Dissertação - Laís.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Laís Quintiliano Pedroza
Lúpus eritematoso sistêmico e sua associação com Proteína quimioatraente
de monócitos 1 (MCP-1) e Interleucina 6
Maceió
2021
LAÍS QUINTILIANO PEDROZA
Lúpus eritematoso sistêmico e sua associação com Proteína
quimioatraente de monócitos 1 (MCP-1) e Interleucina 6
Dissertação (Mestrado) apresentado ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em ciências Médicas
Orientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Maceió
2021
Catalogação na Fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecário: Marcelino de Carvalho Freitas Neto – CRB-4 – 1767
P372s
Pedroza, Laís Quintiliano.
Lúpus eritematoso sistêmico e sua associação com proteína quimioatraente
de monócitos 1 (MCP1) e interleucina 6 / Laís Quintiliano Pedroza. – 2021.
80 f. : il.
Orientador: Thiago Sotero Fragoso.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de
Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas. Maceió, 2021.
Inclui produto educacional.
Bibliografia: f. 59-62.
Apêndices: f. 63-74.
Anexos: f. 75-80.
1. Lúpus eritematoso sistêmico. 2. Biomarcadores. 3. Diagnóstico. 4.
Prognóstico. I. Título.
CDU: 616.51
Aos meus amores e maiores apoiadores:
Meus pais, Lauro e Elaine;
Minha filha, e maior inspiração, Maria Clara;
Meu amor e companheiro de caminhada, Jeferson.
AGRADECIMENTOS
A minha filha amada, Maria Clara, por sempre me fazer ter vontade de crescer e ser
melhor, por entender a minha ausência alguns momentos, e acima de tudo, por ser minha
maior alegria, e fonte de amor e inspiração.
Ao meu amor, meu marido Jeferson, companheiro de todas as horas, por sempre me
incentivar, apoiar e estimular. Por me dar alento nos momentos de “desespero” e equilíbrio
para seguir adiante.
Aos meus pais, Lauro e Elaine, por serem o meu primeiro exemplo do caminho certo a
seguir. Maiores exemplos de vida, de honestidade, amor incondicional e de nunca desistir dos
meus sonhos e objetivos.
Ao meu irmão Renato, minha cunhada Mariana e minha sobrinha Lis, por sempre se
fazerem presente, me dando equilíbrio e renovando minhas forças com carinho e atenção.
A minha sogra Lourdes, sempre presente e torcendo pelo sucesso.
Aos meus cunhados, Jackson, Anthony e João Victor, pelos momentos de desabafo,
pelo apoio e incentivo contínuo.
Ao meu orientador, Thiago, por desde o início me incentivar a fazer mestrado, me
apoiar profissionalmente e por tornar essa caminhada mais leve. Por se tornar um amigo.
A professora Michelle, por também me incentivar na pesquisa acadêmica, e um apoio
que vai além da Universidade.
A secretária Roberta e o técnico de enfermagem, Lucielmo, por auxiliar nas coletas.
Aos acadêmicos, Jonatas e Elisa, pelo apoio no laboratório e processamento das
amostras.
A professora Fabiana, pelo auxílio com dosagem dos marcadores, e sempre solicita.
Aos pacientes, por confiarem em mim, e pela doação a pesquisa.
Aos amigos de caminhada do mestrado, da primeira turma do Mestrado de Ciências
Médicas da UFAL, que tornaram o dia a dia mais leve.
A todos vocês, muito obrigada!!
“Quanto mais aumenta nosso conhecimento, mais evidente fica nossa
ignorância”.
John F. Kennedy
RESUMO
INTRODUÇÃO: O Lúpus eritematoso sistêmico é uma doença autoimune, que tem como
característica anormalidades nos linfócitos T e B, que vão levar a perda de tolerância a
autoantígenos nucleares e a produção de autoanticorpos que causam inflamação e danos a
múltiplos órgãos e sistemas. Uma crescente variedade de anormalidades nas citocinas e
quimiocinas tem sido implicada tanto na sua patogênese quanto nos marcadores secundários
que refletem a desregulação imune presente. Por sua complexidade imunológica e clínica,
com apresentações fenotípicas variadas, muitas vezes o diagnóstico e a avaliação prognóstica
não é fácil, porém sempre necessária, para uma abordagem correta e evitar os danos
decorrentes da doença. Assim, o presente estudo tem como objetivo associar interleucina 6
(IL-6) sérica (s) e Proteína quimioatraente de monócitos 1 (MCP-1) sérico e urinário (u) com
LES, buscando formas de auxiliar no diagnóstico e avaliação prognóstica. METODOLOGIA:
Nesse sentido, foi desenvolvido um estudo do tipo caso-controle envolvendo 65 pacientes
com LES atendidos no Hospital Universitário prof. Alberto Antunes, e 50 controles pareados
por idade e escolaridade. Foram avaliados parâmetros clínicos no grupo de pacientes, e foram
dosados IL-6, MCP-1s e MCP-1u de pacientes e controles. RESULTADOS: Os pacientes
com LES apresentaram maiores valores de todos os biomarcadores, em comparação com o
grupo controle, porém não se observou diferenças significativas no grupo de doentes, quanto a
associação com atividade de doença (pelo SLEDAI ≥ 4), consumo de complementos séricos,
nefrite em atividade ou proteinúria, correlacionando a importância desses marcadores no
diagnóstico, mas talvez sem relação prognóstica ou de avaliação ao tratamento.
CONCLUSÃO: O MCP-1s pode ser um biomarcador importante para auxiliar no diagnóstico
do LES, e sua correlação positiva com a IL-6 traz mais especificidade e importância para seu
uso na prática clínica, visto que o aumento da IL-6 já está bem documentado na literatura.
Novos estudos combinando biomarcadores são necessários, e de grande utilidade para o
diagnóstico e monitoramento do curso do LES.
Palavras-chave: Lúpus eritematoso sistêmico; biomarcadores; diagnóstico; prognóstico
ABSTRACT
INTRODUCTION: Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease,
characterized by abnormalities in T and B lymphocytes that will lead to loss of tolerance to
nuclear autoantigens and the production of autoantibodies that cause inflammation and
damage to multiple organs and systems. An increasing variety of abnormalities in cytokines
and chemokines has been implicated both in their pathogenesis and in secondary markers that
reflect the present immune dysregulation. Due to its immunological and clinical complexity,
with varied phenotypic presentations, diagnosis and prognostic evaluation are often not easy,
but always necessary, for a correct approach and to avoid the damage resulting from the
disease. Thus, the present study aims to associate serum (s) interleukin 6 (IL-6) and serum and
urinary (u) chemoattracting protein of monocytes 1(MCP-1) in SLE, seeking ways to assist in
the diagnosis and prognostic evaluation. METHODS: In this sense, a case-control study
involving 65 SLE patients treated at the University Hospital prof. Alberto Antunes, and 50
controls matched for age and education. Clinical parameters were evaluated in the patient
group, and IL-6, sMCP-1 and uMCP-1 were measured for patients and controls. RESULTS:
SLE patients had higher values for all biomarkers compared to the control group, but there
were no significant differences in the group of patients regarding the association with disease
activity (by SLEDAI ≥ 4), consumption of serum supplements, nephritis in activity or
proteinuria, showing the importance of these markers in the diagnosis, but perhaps without a
prognostic or evaluation relation to the treatment. CONCLUSION: sMCP-1 can be an
important biomarker to assist in the diagnosis of SLE, and its positive correlation with IL-6
brings more specificity and importance for its use in clinical practice, since the increase in IL6 is already well documented in literature. New studies combining biomarkers are necessary,
and of great use for the diagnosis and monitoring of the course of SLE.
Keywords: Systemic lupus erythematosus; biomarkers; diagnosis; prognosis
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Esquema mostrando os defeitos na tolerância imunológica em pacientes
com LES. ....................................................................................................................... 22
Figura 2 - Algoritmo de tratamento da Nefrite Lúpica..................................................
32
Figura 3 - Esquema de potenciais biomarcadores no LES............................................. 33
Figura 4 - Critérios de classificação para os valores dos fatores de Bayes.................... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Papel das citocinas na patogênese do LES...................................................
23
Tabela 2 - Classificação da nefrite lúpica da International Society of
Nephrology/Renal Pathology Society 2003...................................................................
27
Tabela 3 - Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of
Rheumatology de 1982 para a Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico............. 28
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR
American College of Rheumatology
ANA
Anticorpos antinucleares
Anti-dsDNA
Anti DNA de dupla fita
Anti-Sm
Anti-Smith
APC
Células apresentadoras de antígenos
BF10
Fator de Bayes
BLyS
Estimulador de linfócitos B
C3
Componente C3 do complemento
C4
Componente C4 do complemento
CD
Células dendríticas
Células NK
Células natural killer
Células Treg
Células T reguladoras
CKD-EPI
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
DHEA
Desidroepiandrosterona
DRC
Doença Renal Crônica
EBV
Epstein-Barr vírus
ELISA
Imunoensaio ligado a enzima
EULAR
Liga Européia Contra o Reumatismo
GM-CSF
Fator estimulador de colônia de granulócitos macrófagos
GN
Glomerulonefrite
FAN
Fator antinucleo
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
HIV
Vírus da imunodeficiência humana
HLA
Antígeno leucocitário Humano
HUPAA
Hospital Universitário professor Alberto Antunes
IF
Imunofluorescência
IFN-α
Interferon alfa
IFN-γ
Interferon gamma
IgA
Imunoglobulina A
IGFs
Fatores de crescimento semelhante a insulina
IgG
Imunoglobulina G
IgM
Imunoglobulina M
IL-1
Interleucina 1
IL-2
Interleucina 2
IL-3
Interleucina 3
IL-6
Interleucina 6
IL-6R
Receptor de interleucina 6
IL-10
Interleucina 10
IL-12
Interleucina 12
IL-17
Interleucina 17
IL-21
Interleucina 21
IL-23
Interleucina 23
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico
LRA
Lesão renal aguda
MCP-1
Proteína quimioatraente de monócitos 1
ME
Microscopia eletrônica
MHC
Complexo principal de histocompatibilidade
MO
Microscopia ótica
NL
Nefrite Lúpica
SLEDAI
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLICC
Systemic Lupus International Colaborating Clinics
SLICC-ARC
Systemic Lupus International Colaborating Clinics /
American College of Rheumatology – Damage Index
TCLE
Termo de consentimento livre e esclarecido
TCR
Receptor de células T
TNF-α
Fator de necrose tumoral alfa
UFAL
Universidade Federal de Alagoas
UV
Ultravioleta
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................
14
1.1 Problematização.......................................................................................................
14
1.2 Justificativa..............................................................................................................
15
2 OBJETIVOS ..............................................................................................................
17
2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 17
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 17
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................
18
3.1 O Lúpus Eritematoso Sistêmico............................................................................... 18
3.2 Epidemiologia do Lúpus Eritematoso Sistêmico.....................................................
18
3.3 Etiologia do Lúpus Eritematoso Sistêmico..............................................................
19
3.3.1 Fatores genéticos .................................................................................................. 19
3.3.2 Fatores hormonais.................................................................................................
20
3.3.3 Fatores ambientais................................................................................................. 20
3.4 Patogenia do Lúpus Eritematoso Sistêmico............................................................. 21
3.5 Manifestações Clínicas do Lúpus Eritematoso Sistêmico.......................................
24
3.6 Nefrite Lúpica..........................................................................................................
25
3.6.1 Classificação da Nefrite Lúpica............................................................................
26
3.7 Diagnóstico do Lúpus Eritematoso sistêmico..........................................................
28
3.8 Medidas de Avaliação de atividade de doença........................................................
29
3.9 Prognóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico.........................................................
30
3.10 Tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico........................................................
31
3.11 Biomarcadores no Lúpus Eritematoso Sistêmico..................................................
32
3.11.1 Proteína quimioatraente dos monócitos -1.......................................................... 33
3.11.2 Interleucina 6 ...................................................................................................... 34
4. METODOLOGIA .....................................................................................................
36
4.1 Caracterização do estudo.........................................................................................
36
4.1.1 Definição da amostra............................................................................................
36
4.1.2 Definição dos casos: critérios de inclusão............................................................
36
4.1.3 Definição dos casos: critérios de exclusão...........................................................
37
4.1.4 Definição dos controles: critérios de inclusão......................................................
37
4.1.5 Definição dos controles: critérios de exclusão...................................................... 37
4.2 Aspectos éticos ........................................................................................................ 38
4.3 Avaliação clínica inicial........................................................................................... 38
4.4 Coleta de amostras biológicas.................................................................................. 39
4.4.1 Processamento e armazenamento das amostras biológicas................................... 39
4.5 Avaliação laboratorial geral.....................................................................................
39
4.6 Avaliação da função renal........................................................................................ 40
4.6.1 Parâmetros de disfunção renal..............................................................................
40
4.7 Avaliação dos biomarcadores..................................................................................
40
4.8 Tratamento dos dados e análise estatística............................................................... 41
5 PRODUTO.................................................................................................................. 43
5.1Produto 1...................................................................................................................
44
6 CONCLUSÕES .........................................................................................................
57
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS...........................................................................
58
REFERÊNCIAS ..........................................................................................................
59
APÊNDICES ...............................................................................................................
66
ANEXOS ......................................................................................................................
75
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Problematização
O lupus eritematoso sistêmico (LES) é uma das doenças reumatológicas autoimunes
mais prevalentes na população, acometendo especialmente adultos jovens, em idade
economicamente ativa (FREIRE; SOUTO; CICONELLI, 2011).
A doença é caracterizada pela presença de múltiplos autoanticorpos, comprometendo
diferentes órgãos e sistemas (FREIRE; SOUTO; CICONELLI, 2011). Indivíduos de todos os
grupos étnicos podem ser acometidos, sendo mais comum na raça negra. Acomete
predominantemente o sexo feminino, com uma taxa que varia de 4 a 13 mulheres para cada
homem (PETRI, 2002).
As manifestações do LES são heterogêneas, variando de anormalidades laboratoriais
detectáveis a inflamação e falência de múltiplos órgãos (ARRIENS et al., 2017). Sintomas
constitucionais gerais, como astenia, febre e emagrecimento são comuns no LES
(HOCHBERG et al., 2016). As lesões dermatológicas são muito frequentes e polimorfas,
envolvendo pele, vasos e mucosas. As vasculites cutâneas ocorrem em cerca de 20-30% dos
pacientes e podem causar lesões ungueais, ulcerações e gangrena de extremidades digitais. O
envolvimento articular é comum, comprometendo preferencialmente as metacarpo
falangeanas, as interfalangianas proximais, os joelhos e os punhos, geralmente de modo
simétrico. O comprometimento cardiovascular é caracterizado principalmente por uma
pancardite.
Há evidências de comprometimento renal clínico em 50% dos pacientes, podendo
ocorrer em diversos compartimentos incluindo túbulos, interstício, vasos e glomérulos, sendo
esses últimos os mais relacionados à sintomatologia em geral apresentada pelos pacientes
(MARKOWITZ; D’AGATI, 2009). A doença glomerular pode apresentar classes variáveis de
gravidade com risco de óbito em alguns casos. A biópsia renal é o procedimento padrão
utilizado para avaliar o grau de atividade e cronicidade relacionado à glomerulopatia.
Entretanto, em alguns casos por motivos técnicos e/ou clínicos (por exemplo risco aumentado
de sangramento) esta não é realizada utilizando-se nesses casos de tratamento baseado em
marcadores clínicos e laboratoriais já bem estabelecidos para avaliação da função renal como
a creatinina sérica e o clearance de creatinina, além da dosagem de proteína na urina de 24
horas para conduzir a terapêutica (HOCHBERG et al., 2016; KLUMB et al., 2015).
A avaliação de biomarcadores inflamatórios, que possam ajudar ao esclarecimento
diagnóstico, ou que possam estar relacionados aos graus de atividade da doença, pode ser de
15
grande importância no arsenal diagnóstico e terapêutico voltado ao paciente (ARDOIN;
JARJOUR, 2016).
1.2 Justificativa
O diagnóstico precoce, a avaliação precisa da atividade da doença e o monitoramento
dos flares da doença em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e nefrite lúpica
permanecem com enormes desafios devido à falta de biomarcadores validados com boa
sensibilidade e especificidade. Parâmetros clínicos convencionais, como anti-DNA de fita
dupla (anti-dsDNA), complemento C3 e C4 e proteinúria, não são sensíveis o suficiente para
o diagnóstico precoce e monitoramento da atividade da doença, inflamação renal ou desfechos
em longo prazo. (QIN; MOHAN, 2016).
A nefrite lúpica (NL) continua sendo uma das principais causas de morbidade e
mortalidade nesse grupo de pacientes (ARRIENS et al., 2017) e é a causa mais frequente do
uso de doses altas de corticosteróides e imunossupressores, a condição que mais requer
internação hospitalar (KLUMB et al, 2015). Sua avaliação adequada depende de uma análise
abrangente de vários parâmetros, em vez de um único (TANG et al, 2018). Embora a biópsia
renal seja a referência padrão-ouro para avaliação da nefrite lúpica, é um procedimento
invasivo, que nem sempre está disponível ao paciente, por impedimentos clínicos, financeiros
ou de acessibilidade. Assim, a obtenção de marcadores prognósticos com métodos não
invasivos, como alternativa a biópsia, é altamente necessária e é um objetivo muito
importante para melhorar o manejo clínico desses pacientes (BARBADO et al., 2010).
Devido à dificuldade do diagnóstico, da avaliação de atividade de doença geral e do
acometimento renal nesse grupo de pacientes é muito importante ampliar os estudos acerca
das modalidades diagnósticas, principalmente aquelas capazes de estimar o prognóstico da
lesão. Faz-se importante, então, avaliar possíveis associações entre marcadores inflamatórios,
o diagnóstico desta doença e as lesões renais a fim de melhor entender essa associação e
indicar métodos diagnósticos e terapêuticos mais efetivos (ARDOIN; JARJOUR, 2016).
Para melhorar o prognóstico do LES e da NL, é importante desenvolver estratégias
menos invasivas, com especificidade e sensibilidades semelhantes a biópsia, para o
diagnóstico inicial ou de recidiva da atividade da doença renal, permitindo assim o um manejo
individualizado e eficaz. (SOLIMAN; MOHAN, 2017)
Uma combinação de biomarcadores pode ser muito mais útil para o diagnóstico e
monitoramento do curso da doença do que um único biomarcador (HRYCEK et al., 2013),
acreditamos que uma combinação adequada de quimiocinas e citocinas determinadas
16
simultaneamente com alguns outros parâmetros laboratoriais pode ser usada para o
diagnóstico, e monitorar o curso e a progressão do LES.
17
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
▪
Determinar a associação dos biomarcadores inflamatórios (MCP-1 sérico e urinário e IL6) e o Lúpus eritematoso sistêmico.
2.2 Objetivos específicos
▪
Caracterizar o perfil epidemiológico, socioeconômico e laboratorial dos pacientes com
LES e do grupo controle
▪
Apresentar o perfil clínico dos pacientes com LES através dos marcadores de atividade de
doença (SLEDAI) e o dano cumulativo (SLICC)
▪
Avaliar a prevalência da nefrite lúpica em pacientes portadores de LES;
▪
Comparar os valores de biomarcadores (IL-6, MCP-1s e MCP-1u) em pacientes com LES
e o grupo controle
▪
Associar os valores dos biomarcadores (IL-6, MCP-1s e MCP-1u) com a atividade de
doença no LES (SLEDAI) e o dano cumulativo (SLICC)
▪
Correlacionar os valores dos biomarcadores (IL-6, MCP-1s e MCP-1u) nos pacientes com
LES e consumo de complementos (C3 e C4) séricos
▪
Comparar os valores dos biomarcadores com os marcadores de lesão renal (Taxa de
filtração glomerular, proteinúria 24 horas, relação proteína:creatinina urina isolada)
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O Lúpus Eritematoso Sistêmico
O LES é uma doença autoimune inflamatória crônica, de etiologia multifatorial, com
envolvimento de diversos órgãos e sistemas, com a presença de autoanticorpos dirigidos,
principalmente contra antígenos nucleares e características sorológicas heterogêneas
(FREIRE; SOUTO; CICONELLI, 2011). Os autoanticorpos atuam contra várias proteínas
celulares com consequente formação de imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos de
pequenos calibre, resultam em vasculite e disfunção do local acometido (VASCONCELOS,
2019). Ele tem impacto substancial na saúde pública e individual, e está entre as 20 principais
causas de morte em mulheres com idade entre 5 e 64 anos (GERGIANAKI; BORTOLUZZI;
BERTSIAS, 2018).
É uma doença com uma ampla variabilidade fenotípica de apresentação, gravidade e
curso clínico (KLUMB et al., 2015). Costuma ter períodos de exacerbação de atividade
inflamatória, intercalados com remissão parcial ou completa, com curso de tempo em cada
fase variável (VASCONCELOS, 2019).
3.2 Epidemiologia do Lúpus Eritematoso Sistêmico
A prevalência do LES varia de acordo com o gênero, idade, etnia e região geográfica.
Estudos realizados globalmente nos últimos 15 anos, a prevalência de LES varia de 9 a 241
por 100.000 pessoas-ano e sua incidência varia de 0,3 a 23,2 por 100.000 pessoas-ano
(GERGIANAKI; BORTOLUZZI; BERTSIAS, 2018), e essa variação pode dever-se a
diferenças na composição genética e na exposição ambiental da população estudada.
O LES é mais prevalente na população feminina em todas as faixas etárias, embora
possa ocorrer em ambos os sexos. A proporção mulher/homem é mais alta na idade
reprodutiva, variando entre 8:1 e 15:1, e é mais baixa em crianças pré-púberes com cerca de
4:3 (ALMAANI; MEARA; ROVIN, 2017). Vários estudos relatam que, embora seja mais
raro, o lúpus em homens é mais grave (HOCHBERG et al., 2016).
O LES ocorre em todo o mundo, embora ainda seja uma doença subdiagnosticada,
principalmente em países em desenvolvimento, o que dificulta estabelecer a prevalência e
incidência da doença nesses locais. Vários estudos foram publicados nos últimos anos,
mostrando taxas de incidência (por 100.000 pessoas/ano) de 2,35 na Dinamarca, 3,32 na
França, 4,9 no Reino Unido e 7,4 em Creta, Grécia, 7,96 na América Central/do Sul (Caribe)
e 8,1 na Ásia (Taiwan), atualizando o perfil epidemiológico mundial do LES, e mostrando
19
uma tendência à frequência mais baixa do LES na Europa do que em outras regiões
(GERGIANAKI; BORTOLUZZI; BERTSIAS, 2018). No Brasil estima-se uma incidência
aproximada de 4,8 a 8,7 casos por 100.000 habitantes/ano (VASCONCELOS, 2019).
O LES pode ocorrer em qualquer idade, porém seu pico de incidência se dá durante o
período reprodutivo (15 a 45 anos) em mulheres (HOCHBERG et al., 2016). Quando
acontece em crianças e adolescentes, parece apresentar doença mais graves e com maior
prevalência de nefrite lúpica. Já o aparecimento do LES após a menopausa, parece ocasionar
uma doença de gravidade ligeiramente menor. (HOCHBERG et al., 2016)
O acometimento renal no LES, ocorre com maior frequência e é associado a
manifestações mais graves em asiáticos, em comparação com pacientes de outras raças ou
etnias. (YAP; YUNG; CHAN, 2018).
3.3 Etiologia do Lúpus Eritematoso Sistêmico
A etiologia do LES não é completamente esclarecida e é multifatorial. Muitas
observações sugerem um papel para fatores genéticos, hormonais, imunológicos e ambientais.
Provavelmente, interações complexas entre genes e exposições ambientais são necessárias
para o desenvolvimento do LES. (HOCHBERG et al., 2016)
3.3.1 Fatores Genéticos
Diversos fatores comprovam um papel genético na patogênese do lúpus. As primeiras
evidências em apoio a essa teoria vieram de estudos epidemiológicos de gêmeos afetados gêmeos monozigóticos têm uma taxa de concordância de cerca de 25%, em comparação com
2% em pares dizigóticos. (CHILDS, 2006)
Um grande estudo de base populacional de Taiwan com mais de 23 milhões de
participantes descobriu que parentes de primeiro grau têm um risco 17 vezes maior de LES
em comparação com a população em geral. (KUO et al., 2015)
A genética no LES contribui com aproximadamente metade do risco de
desenvolvimento da doença, mas até o momento identificou-se apenas um terço da
contribuição genética. (HOCHBERG et al., 2016)
Os estudos de associação do genoma identificaram mais de 50 loci gênicos com
polimorfismos (ou, raramente, mutações ou números de cópias) que predispõem ao LES. No
entanto, essa informação genética é responsável por apenas 18% da suscetibilidade ao LES,
sugerindo um grande componente de influências ambientais ou epigenéticas. (GALLAGHER;
VISWANATHAN; OKHRAVI, 2015)
20
Múltiplos genes têm sido associados ao LES, incluindo genes do complexo maior de
histocompatibilidade (MHC), componentes do sistema de complemento, além daqueles que
codificam proteínas com ação imunomodulatória. Os genes envolvidos são componentes de
funções específicas da resposta imune, alguns dos quais se superpõem, incluindo o
processamento de imunocomplexos, a ativação do complemento, a ativação de receptores e a
transdução de sinais imunes e a ativação do interferon. (HOCHBERG et al., 2016). O MHC
contém genes responsáveis pela apresentação de antígenos e genes para alguns dos
componentes do sistema de complemento e citocinas, além de modularem a resposta imune.
(BARCELLOS et al., 2009)
3.3.2 Fatores hormonais
A
função
imunorregulatória
do
estradiol,
testosterona,
progesterona,
desidroepiandrosterona (DHEA) e hormônios hipofisários, incluindo a prolactina, tem
apoiado a hipótese de que eles modulam a incidência e gravidade do LES. Níveis
significativamente mais baixos de androgênios (progesterona e DHEA) e mais altos de
estradiol e prolactina foram encontrados em mulheres com LES. (HOCHBERG et al., 2016)
O estudo Nurse's Health mostrou que mulheres com menarca precoce ou tratadas com
regimes contendo estrogênio, como anticoncepcionais orais ou terapias de reposição hormonal
pós-menopausa, têm um risco significativamente aumentado para LES. (HOCHBERG et al.,
2016), no entanto outros estudos não comprovaram tais associações.
3.3.3 Fatores ambientais
O ambiente provavelmente tem um papel na etiologia do LES por meio de seus efeitos
no sistema imunológico e essa exposição a “gatilhos” ambientais em indivíduos
geneticamente susceptíveis sejam os principais causadores do início da doença. Os principais
agentes descritos como desencadeadores da doença são:
- Vírus: Algumas viroses também vêm sendo investigadas, embora ainda não existam
evidências totalmente conclusivas da ligação de um vírus específico. O que mais tem recebido
atenção neste sentido é o vírus Epstein-Barr (EBV). Pacientes com LES também têm títulos
mais altos de anticorpos para EBV, têm cargas virais circulantes de EBV aumentadas.
Mimetismo molecular entre proteínas do EBV e antígenos próprios tem sido postulado como
tendo um papel na patogênese do LES. (GUALTIEROTTI et al., 2010; HOCHBERG et al.,
2016)
21
- Luz ultravioleta: A luz ultravioleta (UV) pode estimular os queratinócitos a secretar mais IL1(interleucina 1), IL-3(interleucina 3), IL-6 (interleucina 6), fator estimulador de colônia de
granulócitos macrófagos (GM-CSF) e TNF-α (fator de necrose tumoral alfa), estimulando
assim as células B a produzirem mais anticorpos. (LEHMANN et al., 1990). E a exposição a
luz UV pode desencadear exacerbações da doença, incluindo erupções cutâneas
fotossensíveis, febres e outros sintomas sistêmicos. (HOCHBERG et al., 2016)
- Tabagismo: Vários estudos epidemiológicos evidenciaram risco significativamente
aumentado de LES em fumantes ativas. O tabagismo tanto constitui um fator de risco para
doença como também tem sido associado a produção de anticorpos anti-dsDNA (FRAGOSO,
2014).
3.4 Patogenia do Lúpus Eritematoso Sistêmico
Como visto anteriormente, a patogênese do lúpus é multifatorial por fatores genéticos
e ambientais e por anormalidades do sistema imunológico inato e
adaptativo
(GUALTIEROTTI et al., 2010), e essa interação está associada à perda do controle
imunorregulatório e da tolerância imunológica com desenvolvimento de autoanticorpos,
deficiência na remoção de imunocomplexos, ativação do sistema de complemento e de outros
processos inflamatórios que levam a lesão celular e/ou tissular (figura 1) (FREIRE; SOUTO;
CICONELLI, 2011); e todos esses fatores contribuem para a indução, manutenção e
progressão da doença (ARRIENS et al., 2017; GUALTIEROTTI et al., 2010).
Os linfócitos B de pacientes com LES apresentam uma perda de autotolerância e uma
superprodução inadequada de anticorpos e a presença de autoanticorpos antinucleares (ANA)
é a marca imunológica do LES. (CHILDS, 2006)
Portadores de LES desenvolvem um processo inflamatório crônico que se manifesta
pela presença de uma grande variedade de autoanticorpos e alterações na função de células T
e B. As principais “falhas” do sistema imune do paciente com LES estão nessas células, nos
mecanismos de apresentação de antígenos e no clearence de autoantígenos. (FRAGOSO,
2014)
Ocorrem células B hiperativas, as quais apresentam uma falta de autotolerância, e
superprodução de autoanticorpos. O desenvolvimento e sobrevivência destas células
dependem da ajuda das células T. A propagação de clones de células B autodirecionados
também está relacionada a falta inadequada de supressão de células T. (CHILDS, 2006)
As células apresentadoras de antígenos (APCs) estão envolvidas na patogênese do
LES, como mostrado na figura 1, em virtude de sua capacidade de captar e apresentar
22
antígenos derivados de células apoptóticas e danificadas para células T. A apresentação
anormal de autoantígenos por células dendríticas (CDs) intrinsecamente ou mal diferenciadas
provavelmente desempenha um papel na iniciação e amplificação da resposta autoimune em
pacientes com LES. (HOCHBERG et al., 2016). As células apoptóticas são provavelmente
uma importante fonte de antígenos, que são apresentadas por CD e outras células
apresentadoras de antígenos (macrófagos e linfócitos B) para as células T conduzindo a sua
ativação. No LES há um defeito no clearance desses autoantígenos.
FIGURA 1: Esquema mostrando os defeitos na tolerância imunológica em pacientes com LES
(Adaptado de GLESSE, 2015).
IL-6: interleucina 6; IL-10: interleucina 10; BLyS: estimulador de linfócitos B; INF-a: interferon α; TNF-a: Fator
de necrose tumoral α; IL-2: interelucina-2; IL-12: interleucina 12; IFN-g: inteferon-γ; Treg: células T
reguladoras; APC: células apresentadoras de antígenos; TCR: receptor de células T; UV: ultravioleta;
Em resumo, pacientes com LES têm uma produção aumentada de autoantígenos,
alteração no mecanismo de apresentação deles por células dendríticas e falha no clearence,
permitindo uma exposição prolongada de autoantígenos a células do sistema imune.
(FRAGOSO, 2014)
As células B são atores centrais na resposta autoimune no LES. Elas produzem altos
níveis de anticorpos autorreativos que medeiam a lesão do tecido. Além disso, são capazes de
23
atuar como APCs internalizando antígenos solúveis, apresentando-os às células T e, assim,
criando uma alça que amplifica e perpetua a resposta autoimune crônica. (HOCHBERG et al.,
2016) As células T ativadas produzem uma variedade de citocinas que possuem diferentes
ações, incluindo a ativação de células B. As células B produzem então anticorpos contra
constituintes próprios, formando imunocomplexo. Em indivíduos normais, imunocomplexos
podem ser depurados pelo sistema de complemento, no entanto em pacientes com LES há
também uma falha neste mecanismo levando à deposição destes nos tecidos. O dano tissular,
por sua vez, é agravado pelo recrutamento de células inflamatórias, produção de citocinas e
ativação da cascata de coagulação (FRAGOSO, 2014)
Cada citocina pode ter efeitos pleiotrópicos, enquanto diferentes citocinas podem
compartilhar a mesma ação. Seus efeitos podem ser estimuladores da resposta imune,
incluindo proliferação, ativação e quimiotaxia, mas também podem ser supressores,
favorecendo a contração de uma resposta imune inadequada ou não mais desejável. Como
importantes atores-chave do sistema imunológico, as anormalidades das citocinas têm sido
implicadas na patogênese do LES (TABELA 1), seja como parte do processo patogenético
central do lúpus, seja como marcadores secundários que indicam desregulação imunológica.
(APOSTOLIDIS et al., 2011)
TABELA 1: Papel das citocinas na patogênese do LES (adaptado de HOCHBERG et al.,
2016)
Citocina
IL-2
Defeito
Mecanismo
Produção diminuída de células T
Alteração da função efetora das células T
Alteração do desenvolvimento de células T
reguladoras
IL-6
IL-10
Produção aumentada de células
Estimulação de células B
mononucleares
Promoção da diferenciação de IL-17
Produção aumentada de células
Estimulação das células B
mononucleares
IL-12
Produção diminuída de células
Promoção da diferenciação de IL-17
mononucleares
IL-17
Produção aumentada de células T
Promoção de inflamação
IL-21
Produção aumentada de células T
Estimulação de células B
IL-23
Produção aumentada de células
Promoção da diferenciação de IL-17
mononucleares
IFN-γ
Produção de células T defeituosas
Alteração da função das células T efetoras
24
Há uma correlação importante na patogênese do LES com o interferon α (IFNα), onde
cerca de 50% dos pacientes têm expressão exagerada dos genes induzíveis de IFNα, chamado
de “sinal do interferon α”, e o grau e expressão acima do normal correlaciona-se com
atividade e gravidade da doença. (IMBODEN; HELLMANN; STONE, 2014).
3.5 Manifestações Clínicas do Lúpus Eritematoso Sistêmico
As manifestações clínicas do LES são variadas, e podem envolver qualquer órgão ou
sistema, isolada ou simultaneamente, em qualquer período da doença (FREIRE; SOUTO;
CICONELLI, 2011).
A doença inicia com uma fase pré-clínica caracterizada pela produção exacerbada de
autoanticorpos que precede uma fase clínica órgão-específica. Posteriormente há o início de
um processo crônico caracterizada pela presença de comorbidades consequentes a lesões
orgânicas ou ao uso de medicamentos para tratamento da doença. (FRAGOSO, 2014)
Queixas constitucionais, tais como mal-estar, fadiga, febre, anorexia, e perda de peso,
tanto no início como por complicações da doença (HOCHBERG et al., 2016). Sintomas gerais
como anorexia e perda de peso podem ser observadas como quadro inicial da doença, e
preceder o aparecimento de outras manifestações em meses (VASCONCELOS, 2019).
O LES acomete diversos órgãos e sistemas, principalmente as articulações, a pele, as
células sanguíneas, os vasos sanguíneos, as membranas serosas, os rins e o cérebro (FREIRE;
SOUTO; CICONELLI, 2011).
As manifestações cutâneas são identificadas em 70% dos pacientes no início da
doença e em até 80-90% na sua evolução e são extremamente importantes para o diagnóstico.
(VASCONCELOS, 2019). A mais facilmente reconhecida é a erupção em “asa de borboleta”
ou eritema malar. Já o Lúpus cutâneo subagudo é caracterizado por placas eritematosas
descamativas, generalizado, normalmente em áreas expostas e com intensa fotossensibilidade.
Outras manifestações incluem lesões discoides, úlceras orais, alopecia, vasculite cutânea e
fenômeno de Raynaud. (HOCHBERG et al., 2016; VASCONCELOS, 2019)
O envolvimento articular, por artralgia ou artrite, constitui umas das primeiras e mais
comuns manifestações iniciais no LES, podendo estar presente no início da doença em 75 a
85% dos casos e na maioria dos pacientes durante a evolução. A artrite habitualmente é
intermitente e não-erosiva, entretanto, cerca de 10% dos casos podem evoluir com poliartrite
ou oligoartrite crônica (BORBA et al., 2008).
No acometimento pulmonar, a pleurite é a mais frequente e ocorre em 30 a 60% dos
pacientes (VASCONCELOS, 2019), porém outras manifestações pulmonares incluem
25
pneumonite aguda ou crônica, hemorragia pulmonar, embolia pulmonar, hipertensão de
artéria pulmonar, e o envolvimento de via aérea e diafragma (HOCHBERG et al., 2016).
O LES pode afetar qualquer camada do coração e causar endocardite, miocardites e
pericardites (HOCHBERG et al., 2016). A pericardite pode ter grau variável, desde quadros
assintomáticos, até tamponamento cardíaco (VASCONCELOS, 2019).
Diversas manifestações neuropsiquiátricas podem ocorrer e nem todas são atribuídas
diretamente ao LES, mas podem ser associadas, desde que afastadas outras causas,
principalmente infecções e distúrbios metabólicos. Dentre as mais frequentes incluem
cefaleia, transtorno psiquiátricos e disfunções cognitivas. (HOCHBERG et al., 2016;
VASCONCELOS, 2019)
As citopenias (leucopenia, linfopenia e trombocitopenia) são manifestações bastante
frequentes no LES, fazendo parte inclusive dos critérios classificação. A anemia ocorre em
cerca de 50% dos pacientes, e as causas mais comuns são a anemia de doença crônica, e a
anemia ferropriva, seguida de anemia hemolítica autoimune. (HOCHBERG et al., 2016;
VASCONCELOS, 2019)
3.6 Nefrite Lúpica (NL)
O acometimento renal no LES ocorre clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e
pode determinar alterações tubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares (KLUMB et al.,
2015).
Pacientes negros e hispânicos desenvolvem NL mais cedo e apresentam piores
resultados que pacientes brancos, incluindo morte e DRC (doença renal crônica) em estágio
dialítico (ALMAANI; MEARA; ROVIN, 2017).
A glomerulonefrite por imunocomplexos é a apresentação mais comum da lesão renal
associada ao LES, mas doença tubulointersticial e nefrite vascular também podem ocorrer.
(IMBODEN; HELLMANN; STONE, 2014)
A apresentação clínica da nefrite lúpica é bastante variável, desde quadros
assintomáticos de hematúria e/ou proteinúria até síndrome nefrótica bem desenvolvida com
glomerulonefrite rapidamente progressiva e perda da função renal. (IMBODEN;
HELLMANN; STONE, 2014)
As manifestações que mais aparecem no paciente com nefrite lúpica são proteinúria,
cilindrúria, hematúria, piúria, creatinina sérica elevada e hipertensão arterial sistêmica (HAS)
(HOCHBERG et al., 2016). Redução da filtração glomerular, proteinúria nefrótica e presença
de HAS, sugerem maior gravidade e pior prognóstico (VASCONCELOS, 2019).
26
O rastreamento rotineiro para detectar NL é um dos componentes fundamentais da
monitorização e do tratamento contínuo, e deve incluir uma anamnese detalhada, com
questionamentos sobre poliúria, noctúria ou espumúria, avaliar no exame físico pressão
arterial e edema em membros inferiores, e sempre realizar exame simples de urina com
microscopia e medida de proteinúria, seja em 24 horas, ou em amostra aleatória, calculando a
razão proteína:creatinina. (IMBODEN; HELLMANN; STONE, 2014)
A biópsia renal é o padrão-ouro para fornecer informações sobre o grau de atividade
ou cronicidade na nefrite lúpica, orientando a terapia e predizendo o prognóstico da nefrite
lúpica (DING et al., 2018). A sociedade brasileira de reumatologia recomenda a biópsia renal
sempre que houver elevação da creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente
associada ao LES, proteinúria isolada≥ 1,0 g/24 horas (ou relação proteína/creatinina urinária
≥ 1,0) ou proteinúria ≥ 0,5 g/24 horas (ou relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,5) associada
a hematúria dismórfica glomerular e/ou cilindros (KLUMB et al., 2015). Porém, na prática
clínica, nem sempre é possível ser realizada, e o tratamento não deve ser postergado
(VASCONCELOS, 2019). Os principais impedimentos a realização da biópsia são distúrbios
da coagulação, hipertensão arterial não controlada, infecção do trato urinário, além de falta de
acessibilidade no Sistema Único de Saúde (SUS).
Os marcadores laboratoriais convencionais atuais para detectar e avaliar NL, como
proteinúria, proporção de proteína na urina: creatinina, depuração de creatinina, anti-dsDNA e
níveis de complemento são insatisfatórios por diversos motivos. Principalmente por não ter a
capacidade de diferenciar a atividade renal do dano renal crônico e irreversível na NL; e
serem limitados quanto a possibilidade de definir e diferenciar o grau de comprometimento
pelo próprio LES e sua interface com síndromes pró-trombóticas associadas a doença, ou
mesmo comorbidades como HAS, diabetes mellitus e doença aterosclerótica, as quais, por
vezes, têm contribuição significativa para o agravamento do quadro renal. Dessa maneira,
nem sempre vão refletir a patologia renal subjacente, o que é fundamental para o
planejamento da estratégia de tratamento. (SOLIMAN; MOHAN, 2017)
3.6.1 Classificação da Nefrite Lúpica
A classificação da nefrite lúpica por meio da histopatologia está descrita na tabela 2.
27
TABELA 2. Classificação da nefrite lúpica da International Society of Nephrology/Renal
Pathology Society 2003 (adaptado de KLUMB et al., 2015)
Classe I
NL mesangial mínima
Glomérulos normais à microscopia ótica (MO), mas com depósitos imunes à
imunofluorescência (IF).
Classe II
NL mesangial proliferativa
Hipercelularidade mesangial pura em qualquer grau ou expansão da matriz
mesangial pela MO com depósitos imunes no masângio. Pode haver poucos e
isolados depósitos subepiteliais ou subendoteliais visíveis à IF ou à microscopia
eletrônica (ME), mas não à MO.
Classe III
NL focal
Glomerulonefrite (GN) focal ativa ou inativa, segmentar ou global, endo ou
extracapilar envolvendo < 50% de todos os glomérulos, tipicamente com
depósitos imunes subendoteliais com ou sem alterações mesangiais. É ainda
classificada em: A, ativa; A/C, ativa/crônica; C, crônica inativa.
Classe IV
NL difusa
GN difusa ativa ou inativa, segmentar ou global, endo ou extra capilar
envolvendo ≥ 50% de todos os glomérulos, tipicamente com depósitos
imunes subendoteliais com ou sem alterações mesangiais. É dividida em difusa
segmentar (IV-S) na qual ≥ 50% dos glomérulos envolvidos apresentam lesões
segmentares (que envolvem menos da metade do tufo) e difusa global (IV-G) na
qual ≥ 50% dos glomérulos envolvidos apresentam lesões globais (que envolve
mais que a metade do tufo). Essa classe inclui casos com depósitos difusos em
alça de arame com pouca ou nenhuma proliferação glomerular. É ainda
classificada em: A, ativa; A/C, ativa/crônica; C, crônica inativa.
Classe V
NL membranosa
Depósitos imunes subepiteliais globais ou segmentares ou suas sequelas
morfológicas à MO e IF ou ME, com ou sem alterações mesangiais.
Pode ocorrer em combinação com as classes III ou IV.
Classe VI
Esclerose avançada
Esclerose glomerular global em ≥ 90% sem atividade residual.
28
3.7 Diagnóstico do Lúpus Eritematoso sistêmico
A confirmação do diagnóstico de LES pode ser difícil em razão da heterogeneidade
extrema de apresentações clínicas, e da inexistência de um exame diagnóstico definitivo,
dessa forma é procedido levando em consideração combinação de manifestações clínicas e
alterações laboratoriais, além da exclusão de outras doenças (VASCONCELOS, 2019).
Os critérios para classificação do LES foram elaborados pelo ACR em 1971, com
revisões subsequentes em 1982 e 1997 (tabela 3) (HOCHBERG et al., 2016), e tem como
objetivo facilitar uma abordagem sistemática do diagnóstico, enfocando as manifestações
clínicas e laboratoriais mais comuns do LES. Quatro dos 11 critérios devem ser atendidos
para a classificação do LES. Embora visem auxiliar na classificação, os critérios do ACR
oferecem uma ferramenta altamente sensível e específica para o diagnóstico de LES, com
base nas manifestações objetivas da doença. (KIRIAKIDOU; CHING, 2020).
TABELA 3. Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of
Rheumatology de 1982 para a Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico (adaptado de
HOCHBERG et al., 2016)
Critério
Definição
Eritema malar
Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
Erupção discóide
lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas
e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e
discromia
Fotossensibilidade
Exantema cutâneo como reação não-usual à exposição à luz
solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo
médico.
Úlceras orais/nasais
Úlceras
orais
ou
nasofaríngeas,
usualmente
indolores,
observadas pelo médico.
Artrite
Não-erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas,
caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
Serosite
Pleurite (caracterizada por história convincente de dor
pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou evidência de
derrame
pleural)
ou
pericardite
(documentado
por
eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).
29
Comprometimento renal
Proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria
anormal.
Alterações Neurológicas
Convulsões (na ausência de outras causas)
Psicose (na ausência de outras causas)
Alterações Hematológicas
Anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em
duas ou mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3
em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que
100.000/mm3 na ausência de outra causa).
Alterações Imunológicas
Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de
anticorpo antifosfolípide com base em:
a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou
c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.
Anticorpo Antinuclear
Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência
indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na
ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à
síndrome do lúpus induzido por drogas.
Em 2012, o grupo do Systemic Lupus International Collaborating Clinics
(SLICC) publicou uma proposta de critérios de classificação de pacientes com LES (SLICC
Classification Criteria), que incluíam algumas manifestações não contempladas nos critérios
de 1997 do ACR. Esse critério apresenta especificidade de 92% e sensibilidade de 94%. Em
2019, novos critérios de classificação foram aprovados pelo EULAR (Liga Européia Contra o
Reumatismo) e ACR (2019 EULAR/ACR Classification Criteria), que apresenta uma
sensibilidade de 96,1% e especificidade de 93,4%. Ele exige uma metodologia rigorosa, com
a obrigatoriedade de positividade de FAN como critério de entrada. (HOCHBERG et al.,
2016)
3.8 Medidas de Avaliação de atividade de doença
A atividade de doença é avaliada por meio da combinação de história clínica, exame
físico, testes funcionais específicos e estudos sorológicos, e são imprescindíveis no
seguimento dos pacientes e constituem um desafio diário. (VASCONCELOS, 2019)
30
Para tanto, diversos instrumentos compostos foram desenvolvidos e validados para
uma avaliação padronizada da doença, particularmente em estudos observacionais.
(GERGIANAKI; BORTOLUZZI; BERTSIAS, 2018)
O SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) tem sido o mais
utilizado para avaliação de atividade de doença em vários centros, com bons resultados
quanto à validade e à reprodutibilidade no Brasil (FREIRE; SOUTO; CICONELLI, 2011). Ao
longo do tempo, o SLEDAI foi revisado, dando origem ao SLEDAI-2K, e novos instrumentos
foram criados a partir desse como o SLEDAI 2k modificado (apêndice C) (sem os parâmetros
sorológicos: anti-dsDNA e complemento sérico). O SLEDAI e suas modificações medem a
atividade da doença com base em 24 medidas objetivas de manifestações clínicas e
laboratoriais, nos últimos 30 dias. (HOCHBERG et al., 2016). Estudos concluíram que esses
instrumentos têm boa correlação entre si, e com a avaliação global pelo médico, e o SLEDAI2K modificado, teve a melhor validade discriminativa e o menor custo. (FREIRE; SOUTO;
CICONELLI, 2011)
O Systemic Lupus International Colaborating Clinics / American College of
Rheumatology – Damage Index (SLICC-ACR) (apêndice D) é um escore utilizado para medir
o grau de sequela pelos danos cumulativos decorrentes do LES e/ou do tratamento
(VASCONCELOS, 2019). Ele foi elaborado visando captar danos pela atividade da doença,
por medicações e por condições comórbidas que estejam presentes há 6 meses ou mais, a fim
de identificar danos irreversíveis. São avaliados 12 órgãos e sistemas, com uma pontuação
mínima de zero (quando não tem nenhum órgão acometido) e pontuação máxima de 47
pontos (HOCHBERG et al., 2016).
3.9 Prognóstico do Lúpus Eritematoso Sistêmico
O prognóstico de pacientes do LES melhorou muito nas últimas décadas, uma vez que
a sobrevida de 5 anos que era de 50% na década de 1950 passou para 95% nos dias atuais.
(VASCONCELOS, 2019) As razões para tal melhora são multifatoriais, e incluem
diagnóstico precoce, tratamentos mais eficazes e controle clínico mais eficaz das
complicações como infecções e dano renal. (IMBODEN; HELLMANN; STONE, 2014)
Diversos fatores estão ligados a um pior prognóstico, e inclui LES de início infantojuvenil, etnia não caucasiana, baixo nível socioeconômico e de educação formal, doença com
envolvimento cardiovascular, neurológico, renal e plaquetopenia grave, e maiores índices de
SLEDAI e SLICC. (VASCONCELOS, 2019)
31
Pacientes com LES possui risco 2,98 vezes de óbito quando comparado a população
controle. As mortes nos pacientes nos estágios iniciais são causadas pela atividade de doença
ou por infecção, e as mortes atribuíveis a doença crônica são devidas a doença coronariana
aterosclerótica e neoplasias. (IMBODEN; HELLMANN; STONE, 2014; VASCONCELOS,
2019)
Daí a importância de um diagnóstico precoce e um adequado monitoramento da
doença e suas complicações, para melhorar a sobrevida.
3.10 Tratamento do Lúpus Eritematoso Sistêmico
Em decorrência da grande variabilidade fenotípica e das manifestações clínicas, o
manejo do LES requer inicialmente a definição da extensão e a gravidade da doença, e o
tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente e depende dos órgãos
ou dos sistemas acometidos, bem como da sua gravidade. (VASCONCELOS, 2019)
Algumas medidas gerais são recomendadas, como parte importante da abordagem
terapêutica inicial: educação do paciente, apoio psicológico, atividade física, dieta, uso de
fotoprotetores, evitar tabagismo e controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular.
(BORBA et al., 2008)
O tratamento medicamentoso será, preferencialmente, individualizado, e a depender
do acometimento orgânico. As medicações para o LES no caso de um acometimento que não
coloque em risco o funcionamento de órgãos incluem fármacos anti-inflamatórios tópicos,
anti-inflamatórios não esteroidais, imunomodularodes, e doses baixas de corticosteróides.
Metotrexato, micofenolato de mofetil, azatioprina e ciclofosfamida compreendem 95% de
todas as prescrições de imunossupressores (HOCHBERG et al., 2016).
Independentemente do órgão ou do sistema afetado, o uso contínuo de
imunomoduladores, preferencialmente do sulfato de hidroxicloroquina, é indicado com a
finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticóides. A
manutenção deste medicamento em pacientes controlados reduz a possibilidade de novo surto
de atividade, melhora o perfil lipídico e reduz o risco de trombose (BORBA et al., 2008).
O tratamento da NL, deve ser baseado na classe histológica, conforme ilustrado na
figura 2.
32
FIGURA 2: Algoritmo de tratamento da Nefrite Lúpica (adaptado de VASCONCELOS,
2019)
IV: Intravenoso; IECA: Inibidor de enzima conversora de angiotensina; BRA: Bloqueador do receptor de
angiotensina; CFM: Ciclofosfamida; MMF: Micofenolado de mofetil; AZA: Azatioprina.
3.11 Biomarcadores no Lúpus Eritematoso Sistêmico
Um biomarcador, é uma substância biológica, bioquímica ou molecular que pode ser
detectada qualitativamente e quantitativamente por técnicas de laboratório e avaliada como
um indicador de processos biológicos normais, processos patogênicos ou respostas
farmacológicas a uma intervenção terapêutica" (ARRIENS et al., 2017; SOLIMAN;
MOHAN, 2017).
Os biomarcadores podem ser (ARRIENS et al., 2017):
- Prognósticos: identificam uma manifestação específica de uma patologia, indivíduos em
risco de desenvolvimento de doença ou aqueles com probabilidade de flare da doença.
- Diagnósticos: confirmam a presença ou subtipo da doença
- Preditivos: usam características basais para prever respostas terapêuticas.
- Farmacodinâmicos: auxiliam na determinação das doses terapêuticas ideais
-Substitutos: destinam-se a substituir um desfecho clínico
Um biomarcador ideal deve demonstrar uma boa correlação com a atividade da
doença, ter especificidade para a patologia primária de interesse e ser sensível o suficiente
33
para detectar exacerbações. (MIRIOGLU et al., 2020). Vários marcadores foram avaliados
para classificar os indivíduos com lúpus e avaliar a atividade, ou para determinar as respostas
ao tratamento e prever estratégias terapêuticas (ARRIENS et al., 2017). Embora proteinúria,
sedimento urinário ativo, depuração de creatinina, anti-dsDNA e níveis séricos de proteínas
do complemento guiem o diagnóstico e manejo de NL, eles não se encaixam na descrição de
um biomarcador ideal. (MIRIOGLU et al., 2020)
A figura 3 esquematiza os principais biomarcadores envolvidos na patogênese do LES,
e a relação com as células produtoras e suas consequências.
FIGURA 3: Esquema de potenciais biomarcadores no LES (adaptado de ARRIENS et al.,
2017)
APRIL: um ligante indutor de proliferação; BlyS: estimulador de linfócitos B; TGFβ: Fator de transformação do
crescimento beta
Os biomarcadores séricos e urinários que refletem as diferentes características
inflamatórias da nefrite lúpica, podem ser testados e uso desses marcadores não só ajuda a
distinguir o tipo patológico, mas também pode ser benéfico para reconhecer os diferentes
graus de inflamação da nefrite lúpica (LAN et al., 2016).
3.11.1 Proteína quimioatraente dos monócitos -1 (MCP-1)
A MCP-1 é uma β-quimiocina composta por 76 aminoácidos e pertence a uma família
composta por pelo menos quatro membros (MCP-1, MCP-2, MCP-3 e MCP-4). As
quimiocinas são os fatores importantes que regulam o recrutamento de leucócitos no tecido
34
inflamado; eles participam da quimioatração de numerosas células imunorreativas e
desempenham um papel importante no desenvolvimento de condições inflamatórias e
progressão de doenças autoimunes, como o LES (HRYCEK et al., 2013).
Ela é produzida por células renais mesangiais, endoteliais, epiteliais tubulares e
musculares lisas em resposta a várias citocinas inflamatórias (GÓMEZ-PUERTA et al.,
2018), e é responsável pelo recrutamento de monócitos e linfócitos T durante as fases aguda e
crônica da inflamação, induzindo a produção de mediadores inflamatórios, como IL-1 e IL-6,
e também lesando tecidos por meio da adesão celular monócitos-macrófagos (LAN et al.,
2016)
É um potente quimioatraente para monócitos, linfócitos T de memória CD4 e CD8
ativados. Além disso, MCP-1 induz a liberação de grânulos de células natural killer e células
T CD8+ (GÓMEZ-PUERTA et al., 2018).
Ela é considerada um marcador de inflamação renal, mas não é exclusiva do lúpus,
podendo estar presente em níveis elevados na urina de pacientes com diabetes mellitus, nefrite
por IgA (imunoglobulina A) e certos tipos de vasculite, entre outras condições (BARBADO et
al., 2010).
A MCP-1 está envolvida na mediação da inflamação e lesão em NL, desempenhando
um papel importante no recrutamento de monócitos e linfócitos e no aumento da adesividade
endotelial e leucocitária (LEE; SONG, 2017); e aumentos da expressão tubular de MCP-1
foram fortemente associados à infiltração de monócitos e fibrose no interstício de pacientes
com nefrite lúpica, sugerindo que ela participa da patogênese do dano tubular-intersticial, pois
recruta monócitos e ocorre a fibrose do interstício (BARBADO et al., 2010). Em modelos de
murinos com NL, a depleção ou bloqueio genético de MCP-1 melhora inflamação glomerular
e intersticial e, portanto, o dano renal (GÓMEZ-PUERTA et al., 2018). Essas pesquisas
mostram que MCP-1 pode ser um biomarcador promissor para avaliação da atividade NL,
bem como um alvo para sua terapia (DONG et al., 2018).
3.11.2 Interleucina 6 (IL-6)
A IL-6, uma citocina pró-inflamatória produzida por uma ampla gama de tipos de
células, principalmente células apresentadoras de antígenos (como macrófagos), mas também
pode ser secretada em quantidades menores por muitos outros tipos de células, incluindo
linfócitos, células mesangiais e células endoteliais, e facilita as respostas adaptativas do tipo
Th2 e Th17 e a ativação, diferenciação e produção de anticorpos de células B (ARRIENS et
al., 2017). É induzida por outras citocinas, incluindo IL-1, TNF e produtos
35
microbianos. Produzida em resposta à infecção, inflamação e trauma, e seus níveis circulantes
são detectáveis no soro (HOCHBERG et al., 2016).
Ela tem efeitos pleiotrópicos em uma variedade de tecidos, e como uma das principais
citocinas pró-inflamatórias, ela induz respostas febris e de fase aguda e estimula a produção
de fibrinogênio, amiloide A sérica, haptoglobina, proteína C reativa e proteínas do
complemento; diminui a síntese de albumina e transferrina e induz a produção de hepcidina e,
assim, contribui para a patogênese da anemia de doenças crônicas; é um fator de crescimento
e diferenciação para células B e induz a produção de imunoglobulinas, incluindo IgA;
promove a ativação de macrófagos, bem como células T efetoras (tabela 7) (DAVIS;
HUTCHESON; MOHAN, 2011); também promove o catabolismo, induz resistência à
insulina e desempenha um papel na osteoporose, aumentando a função dos osteoclastos
(HOCHBERG et al., 2016).
O receptor de IL-6 (IL-6R) também é expresso por muitos tipos de células, incluindo
leucócitos, megacariócitos e hepatócitos. O IL-6R é composto por 1 componente de ligação
de citocina que pode ser ligado ou ligado à membrana e o componente de transdução de sinal
gp130 comum, que é compartilhado com outros membros da família, incluindo IL-11,
oncostatina e fator inibidor de leucemia. A IL-6 e o fator de crescimento transformador-b
(TGF-b) com ou sem IL-1, IL-18 e TNF-a promovem a diferenciação das células Th17 por
meio da ativação dos fatores de transcrição STAT3 e RORgt. Por outro lado, a IL-6 suprime o
fator de transcrição forkhead box P3 (FOXP3), o que resulta na diminuição do número de
células T reguladoras. As células Th17 foram implicadas como células efetoras patogênicas
em uma variedade de doenças autoimunes (DAVIS; HUTCHESON; MOHAN, 2011)..
Esta citocina foi implicada na progressão do LES ao regular o desenvolvimento da
linhagem de células T CD4+. Em pacientes com lúpus, monócitos e células B superproduzem
IL-6. (MUHAMMAD YUSOFF; WONG; MOHD REDZWAN, 2020)
A IL-6 está elevada no soro e na urina de alguns pacientes com lúpus e foi observada
em biópsias renais de paciente do NL, apoiando o papel da IL-6 na nefrite. (DAVIS;
HUTCHESON; MOHAN, 2011)
36
4 METODOLOGIA
4.1 Caracterização do estudo
O presente estudo caracteriza-se como um estudo caso-controle, tendo sido
desenvolvido com pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistêmico (LES) internados
e/ou em acompanhamento ambulatorial no Hospital Universitário Prof. Alberto Antunes –
Universidade Federal de Alagoas (HUPAA-UFAL) na cidade de Maceió (Alagoas) no
período compreendido entre junho de 2018 e março de 2020 na cidade de Maceió, Alagoas.
4.1.1 Definição da amostra
As unidades que compõem a amostra do presente estudo foram extraídas de forma
não-probabilística da população da cidade de Maceió atendidas no HUPAA-UFAL. As
coletas foram realizadas por um único avaliador, com experiência na área. Os indivíduos de
pesquisa alocados no estudo foram definidos como “casos” e “controles”, conforme critérios
destacados nos parágrafos subsequentes. Para o grupo dos “casos”, foram selecionados
pacientes com diagnóstico de LES que estavam internadas ou no momento da consulta
ambulatorial de seguimento no ambulatório de Reumatologia do HUPAA-UFAL.
Para o grupo “controle”, foram selecionados indivíduos que estavam em consulta
ginecológica de rotina, ou acompanhantes de pacientes em atendimento no HUPAA-UFAL,
pareados por idade e escolaridade.
O diagnóstico da doença foi feito através de dados clínicos, epidemiológicos ou
exames laboratoriais conforme preconizado pelo ACR, sendo necessários no mínimo quatro
dos onze critérios definidos (tabela 1).
4.1.2 Definição dos casos: critérios de inclusão
•
Pacientes com idade entre 18 e 65 anos de idade;
•
Sexo feminino;
•
Diagnóstico confirmado de lupus eritematoso sistêmico pelos critérios ACR 1997;
•
Assinatura do TCLE (termo de consentimento livre e esclarecido).
37
4.1.3 Definição dos casos: critérios de exclusão
•
Pacientes com diagnóstico de diabetes tipo 1 ou 2;
•
Pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica não compensada (pressão
arterial sistólica ≥ 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg) e/ou
insuficiência cardíaca;
•
Pacientes em uso de drogas nefrotóxicas (exceto medicamentos padronizados para
tratamento da doença como ciclofosfamida);
•
Paciente portador de qualquer patologia que possa levar à disfunção renal;
•
Pacientes com sorologia positiva para hepatites B, C e HIV;
•
Pacientes com déficit cognitivo, que apresente dificuldades de entendimento dos
questionários aplicados durante essa entrevista;
•
Gestantes.
4.1.4 Definição dos controles: critérios de inclusão
•
Pacientes com idade entre 18 e 65 anos de idade;
•
Sexo feminino;
•
Assinatura do TCLE.
4.1.5 Definição dos controles: critérios de exclusão
•
Pacientes com diagnóstico de LES ou outra doença reumatológica sistêmica;
•
Pacientes com diagnóstico de diabetes tipo 1 ou 2;
•
Pacientes portadores de hipertensão arterial sistêmica não compensada (pressão
arterial sistólica ≥ 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg) e/ou
insuficiência cardíaca;
38
•
Pacientes em uso de drogas nefrotóxicas;
•
Paciente portador de qualquer patologia que possa levar à disfunção renal;
•
Pacientes com sorologia positiva para hepatites B, C e HIV;
•
Pacientes com déficit cognitivo, que apresente dificuldades de entendimento dos
questionários aplicados durante essa entrevista;
Gestantes.
4.2 Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFAL, através da
plataforma Brasil (on line), sob o número de parecer 2.725.374 (anexo A), estando de acordo
com os princípios constantes na Declaração de Helsinki (1964).
Os pacientes receberam informações quanto aos procedimentos metodológicos
aplicados no decorrer do estudo, a importância da pesquisa, e assinatura do TCLE (apêndice
A) por aqueles que concordaram em participar, conforme resolução nº 196/96 de 10 de
outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.
Os resultados de todos os testes realizados foram fornecidos aos pacientes incluídos
na pesquisa e à equipe médica responsável pela assistência aos pacientes. Os pacientes que
forem diagnosticados com alterações renais foram encaminhados para acompanhamento
especializado nos ambulatórios de Nefrologia das instituições participantes.
4.3 Avaliação clínica inicial
Todos os procedimentos de avaliação clínica foram efetuados no ambulatório de
Reumatologia e na enfermaria de clínica médica do HUPAA-UFAL, e consistiram de:
anamnese e exame físico executados por um único examinador.
Foi preenchido questionário específico (apêndice B), o SLEDAI 2K modificado
(apêndice C) e o SLICC (apêndice D).
39
Foi considerado o valor de SLEDAI 2k modificado ≥ 4 o paciente estando em
atividade de doença, e abaixo disso, em remissão clínica.
4.4 Coleta de amostras biológicas
Para as análises bioquímicas, os pacientes foram submetidos à coleta de duas amostras
de sangue venoso realizadas no mesmo dia (por punção periférica da veia intermédia do
cotovelo), de aproximadamente 10 mL cada em tubos de EDTA (uma destinada à análise
bioquímica geral e outra, à análise dos biomarcadores).
Os pacientes foram ainda submetidos à coleta de duas amostras de urina.
4.4.1 Processamento e armazenamento das amostras biológicas
Imediatamente após, as amostras destinadas à análise da bioquímica geral e uma das
amostras de urina foram tratadas no laboratório de análises clínicas do HUPAA-UFAL, ou
laboratório externo particular, conforme protocolos de rotina deste.
Os analitos destinados à avaliação de biomarcadores séricos foram acondicionados
rapidamente em banho de gelo (4ºC), sendo em seguida centrifugados a 4000 rpm por 10
minutos em centrífuga Fanem® (São Paulo, Brasil), para a separação entre o plasma e os
elementos figurados. Após, as amostras de plasma foram aliquotadas e armazenadas no
ultrabiofreezer -80ºC, onde permaneceram até a efetuação das dosagens bioquímicas.
A outra amostra de urina foi armazenada a -80ºC em ultrabiofreezer -80ºC, onde
permaneceram até a efetuação das dosagens dos biomarcadores urinários.
4.5 Avaliação laboratorial geral:
Na avaliação laboratorial geral foram colhidos hemograma completo, velocidade de
hemossedimentação (mm/h), proteína C reativa (mg/L), ureia (mg/dL), creatinina (mg/dL),
Complementos C3 (mg/dL) e C4 (mg/dL), sumário de urina e proteinúria de 24h (mg/24h) ou
creatinina e albumina (mg/g) em amostra isolada de urina. Os marcadores imunológicos
40
(FAN, anti-dsDNA, anti-Sm - Smith e anti- P ribossomais – anti-P) foram avaliados na
ocasião do diagnóstico, sendo pego seus valores no prontuário do paciente.
4.6 Avaliação da função renal:
A taxa de filtração glomerular foi estimada através da creatinina plasmática (PCr), pela
equação do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
4.6.1 Parâmetros de acometimento renal (pelo menos um dos parâmetros presentes)
•
Taxa de filtração glomerular abaixo de 90ml/min/1,73m2, mensurada pelo clearance
de creatinina, estimada pelo CKD-EPI
•
Excreção urinária de proteínas acima de 500mg/dia ou relação albumina:creatinina
>1mg/G
•
Hematúria – Número maior que 5 hemácias por campo de grande aumento na
sedimentoscopia
•
Leucocitúria - Número maior que 5 leucócitos por campo de grande aumento na
sedimentoscopia
4.7 Avaliação dos biomarcadores.
O MCP-1 foi quantificado por meio da técnica do imunoensaio ligado a enzima
(ELISA) sanduíche, utilizando os kits comerciais da PeproTech® (PeproTech Brasil
FUNPEC, Ribeirão Preto, SP, BR. – MCP-1). Foram seguidos os procedimentos de acordo
com as normas do fabricante. As leituras da absorvância foram realizadas a 450 nm, em
duplicata, em leitor de placa de ELISA e os resultados foram expressos em ng/mg Creatinina.
A citocina inflamatória dosada foi a Interleucina-6. Os níveis séricos foram
determinados por ELISA, utilizando o kit da PeproTech® (PeproTech Brasil FUNPEC,
Ribeirão Preto, SP, BR.), conforme as instruções do fabricante. A leitura da absorvância foi
41
realizada a 450 nm, em duplicata, em leitor de placa de ELISA e os resultados foram
expressos em ng.uL.
4.8 Tratamento dos dados e análise estatística
Consecutivamente à sua obtenção, os dados foram tabulados em planilhas eletrônicas
no programa Excel (Microsoft®, NY, EUA).
Foram realizadas análises Bayesiana e Frequentista.
Para avaliação dos valores dos fatores de Bayes(BF10) adotou-se os critérios de
classificação reportados em (QUINTANA; WILLIAMS, 2018): tais valores podem ser
considerados “anedóticos”, “moderados”, “fortes”, “muito fortes” ou “extremos” (Figura 4).
FIGURA 4: Critérios de classificação para os valores dos fatores de Bayes (adaptado de
(QUINTANA; WILLIAMS, 2018)
A normalidade dos dados foi avaliada através de Shapiro-Wilk – um teste robusto para
amostras pequenas como as presentes na análise – e gráficos Q-Q. O teste t-student foi
aplicado para comparação de variáveis contínuas, quando o pressuposto de normalidade entre
os grupos foi cumprido. No caso de violação da normalidade, foi utilizado o teste não
paramétrico de Mann-Whitney. As correlações foram avaliadas usando o coeficiente de
Pearson, quando as variáveis estão normalmente distribuídas, e o coeficiente não paramétrico
tau B de Kendall quando não. Todos os testes já citados foram realizados com auxílio do
software JASP(JASP TEAM, 2020).
A análise da curva de característica de operação do receptor (ROC) foi usada para
obter o valor da área sob a curva (AUC) e para avaliar sensibilidade e especificidade
estabelecer o valor diagnóstico potencial de MCP-1 e IL-6.
42
Foram ainda realizadas análises de variância com o software Jamovi (THE JAMOVI
PROJECT, 2021). Nos casos onde os grupos analisados apresentaram distribuição normal, a
ANOVA One-Way foi aplicada. Nos restantes, a ANOVA não paramétrica de KruskallWallis. Para análise de dados categóricos, também com o Jamovi, foram utilizadas tabelas de
contingência e os testes Chi-quadrado e exato de Fischer.
Para avaliação do tamanho do efeito nas tabelas de contingência, foi reportado o Odds
Ratio (OR) - medida da força da associação entre a presença de um fator e a ocorrência de um
evento. A classificação adotada para análise do tamanho do efeito foi: < 1,5 = “trivial”, 1,5 =
“pequeno”, 3,5 = “médio” e 9 = “grande” (GOSS-SAMPSON, 2020).
O nível de significância estatística foi considerado com valores de p < 0,05.
43
5 PRODUTO
1.
MCP-1 AND IL-6 AS POSSIBLE DIAGNOSIS BIOMARKERS IN SYSTEMIC
LUPUS ERYTHEMATOSUS, submetido segundo as normas da LUPUS.
44
5.1 PRODUTO 1
MCP-1 and IL-6 as possible diagnosis biomarkers in Systemic lupus erythematosus
Laís Quintiliano Pedroza1; Valfrido Leão de Melo Neto2; Michelle Jacintha Cavalcante
Oliveira3; Amylly Sanuelly da Paz Martins4; Fabiana Andréa Moura5; Thiago Sotero Fragoso6
Corresponding author: Thiago Sotero Fragoso.
E-mail: thiago.reumato@gmail.com
Abstract
INTRODUTION: Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex disease with high
clinical heterogeneity, making its diagnosis frequently difficult. So, the identification of new
inflammatory biomarkers may help the diagnosis. Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP1) and interleukine-6 (IL-6) are proinflammatory cytokines that have been studied in SLE and
are considered potential biomarkers. METHODS: The serum levels of IL-6 and MCP-1 in
serum (s) and urine (u) of 65 SLE patients and 50 control group individuals were performed,
and we evaluated their association with organ damage (SLICC/ACR) and disease activity
(SLEDAI-2k). RESULTS: The levels of sMCP-1, uMCP-1, and IL-6 were significantly
higher in patients with SLE compared to controls group (p<0.001), regardless of disease
activity and renal involvement. sMCP-1 and IL-6 Receiver Operating Characteristics (ROC)
curves showed elevate sensitivity and specificity for SLE, and the combination of sMCP-1
and IL-6 increase more sensitivity. CONCLUSION: We demonstrated that MCP-1 and IL-6
have, singly or together, good sensitivity for SLE identification.
Keywords: Systemic lupus erythematosus, IL-6; MCP-1; Biomarkers
1
Master's degree student in Medical Science; Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0002-2355-0799
2
PhD; Psychiatric Division; Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil. https://orcid.org/00000002-5914-0142
3
PhD; Nephrology Division; Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil. https://orcid.org/
0000-0003-4554-467X
4
Doctoral students in biotechnology; Northeast biotechnology network, Brazil. https://orcid.org/0000-00023011-1145
5
PhD; College of Nutrition, Federal University of Alagoas, Brazil. https://orcid.org/0000-0003-0625-0193
6
PhD; Rheumatology Division; Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0002-0192-0760
45
Introduction
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic autoimmune disease with multiple
organ involvement and diverse clinical manifestations,1 which affects especially young adults
of working age and is characterized by the presence of multiple autoantibodies.2 The
heterogeneity of SLE manifestations arises from the interaction of genetic factors, immunity,
and associated environmental factors.3 In addition to the great heterogeneity and variety of
clinical manifestations, SLE presents with alternating periods of exacerbation and quiescence,
which makes its diagnosis challenging, even for experienced rheumatologists.4,5 The disease
has no single diagnostic marker; instead, it is identified through a combination of clinical and
laboratory criteria.6
Early diagnosis, accurate assessment of disease activity, and monitoring of flares in
SLE patients remain challenging due to the absence of validated biomarkers with adequate
sensitivity and specificity. Conventional clinical parameters and traditional biomarkers such
as anti-ds DNA, serum levels of complement proteins and proteinuria, may not be sensitive
enough for diagnosis and monitoring of disease activity, renal inflammation, or other longterm outcomes.7,8
A biomarker is defined as a characteristic that is objectively measured and evaluated
as an indicator of normal or pathogenic biological processes, pharmacologic responses to a
therapeutic intervention. It can be prognostic, diagnostic, predictive, pharmacodynamic, and
surrogate. It is interesting for SLE a specific biomarker that can be predictive, prognosis, and
diagnostic with good correlation with disease activity, and sensitive enough to detect flares.
4,8,9
Many different cytokines have a relation with SLE pathogenesis and have been
considered as potential biomarkers for early disease detection and flare monitoring. However,
there are no molecules in clinical practice that have high sensitivity and specificity for this
proposal.9 Among the cytokines involved in the etiopathogeneses of SLE, Interleukin 6 (IL-6)
and monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) have been described as potential candidates
for biomarkers.8,10 IL-6 is associated with activation and differentiation of cells involved in
the development of systemic autoimmunity, plays a critical role in B cell hyperactivity and in
the pathogenesis of SLE, being directly involved in tissue damage.11 MCP-1 is a leukocyte
chemotactic factor involved in the pathogenesis of renal injury in SLE, which induces the
release
of
lysosomal
enzymes
and
generation
of
superoxide
anions
from
monocytes/macrophages, in addition to being a chemoattractant for monocytes and
macrophages.11,12
46
Thus, the assessment of inflammatory biomarkers, which may help in the diagnosis
and evaluation of disease activity, could be of great importance in the diagnostic and choice
of the therapeutic9 and a combination of biomarkers can be much more useful for diagnosing
and monitoring the course of the disease than a single biomarker.10 In this way, we evaluated
IL-6, sMCP1 e uMOCP-1 in SLE patients and their association to disease activity and organ
damage.
Materials and methods
Patients
We performed a cross-sectional study that included patients with SLE who fulfilled
the classification criteria for SLE made by the American College of Rheumatology (ACR).13
Sixty-five patients with SLE aged between 18 and 65 years were recruited from the Lupus
Outpatient Clinic at the Professor Alberto Antunes University Hospital, Federal University of
Alagoas, Brazil. This SLE outpatient clinic is a reference unit for lupus care in the state of
Alagoas, northeast of Brazil. Fifty healthy individuals without any signs of infection,
rheumatic or kidney damage comprised the control group. Individuals with diabetes mellitus,
non-controlled systemic arterial hypertension, and/or heart failure, using nephrotoxic drugs,
with hepatitis B or C or HIV and pregnant women were excluded from both groups.
Ethical aspects and procedures
This study was approved by the local Ethics Committee for Research of the Federal
University of Alagoas (No. 2.725.374) and complied with the Declaration of Helsinki.
Written informed consent was obtained from each participant.
Data Collection
Clinical and sociodemographic data were obtained during the interview of the routine
medical consultation and completed with a review of patient charts. We used a structured,
coded questionnaire, and a sheet for collecting data from the patient chart.
Disease activity was determined using the SLE Disease Activity Index 2k modified
(SELENA-SLEDAI 2km), and patients with a SLEDAI ≥ 4 were classified as ‘active’.2,14,15
Disease damage was evaluated using systemic lupus international collaborating clinics ACR
damage index (SLICC).16 Active lupus nephritis (LN) was defined by the presence of one or
more of the following criteria: proteinuria ≥ 500 mg/24h; active urine sediments (more than
47
five red blood); erythrocyte casts and leukocyturia (more than five white blood cells) and
altered serum creatinine. Glomerular filtration rate was estimated using plasma creatinine
(PCr) using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation.17
Laboratory tests
Serum and urine samples were collected from each patient and control group at the
time of sampling. They were analyzed in the laboratory to measure blood count, biochemistry,
a dosage of C3 and C4 complements, simple urine, and proteinuria. The collected blood was
stored in a EDTA tube and was centrifuged at 4,000 rpm, for 10 minutes, at 4ºC. The
supernatant was removed and stored at -80ºC, for later biochemical analyzes. ELISA kits
were used to measure serum levels of MCP-1 and IL-6 and urine level of MCP-1 according to
the manufacturer’s instructions (PeproTech Brasil FUNPEC, Ribeirão Preto, SP, BR). sMCP1, uMCP-1 and IL-6 were reported as ng/uL.
Statistical analyses
Statistical analyses were performed using the software JASP18. Bayesian and
Frequentist analyzes were performed. To assess the values of the Bayes factors (BF10), the
classification criteria reported in Quintana19 were adopted: such values can be considered
"anecdotal", "moderate", "strong", "very strong" or “extremes”. Appropriate parametric and
non-parametric tests were used accordingly. Comparisons of continuous variables between
two groups were assessed using t-tests or the Mann-Whitney U test. Analysis of variance or
Kruskal-Wallis tests were used to compare three or more groups. Differences in proportions
of different groups of patients were compared using the chi-square test. Correlations were
determined by Pearson's correlation coefficient or Kendall's tau B. Analysis of the receiver
operating characteristic (ROC) curve was used to obtain the area under the curve (AUC) value
and to establish the potential diagnostic value of MCP-1 and IL-6. All analyses were twosided, and a p-value of ≤ 0.05 was considered statistically significant.
Results
A total of 65 SLE patients and 50 healthy volunteers were included. SLE and control
groups were comparable in terms of age and average years of schooling. The clinical and
demographic characteristics are shown in table 1.
48
Table 1 Demographic and clinical characteristics
SLE patients
Control
P value
(N=65)
(N=50)
Mean age (years ± SD)
36,68 ± 10,6
39,96 ± 12,1
NS
Education (years ± SD)
10,91 ± 3,51
11,5 ± 5,01
NS
Cutaneous involvement (%)
54 (83,1)
-
-
Articular involvement (%)
53 (81,5)
-
-
Serositis (%)
23 (35,4)
-
-
Haematological (%)
46 (70,8)
-
-
Renal involvement (%)
39 (60)
-
-
Neurological (%)
2 (3,1)
-
-
FAN (%)
65 (100)
-
-
Active nephritis (%)
20 (30,8)
-
-
Mean SLEDAI
2,23 ± 3,12
-
-
SLEDAI <4 (%)
42 (64,6)
-
-
SLEDAI ≥4 (%)
23 (35,3)
-
-
Mean SLICC
0,38 ± 0,65
-
-
SLICC =0 (%)
44 (69,2)
-
-
SLICC ≥1 (%)
20 (30,8)
-
-
Mean disease duration (years ± SD)
4,89 ± 4,69
-
-
GFR ± SD (mL/min)
105,44 ± 24,66
116,42 ± 19,32
0,018
BMI median (IQR)
27,87 (32,82 – 24,16)
27,01 (29,54 – 24,20)
NS
Antimalarials (%)
63 (96,9)
-
-
Azathioprine (%)
35 (53,8)
-
-
Cyclophosphamide (%)
7 (10,8)
-
-
Prednisolone (%)
46 (70,8)
-
-
Rituximab (%)
3 (4,6)
-
-
Mycophenolate Mofetil (%)
6 (9,2)
-
-
Demographic characteristics
Clinical characteristics
Medication use
SD: standard deviation; NS: not significant; SLE: systemic lupus erythematosus; FAN: antinuclear factor; SLEDAI: systemic
lupus erythematosus disease activity index; SLICC: systemic lupus international collaborating clinics; GFR: glomerular
filtration rate; BMI: body mass index; IQR: interquantile range
According to table 2, IL-6 levels in SLE patients were significantly higher that
controls (p<0.001), where extreme evidence is observed (BF10 = 55081.77), with extreme
effect size (Table 2). For the cut-off > 4.062 ng/uL, the sensitivity and specificity of IL-6 for
the diagnosis of SLE was 75 and 100%, respectively (95% confidence interval (CI) 0.844 –
0.974), AUC 0.909, p<0.001) (figure 1).
49
Mean values of serum and urinary MCP-1 in SLE patients were also significantly
higher than in controls (p<0.001). Extreme evidence in favor of higher levels for urine and
serum MCP-1 (BF10 = 574.49 and BF10 = 225.68, respectively) was demonstrated with
moderate effect size (0.52 and 0, 49) (table 2). For the cut-off > 3.474 ng/uL, the sensitivity
and specificity of sMCP-1 for the diagnosis of SLE was 75 and 71,4%, respectively (95% CI
0.644 – 0.870), AUC 0.767, p<0.001). For the of cut-off > 0.730 ng/uL, the sensitivity and
specificity of uMCP-1 was 65 and 70,1%, respectively (95% CI 0.595 – 0.830), AUC 0.712,
p<0.001) (figure 1).
Table 2. MCP-1 and IL-6 levels in the group of SLE patients and controls
Biomarker
IL-6 ng/uL
sMCP-1 ng/uL
uMCP-1 ng/uL
SLE
Control
Absolute
Estimated
Median
difference
effect
(IQR)
(I.C. 95%)
(I.C. 95%)
3.25 (2.74 - ∞)
5.57
1.98
(6.69-1.36)
(2.78-1.67)
4.13
2.78
(1.95-3.34)
(3.96-1.58)
1.43
0.48
(2.45-0.54)
(0.69-0.48
p-value
BF10
0.82 (0.73 - ∞)
<0.001
55081.77
1.44 (0.94 - ∞)
0.52 (0.36 - ∞)
<0.001
574.49
0.73 (0.37 - ∞)
0.49 (0.33 - ∞)
<0.001
225.68
SLE: systemic lupus erythematosus; BF: Bayes factor; IL-6 interleukin 6; sMCP-1: serum Monocyte chemoattractant protein1; uMCP-1: urinary Monocyte chemoattractant protein-1; I.C.: confidence interval; IQR: interquantile range; H1: case >
control; Note: Effect size estimated by rank biserial correlation; Difference estimated by Hodges-Lehman.
Figure 1: ROC curve analyses of MCP-1 and IL-6 in SLE
50
IL-6 and sMCP-1 combination for SLE diagnosis demonstrated optimal AUC values
(0.916 (95% CI 0.856 – 0.977), p<0.001), with a sensitivity of 0.79 and a specificity of 0.98.
(figure 1) With this combination, there is a cutoff that increases sensitivity by 0.041 but
decreases specificity by 0.023, compared to the best cutoff of IL-6 isolated.
Figure 2: Distribution of biomarkers according to disease activity
Note: p>0.05
Figure 3: Distribution of biomarkers according to nephritis.
Note: p>0.05
51
There were no significant differences between patients with and without disease
activity (figure 2) or LN involvement (figure 3) for mean values of sMCP-1, uMCP-1and IL6.
We did not find an association of the mean values of the biomarkers with proteinuria,
changes in GRF, serum complements (C3 and C4) (suppl. Table I).
Table 3: Correlation between biomarkers
Biomarkers
IL-6
sMCP-1
uMCP-1
IL-6
sMCP-1
uMCP-1
r
-
0.35
0.13
p
-
< 0.001
0.09
r
0.35
-
0.25
p
< 0.001
-
0.28
r
0.13
0.25
-
p
0.09
0.28
-
r=correlation coefficient; Statistic significant values (p ≤ 0.05 are shown in bold
Examining the correlation between the biomarkers, a positive and moderate
correlation was found between the levels of IL-6 and sMCP-1 (r=0.35 and p<0.001) (Table 3).
Discussion
Many studies focus on SLE prognostic biomarkers but have failed to assess their role
in diagnosis. SLE is a complex disease with high clinical heterogeneity, its diagnosis is
usually difficult and it is commonly misdiagnosed, even by experienced rheumatologists.20
The diagnosis requires interpretation of criteria mainly developed by the American College of
Rheumatology, as no single test is sufficiently sensitive and specific to be diagnostic20. There
are several sets of classification criteria, however, none of them have 100% sensitivity or
specificity. 21 The most recent classification criteria for SLE from 2019 European League
Against Rheumatism / American College of Rheumatology (EULAR / ACR) include many
items with the necessity to evaluate clinical manifestations, different laboratory tests and
sometimes renal biopsy to improve its sensitivity and specificity.22
Conventional biomarkers such as ANA, anti-dsDNA, serum levels of complement
proteins may not be sensitive enough for diagnosis singly. To fulfilled diagnostic criteria a
patient must have at least one positive ANA screen.22 ANA has high sensitivity, ranging from
90% to 95% in SLE patients, but, unfortunately, they lack specificity as they can occur in 520% of the normal population, as well as in other autoimmune systemic conditions. Anti-
52
dsDNA, Anti-Sm antibodies, C3 and C4 serum complements are the most useful biomarkers
in clinical practice, but singly they have low sensitivity for SLE diagnosis.21 In this context,
MCP-1 has been investigated as an important biological marker in SLE, especially in LN.
1,8,12
But, its role on the pathogenesis of the disease and applicability for SLE diagnosis in
clinical practice remains not completely understood. IL-6 is an important biomarker already
well documented in SLE pathogenesis, however, few studies are accessing the association of
MCP-1 and IL-6 on SLE.11
We did not find an association between disease activity or LN with levels of uMCP-1,
sMCP-1, and IL-6. It is already well established that urinary MCP-1 is markedly elevated in
NL and correlated with SLE renal disease activity as well as histological renal disease
activity.9,23,24 Although mean values of serum and urine MCP-1 were higher in the group with
disease activity or active LN, compared to the group without LN or disease activity, this
difference was not significant. Unlike other studies, we also did not find the correlation of
uMCP-1 with proteinuria, serum complements (C3 or C4), or change in GFR. Our research
included most patients with inactivity disease (64,6%) and without LN (69,2%), which could
turn unfeasible for a better evaluation of these associations. Similar results of MCP-1 were
found for IL-6. Monocytes and B cells overproduce IL-6, which has been documented by
studies that showed higher levels of IL-6 in SLE patients and its association with disease
activity.4,25 As previously commented, our research included most patients with inactivity
disease and without LN, which similarly also could interfere in this finding.
Comparing SLE with controls, this study showed that sMCP-1, uMCP-1, and IL-6 had
significantly high levels in the SLE group with extreme evidence in favor. They had high
sensitivity and specificity for SLE, regardless of the disease activity and renal involvement. In
the optimal cut-off, the sensitivity and specificity were respectively 75 and 100% for IL-6 and
75 and 71% for sMCP-1 and there was an increase in sensitivity for 79% when the two were
used together. The high specificity found is only applicable for differentiating patients from
those without another autoimmunity rheumatic disease, once we tested MCP-1 or IL-6 in
comparison with healthy individuals, which limits extrapolation of the specificity. Our
research included most patients with inactivity disease and without LN. This SLE patients
profile makes it possible to define that those levels of both biomarkers are patient clinical
setting independents, turning them useful for SLE diagnosis with the advantage that they are
not influenced by medications or clinical status. Another study concluded that long-term
treatment of SLE with standard immunomodulators did not normalize the level of major
chemoattractant proteins, including MCP-1, which would suggest the existence of a basal pro-
53
inflammatory condition in SLE patients, even in the absence of symptoms.1 Also,
maintenance of high levels of IL-6, has been shown even in patients being treated for lupus,
showing high levels of maintenance compared to control group. 26 These data corroborate our
outcomes, confirming that MCP-1 and IL-6 could be used as diagnosis biomarkers
independently of the patient clinical scenario.
The finding of a moderate correlation between the level of sMCP-1 and IL-6 is
explained by the immunological role of MCP-1 mainly on monocytes and T lymphocytes,
inducing the production of inflammatory mediators, such as IL-1 and IL-6,27. The assessment
of IL-6 and sMCP-1 together showed an increase in sensitivity, which can be relevant in the
diagnostic investigation. The adequate match of chemokines and cytokines determined
simultaneously, forming a panel, and their association with some other laboratory parameters
could be used for SLE diagnosis, improving the individual performance of each marker
isolated.
In consequence of SLE heterogenicity and the absence of a less complex way to
diagnosis it, there is the necessity for continuous collaborative efforts to the development and
validation of new, reliable, non-invasive, and low-cost diagnosis biomarkers. We
demonstrated that MCP-1 and IL-6 have, singly or together, good sensitivity for SLE
identification. The validation of our data in larger studies with patients in different clinical
scenarios and from different regions of the world is needed to better understand the specificity
and clinical applicability of MCP-1 and IL-6.
Declaration of conflicting interests
The authors declared no potential conflicts of interest concerning the research,
authorship, and/or publication of this article.
Funding
The authors received financial support from CNPq, National Council for Scientific and
Technological Development – Brazil.
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Supplementary material
Supplementary Table I: Distribution of biomarkers according to Complements C3 e C4,
proteinuria and GRF
C3
C4
Proteinuria
GRF
Normal
Low
p value
Normal
Low
p value
Normal
Altered
p value
Normal
Altered
p value
IL-6
5,53
7,22
0,132
5,76
5,55
0,808
5,53
4,79
0,482
2,78
4,49
0,138
median
(2,14)*
(1,12) *
(2,15) *
(2,10) *
(2,23) *
(2,37) *
(5,27 –
(6,61 –
1,78) **
2,53) **
sMCP-1
4,17
4,65
median
(1,39) *
(1,76) *
uMCP-1
1,44
2,44
0,489
0,586
4,22
4,26
(1,36) *
(1,71) *
1,44
1,62
0,950
0,723
4,09
3,89
(1,53) *
(1,06) *
1,49
0,60
0,767
0,086
3,34
4,01
(1,68) *
(1,11) *
0,61
1,92
0,130
0,070
56
median
(2,77 –
(3,73 –
(2,83 –
(2,45 –
(2,75 –
(1,40 –
(1,46 –
(3,08 –
0,69) **
0,60) **
0,59) **
0,82) **
0,80) **
0,48) **
0,43) **
0,43) **
Notes: Student t tests have effect size given by Cohen's d and difference estimated by mean difference. *S.D.: Standard
deviation. Mann Whitney U tests have size effect estimated by rank biserial correlation and difference estimated by HodgesLehman; ** IQR: Interquartile range
57
6 CONCLUSÕES
Em consequência da heterogeneidade do LES e da complexidade de diagnosticá-lo, há
necessidade de esforços contínuos de colaboração para o desenvolvimento e validação de
novos biomarcadores diagnósticos confiáveis, não invasivos e de baixo custo.
Os achados do presente estudo mostram uma associação positiva do Lúpus
eritematoso sistêmico com os valores de IL-6 e MCP-1 sérico e urinário, porém sem relação
com atividade de doença, consumo de complementos séricos, proteinúria ou redução da taxa
de filtração glomerular. Demonstramos assim, que MCP-1 e IL-6 apresentam, isoladamente
ou em conjunto, boa sensibilidade para identificação do LES.
A validação de nossos dados em estudos maiores com pacientes em diferentes cenários
clínicos e de diferentes regiões do mundo são necessários para melhor compreender sua
especificidade e aplicabilidade clínica de MCP-1 e IL-6.
58
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
O estudo teve algumas limitações, dentre elas o número pequeno de pacientes com
LES com nefrite lúpica em atividade, com consumo de complementos séricos, e valores mais
elevados de SLEDAI e SLICC. Mostrando que as pacientes participantes na maioria,
apresentavam doença branda.
Outra limitação foi a falta de comparação entre os valores encontrados, com o tipo
histológico de biopsia renal, e positividade de anti-dsDNA, pela grande limitação do serviço
de realizar este procedimento e dosar esse anticorpo.
Como perspectiva, fica a de surgimento de novos estudos utilizando a combinação
desses biomarcadores, para auxiliar no diagnóstico clínico, de lesão em órgãos específicos, e
de prognóstico no LES; e a necessidade de dosar esses biomarcadores em outras doenças
reumáticas imunomediadas, como artrite reumatoide, vasculites sistêmicas, a fim de
caracterizar melhor a especificidade deles no LES.
59
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TIMÓTEO, R. P. et al. Characterization of inflammatory markers associated with systemic
lupus erythematosus patients undergoing treatment. Revista Brasileira de Reumatologia, v.
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UGARTE-GIL, M. F.; GONZÁLEZ, L. A.; ALARCÓN, G. S. Lupus: the new epidemic.
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VASCONCELOS, J. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 1.ed ed. Barueri:
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YAP, D. Y. H.; YUNG, S.; CHAN, T. A. K. M. A. O. Lupus nephritis: An update on
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ŽIVKOVIĆ, V. et al. Monocyte chemoattractant protein-1 as a marker of systemic lupus
erythematosus: an observational study. Rheumatology International, v. 38, n. 6, p. 1003–
1008, 2018.
63
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
TÍTULO
DA PESQUISA:
“ESTUDO
DE
NOVOS
BIOMARCADORES
INFLAMATÓRIOS E SUA RELAÇÃO COM ÓGÃOS-ALVO ACOMETIDOS NO
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO”
PESQUISADOR(A) RESPONSÁVEL: Profa. Dra. Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Prezado(a) Colaborador(a),
Você está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa que irá investigar a ocorrência
de problemas nos rins e depressão em pessoas com Lupus Eritematoso Sistêmico, para saber
se você tem alguma dessas alterações causadas por esta doença.
1.PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA: Ao participar desta pesquisa você irá realizar alguns
exames laboratoriais, por meio da coleta de sangue e urina, para a pesquisa de alterações no
funcionamento de seus rins e também responderá um questionário com perguntas sobre
depressão. A coleta de sangue e urina será realizada pelos funcionários do laboratório do
hospital no qual você é atendido, da mesma maneira em que são realizados seus exames de
rotina.
Lembramos que a sua participação é voluntária, você tem a liberdade de não querer
participar, e pode desistir, em qualquer momento, mesmo após ter iniciado o(a) os(as)
(ENTREVISTA, AVALIAÇÕES, EXAMES ETC.) sem nenhum prejuízo para você.
Serão armazenadas amostras de urina e sangue com a finalidade de estudo de exames de
função renal que não puderam ser realizados nesse período inicial da pesquisa.
2.RISCOS E DESCONFORTOS: Os procedimentos utilizados (coleta de sangue e urina
para exame poderão trazer algum desconforto como dor no local da entrada da agulha para a
coleta de sangue e sangramento na hora da coleta de sangue. O tipo de procedimento
apresenta um risco mínimo, que será reduzido pelo funcionário do hospital que irá realizar a
coleta, uma vez que o mesmo deverá ser um profissional experiente na área e irá minimizar ao
máximo o risco destas complicações. A biópsia renal pode trazer algum desconforto também
como dor no local da entrada da agulha para coleta do fragmento, além de sangue na urina em
pequena quantidade sem consequências graves após o procedimento, entretanto, em raros
casos, pode ocorrer sangramento importante na urina, levando a perda renal em casos
64
extremos.) Pode ocorrer um desconforto relacionado com a avaliação psiquiátrica eliciando
emoções negativas ao longo da entrevista.
3.BENEFÍCIOS: Os benefícios esperados com o estudo são no sentido de detectar alguma
doença nos rins e/ou a presença de depressão, o que proporcionará um tratamento adequado
para estes problemas. Se você for diagnosticado com algum problema nos rins ou com
depressão será encaminhado para acompanhamento e tratamento especializado (com médico
Nefrologista e Psiquiatra) no mesmo hospital em que faz tratamento para o lupus eritematoso
sistêmico.
4.FORMAS DE ASSISTÊNCIA: Se você precisar de algum tratamento, orientação ou
encaminhamento por se sentir prejudicado por causa da pesquisa, ou se o pesquisador
descobrir que você tem alguma coisa que precise de tratamento, você será encaminhado(a)
pela Dra. Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira (telefone: (82) 32023801) para o ambulatório
de Nefrologia da Universidade Federal de Alagoas Ceará, Universidade de Fortaleza ou
Universidade Federal do Ceará.
5.CONFIDENCIALIDADE: Todas as informações que o(a) Sr.(a) nos fornecer ou que
sejam conseguidas por exames serão utilizadas somente para esta pesquisa. Seus dados ficarão
em segredo e o seu nome não aparecerá em lugar nenhum das fichas de avaliação nem quando
os resultados forem apresentados.
6.ESCLARECIMENTOS: Será informado(a) sobre o resultado final desta pesquisa, e
sempre que desejar será fornecido esclarecimentos sobre qualquer etapa da mesma, podendo
procurar a qualquer momento o pesquisador responsável.
Nome do pesquisador responsável: Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Endereço: Av. Lourival de Melo Mota, S/N, Hospital Universitário Prof. Alberto
Antunes – Maceió-AL
Telefone para contato: (82) 32023800
Horário de atendimento: horário comercial.
Se desejar obter informações sobre os seus direitos e os aspectos éticos envolvidos na
pesquisa poderá consultar o Comitê de Ética da Universidade Federal de Alagoas
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos
Universidade Federal de Alagoas
Av. Lourival de Melo Mota S/N – Campus AC Simões – Prédio da Reitoria
Bairro Tabuleiro dos Martins, CEP 57072-900.
Telefone (82) 3214-1041 , Maceió-AL.
7.RESSARCIMENTO DAS DESPESAS: Caso o(a) Sr.(a) aceite participar da pesquisa, não
receberá nenhuma compensação financeira e também não haverá ressarcimento dos gastos
(deslocamento, alimentação).
65
8. INDENIZAÇÃO: Se necessário, será indenizado por qualquer dano que venha a sofrer
com a participação na pesquisa, podendo ser encaminhado para o Hospital Universitário
Professor Alberto Antunes.
9.CONCORDÂNCIA NA PARTICIPAÇÃO: Se o(a) Sr.(a) estiver de acordo em participar
deverá preencher e assinar o Termo de Consentimento Pós-esclarecido que se segue, e
receberá uma cópia assinada deste Termo.
O sujeito de pesquisa ou seu representante legal, quando for o caso, deverá
rubricar todas as folhas do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE –
apondo sua assinatura na última página do referido Termo.
O pesquisador responsável deverá, da mesma forma, rubricar todas as folhas do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE – apondo sua assinatura na
última página do referido Termo.
CONSENTIMENTO PÓS INFORMADO
Pelo
presente
instrumento
que
atende
às
exigências
legais,
o
Sr.(a)__________________________,
portador(a)
da
cédula
de
identidade__________________________, declara que, após leitura minuciosa do TCLE,
teve oportunidade de fazer perguntas, esclarecer dúvidas que foram devidamente explicadas
pelos pesquisadores, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido e, não
restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu CONSENTIMENTO
LIVRE E ESCLARECIDO em participar voluntariamente desta pesquisa.
E, por estar de acordo, assina o presente termo.
Maceió, _______ de ________________ de _____.
______________________________
Assinatura do participante
______________________________
Ou Representante legal
Impressão dactiloscópica
______________________________
Assinatura do Pesquisador
66
APÊNDICE B – Ficha de avaliação clínica e laboratorial
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA S AÚDE
FACULDADE DE MEDICINA
FICHA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL
Número prontuário________
1. IDENTIFICAÇÃO:
Nome (iniciais): _________________________________________________________
Data de nascimento: _____/____/__________ Idade: ___________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Cor: ( ) Branco ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Amarelo
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado/ união estável ( ) viúvo ( ) divorciado ( ) outros
Escolaridade em anos de estudo:__________________
Situação ocupaciona: ( ) ativo com renda ( ) inativo com renda (aposentadoria/ pensão)
( ) ativo sem renda ( ) inativo/ desempregado ( ) dona de casa/ estudante
Grau de Instrução: ________________________________________________
Profissão:_______________________________________________________
Pai:____________________________________________________________
Mãe:___________________________________________________________
Naturalidade: _______________________ Procedência__________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone(s):______________________________________________________
RG: ___________________________ CPF:____________________________
2. HISTÓRIA CLÍNICA – ANTES DO TRATAMENTO:
Tempo de doença:__________________ Data do diagnóstico:____/___/_____
Critérios Classificatórios (ACR):
1. Rash malar
2. Rash discóide
3. Fotossensibilidade
4. Artrite
5. Úlceras orais
6. Serosite
6.1 Pleura
6.2 Pericárdio
7. Hematológicas
7.1 Anemia hemolítica
7.2 Leucopenia
7.3 Linfopenia
7.4 Plaquetopenia
8. Renais
8.1 Proteinúria
8.1 Cilindrúria
9. Neurológicas
9.1 Psicose
9.2 Convulsões
10. FAN
11. Imunológicas 11.1 Anti-DNA 11.2 Anti-Sm 11.3 Antifosfolípides (ACL, LAC, B2GPI)
67
Número de critérios ACR:
Cirurgias prévias: ( ) sim ( ) não ___________________________________
Hemotransfusão: ( ) sim ( ) não data:_______________________________
Tabagismo: ( ) sim ( ) não ______________________________; Etilismo: ( ) sim ( ) não _________________________________
Alergias: ( ) sim ( ) não______________________________________________________________________________________
HAS: ( ) sim ( ) não________________________________ ; DM ( ) sim ( ) não________________________________________
Familiares com história de LES e/ou nefropatia e/ou doenças psiquiátricas
_______________________________________________________________________________________________
Histórico ginecológico :
Gesta__________ Partos/ tipos____________________ Abortos___________
DUM:______/_________/__________
Método anticoncepcional: ( ) sim ( ) não
( ) ACO ( ) ACIM ( ) DIU ( ) Laqueadura ( ) comportamental ( ) preservativo
( ) outro________________________________________________________
Revisão de sistemas:
Sistema
Geral
Cabeça/pescoço
Respiratório
Cardiovascular
Gastrointestinal
Genitourinário
SNC
Normal
Anormal
Detalhes
68
Pele/fâneros
Endócrino
Hemato-linfático
Ósteo-articular
3. EXAME FÍSICO – início do acompanhamento:
PA _____________________________(mmHg) – deitado após 5 min
Frequência cardíaca_______________batimentos/min
Frequência respiratória_____________incursões/min
Temperatura axilar_________________°C
Altura___________________________cm
Peso___________________________Kg
IMC____________________________Kg/m²
Exame físico por sistemas:
Sistema
Geral
Cabeça/pescoço
(incluir tireóide)
Respiratório
Cardiovascular
Abdome
Normal
Anormal
Detalhes
69
Fígado
Baço
Genitourinário
Condição neurológica
Pele/fâneros
Hemato-linfático
(gânglios)
Ósteo-articular
4. AVALIAÇÃO LABORATORIAL – início do acompanhamento:
Exames laboratoriais relacionados ao LES
Resultado_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Hemograma: data_____/______/_________
Parâmetro
Hemoglobina
(g/dL)
Hematócrito
(%)
Eritrócitos
(106/ mm3)
valor
correção
Comentarios
70
Leucócitos
(103/ mm3)
Diferencial (%)
Bastões
Segmentados
Linfócitos
Monócitos
Basófilos
Eosinófilos
Plaquetas
(103/ mm3)
Observações:______________________________________________________________________________________________________
_____________
Bioquímica Data: ____/____/_____
Parâmetro
Creatinina (mg/dL)
Uréia (mg/dL)
Sódio (mEq/L)
Potássio (mEq/L)
Cálcio
Fósforo
Magnésio
Cloro (mEq/L)
Bicarbonato (mEq/L)
valor
Correção
Comentarios
71
FA/ G-GT
AST /ALT
BT/BD/BI
PT/Alb/glob
Sumário de urina Data: ____/____/_____
Sumário de urina
valor
Urina de 24h
Densidade
Volume
pH
Proteinúria
Proteína
Glicose
Corpos cetônicos
Urobilinogênio
Bilirrubina
Nitrito
Análise micro
Leuco/piócitos
Hemácias
Cilindros
Céls epiteliais
Bactérias
valor
72
Outros
Observações:______________________________________________________________________________________________________
_____________
Marcadores inflamatórios:
Marcadores
MCP-1
KIM-1
IGFBP7
Citocinas
inflamatórias
Resultado/data
73
APÊNDICE C – SLEDAI 2K modificado
SLEDAI
Valor
Manifestação
Definição
8
Convulsão
Aparecimento recente*. Exclusão de causas metabólicas, infecciosas ou
medicamentosas.
8
Psicose
Alteração severa da atividade normal acompanhada de alteração da
percepção da realidade. Compreende: alucinações, incoerência,
pensamento ilógico, comportamento bizarro, desorganização ou
catatonia. Exclusão de insuficiência renal ou causa medicamentosa.
8
Comprometimento
cerebral
Alteração das funções mentais com distúrbios de orientação, da memória
ou outra de aparecimento súbito. Exclusão de causas infecciosas,
metabólica ou medicamentosa.
8
Distúrbios visuais
Nódulos, hemorragia retiniana exsudato seroso ou hemorragia
coroidiana, neurite óptica. Exclusão de causas hipertensivas,
medicamentosas ou infecciosas.
8
Nervos cranianos
Neuropatia sensitiva ou motora de aparecimento recente atingindo um
nervo craniano
8
Cefaléia
Severa e persistente, podendo ser migranosa, resistente aos analgésicos
comuns.
8
AVC
Acidente vascular cerebral recente, excluída arteriosclerose.
8
Vasculite
Ulcerações, gangrena, nódulos digitais dolorosos, infartos peri-ungueais
ou prova histológica ou arteriográfica de vasculite.
4
Artrite
Mais de duas articulações dolorosas com sinais inflamatórios locais (dor,
edema ou rigidez articular).
4
Miosite
Dor/fraqueza muscular proximal associada à uma elevação de CK ou
aldolase ou à modificações eletromiográficas ou à uma biópsia
mostrando sinais de miosite.
4
Cilindros urinários
Cilindros de glóbulos vermelhos
4
Hematúria
> 5 hemácias / campo ausência de litíase, infecção ou outra causa.
4
Proteinúria
> 0,5 g/24h. Aparecimento recente ou piora recente de mais de 0,5g/24h
4
Piúria
> 5 leucócitos/ campo na ausência de infecção
2
Rash
Aparecimento recente ou recidiva de uma erupção cutânea inflamatória
2
Alopécia
Aparecimento recente ou recidiva de uma alopecia em placa ou difusa
2
Úlceras mucosas
Aparecimento recente ou recidiva de ulceras orais ou nasais
2
Pleurisia
Dor torácica de origem pleural com atrito, derrame ou espessamento
pleural.
2
Pericardite
Dor pericárdica com ao menos uma das manifestações seguintes: atrito,
derrame ou confirmação eletrográfica ou ecográfica.
1
Febre
> 38º na ausência de causa infecciosa
1
Leucopenia
< 3000 leucócitos na ausência de causa medicamentosa
1
Plaquetopenia
< 100.000/mm³
*Aparecimento recente é considerado quando o quadro iniciou até 10 dias antes da consulta na
qual está sendo feita a avaliação
74
APÊNDICE D – SLICC
SLICC
Comprometimento
Ocular
Catarata
Alterações retinianas ou atrofia óptica
Neuropsiquiátrico
Déficit cognitivo (déficit de memória, dificuldade com cálculos, na liguagem falada ou escrita ou de
concentração, comprometimento do nível de desempenho) ou psicose maior
Convulsões que requerem tratamento por 6 meses
Acidente vascular cerebral (score deve ser 2 se > 1 episódio)
Neuropatia craniana ou periférica (exceto do nervo óptico)
Mielite transversa
Renal
Taxa de filtração glomerular estimada ou mensurada < 50%
Proteinúria ≥ 3,5g/24h
Doença renal estágio final (independente de diálise ou transplante)
Pulmonar
Hipertensão Pulmonar (aumento ventrículo direito ou hiperfonese de P2)
Fibrose pulmonar (exame físico e radiográfico)
Pulmão retraído (radiográfico)
Fibrose pleural (radiográfico)
Infarto pulmonar (radiográfico)
Cardiovascular
Angina ou bypass de artéria coronária
Infarto do miocárdio score deve ser 2 se > 1 episódio)
Miocardiopatia (disfunção ventricular)
Doença valvular (sopro diastólico ou sistólico > 3/6)
Pericardite por 6 meses, ou pericardiectomia
Doença vascular periférica
Claudicação por 6 meses
Perda menor de tecido (tamanho de uma polpa digital)
Perda significante de tecido (p.ex. perda de dedo ou membro) (score deve ser 2 se > de 1 local)
Trombose venosa com edema, ulceração ou estase venosa
Gastrointestinal
Infarto ou ressecção de intestino abaixo do duodeno, baço, fígado ou bexiga, de qualquer causa
(score deve ser 2 se > 1 local)
Insuficiência mesentérica
Peritonite crônica
Estenose ou cirurgia do trato superior
Musculoesquelética
Atrofia ou fraqueza muscular
Deformidade ou artrite erosiva (incluindo deformidades redutíveis, excluindo necrose avascular)
Osteoporose com fratura ou colapso vertebral (excluindo necrose avascular)
Necrose avascular (score 2 se >1)
Osteomielite
Pele
Alopecia cicatricial crônica
Cicatriz extensa ou paniculite (em outros locais que não escalpe ou pulp espace)
Ulceração pele (excluindo trombose) por > 6 meses
Insuficiência gonadal prematura
Score
Diabetes (independente do tratamento
1
Malignidade (excluindo displasia) (score 2 se > 1 local)
1 (2)
1
1
1
1
1 (2)
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1 (2)
1
1
1
1
1
1 (2)
1
1 (2)
1
1
1
1
1
1
1 (2)
1
1
1
1
1
*Dano (alteração irreversível, não relacionada com inflamação) ocorrendo desde o início do LES, identificada por avaliação clínica e presente por pelo
menos 6 meses a menos que colocado de outra forma. Episódios repetidos que ocorrem em menos de 6 meses devem receber score 2. A mesma
lesão não deve ser pontuada duas vezes.
75
ANEXO
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
76
77
78
79
80