orgânica e diversos estudos já comprovam o elo entre as duas patologias e diversas
outras relacionadas a inflamação sistêmica, em especial cardiovascular, inclusive em pacientes
portadores de DRC (CULLIGAN, 2015; PORRINI, 2021).

3.4. SOBREPESO E OBESIDADE
Obesidade é uma patologia crônica definida como excesso de peso corporal secundário
ao acúmulo de gordura, resultando em um índice de massa corpórea superior a 30 Kg/m2. O
sobrepeso, por sua vez é caracterizado por um IMC superior a 25 Kg/m2. Trata-se de doença
cada vez mais comum nos dias atuais. Estudos mostram que a prevalência de obesidade tem
aumentado significativamente ao longo das últimas décadas, em alguns países a prevalência de
obesidade chegou a triplicar entre as décadas de 1980 e 2010 (PENNY, 2018)
Ao passo que cresce a prevalência, cresce também o interesse nas consequências desde
acúmulo de massa gorda, a relação entre obesidade e outras comorbidades, como doença
cardiovascular por exemplo e as vias pelas quais esta interrelação se desenvolve. Uma destas
vias é a inflamação, que tem papel importante nesta condição, já tendo sido demonstrado
elevação do nível sérico de diversos marcadores inflamatórios como a IL-6, adipocina,
endotelina e vários outros, além de sua relação com diversas patologias desde doença
cardiovascular e câncer, até doença renal crônica (ABED, 2015)

3.5. SARCOPENIA NA DRC
Sarcopenia é definida como a redução da massa muscular esquelética e sua função e
pode ser diagnosticada clinicamente através de questionários e testes específicos, como o
questionário SARC-F e exames de bioimpedância, tomografia ou ressonância nuclear
magnética. Para fins diagnósticos é necessário haver a comprovação de redução de massa
muscular associado a redução de força/função (ZAMBONI, 2018).
A perda de massa muscular é tida como importante fator complicador na DRC, ocorrendo em
todos os estágios desta patologia e com maior frequência quanto pior for a TFG (FOLLEY,
2007). Derivada de diversos fatores, incluindo sedentarismo, idade, inapetência, alterações da
vitamina D e outros (SOUZA, 2015), é associada a maior morbidade e mortalidade
(SABATINO, 2021).
A análise da composição corporal em pacientes com DRC está cada vez mais presente na prática
clínica, na medida em que exames de bioimpedância se tornam mais acessíveis e presentes nos
consultórios médicos e nutricionais, bem como nas clínicas diálise.

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3.6. MARCADORES INFLAMATÓRIOS EM DOENÇAS VIRAIS
A COVID-19 é uma patologia viral recentemente descoberta e, portanto, sem um
patamar bem estabelecido relativo à elevação de marcadores inflamatórios plasmáticos.
Entretanto, diversos estudos já estabeleceram a correlação entre a elevação de diversos
marcadores, incluindo IL-1 β, TNF-Alfa, IL-8, IL-10 e em especial a IL-6 e o mau prognóstico
da COVID-19 (WU; RAMASAMY, 2021). No tocante especificamente a IL-6, valores 30
vezes superiores ao controle normal, parecem estar relacionados a pior prognóstico (WU,
2021).
A elevação de citocinas e outros marcadores inflamatórios também é bem estabelecida
em diversas outras patologias de etiologia viral associadas a importante ativação inflamatória
sistêmica, como a febre hemorrágica da Dengue, Hantavirose ou até mesmo Ebola por exemplo.
Em estudo com Hantavirose foi encontrado grande elevação de marcadores
inflamatórios tanto na forma cardiopulmonar quanto na forma hemorrárica, notadamente com
IL-6 alcançando valores superiores a 1000 pg/mL e IL-1 β com medidas até acima de 20 pg/mL.
Em ambas, a elevação parece estar relacionada com o desfecho fatal (MALEKI, 2019).
Já na infecção pelo vírus da dengue, níveis consideravelmente mais baixos foram
relatados, IL-6 não superior a 2 pg/mL, TNF-alfa inferior a 80 pg/mL e IL-8 inferior a 40 pg/mL
mesmo na fase aguda. Todavia, mesmo com valores em patamar menor, sua elevação esteve
relacionada com pior desfecho como febre hemorrágica e hepatite (IMAD, 2020).
Em relação a infecção por Ebola, níveis elevados de IL-6, notadamente 2 a 3 vezes o
valor de referência, foram observados como de maior risco para desfecho fatal (COLAVITA,
2019).
Desta forma, notamos que a ativação inflamatória está de fato relacionada à pior
evolução destas patologias virais. Todavia, cada uma delas com seus níveis próprios de atenção
e marcadores mais importantes, destes a IL-6 e o TNF parecem ser um ponto comum.

3.7. INTERRELAÇÃO ENTRE SARS-COV-2, DRC, DM, OBESIDADE E INFLAMAÇÃO
A associação entre estas patologias: DM, obesidade e DRC formam um conjunto de
forças sinérgicas e um ambiente de maior risco para desenvolvimento de formas mais graves
de COVID-19.
Por se tratar de patologia recentemente descrita, apesar de sua grande distribuição
global, pouco se tem a respeito dos efeitos da infecção prévia pelo SARS-CoV-2 nesta
população específica de pacientes, da mesma forma sobre a atividade inflamatória
posteriormente a recuperação.

- 24 -

No rim o SARS-CoV-2 afeta as células tubulares proximais, as células mesangiais
glomerulares e os podócitos, que apresentam o receptor ACE2 na sua superfície, um alvo do
coronavírus (PALLARÉS; ANDREUCCI, 2020). Os pacientes portadores de doença renal
crônica infectados pelo COVID-19, desenvolvem formas mais severas da doença com maiores
taxas de proteinúria e níveis mais elevados de creatinina de acordo com alguns estudos de
observação (HENRY, 2020). Os pacientes em HD também tiveram apresentações clínicas mais
distintas e pouco usuais, neste grupo de pacientes os cuja doença de base era DM evoluíram
com mais sintomas (ANDREUCCI, 2020), inferindo-se um papel mais inflamatório da COVID19 nesta população. Entretanto, a evolução deste status inflamatório nos pacientes que
sobreviveram a infecção pelo SARS-CoV-2 é desconhecida, existem relatos de sintomas
persistentes mesmo após meses do diagnóstico de COVID-19, notadamente respiratórios e
musculares, requerendo período variável de reabilitação (SHEEHY, 2020; KUNUGI, 2021).

- 25 -

4. METODOLOGIA
4.1. TIPO DE ESTUDO:
Trata-se de estudo transversal realizado com participantes maiores de 18 anos
portadores de sobrepeso/obesidade, diabéticos, com doença renal crônica em hemodiálise.

4.2. AMOSTRA:
Foram incluídos na amostra todos os pacientes maiores de 18 anos, com IMC acima de
25 kg/m2, diabéticos em programa de hemodiálise nas instituições participantes, que atenderam
aos critérios de inclusão estabelecidos. A figura 2 mostra o algoritmo de inclusão no estudo

- 26 -

Figura 2. Algoritmo de inclusão de participantes no estudo

4.3. LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO:
O estudo foi conduzido nos Centros de Nefrologia do Hospital Universitário da
Universidade Federal de Alagoas, Hospital Veredas e UNIRIM (Centro de nefrologia) do
Hospital Memorial Arthur Ramos e Hospital do Coração.
Todos são centros de diálise intra-hospitalares, localizados em hospitais terciários na
capital de Alagoas, o Hospital Veredas e o Hospital Universitário atendem população usuária
do Sistema Único de Saúde (SUS), já a UNIRIM, atende exclusivamente usuários de planos de
saúde suplementar.

4.4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram estabelecidos como critérios de inclusão seguintes:
•

Idade superior a 18 anos;

•

IMC > 25 kg/m2;

•

Diagnóstico prévio de diabetes mellitus;

•

Estar em programa de hemodiálise há mais de 3 meses nas instituições participantes;

•

Assinar o termo de consentimento livre e esclarecido.

- 27 -

4.5. CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO E EXCLUSÃO:
Definimos os seguintes critérios:
•

Idade inferior a 18 anos;

•

Portadores de hepatite B e /ou C;

•

Pacientes com sorologia positiva para HIV;

•

Portadores de patologias autoimunes;

•

Portadores de neoplasias malignas;

•

Gestantes;

•

Aqueles que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

4.6. DESENHO DO ESTUDO
O estudo foi conduzido em duas etapas. A primeira etapa realizada a partir de coleta de
dados em prontuários. A segunda etapa constou da análise de marcadores inflamatórios
plasmáticos e realização do teste de força muscular estática, além de exame de bioimpedância
para determinação do LTI (Lean Tissue Index) e do FTI (Fat Tissue Index), conforme
demonstrado na figura 3.
Os dados demográficos e clínicos, foram obtidos através do prontuário clínico do
paciente e de sua folha de hemodiálise ou aferidos no momento da assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados bioquímicos séricos dos últimos três
meses foram obtidos também em prontuário: Hemograma, uréia, creatinina, sódio, potássio,
cálcio e fósforo, foram obtidos a partir da média dos três últimos meses prévios à inclusão no
estudo. Albumina, ferritina e PTH, foram obtidos a partir da última dosagem de rotina prévia à
inclusão no estudo. Desta forma, estes exames foram realizados pelos laboratórios associados
a cada unidade onde o participante realiza suas sessões de HD.

- 28 -

Figura 3. Representação ilustrativa do processo de coleta de dados:

4.7. POPULAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS GRUPOS DE ESTUDO:
O estudo foi realizado com dois perfis de participantes, constituindo dois grupos: AParticipantes com sobrepeso/obesidade (IMC>25 kg/m2) diabéticos em hemodiálise com
infecção prévia por SARS-CoV-2 e grupo B- Participantes com sobrepeso/obesidade (IMC>25
kg/m2) diabéticos em hemodiálise sem infecção prévia por SARS-CoV-2.
Foram considerados como portadores de infecção prévia por SARS-CoV-2, pacientes
com registro em seus prontuários de exames positivos para COVID-19, para tal foram
considerados RT-PCR, Sorologia IgM ou IgG, bem como critério clínico, epidemiológico com
tomografia computadorizada de tórax compatíveis.

4.8. ANÁLISE DOS MARCADORES DE INFLAMAÇÃO
Foi coletado sangue para realização de marcadores inflamatórios específicos, foram
coletados de cada participante dois tubos de 4 ml com EDTA K3, diretamente da linha arterial
nos momentos iniciais da sessão de diálise.
As amostras de sangue para realização dos ensaios bioquímicos (marcadores
inflamatórios) foram mantidas em caixa térmica com gelo, e centrifugados (4.000 rpm/10 min)
e armazenadas no biofreezer da Faculdade de Nutrição a -80ºC até o momento das análises.
As concentrações dos marcadores inflamatórios Interleucina 1 beta (IL-1 β), Interleucina
6 (IL-6), Interleucina 8 (IL-8) e Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa) foram determinadas
por meio do Kit comercial ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) da Sigma-Aldrich® e
realizada a leitura em leitor de ELISA a 450 nm com varredura até 620nm, sendo o resultado

- 29 -

expresso em picogramas/mL. No laboratório de biologia celular do Instituto de Química da
UFAL.

4.9. FORÇA MUSCULAR
A força muscular estática foi avaliada através do teste de preensão palmar
(dinamometria), utilizando um dinamômetro hidráulico da marca SAEHAN®, modelo SH5001.
A aferição foi realizada com o participante do estudo sentado, com a coluna inteiramente
apoiada no encosto da cadeira, com joelhos fletidos a 90º, os pés totalmente apoiados no solo e
os membros superiores posicionados paralelos ao tronco, com cotovelos flexionados a 90º, na
posição neutra e punho entre 0o e 30º de extensão e entre 0o e 15º graus de adução. O participante
então, impôs força no dinamômetro para identificação do valor. A força foi aferida no braço
dominante e não dominante, fazendo a identificação de qual membro possui a fístula em
decorrência de tratamento dialítico. O teste foi realizado três vezes em cada braço, respeitando
um intervalo de 30 segundos entre cada repetição. Sendo considerado o maior valor obtido.
Valor posteriormente categorizado de acordo com Consenso Europeu de Sarcopenia de 2019
que estabelece ponto de corte para homens de 27Kg e para mulheres de 16Kg (ZAMBONI,
2018).

4.10. COMPOSIÇÃO CORPORAL:
Os dados de peso e altura foram aferidos ao final da sessão de dialise, no momento da
assinatura do TCLE. Foi utilizado balança digital com capacidade máxima para 150Kg, para
cadeirantes, foi utilizado balança digital de plataforma com capacidade máxima para 250Kg.
Utilizamos estadiômetro portátil com capacidade até 200cm, seguindo metodologia indicada
pelo Ministério da Saúde (MS-Brasil, 2004). Em participantes sem condições de manter posição
em pé, estimamos a altura através da altura do joelho, verificada por meio de um paquímetro
antropométrico com sensibilidade de 1mm e capacidade máxima de 90cm. O participante foi
mantido com joelho flexionado formando ângulo de 90º e em seguida foi aplicada equação
preditiva de Chumlea et al (CHUMLEA, 1985). Após obtenção de peso e altura foi calculado
o índice de massa corpórea (IMC) a partir da razão entre peso em Kg e altura em m 2. Seguindo
as recomendações da WHO, definiu-se sobrepeso como IMC >25 Kg/m2 e obesidade como
IMC >30 Kg/m2.
A circunferência da panturrilha (CP). medida que proporciona uma avaliação mais
sensível da massa muscular. Foi realizada na maior circunferência entre o tornozelo e o joelho
com fita métrica inextensível e flexível, sem comprimir a fita, em posição perpendicular em

- 30 -

relação a panturrilha. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 2015) valores
abaixo de 31cm indicam perda de massa muscular
A avaliação da composição corporal foi realizada com aparelho portátil de
bioimpedância elétrica, padrão tetrapolar, Fresenius Medical Care®, modelo Body Composition
Monitor (BCM), versão de software 3.3. Incluídos para fins de análise os valores dos índices
de massa magra e de massa gorda (LTI e FTI respectivamente). O exame foi realizado após
sessão de hemodiálise, com o paciente em seu peso seco, que é o menor peso do paciente após
uma sessão de diálise que permita o bem-estar, sem presença de sintomas relacionados a
excesso de líquidos, como edema, por exemplo. Tanto LTI quanto FTI são calculados pelo
quociente as respectivas massas magra e gorda / altura 2, excluindo o líquido extracelular desse
tecido. São considerados baixos, valores de LTI inferiores ao percentil 10%, de acordo com o
manual do fabricante.

4.11. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel® e as análises foram realizadas
com o auxílio do software JASP (JASP team, 2022), adotando um nível de confiança de 95%
(p<0,05). Os testes de Shapiro-Wilk e Q-Q plots foram utilizados para definir a distribuição das
variáveis. A homogeneidade de variância foi analisada a partir do teste de Lavene. Teste t de
student foi aplicado para variáveis de distribuição normal e teste U de Mann-Whitney para as
variáveis de distribuição não normal. Para variáveis categóricas foi utilizado o Teste QuiQuadrado de Pearson e o Teste exato de Fisher. As variáveis contínuas são descritas em valores
de média + desvio padrão ou mediana (IQR) e as variáveis categóricas em valores absolutos.
Foi considerado significante p Valor < 0,05 com intervalo de confiança de 95%.

- 31 -

Inflammatory response and risk of sarcopenia after COVID-19 infection in
diabetic patients with overweight/obesity undergoing hemodialysis

5.1. ABSTRACT

INTRODUCTION: Diabetic nephropathy is the main pathology that leads to hemodialysis. At this time
of pandemic by COVID-19, diabetic patients, especially those obese, are part of the risk group for more
severe presentation of the disease. In obese, diabetic and chronic kidney disease patients, the
inflammatory process occurs in an exacerbated manner, rising inflammatory cytokines and sometimes
leading to fatal outcome. Sarcopenia presented in this specific population emerges as a complicating
factor, with repercussions still uncertain in the post-infection scenario. OBJECTIVE: Investigate the
inflammatory response and risk of sarcopenia after COVID-19 infection in diabetic patients with chronic
kidney disease and overweight/obesity, undergoing hemodialysis. MATERIALS AND METHODS:
32 patients were included, both sexes, assisted by three different nephrology facilities in two different
Hospitals. The participants were divided into two groups; A: Those with previous COVID-19 and B:
Those who did not have Sars-COV-2 infection. Demographic and laboratory data were collected, as
well as markers of inflammatory activity, IL-1β, IL-6, IL-8 and TNF-alpha. The risk of sarcopenia was
evaluated by the application of SARC-F and bioimpedance in addition to static muscle strength analysis.
RESULTS: Groups A and B showed no differences in demographic variables, sex, age, dialysis time
and BMI. Similarly, there was no significant difference among laboratory variables including:
Hemoglobin, Ca, P. Urea, Albumin, Globulins and Ferritin, nor was there any difference among
inflammatory markers. Body composition, SARC-F and static strength were also similar in both groups.
The only statistically different variable between the groups was the PTH (p = 0.008), higher in group A.
CONCLUSION: In this study, there was no significant difference among variables analyzed between
groups, except for PTH. Although there is a relationship linking PTH and inflammatory status, this
isolated data is not sufficient for a definitive correlation.

Keywords: Chronic Kidney Disease; COVID-19; Obesity; Diabetes Mellitus; Inflammation;
Hemodialysis

- 32 -

5.2. INTRODUCTION
In December 2019, a new type of coronavirus called SARS-CoV-2 (Severe Acute
Respiratory Syndrome Coronavirus 2) was discovered in China, highly contagious, never
before documented in humans, able to spread rapidly throughout several countries of the world
and with the potential to cause severe respiratory syndrome, sometimes lethal. The disease
caused by the new coronavirus was called COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) and has a
broad spectrum of clinical presentation, ranging from asymptomatic cases to those requiring
intensive care hospitalization1. In Brazil, by March 2022, the disease had already surpassed the
mark of twenty million confirmed cases, with more than 658,000 deaths and serious
consequences for health system, social welfare and the national economy 2.
Hypertension, diabetes mellitus (DM), cardiovascular diseases and chronic obstructive
pulmonary disease were listed as comorbidities associated with progression and unfavorable
outcome of COVID-193. Patients with other conditions related to chronic inflammatory states
are more likely to progress to the hyperinflammatory phase of the disease 4.
Diabetes is associated with a chronic inflammatory state, metabolic syndrome and
obesity that added to COVID-19 leads to an activation of innate and adaptive immunity in
adipose tissue and increased release of inflammatory cytokines locally and systemically5.
Coronavirus infection causes laboratory changes with a major finding of elevation of markers
such as procalcitonin, lactic dehydrogenase (DHL), creatinophosphoninase (CPK), creatine
kinase isoenzyme MB (CKMB), prothrombin time and dimer D that rises excessively during
the inflammatory storm in early stages of COVID-19 and is associated with the development
of the so-called severe acute respiratory syndrome (SARS)6.
Diabetic nephropathy is the most common cause of end-stage kidney disease in the
world, accounting for approximately half of renal failure cases in developed countries 7.
According to the Brazilian chronic dialysis survey in 2020, in Brazil 31% of all patients
undergoing dialysis are diabetic.
The combination of diabetes and obesity is quite frequent and has given rise to the term
"diabesity", to reinforce the importance of this relationship 4. The analysis of 150 patients
admitted to Chinese hospitals showed a three-fold higher risk of severe COVID-19 in obese
patients, maintaining significant association even after adjustment for age, sex, smoking,

- 33 -

diabetes and dyslipidemia8. Links between obesity and chronic kidney disease (CKD) can be
explained by sharing pathophysiological pathways, risk factors and associated diseases.
The term sarcopenic obesity is used when there is sarcopenia in an individual with
increased adipose tissue, the two associated conditions bring higher mortality, with metabolic
disorders and cardiovascular disease, than obesity and sarcopenia occurring separately 9.
Many obese people with diabetes are evolving with chronic kidney disease, with an
imminent risk of becoming dialysis patients. Diabetes, obesity and CKD are inflammatory
conditions by themselves isolated and with greater harmful potential in synergy, directly
compromising the muscle compartment and, therefore, the strength and quality of life of
patients. Thus, in diabetic patients with obesity and CKD, COVID-19 infection can potentially
bring serious sequelae after infection, which is the reason for further studies on the subject since
this population may need long-term treatment and follow-up.

- 34 -

5.3. MATERIAL AND METHODS
This is a cross-sectional study conducted with participants over 18 years of age with
overweight/obesity, diabetics, with chronic kidney disease on hemodialysis.
All patients older than 18 years, with BMI above 25 kg/m2, diabetics on hemodialysis
program in the participating institutions, who met the established inclusion criteria, were
included in the sample. Figure 1 shows the inclusion algorithm in the study

- 35 -

Figure 1. Participants inclusion algorithm

The study was conducted at four different, in-hospital dialysis centers, located in tertiary
hospitals at the capital of Alagoas.

5.3.1 INCLUSION CRITERIA
The following inclusion criteria were established:
1.

Age over 18 years;

BMI > 25 kg/m2;

Previous diagnosis of diabetes mellitus;

To be under hemodialysis program for more than 3 months in the participating
institutions;

Sign the free and informed consent form (FICF).

5.3.2. NON-INCLUSION AND EXCLUSION CRITERIA:
The following criteria were defined:
1. Age under 18 years;
2. Carriers of hepatitis B and/or C;

- 36 -

3. Patients with HIV-positive serology;
4. Patients with autoimmune pathologies;
5. Patients with malignant neoplasms;
6. Pregnant women;
7. Those who did not sign the free and informed consent form.

5.3.3. STUDY DESIGN
The study was conducted in two stages. The first stage was performed from data
collection of medical records. The second stage consisted of the analysis of plasma
inflammatory markers and static muscle strength test, as well as bioimpedance to determine
Lean Tissue Index (LTI) and Fat Tissue Index (FTI).
Demographic and clinical data were obtained through patient's medical records and
hemodialysis sheet or measured at the time of signing the FICF. Serum biochemical data from
the last three months were also obtained from medical records: Blood count, urea, creatinine,
sodium, potassium, calcium and phosphorus were calculated from the average of the last three
months prior to the inclusion in the study. Uric acid, albumin ferritin and parahormone (PTH)
were obtained from the last routine dosage prior to inclusion in the study. Thus, these tests were
performed by the laboratories associated with each unit where the participant performs his HD
sessions.

- 37 -

5.3.4. POPULATION AND DEFINITION OF STUDY GROUPS:
Participants were divided in two groups: A- Overweight/obese (BMI>25 kg/m2)
diabetics on hemodialysis with previous infection by SARS-CoV-2 and group BOverweight/obese (BMI>25 kg/m2) diabetics on hemodialysis without previous infection by
SARS-CoV-2.
Patients with medical records of COVID-19 were considered as patients with previous
infection by SARS-CoV-2. For this reason, RT-PCR, IgM or IgG serology, as well as clinical,
epidemiological criteria with compatible chest computed tomography were considered.

5.3.5. ANALYSIS OF INFLAMMATION MARKERS
Concentrations of inflammatory markers Interleukin 1 beta (IL-1 β), Interleukin 6 (IL6), Interleukin 8 (IL-8) and Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-alpha) were determined by
sigma-aldrich® enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) commercial kit and read in
ELISA reader at 450 nm with scan up to 620nm, result expressed in picograms/ml.

5.3.6. MUSCLE STRENGTH
Static muscle strength was evaluated using the palmar grip test (dynamometry), using a
SAEHAN hydraulic dynamometer®, model SH5001. The measurement was performed with the
study participant seated, with the column fully supported on the back of the chair, with knees
flexed at 90º, the feet fully supported on the ground and the upper limbs positioned parallel to
the trunk, with elbows flexed at 90º, in the neutral position and wrist between 0 o and 30º of
extension and between 0o and 15o of adduction. The participant then imposed force on the
dynamometer to identify the value. The force was measured in the dominant and non-dominant
arm, identifying which limb has the arterious-venous fistula (AVF) due to dialysis treatment.
The test was performed three times in each arm, respecting an interval of 30 seconds between
each repetition. Being considered the highest value obtained. Value later categorized according
to the 2019 European Consensus of Sarcopenia establishing a cut-off point for 27Kg men and
16Kg women10.

5.3.7. BODY COMPOSITION
Weight and height data were measured at the end of the dialysis session at the time of
the signing of the FICF. A digital scale with a maximum capacity of 150Kg was used. For
wheelchair users, a digital platform scale with a maximum capacity of 250Kg was used. A
portable statometer with capacity of up to 200cm was used, following the methodology

- 38 -

indicated by the Brazilian Ministry of Health. In participants unable to maintain standing
position, estimated height through knee height was performed, verified by an anthropometric
caliper with sensitivity of 1mm and maximum capacity of 90cm. Participants were maintained
with a flexed knee forming an angle of 90º and then the predictive equation of Chumlea 11 was
applied. After obtaining weight and height, the body mass index (BMI) was calculated from the
ratio between weight in kg and height in m2. Following world health organization (WHO)
recommendations, overweight was defined as BMI >25 Kg/m 2 and obesity as BMI >30 Kg/m2.
The calf circumference (CP) was performed in the largest circumference between the
ankle and knee with inextensible and flexible measuring tape, without compressing the tape, in
a perpendicular position in relation to the calf. According to the WHO values below 31cm
indicate loss of muscle mass.
Body composition was assessed using a portable electrical bioimpedance device,
tetrapolar standard, Fresenius Medical Care ®, Body Composition Monitor (BCM) model,
software version 3.3. Values LTI and FTI were included for analysis purposes. The examination
was performed after hemodialysis session, with the patient at his dry weight, which is the lowest
weight of the patient after a dialysis session that allows well-being, without the presence of
symptoms related to excess fluids, such as edema. Both LTI and FTI are calculated by the
division of the respective lean and fat masses / height2, excluding the extracellular fluid of this
tissue. LTI values below the 10% percentile are considered low, according to the manufacturer's
manual.

5.3.8. STATISTICAL ANALYSIS
Data were tabulated in the Microsoft Excel program® and analyzed with the help of Jasp
software (JASP team, 2022), adopting a confidence level of 95% (p<0.05). Shapiro-Wilk and
Q-Q plots were used to define the distribution of variables. Variance homogeneity was analyzed
from the Lavene test. Student's t-test was applied to normal distribution variables and MannWhitney U test for non-normal distribution variables. For categorical variables, pearson's ChiSquare test and fisher's exact test were used. Correlations were analyzed using pearson's r
coefficient for normally distributed variables and Kendal tau-B coefficient in case of violation
of these assumptions. Continuous variables are described as average + standard (SD) or median
deviation (IQR) values and categorical variables in absolute values. It was considered
significant p < 0.05 with a 95% confidence interval.

- 39 -

5.4. RESULTS
32 individuals were included for the study, an equivalence was noted between patients,
users of SUS (14/136) and supplementary health plans (18/146). Table 1 describes the
demographic and laboratory characteristics of all participants. An average age of 63.59 + 8.89
years was observed. Among genders, a similar distribution was observed with 47% of females
and 53% of males. The average BMI was 31.04 + 2.78 Kg/m2, constituting a larger population
of obese to the detriment of overweight among participants. Laboratory variables are
compatible with those expected in a population with CKD undergoing dialysis treatment.
In the study population, 12 individuals were diagnosed with COVID-19 before
inclusion, 37.5% of the total. Table 2 describes the comparison between groups A (COVID-19)
and group B (Without COVID-19), in their demographic and laboratory characteristics. A
similar distribution was revealed between groups in aspects related to age, sex and time under
hemodialysis treatment. Average time between the diagnosis of COVID-19 and inclusion in the
study was 8.4 + 5.0 months. There was no statistical difference among any laboratory variables
studied, except for a higher PTH (p=0.008) level in group A.
Table 3 shows the comparison of body composition, anthropometry and muscle
strength. Again homogeneity between the groups, with no significant difference in any variables
studied. Although no difference was found, both groups were composed of individuals with
LTI predominantly below the 10th percentile (55% group A and 66% group B) and with high
FTI, reflecting the highest BMI average. Similarly, with regard to muscle strength, both group
A and group B were composed of participants with reduced strength in the dominant arm, even
considering the AVF-related limb (41.46% group A and 65% group B).
Table 4 shows the comparison between the groups related to the inflammatory markers
studied, and no significant difference was found in any of the markers of inflammation analyzed
between groups A and B.

- 40 -

Table 1. Demographic, clinical, laboratory and body composition profile in overweight/obese
patients, diabetics, CKD on hemodialysis at Maceió-AL
Variable

n (32)

100%

Male

53,13

Female

46,88

Age (years)

63.59 + 8.89

BMI (kg/m2)

31.04 + 2.78

Time in HD (months)

34.67 + 24.51

Hematocrit (%)

33.09 + 4.39

Hemoglobin (g/dl)

10.89 + 1.36

Urea (mg/dl)

142.34 + 39.54

Creatinine (mg/dl)

7.93 + 2.74

Calcium (mg/dl)

8.47 + 0.81

Phosphorus (ml/dl)

5.43 + 1.64

CaxP Product

45.78 + 14.79

Leukocytes (/mm3)

7488 + 2516

Platelets (/mm3)

258718 + 82543

Albumin (mg/dl)

3.76 + 0.55

Globulins (mg/dl)

3.32 + 1.14

Ferritin (mg/dl)

244 + 187.06

Iron (mg/dl)

59.92 + 25.08

Alkaline Phosphatase (mg/dl)

126.39 + 65.69

PTH Intact (mg/dl)

298.19 + 311.92

Lean Mass Index (kg/m2)

11.56 + 2.93

Fat Mass Index (kg/m2)

20.01 + 4.58

SARC-F

4.11 + 3.05

SARC-F+P

9.11 + 7.15

CP (cm)

34.76 + 2.72

IL6

23.49 + 16.99

TNFA

42.99 + 7.75

IL β

78.74 + 8.36

IL8

112.99 + 11.87

Data presented in absolute numbers and percentage, in addition to average
+ standard deviation

- 41 -

Table 2. Clinical and biochemical data among patients with COVID-19 (group A) and without
COVID-19 (group B).
COVID-19 +

COVID-19 -

12 (37,5%)

20 (62,5%)

Age (years)

60.33 + 8.03

65.55 + 9.00

0,109

Time in HD (months)

28.86 + 22.98

38.15 + 25.36

0,308

Time since COVID-19 (months)

8.4 + 5.0

Hematocrit (%)

33.32 + 4.84

32.95 + 4.23

0,821

Hemoglobin (g/dl)

10.91 + 1.43

10.99 + 1.35

0,583

Urea (mg/dl)

166.59 + 31.46

146.27 + 42.35

0,161

Creatinine (mg/dl)

7,00 (4,28)

7,37 (2,01)

0,716

Calcium (m/dl)

8.35 + 0.49

8.54 + 0.96

0,530

Phosphorus (mg/dl)

6,16 (1,92)

4,72 (2,20)

0,192

Calcium x Phosphorus

49,32 (11,86)

43,65 (16,21)

0,301

Leucocytes (/mm3)

7006.67 + 1868.36

7777.00 + 2841.93

0,411

Platelets (/mm3)

299500 (58000)

240000 (92500)

0,119

Albumin (mg/dl)

3.73 + 0.51

3.77 + 0.59

0,349

Globulins (mg/dl)

2.96 + 0.52

3.55 + 1.37

0,739

Ferritin (mg/dl)

229.07 + 185.43

253.06 + 192.24

0,732

Iron (mg/dl)

58,50 (39,72)

54,30 (16,50)

0,892

Alkaline Phosphatase (mg/dl)

121.66 + 46.09

129.24 + 76.09

0,758

PTH (mg/dl)

376,00 (541,00)

140,00 (196,65)

0,008

Data presented in absolute numbers and percentage, in addition to average + standard deviation
and median (IQR)

- 42 -

Table 3. Data on Body Composition, Anthropometry and Sarcopenia among patients with
COVID-19 (group A) and without COVID-19 (group B).
COVID-19 +

COVID-19 -

12 (37,5%)

20 (62,5%)

Weight (Kg)

85.71 + 12.07

82.97 + 9.30

0,477

Height (meters)

1.65 + 0.01

1.64 + 0.08

0,609

BMI (Kg/m2)

31.19 + 1.89

30.95 + 3.24

0,821

Lean Mass Index (Kg/m2)

10,35 (5,32)

10,65 (7,05)

0,280

55%

66%

Fat Mass Index (Kg/m2)

20.21 + 6.58

16.8 + 6.99

0,218

SARC-F

3,00 (2,50)

4,50 (7,25)

0,267

SARC-F+P

4.50 + 7.25

12 + 14.5

0,130

CP (cm)

35.55 + 2.68

34.15 + 2.69

0,230

Dynamometry (Kg)

22.13 + 8.47

18.45 + 8.19

0,224

41,46%

65%

% Below 10th percentile

% Below the cut-off point

Data presented in absolute numbers and percentage, in addition to average + standard deviation
and median (IQR)

Table 4. Inflammatory markers among patients with COVID-19 (group A) and without
COVID-19 (group B).
Marker

COVID-19 +

COVID-19 -

IL6 (pg/ml)

14,93 (10,00)

16,25 (12,46)

0,654

TNFA (pg/ml)

41.39 + 7.99

43.95 + 7.65

0,374

IL β (pg/ml)

78.97 + 8.16

78.61 + 8.69

0,910

IL8 (pg/ml)

113.24 + 11.60

112.83 + 12.33

0,926

Data presented in average + standard deviation and median (IQR)

- 43 -

5.5. DISCUSSION
Inflammatory status has already been shown to be important in the context of several
pathologies. In chronic kidney disease it is associated with higher cardiovascular mortality,
malnutrition and bone mineral disorders. Similarly in diabetes mellitus and obesity,
inflammatory exacerbation is related to worse outcome. In COVID-19 the role of inflammation
took on a large proportion, especially in the most serious presentations.
Diabetes mellitus, chronic kidney disease and COVID-19 are pathologies closely related
to inflammatory response. The first two with a chronic and constant increase in inflammatory
activity, leading to the affected individual, a higher risk for several other injuries, from
cardiovascular diseases to bone mineral disorders and premature aging 12,13. In relation to
COVID-19, in its acute phase, we see an inflammatory hyperstimulation with eventually
catastrophic repercussion and lethal outcome, for which comorbidities such as DM are factors
of poor outcome.
Within this context of greater inflammation in patients with CKD, the study population
is composed of overweight/obese patients. Obesity is known to be associated with a higher
inflammatory activation, besides being one of the major factors of poor prognosis in patients
with COVID-19 14.
In the present study, no differences were observed among laboratory variables,
including hematimetric indexes (hematocrit and hemoglobin), as well as number of leukocytes
and platelets, in addition to biochemical markers such as calcium, phosphorus, uric acid,
albumin, ferritin and others, when compared between groups. The PTH was the only different
variable between the groups, higher in the group that developed COVID-19.
It should be noted that, despite of the prolonged time from the diagnosis of infection
(average of 8.4 + 5.0 months) until the inclusion in the study, the long-term effects of COVID19, focus of the current literature, were not observed. The so-called long-term COVID15 may
have as consequences several alterations whether neurological, cardiac, respiratory 16 or even
anxiety, depression17, in addition to chronic fatigue, headache, weight loss and even red eye 18.
Although this study did not revealed these changes, it is inferable that alterations could be seen
for the risk of sarcopenia and inflammation between the groups. However, this observation was
not achieved.
Specifically in patients undergoing chronic hemodialysis, exacerbation of inflammatory
status is linked to a wide range of manifestations that includes increased cardiovascular
morbidity and mortality and malnutrition, constituting the so-called Malnutrition, Inflammation
and Atherosclerosis Syndrome19.

- 44 -

Another fact worth noting is that the study is composed of patients with different clinical
manifestations, from few symptoms to those who required intensive therapy and mechanical
ventilation, requiring a more specific analysis, especially regarding the most severe patients.
On the other hand, the evidence of elevated PTH in the COVID-19 group, even
considering that the study was not designed for this purpose, may be relevant, since the
association between PTH and inflammation is well described in the literature, not only in
conjunction with CKD, but alone in primary hyperparathyroidism 20 and in obesity-associated
primary hyperparathyroidism21.
In patients with CKD on HD, PTH has been associated with health problems such as
cardiovascular diseases, increased insulin resistance, increased resistance to erythropoietin and,
therefore, anemia, malnutrition and even cognitive abnormalitie 22. This relationship between
PTH and several abnormal clinical states is, in much relation to its association with proinflammatory factors such as FGF-23 mainly, but also with TNF-alpha, IL-1 β, TGF- β, and
FGF22.
As there was no difference between both groups, it cannot be affirmed that there was a
change in inflammatory status or even risk of sarcopenia among the study participants.
However, the negative result of this association may be related to the fact that this population
is already inflamed by themselves, when we associate DM, CKD and Obesity. In addition, the
population studied is probably majority sarcopenic, because although the complete protocol
was not performed according to the EWGSOP2 (European Working Group on Sarcopenia in
Sarcopenia in Older People 2)10 criteria, results show reduced muscle strength and low muscle
mass on both groups.
Similarly, the time between sample collection and the diagnosis of COVID-19, being
longer than three months for most individuals, brings the possibility of not having established
this correlation due to the possibility of a recovery of the pre-COVID-19 clinical condition or,
in a counterpoint, that we are in such an inflamed environment that the previous infection was
not able to alter the variables studied.
Finally, although in this study, no difference was observed between other laboratory
variables commonly associated with PTH elevation and its metabolic effects, such as serum
phosphorus levels or alkaline phosphatase, it may be inferred that patients with bone mineral
disorders (BMD) experienced a higher risk of developing COVID-19, especially
symptomatically, since testing for SARS-CoV-2 was performed only in patients with symptoms
of infection. The association between BMD and fatal outcome by COVID-19 has also been
described recently, specially associated with changes in Vitamin D metabolism 23. However,

- 45 -

this study was not designed to obtain a definitive answer for this specific question, especially
since PTH and BMD data were not analyzed prior to COVID-19 infection for an appropriate
correlation.

5.6. CONCLUSIONS
In this study, within the sample studied, it was observed that participants with chronic
kidney disease, overweight/obesity on hemodialysis with previous confirmed infection by
SARS-CoV-2 did not present a higher risk of sarcopenia or significant increased level of any
analyzed inflammatory mediators.
Although inflammation was not more evident in post-covid patients, the higher PTH
serum levels in this group may suggest that individuals with DM, obesity and CKD on
hemodialysis are more susceptible to presenting with symptomatic COVID-19 regarding the
context of BMD with elevated PTH. Anyhow this study was not designed to achieve this
objective.

- 46 -

5.7. REFERENCES
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- 48 -

6. CONCLUSÕES
No estudo em tela, foi observado níveis elevados de marcadores inflamatórios sem,
entretanto, uma elevação mais evidente em pacientes pós-COVID-19.
O achado adicional de um PTH mais elevado no grupo COVID-19 apesar de
estatisticamente relevante, não nos permite uma análise crítica adequada já que não temos dados
suficientes para afirmar qualquer relação apropriada, desta forma sugerimos mais estudos para
esclarecimentos neste sentido.

- 49 -

7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Trata-se de estudo com um número pequeno e limitado de pacientes, por se tratar de
uma população bastante restrita, com um número significativo de comorbidades e uso de
diversos medicamentos não elencados na análise.
O estudo incluiu pacientes com diagnóstico de COVID-19 desde o início da pandemia,
período com dificuldade para realização de testes confirmatórios, sendo assim, assumimos
como COVID-19, dois pacientes diagnosticados por critérios epidemiológicos, clínicos e
tomográficos. Nos demais pacientes, o diagnóstico foi realizado por meio de RT-PCR ou
sorologia IgG ou IgM. Da mesma forma, paciente assintomáticos não foram testados e,
portanto, é possível que na amostra do estudo tenhamos pacientes positivos para SARS-CoV-2
não diagnosticados.
Outro fator limitante, que deve ser notado, é que a amostra compreende pacientes
sobreviventes de COVID-19, com quadro clínico variável, desde oligossintomáticos até
pacientes que necessitaram de ventilação mecânica, levando a uma plêiade possíveis
interpretações que não podem ser confirmadas dado a amostra limitada.
Em relação a observação de um nível sérico de PTH diferente entre os grupos, devemos
ressaltar que o desenho do estudo não objetivou análise de DMO, sendo assim, não temos dados
de PTH e marcadores de DMO prévios a infecção por COVID-19, tampouco dados de
medicação específica em uso, fato que pode influenciar sobremaneira no resultado.
Acreditamos que outros estudos sejam necessários para compor uma compreensão
maior sobre o tema.

- 50 -

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Outubro 2018.

- 55 -

APÊNDICE
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS – UFAL
FACULDADE DE MEDICINA – FAMED
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
CIÊNCIAS MÉDICAS – PPGCM

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.)
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “RESPOSTA
INFLAMATÓRIA, FORÇA MUSCULAR E QUALIDADE DE VIDA APÓS
INFECÇÃO POR COVID-19 EM OBESOS DIABÉTICOS COM DOENÇA RENAL
CRÔNICA”, dos pesquisadores: Lívia Maria Borges Amaral Tenório, Carlos Alexandre
Ferreira de Oliveira, Juliana Célia de Farias Santos, Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira e
Antônio Filipe Pereira Caetano. A seguir, as informações do projeto de pesquisa com relação a
sua participação neste projeto:
1. O estudo se destina a pesquisar a resposta inflamatória e a força de preensão palmar
nos pacientes obesos e com sobrepeso que possuem diabetes e estão em tratamento conservador
ou por meio de hemodiálise e que já tiveram COVID-19 nos últimos 6 meses. Isso significa que
iremos buscar informações nos prontuários médicos sobre os exames de laboratório que
mostram o processo inflamatório que acontece nesses referidos pacientes. Além disso iremos
solicitar, numa fase posterior, a realização de um teste com um aparelho chamado dinamômetro
que mede a força muscular do participante por meio do aperto deste aparelho com a mão direita
e a esquerda.
2. A importância deste estudo é a de avaliar em pacientes com obesidade e doença renal
crônica, se a infecção pelo COVID 19 pode trazer graves sequelas pós infecção, sendo esse o
motivo da necessidade deste estudo, já que o tratamento do doente renal crônico é feito a longo
prazo.
3. Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes:

- 56 -

Investigar a resposta inflamatória e de força após infecção por covid-19 em obesos
diabéticos em tratamento conservador e submetidos à hemodiálise;
Caracterizar o perfil socioeconômico, demográfico e clínico da população estudada;
Classificar os pacientes através do peso seco por estado nutricional;
Avaliar biomarcadores metabólicos de controle glicêmico, perfil lipídico, função e lesão
renal;
Mensurar a força de preensão palmar nos grupos avaliados;
Mensurar marcadores inflamatórios nos grupos avaliados;
Orientar os participantes quanto a necessidade de mudança de estilo de vida por meio
de prática de atividade física para que se reduza o sedentarismo e promova a perda de gordura
corporal, melhorando a qualidade de vida destes indivíduos;
4. A coleta de dados começará em Janeiro de 2021 e terminará em Maio de 2021.
5. O estudo será feito da seguinte maneira: numa primeira etapa será realizada a revisão
dos prontuários médicos para busca de dados dos participantes e numa etapa seguinte será feita
a coleta de sangue para exames laboratoriais e o teste da força muscular.
6. A sua participação será na segunda fase com a coleta de sangue e o teste de força
muscular.
7. Os incômodos e possíveis riscos à sua saúde física e/ou mental são mínimos. A coleta
das amostras de sangue poderá causar algum desconforto, mas serão tomadas todas as medidas
necessárias para reduzir a dor da retirada de sangue. O teste da preensão palmar será realizado
em um ambiente calmo e seguro para que o participante da pesquisa se sinta confortável.
8. As amostras de sangue serão processadas e armazenadas no biofreezer da Faculdade
de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas até a realização dos exames e serão descartadas
de forma apropriada após suas respectivas análises. O tempo de armazenamento, entre a coleta,
análise até seu descarte final é estimado em seis meses;
9. Os benefícios esperados com a sua participação no projeto de pesquisa, mesmo que
não diretamente são inúmeros visto que irá ser possível promover orientações sobre redução do

- 57 -

sedentarismo (falta de atividade física), mudanças do estilo de vida para buscar a perda de peso,
além do controle do avanço da Doença Renal Crônica, condições importantes para melhoria de
sua qualidade de vida.
10. Você será informado(a) do resultado final do projeto e sempre que desejar, serão
fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
11. A qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e,
também, que poderá retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou
prejuízo.
12. As informações conseguidas através da sua participação não permitirão a
identificação da sua pessoa, exceto para a equipe de pesquisa, para tanto utilizaremos códigos
alfanuméricos para identificação de amostras biológicas e folhas de coleta de dados.
Ressaltamos ainda que a divulgação das mencionadas informações só será feita entre os
profissionais estudiosos do assunto após a sua autorização.
13. O estudo não acarretará nenhuma despesa para você.
14. Você será indenizado(a) por qualquer dano que venha a sofrer com a sua
participação na pesquisa (nexo causal).
15. Você poderá, a qualquer tempo, após coleta de dados e material biológico e sua
análise, solicitar e a remoção destes dados e do material biológico do estudo, sem que isso
acarrete qualquer prejuízo para você, lembre-se: o material é sua propriedade;
16. Caso haja a proposta de uso de seu material biológico em outro projeto de pesquisa
ou em outra finalidade, que não esta, descrita neste TCLE, você será informado e o material só
poderá ser utilizado mediante a assinatura de novo TCLE específico.
17. Se você tiver dúvidas sobre seus direitos como participante de pesquisa, você pode
contatar Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da UFAL, pelo telefone: (82)
3214- 1041. O CEP trata-se de um grupo de indivíduos com conhecimento científicos que
realizam a revisão ética inicial e continuada do estudo de pesquisa para mantê-lo seguro e
proteger seus direitos. O CEP é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos
éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. Este papel está baseado nas diretrizes
éticas brasileiras (Res. CNS 466/12 e complementares);

- 58 -

18. Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado
por todos.
Eu

................................................................................................................................,

tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação no
mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos
riscos e dos benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele participar e para
isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO OU OBRIGADO.

Endereço d(os,as) responsáve(,is) pela pesquisa (OBRIGATÓRIO):
Instituição: FAMED-UFAL
Endereço: Av. Lourival de Melo Mota S/N
Complemento: Tabuleiro dos Martins
Cidade/CEP: Maceió-AL. 57072-900
Telefone: 82-32023800
Ponto de referência: HU-UFAL

Contato de urgência: Sr(a). Carlos A F Oliveira
Endereço: UNIRIM – Hospital do Coração, 2º. Andar
Complemento: R. Ariosvaldo Pereira Cintra, 291
Cidade/CEP: Maceió-AL – 57052-580
Telefone: 82-993029661
Ponto de referência: Hospital Memorial Arthur Ramos

- 59 -

ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa.
Para obter mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências
irregulares ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo , Campus A. C.
Simões, Cidade Universitária
Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs.
E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com

Maceió,

Assinatura ou impressão datiloscópica

Nome e Assinatura do Pesquisador pelo estudo

d(o,a) voluntári(o,a) ou responsável legal e (Rubricar as demais páginas)
rubricar as demais folhas

- 60 -

ANEXO
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
DADOS DO PROJETO DE PESQUISA
Título da Pesquisa: RESPOSTA INFLAMATÓRIA, FORÇA MUSCULAR E
QUALIDADE DE VIDA APÓS INFECÇÃO POR COVID-19 EM
OBESOS DIABÉTICOS RENAIS CRÔNICOS
Pesquisador: Carlos Alexandre Ferreira de
Oliveira Área Temática:
Versão: 3
CAAE: 39943920.4.0000.5013
Instituição Proponente:Faculdade de Medicina da UFAL
Patrocinador Principal: Financiamento Próprio
DADOS DO PARECER
Número do Parecer: 4.498.512
Apresentação do Projeto:
A nefropatia diabética é a principal causa que leva os pacientes diabéticos a hemodiálise.
Nesse momento de pandemia pela COVID 19, infecção causada pelo novo coronavírus
(SARS- CoV-2), os pacientes com diabetes, especialmente, os obesos diabéticos, fazem parte
do grupo de risco que pode evoluir com a apresentação mais grave da doença. Nesse grupo de
pacientes, obesos com diabetes e portadores de doença renal crônica, o processo inflamatório
acontece de maneira exacerbada com a elevação descontrolada das citocinas inflamatórias
podendo ter desfecho fatal. A sarcopenia presente nestes pacientes diabéticos, obesos e renais
surge ainda como um fator complicador da COVID 19, com repercussões ainda incertas no
cenário pós infecção. O objetivo deste estuo é Investigar a resposta inflamatória e força
muscular após infecção por covid-19 em pacientes com doença renal crônica e
sobrepeso/obesidade, diabéticos, submetidos ou não a hemodiálise. A amostra será formada
por 90 pacientes diabéticos em hemodiálise (cálculo amostral a partir dos dados de diabéticos
em diálise segundo inquérito brasileiro realizado pela sociedade brasileira de nefrologia –
SBN, em 2017) e 94 pacientes diabéticos em tratamento conservador para Doença Renal
Crônica (DRC), expostos previamente a Covid19, de ambos os sexos, assistidos pelo Centro
Integrado de Nefrologia do Hospital Universitário Professor
Alberto Antunes (HUPAA) (pacientes em tratamento conservador e hemodiálise), Hospital
Veredas, UNIRIM (pacientes em hemodiálise). O estudo será feito em duas etapas, sendo a

- 61 -

primeira observacional retrospectiva por meio de coleta de dados de prontuários médicos,
dentre os quais dados socioeconômicos, antropométricos (peso seco e altura) e bioquímicos
(hemograma, uréia, creatinina, albumina, glicemia de jejum, lipidograma, proteína C reativa,
ferritina, ácido úrico, sódio, potássio, cálcio, fósforo, PTH e 25-hidroxi-vitamina D). A
segunda parte constará na coleta de amostra de sangue para a avaliação de citocinas
inflamatórias (IL-1 β, IL-6, IL-8, IL-18, TGF), marcador de estresse oxidativo,
Malondialdeído (MDA) e nível de saúde física com avaliação de força muscular e
questionário de qualidade de vida SF-36.

Objetivo da Pesquisa:

Objetivo Primário:
Investigar a resposta inflamatória, força muscular e qualidade de vida
após infecção por covid-19 em pacientes com doença renal crônica,
sobrepeso/obesidade, diabéticos, submetidos ou não a hemodiálise.
Objetivo Secundário:
-Caracterizar o perfil socioeconômico, demográfico e clínico da população estudada;
-Avaliar biomarcadores de controle glicêmico, perfil lipídico e função renal nos grupos
estudados;
-Analisar marcadores inflamatórios através da dosagem de citocinas inflamatórias (IL-1 β, IL6, IL-8, IL-18, TGF-) e de estresse oxidativo através da dosagem de Malondialdeído (MDA) e
sua correlação nos grupos avaliados;
-Avaliar força muscular na população estudada e sua correlação com marcadores
inflamatórios, quadro clínico e biomarcadores de controle glicêmico, perfil lipídico nos
grupos estudados;
-Evidenciar a qualidade de vida da população em questão, utilizando do formulário SF-36,
correlacionando com marcadores bioquímicos e inflamatórios;

- 62 -

-Avaliar o nível de atividade física através do questionário de Nível de Atividade Física
(IPAQ-Versão Curta), correlacionando com marcadores bioquímicos e inflamatórios.
Avaliação dos Riscos e Benefícios:
De acordo com os pesquisadores, os incômodos e possíveis riscos à sua saúde física e/ou
mental são mínimos, as informações para o estudo serão coletadas de prontuários médicos e
através de amostras de sangue e da realização do teste de preensão palmar, após assinatura do
TCLE. A coleta das amostras poderá causar algum desconforto, mas serão tomadas todas as
medidas necessárias para reduzir a dor da retirada de sangue. O nível de saúde física será
realizado em um ambiente calmo e seguro para que o participante da pesquisa se sinta
confortável.
Benefícios:

Os benefícios da pesquisa são inúmeros visto que irá ser possível promover orientações ao
participante sobre redução do sedentarismo, mudanças do estilo de vida para buscar a perda
de gordura corporal, além da possível contenção do avanço da Doença Renal Crônica para o
grupo A e para o grupo B além dos ganhos relativos a mudança do estilo de vida, poderemos
correlacionar estes fatores a marcadores habituais para pacientes em diálise como marcadores
de oença mineral óssea, massa muscular e controle lipídico e glicêmico, condições
importantes para melhoria de sua qualidade de vida.

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:
O projeto de pesquisa é associado ao programa de pós-graduação em Ciências Médicas, da
Faculdade de Medicina da UFAL. Trata-se de um estudo observacional transversal, no qual os
dados serão coletados por meio da análise de prontuários, coleta de sangue para avaliação de
marcadores inflamatórios, avaliação de força muscular e questionários para avaliação do nível
de atividade física e qualidade de vida. A população do estudo será constituída por indivíduos
diabéticos obesos e com doença renal crônica, divididos em dois grupos: tratamento
conservador para doença renal crônica (n=94) e submetidos a diálise (n=90). Para ambos os
grupos foi realizado um cálculo amostral com erro de 5% e intervalo de confiança de 95%.
Em cada grupo, os participantes foram divididos em subgrupos com e sem infecção prévia por

- 63 -

SARS-CoV-2 (RT - PCR reagente ou com sorologia positiva IGM e IGG, registrados em
prontuários). Serão incluídos participantes maiores de 18 anos e ambos os sexos. Os fatores
de exclusão são: participantes com sorologia positiva para HIV ou hepatites virais tipo C e
tipo B; gestantes; portadores de câncer; portadores de doenças autoimunes e pacientes que
tiveram acidente vascular cerebral ou com sequelas motoras. O estudo será realizado nos
seguintes locais: Centro Integrado de Nefrologia (CIN) do Hospital Universitário Professor
Alberto Antunes (HUPAA), Centro de Nefrologia do Hospital Veredas e UNIRIM do
Hospital Memorial Arthur Ramos e Hospital do Coração. Avalições: (1) Prontuários: coleta
de dados demográficos, socioeconômicos, clínicos, peso e altura, dados bioquímicos dos
últimos três meses, incluindo hemograma completo, uréia, creatinina, albumina, glicemia de
jejum, lipidograma, proteína C reativa, ferritina, sódio, potássio, cálcio, fósforo, ácido úrico,
paratormônio (PTH) e 25-hidroxi-vitamina D; (2) questionário SF-36 (Versão brasileira) para
avaliação da qualidade de vida; (3) amostras de sangue para mensuração de biomarcadores
inflamatórios (IL-1, IL-6, IL-8, IL-18, TGF- e de estresse oxidativo através da dosagem de
Malondialdeído - MDA); (4) Avaliação Nível de Saúde Física: Nível de atividade física será
aferido através do questionário de Nível de Atividade Física (IPAQ-Versão Curta), nível de
aptidão física será aferido pelos testes de força muscular e condicionamento
cardiorrespiratório (A força muscular estática será avaliada através do teste de preensão
palmar, a força muscular dinâmica será avaliada através do teste de sentar e levantar, O
condicionamento cardiorrespiratório será avaliado através do Teste de Caminhada de 6
minutos); (5) Será realizada a avaliação da composição corporal, com um aparelho portátil de
impedância bioelétrica, padrão tetrapolar, RJL Systems®, modelo Quantum BIA 101Q.

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:
Documentos analisados:
- Carta resposta
- Folha de rosto
- Informações básicas
- Projeto detalhado
- TCLE
- Declarações de infraestrutura
- Declaração de isenção de conflito de interesse

- 64 -

- Declaração de manuseio de material biológico
- Declaração de publicização

Recomendações:
Vide campo conclusões ou pendencias
Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:
Os pesquisadores responderam devidamente todas as pendências. Pesquisa sem óbice ético
DECLARAÇÃO DE INFRAESTRUTURA
Os pesquisadores afirmam que os participantes do estudo serão recrutados dos seguintes
locais:
- Centro Integrado de Nefrologia (CIN) do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
(HUPAA);
- Centro de Nefrologia do Hospital Veredas;
- UNIRIM do Hospital Memorial Arthur Ramos e Hospital do Coração

Apenas a declaração do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes foi apresentada. Os
pesquisadores devem apresentar declaração assinada dos responsáveis pelo os demais centros
de recrutamento.

PARECER 2- NÃO ATENDIDO
PARECER 3 - ATENDIDO
NA DECLARAÇÃO DE PUBLICIZAÇÃO
- Informar na declaração por quanto tempo os dados ficarão de posse do pesquisador
responsável e o seudestino após este período (Ver resolução 466/2012, XI.2, que trata do
armazenamento de informações dos participantes da pesquisa)
PARECER 2 – NÃO ATENDIDO
PARECER 3 - ATENDIDO
NO PROJETO DETALHADO E INFORMAÇÕES BÁSICAS
1 – Substituir o termo “pacientes” por participantes ao alongo de todo o texto
PARECER 2 -NÃO ATENDIDO
PARECER 3 - ATENDIDO
2- Inserir os critérios de encerramento/suspensão da pesquisa (ver norma operacional Nº
001/2013, ítem

- 65 -

3.4).
PARECER 2 – NÃO ATENDIDO
PARECER 3 - ATENDIDO
3- Item Análises dos marcadores de inflamação. Os pesquisadores devem ler e reformular o
texto de acordo com a resolução 441/2011 sobre biobancos e biorrepositórios. O
armazenamento de amostras biológicas dos participantes configura-se um biorrepositório
associado ao projeto de pesquisa. Os pesquisadores devem informar por quanto tempo as
amostras ficarão armazenadas, o local de armazenamento e como será o seu destino. Os
participantes também precisam ser devidamente informados no TCLE destas informações,
ficando claro também que estes podem solicitar a remoção de seu material armazenado a
qualquer momento, mediante formalização por escrito.
PARECER 2 – NÃO ATENDIDO
Ao final do tópico ”Análises dos marcadores de inflamação”, os pesquisadores adicionaram o
seguinte argumento: “Todas as amostras de sangue recolhidas para o âmbito desta pesquisa
serão descartadas após a realização das devidas avaliações. O descarte será feito em ambiente
específico do Hospital Professor Alberto Antunes (HUPAA) da UFAL. Desta forma, não
teremos armazenamento de amostras de forma a constituir Biobanco ou Biorepositório”. Esta
informação é oposta ao que é colocado no início do mesmo tópico que sugere armazenamento
em -80. Além disso, a resolução 441/11 deixa claro que a coleta de amostras de material
biológico humano configura-se um biorrepositório, independente do tempo de
armazenamento, podendo ser de algumas horas a anos. Quando as amostra são processadas
imediatamente, fatores como o tempo de armazenamento e local são menos importantes, mas
sim como será o seu destino. Se for armazenada por um certo tempo, os pesquisadores
precisam determinar este tempo, o local e o destino após a finalização da pesquisa (que pode
ser o descarte, transferência para outro biorrepositório ou biobanco). O prazo do
biorrepositório é o mesmo do projeto de pesquisa, podendo ser aprovado por até 10 anos. Os
pesquisadores precisam fazer referência a resolução 441/11 e deixar claro no TCLE que as
amostras serão coletas, os riscos envolvidos com esta coleta, como será o armazenamento, se
tem possibilidade de utilização em estudo futuro (nesse caso uma justificativa deve ser
colocada no projeto e uma declaração deve ser enviada, atestando que um novo TCLE será
necessário) e destino após finalização da pesquisa. Se não for utilizado em outros estudos,
nenhum documento a mais é necessário. Apenas os esclarecimentos no projeto e no TCLE.

- 66 -

PARECER 3 - ATENDIDO
NO TCLE
1- Acrescentar informações de quanto tempo as amostras de sangue ficarão armazenas, o local
de armazenamento, como será o seu destino e declaração que os participantes poderão
solicitar a remoção de seu material biológico a qualquer momento, sem que isso lhe cause
algum prejuízo.
PARECER 2 -NÃO ATENDIDO
Ver recomendações no item anterior. Independente do tempo de armazenamento, a resolução
441/11 determina que os participantes de pesquisa no qual ocorrerá a coleta de qualquer
material biológica humano (MBH) tem os seguintes:
- Saber todas as etapas relacionadas com a coleta, o armazenamento, a utilização e a destinação

do MBH;
- Garantia de que é o proprietário legal do MBH;
- Que será informado sobre eventuais perdas do MBH;
- Receber gratuitamente resultados dos exames/testes realizados;
- Que um novo consentimento será necessário em caso de um novo estudo;PARECER 3 –

ATENDIDO

2- Ítem 4: ajustar cronograma. No projeto de pesquisa a coleta de dados se iniciará em janeiro

de 2021.
PARECER 2 -NÃO ATENDIDO
PARECER 3 ATENDIDO
3- Item 7: como minimizar o possível risco de quebra de sigilo?

PARECER 2 -NÃO ATENDIDO
PARECER 3 - ATENDIDO

4- Incluir no TCLE a importância do sistema CEP/CONEP.

Texto sugerido: "Se voce tiver duvidas sobre seus direitos como participante de pesquisa,
voce pode contatar Comite de Etica em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da UFAL, pelo
telefone: (82) 3214- 1041. O CEP trata-se de um grupo de individuos com conhecimento

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cientificos que realizam a revisao etica inicial e continuada do estudo de pesquisa para mantelo seguro e proteger seus direitos. O CEP e responsavel pela avaliacao e acompanhamento dos
aspectos eticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos.
Este papel esta baseado nas diretrizes eticas brasileiras (Res. CNS 466/12 e
complementares)”.
PARECER 2 -NÃO ATENDIDO
PARECER 3 - ATENDIDO

Considerações Finais a critério do CEP:
Protocolo Aprovado
Prezado (a) Pesquisador (a), lembre-se que, segundo a Res. CNS 466/12 e sua complementar
510/2016: O participante da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar
seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao
seu cuidado e deve receber cópia do TCLE, na íntegra, assinado e rubricado pelo (a)
pesquisador (a) e pelo (a) participante, a não ser em estudo com autorização de declínio;
V.Sª. deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e descontinuar
o estudo somente após análise das razões da descontinuidade por este CEP, exceto quando
perceber risco ou dano não previsto ao sujeito participante ou quando constatar a
superioridade de regime oferecido a um dos grupos da pesquisa que requeiram ação imediata;

O CEP deve ser imediatamente informado de todos os fatos relevantes que alterem o curso
normal do estudo. É responsabilidade do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas
a evento adverso ocorrido e enviar notificação a este CEP e, em casos pertinentes, à ANVISA;
Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma
clara e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas. Em
caso de projetos do Grupo I ou II apresentados anteriormente à ANVISA, o pesquisador ou
patrocinador deve enviá-las também à mesma, junto com o parecer aprovatório do CEP, para
serem juntadas ao protocolo inicial;
Seus relatórios parciais e final devem ser apresentados a este CEP, inicialmente após o prazo
determinado no seu cronograma e ao término do estudo. A falta de envio de, pelo menos, o
relatório final da pesquisa implicará em não recebimento de um próximo protocolo de
pesquisa de vossa autoria.

- 68 -

O cronograma previsto para a pesquisa será executado caso o projeto seja APROVADO pelo
Sistema CEP/CONEP, conforme Carta Circular nº. 061/2012/CONEP/CNS/GB/MS (BrasíliaDF, 04 de maio de 2012).

Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:
Tipo Documento

Arquivo

Postagem

Autor

Situação

Informações Básicas PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P
do Projeto
ROJETO_1637332.pdf

07/01/2021
21:17:06

Aceito

Outros

Anexo2.pdf

07/01/2021 Carlos Alexandre
21:15:27
Ferreira de Oliveira

Aceito

Outros

Anexo1.pdf

07/01/2021 Carlos Alexandre
21:14:57
Ferreira de Oliveira

Aceito

Outros

Anexo3.pdf

07/01/2021 Carlos Alexandre
21:14:09
Ferreira de Oliveira

Aceito

TCLE / Termos de
Assentimento /
Justificativa de
Ausência

Anexo4.pdf

07/01/2021 Carlos Alexandre
21:13:43
Ferreira de Oliveira

Aceito

Recurso Anexado
pelo Pesquisador

CartaCEP.pdf

07/01/2021 Carlos Alexandre
21:13:29
Ferreira de Oliveira

Aceito

Página 08 de

Projeto Detalhado / ProjetoCOVID.pdf
Brochura
Investigador

03/11/2020 Carlos Alexandre
20:20:41 Ferreira de Oliveira

Aceito

Declaração de
Instituição e
Infraestrutura

974COVIDDRC.pdf

03/11/2020 Carlos Alexandre
20:19:04 Ferreira de Oliveira

Aceito

Declaração de
Pesquisadores

DECLISENCAOCONFLITOINTERESSE. pdf

03/11/2020 Carlos Alexandre
20:18:47 Ferreira de Oliveira

Aceito

Declaração de
Pesquisadores

Declara466.pdf

03/11/2020 Carlos Alexandre
20:18:16 Ferreira de Oliveira

Aceito

Declaração de
Manuseio Material
Biológico /
Biorepositório /
Biobanco

DeclaraBiologico.pdf

03/11/2020 Carlos Alexandre
20:17:05 Ferreira de Oliveira

Aceito

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Folha de Rosto

folhaderosto.pdf

03/11/2020 Carlos Alexandre
20:16:28 Ferreira de Oliveira

Situação do Parecer:
Aprovado
Necessita Apreciação da CONEP:
Não
MACEIO, 14 de Janeiro de 2021

Assinado por:
CAMILA MARIA BEDER RIBEIRO GIRISH PANJWANI
(Coordenador(a))

Aceito

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ANEXO B – Instrumento de coleta de dados

Identificação:
Nome:____________________________________________________
Sexo: ____

Hospital:_________ Dia:__________

Turno:______

Tempo de diálise:_________

Antropometria:
Peso:______ Altura:________

Panturrilha D_____ Panturrilha E______

Histórico de Covid-19:
Covid-19: Sim O Não O

Data:____/____/________

Internado: Sim O Não O

UTI: Sim O Não O

Exames: (tabela própria)
Dinamometria:
MSD ____

MSE ____

Densitometria:
LTI:_____
SARC-F:

FTI:______

VMI: Sim O Não O

Idade:_____

- 71 -

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM