Dissertação - Rafaela Monteiro.pdf

Dissertação - Rafaela Monteiro.pdf
Documento PDF (1.3MB)

Exibir conteúdo Baixar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Rafaela Monteiro do Nascimento Folha

Fatores associados à mortalidade perinatal em gestantes de alto risco no
Nordeste do Brasil

Maceió
2021

RAFAELA MONTEIRO DO NASCIMENTO FOLHA

Fatores associados à mortalidade perinatal em gestantes de alto risco
no Nordeste do Brasil

Exame de Qualificação para o Mestrado, apresentado ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal de Alagoas (Ufal), como parte das
exigências para a obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.
Área de Concentração: Doenças Infecciosas e Parasitárias
Orientador: Prof. Dr. Samir Buainain Kassar
Coorientador: Prof. Dr. Telmo Henrique Barbosa de Lima

Maceió
2021

Folha de Aprovação

Rafaela Monteiro do Nascimento Folha

Fatores associados à mortalidade perinatal em gestantes de alto risco no Nordeste do Brasil.

Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas e
aprovada em ( 03 / 08 / 2021 ).

_______________________________________________
Samir Buainain Kassar
Universidade Federal de Alagoas/Famed
Orientador

_______________________________________________
Telmo Henrique Barbosa De Lima
Maternidade Escola Santa Mônica/ Uncisal
Coorientador

Banca Examinadora:

_______________________________________________
José Elias Soares da Rocha
Universidade Federal de Alagoas/ Famed
Examinador interno ou externo

________________________________________________
Cláudio Torres de Miranda
Universidade Federal de Alagoas/ Famed
Examinador interno

________________________________________________
Ricardo Queiroz Gurgel
Universidade Federal de Sergipe/ Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Examinador externo

_______________________________________________
Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Universidade Federal de Alagoas/ Famed
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas

DEDICATÓRIA

Aos meus pais e minha irmã,
MARIA DE FÁTIMA, LUIZ FERREIRA E RAVANE,
por incentivarem meus estudos.

À minha filha
MARIA LUIZA,
por ser minha alegria e minha maior companheira nesta caminhada.

Ao meu esposo
ELSON,
por estar ao meu lado em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Samir Buainain Kassar (Ufal), orientador deste trabalho, que transmitiu seus
conhecimentos e com sua paciência e humildade esteve presente em todas as minhas fases nessa
caminhada, minha eterna admiração.
Ao Prof. Dr. Telmo Henrique Barbosa de Lima, coorientador (Uncisal) deste trabalho, que
gentilmente autorizou a continuidade da sua pesquisa, permitindo a realização deste trabalho,
minha gratidão.
À coordenadora do Programa de Mestrado em Ciências Médicas – Famed/Ufal, Prof.ª Dr.ª
Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira, meus agradecimentos.
A todos os meus mestres que, com seus conhecimentos, contribuíram para a construção deste
trabalho.
À Faculdade de Medicina (Ufal), por sempre me acolher.
A todas as mulheres que concordaram em participar da pesquisa, com os seus neonatos, meus
mais sinceros agradecimentos.

RESUMO

Os indicadores de mortalidade perinatal apresentam-se estáveis, apesar da redução significativa
da mortalidade infantil, observada desde o início dos anos 2000. A ocorrência de óbitos fetais
e óbitos neonatais precoces possui estreita relação com a qualidade da assistência pré-natal,
intraparto e pós-parto oferecida à gestante, de maneira que a investigação dos fatores associados
a esses óbitos embasará adaptações de políticas públicas capazes de reduzir a ocorrência de
desfechos perinatais indesejados. Pretende-se identificar fatores sociodemográficos, maternos
e assistenciais associados à mortalidade perinatal em uma população de gestantes, puérperas e
neonatos admitidos numa maternidade escola no Nordeste do Brasil, entre junho de 2015 e maio
de 2016, e gerar dados que colaborem com o planejamento da atenção materno-infantil.
Realizou-se um estudo analítico do tipo coorte prospectivo. Os participantes foram gestantes
admitidas na Maternidade Escola Santa Mônica, localizada no município de Maceió, estado de
Alagoas (Nordeste do Brasil), entre junho de 2015 e maio de 2016. Tendo como fatores de
exposição as características sociodemográficas, obstétricas, atrasos assistenciais e near miss
materno, os dados foram coletados através de entrevistas e prontuários. Medidas de frequência
foram geradas por meio do programa Epi Info 3.5.1. A análise bivariada foi realizada no Open
Epi, para cálculo da associação de risco, considerando-se o nível de significância de 5%.
Posteriormente, as variáveis com p<0,20 foram incluídas na análise multivariada, através de
regressão logística múltipla stepwise, a partir de um Modelo Teórico Hierarquizado que teve
como variável dependente a mortalidade perinatal. Associaram-se fortemente à Mortalidade
Perinatal a realização de consultas de pré-natal em número menor que seis, a apresentação fetal
não cefálica, a presença de malformações congênitas, critérios de manejo para near miss
materno e o primeiro atraso assistencial. Elevar a frequência de consultas de pré-natal,
vinculada à divulgação e ao esclarecimento dos sinais de risco para desfechos desfavoráveis,
especialmente em gestações com malformações fetais, assim como a apresentação fetal não
cefálica e com risco para quase morte materna, permitindo um manejo adequado e em tempo
oportuno, contribui para a redução da mortalidade perinatal.

Palavras-chave: Mortalidade Perinatal. Mortalidade Fetal. Mortalidade Neonatal Precoce.
Saúde Materna.

ABSTRACT

Perinatal mortality indicators are stable, despite the significant reduction in infant mortality
observed since the early 2000s. The occurrence of fetal deaths and early neonatal deaths bear a
close relationship with the quality of prenatal, intrapartum and postnatal care offered to
pregnant women, so that the investigation of factors associated with these deaths will support
public policy adaptations capable of reducing the occurrence of unwanted perinatal outcomes.
Our aim was to identify sociodemographic, maternal and assistance factors associated with
perinatal mortality in a population of pregnant and postpartum women and newborns admitted
to a maternity hospital in northeastern Brazil, between June 2015 and May 2016, as well as
generate data that will contribute with the planning of maternal-infant care. A prospectivecohort analytical study was carried out. The participants comprised pregnant women admitted
to Maternidade Escola Santa Mônica, located in the city of Maceió, state of Alagoas (Northeast
Brazil), between June 2015 and May 2016. The exposure factors consisted of sociodemographic
and obstetric characteristics, delays in care and maternal near-miss cases, and data were
collected through interviews and from medical records. Measures of frequency were generated
using the Epi Info 3.5.1 software. A bivariate analysis was performed using Open Epi to
calculate the risk association, considering a 5% significance level. Subsequently, the variables
with a p value <0.20 were included in the multivariate analysis using the stepwise multiple
logistic regression, based on a Hierarchical Theoretical Model with perinatal mortality as the
dependent variable. The following were strongly associated with perinatal mortality: fewer than
six prenatal consultations, non-cephalic presentation, presence of congenital malformations,
presence of management criteria for maternal near-miss and the first delay in care. An increase
in the frequency of prenatal consultations, associated to the dissemination and clarification of
risk signs for unfavorable outcomes, especially in pregnancies with fetal malformations, as well
as non-cephalic presentation, with risk of maternal near-miss, allowing an adequate and timely
management, contribute to the reduction in perinatal mortality.

Keywords: Perinatal Mortality. Fetal mortality. Early Neonatal Mortality. Maternal Health.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 ‒ Procedimentos para captação dos participantes ........................................

Figura 2 ‒ Modelo Teórico do Desfecho Adverso Perinatal ......................................... 32

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ‒ Indicadores de Mortalidade Perinatal ......................................................

Tabela 2 ‒ Proporção de desfechos perinatais...........................................................

Tabela 3 ‒ Proporção de óbitos perinatais e neonatais...............................................

Tabela 4 ‒ Associação de variáveis sociodemográficas, obstétricas, assistenciais e
near miss materno com mortalidade perinatal; Análise Bivariada..............................

Tabela 5 ‒ Análise Multivariada dos determinantes de mortalidade perinatal............

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CEP

Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos

CLAP

Centro Latino-Americano de Perinatologia

CPAP

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

HIV

Vírus da Imunodeficiência Humana

Intervalo de Confiança

IDH

Índice de Desenvolvimento Humano

IMIP

Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira

MESM

Maternidade Escola Santa Mônica

Mortalidade Perinatal

NMM

Near Miss materno

NMN

Near miss Neonatal

Nascidos vivos

Óbito Fetal

OMS

Organização Mundial de Saúde

ONP

Óbito Neonatal Precoce

ONU

Organização das Nações Unidas

Odds Ratio

ODM

Objetivos de Desenvolvimento do Milênio

OMS

Organização Mundial de Saúde

OPAS

Organização Pan-Americana de Saúde

Razão de Risco

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UTI

Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................14
2 OBJETIVOS ...................................................................................................................17
2.1 Objetivo Geral .............................................................................................................17
2.2 Objetivos Específicos ..................................................................................................17
3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................................18
4 METODOLOGIA ..........................................................................................................25
4.1 Desenho de Estudo.......................................................................................................25
4.2 Ambiente .....................................................................................................................25
4.3 Período do Estudo........................................................................................................25
4.4 População do Estudo ...................................................................................................25
4.5 Amostra........................................................................................................................25
4.5.1 Amostragem .............................................................................................................25
4.5.2 Tamanho Amostral...................................................................................................26
4.6. Critérios e Procedimentos para Seleção dos Participantes........................................ 26
4.6.1 Critérios de Inclusão.................................................................................................26
4.6.2 Critérios de Exclusão............................................................................................... 26
4.6.3 Procedimentos para Captação dos Participantes ......................................................27
4.7 Fluxograma de Captação e Acompanhamento dos Participantes................................27
4.8 Definição e Operacionalização dos Termos e Variáveis.............................................27
4.8.1 Termos .....................................................................................................................27
4.8.2 Variáveis...................................................................................................................28
4.8.2.1 Variáveis Dependentes (desfechos).......................................................................28
4.8.2.2 Variáveis Independentes (preditoras) ...................................................................28
4.8.2.3 Outras Variáveis................................................................................................... 31
4.8.3 Modelo Teórico ...................................................................................................... 31
4.9 Coleta de Dados..........................................................................................................33
4.9.1 Instrumento para Coleta de Dados ......................................................................... 33
4.10 Processamento e Análise dos Dados.........................................................................33
4.10.1 Processamento dos Dados .................................................................................... 33
4.10.2 Análises dos Dados............................................................................................... 33

4.11 Aspectos Éticos..........................................................................................................34
4.11.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................................34
4.11.2 Conflito de Interesses............................................................................................. 34
5 PRODUTO .................................................................................................................... 35
5.1 Artigo 1: Determinantes da mortalidade perinatal em gestantes de alto risco com
aplicação dos atrasos assistenciais e near miss materno .................................................. 35
6 CONCLUSÕES ............................................................................................................. 59
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS............................................................................... 60
REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 61
APÊNDICE A ‒ Instrumento de coleta de dados..............................................................65
APÊNDICE B ‒ Termo de consentimento livre e esclarecido (T.C.L.E.).. .....................77
ANEXO A ‒ Critérios de Near Miss Materno da OMS ...................................................80
ANEXO B ‒ Critérios de Near Miss Neonatal ................................................................ 82
ANEXO C ‒ Parecer Consubstanciado do CEP................................................................83
ANEXO D – Instrução para Autores ................................................................................84

1 INTRODUÇÃO

A inclusão de estratégias para a melhoria do serviço de Atenção Primária em saúde na
década de 1990 (BRASIL, 2012; BRODAY e KLUTHCOVSKY, 2020), o programa de
imunização, o incentivo ao aleitamento materno exclusivo e as políticas assistenciais geradoras
de melhorias no âmbito socioeconômico contribuíram para a redução da mortalidade infantil,
acentuadamente no período pós-neonatal (BRASIL, 2016). Tais medidas, entretanto, não foram
eficazes contra as patologias perinatais, mais sensíveis às condições de assistência em saúde.
Na contramão da redução importante dos óbitos totais em menores de um ano, a morte
ocorrida nos primeiros seis dias de vida apresenta-se em declínio lento e é o componente
atualmente mais expressivo da mortalidade infantil (BRASIL, 2009). O óbito fetal em sua
completa dimensão, incluindo a análise de sua evitabilidade, é historicamente negligenciado,
uma vez que os serviços de saúde não incorporam uma rotina de investigação deste evento e os
investimentos priorizam a redução da morte infantil. Dados nacionais apontam a maior
ocorrência de morte intrauterina no final das gestações de baixo risco, sem relação com
malformações fetais e em faixa de peso que permitiria a viabilidade do concepto (BRASIL,
2016).
A morte perinatal inclui os óbitos intrauterinos sucedidos a partir das 22 semanas de
gestação até o nascimento (óbito fetal) e os ocorridos do zero ao sexto dia de vida (óbito
neonatal precoce). Pela relação temporal, ambos correspondem a eventos que se associam ao
acesso e à qualidade de assistência pré-natal, ao parto e neonatal, estabelecendo uma relação de
causalidade semelhante entre si (BITTENCOURT; DIAS; WAKIMOTO, 2013).
A mortalidade perinatal traduz-se num indicador sensível para a análise do serviço
materno-infantil ofertado, permitindo identificar as fragilidades nesse processo e embasar
estratégias de prevenção que conduzam à redução da morte fetal e nos primeiros seis dias de
vida por causas evitáveis (MATIJASEVICH et al., 2008). A relevância desses óbitos se traduz
por sua evitabilidade, já que, dispondo das tecnologias existentes, raramente este evento deveria
ocorrer, pois é possível preveni-lo ou tratá-lo, ou modificar o fator que o determina
(BITTENCOURT; DIAS; WAKIMOTO, 2013).
Dados nacionais revelam que é na qualidade do acompanhamento pré-natal, diagnóstico
de alterações na gravidez, manejo obstétrico e atendimento do neonato em sala de parto que se
encontram as principais inadequações contribuintes para o desfecho de morte perinatal, em

decorrência de falhas nas medidas preventivas e resposta oportuna às intercorrências durante
gestação, parto e puerpério. Em 2010, 70% dessas mortes infantis poderiam ter sido evitadas
por meio dessas medidas; 25% dos natimortos ocorreram em feto com peso maior que 2.500
gramas e 51% em fetos com idade gestacional acima de 32 semanas (BRASIL, 2016).
Um estudo da evolução da mortalidade perinatal realizado a partir de três coortes no Sul
do Brasil, de 1982 a 2004, ressaltou a persistência das diferenças em seus determinantes entre
regiões com distintas condições socioeconômicas, destacando a ascensão da malformação e do
nascimento pré-termo extremo como as principais causas nas regiões desenvolvidas; e asfixia
intrauterina e intraparto, baixo peso ao nascer e nascimento pré-termo nas regiões em menor
estágio de desenvolvimento (MENEZES et al., 1996; MATIJASEVICH et al., 2008).
Considerando a carência de coortes sobre morte perinatal no Nordeste brasileiro, onde
sabidamente há inadequações das condições de desenvolvimento humano, foi realizado um
estudo analítico do tipo coorte prospectivo ambientado nesta região, adotando-se um Modelo
Teórico Hierarquizado para a pertinente exploração das variáveis independentes em estudo.
A exposição a determinados fatores, seja na vida intrauterina, seja nos primeiros dias de
vida, pode culminar em agravos permanentes ou eventos fatais no ciclo vital. Compreender
estes fatores extrínsecos e intrínsecos é fundamental. Os estudos de coortes, como este,
permitem esse monitoramento ao longo de um período e é uma prioridade no âmbito das
pesquisas epidemiológicas, por gerar informações de alta qualidade.
A identificação das barreiras que dificultam o acesso da gestante ao sistema de saúde,
conduzindo a um atraso na assistência materno-infantil, pode ser explorada por meio da
aplicação do three delay model. Já a cadeia de eventos que conduzem à “quase morte” materna
(near miss materno), por carregar estreita ligação com desfechos neonatais negativos, deve ser
considerada como influenciadora deste evento. Ao passo que exploraram a assistência
obstétrica de maneira profunda, ambas constituem ferramentas úteis e inovadoras na
compreensão da morte perinatal e são utilizadas nesta pesquisa de maneira inédita.
O estudo das mortes perinatais tornou-se indispensável, dada a sua representatividade
na mortalidade infantil e, mais ainda, considerando sua quase estabilidade comparada à
diminuição dos óbitos em menores de um ano. Estudar esse indicador de saúde materno-infantil
é essencial para compreender o impacto das condições sociais e econômicas, bem como a
qualidade do cuidado em saúde ofertado à comunidade, no âmbito da saúde reprodutiva,
atendimento pré-natal, parto e ao recém-nascido (MENEZES et al., 1996).

O propósito desta pesquisa é identificar e discutir os fatores sociodemográficos,
maternos e assistenciais associados à mortalidade perinatal numa população de gestantes de
alto risco e calcular os indicadores de mortalidade perinatal. A compreensão mais aprofundada
dessas associações poderá influenciar a adequação de estratégias preventivas aos desfechos
perinatais adversos.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Identificar fatores sociodemográficos, maternos e assistenciais associados à mortalidade
perinatal numa população de gestantes de alto risco.

2.2 Objetivos específicos

▪

Calcular as taxas de mortalidade perinatal, mortalidade neonatal precoce e óbito fetal;

▪

Identificar o número de nascidos vivos, de casos com ausência de desfecho neonatal, near
miss neonatal e de óbito neonatal tardio;

▪

Descrever os fatores sociodemográficos, maternos e assistenciais associados à mortalidade
perinatal;

▪

Identificar a associação das características sociodemográficas, maternas e assistenciais com
a mortalidade perinatal;

3 REVISÃO DE LITERATURA

A Mortalidade Perinatal (MP) vem ganhando espaço como protagonista no cenário da
saúde pública mundial. A despeito da significativa redução da mortalidade infantil global, a
mortalidade neonatal, mais especificamente o óbito neonatal precoce (ONP) ‒ um dos
componentes da MP ‒, demonstra estabilidade em seus níveis elevados nos últimos anos. Por
sua vez, ao óbito fetal (OF) pouca atenção tem sido dada, apesar de sua ocorrência estar
vinculada aos mesmos determinantes da mortalidade neonatal precoce, merecendo análise
simultânea de ambos os períodos com vista à identificação dos fatores de risco desses óbitos.
No Brasil, a situação não é diferente, ressaltando-se ainda as disparidades regionais entre as
taxas de morte no período perinatal, fato que evidencia sua vulnerabilidade às condições sociais
distintas das regiões brasileiras (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2008), o período perinatal inicia-se
a partir das 22 semanas de gestação (período fetal que corresponde a 500 gramas de peso ou
estatura a partir de 25 cm) até o sexto dia de vida, ou seja, de zero a seis dias após o nascimento
(período neonatal precoce). A taxa (ou coeficiente) de mortalidade perinatal refere-se ao risco
de um feto nascer sem sinais de vida ou, caso nasça vivo, de morrer na primeira semana; é
calculada pela soma do número de óbitos fetais mais o número de óbitos neonatais precoces,
dividida pela soma dos números de nascidos vivos mais o número de óbitos fetais, multiplicado
por mil. É possível, portanto, inferir que ela funciona como um marcador da qualidade da
assistência e acesso aos serviços de saúde relativos ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
Laurenti e Buchalla (1997) cita que Peller já em 1940 introduziu o termo “perinatal”,
sugerindo ser este uma “unidade estatística”. Segundo esse autor, as mortes ocorridas neste
período deviam reunir o número total de natimortos (perdas fetais tardias) em conjunto com o
número de mortes ocorridas durante os primeiros sete dias após o nascimento, por estarem
sujeitas aos mesmos mecanismos causais relacionados a eventos pré-natais e intrapartos.
Muitas foram as mudanças ocorridas quanto à definição de período perinatal adotadas
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) nas revisões de Classificação Internacional de
Doenças, que inicialmente considerava o período a partir das 28 semanas de gestação ou
crianças com peso acima de 1.000 gramas até o sétimo dia de vida. Atualmente, inclusive no
Brasil, ele foi adiantado e inicia-se a partir das 22 semanas de gestação. Há ainda a defesa por
alguns autores de se prolongar este período, incluindo o que corresponde ao período neonatal
tardio, por considerarem que os avanços tecnológicos em neonatologia têm sido capazes de

postergar a morte para além do sétimo dia de vida, apesar de carregar causas relativas ao período
perinatal (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
Dando continuidade aos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio do ano de 2000, em
2015 foi acordada a Agenda de Desenvolvimento Sustentável entre chefes de Estado e a
Organização das Nações Unidas (ONU). Esta Agenda integra metas para serem alcançadas até
2030, tais como redução da mortalidade materna, de crianças menores de cinco anos e da
mortalidade neonatal (para uma taxa de 12 por 1.000 nascidos vivos), por causas evitáveis,
através da garantia do acesso aos serviços de saúde (WHO, 2015).
Em nível regional ou nacional, a maior representatividade dos óbitos infantis encontrase nos óbitos neonatais, mais especificamente nos óbitos na primeira semana de vida. No Brasil,
em 2010, a mortalidade neonatal precoce representou 53% da mortalidade infantil e quase 77%
da mortalidade neonatal. As mortes neonatais representavam 68,7% das mortes infantis. Já no
Nordeste, a mortalidade neonatal precoce representou 57,7% da mortalidade infantil e 81,1%
da mortalidade neonatal. As mortes neonatais representavam 71% das mortes infantis
(MARANHÃO, 2012).
Estatísticas mais recentes do Sistema de Vigilância em Saúde expostas na Oficina
Tripartite sobre Mortalidade Materna e Neonatal mostraram que a mortalidade infantil no Brasil
diminuiu de 13,42/1.000 NV em 2013 para 11,87/1.000 NV em 2018. Destes, a mortalidade
pós-neonatal foi 4,2/1.000 NV em 2013 para 3,2/1.000 NV em 2018; a mortalidade neonatal
tardia foi de 2,2/1.000 NV em 2013 para 2,1/1.000 NV em 2018; já a mortalidade neonatal
precoce foi de 7/1.000 NV em 2013 para 6,6/1.000 NV em 2018. Conclui-se, portanto, que a
mortalidade neonatal precoce permaneceu como detentora dos números mais expressivos entre
2013 e 2018, comparada às demais (VILELA, 2018). As mortes neonatais precoces são o
componente mais desafiador da mortalidade infantil para o Brasil.
Há ainda o fato de que, no ano de 2010, foram registrados 30 mil óbitos ocorridos antes
ou durante o nascimento (óbitos fetais); 25% destas mortes ocorreram em fetos com peso maior
de 2.500 gramas (BRASIL, 2016). Em estudo descritivo sobre a mortalidade fetal no Brasil
entre os anos de 1996 e 2015, verificou-se que a taxa de mortalidade fetal foi de 8,49 em 1996
para 9,5/1.000 nascimentos em 2015, tendo sido considerada uma tendência estacionária,
também verificada nas regiões brasileiras. Neste mesmo estudo, o predomínio de óbito fetal
ocorreu da 28ª à 36ª semana de gestação. Apesar de não ter se verificado crescimento na taxa
de mortalidade fetal, os números brasileiros estão longe de alcançar níveis comparáveis aos
países desenvolvidos (4,5/1.000 NV na Europa em 2016) (BARROS; AQUINO; SOUZA,
2019).

A despeito de ser pouco conhecido e ignorado, não tendo sido incluído como um dos
Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (BARBEIRO et al., 2015), o óbito fetal é um evento
de grande relevância clínica por causar repercussões negativas nos casais e por estar
diretamente associado à assistência pré-natal e intraparto que é oferecida à gestante (ZUGAIB,
2016). Merece destaque por se reconhecer causalidade semelhante ao óbito neonatal precoce e,
portanto, potencial evitabilidade, principalmente quando se trata de óbitos ocorridos em fetos
mais próximos do término da gestação, significando que, pelo menos em relação ao peso,
haveria viabilidade fetal, ou seja, estariam aptos a sobreviver (BRASIL, 2016).
O debate sobre o limite da viabilidade fetal é tema ainda de muita discussão, contudo,
excluindo-se a ocorrência de malformações com potencial letalidade (TEIXEIRA et al., 2019),
parece haver consenso na literatura sobre uma maior probabilidade de existência fora do útero
de crianças com peso acima de 1.000 gramas (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002), diante da
ocorrência oportuna de intervenções nos períodos pré e pós-natal.
Outro impasse no estudo sobre mortalidade fetal reside na fragilidade das informações
registradas sobre esses óbitos, sendo relatada discordância de informações entre declarações de
óbito e prontuários, sub-registro e incompletude de informações, mormente no que se refere ao
peso fetal e à descrição do momento do óbito em relação ao parto (BARBEIRO et al., 2015).
Sua investigação pode demandar estudos laboratoriais e de necropsia que por vezes não são
realizados. A carência dessas informações dificulta a predição da ocorrência de óbitos fetais em
mulheres que não são sabidamente de risco para a ocorrência/recorrência de perdas fetais,
impossibilitando, por exemplo, um planejamento reprodutivo (ZUGAIB, 2016). Essas
condições acabam por limitar a inferência de causalidades, não permitindo a avaliação de sua
evitabilidade.
No Brasil, os principais fatores causais ligados às mortes no primeiro dia de vida entre
2000 e 2010 foram a prematuridade (idade gestacional menor que 37 semanas) e o baixo peso
ao nascer (menor que 2.500 gramas) (BRASIL, 2016). Contudo, frisa-se que as causas de óbito
neonatal precoce podem variar conforme a região estudada. Em 2010, a prematuridade liderou
em todas as regiões (28,7%). Asfixia/hipóxia foi a segunda causa nas regiões Norte e Nordeste;
já nas demais regiões, as malformações predominaram nesta posição. Nas últimas posições
encontram-se os fatores maternos relacionados à gravidez e a infecções específicas perinatais
(BRASIL, 2012).
Em outro estudo conduzido por Teixeira et al. (2019) nas regiões Sul, Sudeste e CentroOeste, a síndrome da angústia respiratória do recém-nascido foi a principal dentre as vinte

causas de morte no primeiro dia vida, seguida da prematuridade extrema (menos de 28 semanas
de gestação) e de muito baixo peso (menor que 1.000 gramas) no período de 2010 a 2015.
Entre os anos de 1996 e 2015, o Brasil apresentou tendência crescente na ocorrência de
óbitos fetais por malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas, em todas
as regiões; afecções ligadas ao período perinatal demonstraram tendência crescente somente na
região Nordeste (BARROS; AQUINO; SOUZA, 2019).
Em uma revisão sistemática sobre óbitos fetais no Brasil, concluiu-se que estudar as
causas para este tipo de óbito é frustrante devido ao alto percentual de causas mal definidas. A
hipóxia intrauterina foi recorrente, porém pouco ajuda na compreensão do fenômeno,
principalmente por não especificar se ocorreu antes ou durante o parto. Crescimento
intrauterino restrito e afecções maternas apareceram na cadeia causal após a análise de
prontuário ou necropsias. Idade materna avançada, baixa escolaridade, determinantes
socioeconômicos, história reprodutiva materna desfavorável e ausência ou baixo número de
consultas de pré-natal também se associaram à morte fetal nesta revisão citada (BARBEIRO et
al., 2015).
Um estudo em Recife (AQUINO et al., 2007) identificou como fatores de risco mais
fortemente associados à mortalidade perinatal a prematuridade seguida pelo baixo peso ao
nascer. Idade materna maior que 35 anos, atendimento hospitalar em instituição pública e
escolaridade materna menor que quatro anos também mantiveram associações.
A mortalidade perinatal possui diversas nuances que podem ser exploradas, como, por
exemplo, sua extrema sensibilidade às condições socioeconômicas de uma região, capazes de
modificar seus fatores causais. As principais causas nos países em desenvolvimento são asfixia
intrauterina e intraparto, baixo peso ao nascer, afecções respiratórias do recém-nascido,
infecções e prematuridade; já nos países desenvolvidos, as causas mais frequentes são a
prematuridade extrema e as malformações congênitas, sendo observada diminuição da asfixia
intraparto, crescimento intrauterino restrito e mortes por causas desconhecidas. Tais diferenças
refletem as condições de acessibilidade à assistência em saúde e a qualidade do serviço ofertada
entre países com diferentes condições de vida, uma vez que nos países com Índice de
Desenvolvimento Humano mais alto parece haver maior adequação da assistência obstétrica e
neonatal (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002).
Ainda segundo este mesmo autor, além de permitir avaliar a qualidade de vida entre
diferentes grupos sociais, a mortalidade perinatal é também um indicador da qualidade da
assistência de saúde. Não somente a prevenção de óbitos perinatais, mas também a de sequelas
dos recém-nascidos originadas nesse período depende diretamente da identificação do risco da

gravidez e do recém-nascido em tempo hábil, bem como do acesso amplo aos serviços de
assistência materno-infantil com recursos qualificados (profissionais treinados, leitos de
unidade de terapia intensiva neonatal, bancos de sangue equipados), em tempo oportuno,
integrados e num sistema de regionalização capaz de proporcionar universalidade e equidade
nesse tipo de atendimento.
Dados nacionais sobre o ano de 2010 revelam que 70% das mortes perinatais no Brasil
poderiam ser evitadas a partir da atenção adequada às gestantes (39%), ao parto (14%) e ao
neonato (28%) (BRASIL, 2016). A discussão sobre fatores associados aos óbitos perinatais
vem ganhando espaço. A partir de dados epidemiológicos confiáveis, é possível classificar os
óbitos perinatais segundo sua causa básica e, em seguida, identificar a possibilidade de
prevenção.
Medidas como diagnóstico e tratamento precoces, máxima supervisão durante o
trabalho de parto e pediatra em sala de parto para assistência imediata aos bebês asfixiados são
urgências que vão além dos esforços atualmente dirigidos e que acabaram se concentrando
majoritariamente na melhoria da assistência pré-natal, apesar de que esta ainda demanda
fortalecimento no que concerne à garantia da continuidade do cuidado e ao aumento do seu
poder de resolutividade (LANSKY; FRANÇA; LEAL, 2002). A implementação da Rede
Cegonha pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2011) direcionada à atenção materno-infantil
ainda precisa se solidificar para além dos limites do pré-natal, carecendo de bons resultados no
escopo da assistência terciária, regulação de leitos, referência e transporte seguro.
A percepção sobre a evitabilidade dos óbitos perinatais direciona o olhar para o modelo
dos três atrasos assistenciais (three delays model), onde falhas no acesso ao serviço de saúde,
cobertura e/ou na qualidade da assistência prestada viram foco de discussão como possíveis
fatores determinantes desse desfecho adverso perinatal. Esse modelo pode servir de instrumento
para identificar falhas em todas as fases da assistência materna em saúde e subdivide-se em 1º
atraso, 2º atraso e 3º atraso.
O primeiro atraso refere-se à dificuldade que a gestante ou seus familiares têm em
procurar a assistência em saúde em qualquer nível de atenção (demora na decisão de procurar
atendimento). Já o segundo atraso assistencial ocorre num momento em que a paciente, apesar
de sentir a necessidade de procurar o serviço de saúde, não consegue fazê-lo (demora na
chegada à unidade de saúde), seja por falta de transporte, seja por dificuldades geográficas ou
carência de profissionais de saúde. Por fim, o terceiro atraso ocorre quando a paciente já se
encontra no serviço de saúde, porém não lhe é prestada a assistência adequada por parte do
profissional, em tempo hábil para evitar o desfecho adverso, seja por incapacidade do

profissional de saúde de reconhecer a situação de risco, seja por ausência de recursos
disponíveis no serviço (demora no atendimento de qualidade, uma vez na unidade de saúde),
fatos que acabam por retardar a intervenção e culminam em desfecho perinatal negativo
(THADDEUS; MAINE, 1994).
O modelo dos três atrasos foi desenvolvido para avaliação das mortes maternas em
1994, partindo da prerrogativa de que os desfechos negativos são mais fortemente influenciados
por atrasos no tratamento; posteriormente, foi utilizado por Mbaruku (2009) para avaliação de
mortes perinatais, quando se verificou que a maioria delas ocorreu nos hospitais durante o
trabalho de parto (66%) e em fetos viáveis (80,5%), evidenciando ocorrência do terceiro atraso.
A análise da morte perinatal exige a compreensão sobre os processos de busca pelo
cuidado e ações de tratamento que ocorreram antes de cada morte. Por meio de uma “autopsia
verbal”, por exemplo, é possível identificar inadequações no ambiente familiar, na comunidade,
nos estabelecimentos de saúde e nos mecanismos de referência capazes de atrasar a assistência
em saúde materno-fetal necessária (WAISWA et al., 2010).
Verifica-se, portanto, que o maior impasse para o enfrentamento da morte perinatal é o
acesso da gestante a cuidados de pré-natal, intraparto e pós-parto de qualidade. Conforme se
observa melhoria da assistência materna, haverá redução das mortes fetais e neonatais precoces,
ao passo que a ocorrência de desfechos adversos maternos tem potencial para culminar em
eventos adversos perinatais. Entre os desfechos adversos maternos, o near miss materno
(NMM) merece um olhar atento, pois surge como uma ferramenta capaz de identificar e
explorar preditores de eventos negativos perinatais de causas evitáveis, ajudando a embasar
medidas de prevenção (DIAS et al., 2014).
O termo near miss foi importado da indústria da aviação para a terminologia médica e
descreve a ocorrência de um evento não planejado que não resultou em um acidente por meio
de intervenções devidamente aplicadas. Estudar sistematicamente eventos de quase acidente
permite investigar e qualificar os serviços oferecidos e entender a cadeia de eventos que podem
levar a um acidente fatal.
O NMM refere-se a uma mulher que quase morreu, mas que sobreviveu a complicações
graves durante o período da gravidez, no parto ou até 42 dias após a interrupção da gestação
(SANTOS et al., 2015). Para a identificação deste evento, estudado desde os anos 90 na área da
saúde, a Organização Mundial de Saúde preconiza critérios clínicos, laboratoriais ou de manejo,
dos quais pelo menos um deve estar presente para configurar o NMM (LIMA, 2018).
Os critérios clínicos concernem aos sinais clínicos de agravamento que podem estar
presentes no near miss materno, como convulsões, choque e cianose. Já os critérios laboratoriais

são representados por exames alterados, demonstrando situação de gravidade materna, tais
como saturação de oxigênio, provas de função hepática ou renal alteradas. Os critérios de
manejo são procedimentos invasivos a que a mulher foi submetida; representam situações de
risco e podem precipitar complicações, apesar de no princípio terem o objetivo de salvar vidas.
Para exemplo, a histerectomia, o uso de drogas vasoativas e a intubação orotraqueal (WHO,
2011).
Levando-se em consideração que eventos de quase morte (morbidade materna grave –
a mulher se encontra criticamente doente) são mais frequentes que a morte materna
propriamente dita, o NMM é um instrumento importante de investigação mais completa dos
cuidados obstétricos (SANTOS et al., 2015), contribuindo para o diagnóstico precoce de
situações de risco não somente materno, mas também perinatal, tendo em vista que o aumento
da morbidade materna se associa fortemente ao aumento de óbito fetal e a um maior risco de
morrer na primeira semana de vida (OLIVEIRA; COSTA, 2013).
É compreensível que os determinantes da NMM se associem também aos desfechos
perinatais adversos, entretanto, ainda há carência de estudos locais que explorem fatores de
risco sociodemográficos, maternos e assistenciais especificamente ligados à mortalidade
perinatal, principalmente no que tange aos invisíveis óbitos fetais.
Esta pesquisa justifica-se a partir da observação dos altos índices e da quase
inalterabilidade ao longo dos anos das mortalidades fetal e neonatal precoce (mortalidade
perinatal) no Brasil, em especial no Nordeste brasileiro, ambiente deste estudo, a despeito da
redução da mortalidade infantil no país. Estudos regionais (considerando a diversidade de
eventos perinatais no Brasil), a inclusão de novas variáveis e a carência de coortes com base na
construção de um modelo de determinação hierarquizada, capazes de aumentar a viabilidade
interna das informações, já foram citados como uma necessidade para a expansão da pesquisa
sobre este tema (FONSECA; COUTINHO, 2004).
Este estudo visa preencher lacunas na investigação da morte perinatal, uma vez que
explora novas variáveis, exclui o near miss neonatal (NMN) do grupo controle e, mais ainda,
aborda os negligenciados óbitos fetais.

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo analítico do tipo coorte prospectivo.

4.2 Ambiente
A pesquisa foi realizada na Maternidade Escola da Universidade Estadual de Ciências
da Saúde Alagoas (MESM). É uma maternidade que atende exclusivamente ao serviço público,
recebendo pacientes do Sistema Único de Saúde. É um centro de referência para alta
complexidade, acolhendo pelo menos metade das pacientes de alto risco do Estado, com
realização de, em média, 1.500 partos por ano (LIMA, 2018).
Na época da pesquisa, possuía 35 leitos na enfermaria de gestação de alto risco, 35 leitos
de alojamento conjunto, cinco leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) materna; 18 leitos
de UTI neonatal; 18 leitos de Unidade Cuidados Intermediários (UCI) neonatal e cinco leitos
de enfermaria do método Canguru.

4.3 Período de Estudo
O estudo foi realizado no período de junho de 2015 a maio de 2016.

4.4 População do Estudo
Todas as mulheres admitidas no serviço no período da coleta e os seus neonatos e cujos
recém-nascidos tenham evoluído para óbito até o sexto dia de vida ou cujo feto tenha evoluído
para óbito intrauterino.
O Grupo Controle é composto por recém-nascidos não apresentaram quaisquer
desfechos neonatais (sejam óbito ou near miss).
Admitimos que a amostra obtida durante o período de um ano seja
epidemiologicamente representativa da população atendida neste serviço e que foi possível
captar as patologias que apresentam sazonalidade ao longo deste intervalo de tempo.

4.5 Amostra

4.5.1 Amostragem

A amostra foi obtida por conveniência de todas as mulheres que foram internadas na
MESM no intervalo de tempo em que ocorreu a coleta de dados e seus neonatos, além de
obedecer aos critérios de elegibilidade.

4.5.2 Tamanho Amostral
O tamanho da amostra para uma análise de regressão estabelecida por Green (1991) é
de 50 + 8 X o número de variáveis preditoras. Nesta pesquisa, são 31 variáveis independentes.
Portanto, 50 + (8 X 31) = 298. Este é o valor mínimo necessário do total de participantes para
submeter uma análise de regressão. Nesta pesquisa a amostra total foi de 816.

4.6 Critérios e Procedimentos para a Seleção dos Participantes
As pacientes foram identificadas a partir do sistema de registro de internações das
gestantes, puérperas e neonatal.

4.6.1 Critérios de inclusão
● Mulheres internadas no serviço durante o período de coleta do estudo e acompanhadas;
● Fetos que foram a óbito a partir das 22 semanas de gestação (ou peso maior que 500

gramas ou estatura maior que 25 cm) e recém-nascidos que foram a óbito no período
neonatal, classificados como near miss neonatal.

Grupo caso
Fetos que foram a óbito a partir das 22 semanas de gestação (ou peso maior que 500
gramas ou estatura maior que 25 cm) e recém-nascidos que foram a óbito no período neonatal
precoce (até o sexto dia completo de vida).

Grupo controle
Recém-nascidos que não foram a óbito nem apresentaram critérios para near miss
neonatal.
4.6.2 Critérios de exclusão
•

Mulheres ou neonatos cujo parto foi assistido em outras instituições;

•

Indisponibilidade do prontuário no período da coleta dos dados;

•

Perda do contato após 42 dias do parto, para o controle do NMM.

4.6.3 Procedimentos para Captação dos Participantes
No período da coleta, foi realizada diariamente avaliação de todos os prontuários de
mulheres e neonatos internados no hospital. Foram colhidos os dados conforme as
informações das pacientes e os registros nos prontuários das mães e neonatos.

4.7. Fluxograma de Identificação
Figura 1 ‒ Procedimentos para a identificação dos participantes

Acesso ao Banco de Dados construído a partir
de registros em prontuários das puérperas e
neonatos e entrevistas com as puérperas entre
junho de 2015 e maio de 2016

Inclusão do óbito neonatal precoce:
ocorrido até o sexto dia completo de vida

Exclusão dos casos de near miss
neonatal (KALE et al., 2017)

Inclusão dos óbitos fetais: morte intrauterina
a partir das 22 semanas de gestação

Exclusão dos casos de óbito
neonatal precoce e tardio

Grupo Caso
(Mortalidade Perinatal)

Grupo controle
(Ausência de desfecho perinatal)

4.8 Definição e Operacionalização dos Termos e Variáveis

4.8.1 Termos

• Morte perinatal: refere-se ao óbito ocorrido a partir das 22 semanas de gestação
(período fetal que corresponde a 500 gramas de peso ou estatura a partir de 25 cm) até
os primeiros sete dias completos de vida, ou seja, de zero a seis dias após o nascimento.
• Óbito fetal: a OMS define morte fetal, óbito fetal, perda fetal ou natimorto como a
morte de um produto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do
corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez.
• Óbito neonatal precoce: óbito ocorrido na primeira semana de vida, de zero a seis
dias após o nascimento.

4.8.2 Variáveis
4.8.2.1 Variável dependente (desfecho)
• Mortalidade Perinatal: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, que
corresponde à soma dos óbitos fetais mais óbitos neonatais precoces.

4.8.2.2 Variáveis independentes
a) Características biológicas e sociodemográficas:
• Idade: variável numérica, discreta, expressa em anos completos, conforme registrado
no prontuário através de informação da paciente na data de admissão.
• Cor: variável categórica, policotômica, expressa conforme informação do próprio
paciente (negra, branca, indígena, amarela ou outra).
• Escolaridade: variável numérica, discreta, expressa em número de anos completos
de estudo.
• Estado civil: variável categórica, policotômica, definida como a situação conjugal
da paciente (casada/amasiada, viúva, solteira, separada/divorciada ou outro).
• Procedência: variável categórica, dicotômica, definida como a cidade de moradia da
paciente (interior do estado ou capital).
• Pré-natal na Maternidade Escola Santa Mônica (no serviço): variável categórica,
dicotômica, tipo sim/não, compreendida como a realização ou não do pré-natal no
ambulatório pré-natal da MESM.
• Forma de acesso da mulher maternidade: variável categórica policotômica
descrita como a forma de transporte da paciente à MESM (demanda espontânea,
transporte através de Serviço de Atendimento Médico de Urgência ‒ SAMU ‒ ou
transferência inter-hospitalar planejada ou emergencial).
b) Características obstétricas:

• Número de gestações: variável numérica, discreta, expressa como o número de
vezes que a paciente engravidou.
• Número de cesáreas prévias: variável numérica, discreta, expressa como o número
de cesáreas realizadas previamente.
• Anos decorridos desde o último parto: variável numérica, discreta, correspondente
ao tempo transcorrido em anos desde o último parto (menos de três anos ou mais que
dez anos).
• Cirurgia uterina prévia (excluindo cesárea segmentar transversa): variável
dicotômica, tipo sim/não, compreendida como a realização de cirurgia uterina,
excluindo-se cesárea segmentar.
• Realização de pré-natal: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não,
compreendida como a ocorrência de acompanhamento pré-natal pela paciente em
qualquer serviço, em qualquer momento da gestação.
• Número de consultas de pré-natal: variável numérica, discreta, expressa como
número de consultas pré-natais realizadas pela mulher na gravidez atual.
• Visitas domiciliares: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, compreendida
como a ocorrência de visita na residência da paciente pela equipe de saúde.
• Forma de início de trabalho de parto: variável categórica, policotômica, definida
como seu o início do trabalho (espontaneamente, por indução ou ausência de trabalho
de parto).
• Forma de terminação da gestação: variável categórica compreendida como o
modo de resolução da gestação (parto normal, parto cesárea, instrumental ou aborto).
c) Características relacionadas ao recém-nascido:
• Apresentação fetal ao nascimento: variável categórica, compreendida como a
apresentação do polo fetal ao se apresentar no momento do parto, podendo ser cefálica,
de face, córmica e pélvica.
• Malformação: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, compreendida como a
presença de malformação diagnosticada do recém-nascido.
d) Características relacionadas às condições maternas
• Condições patológicas ou de risco prévio à gestação (comorbidades): variável
dicotômica tipo sim/não, definida como a presença de quaisquer condições patológicas
ou de risco prévias à gestação (por exemplo, Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes
Mellitus, cardiopatias, doenças da tireoide, colagenoses etc.).
e) Características relacionadas aos atrasos assistenciais:

• 1º Atraso: variável dicotômica tipo sim/não, relacionada ao paciente e/ou seus
familiares (demora na procura ao serviço de saúde, recusa ao tratamento e aborto
inseguro).
• 2º Atraso: variável dicotômica tipo sim/não, relacionada à acessibilidade ao serviço
de saúde (dificuldade geográfica ao acesso ao serviço de saúde, pré-natal ausente ou
inadequado, dificuldade ou problemas com transporte municipal/hospitalar,
dificuldade de acesso ao pré-natal).
• 3º Atraso: variável dicotômica tipo sim/não, relacionada à qualidade do atendimento
médico (demora no diagnóstico, falta de pessoal treinado, falta de medicação, demora
no início do tratamento, ausência de hemoderivados, dificuldade de monitorização,
dificuldade na comunicação entre hospital e centro regulador, manejo inadequado do
caso e demora na referência ou transferência do caso).
f) Características relacionadas ao desfecho materno:
• Desfecho Adverso Materno: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, que
corresponde às condições potencialmente ameaçadoras a vida, presença de near miss
ou óbito materno.
• Presença de critérios clínicos de near miss: variável dicotômica tipo sim/não,
compreendida como a presença de critérios de near miss segundo os parâmetros
adotados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2009 (Anexo A).
• Presença de critérios laboratoriais de near miss: variável dicotômica tipo sim/não,
compreendida como a presença ou não de critérios laboratoriais de near miss segundo
os parâmetros adotados pela OMS em 2009 (Anexo A).
• Presença de critérios de manejo de near miss: variável dicotômica tipo sim/não,
compreendida como a presença ou não de critérios de manejo de near miss segundo
os parâmetros adotados pela OMS em 2009 (Anexo A).
• Internação materna em UTI: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não,
compreendida como a ocorrência de internação materna em Unidade de Terapia
Intensiva em qualquer momento da internação hospitalar.
g) Características relacionadas ao desfecho neonatal:
• Near miss neonatal: variável dicotômica tipo sim/não, compreendida como a
situação em que um recém-nascido sobreviveu nos primeiros 27 dias de vida a uma
condição com risco de vida ao nascer. Os critérios para a identificação dos neonatos
com risco de vida ao nascer, segundo Santos (2015) foram: os pragmáticos (idade
gestacional ao nascer menor que 33 semanas, peso ao nascer < 1.750g e Apgar no

quinto minuto menor que sete); e os de manejo (antibioticoterapia parenteral – até sete
dias e antes de 28 dias de vida, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) nasal,
intubação até sete dias e antes de 28 dias de vida, fototerapia nas primeiras 24h de
vida, ressuscitação cardiopulmonar, uso de drogas vasoativas, anticonvulsivantes,
surfactante, produtos derivados do sangue, utilização de esteroides para o tratamento
de hipoglicemia refratário e qualquer procedimento cirúrgico) (Anexo B).

4.8.2.3 Outras Variáveis
a) Indicadores de Mortalidade Perinatal:
• Nascidos vivos (NV): refere-se ao nascimento de um filho que respira ou mostra
evidências de vida.
• Ausência de desfecho perinatal: refere-se ao nascimento de filho que nasceu com
vida e não apresentou desfechos perinatais adversos (óbito neonatal precoce ou tardio,
near miss neonatal ou óbito pós-neonatal).
• Taxa de mortalidade neonatal precoce: refere-se à morte de um recém-nascido
vivo nos primeiros seis dias de vida extrauterina por 1.000 nascidos vivos.
• Taxa de mortalidade fetal: refere-se à morte de um produto de concepção
intrauterina por 1.000 nascidos vivos.
• Taxa de mortalidade perinatal: refere-se à soma do número de óbitos fetais a partir
de 22 semanas de gestação mais o número de óbitos de recém-nascidos nos primeiros
seis dias de vida, dividido pelo número de nascidos vivos mais óbitos fetais por 1.000.

4.8.3 Modelo Teórico
Este modelo teórico foi criado por Lima (2018) em estudo que precede esta pesquisa.
Trata-se de um modelo hierarquizado que elenca as variáveis independentes alocadas em níveis
distal, intermediário ou proximal, de acordo com sua menor ou maior chance de causar o
desfecho adverso perinatal (mortalidade perinatal) e conforme sua influência ao longo do
tempo.
Optou-se por utilizar este modelo hierarquizado para análise de regressão logística
múltipla, pois esta é uma pesquisa de base epidemiológica em que foi adotado um grande
número de variáveis independentes (ver Figura 2).
Determinantes sociais, como o grau de escolaridade, podem mediar a ocorrência de
fatores intermediários, tal como a descontinuidade da assistência pré-natal, aumentando o risco
de ocorrência de fatores proximais, a exemplo da demora em procurar assistência médica

(LIMA; CARVALHO; VASCONCELOS, 2008). Com base nesse exemplo, tem sido crescente
a utilização de um modelo de análise hierárquica no estudo da determinação da mortalidade
perinatal, o que torna os resultados dos estudos mais consistentes, dada a complexa cadeia
causal e a relação entre as variáveis de exposição e as limitações das análises baseadas apenas
em significância estatística (FONSECA; COUTINHO, 2004).
No campo da análise multivariada, esse modelo funciona como uma estratégia para lidar
com o grande número de variáveis conceitualmente relacionadas. A abordagem estatística
tradicional por meio de regressão múltipla com apenas um nível hierárquico não é mais indicada
nas situações em que existem variáveis mediadoras e intervenientes (LIMA; CARVALHO;
VASCONCELOS, 2008).
Figura 2 ‒ Modelo Teórico do Desfecho Adverso Perinatal – Mortalidade Perinatal
NÍVEL DISTAL
Raça/Cor
Escolaridade
Procedência
Idade
Estado civil
NÍVEL INTERMEDIÁRIO
Realização de pré-natal
Número de consultas de pré-natal
Pré-natal no serviço
Número de visitas domiciliares
Referencias para o parto
Cesária na gestação atual
Cesária na gestação anterior
Nuliparidade
Tempo em anos do último parto
Cirurgia uterina prévia
Forma de início do trabalho de parto
Apresentação fetal
Internação materna em UTI
NÍVEL PROXIMAL
Malformações fetais
Condições maternas preexistentes
Ocorrência de desfecho adverso materno
Ocorrência de Near miss materno
Near miss materno critério clínico
Near miss materno critério laboratorial
Near miss materno critério de manejo
1º atraso assistencial
2º atraso assistencial
3º atraso assistencial

MORTALIDADE PERINATAL
Fonte: Lima, 2018.

Fonte: Lima, 2018.

4.9 Coleta dos Dados
4.9.1 Instrumento para Coleta de Dados
A coleta dos dados foi realizada utilizando o instrumento (Apêndice A) desenhado
especificamente para o estudo pelos autores do projeto inicial, adaptado dos modelos usados
pela Rede Nacional de Vigilância da Morbidade Materna Grave, instituída em 2009. Esse
formulário compilou dados de identificação, biológicos, sociodemográficos, obstétricos e
comorbidades maternos. Além disso, foram acrescentadas as variáveis neonatais. Para
avaliação dos casos de near miss materno foi utilizado o instrumento da OMS “Evaluating the
quality of care for severe pregnancy complications: The WHO near-miss approach for
maternal health. World Health Organization 2011” e, para o near miss neonatal, os novos
conceitos do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (CLAP, Montevideo, Uruguai). Esses
formulários foram devidamente armazenados, sob a responsabilidade do pesquisador principal.

4.10 Processamento e Análise dos Dados
4.10.1 Processamento dos Dados
Os dados foram armazenados em banco de dados elaborado especificamente para esta
finalidade no programa de domínio público Epi Info 3.5.1 com digitação dupla e análise de
consistência. Posteriormente, foram inseridos em planilha do Microsoft Office Excel.
4.10.2 Análises dos Dados
A análise bivariada dos dados foi realizada pelo próprio pesquisador no programa EpiInfo 3.5.1, com supervisão dos orientadores. A análise bivariada verificou a existência de
diferenças entre os grupos de variáveis de exposição quanto a sua frequência na variável
desfecho, utilizando os testes qui-quadrado de associação (Pearson) e exato de Fisher, quando
pertinentes. Adotou-se o nível de significância de 20%. Para determinar a força de associação,
foi calculado o risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança a 95% (IC95%) no Programa
Open Epi.
Para análise multivariada, os dados foram inseridos em planilha do Microsoft Office
Excel. Posteriormente, as variáveis foram agrupadas e organizadas em tabelas. Para as variáveis
categóricas, realizou-se análise descritiva com estudo de frequência e porcentagem. Foi
calculada a Odds Ratio (OR) como medida de risco, com intervalo de confiança de 95% (IC
95%). Inicialmente utilizou-se, tendo como variável dependente a mortalidade perinatal, o teste
do Qui-quadrado para comparações de proporções com as variáveis independentes qualitativas.
Todas as variáveis consideradas com p-valor igual ou inferior a 0,20, na análise bivariada,

foram incluídas em uma análise de regressão logística múltipla para identificar as variáveis
mais fortemente associadas à mortalidade perinatal, e o risco ajustado foi calculado.
Um modelo hierárquico foi plotado para análise de regressão múltipla; as variáveis
foram incluídas em blocos de acordo com as categorias de risco, sendo os fatores mais distais
(nível 1) que se associam de forma mais indireta do que os intermediários (nível 2), seguidas
pelas variáveis proximais (nível 3), que são as consideradas mais próximas do desfecho.
Regressão logística stepwise foi realizada; ao final de cada bloco, foram selecionadas as
variáveis associadas ao desfecho com nível de significância de 20% na análise bivariada,
seguidas pelas que permaneceram associadas ao desfecho com nível de significância de 5% na
regressão logistica. Uma análise de regressão final foi realizada para determinar o risco ajustado
para mortalidade perinatal para cada uma das variáveis significativamente associadas ao
resultado, com um nível de significância de 5%. Odds ratios (ORs) e ICs correspondentes de
95% foram calculados para essas variáveis. Utilizou-se o programa SPSS Statistics 17.0.

4.11 Aspectos Éticos
A pesquisa atendeu às resoluções da Declaração de Helsinque e à resolução 466/2012
do Conselho Nacional de Saúde do Brasil. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa envolvendo seres humanos da Uncisal, com o número CAAE 37977014.0.0000.5011
(Anexo C). Os dados foram coletados pelo autor do estudo inicial e por seus auxiliares de
pesquisa (LIMA, 2018). Em nenhum momento foram descritos o nome ou quaisquer
informações que permitam a identificação das participantes, garantindo o sigilo da paciente e
do recém-nascido.
A coleta de dados só foi iniciada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Uncisal e a obtenção da carta de anuência da Maternidade Escola Santa Mônica,
permitindo a realização da pesquisa, com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos sujeitos da pesquisa (TCLE).

4.11.1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Depois da identificação das gestantes e puérperas que atendiam aos critérios de inclusão
pelos pesquisadores, os sujeitos da pesquisa foram convidados, após esclarecimentos, para
participar da pesquisa e, em seguida, assinaram o TCLE (Apêndice B).
4.11.2 Conflito de Interesses
Inexiste conflito de interesses nos resultados do estudo.

5 PRODUTOS

DETERMINANTES DA MORTALIDADE PERINATAL EM GESTANTES DE ALTO
RISCO COM APLICAÇÃO DOS ATRASOS ASSISTENCIAIS E NEAR MISS
MATERNO, submetido segundo as normas da Revista CADERNOS DE SAÚDE
PÚBLICA

5.1 PRODUTO

Determinantes da mortalidade perinatal em gestantes de alto risco com aplicação dos atrasos
assistenciais e near miss materno

R. M. N. Folha. T. H. B. Lima. M. L. Medeiros. A. D. P. V. C Silva. M. J. C. Oliveira. S. B.
Kassar.
R. M. N. Folha Universidade Federal de Alagoas (Ufal), Programa de Pós-graduação em
Ciências Médicas, Maceió, AL, Brasil. mnrafaela.monteiro760@gmail.com
T. H. B. Lima Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Escola de Ciências
Médicas, Maceió, AL, Brasil.
M. L. Medeiros Universidade Federal de Alagoas (Ufal), Programa de Pós-graduação em
Ciências Médicas, Maceió, AL, Brasil.
A. D. P. V. C Silva Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Alagoas. Maceió, AL,
Brasil.
M. J. C. Oliveira Universidade Federal de Alagoas (Ufal), Programa de Pós-graduação em
Ciências Médicas, Maceió, AL, Brasil.
S. B. Kassar Universidade Federal de Alagoas (Ufal), Programa de Pós-graduação em Ciências
Médicas, Maceió, AL, Brasil.

Título resumido: Determinantes da mortalidade perinatal em gestantes de alto risco

Resumo

O objetivo deste estudo é identificar fatores sociodemográficos, maternos e assistenciais
associados à Mortalidade Perinatal (MP) numa maternidade escola no Nordeste do Brasil e
calcular os indicadores perinatais. Trata-se de um estudo analítico do tipo coorte prospectivo.
Os participantes foram gestantes, puérperas e neonatos admitidos na Maternidade Escola Santa
Mônica, localizada no município de Maceió, Estado de Alagoas, entre junho de 2015 e maio de
2016. As variáveis de exposição foram características sociodemográficas, obstétricas, atrasos
assistenciais e near miss materno (NMM); os dados foram coletados através de entrevistas e
prontuários. Fez-se inicialmente uma análise bivariada e, posteriormente, a regressão logística
hierarquizada. Associaram-se fortemente à MP a realização de consultas de pré-natal em
número menor que seis, a apresentação fetal não cefálica, malformações congênitas, a presença
de critérios de manejo para near miss materno e o primeiro atraso assistencial. Elevar a
frequência de consultas de pré-natal, vinculada à divulgação e ao esclarecimento dos sinais de
risco para desfechos desfavoráveis, especialmente em gestações com malformações fetais,
assim como a apresentação fetal não cefálica e com risco para quase morte materna, permitindo
um manejo adequado e em tempo oportuno, contribui para a redução da mortalidade perinatal.

Palavras-chave: Mortalidade Perinatal. Mortalidade Fetal. Mortalidade Neonatal Precoce.
Saúde materna.

Introdução

A Mortalidade Perinatal (MP) vem ganhando espaço como protagonista no cenário da
saúde pública mundial. A despeito da significativa redução da mortalidade infantil global, a
mortalidade neonatal, mais especificamente o óbito neonatal precoce (um dos componentes da
MP), demonstra estabilidade em seus níveis elevados nos últimos anos1,2.
Ao óbito fetal pouca atenção tem sido dada, apesar de sua ocorrência estar vinculada
aos mesmos determinantes da mortalidade neonatal precoce, merecendo análise simultânea de
ambos os períodos com vista à identificação dos fatores de risco desses óbitos. No Brasil, a
situação não é diferente, ressaltando-se ainda as disparidades regionais entre as taxas de morte
no período perinatal, fato que evidencia sua vulnerabilidade às condições sociais distintas das
regiões brasileiras1.
Nesse panorama, o Brasil precisa alcançar até 2030 uma das metas da Agenda de
Desenvolvimento Sustentável acordada entre países-membros da Organização das Nações
Unidas (ONU): a redução da mortalidade de crianças menores de cinco anos e da mortalidade
neonatal por causas evitáveis através da garantia do acesso aos serviços de saúde3. A despeito
de ser pouco conhecido, não tendo sido incluído como um dos Objetivos do Desenvolvimento
do Milênio pela ONU4, o óbito fetal merece destaque por sua potencial evitabilidade,
particularmente no que se refere às perdas ocorridas em fetos mais próximos do término da
gestação. Pelo menos em relação ao peso, haveria viabilidade fetal e estariam aptos a
sobreviver5.
Dados nacionais do ano de 2010 demonstram que 70% das mortes perinatais no Brasil
poderiam ter sido evitadas a partir da atenção adequada às gestantes (39%), ao parto (14%) e
ao neonato (28%)5. Lansky1 relata que a prevenção de óbitos perinatais depende diretamente da
identificação do risco da gravidez e do recém-nascido em tempo hábil, bem como do acesso
amplo aos serviços de atenção materno-infantil com recursos qualificados (profissionais
treinados, leitos de unidade de terapia intensiva neonatal, bancos de sangue equipados), em
tempo oportuno, integrados e num sistema de saúde regionalizado capaz de proporcionar
universalidade e equidade a este tipo de assistência, solidificando a Rede Cegonha6 para além
dos limites do pré-natal.
A percepção sobre a evitabilidade dos óbitos perinatais direciona o olhar para o modelo
dos três atrasos assistenciais (three delays model), no qual falhas no acesso ao serviço de saúde
em qualquer momento da assistência à gestante viram foco de discussão como possíveis fatores
determinantes deste desfecho adverso perinatal. Este modelo foi inicialmente desenvolvido por

Thaudeus and Maine em 19947, sendo posteriormente utilizado por Mbaruku8 para a avaliação
de mortes perinatais. Seu estudo verificou que a maioria desses óbitos ocorreu nos hospitais
durante o trabalho de parto (66%) e em fetos viáveis (80,5%), evidenciando a ocorrência do
terceiro atraso assistencial.
Esses dados reforçam que o acesso da gestante a cuidados de pré-natal, intraparto e pósparto de qualidade é o impasse para o enfrentamento da MP; a ocorrência de desfechos adversos
maternos tem potencial para culminar em desfechos adversos perinatais. O near miss materno
(NMM) surge nesse contexto como uma ferramenta capaz de identificar e explorar preditores
de resultados perinatais negativos de causas evitáveis, embasando medidas de prevenção9.
Estudar sistematicamente eventos de quase morte materna permite investigar e qualificar os
serviços oferecidos e entender a cadeia de eventos que pode levar a um evento fatal.
O NMM é um instrumento importante de investigação mais completa dos cuidados
obstétricos10, contribuindo para um diagnóstico precoce de situações de risco não somente
materno, mas também perinatal, porquanto o aumento da morbidade materna se associa ao
aumento de óbito fetal e a um maior risco de morrer na primeira semana de vida11.
Já se estabeleceram como principais causas de MP a asfixia intrauterina e intraparto,
baixo peso ao nascer, afecções respiratórias do recém-nascido, infecções, prematuridade e as
malformações congênitas1,2. É compreensível que os determinantes do NMM se associem
também aos desfechos perinatais adversos, entretanto, há ainda carência de pesquisas que
explorem os atrasos assistenciais e o near miss materno ‒ compondo a complexa rede causal
dos óbitos perinatais ‒ e, mais ainda, que excluam o near miss neonatal do grupo controle.
Considerando os altos índices e a quase inalterabilidade ao longo dos anos das
mortalidades fetal e neonatal precoce nacionais, em especial no Nordeste brasileiro2, somados
à necessidade de estudos regionais (tendo em vista a diversidade de eventos perinatais no Brasil)
e à carência de coortes sobre a morte neste período com base na construção de um modelo de
determinação hierarquizada, anteriormente citados como inevitáveis para a expansão da
pesquisa sobre o referido tema12,13, este estudo visa preencher lacunas na investigação da MP,
uma vez que explora novas variáveis, exclui o near miss neonatal do grupo controle e, mais
ainda, aborda os negligenciados óbitos fetais.1
O presente estudo intenta identificar e discutir fatores sociodemográficos, maternos e
assistenciais associados à MP numa população de gestantes, puérperas e neonatos admitidos
em uma maternidade escola no Nordeste do Brasil, bem como calcular os indicadores de
mortalidade perinatal.

Materiais e métodos

Desenho de estudo

Foi realizado um estudo analítico do tipo coorte prospectivo.

Contexto

A pesquisa foi realizada na Maternidade Escola Estadual de Alagoas, na capital de
Alagoas, Maceió. É uma maternidade que atende exclusivamente ao serviço público, recebendo
pacientes do Sistema Único de Saúde. Trata-se de um centro de referência para alta
complexidade que recebe pelo menos metade das pacientes de alto risco do Estado, com
realização de em média 1.500 partos por ano.
Este estudo é parte da pesquisa iniciada por Lima e colaboradores14 e propõe uma
releitura de seu banco de dados.
A coleta de dados foi realizada no período de junho de 2015 a maio de 2016. As pacientes
foram identificadas a partir do sistema de registro de internações das gestantes, puérperas e
neonatal, sendo entrevistadas na ocasião do parto nesta maternidade, feita a análise de seus
prontuários e de seus conceptos e acompanhadas até 42 dias pós-parto, quando foram contatadas
para uma nova entrevista.

Participantes do estudo

Todas as mulheres e os seus neonatos admitidos no serviço no período da coleta de
dados, cujos recém-nascidos tenham evoluído para óbito até o sexto dia de vida ou cujo feto
tenha evoluído para óbito intrauterino. O grupo controle é composto por mulheres cujos fetos
ou recém-nascidos não apresentaram desfechos neonatais (sendo excluídos também os casos de
near miss neonatal)14,15.
A amostra obtida, por conveniência, durante o período de um ano é epidemiologicamente
representativa da população atendida neste serviço e foi possível captar as patologias que
apresentam sazonalidade ao longo desse intervalo de tempo.
Os critérios de inclusão foram mulheres internadas no serviço durante o período de coleta
do estudo, acompanhadas até 42 dias pós-parto. As pacientes cujos fetos ou recém-nascidos não
apresentaram desfechos adversos foram incluídas no grupo controle. Excluíram-se da amostra

as mulheres ou neonatos cujo parto foi assistido em outras instituições, cujos prontuários no
período da coleta dos dados estavam indisponíveis ou com as quais houve perda de contato após
42 dias do parto, para o controle do NMM.

Variáveis

O estudo utilizou como variável desfecho o óbito perinatal, definido como a morte
ocorrida a partir das 22 semanas de gestação (período fetal que corresponde a 500 gramas de
peso ou estatura a partir de 25 cm) até o sexto dia de vida2. As variáveis de exposição foram:
raça, escolaridade, procedência, idade, estado civil, realização de pré-natal, número de
consultas de pré-natal, realização de pré-natal no serviço, visitas domiciliares, referência para
o parto, cesárea na gestação atual, cesárea na gestação anterior, nuliparidade, tempo em anos
do último parto, cirurgia uterina prévia, forma de início do trabalho de parto, apresentação fetal,
internação materna em UTI (unidade de terapia intensiva), malformação fetal, comorbidades
maternas preexistentes, ocorrência de desfecho adverso materno, NMM critério clínico, NMM
critério laboratorial, NMM critério de manejo, 1º atraso assistencial, 2º atraso assistencial e 3º
atraso assistencial.
Atraso assistencial foi definido como falha existente em algum momento da assistência
em saúde oferecida à gestante7,8,14. O primeiro atraso refere-se à demora na decisão da gestante
ou de seus familiares em procurar atendimento. O segundo atraso assistencial refere-se à
demora da paciente na chegada à unidade de saúde, depois de tomada a decisão de busca por
atendimento. Já o terceiro atraso ocorre quando a paciente se encontra no serviço de saúde,
porém não lhe é prestada a assistência adequada por parte do profissional em tempo hábil para
evitar o desfecho adverso perinatal.
Foram calculados indicadores de mortalidade perinatal: taxa de mortalidade fetal:
número de óbitos fetais por mil nascimentos totais; taxa de mortalidade neonatal precoce:
morte de um recém-nascido vivo nos primeiros seis dias de vida extrauterina por mil nascidos
vivos; e taxa de mortalidade perinatal: soma do número de óbitos fetais mais número de
óbitos neonatais precoces, dividido pela soma do número de nascidos vivos mais o número de
óbitos fetais, multiplicado por mil16.
Near miss materno refere-se a uma mulher que quase morreu, mas que sobreviveu a
complicações graves durante o período da gravidez, no parto ou dentro de 42 dias após a
interrupção da gestação10. Foi definido como uma mulher que apresentou quaisquer critérios
definidos pela OMS17. A OMS preconiza critérios clínicos, laboratoriais ou de manejo, dos

quais pelo menos um deve estar presente para configurar o NMM14. Os critérios clínicos
referem-se aos sinais clínicos de agravamento que podem estar presentes no near miss materno.
Já os critérios laboratoriais são representados por exames alterados que demonstram situação
de gravidade materna. Os critérios de manejo, por fim, são procedimentos invasivos a que a
mulher foi submetida; representam situações de risco e podem precipitar complicações18.
Near miss neonatal foi definido como condição grave que quase resultou em óbito nos
primeiros 27 dias de vida15,19,20. Como marcadores desta condição, foram utilizados os
seguintes critérios: idade gestacional ao nascer menor que 33 semanas, peso ao nascer menor
que 1.750 gramas, Apgar no quinto minuto menor que 7, disfunção de um órgão durante o
período neonatal, uso de antibióticos terapêuticos parenterais, CPAP (pressão positiva contínua
nas vias aéreas) nasal, intubação durante esse período, fototerapia nas primeiras 24 horas de
vida, ressuscitação cardiopulmonar, uso de drogas anticonvulsivantes, surfactantes, drogas
vasoativas, hemoderivados, esteroides para hipoglicemia refratária ou qualquer procedimento
cirúrgico19,20.

Análise estatística

A análise bivariada dos dados foi realizada no programa Epi-Info 3.5.1 para verificar a
existência de diferenças entre os grupos de variáveis de exposição quanto a sua frequência na
variável desfecho, utilizando os testes qui-quadrado de associação (Pearson) e exato de Fisher,
quando pertinentes. Para determinar a força de associação, foi calculado o risco relativo (RR)
e seu intervalo de confiança a 95% (IC95%) no Programa Open Epi.
Para a análise multivariada, os dados foram inseridos em planilha do Microsoft Office
Excel. Posteriormente, as variáveis foram agrupadas e organizadas em tabelas. Para as variáveis
categóricas, realizou-se análise descritiva com estudo de frequência e porcentagem. Foi
calculada a Odds Ratio (OR) como medida de risco, com intervalo de confiança de 95% (IC
95%). A variável dependente foi a mortalidade perinatal; o teste do qui-quadrado foi utilizado
para comparações de proporções com as variáveis independentes qualitativas. Um modelo
hierárquico foi plotado para a análise de regressão múltipla; as variáveis foram incluídas em
blocos de acordo com as categorias de risco, sendo os fatores mais distais (nível 1) que se
associam de forma mais indireta do que os intermediários (nível 2), seguidas pelas variáveis
proximais (nível 3), que são as consideradas mais próximas do desfecho.
Regressão logística stepwise foi realizada; ao final de cada bloco, foram selecionadas as
variáveis associadas ao desfecho com nível de significância de 20% na análise bivariada,

seguidas pelas que permaneceram associadas ao desfecho com nível de significância de 5% na
regressão logística. Uma análise de regressão final foi realizada para determinar o risco ajustado
para mortalidade perinatal a cada uma das variáveis que foram significativamente associadas
ao resultado, com um nível de significância de 5%. Odds ratios (ORs) e ICs correspondentes
de 95% foram calculados para essas variáveis. Utilizou-se o programa SPSS Statistics 17.0.

Aspectos éticos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da
Uncisal com o número CAAE 37977014.0.0000.5011.

Resultados

Entre junho de 2015 e maio de 2016, das 1.094 mulheres entrevistadas e acompanhadas,
foram estudados 49 óbitos fetais, 1.002 nascidos vivos (nv), 723 que não apresentaram desfecho
adverso neonatal (grupo controle) e 44 óbitos neonatais precoces, totalizando 93 óbitos
perinatais. Houve 221 casos de near miss neonatal e um total de 58 óbitos neonatais (44
precoces e 14 tardios). Calcularam-se os indicadores de mortalidade perinatal: taxa de
mortalidade fetal de 49/1.000 nv, taxa de mortalidade neonatal precoce de 44/1.000 nv e taxa
de mortalidade perinatal de 88,4/1.000 nv (TABELA 1). Nos desfechos perinatais adversos, a
MP representou 28,3% dos casos (TABELA 2). No universo dos óbitos perinatais (N=93), os
OFs corresponderam a 52,7% e os ONPs a 47,3% (TABELA 3). Já nos óbitos neonatais, os
ONPs corresponderam a 75,9% e os óbitos neonatais tardios a 24,1% (TABELA 3).
A Tabela 4 mostra a análise bivariada. No nível distal, cor da pele não branca e
procedência interior apresentaram associação com a mortalidade perinatal.
As variáveis do nível intermediário que mais se mostraram frequentes junto ao desfecho
foram pré-natal não realizado, número de consultas de pré-natal menor que 6, pré-natal não
realizado no serviço, não possuir referência para o parto, cesárea na gestação atual, cesárea
anterior – estas duas últimas conferem proteção contra o evento ‒, apresentação não cefálica,
internação materna em UTI, tempo do último parto há menos de três anos.
Por fim, no nível proximal, malformações congênitas, presença de desfecho adverso
materno, critérios clínicos de NMM, critérios laboratoriais de NMM, critérios de manejo de

NMM, primeiro atraso assistencial, segundo atraso assistencial e terceiro atraso assistencial
apresentaram associação em primeira análise.
A Tabela 5 mostra os fatores que permaneceram significativamente associados à
mortalidade perinatal com p valor menor que 0,05 no modelo final: número de consultas de prénatal menor que seis (OR = 2,99; IC95% = 1,44 - 6,23; P= 0,003), apresentação não cefálica
(OR = 3,30; IC95% = 1,59 - 6,84; P = 0,001), malformações congênitas (OR = 26,96; IC95%
= 10,23 - 71,05; P = 0,000), critérios de manejo de NMM (OR = 7,61; IC95% = 1,03 - 55,99;
P = 0,04) e primeiro atraso assistencial (OR = 1,84; IC95% = 1,07 - 3,17; P = 0,02).

Discussão

O número de óbitos neonatais precoces neste estudo implicou quase 76% dos óbitos
neonatais totais, confirmando a representatividade das mortes ocorridas na primeira semana de
vida na mortalidade neonatal geral, tal como observado em dados nacionais em 20102. Neste
estudo, a MP representou 28,3% dos desfechos perinatais adversos, encontrando-se uma taxa
de mortalidade perinatal de 88,4/1.000 nv. Portanto, o número de óbitos fetais (52,7%) foi maior
que o número de óbitos neonatais (47,3%).
A taxa de MP neste estudo foi muito elevada comparada ao coeficiente de mortalidade
perinatal de uma cidade do Nordeste brasileiro, Teresina, cujos valores ficaram entre 17,5 e
19,3/1.000 nv nos anos de 2013 e 2014; também em relação à de Salvador, que foi de 20/1.000
nv. Esses dados revelam as discrepâncias regionais quando comparados com dados de Curitiba,
cujas taxas são de 12,9/1.000 nv, e de São Paulo, 12,3/1.000 nv21.
Num estudo descritivo retrospectivo que caracterizou a mortalidade perinatal em uma
cidade da Colômbia22, país cujo IDH é próximo ao do Brasil, verificou-se que a taxa de MP
descrita também foi menor que a deste estudo. Isso pode ser explicado pelo fato de que nossa
amostra foi obtida de um Serviço de Maternidade de alta complexidade que recebe demanda
direcionada de alto risco, o que pode superestimar o resultado. Porém, há de se considerar que
estudos com amostras obtidas de banco de dados podem acarretar perdas, o que aqui não
ocorreu, já que se trata de um estudo prospectivo em que os sujeitos foram acompanhados dia
após dia.
Ademais, considerando o baixo IDH do Estado de Alagoas, o que significa baixa
situação de renda, saúde e educação, os resultados parecem estar de acordo com a categoria de
desenvolvimento local. Ainda é difícil realizar comparação dos dados sobre mortalidade

perinatal com outros serviços, principalmente no tocante aos óbitos fetais, dadas as dificuldades
de se encontrar registros adequados em prontuários.
Sendo as mortalidades neonatal precoce e fetal reflexos da assistência materna em
saúde, condições sociodemográficas e obstétricas, cabe avaliar se essas variáveis apresentaram
associação com o aparecimento da mortalidade perinatal nesta amostra.
Os principais fatores que se associaram à mortalidade perinatal foram: presença de
malformações, menos de seis consultas de pré-natal e primeiro atraso assistencial, entre as
variáveis proximais; apresentação fetal não cefálica e presença de critérios de manejo para near
miss materno no que concerne às variáveis intermediárias.
A apresentação fetal não cefálica associou-se fortemente à ocorrência de mortalidade
perinatal em nossa amostra, aumentando em três vezes a chance deste evento. Resultado
semelhante foi obtido em estudo conduzido no Canadá, em que a apresentação fetal anômala
não somente se associou ao aumento de morbidade fetal severa, como também de mortalidade
perinatal23. Tesfalul24, em estudo de caso-controle em Uganda, encontrou aumento de sete vezes
da mortalidade perinatal em pacientes com apresentação fetal pélvica.
As apresentações fetais não cefálicas podem se relacionar às distócias, trabalho de parto
prolongado e parto vaginal operatório, culminando em traumas severos ao nascimento23. Vale
a pena discutir a importância da identificação precoce de apresentações fetais anômalas e a
monitorização intraparto do bem-estar fetal para identificação e manejo de complicações em
tempo apropriado25. Para tanto, fazem-se indispensáveis recursos diagnósticos como
ultrassonografia, partograma, cardiotocografia intraparto e principalmente um profissional
experiente na conduta obstétrica. Nesta perspectiva, é preocupante que a formação de médicos
mais jovens com as competências necessárias para realizar parto vaginal pélvico possa ser posta
em risco devido à cesariana eletiva continuar sendo a principal opção.
Esses resultados não se traduzem na recomendação da utilização de intervenções
desnecessárias, nem no incentivo à realização indiscriminada de parto cesáreo. Em nosso
estudo, a realização de cesárea na gestação atual e a sua ocorrência em gestação prévia
apresentaram-se como fatores protetores para a ocorrência de mortalidade perinatal em primeira
análise, corroborando importante estudo multicêntrico randomizado – Term Breech Trial
(TBT)26 ‒, no qual fetos em apresentação pélvica mostraram-se menos propensos a morrer
intraútero e no período neonatal imediato, quando submetidos à cesariana eletiva, em
comparação a fetos nascidos de parto vaginal pélvico. Contudo, esse achado perde força
porquanto a amostra de gestantes é de alto risco e a gravidade do quadro clínico demanda

interrupção programada da gestação por cesariana, contribuindo para a redução de perdas
fetais17.
O perfil predominante de óbitos perinatais em bebês com malformações congênitas
como causa de óbitos aproxima essa amostra da realidade observada em países mais
desenvolvidos, onde a maioria dos óbitos infantis ocorre em recém-nascidos com menos chance
de sobreviver27. Amorim28 cita que em algumas regiões do mundo, a malformação constituiu a
primeira causa de óbitos neonatais, superando a ocorrência de prematuridade nesses locais e
que, em sua amostra, 32,7% dos óbitos neonatais precoces associaram-se a malformações
congênitas.
Apesar de que o maior número de ocorrência de malformações neste estudo pode estar
vinculado ao fato de que a pesquisa ambientou-se numa maternidade de alto risco, as
malformações congênitas já são reconhecidas como um dos fatores de maior relevância para a
mortalidade perinatal, chegando a compor uma das categorias da Classificação de
Wigglesworth12.
O impacto das malformações congênitas junto a esse desfecho deve ser avaliado quanto
à prevalência de anomalias, qualidade e disponibilidade de tratamento médico e cirúrgico,
aliada a medidas de prevenção primária. Fatores ambientais, nutricionais, ocorrência de
doenças infecciosas e consumo de drogas podem estar relacionados às condições de uma região
e culminar em aumento de defeitos congênitos na população.
Apesar de as anomalias graves estarem mais associadas à mortalidade fetal anteparto, é
preciso ressaltar que uma parcela significativa das malformações pode ser prevenida por
medidas de baixo custo adotadas no acompanhamento pré-natal, tais como suplementação com
ácido fólico, prevenção de diabetes descompensado, rastreio e referência para acompanhamento
em serviços terciários com equipe multiprofissional e planejamento adequado do parto28.
Este estudo aponta problemas relacionados ao processo assistencial do pré-natal, com o
número de consultas menor que seis associando-se fortemente ao desfecho de morte perinatal.
Este resultado vai ao encontro de dados de uma revisão sistemática4 em que a baixa cobertura
de pré-natal apresentou forte associação com ocorrência de óbitos fetais, e ainda em outro
estudo, ao expor que o início tardio e a perda da continuidade do atendimento de pré-natal até
o parto1 são impasses na redução dos óbitos nesse período.
A Rede Cegonha preconiza mudanças no modelo de atenção materno-infantil desde o
pré-natal ao parto e nascimento e recomenda, para a prestação de um serviço de qualidade,
medidas como um número mínimo de consultas de pré-natal preconizadas igual a seis6.
Contudo, os esforços não devem concentrar-se apenas no quantitativo de consultas, ainda que

esses dados forneçam o entendimento de que quanto menor o número de consultas, menor o
poder diagnóstico e a resolutividade do pré-natal.
Cortés, em estudo conduzido na Colômbia22, evidenciou que, apesar de o número de
consultas em sua amostra estar dentro do indicado para a região, metade de seus sujeitos evoluiu
para morte perinatal, fato que o autor considerou como ponto de partida para se discutir a
qualificação do atendimento pré-natal ofertado, tornando-se capaz de identificar oportunamente
o risco gestacional. Infere-se que uma baixa frequência de consultas de pré-natal pode
determinar a impossibilidade de diagnosticar situações de risco17 tais como pré-eclâmpsia,
crescimento intrauterino restrito, infecções por sífilis, HIV e outras complicações.
Lansky1 refere que a assistência em saúde materno-infantil precisa ser reestruturada de
maneira que todos os níveis de atenção funcionem de modo articulado e principalmente
regionalizado, capaz de ampliar as chances de chegada da paciente ao serviço de saúde e reduzir
as desigualdades na atenção à gestante, observadas em diferentes regiões brasileiras.
A Pesquisa Nascer no Brasil29 também identificou desconexão entre os níveis de atenção
ambulatorial e hospitalar, com prejuízo do mecanismo de referência do pré-natal para os centros
de parto, ou seja, falhas na integralidade do cuidado, acarretando peregrinação das gestantes e
risco ao recém-nascido. Uma exceção citada foi a Região Sul, onde a vinculação funcionou em
90% dos casos, demonstrando melhor organização do cuidado de pré-natal no sistema
hierarquizado em locais de melhores condições socioeconômicas.
Seguindo esse raciocínio, as demoras no atendimento já são reconhecidas como um
problema relevante da obstetrícia29, uma vez que falhas relacionadas ao acesso aos serviços de
saúde são potenciais fatores na cadeia causal da mortalidade materno-fetal30.
Em nosso estudo não foi diferente. O primeiro atraso assistencial manteve-se associado
à mortalidade perinatal, fato que se agrava considerando que as pacientes da nossa amostra são
pacientes de alto risco e, ainda assim, houve falha na capacidade de identificar a necessidade
de procurar atendimento em saúde por parte da paciente. A demora da paciente ou da família
no reconhecimento de intercorrências ou na decisão de procurar atendimento também foi
relatada com uma das causas de morte entre recém-nascidos no leste de Uganda31.
Este atraso pode se explicar por conceitos socioculturais em certas comunidades em que
existe o entendimento de que mulheres grávidas só irão para o hospital quando estão em franco
trabalho de parto ou ao perceberem sinais de complicação; ou ainda, a família é que decide o
momento de ir à maternidade; e, por fim, situações pessoais em que a paciente está escondendo
a gestação, o que acaba por postergar sua ida aos serviços de saúde8.

Calvello32 observa que a percepção que a paciente e sua família têm sobre a qualidade
do atendimento influencia fortemente a decisão de buscar atendimento. Contudo, a
compreensão desse processo não se restringe à culpabilidade da mãe; passa pela necessidade
de um processo educativo durante as consultas de pré-natal com vista a capacitá-la a identificar
situações de risco, porém, como discutido anteriormente, em nossa amostra houve inadequação
dessa assistência.
Em nosso estudo, 75,3% dos óbitos perinatais se associaram na primeira análise à
condição de não referência para o parto, o que pode atrasar a busca por atendimento de
emergência por receio de peregrinações, problemática constante brasileira e fator determinante
no desfecho final para a criança1. Apesar de o baixo nível de escolaridade não ter se associado
significativamente com o desfecho em nossa pesquisa, vale ressaltar que 47% dos óbitos
perinatais ocorreram em mães com menos de oito anos de estudo. Uma vez que o baixo nível
de instrução leva à desinformação, acarretando um menor interesse pelos cuidados com a saúde,
esta variável pode ter contribuído para a ocorrência do primeiro atraso assistencial30.
Ainda que os segundo e terceiro atrasos não tenham permanecido após a análise
multivariada em nossa amostra, ambos apareceram com significância estatística na análise
bivariada, o que pode sugerir sua determinação na mortalidade perinatal por efeitos indiretos,
corroborando estudos em que o segundo e terceiro atrasos são mais relatados8.
As pacientes que preencheram critérios de manejo para near miss materno (NMM)
apresentaram maior ocorrência de morte perinatal. Estudo de coorte prospectiva sobre NMM
confirma este achado ao identificar neste mesmo banco de dados que 67,2% das pacientes
apresentavam hipertensão na gravidez e que 42,2% evoluíram com quadro de hemorragia, o
que demanda intervenções, ilustrando a forte presença dos critérios de manejo para o NMM
nesta amostra1.
Este achado vai ao encontro do exposto em outros estudos, onde foi evidenciado
aumento do risco de quatro vezes da ocorrência de óbitos fetal e neonatal diante de NMM.
Especificamente quanto aos critérios de manejo, essa associação com mortes perinatais não
havia sido encontrada em outros estudos, ainda que tenha sido encontrada com os critérios
clínicos11. Em coorte prospectiva na Etiópia33, a ocorrência de mortalidade perinatal foi 4,89
vezes maior em pacientes que preencheram os critérios de NMM da OMS.
Já segundo Allanson34, quando há uma condição materna reconhecida, há mais
propensão a contribuir para natimortos tardios do que a morte neonatal precoce. Contudo, de
modo geral, as condições maternas da gestação e do parto influenciam nas condições fetais e
neonatais11; isso se traduz na necessidade de uma monitorização maior desses bebês, com

melhora da qualidade do cuidado intraparto33. A ausência de consenso sobre os critérios para a
definição de near miss materno pode ser responsável por divergências entre estudos sobre esta
variável. Somente em 2009 a OMS estabeleceu critérios próprios que foram utilizados em nosso
estudo.
Tura33 aponta ainda a dificuldade em se quantificar a ocorrência de mortalidade
perinatal junto ao near miss materno, devido a inadequações dos critérios de NMM da OMS
para populações de baixa renda, além da possibilidade de que as investigações sobre a morte
perinatal sejam esquecidas diante da vida materna salva.
Em nossa análise final, o critério de manejo para near miss materno apresentou intervalo
de confiança consideravelmente alargado (IC 95% 1,03 - 55,99), o que pode revelar um
resultado impreciso, já que esta é uma variável ainda pouco explorada na mortalidade perinatal.
Sugerem-se novos estudos com amostra maior, que incluam o critério de manejo para NMM.
Divergindo da literatura21,22, em nosso estudo as variáveis distais representadas por
idade, escolaridade e estado civil não apresentaram significância na análise multivariada, nem
a renda na bivariada, o que pode ser explicado pelo fato de que na totalidade de nossa amostra,
as pacientes possuem condições socioeconômicas semelhantes, fato que impossibilita encontrar
diferença estatística significativa para essas variáveis.
Parte da coleta de dados obtida através de entrevistas ‒ submetida a interpretação ao
viés de memória ‒ e o fato de a amostra não representar a população de Alagoas como um todo,
por se tratar de uma maternidade que recebe apenas pacientes de alto risco, refletem limitações
desta pesquisa.
Entre os pontos fortes desta pesquisa está o fato de ser o primeiro estudo local que
relaciona mortalidade perinatal com o modelo dos três atrasos assistenciais e aborda o conceito
de near miss materno. Ao retirar os casos de near miss neonatal do grupo controle, nossa análise
oferece maior veracidade quanto ao impacto das mortes perinatais junto aos desfechos adversos
na infância. Esta região apresenta indicadores de saúde perinatal altos, porém se acha ainda
carente de estudos sobre este tema. Outro ponto forte foi a utilização de um modelo hierárquico
para a análise de regressão múltipla capaz de eliminar fatores equívocos que aparecem na
análise bivariada e que podem atrapalhar a interpretação com achados enganosos.
O período de coleta de um ano fortaleceu nossa pesquisa ao permitir a captação de uma
amostra com expressão de patologias que apresentam ocorrência sazonal. Este trabalho possui
mérito por estudar óbitos fetais, desfecho cuja ocorrência é de difícil investigação a partir dos
estudos anteriores, tendo em vista as escassas associações com seus fatores de risco, decorrentes

de subnotificações, da incompletude dos registros e da necessidade de estudo
anatomopatológico.
Malformações congênitas, pré-natal com menos de seis consultas, primeiro atraso
assistencial, apresentação fetal não cefálica e presença de critérios de manejo para near miss
materno associaram-se à mortalidade perinatal em nossa amostra, tornando possível discutir a
potencial evitabilidade desses óbitos. Esforços dirigidos ao aumento da frequência de realização
de consultas de pré-natal, associados à divulgação e ao esclarecimento dos sinais de risco para
um desfecho desfavorável ‒ em especial nas gestantes precocemente identificadas com
malformações fetais ‒, apresentação fetal não cefálica e com risco para quase morte materna,
permitindo manejo adequado e em tempo oportuno, contribuem para a redução da mortalidade
perinatal.

Fontes de financiamento
A pesquisa não recebeu financiamento específico para a sua realização.

Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses.

Colaboradores
R. M. N. Folha foi responsável pela concepção e planejamento do estudo e contribuiu na análise
e interpretação dos dados, revisão bibliográfica, discussão dos resultados e redação do
manuscrito. S. B. Kassar contribuiu na concepção e planejamento do estudo, análise e
interpretação dos dados, revisão bibliográfica, discussão dos resultados e redação do
manuscrito. T. H. B. Lima contribuiu na concepção e planejamento do estudo, análise e
interpretação dos dados e discussão dos resultados. M. L. Medeiros contribuiu na revisão crítica
relevante do conteúdo intelectual e para a aprovação final da versão a ser publicada. A. D. P.
V. C Silva contribuiu na revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e para a aprovação
final da versão a ser publicada. M. J. C. Oliveira contribuiu na revisão crítica relevante do
conteúdo intelectual e para a aprovação final da versão a ser publicada. Todos os autores leram
e aprovaram a versão final do manuscrito.

Referências

1. Lansky S, França E, Leal M do C. Mortalidade perinatal e evitabilidade: revisão da
literatura. Rev. Saude Publica 2002; 36:759-72.

2. Departamento de Análise da Situação em Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Ministério da Saúde. Mortalidade infantil no Brasil: tendências, componentes e causas de
morte no período de 2000 a 2010. In: Departamento de Análise da Situação em Saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2011: uma análise da
situação de saúde e a vigilância da saúde da Mulher. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. p.
163-82.

3. World Health Organization. Reproductive, Maternal, Newborn, Child, Adolescent Health
And Undernutrition. Health In 2015: From Millennium Development Goals To Agenda for
Sustainable Development. Geneva: World Health Organization; 2015.

4. Barbeiro FMS, Fonseca SC, Tauffer MG, Ferreira MSS, Silva FP, Ventura PM et al. Óbitos
fetais no Brasil: revisão sistemática. Rev. Saúde Pública 2015; 49:22.

5. Departamento de Ciência e Tecnologia. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Ministério da Saúde. Reduzindo a mortalidade perinatal. Síntese de evidências
para políticas de saúde. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016.

6. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do
Sistema Único de Saúde ‒ SUS, a Rede Cegonha. Diário Oficial Brasil 2011; 27 jun.

7. Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: Maternal mortality in contexto. Social Science and
Medicine 1994; 38:1091-110.

8. Mbaruku G, van Roosmalen J, Kimondo I, Bilango F, Bergström S. Perinatal audit using
the 3-delays model in western Tanzania. International Journal of Gynecology and Obstetrics
2009; 106:85-8.

9. Dias MAB, Domingues RMSM, Schilithz AOC, Nakamura-Pereira M, Diniz CSG, Brum
IR et al. Incidência de near miss materno no parto e pós-parto hospitalar: dados da Pesquisa
Nascer no Brasil. Cad. Saúde Pública 2014; 30 Suppl:s168-s181.

10. Santos JP, Cecatti JG, Serruya SJ, Almeida PV, Duran P, de Mucio B et al. Neonatal Near
Miss: the need for a standard definition and appropriate criteria and the rationale for a
prospective surveillance system. Clinics 2015; 70:820-26.

11. Oliveira LC, Costa AAR. Óbitos fetais e neonatais entre casos de near miss materno. Rev.
da Associação Médica Brasileira 2013; 59:487-94.

12. Fonseca SC, Coutinho ESF. Pesquisa sobre mortalidade perinatal no Brasil: revisão da
metodologia e dos resultados. Cad. Saúde Pública 2004; 20 Suppl 1:s7-s19.
13. Lima S, Carvalho ML, Vasconcelos AGG. Proposta de modelo hierarquizado aplicado à
investigação de fatores de risco de óbito infantil neonatal. Cad. Saúde Pública 2008; 24:19106.
14. Lima, THB. Fatores associados ao desfecho adverso materno e perinatal em uma
Maternidade Escola de alto risco do Nordeste do Brasil. Maceió. Tese [Doutorado em Saúde
Materno Infantil] ‒ Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira/Universidade de
Ciências da Saúde de Alagoas; 2018. 129 p.

15. Pereira TG, Rocha DM, Fonseca VM, Moreira MEL, Gama SGN. Fatores associados ao
near miss neonatal no Brasil. Rev. Saúde Pública 2020; 54:123.

16. Bittencourt SDA, Dias MAB, Wakimoto MD, organizadores. Vigilância do óbito
materno, infantil e fetal e atuação em comitês de mortalidade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz;
2013.

17. Lima THB, Amorim MM, Kassar SB, Katz L. Maternal near miss determinants at a
maternity hospital for high-risk pregnancy in northeastern Brazil: a prospective study. BMC
Pregnancy and Childbirth 2019; 19:271.

18. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy
complications: the WHO near-miss approach for maternal health. Geneva: World Health
Organization; 2011.

19. Lima THB, Katz L, Kassar SB, Amorim MM. Neonatal near miss determinants at a
maternity hospital for high-risk pregnancy in Northeastern Brazil: a prospective study. BMC
Pregnancy and Childbirth 2018; 18:401.

20. Kale PL, Jorge MHPM, Laurenti R (In memoriam), Fonseca SC, Silva KS. Critérios
pragmáticos da definição de near miss neonatal: um estudo comparativo. Rev. Saúde Pública
2017; 51:111.

21. Brito MAMM, Macedo MB, Brito JMM, Lima LHO, Pires CF, Macedo PS et al. Perfil
obstétrico dos óbitos perinatais em uma capital do Nordeste brasileiro. Rev. Bras. Saúde
Mater. Infantil 2019; 19:249-57.

22. Cortés DPB, Rivas DC. Caracterización de la mortalidad perinatal en Manizales,
Colombia, 2009-2012. Hacia promoc. Salud 2014; 19:66-80.

23. Muraca GM, Sabr Y, Lisonkova S, Skoll A, Brant R, Cundiff GW et al. Perinatal and
maternal morbidity and mortality after attempted operative vaginal delivery at midpelvic
station. CMAJ 2017; 189:e764-72.

24. Tesfalul MA, Natureeba P, Day N, Thomas O, Gaw SL. Identifying risk factors for
perinatal death at Tororo District Hospital, Uganda: A case-control study. BMC Pregnancy
and Childbirth 2020; 20:45.

25. Haddad SEMT, Cececatti JG. Estratégias dirigidas aos profissionais para a redução das
cesáreas desnecessárias no Brasil. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2011; 33:252-62.

26. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson AS, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned
caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: A randomised
multicentre trial. Lancet 2000; 356:1375-83.

27. Lansky S, Friche AAL, Silva AAM, Campos D, Bittencourt DAS, Carvalho ML, Frias PG
et al. Pesquisa Nascer no Brasil: perfil da mortalidade neonatal e avaliação da assistência à
gestante e ao recém-nascido. Cad. Saúde Pública 2014; 30 Suppl 1:s1-s15.

28. Amorim MMR, Vilela PC, Santos ARVD, Lima ALMV, Melo EFP, Bernardes HF et al.
Impacto das malformações congênitas na mortalidade perinatal e neonatal em uma
maternidade-escola do Recife. Rev. Bras. Saúde Mater. Infantil 2006; 6 Suppl. 1:s19-s25.

29. Leal MC, Pereira APE , Viellas EF, Domingues RMSM, Gama SGN. Assistência prénatal na rede pública do Brasil. Rev. Saúde Pública 2020; 54:8.

30. Aquino TA, Guimarães MJB, Sarinho SW, Ferreira LOC. Fatores de risco para a
mortalidade perinatal no Recife, Pernambuco, Brasil, 2003. Cad. Saúde Pública 2007;
23:2853-61.

31. Waiswa P, Kallander K, Peterson S, Tomson G, Pariyo GW. Using the three delays model
to understand why newborn babies die in eastern Uganda. Tropical Medicine and
International Health 2010; 15:964-72.

32. Calvello EJ, Skog AP, Tennerb AG, Wallis LA. Applying the lessons of maternal
mortality reduction to global emergency health. Bull World Health Organ 2015; 93:417-23.

33. Tura AK, Scherjon S, van Roosmalen J, Zwart J, Stekelenburg J, van den Akker T.
Surviving mothers and lost babies - burden of stillbirths and neonatal deaths among women
with maternal near miss in eastern Ethiopia: a prospective cohort study. J Glob Health 2020;
10(1):01041310.

34. Allanson ER, Muller M, Pattinson RC. Causes of perinatal mortality and associated
maternal complications in a South African province: Challenges in predicting poor outcomes.
BMC Pregnancy and Childbirth 2015; 15:37.

Tabelas
TABELA 1 ‒ Indicadores de Mortalidade Perinatal

Indicadores

Nº

Número de nascidos vivos

1002

Ausência de desfecho neonatal

723

Near miss neonatal

221

ÓBITOS FETAIS

ÓBITOS NEONATAIS PRECOCES

ÓBITOS PERINATAIS

Óbitos neonatais tardios

Taxa

Taxa de mortalidade fetal

49/1000

Taxa de mortalidade neonatal precoce

44/1000

Taxa de mortalidade perinatal

88,4/1000

TABELA 2 – Proporção dos Desfechos Perinatais Adversos

Desfechos Perinatais Adversos

N* (328)

Near Miss Neonatal

221

67,3

Óbitos fetais

14,9

Óbitos neonatais precoces

13,4

Óbitos neonatais tardios

4,2

% de Óbitos
Perinatais

28,3

TABELA 3 – Proporção de Óbitos Perinatais e Neonatais

Óbitos perinatais

Óbitos neonatais

Fetal

Neonatal precoce

Neonatal tardio

Nº

52,7

47,3

75,9

24,1

TABELA 4 ‒ Associação de variáveis sociodemográficas, obstétricas, assistenciais e near
miss materno com Mortalidade Perinatal – Análise Bivariada

Mortalidade Perinatal
Sim n (%)

Não n (%)
RR* (IC 95%)

Total= 93

Total= 723

Raça/Cor da pele (não branca)

69(74,2)

583(80,6)

0,72 (0,46-1,11)

0,14

Escolaridade (<8 anos)

44(47,2)

385(53,3)

0,81 (0,55-1,18)

0,28

Procedência (interior)

56(60,2)

359(49,7)

1,46 (0,98-2,16)

0,055

Idade (< 20 anos)

25(27)

185(25,6)

1,06(0,68-1,63)

0,78

Idade (> 35 anos)

11(12)

114(15,8)

0,74(0,40-1,35)

0,32

23(24,8)

141(19,5)

1,30(0,84-2,02)

0,23

Pré-natal não realizado

10(10,8)

11(1,5)

4,56(2,78-7,46)

<0,001

Nº de consultas no Pré-natal <6

54(58,0)

211(29,2)

2,87(1,95-4,23)

<0,001

Pré-natal no serviço (não)

67(89,2)

544(75,2)

1,51 (0,90-2,52)

0,10

Visitas domiciliares (não)

91(97,84)

698(96,5)

1,55 (0,40-5,99)

0,50

Referência para o parto (não)

70(75,3)

441(61,0)

1,81 (1,15-2,84)

0,007

Gestação atual (cesárea)

53(57)

548(75,8)

0,47 (0,32-0,69)

<0,001

Cesárea anterior (sim)

53(56,9)

545(75,3)

0,48 (0,33-0,70)

<0,001

Nulípara (sim)

43(46,2)

302(41,8)

1,17 (0,80-1,72)

0,41

Apresentação não cefálica

16(17,2)

43(6,0)

2,66(1,66-4,26)

<0,001

Internação em UTI (Materna)

13(14)

43(5,9)

2,20(1,31-3,70)

0,003

Tempo último parto (<3 anos)

70 (75,2)

462 (63,9)

1,62(1,03-2,54)

0,03

Tempo último parto (≥ 10 anos)

5 (6,2)

66(9,12)

0,59(0,25-1,42)

0,22

Início do trabalho de parto espontâneo

50(53,8)

339(46,8)

1,27(0,86-1,87)

0,21

Início do trabalho de parto induzido

3 (3,2)

0(0)

9,03(7,43-10,98)

<0,001

Resolução da gestação sem trabalho de

40 (43)

384(53,1)

0,69(0,47-1,02)

0,06

91(97,8)

716(99,0)

0,50(0,14-1,74)

0,30

Malformação (sim)

15(16,1)

9(1,2)

6,34 (4,36-9,23)

<0,001

Comorbidades (Sim)

38(40,9)

306(42,3)

0,94 (0,64-1,39)

0,78

Desfecho adverso materno (sim)

45(48,4)

272(37,6)

1,47(1,00-2,16)

0,044

NMM Critérios clínicos (sim)

11(11,8)

17(2,3)

3,77(2,28-6,24)

<0,001

4(4,3)

9(1,2)

2,77 (1,2-6,42)

0,02

NMM Critérios de Manejo (sim)

11(11,8)

12(1,7)

4,62 (2,88-7,42)

<0,001

1º atraso assistencial

18(19,3)

84(11,6)

1,68(1,04-2,69)

0,03

2º atraso assistencial

43(46,2)

245(33,8)

1,57(1,07-2,30)

0,018

3º atraso assistencial

33(35,4)

79(10,9)

3,45(2,37-5,03)

<0,001

FATORES DISTAIS

Estado civil (sem companheiro)
FATORES INTERMEDIÁRIOS

parto
Cirurgia uterina prévia (não)
FATORES PROXIMAIS

NMM Critérios Laboratoriais (sim)

TABELA 5 – Análise multivariada dos determinantes de Mortalidade Perinatal

Odds ratio

IC 95%

Nº de consultas no pré-natal < 6

2,99

1,440 - 6,237

0,003

Apresentação não cefálica

3,30

1,599 - 6,843

0,001

Malformações (sim)

26,96

10,234 - 71,054

< 0,001

NMM Critérios de manejo

7,61

1,035 - 55,995

0,046

1º atraso assistencial

1,84

1,074 - 3,176

0,027

FATORES INTERMEDIÁRIOS

FATORES PROXIMAIS

6 CONCLUSÃO

A amostra demonstrou predominância dos óbitos neonatais precoces em relação aos
óbitos neonatais tardios, acompanhando os achados nacionais e regionais. A taxa de
mortalidade perinatal foi elevada, comparada aos registros de outros estados do Nordeste
brasileiro.
Os fatores associados à mortalidade perinatal, neste estudo, foram apresentação fetal
não cefálica, malformações congênitas, número de consultas de pré-natal menor que seis,
primeiro atraso assistencial e presença de critérios de manejo para near miss materno.
Os resultados ressaltam que os esforços dirigidos ao aumento da frequência de
realização de consultas de pré-natal, associados à divulgação e ao esclarecimento dos sinais de
risco para um desfecho desfavorável ‒ em especial nas gestantes precocemente identificadas
com malformações fetais ‒, apresentação fetal não cefálica e com risco para quase morte
materna, permitindo manejo adequado e em tempo oportuno, contribuem para a redução da
mortalidade perinatal.
Sugere-se adoção de medidas para a captação precoce e a continuidade do
acompanhamento pré-natal, com vista a um melhor poder diagnóstico e resolutividade; maior
divulgação dos sinais de risco gestacional e de perdas fetais; e medidas para uma melhor
articulação do processo de referência ao nível terciário. Ressalta-se a importância da
qualificação profissional e de uma maior monitorização fetal intraparto, principalmente em
apresentações fetais anômalas e em gestantes em condições de alto risco.
A identificação de óbitos perinatais preveníveis e adaptações das políticas públicas
exigem o registro adequado das informações em saúde, mormente sobre as mortes fetais,
possibilitando uma maior incorporação de estatísticas oficiais à investigação desses desfechos.

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

a) Implicações para a prática

Sugere-se a adoção de medidas para captação precoce e continuidade do atendimento,
proporcionando a realização de um maior número de consultas de pré-natal, a elaboração de
cartilhas para as gestantes contendo orientações sobre sinais de alarme para risco de perdas
fetais e indicações do serviço de referência.
Recomenda-se a instituição do estudo anatomopatológico aprofundado e o registro
completo das informações nas declarações de óbito, principalmente sobre peso do feto e relação
do óbito fetal com o momento do parto.
Faz-se necessário intensificar a regionalização da assistência materno-infantil; melhoria
no processo de detecção e gerenciamento de complicações obstétricas; melhora no manejo das
gestações de alto risco e das patologias do ciclo gravídico para maior atenção ao near miss
materno.

b) Implicações para a pesquisa

É difícil comparar as taxas de mortalidade perinatal entre diferentes serviços. Sugere-se
a expansão da pesquisa sobre o tema, com base no modelo de determinação hierarquizado, bem
como a criação de um produto (aplicativo gratuito de celular) contendo dados sobre os fatores
de risco encontrados na pesquisa, permitindo a classificação do risco gestacional e
recomendações sobre o serviço de referência de destino.
Esta pesquisa disponibiliza informações que permitem a criação de um escore de risco
para morte perinatal a partir dos fatores associados encontrados neste estudo.
Recomenda-se a continuidade desta pesquisa a fim de investigar as repercussões em
longo prazo nos sujeitos que foram acometidos por near miss materno e near miss neonatal.

REFERÊNCIAS

AQUINO, Terezinha de Almeida et al. Fatores de risco para a mortalidade perinatal no
Recife, Pernambuco, Brasil, 2003. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 12,
p. 2853–2861, dez. 2007. DOI 10.1590/s0102-311x2007001200006. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/jSfY9rhGbXQVStCqzLVSm9B/?format=pdf&lang=pt. Acesso
em 20 ago. 2020.
BARBEIRO, Fernanda Morena dos Santos et al. Óbitos fetais no Brasil: revisão sistemática.
Revista de Saúde Pública, [S. l.], v. 42, n. 22, 2015. DOI 10.1590/S00348910.2015049005568. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rsp/a/LxwHkKxPS9Qzq8fg7zCBSSz/?format=pdf&lang=pt. Acesso
em: 20 mar. 2021.
BARROS, Patrícia de Sá; AQUINO, Érika Carvalho de; SOUZA, Marta Rovery de.
Mortalidade fetal e os desafios para a atenção à saúde da mulher no Brasil. Revista de Saúde
Pública, [S. l.], v. 53, n. 12, 2019. DOI 10.11606/S1518-8787.2019053000714. Disponível
em: https://www.scielo.br/j/rsp/a/xkn8W6hrvyQXHbRpWcwbtNN/?format=pdf&lang=pt.
Acesso em: 20 mar. 2021.
BITTENCOURT, Sonia Duarte de Azevedo; DIAS, Marcos Augusto Bastos; WAKIMOTO,
Mayumi Duarte (org.). Vigilância do óbito materno, infantil e fetal e atuação em comitês
de mortalidade. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2013. 268 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito
Infantil e Fetal. 2. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2009. 96 p. (Série A. Normas e
Manuais Técnicos). Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_obito_infantil_fetal_2ed.pdf. Acesso em:
15 mai. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.459, de 24 de junho de
2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. Diário Oficial
da União, Brasília, 2011. Seção 1.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos.
Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de evidências para políticas de saúde:
mortalidade perinatal. Brasília : Ministério da Saúde, 2012. 43 p. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sintese_evidencias_mortalidade_perinatal.pdf.
Acesso em 15 mai. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
Departamento de Ciência e Tecnologia. Síntese de Evidências para Políticas de Saúde:
reduzindo a mortalidade perinatal. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 44 p.
BRODAY, Geovani Allan; KLUTHCOVSKYA, Ana Cláudia Garabeli Cavalli. Mortalidade
infantil e Estratégia Saúde da Família na 3ª Regional de Saúde do Paraná, de 2005 a 2016.
Revista Paulista de Pediatria, v. 40, e2020122, 2021. DOI 10.1590/1984-

0462/2022/40/2020122. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rpp/a/rkFkzpgY3VGNdYFX7RXMvMC/?format=pdf&lang=pt.
Acesso em: jun. 2021.
DIAS, Marcos Augusto Bastos et al. Incidência do near miss materno no parto e pós-parto
hospitalar: dados da pesquisa Nascer no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro,
v. 30, p. 169–181, 2014. Suplemento 1. DOI 10.1590/0102-311X00154213. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/w9xDWCgRSvgRn5NZmP4LckK/?format=pdf&lang=pt.
Acesso em: 22 mar. 2021.
FONSECA, Sandra Costa; COUTINHO, Evandro da Silva Freire. Pesquisa sobre mortalidade
perinatal no Brasil: revisão da metodologia e dos resultados. Cadernos de Saúde Pública,
Rio de Janeiro, v. 20, p. 7-19, 2004. Suplemento 1. DOI 10.1590/s0102-311x2004000700002.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2004000700002&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 22 mar. 2021.
GREEN, Samuel B. How many subjects does it take to do a regression analysis?
Multivariate Behavioral Research, v. 26, n. 3, p. 499 - 510, 1991. DOI 10.1207/
s15327906mbr2603_7. Disponível em:
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1207/s15327906mbr2603_7. Acesso em: 13 jul.
2021.
KALE, Pauline Lorena et al. Critérios pragmáticos da definição de near miss neonatal: um
estudo comparativo. Revista de Saúde Pública, v. 51, n. 111, [S. l.], 2017. DOI
10.11606/S1518-8787.2017051006587. Disponível em:
https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/rsp/v51/
pt_0034-8910-rsp-S1518-87872017051006587.pdf. Acesso em: 12 mai. 2021.
LANSKY, Sônia; FRANÇA, Elizabeth; LEAL, Maria do Carmo. Mortalidade perinatal e
evitabilidade: revisão da literatura. Revista de Saúde Pública, [S. l.], v. 36, n. 6, p. 759-772,
dez. 2002. DOI: 10.1590/S0034-89102002000700017. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102002000700017&lng=pt&tlng=pt. Acesso em: 20 ago. 2020.
LAURENTI, Ruy; BUCHALLA, Cássia Maria. Indicadores de saúde materna e infantil:
Implicações da décima revisão da Classificação Internacional de Doenças. Revista
Panamericana de Salud Publica/Pan American Journal of Public Health, [S. l.], v. 1, n.
1, p. 18-22, 1997. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9162578/. Acesso em: 22
mar. 2021.
LIMA, Sheylla de; CARVALHO, Márcia Lazaro de; VASCONCELOS, Ana Glória Godoi.
Proposta de modelo hierarquizado aplicado à investigação de fatores de risco de óbito infantil
neonatal. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 8, p. 1910-1916, ago. 2008.
DOI 10.1590/S0102-311X2008000800019. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102311X2008000800019&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 12 ago. 2020.
LIMA, Telmo Henrique Barbos de. Fatores associados ao desfecho adverso materno e
perinatal em uma maternidade escola de alto risco do Nordeste do Brasil. 2018. Tese
(Doutorado em Saúde Materno - Infantil) - IMIP/UNCISAL, Maceió, 2018.

MARANHÃO, Ana Goretti Kalume et al. Mortalidade infantil no Brasil: tendências,
componentes e causas de morte no período de 2000 a 2010. In: BRASIL. Ministério da Saúde.
Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise da Situação em Saúde. Saúde
Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da Mulher. Brasília:
Editora MS, 2012. p. 163-182. Disponível em: https://repositorio.unb.br/handle/10482/12478.
Acesso em: 20 mar. 2021.
MATIJASEVICH, Alicia et al. Mortalidade perinatal em três coortes de base populacional no
Sul do Brasil: tendências e diferenças. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, p.
399 – 408, 2008. Suplemento 3. Disponível em:
https://www.scielosp.org/pdf/csp/2008.v24suppl3/s399-s408/en. Acesso em: 15 mai. 2021.
MBARUKU, Godfrey. Perinatal audit using the 3-delays model in western Tanzania. Int J
Gynaecol Obstet., v. 106, n. 1, p. 85-88, May. 2012. DOI 10.1016/j.ijgo.2009.04.008.
Disponível em: <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19439297/>. Acesso em: 12 ago. 2020.
MENEZES, Ana M. B. et al. Mortalidade perinatal em duas coortes de base populacional no
Sul do Brasil: tendências e diferenciai. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 12, p.
33 – 41, 1996. Suplemento 1. DOI 10.1590/S0102-311X1996000500006 Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/FBZGkVLVnjryj78GMCVrChP/?format=pdf&lang=pt. Acesso
em: 15 mai. 2021.
OLIVEIRA, Leonam Costa; COSTA, Aurélio Antônio Ribeiro da. Óbitos fetais e neonatais
entre casos de near miss materno. Revista da Associação Médica Brasileira, [S. l.], v. 59, n.
5, p. 487–494, 2013. DOI 10.1016/j.ramb.2013.08.004. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/ramb/a/6p7VDcWLksksNyjbw4L4DrJ/?lang=pt&format=pdf. Acesso
em: 20 mar. 2021.
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde. Rede Interagencial de Informação para a
Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações. 2. ed. Brasília:
Organização Pan-Americana de Saúde, 2008. 349 p. Disponível em:
http://www.ripsa.org.br/2014/10/30/indicadores-basicos-para-a-saude-no-brasil-conceitos-eaplicacoes-livro-2a-edicao-2008-2/. Acesso em: 20 jul. 2020.
SANTOS, Juliana P. et al. Neonatal Near Miss: the need for a standard definition and
appropriate criteria and the rationale for a prospective surveillance system. Clinics, [S. l.], v.
70, n. 12, p. 820 - 826, 2015. DOI 10.6061/clinics/2015(12)10. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180759322015001200820&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Acesso em: 14 abr. 2021.
TEIXEIRA, João Alexandre Mendes et al. Mortalidade no primeiro dia de vida: tendências,
causas de óbito e evitabilidade em oito Unidades da Federação brasileira, entre 2010 e 2015.
Epidemiologia e Serviços de Saúde, Brasília, v. 28, n. 1, e2018132, 2019. DOI:
10.5123/S1679-49742019000100006. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S223796222019000100303&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 22 mar. 2021.

THADDEUS, Sereen; MAINE, Deborah. Too far to walk: Maternal mortality in context.
Social Science & Medicine, [S. l.], v. 38, n. 8, p. 1091–1110, Apri. 1994. DOI 10.1016/02779536(94)90226-7. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8042057/. Acesso em: 20
mar. 2021.
VILELA, Leonardo Moura. Mortalidade Materna e Infantil. In: OFICINA TRIPARTITE
SOBRE MORTALIDADE MATERNA E NA INFÂNCIA. 2018, Goiás. Disponível em:
<https://www.saude.gov.br/images/pdf/2018/setembro /13/DR-LEONARDO-OFICINATRIPARTITE.pdf>. Acesso em: 21 jul. 2020.
WAISWA, Peter et al. Using the three delays model to understand why newborn babies die in
eastern Uganda. Tropical Medicine & International Health, [S. l.], v. 15, n. 8, p. 964 - 972,
Aug. 2010. DOI 10.1111/j.1365-3156.2010.02557.x. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20636527/. Acesso em: 22 mar. 2021.
WHO. Department of Reproductive Health and Research. Evaluating the quality of care for
severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. Geneva:
World Health Organization., 2011. 29 p. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44692/9789241502221_eng.pdf;jsessionid=3
B70FEC76F6F73B5259D48965B723343?sequence=1. Acesso em: 20 jul. 2020.
WHO. Reproductive, maternal, newborn, child, adolescent health and undernutrition.
In: Health In 2015: From Millennium Development Goals to Agenda for Sustainable
Development. Geneva: World Health Organization, 2015. 204 p. Disponível em:
https://www.who.int/gho/publications/mdgs-sdgs/MDGs-SDGs2015_chapter4.pdf?ua=1>.
Acesso em: 20 jul. 2020.
ZUGAIB, M. Obstetrícia. 3. ed. São Paulo: Manole, 2016. 1348 p.

APÊNDICE
APÊNDICE A – Instrumento de Coleta de Dados

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
“O respeito devido à dignidade humana exige que toda pesquisa
se processe após o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos,
indivíduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes
legais manifestem a sua anuência à participação na pesquisa.”
A Sra. está sendo convidada a participar como voluntária do estudo “Fatores
Associados ao Desfecho Adverso Materno e Perinatal em uma Maternidade Escola no
Nordeste do Brasil”, que será realizada na Maternidade Escola Santa Mônica e recebi do Sr.
Telmo Henrique Barbosa de Lima, médico e professor, responsável por sua execução, as
seguintes informações que me fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes
aspectos:
1) Que o estudo se destina a identificar os fatores de risco que são responsáveis por doenças
nas gestantes, puérperas e recém-nascidos.
2) Que a importância deste estudo é o de identificar a influência dos fatores sociais, familiares
e de atenção à saúde prestada a você e ao seu recém-nascido.
3) Que resultados que se desejam alcançar são, ter informações que orientem a reestruturação
da assistência à gestante e ao recém-nascido em Maceió visando à redução da morbimortalidade
materna e infantil.
4) Que este estudo começará em 1/2/2015 e terminará em 31/1/2016 (a depender da aprovação
do Comitê de Ética em Pesquisa em conformidade com o cronograma de execução proposto
pelo pesquisador principal).
5) Que eu participarei do estudo da seguinte maneira conduzindo através de questionário com
perguntas sobre o seu nível de instrução, sua história reprodutiva e sobre a atenção pré-natal e
ao parto que a senhora e seu recém-nascido receberam.
6) Que os possíveis riscos à minha saúde física e mental não existe, já que não faremos
intervenção.
7) Que os benefícios que deverei esperar com a minha participação são que os resultados
obtidos serão de relevância pelo fato de que os autores vão poder identificar as deficiências do
Sistema de Saúde de Maceió e monitorar a implantação das intervenções críticas na área de
saúde materna e perinatal. Além disso, o estudo contribuirá com o conhecimento acerca das
inter-relações entre o desfecho adverso materno e o desfecho adverso perinatal, possibilitando
planejar estratégias mais eficientes no combate à morte materna e perinatal;

8) Que, sempre que eu desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do
estudo;
9) Que, a qualquer momento, eu poderei recusar a continuar participando do estudo e, também,
que eu poderei retirar este meu consentimento, sem que isso me traga qualquer penalidade ou
prejuízo;
10) Que as informações conseguidas através de minha participação não permitirão a
identificação da minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das
mencionadas informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto;
11) Que eu deverei ser ressarcido por qualquer despesa que venha a ter com a minha
participação nesse estudo e, também, indenizado por todos os danos que venha a sofrer pela
mesma razão, sendo que, para estas despesas foi-me garantida a existência de recursos.
Tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha
participação no mencionado estudo e, estando consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em
dela participar e, para tanto eu __________________________________________________
Dou o meu consentimento sem que para isso eu tenha sido forçado ou obrigado.
Endereço da participante voluntária:
Domicílio: (rua, conjunto)...................................................................................................
Bloco: ......... Nº: .............,
complemento: ........................................................................... .Bairro........................................
........... Cidade:................................................................... CEP.:......................................
Telefone: ............................ Ponto de
referência: .....................................................................................................................................
........ Contato de urgência (participante):
Sr.(a): ............................................................................................................................................
. Domicílio: (rua, conjunto)................................................................. Bloco: ......................
Nº: ............., complemento: .........................................................................
Bairro: ...............................................................Cidade:..............................................
CEP.: ......................................Telefone: ............................... Ponto de
referência: .....................................................................................................................................
........
Nome e Endereço do Pesquisador Responsável:
Telmo Henrique Barbosa de Lima Rua Dr. Mario Nunes Vieira, 149 Apt. 201 – Jatiúca –
Maceió ‒ AL – CEP 57035-553 Fone: 82 99725962 Instituição: Maternidade Escola Santa

Mônica Rua comendador Leão, S/N Fone: 82 33154401 ATENÇÃO: Para informar ocorrências
irregulares ou danosas, dirija-se ao Comitê de Ética em Pesquisa CEP, pertencente
Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas ‒ Uncisal: Rua Jorge de Lima, 113/
Prado. Maceió-AL CEP: 57010-300 Fone (082) 3315 124 6787. Fax (082) 3315-6787. Horário
de Funcionamento: 2ª a 6ª, de 7h às 14h. Endereço eletrônico: cep_uncisal@hotmail.com

Maceió, _________ de ______________________ de _________

________________________________

___________________________________

Assinatura ou impressão datiloscópica

Assinatura do responsável pelo estudo do(a)

voluntário(a) ou responsável legal

ANEXO

ANEXO A – Critérios de Near Miss Materno da OMS

A presença de qualquer um dos seguintes critérios em mulheres sobreviventes a
complicações durante gestação, parto, ou até 42 dias após o parto, deve ser considerada como
um caso de near miss materno.

a) padrão respiratório terminal e ventilação dificultosa com ruídos audíveis.
b) Hipotensão persistente, definida como pressão sistólica < 90 mmHg por tempo ≥ 60min com
pulso de pelo menos 120bpm a despeito da reposição agressiva de fluídos (>2l).
c) Oligúria é definida como um débito urinário < 400ml/24h.
d) Falência da coagulação pode ser avaliada à beira do leito através da prova de coagulação na
ausência de coágulos no sangue coletado de sítio intravascular após 7 a 10min.
e) Perda da consciência é a alteração profunda do estado mental que envolve completa ou quase
completa falta de responsividade ao estímulo extremo. É definida como um coma com Glasgow
< 10.
f) AVC é um déficit neurológico de causa cerebrovascular que persiste além de 24h ou é
interrompido pela morte em 24h.

g) Pré-eclâmpsia é definida como a presença de hipertensão associada à proteinúria.
Hipertensão é definida como a pressão da artéria sistólica ≥ 140mmHg ou diastólica ≥ 90mmHg
em duas ocasiões em intervalos de 4 a 6h após a 20ª semana de gestação em mulheres
previamente normotensas.
h) Uso contínuo de qualquer dose de dopamina, noradrenalina ou epinefrina.

ANEXO B – Critérios de Near Miss Neonatal (SANTOS, 2015)

Para a identificação de Near Miss Neonatal, dois grupos de critérios foram estabelecidos
com base nos resultados de estudos anteriores sobre o tema.
O primeiro foi formado pelos seguintes critérios pragmáticos definidos:
● Peso-< 1750 g
● Apgar marca <7 aos 5 minutos
● Idade gestacional < 33 semanas completas
O segundo grupo foi caracterizado pelos seguintes critérios de gestão:
● Terapia com antibióticos parenteral (até 7 dias e antes de 28 dias de vida)
● Nasal CPAP
● Qualquer intubação até 7 dias e antes de 28 dias de vida
● Fototerapia dentro de 24 horas de vida
● Ressuscitação cardiopulmonar
● Uso de drogas vasoativas
● Uso de anticonvulsivos
● Uso de surfactante
● Uso de produtos sanguíneos
● Uso de esteroides para o tratamento de hipoglicemia refratária
● Cirurgia

ANEXO C – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

ANEXO D ‒ Instrução para Autores

Cadernos de Saúde Pública (CSP) publica artigos originais, com elevado mérito
científico, que contribuem com o estudo da Saúde Coletiva/Saúde Pública em geral e disciplinas
afins. Desde janeiro de 2016, a revista é publicada por meio eletrônico. CSP utiliza o modelo
de publicação continuada, publicando fascículos mensais. Recomendamos aos autores a leitura
atenta das instruções antes de submeterem seus artigos a CSP.

1. CSP ACEITA TRABALHOS PARA AS SEGUINTES SEÇÕES:
1.1 – Perspectivas: análises de temas conjunturais, de interesse imediato, de importância para a
Saúde Coletiva (máximo de 2.200 palavras).
1.2 – Debate: análise de temas relevantes do campo da Saúde Coletiva. Sua publicação é
acompanhada por comentários críticos assinados por renomados pesquisadores, convidados a
critérios das Editoras, seguida de resposta do autor do artigo principal (máximo de 6.000
palavras e 5 ilustrações).
1.3 – Espaço Temático: seção destinada à publicação de 3 a 4 artigos versando sobre tema
comum, relevante para a Saúde Coletiva. Os interessados em submeter trabalhos para essa
Seção devem consultar as Editoras.
1.4 – Revisão: revisão crítica da literatura sobre temas pertinentes à Saúde Coletiva (máximo
de 8.000 palavras e cinco ilustrações). São priorizadas as revisões sistemáticas, que devem ser
submetidas em inglês. São aceitos, entretanto, outros tipos de revisões, como narrativas e
integrativas. Toda revisão sistemática deverá ter seu protocolo publicado ou registrado em uma
base de registro de revisões sistemáticas como, por exemplo, o PROSPERO. O Editorial 32(9)
discute sobre as revisões sistemáticas (Leia mais).
1.5 – Ensaio: texto original que desenvolve um argumento sobre temática bem delimitada
(máximo 8.000 palavras e cinco ilustrações) (Leia mais). O Editorial 29(6) aborda a qualidade
das informações dos ensaios clínicos.
1.6 – Questões Metodológicas: artigos cujo foco é a discussão, comparação ou avaliação de
aspectos metodológicos importantes para o campo, seja na área de desenho de estudos, análise
de dados, métodos qualitativos ou instrumentos de aferição epidemiológicos (máximo de 6.000
palavras e cinco ilustrações) (Leia mais).
1.7 – Artigo: resultado de pesquisa de natureza empírica com abordagens e enfoques diversos
(máximo de 6.000 palavras e cinco ilustrações). Dentro dos diversos tipos de estudos empíricos,

apresentamos dois exemplos: artigo de pesquisa etiológica na epidemiologia e artigo utilizando
metodologia qualitativa. Para informações adicionais sobre diagramas causais, ler o Editorial
32(8).
1.8 – Comunicação Breve: relato de resultados de pesquisa que possam ser apresentados de
forma sucinta (máximo de 1.700 palavras e três ilustrações).
1.9 – Cartas: crítica a artigo publicado em fascículo anterior de CSP (máximo de 700 palavras).
1.10 – Resenhas: crítica de livro relacionado ao campo temático de CSP, publicado nos últimos
dois anos (máximo de 1.400 palavras). As Resenhas devem conter título e referências
bibliográficas. As informações sobre o livro resenhado devem ser apresentadas no arquivo de
texto.

2. NORMAS PARA ENVIO DE ARTIGOS
2.1 – CSP publica somente artigos inéditos e originais, e que não estejam em avaliação em
nenhum outro periódico simultaneamente. Os autores devem declarar essas condições no
processo de submissão. Caso seja identificada a publicação ou submissão simultânea em outro
periódico o artigo será desconsiderado. A submissão simultânea de um artigo científico a mais
de um periódico constitui grave falta de ética do autor.
2.2 – Não há taxas para submissão e avaliação de artigos.
2.3 – Serão aceitas contribuições em Português, Inglês ou Espanhol.
2.4 – Notas de rodapé, de fim de página e anexos não serão aceitos.
2.5 – A contagem de palavras inclui somente o corpo do texto e as referências bibliográficas,
conforme item 6 (Passo a passo).
2.6 – Todos os autores dos artigos aceitos para publicação serão automaticamente inseridos no
banco de consultores de CSP, se comprometendo, portanto, a ficar à disposição para avaliarem
artigos submetidos nos temas referentes ao artigo publicado.

3. PUBLICAÇÃO DE ENSAIOS CLÍNICOS
3.1 – Artigos que apresentem resultados parciais ou integrais de ensaios clínicos devem
obrigatoriamente ser acompanhados do número e entidade de registro do ensaio clínico.
3.2 – Essa exigência está de acordo com a recomendação do Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME)/Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o Registro de Ensaios Clínicos a serem

publicados com base em orientações da OMS, do International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE) e do Workshop ICTPR.
3.3 – As entidades que registram ensaios clínicos segundo os critérios do ICMJE são:
• Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR)
• Clinical Trials
• International Standard Randomised Controlled Trial Number (ISRCTN)
• Nederlands Trial Register (NTR)
• UMIN Clinical Trials Registry (UMIN-CTR)
• WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)

4. FONTES DE FINANCIAMENTO
4.1 – Os autores devem declarar todas as fontes de financiamento ou suporte, institucional ou
privado, para a realização do estudo.
4.2 – Fornecedores de materiais ou equipamentos, gratuitos ou com descontos, também devem
ser descritos como fontes de financiamento, incluindo a origem (cidade, estado e país).
4.3 – No caso de estudos realizados sem recursos financeiros institucionais e/ou privados, os
autores devem declarar que a pesquisa não recebeu financiamento para a sua realização.

5. CONFLITO DE INTERESSES
5.1 – Os autores devem informar qualquer potencial conflito de interesse, incluindo interesses
políticos e/ou financeiros associados a patentes ou propriedade, provisão de materiais e/ou
insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes.

6. COLABORADORES E ORCID
6.1 – Devem ser especificadas quais foram as contribuições individuais de cada autor na
elaboração do artigo.
6.2 – Lembramos que os critérios de autoria devem basear-se nas deliberações do ICMJE, que
determina o seguinte: o reconhecimento da autoria deve estar baseado em contribuição
substancial relacionada aos seguintes aspectos: 1. Concepção e projeto ou análise e
interpretação dos dados; 2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo
intelectual; 3. Aprovação final da versão a ser publicada; 4. Ser responsável por todos os

aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra. Essas
quatro condições devem ser integralmente atendidas.
6.3 – Todos os autores deverão informar o número de registro do ORCID no cadastro de autoria
do artigo. Não serão aceitos autores sem registro.
6.4 – Os autores mantêm o direito autoral da obra, concedendo à publicação Cadernos de Saúde
Pública o direito de primeira publicação.

7. AGRADECIMENTOS
7.1 – Possíveis menções em agradecimentos incluem instituições que de alguma forma
possibilitaram a realização da pesquisa e/ou pessoas que colaboraram com o estudo, mas que
não preencheram os critérios para serem coautores.

8. REFERÊNCIAS
8.1 – As referências devem ser numeradas de forma consecutiva de acordo com a ordem em
que forem sendo citadas no texto. Devem ser identificadas por números arábicos sobrescritos
(por exemplo: Silva 1). As referências citadas somente em tabelas, quadros e figuras devem ser
numeradas a partir do número da última referência citada no texto. As referências citadas
deverão ser listadas ao final do artigo, em ordem numérica, seguindo as normas gerais dos
Requisitos Uniformes para Manuscritos Apresentados a Periódicos Biomédicos. Não serão
aceitas as referências em nota de rodapé ou fim de página.
8.2 – Todas as referências devem ser apresentadas de modo correto e completo. A veracidade
das informações contidas na lista de referências é de responsabilidade do(s) autor(es).
8.3 – No caso de usar algum software de gerenciamento de referências bibliográficas (por
exemplo: EndNote), o(s) autor(es) deverá(ão) converter as referências para texto.

9. NOMENCLATURA
9.1 – Devem ser observadas as regras de nomenclatura zoológica e botânica, assim como
abreviaturas e convenções adotadas em disciplinas especializadas.

10. ÉTICA E INTEGRIDADE EM PESQUISA

10.1 – A publicação de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos
está condicionada ao cumprimento dos princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki
(1964, reformulada em 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2008 e 2013), da Associação Médica
Mundial.
10.2 – Além disso, deve ser observado o atendimento a legislações específicas (quando houver)
do país no qual a pesquisa foi realizada, informando protocolo de aprovação em Comitê de
Ética quando pertinente. Essa informação deverá constituir o último parágrafo da seção
Métodos do artigo.
10.3 – O Conselho Editorial de CSP se reserva o direito de solicitar informações adicionais
sobre os procedimentos éticos executados na pesquisa.
10.4 – CSP é filiado ao COPE (Committee on Publication Ethics) e adota os preceitos de
integridade em pesquisa recomendados por esta organização. Informações adicionais sobre
integridade em pesquisa leia o Editorial 34(1).

Submissão online
1. PROCESSO DE SUBMISSÃO ONLINE
1.1 – Os artigos devem ser submetidos eletronicamente por meio do sítio do Sistema de
Avaliação e Gerenciamento de Artigos (SAGAS), disponível
em: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/.
1.2 – Outras formas de submissão não serão aceitas. As instruções completas para a
submissão são apresentadas a seguir. No caso de dúvidas, entre em contado com o suporte
sistema SAGAS pelo e-mail: csp-artigos@ensp.fiocruz.br.
1.3 – Inicialmente, o autor deve entrar no sistema SAGAS. Em seguida, inserir o nome do
usuário e senha para ir à área restrita de gerenciamento de artigos. Novos usuários do sistema
SAGAS devem realizar o cadastro em “Cadastre-se” na página inicial. Em caso de
esquecimento de sua senha, solicite o envio automático da mesma em “Esqueceu sua senha?”.
1.4 – Para os novos usuários, após clicar em “Cadastre-se” você será direcionado para o
cadastro no sistema SAGAS. Digite seu nome, endereço, e-mail, telefone, instituição.

2. ENVIO DO ARTIGO
2.1 – A submissão online é feita na área restrita de gerenciamento de artigos. O autor deve

acessar a seção “Submeta seu texto”.
2.2 – A primeira etapa do processo de submissão consiste na verificação às normas de
publicação de CSP. O artigo somente será avaliado pela Secretaria Editorial de CSP se
cumprir todas essas normas.
2.3 – Na segunda etapa são inseridos os dados referentes ao artigo: título, título resumido,
área de concentração, palavras-chave, informações sobre financiamento e conflito de
interesses, resumo e agradecimentos, quando necessário. Se desejar, o autor pode sugerir
potenciais consultores (nome, e-mail e instituição) que ele julgue capaz de avaliar o artigo.
2.4 – Na terceira etapa são incluídos o(s) nome(s) do(s) autor(es), respectiva(s)
instituição(ões) por extenso, com endereço completo, telefone e e-mail, bem como a
colaboração de cada um e o respectivo número de registro no ORCID (https://orcid.org/). Não
serão aceitos autores sem registro. O autor que cadastrar o artigo, automaticamente será
incluído como autor do artigo e designado autor de correspondência. A ordem dos nomes dos
autores deverá ser estabelecida no momento da submissão.
2.5 – Na quarta etapa é feita a transferência do arquivo com o corpo do texto e as referências.
2.6 – O arquivo com o texto do artigo deve estar nos formatos DOC (Microsoft Word), RTF
(Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text) e não deve ultrapassar 1MB.
2.7 – O texto deve ser apresentado em espaço 1,5cm, fonte Times New Roman, tamanho 12.
2.8 – O arquivo com o texto deve conter somente o corpo do artigo e as referências
bibliográficas. Os seguintes itens deverão ser inseridos em campos à parte durante o processo
de submissão: resumos; nome(s) do(s) autor(es), afiliação ou qualquer outra informação que
identifique o(s) autor(es); agradecimentos e colaborações; ilustrações (fotografias,
fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas).
2.9 – Na quinta etapa são transferidos os arquivos das ilustrações do artigo (fotografias,
fluxogramas, mapas, gráficos e tabelas), quando necessário. Cada ilustração deve ser enviada
em arquivo separado clicando em “Transferir”.
2.10 – Os autores devem obter autorização, por escrito, dos detentores dos direitos de
reprodução de ilustrações que já tenham sido publicadas anteriormente.
2.11 – Finalização da submissão. Ao concluir o processo de transferência de todos os
arquivos, clique em “Finalizar Submissão”.
2.12 – Confirmação da submissão. Após a finalização da submissão o autor receberá uma
mensagem por e-mail confirmando o recebimento do artigo pelos CSP. Caso não receba o email de confirmação dentro de 24 horas, entre em contato com a Secretaria Editorial de CSP
no endereço: cadernos@ensp.fiocruz.br ou cadernos@fiocruz.br.

3. ACOMPANHAMENTO DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DO ARTIGO
3.1 – O autor poderá acompanhar o fluxo editorial do artigo pelo sistema SAGAS. As
decisões sobre o artigo serão comunicadas por e-mail e disponibilizadas no sistema SAGAS.
3.2 – O contato com a Secretaria Editorial de CSP deverá ser feito pelo sistema SAGAS.

4. ENVIO DE NOVAS VERSÕES DO ARTIGO
4.1 – Novas versões do artigo devem ser encaminhadas usando-se a área restrita de
gerenciamento de artigos http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/ do sistema SAGAS, acessando o
artigo e utilizando o link “Submeter nova versão”.

5. PROVA DE PRELO
5.1 – A prova de prelo será acessada pelo(a) autor(a) de correspondência via sistema
(http://cadernos.ensp.fiocruz.br/publicar/br/acesso/login). Para visualizar a prova do artigo
será necessário o programa Adobe Reader ou similar. Esse programa pode ser instalado
gratuitamente pelo site: http://www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html.
5.2 - Para acessar a prova de prelo e as declarações, o(a) autor(a) de correspondência deverá
acessar o link do sistema: http://cadernos.ensp.fiocruz.br/publicar/br/acesso/login,
utilizando login e senha já cadastrados em nosso site. Os arquivos estarão disponíveis na aba
"Documentos". Seguindo o passo a passo
5.2.1 – Na aba “Documentos”, baixar o arquivo PDF com o texto e as declarações (Aprovação
da Prova de Prelo, Cessão de Direitos Autorais (Publicação Científica) e Termos e Condições).
5.2.2 – Encaminhar para cada um dos autores a prova de prelo e a declaração de Cessão de
Direitos Autorais (Publicação Científica).
5.2.3 – Cada autor(a) deverá verificar a prova de prelo e assinar a declaração de Cessão de
Direitos Autorais (Publicação Científica), o autor de correspondência também deverá assinar o
documento de Aprovação da Prova de Prelo e indicar eventuais correções a serem feitas na
prova.

5.2.4 – As declarações assinadas pelos autores deverão ser escaneadas e encaminhadas via
sistema, na aba “Autores”, pelo autor de correspondência. O upload de cada documento deverá
ser feito selecionando o autor e a declaração correspondente.
5.2.5 – Informações importantes para o envio de correções na prova:
5.2.5.1 – A prova de prelo apresenta numeração de linhas para facilitar a indicação de eventuais
correções.
5.2.5.2

–

Não

serão

aceitas

correções

feitas

diretamente

arquivo

PDF.

5.2.5.3 – As correções deverão ser listadas na aba “Conversas”, indicando o número da linha e
a correção a ser feita.
5.3 – Após inserir a documentação assinada e as correções, deve-se clicar em “Finalizar” e
assim concluir a etapa.
5.4 – As declarações assinadas pelos autores e as correções a serem feitas deverão ser
encaminhadas via sistema (http://cadernos.ensp.fiocruz.br/publicar/br/acesso/login) no prazo
de 72 horas.

6. PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO

Para a preparação do manuscrito, os autores deverão atentar para as seguintes orientações:
6.1 – O título completo (no idioma original do artigo) deve ser conciso e informativo, e
conter, no máximo, 150 caracteres com espaços.
6.2 – O título corrido poderá ter o máximo de 70 caracteres com espaços.
6.3 – As palavras-chave (mínimo de 3 e máximo de 5 no idioma original do artigo) devem
constar na base do DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual em Saúde
BVS.
6.4 – Resumo. Com exceção das contribuições enviadas às seções Resenhas, Cartas,
Comentários ou Perspectivas, todos os artigos submetidos deverão ter resumo no idioma
original do artigo, podendo ter no máximo 1.700 caracteres com espaços. Visando a ampliar o
alcance dos artigos publicados, CSP publica os resumos nos idiomas português, inglês e
espanhol. No intuito de garantir um padrão de qualidade do trabalho oferecemos
gratuitamente a tradução do Resumo para os idiomas a serem publicados. Não são aceitos
equações e caracteres especiais (por exemplo: letras gregas, símbolos) no Resumo.

6.4.1 – Como o Resumo do artigo alcança maior visibilidade e distribuição do que o artigo em
si, indicamos a leitura atenta da recomendação específica para sua elaboração (Leia mais).
6.5 – Equações e Fórmulas: as equações e fórmulas matemáticas devem ser desenvolvidas
diretamente nos editores (Math, Equation, Mathtype ou outros que sejam equivalentes). Não
serão aceitas equações e fórmulas em forma de imagem.
6.6 – Agradecimentos. Possíveis agradecimentos às instituições e/ou pessoas poderão ter no
máximo 500 caracteres com espaços.
6.7 – Quadros. Destina-se a apresentar as informações de conteúdo qualitativo, textual do
artigo, dispostas em linhas e/ou colunas. Os quadros podem ter até 17cm de largura, com
fonte de tamanho 9. Devem ser submetidos em arquivo text: DOC (Microsoft Word), RTF
(Rich Text Format) ou ODT (Open Document TEXT). Cada dado do quadro deve ser inserido
em uma célula separadamente, ou seja, não incluir mais de uma informação dentro da mesma
célula.
6.8 – Tabelas. Destina-se a apresentar as informações quantitativas do artigo. As tabelas
podem ter até 17cm de largura, com fonte de tamanho 9. Devem ser submetidas em arquivo
de texto: DOC (Microsoft Word), RTF (Rich Text Format) ou ODT (Open Document Text).
As tabelas devem ser numeradas (algarismos arábicos) de acordo com a ordem em que
aparecem no texto, e citadas no corpo do mesmo. Cada dado na tabela deve ser inserido em
uma célula separadamente, e dividida em linhas e colunas. Ou seja, não incluir mais de uma
informação dentro da mesma célula.
6.9 – Figuras. Os seguintes tipos de figuras serão aceitos por CSP: mapas, gráficos, imagens
de satélite, fotografias, organogramas, e fluxogramas. As Figuras podem ter até 17cm de
largura. O arquivo de cada figura deve ter o tamanho máximo de 10Mb para ser submetido,
devem ser desenvolvidas e salvas/exportadas em formato vetorial/editável. As figuras devem
ser numeradas (algarismos arábicos) de acordo com a ordem em que aparecem no texto, e
devem ser citadas no corpo do mesmo.
6.9.1 – Os mapas devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos
de arquivo: WMF (Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable
Vectorial Graphics). Nota: os mapas gerados originalmente em formato de imagem e depois
exportados para o formato vetorial não serão aceitos.
6.9.2 – Os gráficos devem ser submetidos em formato vetorial e são aceitos nos seguintes
tipos de arquivo: XLS (Microsoft Excel), ODS (Open Document Spreadsheet), WMF
(Windows MetaFile), EPS (Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics).

6.9.3 – As imagens de satélite e fotografias devem ser submetidas nos seguintes tipos de
arquivo: TIFF (Tagged Image File Format) ou BMP (Bitmap). A resolução mínima deve ser
de 300dpi (pontos por polegada), com tamanho mínimo de 17,5cm de largura. O tamanho
limite do arquivo deve ser de 10Mb.
6.9.4 – Os organogramas e fluxogramas devem ser submetidos em arquivo de texto ou em
formato vetorial e são aceitos nos seguintes tipos de arquivo: DOC (Microsoft Word), RTF
(Rich Text Format), ODT (Open Document Text), WMF (Windows MetaFile), EPS
(Encapsuled PostScript) ou SVG (Scalable Vectorial Graphics).
6.9.5 – Formato vetorial. O desenho vetorial é originado com base em descrições geométricas
de formas e normalmente é composto por curvas, elipses, polígonos, texto, entre outros
elementos, isto é, utilizam vetores matemáticos para sua descrição.
6.10 – Títulos e legendas de figuras devem ser apresentados em arquivo de texto separado dos
arquivos das figuras.
6.11 – CSP permite a publicação de até cinco ilustrações (Figuras e/ou Quadros e/ou Tabelas)
por artigo. Ultrapassando esse limite os autores deverão arcar com os custos extras. Figuras
compostas são contabilizadas separadamente; cada ilustração é considerada uma figura.

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM