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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Amanda Lira dos Santos Leite

Análise do controle álgico de pacientes submetidos ao bloqueio peitoral (PEC) nas
mastectomias com linfadenectomias.

Maceió
2022

AMANDA LIRA DOS SANTOS LEITE

Análise do controle álgico de pacientes submetidos ao bloqueio peitoral (PEC) nas
mastectomias com linfadenectomias.

Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em ciências médicas.
Orientador: Prof(a). Dr(a). Carolinne de Sales Marques
Coorientador:

Prof(a).

Cavalcante Oliveira

Maceió
2022

Dr(a).

Michelle

Jacintha

Catalogação na fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Bibliotecário: Cláudio César Temóteo Galvino – CRB4/1459
L533a

Leite, Amanda Lira dos Santos.
Análise do controle álgico de pacientes submetidos ao bloqueio peitoral (PEC) nas
mastectomias com linfadenectomias / Amanda Lira dos Santos Leite. – 2022.
57 f.: il.
Orientadora: Caroline de Sales Marques.
Co-orientadora: Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Faculdade de Medicina,
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Universidade Federal de

Alagoas, Maceió, 2022.
Bibliografia: f. 51-53.

Apêndice: f. 54-55.
Anexos: f. 56-57.
1. Bloqueio. 2. Mastectomia. 3. PEC. 4. Dor. I. Marques, Caroline de Sales. II. Oliveira,
Michelle Jacintha Cavalcante. III. Título.
CDU: 618.19-089.87

Folha de Aprovação

Amanda Lira dos Santos Leite

Análise do controle álgico de pacientes submetidos ao bloqueio peitoral (PEC) nas
mastectomias com linfadenectomias.

Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas
e aprovada em 21/03/2022.

_____________

__________

Nome do(a) Orientador(a): Prof(a). Dr(a). Carolinne de Sales Marques
Instituição/ Unidade Acadêmica: UFAL Arapiraca
Orientador (a)
___________________________

____________________

Nome do(a) coorientador(a): Prof (a). Dr (a). Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Instituição/ Unidade Acadêmica: UFAL Maceió
Coorientador(a)
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Nome do examinador 1: Prof. Dr. Carlos Alberto de Carvalho Fraga
Instituição/ Unidade Acadêmica: UFAL Arapiraca
Examinador interno

______________________________________________
Nome do examinador 2:Prof. Dr. Frederico Theobaldo Ramos Rocha
Instituição/ Unidade Acadêmica: CESMAC
Examinador externo
________________________________________________
Nome do examinador 3:Prof. Dra. Alessandra Plácido Lima Leite
Instituição/ Unidade Acadêmica: UFAL
Examinador interno

Dedico esse trabalho a minha família, minha base em tudo: meu esposo Alexsandre
Serafim, que esteve sempre presente e me incentivou a seguir em frente apesar dos desafios e
ausências em casa, e a minha filha Clarissa, que nasceu no período de conclusão da coleta de
dados; o amor a ela me deixou mais forte e confiante para chegar até aqui.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por conceder saúde e sabedoria para seguir sempre
em frente. Obrigada por ser meu guia em todos os momentos.
Aos meus pais, Cicera e Adilson, pelo apoio e incentivo em todos os momentos da
minha vida, por acreditarem em mim e nunca medirem esforços para concretização de meus
sonhos.
Aos meus irmãos, Anne Priscila e Mac Lennon, por estarem sempre presentes e serem
fieis torcedores do meu sucesso.
A meu amado esposo, Alexsandre, pela paciência e compreensão nos momentos
dedicados à pesquisa, pelo incentivo diário para seguir em frente mesmo diante de obstáculos
da vida.
A minha filhinha Clarissa que, em meu ventre, só me deu mais força para seguir em
frente.
Agradeço também a Universidade Federal de Alagoas em nome do reitor Josealdo
Tonholo, pela oportunidade em cursar esta pós-graduação tão qualificada e ao Serviço de
Oncologia da Santa Casa de Misericórdia de Maceió, na pessoa do provedor Humberto
Gomes de Melo, e ao chefe do serviço de Cirurgia oncológica, Dr. Aldo Barros.
Aos meus amigos Diego, Alberson, Tainá, Elson e Caroline pelo apoio na coleta de
dados e auxílio sempre quando necessário.
A meu querido mestre, Dr Frederico Rocha, que me inspirou a ingressar no Mestrado.
Sempre foi um grande exemplo de pessoa e profissional.
Aos amigos anestesistas da Santa Casa de Maceió, Silvio, Hélvia, Giuliano, Luciano,
Danilo, Bruno e Roberta, que sempre estiveram dispostos a ajudar.
Aos estatísticos Jairo (in memorian), Laércio e Dalmir que tanto me ajudaram nos
cálculos estatísticos iniciais e na análise dos dados finais.
Agradeço demais à Carolinne Sales, minha orientadora, pelo apoio, ensinamentos e
paciência ao longo dessa jornada e a Michelle Jacintha, minha coorientadora, pela
disponibilidade e empenho de sempre.
Obrigada a todos vocês por tudo!

RESUMO
Introdução: O câncer de mama é a neoplasia maligna mais incidente em mulheres no mundo.
Seu

tratamento

classifica-se

como

sistêmico, quando se

utilizam

quimioterapia,

hormonioterapia e/ou terapia-alvo molecular e local; cirúrgico, radical ou conservador; e
radioterápico. A cirurgia tem sido o tratamento tradicional do câncer de mama e, em sua
grande maioria, realiza-se mastectomia com avaliação de linfonodos axilares. Pacientes
submetidos a mastectomias com dissecção axilar sofrem bastante com a dor e desconforto no
pós-operatório. Logo, busca-se estudar técnicas de bloqueio regional que possam minimizar
tal efeito, como o bloqueio interpeitoral (PEC). Objetivo: Avaliar a eficácia do bloqueio
anestésico PEC no controle da dor quando comparado ao uso de analgésicos venosos no pósoperatório de mastectomia com linfadenectomia, além de avaliar o consumo médio de
opióides em 24 horas. Metodologia: Ensaio clínico, randomizado, controlado, com 82
pacientes portadores de neoplasia de mama que foram submetidos à mastectomia com
linfadenectomia. Foram utilizados 2 grupos, randomizados, sendo eles: um grupo sem PEC
(controle), com anestesia geral exclusiva e um grupo com PEC, o qual recebeu anestesia geral
e bloqueio PEC com Levobupivacaína/Ropivacaína. A prescrição de Novalgina, Tramadol e
morfina se necessários foi oferecida pós-cirurgia. Em 24hs de pós-operatório, foi aplicado
questionário com a escala de dor EVA. Foram utilizados os testes de Shapiro-Wilk
(normalidade dos dados), Mann-Whitney (comparação entre os grupos) e o Qui-quadrado
(comparação de proporções). Os dados foram analisados em ambiente R versão 4.0.0.
Resultados: Analisando as variáveis sexo, comorbidades, tipo histológico do tumor,
estadiamento clínico e classificação molecular, observou-se semelhança estatística entre os
grupos com PEC e sem PEC. No grupo com PEC, 50% dos pacientes estavam sem dor 24h
após cirurgia, já no grupo controle, a correspondência foi de 42,86%. A maioria que
apresentou dor, classificou-a como dor leve (EVA de 1 a 3), correspondendo a 42,50% no
grupo com PEC e 40,48% do grupo controle (p = 0,28). Houve consumo de opioide em
17,50% do grupo com PEC, enquanto, no grupo controle o consumo foi de 21,43%, diferença
que se mostrou não significativa (p=0,65). Houve baixa taxa de complicações como PONV
em ambos os grupos. Conclusão: O presente estudo demonstrou que não há benefícios com a
realização da técnica de bloqueio peitoral (PEC) nos pacientes submetidos à mastectomia com
linfadenectomia para tratamento do câncer de mama.
Palavras-chave: Bloqueio, mastectomia, PEC, dor.

ABSTRACT

Introduction: Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women worldwide.
Its treatment is classified as systemic, when use chemotherapy, hormone therapy and/or
molecular and local; surgical, radical or conservative; and radiotherapy. Surgery has been the
traditional treatment for breast cancer, even after previous chemotherapy, and in most cases,
mastectomy is performed with evaluation of axillary lymph nodes. Patients undergoing
mastectomies with axillary dissection have a lot of pain in postoperative. Therefore, we look
for study techniques of regional block that can minimize this effect, like pectoral block (PEC).
Objective: To evaluate the efficacy of isolated PEC anesthetic block to control pain when
compared to the use of intravenous analgesics in the postoperative period of radical
mastectomy, in addition to evaluating the average consumption of opioids in 24 hours.
Methodology: Clinical, randomized, controlled trial with 82 patients with breast cancer who
underwent mastectomy with an axillary approach. Two randomized groups were used: a
group without PEC (control), exclusive general anesthesia, and a group with PEC, receives
general anesthesia and PEC block with Levobupivacaine/Ropivacaine. Prescription of
Novalgin, Tramadol and morphine was offered in post-surgery just if needed. 24 hours after
the operation, a questionnaire with the EVA scale was applied. Shapiro-Wilk (data normality),
Mann-Whitney (comparison between groups) and Chi-square (comparison of proportions)
tests were used. Data was analyzed in R version 4.0.0 environment. Results: Analyzing the
variables sex, comorbidities, histological type of tumor, clinical staging and molecular
classification, there were a statistical similarity between the groups with and without PEC. In
the group with PEC, 50% of patients were pain free 24 hours after surgery, whereas in the
control group, the correspondence was 42.86%. The majority who presented pain classified it
as mild pain (EVA from 1 to 3), corresponding to 42.50% in the group with PEC and 40.48%
in the control group (p = 0.28). There was opioid consumption in 17.50% of the group with
PEC, while in the control group consumption was 21.43%, a difference that proved to be nonsignificant (p=0.65). There was a low rate of complications as PONV in both groups.
Conclusion: The present study demonstrated that there are no benefits with the performance
of the pectoral block technique (PEC) in patients undergoing mastectomy for the treatment of
breast cancer.

Keywords: Block, mastectomy, PEC, pain.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Taxas brutas de incidência de câncer estimadas para 2020 por sexo, segundo estado
e capital
Figura 2- Anatomia da parede torácica e da mama com descrição da cadeia linfonodal
Figura 3 - Flow chart of study design, application of inclusion and exclusion criteria, and
division of PEC and non-PEC groups
Figura 4 - Postoperative analgesic request by breast cancer patients involved in the study
Figura 5 - VAS pain scale 24h after surgery in patients in the PECS groups and non-PECS
groups
Figura 6 - Postoperative complications in patients in the PECS and non-PECS groups

LISTA DE TABELAS

Table 1- Distribution of demographic and clinical variables in breast cancer patients in the
PECS and non-PECS groups (n = 82)
Table 2 - Distribution of types of surgery between the PECS and non-PECS groups
Table 3 - Relationship between surgery and the VAS pain scale
Table 4 - Postoperative opioid consumption by patients in the PECS and non-PECS groups
Table 5 - Variable analysis in the PECS group according to the types of anesthetic
(subgroups)

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AJCC

American Joint Committee on Cancer

BRCA1

Breast cancer 1

BRCA2

Breast cancer 2

EVA

Escala visual analógica de dor

PEC

Bloqueio anestésico interpeitoral

PONV

Náuseas e vômitos pós-operatórios

HAS

Hipertensão Arterial Sistêmica

HER2

Human Epidermal growth factor Receptor-type 2

DM

Diabetes Mellitus

CDI

Carcinoma Ductal Invasor

PLS

Pesquisa de Linfonodo Sentinela

LS

Linfonodo Sentinela

TNM

Classification of Malignant Tumours

MRM

Mastectomia Radical Modificada

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................12
2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 15
2.1 Objetivo Geral ................................................................................................. 15
2.2 Objetivos Específicos ...................................................................................... 15
3 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 16
3.1 Epidemiologia do câncer de mama..................................................................... 16
3.2 Fisiopatologia do câncer de mama ..................................................................... 17
3.3 Fatores de risco para o câncer de mama.............................................................. 17
3.4 Tipos histológicos e estadiamento...................................................................... 18
3.5 Diagnóstico e tratamento do câncer de mama ................................................... 20
3.6 Tratamento cirúrgico........................................................................................... 21
3.7 Dor e bloqueio anestésico... ................................................................................22
4 METODOLOGIA ............................................................................................... 27
4.1 Tipo do Estudo ........................................................................................... 27
4.2 Local do Estudo.......................................................................................... 27
4.3 Critérios de Inclusão................................................................................... 27
4.4 Critérios de Exclusão.................................................................................. 27
4.5 População do Estudo e Procedimento anestésico....................................... 27
4.6 Coleta de dados........................................................................................... 28
4.7 Análise estatística........................................................................................ 29
5 PRODUTO ......................................................................................................... 30
5.1 Artigo: Impact of pectoralis nerve block (PECS) on postoperative pain in
patients submitted to mastectomy with lymphadenectomy, a randomized clinical
trial,

according

to

the

guidelines

of

the

Eur

J

of

Anaesthesiol............................................................................................................. 30
6 CONCLUSÕES .................................................................................................... 49
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS...................................................................... 50
REFERÊNCIAS ........................................................................................................51
APÊNDICES .............................................................................................................54
ANEXOS ..................................................................................................................56

1 INTRODUÇÃO
A neoplasia de mama é uma doença causada pela multiplicação desordenada de
células anormais da mama, que formam um tumor com potencial de invadir outros órgãos.
Consiste no tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, sendo
estimados cerca de 66.280 (29,7%) dos casos novos para cada ano do triênio 2020-2022. Esse
valor corresponde a um risco de 61,61 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2021).
Há diversos fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer de mama, sendo
a idade acima dos 50 anos, um dos fatores mais importantes. Existem fatores ambientais e
comportamentais, como obesidade, consumo de bebida alcoólica, exposição a radiações,
tabagismo; fatores da história reprodutiva, como menarca antes dos 12 anos, nuliparidade,
menopausa após 55 anos, uso de contraceptivos hormonais, reposição hormonal pós
menopausa; e fatores genéticos, como história familiar de câncer de ovário, história familiar
de câncer de mama masculino, câncer de mama na família antes dos 50 anos, alterações
genéticas nos genes BRCA1 e BRCA2 (INCA, 2021; BRAY et al., 2018; FERLAY et al.,
2018).
O diagnóstico de câncer de mama é realizado a partir de biópsia da lesão tumoral. Ao
surgimento de um nódulo suspeito, deve-se realizar investigação com ultrassonografia de
mamas e mamografia, a depender da idade, ou ressonância magnética das mamas, seguida de
biópsia (INCA, 2021).
Todo paciente com diagnóstico de neoplasia de mama necessita realizar o
estadiamento, o qual descreve aspectos do câncer, como localização e extensão, e que permite
o profissional conhecer o estágio do tumor e definir o tipo de tratamento e prognóstico do
paciente. O sistema de estadiamento TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC)
de 2018 (mais atual), usa sistemas de estadiamento clínico e patológico para o câncer de
mama.
O

tratamento

em

estágio

inicial

consiste

em

cirurgia

(mastectomia

ou

quadrantectomia) com ou sem radioterapia. Os linfonodos axilares são avaliados por biópsia
de linfonodo sentinela ou dissecção axilar de linfonodos a depender dos achados clínicos
iniciais e se há envolvimento de linfonodos com metástases na histopatologia. Em casos
selecionados, o tratamento neoadjuvante com quimioterapia é utilizado. Após a cirurgia

definitiva, a quimioterapia adjuvante pode ser oferecida para reduzir o risco de recorrência
local e à distância (NYE et al.,2020).
Desde o final do século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento tradicional do câncer de
mama, e a mastectomia radical clássica, descrita por Halsted, permaneceu como o tratamento
de escolha por aproximadamente 60 anos. Na segunda metade do século XX algumas
alterações foram introduzidas na mastectomia clássica, sendo que as técnicas com preservação
do músculo grande peitoral ou de ambos os peitorais, descritas por Patey e por Madden,
respectivamente, passaram a ser conhecidas como mastectomia radical modificada (JÚNIOR
et al, 2001).
Apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de mama,
várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos. Dentre elas
destacam-se: linfedema, infecção da ferida operatória e dor pós-cirúrgica (COUCEIRO et al,
2009).
Os pacientes submetidos a mastectomias com dissecção axilar sofrem bastante com
dor e desconforto no pós-operatório. Até o momento não há uma técnica de anestesia regional
guiada por ultrassom que proporcione o bloqueio adequado do compartimento axilar. O
bloqueio paravertebral torácico é a principal técnica de anestesia regional usada em cirurgia
de mama, mas não fornece analgesia completa à parede torácica anterior e lateral devido a
inervações dos nervos supraclaviculares (C4---C5), peitoral lateral (C5---C6), peitoral medial
(C8---T1) e braquial cutâneo medial (C8---T1). A dor crônica que ocorre após a dissecção
axilar muitas vezes é o resultado de tratamento inadequado da dor aguda no pós-operatório
(TORRE et al, 2017).
O Bloqueio Peitoral I (PEC I) foi descrito pela primeira vez por Blanco em 2011. A
técnica consiste na injeção de anestésico local no plano entre o músculo peitoral maior e
menor, a fim de obter o bloqueio dos nervos peitoral medial e lateral. Como esses nervos
inervam principalmente os músculos peitorais, o bloqueio PEC I é teoricamente indicado para
cirurgias que envolvem esses músculos. Em 2012, uma versão modificada do bloqueio foi
proposta pelo mesmo autor e foi denominado bloqueio PEC II, ao adicionar outra injeção
mais profunda no plano entre o peitoral menor e o músculo serrátil anterior. Acredita-se que a
técnica PEC II contribua para uma anestesia mais extensa da parede torácica, bloqueando
também o nervo torácico longo e os ramos laterais dos nervos intercostais de T3 a T6. A partir
13

da descrição do bloqueio PEC II, a grande maioria dos artigos publicados avaliou a eficácia
dessa técnica modificada. A técnica parece oferecer uma vantagem analgésica para
mastectomia e linfadenectomia, apresentando diminuição estatisticamente significante do
escore de dor na Escala Visual Analógica (EVA) e menor consumo de analgésico no período
pós-operatório. (DESROCHES, J. et al, 2020)
Nesta técnica PECS I e II, o bloqueio do nervo toracodorsal e de ramos cutâneos
intercostais resulta da dispersão errática do anestésico, podendo atingir a inervação
paravertebral e abranger uma área de analgesia maior que a localização da punção (BLANCO
e PARRAS, 2017).
Alguns estudos evidenciaram a eficácia do bloqueio anestésico PEC em reduzir a dor
pós-operatória e o consumo de opióides em comparação ao grupo controle nas primeiras 24 h
pós-cirurgia (VERSYCK et al, 2019).
Sabe-se que a dor no pós-operatório de pacientes mastectomizados é intensa, exigindo
grande consumo de analgésicos, dentre eles os opióides, que são capazes de causar
dependência, além de provocar alguns efeitos adversos, como náuseas, vertigem e
constipação. Diante da possibilidade de redução de seu consumo utilizando bloqueios
anestésicos no intraoperatório e do controle álgico que tal procedimento pode ofertar, nos
despertou o interesse em avaliar a resposta dos bloqueios anestésicos peitorais (PEC I e II) e
sua efetividade no controle da dor pós-operatória.

14

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral
 Avaliar a eficácia do bloqueio anestésico PEC isolado quando comparado ao uso de
analgésicos venosos no pós-operatório de mastectomia com linfadenectomia.
2.2 Objetivos específicos
 Estimar as complicações provenientes dos opióides e relacionadas ao bloqueio PEC I e
II;
 Registrar o consumo médio de opióides em 24 horas;
 Comparar a eficácia do bloqueio anestésico realizado com Ropivacaína e
Levobupivacaína
 Analisar o custo-benefício da realização do bloqueio PEC I e II.

15

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Epidemiologia do câncer de mama
Baseado em estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2015, o câncer
é a primeira ou a segunda principal causa de morte antes dos 70 anos em 91 de 172 países, e
ocupa a terceira ou quarta posição em mais 22 países. A neoplasia é considerada o principal
problema de saúde pública no mundo, dada sua relevância epidemiológica e socioeconômica
(BRAY et al., 2018).
O câncer de mama representa 1 em cada 4 cânceres diagnosticados entre mulheres de
todo o mundo (GLOBOCAN, 2020). Em dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), com
estimativas de casos novos de câncer para o triênio 2020-2022, observou-se incidência de
câncer de mama no Brasil de 66.000 novos casos, perdendo em colocação apenas para o
câncer de pele não melanoma (INCA, 2021).
Em Alagoas, o índice de casos novos de câncer de mama segue o perfil mundial, com
alta taxa de incidência correspondendo a 35,20 novos casos para cada 100 mil mulheres no
ano de 2018 (INCA, 2018) (Figura 1).
Figura 1 - Taxas brutas de incidência de câncer estimadas para 2020 por sexo, segundo estado e capital

INCA, 2018

16

3.2 Fisiopatologia do câncer de mama
A carcinogênese mamária é resultante de um processo sequencial e progressivo
dividido em três fases: iniciação, promoção e progressão. Estas acontecem de maneira lenta,
de tal forma que quando o tumor se expressa clinicamente, a ativação inicial do processo já se
deu há pelo menos algumas décadas. A fase de iniciação sofre influência de fatores, chamados
carcinogenéticos, que irão atuar no material genético da célula, induzindo ao erro de
replicação e ao dano celular. São considerados agentes carcinogenéticos, ou seja, agentes que
podem iniciar a carcinogênese: os erros de duplicação gênica, infecções por vírus, danos no
DNA por agentes químicos ou radiações (BARROS et al., 2006)

Após o DNA das células sofrerem danos desses fatores, estas células passam a se
replicar, sendo influenciadas por fatores estimulantes ou inibidores. Para o desenvolvimento
de um tumor clinicamente identificado, estas células danificadas foram estimuladas por
agentes promotores, de forma lenta e gradual. No momento do diagnóstico clínico de um
tumor de 1 cm, é provável que já tenham decorrido pelo menos uma década (BARROS et al.,
2006).
Entre os fatores promotores (fase de promoção) mais conhecidos estão os hormônios
esteroides, que têm como função permitir o amadurecimento e a diferenciação dos ductos e
lóbulos das mamas. Processos inflamatórios e fatores de crescimento como EGF (fator de
crescimento epidérmico) e TGF alfa (Fator de transformação do crescimento) também
estimulam a fase de promoção. O período crítico em que as células modificadas tornam-se
mais susceptíveis aos fatores promotores ocorre entre a menarca e a primeira gravidez e na
menopausa. O desequilíbrio hormonal nestas fases é um importante fator promotor.
(FIGUEIREDO, E. et al, 2013).

Na fase de progressão, ocorre a capacidade de invasão e de metastatização. Consiste
na capacidade de um carcinoma in situ, por exemplo, se transformar em invasor. Geralmente
ocorre uma modificação fenotípica que faz com que a célula cancerígena adquira
propriedades mesenquimais e daí apresente motilidade para invadir as estruturas (POLYAK et
al., 2009).

3.3 Fatores de risco para o câncer de mama

17

Há diversos fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer de mama,
fatores ambientais e comportamentais, fatores da história reprodutiva e fatores genéticos,
principalmente alterações genéticas nos genes BRCA1 e BRCA2. Aproximadamente 50% dos
tumores de mama podem ser desencadeados por fatores de risco conhecidos, como menarca
precoce, obesidade, menopausa tardia, idade avançada da primeira gestação e doenças
proliferativas da mama. História familiar positiva corresponde a 10%. Além disso, o uso
contínuo de contraceptivos orais pode ser considerado um fator de risco, aumentando as
chances de manifestação da doença (INCA, 2021; BRAY et al., 2018; FERLAY et al., 2018).
Os fatores de risco relacionados aos hábitos de vida são considerados como fatores
modificáveis para o risco de câncer de mama. Por exemplo, parar de ingerir bebida alcoólica,
parar de fumar e praticar atividade física são ações que previnem o desenvolvimento do
câncer de mama (INCA, 2021, PATTERSON et al., 2013).
Os indivíduos que apresentam mutação BRCA1 ou BRCA2 dispõem de risco
aumentado de desenvolver câncer de mama. Em um estudo contendo cerca de 65.000
mulheres com câncer de mama, foram identificadas mutações genéticas associadas a um
aumento para o risco de câncer de mama em 10,2% dos casos. Em casos de forte histórico
familiar, deve ser estimulado o estudo genético (COUCH et al., 2017).
3.4 Tipos histológicos e Estadiamento do câncer de mama
O tipo histológico leva em consideração o tipo celular envolvido (epitelial ou
estromal), a localização (ácinos ou ductos) e a invasão: in situ são aqueles tumores iniciais
que não ultrapassam a membrana basal. Os principais tipos histológicos são:
- Carcinoma ductal in situ ou intraductal (CDIs)
- Carcinoma ductal infiltrativo (CDI): mais comum. Apresenta graus. G1 (bem
diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado), G3 (pouco diferenciado)
- Carcinoma lobular infiltrante (CLI): maior tendência à bilateralidade
- Carcinoma medular
- Carcinoma papilar
- Carcinoma mucinoso ou colóide
- Carcinoma metaplásico
A classificação molecular do câncer de mama pode ser realizada no material
histopatológico por análise genética e, mais comumente, por imuno-histoquímica. Estão
18

descritos diferentes subtipos moleculares de câncer de mama: luminal A (RE+ e/ou RP+,
HER2- e Ki67<14%), luminal B (RE+ e/ou RP+, HER2-, Ki67>=14% // RE+ e/ou RP+,
HER2+ - luminal HER2), superexpressão HER-2 (RE-, RP-, HER2+), basalóide (RE-, RP-,
HER2-, CK5+ e/ou EGFR+) triplo negativo não basalóide (RE-, RP-, HER2-, CK5-, EGFR).
RE consiste em receptor de estrógeno, RP, receptor de progesterona, HER2, Human
Epidermal growth factor Receptor-type, Ki67 é uma proteína de multiplicação celular, EGFR
é fator de crescimento epidérmico e CK5 consiste numa citoceratina de padrão basal
(HELENICE, G. 2012).
Estadiar um caso de câncer significa avaliar seu grau de disseminação. O estadiamento
descreve aspectos como localização e extensão, permite o conhecimento do estágio do tumor
e define o tipo de tratamento e prognóstico do paciente. O sistema de estadiamento mais
utilizado é o preconizado pela União Internacional para o Controle do Câncer (UICC),
denominado Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Esse sistema baseia-se na
extensão anatômica da doença, levando em conta as características do tumor primário (T), as
características dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática do órgão em que o tumor se
localiza (N), e a presença ou ausência de metástases à distância (M). Estes parâmetros
recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente
(INCA, 2021).
Para o câncer de mama, o TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC) 8ª
edição (janeiro/ 2018), usa sistemas de estadiamento clínico e patológico. O estágio
patológico ou cirúrgico é determinado pela análise da amostra do tecido removido durante a
cirurgia. Se a cirurgia não for realizada, o tumor recebe estadiamento clínico, baseado nos
resultados da biópsia, exame físico e exames de imagem. Além dos critérios T, N e M,
registram-se ER: quando o tumor apresenta receptor de estrogênio, PR: quando o tumor
apresenta receptor de progesterona, HER2: quando o tumor hiperexpressa a proteína HER, e
G: que define o grau de diferenciação da célula maligna.
A análise do Oncotype DX, teste genético que avalia 21 genes relacionados com o
crescimento e disseminação do câncer de mama, também pode ser considerada no
estadiamento em determinadas circunstâncias (FREITAS, M.R.P; SIMON, S.D, 2011).
A introdução dos fatores biológicos ao estadiamento acarretou mais de 1400
combinações possíveis, tornando o estadiamento complexo, porém mais fidedigno. Nesse
19

ensejo, foi criada uma ferramenta, um aplicativo de celular, o TNM8 BREAST CANCER
CALCULATOR, nele são selecionadas as características do TNM, grau tumoral (G1, G2,
G3), classificação molecular e oncotype Dx com o perfil genômico, ao concluir a seleção,
gera-se estadiamento clínico e patológico (ANDRADE, 2018).
3.5 Diagnóstico e tratamento do câncer de mama
Para o diagnóstico da neoplasia de mama é importante realizar uma avaliação inicial
do paciente através de anamnese detalhada, avaliando os possíveis fatores de risco
envolvidos, exame físico, solicitação de exames de imagem e realização de biópsia (NYE et
al., 2020).
A mamografia é o exame de rastreamento que deve ser realizado em mulheres a partir
dos 40 anos. Naquelas mais jovens, que dispõem de mama menos densa, recomenda-se
realizar ultrassonografia e naquelas com suspeita de tumor oculto na mama, deve-se realizar
ressonância magnética (INCA, 2021; NYE et al., 2020).
Após o diagnóstico de câncer de mama, faz-se necessária a análise imunohistoquímica
para que seja determinado o perfil molecular tumoral e, dessa forma, guiar o tratamento e
avaliar o prognóstico. A descrição de expressão dos receptores de estrogênio, progesterona,
status de HER2 (receptor de crescimento epidérmico) e Ki67 (marcador de mal prognóstico)
devem estar presentes (NYE et al., 2020; BARROS et al., 2001).
Todo paciente com neoplasia de mama deve realizar exames complementares em
busca de doença à distância (metástase). Recomenda-se realizar ultrassonografia ou
tomografia de abdome, tomografia de tórax e cintilografia óssea. Em casos de queixas,
neurológicas, realizar tomografia de crânio em busca de metástase craniana (NCCN, 2021).
O tratamento para o câncer de mama deve ser ministrado por uma equipe
multidisciplinar visando tratamento integral do paciente. As modalidades terapêuticas são a
cirurgia e radioterapia para tratamento locorregional e a quimioterapia e hormonioterapia para
tratamento sistêmico (BARROS et al., 2001).
O câncer de mama em estágio inicial é tratado com cirurgia, seja mastectomia ou
cirurgia conservadora, seguidas ou não de radioterapia. Pacientes submetidos à cirurgia
conservadora e radioterapia têm resultados equivalentes aos que recebem mastectomia. Os
20

linfonodos axilares são avaliados por biópsia de linfonodo sentinela ou dissecção axilar de
linfonodos dependendo dos achados clínicos iniciais e comprometimento linfonodal
metastático (NYE et al.,2020).
A quimioterapia neoadjuvante é indicada para tumores localmente avançados e
presença de linfonodos axilares suspeitos de metástase. Ela otimiza os resultados cirúrgicos,
podendo transformar uma mastectomia radical em cirurgia conservadora. A quimioterapia
pós-operatória (adjuvante) pode ser oferecida para reduzir o risco de recorrência local e a
distância (NYE et al.,2020; BARROS et al., 2001).
Após o tratamento local do câncer de mama, nos portadores de receptor hormonal
positivo, a terapia endócrina adjuvante é recomendada por um mínimo de 5 anos com um
modulador do receptor de estrogênio (tamoxifeno) ou um inibidor da aromatase (anastrozol)
(NYE et al., 2020, BARROS et al., 2001).
3.6 Tratamento cirúrgico

Pacientes com indicação cirúrgica podem realizar cirurgia conservadora, como
ressecção segmentar ou segmentectomia, ou cirurgia não conservadora, como mastectomia
simples ou total (retirada da mama com pele e complexo aréolo-papilar); mastectomia com
preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia axilar (radical
modificada); mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) com linfadenectomia
axilar (radical). (BARROS et al., 2001)
Para carcinoma in situ lobular, na maioria das vezes, indica-se realizar biópsia
excisional, que é suficiente para diagnóstico e tratamento. Deve haver acompanhamento
rigoroso da lesão com exames de imagem como Ressonância nuclear magnética. Em casos
com receptores hormonais positivos, pode-se indicar a quimioprevenção com Tamoxifeno.
Nos casos pleomórficos, a maioria dos estudos sugere realizar segmentectomia/mastectomia
com pesquisa de linfonodo sentinela, devido ao seu comportamento mais agressivo.
(FIGUEIREDO et al., 2013)
Em casos ductais in situ, a mastectomia simples é um tratamento curativo para 98%
dos casos. Para casos com tumor pequeno em relação ao tamanho da mama, capazes de tornar
margens cirúrgicas livres de comprometimento, podem ser tratados por ressecção segmentar
21

seguida de radioterapia complementar. Indicam-se cirurgias não conservadoras da mama,
seguida ou não de reconstrução mamária, para tumores grandes com mama pequena e
impossibilidade de se assegurar a obtenção de margens livres em função da extensão ou
multicentricidade tumoral. A linfadenectomia de nível I (base da axila) ou a dissecção do
linfonodo sentinela deve ser realizada em casos de comedonecrose ou alto grau nuclear (GIII),
devido à possibilidade de microinvasão e envolvimento axilar. Recomenda-se a seguir
hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno 20 mg/dia por 5 anos (BARROS et al., 2001).
Pesquisas do Instituto de Tumores de Milão demonstraram que os carcinomas
invasores menores que 3 cm tratados pela ressecção segmentar, seguida de linfadenectomia
axilar e radioterapia, têm os mesmos resultados oncológicos do que aqueles tratados por
mastectomia radical. Ressalta-se que podem ocorrer recidivas locais após cirurgia
conservadora em até 10% dos casos, com prejuízo emocional e repercussão negativa no
prognóstico oncológico. A recidiva local depende do grau de agressividade do tumor, do
diâmetro tumoral e do comprometimento microscópico das margens cirúrgicas. Nas cirurgias
conservadoras recomenda-se de rotina a radioterapia complementar na mama, sendo opcional
o “boost” de reforço na área tumoral prévia (BARROS et al., 2001).
A linfadenectomia axilar seletiva é baseada na retirada do linfonodo sentinela (LS),
que é o primeiro linfonodo a drenar as micrometástases do tumor primário. Sua detecção tem
a finalidade de predizer o estado da axila e evitar o esvaziamento axilar nos pacientes sem
comprometimento metastático O LS pode ser identificado pelo cirurgião pela injeção de
corantes vitais ou radiofármacos, seguido de linfocintilografia e uso de detector portátil de
radiação (probe). O exame citohistológico feito por patologista pode indicar ou não a presença
de micrometástases (URBAN et al., 2001).
Para carcinomas invasores em que o tamanho tumoral é grande em relação ao tamanho
da mama (com ou sem quimioterapia neoadjuvante), a mastectomia com linfadenectomia
deve ser indicada. As técnicas modificadas, com preservação de um ou ambos os músculos
peitorais, são mais empregadas, pois asseguram resultados semelhantes à radical, facilitam a
reconstrução plástica e reduzem a morbidade. Há possibilidade de cirurgia conservadora
naqueles com lesão pequena em mama grande ou após resposta à quimioterapia neoadjuvante.
(BARROS et al., 2001. INCA, 2021).
3.7 Dor e bloqueio anestésico
22

Apesar da eficiência da abordagem cirúrgica para o tratamento do câncer de mama,
várias complicações têm sido relatadas decorrentes desses procedimentos. Dentre elas
destacam-se: linfedema, infecção da ferida operatória e dor crônica pós-cirúrgica. A dor
crônica secundária ao procedimento cirúrgico pode ser nociceptiva - resultante da lesão dos
músculos e ligamentos, e neuropática – resultante da lesão de nervos ou disfunção do sistema
nervoso (COUCEIRO et al.,2009).
De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP) a dor é
definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano atual
ou potencial do tecido. Desta forma, em 1996, foi introduzida pela American Pain Society,
como 5º sinal vital. Cada indivíduo reage a dor de forma diferente, levando também em
consideração a intensidade da dor. Tendo em vista que a dor é algo subjetivo e que cada
pessoa se expressa de forma diferente, o primeiro desafio em seu combate é sua mensuração.
Neste intuito foram criadas diversas escalas a fim de mensurar a dor do indivíduo para que
uma intervenção seja realizada. (FORTUNATO et al, 2013)
Existem várias escalas de dor, uma das mais utilizadas consiste na escala visual
analógica (EVA), nesta deve obrigatoriamente haver o contato visual do paciente com a
escala e ele deve ser capaz de apontar ou sinalizar ao examinador em que grau sua dor esta.
Pode ser uma régua numérica com dez centímetros, dividida em dez espaços iguais, ou pode
possuir um apelo visual com cores, mas é importante que o paciente entenda que uma
extremidade indica “sem dor” e que a outra indica “dor máxima (FORTUNATO et al, 2013)
O alívio da dor humana é preceito defendido há milênios e considerado importante
missão dos profissionais de saúde. A dor aguda pós-operatório, decorrente de lesões teciduais,
pode gerar alterações fisiológicas que, se não forem resolvidas podem resultar em dor crônica,
trazendo prejuízos à saúde e à qualidade de vida. A cirurgia de mastectomia é responsável por
uma série de alterações que podem levar a dor persistente no pós-operatório. Diante disso,
buscaram-se técnicas para minimizar a dor, como os bloqueios anestésicos locorregionais
(FÉLIX, M.M.S, 2013).
É primordial conhecer a anatomia da mama para compreender sua inervação a fim de
otimizar o controle da dor no pós-operatório. As mamas são estruturas proeminentes,
superficiais e arredondadas, presentes na região anterior do tórax de homens e mulheres,
constituídas por tecido adiposo, glandular e conjuntivo. Estão dispostas na fáscia peitoral
23

profunda, na parede anterior da região superior do tórax, recobrindo os músculos peitoral
maior, serrátil anterior superiormente e parte do oblíquo do abdômen, juntamente com sua
aponeurose (SUN et al.,2020). (Figura 2)
A inervação da mama é realizada pelos ramos anteriores e laterais do IV ao VI nervos
intercostais, conduzindo fibras sensitivas e simpáticas eferentes. Além disso, a papila
mamária tem suprimento nervoso dado pelo ramo anterior do ramo cutâneo lateral de T4. Os
bloqueios nervosos atuam inibindo esses nervos com intuído de reduzir a sensibilidade à dor
(SUN et al.,2020).
Figura 2- Anatomia da parede torácica e da mama com descrição da cadeia linfonodal

Kenhub.com

Durante a mastectomia, alguns nervos da parede torácica são lesionados e os pacientes
costumam sentir dor no pós-operatório. A dor aguda após cirurgia de mama não só aumenta o
risco de dor persistente afetando a recuperação, como também leva a hospitalização mais
prolongada e aumento de custos à saúde (DENG et al, 2020).
Há vários estudos na literatura avaliando bloqueios anestésicos e o controle da dor no
pós-operatório em diversos tipos de cirurgia. Alguns analisam a dor após mastectomia através
da escala analógica e realizam comparação entre bloqueio interpeitoral (PEC) e analgesia
venosa total.
A predileção pelo bloqueio PEC ao invés do paravertebral consiste em dispor de
técnica segura, de fácil e rápida realização, além de tempo de analgesia mais prolongado
devido ao alcance dos nervos peitorais, torácico longo, toracodorsal e intercostais torácicos de
T2 a T6. Este bloqueio guiado por ultrassom costuma reduzir o consumo de opioides no

24

intraoperatório,

com

menos

efeitos

hemodinâmicos

e,

consequentemente,

menos

complicações pós-operatórias (DENG et al, 2020).
Os procedimentos mamários podem estar associados à dor pós-operatória significativa,
deambulação retardada e aumento do risco de complicações. O opioide sistêmico é a opção
analgésica primária após a cirurgia. No entanto, sua administração está associada a efeitos
adversos como náuseas, vômitos, complicações respiratórias, hiperalgesia e imunossupressão.
Nas últimas décadas, a analgesia pós-operatória com base em opióides está cada vez mais
sendo substituída por técnicas de anestesia regional (ZHAOSHENG et al.,2020).
Embora haja um risco de complicações relacionadas ao bloqueio e toxicidade com a
anestesia regional, eles fornecem analgesia pós-operatória de alta qualidade e reduzem
complicações de longo prazo. O bloqueio de ‘PECs’ é uma nova técnica de anestesia regional
descrita pela primeira vez por Blanco em 2011 e envolve infiltração anestésica local guiada
por ultrassom do plano do tecido entre os músculos peitorais maiores e menores e entre o
peitoral menor e o serrátil anterior (ZHAOSHENG et al., 2020).
Para realizar o bloqueio PEC usam-se duas abordagens: uma primeira punção entre os
músculos peitorais, com injeção de 10ml de anestésico local (levobupivacaína 0,25%),
chamado de PEC I; e uma segunda punção de 20ml entre o músculo peitoral menor e serrátil.
Esse bloqueio é capaz de alcançar os nervos torácico longo e intercostais e controlar a dor
(BLANCO, 2012).
A técnica de bloqueio PEC guiada por ultrassonografia pode utilizar 10 ml de
levobupivacaína 0,25% no PEC I e 20ml no PEC II, injetados após anestesia geral venosa,
sendo possível o uso de analgesia venosa no intraoperatório, corticoides e antieméticos
(YOSHINORI et al, 2017).
Vários analgésicos podem ser utilizados para realizar o bloqueio nervoso,
levobupivacaína e ropivacaína são os mais utilizados. Doses equimolares desses anestésicos
geralmente exercem durações semelhantes de bloqueio álgico (DYHRE et al.,1997;
WATANABE, K et al., 2017 ).
A ropivacaína a 0,3% foi considerada ideal para realização do bloqueio PEC II em
pacientes submetidas à MRM, fornecendo analgesia eficaz por mais de 48h de pós-operatório.

25

O aumento de sua concentração não melhorou a analgesia significativamente. (DENG et al,
2020)
Pacientes com neoplasia de mama que foram submetidos ao bloqueio interpeitoral
(PEC) no intraoperatório seguido de mastectomia mostraram escores de dor mais baixos 6 h
após a cirurgia (KAMIYA et al, 2017).
Uma vez que se realiza o bloqueio interpeitoral, costuma-se reduzir o consumo de
opioides no pós-operatório, e consequentemente as suas complicações, como náuseas,
vômitos e cefaleia. Observou-se redução da pontuação de dor após avaliação da escala EVA
em análises de 4-6 horas, 9-12 horas e 24 horas pós-operatórias. (ZHAOSHENG et al, 2020;
VERSYCK et al, 2019)
Análises da eficácia analgésica com uso do bloqueio PEC II evidenciam menor
consumo de opioides no pós-operatório e menor índice de dor nas 24hs após cirurgia quando
comparados à analgesia venosa total. Escores médios de dor em repouso em 2 horas de pósoperatório demonstram ser significativamente mais reduzidos. (SUN et al, 2020; GRAPE et
al, 2020)
Em relação ao tempo de início da solicitação da primeira analgesia pós-operatória,
estudos demonstraram que o bloqueio PEC tem papel em prolongá-lo em média de 301
minutos. (VERSYCK et al, 2019; SUN et al, 2020)
Sintomas como náuseas, vômitos e cefaleia (PONV) costumam estar presentes em
usuários de opioides, e isso traz significativa perda da qualidade de vida. Quando há redução
do seu consumo, consequentemente, há diminuição desses efeitos colaterais. Há evidências de
taxa significativamente menor de PONV em pacientes que receberam bloqueio PEC
(ZHAOSHENG et al, 2020; GRAPE et al, 2020).
Os bloqueios anestésicos regionais, como o PEC, podem ser passíveis de
complicações, como hematoma de punção, sangramento e pneumotórax, porém são
manifestações raras, que quase nunca ocorrem se o ato anestésico for acompanhado de
ultrassonografia. Esta técnica pode se tornar opção analgésica amplamente usada em cirurgia
axilar devido à baixa taxa de complicações e à técnica que permite o bloqueio simultâneo de
vários dermátomos por punção única. Além de controle da dor no pós-operatório, poderá
reduzir o uso abusivo de opioides e suas complicações (VERSYCK, 2019; GRAPE, 2020).
26

4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um ensaio clínico, randomizado e controlado. O estudo foi cego em todas
as etapas da pesquisa. Foi aprovado pelo comitê de ética da Fundação Educacional Jayme de
Altavila/Centro Universitário Cesmac (Número do Parecer: 3.748.416; data de aprovação 6 de
Dezembro de 2019) e está registrado no Registro de Ensaios Clínicos da Rede ReBEC (RBR79ysyy6) (http://ensaiosclinicos.gov.br).
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado nas instalações da Santa Casa de Misericórdia de Maceió,
Alagoas de janeiro de 2020 a outubro de 2021.
4.3 Critérios de inclusão
Foram incluídos no estudo, mulheres e homens com neoplasia de mama em
programação cirúrgica para mastectomia e esvaziamento axilar ou pesquisa de linfonodo
sentinela.

4.4 Critérios de exclusão

Foram excluídos do estudo, mulheres e homens com neoplasia de mama que fariam
cirurgia conservadora, aqueles usuários de drogas, os que consumiam opioides ou outros
analgésicos de rotina, portadores de doenças osteoarticulares crônicas, fibromialgias,
metástase óssea. Também foram excluídos aqueles que realizariam reconstrução mamária
com retalho do grande dorsal ou inferior profundo, portadores de síndromes de dor crônica,
alérgicos a anestésicos locais, portadores de alguma contra-indicação para uso de analgésicos
simples, aqueles que dispunham de infecção local sobre o local do bloqueio proposto e os
portadores de coagulopatia.
4.5 População do estudo e procedimento anestésico
Foram selecionados 120 pacientes com neoplasia de mama que iriam se submeter à
mastectomia com abordagem axilar, sejam linfadenectomias ou pesquisa de linfonodo
27

sentinela, pelo Sistema único de Saúde, no Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maceió.
Foram excluídos 38 participantes após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão (14
apresentavam metástase óssea, 20 com doenças osteoarticulares e 4 usuários de analgésicos de
rotina), restando 82 até a presente data. O tamanho da amostra (N) calculado foi de 82
pacientes e levou-se em conta o volume de mastectomias realizadas no Hospital em estudo
por ano e com objetivo de significância estatística. O tamanho da amostra foi calculado pelo
programa Epidat 4.2 para teste de duas médias independentes de variâncias desiguais a 95%
de confiança e potência de 80%.
Os participantes da pesquisa foram randomizados aleatoriamente por sorteio para um
grupo sem bloqueio PEC (denominado sem PEC) e outro grupo com bloqueio PEC
(denominado com PEC). O anestésico utilizado foi a Levobupivacaína 0,37% ou Ropivacaína
0,3% com vasoconstritor com infiltração de 10 ml entre os músculos peitorais e a segunda
punção de 20 ml de anestésico local entre o peitoral menor e o músculo serrátil, guiados por
ultrassonografia no intraoperatório após anestesia geral inalatória. Foi utilizado o Sevoflurano
e Fentanil para intubação e manutenção de remifentanil em bomba durante a cirurgia. Os
pacientes de ambos os grupos receberam um regime analgésico padrão de 1g de
Dipirona/Paracetamol, 100mg de tramadol e 50mg de cetoprofeno venosos, com morfina de
resgate, conforme necessário. Antieméticos e dexametasona também foram utilizados. Não
foram administrados outros analgésicos durante a anestesia em ambos os grupos. No pósoperatório, ambos os grupos tiveram prescrição de 1g de Dipirona a serem administrados de 6
em 6 horas, 100mg de Tramadol de 8 em 8 horas e 10mg de Morfina a cada 6 horas,
endovenosos, se necessários, e caso algum paciente de qualquer grupo estivesse com dor, a
medicação era administrada e registrada a equipe da pesquisa.
A máquina de ultrassonografia utilizada para realização do bloqueio era chinesa,
CHISON, cuja frequência usada foi 7,5 MHz.
O orçamento de materiais utilizados no bloqueio anestésico foi adquirido na farmácia
central da Santa Casa de Maceió com os valores de compra de cada produto. Em Maio de
2021, mês em que se realizou cotação de preços, uma ampola de ropivacaína custava R$
15,10 reais; Novabupivaca, R$ 20,00; luva, seringa, perfusor e agulha 22G, R$ 14,80 reais e
capa estéril, R$ 11,00, totalizando um valor de custo entre R$ 40 e 45,00 reais.
4.6 Coleta de dados
28

A coleta de dados ocorreu através de um questionário fornecido aos participantes da
pesquisa no primeiro dia de pós-operatório, com coleta de informações gerais sobre a
patologia, escala de dor e complicações. Os participantes relataram em que nível de dor se
encontravam e a escala de EVA (Escala visual analógica) foi utilizada para tal avaliação. (0 =
sem dor, 1–3 = dor leve, 4–6 = dor moderada e 7–10 = dor severa) (Anexo B).
4.7 Análise estatística
A descrição dos dados foi realizada por meio de frequências absolutas e relativas e
estes com seus respectivos intervalos de confiança. Medidas descritivas como média e desvio
padrão foram calculadas. Na análise estatística de dados quantitativos, foi utilizado o teste
Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade dos dados, e o teste Mann-Whitney para comparação
entre os grupos. O teste de qui-quadrado foi utilizado na comparação de proporções. O nível
de significância usado foi de 0,05. Os dados foram consolidados em uma planilha Excel e
analisados pelo software R versão 4.0.0.

29

5

PRODUTO:

IMPACT

OF

PECTORALIS

NERVE

BLOCK

(PECS)

ON

POSTOPERATIVE PAIN IN PATIENTS SUBMITTED TO MASTECTOMY WITH
LYMPHADENECTOMY, A Randomized Clinical Trial, according to the guidelines of the
Eur J of Anaesthesiol.

Header: PECTORALIS NERVE BLOCK (PECS) ON POSTOPERATIVE PAIN AFTER
MASTECTOMY WITH LYMPHADENECTOMY.
Amanda LS Leite1,2, Frederico TR Rocha1, Michelle JC Oliveira2, Aldo V Barros1, Silvio ML
Santos3, Alberson MR Silva1, Caroline C Ferro1, Elson ACF Filho1, Tainá S Bezerra1, Laercio
P Fachin4, Dalmir C Santos5, Diego W A Silvestre1, Carlos A C Fraga2, Carolinne de S
Marques2,6
1.

Department of Oncology Surgery, Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Alagoas,

Brasil. 2. Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Alagoas, Brasil. 3. Department of Anesthesiology, Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Maceió, Alagoas, Brasil. 4. Centro Universitário Jayme de Altavila,
Maceió, Alagoas, Brasil. 5. Department of Estatistics, Faculdade Pernambucana de Saúde,
Pernambuco, Brasil. 6. Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde, Programa de Pós
Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal de Alagoas, Maceió, Alagoas, Brasil.

Author information: Amanda Lira dos Santos Leite. E-mail: amandaleite23@gmail.com,
Address: Rua Esther Silveira Costa, 62, Farol, Maceió/AL, Brazil.
Corresponding author: Carolinne de Sales Marques. E-mail: carolinne.marques@icbs.ufal.br.

30

ABSTRACT
BACKGROUND: Breast cancer is the most common malignant neoplasm in women
worldwide. Surgery has been your traditional treatment and, in most cases, it is mastectomy
with lymphadenectomy. This surgery usually causes postoperative pain. Therefore, we seek to
study regional anesthesic techniques that can minimize this effect, such as the interpectoral
block (PECS).
OBJECTIVES: To evaluate the effectiveness of PECS alone in pain control compared to the
use of intravenous analgesics in the postoperative of mastectomy with lymphadenectomy,
consumption of opioids in 24h and the efficacy of ropivacaine/levobupivacaine.
SETTING: A tertiary hospital.
PATIENTS: 82 patients (Male and female) with breast cancer who underwent mastectomy
with lymphadenectomy from January 2020 to October 2021. Excluded drug users, patients
with chronic osteoarticular diseases, fibromyalgia, bone metastasis, users of opioids or other
routine analgesics, allergy to painkillers.
INTERVENTIONS: Two randomized groups, a control, with exclusive general anesthesia
and a PECS group, who received general anesthesia and PECS block with
levobupivacaine/ropivacaine. We applied a questionnaire with the Numeric Rating Scale for
postoperative pain (VAS) 24h after surgery.
MAIN OUTCOME MEASURES: A questionnaire with the Numeric Rating Scale for
postoperative pain (VAS) 24h after surgery. We used Shapiro-Wilk (data normality), MannWhitney (comparison between groups) and Chi-square (comparison of proportions) tests, and
analyzed the data in the R version 4.0.0.
RESULTS: In the PECS group, 50% were pain-free 24 h after surgery, while, in the control
group, the correspondence was 42.86%. The majority who presented pain classified it as mild
pain (VAS from 1 to 3), corresponding to 42.50% in the PECS group and 40.48% in the
control group (p = 0.28). There was opioid consumption in 17.50% of the PECS group, while
in the control group, consumption was 21.43%, difference wasn´t significant (p=0.65). There
was a low rate of complications such as PONV in both groups.
CONCLUSION: It was not possible to demonstrate the benefits of performing the pectoralis
nerve block technique (PECS) in patients undergoing mastectomy with lymphadenectomy for
breast cancer treatment.
REGISTRATION: Trial registration: http://ensaiosclinicos.gov.br identifier: RBR-79ysyy6.
Key points: Breast Cancer, pain after mastectomy surgery, PECS block.

31

INTRODUCTION
Breast cancer accounts for 1 in 4 cancers diagnosed among women worldwide¹.
Analyzing the data from the National Cancer Institute (INCA), which estimates new cancer
cases for the triennium 2020-2022, an incidence of 66,000 new breast cancer cases in Brazil
was observed². In Alagoas, the rate of new breast cancer cases follows the global profile, with
a high incidence rate corresponding to 35.20 new cases for every 100,000 women in 2018³.
There are several risk factors associated with the development of breast cancer, being
over age 50 as one of the most important factors2. There are environmental and behavioral
factors such as obesity, alcohol, smoking; reproductive history factors, such as early
menarche, nulliparity, late menopause, use of hormonal contraceptives; and genetic factors,
such as a family history of ovarian cancer, a family history of male breast cancer, genetic
alterations in the BRCA1 and BRCA2 genes2,4.
The diagnosis of breast cancer is made through a biopsy of the tumor lesion, after a
suspected abonormaility is identified on ultrasound or mammography. After that, it is
necessary to perform the staging process, which describes aspects of the cancer, such as
location and extension, and allows the professional to know the stage of the tumor and define
the type of treatment and prognosis of the patient. The 2018 (most current) American Joint
Committee on Cancer (AJCC) TNM staging system uses clinical and pathological staging
systems for breast cancer².
Early-stage treatment consists of surgery (mastectomy or quadrantectomy) with or
without radiation therapy. Axillary lymph nodes are evaluated by sentinel lymph node biopsy
or axillary dissection depending on the initial clinical findings and whether there is metastatic
involvement in the pathology. In the selected cases, neoadjuvant chemotherapy treatment is
used. After definitive surgery, adjuvant chemotherapy can be offered to reduce the risk of
local and distant recurrence5.
Since the late nineteenth century, surgery has been the traditional treatment for breast
cancer, and classic radical mastectomy, described by Halsted, remained the treatment of
choice for approximately 60 years. In the second half of the 20th century, some changes were
introduced in the classic mastectomy, and the techniques that preserved the pectoralis major
muscle or both pectoral muscles, described by Patey and Madden, respectively, became
known as modified radical mastectomy6.
32

Despite the efficiency of the surgical approach for the treatment of breast cancer,
several complications have been reported resulting from these procedures. Among them are
lymphedema, surgical wound infection and postoperative pain7.
Patients who underwent mastectomies with axillary dissection suffer postoperative
pain and discomfort8. Thoracic paravertebral block is the main regional anesthesia technique
used in breast surgery, but it does not provide complete analgesia to the anterior and lateral
chest wall due to innervations of the supraclavicular, lateral pectoral, medial pectoral and
medial brachial cutaneous nerves8,9. The chronic pain that occurs after axillary dissection is
often the result of inadequate treatment of acute postoperative pain8.
Pectoralis I Block (PECS I) was first described by Blanco in 2011. The technique
consists of injecting a local anesthetic in the plane between the Pectoralis major muscle and
Pectoralis minor muscles, in order to block the medial and lateral pectoral nerves10. In 2012,
the same author proposed a modified version of the block and it was called the PECS II block,
by adding another injection deeper in the plane between the pectoralis minor and the serratus
anterior muscle. The technique seems to offer an analgesic advantage for mastectomy and
lymphadenectomy, presenting a statistically significant decrease in the Visual Analogue Scale
(VAS) pain score and lower analgesic consumption in the postoperative period9,11.
Postoperative pain in mastectomy patients is known to be intense and requires a large
consumption of analgesics, including opioids, which are capable of causing dependence, in
addition to causing adverse effects such as nausea, vertigo and constipation7. Taking into
account the possibility of reducing the consumption through intraoperative anesthetic blocks,
as well as the pain control that such a procedure can provide, the objective of this study was to
evaluate the effectiveness of PECS anesthetic block in pain control compared to the use of
intravenous analgesics in the postoperative period of a mastectomy with lymphadenectomy.
Additionally, this study sought to evaluate the average consumption of opioids in 24 hours
and the efficacy of the anesthetics Ropivacaine and Levobupivacaine.

33

METHODS
Design and patients
This is a clinical, randomized and controlled trial, carried out at the Santa Casa de
Misericórdia de Maceió, Alagoas, from January 2020 to October 2021. The study included
women and men with breast cancer undergoing surgery for mastectomy and axillary
dissection or sentinel lymph node investigation. Patients with breast cancer who would
undergo breast-conserving surgery, drug users, opioid or other routine analgesics users,
patients with chronic osteoarticular diseases, fibromyalgia, and bone metastasis were
excluded. Those who would undergo breast reconstruction with a latissimus dorsi flap,
patients with chronic pain syndromes, allergic to local anesthetics, patients with some
contraindication to the use of simple analgesics, local infection at the proposed block site and
patients with coagulopathy.
One hundred and twenty patients with breast cancer who would undergo mastectomy
with axillary approach were selected, through the Unified Health System (SUS), in Santa
Casa de Maceió. (Flow chart - figure 3) 38 participants were excluded after applying the
inclusion and exclusion criteria (14 had bone metastases, 20 had osteoarticular diseases and 4
were routine analgesics users), leaving n out of 82. The randomization process occurred
through a drawing in which some individuals would compose a non-PECS block group and
another PECS block group.
Ethics
Ethical approval for this study (Ethical Committee N° 3.748.416) was provided by the
Ethical Committee of Fundação Educacional Jayme de Altavila/Centro Universitário, Maceió,
Alagoas, Brazil (Approved by Ivanilde Miciele da Silva Santos) on 06 December 2019.
Interventions
The anesthetic used was 0.37% levobupivacaine or 0.3% ropivacaine with a
vasoconstrictor with 10 ml infiltration between the pectoral muscles and the second puncture
of 20 ml of local anesthetic between the pectoralis minor and the serratus muscle, guided by
ultrasound in the intraoperative phase after general inhalation anesthesia. Sevoflurane and
Fentanyl were used for intubation, remifentanil in an infusion pump during surgery. Patients
in both groups received a standard analgesic regimen of 1g Dipyrone / Paracetamol, 100 mg
34

Tramadol, and 50 mg Intravenous Ketoprofen, with morphine rescue as needed. Antiemetics
and dexamethasone were also used. No other analgesics were administered during anesthesia
in either group. Postoperatively, both groups were prescribed analgesics if necessary, which
would be administered in case of pain.
Data collection
Data collection was carried out through a questionnaire provided to participants on the
first postoperative day, with general information about pathology, pain scale and
complications. Participants reported the level of pain they were in and the VAS scale (visual
analog scale) was used for this assessment. (0 = no pain, 1–3 = mild pain, 4–6 = moderate
pain, and 7–10 = severe pain) (Annex A).
Statistical analysis
Data description was performed using absolute and relative frequencies, including
their respective confidence intervals. Descriptive measures such as the average and standard
deviation were calculated. In the statistical analysis of quantitative data, the Shapiro-Wilk test
was used to assess the normality of the data, and the Mann-Whitney test to compare the
groups. The chi-square test was used to compare proportions. The significance level used was
0.05. Data were consolidated in an Excel spreadsheet and analyzed using R software version
4.0.0.

35

Figure 3 – Flow chart of study design, application of inclusion and exclusion criteria, and division of PEC
and non-PEC groups

Assessed for eligibility (n=120)

Excluded (n= 38 )
 Bone metastasis (n=14)
 Osteoarticular diseases (n=20)
 Routine analgesic users (n=4)

Randomized (n=82)

Non-PECS group (n=42)

PECS group (n=40)

Follow-Up
Lost to follow-up (n=0)

Lost to follow-up (n= 0)

Analysis
Analysed (n=40)
 Excluded from analysis (n=0)

Analysed (n=42)
 Excluded from analysis (n=0)

Subgroups
Levobupivacaine (n=16)
Ropivacaine (n=24)

36

RESULTS
A total of 120 eligible patients were selected, 38 were excluded because they did not
meet the inclusion criteria, resulting in 82 patients. After applying the criteria, 40 participants
were allocated to the PECS group and 42 to the non-PECS group (control). In the analysis of
the subgroup of anesthetic use for PECS block, 60% used Ropivacaine and 40% used
Levobupivacaine (Figure 3).
Analyzing the variables: gender, comorbidities, histological type of tumor, clinical
staging and molecular classification, statistical similarity was observed between the PECS and
non-PECS group (Table 1). Females were higher and were present in 95% of the PECS group
and 97.6% of the non-PECS group (p=0.563). The main comorbidities found were
hypertension (PECS group: 35.90% and non-PECS group: 23.81%) and diabetes mellitus
(PECS groups: 7.69% and non-PECS group: 4.76%) (Table 1).
Table 1. Distribution of demographic and clinical variables in breast cancer patients in the PECS and
non-PECS groups (n = 82)
Variable

PECS group (n = 40)

Non-PECS group (n = 42)

p-value

N(%)

N(%)

Male

2 (5)

1 (2.4)

Female

38(95)

41 (97.6)

SAH

14 (35.90)

10 (23.81)

DM

3 (7.69)

2 (4.76)

DM + SAH

2 (5.13)

6 (14.29)

Others

2 (5.13)

1 (2.38)

No comorbidity

18 (46.15)

24 (54.76)

IDC

38 (95)

39 (92.86)

0.707

Carcinoma in situ

1 (2.5)

1 (2.38)

0.958

Lobular carcinoma

1 (2.5)

0

0.299

0

2 (4.76)

0.170

T1

3 (7.5)

3 (7.14)

0.624

T2

11 (27.50)

9 (21.43)

0.382

T3

13 (32.50)

20 (47.62)

0.759

Sex
0.563

Comorbidity
0.448

Histological Type

Others
Staging

37

T4

12 (30.0)

10 (23.81)

0.513

Undetermined

1 (2.50)

0

0.292

Molecular classification of the tumor
Luminal A

16 (40.0)

12 (28.57)

0.130

Luminal B

13 (32.50)

12 (28.57)

0.097

Triple negative

5 (12.50)

13 (30.95)

0.311

0

2 (4.76)

0.675

6 (15.00)

3 (7.14)

0.352

Yes

33 (82.50)

34 (80.95)

0.947

No

7 (17.50)

8 (19.05)

0.947

Her2 overexpression
Undetermined
Neoadjuvant chemotherapy

The data are presented as the mean (SD) in each group.*SAH: Systemic arterial hypertension, DM: diabetes
mellitus, IDC: invasive ductal carcinoma. **Chi-square test.

Invasive ductal carcinoma was the most present histological type, with 95% in the
PECS group and 92.86% in the control group. The TNM clinical oncological staging of the
predominant tumor size was T3, present in 32.50% in the PECS group and 47.62% in the
control group (p = 0.226). In the molecular classification, the luminal subtypes were the most
found, 72.5% in the PECS group and 57.14% in the non-PECS group. Most participants
underwent neoadjuvant chemotherapy, 82.50% in the PECS group and 80.95% in the control
group with p=0.947 (Table 1).
Regarding the type of surgery performed, most patients underwent modified radical
mastectomy, 87.5% in the PECS group and 76.19% in the control group (p=0.053) (Table 2).
Patients were evaluated during the first 24 hours after surgery regarding the pain index using
the VAS scale, opioid consumption and complication rate. The type of surgery performed did
not influence the pain scale (Table 3).
Table 2 - Distribution of types of surgery between the PECS and non-PECS groups
Variable

PECS group

Non-PECS group

(n = 40)

(n = 42)

Modified Radical Mastectomy

35 (87.50%)

32 (76.19%)

Simple mastectomy + SNLI

3 (7.50%)

10 (23.81%)

Simple mastectomy + SNLI +

2 (5.0%)

0

p-value

0.053

Axillary lymphadenectomy
The data are presented as the mean in each group and proportion (%) based in Types of surgery fulfilled.
*SNLI: Sentinel lymph node investigation **Chi-square test

38

Table 3 - Relationship between surgery and the VAS pain scale
Variable

Simple

Mastectomy

Modified

24-hour post-surgery pain

Mastectomy +

simples + PLS +

radical

scale

SNLI

linfadenectomia

mastectomy

No pain

7 (53.85)

1 (50.00)

30 (44.78)

Mild pain

6 (46.15)

1 (50.00)

27 (40.30)

Moderate pain

0 (0.00)

0 (0.00)

9 (13.43)

Severe pain

0 (0.00)

0 (0.00)

1 (1.49)

p-value

0.861

The data are presented as the proportion (%) in each group about relationship between types of surgery and pain
scale after 24h posto-operative. * SNLI: Sentinel lymph node investigation. **Chi-square test

Regarding the need for postoperative analgesia, most patients required analgesics
(57.32%) (Figure 4). Pain data collected in the postoperative 24 hours period were compared
between the PECS and non-PECS groups. In the PECS group, 50% of the patients were painfree 24 hours after surgery while, in the control group, the correspondence was 42.86%. Of
those who had postoperative pain, most were classified in the Mild Pain group (VAS from 1
to 3), corresponding to 42.50% in the PECS group and 40.48% in the control group, with
p=0.280 (Figure 5).
Figure 4 - Postoperative analgesic request by breast cancer patients involved in the study

The data are presented as the proportion (%) of request analgesic (Yes or No) in PECS group or control group after
24h postoperative.

39

Figure 5 - VAS pain scale 24h after surgery in patients in the PECS groups and non-PECS groups

The data are presented as the proportion (%) of VAS pain scale 24h after surgery in patients in the PECS groups and nonPECS groups. It´s represented by scale 1-3 (mild pain), 4-6 (moderate pain) and 7-10 (severe pain).

Regarding the consumption of opioids, most of the participants did not use the
medication (80.49%). In the comparative analysis of the groups, there was a percentage of
17.50% opioid consumption in the PECS group and 21.43% in the control group, a difference
that was not statistically significant (p=0.654) (Table 4).
Table 4 - Postoperative opioid consumption by patients in the PECS and non-PECS groups
Variable

PECS group

Non-PECS group

Opioid consumption

(n = 40)

(n = 42)

No

33 (82.50)

33 (78.57)

Yes

7 (17.50)

9

p-value

0.654

(21.43)

The data are presented as the proportion (%) in each group about opioid consumption after 24h posto-operative.

*Chi-square test

Regarding the complication rate, a small number was observed in both groups. In the
PECS group, no patient had nausea, 1 patient (2.5%) had headache, and 1 patient (2.5%) had
hematoma, but without the need for a blood transfusion or surgical re-approach. In the control

40

group, 2 patients (4.7%) had postoperative nausea. There was no statistical difference between
the groups (p=0.135) (Figure 6).
Figure 6 - Postoperative complications in patients in the PECS and non-PECS groups

The data are presented as the number (proportion; %) for incidence of PONV (headache, hematoma, nausea) in PECS
groups and non-PECS group after questionnaire 24h postoperative.

Analyzing the PECS group taking into consideration the anesthetic used to perform the
block, it is observed that 24 patients (60%) received Ropivacaine and 16 patients (40%)
received levobupivacaine. After comparing these subgroups regarding histological type, the
tumor staging and the VAS pain scale, it was possible to observe statistical similarity. The
most prevalent histological type was invasive ductal carcinoma (93.75% Levobupivacaine
subgroup, 91.67% Ropivacaine subgroup, p=0.417). In the T staging, the most frequent were
T2 and T3 in both groups. Regarding the pain scale, most patients belonged to the non-pain
(43.75% levobupivacaine subgroup, 54.17% ropivacaine subgroup) or mild pain groups (50%
levobupivacaine subgroup, 37.50% ropivacaine subgroup, p= 0.335) (Table 5).

41

Table 5 - Variable analysis in the PECS group according to the types of anesthetic (subgroups)
Variable

Levobupivacaine

Ropivacaine

N(%)

N(%)

IDC

15 (93.75)

22(91.67)

Carcinoma in situ

0 (0.00)

1(4.17)

Lobular carcinoma

1(6.25)

0(0.00)

T1

0(0.00)

3(12.50)

T2

6(40.00)

5(20.83)

T3

4(26.67)

9(37.50)

T4

5(33.33)

7(29.17)

p-value

Histological Type
0.417

Staging
0.327

Molecular classification of the tumor
Luminal A

7(43.75)

9(56.25)

Luminal B

4(25.00)

9(37.50)

Triple negative

0(0.00)

5(20.83)

Undetermined

5(31.25)

1(4.17)

No pain

7(43.75)

13(54.17)

Mild pain

8(50.00)

9(37.50)

Moderate pain

0(0.00)

2(8.33)

Severe pain

1(6.25)

0(0.00)

0.035

VAS pain scale
0.335

The data are presented as the mean (SD) and proportion (%) in each subgroup represented by anesthesia in PECS
block with levobupivacaine and ropivacaine *Chi-square test

42

DISCUSSION
We evaluated the effectiveness of the PECS block combined with intravenous
analgesia in controlling postoperative pain after radical mastectomies and simple
mastectomies with axillary lymphadenectomy or sentinel lymph node investigation. This
anesthetic block did not prove to be superior to the control group in terms of postoperative
pain control assessed after 24 hours. The groups were equivalent after analyzing the VAS pain
scale. Relatively low pain scores in the first 24 postoperative hours may have made it difficult
to detect statistically significant differences in the quality of analgesia in interpectoral block.
A study that evaluated PECS block using three different concentrations of
Ropivacaine showed that the peak of pain after modified radical mastectomy was from 24 to
48 hours12. Reflecting on the present study, a later analysis could have been performed with
the intention of obtaining more reliable responses after applying the VAS scale.
We suppose that intraoperative analgesia influenced the response to pain 24 hours
after surgery. Despite the standardization of medications used in both groups, a study
indicated that dexamethasone, commonly used during anesthesia in these patients, not only
has an antiemetic effect, but also has great analgesic effects in patients undergoing surgery for
breast cancer13. This may also explain why did not observed a significant difference in
postoperative pain in both groups.
Regarding the consumption of opioids, most of the participants did not use the
medication. In the comparative analysis of the PECS and non-PECS groups, there was
statistical similarity, with a percentage of 17.50% opioid consumption in the PECS group and
21.43% in the control group. These data are in agreement with the results found in most
studies in the literature. A meta-analysis composed of 19 studies analyzed the effectiveness of
PECS block after mastectomies, using the 24-hour opioid requirement as the primary outcome
and as secondary outcomes, postoperative pain, nausea and vomiting scores. Previous studies
revealed results with significantly lower opioid need in the PECS cohort, but reported that the
quality of the evidence is low due to heterogeneity and publication bias14.
In a meta-analysis published in 2019 consisting of 14 studies, there are 3 clinical trials
that did not show statistical significance between the PECS and non-PECS groups with
respect to opioid consumption in the first 24h after breast surgery. Furthermore, 11 studies
evaluated PECS II block as a cause of significant reduction in postoperative opioid
43

consumption and acute postoperative pain 24 hours after surgery compared to systemic
analgesia alone11.
Regarding postoperative complications, we observed a small number both in the PECS
and non-PECS groups. The percentage of patients who had nausea, vomiting or headache
(PONV) in the PECS and non-PECS groups did not show statistical significance. Similar to a
clinical trial with 21 patients in the PECS group and 24 in the non-PECS group that brought
17.2% (5 patients) of PONV in the PECS group and 33.3% in the control group13. Five studies
present in the meta-analysis performed by Sun et al [15] also investigated the incidence of
PONV and did not demonstrate a statistically significant difference in its incidence when
comparing the PECS block and control groups15. These data demonstrate that the PECS block
is safe, with low complication rates.
In a 2019 systematic review [11], there are also five studies, which included 317
patients, analyzing the impact of the PECS II block on the incidence of PONV. They
concluded that there was no significant difference between patients who received the PECS II
block and those who received systemic analgesia alone11.
In our study, there were no complications such as pneumothorax or significant
bleeding after vascular injury, and we believe that the use of ultrasound has contributed to
this. According to Blanco, the ultrasound used to perform the PECS block allows a better
identification of the anatomical structures and, consequently, there will be less risk of
inadvertent punctures10.
Regarding the analysis of the type of anesthetic used for the PECS block, we did not
observe any statistical difference between the PECS and non-PECS groups. A study with
equimolar doses of the anesthetics levobupivacaine and ropivacaine demonstrated that they
exerted similar durations of sensory block (pain) in a model of peripheral nerve block16. In
another study, comparing analgesia after brachial plexus block using levobupivacaine and
ropivacaine, there was also no difference between the groups with respect to postoperative
analgesia17. Another study found no difference in pain control using 0.25% levobupivacaine,
0.25% ropivacaine and 0.25% bupivacaine18.

44

This represents the first study, as far as we know, that compares 2 types of anesthetics
performed in the interpectoral block in terms of the VAS pain scale and analyzes variables
such as histological type of tumor and TNM staging.
As for the cost-effectiveness of the blocking technique, we reached the monetary value
of R$ 45.00 per person for performing the PECS, an expense considered low in a large
hospital. However, our data do not show benefits in performing the pectoralis nerve block
associated with intravenous analgesia, since there were no signs of less postoperative pain and
the consumption of opioids was similar between the PECS and non-PECS groups.
We believe that the fact that the studied group had a low rate of pain in the
postoperative period influenced the statistical analysis of the groups, and it was not possible
to demonstrate better results with the association of the PECS block with total intravenous
analgesia. We need further studies to assess the efficacy of the anesthetic nerve block in our
patients, with emphasis on intraoperative, immediate and late postoperative periods.
The major limitation of the study was the Coronavirus Pandemic, which started in
Alagoas in April 2020, a period in which we had a reduction in the volume of surgeries
performed, either due to the death of patients in the preoperative period or due to the lack of
beds for cancer patients. Another limitation was the lack of confirmation of the effectiveness
of the block before surgery, but we believe that it is more comfortable for patients to perform
it after general anesthesia and with less inherent risk to the procedure. In addition, it
compromises the blinding of the group, since, when trying to find out if the block worked, it
is discovered that the locoregional anesthetic was administered.

45

Acknowledgements
Assistance with the article: none
Financial support and sponsorship: none
Conflicts of interest: none.
Presentation: none

46

REFERENCES
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Anesthesiol, 2018.

48

6 CONCLUSÃO
No presente estudo, no que se refere a dor pós-operatória, não foi possível demonstrar
benefícios com a realização da técnica de bloqueio peitoral (PEC) nos pacientes submetidos à
mastectomia com linfadenectomia para tratamento do câncer de mama.
No tocante ao consumo de opioides, não encontramos diferença significativa entre os
grupos após adição do bloqueio anestésico. Ambos os grupos solicitaram pouco opioide no
pós-operatório.
Foi possível demonstrar que o uso de levobupivacaína 0,37% e Ropivacaína 0,3% no
bloqueio anestésico apresentam controle álgico semelhante, sendo factível o uso de qualquer
uma das drogas para realização do PEC.
A taxa de complicações entre os grupos foi semelhante e baixa, demonstrando que o
bloqueio PEC é seguro, uma vez que utiliza ultrassonografia para guiar a punção. Não
conseguimos provar a associação do consumo de opioides com maiores taxas de náuseas,
vômitos ou cefaleia (PONV). Apesar da segurança do método, não comprovamos sua eficácia
no controle da dor em quaisquer dos momentos nas 24hs após a cirurgia (0-6hs, 6-12hs e 1224hs).
Apesar do custo ser baixo para realização do bloqueio (R$ 45,00), não encontramos
maiores benefícios na realização da técnica com bloqueio PEC em pacientes que se
submeteram à mastectomia com esvaziamento axilar ou pesquisa de linfonodo sentinela.

49

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

A grande limitação do estudo foi a Pandemia do Coronavírus, que em Alagoas iniciou
em abril de 2020, período em que tivemos redução do volume de cirurgias realizadas, seja por
óbito dos pacientes no pré-operatório ou por falta de leito oncológico, visto que boa parte
destes foram designados temporariamente para pacientes portadores do vírus. Após
reorganização da instituição onde o estudo foi realizado, separando área de isolamento
COVID dos leitos Não-COVID, foi possível reduzir a suspensão das cirurgias oncológicas.
Outra limitação do trabalho foi a não confirmação da eficácia do bloqueio antes da
cirurgia, mas acreditamos ser mais confortável para os pacientes sua realização após anestesia
geral e com menos risco inerente ao procedimento. Além disso, compromete o cegamento do
grupo, visto que, ao tentar saber se o bloqueio funcionou, descobre-se que foi administrado o
anestésico locorregional.
Mais uma limitação foi a falta de análise do consumo de opioide no transoperatório.
Isso pode ter influenciado os níveis de dor nas primeiras horas após a cirurgia.
Acreditamos que, o fato de o grupo estudado ter apresentado baixa taxa de dor no pósoperatório, tenha influenciado na análise estatística dos grupos, não sendo possível
demonstrar melhores resultados com a associação do bloqueio PEC a analgesia venosa total.
Novos estudos são necessários para avaliar a eficácia do bloqueio anestésico em nossas
pacientes com ênfase no intraoperatório e pós-operatório imediato e tardio.
As perspectivas consistem em estimular o desenvolvimento de novos trabalhos na
área, a fim de identificar estratégias efetivas no controle da dor pós-operatória de pacientes
mastectomizados.

50

REFERÊNCIAS

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Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol 2020;12(1):40-50
www.ijppp.org /ISSN:1944-8171/IJPPP0108368

53

APÊNDICE
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E)
(Em 2 vias, firmado por cada participante da pesquisa e pelo responsável)
“O respeito devido à dignidade humana exige que toda pesquisa se processe
após o consentimento livre e esclarecido dos participantes ou grupos que por
si e/ou por seus representantes legais manifestem a sua anuência à
participação na pesquisa”
O (a) Senhor (a)_______________________________________________ está sendo convidado (a) a participar
do estudo “ANÁLISE DO CONTROLE ÁLGICO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO BLOQUEIO
PEITORAL (PEC) NAS MASTECTOMIAS RADICAIS COM ABORDAGEM AXILAR EM HOSPITAL
ONCOLÓGICO DE MACEIÓ” e receberá da Sra Amanda Lira dos Santos Leite, Médica, responsável por sua
execução, as seguintes informações que o farão entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes aspectos:
Este estudo se destina a avaliar se o bloqueio anestésico interpeitoral (PEC) reduzirá o uso de analgésicos para
controle da dor no pós operatório; considerando que a importância deste estudo se dá em razão da existência de
poucos estudos dos bloqueios PEC em pacientes mastectomizados com abordagem axilar, para avaliar sua
efetividade no controle da dor pós operatória. A incidência de Câncer de mama no Brasil é alta e tem como
complicação comum, a dor no pós-operatório. Deseja - se alcançar melhor controle álgico dos participantes da
pesquisa que retiraram a mama com abordagem axilar, além disso, ao reduzir a incidência de dor, atenua-se a
resposta ao estresse cirúrgico e os pacientes necessitarão de menos analgésicos opioides, minimizando seus
efeitos colaterais. Terá início planejado para começar em Janeiro de 2020 e término em Novembro de 2021.
O (a) Senhor (a) participará do estudo da seguinte maneira: durante a consulta no ambulatório de cirurgia
oncológica, será explicado sobre o estudo de maneira simples e de fácil compreensão, e em seguida solicitado
para assinar este termo em caso de autorização para pesquisa. Após internamento no hospital Santa Casa de
Misericórdia de Maceió,em sala de cirurgia para realizar a mastectomia com abordagem axilar, se submeterá à
indução anestésica, sem administração de antiinflamatórios ou analgésicos durante a anestesia. Um grupo,
escolhido de forma aleatória, receberá o bloqueio peitoral (PEC), onde o anestésico utilizado será a
Novabupivacaína 0,37% ou Ropivacaína 0,3% com vasoconstrictor com infiltração de 10 ml entre os músculos
peitorais e a segunda punção de 20 ml de anestésico local entre o peitoral menor e o músculo serrátil, guiados
por ultrassonografia. Outro grupo receberá a mesma anestesia, porém não se submeterá ao bloqueio PEC e
receberá no pós operatório analgésicos venosos, como Novalgina e tramadol em caso de dor. No dia seguinte à
cirurgia, ambos os grupos responderão um questionário simples sobre a escala de dor pós operatória.
Sabendo que os possíveis riscos à sua saúde física e mental em receber o bloqueio, são referentes a erro de
punção, podendo ocasionar Pneumotórax (quando o ar fica aprisionado dentro do tórax, mas fora do pulmão)
com necessidade de drenagem pleural ou hematomas (coágulos) pós punção de vasos, podendo necessitar de
reoperação. Mas os riscos são minimizados com o uso de ultrassonografia e técnica realizada por anestesistas
experientes.
Os benefícios previstos com a sua participação são permitir que o estudo com o bloqueio seja factível a ponto de
mostrar que pode ser utilizado como uma importante ferramenta contra a dor no pós operatório e reduzir o uso
indiscriminado de remédios venosos e seus efeitos colaterais.
O (a) Senhor (a) contará com a assistência em caso de alguma complicação ou dúvida, de Dra Amanda Lira dos
Santos Leite e Dr Frederico Theobaldo Ramos Rocha, que estarão todas às terças – feiras pela manhã, com
atendimento gratuito às pacientes de pós operatório, em ambulatório SUS Santa Casa. Nos demais dias,
receberão assistência inicial na Unidade Rodrigo Ramalho, emergência SUS que atende os pacientes
oncológicos, e em seguida receberão atendimento de um dos responsáveis pela pesquisa.
O seu tratamento poderá ser interrompido e/ou a sua participação no estudo poderá ser interrompida em caso de
doença avançada já com metástases que causem dor, ou em caso de óbito ou desistência do paciente em se
realizar o bloqueio peitoral, ou por fechamento do ambulatório onde serão selecionados os pacientes; na falta de
pacientes voluntário a pesquisa; impossibilidade da execução do procedimento cirúrgico pelo pesquisador por
motivo de doença; complicações relacionadas ao bloqueio PEC I e II, porém o participante da pesquisa ainda
receberá assistência de forma gratuita, pelo tempo que for necessário.

54

Durante todo o estudo, a qualquer momento que se faça necessário, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada
uma das etapas do estudo.
A qualquer momento, o (a) Senhor (a) poderá recusar a continuar participando do estudo e, retirar o seu
consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo. As informações conseguidas através da
sua participação não permitirão a identificação da sua pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo. A divulgação
dos resultados será realizada somente entre profissionais e no meio cientifico pertinente.
O Comitê de Ética em Pesquisa é um colegiado (grupo de pessoas que se reúnem para discutir assuntos em
benefício de toda uma população), interdisciplinar (que estabelece relações entre duas ou mais disciplinas ou
áreas de conhecimento) e independente (mantém-se livre de qualquer influência), com dever público (relativo ao
coletivo, a um país, estado ou cidade), criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua
integridade, dignidade e bem-estar. É responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas
as pesquisas envolvendo seres humanos. São consideradas pesquisas com seres humanos, aquelas que envolvam
diretamente contato com indivíduo (realização de diagnóstico, entrevistas e acompanhamento clínico) ou aquelas
que não envolvam contato, mas que manipule informações dos seres humanos (prontuários, fichas clínicas ou
informações de diagnósticos catalogadas em livros ou outros meios).
O (a) Senhor (a) tendo compreendido o que lhe foi informado sobre a sua participação voluntária no estudo
“ANÁLISE DO CONTROLE ÁLGICO DE PACIENTES SUBMETIDOS AO BLOQUEIO PEITORAL (PEC)
NAS MASTECTOMIAS RADICAIS COM ABORDAGEM AXILAR EM HOSPITAL ONCOLÓGICO DE
MACEIÓ”, consciente dos seus direitos, das suas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que terá com a
sua participação, concordará em participar da pesquisa mediante a sua assinatura deste Termo de Consentimento.

Ciente, ______________________________________________________ DOU O MEU CONSENTIMENTO
SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.
Pesquisador Responsável: Amanda Lira dos Santos Leite
Endereço: Rua Esther Silveira Costa, 62, Farol. CEP: 57051-290 Telefone: Fone: (82) 99982-9946
Comitê de Etica: Rua Cônego Machado, n 917, Farol. Telefone: 3215-5062
Participante da pesquisa: Frederico Theobaldo Ramos Rocha
Endereço: Rua Prof. Higia Vasconcelos, 61, Ponta verde. Telefone: Fone: (82) 99981-8936
Instituição: Hospital Santa Casa de Misericórdia de Maceió – Rua Barão de Maceió, 288 – Centro. 57020-360. Maceió/AL
Contato de emergência: Dr Amanda Leite: 82 – 99982-9946

Maceió, _________ de ______________________ de _________
___________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica
do(a) responsável legal

________________________________
Assinatura do responsável pelo Estudo
(rubricar as demais folhas)

(rubricar as demais folhas)

55

ANEXOS

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

Título da Pesquisa: ANÁLISE DO CONTROLE ÁLGICO DE PACIENTES
SUBMETIDOS AO BLOQUEIO PEITORAL (PEC) NAS MASTECTOMIAS RADICAIS
COM ABORDAGEM AXILAR EM HOSPITAL ONCOLÓGICO DE MACEIÓ
Pesquisador Responsável: FREDERICO THEOBALDO RAMOS ROCHA
Versão: 4
CAAE: 17488419.7.0000.0039
Submetido em: 05/12/2019
Instituição Proponente: SANTA CASA DE MISERICORDIA DE MACEIO
Situação da Versão do Projeto: Aprovado
Localização atual da Versão do Projeto: Pesquisador Responsável
Emenda:
Versão:6
CAAE:17488419.7.0000.0039
Submetido em: 18/11/2021
Situação da Versão do Projeto: Aprovado

56

ANEXO B – Questionário com Escala Visual Analógica da Dor

1) IDENTIFICAÇÃO:
NOME: _________________________________________________________
IDADE: _________________
COMORBIDADE: _______________________
2) DADOS DA PATOLOGIA
TIPO DE NEOPLASIA: ______________________________________________
ESTADIAMENTO: _________________________________________________
CLASSIFICAÇÃO MOLECULAR: _______________________________________
TRATAMENTO CIRÚRGICO: _________________________________________
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: ( ) SIM ( ) NÃO
3) INTRAOPERATÓRIO:
PEC 1 E PEC 2: ( ) SIM ( ) NÃO
ANALGESIA USADA NA CIRURGIA: ____________________________________
4) PÓS OPERATÓRIO: 24HS APÓS CIRURGIA
USO DE ANALGÉSICO: ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL (IS)? _________________________ ____________
5) COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
_________________________________________________________________
6) CLASSIFICAÇÃO DA DOR: ESCALA DE EVA – PARTE EXCLUSIVA
DO PACIENTE
MARQUE COM UM X EM QUE FASE DA DOR VOCÊ SE ENCONTRA

57