Dissertação - Yara Janaina.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Yara Janaina Porto Ribeiro
Impacto da injúria renal aguda na taxa de filtração glomerular em idosos a longo prazo
Maceió
2021
YARA JANAINA PORTO RIBEIRO
Impacto da injúria renal aguda na taxa de filtração glomerular em idosos a longo prazo
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal de Alagoas-UFAL,
como parte das exigências para a obtenção do título de Mestre
em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, Fisiopatologia e
Terapêutica em Ciências Médicas
Linha de pesquisa: Doenças crônicas e degenerativas
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Peixoto Campos
Maceió
2021
Folha de Aprovação
Yara Janaina Porto Ribeiro
Impacto da injúria renal aguda na taxa de filtração glomerular em idosos a longo prazo
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas e
aprovada em
________________________________________________
Rodrigo Peixoto Campos
Universidade Federal de Alagoas
Orientador
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Flávio Teles de Farias Filho
Universidade Federal de Alagoas
Examinador interno
________________________________________________
Daniella Bezerra Duarte
Universidade Federal de Alagoas/UNIT/CESMAC
Examinador interno
________________________________________________
Aline Cavalcanti de Queiroz
Universidade Federal de Alagoas/UNIT/CESMAC
Examinador interno
Eu gostaria de dedicar este sonho realizado a minha mãe. É ela
que sempre me estende a mão quando preciso, que me dá força,
que vê capacidade em mim quando eu mesma desconfio se
consigo ir adiante. Faz quebrar as barreiras que por vezes me
limitam e me propulsionam para ter a certeza de que nada é
impossível para quem tem força de vontade. Você sempre será
inspiração na minha vida.
Amo você infinitamente. Obrigada por tudo!
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai, Adelaide, Renato, irmãos e sobrinhos por sempre apoiarem as minhas
escolhas e se fazerem presentes.
Aos meus amigos que estão ao meu lado nos dias alegres e tristes, que me apoiam e
tornam a caminhada mais leve.
Ao meu orientador, Dr. Rodrigo Campos, por acreditar em mim, pela sua
disponibilidade para compartilhar conhecimentos, sua calma e paciência.
Às alunas Marcellinha e Amanda, sempre disponíveis para ajudar na coleta de dados.
Aos meus alunos, o maior motivo dessa jornada.
A todos os professores que passaram pela minha vida e me tornaram uma professora,
médica e ser humano melhor.
RESUMO
Introdução: Pacientes que desenvolveram Injúria Renal Aguda (IRA) apresentam maior risco
de desenvolver doença renal crônica (DRC), principalmente nos casos mais graves. É
imprescindível ao longo do tempo avaliar a taxa de filtração glomerular (TFG) em pacientes
que tiveram IRA, principalmente na população idosa. Os estudos que avaliaram a redução da
taxa de filtração em pacientes idosos após episódio de IRA ainda são escassos. Objetivo:
Analisar o impacto da IRA na taxa de filtração glomerular em idosos após pelo menos 1 ano de
acordo com a gravidade da IRA. Metodologia: Este estudo é uma coorte retrospectiva realizada
em um hospital terciário. Coletamos os dados de pacientes com injúria renal aguda com idade
igual ou acima de 65 anos que foram avaliados pelo serviço de nefrologia durante o período de
01 de janeiro de 2012 até 31 de dezembro de 2018. Foram incluídos apenas aqueles que
apresentavam ao menos uma dosagem de creatinina sérica após período de pelo menos um ano
do desenvolvimento da IRA. A TFG foi calculada pela fórmula do CKD-EPI em
ml/min/1,73m2. Pacientes com diagnóstico de doença renal crônica estágio 5 (TFG estimada
menor que 15 ml/min/1,73m2), transplantados renais e aqueles que faleceram durante o
internamento foram excluídos. Todos os dados foram coletados através da revisão de prontuário
eletrônico. Analisamos a TFG média no tempo zero (T0) e após 365 dias (T1). Foram analisados
quanto a classificação KDIGO para IRA. Resultados: Foram avaliados 145 pacientes, sendo
54,5% do sexo masculino e com idade média 77,6 ±7,7 anos e 45,5% com DRC. De acordo
com os critérios do KDIGO: 62 pacientes foram classificados com estágio 1 (42,75%), 38 com
estágio 2 (26,2%) e 45 com estágio 3 (31,03%). Os pacientes que apresentaram estágio 1
tiveram uma mediana de redução da TFG -11,8 ml/min/1,73m2 (-24,4; -6,5), (p<0,001), estágio
2 de -18,7 ml/min/1,73m2 (-33,2; -10,7) (p<0,001) e estágio 3 de -21 ml/min/1,73m2 (-35,1; 7,21) (p<0,001) entre T0 e T1. Entretanto, quando fizemos comparação entre esses grupos, a
mediana da redução da TFG não foi significativa (p> 0,05). Os pacientes que apresentaram
DRC prévia tiveram uma queda da TFG de -11,8 ml/min/1,73m2 (-19,9; -5,9), e os pacientes
que não tinham DRC prévia tiveram uma queda da TFG de -26,1 ml/min/1,73m2 (-43,7; -7,9)
(p< 0,001). Os pacientes do sexo masculino tiveram uma diminuição da TFG de -21,1
ml/min/1,73m2 (-38,0; -8,79) e os do sexo feminino de -13,2 ml/min/1,73m2 (-25,50 -5,5)
(p=0,027). Os pacientes com idade menor que 80 anos reduziram a TFG em -17,6
ml/min/1,73m2 (-30,6; -7,2) e com idade superior a 80 anos diminuíram em 16,7 ml/min/1,73m2
(-32,6; -6,7) (p>0,05). Os pacientes que tiveram oligúria tiveram diminuição da TFG -19,3
ml/min/1,73m2, (-30,1; -9,3) e o grupo sem oligúria de -17 ml/min/1,73m2 (-31,7; 6,9),
(p>0,05). Os pacientes que fizeram hemodiálise reduziram a TFG em -26,7 ml/min/1,73m2 (34,6; -18,5), e os que não dialisaram em -15,5 ml/min/1,73m2 (30,8; - 6,6), (p=0,033). Em
relação às causas de IRA, a sepse teve redução de -22,3 ml/min/1,73m2 (-33,8; -12,1),
desidratação/hipovolemia de -10,8 ml/min/1,73m2 (-26,8; -5,2) e a insuficiência cardíaca de 14,6 ml/min/1,73m2 (-23,0; -6,5) (p=0,037). Conclusão: O estudo que há uma redução da TFG
para cada estágio KDIGO entre T0 e T1, entretanto não encontramos diferença estatisticamente
significativa de redução entre esses grupos. A redução foi estatisticamente significativa nos
pacientes do sexo masculino, sem DRC, com sepse que fizeram hemodiálise.
Palavras-chave: Injúria renal aguda, Doença renal crônica, Ritmo de filtração glomerular,
Idosos.
ABSTRACT
Introduction: Patients who developed Acute Kidney Injury (AKI) are at a higher risk of
developing chronic kidney disease (CKD), especially in the most severe cases. It is essential to
evaluate over time the glomerular filtration rate (GFR) in patients who have had AKI, especially
in the elderly population. Studies evaluating the reduction of the filtration rate in elderly patients
after an ARF episode are still scarce. Aim: The present study aim to analyze the impact of AKI
on glomerular filtration rate in the elderly after at least 1 year according to AKI severity.
Methodology: This study is a retrospective cohort conducted in a tertiary care hospital. We
collected data from patients with acute kidney injury aged 65 years or older who were evaluated
by the nephrology service during the period from January 1, 2012 to December 31, 2018. Only
those who had at least one serum creatinine measurement after a period of at least one year
from the development of AKI were included. GFR was calculated by the CKD-EPI formula in
ml/min/1.73m2. Patients diagnosed with stage 5 chronic kidney disease (estimated GFR less
than 15 ml/min/1.73m2), kidney transplant recipients, and those who died during hospitalization
were excluded. All data were collected through electronic medical record review. We analyzed
the mean GFR at time zero (T0) and after 365 days (T1). They were assessed according to the
KDIGO classification for AKI. Results: 145 patients were analyzed, 54.5% were male with a
mean age of 77.6 ±7.7 years and 45.5% had CKD. Using the KDIGO criteria: 62 patients were
classified with stage 1 (42.75%), 38 with stage 2 (26.2%) and 45 with stage 3 (31.03%). Patients
who had stage 1 had a median reduction in GFR of -11.8 ml/min/1.73m2 (-24.4; -6.5),
(p<0.001), stage 2 of -18.7 ml/min/1.73m2 (-33.2; -10.7) (p<0.001) and stage 3 of -21
ml/min/1.73m2 (-35.1; -7.21) (p<0.001) between T0 and T1. However, comparing these groups,
the median GFR reduction was not significant (p>0.05). Patients who had prior CKD had a
decline in GFR of -11.8 ml/min/1.73m2 (-19.9; -5.9), and patients who did not have prior CKD
had a decline in GFR of -26.1 ml/min/1.73m2 (-43.7; -7.9) (p<0.001). Male patients had a
decrease in GFR of -21.1 ml/min/1.73m2 (-38.0; -8.79), and female patients had a decrease in
GFR of -13.2 ml/min/1.73m2 (-25.50 -5.5) (p=0.027). Patients younger than 80 years reduced
GFR by -17.6 ml/min/1.73m2 (-30.6; -7.2) and those older than 80 years decreased by 16.7
ml/min/1.73m2 (-32.6; -6.7) (p>0.05). The patients who had oliguria had decreased GFR of 19.3 ml/min/1.73m2, (-30.1; -9.3) and the group without oliguria of -17 ml/min/1.73m2 (-31.7;
6.9), (p>0.05). The hemodialysis patients had reduced GFR by -26.7 ml/min/1.73m2 (-34.6; 18.5), and the non-dialysis group by -15.5 ml/min/1.73m2 (30.8; - 6.6) (p=0.033). In relation to
causes of AKI, the decline of GFR for sepsis were -22.3 ml/min/1.73m2 (-33.8; -12.1), for
dehydration/hypovolemia were -10.8 ml/min/1.73m2 (-26.8; -5.2), and for heart failure were 14.6 ml/min/1.73m2 (-23.0; -6.5) (p=0.037). Conclusion: The study suggests that there is a
reduction in GFR for each KDIGO stage between T0 and T1, however we found no statistically
significant difference in reduction between these groups. The reduction was statistically
significant in male patients, without CKD, with sepsis and who underwent hemodialysis.
Keywords: Acute Kidney Injury, Chronic Kidney Disease, Glomerular Filtration Rate, Elderly.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Fluxograma de inclusão e exclusão de pacientes ......................................
26
Figura 2 - Redução da TFG de acordo com o sexo....................................................
31
Figura 3 - Redução da TFG em pacientes DRC presente e DRC ausente. ...............
31
Figura 4 - Redução da TFG de acordo com as causas de IRA ..................................
32
Figura 5 - Redução da TFG no grupo que realizou hemodiálise e não realizou........
32
Figura 6 - Redução da TFG em pacientes com < 80 anos e >80 anos........................
33
Figura 7 - Redução da TFG no grupo dos hipertensos e não hipertensos....................
33
Figura 8 - Redução da TFG no grupo dos diabéticos e não diabéticos................
34
Figura 9 - Redução da TFG no grupo com oligúria e sem oligúria.....................
34
Figura 10 - Redução da TFG nos estágios KDIGO da IRA.......................................
35
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características clínicas e laboratoriais dos pacientes e da IRA de acordo
com o estágio da IRA...................................................................................................... 27
Tabela 2 - Redução da TFG (ml/min/1,73m2) de acordo com a gravidade da IRA entre
diferentes grupos ............................................................................................................ 28
Tabela 3 - TFG ml/min/1,73m2 no T0 e T1 de acordo com as características clínicas
dos pacientes e da IRA .................................................................................................. 29
Tabela 4 - Redução da TFG entre diferentes grupos ..................................................... 30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AKIN
Acute Kidney Injury
CKD-EPI
Chronic kidney disease epidemiology collaboration
CR
Creatinina
DM
Diabetes Mellitus
DRC
Doença Renal Crônica
HAS
Hipertensão arterial sistêmica
IAM
Infarto Agudo do Miocárdio
IC
Insuficiência cardíaca
IRA
Injúria Renal Aguda
KDIGO
Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDOQI
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
RIFLE
Risco, Injúria, Falência, Perda e Estágio Final
TFG
Taxa de Filtração Glomerular
TRS
Terapia Renal Substitutiva
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................
12
2 OBJETIVOS .............................................................................................................
14
2.1 OBJETIVO GERAL ................................................................................................
14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................
14
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................
15
4 METODOLOGIA .....................................................................................................
24
5 PRODUTO ...............................................................................................................
26
5.1. artigo 1: Long term impact of acute kidney injury on glomerular filtration
27
rate in the elderly.
6 CONCLUSÕES.........................................................................................................
42
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS........................................................................
43
REFERÊNCIAS ........................................................................................................
44
ANEXOS ...................................................................................................................
46
13
1 INTRODUÇÃO
A Injúria Renal Aguda (IRA) tem como um dos fatores de risco a idade avançada, que
se destaca como um dos fatores mais importantes para os desfechos clínicos desfavoráveis a
curto e longo prazo. Devido aos avanços na assistência à saúde, as pessoas estão vivendo mais
e, consequentemente, envelhecendo, o que leva a um aumento da demanda da população idosa
em saúde. No Brasil, a proporção de pessoas com idade ≥ 60 anos aumentou de 6,7% em 1990
para 8,1% em 2000, e as projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
sugerem que essa população chegará a 64 milhões até 2050, o que corresponde a 24,6% do
total de habitantes brasileiros (YOKOTA et al., 2018).
A IRA associa-se à alta taxa de mortalidade apesar dos avanços na Medicina. Além
disso, nos últimos anos, sabe-se que a IRA leva a um maior risco de desenvolvimento de
Doença Renal Crônica (DRC), incluindo a evolução para a fase terminal (GE et al., 2016).
É menos provável que pacientes mais jovens evoluam para DRC após ter um episódio
de IRA, e quando ocorre, a progressão é mais lenta do que em pacientes mais velhos (GIUDICE
et al., 2012).
Os rins, assim como o resto do corpo, envelhecem e, no processo de envelhecimento,
atrofiam e deixam de desempenhar suas funções básicas. Envolve a fisiopatologia da
progressão da DRC: glomeruloesclerose, fibrose intersticial por atrofia tubular e aterosclerose,
definindo assim a nefroesclerose senil. Essa senilidade renal pode ser caracterizada por
alterações morfológicas, anatômicas e funcionais, que acabam por levar a um menor
desempenho do processo de filtração, facilitando, portanto, a instalação de IRA (ROSNER et
al., 2009).
A progressão para doença renal crônica após a IRA vem sendo amplamente estudada
na população geral, independente da faixa etária, porém o risco potencial de desenvolver DRC
especificamente na população idosa carece de mais informações (PEREIRA et al., 2016).
Um estudo mostrou que a IRA em idosos com sepse e obstrução do trato urinário foi
correlacionada com progressão para DRC após alta hospitalar (PEREIRA et al., 2016). Uma
metanálise demonstrou que a IRA deixava os pacientes com maior risco de desenvolver DRC
ou progressão da DRC, ou evolução para DRC estágio final (POLKINGHORNE et al., 2019).
Outro estudo sugeriu uma associação entre IRA e o risco de desenvolver DRC a longo
prazo. Quanto maior o estágio da DRC no evento da IRA, maior a probabilidade de DRC no
futuro. A maioria dos episódios de IRA dos pacientes foram de DRC estágio 1, e 71% deles
14
haviam recuperado a função renal em dois dias, porém 18,2% tinham progredido para DRC em
1 ano (WIMLEY et al., 2017).
Após um seguimento de 8 anos, um estudo relatou que metade dos doentes mantiveram
a mesma fase de KDOQI da alta hospitalar. No entanto, a percentagem de pacientes com
agravamento do estádio do KDOQI foi mais elevada nos pacientes com TFG ≤ 60 mL/min/
1,73 m2 (63,4% contra 37,0% para o grupo com TFG> 60 ml/min/ 1,73m2) (PONTE et al.,
2008).
Sendo assim, decidimos realizar um estudo para analisar o impacto na taxa de filtração
glomerular em uma população idosa após desenvolvimento de injúria renal aguda,
correlacionando com a gravidade da IRA.
15
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
▪
Analisar o efeito da IRA na taxa de filtração glomerular em idosos após 1 ano de acordo
com o estágio de gravidade KDIGO para IRA.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
▪
Observar se os fatores de risco para redução da TFG, como idade maior que 80 anos,
sexo, DM, HAS, TFG menor que 60 ml/min/1,73m2, TFG menor que 30 ml/min/1,73m2
e causa da IRA apresentam impacto na redução da TFG de acordo com o critério
KDIGO para IRA;
▪
Definir quais fatores de risco têm maior impacto na TFG após 1 ano em idosos que
desenvolveram IRA.
16
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1 POPULAÇÃO IDOSA E ENVELHECIMENTO
Os idosos são o grupo etário de crescimento mais rápido na população. Os Estados
Unidos, Europa Ocidental, e recentemente a China, demonstram um crescimento contínuo do
número de pessoas com mais de 70 anos, o que mostra um aumento na expectativa de vida. Os
dados epidemiológicos confirmam que como efeito de melhoria na expectativa de vida e no
envelhecimento da população, a idade média dos pacientes sofrendo injúria renal aguda
também está aumentando (BUCUVIC et al., 2011).
No Brasil, a expectativa de vida aumentou muito nas últimas décadas. Segundo dados
do IBGE, o número de idosos com mais de 65 anos já representa aproximadamente 10,1% da
população brasileira. Da mesma forma, doenças crônicas vêm crescendo, como a diabetes
mellitus (DM) e a DRC, que pode acontecer após episódio de uma injúria renal aguda (IBGE,
2021).
A população idosa no Brasil, em maio de 2021, era de aproximadamente 20.856.727
habitantes. Houve um crescimento de 4,19% em relação a 2020 e estima-se um aumento de
4,17% em 2022. Entre janeiro de 2016 e março de 2021, foi registrado pelo DATASUS que
232.248 idosos maiores que 65 anos foram internados por insuficiência renal, não especificada
entre aguda ou crônica (DATASUS, 2021).
3.2 RIM E SENESCÊNCIA
O envelhecimento é um processo biológico natural, progressivo e inevitável,
caracterizado por um processo gradual de declínio da função celular, bem como mudanças
estruturais progressivas em muitos órgãos. Estas alterações anatômicas e fisiológicas delineiam
o processo de senescência, um termo que retrata alterações mais previsíveis relacionadas com
a idade, em oposição às induzidas por doenças (DENIC et al., 2016).
Em geral, a taxa de declínio fisiológico é inicialmente difícil de perceber, no entanto,
após determinada idade sofre uma aceleração. Tal como outros órgãos, os rins também passam
por um processo de senescência normal, incluindo tanto anatômicos como fisiológicos. É
estabelecido que o envelhecimento está associado a mudanças estruturais no rim, em
glomérulos, túbulos, interstício e nos vasos (DENIC et al., 2016).
O envelhecimento senescente ou fisiológico normal retrata as alterações esperadas
relacionadas com a idade. As alterações estruturais do rim com a idade mais avançada incluem
17
um número reduzido de alterações funcionais dos glomérulos e uma prevalência crescente de
nefrosclerose (arteriosclerose, glomerulosclerose), e atrofia tubular com fibrose intersticial, e,
em certa medida, hipertrofia compensatória de néfrons restantes. Há uma prevalência crescente
de nefrosclerose com o envelhecimento, de 2,7% para indivíduos saudáveis com menos de 29
anos de idade até 73% para indivíduos saudáveis com mais de 70 anos de idade (DENIC et al.,
2016).
Numa coorte de 1344 potenciais doadores de rins que incluíam indivíduos saudáveis
com idades compreendidas entre 18-75 anos, o volume do rim era relativamente estável até os
50 anos de idade, e depois disso começava a diminuir. Este estudo também sugeriu que a razão
para um volume de rim relativamente constante com o envelhecimento até os 50 anos de idade
é de que o volume medular aumenta com a idade e o cortical diminui (RICHARDS et al.,
2018a).
3.3 INJÚRIA RENAL AGUDA
3.3.1 Critérios de diagnóstico e classificação
A IRA é causada por mecanismos que determinam a redução da taxa de filtração
glomerular ou redução do débito urinário, de forma abrupta e que persiste ao longo de horas
ou dias (KELLUM et al., 2012).
Até 2004, a IRA era geralmente definida, com algumas variações, como um aumento
súbito da concentração sérica de creatinina, frequentemente acompanhado por uma diminuição
no débito urinário. A partir de 2012, os critérios RIFLE, AKIN e KDIGO vêm sendo usados.
O KDIGO passou a considerar o aumento absoluto da creatinina de 0,3 mg/dL em um período
de 48h, quanto a um aumento relativo (uma vez e meia) da creatinina basal em um período de
7 dias ou uma produção de urina <0,5 mL/kg/hora por 6 horas, elevando a especificidade e a
sensibilidade do diagnóstico de IRA. Os critérios KDIGO, além de definirem a IRA, também
classificam em etapas (KELLUM et al., 2012).
Para qualquer IRA, é necessário conhecer a creatinina basal. A creatinina basal é aquela
que o paciente possui anteriormente ao evento que levou à perda aguda de função renal.
Idealmente, seria a creatinina medida ambulatorialmente em um período de 3 a 12 meses antes
da internação (KELLUM et al., 2012).
18
3.3.2 Incidência
A incidência de IRA é mais elevada nas populações hospitalizadas (4,9%-7,2%),
especialmente em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI - 40%), quando
comparado com a população em geral (0,4%-0,9%). Apesar de todos os avanços terapêuticos
nas últimas décadas, a mortalidade global dos doentes com IRA permanece cerca de 50% e
pode chegar a 80% em doentes críticos, dependendo das condições clínicas, comorbidades, e
da necessidade de terapia renal substitutiva (BUCUVIC et al., 2011). Embora não haja
uniformidade na epidemiologia da IRA nos idosos devido a alterações nos critérios de
diagnóstico utilizados por diferentes autores, bem como variações populacionais entre áreas
diferentes, todos os estudos convergem sobre a alta incidência e mortalidade de IRA em
pacientes idosos.
Apesar da incidência de IRA ter aumentado progressivamente ao longo dos últimos
anos, sendo a idade mais avançada, o sexo masculino e a raça negra condições associadas, a
sua epidemiologia não consegue ser bem avaliada devido à etiologia variável, a coexistência
de várias comorbidades, os diversos cenários clínicos e geográficos, onde a condição é gerida,
e a falta de uniformidade nos critérios de avaliação (CHERTOW et al., 2005).
Um estudo mostrou que existe um aumento progressivo e dependente da idade, de três
a oito vezes, da frequência de desenvolvimento da IRA adquirida na comunidade em pacientes
com mais de 60 anos (FEEST et al., 1993).
3.4 FISIOPATOLOGIA DA IRA
As causas podem ser diversas e incluem fatores extrarrenais ou sistêmicos, como
hipotensão e hipovolemia (IRA pré-renal), fatores que afetam o rim diretamente, como a
isquemia renal e drogas ou medicamentos nefrotóxicos (IRA intrínseca), e condições ou
situações que levam à obstrução do trato urinário (IRA pós-renal). Tem ainda a sepse como um
fator inflamatório muito importante de acometimento renal que inicialmente ocorre em resposta
às alterações hemodinâmicas com hipoperfusão tecidual (KELLUM et al., 2012).
As células endoteliais dos vasos são um dos principais alvos de diversas formas de IRA.
A vasoconstrição intrarrenal é o mediador das modificações hemodinâmicas e é causado por
um desbalanço entre fatores vasoconstritores e vasodilatadores. Esse desbalanço resulta em
vasoconstrição das resistências das arteríolas pré e pós-glomerulares e, consequentemente,
redução do fluxo sanguíneo glomerular, além de provocar contração da célula mesangial,
19
levando à redução do coeficiente de ultrafiltração glomerular. Essas modificações resultam na
diminuição da taxa de filtração glomerular. O epitélio tubular renal é o principal local de lesão
e morte celular durante a IRA (INGELFINGER et al., 2007).
Várias comorbidades comuns podem tornar o idoso propenso à IRA. Destacam-se, entre
eles, a presença de hipertensão arterial, diabetes, DRC e doenças cardíacas, de acordo com a
maioria dos estudos (YOKOTA et al., 2018).
O curso da doença renal após um episódio de IRA é determinado pela extensão da lesão
na TFG, a reversibilidade da lesão, e o equilíbrio temporal entre reparação e regeneração eficaz
e desadaptativa. É muito importante estar atento para a associação de IRA e desfechos ruins,
como o aumento da mortalidade e progressão para DRC, inclusive em estágio terminal
(INGELFINGER et al., 2007).
3.4.1 IRA pré-renal
A principal causa de IRA pré-renal é a diminuição da perfusão do rim. Embora muitas
das causas de hipoperfusão renal possam ser revertidas com reposição adequada de fluidos,
outras progridem para necrose tubular aguda (NTA). Curiosamente, a evolução para NTA
ocorre com mais frequência nos idosos do que nos mais jovens. A diminuição da perfusão para
o rim pode desenvolver-se a partir da diminuição do débito cardíaco ou volume de circulação
eficaz (sepse, cirrose, síndrome nefrótica) ou hipovolemia (perdas gastrointestinais,
hemorragias, uso diurético, má ingestão oral). A desidratação é uma ocorrência comum nos
idosos. Os fatores de risco para a desidratação incluem doenças febris agudas, polifarmácia
(diuréticos, laxantes), e estar acamado. Pode ser difícil fazer o diagnóstico de hipovolemia nas
pessoas idosas porque os sinais e sintomas clínicos de desidratação (tais como taquicardia) não
são evidentes (CHERTOW et al., 2005).
3.4.2 IRA renal
Numerosas causas intrarrenais de IRA podem afetar os idosos, e a necrose tubular aguda
(NTA) é a mais comum. A doença renovascular inclui qualquer causa de obstrução aguda da
vasculatura renal. Idosos em virtude da sua carga aumentada de doença vascular aterosclerótica
têm aumento da necessidade de procedimentos invasivos (ROSNER et al., 2009).
A interferência direta com os mecanismos autorreguladores do fluxo sanguíneo renal e
da taxa de filtração glomerular pode precipitar a IRA. Drogas geralmente prescritas aos idosos
20
e conhecidas por prejudicar a função renal, autorregulação ou por interferir com a capacidade
vasodilatadora incluem agentes anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), inibidores de
enzimas conversoras de angiotensina (IECA) e antagonistas dos receptores de angiotensina
(BRA) (ROSNER et al., 2009).
A NTA é a causa mais frequente de IRA nos idosos, com uma incidência que varia de
25 a 87%. Os insultos que levam a esta condição incluem nefrotoxinas (aminoglicosídeos,
agentes de radiocontraste), induzidos por pigmento (rabdomiólise), e isquemia (septicemia,
cirurgia). Em doentes mais idosos com NTA, várias condições pré-mórbidas crônicas, tais
como
insuficiência
cardíaca
congestiva,
hipertensão
e
diabetes,
predispõem
ao
desenvolvimento de lesões tubulares graves. Pacientes idosos submetem-se mais
frequentemente a uma cirurgia cardiovascular significativa (reparação de aneurisma da aorta,
cirurgia de bypass) que está associada a um risco elevado para a NTA (ROSNER et al., 2009).
Outras causas menos frequentes de IRA renal são as seguintes: nefrite tubulointersticial
(10% - 20%) causada por drogas ou infecções, glomerulonefrite, e necrose cortical (1% - 10%)
(DA SILVA et al., 2006).
3.4.3 IRA pós-renal
Um estudo mostrou que a incidência de IRA pós-renal obstrutiva foi de 7,9% em
doentes com mais de 65 e 70 anos (FEEST et al., 1993). A obstrução pode ser intrínseca ou
extrínseca e pode ocorrer a qualquer nível do trato urinário. Entre as causas de obstrução das
vias urinárias inferiores, a mais comum nos homens é o aumento da próstata provocado pela
hiperplasia prostática benigna ou neoplasia. Nas mulheres, a causa mais comum é a compressão
extrínseca por malignidade pélvica (carcinoma invasivo do colo do útero) (ROSNER et al.,
2009).
3.5 DOENÇA RENAL CRÔNICA
3.5.1 Critérios de diagnóstico
A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins
(glomerular, tubular e endócrina), de tal forma que suas fases mais avançadas são chamadas de
fase terminal de DRC (LEVEY et al., 2011).
Para os critérios de definição de DRC, independentemente de sua causa, leva-se em
consideração: a presença de alterações estruturais renais, a redução da TFG, o tempo conhecido
21
da doença e o impacto na saúde do paciente. Com base nessa definição, apresentaria DRC
qualquer indivíduo que independente da causa demonstrasse TFG < 60 mL/min1,73m2 ou
TFG > 60 mL/min1,73m2 associado a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso
(por exemplo, proteinúria e/ou hematúria glomerular) presentes há pelo menos 3 meses
(MILIK; HRYNKIEWICZ, 2014).
A queda da TFG pode representar uma anomalia renal. Os níveis normais da TFG
variam conforme o gênero, idade, sexo, tamanho corporal, atividade física, dieta, terapia
farmacológica e estados fisiológicos, como gravidez. Os valores normalmente esperados são:
130 mL/min1,73m2 para homens e 120 mL/min1,73m2 para mulheres. Conforme o indivíduo
envelhece, ocorre perda progressiva de néfrons, de tal forma que, aos 80 anos, a TFG cai a
aproximadamente 50% do valor medido em um jovem saudável (DENIC et al., 2016).
3.5.2 Incidência em idosos
A DRC afeta cerca de 10 a 16% da população adulta de todo o mundo, estimando-se
que cerca de 1,8 milhão de pessoas sejam mantidas em TRS (HALLAN et al., 2006).
Essa frequência crescente de DRC está relacionada ao envelhecimento da população e,
em especial, à prevalência elevada e crescente do número de pacientes com diabetes e
hipertensão arterial que são, certamente, as duas maiores causas de DRC secundária a doenças
sistêmicas (LEVEY et al., 2011).
A DRC integra condições prejudiciais aos rins, as quais diminuem sua capacidade de
filtração. Os níveis de escórias nitrogenadas elevados no sangue desenvolvem, lentamente,
complicações como pressão arterial elevada, anemia, danos neurológicos, aumento do risco de
doenças cardíacas e vasculares. A detecção e o tratamento precoces regridem a evolução da
doença, haja vista o risco de, eventualmente, progredir para necessidade de terapia de
substituição renal.
3.6 REDUÇÃO DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR APÓS INJÚRIA RENAL
AGUDA
Para pacientes que recuperaram função renal após IRA, acreditava-se que era uma
doença benigna. Contudo, múltiplos estudos observacionais têm demonstrado uma forte
associação entre IRA e o subsequente desenvolvimento de DRC (CHERTOW et al., 2005).
Tais estudos têm revelado consistentemente que uma proporção substancial de doentes com
22
IRA, mesmo aqueles sem doença renal anterior, recuperam parcialmente a função renal, e
depois progridem para piora do grau de DRC (POLKINGHORNE et al., 2019). Estudos
observacionais mostraram que os rins, tais como a presença de diabetes e uma baixa TFG basal,
e necessidade de diálise foi associação independentemente para DRC (COCA et al., 2010).
Embora os mecanismos para progressão da disfunção renal nos seres humanos não
sejam claros, os estudos em animais delineiam uma série de vias causais, incluindo reparação
desadaptativa, regeneração desordenada, ou ambas, que podem potenciar disfunções orgânicas
em curso. Os mecanismos de cascata associados à lesão progressiva incluem os efeitos de
hipertensão sistêmica e intrarrenal e hiperfiltração glomerular, hipertrofia e atrofia tubular,
fibrose tubulointersticial, esclerose glomerular progressiva, arteriosclerose, suscetibilidade
genética, e as respostas humorais desordenadas que estão associadas à DRC. A lesão endotelial,
como parte dos danos tubulointersticiais, e a resistência vascular podem gerar ciclos viciosos
de hipóxia e isquemia dos tecidos, por sua vez, afetando a função celular renal (HSU et al.,
2009).
A combinação de insuficiência vascular, hipertensão glomerular e fibrose intersticial é
um conjunto nocivo de mecanismos de autorreforço que perpetua a lesão, amortece a reparação
e causa danos progressivos nos tecidos. Outros fatores iniciados por IRA incluem apoptose
desregulada; respostas celulares anormais, incluindo as de células epiteliais, pericíticos,
miofibroblastos, e infiltração imune e células de medula óssea; falha na diferenciação e
sinalização profibrótica sustentada pró-inflamatória; perda progressiva de capilar; perturbação
dos mecanismos normais do ciclo celular; e alterações epigenéticas dentro das células epiteliais
renais e intersticiais (INGELFINGER et al., 2007).
Foi publicado previamente um estudo com 474 pacientes com IRA usando o RIFLE
como critério de definição de IRA. Os pesquisadores observaram que, entre os doentes com
TFG normal antes da IRA, 92% tiveram uma recuperação da TFG completa, 7% tiveram uma
recuperação parcial, e apenas 0,6% não apresentou qualquer recuperação (permaneceu em
diálise durante 3 meses após a alta) (ALI et al., 2007). Num estudo de coorte retrospectiva, foi
relatada uma taxa de recuperação renal de 34% (independência da diálise após 90 dias) em
pacientes de cirurgia pós-cardíaca que necessitaram de diálise (SCHIFFL et al., 2006).
Segundo uma metanálise, foram levantados 48 estudos e, dentre esses, 11 mostraram
DRC como resultado após IRA. A taxa de DRC foi de 7,8 por cada 100 pacientes-ano, e nos
estudos que excluíram DRC preexistente, foi para 6,2 por cada 100 pacientes-ano (EUNSUNG;
MOURADIAN, 2008).
23
Um estudo tentou mostrar os resultados renais a longo prazo em pacientes que tinham
TFG ⩾ 45 ml/min/1,73m2 que realizaram ou não hemodiálise após IRA. Foi visto que esses
doentes têm risco aumentado a longo prazo de desenvolver DRC. Um episódio de IRA que
requer diálise foi associado a um aumento de 28 vezes no risco de ter DRC (LO et al., 2010).
Em uma metanálise que teve mais de 1 milhão de casos, foi reportado que a DRC
preexistente e uma albuminúria elevada são fatores de risco importantes para desenvolver IRA.
A idade mais avançada estava associada a um risco acrescido de IRA (RICHARDS et al.,
2018b).
Tem sido demonstrado que mesmo pequenas elevações de creatinina têm se associado
com repercussões duradouras sobre a mortalidade. Assim, recuperar-se de um episódio de IRA
não é garantia de boa evolução. De fato, poucos pacientes que sobrevivem a um episódio de
IRA são capazes de alcançar recuperação completa da função renal. Muitos terão progressão
para DRC e, gradualmente, para o estágio terminal da DRC, com destaque para os idosos e
aqueles que tinham DRC preexistente (BHATRAJU et al., 2020).
Num seguimento a longo prazo de, em média, 4,1 anos, os pacientes após IRA levaram
aproximadamente 1 ano para estabilizarem a função renal, e esse estudo não mostrou
associação com a gravidade da IRA (MACEDO et al., 2012).
Na nossa revisão de literatura, vimos muitos estudos tratando dos fatores de risco de
desenvolver IRA, de piora da DRC após IRA, e de progressão para DRC estágio terminal,
porém a redução média da TFG após IRA não foi encontrada.
A incidência de IRA na população idosa é de aproximadamente 3.000 por 100.000
pessoas-ano, e 75% sobreviverão após alta hospitalar após IRA. Já a incidência da DRC fase 4
após IRA é de aproximadamente 120 por 1.000 pessoas, então aproximadamente 100.000
pessoas idosas por ano nos Estados Unidos podem desenvolver DRC após IRA (HSU et al.,
2007).
Uma metanálise concluiu que pacientes idosos com TFG entre 45-59 ml/min/1,73m2
estão em maior risco para IRA em comparação com os pacientes idosos com TFG > 60
ml/min/1,73m2 (COCA et al., 2011).
Em uma coorte retrospectiva chinesa, EACH, a incidência ajustada de IRA foi de 15,4%
em doentes entre 65-80 anos e de 22,2% em doentes com mais de 80 anos, o que é muito mais
elevado do que nos grupos mais jovens (GE et al., 2016).
24
Foi realizado um estudo com pacientes idosos de um serviço de geriatria na China que
apresentaram IRA. Dentre estes pacientes, 73% recuperaram para os seus valores de TFG basal.
Os resultados desse estudo indicam, numa população muito idosa, com 75 anos ou mais, que
até 27% desenvolveram a fase 3-5 da DRC, durante um período de seguimento de 90 dias (LI
et al., 2017).
Numa análise retrospectiva, a distribuição das causas de IRA foi diferente entre os
pacientes mais jovens e idosos. A causa circulatória era comum nos dois grupos, já a causa
séptica foi mais importante em jovens. A relação entre IRA e DRC era mais comum em idosos
(FUNK et al., 2016).
Numa coorte, incluindo pacientes hospitalizados em diferentes fases de DRC,
demonstrou-se que o risco de IRA aumentou com a diminuição da taxa de filtração glomerular
em 8,9% com TFG≥60 mL/min/1,73m2 e em 68,9% com TFG <30 mL/min/1,73m2 (PANNU
et al., 2013).
Em um estudo chinês conduzido em dois hospitais, o risco de IRA aumentava com a
idade só acima de 75 anos. A associação entre IRA e morte hospitalar não aumentou de forma
dependente da idade em adultos mais velhos (XU et al., 2021).
25
4 METODOLOGIA
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Este estudo é uma coorte retrospectiva realizada em um hospital terciário (Santa Casa
de Misericórdia de Maceió). Todos os pacientes com diagnóstico de IRA foram avaliados pela
equipe da nefrologia dessa instituição. Coletamos os dados de pacientes com IRA com idade
igual ou acima de 65 anos, que foram avaliados pelo serviço de nefrologia durante o período
de 01 de janeiro de 2012 até 31 de dezembro de 2018. Todos os dados foram coletados através
da revisão de prontuário eletrônico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) sob o número
37027420.1.0000.5011.
4.2 POPULAÇÃO ESTUDADA
▪
Critérios de inclusão:
a) Idade igual ou acima de 65 anos;
b) Ter diagnóstico de IRA após ser avaliado pela nefrologia no período de janeiro de
2012 a dezembro de 2018.
▪
Critérios de exclusão:
a) Pacientes com diagnóstico de DRC estágio 5 (TFG estimada menor que 15
ml/min/1,73m2);
b) Transplantados renais;
c) Óbito durante a internação;
d) Ausência de um valor de creatinina no período mínimo de 365 dias após alta
hospitalar;
e) Algum evento relacionado com IRA nos últimos 30 dias da dosagem de creatinina.
4.3 ANÁLISE DA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR, CLASSIFICAÇÃO KDIGO E
DADOS COLETADOS
A taxa de filtração glomerular basal foi estimada pela Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI). Os pacientes foram classificados de acordo
com os critérios do Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) para os estágios 1,
26
2, 3a, 3b, 4 e 5 (esses foram excluídos). Utilizamos o menor nível de creatinina identificado
para calcular a TFG basal. Essa creatinina utilizada, considerada como basal, poderia ser
anterior ao internamento em um período máximo de três meses prévios, na admissão, durante
o internamento ou no momento da alta hospitalar. Para avaliar a progressão da taxa de filtração
glomerular após o desenvolvimento de IRA, uma nova TFG foi estimada em um período
mínimo de 1 ano após o diagnóstico da IRA e no máximo até 2 anos do evento de IRA. Os
dados foram coletados através de revisão de prontuário eletrônico.
Os critérios para diagnóstico de DRC foram de acordo com as diretrizes atuais da
Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO). A IRA foi definida como o aumento na
creatinina de, pelo menos, 0,3 mg/dL ou 50% dos valores basais em até 48 horas, ou ainda, um
volume urinário menor que 0,5 mg/kg/h por, no mínimo, 6 horas. As definições da KDIGO
abrangem: estágio 1 tem aumento da Cr ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas ou aumento ≥ 150% a 200%
em até 7 dias (1,5 a 2 vezes do valor basal, assim como débito urinário <0,5 ml/kg/h por mais
de 6 horas); estágio 2 tem aumento da Cr ≥ 200% a 300% 2 a 3 vezes do valor basal e o débito
urinário menor que 0,5 ml/kg/h por mais de 12 horas; estágio 3 tem aumento na Cr ≥ 300% (3
vezes) do valor basal ou creatinina sérica ≥ 4 mg/dL com aumento agudo ≥ 0,5 mg/dL ou
necessidade de TRS ou pacientes menores de 18 anos, redução de TFG estimada < 35
ml/min/1,73m2 e débito urinário menor do que 0,3 ml/kg/h por mais de 24h ou anúria por 12h.
Não foi utilizado o critério urinário na pesquisa.
Foram avaliados os seguintes dados: idade, sexo, presença prévia de DRC e
classificação da DRC, etiologia da IRA, estágio da IRA segundo critério KDIGO, presença de
oligúria, e realização de diálise.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o software Jamovi, versão 1.6.23.0 (www.jamovi.org). Os dados foram
apresentados em taxas percentuais e números absolutos para variáveis qualitativas e médias ±
desvio padrão ou mediana (primeiro e terceiro quartil) para variáveis contínuas.
O teste T de Student para dados pareados foi utilizado para comparar a TFG no tempo
0 e 365 dias se as variáveis quantitativas apresentassem distribuição normal. Caso
apresentassem distribuição anormal, foi utilizado o teste de Wilcoxon.
Para análise de variância entre os grupos, foi utilizado o teste ANOVA em caso de
distribuição normal e o teste de Kruskal–Wallis se não houve distribuição normal.
Um p < 0,05 foi considerado significativo.
27
5 PRODUTO
1. Long term impact of acute kidney injury on glomerular filtration rate in the elderly,
segundo as normas da revista International Journal of Nephorology.
28
▪
5.1 PRODUTO 1
Long-term impact of acute kidney injury on glomerular filtration rate in the elderly
Yara J. P. Ribeiro,1 Daniella B. Duarte,1 Maria Carolina S. R. Lacerda,1 Amanda A. L. da
Cruz,1 Marcella D. Malta,1 and Rodrigo Peixoto Campos1
1
Department, Institute, City ZIP/Post code, Brazil.
Correspondence should be addressed to Yara J. P. Ribeiro; yarajanaina@hotmail.com
Abstract
Patients who develop Acute Kidney Injury (AKI) are at increased risk of developing chronic
kidney disease (CKD), especially in severe cases. Thus, it is essential to assess the glomerular
filtration rate (GFR) in patients who have had AKI, principally in the elderly population.
Remarkably, studies evaluating the reduction in filtration rate in elderly patients after an AKI
episode are still scarce. This work is a retrospective cohort study conducted at a tertiary
hospital. We collected data from patients with acute kidney injury aged 65 years or over who
were evaluated by the nephrology team during the period from January 1, 2012 to December
31, 2018. Only those who had at least one dose of serum creatinine after a period of at least
one year from the development of the AKI were included. GFR was calculated using the CKDEPI formula in ml/min/1.73m2. Patients diagnosed with stage 5 chronic kidney disease
(estimated GFR less than 15 ml/min/1.73m2), kidney transplant recipients and those who died
during hospitalization were excluded. All data were collected through electronic medical
record review. We assessed the mean GFR at time zero (T0) and after 365 days (T1), using
KDIGO classification for AKI. The study suggests that there is a reduction in GFR for each
KDIGO stage between T0 and T1, but we did not find a statistically significant difference in
reduction between these groups. The reduction was statistically significant in male patients
without CKD with sepsis who underwent hemodialysis.
Introduction
Advanced age is a major risk factor for Acute Kidney Injury (AKI), which stands out as one of
the most important factors for unfavorable clinical outcomes in the short and long term. Due
to advances in health care, people are living longer and, consequently, are getting older, hence
leading to an increase in the elderly population's demand for health. In Brazil, the proportion
of people aged ≥ 60 years increased from 6.7% in 1990 to 8.1% in 2000, and projections by
the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) suggest that this population will
reach 64 million by 2050, which corresponds to 24.6% of the total Brazilian population [1].
Despite advances in Medicine, AKI is associated with a high mortality rate. Furthermore, in
recent years, it has been known that AKI leads to a higher risk of developing Chronic Kidney
Disease (CKD), including progression to the terminal stage [2].
Importantly, younger patients are less likely to progress to CKD after an AKI episode, and
when it occurs, progression is slower than in older patients [3].
Kidneys, like the rest of the body, get old and, in the aging process, they atrophy and fail to
perform basic functions. Different factors involve the pathophysiology of CKD progression,
including glomerulosclerosis, interstitial fibrosis due to tubular atrophy and atherosclerosis,
29
thus defining senile nephrosclerosis. This kidney senility can be characterized by
morphological, anatomical and functional changes, which cause a lower performance of the
filtration process, thus facilitating the installation of AKI [4].
The progression to chronic kidney disease after AKI has been widely studied in the general
population, regardless of age group, but the potential risk of developing CKD specifically in
the elderly population requires further investigation [5].
Previous study reported that AKI in elderly people with sepsis and urinary tract obstruction
was correlated with progression to CKD after hospital discharge [5]. A meta-analysis showed
that AKI was associated with higher risk of developing CKD or CKD progression, or evolution
to end-stage CKD [6].
Another study suggests an association between AKI and the long-term risk of developing CKD.
The higher the CKD stage in the AKI event, the greater the likelihood of CKD in the future.
Most of the AKI episodes of the patients were stage 1 CKD, and 71% of them had recovered
renal function within two days, but 18.2% had progressed to CKD within 1 year [7].
After an 8-year follow-up, a prior study reported that half of the patients maintained the same
Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) stage as at hospital discharge. However,
the percentage of patients with worsening of KDOQI stage was higher in patients with
glomerular filtration rate (GFR) ≤60 mL/min/1.73 m2 (63.4% versus 37.0% for the group with
GFR > 60 ml/min / 1.73m2) [8].
Materials and Methods
Study design
This study is a retrospective cohort conducted in a tertiary hospital (Santa Casa de Misericórdia
of Maceió). All patients diagnosed with AKI were analyzed by the nephrology team of the
institution. Data were collected from AKI patients aged 65 years or over who were evaluated
by the nephrology service during January 1, 2012 until December 31, 2018. All data were
collected through electronic medical record review. The study was approved by the Research
Ethics Committee of the State University of Health Sciences of Alagoas under the number
37027420.1.0000.5011.
Studied population
The inclusion criteria were (i) age 65 years old or more, and (ii) diagnosis of AKI after being
evaluated by nephrology team from January 2012 to December 2018.
The exclusion criteria were (i) Patients diagnosed with CKD stage 5 (estimated GFR less than
15ml/min/1.73m2), (ii) Kidney transplantation, (iii) Death during hospitalization, (iv) Absence
of a creatinine level within a minimum period of 365 days after hospital discharge, and (v) Any
event related to AKI in the last 30 days of Cr dosage.
Analysis of glomerular filtration rate, KDIGO classification and collected data
The baseline glomerular filtration rate was estimated by the Chronic Kidney DiseaseEpidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI). Patients were classified according to the
KDIGO criteria for stages 1, 2, 3a, 3b, 4 and 5. We used the lowest creatinine level identified
to calculate baseline GFR. This creatinine used, considered as baseline, could be prior to
hospitalization in a maximum period of three month, at admission, during hospitalization or at
hospital discharge. To assess the progression of glomerular filtration rate after the development
of AKI, a new GFR was evaluated within a minimum period of 1 year after the diagnosis of
30
AKI and a maximum period of 2 years after the event of AKI. Data were collected through an
electronic medical record review.
The CKD criteria for diagnosis were in accordance with current KDIGO guidelines. AKI is
defined as an increase in creatinine of at least 0.3 mg/dL or 50% of baseline values within 48
hours, or also, a urinary volume less than 0.5mg/kg/h for at least 6 hours. KDIGO definitions
include: stage 1 has an increase in Cr ≥ 0.3mg;dL or an increase ≥ 150% to 200% (1.5 to 2
times the baseline value, as well as urinary output <0.5ml/kg/h per more than 6h; stage 2 has
an increase in Cr ≥ 200% to 300% (2 to 3 times) of the baseline value and urinary output less
than 0.5 ml/kg/h for more than 12h; stage 3 has an increase in Cr ≥ 300% (3 times) of baseline
or serum creatinine ≥ 4mg/dL with acute increase ≥ 0.5 mg/dL or need for renal replacement
therapy (RRT) or patients under 18 years old, estimated GFR reduction < 35ml/min/1.73m2
and output urinary less than 0.3ml/kg/h for more than 24h or anuria for 12h.
The following data were evaluated: gender, previous presence of CKD and classification of
CKD, AKI etiology, AKI stage according to KDIGO criteria, presence of oliguria, and dialysis.
Statistical analysis
Jamovi software version 1.6.23.0 (www.jamovi.org) was used. Data were presented in
percentage rates and absolute numbers for qualitative variables and means ± standard deviation
or median (first and third quartile) for continuous variables.
Student's t test for paired data was applied to compare GFR at time 0 and 365 days if the
quantitative variables were normally distributed. In case of abnormal distribution, the
Wilcoxon test was used.
For analysis of variance between groups, the ANOVA test was used in case of normal
distribution and the Kruskal–Wallis test in case of no normal distribution.
A p < 0.05 was considered significant.
Results
3004 patients were evaluated by the Nephrology team with a diagnosis of AKI during the
period from 2012 to 2018, and 1506 cases were eligible in the age criterion. A total of 145
patients were included in the analysis (Figure 1). Mean age was 77.6 ±7.7 years and 54.5%
were male. Among the patients, 69.6% were diabetic and 46.2% had SAH. The most frequent
causes of AKI were sepsis (37.1%), hypovolemia (30.2%), heart failure (22%), nephrotoxicity
(2.6%) and obstructive nephropathy (2.6%). The patients had a median GFR of 63.7
ml/min/1.73m2 (43.1; 85.1) at T0 and 40.2 ml/min/1.73m2 (26.6; 56.0) at T1, with a median
reduction in GFR of -17.5 ml/min/1.73m2 (-31.7; -6.97).
31
Figure 1. Flowchart of patient inclusion and exclusion
Among the patients analyzed, 62 (42.8) achieved KDIGO 1, 38 (26.2%) KDIGO 2 and 45
(31.0) KDIGO 3. A statistically significant difference was found between the KDIGO groups
for patients with CKD, creatinine at T0, creatinine at diagnosis, creatinine at hospital discharge,
creatinine at T1, presence of oliguria and hemodialysis (Table 1).
Table 1: Clinical and laboratory characteristics of patients and of AKI according to AKI stage.
KDIGO 1
N=62
KDIGO 2
N=38
KDIGO 3
N=45
p value
Agea
77.6 ± 7.7
79.4 ± 8.3
78.7 ± 7.2
ns
Genderc
37 (57.7)
21 (55.3)
21 (46.7)
ns
DMc
40 (64.5)
28 (73.7)
33 (73.3)
ns
SAHc
27 (41.5)
19 (50)
21 (46.7)
ns
CKDc
41 (66.1)
15 (39.5)
10 (22.2)
<0.001
3a
3b
4
14 (34.1)
22 (53.7)
5 (12.2)
7 (46.7)
8 (53.3)
0
3 (30)
5 (50)
2 (20)
ns
Clinical characteristics
Laboratory characteristics
Basal creatinine (T0)b
1.2 (0.91-1.56) 0.96 (0.711.22)
0.79 (0.65-1.0)
<0.001
32
Creatinine at diagnosisb
1.99 (1.6-2.3)
2.5 (2.0-2.9)
3.1 (2.4-4.0)
<0.001
Creatinine at hospital
dischargeb
1.56 (1.251.99)
1.11 (0.941.62)
1.01 (0.791.79)
<0.001
Final creatinine (T1)b
1.73 (1.242.21)
1.44 (1.121.79)
1.2 (0.87-1.93)
472 (390-720)
432 (375-653) 415 (378-619)
ns
Oliguriac
7 (11.1)
5 (13.2)
20 (44.4)
<0.001
Hemodialysisc
0
0
17 (37.8)
<0.001
17 (27.4)
9 (23.7)
20 (44.4)
Dehydration/hypovolemia 17 (27.4)
14 (36.9)
15 (33.3)
Cardiac insufficiency
21 (33.9)
10 (26.3)
5 (11.1)
Obstructive
0
1 (2.6)
3 (6.6)
Nephrotoxicity
2 (3.2)
1 (2.6)
1 (2.2)
Others
5 (8)
3 (7.9)
1 (2.2)
Time (days) between T0T1b
<0.001
Characteristics of AKI
Etiologyc
Sepsis
ns
DM= diabetes mellitus; SAH= systemic arterial hypertension; CKD= chronic kidney disease; AKI= acute kidney
injury; a mean ± SD; b median (1st quartile – 3rd quartile); c absolute number (%); ns: not significant (p>0.05).
When we evaluated the risk factors for the possibility of greater reduction in GFR after AKI
between KDIGO groups, such as DM, SAH, age ≥80 years, GFR <60 and <30 ml/min/1.73m2
and AKI etiology, no statistically significant difference was identified (Table 2).
Table 2. Reduction in GFR (ml/min/1.73m2) according to AKI severity between different groups.
KDIGO 1*
KDIGO 2*
KDIGO 3*
DM
-14.2 (-24.3; -7.4)
-17.8 (-33.5; -7.4)
-18.5 (-43.8; -6.9)
ns
SAH
-11.9 (-24.0; -6.5)
-19.1 (-35.4; -10.9) -19.5 (-32.4; -7.9)
ns
≥ 80 years
-11.8 (-19.7; -5.8)
-24.6 (-33.2; -14.0) -19.5 (-26.1; -7.2)
ns
GFR <60
-10.8 (-18.7; -5.5)
-10.8 (-16.4; -3.7)
-18.7 (-23.2; -14.9)
ns
GFR <30
-5.50 (-10.8; -2.9)
-
-10.9 (-12.8; -8.9)
ns
AKI etiology
Sepsis
-12.5 (-23.6; -7.9)
-14.8 (-31.7; -4.3)
-23.2 (-43.8; 15.1)
ns
-8.90 (-15.6; -5.3)
-18.8 (-33.2; -8.4)
-6.9 (-26.1; -4.1)
ns
Dehydration/
p value
33
hypovolemia
HF
-9.8 (-21.5; -5.5)
st
-12.8 (-17.4; -4.9)
-24.0 (-18.5; -26.7)
ns
rd
*median (1 - 3 quartile); GFR= glomerular filtration rate; DM= diabetes mellitus; SAH= systemic arterial
hypertension; HF = Heart faliure; ns= not significant (p>0.05).
In general, when we assessed separately the reduction in GFR for each specific group according
to the clinical characteristics of the patients and of AKI, all patients had a significant reduction
in GFR (Table 3).
Table 3. GFR ml/min/1.73m2 at T0 and T1 according to the clinical characteristics of patients and AKI.
N
GFR T0*
GFR T1*
p value
General
145
63.7 (43.1-85.1)
40.2 (26.6-56.0)
<0.001
Female
66
58.4 (39.5-84.3)
39.1 (24.0-59.0)
<0.001
Male
79
70.6 (45.0-85.3)
40.8 (27.7-52.7)
<0.001
Non - DM
44
61.9 (44.5-84.7)
38.9 (25.5-52.3)
<0.001
DM
101
63.7 (42.8-85.4)
40.8 (25.6-58.2)
<0.001
Non- hypertension 78
73.2 (48.0-87.8)
42.5 (28.7-57.6)
<0.001
Hypertension
67
54.0 (39.3-82.7)
36.8 (24.1-46.6)
<0.001
Age < 80 years
88
71.5 (48.9-89.5)
41.7 (29.7-66.6)
<0.001
Age ≥ 80 years
57
54.0 (38.2-80.2)
33.5 (22.4-45.5)
<0.001
Non-CKD
79
84.5 (73.5-92.2)
51.1 (39.3-72.1)
<0.001
CKD
66
42.0 (33.1-50.5)
27.4 (17.1-38.1)
<0.001
CKD stage 3A
24
52.8 (49.6-56.0)
38.6 (28.2-45.2)
<0.001
CKD stage 3B
35
37.4 (32.9-42.0)
24.8 (16.1-34.6)
<0.001
CKD stage 4
7
27.7 (25.8-28.2)
16.9 (12.6-23.6)
0.774
KDIGO 1 of AKI
62
50.5 (37.8-74.7)
34.0 (24.8-43.6)
<0.001
KDIGO 2 of AKI
38
63.4 (49.6-83.2)
43.1 (29.9-52.5)
<0.001
KDIGO 3 of AKI
45
80.2 (62.8-92.1)
45.0 (29.0-69.4)
<0.001
Non -oliguria
113
60.4 (42.4-83.5)
38.7 (25.0-51.1)
<0.001
Oliguria
32
75.2 (49.6-89.0)
41.8 (30.3-66.2)
<0.001
Non- hemodialysis 128
62.7 (43.0-84.8)
41.1 (25.6-56.5)
<0.001
Hemodialysis
74.1 (49.1-88.6)
31.0 (25.6-45.2)
<0.001
17
*median (1st - 3rd quartile); DM= diabetes mellitus; SAH= systemic arterial hypertension; CKD = chronic kidney
disease
34
Regarding the clinical characteristics of the patient and of AKI that had the greatest impact on
the reduction of GFR, we identified that males (-21.1 vs -13.2 ml/min/1.73m2) (Figure 2),
absent CKD (-26 ,1 vs -11.8 ml/min/m2) (Figure 3), AKI etiology (sepsis -22.3 vs
dehydration/hypovolemia -10.8 vs CI -14.6 ml/min/m2) (Figure 4), and hemodialysis (-26.7 vs
15.5 ml/min/m2) (Figure 5) showed a significant reduction in the median GFR (Table 4). In the
group of patients aged ⩾ 80 years, there was a reduction, but it was not statistically significant
(Figure 6). Hypertension also did not interfere with the reduction in GFR (Figure 7). Diabetes
mellitus was also not significant (Figure 8). Oliguria was not statistically significant in
decreasing GFR (Figure 9). The KDIGO severity criteria did not interfere with the greatest
reduction in GFR (p>0.05) (Figure 10).
Table 4. Reduction in GFR between different groups.
Reduction of GFR*
p value
Male
Female
-21.1 (-38.0; -8.8)
-13.2 (-25.5; -5.5)
0.027
DM
Non- DM
-17.5 (-32.4; -6.9)
-16.8 (-29.9; -6.9)
ns
Hypertension
Non- hypertension
-18.5 (-30.4; -7.1)
-16.7 (-32.8; -6.9)
ns
Age ≥ 80 years
Age < 80 years
-17.6 (-30.6; -7.2)
-16.7 (-32.6; -6.7)
ns
CKD
Non -CKD
-11.8 (-19.9; -5.9)
-26.1 (-43.7; -7.9)
<0.001
KDIGO 1 of AKI
KDIGO 2 of AKI
KDIGO 3 of AKI
-11.8 (-24.4; -6.5)
-18.7 (-33.2; -10.7)
-21.0 (-35.1; -7.2)
ns
Sepsis
Dehydration/hypovolemia
CI
-22.3 (-33.8; -12.1)
-10.8 (-26.8; -5.2
-14.6 (-23.0; -6.5)
0.037
Oliguria
Non- oliguria
-19.3 (-30.1; -9.3)
-17.0 (-31.7; -6.9)
ns
Hemodialysis
Non- hemodialysis
-26.7 (-34.6; -18.5)
-15.5 (-30.8; -6.6)
0.033
*median (1st - 3rd quartile); ns= not significant; DM= diabetes mellitus; SAH= systemic arterial hypertension;
CKD = chronic kidney disease
35
Figure 2: Reduction in GFR according to gender.
Figure 3: Reduction in GFR in patients with CKD present and CKD absent.
36
Figure 4: Reduction in GFR according to AKI etiology.
Figure 5: Reduction in GFR in the group that did hemodialysis and did not undergo hemodialysis.
37
Figure 6: Reduction in GFR in patients < 80 years and > 80 years.
Figure 7: Reduction in GFR in the hypertensive and non-hypertensive groups.
38
Figure 8: Reduction in GFR in the diabetic and non-diabetic groups.
Figure 9: Reduction in GFR in the oliguria and non-oliguria groups.
39
Figure 10: Reduction in GFR in the AKI KDIGO stages.
Discussion
There are few data on long-term reduction in GFR after AKI in the elderly in hospitalized
patients who survived the episode. Studies typically consider patients who required renal
replacement therapy and the survival rate of them.
In view of the aging of the population and the increase in the incidence of CKD, it is essential
to know the impact of AKI in reducing GFR. For a number of reasons, elderly patients are at
higher risk for developing AKI, and certain causes are more often seen in this group, as well
as the development and progression of CKD [4].
In our study, there was an average reduction in GFR between T0 and T365 among elderly
people of 20.57ml/min/1.73m2, which is in accordance with previous meta-analysis that
showed that age would be a factor for a greater decline in GFR after AKI [9].
In this retrospective cohort, at least one creatinine level after hospital discharge was evaluated,
with an interval of at least 365 days after the AKI event. Accordingly, AKI patients had
decreases in GFR regardless of comorbidities and severity of the AKI episode.
Prior research applied the KDIGO criteria to 14,782 patients who underwent coronary
angiography between 2004 and 2006. AKI was diagnosed in 1,099, and progression to stage 2
or 3 AKI occurred in 321 patients. The adjusted risk for developing CKD end-stage in stage 2
or 3 patients was 11 times higher than stage 1 [10]. There is a well-established association
between AKI and the risk of CKD, and the risk of CKD increases depending on the severity of
the AKI [11].
After reviewing studies, we did not find any data that specifically define the value of the mean
reduction in GFR in the elderly after AKI. In elderly people, the development of AKI is
associated with age-dependent changes, which are independent risk factors for AKI. These
changes make such patients more prone to drug-associated toxicities and ischemic injury [2].
40
Additionally, elderly individuals are very vulnerable to coexisting illnesses and are more likely
to require surgery [6].
Few studies have evaluated AKI recovery in the elderly. These criteria are associated with
different rates of renal recovery, depending on the study being evaluated. A published research
of 474 AKI patients using RIFLE noted that, among patients with normal GFR before AKI,
92% had a complete GFR recovery, 7% had a partial recovery (Cr normalization), and only
0.6% had no recovery (remained on dialysis for 3 months after hospital discharge) [12]. In one
cohort, the authors reported a 70% recovery (defined as Cr within 25% of the baseline at 90
days after hospital discharge) and 30% no recovery [13].
In our study, the GFR outcome was assessed at least 365 days after an AKI episode. The
hospital discharge as a time point was not used to evaluate recovery because various chronic
conditions in very elderly people often extend into hospital stay. Thus, hospital discharge may
not be the best time to assess AKI recovery.
After an 8-year follow-up, previous study reported that half of the patients maintained the
KDOQI stage at hospital discharge. Nevertheless, the percentage of patients with worsening of
KDOQI score was higher in patients with GFR ≤ 60 mL/min/1.73 m2 (63.4% versus 37.0%)
[8].
Men have a higher incidence of AKI than women, and demonstrated a greater decrease in GFR,
as shown in a study that evaluated a reduction in GFR [14].
According to a meta-analysis, AKIN stage 3 had the highest risk for progressing to CKD [6].
Similarly, our work showed that patients with the most severe classification of AKI had greater
reduction in GFR.
Previous study demonstrated that the patients who most recovered GFR after AKI were the
oldest, and with the lowest baseline GFR. One possible explanation for the apparently
paradoxical association of GFR recovery, as observed in our research, is that baseline Cr in
AKI definitions classifies moderate AKI in patients with CKD as being the same severe AKI
in patients with normal kidney [13].
Another follow-up study reported that short-term mortality is higher in AKI without previous
CKD than in AKI in those with CKD, possibly because, in the latter case, a lower degree of
nephrotoxic and systemic insult is necessary for the patient to have AKI [15].
The incidence and consequences of AKI have grown considerably, however, despite significant
advances in the care of critically ill patients, mortality rates remain high. The diagnostic
approach to AKI has not advanced and maintains the same biomarker (creatinine) used for
several decades. Thus, in order to improve the identification of patients at risk for AKI and
their care for years to come, innovative approaches to early diagnosis and risk stratification are
required. In fact, prevention and treatment strategies for AKI are needed.
Conclusions
The findings revealed a reduction in GFR in the elderly after an episode of AKI, but patients
over 80 years old had a less significant worsening of GFR compared to patients aged 65-80
years, as shown in other studies.
Our work reported that the greater the AKI stage according to the AKIN classification, the
greater the reduction in GFR, which is in agreement with the literature. This group of patients
includes patients who may need dialysis. Notably, this risk has been demonstrated at all stages
of AKI injury. In addition to highlighting the increased burden of morbidity and mortality after
AKI, these results have valuable financial and logistical implications for the future care needs
of AKI survivors.
41
Patients with preexisting CKD had a decrease in GFR, but the more severe the CKD
classification, the lower the decrease in GFR. This is explained by the fact that less aggression
classifies AKI as severe in patients who already have impaired renal function.
Finally, our study suggests a significant risk for the development of CKD after an episode of
AKI, in individuals over 65 years. This risk increases with the severity of the AKI. The results
should raise awareness of the potential risk of developing CKD in the long term and this
supports the need for regular follow-up of patients in the period after hospital discharge for
early detection of the development of CKD.
Conflicts of Interest
The authors declare that there is no conflict of interest regarding the publication of this paper.
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pp. 891–898, 2009.
43
▪
6. CONCLUSÕES
Tivemos uma redução importante da TFG nos idosos após episódio de IRA,
independente da característica clínica analisada. Quando a redução da TFG foi avaliada de
acordo com os estágios KDIGO, observamos uma maior redução de acordo com a elevação do
estágio, porém não houve diferença estatisticamente significativa.
Sexo masculino, ausência de DRC sepse e necessidade de hemodiálise impactaram em
uma maior redução da TFG.
O acompanhamento ambulatorial da função renal é importante para os pacientes que
tiveram IRA, mesmo aqueles que recuperaram função após o evento de IRA, uma vez que estão
em risco aumentado para a progressão da DRC. A recuperação renal pode demorar após a IRA.
O encaminhamento para a nefrologia deve ser considerado principalmente para pacientes mais
idosos e com creatinina elevada na alta hospitalar. Estas práticas poderão ajudar a retardar a
progressão da DRC após IRA.
44
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Este estudo é uma investigação retrospectiva, com reduzido número de pacientes, e
dados posteriores a longo prazo não foram avaliados. Este estudo poderia ter informação sobre
albuminúria, o que possibilitaria um diagnóstico mais adequado de DRC estágio 1 e 2. É
possível que apenas pacientes com risco aumentado de evoluir para DRC tenham sido
acompanhados e terem creatinina após um ano.
Nesse estudo, tínhamos uma medida única da creatinina após a alta hospitalar, o que
dificulta determinar a progressão da DRC a longo prazo.
Estudos prospectivos, com grupo controle e seguimento mais longo são necessários
para confirmar os achados sugeridos pelo presente estudo.
45
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ANEXOS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
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