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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

PATRÍCIA PEREIRA NUNES

Avaliação do cronotipo em pacientes com doença renal crônica em
hemodiálise

Maceió
2022

PATRÍCIA PEREIRA NUNES

Avaliação do cronotipo em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise

Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas-UFAL, como parte das
exigências para a obtenção do título de Mestre em
Ciências Médicas.
Área de Concentração:
degenerativas

Doenças

crônicas

e

Orientador: Prof. Dr. Flávio Teles de Farias Filho
Coorientador: Profa. Dra. Lívia Leite Góes Gitaí e
Prof. Dr. Tiago Gomes de Andrade

Maceió
202

Catalogação na Fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecário: Marcelino de Carvalho Freitas Neto – CRB-4 – 1767
N972a

Nunes, Patrícia Pereira.
Avaliação do cronotipo em pacientes com doença renal crônica em
hemodiálise / Patrícia Pereira Nunes. – 2022.
122 f. : il.
Orientador: Flávio Teles de Farias Filho.
Coorientadora: Lívia Góes Gitaí.
Coorientador: Tiago Gomes de Andrade.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de
Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas. Maceió, 2022.
Inclui produto educacional.
Bibliografia: f. 77-81.
Apêndices: f. 82-86.
Anexos: f. 87-122.
1. Insuficiência renal crônica. 2. Transtornos do sono do ritmo circadiano. 3.
Diálise renal. 4. Síndrome das pernas inquietas. 5. Qualidade de vida. I. Título.
CDU: 616.61

Folha de Aprovação

Patrícia Pereira Nunes
Avaliação do cronotipo em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise
Dissertação submetida ao corpo docente
do Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas e aprovada em
15/12/2022.

________________________________________________________________________________________________________

Flávio Teles de Farias Filho
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Orientador

Lívia Leite Góes Gitaí
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Coorientadora

Tiago Gomes de Andrade
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Coorientador
Banca Examinadora:

Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador interno

________________________________________________________________________________________________________

Daniella Bezerra Duarte
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador interno

________________________________________________
Mário André Leocadio-Miguel
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) / Departamento de Fisiologia
Examinador externo

Dedico este trabalho a minha filha, Maria Júlia, por ser
minha fonte de força e determinação, e aos meus pais,
José Nunes e Helena, por terem me possibilitado chegar
até aqui.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar quero agradecer a Deus por ter chegado até aqui.
Concluir a pós-graduação exigiu bastante resiliência. Sou grata aos meus pais, José
Nunes e Helena, que sempre me mostraram o caminho do estudo e trabalho, também seguido
pelos meus irmãos Dyego e Lívia, que também me inspiram cada um com suas trajetórias. Meu
esposo, Vitor, meu suporte, viveu comigo todos os momentos e, minha filha Maria Júlia, minha
motivação para não desistir. Além deles, foram minha rede de apoio cuidando da minha filha
pequena na minha ausência: meus sogros Luiz e Magaly, e as tias Marilene e Margarete.
Também sou grata aos familiares e amigos que viram de perto a realização desta formação
dando o apoio necessário.
Meus agradecimentos à minha secretária Rubi, que remanejou compromissos de
trabalho para eu poder cumprir os prazos, e também à colega Juliana, que me cobriu nas
avaliações hospitalares.
Meus agradecimentos aos colegas de mestrado, em especial a Bruna e Thays, por
compartilharem as angústias e alegrias. Ao meu cunhado Lucas que me orientou em diversos
momentos. Externo minha gratidão aos discentes Caroline, Ellen, Rayane, Deryc, Lucas e Max,
por todo o empenho e dedicação no auxílio da elaboração deste trabalho.
A todos os pacientes entrevistados que se disponibilizaram a contar um pouco de suas
histórias de vida.
Também agradeço aos professores por engrandecerem minha formação e, de forma
especial, à Dra. Michelle, coordenadora do programa, pelos conselhos nos momentos de
angústia, e aos meus orientadores: Dra. Lívia Gitaí, por quem nutro grande admiração e por ter
me guiado em vários momentos também fora do mestrado; Ao Dr. Flávio Teles, por
compartilhar sua experiência de ensino e pesquisa, e pela disponibilidade, assertividade e
coerência na condução do trabalho. E também ao Dr. Tiago de Andrade pelo apoio com bastante
acessibilidade e orientações. Sou grata por acreditarem em mim e pela compreensão das
dificuldades e direcionamento com paciência.

RESUMO
A doença renal crônica (DRC) está associada a morbidade e mortalidade significativas e pode
afetar negativamente muitos aspectos da saúde e do bem-estar. Neste grupo de pacientes,
especialmente no estágio avançado da doença, com necessidade de diálise ou transplante renal,
é maior a prevalência de distúrbios do sono, como os relacionados às alterações do ritmo
circadiano, e a Síndrome das Pernas Inquietas/doença de Willis-Ekbom (SPI/WED). Os
objetivos do presente estudo foram avaliar o cronotipo de pacientes DRC em hemodiálise,
investigar a prevalência de RLS/WED, a existência de jetlag social relacionado à hemodiálise,
a discordância entre turno de diálise e cronotipos, e a associação destas condições com
qualidade do sono, sonolência diurna excessiva (SED) e qualidade de vida (QV), utilizando
medida específica para essa população. Trata-se de um estudo transversal que incluiu, de
fevereiro a junho de 2022, 165 pacientes em hemodiálise 3 vezes por semana em três unidades
locais. Foram utilizados os seguintes instrumentos: Questionário de MatutinidadeVespertinidade (MEQ); uma versão modificada do Questionário de Cronotipo de Munique
(MCQT) para estimar o jetlag relacionado à hemodiálise (HJL); Kidney Disease and Qualityof-Life Short-Form (KDQOL-SF); Escala de Sonolência de Epworth (ESS); Índice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh (PSQI), 10–Cognitive Screener (10-CS), STOP-Bang para
triagem de apneia do sono, e a pergunta única para triagem de SPI/WED. A média de idade dos
pacientes foi de 51.12 anos (± 12,5 anos), sendo 60,6% do sexo masculino, e 34 pacientes
(20,6%) estavam em tratamento no turno da manhã, 88 (50,3%) no turno da tarde e 43 (26,1%)
no turno da noite. O cronotipo matutino foi o mais prevalente (69%) em comparação ao tipo
vespertino (17,1%) e é significativamente diferente de uma amostra pareada da população em
geral (p<0,001). A prevalência de RLS/WED foi de 29,7%, sendo maior nos pacientes do turno
da manhã (47,1% vs. 22,7% e 30,2%; p=0,031), assim como a forma crônica persistente, com
prevalência de 18,8%, também maior no turno da manhã (41,2% vs. 14,8% e 9,3%; p<0,001).
SED foi observada em 32,1%. HJL estava presente em 40,6% dos pacientes com DRC, com
média de 54.5 ± 64.6min (0-297.6min). HJL e cronotipo foram associados a diferentes domínios
da qualidade de vida, mas não à qualidade do sono. A discordância entre o tratamento por turnos
e o cronotipo foi detectada em 11,5% e foi relacionada a maiores escores de MEQ (p<0,001),
mas não foi associada à qualidade de vida, QV ou HJL. Pacientes com RLS/WED tiveram
pontuações significativamente piores do KDQOL-SF em vários domínios como: capacidade
funcional (p=0,027), limitação física (p=0,004), interação social (p=0,04), sintomas (p=0,002),
sobrecarga de doença renal (p=0,007), função cognitiva (p=0,002) e sono (p<0,001). A forma
persistente de RLS/WED e a má qualidade do sono também foram associadas a escores mais
baixos em múltiplos domínios da qualidade de vida. A análise multivariada mostrou que
RLS/WED foi associado com pior qualidade de vida em vários domínios do KDQOL-SF, em
particular na limitação física. Em resumo, este estudo sugere que existe HJL e que o cronotipo
matutino está associado a pacientes com DRC em hemodiálise com implicações na QV, e
também que RLS/WED é comum em pacientes em hemodiálise, associando-se à pior percepção
da qualidade de vida em vários domínios.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica; Transtornos do Sono do Ritmo Circadiano,
Hemodiálise; Síndrome das Pernas Inquietas; Qualidade de Vida.

ABSTRACT

Chronic kidney disease (CKD) is associated with significant morbidity and mortality and can
negatively affect many aspects of health and well-being. In this group of patients, especially in
the advanced stage of the disease, in need of dialysis or kidney transplantation, there is a higher
prevalence of sleep disorders, such as those related to circadian rhythm alterations, and Restless
Legs Syndrome/Willis-Ekbom disease (SPI/WED). The objectives of the present study were to
evaluate the chronotype of CKD patients undergoing hemodialysis, investigate the prevalence
of RLS/WED, the existence of social jetlag related to hemodialysis, the discordance between
dialysis shift and chronotypes, and the association of these conditions with sleep quality,
excessive daytime sleepiness (EDS) and quality of life (QoL), using a specific measure for this
population. This is a cross-sectional study that included, from February to June 2022, 165
patients on hemodialysis 3 times a week in three local units. The following instruments were
used: Morning-Evening Questionnaire (MEQ); a modified version of the Munich Chronotype
Questionnaire (MCQT) to estimate hemodialysis-related jetlag (HJL); Kidney Disease and
Quality-of-Life Short-Form (KDQOL-SF); Epworth Sleepiness Scale (ESS); Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI), 10–Cognitive Screener (10-CS), STOP-Bang for sleep apnea screening,
and the single question for RLS/WED screening. The mean age of patients was 51.12 years (±
12.5 years), 60.6% were male, and 34 patients (20.6%) were undergoing treatment in the
morning shift, 88 (50.3% ) in the afternoon shift and 43 (26.1%) in the night shift. The morning
chronotype was the most prevalent (69%) compared to the afternoon type (17.1%) and is
significantly different from a matched sample of the general population (p<0.001). The
prevalence of RLS/WED was 29.7%, being higher in patients on the morning shift (47.1% vs.
22.7% and 30.2%; p=0.031), as well as the persistent chronic form, with a prevalence of 18.8%,
also higher in the morning shift (41.2% vs. 14.8% and 9.3%; p<0.001). EDS was observed in
32.1%. HJL was present in 40.6% of patients with CKD, with a mean of 54.5 ± 64.6min (0297.6min). HJL and chronotype were associated with different domains of quality of life, but
not with sleep quality. Disagreement between shift treatment and chronotype was detected in
11.5% and was related to higher MEQ scores (p<0.001), but was not associated with quality of
life, QoL or HJL. Patients with RLS/WED had significantly worse KDQOL-SF scores in
several domains such as: functional capacity (p=0.027), physical limitation (p=0.004), social
interaction (p=0.04), symptoms (p=0.002) , kidney disease burden (p=0.007), cognitive
function (p=0.002) and sleep (p<0.001). The persistent form of RLS/WED and poor sleep
quality were also associated with lower scores in multiple quality of life domains. Multivariate
analysis showed that RLS/WED was associated with worse quality of life in several domains
of the KDQOL-SF, in particular physical limitation. In summary, this study suggests that JHL
exists and that the morning chronotype is associated with patients with CKD on hemodialysis
with implications for QoL, and also that RLS/WED is common in patients on hemodialysis,
being associated with a worse perception of quality of life in multiple domains.
Keywords: Chronic Kidney Failure; Circadian Rhythm Sleep Disorders; Hemodialysis;
Restless Legs Syndrome; Quality of Life.
`

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 -Fluxograma da amostra dos pacientes selecionados ............................ 21

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

10-CS

10-point Cognitive Screener

DRC

Doença Renal Crônica

DS

Distúrbios do Sono

ESE

Escala de Sonolência de Epworth

IQSP

Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh

KDQOL-SF

Kidney Disease Quality of Life Short Form

MCTQ

Questionário de Cronotipo de Munique

MEQ

Questionário de Matutinidade-Vespertinidade

QV

Qualidade de Vida

SAOS

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

SED

Sonolência Excessiva Diurna

SJL

Jetlag Social

SPI

Síndrome das Pernas Inquietas

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFAL

Universidade Federal de Alagoas

WED

Doença de Willis-Ekbom

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .........................................................................................................

13

2 OBJETIVOS ..............................................................................................................

15

2.1 Objetivo Geral .........................................................................................................

15

2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 15
3 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................................

16

3.1 Ritmo Circadiano ....................................................................................................

16

3.2 Cronotipo ................................................................................................................. 16
3.3 Jetlag social ............................................................................................................

17

3.4 Distúrbios do sono e doença renal crônica............................................................... 18
3.5 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono …............................................................ 19
3.6 Síndrome das Pernas Inquietas ................................................................................ 19
3.7 Sonolência Excessiva Diurna .................................................................................. 20
4 METODOLOGIA ......................................................................................................

21

5 PRODUTOS ..............................................................................................................

27

5.1 Hemodialysis-related jetlag and chronotype in chronic kidney disease patients....... 28
5.2 Restless Leg Syndrome/Willis-Ekbom disease (RLS/WED) and its association
with quality of life in Brazilian hemodialysis patients, using a disease-specific
measure..........................................................................................................................

50

6 CONCLUSÕES........................................................................................................... 74
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS...........................................................................

75

REFERÊNCIAS ..........................................................................................................

77

APÊNDICES ...............................................................................................................

82

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................... 82
APÊNDICE B - Ficha Clínica Utilizada na Pesquisa ...................................................

86

ANEXOS ....................................................................................................................... 87
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa....................................................

87

ANEXO B – Questionário de Matutinidade-Vespertinidade (MEQ) ...........................

92

ANEXO C – Questionário de Cronotipo de Munique .................................................

95

ANEXO D – 10-Point Cognitive Screener (10-CS) .....................................................

96

ANEXO E – Escala de Sonolência de Epworth ............................................................ 97

ANEXO F – Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP).................................

98

ANEXO G - STOP-Bang (versão em português).........................................................

101

ANEXO H - Pergunta única para Síndrome das Pernas Inquietas................................. 102
ANEXO I - Kidney Disease Quality of Life – Short Form (KDQOL-SF)...................... 103
ANEXO J - Regras de publicação da Revista Sleep Medicine....................................... 117
ANEXO K - Regras de publicação da Revista Psychology, Health & Medicine.........

120

13

1 INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) é definida como anormalidades da estrutura ou função
renal, presentes por mais de 3 meses, com implicações para a saúde, como aumento da
mortalidade e redução da qualidade de vida (QV) (PEREZ-GOMEZ et al., 2018). A
contribuição da DRC para a carga global de doenças aumentou nas últimas décadas
(CARRIAZO et al., 2020; SHEN et al., 2016).
Os distúrbios do sono (DS) são mais prevalentes nos portadores de DRC do que na
população em geral. Dentre os que fazem hemodiálise, os DS são ainda mais frequentes, com
prevalência estimada em 50 a 80%, dos quais cerca de 30% relatam sonolência excessiva diurna
(SED) (PARKER, 2003), o que traz grande impacto negativo na QV destes indivíduos
(MOLZAHN et al., 1997). Pacientes em hemodiálise apresentam redução da eficiência e do
tempo total de sono em comparação com indivíduos com DRC em tratamento conservador.
Sugere-se que a etiologia dos DS nesse grupo de pacientes seja multifatorial e que envolva
fatores relacionados à própria falência renal (toxinas urêmicas), comorbidades como obesidade
e depressão, uso de medicações e fatores ambientais. (PARKER, 2000). Um dos elementos
potencialmente importantes para a associação entre os DS e a DRC são as alterações do ritmo
circadiano.
Os ritmos circadianos são variações de funções biológicas que se repetem em ciclos de
24 horas, entre as quais o comportamento de sono e vigília. O ritmo circadiano pode ser
controlado por fatores endógenos e sincronizadores externos como a luz, a alimentação, e o uso
de medicamentos.(BORBELY & ACHERMANN, 1992). Esta preferência e / ou predisposição
biológica de um indivíduo para o tempo de descanso e atividade é referida como seu cronotipo
(ROENNEBERG et al., 2007).
O alinhamento dos processos homeostáticos e circadiano é essencial para uma ótima
quantidade e qualidade do sono (ZHU & ZEE, 2012). O ciclo sono-vigília pode ser afetado
negativamente devido ao desalinhamento entre o ritmo circadiano endógeno e os fatores
externos, causando sonolência diurna e insônia noturna (PARKER et al., 2000). A
cronodisrupção é a quebra das fases dos sistemas circadianos biológicos internos
adequadamente em relação a outros internos e/ou externos, ou seja, mudanças ambientais, que

14

levam a distúrbios cronobiológicos (ERREN; REITER, 2009). A cronodisrupção tem sido
associada a implicações negativas para a saúde física e mental (ALLADA; BASS, 2021).
Normalmente, as unidades de diálise têm turnos matutino, vespertino e noturno, e os
pacientes podem ser distribuídos de acordo com sua preferência ou com a disponibilidade de
vaga. Alguns estudos já sugeriram que o turno de diálise pode ter impacto nos distúrbios do
sono, QV, mortalidade e na depressão (ABBOTT et al., 2003; CENGIC et al., 2012; MERLINO
et al., 2006; TELES et al., 2014).
O turno de hemodiálise pode ser discrepante com o cronotipo do paciente, e o horário
do dia em que o tratamento é administrado pode afetar a hora de acordar e das demais atividades
do indivíduo. Portanto, as sessões de hemodiálise podem interromper o cronograma de sono e
vigília nos dias em que acontecem (geralmente dias intercalados), alterando a exposição a
zeitgebers que ajudam a definir ou arrastar o sistema circadiano (PARKER et al., 2005). Ainda
não se sabe se a rotina de hemodiálise pode causar desalinhamento entre os dias de diálise e os
dias livres com consequências semelhantes ao jetlag social (SJL).
Por outro lado, a relação entre a hemodiálise e alterações do ritmo circadiano também
pode ser mediada por outros fatores como: a administração de eritropoietina levando ao
aumento na produção noturna de melatonina, distúrbios hidroeletrolíticos e níveis de escórias
nitrogenadas, e as modificações de temperatura e pressão arterial durante a sessão (KOCH et
al., 2009).
A interrupção dos ritmos circadianos endógenos pode afetar negativamente as funções
fisiológicas e comportamentais e impactar na morbidade (TAKAHASHI et al., 2008), podendo
resultar em outros DS, e perturbar até a fisiologia renal, como a excreção urinária de água e
eletrólitos, sendo descritos como fator de risco para hipertensão, poliúria e contribuir para a
acelerar a fibrose renal (RUSSCHER, et al. 2012; FIRSOV & BONNY, 2010).
Apesar do grande número de estudos sobre DS nos indivíduos em hemodiálise, ainda
não há dados consistentes sobre a distribuição do cronotipo nessa população, e o impacto do
desajuste entre cronotipo e turno de diálise e a QV. A compreensão sobre esses fatores pode
contribuir para a redução desse impacto clínico, possibilitando a melhoria do atendimento da
equipe multidisciplinar e o tratamento desta população.

15

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

▪

Avaliar o cronotipo de pacientes renais crônicos em hemodiálise e se há discordância

com o turno da diálise.

2.2 Objetivos específicos

▪

Verificar associação da discordância entre cronotipo e turno de hemodiálise com

qualidade do sono, sonolência diurna excessiva e qualidade de vida;
▪

Investigar se há jetlag relacionado à hemodiálise, e sua associação com os turnos de

diálise, cronotipo, qualidade do sono, sonolência diurna excessiva e qualidade de vida;
▪

Averiguar a prevalência da Síndrome das Pernas Inquietas e sua associação com os

turnos de diálise, qualidade do sono, sonolência diurna excessiva, apneia do sono e qualidade
de vida;
▪

Encontrar possíveis associações entre marcadores laboratoriais e distúrbios do ciclo

sono-vigília, e com a Síndrome das Pernas Inquietas.

16

3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Ritmo Circadiano
O relógio circadiano é um mecanismo celular complexo que, através do controle de
diversas vias metabólicas e de expressão gênica, governa uma grande variedade de processos
fisiológicos cíclicos a fim de antecipar e responder às mudanças ambientais diárias. O relógio
circadiano sustenta oscilações autoperpetuadas com uma periodicidade de 24 horas, ao mesmo
tempo em que é sincronizado por sinais ambientais externos, como luz, temperatura e ingestão
de alimentos, que ajudam a manter a cronometragem adequada (BORBELY & ACHERMANN,
1992).
As perturbações nos ritmos biológicos resultam em inúmeros distúrbios fisiológicos na
homeostase do organismo, com consequências que têm sido associadas a várias patologias.
(MASRI & SASSONE-CORSI, 2018).
3.2 Cronotipo
O cronotipo é um aspecto fenotípico da ritmicidade circadiana em humanos, e de acordo
com a variação interindividual há três categorias: matutinos, que são os indivíduos que se
envolvem em atividades no início do dia, preferindo dormir e acordar mais cedo;

os

intermediários; e os vespertinos, que têm preferência de permanecer ativo por mais tempo na
noite e envolver-se em atividades no final do dia, com hora de dormir e acordar mais tarde. Os
matutinos tendem a ter uma melhor performance na primeira metade do dia, enquanto os
vespertinos apresentam uma melhor execução no fim da tarde e início da noite (HORNE &
OSTBERG, 1976).
O cronotipo é um construto dinâmico que envolve variáveis genéticas e
comportamentais e pode ser parcialmente modificado por determinadas circunstâncias
(ROENNEBERG et al., 2019), como por exemplo, há uma tendência maior para matutinidade
no sexo feminino e com o envelhecimento. Além disso, o cronotipo também sofre influência de
fatores ambientais, como a exposição à luz, uso de café, álcool e cigarro (GOEL et al., 2013;
FISCHER et al., 2017; WITTMANN et al., 2006).
Existem alguns instrumentos para caracterizar o cronotipo, como o MorningnessEveningness Questionnaire (HORNE & OSTBERG, 1976) com 19 questões sobre os horários
ideais para acordar e realizar as atividades, gerando uma pontuação que vai de 16

17

(extremamente vespertino) até 86 (extremamente matutino). Foi visto pelos autores uma
associação entre a temperatura corporal e os horários de dormir e acordar de acordo com os
cronotipos. Existe também o Questionário de Cronotipo de Munique (ROENNEBERG et al.,
2007), com questões sobre os horários de dormir e acordar em dias livres e de atividades, e o
cronotipo é dado pelo ponto médio do sono que resulta de um cálculo que considera os horários
de sono nos dias livres e a duração de sono nos dias livres e de atividades (ROENNEBERG et
al., 2019).
Quando há uma ruptura entre os ciclos circadianos internos e os ciclos ambientais, a
instabilização dos demais mecanismos homeostáticos pode implicar em aumento de morbidade
(HORNE & OSTBERG, 1976).
3.3 Jetlag social (SJL)
Os horários estabelecidos para atividades de estudo ou trabalho podem estar em
desacordo com a preferência ou predisposição do indivíduo de acordo com seu cronotipo. No
caso dos indivíduos vespertinos, por exemplo, isso pode provocar atraso no horário de dormir
durante a semana, e consequentemente, privação do sono, tendo em vista a necessidade de
acordar cedo para cumprir os horários de trabalho e/ou estudo. E nos dias livres dos
compromissos de estudo ou trabalho estas pessoas dormem e acordam em horários totalmente
diferentes, em muitos casos na tentativa de compensar a privação de sono. Esta variação pode
ser comparável ao que acontece no jetlag, que é uma condição relacionada a alterações da
ritmicidade circadiana devido às mudanças de fuso horário, por exemplo após longas viagens
de avião. Entre os sintomas produzidos pelo jetlag estão insônia, sonolência excessiva diurna,
redução do desempenho físico e cognitivo, dor de cabeça, alterações de humor, distúrbios
gastrintestinais (ROENNEBERG et al., 2012).
SJL é o termo que vem sendo utilizado para o desalinhamento entre os horários de
dormir e acordar durante os dias livres e os dias de atividades (WITTMANN et al., 2006), e é
uma das formas mais frequentes de cronodisrupção. A ocorrência semanal deste padrão coloca
o indivíduo em desalinhamento circadiano crônico, diferente do jetlag induzido por viagens,
cujos sintomas são transitórios até o ajuste ao novo fuso. Desta forma, nos últimos anos, foi
demonstrado que o SJL também tem impacto no sono, desempenho cognitivo, alterações
metabólicas, obesidade, diabetes, eventos cardiovasculares adversos e distúrbios psiquiátricos
(CALIANDRO et al., 2021). Cronotipos vespertinos são mais propensos ao SJL devido à

18

necessidade de adaptação a uma rotina social que exige dormir e acordar em horários mais
precoces (WITTMANN et al., 2006).
Originalmente, o SJL era quantificado calculando a diferença absoluta entre o meio do
sono nos dias úteis e o meio do sono em dias livres. Atualmente, utiliza-se uma fórmula
alternativa que corrige o débito de sono (JANKOWSKI, 2017; ROENNEBERG et al., 2019).
Em geral utiliza-se o ponto de corte de 1 hora para indicar que o indivíduo tem SJL (WONG et
al., 2015), porém podem ser adotados outros valores tais como: maior do que 30 minutos
(REUTRAKUL et al., 2013); 2 horas ou 3 horas (RUTTERS et al., 2014).
Os pacientes com DRC em hemodiálise têm o compromisso de realizar as sessões com
duração de cerca de 3 a 4 horas em média 3 vezes por semana. Por vários motivos, incluindo
distância e disponibilidade de vaga ou transporte, o turno da hemodiálise pode ser discordante
do cronotipo dos pacientes. Não há dados na literatura que investiguem se esse desalinhamento
crônico pode levar a consequências semelhantes ao SJL.

3.4 Distúrbios do Sono e Doença Renal Crônica
A DRC é uma condição mundial com efeitos sistêmicos que reduzem a qualidade de
vida e a sobrevida. Tem sido amplamente relatado que pacientes com DRC apresentam menor
QV, incluindo uma relação diretamente proporcional com a piora da função renal (ALHAJI et
al., 2018; HUSSIEN; APETRII; COVIC, 2021; PORTER et al., 2016). A QV ruim pode
impactar no desfechos destes indivíduos, reduzindo a adesão medicamentosa e
acompanhamento médico, além de alterar o sono, os hábitos alimentares e o nível de atividade
física, com consequente aumento da mortalidade (ELSAYED et al., 2022; YONATA et al.,
2022).
Os DS estão associados na população geral ao aumento da mortalidade e da morbidade,
com privação e má qualidade do sono levando a prejuízo no desempenho cognitivo e redução
do nível de atenção e pior perfil metabólico (GALLICCHIO & KALESAN, 2009).
A prevalência dos DS aumenta na DRC inicial, e ainda mais nos pacientes em
tratamento dialítico, estando associados a um impacto negativo significativo no estado de saúde
funcional (ELDER et al., 2008; ILIESCU et al., 2003; LIM; LEE, 2022; MERLINO et al.,
2006). Os pacientes em diálise têm uma quantidade e qualidade de sono globalmente reduzidas,
e estima-se que queixas de sono estejam presentes em cerca de 80% dos portadores de DRC, e

19

os distúrbios do sono em 50-80%, incluindo insônia, sono agitado, sonolência excessiva diurna,
síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), transtorno de movimento periódico dos
membros e Síndrome das Pernas Inquietas - Doença de Willis-Ekbom (SPI/WED) (PARKER,
2003).
A razão para o aumento das taxas de problemas e distúrbios relacionados ao sono nesta
população é provavelmente multifatorial. Não foram ainda detectadas relações consistentes
entre queixas de sono e níveis de uréia, creatinina ou Kt/V, mas a anemia tem sido associada a
queixas de sono ruim com melhora observada após o tratamento com eritropoietina
recombinante (WALKER & KRYGER, 1995; EVANS et al., 1990).
3.5 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)
A SAOS é caracterizada por episódios intermitentes de interrupção da respiração
durante o sono por colapso das vias aéreas, caracterizada clinicamente por ronco alto, falta de
ar, aumento dos despertares e sonolência diurna. A prevalência relatada entre os portadores de
DRC de apnéia do sono é mais de 50% (BEECROFT et al., 2007), que é maior do que a relatada
na população geral: 2 a 20%, dependendo dos critérios de definição (YOUNG et al., 2009;
PEPPARD, et al., 2013; TUFIK et al., 2010).
Para triagem de SAOS foi elaborado o questionário STOP-Bang na Universidade de
Toronto. É um instrumento conciso, de fácil compreensão, clareza e aplicabilidade, que tem se
mostrado com alto valor preditivo negativo para SAOS moderada e grave, sendo útil para
categorizar a gravidade desta condição (BOYNTON et al., 2014; MAUNG et al., 2016).

3.6 Síndrome das Pernas Inquietas/Doença de Willis-Ekbom (SPI/WED)
A SPI/WED é um distúrbio sensório-motor caracterizado por uma vontade imperiosa
de mover as pernas, por vezes acompanhada de sensações locais desagradáveis, que começa ou
piora durante os períodos de repouso, principalmente à noite e/ ou período noturno, e que
melhora com a movimentação (ALLEN et al., 2014). Geralmente resulta em redução do tempo
total de sono por em atraso no início do sono e sono interrompido.
Existe evidência demonstrando que a SPI/WED é comum em países ocidentais
(ECKELI et al., 2011; HENING et al., 2004; OHAYON; O’HARA; VITIELLO, 2012),
especialmente na presença de condições específicas, anemia ferropriva, gravidez e DRC
(GARCIA-MALO; PERALTA; GARCIA-BORREGUERO, 2020). Sua prevalência é estimada

20

entre 3% e 15% na população geral, em comparação com 20-30% nos pacientes em
hemodiálise. Em transplantados renais, a prevalência é próxima de 5% (KAWAUCHI et al.,
2006; WALKER & KRYGER, 1995; MAUNG et al., 2016).
Muitos estudos relataram a associação em pacientes em hemodiálise de SPI/WED com
má QV, mas a maioria deles utilizou medidas genéricas de QV (GKIZLIS et al., 2012; KUTLU
et al., 2018; YASEEN et al., 2021).

3.7 Sonolência Excessiva Diurna (SED)
A SED é a incapacidade de permanecer alerta ao longo do dia, resultando em cochilos
inadvertidos. Em comparação com a prevalência de 10%-12% na população geral, parece ser
mais comum em pacientes com DRC, especialmente naqueles em HD, tendo sido relatado por
PARKER et al., 2003 que 13% apresentavam níveis patológicos de sonolência na Escala de
Sonolência de Epworth (ESE). Possivelmente, a alta prevalência de SAOS, movimentos
periódicos dos membros e SPI nas populações em diálise talvez contribuam para este índice de
SED (MAUNG et al., 2016).

21

4 METODOLOGIA

4.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo de corte transversal e analítico.
4.2 Local do estudo e período de realização
O estudo foi realizado nos Serviços de Hemodiálise do Hospital Veredas, da Santa Casa
de Misericórdia de São Miguel dos Campos de Alagoas e da Clínica Renal Center Maceió. O
recrutamento de pacientes e coleta de dados ocorreu no período de fevereiro a junho de 2022.
4.3 Participantes
A população do estudo foi constituída por todos os pacientes com doença renal crônica
em hemodiálise nestes três serviços, aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão.
4.4 Critérios de inclusão e exclusão
4.4.1 Critérios de inclusão
●

Idade entre 18 e 75 anos;

●

Pacientes com Doença Renal Crônica em hemodiálise há no mínimo 06 meses com

realização de três sessões por semana;
●

Pacientes dispostos a colaborar e assinar o TCLE.

4.4.2 Critérios de exclusão
●

Pacientes sem condições clínicas de responder aos questionários utilizados;

●

Pacientes com frequência irregular na clínica de hemodiálise

●

Pacientes fazendo uso de melatonina;

●

Pacientes com provável déficit cognitivo de acordo com o instrumento de avaliação

cognitiva;
●

Trabalho em turnos - profissionais que trabalham em turnos alternados sem horário fixo

de trabalho.

4.5 Amostra e técnica de amostragem

22

Todos os 481 pacientes em hemodiálise nos três serviços foram convidados a participar
da pesquisa, mas 108 pacientes não preencheram os critérios de inclusão, e 102 não
concordaram em assinar o TCLE. Durante o período da coleta, 35 foram excluídos por não ter
condições clínicas no dia da sessão para responder aos questionários, ou por terem faltado a
alguma das duas sessões. Após a coleta, foram excluídos desta análise, 40 pacientes que tiveram
os questionários respondidos de maneira incompleta (Figura 1). Destes, foi optado por excluir
os 31 pacientes com déficit cognitivo provável de acordo com a bateria cognitiva utilizada.
Sendo assim, foram incluídos um total de 165 pacientes.

4.6 Aspectos éticos e procedimentos
Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade

Federal

de

Alagoas

45479221.1.0000.5013) (Anexo A).

(UFAL)

(Parecer

nº

4.681.201.

CAAE:

23

Os pacientes avaliados foram esclarecidos sobre os objetivos, os riscos e os benefícios
deste estudo, ficando cientes de que seria garantida a confidencialidade dos dados. Após
esclarecimento de possíveis dúvidas, foram convidados a conhecer e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A).
A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista e análise do prontuário médico.
Os participantes foram entrevistados durante as sessões de diálise para não interferir com sua
rotina, sendo utilizados como instrumentos a combinação de uma ficha estruturada elaborada
pela equipe de pesquisa e os demais questionários, juntamente com a catalogação dos dados do
prontuário, destinada às informações referentes aos exames laboratoriais mais recentes.
As entrevistas foram realizadas pelo pesquisador principal e seis pesquisadores
assistentes após o período de treinamento. Cada grupo de dois pesquisadores assistentes ficou
responsável pela aplicação do mesmo conjunto específico de instrumentos. A entrevista de cada
paciente foi realizada em duas etapas, cada uma em uma sessão de hemodiálise da mesma
semana, evitando a primeira sessão da semana, quando os pacientes retornam à clínica após
intervalo maior sem diálise (final de semana). Portanto, não foram realizadas entrevistas nas
sessões de segunda e terça-feira.
Na análise do prontuário foram catalogados os resultados mais recentes dos seguintes
exames laboratoriais: hemoglobina, hematócrito, albumina sérica, glicemia de jejum, ferritina,
saturação de transferrina, ureia pré e pós-diálise, creatinina, potássio, cálcio, fósforo, kt/v e
paratormônio.

4.7 Instrumentos
Os instrumentos de coleta de dados consistiram numa ficha clínica (Apêndice B)
elaborada pela equipe de pesquisa e os seguintes questionários:
- Questionário de Matutinidade-Vespertinidade (MEQ) (Anexo C);
- Questionário de Cronotipo de Munique (MCTQ) (Anexo D);
- 10-point Cognitive Screener (10-CS) (Anexo E);
- Escala de Sonolência de Epworth (ESE) (Anexo F);
- Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) (Anexo G);
- STOP-Bang (Anexo H);
- Pergunta única para Síndrome das Pernas Inquietas (Anexo I);
- Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) (Anexo J).

24

A ficha clínica utilizada na pesquisa foi elaborada para incluir dados pessoais e
sociodemográficos, financiamento da diálise (SUS ou convênio), escolaridade, ocupação e
horário de trabalho, além de dados clínicos: causa e tempo de diagnóstico da doença renal
crônica, tempo de início da hemodiálise, turno e tempo no atual turno de hemodiálise índice de
massa corpórea.
O MEQ em sua versão validada no Brasil, foi utilizado para a caracterização dos
cronotipos (BENEDITO-SILVA, 1990). Este questionário é composto por 19 perguntas sobre
situações habituais da vida diária, e os indivíduos devem registrar seus períodos de tempo
preferidos para cada atividade, atribuindo-se a cada resposta um valor, cuja soma varia de 16 a
86. Escores acima de 58 classificam os indivíduos como matutinos, abaixo de 42 como
vespertinos e de 42 a 58 como intermediários ou indiferentes (HORNE & OSTBERG, 1976).
Neste estudo, foi considerado como discordância entre o turno de diálise e o cronotipo
(definido de acordo com o MEQ) quando: pacientes com cronotipo matutino realizam diálise
na sessão de turno noturno, e pacientes com cronotipo vespertino no turno matutino.
Considerou-se para os pacientes de cronotipo intermediário, independente do turno que estavam
alocados, que não havia discordância.
O MCTQ é um instrumento que capta informações sobre horários habituais em que o
sujeito costuma dormir e acordar em dias de atividades (como atividades de estudo ou trabalho)
e em dias de folga separadamente. Uma série de variáveis podem ser derivadas dos dados do
MCTQ, incluindo duração do sono, cronotipo e o SJL, que seria a diferença entre os horários
de sono nos dias livres e nos dias de atividades, calculado em horas através da diferença entre
o meio do sono de dias livres e dias de atividades (ROENNEBERG et al., 2003). Neste trabalho
foi utilizado o MCTQ em sua versão em português do Brasil adaptada para os indivíduos em
realização de hemodiálise, ou seja, considerando como dias de atividades os dias das sessões
de hemodiálise. Quantificamos o jetlag social relacionado à hemodiálise (HJL) calculando a
diferença entre o meio do sono nos dias de atividade e o meio do sono nos dias livres, corrigida
pelo débito de sono, conforme descrito por ROENNEBERG et al (2019). Consideramos o ponto
de corte ≥ 1 hora para definir a presença de HJL.
O 10-CS é um método de triagem cognitiva de rápida aplicação desenvolvido no Brasil
e que determina o comprometimento cognitivo através de 6 questões que avaliam a orientação,
fluência verbal e recordação de palavras. A pontuação varia de 0 a 10, considerando-se
comprometimento cognitivo possível quando o resultado for entre 6 e 7,

e provável

comprometimento cognitivo grave naqueles que pontuarem 5 ou menos (APOLINARIO et al.,
2016).

25

A ESE é amplamente utilizada por sua fácil compreensão e foi traduzida e validada para
o idioma português do Brasil (BERTOLAZI et al., 2009). Esta escala verifica a probabilidade
de dormir ou cochilar em 8 situações envolvendo atividades diárias por meio de um escore que
varia de 0 (nenhuma chance) a 3 (alta chance). O escore global varia de 0 a 24 pontos, sendo os
escores acima de 10 validados para o diagnóstico de SED, que pode estar presente na SAOS e
outros distúrbios do sono (JOHNS, 1991).
O IQSP avalia a qualidade e distúrbios do sono ao abordar os hábitos do sono no último
mês. Os resultados são agrupados em sete componentes: qualidade subjetiva do sono, latência
do sono, duração do sono, eficiência habitual do sono, distúrbios do sono, uso de medicamentos
para dormir e disfunção diurna. A pontuação total varia de 0 a 21 pontos, sendo que pontuações
acima de 5 indicam má qualidade do sono (BUYSSE et al., 1998). Neste estudo o instrumento
utilizado foi a versão traduzida e validada no Brasil (BERTOLAZI et al., 2011).
Para triagem de SAOS foi utilizado o questionário STOP-Bang na versão adaptada para
a língua portuguesa no Brasil (FONSECA et al., 2016). Este instrumento consiste em uma série
de oito perguntas com respostas do tipo sim ou não associadas à SAOS lembradas pelo próprio
nome do questionário STOP-Bang, um mnemônico formado pelas palavras "Snoring",
"Tiredness", "Observed apnea", "high blood Pressure", "Body mass index", "Age", "Neck
circumference" e "Gender". A pontuação total varia de 0 a 8, representando o risco de SAOS
com base nas respectivas pontuações. Os indivíduos foram classificados como em risco
intermediário ou alto para SAOS a partir dos escores ≽3 (BOYNTON et al., 2014).
A pergunta única de triagem para SPI/WED incorpora os critérios diagnósticos:
“quando você tenta relaxar ou dormir à noite, você já teve sensações desagradáveis e inquietas
em suas pernas que podem ser aliviadas com caminhada ou movimento?”. A questão única
mostrou ter 100% de sensibilidade, 96,8% de especificidade em ambiente ambulatorial de
neurologia, com valor preditivo positivo de 89,6% e valor preditivo negativo de 100% (FERRI,
2007), e também já foi utilizada numa coorte em adultos portadores de DRC em hemodiálise
(COLLISTER, 2019).
A avaliação QV é importante para aferição do impacto das doenças crônicas nas
atividades diárias dos pacientes. O KDQOL-SF é um instrumento desenvolvido para indivíduos
com DRC para avaliação da QV composto por 80 itens divididos em 19 dimensões, incluindo:
o SF-36 (Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey) e 43 itens específicos
sobre doença renal crônica. O SF-36 é composto de 36 itens, divididos em oito dimensões:
funcionamento físico, limitações causadas por problemas da saúde física, limitações causadas

26

por problemas da saúde emocional, funcionamento social, saúde mental, dor, vitalidade,
percepções da saúde geral e estado de saúde atual comparado há um ano atrás. A parte específica
sobre doença renal inclui itens divididos em 11 dimensões: sintomas/problemas, efeitos da
doença renal sobre a vida diária, sobrecarga imposta pela doença renal, condição de trabalho,
função cognitiva, qualidade das interações sociais, função sexual, sono, suporte social, estímulo
da equipe da diálise e satisfação do paciente (HAYS et al., 1994). Em termos gerais, para a
avaliação dos resultados é dado um escore para cada item , posteriormente transformado numa
escala de 0 a 100, na qual o valor 0 reflete uma pior QV e o valor 100 reflete uma melhor QV
(HAYS et al., 1995). Neste estudo foi utilizada a versão do KDQOL-SF traduzida, validada e
adaptada culturalmente para a população brasileira (DUARTE et al., 2003).

4.8 Análise dos dados
Os dados obtidos após coleta foram tabulados em planilha no programa Microsoft Excel
2013, e as análises foram realizadas com o auxílio do pacote estatístico SPSS (SPSS Inc,
Chicago, III, versão 25).
Para a estatística descritiva das variáveis contínuas foram obtidas médias, desviospadrão e intervalos de confiança de 95%, enquanto as frequências foram utilizadas para as
variáveis categóricas. A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi avaliada
considerando assimetria, curtose e avaliação gráfica, combinada com o teste de Shapiro-Wilk.
As variáveis com distribuição normal foram descritas por meio de valores de média e
desvio padrão e comparadas entre os grupos por meio do teste t de Welch e ANOVA, seguido
do teste de Tukey para comparações múltiplas, quando necessário.
As variáveis com distribuição não normal foram descritas como mediana e intervalo
interquartílico e comparadas entre os grupos por meio dos testes de soma de postos de Wilcoxon
ou Kruskal Wallis, seguidos do teste de Dunn para comparações múltiplas quando necessário.
As medidas contínuas foram correlacionadas usando o coeficiente de correlação de
Spearman.
As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências absolutas e relativas,
e comparadas entre os grupos por meio do teste qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher,
de acordo com as frequências esperadas. A significância estatística foi considerada em α = 5%.

27

5 PRODUTOS

1. HEMODIALYSIS-RELATED JETLAG AND CHRONOTYPE IN CHRONIC
KIDNEY DISEASE PATIENTS, segundo as normas da Revista SLEEP MEDICINE.
2. RESTLESS LEG SYNDROME/WILLIS-EKBOM DISEASE (RLS/WED) AND ITS
ASSOCIATION WITH QUALITY OF LIFE IN BRAZILIAN HEMODIALYSIS
PATIENTS, USING A DISEASE-SPECIFIC MEASURE, submetido segundo as
normas da Revista PSYCHOLOGY, HEALTH & MEDICINE.

28

5.1 PRODUTO 1:
Hemodialysis-related jetlag and chronotype in chronic kidney disease patients
Authors, affiliation and address:
Patrícia Pereira Nunes1, Caroline Meneses Resende1, Ellen Dayanne Barros Silva1, Deryc
Cleyner Piones Bastos1, Max Luiz Mendes Ramires Filho1, Mario André Leocadio-Miguel2,
Mario Pedrazzoli3, Manoel Alves Sobreira-Neto4, Tiago Gomes de Andrade5, Lívia Leite Góes
Gitaí6, Flávio Teles7.
1 Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
2

Department of Physiology, Federal University of Rio Grande do Norte, Natal, Brazil.

3 School of Arts, Sciences and Humanities, University of São Paulo, São Paulo, Brazil
4 Division of Neurology, Faculty of Medicine, Federal University of Ceará, Fortaleza, Brazil
5 Circadian Medicine Center, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió,

Brazil.
6 Division of Neurology, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
7 Division of Nephrology, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.

Corresponding author:
Lívia Leite Góes Gitaí, MD, PhD*
Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
Address: Campus Universitário. Avenida Lourival Melo Mota S/N. Tabuleiro dos Martins, CEP
57.072-900, Maceió, Alagoas, Brazil. E-mail:livia.gitai@famed.ufal.br
Phone: 55 82 993134485

Co- corresponding author:
Flávio Teles, MD, PhD*
Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
Address: Campus Universitário. Avenida Lourival Melo Mota S/N. Tabuleiro dos Martins, CEP
57.072-900, Maceió, Alagoas, Brazil. E-mail:flavio.filho@famed.ufal.br
Phone: 55 82 999098080

Abstract

29

Objectives: Changes in circadian rhythms have been observed in chronic kidney disease (CKD)
patients and there is evidence that they can negatively affect health. This study aimed to
investigate the existence of a social jetlag related to hemodialysis, the discordance between
dialysis shift and chronotypes and their association with sleep quality, excessive daytime
sleepiness (EDS) and quality of life (QoL).
Methods: This as a cross-sectional study which enrolled 165 patients (mean age: 51.1 ± 12.5y,
60.6% male) undergoing hemodialysis from three local units. The following instruments were
used: Morning-Eveningness Questionnaire (MEQ); a modified version of the Munich
Chronotype Questionnaire (MCQT) to estimate the hemodialysis-related jetlag (HJL); Kidney
Disease QoL Short Form (KDQOL-SF); Epworth Sleepiness Scale (ESS); Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI) and 10–Cognitive Screener (10-CS).
Results: HJL was present in 40.6% of CKD patients. Morning chronotype was prevalent in
CKD patients (69%) compared to evening type (17.1%) and is significantly different from a
paired sample from the general population (p<0.001). HJL and chronotype were associated with
different domains of quality of life but not with sleep quality. Discordance between shift
treatment and chronotype was detected in 11.5% and was related to higher MEQ scores
(p<0.001), but was not associated with quality of life, QoL or HJL.
Conclusions: this study suggests that there is a HJL and that morning chronotype is associated
with CKD patients undergoing hemodialysis, with implications to QoL.

Keywords: Social jetlag, Chronotype, Hemodialysis, Sleep, Chronic Kidney Disease, Quality
of Life

1.Introduction
Circadian rhythms are variations of biological functions that repeat in cycles of 24 hours
(1,2). Chronodisruption can be conceptualized as a breakdown of phasing internal biological
circadian systems appropriately relative to other internal and/or external, i.e., environmental
changes, which leads to chronobiological disorders (3). Chronodisruption has been linked to
negative implications for physical and mental health (4).
Social jetlag (SJL) is one of the most frequent forms of chronodisruption. The schedules
established for study or work activities may be in disagreement with the chronotype, the
individual preference or biological predisposition for the time of rest and activity (5). This
might cause a large variation in sleep schedules between free days and activity days during the

30

week (6). Originally, SJL was measured by the actual difference between mid-sleep on free
days and mid-sleep on work days (6). Currently, an alternative formula is used to assess SJL
that corrects for sleep debt (7,8).
In the last few years, it has been demonstrated that SJL has an impact in sleep, cognitive
performance, metabolic changes, obesity, diabetes, adverse cardiovascular outputs and
psychiatric disorders (9). Evening chronotypes are more prone to SJL, due to the need for
adaptation, during working days, to a social routine that requires sleeping, and mainly waking
up, at earlier times (6). However, the chronotype is a dynamic construct that involves, for
example, genetic and behavioral variables and can be partially modified by certain
circumstances (7).
Chronic Kidney Disease (CKD) is defined as abnormalities of kidney structure or
function, present for longer than 3 months, with implications for health, such as an increased
risk of all-cause or cardiovascular death and reduced quality of life (QoL) (10). CKD
contribution to the global disease burden has increased in recent decades (11,12).
One of the best characterized alterations of circadian rhythms in CKD patients is
disordered sleep (11). The sleep-wake cycle might be negatively affected due to misalignment
between the endogenous circadian rhythm and external factors, causing daytime sleepiness and
nighttime insomnia (13). In this context, hemodialysis sessions might interrupt the sleep/wake
cycle as it is usually performed thrice-weekly and patients who received treatment during the
morning shift need to wake up rather early (14). The association between hemodialysis and
chronodisruption may also be mediated by factors such as the administration of erythropoietin,
modification in the nocturnal production of melatonin, hydro electrolytic disturbances, uremic
toxins, and changes in temperature and blood pressure during the session (11).

The

hemodialysis shift may be discrepant with the patients' chronotype, given that sometimes they
are allocated not according to their preference. If hemodialysis routine might cause
misalignment between dialysis days and dialysis free days is still unknown.
The aims of this study were to investigate chronotypes and the SJL related to
hemodialysis in CKD, and their association with sleep quality, excessive daytime sleepiness
(EDS) and QoL.
2. Materials and Methods
2.1 Study design and compliance with research ethics standards

31

This cross-sectional study was conducted in three local hemodialysis facilities from
February to June 2022. All procedures were approved by the Federal University of Alagoas
Research Ethics Committee and written informed consent was obtained from all participants
(approval number: 45479221.1.0000.5013).
2.2 Subjects selection
Participants were recruited from three dialysis centers in northeast Brazil that run
morning, afternoon, and evening shifts, 6 days per week.
Inclusion criteria were: 1. patients on conventional thrice-weekly hemodialysis for at least
6 months; 2. age between 18 and 75 years old; 3. agreement to participate in the study by signing
the informed consent form. Exclusion criteria were: 1. shift work; 2. regular use of melatonin;
3. patients clinically incapable of responding to the questionnaires; 4. probable cognitive
impairment by 10-point Cognitive Screener (10-CS).

2.3 Study procedures
We performed face to face interview during the second and the third dialysis session of
the week to assess the following parameters
Hemodialysis-related Jetlag (HJL). We used the Brazilian version of the Munich ChronoType
Questionnaire (MCTQ) modified to consider hemodialysis session days as “activity days” and
hemodialysis free days as “free days”. We quantified HJL by calculating the difference between
mid-sleep on activity days and mid-sleep on free days, corrected for sleep debt, as described by
Roenneberg et al (7). We considered the cutoff point ≥ 1h to define the presence of HJL.
Chronotype. We used the validated Brazilian version of the Morningness-Eveningness
Questionnaire (MEQ) to characterize the chronotypes (15). We analyzed the score as a
quantitative variable and also categorized it according to three references: 1. in line with the
original questionnaire cutoff points, scores below 42 classify individuals as evening, from 42
to 58 as intermediate and above 58 as morning (original cutoff) (16); 2. according to a Brazilian
sample of the same latitude range (latitudinal Brazilian sample) - (latitude 0°-12.9°) - adjusted
for the same mean age and gender distribution, for which we calculated the quartiles (25%,
50% and 75%) and applied to our sample (latitudinal cutoff) (17); 3. according to the quartile
ranges of our own sample (CKD cutoff). The latitudinal Brazilian sample was used as a control

32

group to compare the chronotype frequencies in patients. The CKD cutoff was used to study
the relationship between chronotype and expected outcomes.
Discordant chronotype-shift. We defined as discordance between dialysis shift and
chronotype (CKD cutoff) when: patients with morning chronotype underwent dialysis in the
night shift and patients with evening chronotype were allocated in the morning shift. We
considered that, for patients with intermediate chronotypes, regardless of the shift in which the
sessions were performed, there was no discordance.
HRQOL. We used the translated, validated and culturally adapted version of the Kidney
Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) for the Brazilian population for the Qol
analysis. Scores are graded from 0 to 100, and higher values indicate better quality of life
(18,19).
Sleep Quality. We used the Brazilian version of the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) to
assess sleep quality and disturbances by addressing sleep habits in the last month. The total
score ranges from 0 to 21 points, with scores above 5 indicating poor sleep quality (20,21).
EDS. We used the Brazilian version of the Epworth Sleepiness Scale (ESS) (22). The global
score ranges from 0 to 24 points, with scores above 10 indicating EDS (23).
Cognitive Impairment. We used the 10-point Cognitive Screener (10-CS) to determine
cognitive impairment screening. The score ranges from 0 to 10, considering probable cognitive
impairment in those who score 5 or less (24).
Clinical evaluation of CKD. We used a general questionnaire to obtain socio-demographic
information (gender, age, professional activity, location of residence) as well as clinical data:
body mass index, time on hemodialysis, dialysis shift, use of health insurance, distance from
home to the dialysis facility and iron or erythropoietin use. We also analyzed the last results for
hemoglobin, hematocrit, creatinine, Kt/V single pool, phosphorus, parathyroid hormone (PTH),
glucose, ferritin, transferrin saturation, potassium, calcium and albumin.
2.4

Statistical analysis.
For the descriptive statistics of continuous variables, means, standard deviations and

95% confidence intervals were obtained, while frequencies were used for categorical variables.
The normality of the distribution of continuous variables was evaluated considering skewness,
kurtosis and graphical evaluation, combined with the Shapiro-Wilk test. Variables with normal

33

distribution were described using mean and standard deviation values, and compared between
groups using Welch’s t test and ANOVA, followed by Tukey’s test for multiple comparisons,
when necessary. Variables that violated the normality assumptions were described as median
and interquartile range, and compared between groups using Wilcoxon or Kruskal Wallis’ rank
sum tests, followed by the Dunn test for multiple comparisons when necessary. Continuous
measurements were correlated using Spearman’s correlation coefficient. Categorical variables
were described using absolute and relative frequencies, and compared between groups using
Pearson’s Chi-Square test and Fisher’s exact test, according to expected frequencies.Statistical
significance was considered at α = 5%. Statistical analysis was performed using SPSS v20.0
software (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

3. Results
One hundred sixty-five participants were included in this research. The total sample and
the reasons for exclusion are described in Figure 1. General clinical, laboratory and sleeprelated data are in Table 1 and its distribution according to dialysis shift is described in Table
2. There were no differences between individuals in the three dialysis shifts with respect to age,
gender, time on dialysis, and laboratorial variables, except for higher albumin values in patients
on the morning shift.
The mean absolute HJL was 54.5 ± 64.6min (0-297.6min). Values of relative HJL are
illustrated in figure 2. HJL was present in 40.6% of CKD patients and was associated with lower
mean age (47.31± 12.42 vs. 53.72 ± 12.03; p=0.001), lower mean hemoglobin (9.79± 1.61 vs.
10.48 ± 1.81; p=0.011) and with worse social interaction and less emotional limitation (table
3). There was a weak negative correlation between absolute HJL and age (Spearman= -0,230;
p=0,003), hemoglobin (Spearman=-0,169; p=0,030) and hematocrit (Spearman= -0,166;
p=0,033).
Using a reference sample of the Brazilian population from the same latitude range and
paired for age and sex, we found that morning types were enriched in the CKD hemodialysis
group (p< 0.001, Table 4). The calculated quartiles cutoffs applied to MEQ scores for the
reference sample were 45, 57 and 65 (latitudinal cutoff). The chronotype frequencies are
described in Table 4 and illustrated in figure 3. The distribution according to the originally
published cutoff was included for comparison.
Since only seven patients were identified as evening types, we considered internal cutoffs
for the CKD sample (25th, 50th and 75th quartile of CKD MEQ distribution). There was an

34

association between eveningness and younger age (43.81± 12.02 vs. 56.49± 9.80; p<0.001), a
lower frequency of use of erythropoietin or iron replacement (54.8% vs. 80.5%; p=0.002), a
higher serum albumin (3.91 [3.70-4.30] vs. 3.68 [3.40-4]; p=0.006) and lower scores in effects
of kidney disease (63.62 vs. 75.84; p=0.006). Intermediate chronotype was associated with
lower quality of life scores in symptoms (86.67 vs. 93.33, p=0.045) and cognitive function
(86.67 vs. 93.33; p=0.045) domains
Discordance between chronotype and dialysis shift was present in 11,5% of CKD
patients. These patients had higher transferrin saturation (37 [26.55-46.95] vs 28.70 [16.8038.77]; p=0.019), higher ferritin values (320.70 [145.85-467.14] vs 151.90 [72.20-325.04];
p=0.022) and less EDS (10.5% vs 34.9%; p<0.032).

4. Discussion
It is known that sleep disruption is a main characteristic present in hemodialysis patients.
However, to the best of our knowledge, the differences in sleep phase between dialysis and nondialysis days were not investigated. The hemodialysis sessions are socially determined and,
therefore, as a sleep schedule disruptor, can lead to a particular kind of SJL. In the present study,
we found that hemodialysis is associated with SJL, named herein as hemodialysis-related jetlag
(HJL). We also found that the hemodialysis patients group have a higher frequency of morning
chronotype and a lower frequency of evening types when compared to a reference sample from
the general population paired for age, sex and geographical location (latitude range). HJL and
chronotype were associated with QoL scores and HJL and the discrepancy between chronotype
and dialysis shift were associated with parameters related to iron metabolism.
Previous studies reported distinct chronotype distribution in different populations due to
geographical and demographic characteristics (6,17). The MEQ questionnaire asks about
preferred individual times, so answers may vary also due to sociocultural factors, likely also
influencing cutoff values. Therefore, it would be inappropriate to extrapolate the original cutoff
points, as proposed by Horne and Ostberg,(16) to any population studied. To compare our
sample characteristics with individuals without CKD, we used data from a Brazilian chronotype
study at different latitudes. From this larger data set, we subset a group of individuals of the
same mean age, sex and latitude range of our sample, since these variables may affect
chronotype (25,26). Using this reference sample we found a larger proportion of morningness
in CKD patients.
It has been reported that evening chronotypes are more likely to experience SJL compared
to morning types (27). However, we did not find this association in our sample. It is possible

35

that the morning profile of our sample has impaired the detection of this tendency. SJL is also
typically associated with younger age (28), as observed in our study for HJL. We found
association between HJL and domains related to the mental health dimension of the KDQOLSF. The conflicting results in relation to social interaction and emotional limitations point to
the need to better assess the association of HJL with mental health through specific instruments
The observed association between CKD and chronotype warrants further investigation if
morningness is a risk factor for CKD or hemodialysis per se could modulate circadian
preference. Chronotype is a flexible characteristic resulting from the external signaling that acts
on individual’s internal timing, which is regulated by genetic factors (17,26,29). For example,
the changes in hemodialysis-induced thermoregulation can affect sleep propensity rhythmm, as
body temperature increases as a result of the heat load of the dialysis bath (30,31).
Two previous studies have reported high proportion of morningness and low frequency
of eveningness in hemodialysis population: one from Coimbra, Portugal (32) and another from
southern Brazil (33) regions. Nonetheless, in these studies there was no comparison with a
control group of healthy individuals of the same latitude.
In our study, the intermediate chronotype was associated with lower scores in symptoms
and cognitive function in relation to morningness and eveningness with worse perception of
effects of kidney disease, which may suggest that morningness is associated with better QoL
scores in CKD. Similarly, Sartori et al found better QoL in morning patients when compared to
intermediate individuals(33) Maias and Gomes, using WHOQOL-Bref, found worse QoL for
evening individuals, with better results for intermediate types.(32)
Our observations are consistent with prior studies disclosing more than 50% of poor sleep
quality by PSQI in hemodialysis patients. Prior studies have linked SJL to poor sleep quality .
Kang, Lee & Jang (2021) found that increasing SJL was correlated with worse sleep quality by
PSQI in shift works (34). Raman and Coogan (2019) reported in a healthy young adult sample,
that greater SJL was associated with poorer sleep quality by PSQI, but this association was
weaker than SJL with evening chronotype (35). In our group, there was no association between
poor sleep quality and HJL, nor with any specific chronotype.
There are no previous studies evaluating the relationship of iron and/or erythropoietin
replacement studies with morningness-eveningness, but a study with the administration of
erythropoietin in CKD rats showed improvement in melatonin metabolism. However, the
available data do not allow conclusions if it is a consequence of the correction of anemia or
represents a direct action of the hormone on the production of melatonin (30,36).

36

We also found an association between HJL and lower hemoglobin levels - even with the
same proportion of erythropoietin and/or iron replacement. Anemia is associated with sleep
related conditions such as night sleep duration and sleep quality (37,38), and it is possible that
this relationship between circadian rhythm disorders and anemia in CKD is mediated by
changes in melatonin levels. Hameed et al demonstrated improved responsiveness to
erythropoietin replacement in anemia in CKD patients with exogenous melatonin via
inflammatory markers reduction (39). Exogenous melatonin had already been shown to prevent
oxidative stress induced by iron and erythropoietin administration in patients on chronic
hemodialysis (40). And, among night workers, it was demonstrated that high SJL correlated to
nocturnal inhibition of melatonin production (41). The only previous study that evaluated the
association between SJL and anemia, suggested that SJL of more than 1 hour had an increased
risk of low hemoglobin level (<12 g/dL) (42). Therefore, considering that anemia is an almost
universal condition among CKD, understanding this relationship can benefit the sleep-wake
cycle of these individuals.
This study has several strengths. First, to our knowledge, this is the first study assessing
whether hemodialysis sessions can disrupt sleep-wake schedule leading to a chronic
misalignment similar to SJL. Second, we used well-validated tools to evaluate the sleep and
HRQOL in CKD patients. Third, all patients were examined by the same observers after training
period, diminishing the bias in data collection. And finally, the exclusion of individuals that
could interfere with the results, such as those dealing with clinical intercurrence and those with
probable cognitive impairment. It was also decided to carry out the interview avoiding the first
hemodialysis session of the week, when patients return to the clinic after the weekend, with a
longer interdialytic interval.
However, this study also has limitations. The design of the study did not allow us to make
conclusions based on follow-up or cause-effect. The difference in size between treatment shifts
can also be considered: many morning shift patients were eliminated by exclusion criteria, and
the night shift was already smaller in the three dialysis facilities. It is not possible to know if
the higher proportion of exclusion is due to the greater severity of the cases or to issues related
to sleep. Due to the low number of evening patients when using the latitudinal cutoff, all
intergroup comparisons were used with the CKD cutoff. The reference sample used to estimate
chronotype frequencies was obtained from the general population and we cannot make further
assumptions about the clinical conditions, although it is expected they had a healthy clinical
condition at the time of data collection. Patients were not evaluated by actigraphy or any other
objective method. Additionally, patients answered the questionnaires during the hemodialysis

37

session, which did not guarantee their privacy. There are also other variables not evaluated that
could interfere with QoL, such as comorbidity, psychiatric diseases or other clinical parameters.

5. Conclusion
In summary, our study indicates a HJL and a discordance between chronotype and
hemodialysis shift in CKD patients that may impact clinical outcomes. We also replicate an
association between morning chronotype and CKD undergoing hemodialysis, previously
described in other populations. The clinical meaning of these findings needs to be further
clarified, such as the impact on sleep quality, QoL, and morbidity and mortality outcomes.
Therefore, physicians taking care of dialysis patients should be aware of these circadian
conditions and further studies are necessary to broaden our understanding of the consequences
of chronodisruption in hemodialysis patients.

38

TABLES
Table 1 - General characteristics of patients and sleep related variables
Variable
N = 165
Age (years)

51.12 (± 12.56)

Gender, Male

100 (60.6%)

Body mass index (kg/m²)

25.66 (± 4.96)

Dialysis vintage (months)

32 [19-58]

Financing by public health system

141 (85.5%)

Clinic-Home distance greater than 50 km

22 (13.3%)

Erythropoietin or Iron Use

124 (75.2%)

Laboratorial Data
Hemoglobin (g/dL)

10.20 (± 1.76)

Phosphor (mg/dL)

4.50 [3.62-5.64]

Creatinine (mg/dL)

9.56 (± 3.04)

Calcium (mg/dL)

8.92 [8.32-9.50]

Albumin (g/dL)

3.76 [3.50-4.05]

Kt/V

1.36 (± 0.31)

PTH (pg/mL)

296 [166-638]

Transferrin saturation (%)

29.44 [16.90-39.77]

Ferritin (ng/dL)

160 [74.50-361.80]

MEQ Score

62.98 (± 9.50)

Poor sleep quality (PSQI)

120 (73.2%)

PSQI score

7.80 (± 4.13)

EDS

53 (32.1%)

ESS score

6 [3-10]

HJL

67 (40.6%)

Data are expressed as the mean (± SD); n (%); or median [interquartile range]
PTH, parathormone; MEQ, morning-eveningness questionnaire; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive
daytime sleepiness; ESS, Epworth Sleepiness Scale; HJL, hemodialysis-related jetlag

39

Table 2 – General and sleep related variables distribution according to dialysis shift
Variable

Morning,
N = 34 (20.6%)

Afternoon,
N = 88 (53.3%)

Evening,
N = 43 (26.1%)

p-value

Age (years)

50.03 (± 10.97)

52.19 (± 12.93)

49.79 (± 13.03)

0.504

Gender, Male

19 (55.9%)

57 (64.8%)

24 (55.8%)

0.504

Body mass index (kg/m²)

25.22 (± 4.61)

25.73 (± 5.04)

25.84 (± 5.15)

0.848

Dialysis vintage (months)

30 [20.50-59.50]

35 (21.75, 58)

26 [14.50-50.50]

0.148

Erythropoietin or Iron Use

28 (82.4%)

60 (68.2%)

36 (83.7%)

0.257

Hemoglobin (g/dL)

10.26 (± 2)

10.14 (± 1.74)

10.27 (± 1.63)

0.900

Phosphor (mg/dL)

4.94 [4.03-6]

4.5 [3.5-5.86]

4.40 [3.55-4.96]

0.071

Creatinine (mg/dL)

10.29 (± 3.63)

9.67 (± 2.88)

8.75 (± 2.72)

0.081

Calcium (mg/dL)

8.63 [8.30-9.28]

8.95 [8.32-9.60]

9.10 [8.46-9.30]

0.377

Albumin (g/dL)

3.96 [3.70-4.27]

3.70 [3.46-3.99]

3.80 [3.57-4]

0.046

Kt/V

1.41 (± 0.32)

1.33 (± 0.32)

1.39 (± 0.30)

0.342

PTH (pg/mL)

280 [144.25-636.70]

281.50 [184.30691.25]

368 [164- 628]

0.839

Transferrin saturation
(%)

31.20 [21.20-40.70]

28.70 [14.77-39.07]

29.34 [16.85-39.7]

0.508

Ferritin (ng/dL)

142.10 [79.20-262.52] 152.75 [60.23-367.80]

190.20 [104.20-436.65]

0.342

Laboratorial Data

MEQ Score

61.88 (± 9.58)

63.58 (± 9.29)

62.63 (± 9.99)

0.652

Poor sleep quality (PSQI)

27 (79.4%)

64 (73.6%)

29 (67.4%)

0.497

PSQI score

7.88 (± 4.02)

7.71 (± 3.96)

7.93 (± 4.62)

0.954

EDS

11 (32.4%)

32 (36.4%)

10 (23.3%)

0.320

ESS score

7 [3.25-10]

6.50 [4-12]

5 [2-9]

0.091

HJL

11 (32.4%)

42 (47.7%)

14 (32.6%)

0.138

Data are expressed as the mean (± SD); n (%); or median [interquartile range]
PTH, parathormone; MEQ, morning-eveningness questionnaire; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive
daytime sleepiness; ESS, Epworth Sleepiness Scale; HJL, hemodialysis-related jetlag

40

Table 3 – KDQOL-SF according to HJL
No HJL,
(N = 98)

HJL,
(N = 67)

p-value

Functional capacity

52.50 (± 30.29)

54.33 (± 34)

0.724

Physical limitation

25 [0-100]

25 [0-100]

0.566

Pain

42 [31-50]

40 [30-50]

0.453

Vitality

55 [50-65.00]

55 [50-70]

0.875

Emotional limitation

100 [41.67-100]

100 [0-100]

0.018

Mental health

60 [56-64]

60 [56-64]

0.933

Symptoms

86.67 [73.33-100]

93.33 [73.33-100]

0.783

Effects of kidney disease

67.06 (± 20.27)

66.18 (± 23.09)

0.802

Burden of kidney disease

46.88 [25-60.94]

25 [3.12-75]

0.473

0 [0-50]

0 [0-50]

0.365

Cognitive function

86.67 [73.33-100]

93.33 [73.33-100]

0.783

Social interaction

93.33 [73.33-100]

86.67 [73.33-93.33]

0.049

Sexual function (N = 82)

100.00 [75-100]

100 [75-100]

0.967

Sleep

75 [47.50-92.50]

77.50 [52.50-92.50]

0.712

Social support

66.66 [66.66-100]

83.33 [66.66-100]

0.709

Dialysis staff encouragement

100 [87.50-100]

100 [50-100]

0.252

Patient satisfaction

66.67 [50-83.33]

66.67 [50-83.33]

0.278

General state

44.52 (± 27.01)

52.09 (± 28.82)

0.092

Variable

Work status

Data are expressed as the mean (± SD); n (%); or median [interquartile range]
KDQOL-SF, Kidney Disease QoL Short Form; HJL, hemodialysis-related jetlag

Table 4 – Chronotypes at different cutoff references

1

Variable
Chronotype - MEQ

Original Cutoff

N = 1651
CKD Cutoff

Morningness
Intermediate
Eveningness

112 (67.9%)
51 (30.9%)
2 (1.2%)

41 (24.8%)
82 (49.7%)
42 (25.5%)

n (%)

Latitudinal
Cutoff
80 (48.5%)
78 (47.3%)
7 (4.2%)

N=1361
Latitudinal
control
36 (26.5%)
66 (48,5%)
34 (25%)

41

FIGURES

Figure 1. Flow-chart of patient selection.

42

Figure 2. Distribution of Hemodialysis-related Jetlag (HJL)

Figure 3. Chronotype scores of CKD patients and latitudinal reference sample.
CKD, chronic kidney disease; LC, latitudinal control

SUPPLEMENTARY DATA

43

Table 5 - General and sleep related variables distribution among patients who presented HJL
Variable

No HJL (N = 98)1

HJL (N = 67)

p-value

Age (years)

53.72 (± 12.03)

47.31 (± 12.42)

0.001

Gender, Male

64 (65.3%)

36 (53.7%)

0.135

Body mass index (kg/m²)

25.70 (± 5.24)

25.60 (± 4.55)

0.895

Dialysis vintage (months)

31 [17-52.50]

35 [21.50-83.50]

0.073

Erythropoietin or Iron Use

73 (74.5%)

51 (76.1%)

0.736

Hemoglobin (g/dL)

10.48 (± 1.81)

9.79 (± 1.61)

0.011

Phosphor (mg/dL)

4.40 [3.52-5.51]

4.70 [3.70-5.86]

0.426

Calcium (mg/dL)

8.90 [8.40-9.56]

8.93 [8.30-9.27]

0.445

Albumin (g/dL)

3.76 [3.45-4.13]

3.76 [3.59-3.97]

0.989

Kt/V

1.35 (± 0.32)

1.38 (± 0.31)

0.546

PTH (pg/mL)

282 [159.50- 621]

327.50 [177.75-696.50]

0.432

Transferrin saturation (%)

28.75 [16.83-40.78]

30.40 [17.15-37.38]

0.600

165.55 [77.05-373.42]

153 [64.07-345.85]

0.485

Laboratorial Data

Ferritin (ng/dL)
Dialysis shift

0.138

Morning

23 (23.5%)

11 (16.4%)

Afternoon

46 (46.9%)

42 (62.7%)

Evening

29 (29.6%)

14 (20.9%)

MEQ Score

63.61 (± 9.45)

62.06 (± 9.57)

Chronotype - MEQ - CKD Cutoff

0.305
0.624

Morningness

27 (27.6%)

14 (20.9%)

Intermediate

47 (48%)

35 (52.2%)

Eveningness

24 (24.5%)

18 (26.9%)

DCS

13 (13.3%)

6 (9%)

0.394

Poor sleep quality (PSQI)

72 (73.5%)

48 (72.7%)

0.916

PSQI score

7.93 (± 4.11)

7.62 (± 4.19)

0.643

EDS

27 (27.6%)

26 (38.8%)

0.128

ESS score

6 [3-10]

8 [4-11]

0.196

Data are expressed as the mean (± SD); n (%); or median [interquartile range]
PTH, parathormone; MEQ, morning-eveningness questionnaire; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive
daytime sleepiness; ESS, Epworth Sleepiness Scale; HJL, hemodialysis-related jetlag

44

Table 6 – General and sleep related variables according to chronotype by CKD cutoffs
Variable

Morningness,
(N = 41)

Intermediate,
(N = 82)

Eveningness,
(N = 42)

p-value

Age (years)

56.49 (± 9.80)

52.18 (± 12.46)

43.81 (± 12.02)

<0.001

Gender, Male

29 (70.7%)

48 (58.5%)

23 (54.8%)

0.285

Body mass index (kg/m²)

25.58 (± 4.36)

25.92 (± 5.46)

25.23 (± 4.56)

0.764

Dialysis vintage (months)

28 [17-40]

32 [18.25-60.75]

40 [25-58]

0.255

Erythropoietin or Iron Use

33 (80.5%)

68 (82.9%)

23 (54.8%)

0.002

Hemoglobin (g/dL)

10.39 (± 1.42)

10.30 (± 1.83)

9.81 (± 1.90)

0.250

Phosphor (mg/dL)

4.36 [3.48-5.78]

4.44 [3.55-5.48]

4.78 [3.91-5.73]

0.546

Calcium (mg/dL)

8.92 [8.30-9.21]

8.75 [8.34-9.45]

9.20 [8.45-9.67]

0.238

Albumin (g/dL)

3.68 [3.40-4]

3.70 [3.50-4]

3.91 [3.70-4.30]

0.006

Kt/V

1.31 (± 0.31)

1.38 (± 0.27)

1.37 (± 0.40)

0.591

254.50 [174.50-543.85]

337.60 [165-637.25]

368 [164-1,055]

0.493

28.69 [14.75-37.38]

29.45 [19.28-40.70]

29.29 [16.84-42.83]

0.679

158.70 [71.70-431.60]

175.20 [78.22-379.50]

134.20 [68.80-315.25]

0.686

Laboratorial Data

PTH (pg/mL)
Transferrin saturation (%)
Ferritin (ng/dL)
Dialysis shift

0.996

Morning

8 (19.5%)

17 (20.7%)

9 (21.4%)

Afternoon

23 (56.1%)

43 (52.4%)

22 (52.4%)

Evening

10 (24.4%)

22 (26.8%)

11 (26.2%)

Poor sleep quality (PSQI)

27 (65.9%)

60 (74.1%)

33 (78.6%)

0.412

PSQI score

6.76 (± 3.87)

8.11 (± 4.19)

8.24 (± 4.20)

0.170

EDS

11 (26.8%)

27 (32.9%)

15 (35.7%)

0.670

ESS score

6 [3-10]

7 [3-10]

6 [4-11]

0.797

HJL

14 (34.1%)

35 (42.7%)

18 (42.9%)

0.624

Data are expressed as the mean (± SD); n (%); or median [interquartile range]
PTH, parathormone; MEQ, morning-eveningness questionnaire; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive daytime
sleepiness; ESS, Epworth Sleepiness Scale; HJL, hemodialysis-related jetlag

45

Table 7 – KDQOL-SF according to chronotype by CKD cutoffs
Variable

Morningness,
(N = 41)

Intermediate,
(N = 82)

Eveningness,
(N = 42)

p-value

Functional capacity

49.15 (± 31.30)

55.49 (± 30.63)

52.86 (± 34.63)

0.580

Physical limitation

25 [0-100]

25 [0-100]

50 [0- 100]

0.500

Pain

40 [31-50]

42 [30.25- 50]

42 [30.25- 50]

0.919

Vitality

60 [50-70]

55 [50- 68.75]

52.50 [46.25-70]

0.302

Social functioning

87.50 [50-100]

87.50 [62.50-100]

81.25 [62.50-100]

0.946

Emotional limitation

100 [0-100]

100 [0-100]

100 [66.67-100]

0.596

Mental health

60 [60-64]

60 [56-64]

60 [57-68]

0.127

Symptoms

93.33 [86.67-100]

86.67 [73.33-98.33]

93.33 [73.33-100]

0.045*

General health perception

52.07 (± 30.71)

49.72 (± 28.04)

39.07 (± 23.29)

0.065

Effects of kidney disease

75.84 (± 20.19)

63.72 (± 22.46)

63.62 (± 18.06)

0.006**

Burden of kidney disease

50 [12.50-75]

28.12 [12.50-56.25]

50 [25-60.94]

0.896

0 [0-50]

0 [0-50]

0 [0-0]

0.146

Cognitive function

93.33 [86.67-100]

86.67 [73.33-98.33]

93.33 [73.33-100]

0.045*

Social interaction

93.33 [73.33-100]

90 [68.33-100]

93.33 [73.33-98.33]

0.159

Sexual function

93.75 [87.50-100] 100 [71.88-100]

93.75 [75-100]

0.925

Work status

Sleep

85 [50-95]

73.75 [50.62-92.50]

75 [48.12-90]

0.772

Social support

66.66 [66.66-100]

66.66 [66.66-100]

66.66 [66.66-100]

0.690

Dialysis staff encouragement

100 [75-100]

100 [75-100]

100 [81.25-100]

0.898

66.67 [50-83.33]

66.67 [54.17-83.33]

66.67 [50-83.33]

0.446

Patient satisfaction

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]
*p<0.05 intermediate versus morningness
** p<0.05 eveningness versus others
KDQOL, Kidney Disease QoL Short Form; CKD, chronic kidney disease

46

Table 8 - General and sleep related variables according to shift-chronotype discordance by
CKD cutoff
Variable

No Discordance,
(N = 146)

Discordance,
(N = 19)

p-value

Age (years)

51.26 (± 12.48)

50.05 (± 13.43)

0.714

Gender, Male

87 (59.6%)

13 (68.4%)

0.459

Body mass index (kg/m²)

25.75 (± 5.05)

24.93 (± 4.26)

0.444

Dialysis vintage (months)

32.50 [19-57.75]

31 [22- 57.50]

0.744

Erythropoietin or Iron Use

111 (76%)

13 (68.4%)

0.531

Hemoglobin (g/dL)

10.24 (± 1.74)

9.88 (± 1.96)

0.459

Phosphor (mg/dL)

4.50 [3.60-5.60]

4.59 [4.03-5.85]

0.423

Calcium (mg/dL)

8.90 [8.34-9.50]

9.10 [8.28-9.54]

0.939

Albumin (g/dL)

3.72 [3.49- 4]

3.93 [3.67- 4.20]

0.167

Kt/V

1.35 (± 0.31)

1.47 (± 0.36)

0.213

PTH (pg/mL)

294 [166.18-637.75]

411 [168- 638.15]

0.977

Transferrin saturation (%)

28.70 [16.80-38.77]

37 [26.55-46.95]

0.019

Ferritin (ng/dL)

151.90 [72.20-325.04]

320.70 [145.85467.14]

0.022

Poor sleep quality (PSQI)

108 (74.5%)

12 (63.2%)

0.295

PSQI score

7.88 (± 4.17)

7.21 (± 3.88)

0.489

EDS

51 (34.9%)

2 (10.5%)

0.032

ESS score

6.50 [3.25-11]

5 [3-7]

0.067

HJL

61 (41.8%)

6 (31.6%)

0.394

Laboratorial Data

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]
PTH, parathormone; MEQ, morning-eveningness questionnaire; PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index; EDS, excessive
daytime sleepiness; ESS, Epworth Sleepiness Scale; HJL, hemodialysis-related jetlag

DECLARATIONS
Ethics Approval: The study was approved by the Institutional Ethics Committee of Federal
University of Alagoas and all patients have signed written informed consent to participate and
to publish prior to enrolment in the study.
Competing interests: The authors declare that they have no conflict of interest.

47

Author contributions: all authors contributed to the study conception and design (Nunes PP,
Andrade TG, Gitaí LLG, Teles F); and/or the acquisition, analysis or interpretation of data
(Nunes PP, Resende CM, Silva EDB, Monteiro LN, Bastos DCP, Ramires Filho MLM, Silva
RL, Andrade TG, Gitaí LLG, Teles F); and/or made substantial contributions in writing and
reviewing the manuscript (Leocadio-Miguel MA, Pedrazzoli M, Sobreira-Neto MA, Andrade
TG, Gitaí LLG, Teles F).
Funding: No funding was received for conducting this study. Availability of data and materials:
not applicable.

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50

5.2 PRODUTO 2:

Restless Leg Syndrome/Willis-Ekbom disease (RLS/WED) and its association with quality of
life in Brazilian hemodialysis patients, using a disease-specific measure.

Authors, affiliation and address:
Patrícia Pereira Nunes1, Caroline Meneses Resende1, Ellen Dayanne Barros Silva1, Lucas
Nascimento Monteiro1, Rayane Leite da Silva1, Manoel Alves Sobreira-Neto2, Tiago Gomes de
Andrade3, Flávio Teles4, Lívia Leite Góes Gitaí5.
1 Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
2 Division of Neurology, Faculty of Medicine, Federal University of Ceará, Fortaleza, Brazil
3 Circadian Medicine Center, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió,

Brazil.
4 Division of Nephrology, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
5 Division of Neurology, Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.

Corresponding author:
Lívia Leite Góes Gitaí, MD, PhD*
Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Maceió, Brazil.
E-mail: livia.gitai@famed.ufal.br
Address: Campus Universitário. Avenida Lourival Melo Mota S/N. Tabuleiro dos Martins, CEP
57.072-900, Maceió, Alagoas, Brazil.
Phone/Fax: 55 82 993134485
DECLARATIONS
Ethics Approval: The study was approved by the Institutional Ethics Committee of Federal
University of Alagoas and all patients have signed written informed consent to participate and
to publish prior to enrolment in the study.
Competing interests: The authors declare that they have no conflict of interest.
Author contributions: all authors contributed to the study conception and design (Nunes PP,
Andrade TG, Teles F, Gitaí LLG); and/or the acquisition, analysis or interpretation of data
(Nunes PP, Resende CM, Silva EDB, Monteiro LN, Silva RL, Andrade TG, Teles F, Gitaí

51

LLG); and/or made substantial contributions in writing and reviewing the manuscript (Nunes
PP, Resende CM, Silva EDB, Sobreira-Neto MA, Andrade TG, Farias Filho FT, Gitaí LLG).
Funding: No funding was received for conducting this study.
Availability of data and materials: not applicable.

ABSTRACT
INTRODUCTION: Chronic kidney disease (CKD) is associated with significant morbidity and
mortality and can negatively impact many aspects of health and wellbeing. Restless Legs
Syndrome/Willis-Ekbom disease (RLS/WED) is one of the most common and unrecognized
sleep disorders in CKD patients on hemodialysis and is associated with worse quality of life.
The current study aimed to investigate the prevalence of RLS/WED in patients undergoing
conventional hemodialysis, as well as the association with sleep quality and quality of life
domains, using specific measure for this population. METHODS: One hundred sixty-five
patients undergoing hemodialysis from three local dialysis units were enrolled. RLS/WED was
identified using a single screening question (‘When you try to relax in the evening or sleep at
night, do you ever have unpleasant, restless feelings in your legs that can be relieved by walking
or movement?’) and the persistent form was defined as symptoms present at least twice a week.
Quality of life was evaluated using the Kidney Disease QoL Short Form (KDQOL-SF) by faceto-face interview. Sleep quality, excessive daytime sleepiness and obstructive sleep apnea were
also evaluated. RESULTS: The prevalence of RLS/WED was 29.7% and 18.8% had chronic
persistent form. Patients with RLS/WED, had significantly worse KDQOL-SF scores across
multiple domains as: functional capacity (p=0.027), physical limitation (p=0.004), social
interaction (p=0.04), symptoms (p=0.002), burden of kidney disease (p=0.007), cognitive
function (p=0.002), and sleep (p<0.001). The persistent form RLS/WED and poor sleep quality
were also associated with lower scores in multiple quality of life domains. The multivariate
analysis showed that RLS/WED was associated with poor quality of life in several KDQOLSF domains, in particular in physical limitation. Therefore, this study suggests that RLS/WED
is a common disorder in hemodialysis patients and is associated with worse perception of
quality of life in several of its domains.

Key Words: Restless leg syndrome; Willis-Ekbom disease; Hemodialysis; Chronic kidney
disease.

INTRODUCTION

52

Restless Legs Syndrome/Willis-Ekbom disease (RLS/WED) is a sensorimotor disorder
characterized by an urge to move the legs that begins or worsens during periods of rest, it is
partially or totally relieved by movement, occurs mainly in the evening and/or night period and
is not due to RLS/WED mimics (Allen et al., 2014). There are several lines of evidence
demonstrating that RLS/WED is common in western countries (Eckeli et al., 2011; Hening et
al., 2004; Ohayon et al., 2012), especially in the presence of specific conditions such as irondeficiency anemia, pregnancy, and chronic kidney disease (CKD) (Garcia-Malo et al., 2020).
CKD is a worldwide condition with systemic effects that reduces quality of life and survival.
Sleep disorders are among the most common complications of CKD, especially in dialysis
patients, and are associated with a significant negative impact on functional health status (Elder
et al., 2008; Iliescu et al., 2003; Lim & Lee, 2022; Merlino et al., 2006).
It has been widely reported that CKD patients have lower health-related quality of life
(HRQOL), including a directly proportional relationship with the worsening of renal function
(Alhaji et al., 2018; Hussien et al., 2021; Porter et al., 2016). Poor HRQOL may impact on vital
outcomes, by lowering medication adherence and medical follow-up, in addition to altering
sleep, eating habits and physical activity, with an increased mortality as consequence (Elsayed
et al., 2022; Yonata et al., 2022).
Many studies have reported a higher prevalence of RLS/WED in hemodialysis patients
and its relationship with poor quality of life. However, most of these studies used generic
quality of life measures (Gkizlis et al., 2012; Kutlu et al., 2018; Yaseen et al., 2021). Herein,
we aim to evaluate the RLS/WED prevalence and its relation with quality of life, in a Brazilian
population treated with dialysis, using a disease-specific measure (KDQOL-SF), which has the
advantage of greater validity, including responsiveness, for this specific condition.

PATIENTS AND METHODS
1. Study design and compliance with research ethics standards
An observational study was conducted in three local hemodialysis units from February
to June 2022. All procedures were approved by the Universidade Federal de Alagoas (UFAL)
Research Ethics Committee and written informed consent was obtained from all participants
(approval number: 45479221.1.0000.5013 ).

2. Subjects selection

53

Inclusion criteria were: 1. patients on hemodialysis for at least 6 months, three times a
week; 2. Age between 18 and 75 years old; 3. Agreement to participate in the study, by signing
the informed consent form. Exclusion criteria were: 1. Shift work; 2. Regular use of melatonin;
3. Patients clinically incapable of responding to the questionnaires; 4- Probable cognitive
impairment by 10-point Cognitive Screener (10-CS) (Apolinario et al., 2016).
Participants were recruited from three dialysis centers in northeast Brazil that run two or three
dialysis sessions a day: morning, afternoon, and evening shifts, 6 days per week.

3. Study procedures
Patients were interviewed in person to assess the following parameters:
● RLS/WED diagnosis. We used the single question for diagnosis of Restless Legs
Syndrome (RLS)/ Willis-Ekbom Disease (WED). It incorporates the diagnostic criteria for
RLS/WED: “when you try to relax or sleep at night, have you ever had unpleasant, restless
sensations in your legs that can be relieved by walking or moving?” (Ferri et al., 2007).
● RLS/WED persistent form. We defined it according to the frequency of reported
symptoms at least twice a week (Allen et al., 2014).
●

Quality of life. We used the translated, validated and culturally adapted version

of the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) for the Brazilian population
for the quality-of-life analysis (P. S. Duarte et al., 2005; Hays et al., 1994).
●

Sleep Quality. We used The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) in its

Brazilian validated version to assess sleep quality and disturbances by addressing sleep habits
in the last month. The total score ranges from 0 to 21 points, with scores above 5 indicating
poor sleep quality (Bertolazi et al., 2011; Buysse et al., 1989).
●

Excessive daytime sleepiness (EDS). We used the Epworth Sleepiness Scale

(ESS), in its Brazilian validated version (Bertolazi et al., 2009). The global score ranges from
0 to 24 points, with scores above 10 indicating ESE (Johns, 1991).
●

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). We used the Brazilian validated

version of STOP-Bang (R. L. de M. Duarte et al., 2017; Fonseca et al., 2016). The result ranges
from 0 to 8, and individuals were considered at intermediate or high risk when scores were
equal or greater than 3 (Boynton et al., 2013).

54

●

Cognitive Impairment. We used the 10-point Cognitive Screener (10-CS) to

determine cognitive impairment screening. The score ranges from 0 to 10, considering probable
cognitive impairment in those who score 5 or less (Apolinario et al., 2016).
●

Clinical evaluation of CKD. We used a general questionnaire to obtain socio-

demographic information (gender, age, professional activity, location of residence) as well as
clinical data: CKD etiology, time on hemodialysis, dialysis shift, use of health insurance,
distance from home to the dialysis facility and medications in use. We also analyzed the last
results for hemoglobin, hematocrit, Kt/V single pool, phosphorus, parathyroid hormone (PTH),
glucose, ferritin, transferrin saturation, potassium, calcium, creatinine and albumin
4. Statistical analysis.
For the descriptive statistics of continuous variables, means, standard deviations and
95% confidence intervals were obtained, while frequencies were used for categorical variables.
The normality of the distribution of continuous variables was evaluated considering skewness,
kurtosis and graphical evaluation, combined with the Shapiro-Wilk test. Variables that appeared
normally distributed were described using mean and standard deviation values, and compared
between groups using Welch’s t test and ANOVA procedures, followed by Tukey’s test for
multiple comparisons, when necessary. Variables that violated the normality assumptions were
described as median and interquartile range, and compared between groups using Wilcoxon or
Kruskal Wallis’ rank sum tests, followed by the Dunn test for multiple comparisons when
necessary. Categorical variables were described using absolute and relative frequencies, and
compared between groups using Pearson’s Chi-Square test and Fisher’s exact test, according to
expected frequencies. Statistical significance was considered at α = 5%. Statistical analysis was
performed using SPSS v20.0 software (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

RESULTS
One hundred sixty-five patients were included in the research. The flowchart of the
study is described in Figure 1. Clinical and demographic characteristics are described in Table
1. Forty-nine patients (29.7%) responded positively to the single RLS/WED diagnostic question
and 31 (18.8%) met criteria for persistent form. Additional laboratory parameters are available
in supplemental material. Eighty-eight patients (50.3%) were in the afternoon shift, and the
others divided into the morning (20.6%) and evening shift (26.1%). RLS/WED was associated
with higher scores on PSQI, with poor quality sleep, and with dialysis in the morning shift

55

(47.1% versus 22.7% and 30.2%; p=0.031), which also occurred with the persistent chronic
form in the morning shift (41.2% versus 14.8% and 9.3; p<0.001).
The RLS/WED patients and with persistent RLS/WED had lower quality of life scores
in several domains (Figure 2). The distribution of quality of life scores according to sleep
quality is illustrated in Figure 3.
In the multiple linear regression, the factors related to the worse quality of life global
score were poor sleep quality, excessive daytime sleepiness and erythropoietin or iron
replacement. Each affected domain is associated with either gender, age, presence of
RLS/WED, poor sleep quality, presence of excessive sleepiness, and/or erythropoietin or iron
replacement. (Table 5).

DISCUSSION
In the present study, we found that RLS/WED is common in patients undergoing
hemodialysis and is associated with worse sleep quality and worse quality of life in multiple
domains. We confirm this result, which has already been suggested by previous studies (Alhaji
et al., 2018; Hussien et al., 2021; Porter et al., 2016), using a disease-specific measure, the
Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF) for the Brazilian population.
We found a prevalence of 29.7% for unspecified RLS/WED and of 18.8% for the
persistent form. In Western countries, studies, using minimum diagnosis criteria to assess the
prevalence of RLS/WED in the adult general population, reported a prevalence ranging between
3.9 to 14.3% and, in Brazil, Eckeli et al showed a prevalence of 6.4% using face to face
interviews (Eckeli et al., 2011; Garcia-Malo et al., 2020; Ohayon et al., 2012). A higher
prevalence, ranging from 12 to 62%, has been reported in patients with end-stage renal disease
(Kim et al., 2008; Merlino et al., 2006; Perl et al., 2006; L. Y. Zhang et al., 2020), with an metaanalysis showing an estimated prevalence of 24.2% (Z. Lin et al., 2016), similar to our finding.
A critical point in the RLS/WED prevalence studies is the diagnostic approach method.
Higher prevalence rates are generally associated with the occurrence of false positives due to
failure to exclude RLS/WED mimics (Ohayon et al., 2012). Although shorter questionnaires
are associated with lower diagnostic accuracy, a single diagnostic question for RLS/WED
showed 100% sensitivity and 97% specificity in a sample of 521 neurological patients (Ferri et
al., 2007), and 84% sensitivity with 71% specificity in the general population (Filosa et al.,
2022). In CKD, the single question has shown moderate sensitivity, 85.7%, and poor specificity,
58.3% (Collister et al., 2018). Therefore, is a practical and fast method for screening RLS/WED,
but it is not able to fully differentiate it from mimics. Consequently, our prevalence rate of

56

29.7%, although similar to the average described for CKD patients, may be overestimated. On
the other hand, the fact that patients underwent a previous objective cognitive assessment and
that patients with probable cognitive impairment were excluded increases the reliability of the
answers. As we identified patients with the persistent form, it may also contribute to the
estimation of clinically relevant RLS/WED.
RLS/WED is associated with worse sleep quality as sleep disturbances are reported by
more than 75% of RLS/WED sufferers and referred to as the most bothersome complaint
(IRLSSG 2012). Similar to our study, an association between RLS/WED and poor quality sleep
by the PSQI has been already suggested in patients on maintenance dialysis (Bastos et al., 2007;
Turk et al., 2018), which is consistent with the fact that RLS/WED interferes with sleep. The
relationship of RLS/WED with ESS scores or with EDS did not reach statistical significance
but there was a strong tendency towards association (p=0.05). Although this association has
been reported in some studies (Araujo et al., 2010; L.-Y. Zhang et al., 2020), it is known, buy
other studies, that, in RLS/WED, a great disturbance in the quantity and quality of sleep could
occurs, without the presence of excessive daytime sleepiness (Allen et al., 2010; Bonakis et al.,
2020; Gamaldo et al., 2009; Rinaldi et al., 2016).
Previous studies have shown that CKD, RLS/WED and poor sleep quality are conditions
that usually impair an individual's quality of life (Earley & Silber, 2010; Hussien et al., 2021;
Stevens, 2015). When combined, the potential for damage can be even greater (Al Naamani et
al., 2021; Kutlu et al., 2018; Parvan et al., 2013; Tuncel et al., 2011). HRQOL measures are one
of the most relevant parameters in understanding the impact that a pathological condition can
have on various aspects of a person's life. These measurements can be performed by generic
questionnaires or by those specific to the condition evaluated, which have the advantage of
frequently being more responsive and clinically useful than generic quality of life measures
(Lightfoot et al., 2021; Worboys et al., 2022). The Kidney Disease QoL Short Form (KDQOLSF) is the most frequently used kidney disease-specific health-related quality of life measure
(Ju et al., 2019; Manera et al., 2021). The questionnaire is a well-validated, reliable, conditionspecific patient-reported outcome measure with good psychometric properties and that
encompasses domains of more general scope and specific domains of CKD (Lightfoot et al.,
2021; Worboys et al., 2022), such as severity of specific symptoms, effects of disease on daily
life and burden of kidney disease.
Despite being widely used, there are few studies on RLS/WED in dialysis treated
patients who have measured quality of life through the KDQOL, (Kawauchi et al., 2006; Mucsi
et al., 2005). Mucsi et al verified RLS/WED prevalence of 14%, with lower scores in the

57

following domains: pain, emotional, sleep, symptoms, and burden of kidney disease (Mucsi et
al., 2005). Kawachi et al found RLS in 23% of hemodialysis patients, with worse quality of life
in: pain, general health perception, vitality, emotional limitation, mental health, symptoms,
social interaction, patient satisfaction, sleep, cognitive function and burden of kidney disease
(Kawauchi et al., 2006).
In the multivariate analysis, we observed an independent association between
RLS/WED and physical limitation, symptoms, cognitive function and sleep domains. Other
domains were associated with poor sleep quality and/or excessive daytime sleepiness. Physical
limitation presented the higher correlation with RLS/WED.
These findings show that the presence of either RLS/WED, poor sleep quality and/or
excessive daytime sleepiness have a negative impact on several quality of life domains,
including physical and mental aspects, as well as those directly related to CKD, which could
only be detected through a disease-specific quality of life assessment instrument.
The pathophysiology of RLS is not fully understood although it is already known that
there is a role for iron metabolism and dopamine neurotransmission (Garcia-Malo et al., 2020).
In hemodialysis patients, there are conflicting results regarding laboratory findings associated
with RLS/WED and, like ours, several studies also did not demonstrate significant differences
in parameters related to peripheral iron metabolism (Novak et al., 2015). Lower levels of
dialysis dose (Kt/V), serum phosphorus, serum calcium and hypersensitive C-reactive protein
are some of the variables already associated with RLS/WED in CKD patients (Chen et al., 2006;
Jaber et al., 2011; X. W. Lin et al., 2019; Novak et al., 2015; L.-Y. Zhang et al., 2020). However,
we did not identify any association between RLS/WED and laboratory variables in our study.
There is no conclusive data on the role of the dialysis shift on RLS/WED, despite our
finding of higher frequency of RLS/WED in the morning shift individuals in unadjusted
analysis. A previous observational study showed association with the afternoon shift (AlJahdali et al., 2009), and two Brazilian studies showed no difference in RLS/WED prevalence
between dialysis shifts (Araujo et al., 2010; Bastos et al., 2007). One reason for this higher
prevalence of RLS/WED in morning shift patients is the possibility that these patients
experience greater sleep deprivation due to the need to wake up earlier. Another possibility is
that needing to wake up and, consequently, go to sleep earlier leads to a greater perception of
RLS/WED symptoms at night. However, as it was not performed logistical regression, we can
only speculate about this.
We found a prevalence of individuals at intermediate to high risk for OSAS higher than
previously described in the general population, which is 2 to 20%, depending on the definition

58

criteria (Peppard et al., 2013; Tufik et al., 2010; Young et al., 2009), and also higher than that
reported in the hemodialysis population, around 50% (Beecroft et al., 2007).Furthermore,
OSAS intermediate/high risk was not associated with the presence of RLS/WED, which was
already seen in studies that used the Berlin questionnaire instead of the STOP-Bang to assess
the risk of sleep apnea (Araujo et al., 2010; Wali & Alkhouli, 2015).
Several limitations of this study should be considered. The design of the study did not
allow us to make conclusions based on follow-up or cause-effect. The difference in sample size
between dialysis shifts should also be considered: especially between afternoon and morning
and night shifts. Many morning shift patients were eliminated by exclusion criteria, and the
night shift sample was already smaller in the three dialysis facilities. Another limitation was the
diagnosis of RLS/WED based on a single question, which may not be able to exclude mimics.
Patients answered the questionnaires during the hemodialysis session, which did not
guarantee their privacy, and the questions were asked orally instead of self-response mode. We
do not know to what extent this may have influenced the patients' response, to items involving,
for example, sexual function. A disadvantage of using the KDQOL-SF is its extension to
evaluate the 19 domains, requiring a long time for application, which results in greater chances
of dropping out of the research and exposure to the risk of emotional damage, due to the
personal nature of the questions. There are also other variable not evaluated that could interfere
with HRQoL, such as marital status, educational level, socioeconomic status, dialysis duration,
remaining renal function and underlying kidney disease, comorbidity or other clinical
parameters on the patients’ perceptions of HRQoL and mental health. The use of medication,
except by melatonin, was not included in the exclusion criteria, and their influence was not
objectively evaluated. There was also no objective assessment of other psychiatric conditions
such as anxiety or depression.
Strengths should also be noted. First, all patients were examined by the same observers
after training period, diminishing the bias in data collection. Second, we used well-validated
tools to evaluate the sleep-related variables and the HRQOL in CKD patients. Third, the
exclusion of individuals that could interfere with the results, such as those dealing with clinical
intercurrence complications and those with probable cognitive impairment. It was also decided
to carry out the interview avoiding the first hemodialysis session of the week, when patients
return to the clinic after the weekend, with a longer interval without dialysis.
CONCLUSION

59

In summary, our study suggests that RLS/WED is a common disorder in hemodialysis
patients and is related to worse perception on quality of life, especially in physical limitation
domain.. In addition, the presence of RLS/WED was associated with poor sleep quality.
The study of the relationship between RLS/WED and CKD has important clinical
implications. The presence of RLS/WED can be a factor decreasing the quality of life of these
patients but can be controlled if properly diagnosed and treated.
Therefore, physicians taking care of dialysis patients should be aware of these sleep
disorders, and further studies are necessary to clarify these findings.

TABLES

60

Table 1 – Demographic data and clinical characteristics of patients according to RLS/WED
Total

RLS/WED
N = 49

No RLS/WED,
N = 116

p-value

Age (years)

51.12 (± 12.56)

51.86 (± 10.46)

50.81 (± 13.37)

0.591

Gender, Male

100 (60.6%)

27 (55.1%)

73 (62.9%)

0.347

Body mass index
(kg/m²)

25.66 (± 4.96)

26.72 (± 4.82)

25.20 (± 4.97)

0.070

Dialysis vintage
(months)

32 [19-58]

35 [21-57]

31.50 [17.75-58]

0.666

Erythropoietin or
Iron Replacement

124 (75.2%)

42 (85.7%)

82 (70.7%)

0.126

1.36 (± 0.31)

1.34 (± 0.3)

1.37 (± 0.32)

0.618

160 [74.50- 361.80]

153 [67.40-316.30]

168.75 [76.15- 365.02]

0.660

Hemoglobin (g/dL)

10.2 (± 1.76)

10.01 (± 1.9)

10.28 (± 1.7)

0.402

Poor sleep quality
(PSQI)

120 (73.2%)

41 (83.7%)

79 (68.7%)

0.048

PSQI

7.8 (± 4.13)

9.24 (± 4.05)

7.19 (± 4.03)

0.004

EDS

53 (32.1%)

21 (42.9%)

32 (27.6%)

0.055

ESS score

6 [3-10]

8 [4-13]

6 [3-10]

0.054

107 (64.8%)

36 (73.5%)

71 (61.2%)

0.132

Variable

Laboratorial data
Kt/V
Ferritin (ng/dL)

Sleep apnea risk

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]

61

Table 5 – Multiple linear regression for KDQOL-SF domains.
KDQOL-SF domain

Functional
Capacity
Physical
Limitation
Emotional
Limitation
Symptoms
General health
perception
Effect of
kidney disease
Burden of
kidney disease
Cognitive
function
Social
interaction
Sleep
Social support

Gender, Male

Age
(years)

RLS/WED

Poor sleep
quality

Excessive daytime
sleepiness

Coefficient/
95% CI1

13.00

-0.76

-6.47

-7.87/

-17.49

Dialysis
vintage
(months)
0.01

Erythropoietin or
Iron Use

[3.73, 22.26]

[-1.12, 0.40]

[-16.56, 3.61]

[-18.14, 2.41]

[-27.37, -7.60]

[-0.07, 0.09]

[-10.20, 11.18]

p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1
p-value
Coefficient/

0.006
-0.20
[-13.52, 13.13]
0.977
5.78
[-7.56, 19.12]
0.394
0.24
[-5.04, 5.52]
0.928
6.25
[-2.22, 14.71]
0.147
1.10
[-5.39, 7.58]
0.739
4.29
-5.66, 14.25
0.396
0.24
-5.04, 5.52
0.928
2.51
-2.91, 7.92
0.362
4.56
-2.91, 12.02
0.230
2.97

0.000
-0.17
[-0.69, 0.36]
0.529
0.10
[-0.42, 0.62]
0.707
-0.06
[-0.26, 0.15]
0.584
0.00
[-0.34, 0.33]
0.982
0.10
[-0.15, 0.35]
0.437
-0.10
-0.49, 0.29
0.625
-0.06
-0.26, 0.15
0.584
0.28
0.07, 0.50
0.009
-0.50
-0.80, -0.21
0.001
0.16

0.207
-15.84
[-30.34, -1.33]
0.033
-4.62
[-19.14, 9.90]
0.531
-8.24
[-13.98, -2.49]
0.005
-4.85
[-14.07, 4.36]
0.300
-5.73
[-12.79, 1.33]
0.111
-10.60
-21.44, 0.24
0.055
-8.24
-13.98, -2.49
0.005
-3.97
-9.86, 1.93
0.186
-9.91
-18.04, -1.77
0.017
-1.13

0.132
-20.17
[-34.94, -5.40]
0.008
-19.75
[-34.54, -4.96]
0.009
-8.34
[-14.19, -2.49]
0.006
-13.90
[-23.29, -4.52]
0.004
-11.06
[-18.25, -3.87]
0.003
-9.75
-20.79, 1.29
0.083
-8.34
14.19, -2.49
0.006
-7.51
-13.52, -1.51
0.015
-18.23
-26.51, -9.95
0.000
-13.64

0.001
-13.14
[-27.35, 1.07]
0.070
-24.53
[-38.76, -10.30]
0.001
-7.50
[-13.13, -1.87]
0.009
-10.34
[-19.37, -1.31]
0.025
-7.01
[-13.93, -0.09]
0.047
-14.38
-25.00, -3.76
0.008
-7.50
-13.13, -1.87
0.009
-5.00
-10.78, 0.77
0.089
-7.85
-15.82, 0.11
0.053
1.00

0.739
-0.06
[-0.18, 0.05]
0.271
-0.04
[-0.16, 0.07]
0.481
-0.04
[-0.08, 0.01]
0.135
-0.02
[-0.09, 0.06]
0.636
0.01
[-0.05, 0.06]
0.812
0.07
-0.02, 0.15
0.139
-0.04
-0.08, 0.01
0.135
-0.03
-0.08, 0.02
0.227
-0.01
-0.08, 0.05
0.691
-0.01

0.928
-8.15
[-23.52, 7.22]
0.297
-14.13
[-29.52, 1.25]
0.072
-2.02
[-8.11, 4.07]
0.513
12.24
[2.47, 22.01]
0.014
10.44
[2.95, 17.92]
0.007
7.02
-4.46, 18.51
0.229
-2.02
-8.11, 4.07
0.513
3.05
-3.20, 9.30
0.336
-0.51
-9.12, 8.11
0.908
-3.36

0.49

62

Average score

1

95% CI1
p-value
Coefficient/
95% CI1

-5.47, 11.42
0.488
6.25

-0.17, 0.50
0.330
0.00

-2.22, 14.71

-0.34, 0.33

p-value

0.147

0.982

CI = Confidence Interval

-10.33, 8.06
0.808

-23.01, -4.28
0.005

-4.85
-14.07, 4.36
0.300

-13.90
-23.29, -4.52
0.004

-8.01, 10.02
0.826
-10.34
-19.37, -1.31

-0.09, 0.06
0.708
-0.02
-0.09, 0.06

-13.10, 6.39
0.497
12.2
2.47, 22.0

0.025

0.636

0.014

63

FIGURES

64

*p<0.05 versus no RLS/WED.
RLS/WED, restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease; FC, functional capacity; PL Physical limitation; SF social functioning; EL emotional limitation; MH, mental health; GH general health perception; EKD,
effects of kidney disease; BKD, burden of kidney disease; CF, cognitive function; SI, social interaction; SS, social support; DSE, dialysis staff encouragement; PS, patient satisfaction

Figure 2. KDQOL-SF scores in RLS/WED and chronic persistent RLS/WED hemodialysis patients

65

*p<0.05
RLS/WED, restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease; FC, functional capacity; PL Physical limitation; SF social functioning; EL emotional limitation; MH, mental health; GH general health perception; EKD,
effects of kidney disease; BKD, burden of kidney disease; CF, cognitive function; SI, social interaction; SS, social support; DSE, dialysis staff encouragement; PS, patient satisfaction

Figure 3. KDQOL-SF scores in RLS/WED and chronic persistent RLS/WED hemodialysis patients

SUPPLEMENTARY DATA

66
Table 2 – Additional laboratory parameters of hemodialysis patients with and without
RLS/WED
Variable

No RLS/WED,
N = 116

RLS/WED,
N = 49

Total

p-value

Hemoglobin (g/dL)

10.28 (± 1.7)

10.01 (± 1.9)

10.2 (± 1.76)

0.402

Phosphor (mg/dL)

4.60 [3.74-5.64]

4.38 [3.12-5.40]

4.50 [3.62-5.64]

0.175

Creatinine (mg/dL)

9.57 (± 2.93)

9.53 (± 3.32)

9.56 (± 3.04)

0.936

Calcium (mg/dL)

9.02 [8.40-9.55]

8.66 [8.20-9.47]

8.92 [8.32-9.50]

0.120

Albumin (g/dL)

3.76 (3.48, 4.09)

3.76 [3.53-4.01]

3.76 [3.50-4.05]

0.823

Kt/V

1.37 (± 0.32)

1.34 (± 0.3)

1.36 (± 0.31)

0.618

281.50 [171.25-638]

372 [146-638]

296 [166-638]

0.994

Transferrin saturation (%) 29.85 [18.80-40.47]

28.58 [14-38.10]

29.44 [16.90-39.77]

0.265

153 [67.40-316.30] 160 [74.50- 361.80]

0.660

PTH (pg/mL)

Ferritin (ng/dL)

168.75 [76.15- 365.02]

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]

67
Table 3 – Quality of life domains according to RLS/WED.
Variable

No
RLS/WED,
N = 116

RLS/WED,
N = 49

Total

p-value

Functional capacity

56.81 (± 31.4)

44.8 (± 31.32)

53.24 (± 31.76)

0.027

Physical limitation

50 [0-100]

0 [0-50]

25 [0-100]

0.004

Pain

42 [30-50]

40 [31-50]

42 [30-50]

0.886

Vitality

55 [50-70]

60 [50-65]

55 [50-70]

0.845

Social functioning

87.50 [75- 100]

75 [50-100]

Emotional limitation

100 [25-100]

100 [0-100]

100 [0-100]

0.095

Mental health

60 [59-64]

60 [56-64]

60 [56-64]

0.539

Symptoms

93.33 [80-100]

86.67 [66.67-93.33]

General health
perception

49.75 (± 27.23)

42.49 (± 29.15)

47.59 (± 27.93)

0.140

Effects of kidney
disease

68.78 (± 20.91)

61.8 (± 21.94)

66.7 (± 21.4)

0.062

Burden of kidney
disease

50 [25-75]

25 [0-50]

37.50 [12.50-62.50]

0.007

Work status

0 [0-50]

0 [0-50]

0 [0-50]

0.136

Cognitive fnction

93.33 [80-100]

86.67 [66.67-93.33]

86.67 [73.33-100]

0.002

Social interaction

93.33 [78.33-100]

86.67 [66.67-100]

93.33 [73.33-100]

0.187

Sexual function

100 [75-100]

87.5 [71.88-100)

100 [75-100]

0.236

Sleep

82.50 [52.50-95]

62.50 [37.50-85]

75 [50-92.50]

<0.001

Social support

66.66 [66.66-100]

66.66 [66.66-100]

66.66 [66.66-100]

0.632

Dialysis staff
encouragement

100 [75-100]

100 [87.50-100]

100 [75-100]

0.986

66.67 [50-83.33]

66.67 [66.67-83.33]

66.67 [50-83.33]

0.150

Patient satisfaction

93.33 [73.33-100] 0.025

86.67 [73.33-100] 0.002

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]

68
Table 4 – Quality of life in hemodialysis patients with and without Chronic RLS/WED
No chronic RLS/WED,
N = 1341

Chronic RLS/WED,
N = 311

p-value2

Functional capacity

56.19 (± 30.63)

40.48 (± 33.90)

0.023

Physical limitation

50 [0-100]

0 [0-50]

0.007

Pain

42 [30.25-50]

40 [30.50-50]

0.559

Vitality

55 [50-70]

55 [50-67.50]

0.963

Social functioning

87.50 [65.62-100]

75 [37.50-100]

0.136

Emotional limitation

100 [8.33-100]

100 [0-100]

0.196

60 [57-64]

60 [56-64]

0.607

Symptoms

93.33 [80-100]

80 [60-93.33]

0.004

General health perception

50.02 (± 27.28)

37.10 (± 28.69)

0.028

Effects of kidney disease

68.61 (± 21.11)

58.47 (± 21.01)

0.020

Burden of kidney disease

50 [25-75]

25 [0-43.75]

0.002

Work status

0 [0-50]

0 [0-50]

0.341

Cognitive function

93.33 [80-100]

80 [60-93.33]

0.004

Social interaction

93.33 [73.33-100]

86.67 [66.67-100]

0.272

Sexual function

100 [75-100]

81.25 [56.25-100]

0.195

Sleep

81.25 [52.50- 95]

55 [32.50-80]

0.002

Social support

66.66 [66.66-100]

83.33 [66.66-100]

0.803

100 [75-100]

100 [81.25-100]

0.883

66.67 [50-83.33]

83.33 [50-83.33]

0.382

Variable

Mental health

Dialysis staff encouragement
Patient satisfaction

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]

69
Table 5 - KDQOL according to sleep quality
Good sleep quality,
N = 441

Poor sleep quality,
N = 1201

pvalue2

Functional capacity

62.61 (± 30.79)

49.62 (± 31.59)

0.020

Physical limitation

75 [25-100]

25 [0-100]

<0.001

Pain

50 [38-50]

40 [30-50]

0.122

Vitality

57.50 [50-70]

55 [50-70]

0.973

Social functioning

100 [84.38-100]

87.50 [50-100]

<0.001

Emotional limitation

100 [100-100]

100 [0-100]

<0.001

60 [60-64]

60 [56-64]

0.992

Symptoms

93.33 [86.67-100]

86.67 [73.33-100]

<0.001

General health perception

58.86 (± 25.06)

43.15 (± 27.73)

<0.001

Effects of kidney disease

75.57 (± 16.46)

63.23 (± 22.04)

<0.001

Burden of kidney disease

50 [29.69-75]

25 [0-56.25]

0.007

0 [0-50]

0 [0-50]

0.806

Cognitive function

93.33 [86.67-100]

86.67 [73.33-100]

<0.001

Social interaction

93.33 [86.67-100]

86.67 [66.67-100]

0.010

Sexual function

93.75 [75-100]

100 [75-100]

0.996

Sleep

90 [75-98.12]

66.25 [45-90]

<0.001

Social support

83.33 [66.66-100]

66.66 [50-100]

0.004

Dialysis staff
encouragement

100 [68.75-100]

100 [87.50-100]

0.210

Patient satisfaction

66.67 [50-70.83]

66.67 [50-83.33]

0.060

Variable

Mental health

Work status

Data are expressed as the mean (± SD); n (%) or median [interquartile range]

Compliance with Ethical Standards
Conflict of Interest: the authors declare that they have no conflict of interest.
Ethics Approval: the study was approved by the Institutional Ethics Committee and all patients
and controls have signed informed consent to participate
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74
6 CONCLUSÕES

Em resumo, nosso estudo indica que há um jetlag relacionado à hemodiálise e também
a discordância entre o cronotipo e o turno de hemodiálise nos pacientes com DRC que podem
impactar os desfechos clínicos. Também verificamos uma associação entre cronotipo matutino
e DRC em hemodiálise, previamente descrita em outras populações. No entanto, o significado
clínico desses achados ainda precisa ser melhor esclarecido, incluindo o impacto na qualidade
do sono, na qualidade de vida e nos desfechos de morbimortalidade.
Além disso, concluímos que SPI/WED é um distúrbio comum em pacientes em
hemodiálise e está relacionado à pior percepção da qualidade de vida, principalmente no
domínio limitação física. A presença de RLS/WED também foi associada à má qualidade do
sono .
O estudo da relação entre SPI/WED e DRC tem importantes implicações clínicas. A
presença de RLS/WED pode ser um fator de diminuição da qualidade de vida desses pacientes,
mas pode ser controlada se diagnosticada e tratada adequadamente.
Portanto, os médicos que cuidam de pacientes em diálise devem estar cientes destes
distúrbios do sono que podem impactar na qualidade de vida dos pacientes. Mais estudos são
necessários para ampliar nossa compreensão das consequências da cronodisrupção em
pacientes em hemodiálise.

75
7 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

Este estudo tem vários pontos fortes. Em primeiro lugar, até onde sabemos, este é o
primeiro estudo avaliando se as sessões de hemodiálise podem interromper o cronograma sonovigília, levando a um desalinhamento crônico semelhante ao SJL. Em segundo lugar, usamos
ferramentas bem validadas para avaliar o sono e a QV em pacientes com DRC. Em terceiro
lugar, todos os pacientes foram examinados pelos mesmos observadores após o período de
treinamento, diminuindo o viés na coleta de dados. E, por fim, a exclusão de indivíduos que
pudessem interferir nos resultados, como os que apresentavam intercorrência clínica e os com
provável comprometimento cognitivo. Optou-se também pela realização da entrevista evitando
a primeira sessão de hemodiálise da semana, quando os pacientes retornam ao ambulatório após
o final de semana, com maior intervalo sem diálise.
No entanto, este estudo também tem várias limitações. O desenho do estudo não nos
permitiu tirar conclusões com base no seguimento ou causa-efeito. A diferença de tamanho
entre os turnos de tratamento também pode ser considerada: muitos pacientes do turno da manhã
foram eliminados por critérios de exclusão, e o turno da noite é menor nas três unidades de
diálise. Não é possível saber se a maior proporção de exclusão se deve à maior gravidade dos
casos ou a questões relacionadas ao sono. Devido ao baixo número de pacientes vespertinos ao
usar o corte latitudinal, todas as comparações intergrupos foram usadas com o corte DRC. A
amostra de referência usada para estimar as frequências cronotípicas foi obtida da população
em geral e não podemos fazer outras suposições sobre as condições clínicas, embora seja
esperado que eles tivessem uma condição clínica saudável no momento da coleta de dados.
Outra limitação foi que a determinação de SPI foi baseada na questão única, o que pode
não ser capaz de excluir diagnósticos diferenciais.. Além disso, a cronicidade não foi avaliada
por instrumento validado.
Os pacientes responderam aos questionários durante a sessão de hemodiálise, o que não
garantiu sua privacidade, e as perguntas foram feitas oralmente em vez da modalidade de auto
resposta. Não sabemos até que ponto isso pode ter influenciado a resposta dos pacientes, em
itens que envolvem, por exemplo, função sexual.
Existem também outras variáveis não avaliadas que podem interferir na QV, como
comorbidade, doenças psiquiátricas ou outros parâmetros clínicos.
O uso de medicamentos, exceto a melatonina, não foi incluído nos critérios de exclusão,
e sua influência não foi avaliada objetivamente.

76
Outra variável a ser analisada seria o tempo de deslocamento até a clínica de
hemodiálise, pois alguns pacientes, mesmo não morando tão longe, dividem o transporte
municipal, passando mais tempo no trânsito, interferindo mais nos horário de sono.
Não foi realizada avaliação por actigrafia ou qualquer outro método objetivo.

77
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82
APÊNDICE
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa “Avaliação do cronotipo
em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise” dos pesquisadores Patrícia Pereira
Nunes Ribeiro (Discente de Mestrado), Flávio Teles de Farias Filho (Doutor – Orientador),
Lívia Leite Góes Gitaí e Tiago Gomes de Andrade (Doutores – Coorientadores).
A seguir, as informações do projeto de pesquisa com relação a sua participação neste projeto:

1. O estudo se destina a avaliar o cronotipo dos pacientes em hemodiálise, ou seja, os horários
em que mais comumente realizam suas atividades e os horários que utilizam para descansar,
e como eles podem sofrer influência devido ao horário em que realiza diálise.
2. A importância deste estudo é a de avaliar se esta discordância entre o turno em que é
realizado a hemodiálise e a preferência individual dos pacientes pode estar associada à
algumas consequências, como déficit cognitivo, depressão, outros distúrbios do sono e má
qualidade de vida.
3. Objetiva-se, com a presente pesquisa, obter dados que possibilitem conhecer melhor acerca
da qualidade do sono em pacientes com Insuficiência Renal Crônica e, futuramente, sugerir
tratamentos adequados.
4. A coleta de dados começará em 01 de abril de 2021 e terminará em 30 de setembro de 2021.
5. O estudo será feito da seguinte maneira:
- Os seus dados serão coletados por meio de entrevista e aplicação de questionários e depois
armazenados no banco de dados, onde passarão por análise estatística e será feita comparação
com dados da literatura científica.
- Além disso, você pode ser solicitado a aceitar usar um relógio de pulso chamado actígrafo,
que é um aparelho pequenos, portátil, que detecta o movimento físico, gerando um sinal interno
a cada momento, e armazenando a informação. Não existem riscos inerentes a esse aparelho e
eles podem ser usados no banho por trinta minutos sem nenhum dano a pesquisa. Além disso,
o instrumento não deverá ser retirado do pulso durante os dias da pesquisa.

83
- Aproveitaremos os resultados dos exames de sangue realizados mensalmente nas unidades
de diálise para o acompanhamento da doença. Não será realizada coleta de sangue
exclusivamente para pesquisa.

6. A participação nesta pesquisa não infringe as normas legais e éticas, e o risco existente de
exposição de seus dados será evitado pela utilização de código numérico para identificação
em substituição de seu nome. Também não será utilizada imagem ou qualquer outra
informação que permita sua identificação. Os procedimentos adotados nesta pesquisa
obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução nº.
466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
7. Ao participar desta pesquisa o (a) sr. (a) participará de uma triagem de distúrbios do sono
e possíveis comorbidades, podendo ser encaminhado para adequado manejo dos distúrbios
encontrados. Além disso, esperamos que este estudo possa trazer benefícios para as pessoas
que têm doença renal e fazem hemodiálise, possibilitando melhor avaliação e tratamento dos
distúrbios do sono.
8. Todos os esclarecimentos acerca dos procedimentos a serem realizados, ou seja,
metodologia da pesquisa serão fornecidos ao sr (a) no ato da assinatura deste documento.
Além disso, sempre que quiser poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do
telefone do (a) pesquisador (a) do projeto e, se necessário através do telefone do Comitê de
Ética em Pesquisa (disponíveis ao final deste documento).
9. Você será informado(a) do resultado final do projeto e sempre que desejar, serão fornecidos
esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
10. A qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e, também,
poderá retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo.
11. As informações conseguidas através da sua participação não permitirão a identificação da
sua pessoa, exceto para a equipe de pesquisa, e a divulgação das mencionadas informações só
será feita entre os profissionais estudiosos do assunto após a sua autorização.
12. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo
exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.
13. Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por
todos.

84
ATENÇÃO: Se você tiver duvidas sobre seus direitos como participante de pesquisa, você
pode contatar o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) da UFAL, pelo email comitedeetica@gmail.com. O CEP trata-se de um grupo de indivíduos com
conhecimento científicos que realizam a revisão ética inicial e continuada do estudo de
pesquisa para mantê-lo seguro e proteger seus direitos

Eu ................................................................................................................................, tendo
compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação no
mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos
riscos e dos benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele participar e para
isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO
FORÇADO OU OBRIGADO.

Endereço da Equipe da pesquisa:
Instituição: FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
Endereço: AV. LOURIVAL MELO MOTA, S/N, TABULEIRO DOS MARTINS
Cidade/CEP: MACEIÓ-AL / 57072-900
Telefone: 82 3214-1140/1858
Ponto de referência: PRÓXIMO AO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROFESSOR ALBERTO
ANTUNES

Contato de urgência: Sr(a). Patrícia Pereira Nunes Ribeiro
Endereço: AV. LOURIVAL MELO MOTA, S/N, TABULEIRO DOS MARTINS
Cidade/CEP: MACEIÓ-AL / 57072-900
Telefone: 82 99656-9515

85
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para
obter mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares
ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo , Campus A. C. Simões,
Cidade Universitária
Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs.
E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com

Maceió,

de

de

Assinatura
ou
impressão
datiloscópica d(o,a) voluntári(o,a)
ou responsável legal e rubricar as
demais folhas

.

Nome e Assinatura do Pesquisador pelo estudo (Rubricar as
demais páginas)

86
APÊNDICE B –Ficha Clínica Utilizada na Pesquisa

87
ANEXO

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

88

89

90

91

92
ANEXO B – Questionário de Matutinidade-Vespertinidade (MEQ) (versão em português)
Instruções:
1.
Leia com atenção cada questão
2.
Responda todas as questões.
3.
Responda as questões na ordem numérica.
4.
Cada questão deve ser respondida independentemente das outras, não volte atrás e nem
corrija suas respostas anteriores.
5.
Responda cada questão com toda a honestidade possível. Suas respostas e os resultados são
confidenciais.
Questões:
1.
Considerando apenas seu bem-estar pessoal e com liberdade total de planejar seu dia, a que
horas você se levantaria?
( 5 ) 5:00 às 6:30
( 4 ) 6:30 às 7:45
( 3 ) 7:45 às 9:45
( 2 ) 9:45 às 11:00
( 1 ) 11:00 às 12:00
2.
Considerando apenas seu bem-estar pessoal e com liberdade total de planejar sua noite, a que
horas você se deitaria?
( 5 ) 20:00 às 21:00
( 4 ) 21:00 às 22:15
( 3 ) 22:15 às 00:30
( 2 ) 00:30 às 1:45
( 1 ) 1:45 às 3:00
3.
O quanto você depende do despertador para acordar de manhã?
( 4 ) Não dependo
( 3 ) Não sou muito dependente
( 2 ) Sou razoavelmente dependente
( 1 ) Sou muito dependente
4.
(4)
(3)
(2)
(1)

Você acha fácil acordar de manhã?
Muito fácil.
Razoavelmente fácil.
Não muito fácil.
Nada fácil.

5.
Você se sente alerta durante a primeira meia hora depois de acordar?
( 4 ) Muito alerta.
( 3 ) Razoavelmente alerta
( 2 ) Não muito alerta
( 1 ) Nada alerta.
.
6.
Como é seu apetite durante a primeira meia hora depois de acordar?
( 4 ) Muito bom
( 3 ) Razoavelmente bom
( 2 ) Não muito ruim
( 1 ) Muito ruim.
.

93
7.
Durante a primeira meia hora depois de acordar você se sente cansado?
( 4 ) Em plena forma
( 3 ) Razoavelmente em forma
( 2 ) Não muito cansado
( 1 ) Muito cansado.

8.
Se você não tem compromisso no dia seguinte e comparando com sua hora habitual, a que
horas você gostaria de ir deitar?
( 4 ) Nunca mais tarde.
( 3 ) Menos de 1 hora mais tarde.
( 2 ) Entre 1 a 2 horas mais tarde.
( 1 ) Mais do que 2 horas mais tarde.
9.
Você decidiu fazer exercícios físicos. Um amigo sugeriu o horário das 7:00 às 8:00 horas da
manhã, duas vezes por semana. Considerando apenas seu bem-estar pessoal, o que você acha de
fazer exercícios nesse horário?
( 4 ) Estaria em boa forma.
( 3 ) Estaria razoavelmente em forma.
( 2 ) Acharia isso difícil.
( 1 ) Acharia muito difícil.
10.
A que horas da noite você se sente cansado e com vontade de dormir?
( 5 ) 20:00 às 21:00
( 4 ) 21:00 às 22:15
( 3 ) 22:15 às 00:45
( 2 ) 00:45 às 2:00
( 1 ) 2:00 às 3:00.
11.
Você quer estar no máximo de sua forma para fazer um teste que dura 02 horas e que você
sabe que é mentalmente cansativo. Considerando apenas o seu bem-estar pessoal, qual desses
horários escolheria para fazer o teste?
( 6 ) 08:00 às 10:00
( 4 ) 11:00 às 13:00
( 2 ) 15:00 às 17:00
( 1) 19:00 às 21:00
12.
Se você fosse deitar às 23:00 horas, em que nível de cansaço você se sentiria?
( 5 ) Muito cansado
( 3 ) Razoavelmente cansado
( 2 ) Um pouco cansado
( 0) Nada cansado
13.
Por alguma razão você foi dormir várias horas mais tarde do que é de seu costume. Se no dia
seguinte você não tiver hora certa para acordar, o que aconteceria com você?
( 4 ) Acordaria na hora normal, sem sono
( 3 ) Acordaria na hora normal, com sono.
( 2 ) Acordaria na hora normal e dormiria novamente.
( 1 ) Acordaria mais tarde do que o costume.
14. Se você tiver que ficar acordado das 4:00 às 6:00 horas da manhã para realizar uma tarefa e não
tiver compromissos no dia seguinte, o que você faria?
( 4 ) Só dormiria antes de fazer a tarefa

94
( 3 ) Dormiria bastante antes e tiraria uma soneca depois.
( 2 ) Tiraria uma soneca antes da tarefa e dormiría depois
( 1 ) Só dormiria depois de fazer a tarefa
15.
Se você tiver que fazer duas horas de exercício físico pesado e considerando apenas o seu
bem-estar pessoal, qual destes horários você escolheria?
( 4 ) Das 8:00 às 10:00 horas
( 3 ) Das 11:00 às 13:00 horas
( 2 ) Das 15:00 às 17:00 horas
( 1 ) Das 19:00 às 21:00 horas
113861504.
Você decidiu fazer exercícios físicos. Um amigo sugeriu o horário das 22:00 às 23:00
horas, duas vezes por semana. Considerando apenas seu bem-estar pessoal, o que você acha de fazer
exercícios nesse horário?
( 4) Acharia isso muito difícil
( 3 ) Acharia isso difícil.
( 2 ) Estaria razoavelmente em forma
( 1 ) Estaria em boa forma
17.
Suponha que você possa escolher o seu próprio horário de trabalho e que você deva trabalhar
cinco horas seguidas por dia. Imagine que seja um serviço interessante e que você ganhe por produção.
Qual horário você escolheria começar?
( 5 ) 05:00 às 08:00
( 4) 8:00 às 09:30
( 3 ) 09:30 às 14:00
( 2 ) 14:00 às 17:00
( 1 ) 17:00 às 04:00
113962752.
A que horas do dia você atinge seu melhor momento de bem-estar?
( 5 ) 5:00 às 08:00
( 4 ) 08:00 às 10:00
( 3 ) 10:00 às 17:00
( 2 ) 17:00 às 22:00
( 1) 22:00 às 05:00
19.
Fala-se em pessoas matutinas e vespertinas (as primeiras gostam de acordar cedo e dormir
cedo, as segundas de acordar tarde e dormir tarde). Com qual desses tipos você se identifica?
( 6 ) Tipo matutino.
( 4 ) Mais matutino que vespertino.
( 2 ) Mais vespertino que matutino.
( 1 ) Tipo vespertino.

95
ANEXO C – Questionário de Cronotipo de Munique (versão em português modificada)
Instruções: O questionário a seguir se refere ao seu comportamento de sono e vigília. Por favor,
responda as seguintes questões baseado no seu comportamento nas últimas semanas. Todos os
campos são obrigatórios. Use a escada das 24 horas, por exemplo, 23:00 em vez de 11:00!

96
ANEXO D – 10-Point Cognitive Screener (10-CS)

0

1

Em que ano estamos?
Em que mês estamos?
0
1
Qual a data de hoje?
0
1
“Agora eu vou dizer o nome de três objetos. Escute com atenção e, quando eu terminar, repita os três
nomes. Tente memorizá-los porque eu vou perguntar novamente daqui a pouco. Os nomes são:
CARRO, VASO, TIJOLO.”
Agora eu quero que você me diga o maior numero de animais que você conseguir, o mais rápido
possível. Vale qualquer tipo de animal ou bicho. Eu vou marcar o tempo no relógio e contar quantos
animais você consegue dizer em um minuto. Pode começar.
●
0 a 5:
0
●
6 a 8:
1
●
9 a 11:
2
●
12 a 14:
3
●
≥15:
4
Agora me diga quais foram os três objetos que eu pedi para você
memorizar

●
●
●

Carro:
Vaso:
Tijolo:

0
0
0

1
1
1

97
ANEXO E – Escala de Sonolência de Epworth

Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir nas seguintes situações? Mesmo que você não
tenha feito algumas destas coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam. Escolha o
número mais apropriado para responder cada questão.
1.
nunca cochilaria
2.
chance pequena de cochilar
3.
chance média de cochilar
4.
chance alta de cochilar
Situações:
Sentado e lendo
Assistindo TV
Sentado sem fazer nada em lugar público
Como passageiro em carro circulando por 1h sem interrupção
Deitado à tarde
Sentado e conversando com alguém
Sentado logo depois do almoço e sem uso de álcool
No carro, parado por alguns minutos no tráfego

98
ANEXO F – Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP)
As questões seguintes referem-se aos seus hábitos de sono durante o mês passado. Suas respostas devem
demonstrar, de forma mais precisa possível, o que aconteceu na maioria dos dias e noites apenas desse mês. Por
favor, responda a todas as questões.
1)
Durante o mês passado, a que horas você foi habitualmente dormir?
Horário habitual de dormir:...............................
2) Durante o mês passado, quanto tempo (em minutos) habitualmente você levou para adormecer à cada noite:
Número de minutos.........................................
3) Durante o mês passado, a que horas você habitualmente despertou?
Horário habitual de despertar:............................
4) Durante o mês passado, quantas horas de sono realmente você teve à noite? (isto pode ser diferente do número
de horas que você permaneceu na cama)
Horas de sono por noite:..................................
Para cada uma das questões abaixo, marque a melhor resposta. Por favor, responda a todas as questões.
5) Durante o mês passado, com que freqüência você teve problemas de sono porque você...
a. não conseguia dormir em 30 minutos
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
b. Despertou no meio da noite ou de madrugada
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
c. Teve que levantar à noite para ir ao banheiro
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
d) Não conseguia respirar de forma satisfatória
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
e) Tossia ou roncava alto
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
f) Sentia muito frio
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
g) Sentia muito calor

99
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
h) Tinha sonhos ruins
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
i) Tinha dor
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
j) outra razão (por favor, descreva)
k) Durante o mês passado, com que frequência você teve problemas com o sono por essa causa acima?
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
6) Durante o mês passado, como você avaliaria a qualidade geral do seu sono?
( ) muito bom
( ) bom
( ) ruim
( ) muito ruim
7) Durante o mês passado, com que freqüência você tomou medicamento (prescritoou por conta própria) para
ajudar no sono?
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
8) Durante o mês passado, com que freqüência você teve dificuldades em permanecer acordado enquanto estava
dirigindo, fazendo refeições, ou envolvido em atividades sociais?
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
9) Durante o mês passado, quanto foi problemático para você manter-se suficientemente entusiasmado ao realizar
suas atividades?
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
10) Você divide com alguém o mesmo quarto ou a mesma cama?
( ) mora só
( )divide o mesmo quarto, mas não a mesma cama
( )divide a mesma cama
Se você divide com alguém o quarto ou a cama, pergunte a ele(a) com qual freqüência durante o último mês você
tem tido:
a) Ronco alto

100
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
b) Longas pausas na respiração enquanto estava dormindo
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
c) Movimentos de chutar ou sacudir as pernas enquanto estava dormindo
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana
( )menos de uma vez por semana
( )três ou mais vezes por semana
d) Episódios de desorientação ou confusão durante a noite?
( )nunca no mês passado
( )uma ou duas vezes por semana

101
ANEXO G - STOP-Bang (versão em português)

102
ANEXO H - Pergunta única para Síndrome das Pernas Inquietas

103
ANEXO I- Kidney Disease Quality of Life – Short Form (KDQOL-SF)

Esta é uma pesquisa de opinião sobre sua saúde. Estas informações ajudarão você a
avaliar como você se sente e a sua capacidade de realizar suas atividades normais.

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117
ANEXO J- Regras de publicação da Revista Sleep Medicine

118

119

120
ANEXO K- Regras de publicação da Revista Psychology, Health & Medicine

121

122