Dissertação - Myra Jurema.pdf

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Myra Jurema da Rocha Leão

Perfil epidemiológico e fatores de risco relacionados ao câncer de mama em
mulheres atendidas em dois centros de referência em Alagoas

Maceió
2021

MYRA JUREMA DA ROCHA LEÃO

Perfil epidemiológico e fatores de risco relacionados ao câncer de mama em mulheres
atendidas em dois centros de referência em Alagoas

Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: CIÊNCIAS MÉDICAS e linhas de
pesquisa Genética Clínica e Experimental
Orientador: Prof(a). Dr(a). Carolinne de Sales Marques
Coorientador: Prof(a). Dr(a). Carlos Alberto de Carvalho
Fraga

Maceió
2021
1

Folha de Aprovação

Nome do aluno: Myra Jurema da Rocha Leão
Título da dissertação: Perfil epidemiológico e fatores de risco relacionados ao câncer de
mama em mulheres atendidas em dois centros de referência em Alagoas

Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de
Alagoas e aprovada em 30/09/2021.

________________________________________________
Nome do(a) Orientador(a): Prof(a). Dr(a). Carolinne de Sales Marques
Instituição/ Unidade Acadêmica Orientador(a): UFAL Arapiraca

_______________________________________________
Nome do(a) coorientador(a): Prof(a). Dr(a). Carlos Alberto de Carvalho Fraga
Instituição/ Unidade Acadêmica Coorientador(a): UFAL Arapiraca

Banca Examinadora:

_______________________________________________
Nome do examinador 1: Prof. Dr. Frederico Theobaldo Ramos Rocha
Instituição/ Unidade Acadêmica: Santa Casa de Misericórdia de Maceió
Examinador externo

_______________________________________________
Nome do examinador 2: Prof. Dr. Carlos Augusto de Oliveira Cavalcanti
Instituição/ Unidade Acadêmica:Centro Universitário CESMAC
Examinador externo

_____________________________________________
Nome do examinador 3: Michelle Jacintha Cavalcante Oliveira
Instituição/ Unidade Acadêmica: Universidade Federal de Alagoas
Examinador interno

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho a Deus, que me sustenta e me guia. A minha família, a base da
minha estrutura: meu esposo Geraldo Leão, apesar de desejar mais tempo apreciando nossa
família, me incentivou e se alegrou com minhas vitórias, dedico também a meus filhos,
Marina Leão, Guilherme Leão e Davi Leão, o amor incondicional de cada um deles me
deixou mais confiante e levou-me a chegar a lugares mais altos.

AGRADECIMENTOS

Gostaria primeiramente de agradecer a Deus por esta oportunidade, o qual tem
contemplado todo o meu esforço e tem me honrado com o êxito em cada atividade, com
tantas atribuições, ainda restou tempo de desenvolver uma dissertação de mestrado! Ele
mesmo colocou pessoas capacitadas, entusiasmadas e generosas no meu caminho para me
auxiliar em cada novo passo dessa vida acadêmica.
Agradeço a Universidade Federal de Alagoas, em nome da pessoa do reitor Josealdo
Tonholo, pela oportunidade de cursar uma pós-graduação qualificada e reconhecida, para
obtenção do título de mestre em ciências médicas. Assim como ao serviço de oncologia da
Santa Casa de Misericórdia de Maceió, na pessoa do provedor Humberto Gomes de Melo e
o chefe do serviço de cirurgia oncológica Dr. Aldo Vieira Barros, ao CACON (Centro de
Assistência de Alta Complexidade em Oncologia) do Hospital Universitário, em nome da
Dra Luana Bomfim e Dr. Austry Lima.
A querida enfermeira Maria Elizabete Rodrigues Viana, uma pessoa carismática e
impulsionadora que me ajudou no ponta pé inicial, quando não sabia nem como iniciar um
projeto de pesquisa... Me ajudou, me incentivou e sempre esteve disponível a cada dúvida
que surgia.
Gratidão a professora Carolinne de Sales, não lembro de ter conhecido alguém mais
ética, compreensiva, atenciosa, comprometida como minha orientadora... Agradeço demais
por cada ensinamento, paciência e êxito nessa jornada! Muito obrigada!! Meu co-orientador,
professor Carlos Fraga, agradeço também a colega Maria Clara, responsável pelos cálculos
estatísticos da pesquisa. Não posso deixar de agradecer meu querido professor, Dr. Frederico
Theobaldo, preceptor da residência de cirurgia oncológica da Santa Casa de Maceió, grande
incentivador para essa carreira acadêmica, que também me ensinou a operar o câncer de
mama e me fez despertar por essa paixão de cuidar de pacientes oncológicos.
Agradeço a cada colega e professor de cada disciplina que tiveram contribuição nessa
jornada, em ano difícil de pandemia e superações, tempos nunca vistos, vividos com
incertezas... Enfim sobrevivemos, e fizemos acontecer a primeira turma de mestrado
acadêmico 2019/2021.
6

“Não peça mais tempo a DEUS... Peça disposição! Porque quem tem disposição, arruma
tempo!”.

Sarah Farias

RESUMO
Introdução: O carcinoma mamário é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no
mundo e no Brasil. É considerado o principal problema de saúde pública no mundo, dada
sua relevância epidemiológica, social e econômica. No Brasil, para o triênio 2020-2022,
foram estimados cerca de 66.280 (29,7%) dos casos novos. O estudo do perfil
epidemiológico e clínico das pacientes com câncer de mama atendidas em Alagoas
possibilitará expandir conhecimentos sobre a doença e melhorar as políticas e programas de
prevenção e diagnóstico precoce. Objetivo: Analisar o perfil epidemiológico das pacientes
em tratamento para o câncer de mama no estado de Alagoas, e investigar o envolvimento de
fatores de risco associados com a doença. Metodologia: Foi realizada uma coorte histórica
de caso controle, e as informações coletadas a partir de prontuários e/ou de questionários
obtidos das pacientes com câncer de mama da Santa Casa de Misericórdia de Maceió/AL e
do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes/Al, em seguimento durante os últimos
5 anos (2015-2020). A variável primária foi a neoplasia mamária e as secundárias foram
dados clínicos e epidemiológicos relacionados com o câncer de mama. Em uma segunda
etapa foram recrutados, a partir de questionário online, dados provenientes de um grupo
controle, formado por mulheres hígidas do estado de Alagoas. Os dados foram analisados
através de estatística descritiva e analítica (teste de qui-quadrado) e a associação com o
câncer de mama foi estimada através de regressão logística multivariada, utilizando um
modelo hierárquico teórico (OR - Odds Ratio). As análises foram realizadas através do
software Stata/SE (v12.1 for Windows, StataCorp LP, College Station, TX, USA).
Resultados: Foram avaliadas 488 mulheres, sendo 141 pacientes com câncer de mama e 347
mulheres do grupo controle. As pacientes foram predominantemente maiores de 50 anos
(64,5%), casadas (51%) e possuíam nível médio ou fundamental (79,3%). Também foram
clinicamente caracterizadas pelo tipo histológico Carcinoma ductal infiltrante (80,1%), o
subtipo luminal B (80,1%), sendo a mastectomia radical o tratamento mais instituído
(60,3%). A idade superior a 35 anos (35 a 50 anos: OR= 9,95, p- valor = 0,003; > 50 anos:
OR= 6,64, p- valor = 0,007) foi o principal fator de risco associado com o câncer de mama,
enquanto a escolaridade (OR= 0,002, p- valor < 0,0001 para ensino superior) e o uso do
anticoncepcional (OR= 0,20, p- valor < 0,0001) se destacaram como fatores de proteção.
Quando analisado os subgrupos de pacientes com câncer de mama com menos ou com mais
de 50 anos e a associação com as variáveis clínicas, percebeu-se que não houve significância
estatística. Conclusões: As pacientes com câncer de mama em Alagoas são identificadas
com maior frequência em mulheres com mais de 50 anos, com subtipo histológico mais
favorável e submetidas ao tratamento multidisciplinar. A idade foi o fator de risco mais
fortemente associado com a ocorrência do câncer de mama na amostra de mulheres
alagoanas.
Descritores: Neoplasias da mama, fatores de risco, perfil epidemiológico

ABSTRACT
Introduction: Breast cancer is the most common type of cancer among women worldwide
and in Brazil. It is considered the main public health problem in the world, given its
epidemiological, social and economic production. In Brazil, for the triennium 2020-2022,
approximately 66,280 (29.7%) of new cases were estimated. The study of the
epidemiological and clinical profile of patients with breast cancer treated in Alagoas will
make it possible to expand knowledge about the disease and improve policies and programs
for prevention and early diagnosis. Objective: To analyze the epidemiological profile of
patients being treated for breast cancer in the state of Alagoas, and to investigate the
involvement of risk factors associated with the disease. Methodology: A historical cohort
of control cases was carried out, and information was collected from medical records and/or
questionnaires obtained from patients with breast cancer at Santa Casa de Misericórdia de
Maceió / AL and at the University Hospital Professor Alberto Antunes / AL, in follow-up
after 5 years (2015-2020). The primary variable for breast cancer and secondary were clinical
and epidemiological data related to breast cancer. In a second selection, data from a control
group, formed by healthy women from the state of Alagoas, were recruited from an online
questionnaire. Data were analyzed using descriptive and analytical statistics (chi-square test)
and the association with cancer was observed through multivariate logistic regression, using
a theoretical hierarchical model (OR - Odds Ratio). Analyzes were performed using Stata/SE
software (v12.1 for Windows, StataCorp LP, College Station, TX, USA). Results: 488
women were evaluated, 141 patients with breast cancer and 347 women in the control group.
Patients were predominantly older than 50 years (64.5%), married (51%) and had high
school or elementary school (79.3%). They were also clinically characterized by the
histological type of infiltrating ductal carcinoma (80.1%), the luminal subtype B (80.1%),
with a radical mastectomy being the most widely used treatment (60.3%). Age over 35 years
(35 to 50 years: OR = 9.95, p-value = 0.003; > 50 years: OR = 6.64, p-value = 0.007) was
the main risk factor associated with cancer breast cancer, while education (OR = 0.002, pvalue <0.0001 for higher education) and contraceptive use (OR = 0.20, p-value <0.0001)
stood out as protective factors. When compensating the subgroups of patients with breast
cancer younger than or older than 50 years and the association with the variables, you are
based on that there was no statistical significance. Conclusions: Patients with breast cancer
in Alagoas are identified more frequently in women over 50 years of age, with a more
favorable histological subtype and undergoing multidisciplinary treatment. Age was the risk
factor most strongly associated with the occurrence of breast cancer in the sample of women
from Alagoas.
Descriptors: Breast neoplasms, risk factors, epidemiological profile

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados 23
para 2020 por sexo, exceto pele não melanoma........................................
Figura 2 - Representação espacial das taxas de câncer de mama ajustadas de incidência 25
por 100 mil mulheres, estimadas para o ano de 2020, segundo unidade da federação
para o câncer de mama..........................................................................
Figura 3 - Representação dos tipos histológicos do câncer de mama......................... 29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Estimativas para o ano de 2020 das taxas brutas e ajustadas de incidência 23
por 100 mil habitantes e do número de casos novos de câncer, segundo sexo e
localização primária.....................................................................................................
Tabela 2 - Sistema de estadiamento TNM para o câncer de mama (AJCC 2018) .......... 31
Tabela 3 - Estágios conforme sistema de estadiamento TNM para o câncer de mama 32

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AICR ………………………….

American Institute for Cancer Research

AJCC………………………..…

American Joint Committee on Cancer

BRCA1…………………………

Breast cancer 1

BRCA2………………………….

Breast cancer 2

CAR…………………………….

Colégio Americano de Radiologia

CACON………………………….

Centro de Ala Complexidade de Oncologia

DNA.............................................

Àcido Desoxirribonucleico

EGF..............................................

Epidermal Growth Factor

ETM............................................

Epithelial Transition Mesenchymal

FIGO.............................................

Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras

HER 2…..………………………

Human Epidermal growth factor Receptor-type 2

HUPAA………………………….

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

PET/CT.........................................

Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons

RNM .............................................

Ressonância Magnética

SCMM...........................................

Santa Casa de Misericórdia de Maceió

TGF α ...........................................

Transforming growth factor alpha

TNM……………………………

Classification of Malignant Tumours

TC..................................................

Tomografia computadorizada

UICC.............................................

União Internacional de Controle do Câncer

WCRF…………………………

World Cancer Research Fund

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................

2 OBJETIVOS ..........................................................................................................

2.1 Objetivo Geral ....................................................................................................

2.2 Objetivos Específicos .........................................................................................

3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Epidemiologia do câncer de mama.........................................................
3.2 Carcinogênese mamária..........................................................................
3.3 Formas de apresentação do câncer de mama..........................................
3.4 Fatores de risco para o câncer de mama..................................................
3.5 Tipos histológicos e estadiamento..........................................................
3.6 Prevenção do câncer de mama ...............................................................
3.7 Diagnóstico e tratamento do câncer de mama .......................................

20
25
27
27
29
32
33

4 METODOLOGIA
4.1 Tipos de Estudo......................................................................................
4.2 População de Estudo...............................................................................
4.3 Critério de Elegibilidade.........................................................................
4.3.1 Critério de Inclusão................................................................
4.3.2 Critério de Exclusão...............................................................
4.4 Coleta de Dados e Variáveis do Estudo...................................................
4.5 Análise dos Dados...................................................................................
4.6 Aspectos Éticos.......................................................................................

37
37
37
37
37
37
38
39

5 PRODUTO
5.1 Perfil epidemiológico e fatores de risco relacionados ao câncer de mama
em pacientes de Alagoas.............................................................................
40
5.1.2 Tabela 1. Dados sociodemográficos das mulheres incluídas nos
grupos caso e controle para câncer de mama do estado de Alagoas (N 48
= 488). .......................................................
5.1.3 Tabela 2. Caracterização das variáveis modificáveis na
população de estudo das mulheres incluídas nos grupos caso e controle 49
para câncer de mama do estado de Alagoas (N= 543)........
5.1.4 Tabela 3. Valores de OR obtidos através de análise
multivariada, combinando todas as variáveis que se mostraram 51
diferentes entre casos e controles, e a análise de associação com o
câncer de mama em mulheres de Alagoas...............................
5.1.5 Tabela 4. Valores de OR obtidos através de análise multivariada 53
a partir do melhor modelo hierárquico teórico, e a análise de
associação com o câncer de mama em mulheres de Alagoas.
13

5.1.6 Tabela 5. Caracterização das variáveis clínicas nas pacientes
com câncer de mama na população alagoana, de distribuição por faixa
etária (n = 141).
54
5.1.5 Figura 1. Esquema da análise hierárquica de regressão logística
multivariada, incluindo as variáveis no modelo de análise. As
variáveis foram adicionadas uma de cada vez ao modelo de regressão,
resultando
em
valores
de
OR
ajustados.......................
xx[31]

6 CONCLUSÕES......................................................................................................

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

8 REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 74
9 APÊNDICE
9.1 Apêndice A – Termo de consentimento livre e esclarecido...................
10 ANEXOS
10.1 Anexo A Produção científica

10.1.1 Artigo 1: Comprovante de submissão na Revista do Colégio
80
Brasileiro de Cirurgiões [32]
10.1.2. Artigo 2: Internações e Óbitos Hospitalares por Câncer de 81
Mama Feminino no Estado de Alagoas no Período de 2009 a 2019:
Análise Temporal e Distribuição Espacial.........................................
82
83
10.1.3 Artigo 3: Lesões potencialmente malignas da região
bucomaxilofacial .............................................................................. 89
91
10.1.4 Artigo 4: Correlation between circadian rhythm related genes,
type 2 diabetes, and cancer: insights from metanalysis of
transcriptomics data.........................................................................
10.2 Anexo B Parecer do Comitê de ética e pesquisa..................................
10.3 Anexo C Questionário para as pacientes com câncer de mama...........
10.4 Anexo D Questionário para o grupo controle........................................

1. INTRODUÇÃO
O carcinoma mamário é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e
no Brasil, sendo estimados cerca de 66.280 (29,7%) dos casos novos para cada ano do triênio
2020-2022. Esse valor corresponde a um risco de 61,61 casos a cada 100 mil mulheres. O
câncer de mama possui alta letalidade, ocupando o primeiro lugar em número de óbitos por
câncer, correspondendo a 16,4% de óbitos em mulheres oncológicas. (INCA, 2020).
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama feminina ocupa a
primeira posição mais frequente em todas as regiões brasileiras, com um risco estimado de
81,06 por 100 mil na Região Sudeste; de 71,16 por 100 mil na Região Sul; de 45,24 por 100
mil na Região Centro-Oeste; de 44,29 por 100 mil na Região Nordeste; e de 21,34 por 100
mil na Região Norte. (INCA, 2020).
Para o estado de Alagoas foram estimados cerca de 620 casos novos em 2020, sendo
duzentos e noventa só na capital Maceió. (INCA, 2020). Não existe somente um fator de
risco para o câncer de mama, no entanto a idade acima dos 50 anos é considerada o mais
importante. Outros fatores que contribuem para o aumento do risco de desenvolver a doença
são fatores genéticos (mutações dos genes BRCA1 e BRCA2) e fatores hereditários (câncer
de ovário na família (BRAY, 2028; FERLAY, 2018), além de menopausa tardia (fatores da
história reprodutiva e hormonal), obesidade, sedentarismo e exposições frequentes a
radiações ionizantes (fatores ambientais e comportamentais). (INCA, 2019).
Os últimos avanços no âmbito da biologia molecular facilitaram o entendimento do
processo da carcinogênese e sua relação com fatores ambientais e genéticos.
Aproximadamente 50% dos tumores de mama podem ser explicados por fatores de risco
conhecidos, como menarca precoce, obesidade no período pós menopausa, menopausa
tardia, idade avançada da primeira gestação e doenças proliferativas da mama. História
familiar positiva corresponde aos 10% adicionais a esses casos (SIEGEL; MILLER;
JEMAL, 2017). Além dos já citados, o uso contínuo de contraceptivos orais pode ser
considerado um fator de risco pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) e
pela Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2018). A exposição à radiação ionizante
(como radioterapia, raios X, mamografia e tomografia computadorizada) também faz parte
do grupo dos fatores de risco para o câncer de mama. Aumentam as chances de manifestação

do câncer de mama em ambos os sexos o tabagismo e o etilismo, sendo o seu controle a
maior forma de prevenção primária do câncer em geral. (GRAM et al., 2015).
Os fatores genéticos/hereditários estão relacionados principalmente às mutações
transmitidas ao longo das famílias, especialmente os genes BRCA1 e BRCA2. Mulheres
com histórico de casos de câncer de mama em familiares consanguíneos, sobretudo em idade
jovem; de câncer de ovário ou de câncer de mama em homem, podem ter predisposição
genética e são consideradas de risco elevado para a doença. (BRASIL, 2018).
A prevenção primária do câncer de mama consiste em modificar os fatores de risco
ambientais conhecidos e o estilo de vida que promovem a doença, reduzindo assim a
morbidade e mortalidade. Estima-se que cerca de 50% dos cânceres são evitáveis. Os dados
epidemiológicos coletados nos últimos 50 anos nos mostram a estreita relação entre estilo
de vida, fatores ambientais e o surgimento do câncer (TORRE et al, 2015). A dieta saudável,
exercícios físicos regulares e a amamentação, por exemplo, estão relacionados com o menor
risco para o câncer de mama, indicando atuarem como fatores de proteção. (PIZOT et al.,
2016).
O aumento da incidência de câncer de mama observado em estudos epidemiológicos
em mulheres economicamente ativas, ainda com participação na vida social e profissional,
implica na necessidade de realizar estudos multidirecionais a fim de identificar os fatores de
risco associados à ocorrência deste tipo de neoplasia. Estudos intensivos realizados ao longo
dos últimos anos mostraram que de 20 a 30% dos casos de câncer de mama recémdiagnosticados podem estar associados com a ocorrência de vários fatores de risco que
podem ativar ou modificar o processo de transformação neoplásica (KAMINS M et
al.,2015).
Um estudo epidemiológico realizado na Universidade Federal do Ceará investigou o
perfil clínico-epidemiológico de mulheres com câncer de mama e os fatores de risco
relacionados. A pesquisa avaliou mulheres com câncer de mama, entre 20 e 49 anos, atendidas
em hospital de referência em oncologia do Nordeste brasileiro. Como resultado, 68% das
mulheres tinham entre 40 e 49 anos, 59% eram casadas, 79% foram mastectomizadas e 70%
destas não realizaram a reconstrução mamária. Os principais fatores de risco foram a menarca
precoce (76%), uso de anticoncepcionais orais (70%), gravidez tardia (33%) e parentesco de
1º grau (14%) (SOUZA et al., 2017).
16

A partir dos estudos da literatura percebe-se a necessidade de conhecer o perfil dos
fatores de risco para o câncer de mama nas pacientes atendidas em Alagoas. Desta forma o
estudo do perfil epidemiológico, clínico, anátomo patológico e imuno-histoquímico das
pacientes com câncer de mama atendidas em Alagoas, representará uma abordagem na
problemática de saúde pública no Brasil, para expandir conhecimentos sobre a doença e
melhorar as políticas e programas de prevenção e diagnóstico precoce. É de grande
relevância social apresentar evidências que possam direcionar intervenções e elaboração de
estratégias focadas no tratamento personalizado dos pacientes com câncer de mama no
estado de Alagoas. Desta forma, o estudo busca responder a seguinte pergunta: qual o perfil
epidemiológico de pacientes diagnosticadas com câncer de mama no estado de Alagoas e
seus principais fatores de risco relacionados?

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral
Analisar o perfil epidemiológico das pacientes em tratamento para o câncer de mama
no estado de Alagoas, e investigar o envolvimento de fatores de risco associados com a
doença.

2.2 Objetivos específicos

- Caracterizar o perfil sociodemográfico das pacientes e das mulheres do grupo controle com
câncer de mama (idade, estado civil e grau de escolaridade);
- Analisar a distribuição das pacientes oncológicas e das mulheres do grupo controle por
faixa etária (< de 35 anos, entre 35 e 50 anos e maior de 50 anos);
- Caracterizar as variáveis modificáveis e não modificáveis e analisar a distribuição nas
populações de pacientes com câncer de mama e controle;
- Analisar a associação das variáveis modificáveis e não modificáveis com o câncer de
mama;
- Caracterizar o perfil clínico (tipo e subtipo histológico, estadiamento inicial, formas de
tratamento) das pacientes com câncer de mama e analisar a distribuição de acordo com a
idade;
- Relacionar o tratamento instituído por subtipo histológico e por estadiamento clínico inicial
para essas pacientes;
- Analisar a correlação entre as variáveis quantitativas (tipo, subtipo histológico, tipo de
cirurgia e estadiamento inicial) e a idade das pacientes.

3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Epidemiologia do câncer de mama
A neoplasia maligna, ou câncer, é considerado o principal problema de saúde pública no
mundo, dada sua relevância epidemiológica, social e econômica. Já se encontra entre as
quatro principais causas de morte prematura (antes dos 70 anos de idade) na maioria dos
países. Espera-se que o câncer seja a principal causa de morte e a barreira mais importante
para o aumento da expectativa de vida em todos os países do mundo no século 21. De acordo
com estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2015, o câncer é a primeira
ou a segunda principal causa de morte antes dos 70 anos em 91 de 172 países, e ocupa a
terceira ou quarta em mais 22 países (BRAY et al., 2018). As razões que explicam o aumento
mundial da incidência e da mortalidade por câncer são complexas, mas refletem tanto o
envelhecimento quanto o crescimento da população, bem como mudanças na prevalência e
distribuição dos principais fatores de risco para o câncer, vários dos quais estão associados
ao desenvolvimento socioeconômico. (BRAY et al., 2018)
Uma observação recorrente é o deslocamento contínuo de cânceres relacionados à
infecção e à pobreza por aqueles cânceres que já são altamente frequentes nos países mais
desenvolvidos (por exemplo, na Europa, América do Norte e países de alta renda na Ásia e
Oceania). Esses cânceres são frequentemente derivados de uma chamada ocidentalização do
estilo de vida, ainda assim, os diferentes perfis de câncer em países individuais e entre
regiões significam que ainda existe uma marcada diversidade geográfica, com uma
persistência de fatores de risco locais nas populações em fases bastante diferentes da
transição social e econômica. (BRAY et al., 2018)
Nota-se diferenças proeminentes nas taxas de cânceres associados a infecções, incluindo
colo do útero, estômago e fígado, observadas em países em extremos opostos do espectro de
desenvolvimento humano, assim o tipo do câncer reflete o índice de desenvolvimento
humano em cada país. Já nos países em desenvolvimento está acontecendo uma transição,
com a mudança dos principais tipos de câncer observados, com um declínio dos tipos de
câncer associados a infecções e o aumento daqueles associados à melhoria das condições
socioeconômicas com a incorporação de hábitos e atitudes associados à urbanização. (BRAY
et al., 2018; YOSHINARI, 2017; INUMARU, 2011; MAGALHÃES et al, 2017).
O perfil do câncer, globalmente e por região do mundo, é construído no GLOBOCAN
usando as melhores fontes disponíveis de dados de incidência e mortalidade por câncer em
19

um determinado país. A GLOBOCAN, em 2018, a mais recente estimativa mundial,
levantou os dados referentes a 185 países e 36 tipos de câncer por idade e sexo. Foram
estimados 18,1 milhões de novos casos (17,0 milhões excluindo câncer de pele não
melanoma) e 9,6 milhões de mortes por câncer (9,5 milhões excluindo câncer de pele não
melanoma) em todo o mundo em 2018. (BRAY et al., 2018). Nos países com maior Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH), as taxas de incidência foram de duas a três vezes
maiores que as dos países de médio ou baixo IDH. (GLOBOCAN, 2018).
Globalmente, a Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) estima que, 1 em
cada 5 pessoas desenvolvem câncer durante a vida, e 1 em cada 8 homens e 1 em cada 11
mulheres morrem pela doença. Essas novas estimativas sugerem que mais de 50 milhões de
pessoas que vivem dentro de cinco anos já tiveram um diagnóstico de câncer. O
envelhecimento populacional global e os fatores de risco socioeconômico permanecem entre
os principais fatores que impulsionam esse aumento.
O câncer de mama representa 1 em cada 4 cânceres diagnosticados entre mulheres em
todo o mundo. Os cânceres colorretais, pulmonares, cervicais e tireóides também são comuns
entre as mulheres. (GLOBOCAN, 2020). No geral, os 10 principais tipos de câncer são
responsáveis por mais de 65% dos casos de mortes por câncer em todo o mundo
(GLOBOCAN, 2018).
O câncer de próstata é o câncer mais frequente diagnosticado em 105 países, seguido
pelo câncer de pulmão em 37 países e pelo câncer de fígado em 13 países (GLOBOCAN,
2018). A vigilância de câncer, no escopo das ações de controle das doenças não
transmissíveis, apoiada nas informações de morbimortalidade obtidas pelos Registros de
Câncer de Base Populacional (RCBP), Registros Hospitalares de Câncer (RHC) e pelo
Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde (DATASUS), fornece os subsídios para que os gestores monitorem
e organizem as ações para o controle de câncer, bem como o direcionamento da pesquisa em
câncer (BRAY et al., 2014). O Instituto Nacional do Câncer (INCA) publicou a estimativa
de casos novos de câncer para o triênio 2020-2022, oferecendo uma análise global sobre a
magnitude e a distribuição dos principais tipos de câncer por sexo, para o Brasil, regiões
geográficas, estados, capitais e o Distrito Federal. Estas informações fornecem subsídios
para monitorar e avaliar as ações de controle de câncer. Constitui-se em uma ferramenta a
ser utilizada por gestores, profissionais da saúde e de áreas afins, bem como pela sociedade

em geral, no apoio à implementação das ações de prevenção e controle de câncer. (INCA,
2020).
Para o Brasil, a estimativa para cada ano do triênio 2020-2022 aponta que ocorrerão
625 mil casos novos de câncer (450 mil, excluindo os casos de câncer de pele não
melanoma). O câncer de pele não melanoma foi o mais incidente (177 mil), seguido pelos
cânceres de mama e próstata (66 mil cada), cólon e reto (41 mil), pulmão (30 mil) e estômago
(21 mil). Os tipos de câncer mais frequentes em homens, à exceção do câncer de pele não
melanoma, serão próstata (29,2%), cólon e reto (9,1%), pulmão (7,9%), estômago (5,9%) e
cavidade oral (5,0%). Nas mulheres, exceto o câncer de pele não melanoma, os cânceres de
mama (29,7%), cólon e reto (9,2%), colo do útero (7,4%), pulmão (5,6%) e tireóide (5,4%)
figurarão entre os principais. (INCA, 2020)
Ainda no Brasil, o câncer de pele não melanoma representará 27,1% de todos os
casos de câncer em homens e 29,5% em mulheres. As taxas de incidência ajustadas por
idade, à exceção do câncer de pele não melanoma, tanto em homens (215,86/100 mil) quanto
para mulheres (145,00/100 mil) são consideradas intermediárias e compatíveis com as
apresentadas para países em desenvolvimento. Os cânceres de próstata e mama feminina
apresentaram as maiores taxas ajustadas para todas as Regiões geográficas do país e sua
magnitude é cerca de duas a três vezes maior que a segunda mais frequente, exceto na Região
Norte onde as taxas ajustadas para mama e colo do útero são muito próximas. A distribuição
da incidência por Região geográfica mostra que a Região Sudeste concentra mais de 60% da
incidência, seguida pelas Regiões Nordeste (27,8%) e Sul (23,4%). (INCA, 2020)
Existe, entretanto, grande variação na magnitude e nos tipos de câncer entre as
diferentes Regiões do Brasil. Nas Regiões Sul e Sudeste, o padrão da incidência mostra que
predominam os cânceres de próstata e mama feminina, bem como o de pulmão e de intestino.
A Região Centro-Oeste, apesar de semelhante, incorpora em seu perfil o câncer do colo do
útero e o de estômago entre os mais incidentes. Nas Regiões Norte e Nordeste, a incidência
do câncer do colo do útero e do estômago tem impacto importante, apesar de também
apresentarem os cânceres de próstata e mama feminina como principais nessa população. A
Região Norte é a única do país onde as taxas de câncer de mama e colo do útero se equivalem
entre as mulheres. (INCA, 2020). A Figura 1 aponta a distribuição proporcional dos dez
tipos de câncer mais incidentes estimados para 2020 por sexo, exceto pele não melanoma,
no Brasil. O cenário do estado de Alagoas segue o padrão mundial, com alta prevalência de

câncer de mama correspondendo a 35,83 casos para cada 100 mil mulheres no ano de 2018
(INCA, 2018).

Figura 1. Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2020 por sexo,
exceto pele não melanoma. Fonte: estimativa-2020-incidência-de-câncer-no-brasil.pdf.

Em relação ao estado de Alagoas, a incidência do câncer de mama foi de 620 casos
novos a cada 100.000 habitantes, sendo 52% dos casos em sua capital Maceió. A Tabela 1
traz as estimativas para o ano de 2020 das taxas brutas e ajustadas de incidência por 100 mil
habitantes e do número de casos novos de câncer, segundo sexo e localização primária para
o estado de Alagoas e capital Maceió.
Tabela 1. Estimativas para o ano de 2020 das taxas brutas e ajustadas de incidência por 100 mil habitantes e
do número de casos novos de câncer, segundo sexo e localização primária. Fonte: estimativa-2020-incidência-

de-câncer-no-brasil.pdf.

A única região do país em que o câncer de mama não é o mais comum entre as
mulheres é a Norte, onde o de colo de útero ocupa a primeira posição. Com uma taxa de
13,68 óbitos/100 mil mulheres em 2015, a mortalidade por câncer de mama (ajustada pela
população mundial) apresenta uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte
por câncer nas mulheres brasileiras. O mapa abaixo (Figura 2) traz a representação espacial
das taxas de câncer de mama ajustadas de incidência por 100 mil mulheres, estimadas para
o ano de 2020, segundo unidade da federação para o câncer de mama (INCA, 2020).

Figura 2. Representação espacial das taxas de câncer de mama ajustadas de incidência por 100 mil mulheres,
estimadas para o ano de 2020, segundo unidade da federação para o câncer de mama. Fonte: estimativa-2020incidência-de-câncer-no-brasil.pdf

3.2 Carcinogênese mamária
O câncer de mama é considerado um grupo heterogêneo de doenças, dadas suas
diversas manifestações clínicas e suas diferentes respostas terapêuticas. De modo geral,
consiste em uma enfermidade crônica, caracterizada pelo crescimento celular desordenado,
o qual é resultante de alterações no código genético. Entre 5% a 10% das neoplasias são
resultados diretos da herança de genes relacionados ao câncer, mas grande parte envolve
danos ao material genético, de origem física, química ou biológica, que se acumulam ao
longo da vida (INUMARU, 2011; INCA, 2020).
Os últimos avanços no estudo da biologia molecular facilitaram o entendimento do
processo da carcinogênese e sua relação com fatores ambientais e genéticos.
Aproximadamente 50% dos tumores de mama podem ser explicados por fatores de risco
conhecidos, como menarca precoce, obesidade no período pós menopausa, menopausa
tardia, idade avançada da primeira gestação e doenças proliferativas da mama. História
familiar positiva corresponde aos 10% adicionais a esses casos (SIEGEL; MILLER;
JEMAL, 2017). Além dos já citados, o uso contínuo de contraceptivos orais pode ser
24

considerado um fator de risco pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) e
pela Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2018). A exposição à radiação ionizante
(como radioterapia, raios X, mamografia e tomografia computadorizada) também faz parte
do grupo dos fatores de risco para o câncer de mama. Aumentam as chances de manifestação
do câncer de mama em ambos os sexos o tabagismo e o etilismo, sendo o seu controle a
maior forma de prevenção primária do câncer em geral (GRAM et al., 2015).
O processo de carcinogênese mamária é resultante de um processo sequencial
progressivo. Esse processo apresenta, basicamente, três fases: iniciação, promoção e
progressão. Estas acontecem de maneira lenta, de tal forma que quando o tumor se expressa
clinicamente, a ativação inicial do processo já se deu há pelo menos algumas décadas. fase
de iniciação sofre influência de fatores, chamados carcinogênicos, que irão atuar no material
genético da célula, induzindo ao erro de replicação e ao dano celular. São considerados
agentes carcinogênicos, ou seja, agentes que podem iniciar a carcinogênese: os erros de
duplicação gênica, infecções por vírus, danos no DNA por agentes químicos ou radiações.
Após o DNA das células sofrerem danos desses fatores carcinogênicos iniciadores,
estas células passam a se multiplicar, sendo influenciadas por fatores estimulantes ou
inibidores. Para o desenvolvimento de um tumor clinicamente identificado estas células
danificadas foram estimuladas por agentes promotores, de forma lenta e gradual. No
momento do diagnóstico clínico de um tumor de 1 cm, é provável que já tenham decorrido
pelo menos uma década (BARROS et al., 2006).
Entre os fatores promotores mais conhecidos estão os hormônios esteróides, que têm
como função permitir o amadurecimento e a diferenciação dos ductos e lóbulos das mamas
(BARROS et al., 2006). Existem dois períodos críticos para promoção do câncer de mama,
chamados de janelas de risco. No momento do desenvolvimento mamário (existe um
estímulo proliferativo desde a menarca até a primeira gestação a termo), ocorre a primeira
janela. A segunda janela seria na involução mamária na perimenopausa, em que ocorre
fisiologicamente a atrofia do tecido epitelial mamário. Acredita-se que um efeito hormonal
não equilibrado possa comprometer o órgão estimulando atividade proliferativa e
promovendo o crescimento tumoral. Além dos hormônios esteróides, são reconhecidos como
fatores promotores os processos inflamatórios e os fatores de crescimento. Entre os fatores
de crescimento estão o EGF (fator de crescimento epidérmico) e o TGF-alfa (fator de
transformação do crescimento). Na fase da progressão ocorre a capacidade de invasão e de
25

metastatização. A invasão é a capacidade de um carcinoma in situ de se transformar em
invasor, as células têm que atravessar a membrana basal e atingir os vasos linfáticos e
sanguíneos (BARROS et al.,2006).
Para que os tumores possam progredir e metastatizar, eles devem adquirir certos
fenótipos que os permitam migrar para locais distantes. Isso inclui, entre outras coisas, maior
mobilidade e invasividade. Mas como as células cancerosas adquirem essas características?
Evidências recentes sugerem a ativação de programas de transcrição embrionária dentro das
células cancerosas, o que lhes permite adquirir propriedades das células mesenquimais. Esse
processo, comumente conhecido como transição epitelial-mesenquimal (EMT), é um switch
fenotípico no qual as células epiteliais perdem suas características e organizam sua estrutura
citoesquelética para adquirir as propriedades e a motilidade das células mesenquimais.
(POLYAK et al., 2009)

3.3 Formas de apresentação do câncer de mama
O câncer de mama pode se manifestar de forma esporádica ou hereditária. Pode ser
resultante de uma sequência de fatores externos que podem causar danos ao material
genético das células que compõem a glândula mamária (ductos ou/e lóbulos), através de
alterações no DNA, produzirão clones modificados, as chamadas de mutações somáticas
(forma esporádica). Ou pode resultar da promoção de um grupo de células que já sofreram
mutação na fase embrionária, e a proliferação dessas células acontecem quando sujeitas a
agentes promotores, a chamada mutações germinativas.
Os fatores genéticos/hereditários estão relacionados principalmente às mutações
transmitidas ao longo das famílias, especialmente os genes BRCA1 e BRCA2. Mulheres
com histórico de casos de câncer de mama em familiares consanguíneos, sobretudo em idade
jovem; de câncer de ovário ou de câncer de mama em homem, podem ter predisposição
genética e são consideradas de risco elevado para a doença (INCA, 2018).

3.4 Fatores de risco para o câncer de mama
Os fatores de risco bem conhecidos para câncer de mama incluem idade avançada, sexo
feminino, raça branca, obesidade, alta exposição a hormônios (exógeno ou endógeno),
história pessoal e familiar de câncer de mama, mutações genéticas herdadas, neoplasias
benignas prévias (hiperplasia atípica e carcinoma lobular in situ), exposição anterior de
radioterapia no tórax, bem como fatores de estilo de vida, como consumo de álcool e
obesidade (PATTERSON et al.,2013).
Os fatores de risco relacionados aos hábitos de vida são considerados como fatores
modificáveis para o risco de câncer de mama. Um grande desafio na compreensão da relação
entre a obesidade e risco de câncer tem sido elucidar a base biológica subjacente à
associação. Acredita-se que essa relação pode ter a ver com o papel da insulina e o eixo do
fator de crescimento semelhante à insulina 1, hormônios reprodutivos endógenos e a
inflamação crônica, embora essa hipótese ainda não esteja confirmada. (PATTERSON et
al.,2013). A resistência à insulina, os hormônios sexuais e a inflamação são considerados
como fatores de risco independentes, porém evidências consideráveis indicam que esses três
sistemas formam um sistema inter-relacionado e interdependente.
A insulina tem uma variedade de ações relacionadas ao desenvolvimento do tumor,
incluindo ativação do receptor de insulina, que estimula a divisão celular, que pode aumentar
o risco de câncer de mama. As células neoplásicas usam glicose para proliferação e, portanto,
maiores concentrações circulantes de glicose podem favorecer a seleção de clones de células
malignas. A hiperinsulinemia também afeta os fatores de crescimento semelhantes à
insulina. Esses peptídeos multifuncionais regulam a proliferação, diferenciação e apoptose
celular - atividades celulares importantes na tumorigênese (PATTERSON et al., 2013).
Os hormônios sexuais estimulam a promoção do câncer na mama e têm sido alvo de
intervenção terapêutica desde a descoberta de George Beatson sobre câncer de mama
hormônio-dependente no final de 1800. Há evidências abundantes que os hormônios
reprodutivos desempenham um papel principal na etiologia e progressão do câncer de mama.
A obesidade influencia a síntese e a biodisponibilidade de estrogênio, androgênio e
progestágenos. Existem pelo menos três mecanismos que implicam esses esteróides sexuais
no desenvolvimento de câncer. Primeiro, o tecido adiposo promove a formação de
estrogênios a partir de precursores androgênicos através da aromatase, em segundo lugar, o
aumento das concentrações de insulina, que freqüentemente ocorre na obesidade, resulta na
redução da síntese hepática e as concentrações séricas de globulina de ligação aos hormônios
27

sexuais. Isso leva a um aumento na fração de estrogênio biodisponível. Finalmente, maiores
concentrações de insulina aumentam a síntese de andrógenos nos ovários e nas glândulas
supra-renais. (PATTERSON et al., 2013).
A inflamação como fator promotor do câncer foi descrita a primeira vez no século XIX,
quando os tumores foram observados surgindo em locais de inflamação crônica e descobriuse que células inflamatórias estavam presentes em amostras biopsiadas de tumores. Células
inflamatórias e seus mediadores (por exemplo, quimiocinas, citocinas, adipocinas e
prostaglandinas) estão presentes no microambiente da maioria.
De acordo com WCRF e AICR (2007) a ingestão de álcool representa um fator de risco
para mulheres independente do status menopausal (ANDERS et al., 2008). O etanol pode
agir com carcinogênico aumentando a permeabilidade da membrana celular a carcinógenos,
inibindo a detoxificação do fígado, prejudicando o metabolismo de nutrientes e induzindo
ao estresse oxidativo. E pode ainda atuar como mutagênico por meio do acetaldeído e pode
aumentar os níveis séricos de estrogênio e atividade de transcrição do receptor do estrógeno,
elevando a resposta da célula à ação deste hormônio (ANDERS et al., 2008; INUMARU et
al., 2011; METCALFE et al., 2011).
Os indivíduos que carreiam uma mutação BRCA1 ou BRCA2 estão em um risco
significativamente maior de desenvolver câncer de mama. Em um estudo de caso-controle,
de mais de 65.000 mulheres com câncer de mama, foram identificadas mutações genéticas
associadas a um aumento para o risco de câncer de mama em 10,2% dos casos. (COUCH et
al, 2017). As mutações genéticas mais comuns identificadas foram BRCA1, BRCA2, ATM,
CHEK2, PALB2, BARD1 e RAD51D. Mulheres com uma forte história familiar de câncer
devem ser consideradas para o aconselhamento genético e testes para estratificação de risco
apropriada. (NYE et al., 2020).

3.5. Tipos histológicos e estadiamento
A neoplasia da mama surge mais comumente no epitélio ductal glandular da mama, e os
seus subtipos histológicos estão ilustrados na Figura 3.

Figura. 3 Representação dos tipos histológicos do câncer de mama.
Carcinoma invasivo
Ductal (cerca de 75%)
Lobular (cerca de 8%)
Misto: ductal e lobular (cerca de 5%)
Os subtipos raros (10%)

Carcinoma in situ
Carcinoma ductal in situ
Doença de Paget da mama
Carcinoma lobular in situ

Quanto ao status do receptor de crescimento e receptor hormonal, os tumores são
classificados de acordo com os subtipos moleculares (sobreposição com hormônio e status
do receptor de crescimento): luminal A, luminal B, superexpressão do HER 2, triplo negativo
e tipo basalóide.
O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização e extensão, e que
permite o profissional conhecer o estágio do tumor e definir o tipo de tratamento e o
prognóstico da paciente. Os estágios do câncer de mama são definidos internacionalmente
de acordo com as diretrizes da American Cancer Society. O primeiro estágio é o estágio 0
(carcinoma in situ) e, em seguida, variam de estágio I a IV. Sistema de estadiamento TNM
da American Joint Committee on Cancer (AJCC) mais recente (janeiro/ 2018) usa sistemas
de estadiamento clínico e patológico para o câncer de mama. O estágio patológico, também
denominado estágio cirúrgico, é determinado pela análise da amostra do tecido removido
durante a cirurgia. Se a cirurgia não for possível, o tumor recebe o estadiamento clínico, que
está baseado nos resultados do exame físico, biópsia e exames de imagem. O estágio clínico
é usado no planejamento do tratamento. No entanto, quando a doença está disseminada o
estágio clínico não tem a mesma precisão que o estágio patológico para prever o prognóstico
da paciente.
Nos dois sistemas de estadiamento, 7 critérios principais são utilizados. São eles: T: que
indica o tamanho do tumor primário e se disseminou para outras áreas, o N: que descreve se
existe disseminação da doença para os linfonodos regionais, o M: que indica se existe
presença de metástase em outros órgãos, como pulmões ou fígado, o ER: quando o tumor
apresenta receptor de estrogênio, PR: quando o tumor apresenta receptor de progesterona, e

HER2: quando o tumor hiper expressa a proteína HER, e por fim o G:que define o grau de
diferenciação da célula maligna.
Além disso, os resultados do Oncotype Dx® (um teste genético que avalia 21 genes
relacionados com o crescimento e com a disseminação do câncer de mama) também podem
ser considerados no estadiamento em determinadas circunstâncias. Após a determinação de
todos esses fatores, essas informações são combinadas em um processo denominado
estadiamento geral.
A Tabela 2 apresenta os detalhes do sistema de estadiamento TNM para o câncer de
mama (2018).
Tabela 2. Detalhes do sistema de estadiamento TNM para o câncer de mama (AJCC 2018).
Tumor primário (T)

Definição

O tumor primário não pode ser avaliado

Sem evidências de tumor primário

Tis

Carcinoma in situ.

O tumor tem até 2 cm de diâmetro

O tumor tem entre 2 cm e 5 cm de diâmetro

O tumor tem mais de 5 cm de diâmetro

O tumor tem qualquer tamanho e invadiu o tórax ou a pele. Isso inclui
câncer de mama inflamatório.

Linfonodos regionais (N)

Definição

Os linfonodos regionais não podem ser avaliados

Os linfonodos próximos estão livres

O tumor se disseminou para 1 ou 3 linfonodos axilares e/ou linfonodos
mamários internos

O tumor se disseminou para 4 ou 9 linfonodos axilares ou para os linfonodos
mamários internos.

Qualquer um dos seguintes:

N3a

O tumor se disseminou para 10 ou mais linfonodos axilares, com pelo
menos uma área de câncer disseminada maior que 2mm; ou, o tumor se
disseminou para os linfonodos infraclaviculares com pelo menos uma área
de câncer maior que 2mm.

N3b

O tumor é encontrado em pelo menos um linfonodo axilar com pelo menos
uma área de disseminação de câncer maior que 2 mm e aumentou os
linfonodos mamários internos; ou, o tumor se disseminou para 4 ou mais
linfonodos axilares com pelo menos uma área de disseminação maior que 2
mm e pequenas quantidades de são encontradas nos linfonodos mamários
internos na biópsia do linfonodo sentinela

N3c

O tumor se disseminou para os linfonodos claviculares, com pelo menos
uma área maior do que 2 mm

Metástase à distância (M)

Definição

A disseminação não pode ser avaliada

Ausência de metástases à distância

Metástases à distância.

Os estágios do câncer de mama, por sua vez, são classificados de 0 a IV conforme
descrito na Tabela 3.
Tabela 3. Estágios conforme sistema de estadiamento TNM para o câncer de mama (AJCC 2018).
Estágio

Estadiamento

Estágio 0

TisN0M0

Estágio IA

T1N0M0

Estágio IB

T0N1M0 ou T1N1M0

Estágio IIA

T0N1M0, T1N1M0 ou T2N0M0

Estágio IIB

T2N1M0 ou T3N0M0

Estágio IIIA

T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0 ou T3N2M0

Estágio IIIB

T4N0M0, T4N1M0 ou T4N2M0

Estágio IIIC

qualquer T, N3, M0

Estágio IV

qualquer T, qualquer N, M

3.6 Prevenção do câncer de Mama
A prevenção primária do câncer de mama consiste em modificar os fatores de risco
ambientais conhecidos e o estilo de vida que promovem a doença, que estão relacionados
com as condições socioeconômicas e a urbanização, reduzindo assim a morbidade e
mortalidade. Estima-se que cerca de 50% dos cânceres são evitáveis. Os dados
epidemiológicos coletados nos últimos 50 anos nos mostram a estreita relação entre estilo
de vida, fatores ambientais e o surgimento do câncer (TORRE et al, 2015).
A dieta saudável, exercícios físicos regulares, restrição para o uso do álcool, a
amamentação e o controle do peso corporal estão relacionados com o menor risco para o
câncer de mama, indicando atuarem como fatores de proteção. Além disso, o cumprimento
das recomendações de rastreamento do câncer de mama oferece oportunidade para detecção
precoce e diminuição da mortalidade. Mulheres com risco médio de câncer de mama devem
começar a mamografia de rastreamento entre 40 e 50 anos. (PIZOT et al., 2016).
As recomendações atualizadas da Força-Tarefa Preventiva dos Estados Unidos
(USPSTF) em 2016 recomendam mamografia de rastreamento bienal para mulheres de 50 a
74 anos, e a decisão de começar a mamografia de rastreamento antes dos 50 anos deve ser
individualizada. As diretrizes para a triagem do câncer de mama da American Cancer Society
(ACS) 2015 para mulheres em risco médio incluem uma forte recomendação para começar
a fazer mamografia aos 45 anos e avaliação clínica por um profissional qualificado aos 40
anos. (KAMINS M et al.,2015).
As recomendações mais atualizadas da Rede Nacional de Câncer (NCCN) e Colégio
Americano de Radiologia (ACR) são para a mamografia de rastreamento anual, começando
na idade de 40 anos. O padrão para o rastreamento de imagens da mama é a mamografia
digital; no entanto, nos últimos anos, a tomossíntese digital da mama tem ganhado espaço
para os diagnósticos diferenciais. (KAMINS M et al.,2015).
Mulheres com risco aumentado de câncer de mama, que apresentam mutação para
BRCA1 e BRCA2, ou histórico familiar (parentes de 1° grau com neoplasia de mama antes
dos 50 anos, neoplasia de ovário ou câncer de mama em homem) ou histórico pessoal
(neoplasias benignas da mama) devem ser consideradas para triagem adicional (ressonância
magnética, ultrassonografia, rastreio com mamografia mais precoce), painel genético e
medidas de prevenção (quimioprevenção ou cirurgia redutora de risco), pois além de
apresentar alto risco para câncer de mama, também aumenta a chance de segundo tumor na
32

mama contralateral de pacientes com neoplasia mamária. . (KAMINS M et al., 2015). São
estimados de 13% a 40% de risco em 10 anos para as mulheres com mutação do BRCA em
desenvolver câncer de mama contralateral, deve ser discutida a possibilidade de mastectomia
profilática. As mulheres que já possuem a prole definida podem realizar a
salpingooforectomia a partir de 35 anos (METCALFE et al., 2011).

3.7 Diagnóstico e tratamento do câncer de Mama
A avaliação inicial de uma paciente com suspeita de neoplasia na mama consiste em
história detalhada (incluindo avaliação de risco de câncer de mama), exame físico e imagem,
seguido por biópsia. (NYE et al., 2020). Em mulheres com 40 anos ou mais, a mamografia
diagnóstica ou tomossíntese digital da mama é a modalidade de imagem inicial de escolha
para avaliar massas mamárias palpáveis detectadas clinicamente. Em mulheres com menos
de 30 anos, a ultrassonografia é a modalidade de imagem inicial de escolha para avaliar uma
massa mamária palpável detectada clinicamente. Para mulheres de 30 a 39 anos, a
ultrassonografia ou mamografia diagnóstica /tomossíntese digital da mama podem ser
usadas para avaliação inicial. A ultrassonografia também é usada quando a mamografia é
inconclusiva; frequentemente, tanto a mamografia quanto a ultrassonografia são solicitadas
simultaneamente (NYE et al., 2020).
Para anormalidades não palpáveis, a biópsia guiada por mamografia, ultrassonografia
ou ressonância magnética é o padrão. Se o câncer de mama for confirmado na biópsia, as
investigações adicionais podem incluir o seguinte: avaliação dos nódulos axilares com
ultrassonografia e biópsia. A ressonância magnética da mama pode ser considerada para
caracterizar doença nodal ou identificar tumores ocultos nas mamografias (NYE et al.,
2020).
A imunohistoquímica irá determinar o subtipo histológico, verificando a expressão
dos receptores de estrogênio, progesterona e status de HER2 (receptor de crescimento
epidérmico) e Ki67 (marcador de mal prognóstico) (NYE et al., 2020). Os testes de
biomarcadores moleculares genéticos, por sua vez, têm um papel importante em fornecer
informações prognósticas e orientar nas decisões de tratamento, e podem ajudar a determinar
a necessidade de terapia adjuvante em pacientes com câncer de mama com receptor
hormonal positivo. Assim, podem identificar um subconjunto de pacientes com bom
prognóstico, nos quais a quimioterapia tem benefício potencialmente limitado. Os testes
33

validados disponíveis comercialmente incluem Oncotype DX, MammaPrint, PAM50, Endo
Predict and Breast Cancer Index. (NYE et al., 2020)
Para o estadiamento clínico, em pacientes sintomáticos, é necessário fazer exames de
imagem como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RNM) de
abdome e pelve. (SIU et al.,2016). O Colégio Americano de Radiologia (CAR) recomenda
que não se deve fazer exames de imagem para detectar ou descartar metástases em mulheres
assintomáticas com câncer de mama em estágio I recém-diagnosticado. A TC de tórax só
deve ser solicitada se houver sintomas pulmonares. (SIU et al.,2016)
A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/CT) pode ser
considerada se as investigações de estadiamento padrão forem duvidosas ou suspeitas;
geralmente não indicado na doença em estágio inicial. (NYE et al., 2020). Para a doença
metastática (estágio IV) deve ser realizada uma avaliação de imagem mais ampla de locais
comuns para metástases, incluindo pulmão, fígado e osso, com TC e RM do cérebro se os
sintomas forem sugestivos de cintilografia óssea. Deve ser considerado o teste de linha
germinativa BRCA1 / 2 se tumores HER2-negativos estiverem sendo considerados para
quimioterapia (SIU et al.,2016).
Por se tratar de uma doença complexa, o câncer de mama requer uma abordagem
multidisciplinar, bem como um plano de terapia sob medida, dependendo do estágio, subtipo
histológico e status do marcador tumoral. As modalidades atuais para o tratamento do câncer
de mama incluem terapia local como cirurgia e radioterapia, bem como terapia sistêmica
incluindo quimioterapia, terapia endócrina e biológica. (NYE et al., 2020)
O câncer de mama em estágio inicial é tratado com cirurgia (mastectomia ou
quadrantectomia) com ou sem radioterapia. Mulheres submetidas a cirurgia conservadora e
radioterapia têm resultados equivalentes aos que recebem mastectomia. Os linfonodos
axilares são avaliados por biópsia de linfonodo sentinela ou dissecção axilar de linfonodos
dependendo dos achados clínicos iniciais e envolvimento de linfonodos com metástases na
revisão patológica.
Para casos selecionados, o tratamento pré-operatório (neoadjuvante) com
quimioterapia ou terapia endócrina são usados. A quimioterapia neoadjuvante é indicada
para mama inoperável ou localmente avançada câncer, como câncer de mama inflamatório,
tumor primário extenso que se estende até a parede torácica ou pele, linfonodos axilares
volumosos ou emaranhados e envolvimento de linfonodos extra - axilares. (NYE et al.,
2020). Dentro do cenário de câncer de mama operável, o tratamento sistêmico neoadjuvante
34

pode ser recomendado para otimizar os resultados cirúrgicos na configuração de um grande
tumor ou para permitir a cirurgia de conservação da mama. Após o manejo cirúrgico
definitivo, a quimioterapia adjuvante pode ser oferecida para reduzir o risco de recorrência
local e a distância.
A quimioterapia é considerada para quem está em alto risco de recorrência,
caracterizado pelo tamanho do tumor, positividade dos linfonodos axilares, histologia de alto
grau ou um câncer de mama triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2
negativo). Para receptor de hormônio positivo, HER2 negativo, câncer de mama axilar não
negativo, o escore de recorrência de 21 genes é amplamente usado para avaliar o benefício
potencial da quimioterapia adjuvante. (NYE et al., 2020)
O câncer de mama HER2-positivo é tratado com agentes biológicos, chamada terapia
alvo, juntamente com quimioterapia seguida por terapia de manutenção com agentes antiHER2, como trastuzumabe (Herceptin) e pertuzumabe (Perjeta). A radioterapia, se indicada,
é normalmente oferecida após quimioterapia. Após o tratamento local de câncer de mama
receptor hormonal positivo com ou sem quimioterapia, terapia endócrina adjuvante é
recomendado por um mínimo de 5 anos com um modulador do receptor de estrogênio
(tamoxifeno) ou um inibidor da aromatase (anastrozol) ou ainda um degradador seletivo do
receptor de estrogênio (fulvestrant). (NYE et al., 2020)
Dentro do geral, a escolha dos agentes de terapia endócrina é baseada no status
menopausal e perfis de efeitos colaterais. A terapia adjuvante hormonal está associada a uma
redução de aproximadamente 50% na recorrência da doença. (NYE et al., 2020). A doença
recorrente sem metástase à distância pode ser gerenciada com uma intenção curativa, porém
a doença metastática (estágio IV) não é curável e é gerenciada com cuidados paliativos,
mantendo a qualidade de vida e requer terapia sistêmica. (NYE et al., 2020)

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de Estudo
Foi realizado um desenho de estudo populacional do tipo coorte histórica de caso
controle. Foram coletados dados e informações secundárias obtidos através de prontuários e
entrevista direta com os grupos participantes do estudo. Foram preenchidos questionários
sobre dados epidemiológicos (estado civil, grau de escolaridade, procedência), perfil clínico
(tipo e subtipo histológico, estadiamento clínico inicial e fatores de risco para o câncer de
mama) e formas de tratamento instituídas.

4.2 População de Estudo
A população do estudo foi composta por dois grupos: i) o grupo de pacientes,
formado por mulheres portadoras de neoplasia maligna da mama, em tratamento pela
instituição, atendidas no ambulatório de cirurgia oncológica do hospital de Santa Casa de
Misericórdia de Maceió (SCMM) e no Centro de Alta Complexidade de Oncologia
(CACON) do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes de Alagoas (HUPAA/Al);
ii) o grupo de controles, formado por mulheres hígidas, recrutadas de maneira probabilística
por conveniência, convidadas a participar do estudo através de e-mail.

4.3 Critério de Elegibilidade

4.3.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídas neste estudo pacientes registradas no atendimento ambulatorial dos
últimos 5 anos, com diagnóstico confirmado de neoplasia maligna da mama.

4.3.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídas pacientes cujos prontuários não continham as informações
necessárias para o estudo, e mulheres do grupo controle com histórico familiar de neoplasia
ou histórico pessoal de câncer.

4.4 Coleta de Dados e Variáveis do Estudo
Para a coleta de dados foi realizado o estudo dos prontuários de pacientes com câncer
de mama em tratamento no hospital Santa Casa de Misericórdia de Maceió e no Hospital
36

Universitário Professor Alberto Antunes. Os prontuários foram recrutados a partir do
número registrador do “atendimento” de identificação ocorridos no hospital, a partir do qual
foi preenchido um questionário (Anexo 1) através de uma abordagem direta, entrevista
pessoal no ambulatório ou via telefônica. A variável primária utilizada foi a neoplasia
mamária, enquanto as variáveis secundárias a serem analisadas foram as seguintes: i)
variáveis socioeconômicas: (idade, estado civil e escolaridade, ii) variáveis modificáveis:
tabagismo, uso de anticoncepcional, nuliparidade e amamentação, iii) variáveis clínicas:
estadiamento clínico, tipo histológico, subtipo histológico e tipo de cirurgia.
Todas as pacientes tratadas tiveram o diagnóstico confirmado por estudo
histopatológico de peça cirúrgica, com hematoxilina-eosina e/ou através de exame imunohistoquímico, onde foram determinados a positividade ou não para receptores de estrógeno
e progesterona, Ki 67, p53 e Her – 2. Com base nestes resultados são classificados em
luminal A, luminal B, Her 2, triplo negativo.
No grupo controle do estudo foram coletadas as seguintes variáveis: i) variáveis
sociodemográficas: (idade, estado civil e escolaridade e ii) variáveis modificáveis:
tabagismo, uso de anticoncepcional, nuliparidade e amamentação. O gênero não foi incluído
entre as variáveis sociodemográficas, tendo em vista que durante a coleta de dados não houve
atendimento ambulatorial de pacientes do sexo masculino.

4.5 Análise dos Dados
Os dados referentes aos questionários das pacientes e do grupo controle foram
tabulados em planilha Microsoft Office Excel 2020. Os dados descritivos foram
operacionalizados através de tabelas, com as informações de frequências, médias e desvio
padrão. Foi utilizada a estatística inferencial com testes de qui-quadrado de independência
para a análise das variáveis qualitativas nominais e qualitativas ordinais, e a correlação de
Spearman foi utilizada para a análise das variáveis quantitativas. As análises de regressão
logística seguiram um modelo hierárquico de análise múltipla, com inserção de uma variável
por vez como co-variável da regressão, permitindo a correção das análises para as covariáveis que se apresentarem interferentes no modelo (Adaptado de LIRA NETO et al).
Para avaliar a associação das variáveis com o câncer de mama a distribuição das variáveis
foi comparada entre pacientes e controles através de regressão logística para obtenção de
valores de OR ajustados (OR-Odds Ratio). O intervalo de confiança utilizado foi de 95% e
os valores foram considerados estatisticamente significativos quando p < 0,05. O banco de
37

dados foi incorporado ao software Stata/SE 12.1 for Windows (StataCorp LP, College
Station, TX, USA), por meio do qual todas as análises foram realizadas.

4.6 Aspectos Éticos
Essa pesquisa está em observância com a legislação que regulamenta a realização das
pesquisas científicas envolvendo seres humanos, de acordo com normas da Resolução nº 510
de 07 de abril de 2016. Desta forma foi solicitado a Santa Casa, no setor de divisão de ensino
a anuência do gestor para a autorização da aplicação da pesquisa, assim como no Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes. O projeto seguindo as devidas normas foi
encaminhado para apreciação ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Alagoas através da Plataforma Brasil, o qual foi aceito sob número de parecer 3.775.018. Os
indivíduos foram convidados a participar voluntariamente do estudo, mediante a leitura,
preenchimento e assinatura em duas vias do TCLE (Apêndice I).

5 PRODUTO
Artigo original submetido à REVISTA DO COLÉGIO BRASILERO DE CIRURGIÕES
(ISSN 18094546).
Título: Perfil clínico-epidemiológico e fatores de risco relacionados ao câncer de mama em
pacientes de Alagoas: Um estudo transversal.
Autores: Myra Jurema da Rocha Leão¹, 2; Vitória Ingryd dos Santos Cardoso3; Ayara Jhulia
Palmeira Dantas Lima3; Samilla Cristinny Santos3; Clarissa Maria Tito Beltrão4; Alana
Oliveira Francelino4; Alberto Antônio Tenório Fidelis4; Brunna Izabelle Alves de Oliveira
Pereira Fagundes4; Hérico Henrique Araújo de Almeida4; Jemima Albuquerque Gomes da
Silva4; Abel Barbosa Lira Neto3; Carlos Alberto de Carvalho Fraga1, 3, Carolinne de Sales
Marques1,3.

Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas, Universidade Federal de Alagoas,

Campus A/C Simões, Av. Lourival Melo Mota, S/N - Tabuleiro do Martins CEP:57072900, Maceió, Alagoas.
2

Santa Casa de Misericórdia de Maceió, Departamento de Cirurgia Oncológica, R.

Comendador Calaça, 1244 - Poço CEP: 57025-640. myra.jurema.rocha.leao@gmail.com,
https://orcid.org/0000-0003-1782-523
3

Centro de Ciências Médicas e Enfermagem, Universidade Federal de Alagoas, Campus

Arapiraca,. Av. Manoel Severino Barbosa, S/N - Bom Sucesso, CEP: 57309-005,
Arapiraca, Alagoas
4

Centro Universitário CESMAC. Rua Cônego Machado, 917, Farol CEP: 57051-160,

Maceió, Alagoas.

Conflitos de Interesse: Os autores declaram que não têm interesses financeiros ou relações
pessoais concorrentes conhecidos que possam parecer ter influenciado o trabalho relatado
neste artigo.

Autor Correspondente:
Carolinne de Sales Marques
Universidade Federal de Alagoas, Campus Arapiraca, Complexo de Ciências Médicas e de
Enfermagem
Av. Manoel Severino Barbosa, s/nº
Bom Sucesso — Arapiraca (AL) — Brasil
CEP 57309-005
Tel. (+55 82) 3482-1801
E-mail: carolinne.marques@arapiraca.ufal.br
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2902-0657

RESUMO
Objetivo: Analisar o perfil clínico-epidemiológico das pacientes oncológicas em tratamento
para o câncer de mama no estado de Alagoas e investigar os possíveis fatores de risco
relacionados à doença. Métodos: Uma coorte histórica de caso-controle, com a utilização de
dados secundários de mulheres com câncer de mama do estado de Alagoas. Os dados foram
provenientes de registro de prontuários, preenchimento de questionários virtuais aplicados
às pacientes em seguimento ambulatorial. Os questionários também foram aplicados a um
grupo controle de mulheres hígidas, os quais coletaram dados socioeconômicos, dados
clínicos, e dados a serem investigados quanto ao risco para a doença. Estes foram analisados
através de estatística descritiva e analítica, por meio do cálculo de razão de chances (OR Odds Ratio) para investigar os fatores de risco ao câncer de mama, o banco de dados foi
incorporado ao software Stata/SE 12.1 for Windows (StataCorp LP, College Station, TX,
USA), por meio do qual todas as análises foram realizadas. Resultados: Foram avaliadas
488 mulheres, sendo 141 pacientes e 347 mulheres do grupo controle. As pacientes eram
predominantemente maiores de 50 anos (64%), casadas (51%) e possuíam nível médio ou
fundamental (79%). Clinicamente caracterizada pelo tipo histológico Carcinoma ductal
infiltrante (80,1%), o subtipo luminal B (80,1%), sendo a mastectomia radical o tratamento
mais instituído (60,3%). A idade superior a 35 anos (OR= 9,95, p- valor 0,003 para faixa
entre 35 e 50 anos e OR= 6,64, p- valor 0,007 para faixa maior que 50 anos) foi o principal
fator de risco associado com o câncer de mama, enquanto a escolaridade (OR= 0,002, pvalor 0.000 para quem tinha ensino superior) e o uso do anticoncepcional oral (OR= 0,20 pvalor 0.000) se destacaram como fatores de proteção. Quando analisado os subgrupos de
pacientes com câncer de mama com menos ou com mais de 50 anos, percebeu-se que não
houve significância estatística entre as faixas etárias nas variáveis estadiamento clínico
inicial ao diagnóstico (p = 0,48), tipo histológico (p = 0,90), classificação imunohistoquímica (p = 0,77) e tipo de cirurgia (p = 0,06). Conclusões: As pacientes com câncer
de mama em Alagoas são identificadas com maior frequência em mulheres com mais de 50
anos, com subtipo histológico mais favorável e submetidas ao tratamento multidisciplinar.
A idade foi o fator de risco associado mais fortemente com amostra de mulheres de Alagoas
com câncer de mama.
Descritores: Neoplasias da mama, fatores de risco, perfil epidemiológico

ABSTRACT
Objective: To analyze the clinical-epidemiological profile of cancer patients undergoing
treatment for breast cancer in the state of Alagoas and investigate possible risk factors related
to the disease. Methods: A historical case-control cohort, using secondary data from women
with breast cancer in the state of Alagoas. Data came from medical records, filling in virtual
questionnaires applied to patients in outpatient follow-up. Questionnaires were also applied
to a control group of healthy women, who collected socioeconomic data, clinical data, and
data to be investigated for risk for the disease. These were analyzed using descriptive and
analytical statistics, by calculating the odds ratio (OR - Odds Ratio) to investigate risk factors
for breast cancer, the database was incorporated into the Stata/SE 12.1 for Windows software
(StataCorp LP, College Station, TX, USA), through which all analyzes were performed.
Results: 488 women were evaluated, 141 patients and 347 women in the control group.
Patients were predominantly older than 50 years (64%), married (51%) and had high school
or elementary education (79%). Clinically characterized by the histological type of
infiltrating ductal carcinoma (80.1%), the luminal subtype B (80.1%), with radical
mastectomy being the most widely used treatment (60.3%). Age over 35 years (OR=9.95, pvalue 0.003 for the range between 35 and 50 years and OR= 6.64, p-value 0.007 for the range
over 50 years) was the main risk factor associated with breast cancer, while education (OR=
0.002, p-value 0.000 for those with higher education) and use of oral contraceptives (OR=
0.20 p-value 0.000) stood out as protective factors. When analyzing the subgroups of patients
with breast cancer younger than or older than 50 years, it was noticed that there was no
statistical significance between the age groups in the variables initial clinical staging at
diagnosis (p = 0.48), histological type (p = 0.90), immunohistochemical classification (p =
0.77) and type of surgery (p = 0.06). Conclusions: Patients with breast cancer in Alagoas
are identified more frequently in women over 50 years of age, with a more favorable
histological subtype and undergoing multidisciplinary treatment. Age was the risk factor
most strongly associated with a sample of women from Alagoas with breast cancer.
Descriptors: Breast neoplasms, risk factors, epidemiological profile

Introdução
O carcinoma mamário é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo.
Ocorrem mais de 2 milhões de novos casos de câncer de mama a cada ano, o que corresponde
a cerca de 11,7% de todos os casos novos de câncer na população mundial, já no Brasil, a
taxa é 88.492 (14.9%) casos novos de câncer de mama a cada ano. Ele possui também alta
letalidade, dados recentes registram 684.996 óbitos (6.9% dos óbitos por câncer) por ano no
mundo, e 20.725 óbitos (8% dos óbitos por câncer) no Brasil (GLOBOCAN, 2020).
O cenário do nordeste brasileiro e do estado de Alagoas também seguem o padrão
mundial com alta incidência de câncer de mama, sendo 27,3% de todos os novos casos de
câncer do nordeste são casos de carcinoma mamário e em Alagoas foram 620 casos novos
(35,2 casos novos para cada 100 mil mulheres) no ano de 2020 (INCA, 2020).
O câncer de mama é uma doença biologicamente e clinicamente heterogênea, com
vários tipos histológicos e subtipos moleculares reconhecidos, que têm diferentes etiologias,
perfis de fatores de risco, respostas terapêuticas e prognósticos. O risco de desenvolver
câncer de mama varia entre as mulheres, estando vários fatores relacionados com maior
susceptibilidade a ocorrência deste desfecho, tais como suscetibilidade genética, fatores que
afetam os níveis de hormônios endógenos (idade precoce na menarca, idade avançada na
menopausa, nuliparidade, gestação tardia, e durações mais curtas de amamentação), ingestão
de hormônio exógeno (anticoncepcional hormonal uso e terapia de reposição hormonal),
padrões de estilo de vida (alto consumo de álcool, tabagismo e sedentarismo), características
antropométricas (sobrepeso e obesidade) e doenças benignas da mama ((hiperplasia atípica
e carcinoma lobular in situ).

Aproximadamente 50% dos tumores de mama podem ser explicados por fatores de
risco conhecidos, como menarca precoce, obesidade no período pós menopausa, menopausa
tardia, idade avançada da primeira gestação e doenças proliferativas da mama. Enquanto a
história familiar positiva corresponde aos 10% adicionais a esses casos (SIEGEL; MILLER;
JEMAL, 2017). Além dos já citados, o uso contínuo de contraceptivos orais pode ser
considerado um fator de risco pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) e
pela Organização Mundial da Saúde (BRASIL, 2018), ademais, o tabagismo e o etilismo
aumentam as chances de manifestação do carcinoma mamário em ambos os sexos, sendo o
seu controle a maior forma de prevenção primária do câncer em geral (GRAM et al., 2015).
A prevenção consiste em modificar os fatores de risco ambientais conhecidos e o
estilo de vida que promovem a doença, reduzindo assim a morbidade e mortalidade, pois
estima-se que cerca de 50% dos cânceres são evitáveis, como demonstramos dados
epidemiológicos coletados nos últimos 50 anos, ao destacar a estreita relação entre estilo de
vida, fatores ambientais e o seu surgimento (TORRE et al, 2015). A dieta saudável, os
exercícios físicos regulares e a amamentação, por exemplo, estão relacionadas com o menor
risco para o câncer de mama, indicando atuarem como fatores de proteção (PIZOT et al.,
2016).
A partir dos estudos da literatura destaca-se a necessidade de conhecer o perfil dos
fatores de risco para o câncer de mama nas pacientes atendidas em Alagoas, o que se mostra
útil para direcionar estratégias de políticas públicas para a prevenção da doença e promoção
à saúde (rastreio com mamografia em larga escala e incentivo a mudança de estilo de vida).
Desta forma, esse estudo investigou o perfil epidemiológico de pacientes diagnosticadas com
câncer de mama no estado de Alagoas e seus principais fatores de riscos relacionados.

Métodos
Desenho do estudo e população

Foi realizado um desenho de estudo do tipo caso-controle não pareado, com a
utilização de dados secundários coletados retrospectivamente de mulheres com câncer de
mama do estado de Alagoas. Os dados foram provenientes de registros de prontuários e a
partir do preenchimento de questionários virtuais aplicados às pacientes em seguimento
ambulatorial. Para o grupo controle foram incluídas mulheres de Alagoas, previamente
hígidas, e que se dispuseram a preencher um questionário digital após abordagem virtual
pelos pesquisadores.
A amostra populacional de pacientes utilizada no estudo foi composta por mulheres
com diagnóstico de câncer de mama atendidas e tratadas nos centros de oncologia dos dois
principais hospitais de referência para oncologia em Alagoas (Santa Casa de Misericórdia
de Maceió e Hospital Universitário de Alagoas Professor Alberto Antunes).

Coleta de dados e variáveis
Foram coletadas informações a partir dos prontuários dos centros de oncologia dos
dois principais hospitais de referência para oncologia em Alagoas (Santa Casa de
Misericórdia de Maceió e Hospital Universitário Professor Alberto Antunes/Alagoas,
referentes às pacientes com câncer de mama atendidas entre 2015 e 2020. Nos prontuários,
foram coletados dados socioeconômicos (idade, procedência, escolaridade e estado civil),
dados clínicos (tipo histológico, estadiamento clínico, classificação imuno-histoquímica e
tratamento), e fatores a serem investigados quanto a associação com a doença (obesidade,
45

antecedentes pessoais e familiares para o câncer ou doenças benignas da mama, tabagismo,
etilismo, sedentarismo, nuliparidade, amamentação, uso de terapia hormonal e/ou
anticoncepcional). Para os casos, os critérios de inclusão foram mulheres portadoras de
câncer de mama e tratadas em Alagoas nos últimos 5 anos (2015-2020) e o critério de
exclusão foram pacientes com prontuários incompletos que impossibilitaram a coleta das
variáveis. Já para os controles, os critérios de inclusão foram mulheres hígidas e sem
histórico pessoal de câncer em qualquer sítio, sendo a presença de passado de doença
maligna na mama ou qualquer outro sítio como critérios de exclusão.
Análises estatísticas:
Os dados referentes aos questionários das pacientes e do grupo controle foram
tabulados em planilha Microsoft Office Excel 2020. Os dados descritivos foram
operacionalizados através de tabelas, com as informações de frequências, médias e desvio
padrão. Foi utilizada a estatística inferencial com testes de qui-quadrado de independência
para a análise das variáveis qualitativas nominais e qualitativas ordinais, e a correlação de
Spearman foi utilizada para a análise das variáveis qualitativas ordinais. As análises de
regressão logística seguiram a adaptação de um modelo hierárquico de análise múltipla, com
inserção de uma variável por vez, permitindo a correção das análises para as covariáveis que
se apresentarem interferentes no modelo (LIRA NETO et al). Em resumo, variáveis com
distribuição diferente entre casos e controles, de acordo com teste qui-quadrado (p < 0,20
como ponto de corte[33]), foram incluídas no modelo de regressão logística. Após a análise
combinando todas as variáveis no modelo hierárquico (etapa 1), foram mantidas apenas as
variáveis com valores de OR estatisticamente significativos no modelo multivariado (etapa
2), resultando no melhor modelo teórico de ajuste. O intervalo de confiança utilizado foi de
95% e os valores foram considerados estatisticamente significativos quando p < 0,05. O
46

banco de dados foi incorporado ao software Stata/SE 12.1 for Windows (StataCorp LP,
College Station, TX, USA), por meio do qual todas as análises foram realizadas.
Aspectos éticos:
A pesquisa possui aprovação pelo Comitê de ética em pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas através do parecer nº 3.775.018. Todas as participantes da pesquisa
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Foram avaliadas 141 pacientes com diagnóstico de câncer de mama (grupo caso) e
347 participantes do sexo feminino sem diagnóstico de câncer de mama (grupo controle)
totalizando 488 indivíduos. O teste de poder estatístico mostrou que, considerando valores
de OR maiores do que 2,0, seria necessário um tamanho amostral de 282 amostras, o que foi
atingido pelo nosso estudo.
Após as análises das variáveis secundárias avaliadas nos grupos de caso e controle,
obtivemos algumas com mais de trinta por cento de dados não informativos, as quais desta
forma não foram incluídas nas análises estatísticas. Assim foram excluídas as seguintes
variáveis: socioeconômicas (procedência), modificáveis (obesidade, etilismo, terapia de
reposição hormonal, sedentarismo) e clínicas (doença maligna prévia, doença benigna
prévia, antecedentes familiares de 1° grau para neoplasia de mama e ovário).
As mulheres incluídas no presente estudo foram caracterizadas quanto às variáveis
sociodemográficas, e a análise descritiva encontra-se na Tabela 1. A média de idade das
pacientes alagoanas com câncer de mama foi de 58,7 anos, sendo que dentre elas 64% (N=
91) apresentavam idade superior a 50 anos. Ainda, 51% (N= 68) das pacientes eram casadas
e 54% (N= 47) possuíam até o ensino fundamental.
47

Tabela 1. Dados sociodemográficos das mulheres incluídas nos grupos caso e controle para
câncer de mama do estado de Alagoas (N = 488).
Variáveis*
Casos (N= 141) Controles (N= 347)
p**
Idade
Média (DP)
58,7 ± 12,7
41,3 ± 17,1
< 0,001
Faixa etária
< 35 anos
4 (3%)
78 (23%)
Entre 35 e 50 anos
46 (33%)
140 (40%)
< 0,001
> 50 anos
91 (64%)
128 (37%)
TOTAL
141
346
Estado civil
Solteira
39 (30%)
91 (26%)
Casada
68 (51%)
183 (53%)
0,027
Divorciada
12 (9%)
56 (16%)
Viúva
14 (10%)
16 (5%)
TOTAL
133
346
Escolaridade
Ensino fundamental
47 (54%)
5 (1%)
Ensino médio
34 (39%)
47 (14%)
< 0,001
Ensino superior
6 (6%)
294 (85%)
TOTAL
87
346
*Valores expressos como N (%) em cada variável. Os Valores de N podem variar em cada variável devido aos
dados não informativos. **p-valor para teste de qui-quadrado. DP= Desvio Padrão

As participantes do grupo controle, por sua vez, apresentaram idade média de 41,3
anos, sendo a maioria na faixa etária entre 35-50 anos (40%). Neste, também, 53% das
mulheres eram casadas e 85% possuíam nível superior de escolaridade. A comparação entre
os grupos de pacientes e controles (teste do qui-quadrado) mostrou existirem diferenças
significativas entre os grupos em todas as variáveis sociodemográficas analisadas (Tabela
1). Assim, essas variáveis foram incluídas na análise hierárquica para obtenção dos valores
de OR ajustados para investigar a associação com o câncer de mama.

Em relação às variáveis modificáveis, após análise dos dados coletados, e
excluídas as variáveis nas quais houve mais do que 30% de dados omitidos ou incompletos
nos prontuários, foram caracterizadas e analisadas as variáveis modificáveis tabagismo, uso
do anticoncepcional, nuliparidade a amamentação (Tabela 2). Dentre as variáveis
analisadas, três mostraram diferenças quanto à distribuição entre casos e controles, de acordo
com o teste qui-quadrado. O tabagismo foi presente em maior proporção nas pacientes com
câncer de mama (36%, N= 36) comparado ao grupo controle (13%, N= 46) sendo essa
diferença significativa (p < 0,001, Tabela 2).
Tabela 2. Caracterização das variáveis modificáveis na população de estudo das mulheres
incluídas nos grupos caso e controle para câncer de mama do estado de Alagoas (N= 543).
Variáveis*
Casos (N= 141) Controles (N= 347)
p**
Tabagismo
Sim
36 (36,4%)
46 (13%)
< 0,0001
Não
63 (63,6%)
301 (87%)
TOTAL
99
402
Anticoncepcional
Sim
51 (43%)
287 (72%)
< 0,0001
Não
69 (57%)
114 (28%)
TOTAL
120
401
Nuliparidade
Sim
12 (10%)
98 (28%)
< 0,0001
Não
115 (90%)
249 (72%)
TOTAL
127
402
Amamentação
Sim
89 (74%)
248 (65%)
0,092
Não
32 (26%)
138 (35%)
TOTAL
121
386
*Valores expressos como N (%) em cada variável. Os Valores de N podem variar em cada variável devido aos
dados não informativos. **p-valor para teste de qui-quadrado. DP= Desvio Padrão

O uso do anticoncepcional, por sua vez, foi significativamente mais presente nas
mulheres do grupo controle (72%, N= 248) do que nas pacientes (43%, N= 51). A
nuliparidade, também com significância estatística, estava presente em 28% (N= 98) do
grupo controle comparado a 10% (N= 12) ao grupo dos casos. A distribuição da variável
amamentação não apresentou diferença significativa entre os grupos de casos e controles
(74%, N= 89 versus 65%, N= 217, respectivamente, p= 0,092). Assim, todas as variáveis
analisadas atingiram o ponto de corte (p> 0,20) para serem incluídas no modelo de regressão
logística multivariada, de acordo com o esquematizado na Figura 1.

Figura 1. Fluxograma da análise de associação com o câncer de mama. Foi realizada uma
análise hierárquica teórica de regressão logística multivariada, incluindo as possíveis
covariáveis no modelo de análise. As variáveis foram adicionadas uma de cada vez ao
modelo de regressão, resultando em valores de OR ajustados (Etapa 1). As variáveis com
associação significativa com o câncer de mama foram mantidas para o melhor modelo
teórico de ajuste na análise multivariada (Etapa 2).

A primeira etapa da análise gerou valores de OR para cada uma das variáveis, em
uma análise multivariada, resultando em associação estatisticamente significativa para o
câncer de mama com as variáveis socioeconômicas idade (faixa etária) e escolaridade, e com
as variáveis modificáveis tabagismo e uso de anticoncepcional [34](Tabela 3).

Tabela 3. Valores de OR obtidos através de análise multivariada, combinando todas as
variáveis que se mostraram diferentes entre casos e controles, e a análise de associação com
o câncer de mama em mulheres de Alagoas.

Variável
Idade (Faixa etária)
< 35 anos
Entre 35 e 50 anos
> 50 anos
Escolaridade
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Estado civil
Solteira
Casada
Divorciada
Viúva
Tabagismo
Não
Sim
Anticoncepcional
Não
Sim
Nuliparidade
Não
Sim
Amamentaçao
Não
Sim

OR[35] análise multivariada prévia
OR (IC 95%)
p**
Referência*
7,72 (1,02 − 44,19)
4,86 (1,8 − 54,0)

0,047
0,060

Referência
0,13 (0,0 − 0,4)
0,002 (0,0 − 0,0)

0,151
p < 0,0001

Referência
0,51 (0,5 − 6,1)
0,15 (0,1 −7,5)
0,15 (0,0 − 2,6)

0,234
0,030
0,065

Referência
2,81 (1, − 3,1)

0,037

Referência
0,20 (0,1 − 0,9)

P < 0,0001

Referência
0,37 (0,0 − 0,2)

P= 0,240

Referência
2,81 (0,83 – 9,51)

P= 0,096

* Referência= Categorias utilizadas como referência para as comparações no modelo de regressão logística
multivariado. ** P-valor obtido através do modelo prévio hierárquico de regressão logística multivariada (Etapa
1 de análise).

Na etapa seguinte de análise as variáveis que perderam significância foram retiradas
uma a uma do modelo. Ao longo das análises a variável tabagismo também perdeu a
significância estatística (OR= 2,08, p= 0,119, dados não mostrados), sendo considerada uma
variável de confusão, e assim retirada da análise multivariada. Como resultado, obtivemos
como melhor modelo multivariado hierárquico de associação com o câncer de mama a
inclusão das variáveis idade (faixa etária), escolaridade e uso de anticoncepcional (Tabela
4). A idade foi associada com maior risco para o câncer de mama com OR= 9,95 para a
categoria de 35 a 50 anos (p= 0,003) e OR= 6,64 para a categoria acima de 50 anos (p=
0,007), como mostrado na Tabela 4. Já a escolaridade e o uso do anticoncepcional foram
associados como fatores protetores para o câncer de mama, sendo a escolaridade com OR=
0,002, p= 0,000 (ensino superior) em relação ao ensino fundamental, e o uso do
anticoncepcional com OR= 0,20 (p< 0,0001) em relação às mulheres que não usaram,
conforme demonstrado Tabela 4.
Tabela 4. Valores de OR obtidos através de análise multivariada, a partir do melhor modelo
hierárquico teórico, e a análise de associação com o câncer de mama em mulheres de
Alagoas.

Variável
Faixa etária
< 35 anos
Entre 35 e 50 anos
> 50 anos
Escolaridade
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Anticoncepcional
Não
Sim

OR análise multivariada – melhor modelo
OR (IC 95%)
P**
Referência*
9,95 (1,51 − 49,71[36])
6,64 (1,31 − 42,47)

0,003
0,007

Referência
0,11 (0,00 − 0,38)
0,002 (0,0 − 0,01)

0,066
p < 0,001

Referência
0,20 (0,12 − 0,85)

p < 0,001
52

*Referência= Categorias utilizadas como referência para as comparações no modelo de regressão logística
multivariado. ** P-valor obtido através do melhor modelo teórico hierárquico de regressão logística
multivariada (Etapa 2 de análise).

Analisando o grupo de mulheres que tiveram câncer de mama, demonstrados na
tabela 2, as variáveis relacionadas a esta neoplasia estavam presentes na seguinte proporção:
o uso de anticoncepcional hormonal (33,33%) e o sedentarismo (28,37%), seguidos pelo
etilismo (31,2%) e o tabagismo (40,43%). Aproximadamente, trinta por cento dessas
mulheres se encontravam acima do peso ou estavam obesas. Do total de pacientes avaliadas,
a não amamentação foi identificada em 56,03% (n=79), além disso, somente 8,4% das
pacientes avaliadas eram nulíparas. Quanto às variáveis clínicas, descritas na tabela 5, o
carcinoma ductal infiltrante foi o tipo histológico mais comum, correspondendo a 113
(80,1%) dos casos analisados, quanto a lateralidade 50% (n=72) a neoplasia maligna se
localizava na mama direita e quanto ao tratamento sistêmico das pacientes, a quimioterapia
neoadjuvante foi aplicada em 38,7% (n= 55) dos casos.
A Tabela 5 mostra a distribuição das variáveis clínicas nas pacientes com câncer de
mama envolvidas no presente estudo de acordo com 02 grupos de faixa etária (< 50 anos e
≥ 50 anos.

Tabela 5. [37]Caracterização das variáveis clínicas nas pacientes com câncer de mama na
população alagoana, e distribuição por faixa etária (n = 141).
Variável
TOTAL*
Estadiamento
I e II
68 (50,7%)
III e IV
66 (49,3%)
TOTAL
134
Tipo histológico
Não CDI
20 (14,9%)
CDI
114 (85,1%)
TOTAL
134
Classificação IHQ
Luminal A
11 (8,3%)
Luminal B
113 (85,6%)
Her 2
1 (0,8%)
Triplo negativo
4 (3,0%)
Basalóide
3 (2,3%)
TOTAL
132
Tipo de cirurgia
Conservadora
50 (36,8%)
Radical
86 (63,2%)
TOTAL
136

< 50 anos

≥ 50 anos

24 (44,4%) 44 (55,0%)
30 (55,6%) 36 (45,0%)
54
80
7 (13,2%) 13 (16,0%)
46 (86,8%) 68 (84,0%)
53
81
5 (9,0%)
6 (7,8%)
44 (80,0%) 69 (89,6%)
0
1 (1,3%)
3 (5,5%)
1 (1,3%)
3 (5,5%)
0
55
77

Chi²

P**

1,43

0,48

0,20

0,90

4,82

0,77

18 (34,0%) 32 (38,6%)
0,288 0,06
35 (66,0%) 51 (61,4%)
53
83

Legenda: *Valores expressos como N (%) em cada variável. **p-valor para teste de qui-quadrado. IHQ =
Imunohistoquímica.

De acordo com os subgrupos de idade percebemos que 48,22% (N= 68) das pacientes
eram estádios I e II, sendo 51,16% (N= 44) com mais de 50 anos. Para os estádios II e IV
observamos que constituíram 46,80% do total de pacientes, sendo 41,86% com mais de 50
anos. Assim não houve diferença estatística entre os grupos de idade para essa variável (p=
0,48) (Tabela 5).

Quanto ao tipo histológico, o carcinoma ductal infiltrante foi o mais comum,
correspondendo a 114 (80,85%) dos casos analisados, sendo 46 (83,63%) com menos de 50
anos e 68 (79,07%) com mais de 50 anos (p= 0,90). Já o subtipo histológico, o subtipo
luminal B foi o mais frequente em ambas as faixas etárias, com 113 (80,14%) do total de
casos, 44 (80,00%) mulheres com menos de 50 anos e 69 (80,23%) com mais de 50 anos,
sem diferença estatística entre os grupos de idade para essa variável (p= 0,77) (Tabela 5).
O tipo de cirurgia predominante foi a cirurgia radical, mastectomia radical com 86
(63,23%) dos casos, sendo 35 (63,63%) mulheres com menos de 50 anos e 51(59,30%) com
mais de 50 anos, diferenças essas que não foram estatisticamente significativas (p = 0,06,
Tabela 5).
Ao considerar as variáveis estadiamento e tipo histológico como variáveis contínuas,
o tipo histológico apresentou uma correlação negativa com a idade das pacientes (coeficiente
de correlação de Spearman= -0,223, p= 0,009), ou seja, quanto menor a idade maior a
gravidade do tipo histológico do tumor. O estadiamento, por sua vez, não apresentou
correlação com a idade (coeficiente de correlação de Spearman= -0,090, p= 0,295).

Discussão

O presente estudo revela a associação entre a idade maior que 35 anos e o
desenvolvimento do câncer de mama nas mulheres alagoanas, tendo a população feminina
maior que 50 anos como grupo de maior risco para a ocorrência do câncer de mama. A idade
também mostrou correlação negativa com o tipo histológico do tumor, indicando que quanto
menor a idade para a ocorrência do câncer de mama, mais grave a manifestação histológica
da doença. A escolaridade e o uso do anticoncepcional hormonal foram apontados como
55

fatores de proteção para essa neoplasia. Esses achados caracterizam, pela primeira vez, o
perfil epidemiológico incluindo fatores de risco e proteção relacionados às pacientes com
câncer de mama atendidas no estado de Alagoas.
Segundo a literatura disponível, o cenário do estado de Alagoas segue o padrão
mundial, com alta prevalência de câncer de mama correspondendo a 35,83 casos para cada
100 mil mulheres no ano de 2018 (INCA, 2018). O câncer de mama é incomum antes dos
35 anos de idade, porém, acima dessa idade sua incidência cresce rápida e progressivamente.
Mais de 85% dos casos ocorrem após os 40 anos, alcançando seu pico dos 65 aos 70 anos
(SOUZA et al, 2017). Tais achados se relacionam diretamente aos resultados obtidos, tendo
em vista que a média de idade das pacientes foi de 58,7 anos e noventa e uma pacientes
(64,5%) apresentaram idade superior a 50 anos.
Os fatores de risco bem conhecidos para câncer de mama incluem idade avançada,
sexo feminino, raça branca, obesidade, alta exposição a hormônios (exógeno ou endógeno),
história pessoal e familiar de câncer de mama, mutações genéticas herdadas, neoplasias
benignas prévias (hiperplasia atípica e carcinoma lobular in situ), exposição anterior de
radioterapia no tórax, bem como fatores de estilo de vida, como consumo de álcool e
obesidade. (NYE et al., 2020).
Um estudo epidemiológico realizado na Universidade Federal do Ceará investigou o
perfil clínico-epidemiológico de mulheres com câncer de mama abaixo dos 50 anos e os
fatores de risco relacionados. Como resultado, 79% foram mastectomizadas e os principais
fatores de risco foram menarca precoce (76%), uso de anticoncepcionais orais (70%),
gravidez tardia (33%) e parentesco de 1º grau (14%) (SOUZA et al., 2017). Comparando
com o presente estudo, quando aplicado o filtro que seleciona apenas as pacientes com

menos de 50 anos, teve-se como resultado 50 mulheres, destas, 54,5% se encontravam em
estado avançado (III ou IV) e 63,3% deste subgrupo foram submetidas a cirurgia radical.
Ao observar os dados obtidos, fica claro que, assim como o estudo cearense acima
descrito, a tendência do câncer de mama em mulheres jovens é de apresentar um perfil mais
agressivo ao diagnóstico e de pior prognóstico, sendo necessário um tratamento radical, na
maioria das vezes. Através da técnica do coeficiente de correlação de Spearman, foi
encontrada no presente estudo uma correlação negativa entre a faixa etária e o subtipo
histológico, ou seja, quanto menor a idade maior foi a agressividade do tumor, sendo o
coeficiente de correlação de -0.223 (p= 0.009).
O presente estudo com as mulheres alagoanas identificou que a maioria das mulheres
tinham algum grau de instrução, apenas 14% (12 mulheres) não tinham nenhum grau de
instrução e eram consideradas analfabetas. Comparado com o grupo controle, após análise
de associação, o valor de OR indicativo de proteção, OR= 0,002 (ensino superior) em relação
ao ensino fundamental, revelou a associação do grau de escolaridade e proteção ao câncer
de mama. O estudo epidemiológico realizado no Ceará, já citado anteriormente, também
avaliou o nível de escolaridade das pacientes com câncer de mama, o qual mostrou uma
prevalência do Ensino Médio (68%), seguido do Ensino Superior completo (13%) e do
Ensino Superior incompleto (8%). Ele demonstra que o grau de escolaridade pode
influenciar na sobrevida após o diagnóstico: um baixo grau de instrução dificulta a aquisição
de informações sobre prevenção e detecção precoce de doenças, além de dificultar o acesso
aos serviços de saúde.
Contudo, uma meta-análise feita por pesquisadores norte-americanos, relacionou o
alto grau de escolaridade ao aumento do risco nas mulheres de desenvolverem neoplasia
mamária. Eles acreditavam, inicialmente, que essa associação era possível pois essas
57

mulheres costumam ter filhos mais tardiamente e em menor quantidade que as com menor
grau, o que, isoladamente, mostrou-se sem força. Apesar dos motivos específicos para este
fator de risco ainda continuarem incertos, uma hipótese levantada, tendo em vista os índices
encontrados, foi a da possível interferência do álcool, da alta idade na menopausa e do uso
de terapia hormonal. E todos eles chamam a atenção por serem consequências do estilo de
vida de mulheres que tendem a evoluir na vida acadêmica. Ficou claro, contudo, que esses
números variavam de acordo com as características específicas de cada população (DONG
et al. 2019). Essa variação justifica a heterogeneidade nos resultados do estudo do Ceará, do
norte-americano e em Alagoas.
Quanto a investigação do mais potente agente carcinogênico, o cigarro, um estudo de
coorte feito no Reino Unido envolvendo 102.940 mulheres observou que 64,1% das
participantes relataram nunca terem consumido tabaco, porém, das que eram tabagistas,
notou-se um risco aumentado em desenvolver câncer de mama progressivamente maior
quanto menor a idade de início, particularmente antes da menarca ou telarca (JONES et al.
2017). Em consonância com esses dados, um outro estudo com 73.388 mulheres identificou
um risco aumentado de câncer de mama em tabagistas ativas, principalmente se o hábito foi
iniciado antes do primeiro filho. (GAUDET et al. 2013). Segundo DUGNO et al. 2013, em
uma pesquisa feita em Caxias do Sul, dos 273 pacientes com câncer de mama avaliados, 175
ou 78% afirmaram nunca ter sido tabagistas, enquanto 26 (14%) eram tabagistas ativos e 15
(8,1%) eram ex tabagistas. Correlacionado a isso, um estudo epidemiológico em Natal- RN,
identificou que dentro dos 1.170 pacientes avaliados, 117 (10%) eram tabagistas ativos, 198
(17%) eram ex tabagistas e 505 (43%) não eram tabagistas (Barboza et al. 2017). Ao passo
que em Alagoas, o tabagismo estava presente em 13% (N= 46) do grupo controle e em 26,3%
(N= 36) dos casos, com p < 0,0001, o qual acompanha os achados dos trabalhos
epidemiológicos prévios no Brasil. Contudo, quando ajustamos com as outras variáveis, no
58

modelo de ajuste hierárquico na regressão logística multivariado o tabagismo perdeu a
significância estatística e foi considerada uma variável de confundimento.
Segundo o INCA, a nuliparidade é um fator de risco bem estabelecido para o
desenvolvimento de neoplasia mamária, visto que a primeira gestação ajuda na maturação
das células mamárias para que atinjam capacidade funcional completa, o que serve de
proteção contra estímulos carcinogênicos (INCA, 2019). Um estudo feito com mulheres de
três cidades da Noruega, que avaliava a relação entre nuliparidade e câncer de mama, sugeriu
que um em cada cinco casos de câncer de mama está relacionado a um sinergismo entre
nuliparidade e obesidade (OPDAHL et al, 2011). Outro estudo feito em Mato Grosso,
visando definir o perfil epidemiológico das pacientes com câncer de mama, avaliou 271
mulheres e observou que 11,4% eram nulíparas, 12,9% tiveram um parto, 30,6% tiveram
dois partos e 42,4% tiveram três ou mais partos (FARINA et al, 2017). Já no presente estudo,
a nuliparidade estava presente em 28,2% (N= 98) do grupo controle e 9,4% (N= 12) dos
casos, encontrando significância estatística no teste de qui-quadrado, com p < 0,0001, porém
após o ajuste hierárquico na regressão logística, perdeu significância estatística, e sendo
assim não foi encontrada associação com o câncer de mama na população feminina
alagoana.
A WCRF e AICR definem a lactação como fator protetor convincente para a
neoplasia maligna de mama, tanto em mulheres na pré-menopausa quanto na pósmenopausa. O efeito protetor da amamentação pode estar associado a alguns fatores, dentre
eles a diferenciação completa das células mamárias e ao menor tempo de exposição à ação
de hormônios sexuais, já que estes encontram-se diminuídos durante o período de
amenorréia induzida pela lactação. (INUMARU et al., 2011). Ainda não existe um consenso
científico sobre o tempo exato de amamentação necessário para que esta proteção seja
59

exercida, porém, observou-se que a amamentação foi mais protetora quanto mais
prolongada. Sendo assim, o risco relativo de ter câncer decresceu 4,3% a cada 12 meses de
duração da amamentação, independentemente da origem das mulheres, idade, etnia,
presença ou não de menopausa e número de filhos (REA, M.F. 2004). O estudo em Alagoas,
revelou que a amamentação foi presente em 65,1% do grupo controle e em 73,5% dos casos,
sendo essa diferença não estatisticamente significativa (p = 0,092).
Apesar de numerosos estudos avaliando o risco de câncer de mama entre usuárias de
contraceptivos orais, o efeito dos anticoncepcionais orais no desenvolvimento de câncer de
mama permanece inconclusivo, uma revisão sistemática da literatura com metanálise de
artigos publicados até 2010, para estimar quantitativamente essa associação, mostrou que o
uso dos anticoncepcionais orais não parece aumentar o risco de câncer de mama entre as
usuárias.
No entanto, o uso de anticoncepcionais antes da primeira gravidez a termo ou por
mais de 5 anos pode modificar o desenvolvimento do câncer de mama. A Odds Ratio bruta
agrupada de câncer de mama em usuárias de anticoncepcionais orais foi de 1,01 (intervalo
de confiança de 95%= 0,95-1,07), em comparação com as mulheres que nunca fizeram uso.
(KANADYS et al., 2021).
A população alagoana estudada mostrou uma predominância do uso do
anticoncepcional hormonal nas mulheres do grupo controle (72%), tendo em vista ser
formada por mulheres esclarecidas das quais 85% possuíam nível superior de escolaridade
e 28,2 % eram nulíparas, com tendência a planejar uma gestação mais tardia em comparação
com as mulheres pertencentes ao grupo do casos (43%), mulheres do serviço público, com
menor poder aquisitivo e de instrução, o que pode justificar o achado do uso do
anticoncepcional hormonal como fator protetor e não de risco para o câncer de mama nessa
população.
60

No que diz respeito ao estadiamento, houve equiparação entre os estadiamentos I/II
ou III/IV e 48,2% e 46,8%, respectivamente, e entre os tipos histológicos o carcinoma ductal
infiltrante foi o mais comum, correspondendo a 80,1% dos casos analisados. Assim, o
tratamento do câncer de mama irá variar de acordo com o estadiamento da doença,
características biológicas e condições clínicas do paciente. Os tipos de abordagem
terapêutica, por sua vez, abrangem o tratamento local, que contempla a cirurgia e a
radioterapia, e o tratamento sistêmico, fazendo parte deste a quimioterapia, a
hormonioterapia e a terapia biológica (INCA,2020). Nesse contexto, os tumores de estágio
I e II possuem como conduta habitual a cirurgia, conservadora ou mastectomia radical, mas,
em alguns casos, a radioterapia após a mastectomia pode ser indicada. Quando se trata dos
tumores de estágio III, o tratamento sistêmico é a modalidade terapêutica inicial, contudo,
somente após resposta adequada pode-se seguir para abordagem local. Já os de estágio IV
tem a terapêutica sistêmica como a sua principal modalidade de tratamento (INCA,2020).
De acordo com as informações obtidas a partir do Registro Hospitalar de Câncer
(RHC), relativas ao período de 2013 a 2015, evidencia-se que, para os grupos de estádio I,
II e III, o tratamento combinado, local e sistêmico, foi o mais utilizado, e chegou a
contemplar cerca de 70% dos casos de estágio II nos casos registrados no Brasil. O
tratamento sistêmico isolado foi utilizado em 47,2% dos casos de estádio IV, seguido do
tratamento combinado (INCA,2019).
Para execução desse trabalho foram coletados dados secundários a partir de
prontuários e entrevistas, sendo um fator limitante nesse contexto a presença de prontuários
com dados incompletos, que prejudicaram a análise de informações relevantes para o estudo.
Além disso, a coleta de dados foi realizada durante a pandemia da COVID-19, quando houve
a suspensão dos atendimentos ambulatoriais, o que dificultou a abordagem das pacientes e o
61

preenchimento dos questionários, a base para o nosso levantamento de dados clínicoepidemiológicos. Essas limitações foram contornadas através da adaptação das entrevistas
presenciais para entrevistas e preenchimento de formulários online.
Como perspectiva, acredita-se que para garantir o atendimento integral dos casos de
câncer de mama e reduzir sua mortalidade, deve-se implementar uma política pública de
controle capaz de ampliar e qualificar o rastreamento, com enfoque nas mulheres de idade
avançada, tornando o diagnóstico precoce cada vez mais comum e o tratamento curativo
cada vez mais possível. Assim como, incentivar a mudança de hábitos das mulheres, de
maneira geral, com o intuito de minimizar os fatores de risco modificáveis.

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6 CONCLUSÕES

● O perfil epidemiológico das pacientes oncológicas em tratamento para o câncer de
mama de Alagoas revelou maior prevalência de pacientes com maior idade, maiores
de 50 anos, casadas e com ensino fundamental.
● Quanto ao grupo controle, o perfil sociodemográfico das mulheres alagoanas foi de
mulheres com prevalência na faixa etária entre 35 e 50 anos, casadas e com ensino
superior.
● Quanto as variáveis modificáveis, o tabagismo foi mais frequente nos casos,
enquanto o uso do anticoncepcional e a nuliparidade foram mais frequentes no grupo
controle com diferença estatisticamente significativa.
● O tabagismo, o estado civil e a amamentação não foram associados ao câncer de
mama na nossa população.
● A idade foi associada como principal fator de risco para o câncer de mama, enquanto
a escolaridade e o uso de anticoncepcional foram achados como fatores de proteção.
● Quanto aos dados clínicos, percebemos que houve uma leve predominância dos
estádios mais tardios nas mulheres abaixo de 50 anos. Houve predomínio do tipo
histológico CDI em ambas as faixas etárias, assim como o subtipo histológico
Luminal B. A cirurgia radical foi mais frequente na faixa etária < 50 anos.
● Houve uma correlação negativa entre subtipo histológico e a idade das pacientes, ou
seja, quanto menor a idade pior o subtipo histológico.
69

7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

Para execução do presente trabalho encontramos alguns fatores limitantes que
dificultam o levantamento de dados de forma integral. Um deles foi o preenchimento de
prontuários com dados incompletos, dificultando a análise de informações relevantes para o
estudo. Outra barreira encontrada durante o período da coleta de dados, logo após a
aprovação do comitê de ética, foi a suspensão dos atendimentos ambulatoriais devido a
Pandemia da COVID-19, o que dificultou a abordagem das pacientes e o preenchimento dos
questionários, a base para o nosso levantamento de dados clínico-epidemiológicos.
Como perspectiva, acreditamos que para garantir o atendimento integral dos casos de
câncer de mama e reduzir sua mortalidade no estado de Alagoas, deve-se implementar uma
política pública de controle capaz de ampliar e qualificar o rastreamento, tornando o
diagnóstico precoce e o tratamento curativo possíveis em larga escala. Assim como,
incentivar a mudança de hábitos das mulheres, de maneira geral, com o intuito de excluir os
fatores de risco modificáveis.
Além disso, o ideal seria oferecer aconselhamento genético para as pacientes jovens (<
40 anos), com a disponibilidade de realização do painel genético destas pacientes,
identificando a necessidade da profilaxia de recidiva local e contralateral (seja com cirurgia
ou com medicação e rastreio mais curto), permitindo assim a programação ideal do seu
tratamento.

8 REFERÊNCIAS

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APÊNDICE

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa: Perfil epidemiológico,
fatores de risco e prognósticos relacionados ao câncer de mama em pacientes de Alagoas,
das pesquisadoras Prof. Dra Carolinne de Sales Marques e Myra Jurema da Rocha Leão. A
seguir, estão as informações com relação a sua participação neste projeto. Leia com atenção e
converse com a equipe da pesquisa sobre quaisquer dúvidas.
1. OBJETIVO DA PESQUISA: Analisar o perfil epidemiológico de pacientes com câncer de
mama, do estado de Alagoas, e investigar o envolvimento de fatores de risco e prognósticos
associados com a doença.
2. IMPORTÂNCIA DA PESQUISA: A execução desse projeto de pesquisa servirá para uma
melhor compreensão dos fatores que afetam a saúde das pessoas e ajudarão a elaborar políticas do
governo dirigidas a melhorar o funcionamento da assistência e as condições de saúde da população
brasileira.
3. RESULTADOS ESPERADOS: Espera-se encontrar fatores de risco modificáveis
associados a maior ocorrência de neoplasia maligna da mama, assim como uma menor taxa
ocorrência do câncer de mama como herança genética das gerações anteriores.
4. PERÍODO PARA COLETA DE DADOS: Os dados serão coletados pela equipe
pesquisadora por um período de 12 meses, partir de Novembro de 2019 até Outubro de 2020.
5. METODOLOGIA E LOCAL DA PESQUISA: Será desenvolvido no estado de Alagoas, na
Universidade Federal de Alagoas, envolvendo coleta de dados contidas nos prontuários e de
amostras de sangue de pacientes atendidas com câncer de mama de seguimento ambulatorial
atendidos nos últimos 5 anos no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes e no hospital de
Santa Casa de Misericórdia de Maceió. Dados adicionais em relação a hábitos de vida, do sono, e a
aspectos psicossociais serão obtidos para os dois grupos, através da aplicação e preenchimento de
questionários. Para as etapas experimentais será realizada a coleta do material biológico dos
indivíduos (sangue periférico), como rotina já realizada durante o atendimento nos referidos hospitais.
As amostras serão utilizadas para a investigação de biomarcadores sorológicos e genéticos, e essas
etapas experimentais serão realizadas no Laboratório de Biologia Celular do ICBS, e no Laboratório
de Biologia Molecular e Genética da UFAL-Arapiraca.
6. A SUA PARTICIPAÇÃO NA PESQUISA: O estudo incluirá tanto pacientes com diagnóstico
de câncer de mama atendidos nesta instituição quanto indivíduos sem câncer de mama. Você poderá
estar contribuindo com a nossa pesquisa através da sua disponibilização para coleta de informações
(respondendo às perguntas do questionário e autorizando acesso ao seu prontuário). A entrevista irá

durar, aproximadamente, 5 minutos. A equipe fará algumas perguntas relacionadas sobre o seu
estado de saúde atual, estado emocional, seus hábitos e problemas de saúde familiares. Na segunda
parte da pesquisa, será solicitada a coleta de sangue, já dentro de uma programação normal de
exames de rotina ambulatorial, para fazer um exame de sangue completo. Os materiais não utilizados
serão descartados conforme a Legislação Sanitária.
7.

INCÔMODOS E POSSÍVEIS RISCOS À SUA SAÚDE FÍSICA E/OU MENTAL: Com relação

aos incômodos e riscos da pesquisa, conforme a Resolução 466/12, poderá haver a
inibição/constrangimento do participante diante de um dos membros da equipe pesquisadora. Poderá
haver quebra de sigilo da pesquisa (extravio de informações pessoais e confidenciais contidas em
prontuários), o participante pode ficar em uma situação de não saber o que responder, acreditar ser
perda de tempo contribuir com nossa pesquisa. Além dos riscos na coleta de sangue, que serão os
habituais (dor local e/ou pequeno hematoma). Para evitar esses riscos faremos a codificação dos
questionários, abordaremos as pacientes com bastante discrição, deixando-os bastante à vontade
para responder as questões e, caso não aceitem, serão tratados com a mesma ética, respeitando sua
autonomia e decisão própria. Ajudaremos também com sugestões de respostas caso fiquem na
dúvida e desejem maiores informações sobre os questionamentos. A coleta de sangue será realizada
por técnico de laboratório experiente para evitar maiores riscos. Caso ocorra qualquer prejuízo
comprovado, físico, moral e/ou psíquico-emocional, o participante será indenizado pelo pesquisador
responsável conforme decisão judicial.
8.

BENEFÍCIOS

ESPERADOS

COM

PESQUISA

PARA

PARTICIPANTE

SOCIEDADE: Todos os resultados serão analisados com o intuito de gerar e ampliar o conhecimento
sobre o câncer de mama. Pretende-se investigar na população estudada uma possível associação
entre os fatores de risco modificáveis para o câncer de mama e a identificação de biomarcadores
como fatores prognósticos no sangue. Com seus resultados, as pacientes poderão receber
orientações que visam melhorar a qualidade de vida durante o tratamento para a doença e despertar
para investigação familiar pelo possível alto risco de outros casos na família. Os benefícios para a
população, principalmente feminina, incluindo gerações seguintes da paciente, envolve o
direcionamento de políticas públicas através da ampliação de possibilidades para os investimentos
de ações governamentais e não governamentais embasados nestes dados para programas efetivos
de prevenção do câncer de mama, e não apenas pelos exames de rastreamento.
9.

ASSISTÊNCIA: em caso de necessidade, você poderá contar com a assistência médica

específica, sendo responsável por ela a Dra Myra Jurema da Rocha Leão.
10. DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS: você será informado (a) do resultado final do projeto
e sempre que desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
11. BASES DA PARTICIPAÇÃO: A sua participação é voluntária e a recusa em autorizar a
sua participação não acarretará quaisquer penalidades ou perda de benefícios aos quais tem direito,
ou mudança no seu tratamento e acompanhamento médico nesta instituição. Você poderá retirar seu
consentimento a qualquer momento sem qualquer prejuízo.
12. CONFIDENCIALIDADE: A sua participação será mantida em completo sigilo, todas as
informações obtidas através dessa pesquisa serão confidenciais e serão usadas somente com fins

estatísticos, coletados e analisados em computador. Mesmo que estes dados sejam utilizados para
propósitos de divulgação e/ou publicação científica, sua identidade permanecerá em sigilo.
13. CUSTOS: Não haverá quaisquer custos ou despesas pela sua participação nessa pesquisa.
Também não receberá nenhum valor por sua participação.
14.

POSSÍVEIS DANOS: Você será indenizado (a) por qualquer dano que venha a sofrer com

a sua participação na pesquisa (nexo causal), conforme decisão judicial ou extra-judicial (Resolução
CNS 466/12, item IV).
15. GARANTIA DE ESCLARECIMENTOS: A equipe pesquisadora explicou claramente o
conteúdo destas informações e se colocou à disposição para sanar as dúvidas. Você receberá uma
via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por todos.

Eu ................................................................................................................................, tendo compreendido
perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação no mencionado estudo e estando
consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha
participação implicam, concordo em dele participar e para isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM
QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.

Responsáveis pela pesquisa:
Pesquisadora/Coordenadora: Carolinne de Sales Marques
Pesquisadora: Myra Jurema da Rocha Leão
Universidade Federal de Alagoas – UFAL.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas - FAMED
Campus A.C. Simões
Av. Lourival Melo Mota, s/n
Tabuleiro do Martins
CEP:57072-900
Maceió – AL
Tel: (82) 3214-1858, Cel: (82) 99382-3899 – Carolinne; (82) 9105-6619 – Myra.
E-mail: carolinne.marques@arapiraca.ufal.br
Contato de urgência: Prof. Dra Carolinne de Sales Marques
Universidade Federal de Alagoas – UFAL.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas - FAMED
Campus A.C. Simões
Av. Lourival Melo Mota, s/n
Tabuleiro do Martins
CEP:57072-900
Maceió – AL
Tel: (82) 3214-1858, Cel: (82) 99382-3899
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para obter mais
informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares ou danosas durante a
sua participação no estudo, dirija-se ao: Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Alagoas. Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo Campus A. C. Simões, Cidade
Universitária. Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs. E-mail:
comitedeeticaufal@gmail.com

Assinatura ou impressão datiloscópica d(o,a)
voluntári(o,a) ou responsável legal e rubricar as
demais folhas

Nome e Assinatura do Pesquisador pelo estudo
(Rubricar as demais páginas)

10 ANEXOS[38]

ANEXO A – Produção Científica

Artigo 1: Perfil clínico-epidemiológico e fatores de risco relacionados ao câncer de mama
em pacientes de Alagoas: Um estudo transversal (submetido)

Artigo 2: Internações e Óbitos Hospitalares por Câncer de Mama Feminino no Estado de
Alagoas no Período de 2009 a 2019: Análise Temporal e Distribuição Espacial
Descrição: Esse artigo faz parte de um projeto maior intitulado “Perfil epidemiológico,
fatores de risco e prognósticos relacionados ao câncer de mama em pacientes de Alagoas”
em que se enquadra também a presente dissertação. O artigo foi submetido à revista São
Paulo Medical Journal, já se encontra aceito para publicação, e está em fase de revisão do
inglês pela revista.

Artigo 3: Lesões potencialmente malignas da região bucomaxilofacial

Artigo 4: Correlation between circadian rhythm related genes, type 2 diabetes, and cancer:
insights from metanalysis of transcriptomics data

ANEXO B Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

ANEXO C – Questionário físico para o grupo de casos

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO CÂNCER DE MAMA
EM ALAGOANAS
Nome:
__________________________________________________________________________
DN:_____/____/_______
Casado

Idade:_______anos

Estado Civil: (

) Solteiro (

)

Escolaridade ( ) Analfabeto ( ) 1° grau ( ensino fundamental )
( ) 2° grau ( ensino médio )
( ) 3° grau ( ensino superior )
Procedência (Bairro/cidade) :______________________________________________________
Antecedentes Pessoais
Tagabismo : ( ) S (

) N

ACHO : ( ) S (
( ) N

) N

Sedentarismo : (

)S (

Etilismo : ( ) S (

) N

Nuliparidade : ( ) S (

TRH : ( ) S (
) N

) N

Amamentação : ( ) S

) N

Cronotipo: Matutino ( ) Vespertino ( )
Distúrbio de ansiedade/depressão/uso de antipsicótico: (

) S
(
)
N
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Doença maligna prévia : (
) N

)S (

) N

Doença benigna da mama prévia : ( ) S (

Doença maligna da mama prévia : ( ) S (

) N

Antecedentes familiares para parentes de 1° grau
(
(
(
(
(

) Desconhece
) 2 ou mais parentes com câncer de mama
) 1 homem com câncer de mama
) 1 parente câncer de ovário
) outros________________________________________________________________

Dados clínicos
Peso: ______ Kg//Altura:______ m// IMC: ______ Kg/m2
Lateralidade: ( ) D

( )E

Tipo Histológico ( ) CDI

(

) outro _________________

Estadimento Clínico: ( ) I ( ) II a ( ) IIb ( ) IIIa ( ) IIIb ( ) IV

Neoadjuvância: ( ) S (
Cirurgia Radical (

)

) N

Resposta:

( ) Completa ( ) Parcial

Cirurgia Conservadora (

) PLS (

( ) Não

)

LHP: ____________________________________________________________________
Imunohistoquímica:
Não tem ( ) RE( )

RP ( )

Her2 ( )

Ki 67 ( )

p 53 ( )

Classificação Luminal A ( ) Luminal B( ) Basalóide ( ) Triplo negativo ( ) Her 2 ( )
Adjuvância

:( )S (

) N

RXT : (

)S (

) N

ANEXO D – Questionário Digital para o grupo controle

GRUPO CONTROLE DE MULHERES QUE NÃO TIVERAM HISTÓRIA PESSOAL DE CÂNCER DE
MAMA

Nome:
_______________________________________________________________
DN:_____/____/___Idade:_______anos
Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( )Viúvo
Escolaridade :

( ) Analfabeto
( ) 1° grau ( ensino fundamental )
( ) 2° grau ( ensino médio ) ( ) 3° grau ( ensino superior )

Procedência (Bairro/cidade):_________________________________________
Aceita participar voluntariamente da pesquisa:
a. Sim
b. Não

1. Tem história pessoal de câncer?
a. Sim
b. Não
2. Tem história de câncer na família?
a. Sim
b. Não
3. Qual seu peso e altura?
a. ____Kg
b.
m
4. Fuma ou já fumou?
a. Sim
b. Não
5. Bebe ou já bebeu?
a. Sim
b. Não
6. Faz ou já fez uso de anticoncepcional hormonal?
a. Sim
b. Não
7. Já fez reposição hormonal?
a. Sim
b. Não
89

8. Tem filhos?
a. Sim
b. Não
9. Amamentou?
a. Sim
b. Não
10. Sofre ou já sofreu de depressão?
a. Sim
b. Não
11. Sofre ou já sofreu de ansiedade?
a. Sim
b. Não
12. Pratica alguma atividade física, mínimo 150 min/sem?
a. Sim
b. Não

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM