Dissertação - Mayara Leite.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
MAYARA LEITE ALVES DA SILVA
COMPORTAMENTO SUICIDA E DOR PSICOLÓGICA EM PACIENTES COM
FIBROMIALGIA
Maceió
2021
MAYARA LEITE ALVES DA SILVA
COMPORTAMENTO SUICIDA E DOR PSICOLÓGICA EM PACIENTES COM
FIBROMIALGIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal de AlagoasUFAL, como parte das exigências para a obtenção do título
de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, Fisiopatologia e
Terapêutica em Ciências Médicas
Orientador: Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto
Coorientador: Prof. Dr. Claudio Torres de Miranda
Maceió
2021
FOLHA DE APROVAÇÃO
MAYARA LEITE ALVES DA SILVA
COMPORTAMENTO SUICIDA E DOR PSICOLÓGICA EM PACIENTES COM
FIBROMIALGIA
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas
da Universidade Federal de Alagoas e aprovada em
29 de setembro de 2021
Banca Examinadora:
AGRADECIMENTOS
Agradeço fortemente aos meus pais, Nailza Leite e José Wanderley, pelo apoio e amor
incondicional durante essa trajetória árdua e gratificante; à minha irmã, Mayanna, e ao meu
sobrinho Caio, por todo suporte de carinho; e agradeço imensamente ao acadêmico de Medicina
da Uncisal e meu irmão Maykon Wanderley, por ser fonte de inspiração inesgotável e por sua
colaboração insolúvel na coleta de dados da pesquisa.
Agradeço imensamente ao meu orientador, Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto, por
ter me acolhido com afeto e maestria, e ser fonte imensurável de conhecimento e de sabedoria.
Gratidão por acreditar no meu potencial e por ser a personificação de resiliência e de empatia.
A você, toda a minha admiração e apreço.
Ao meu coorientador, Prof. Dr. Cláudio Torres de Miranda, pelos ensinamentos, suporte
e disponibilidade, por todo apoio e inestimáveis contribuições durante a evolução da presente
dissertação. Gratidão eterna.
Aos pesquisadores do grupo de pesquisa Vital da UFAL, sobretudo ao acadêmico de
medicina da Ufal Carlos Remigio, pela parceria, colaboração incansável na coleta e na
interpretação dos dados; a Dra. Melina Pedrosa, pela participação em algumas etapas da
pesquisa, assim como a Dra. Larissa Pinto e a Dra. Sasha Rodrigues, pelo suporte prático na
coleta; em especial agradeço com afinco aos colegas que fiz no mestrado Thiago, Jacyara e
Emmanuele pelas palavras de incentivo e encorajamento. Aos colegas da turma, Luísa,
Crystenise, Rafaela, Amaro e Márcio pelos bons momentos compartilhados durante às aulas.
Aos usuários do ambulatório de reumatologia e da dor do Hospital Universitário
Professor Alberto Antunes que aceitaram gentilmente participar desta pesquisa.
Aos membros da banca do exame de qualificação, Profa. Dra. Mércia Lamenha e Profa.
Dra. Michelle Jacintha, pelas contribuições imprescindíveis na pesquisa.
Aos membros da banca examinadora da defesa do mestrado, Prof. Dr. Roberto Teixeira,
Prof. Dr. Jorge Artur, Prof. Dr. Tiago Andrade, Profa. Dra. Maria Cícera, Prof. Dr. Samir
Buainaim que, tão gentilmente, aceitaram participar e colaborar com o aperfeiçoamento do
trabalho.
Por fim, gostaria de agradecer a Universidade Federal de Alagoas, em especial ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas (PPGCM/UFAL), pelo apoio fornecido e o
progresso de excelência.
“Tenho uma espécie de dever de sonhar sempre, pois, não sendo mais, nem querendo
mais, que um espectador de mim mesmo, tenho que ter o melhor espetáculo que posso. Assim
me construo a ouro e sedas, em salas supostas, palco falso, cenário antigo, sonho criado entre
jogos de luzes brandas e músicas invisíveis.”
Fernando Pessoa
RESUMO
Objetivo: Este estudo tem por objetivo investigar a associação entre comportamento suicida e
dor psicológica em pacientes com Fibromialgia (FM). Metodologia: Trata-se de um estudo
transversal, analítico, com abordagem quantitativa que foi realizado no ambulatório de
reumatologia e no ambulatório de dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes
(HUPAA) – Universidade Federal de Alagoas na cidade de Maceió (Alagoas). A amostra é não
probabilística por conveniência que foi constituída por pacientes em atendimento ambulatorial.
A coleta de dados se deu a partir da aplicação do questionário sociodemográfico e clínico,
instrumentos diagnósticos como Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI 7.0.2) e
Escala diagnóstica de FM de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia
(ACR), assim como instrumentos de intensidades de sintomas como, Índice de qualidade do
sono de Pittsburgh (PSQI), Escala de qualidade de vida (SF-36), Inventário de depressão de
Beck-II (BDI-II), Escala de desesperança de Beck (BHS), Psychache Scale (Escala de dor
psicológica), Escala de impulsividade de Barratt (BIS-11), Escala de Agressividade de BussPerry (AQ). Resultados: 20 (40%) das 50 pacientes entrevistadas apresentaram comportamento
suicida. A média de idade foi de aproximadamente 50 anos (±8,66). A média do escore do
(PSQI) foi 13,54 (±3,60). A partir da amostra, 64% das pacientes apresentaram depressão maior
atual, assim como 22% transtorno afetivo bipolar. A média dos escores de desesperança, dor
psicológica, impulsividade e agressividade foram, respectivamente: 8,86 (±5,05), 34,61
(±11,75), 73,86 (±12,76), 74,34 (±18,92). Na análise de correlação, foi observado correlação
diretamente proporcional entre dor psicológica e sintomas depressivos (p<0,01; r= 0,648),
assim como correlação inversamente proporcional com qualidade de vida (p=0,01; r= -0,361)
e correlação moderada com as variáveis de risco de suicídio (p=0,01; r= 0,349) e desesperança
(p=0,029; r=0,312). Conclusão: A prevalência de comportamento suicida em mulheres
fibromiálgicas é maior que na população geral. Também, são mais elevadas as prevalências de
episódio depressivo maior e de transtorno afetivo bipolar (TAB). Todas as fibromiálgicas
apresentaram prejuízo na qualidade do sono, havendo prejuízos clinicamente maiores entre
aquelas com comportamento suicida. Os escores de impulsividade, agressividade e de dor
psicológica foram mais elevados entre aqueles com comportamento suicida. Há ainda, uma
correlação forte entre dor psicológica e sintomas depressivos, assim como correlação moderada
entre dor psicológica e qualidade de vida, risco de suicídio e desesperança.
Palavras-chave: Fibromialgia. Ideação suicida. Tentativa de suicídio. Sofrimento mental.
ABSTRACT
Objective: This study aims to investigate an association between suicidal and psychological
behavior in patients with fibromyalgia (FM). Methodology: This is a cross-sectional, analytical
study with a quantitative approach that was carried out in the rheumatology clinic and pain
clinic of the University Hospital Prof. Alberto Antunes (HUPAA) - Federal University of
Alagoas in the city of Maceió (Alagoas). The sample is non-probabilistic for convenience that
was found by patients in outpatient care. Data collection was based on the application of the
sociodemographic and clinical questionnaire, diagnostic instruments such as the Mini
International Neuropsychiatric Interview (MINI 7.0.2) and the FM diagnostic scale according
to the criteria of the American College of Rheumatology (ACR), as well as Symptom intensity
instruments such as Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI), Quality of Life Scale (SF-36), Beck
Depression Inventory-II (BDI-II), Beck Hopelessness Scale (BHS) , Psycheche Scale
(Psychological Pain Scale), Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11), Buss-Perry Aggressiveness
Scale (AQ). Results: 20 (40%) of the 50 patients interviewed showed suicidal behavior. The
mean age was approximately 50 years (±8.66). The mean of the (PSQI) score was 13.54 (±3.60).
From the sample, 64% of patients had current major depression, as well as 22% bipolar affective
disorder. The mean scores of hopelessness, psychological pain, impulsiveness and
aggressiveness were, respectively: 8.86 (±5.05), 34.61 (±11.75), 73.86 (±12.76), 74.34
(±18.92). In the correlation analysis, a directly proportional correlation was observed between
psychological pain and depressive symptoms (p<0.01; r= 0.648), as well as an inversely
proportional correlation with quality of life (p=0.01; r= -0.361) and moderate correlation with
the variables of suicide risk (p=0.01; r=0.349) and hopelessness (p=0.029; r=0.312).
Conclusion: The prevalence of suicidal behavior in women with fibromyalgia is higher than in
the general population. Also, the prevalence of major depressive episode and bipolar affective
disorder (BAD) are higher. All fibromyalgia patients had impaired sleep quality, with clinically
greater losses among those with suicidal behavior. Impulsiveness, aggressiveness and
psychological pain scores were higher among those with suicidal behavior. There is also a
strong correlation between psychological pain and depressive symptoms, as well as a moderate
correlation between psychological pain and quality of life, suicide risk and hopelessness.
Keywords: Fibromyalgia. Suicidal ideation. Suicide attempt. Mental suffering.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Características Sociodemográficas das Pacientes Fibromiálgicas
32
Atendidas no Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes
(HUPAA)
Tabela 2 Características Clínicas das Pacientes Fibromiálgicas Atendidas no
34
Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA)
Tabela 3 Análise Comparativa dos Índices de Qualidade do Sono de Pittsburgh
37
(PSQI) em Mulheres Fibromiálgicas Com ou Sem Risco de Suicídio
Tabela 4 Análise Comparativa dos Domínios de Qualidade de Vida (SF-36) em
39
Mulheres Fibromiálgicas Com ou Sem Risco de Suicídio
Tabela 5 Características Psiquiátricas das Mulheres Fibromiálgicas Atendidas no
41
Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA)
de Acordo com a Presença ou Ausência de Risco de Suicídio Clinicamente
Significativo
Tabela 6 Análise Comparativa dos Escores de Impulsividade e Agressividade, em
43
Mulheres Fibromiálgicas de Acordo com o Risco de Suicídio
Tabela 7 Análise correlativa dos escores de Dor Psicológica com BDI, PSQI,
BUSS PERRY, BARRATT, SF-36, IIDEAÇÃO SUICIDA PASSIVA, BHS.
44
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 15
2.1 Objetivo geral.................................................................................................................. 15
2.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 15
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................. 16
3.1 História da FM e revisão de conceitos ............................................................................ 16
3.2 Evolução diagnóstica da FM ........................................................................................... 17
3.3 Importância epidemiológica da FM ................................................................................ 18
3.4 Fisiopatologia da FM ...................................................................................................... 20
3.5 Comorbidades psiquiátricas na FM ................................................................................ 21
3.6 Comportamento suicida na FM....................................................................................... 22
3.7 O papel e o impacto da dor psicológica em doenças crônicas como a FM .................... 24
4 METODOLOGIA .................................................................................................................. 26
4.1 Tipo de estudo ................................................................................................................. 26
4.2 Local do estudo ............................................................................................................... 26
4.3 Critérios de inclusão ....................................................................................................... 26
4.4 Critérios de exclusão ....................................................................................................... 26
4.6 Coleta de dados ............................................................................................................... 27
4.7 Questionário sociodemográfico e clínico (Anexo B)...................................................... 27
4.8 Instrumentos diagnósticos............................................................................................... 27
4.8.1 Escala diagnóstica de FM de acordo com os critérios do Colégio Americano de
Reumatologia (ACR 2010) (Anexo C).............................................................................. 27
4.8.2 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI 7.0.2) (Anexo D) ................ 28
4.9 Instrumentos de intensidades dos sintomas .................................................................... 28
4.9.1 Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) (Anexo E) ................................. 28
4.9.2 Escala de qualidade de vida (SF-36) (Anexo F) ...................................................... 28
4.9.3 Inventário de depressão de Beck-II (BDI-II) (Anexo G) ......................................... 29
4.9.4 Escala de desesperança de Beck (BHS) (Anexo H) ................................................. 29
4.9.5 Psychache Scale (Escala de dor psicológica) (Anexo I) .......................................... 29
4.9.6 Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11) (Anexo J) .......................................... 29
4.9.7 Escala de agressividade de Buss-Perry (AQ) (Anexo K) ......................................... 29
4.10 Procedimentos ............................................................................................................... 30
4.11 Análise dos dados ......................................................................................................... 30
5 RESULTADOS ..................................................................................................................... 31
6 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 45
7 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 49
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ...................................................................................... 50
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 51
APÊNDICE .............................................................................................................................. 64
ANEXOS .................................................................................................................................. 67
12
1 INTRODUÇÃO
A Fibromialgia (FM) é uma síndrome musculoesquelética caracterizada por uma dor
crônica multifocal que pode vir associada a uma série de outras queixas somáticas, como
astenia, dificuldade cognitiva, distúrbios no ciclo sono-vigília e transtornos de humor (ACR,
2013). Nesse sentido, os pacientes fibromiálgicos apresentam limitações funcionais,
comprometimento da autonomia pessoal, assim como na qualidade de vida (JÚNIOR;
ALMEIDA, 2018).
Estudos epidemiológicos demostram um aumento expressivo na frequência de pacientes
com FM em todo o mundo (MARQUES, 2017). No Brasil, a FM atinge cerca de 2,5% da
população geral, sobretudo mulheres entre 2,4% e 6,8% com faixa etária entre os 30 e 60 anos
de idade (MATTOS; LUZ, 2012).
Os distúrbios relacionados à FM são condições diversas com uma patobiologia
complexa decorrentes de alterações significativas no processamento da dor no Sistema Nervoso
Central (SNC) que provocam profundas alterações cognitivas e consequências emocionais com
sofrimento mental, exigindo uma abordagem biopsicossocial (SLUKA; CLAUW, 2016;
ARNOLD et al., 2016).
Nesse seguimento, os pacientes fibromiálgicos com dor crônica são extremamente
propensos ao diagnóstico de alterações psiquiátricas (MIKI et al., 2018). Embora as associações
da FM com os transtornos psiquiátricos sejam heterogêneas entre os estudos, normalmente as
doenças comórbidas são depressão, ansiedade, transtorno bipolar e transtorno de personalidade
borderline (LICHTENSTEIN; TIOSANO; AMITAL, 2018).
As consequências econômicas e sociais, que geram um custo direto para o sistema de
saúde, são inerentes aos pacientes com a saúde mental fragilizada que apresentam limitação
funcional (WHO, 2014). O custo global com pacientes psiquiátricos no ano de 2010 foi
estimado em US$ 2,5 trilhões, com estimativas de aumento para U$6,0 trilhões em 2030
(BLOOM et al., 2011).
Além disso, ter uma condição de dor física crônica associada a um transtorno
psiquiátrico, aumenta significativamente o comportamento de risco de suicídio (GALVEZSÁNCHEZ; DUSCHEK; REYES DEL PASO, 2019; RATCLIFFE et al., 2008). Estudos
epidemiológicos demonstram que há forte associação entre dores crônicas no corpo e
sofrimento mental com uma dor psicológica intensa (LORENA, 2016).
13
A dor psicológica é definida como um estado agudo de dor interna intolerável, associada
a uma experiência introspectiva ligada a emoções negativas, decorrentes de dificuldades em
lidar com o sofrimento, raiva, dor, angústia avassaladora e medo (SHNEIDMAN, 1993). Esse
quadro provoca modificações do humor, o que pode levar ao desenvolvimento de transtornos
psiquiátricos (MARCOLAN, 2018).
Nesse sentido, há uma associação entre dor psicológica severa e impulsividade no
comportamento e ideação suicida. (CÁCEDA et al., 2014). Assim, a dor psicológica é uma
dimensão proeminente na alteração do humor e tem um papel importante na fisiopatologia de
transtornos psiquiátricos e maior risco de suicidalidade (CONEJERO et al., 2018).
As dores psicológica e física são preditores significativos associados com o aumento do
risco de suicídio e são contribuintes nas teorias modernas de suicidologia (RIZVI et al., 2017).
Nesse sentido, a dor psicológica não é apenas um fenômeno associado a distúrbios de humor,
mas se torna um importante fator de risco para o comportamento suicida e os indivíduos com
maior propensão para esse sofrimento mental, estariam em maior risco de cometer suicídio
(LUÍS, 2016).
O suicídio não ocorre apenas em países de alta renda e cerca de 77% dos suicídios
globais ocorrem em países de renda baixa ou média em 2019, um total de mais de 700 mil
suicídios cada ano, uma pessoa a cada 40 segundos (WHO, 2021).
No período de 2011 a 2015, foram registrados 55.649 óbitos por suicídio no Brasil e
segundo as características dos casos notificados de lesão autoprovocada, as tentativas de
suicídio foram maiores entre as mulheres 69,0% (BRASIL, 2017). A literatura aponta que um
dos grandes fatores de risco para o suicídio consumado, além da presença de transtornos
psiquiátricos são as tentativas anteriores de suicídio (PEREIRA et al., 2018).
O comportamento suicida caracteriza-se como um dos elementos que envolve desde a
ideação, o planejamento, a tentativa de autoextermínio e o suicídio consumado (WHO, 2018).
As categorias de risco para ideação suicida incluem as queixas polissomáticas generalizadas e
constantes, tonturas e presença de transtorno mental grave e persistente (MCKERNAN et al.,
2018).
A intencionalidade e a persistência suicida pode ser passiva ou ativa, em que o
pensamento passivo cresce a partir de ideias vagas sobre morrer, geralmente o paciente pensa
que seria melhor estar morto, mas que não teria coragem de se matar, diferentemente da ideação
ativa, em que o paciente apresenta ideias persistentes de morrer com um plano letal (BOTEGA,
2015).
14
A depressão e a ansiedade são os transtornos de humor mais importantes e frequentes
em pacientes fibromiálgicos e fazem parte de um complexo mecanismo que pode interferir na
qualidade de vida desses indivíduos e consequentemente um fator de risco para o
comportamento suicida (HOMANN et al., 2012).
O paciente com depressão que expressa traços de personalidade de impulsividade e
agressividade apresenta risco aumentado para o comportamento suicida, sobretudo quando o
indivíduo relata tentativas prévias (BARBI, 2018). Dentre os diversos fatores de risco para o
suicídio, o alto nível de desesperança torna-se uma mola propulsora para o comportamento
suicida (MARBACK; PELISOLI, 2014).
Por tudo isso, o comportamento suicida, assim como a dor psicológica, tornou-se um
grave problema de saúde pública, que interfere diretamente no estado geral de saúde dos
pacientes com FM. Sendo assim, a avaliação dos principais transtornos psiquiátricos pode servir
de guia para direcionar as políticas públicas, além de orientar programas e condutas terapêuticas
para um melhor manejo nessa população.
15
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Investigar a associação entre comportamento suicida e dor psicológica em pacientes
com fibromialgia
2.2 Objetivos específicos
▪ Traçar o perfil sociodemográfico e clínico da amostra;
▪
Descrever a prevalência de risco de suicídio, depressão maior, transtorno bipolar e
distúrbio do sono;
▪
Mensurar os escores de qualidade de vida, depressão, desesperança, dor psicológica,
impulsividade, agressividade;
▪
Avaliar a associação entre risco de suicídio e dor psicológica na amostra, com a
presença de transtornos do sono, qualidade de vida, transtornos de humor,
desesperança, impulsividade e agressividade.
16
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 História da FM e revisão de conceitos
As síndromes musculoesqueléticas caracterizadas como um tipo de reumatismo não
articular foram descritas em 1592 pelo médico Guillaume de Baillou (RUHMAN, 1940,
KENNEDT; FELSON, 1996). As primeiras definições sobre reumatismo muscular eram vagas
e desde o século 19 diferentes nomenclaturas foram descritas (BLOCK, 1993).
No ano de 1815, William Balfour definiu os pontos sensíveis musculares que eram
causados por inflamações no tecido conjuntivo fibroso, de nódulos de tensão (BALFOUR,
1815). Após alguns anos, Valleix referiu o conceito de ponto gatilho (neuralgia) causado por
dor referida em regiões à palpação na direção dos nervos (VALLEIX, 1841). Em 1843, Froriep
descreveu os pontos dolorosos ou calos musculares em indivíduos com reumatismo (FRORIEP,
1843).
Beard, em 1880, caracterizou a dor generalizada acompanhada de miastenia e
neurastenia, em que o indivíduo apresentava uma fadiga muscular e distúrbios psicológicos
(BEARD, 1880). Em 1903, Cornelius defendeu que a direção da irradiação dolorosa dos pontos
era diferente das rotas nervosas descritas por Valleix (CORNELIUS, 1903).
O termo fibrosite foi mencionado pela primeira vez por Willian Gower em 1904 e foi
descrito como queixa dolorosa dos tecidos moles associada a dor espontânea ao toque, fadiga e
distúrbio do sono (TRAUT, 1965). A fibrosite inclui tipos de manifestações; primária que tem
como característica a dor generalizada e não associada a qualquer artropatia e a secundária, com
manifestações em algumas regiões específicas do corpo, sendo associada a doenças articulares
subjacentes (TRAUT, 1952).
Em 1937, Halliday, sugeriu a mudança do termo fibrosite para reumatismo psicogênico
com dor e rigidez articular em que muitas vezes está associada à sofrimento mental dos
pacientes ansiosos e deprimidos (BEETHAM, 1979). Gutstein, em 1940, estava convencido de
que as lesões com dores crônicas no corpo eram relacionadas aos músculos e por isso chamou
os nódulos da fibrosite de manchas miálgicas ou mialgia idiopática (GUTSTEIN, 1938).
O termo fibromialgia, foi sugerido pela primeira vez por Hench em 1976, embora em
1979, Smythe foi o primeiro a propor a síndrome dolorosa fibromiálgica como dor generalizada
com critérios diagnósticos de dor difusa com duração de mais de três meses, sensibilidade na
região escapular superior, alteração do sono, cansaço muscular e rigidez matinal (SMYTHE,
1972; SMYTHE, 1981; WOLFE; CATHEY; KLEINHEKSEL, 1984).
17
Nesse contexto, a síndrome fibromiálgica foi descrita em 1984 por Yunus, com
características principais de dor crônica generalizada não inflamatória e persistente, além de
associar a FM com outras síndromes semelhantes de ligação fisiopatológica comum, como
espasmo muscular, síndrome do intestino irritável, síndrome da dismenorreia primária,
síndrome da fibromialgia primária e cefaleia do tipo tensional (YUNUS, 1984; INANICI;
YUNUS, 2004).
Por tudo isso, em 1987, a American Medical Association aceitou o termo de síndrome
fibromiálgica em que foi reconhecida pelo American College of Rheumatology (ACR) que
criou um comitê para estabelecer os critérios diagnósticos para FM (WOLFE et al., 1986).
3.2 Evolução diagnóstica da FM
Os critérios de diagnóstico são clínicos e dependem da história fisiopatológica dos sinais
e sintomas, assim como do exame físico através dos critérios diagnósticos para excluir afecções
associadas ou de doenças de base da síndrome dolorosa miofascial (HEYMANN et al., 2017).
Nesse sentido, em 1987, um consórcio de centros de pesquisa interessados na síndrome
fibromiálgica se reuniu em um comitê para discutir objetivos específicos; 1) fornecer uma
definição consensual de FM; 2) estabelecer novos critérios diagnósticos da FM; 3) rever a
relação da FM primária e secundária ou concomitante; 4) rever os critérios anteriores em um
estudo multicêntrico, em 16 centros nos Estados Unidos e Canadá e em ambientes clínicos para
estabelecer novos critérios sugerindo abolir a distinção entre fibromialgia primária e secundária
no nível do diagnóstico (WOLFE et al., 1990).
Em 1990, o ACR propôs os primeiros critérios para classificação da FM com ênfase em:
1) História de dor generalizada acima de três meses, exame físico de ponto doloroso
bilateralmente no corpo acima e abaixo da cintura e dor esquelética axial; 2) Dor em 11 de 18
locais de pontos sensíveis à palpação digital aproximadamente de 4kg em áreas simétricas no
occipital, cervical, trapézios, supraespinhal, segundas costelas, epicôndilos , glúteos,
proeminências trocantéricas, joelhos e, pelo menos, mais dois dos quatro sintomas seguintes:
fadiga, alteração do sono, perturbações emocionais e dores de cabeça (WOLFE; CATHEY;
KLEINHEKSEL, 1984; WOLFE et al., 1990; ACR, 1990).
Apesar da grande contribuição dos critérios do ACR 1990 para a classificação da FM,
houve muitas críticas ao longo dos anos de sua utilização e novas discussões foram necessárias.
Os critérios do ACR 2010 não exigiam o exame físico nos pontos dolorosos, porém dependiam
do número de regiões corporais dolorosas relatadas pelo paciente avaliado pelo índice de dor
generalizada (WPI), em que o paciente refere dor durante os últimos 7 dias, composto por 19
18
áreas potencialmente dolorosas (mandíbula direita e esquerda, ombro direito e esquerdo, braço
direito e esquerdo, antebraço direito e esquerdo, quadril direito e esquerdo, coxa direita e
esquerda, perna direita e esquerda, cervical, tórax, abdome, dorso e lombar) e um índice de
gravidade dos sintomas (SSI) que resulta da soma dos escores de fadiga, distúrbios do sono,
distúrbios cognitivos e sintomas somáticos (WOLFE et al., 2010; HEYMANN et al., 2017,
BRAGA, 2012).
Em 2011, foi realizada uma atualização com a criação de uma versão autoaplicável que
permite o uso em estudos epidemiológicos e clínicos sem a necessidade de um examinador,
mas, que não deve ser usada para autodiagnóstico. Estudos futuros devem avaliar a aceitação,
confiabilidade e validade dos critérios diagnósticos do ACR FM modificados em estudos
epidemiológicos e clínicos (WOLFE et al., 2011).
Com isso, em 2016 houve uma revisão dos critérios diagnósticos 2010/2011 com as
seguintes alterações; (1) altera o critério 1 para "índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escala
de gravidade dos sintomas (SSS) escore ≥ 5 OU WPI entre 4 e 6 e pontuação SSS ≥ 9 com WPI
mínimo de ≥ 4 em vez de ≥ 3; os sintomas geralmente estão presentes há pelo menos 3 meses;
remove a exclusão referente a distúrbios que poderiam explicar a dor e acrescenta o seguinte
texto: “Um diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente de outros diagnósticos. Um
diagnóstico de fibromialgia não exclui a presença de outras doenças clinicamente importantes”;
adiciona a escala de sintomas FM como um componente completo dos critérios; cria um
conjunto de critérios em vez de ter critérios separados de médico e paciente, averigua a presença
de cefaleias, dores ou cãibras na parte inferior do abdômen e depressão durante os últimos 6
meses (WOLFE et al., 2016).
3.3 Importância epidemiológica da FM
A dor crônica é um grave problema de saúde pública e apresenta uma prevalência de
aproximadamente 20% da população mundial (TREEDE et al., 2015). No Brasil, cerca de 39%
dos adultos e idosos sofrem de dor crônica com predomínio no sexo feminino 56%, com média
de idade de 41 anos (SOUZA et al., 2017; SOUZA; PERISSINOTTI, 2018).
A fibromialgia é uma condição de dor crônica complexa com uma prevalência de 2,1%
no
mundo
(CABO-MESEGUER;
CERDÁ-OLMEDO;
TRILLO-MATA,
2017).
A
epidemiologia da FM ainda não está bem elucidada (NEUMEISTER; NEUMEISTER, 2020),
porém tem havido um aumento expressivo de estudos de prevalência ao redor do mundo
(VINCENT et al., 2013; GRANADOS et al., 2014; MARQUES et al., 2017).
19
Segundo relatos de revisões sistemáticas, a média da prevalência é mais baixa na
Venezuela 0,2% e mais alta nos EUA 6,4% (QUEIROZ, 2013). No Brasil, a prevalência foi
estimada em cerca de 2% da população, cujos dados foram coletados em 2015-2016 (SOUZA;
PERISSINOTTI, 2018; WOLFE et al., 2013).
Em um estudo realizado em Montes Claros, Brasil, estimou uma prevalência de 34,7%
pacientes fibromiálgicos dos 219 que foram identificados com doenças reumáticas (SENNA et
al., 2004). Nesse sentido, em outro estudo epidemiológico, a prevalência de FM foi de 5,5%,
em idosos residentes na zona oeste de São Paulo, Brasil (BARSANTE et al., 2010).
A dor crônica generalizada com gravidade variável é uma das manifestações clínicas
presentes na síndrome fibromiálgica, sendo distintas de acordo com o contexto sociocultural de
cada indivíduo (CHINN; CALDWELL; GRITSENKO, 2016; RAMOS, 2016). O perfil de
pacientes fibromiálgicos é principalmente feminino, com média de idade jovem, alta
comorbidade, especialmente psiquiátrica, alto consumo de medicamentos e impacto importante
da doença na qualidade de vida e funcionalidade desses indivíduos (MARTÍ et al., 2017).
Nessa perspectiva, um estudo de revisão demostrou que um dos fatores de risco para
FM e dor crônica, mencionados pelo menos duas vezes na literatura, foram pacientes do sexo
feminino e idade avançada, além de apresentar uma forte associação com distúrbios do sono,
dores de cabeça e depressão (CREED, 2020).
Os estudos em geral apontam para um predomínio da FM em mulheres, com proporções
de 3:1 até 5,6:1 (QUEIROZ, 2013; SOUZA; PERISSINOTTI, 2018). Acredita-se que
especificidades fisiológicas (associadas com os sistemas neuroendócrino, cardiovascular,
musculoesquelético e imunológico), além de psicopatologia e resposta a drogas possam
justificar tais diferenças entre os sexos (FARO et al., 2016).
Nesse contexto, a FM mostra uma imagem impressionante de multimorbidade
dependente do gênero, em que as mulheres fibromiálgicas são mais propensas de serem
diagnosticadas com transtornos psiquiátricos, dor de cabeça e doenças do tecido conjuntivo
(AROUT et al., 2018).
Em uma meta-análise, a prevalência da FM na população em geral foi de 1,78% e foi
consideravelmente menor do que a população com FM e comorbidades associadas, a saber,
12,90% síndrome do intestino irritável, 6,30% em pacientes de hemodiálise, 14,80% em
pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e 80% em pacientes que sofrem de síndrome de Behçet
(HEIDARI; AFSHARI; MOOSAZADEH, 2017).
20
3.4 Fisiopatologia da FM
A Fisiopatologia da FM permanece ainda obscura. Evidências de uma predisposição
genética associada a fatores estressores é uma proposta que interfere em até 50% no
desenvolvimento de dor crônica (MOGIL, 2012). Nesse sentido, a FM é decorrente de vários
fatores patogenéticos e mecanismos fisiopatológicos que precisam ser melhor estudados
(SOMMER et al., 2012).
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define este sintoma
fibromiálgico como uma vivência de alteração sensitiva e emocional desagradável, que pode
vir associada a uma lesão real ou potencial do tecido, embora a dor possa variar muito em
relação à intensidade, qualidade e duração dos sintomas apresentando-se com uma
fisiopatologia peculiar (DESANTANA et al., 2020; RODRÍGUEZ; MENDOZA, 2020).
Nesse contexto, embora haja hipóteses gerais de mecanismos subjacentes na FM,
alterações no processamento nociceptivo do SNC é consistentemente significativo em pacientes
FM levando ao aumento da dor por intermédio do processamento sensorial (JULIEN et al.,
2005; SLUKA; CLAUW, 2016). No entanto, os efeitos periféricos, como a neuroinflamação
neurogênica, também contribuem de maneira importante para as características clínicas em
pacientes fibromiálgicos (LITTLEJOHN, 2015).
Ademais, o processo fisiopatológico da FM é supostamente uma interação entre a
hipersensibilidade do SNC com atividade cortical significativa e hiperatividade no sistema
nervoso simpático, sendo a atividade parassimpática normal (HAZRA et al., 2020). A
sensibilização central caracteriza-se com muitos aspectos neurofisiológicos, incluindo o
aumento da excitabilidade neuronal do corno dorsal da medula espinhal e aumento da atividade
neuronal espontânea que consequentemente leva a uma percepção exagerada de dor prolongada
e persistente (CASSISI et al., 2014; STAUD; SMITHERMAN, 2002).
Nessa perspectiva, há evidências de inflamação central com elevada presença de
neuropeptídeos que causam neuroinflamação no líquido cefalorraquidiano de pacientes com
FM (VAEROY et al., 1998). A inflamação neurogênica é um mecanismo importante e é a
provável origem da cascata de eventos que leva a esse processo inflamatório e às subsequentes
alterações no cérebro, medula espinhal e periferia, caracterizando muitos dos sinais e sintomas
fibromiálgicos (LITTLEJOHN; GUYMER, 2018).
Novos achados na fisiopatologia da FM podem ser classificados como anormalidades
neuroendócrinas
(a
partir
de
disfunção
no
eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal),
21
neurotransmissoras
(com
desequilíbrio
entre
propriocepção
e
antinocicepção)
e
neurossensoriais (com alterações no cérebro e na medula espinhal), por intermédio de
predisposição genética e evento desencadeador (CHENG et al., 2018).
Estudos com neuroimagem descrevem diferentes áreas do sistema nervoso que estão
envolvidas na etiopatogenia da FM com mudanças funcionais e estruturais (GOMEZARGUELLES; MAESTU-UNTURBE; GOMEZ-AGUILERA, 2018). Há uma evidência
moderada para mudanças volumétricas em áreas específicas da massa cinzenta do cérebro em
pacientes com FM, uma conectividade funcional diminuída no sistema modulador descendente
da dor e um aumento da atividade na matriz da dor relacionada à sensibilização central
(CAGNIE et al., 2014).
3.5 Comorbidades psiquiátricas na FM
A FM é uma condição prevalente, crônica e incapacitante que está associada a
sofrimento psicológico e redução da qualidade de vida. Entre as condições crônicas mais
notáveis associadas destacam-se depressão, ansiedade, transtorno bipolar e transtorno de
personalidade (CARTA et al., 2018; LICHTENSTEIN; TIOSANO; AMITAL, 2018; IŞIKULUSOY, 2019).
Há diferentes níveis clínicos nas dimensões da psicopatologia e personalidade em
pacientes com FM, em que essas características específicas podem comprometer qualquer
tratamento regular para a dor crônica (GONZALEZ; NOVO; FERREIRA, 2019). Em um
estudo de revisão, mostra que a prevalência de transtorno de personalidade em pacientes com
FM variou de 8,7 a 96,7%, sendo maior do que o encontrado na população em geral que variou
de 6 e 13% (ATTADEMO; BERNARDINI, 2017).
Os transtornos de humor (depressão maior e transtorno bipolar) são mais comuns na
população com FM que na população geral. Foi observado que um quarto de todos os pacientes
com FM tinha transtorno depressivo maior, mais da metade já havia experimentado um episódio
ao longo da vida e 21% apresentavam transtorno do espectro bipolar. (LØGE-HAGEN et al.,
2019; ARNOLD et al., 2006; KUDLOW et al., 2015). As taxas de depressão chegam até 80%
nesses indivíduos (BORTOLATO et al., 2016; FIETTA; FIETTA; MANGANELLI, 2007;
MIKI et al., 2018).
A fisiopatologia da FM envolve aspectos que interferem em duas condições, dor e
depressão, que são mutuamente exacerbadas e incapacitantes (ALCIATI et al., 2012). Um
estudo de associação bidirecional observou que os pacientes depressivos tiveram um aumento
22
do risco de desenvolver FM mais tarde na vida e aqueles com FM eram propensos a desenvolver
depressão durante o acompanhamento (CHANG et al., 2015).
Em um estudo realizado com 84 pacientes depressivos, foi observado que cerca de um
terço apresentava-se com FM associada e isso estava relacionado com a piora da qualidade de
vida (HASS; MURAROTO; HEYDE; SKARE, 2014). Pesquisadores de São Paulo estudaram
a associação entre um episódio depressivo maior e FM e relataram que, entre os pacientes com
FM, 66% faziam uso de antidepressivos, 8,6% de benzodiazepina e 23,1% antipsicóticos
(SANTOS et al., 2011).
A associação de sinais de depressão com a gravidade da FM e a qualidade de vida em
mulheres com FM e sugerem que a gravidade dos sintomas depressivos grave a moderado com
prevalência entre 41% e 71% (SORIANO-MALDONADO et al., 2015). Descobertas recentes
têm mostrado que a depressão em pacientes com FM é frequentemente associada a sintomas de
transtorno bipolar, assim como alterações de humor, caracterizada como a segunda condição
clínica mais frequente associada ao transtorno depressivo maior, com razão de chance de 3,4
vezes maior (ALCIATI et al., 2012).
Traços de depressão e ansiedade foram os principais preditores de mais de um terço dos
componentes mentais da avaliação de pacientes fibromiálgicos pelo questionário de qualidade
de vida que, por sua vez, podem agravar os sintomas primários da FM (GALVEZ-SÁNCHEZ
et al., 2020). Com isso, pacientes fibromiálgicos apresentam temperamentos atípicos, são mais
propensos a ter ansiedade e têm mais sintomas dissociativos com experiências traumáticas, do
que aqueles com outras doenças reumáticas (DUARTE et al., 2019; IŞIK-ULUSOY, 2019).
3.6 Comportamento suicida na FM
Comportamentos suicidas (incluindo ideação suicida, planejamento e tentativa de
suicídio) podem ser mais frequentes em doenças reumáticas, sobretudo em FM, Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) e artrites (CALANDRE; RICO-VILLADEMOROS; SLIM,
2017).
As causas de uma taxa acentuadamente elevada de suicídio entre pacientes do sexo
feminino com FM são desconhecidas no momento, mas podem estar relacionadas a taxas
aumentadas de depressão, ansiedade e transtornos psiquiátricos ao longo da vida (DREYER et
al., 2010).
A dor física crônica e generalizada é um fator de risco consistente para pensamentos e
comportamentos suicidas (CALATI et al., 2015). Nesse sentido, os pacientes psiquiátricos que
23
têm uma condição de dor crônica, aumentam significativamente a associação com ideação
suicida e tentativa de suicídio (RATCLIFFE et al., 2008).
Os resultados indicaram que tanto a ideação suicida quanto o comportamento suicida
foram prevalentes entre os indivíduos com FM e comorbidade psiquiátrica, dificuldades para
dormir e hospitalização foram associadas tanto à ideação suicida quanto ao comportamento
suicida (LEVINE,; HORESH, 2020).
Comorbidades psiquiátricas, como os transtornos afetivos, também desempenham um
papel importante no comportamento suicida, assim como na ideação suicida entre indivíduos
diagnosticados com FM (LEVINE; HORESH, 2020; GALVEZ-SÁNCHEZ; DUSCHEK;
REYES DEL PASO, 2019). Um risco leve a moderado de um evento suicida em pacientes com
fibromialgia primária é semelhante ao de pacientes com outras doenças crônicas e esse risco se
acentua em pacientes fibromiálgicos com comorbidade concomitante (LAN et al., 2016).
Nessa perspectiva, um fator preditor para o comportamento suicida é a sobrecarga
emocional percebida entre os pacientes fibromiálgicos, pois há uma relação forte e significativa
entre os escores de depressão e suicídio nesses pacientes (LAFUENTE-CASTRO et al., 2018).
Pacientes com FM que apresentam uma condição clínica de gravidade dos sintomas de
moderado-alto juntamente com um alto grau de sobrecarga percebida, pertencimento frustrado,
derrota, aprisionamento, dor psicológica e desesperança, formam um grupo com alto risco de
ideação suicida (ORDÓÑEZ-CARRASCO et al., 2020).
Pacientes com limitação funcional devido à dor crônica generalizada e que apresenta
um prejuízo do sono, acabam fragilizando a saúde mental , devido a uma cascata de eventos
que estão ligadas a um risco elevado de suicídio, além de ser levado em consideração o
desenvolvimento de transtornos psiquiátricos associados ao comportamento suicida
(HOOLEY; FRANKLIN; NOCK, 2014; RACINE; CHOINIERE; NIELSON, 2014; HUSAK;
BAIR, 2020).
A prevalência de ideação suicida entre mulheres com FM foi de 32,5% e os dados
mostraram que essas mulheres apresentaram um nível moderado de depressão, pontuação
média do BDI 20,46, em que os sintomas de humor deprimido estão mais intimamente
relacionados à ideação suicida (TRIÑANES et al., 2014). Comorbidades psiquiátricas, assim
como distúrbio do sono em pacientes fibromiálgicos estão associados com maior risco do
desenvolvimento de ideação suicida e comportamento suicida (LEVINE; HORESH, 2020).
24
O suicídio é um fenômeno complexo que envolve variáveis clínicas, como dor
psicológica e física que acabam sendo preditores significativos e são destacados nas teorias
modernas de suicidologia (RIZVI et al., 2017).
Os pacientes suicidas apresentam escores significativamente mais altos de dor mental
do que pacientes psiquiátricos sem comportamento suicida, às custas de três fatores específicos
de dor mental: irreversibilidade da dor, perda de controle e sentimento de vazio, os quais
contribuem para tentativa de suicídio (ORBACH et al., 2003; VERROCCHIO et al., 2016;
LEVI-BELZ; GVION; GRISARU; APTER, 2017).
Ideação suicida e comportamento suicida associam-se à impulsividade e dor psicológica
intensa (CÁCEDA et al., 2014). Nesse sentido, a dor psicológica associada à depressão severa
é frequentemente percebida como pior do que qualquer dor física que o indivíduo já
experimentou e pode ser um componente crítico da tendência suicida (MEE et al., 2006). Deve
ser enfatizado que o risco de suicídio em pacientes com transtorno de somatização e dor mental,
especialmente aqueles com depressão comórbida ou transtornos de personalidade, não deve ser
negligenciado (GIUPPONI et al., 2017).
3.7 O papel e o impacto da dor psicológica em doenças crônicas como a FM
Os pacientes com FM apresentam maiores dificuldades no processo de regulação
emocional, incluindo sofrimento psicológico e isso interfere diretamente na intensidade da dor
física e na sua limitação funcional (TRUCHARTE et al., 2020). A dor física na FM é causada
por uma combinação complexa de processos nociceptivos psicológicos com sofrimento mental
e centrais que reduzem o limiar de dor e tolerância à dor (WINFIELD, 1999).
Estudos demonstram que regiões do cérebro associadas à dor física incluem as mesmas
regiões associadas à dor psicológica (GOESLING; CLAUW; HASSETT, 2013). Estas regiões
sobrepostas envolvem-se com o componente afetivo da dor, tais como o córtex cingulado
anterior e a ínsula anterior (YU; JIANG; YANG, 2017). Embora no estudo
Nessa conjuntura, estudos indicam uma associação significativa entre trauma físico ou
psicológico anterior e o subsequente desenvolvimento de dor crônica generalizada e FM com
elevadas taxas e vários estudos indicam um efeito mediador do transtorno de estresse póstraumático e dor crônica (YAVNE et al., 2018). Evitação funcional e a alexitimia são dois
fatores potenciais indicativos de desregulação afetiva e psicológica na FM (VUCUROVIC et
al., 2019).
25
O estresse parece ter um papel importante na modulação de vários processos de
alteração psicológica e sofrimento mental na FM (MALIN; LITTLEJOHN, 2013). No entanto,
os relatos de mulheres fibromiálgicas são descritos por dificuldade maior no convívio da dor
física que impõe limitações em algumas e incapacitação funcional e pela reação social que
acaba evidenciando um sentimento de culpa, rejeição e sofrimento mental (MILANI et al.,
2012).
Pacientes com FM apresentam sintomatologia em praticamente todas as medidas de
sofrimento psicológico (WHITE et al., 2002). A dor psicológica é um dos principais fatores de
risco para a intensificação da dor crônica e consequentemente o desenvolvimento de transtornos
psiquiátricos que podem levar ao comportamento suicida. Por esta razão, estudos de associação
entre dor psicológica e comportamento suicida em paciente com FM são necessários para
melhor compreender essa problemática.
A dor psicológica está presente tanto em pacientes deprimidos como em pacientes com
ideação e/ou comportamentos suicidas, mas parece ser maior em pacientes suicidas, assim como
a sensibilidade às dores psicológica e física parece aumentar a depressão (CONEJERO et al.,
2018).
Em altos níveis de dor psicológica, uma dimensão da tolerância à dor psicológica, foi
menor em participantes com histórico de tentativa de suicídio do que em participantes que
nunca tentaram suicídio (MEERWIJK; WEISS, 2018). Evitar a dor psicológica durante um
episódio depressivo, pode evitar significativamente a ideação suicida e atos suicidas (LI et al.,
2013).
Diante disso, a dor psicológica é um construto potencialmente importante para o
comportamento suicida e a partir de medidas adicionais pode melhorar a avaliação de risco e
orientar mais efetivamente a alocação de recursos clínicos para promoção e prevenção ao
suicídio (REIST et al., 2017).
26
4 METODOLOGIA
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas (Número do Parecer: 3.775.141), de acordo com os princípios a Declaração
de Helsinki (1964) e foi conduzida de acordo com as recomendações da Declaração de
Fortalecimento do Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE)
(MALTA et al., 2010).
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal, analítico, com abordagem quantitativa. Esse tipo de
pesquisa trabalha com uma maior precisão e confiabilidade dos dados, já que são expressos em
forma numérica com análise estatística (GIL, 2008).
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado com pacientes diagnosticadas com fibromialgia acompanhadas
no ambulatório de Dor, assim como no ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário
Prof. Alberto Antunes (HUPAA) – Universidade Federal de Alagoas na cidade de Maceió
(Alagoas).
4.3 Critérios de inclusão
▪ Pacientes com diagnóstico confirmado de FM pelos critérios do American College of
Rheumatology (ACR 2010) que estejam em acompanhamento ambulatorial no setor de
reumatologia e no ambulatório de dor do Hospital Universitário Prof. Alberto
Antunes - HUPAA;
▪
Pacientes com diagnóstico de FM que tivessem ou não outros diagnósticos
reumatológicos associados;
▪
Pacientes do sexo feminino;
▪
Pacientes com idade entre 18 e 65 anos;
▪
Pacientes que aceitaram participar da pesquisa mediante assinatura do Termo de
Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Apêndice a).
4.4 Critérios de exclusão
▪ Pacientes com perda auditiva, visual e com comprometimento grave da fala que
prejudiquem a coleta dos dados;
▪
Pacientes que fizessem uso abusivo de álcool e/ou outras drogas ilícitas;
▪
Pacientes que por algum motivo retiraram o consentimento dado pelo TCLE.
27
4.5 Amostragem
A amostra foi selecionada por conveniência e de modo consecutivo no período previsto
para coleta dos dados. Esse tipo de amostragem seleciona indivíduos da população mais
acessíveis e disponíveis no momento da pesquisa (GUIMARÃES, 2012).
4.6 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada em uma sala fechada, reservada e livre de ruídos no
ambulatório de Dor, assim como no ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário
Alberto Antunes a fim de manter confidencialidade dos dados e conforto no momento das
respostas aos questionários. As entrevistas duravam em média de uma hora com cada pacientes,
com tempo mínimo de 40 minutos e tempo máximo de uma hora e 20 minutos e foram
realizadas por dois pesquisadores colaboradores estudantes de medicina e pela mestranda
fisioterapeuta. Os entrevistadores passaram por um treinamento prévio de aplicação de todos
os questionários e escalas a fim de se familiarizar com os instrumentos antes da coleta.
4.7 Questionário sociodemográfico e clínico (Anexo B)
Questionário criado pelos pesquisadores a fim de caracterizar a amostra com
informações como: idade (em anos), estado civil (com ou sem companheiro), escolaridade (em
anos estudados concluídos), naturalidade (interior, capital ou fora do estado), hábitos de vida:
tabagista, considerado como fumante ativo aquele indivíduo que fumou no mínimo cem
cigarros na vida e atualmente fuma diariamente ou ocasionalmente (alguns dias), etilista, em
que foi levado em consideração um consumo máximo de álcool permitido por semana de 21
unidades para homens e 14 unidades para mulheres, cada unidade equivalendo a 10g de álcool,
assim como praticante de exercício físico, em que as recomendações são de no mínimo 150
minutos de exercício físico por semana para adultos (REICHERT et al., 2008; OMS, 2018;
SUPERA, 2006; HASKELL et al., 2007). Comorbidades (hipertensão, diabetes - se presentes
ou não), idade do início dos sintomas e idade do diagnóstico (ambas em anos), uso ou não uso
de
medicamentos
Anti-Inflamatórios
Não
Hormonais
(AINH),
corticosteróides,
imunomoduladores, imunosupressores e imunobiológico, Inibidores Seletivos da Recaptação
da Serotonina (ISRS), Antidepressivos Tricíclicos (ADT), anticonvulsivantes, antipsicóticos,
analgésicos opióides, miorrelaxantes, lítio, metotrexato e outras terapias não medicamentosas.
4.8 Instrumentos diagnósticos
4.8.1 Escala diagnóstica de FM de acordo com os critérios do Colégio Americano de
Reumatologia (ACR 2010) (Anexo C)
Um paciente satisfaz os critérios diagnósticos de acordo com o ACR (2010) para
fibromialgia se as 3 condições a seguir forem atendidas:
28
1) Índice de dor generalizada (WPI) maior ou igual a 7 e escore de gravidade dos sintomas (SS)
maior ou igual a 5 ou WPI entre maior ou igual a 3 e menor ou igual a 6 e escore da escala SS
maior ou igual a 9.
2) Os sintomas estão presentes em um nível semelhante há pelo menos 3 meses.
3) O paciente não tem um distúrbio que, de outro modo, explicaria a dor.
4.8.2 Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI 7.0.2) (Anexo D)
Foi utilizado o MINI 7.0.2 que permite o diagnóstico de vários transtornos psiquiátricos
(depressão, risco de suicídio, episódio maníaco, episódio hipomaníaco, transtorno de pânico,
agorafobia, fobia social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do estresse póstraumático, dependência e abuso de álcool e outras drogas, síndrome psicótica, transtornos
alimentares, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de personalidade antissocial) de
acordo com os critérios do DSM-5 (GORENSTEIN et al., 2016), porém foram utilizados,
apenas, os módulos A, B e C relacionados com transtorno depressivo maior, risco de suicídio e
transtorno afetivo bipolar.
4.9 Instrumentos de intensidades dos sintomas
4.9.1 Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI) (Anexo E)
O questionário é composto por 9 questões referentes a qualidade e distúrbios de sono no
último mês. Avalia sete componentes do sono: qualidade subjetiva, latência do sono, duração
do sono, eficiência do sono, distúrbios do sono, uso de medicamentos e disfunção diária. Para
cada componente o escore pode variar de 0 a 3, chega-se a um escore de no máximo 21 pontos,
em que quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Um escore global com pontuação
de 0 a 4 qualidade do sono boa, 5 a 10 qualidade do sono ruim, acima de 10 presença de distúrbio
do sono (PASSOS, 2017).
4.9.2 Escala de qualidade de vida (SF-36) (Anexo F)
Consiste em um questionário multidimensional formado por 11 questões e 36 itens,
englobados em 8 domínios, que são: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens),
dor (2 itens), estado geral da saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens),
aspectos emocionais (3 itens) e saúde mental (5 itens) e uma questão comparativa sobre a
percepção atual da saúde e há um ano . Apresenta um escore final de 0 (zero) a 100, em que
zero corresponde ao pior estado geral de saúde e o 100 corresponde ao melhor estado de saúde
(CICONELLI, 1997).
29
4.9.3 Inventário de depressão de Beck-II (BDI-II) (Anexo G)
Avalia a severidade de episódios depressivos. Consiste em 21 itens de múltipla escolha
relacionados aos sintomas depressivos como desesperança, irritabilidade e cognições como
culpa ou sentimentos de estar sendo punido, assim como sintomas físicos como fadiga, perda
de peso e diminuição da libido. Cada item é composto por quatro opções, com pontuação em
escala ordinal de 0 a 3, sendo que os escores mais altos representam a maior intensidade do
sintoma (GANDINI et al.,2007).
4.9.4 Escala de desesperança de Beck (BHS) (Anexo H)
É uma escala dicotômica de certo ou errado com 20 itens com afirmações que envolvem
cognições sobre a desesperança em níveis. Os pontos de corte e seus respectivos níveis são: de
0 a 3, esperança normal; de 4 a 8, desesperança leve; de 9 a 14, desesperança moderada e maior
que 14, desesperança severa. (CUNHA, 2001).
4.9.5 Psychache Scale (Escala de dor psicológica) (Anexo I)
Esta escala de autoresposta é composta por 13 itens e foi desenvolvida especificamente
para avaliar o construto da dor psicológica e não dor física. Cada resposta corresponde a uma
pontuação numa escala de likert de 1 a 5 pontos. As 9 primeiras respostas avaliam a frequência
da dor (1=nunca, 2=algumas vezes, 3=frequentemente, 4=muito frequentemente, 5=sempre) e
as 4 últimas respostas avaliam a intensidade da dor (1=discordo fortemente, 2=discordo,
3=indeciso(a), 4=concordo, 5=concordo fortemente) de acordo com a concordância e quanto
maior os valores, maiores os níveis de dor psicológica (CAMPOS; HOLDEN, 2015).
4.9.6 Escala de Impulsividade de Barratt (BIS-11) (Anexo J)
A escala de impulsividade é composta por 30 itens que avalia como o indivíduo age ou
pensa de acordo com três aspectos do comportamento impulsivo: impulsividade atencional,
impulsividade motora e impulsividade por dificuldade de planejamento (GORENSTEIN et al.,
2016). Para cada item, o paciente deve julgar, de acordo com uma escala likert de 4 pontos, a
frequência com que o comportamento em questão ocorre: raramente ou nunca (1 ponto), de vez
em quando (2 pontos), com frequência (3 pontos) ou quase sempre/ sempre (4 pontos), quanto
maiores os valores, maiores os níveis de impulsividade (DINIZ et al., 2010).
4.9.7 Escala de agressividade de Buss-Perry (AQ) (Anexo K)
A escala de Agressividade de Buss-Perry (AQ) é uma escala do tipo likert que está
associada a respostas que variam entre 1 (Nunca ou quase nunca) e 5 (Sempre ou quase sempre).
Avalia a estrutura fatorial de quatro fatores que variam de acordo com as perguntas:
agressividade física (9 itens), agressividade verbal (5 itens), raiva (7 itens) e hostilidade (8
30
itens), quanto maiores os valores, maiores os níveis de agressividade (CUNHA; GONÇALVES,
2012).
4.10 Procedimentos
A paciente, após consulta de rotina no ambulatório da Dor e de Reumatologia do HU,
com o médico responsável, se dirigia a uma sala fechada e livre de ruídos para a entrevista e
aplicação dos questionários com o pesquisador. Caso as pacientes necessitassem de
acompanhamento psicológico e/ou com médico psiquiatra, as mesmas eram encaminhadas, pela
equipe médica, para acompanhamentos e intervenções terapêuticas necessárias, assim como
foram orientadas a buscar mais informações na Unidade de Atenção Psicossocial do Hospital
Universitário Prof. Alberto Antunes.
4.11 Análise dos dados
Para análise dos dados referentes às pacientes que apresentavam risco de suicídio, foi
levado em consideração a questão B2 do Módulo B (suicidalidade) do MINI 7.0.2, que faz
referência a uma pergunta em que paciente desejou estar morta (ideação suicida passiva). Caso
a paciente respondesse sim para essa pergunta, a mesma pontuava o valor mínimo para risco de
suicídio e já se enquadrava no grupo com risco de suicídio.
Os dados foram tabulados no software SPSS 22 e foi feita uma análise descritiva (média,
desvio padrão, frequência e porcentagem) de toda a amostra em conjunto, bem como dividida
em dois grupos (com e sem risco de suicídio). A comparação entre os achados dos grupos com
e sem risco de suicídio foi feita de acordo com o tipo de variável analisada. Foi aplicado o teste
de normalidade de Kolmogorov–Smirnov para as variáveis numéricas e aquelas que se
apresentaram com distribuição normal, foram submetidas ao Teste t de Student para verificar
associação entre médias de dois grupos. Para as variáveis categóricas, foi aplicado o teste Quiquadrado para verificar associação entre frequências de dois grupos. Para avaliar a chance de
ocorrência de um evento no grupo com risco de suicídio em comparação ao grupo sem risco de
suicídio foi utilizado o cálculo do Odds ratio (razão de chance). Valores de p menores que 0,05
foram considerados como de valor estatístico significativo em todos os testes de comparação.
As correlações entre duas variáveis numéricas foram realizadas pelo teste correlação de Pearson
em que foi levado em consideração as variáveis testadas, sendo que os valores da correlação
podem variar de -1 até 1 em que r=0 (nula), r ≤ 0,3 (fraca), 0,3 < r ≤ 0,6 (moderada), 0,6 <
r ≤ 0,9 (forte), 0,9 < r < 1 (muito forte), r = 1 (perfeita).
31
5 RESULTADOS
A amostra total é composta por 50 mulheres diagnosticadas com FM pelo ACR 2010.
O grupo com risco de suicídio é composto por 20 mulheres e o grupo sem risco de suicídio por
30. Sendo assim, a prevalência de risco de suicídio foi de 40% da amostra. De acordo com os
resultados na tabela 1, a média de idade das pacientes fibromiálgicas foi de 50,24 anos (±8,66)
e os anos de estudo concluídos foram em média 5,90 (±5,44), o que indica baixa escolaridade,
já que em média as pacientes não concluíram o ensino fundamental. Pouco mais da metade da
amostra (54%) possui um companheiro. Vale ressaltar que a variável sociodemográfica idade
foi a única que se mostrou com diferença estatística em relação aos grupos com risco e sem
risco de suicídio. Indicando que o grupo com risco de suicídio foi mais jovem que o grupo de
mulheres sem risco de suicídio.
32
Tabela 1: Características Sociodemográficas das Pacientes Fibromiálgicas Atendidas no Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA)
Variáveis
Idade, média (DP)
Amostra Geral
Com Risco de Suicídio
Sem Risco de Suicídio
(N=50)
(N=20)
(N=30)
50,24 (±8,66)
46,95 (±8,51)
Análise Estatística
X2
Teste t
(p valor)
(p valor)
Inferior
-2,28
-10,30
-0,65
-3,44
2,94
52,43 (±8,17)
IC 95%
Superior
(0,02)*
Anos de Estudo,
média (DP)
5,90 (±5,44)
5,75 (±5,05)
6,00 (±5,77)
-0,15
(0,87)
Estado civil
0,215ª
(0,64)
Com companheiro,
N (%)
27 (54,0)
10 (50,0)
17 (56,6)
Sem companheiro, N
(%)
23 (46,0)
10 (50,0)
13 (43,3)
Naturalidade
0,131ª
(0,93)
Interior, N (%)
34 (68,0)
14 (70,0)
20 (66,6)
Capital, N (%)
10 (20,0)
4 (20,0)
6 (20,0)
Fora do estado, N (%)
6 (12,0)
2 (10,0)
4 (13,3)
*p<0,05
***p<0,001
**p<0,01
33
A distribuição das características clínicas das participantes é apresentada na tabela 2.
Em relação aos hábitos de vida, apenas duas das pacientes fumavam (4%), duas bebiam (4%) e
onze (22%) das entrevistadas faziam alguma atividade física funcional. Mais da metade (56%)
das participantes é hipertensa e apenas 24% da amostra geral apresentam diabetes mellitus,
sendo que, curiosamente, o grupo sem risco de suicídio (40,0%) apresentou significativamente
mais diabéticas que o grupo com risco de suicídio (0%). A média de anos dos sintomas foi de
10,86 anos, já a média de anos do diagnóstico foi 4,00 anos, o que demonstra um atraso médio
de aproximadamente 7 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico da condição. Em relação
ao uso de medicamentos, mais da metade fazia uso de Inibidores Seletivos da Recaptação da
Serotonina (ISRS) com (68,0%) da amostra geral, (50,0%) fazia uso de anticonvulsivante, assim
como miorrelaxante. É importante ressaltar que não houve diferença significativa entre os
grupos na variável uso de medicamentos. Em referência ao diagnóstico da FM, por intermédio
do ACR 2010, as pacientes com risco de suicídio apresentaram manifestações clínicas distintas
com escores significativamente mais altos no item índice de dor generalizada (p=0,03), como
também no item sono não reparador (p=0,03), embora o intervalo de confiança passou pelo 1.
34
Tabela 2: Características Clínicas das Pacientes Fibromiálgicas Atendidas no Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA)
Variáveis
Amostra Geral
(N=50)
Com Risco de
Suicídio
Sem Risco de
Suicídio
(N=20)
(N=30)
Análise Estatística
X2
Teste t
(p valor)
(p valor)
Inferior
Superior
IC 95%
Hábitos de Vida
Tabagismo, N (%)
2 (4,0)
0 (0,0)
2 (6,6)
1,389ª (0,23)
Etilismo, N (%)
2 (4,0)
0 (0,0)
2 (6,6)
1,389ª (0,23)
Atividade física, N (%)
11 (22,0)
3 (15,0)
8 (26,6)
0,952ª (0,32)
Hipertensão, N (%)
28 (56,0)
9 (45,0)
19 (63,3)
1,637ª (0,20)
Diabetes, N (%)
12 (24,0)
0 (0,0)
12(40,0)
10,526ª (0,00)***
Tempo dos sintomas, média
(DP)
10,86(±7,34)
9,95(±7,41)
11,46(±7,36)
-0,71(0,48)
-5,80
2,77
Tempo de diagnóstico, média
(DP)
4,00(±4,39)
3,60(±4,45)
4,28(±4,41)
-0,53(0,59)
-3,25
1,89
Comorbidades
35
Uso de medicamentos
AINH(1), N (%)
13 (26,0)
6 (30,0)
7 (23,3)
0,277ª (0,59)
ISRS(2), N (%)
34 (68,0)
16 (80,0)
18 (60,0)
2,206ª (0,13)
ADT Tricíclico, N (%)
12 (24,0)
7 (35,0)
5 (16,6)
2,211ª (0,13)
Anticonvulsivante, N (%)
25 (50,0)
10 (50,0)
15 (50,0)
0,000a (1,00)
Antipsicótico, N (%)
2 (4,0)
2 (10,0)
0 (0,0)
3,125ª (0,07)
Analgésico opioide, N (%)
13 (26,0)
6 (30,0)
7 (23,3)
0,277ª (0,59)
Miorrelaxante, N (%)
25 (50,0)
11 (55,0)
14 (46,6)
0,333ª (0,56)
Lítio, N (%)
1 (2,0)
1 (5,0)
0 (0,0)
1,531ª (0,21)
11,75(±3,03)
12,89(±3,33)
11,00(±2,61)
2,20(0,03)*
0,16
3,62
Fadiga, média (DP)
2,54(±0,65)
2,73(±0,56)
2,41(±0,68)
1,71(0,09)
-0,05
0,70
Sono não reparador, média (DP)
2,27(±0,67)
2,52(±0,61)
2,10(±0,67)
2,20(0,03)*
0,03
0,80
Sintomas cognitivos, média (DP)
2,06(±0,66)
2,21(±0,63)
1,96(±0,68)
1,25(0,21)
-0,14
0,63
Sintomas Somáticos, média (DP)
2,08(±0,70)
2,26(±0,73)
1,96(±0,68)
1,43(0,15)
-0,11
0,71
Escore total, média (DP)
20,91(±4,94)
23,15(±5,40)
19,44(±4,07)
2,70(0,00)***
0,95
6,46
ACR(4) 2010
Índice de dor generalizada, média
(DP)
(1)
Anti-inflamatório não hormonal (AINH), (2) Inibidor Seletivo de Recaptação de Serotonina (ISRS), (3)Antidepressivo (ADT) Tricíclico, (4)Critérios do Colégio Americano de
Reumatologia (ACR). *p<0,05
**p<0,01
***p<0,001
36
Verifica-se na tabela 3 que a média do escore total do PSQI foi 13,54 (DP± 3,60),
embora não tenha apresentado diferença significativa entre os grupos. A amostra geral em
média apresenta prejuízo do sono, sendo mal dormidoras no mínimo. O único componente que
houve diferença significativa foi uso de medicação para dormir (p=0,02), embora o IC 95%
passe pelo 1 (0.10, 1.39).
37
Tabela 3: Análise Comparativa dos Índices de Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI) em Mulheres Fibromiálgicas Com ou Sem Risco de Suicídio
Distúrbio do sono
(PSQI)(5)
Amostra Geral
Com Risco de Suicídio
Sem Risco de Suicídio
(N=50)
(N=20)
(N=30)
Análise Estatística
IC 95%
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
Qualidade do sono
1,88
(±0,79)
1,95
(±0,94)
Latência para o sono
2,12
(±0,98)
2,05
Duração do sono
1,80
(±1,22)
Eficiência do sono
1,30
Disfunção do sono
noturno
Média
Desvio
Padrão
Teste t
p valor
Inferior
1,83
(±0,69)
0,50
0,61
-0,35
0,58
(±1,05)
2,16
(±0,94)
-0,40
0,68
-0,69
0,45
1,70
(±1,26)
1,86
(±1,22)
-0,46
0,64
-0,88
0,55
(±0,99)
1,10
(±0,91)
1,43
(±1,04)
-1,16
0,25
-0,90
0,24
2,26
(±0,52)
2,30
(±0,57)
2,23
(±0,50)
0,43
0,66
-0,24
0,37
Medicação para
dormir
2,20
(±1,24)
2,65
(±0,93)
1,90
(±1,34)
2,32
0,02*
0,10
1,39
Sonolência e
disfunção diurna do
sono
2,02
(±0,91)
2,25
(±0,85)
1,86
(±0,93)
1,46
0,14
-0,14
0,90
Escore total
13,54
(±3,60)
13,90
(±2,97)
13,30
(±4,00)
0,57
0,56
-1,50
2,70
(5)
Índice de qualidade do sono de Pittsburgh (PSQI). *p<0,05
**p<0,01
***p<0,001
Superior
38
Em relação à avaliação da qualidade de vida pelo questionário SF-36, os grupos
apresentaram diferenças significativas nos itens limitações capacidade funcional (p=0,04) (IC
95% -17,59 -0,07) em que avaliou as dificuldades na realização de atividades que poderiam
fazer durante o dia, como subir lances de escadas, ajoelhar-se, andar vários quarteirões, tomar
banho, vestir-se, como também limitações por aspectos emocionais (p=0,03) (IC 95% -30.07 1.09) em que avaliou, no último mês, consequência de algum problema emocional, como ser
deprimido ou ansioso, nas atividades diárias ou no trabalho e no item saúde mental (p=0,00)
(IC 95% -31.26 -13.39) que avaliou a percepção de como a paciente se sente em relação as
últimas 4 semanas, como quanto tempo a pessoa tem se sentido deprimido, calmo, nervoso,
feliz e desanimado, embora a média da amostra geral tenha demonstrado um escore de
comprometimento do estado geral de saúde das pacientes fibromiálgicas, embora o intervalo de
confiança passe pelo 1. Os resultados estão listados na tabela 4.
39
Tabela 4: Análise Comparativa dos Domínios de Qualidade de Vida (SF-36) em Mulheres Fibromiálgicas Com ou Sem Risco de Suicídio
Domínios de
Qualidade de Vida –
SF-36
Amostra Geral
Com Risco de Suicídio
Sem Risco de Suicídio
(N=50)
(N=20)
(N=30)
Análise Estatística
IC 95%
Média
Desvio Padrão
Média
Desvio
Padrão
Média
Desvio
Padrão
Teste t
p valor
Inferior
Capacidade
Funcional
17,30
(±16,75)
12,00
(±12,29)
20,83
(±18,52)
-2,02
0,04*
-17,59
-0,07
Limitação por
Aspectos Físicos
4,50
(±15,72)
1,25
(±5,59)
6,66
(±19,62)
-1,42
0,16
-13,11
2,28
Dor
24,20
(±22,02)
17,87
(±23,49)
28,41
(±20,30)
-1,68
0,09
-23,09
2,00
Estado Geral de
Saúde
26,40
(±12,85)
24,00
(±13,72)
28,00
(±12,21)
-1,07
0,28
-11,45
3,45
Vitalidade
29,30
(±14,67)
24,75
(±14,18)
32,33
(±14,42)
-1,83
0,07
-15,90
0,73
Aspectos Sociais
37,50
(±21,12)
32,50
(±17,86)
40,83
(±22,72)
-1,37
0,17
-20,48
3,81
Limitação por
Aspectos
Emocionais
14,88
(±29,65)
5,53
(±13,65)
21,11
(±35,54)
-2,17
0,03*
-30,07
-1,09
Saúde Mental
40,80
(±20,28)
27,40
(±11,03)
49,73
(±20,22)
-5,02
0,00**
-31,26
-13,39
Escore Total
26,00
(±23,12)
23,75
(±24,96)
27,50
(±22,11)
-0,55
0,58
-17,26
9,76
*p<0,05
**p<0,01
***p<0,001
Superior
40
Na tabela 5, observa-se que, a partir da amostra geral, a prevalência de episódio
depressivo maior atual entre as pacientes foi de 64%. Foram encontradas diferenças estatísticas
entre os grupos (p=0,02). A prevalência de transtorno afetivo bipolar no grupo que apresenta
risco de suicídio foi de 40% e sem risco de suicídio foi de 10%, o que aponta uma associação
entre risco de suicídio e o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (p=0,01). As pacientes que
apresentaram transtorno afetivo bipolar possuem 6,0 vezes mais chances de apresentar risco de
suicídio, de acordo com o cálculo do Odds ratio. Na gravidade dos sintomas depressivos
avaliados pelo BDI, a amostra geral em média apresentou escores de depressão moderada a
grave com média de 22,47, o que apresenta uma associação entre os grupos com e sem risco de
suicídio (p=0,00). A média dos escores de desesperança no grupo com risco de suicídio foi de
12,10 e caracteriza essa amostra com desesperança moderada, havendo diferença significativa
entre os grupos (p=0,00). Clinicamente, a dor psicológica foi maior no grupo com risco de
suicídio com a média do escore sendo mais elevada (41,89), havendo diferença significativa
entre os grupos (p=0,00).
41
Tabela 5: Características Psiquiátricas das Mulheres Fibromiálgicas Atendidas no Ambulatório de Dor do Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes (HUPAA) de Acordo
com a Presença ou Ausência de Risco de Suicídio Clinicamente Significativo
Variáveis
Amostra Geral
Com Risco de Suicídio
Sem Risco de Suicídio
(N=50)
(N=20)
(N=30)
N (%)
Episódio Depressivo
Maior Atual
32 (64,0)
Transtorno Afetivo
Bipolar(6)
11 (22,0)
BDI (7)
BHS(8)
Dor Psicológica
(6)
Média (DP)
N (%)
Média (DP)
16 (80,0)
N (%)
Média (DP)
16 (53,3)
Análise Estatística
X2
Teste t
(p valor)
(p valor)
IC 95%
Inferior
Superior
5,426ª
(0,02)*
8 (40,0)
3 (10,0)
6,294ª
(0,01)*
22,47
32,36
16,00 (±6,64)
7,38
(±10,98)
(±8,68)
8,86
12,10
6,70
4,31
(±5,05)
(±4,78)
(±4,00)
0,00**
34,61
41,89
30,00
3,93
(±11,75)
(±11,48)
(±9,49)
0,00**
11,90
20,83
2,88
7,91
5,81
17,97
0,00**
Transtorno Afetivo Bipolar: Odds ratio: 6.0, (7) Inventário de Depressão de Beck (BDI), (8) Escala de Desesperança de Beck (BHS). *p<0,05
**p<0,01
***p<0,001
42
Na tabela 6, observa-se que houve diferença significativa entre os grupos com e sem
risco de suicídio quanto às modalidades da impulsividade, a saber, impulsividade motora
(p=0,00), impulsividade atencional (p=0,04), impulsividade por não planejamento (p=0,02),
embora a amostra geral em média se apresente altamente impulsiva (73,86) com diferença
significativa entre os grupos. Em relação a agressividade, as modalidades que se apresentaram
com diferenças significativas entre os grupos com e sem risco de suicídio foram raiva e
hostilidade, embora o grupo com risco de suicídio clinicamente apresenta maior componente
agressivo (81,70), quando comparado com o grupo sem risco de suicídio (69,43).
43
Tabela 6: Análise Comparativa dos Escores de Impulsividade e Agressividade, em Mulheres Fibromiálgicas de Acordo com o Risco de Suicídio
Variáveis
Amostra Geral
Com Risco de Suicídio
Sem Risco de Suicídio
(N=50)
(N=20)
(N=30)
Média
Desvio
Média
Padrão
Desvio
Média
Padrão
Desvio
Análise Estatística
Teste t
p valor
Padrão
IC 95%
Inferior
Superior
Impulsividade de
Barratt
Impulsividade motora
22,90
(±5,63)
25,50
(±4,44)
21,16
(±5,74)
2,84
0,00**
1,27
7,39
Impulsividade
atencional
21,38
(±4,12)
22,80
(±4,09)
20,43
(±3,91)
2,05
0,04*
0,05
4,68
Impulsividade por não
planejamento
29,58
(±5,34)
31,65
(±5,81)
28,20
(±4,59)
2,33
0,02*
0,48
6,41
Escore total
73,86
(±12,76)
79,95
(±11,81)
69,80
(±11,88)
2,96
0,00**
3,26
17,03
Agressividade física
19,48
(±6,81)
21,05
(±6,64)
18,43
(±6,82)
1,34
0,18
-1,30
6,53
Agressividade verbal
12,72
(±4,35)
13,75
(±4,81)
12,03
(±3,95)
1,37
0,17
-0,78
4,21
Raiva
19,48
(±5,12)
21,75
(±4,76)
17,97
(±4,86)
2,71
0,00**
0,98
6,58
Hostilidade
22,64
(±6,73)
25,10
(±5,73)
21,00
(±6,93)
2,18
0,03*
0,33
7,86
Escore total
74,34
(±18,92)
81,70
(±15,33)
69,43
(±19,72)
2,34
0,02*
1,75
22,78
Agressividade de
Buss-Perry
*p<0,05
**p<0,01
***p<0,001
44
Na análise de correlação (tabela 7), foi observada correlação positiva significante entre
Dor Psicológica (DP) e a intensidade dos sintomas depressivos avaliados pelo BDI (p= 0,000,
r= 0,648***), assim como o valor de r indica uma correlação forte. Observa-se ainda uma
correlação negativa significante entre DP e qualidade de vida avaliada pelo SF-36 (p=0,011**,
r= -0,361), ou seja, é inversamente proporcional e quanto maior a intensidade da dor psicológica
pior o estado geral de saúde das pacientes em que o valor de r indica uma correlação moderada.
Em relação a DP e o risco de suicídio avaliado pelo módulo B de Suicidalidade do Mini 7.0.2,
a correlação é moderada, sendo significativamente positiva (p=0,014**, r= 0,349), assim como
houve correlação moderada com o índice de desesperança (BHS) (p=0,029*, r=0,312).
Tabela 7: Análise correlativa dos escores de Dor Psicológica com BDI, PSQI, BUSS PERRY, BARRATT, SF36, IIDEAÇÃO SUICIDA PASSIVA, BHS.
Coeficiente de correlação
DP
BDI
PSQI
BUSS
PERRY
BARRATT
SF-36
IIDEAÇÃO
SUICIDA
PASSIVA
BHS
1
0,648***
0,130
0,208
0,195
-0,361**
0,349**
0,312*
1
0,310*
0,433**
0,442**
-0,194
0,532**
0,564**
1
0,085
0,037
-0,013
0,173
0,423**
1
0,225
-0,066
0,267
0,367**
1
-0,124
0,469**
0,522**
1
0,035
-0,12
1
0,532**
Variáveis ͣ
DP(9)
BDI(10)
PSQI(11)
BUSS
PERRY(12)
BARRATT(13)
SF-36(14)
IIDEAÇÃO
SUICIDA
PASSIVA(15)
BHS(16)
(9)
1
Dor Psicológica (DP), (10)Inventário de Depressão de Beck (BDI), (11)Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
(PSQI), (12)Escala de agressividade de Buss-Perry, (13)Escala de impulsividade de Barratt, (14)Escala de qualidade
de vida (SF-36), (15)Suicidalidade, (16)Escala de Desesperança de Beck (BHS). *p<0,05 **p<0,01 ***p<0,001
45
6 DISCUSSÃO
No presente estudo, 40% das pacientes fibromiálgicas entrevistadas expressavam um
desejo passivo de morte e com média de idade (50,24 anos), um dado semelhante ao estudo de
Calandre e seus colaboradores, que avaliaram a prevalência de ideação suicida em uma amostra
de pacientes com fibromialgia com média de idade (49 anos) e 39,7% relataram ideação suicida
passiva, embora tenha sido avaliadas através da questão 9 do Inventário de Depressão de Beck
(BDI) (CALANDRE et al., 2014).
A média de idade, da amostra total, foi de 50,24 anos, o que se assemelha a outros
estudos sobre comportamento suicida na FM (MCKERNAN et al., 2018; WAN, 2019). A
escolaridade é baixa (média de 5,9 anos de estudo), permanecendo a maioria das entrevistadas
com ensino fundamental incompleto. Ressalte-se o fato de que nenhuma das variáveis
sóciodemográficas analisadas, exceto idade, diferiu entre os grupos com e sem risco de suicídio.
Tal homogeneidade permite uma melhor comparação dos achados de saúde mental entre os
grupos.
A prevalência da prática de atividade física entre as mulheres investigadas foi baixa
(22%), sem apresentar diferenças entre os grupos analisados (com e sem risco de suicídio).
Estudos reforçam o entendimento de que a prática de exercício físico em pacientes com FM
pode reduzir os sintomas clínicos e otimizar o bem-estar dessa população (SIECZKOWSKA et
al., 2020). As evidências indicam que o exercício físico aeróbico melhora a qualidade de vida
em adultos fibromiálgicos (BIDONDE et al.,2017).
A literatura mostra uma alta frequência de FM em pacientes com diabetes mellitus,
variando de (9%) para (23,3%) dessa população e os pacientes fibromiálgicos parecem estar
propensos a ter diabetes mellitus concomitante (LICHTENSTEIN; TIOSANO; AMITAL,
2018). Esses dados parecem com os nossos achados em que a prevalência de diabetes na
amostra geral foi de (24%), embora a prevalência de diabetes no grupo sem risco de suicídio
tenha sido maior (40%) em comparação com o grupo de FM com risco de suicídio.
No nosso estudo, o uso de Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonia (ISRS) teve
uma prevalência de (68%) na amostra geral. Vários ensaios clínicos publicados avaliando o uso
de ISRS mostraram uma melhora significativa na dor em pacientes com FM e sintomas
depressivos com o uso de duloxetina (CALANDRE; RICO-VILLADEMOROS; SLIM, 2015).
De acordo com o consenso brasileiro do tratamento da fibromialgia, entre os ISRS’s, a
fluoxetina em altas doses (acima de 40 mg) também reduz a dor e frequentemente melhora a
46
capacidade funcional sendo também recomendada para o tratamento da fibromialgia e o uso de
ISRS, como a fluoxetina, em combinação com tricíclicos também está recomendado
(HEYMANN et al., 2010).
Nesse contexto, em uma meta-análise, incluindo sete estudos com 2.642 pacientes com
FM, demonstrou que uso de ISRS, duloxetina e milnaciprano, podem ser considerados como a
primeira opção de medicamento para pacientes fibromiálgicos com depressão maior (LIAN et
al., 2019).
A FM é uma condição crônica que causa dor e cansaço em todo o corpo por mais de 3
meses (BAIR; KREBS, 2020). No nosso estudo, a dor generalizada mostrou-se ser
significativamente maior no grupo com risco de suicídio (t de Student = 2,20, p=0,03, IC 95%
0,16 – 3,62; ver tabela 2). Em um estudo de comparação da estrutura do sono em pacientes com
FM e grupo controle sem FM, foi observado que os pacientes fibromiálgicos tinham uma pior
qualidade subjetiva do sono e significativa diferença nos parâmetros polissonográficos. No
nosso estudo, houve diferença significativa entre os grupos na categoria sono não reparador
avaliado pelo ACR 2010 (p=0,03).
A intensidade dos sintomas da FM foi associada à redução da qualidade, eficiência e
duração do sono e aumento da perturbação do sono e latência de início e tempo total de vigília
(KESKINDAG; KARAAZIZ, 2017). Neste estudo, todas as entrevistadas apresentam algum
prejuízo do sono. Ainda assim, é possível perceber que as fibromiálgicas com risco de suicídio
apresentam prejuízo mais significativo que aquelas sem risco de suicídio no componente uso
de medicamento para dormir (p=0,02). Tais resultados corroboram os achados de estudos
anteriores, que afirmam que dor, distúrbio do sono, alteração do humor como ansiedade e
depressão se correlacionam positivamente com o aumento do risco de suicídio (CALANDRE
et al., 2011).
O comprometimento físico devido à dor generalizada, limitação nas relações
interpessoais e alteração psicológica, como depressão e ansiedade, afetam negativamente a
qualidade de vida dos pacientes com FM levando, como evidenciado pelos escores totais do
SF-36 em estudos anteriores (33.67) (LEE et al., 2017). Contudo, nossos achados expressam
uma média do escore total do SF-36 ainda mais baixo (26,00), apesar de não diferir entre os
grupos com e sem risco de suicídio. Ao contrário do escore total, observa-se uma diferença
significativa entre os grupos nos domínios capacidade funcional, limitação por aspectos
emocionais e saúde mental. Com maior destaque para os achados que versam sobre as questões
47
psicológicas, como observado ao analisar os intervalos de confiança a 95% dos testes de
associação (ver tabela 4).
A fibromialgia é uma condição prevalente, crônica e incapacitante que está associada a
sofrimento psicológico e redução da qualidade de vida. A maioria das comorbidades
psiquiátricas consistentemente relatadas em pacientes fibromiálgicos são depressão que ocorre
em até 80% desses indivíduos (BORTOLATO et al., 2016; FIETTA; FIETTA;
MANGANELLI, 2007). Esse estudo corrobora com nossos achados em que (64%) das
pacientes com FM apresentaram episódio depressivo maior atual. No entanto, ainda não é
conhecido se a depressão é uma das causas ou o resultado da FM ou um distúrbio concomitante,
mas parece importante disseminar essa relação, pois tal conscientização poderia levar os
fibromiálgicos a ter um melhor tratamento (BARTKOWSKA; SAMBORSKI; MOJS, 2018).
A prevalência de Transtorno Afetivo Bipolar (22%) se mostra bem mais elevada em
nosso estudo, quando comparada com dados da população geral e até com estudos anteriores
em pacientes fibromiálgicos (KUDLOW et al., 2015). Também, a importância da associação
entre a presença de Transtorno Afetivo Bipolar e risco de suicídio na FM, foi maior no presente
estudo, que expressou uma razão de chance de 6,0 vezes, semelhante à média apresentada em
estudos anteriores de 7,5 (KUDLOW et al., 2015).
Em nossa amostra a média dos escores do Inventário de Depressão de Beck (BDI) foi
de 22,47 e isso descreve que a amostra geral em média apresenta depressão de moderada a
grave. De fato, mulheres fibromiálgicas apresentam maior gravidade de sintomas depressivos
que controles saudáveis (PALOMO-LÓPEZ et al., 2019).
Associados a sintomas clínicos de ansiedade e depressão em pacientes com FM,
observou-se um sentimento de desesperança (RIBEIRO; MARINHO, 2005). A média do escore
de desesperança da amostra foi de (8,86) caracterizando a amostra fibromiálgica em média com
desesperança moderada.
A vivência de uma dor emocional insuportável possibilita pôr fim à falta de sentido que
é continuar vivendo com uma dor psicológica intensa (DUTRA, 2011). No estudo de Ducasse
e seus colaboradores, os níveis mais elevados de dor psicológica estão associados a ideação e
atos suicidas (DUCASSE et al., 2018). No nosso estudo houve diferença significativa nos
escores de dor psicológica entre os grupos com e sem risco de suicídio.
48
No presente estudo, a amostra de pacientes com FM em média foi caracterizada como
altamente impulsiva com média de 75,11 (±13,11). Estudos demonstram uma associação de
impulsividade por não planejamento (10.91±3.89; p=0.000*), como também impulsividade
atencional (9.06±3.07; p=0.039*) no grupo de pacientes com FM em relação ao grupo controle
(YILMAZ; TAMAM, 2018). Nos nossos achados também houve diferença significativa entre
os grupos com e sem risco de suicídio nos domínios de impulsividade por não planejamento
(29,58 ±5,34; P=0,02*), assim como impulsividade atencional (21.38 ±4.12; P=0,04*).
Os nossos dados evidenciam diferenças significativas nos escores de agressividade entre
os grupos com risco e sem risco de suicídio (ver tabela 6). Nesse contexto, a comorbidade entre
transtornos de personalidade e outras psicopatologias pode aumentar características específicas,
como agressividade e impulsividade, impactando no aumento do risco para o comportamento
suicida (HAWTON et al., 2003).
Comportamentos suicidas (incluindo ideação suicida e tentativa de suicídio) podem ser
mais frequentes em doenças reumáticas com dor crônica, como a FM, do que na população
geral, já que a dor crônica e generalizada é um fator de risco consistente para pensamentos e
comportamentos suicidas (CALATI et al., 2015; CALANDRE; RICO-VILLADEMOROS;
SLIM, 2017).
Nos resultados das correlações entre dor psicológica e gravidade dos sintomas
depressivos foi observado que a relação foi diretamente proporcional, assim como quando
comparado com risco de suicídio e desesperança, ainda houve uma correlação inversamente
proporcional em relação a dor psicológica e a qualidade devida, ver tabela 7. A dor psicológica
é um fator de risco para o suicídio e a partir de um ponto de vista clínico, um importante alvo
terapêutico (VERROCCHIO et al., 2016). A gravidade da dor psicológica foi
significativamente associada com a frequência de ideação suicida (CACEDA et al., 2014).
Sendo assim, é possível perceber características clínicas e físicas marcantes em pacientes com
FM, como a presença de transtornos psiquiátricos e dor psicológica sendo fatores de risco para
o comportamento suicida.
49
7 CONCLUSÃO
A prevalência de comportamento suicida em mulheres fibromiálgicas é maior que na
população geral. Também, são mais elevadas as prevalências de episódio depressivo maior e
de transtorno afetivo bipolar (TAB). O TAB eleva em mais de 6 vezes, o risco de haver
comportamento suicida. Todas as fibromiálgicas apresentam prejuízo na qualidade do sono,
havendo prejuízos clinicamente maiores entre aquelas com comportamento suicida. Os escores
de impulsividade e agressividade, foram mais elevados que a população geral, assim como os
de dor psicológica, havendo diferenças significativas desses escores de acordo com a presença
ou não de comportamento suicida. Há ainda, uma correlação forte entre dor psicológica e
sintomas depressivos, assim como correlação moderada entre dor psicológica e qualidade de
vida, como também com o risco de suicídio e desesperança.
50
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Algumas considerações precisam ser feitas sobre os presentes achados. A investigação
foi conduzida com base nas informações obtidas das pacientes, o que pode ter provocado vieses
de memória nas entrevistadas. O atual cenário pandêmico, em que limitou o acesso das
pacientes no tratamento ambulatorial, assim como dos pesquisadores. O tamanho da amostra
foi relativamente pequeno, o que pode dificultar algumas análises de associação. Ainda assim,
vários testes estatísticos demonstram haver diferenças significativas entre as mulheres
fibromiálgicas com e sem risco de suicídio. Sendo estes achados importantes aspectos a serem
ativamente investigados em pacientes com FM.
51
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64
APÊNDICE
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.L.C.E)
(Em 2 vias, firmado por cada participante voluntário(a) da pesquisa e pelo responsável)
Você está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a) do projeto de pesquisa
“COMPORTAMENTO SUICIDA E DOR PSICOLÓGICA EM PACIENTES COM
FIBROMIALGIA”, dos pesquisadores Valfrido Leão de Melo Neto, Claudio Torres de Miranda
e Mayara Leite Alves da Silva. A seguir, as informações do projeto de pesquisa com relação a
sua participação neste projeto:
1) Que o objetivo geral do estudo se destina a investigar a associação entre comportamento
suicida e dor psicológica em pacientes com fibromialgia.
2) Que a importância do estudo além de demostrar a associação entre comportamento
suicida e dor psicológica em pacientes com Fibromialgia é contribuir para mudanças na
abordagem terapêutica desses pacientes a fim de melhorar a qualidade de vida; tendo
início planejado para coleta de dados em janeiro de 2020 e finalizando em julho de 2020.
3) Que a coleta dos dados será por intermédio de um questionário sociodemográfico e
clínico, aplicação de uma mini entrevista neuropisiquiátrica para diagnosticar possíveis
transtornos psiquiátricos, aplicação de uma escala de dor psicológica, escala de
impulsividade, escala de agressividade, escala de depressão, escala de desesperança,
escala de qualidade do sono, escala de qualidade de vida.
4) Que o possível risco à sua saúde é constrangimento ao responder os instrumentos de
avaliação. Entretanto, esse risco será controlado pelos pesquisadores, exposto de
maneira clara e objetiva o trabalho, além dos entrevistadores estarem devidamente
habilitados e treinados para aplicação dos instrumentos, diminuindo o risco.
5) Que o anonimato dos participantes da pesquisa será resguardado e suas informações
pessoais só serão divulgadas entre os profissionais da pesquisa mediante sua
autorização. Serão adotados cuidados para não haver revelação da identidade dos
pacientes como: uso de senha no arquivo e no computador, nenhum dado que identifique 57
o paciente, nome, iniciais e número de prontuário.
6) Que os benefícios esperados são, fornecer informações sobre a condição estudada e
orientações sobre educação em saúde, como também a partir das avaliações dos
pacientes com fibromialgia, será a identificação dos principais transtornos psiquiátricos
65
e dos fatores de risco para o comportamento suicida, pois subsidiará os gestores do SUS
para justificar a ampliação dos serviços já existes e a criação de novos serviços de
cuidados com a saúde mental dessa população.
7) Que o estudo começará a partir da aprovação do Comitê de Ética da Universidade
Federal de Alagoas (UFAL) e durante todo o estudo, a qualquer momento que se faça
necessário, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
8) Que, a qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e
retirar o seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo. As
informações conseguidas através da sua participação não permitirão a identificação da
sua pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo.
9) Que a divulgação dos resultados será realizada no meio científico pertinente a fim de
gerar estímulo para um empenho maior do poder público no sentido de que outros
serviços sejam implantados e mais pacientes sejam beneficiados.
10) Que, caso você necessite de acompanhamento psicológico, o mesmo será encaminhado
a um psicólogo na Unidade de Atenção Psicossocial do Hospital Universitário Prof.
Alberto Antunes para acompanhamento e intervenção terapêutica.
11) Você deverá ser ressarcido (a) por qualquer despesa que venha a ter com a sua
participação nesse estudo e, também, indenizado por todos os danos que venha a sofrer
pela mesma razão, sendo que, para estas despesas é garantida a existência de recursos.
12) Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por
todos.
13) Que os resultados da pesquisa serão apresentados a você como relatório individual e
distribuição de folder explicativo.
Eu ................................................................................................................................, tendo
compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação no
mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos
riscos e dos benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele participar e para
isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO OU OBRIGADO.
Nome e Endereço dos Pesquisadores Responsáveis: (Obrigatório)
Pesquisador: Valfrido Leão de Melo Neto
Endereço: Av. Lourival Melo Mota, S/N, Tabuleiro do Martins, Maceió - AL, Cep: 57072-970
Pesquisador: Claudio Torres de Miranda
Endereço: Av. Lourival Melo Mota, S/N, Tabuleiro do Martins, Maceió - AL, Cep: 57072-970
Instituição: Universidade Federal de Alagoas
Pesquisador: Mayara Leite Alves da Silva
Endereço: Av. Lourival Melo Mota, S/N, Tabuleiro do Martins, Maceió - AL, Cep: 57072-970
66
Instituição: Universidade Federal de Alagoas
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para
obter mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares
ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija-se ao: Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Alagoas, Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo,
Campus A. C. Simões, Cidade Universitária, Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento:
das 8:00 as 12:00hs. E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com
Maceió,_____de_________________de________.
Assinatura ou impressão
datiloscópica d(o,a) voluntári(o,a)
ou responsável legal e rubricar as
demais folhas
Nome e Assinatura do Pesquisador pelo estudo
(Rubricar as demais páginas)
67
ANEXOS
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
68
69
70
71
72
ANEXO -B
Questionário sociodemográfico e clínico
Nome:____________________________________CPF:
Estado civil: ( ) Com campanheiro
Idade:_________
( ) Sem companheiro
Anos de estudo: ( ) Analfabeto ( ) Alfabetizado ( ) fundamental completo-9anos ( )
Ensino médio completo-12 anos ( ) Superior completo-16 anos
Naturalidade: (
) Interior (
) Capital ( ) Fora do estado
Hábitos de vida:
Tabagista ( )Sim
Etilista ( )Sim
( )Não
( )Não
Exercício físico ( )Sim
( )Não
Comorbidades:
Hipertensão ( )Sim
Diabetes ( )Sim
( )Não
( )Não
Outras comorbidades ( ) Sim ( ) Não
Idade do início dos sintomas:
_ Idade do início do diagnóstico:_______________
Uso de medicamento:
( )AINH – anti-inflamatórios não hormonais (aspirina, o naproxeno,o ibuprofeno e o ácido
mefenâmico)
( )Corticoides (prednisona ou deflazacorte)
( )Imunomoduladores (hidroxicloroquina, Betaferon, Avonex)
(
)Imunossupressores (Prednisona, Azatioprina, Ciclosporina, Tacrolimo)
( )Imunobiológicos
( )ISRS- inibidor seletivo de recaptação de serotonina (Fluoxetina, Citalopram, Paroxetina,
Sertralina, Fluvoxamina, Escitalopram)
( )ADT – tricíclicos (Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Imipramina, Doxepina)
( )Anticonvulsivante (Gabapentina, Carbamazepina, Topiramato, Acetazolamida)
( )Antipsicótico (Clorpromazina, Haloperidol, Flupentixol, Levomepromazina)
( )Analgésicos opióides (Metadona, Morfina, Tramadol, Hidromorfona, Fentanil)
( )Miorrelaxante (Diazepan, Mioflex, Tandrilax,
Bioflex e Dorflex, Musculare, Miosan e Mirtax)
( )Lítio (Carbolitium)
( ) Metotrexato
73
ANEXO C
Escala diagnóstica de FM de acordo com os critérios do Colégio Americano de
Reumatologia (ACR) 2010/2011
74
ANEXO D
Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI 7.0.2)
75
76
77
78
79
80
81
ANEXO E
Índice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI-BR)
Instruções: As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos de sono durante o último mês
somente. Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e noites do
último mês. Por favor, responda a todas as perguntas.
As 19 questões são agrupadas em 7 componentes com pesos distribuídos numa escala de 0 a 3.
Componente 1 (Qualidade subjetiva do sono)
6. Durante o último mês, como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral?
Muito boa _____ (0)
Boa _____ (1)
Ruim ____ (2)
Muito ruim _____ (3)
Pontuação do componente 1..................
Componente 2 (Latência para o sono)
2. Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir à
noite? Número de minutos ___________________
< ou = 15 minutos (0)
(3)
16 a 30 minutos (1)
31 a 60 minutos (2)
> 60 minutos
5. Durante o último mês, com que freqüência você teve dificuldade de dormir porque você...
(a) Não conseguiu adormecer em até 30 minutos
Nenhuma no último mês _____ (0)
1 a 2 vezes/ semana _____ (2)
Menos de 1 vez/ semana _____ (1)
3 ou mais vezes/ semana _____ (3)
Pontuação do componente 2..................
Componente 3 (Duração do sono)
4. Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por noite? (Este pode ser diferente
do número de horas que você ficou na cama). Horas de sono por noite
_____________________
> 7 horas (0)
6 a 7 horas (1)
5 a 6 horas (2)
Pontuação do componente 3 ..................
< 5 horas (3)
82
Componente 4 (Eficiência habitual do sono)
2. Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir à
noite? Número de minutos ___________________
Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
- Escreva o número de horas dormidas (da questão 4) ____________
- Calcule o número de horas no leito: {horário de levantar (questão 3) – horário de deitar
(questão 1)} total:_____
- Calcule a eficiência do sono: {n° de hrs dormidas Q4 /n° de hrs no leito} x 100 = eficiência
do sono (%)_______
Pontuação do componente 4 ..................
Componente 5 (Disturbios do sono)
5. (b) Acordou no meio da noite ou de manhã cedo
Nenhuma vez no último mês _____(0)
1 a 2 vezes/ sem _____ (2)
Menos de 1 vez/ sem ____(1)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
5. (c) Precisou levantar para ir ao banheiro
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
5. (d) Não conseguiu respirar confortavelmente
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
5. (e) Tossiu ou roncou forte
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
5. (f) Sentiu muito frio
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
83
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
5. (g) Sentiu muito calor
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
5. (h) Teve sonhos ruins
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(2)
5. (i) Teve dor
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(2)
5. (j) Com que freqüência, durante o último mês, você teve dificuldade para dormir devido a
essa razão?
Nenhuma vez no último mês _____(0)
1 ou 2 vezes/ sem ____(2)
Menos de 1 vez/ sem ____(1)
3 ou mais vezes/ sem _____(3)
Some a pontuação de 5b a 5j:__________________
Pontuação do componente 5 ..................
Componente 6 (Uso de medicamentos para dormir)
7. Durante o último mês, com que freqüência você tomou medicamento (prescrito ou ‘‘por
conta própria’’) para lhe ajudar a dormir?
Nenhuma no último mês _____(0)
1 a 2 vezes/ semana _____(2)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
Pontuação do componente 6 ..................
Componente 7 (Disfunção diurna)
8. No último mês, com que freqüência você teve dificuldade de ficar acordado enquanto dirigia,
comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?
Nenhuma no último mês _____(0)
Menos de 1 vez/ semana _____(1)
84
1 ou 2 vezes/ semana _____(2)
3 ou mais vezes/ semana _____(3)
9. Durante o último mês, quão problemático foi para você manter o entusiasmo (ânimo) para
fazer as coisas (suas atividades habituais)?
Nenhuma dificuldade _____(0)
Muita_____(3)
Pequena _____(1)
Moderada _____(2)
Some a pontuação das questões 8 e 9
Pontuação do componente 7 ..................
*a pontuação de cada componente é somada para produzir um escore global que varia de 0 a
21, onde quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Um escore global de PSQI > 5
indica que o indivíduo está apresentando grandes dificuldades em pelo menos 2 componentes,
ou dificuldades moderadas em mais de 3 componentes.
Escore global:_________________
85
ANEXO F
Questionário de Qualidade de Vida -SF-36
86
87
88
ESCORE TOTAL:_______________________
89
90
91
ANEXO G
Inventário de depressão de Beck (BDI)
92
14 0 Não acho que de qualquer modo
pareço pior do que antes
18 0 O meu apetite não está pior do que o
habitual
1 Estou preocupado em estar parecendo
velho ou sem atrativo
1 Meu apetite não é tão bom como
costumava ser
2 Acho que há mudanças permanentes
na minha aparência, que me fazem
parecer sem atrativo
2 Meu apetite é muito pior agora
3 Absolutamente não tenho mais apetite
3 Acredito que pareço feio
15 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes
1 É preciso algum esforço extra para
fazer alguma coisa
2 Tenho que me esforçar muito para
fazer alguma coisa
19 0 Não tenho perdido muito peso se é
que perdi algum recentemente
1 Perdi mais do que 2 quilos e meio
2 Perdi mais do que 5 quilos
3 Perdi mais do que 7 quilos
3 Não consigo mais fazer qualquer
trabalho
Estou tentando perder peso de propósito,
comendo menos: Sim _____ Não _____
16 0 Consigo dormir tão bem como o
habitual
20 0 Não estou mais preocupado com a
minha saúde do que o habitual
1 Não durmo tão bem como costumava
2 Acordo 1 a 2 horas mais cedo do que
habitualmente e acho difícil voltar a
dormir
3 Acordo várias horas mais cedo do que
costumava e não consigo voltar a dormir
1 Estou preocupado com problemas
físicos, tais como dores, indisposição do
estômago ou constipação
2 Estou muito preocupado com
problemas físicos e é difícil pensar em
outra coisa
3 Estou tão preocupado com meus
problemas físicos que não consigo pensar
em qualquer outra coisa
17 0 Não fico mais cansado do que o
habitual
1 Fico cansado mais facilmente do que
costumava
2 Fico cansado em fazer qualquer coisa
3 Estou cansado demais para fazer
qualquer coisa
21 0 Não notei qualquer mudança recente
no meu interesse por sexo
1 Estou menos interessado por sexo do
que costumava
2 Estou muito menos interessado por
sexo agora
3 Perdi completamente o interesse por
sexo
Total (somátorio da pontuação):
Intensidade: ( ) sem ou mínimo de depressão ( ) leve a moderada ( ) moderada a grave( )
depressão grave
*menor que 10 = sem depressão ou depressão mínima; 10 a 18 = depressão, de leve a moderada;
19 a 29 = depressão, de moderada a grave; 30 a 63 = depressão grave
93
ANEXO H
Escala de desesperança de Beck
As afirmações descrevem a sua atitude na última semana, incluindo hoje
Otimista
1.Penso no futuro com esperança e entusiasmo...................C...................E
3. Quando as coisas vão mal, me ajuda saber que elas não podem continuar assim para sempre.........C...........E
5. Tenho tempo suficiente para realizar as coisas que quero fazer...............C...........E
6. No futuro, eu espero ter sucesso no que mais me interessa................C............E
8. Acontece que tenho uma sorte especial e espero conseguir mais coisas boas da vida do que uma pessoa
comum..........C.........E
10. Minhas experiencias passadas me preparam bem para o futuro...........C.............E
13. Quando penso no futuro, espero ser mais feliz do que sou agora..............C..............E
15. Tenho uma grande fé no futuro.............C...............E
17. Posso esperar mais tempos bons do que maus..................C..............E
Total somatório:
Correto vale: 0
Errado vale: 1
Pessimista
2. Seria melhor desistir, porque nada há que eu possa fazer para tornar as coisas melhores para mim........C........E
4. Não consigo imaginar que espécie de vida será a minha em dez anos.................C.............E
7. Meu futuro me parece negro.............C..............E
9. Simplesmente não consigo aproveitar as oportunidades e não há razão para que consiga, no
futuro........C.........E
11. Tudo que posso ver a minha frente é mais desprazer do que prazer...........C............E
12. Não espero conseguir o que realmente quero............C........E
14. As coisas simplesmente não se resolvem da maneira que quero........C.............E
16. Nunca consigo o que quero. Assim, é tolice querer qualquer coisa...............C.............E
17. É pouco provável que eu vá obter qualquer satisfação real no futuro..........C............E
18. O futuro me parece vago e incerto...........C........E
20. Nãp adianta tentar realmente obter algo que quero, porque provavlemente não vou conseguir.....C.......E
Total somatório:
Correto vale: 1
Errado vale: 0
Total Intensidade:
0-3: esperança normal
4-8: desesperança leve
9-14: desesperança moderada
Maior que 14: desesperança severa
*Quanto mais alto o escore, maior o nível de desesperança
94
ANEXO I
Escala de Dor Psicológica
95
ANEXO J
Escala de impulsividade de Barratt (BIS-11)
1 = raramente ou nunca; 2 = de vez em quando; 3 = com frequência; 4 = quase sempre/sempre.
Impulsividade motora
2. Eu faço coisas sem pensar ( )
3. Eu tomo decisões rapidamente ( )
4. Eu sou despreocupado (confio na sorte, “desencanado”) (
)
16. Eu troco de emprego (
)
17. Eu ajo por impulso ( )
19. Eu ajo no “calor” do momento ( )
21. Eu troco de casa (residência) ( )
22. Eu compro coisas por impulso ( )
23. Eu só consigo pensar em uma coisa de cada vez (
)
25. Eu gasto ou compro a prestação mais do que ganho (
)
30*. Eu me preparo para o futuro (
)
Total (
)
Impulsividade atencional
5. Eu não presto atenção (
)
6. Eu tenho pensamentos que se atropelam ( )
9*. Eu me concentro facilmente (
)
11. Eu fico me contorcendo na cadeira em peças de teatro ou palestras ( )
20*. Eu mantenho a linha de raciocínio (não perco o fio da meada) (
)
24. Eu troco de interesses e passatempos (hobbys) (
)
26. Enquanto estou pensando em uma coisa, é comum que outras ideias me venham à cabeça ou ao mesmo tempo
(
)
28. Eu me sinto inquieto em palestras ou aulas (
)
Total (
)
Impulsividade por não planejamento
1*. Eu planejo tarefas cuidadosamente (
)
7*. Eu planejo viagens com bastante antecedência (
)
8*. Eu tenho autocontrole (
)
10*. Eu economizo pouco regularmente (
)
12*. Eu penso nas coisas com cuidado (
)
13*. Eu faço planos para me manter no emprego (
)
14. Eu falo coisas sem pensar (
)
15*. Eu gosto de pensar em problemas complexos (
)
18. Eu fico entediado com facilidade quando estou resolvendo problemas mentalmente ( )
27. Eu tenho mais interesse no presente do que no futuro (
)
29*. Eu gosto de jogos e desafios mentais (
)
Total (
)
Total de todos os escores (
)
- Os itens marcados com o sinal * recebem escore inverso para o cálculo dos escores parciais e total (4,3,2,1).
- A pontuação da escala varia de 30 a 120 pontos, e altos escores indicam a presença de comportamentos
impulsivos.
96
ANEXO K
Escala de agressividade de Buss-Perry
1- Nunca; 2- Raramente; 3- Às vezes; 4- Muitas vezes; 5- Sempre
Agressividade física (Questões)
02. Se tiver que recorrer à violência para proteger os meus direitos, faço-o (
)
05. Já fiquei tão zangado que parti coisas (
)
08. De vez em quando não consigo controlar a necessidade de bater noutra pessoa (
11. Já ameacei pessoas que conheço. (
)
13. Se me provocarem bastante, posso bater noutra pessoa. (
)
16. Não consigo encontrar nenhuma boa razão para bater em alguém (
22. Se alguém me bate, bato-lhe também (
)
)
25. Houve pessoas que me pressionaram tanto que chegámos a “vias de facto” (
29. Meto-me em brigas mais vezes que a maioria das pessoas (
Média (
)
)
)
)
Agressividade verbal (Questões)
04. Quando discordo dos meus amigos, digo-lhes abertamente (
)
06. Não consigo evitar discutir com as pessoas quando elas discordam de mim (
14. Quando as pessoas me irritam, chego a dizer-lhes o que penso delas (
21. Muitas vezes entro em desacordo com as pessoas (
)
)
27. Os meus amigos dizem que gosto de me meter em discussões (
Média (
)
)
)
Raiva (Questões)
01. Alguns dos meus amigos pensam que sou conflituoso (
09. Sou uma pessoa extremamente calma (
)
) 12. Exalto-me facilmente, mas passa-me depressa (
18. Tenho dificuldades em controlar o meu feitio (
)
19. Quando fico frustrado, mostro a minha irritação (
)
23. Por vezes sinto-me um barril de pólvora pronto a explodir (
28. Às vezes perco o controlo sem razão alguma (
Média (
)
)
)
)
Hostilidade (Questões)
03. Quando os outros são especialmente amáveis comigo, pergunto-me o que quererão. (
07. Pergunto-me porque é que às vezes me sinto tão amargo com as coisas (
10. Fico desconfiado de estranhos muito amáveis (
15. Às vezes fico cheio de ciúmes dos outros (
)
)
20. Por vezes sinto que as pessoas se riem nas minhas costas (
)
24. As outras pessoas parecem ter sempre as melhores oportunidades (
)
)
)
17. Por vezes sinto que a vida tem sido injusta comigo (
26. Sei de “amigos” que falam de mim (
)
Média (
)
)
Escore Total: _______*Os scores das diferentes subescalas foram obtidos através da média dos itens que compõem
cada subescala e o score total foi obtido a partir da média da soma dos 29 itens