Dissertação Larisssa da Silva.pdf
Dissertação Larisssa da Silva.pdf
Documento PDF (1.9MB)
Documento PDF (1.9MB)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Larissa da Silva Pinto
Ansiedade, depressão e qualidade de vida em doenças reumatológicas
autoimunes na infância e adolescência durante a pandemia de COVID 19
Maceió
2022
LARISSA DA SILVA PINTO
Ansiedade, depressão e qualidade de vida em doenças reumatológicas
autoimunes na infância e adolescência durante a pandemia de COVID 19
Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas-UFAL, como parte das
exigências para a obtenção do título de Mestre em
Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia
e terapêutica em Ciências Médicas
Orientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Coorientador: Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto
Maceió
2022
AGRADECIMENTOS
A Deus e a Jesus Cristo, que através das suas infinitas bondade e misericórdia, me
permitiram estar envolvida neste Mestrado.
Aos meus pais. À minha mãe (Lydia) por todas as palavras de encorajamento e carinho
e pelo exemplo de mulher que não foge à luta mesmo quando o cenário é desfavorável. Ela me
ensina através da sua fé em Deus a nunca desistir e a agir. Ao meu pai (Paulo), que através de
sua inteligência e de todo o suporte a mim oferecido, sempre me inspirou. À minha irmã (Ana
Paula), essa mulher de personalidade tão forte e guerreira tem me proporcionado força quando
a fraqueza me abate. À minha querida e amada avó (Nildea), sempre tão presente e
imprescindível na minha criação.
À Universidade Federal de Alagoas e ao Hospital Professor Alberto Antunes,
instituições que contribuíram para a minha graduação, residência médica em Reumatologia e
agora o Mestrado. Espero que possa retornar à sociedade todo o investimento que essas
instituições em mim depositaram.
Aos pacientes que mesmo em momentos de vulnerabilidade foram capazes de muito me
ensinar. Ser portador de uma doença autoimune sistêmica é desafiador ainda mais no período
de crescimento e desenvolvimento. Pude acompanhar a luta diária pela vida de cada criança e
adolescente participante dessa pesquisa. Para esses indivíduos, além das rotinas de brincadeiras
e da participação escolar, são adicionados consultas, medicamentos imunossupressores, exames
laboratoriais/imagem e internações hospitalares. A eles, dedico este trabalho.
Ao meu orientador, dr. Thiago Fragoso, por desde o início me incentivar a fazer
Mestrado e me apoiar profissionalmente. Por ele, tenho muita admiração pela implantação e
coordenação do primeiro ambulatório de Reumatologia Pediátrica no Estado de Alagoas. Além
também, de toda a paciência, inteligência e disponibilidade durante a correção do artigo.
À minha melhor amiga, Kadedja Kelly do Santos, que viabilizou, de forma tão gentil, a
coleta de dados nos indivíduos do grupo controle. Sem ela, seria impossível a execução dessa
parte do trabalho.
Ao coorientador, dr Valfrido Leão de Melo Neto pela disponibilidade.
À dra Auxiliadora Damiane que me auxiliou com uma das escalas utilizadas.
Ao enfermeiro Jaciel Clementino que me auxiliou na coleta de dados e tornou essa
jornada mais leve.
À Jéssica Mecenas, funcionária administrativa do setor de Reumatologia por toda a
ajuda e disponibilidade.
À Weidila por sua disponibilidade.
Aos psicólogos Nilo Rosalvo e Luiz Carlos Costa pela paciência em me ouvir durante
as sessões de terapia e por me fazerem enxergar o quão essencial é o cuidado com a saúde
mental.
Aos amigos de caminhada do mestrado (em especial Bruna Kellen Wanderley Porto
com quem aprendi muito e fiz amizade, além da Emmanuele Santos), da turma do Mestrado de
Ciências Médicas da UFAL, que tornaram o dia a dia mais leve.
A todos vocês, muito obrigada!!
RESUMO
INTRODUÇÃO: Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância (cLES) e Artrite
Idiopática Juvenil (AIJ) são doenças autoimunes crônicas que afetam crianças e adolescentes.
Além dos evidentes impactos físicos resultantes dos danos orgânicos, o adoecimento nessa fase
pode interferir na qualidade de vida e estar associado à ansiedade e à depressão. OBJETIVOS:
Avaliar dor, ansiedade e depressão em duas doenças reumatológicas autoimunes sistêmicas na
infância durante a pandemia de Covid-19 e investigar preditores de redução da qualidade de
vida. Avaliar a associação entre atividade de doença a transtornos mentais e qualidade de vida.
MÉTODOS: Estudo transversal em indivíduos com cLES e AIJ, atendidos em um ambulatório
de Reumatologia Pediátrica, entre 7 a 17 anos e com indivíduos não doentes da mesma faixa
etária. Houve aplicação das escalas: Inventário de Depressão Infantil (CDI), Questionário de
Desordens Emocionais Relacionados à Ansiedade Infantil (SCARED) e Questionário Genérico
Pediátrico de Qualidade de Vida (PedsQL 4.0). Os pacientes com cLES e AIJ foram avaliados
quanto à atividade da doença. Quanto à análise estatística, o teste de Shapiro-Wilk avaliou a
normalidade da distribuição das variáveis numéricas. As medianas dos escores ansiedade,
depressão e qualidade de vida foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney. Os testes Quiquadrado ou exato de Fisher foram realizados para comparar as variáveis nominais e a análise
de correlação de Spearman foi utilizada para testar as correlações dos dados quantitativos. A
associação entre as variáveis independentes (depressão, ansiedade e dor) e a variável
dependente (qualidade de vida relacionada à saúde) foi feita por meio de regressão logística.
RESULTADOS: A amostra foi composta por 39 pacientes com idade mediana de 11,4 (IQR
4,5) e 33 controles com idade de 11,4 (IQR 3,0) anos, respectivamente. Sintomas depressivos
estiveram presentes em 12,8% e ansiedade em 46,1% dos pacientes. A mediana dos escores de
depressão e ansiedade foi semelhante entre os dois grupos, não havendo diferença estatística.
Houve piores escores globais de qualidade de vida dos pacientes em comparação aos controles
(70.2 vs 85.9, p < 0,01). A atividade de doença não se associou aos transtornos mentais nem à
qualidade de vida. Houve associação entre qualidade de vida e : ansiedade (-0.472, p < 0,001)
e depressão (-0,564, p < 0,001). A dor e a ansiedade foram preditores da pior qualidade de vida.
DISCUSSÃO: Apesar da evidência da existência da via inflamatória da depressão, não
encontramos associação entre atividade e transtorno de humor. Em contrapartida, a pior
qualidade de vida esteve relacionada ao agravo reumatológico. CONCLUSÃO: Foram
encontrados níveis mais altos de ansiedade e depressão tanto em pacientes quanto no grupo
controle quando comparados ao período pré- pandemia. A qualidade de vida foi mais
comprometida nos indivíduos com doença autoimune, sendo predita por dor e ansiedade.
Doença ativa não foi associada à qualidade de vida nem a transtornos psiquiátricos.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico; Artrite Juvenil; Qualidade de vida; Ansiedade;
Depressão
ABSTRACT
INTRODUCTION: Childhood-onset Systemic Lupus Erythematosus (cLES) and Juvenile
Idiopathic Arthritis (JIA) are chronic autoimmune diseases that affect children and adolescents.
In addition to the obvious physical impacts resulting from organic damage, illness at this stage
can interfere with quality of life and be associated with anxiety and depression. OBJECTIVES:
To assess pain, anxiety and depression in two childhood systemic autoimmune rheumatologic
diseases during the Covid-19 pandemic and to investigate predictors of reduced quality of life.
To assess the association between disease activity and mental disorders and quality of life.
METHODS: Cross-sectional study in individuals with cLES and JIA (both outpatients and
inpatients) aged between 7 and 17 years and with non-diseased individuals of the same age
group. The following scales were applied: Childhood Depression Inventory (CDI), Childhood
Anxiety-Related Emotional Disorders Questionnaire (SCARED) and Pediatric Generic Quality
of Life Questionnaire (PedsQL 4.0). Patients with cLES and JIA were evaluated for disease
activity. As for the statistical analysis, the Shapiro-Wilk test evaluated the normality of the
distribution of numerical variables. The medians of anxiety, depression and quality of life
scores were compared using the Mann-Whitney test. Chi-square or Fisher's exact tests were
performed to compare nominal variables and Spearman's correlation analysis was used to test
the correlations of quantitative data. The association between the independent variables
(depression, anxiety and pain) and the dependent variable (health-related quality of life) was
performed using logistic regression. RESULTS: The sample consisted of 39 patients with a
median age of 11.4 (IQR 4,5) and 33 controls with an age of 11.4 (IQR 3,0) years, respectively.
Depressive symptoms were present in 12.8% and anxiety in 46.1% of patients. The median of
depression and anxiety scores was similar between the two groups, with no statistical
difference. There were worse overall quality of life scores for patients compared to controls
(70.2 vs 85.9, p < 0.01). Disease activity was not associated with mental disorders or quality of
life. There was an association between quality of life and: anxiety (-0.472, p < 0.001) and
depression (-0.564, p < 0.001). Pain and anxiety were predictors of worse quality of life.
DISCUSSION: Despite the evidence of the existence of the inflammatory pathway of
depression, we did not find an association between activity and mood disorder. On the other
hand, the worst quality of life was related to the rheumatological condition. CONCLUSION:
Higher levels of anxiety and depression were found in both patients and the control group when
compared to the pre-pandemic period. Quality of life was more compromised in individuals
with autoimmune disease, being predicted by pain and anxiety. Active illness was not
associated with quality of life or psychiatric disorders.
Keywords: Lupus Erythematosus, Systemic; Arthritis, Juvenile; Quality of Life; Anxiety;
Depression
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of 20
Rheumatology de 1982 para a Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico
Tabela 2 - Critérios Revisados da International League of Associations for
Rheumatology Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis de 2001 para a
Classificação da Artrite Idiopática Juvenil
24
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABEP
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
ACR
American College of Rheumatology
AIJ
Artrite Idiopática Juvenil
CDI
Inventário de Depressão Infantil
EULAR
European League Against Rheumatism
HUPAA
Hospital Universitário Professor Alberto Antunes
ILAR
International League of Associations for Rheumatology
JADAS
Juvenile Arthritis Disease Activity Score
LES
Lúpus Eritematoso Sistêmico
cLES
Lúpus Eritematoso Sistêmico iniciado na infância
PedsQL TM 4.0
Pediatric Quality of Life InventoryTM Versão 4.0
SCARED
Screen for Child Anxiety Related Disorder
SLEDAI
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLICC
Systemic Lupus International Collaborating Clinics
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 16
2 OBJETIVOS .............................................................................................................. 19
2.1 Objetivo Geral ......................................................................................................... 19
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................. 19
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................
20
3.1 Lúpus Eritematoso Sistêmico.................................................................................
20
3.2 Artrite Idiopática Juvenil .......................................................................................
24
3.3 Saúde mental em doenças crônicas. .......................................................................
26
3.4 Saúde mental no Lúpus Sistêmico........................................................................... 27
3.5 Saúde mental na Artrite Idiopática Juvenil ............................................................. 28
3.6 Inflamação e transtornos mentais ..........................................................................
29
3.7 Rasteio de transtornos mentais ...............................................................................
29
3.8 Saúde mental e pandemia de Covid-19 ..................................................................
30
3.9 Qualidade de vida ..................................................................................................
31
4.0 METODOLOGIA .................................................................................................
33
4.1 Caracterização do desenho do estudo....................................................................
33
4.2 Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes .....................................................
33
4.3 Critérios de inclusão e exclusão dos controles ......................................................
33
4.4 Cálculo do tamanho da amostra ............................................................................
33
4.5Aspectos éticos .....................................................................................................
34
4.6 Avaliação do perfil sociodemográfico ..................................................................
34
4.7 Avaliação da atividade no Lúpus Sistêmico ........................................................
34
4.8 Avaliação da atividade na Artrite Idiopática Juvenil ............................................... 35
4.9 Avaliação da ansiedade ..........................................................................................
35
4.10 Avaliação da depressão .......................................................................................
35
4.11 Avaliação da qualidade de vida ..........................................................................
36
4.12 Análise estatística ...............................................................................................
36
5.0 PRODUTO ..........................................................................................................
37
6.0 CONCLUSÕES ..................................................................................................
51
7.0 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ......................................................................
52
REFERÊNCIAS .........................................................................................................
53
APÊNDICES .............................................................................................................
61
ANEXOS ...................................................................................................................
68
Anexo A -Parecer do Comitê de Ética .......................................................................
68
Anexo B -Estratificação econômica ..........................................................................
78
Anexo C -SLEDAI 2K...............................................................................................
79
Anexo D -SCARED – Escala de Ansiedade Infantil ................................................
82
Anexo E -CDI- Inventário de Depressão Infantil .......................................................
85
Anexo F -PedsQL 4.0 – Qualidade de vida na infância .............................................
88
16
1. INTRODUÇÃO
Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância (cLES) e Artrite Idiopática Juvenil
(AIJ) são doenças autoimunes crônicas que afetam crianças e adolescentes (MANN et al.,
2020).
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica na qual há a
produção de autoanticorpos e a deposição de imunocomplexos em diversos sistemas orgânicos
(PAN et al., 2019; FAVA; PETRI, 2019) e cuja etiologia é multifatorial estando envolvidos os
fatores genéticos, hormonais e ambientais (MEDEIROS et al., 2015). Os aspectos ambientais
como
radiação ultravioleta
(BARBHAIYA;
(KUHN;
COSTENBADER,
RULAND;
2016),
BONSMANN,
medicamentos
2011),
tabagismo
(ARAÚJO-FERNÁNDEZ;
AHIJÓN-LANA.; ISENBERG, 2014) e infecções virais como Epstein- Baar (JAMES et
al.,2001) podem estar implicados na etiopatogênese.
No que se refere à patogênese imunológica, destacam- se a desregulação tanto da
imunidade inata quanto da adaptativa (PAN et al., 2019). No que diz respeito à imunidade inata,
há a participação do interferon tipo I (PAN et al., 2019), dos receptores Toll-Like em especial
tipos 7 e 9 (PAN et al., 2019), da ativação inapropriada de neutrófilos (PAN et al., 2019), bem
como da deficiência de componentes do sistema complemento (ZUCCHI, et al.,2019). No
tocante à imunidade adaptativa, há destaque para as células B e T auto reativas (ZUCCHI, et
al.,2019) com quebra dos mecanismos de tolerância (PAN et al., 2019).
Essa doença pode afetar vários órgãos e tecidos conferindo diferentes fenótipos clínicos
aos indivíduos acometidos (FAVA; PETRI, 2019). Em 10 a 20% dos casos, o quadro clínico
se inicia em idade inferior a 18 anos, condição denominada Lúpus Eritematoso Sistêmico de
início na infância (COUTURE; SILVERMAN, 2016).
A Artrite Idiopática Juvenil é um termo que representa um grupo de doenças
caracterizada por artrite persistente, com duração de seis semanas ou mais, acometendo
indivíduos menores de 16 anos em que não haja outra etiologia envolvida na sinovite
(MAHMUD; BINSTADT, 2019). Trata-se da doença reumatológica mais comum na infância
em países desenvolvidos (GOWDIE; TSE, 2007) tendo a prevalência compreendida entre 16 a
150 a cada 100.000 crianças (RAVELLI; MARTINI, 2007) e a incidência estimada entre 4 a
14 a cada 100.000 crianças (ESPINOSA; GOTTIEB, 2012). O consenso do órgão internacional
“International League of Associations of Rheumatology” (ILAR), classificou esse agravo em
17
sete categorias: oligoarticular (persistente ou estendida), poliarticular fator reumatoide positivo,
poliarticular fator reumatoide negativo, sistêmica, artrite associada à entesite, artrite psoriásica
juvenil e forma indiferenciada (PETTY et al., 2004; MARTINI, et al., 2019). Para essa
categorização, é necessário avaliar estas características: o número de articulações acometidas,
a ocorrência de manifestações sistêmicas e a presença do fator reumatoide (PETTY et al., 2004;
RINGOLD et al.,2020). Esses subtipos são distribuídos nesta frequência: oligoarticular (50 a
60%), poliarticular (30 a 35%), sistêmica (10- 20%), psoriásica (2 a 15%) e artrite associada à
entesite (1 a 7%) (WEISS; IIOWITE et al., 2007).
Assim como outras doenças autoimunes, a AIJ apresenta na sua etiopatogênese a
combinação da predisposição genética a gatilhos ambientais pouco conhecidos (PRAKKEN;
ALBANI; MARTINI, 2011), já sendo observados os seguintes predisponentes (WEISS;
IIOWITE et al., 2007): estresse emocional, alteração hormonal, trauma articular, infecção
bacteriana e viral. A etiopatogênese pode variar a depender do subtipo (MARTINI; LOVELL
et al.,2010). Na sua forma sistêmica, há predominância da ativação do sistema imune inato
sendo podendo ser considerada doença auto inflamatória (MARTINI; LOVELL et al.,2010).
Há também destaque para a suscetibilidade genética que pode ser estar relacionada aos genes
HLA (Antígeno Leucocitário Humano) (PRAKKEN; ALBANI; MARTINI, 2011).
Apesar do cLES e AIJ se apresentaram com fisiopatologias distintas (ESPINOSA;
GOTTLIEB, 2012; PAN et al., 2019), há alguns estudos que avaliaram a saúde mental dessas
morbidades e foram compostos por esses dois subgrupos de pacientes (FAWOLE et al.,2021;
DURCAN et al.,2021). Além disso, esses dois agravos compartilham de características em
comum pois são doenças crônicas inflamatórias na infância com potencial de afetar a
articulação causando dor (MAHMUD; BINSTADT, 2019; FONSECA et al., 2019), limitação
funcional (RUSSO et al., 2012) e o no tratamento de ambas são utilizadas drogas
imunossupressoras (GROOT et al.,2017; RINGOLD et al., 2020). Em comum, esses agravos
também podem afetar o crescimento e a composição corporal devido à própria fisiopatologia
além do uso de glicocorticoide (KAMPHUIS; SILVERMAN, 2010; UMŁAWSKA; PRUSEKDUDKIEWICZ, 2010).
Além desses evidentes impactos físicos, o adoecimento nessas crianças e adolescentes
compromete o desenvolvimento psicossocial uma vez que a percepção da alteração da imagem
corporal, a ansiedade sobre aceitação social e o receio do tratamento são situações emergentes
(MEMARI, et al.,2016). Nessa faixa etária, pode haver ineficiência dos mecanismos de coping
ao enfrentar uma doença crônica (MEMARI, et al.,2016). Diante disso, há comprometimento
18
da qualidade de vida (MOORTHY et al.,2017), além da possibilidade de transtornos mentais
tais como ansiedade e depressão (QUILTER, HIRAKI, KORCZAK, 2019; FAIR et al., 2019).
Nesse contexto, as métricas tradicionais para mensurar a atividade de doença bem como as
taxas de remissão e de mortalidade são insuficientes para contemplar os aspectos
multidimensionais do indivíduo, sendo imprescindíveis avaliar aspectos relativos à qualidade
de vida e à saúde mental (WU et al., 2021).
Há vários estudos que avaliaram ansiedade e depressão nesse grupo de indivíduos já
havendo inclusive duas revisões sistemáticas sobre a temática (QUILTER, HIRAKI,
KORCZAK, 2019; FAIR et al., 2019) que demonstraram ampla variação na prevalência desses
transtornos mentais nesses pacientes. As principais escalas para a faixa etária pediátrica
(QUILTER, HIRAKI, KORCZAK, 2019; FAIR et al., 2019) na avaliação de ansiedade nesses
estudos foram as seguintes: Inventário do Traço de Ansiedade; Rastreio para Ansiedade e
transtornos afins, já para depressão, os seguintes: Inventário de Depressão Infantil, Inventário
de Depressão de Beck, Checklist do Comportamento Infantil.
Apesar da existência desses estudos, ainda há lacunas bem como dados conflitantes no
que diz respeito aos fatores associados à ocorrência dos transtornos mentais nas doenças
reumatológicas autoimunes crônicas na infância. Por exemplo, a variável “atividade doença
autoimune” às vezes é descrita como relacionada com a ocorrência de transtornos psiquiátricos
(KNIGHT et al., 2015; EL-NAJJAR; NEGM; EL-SAYED, 2014), já em outros estudos não o
é (DAVIS et al., 2018; FIGUEIREDO-BRAGA et al., 2021).
Além disso, há poucos estudos que foram realizados com estes pacientes na avaliação
de transtornos mentais em vigência da pandemia de COVID-19 (ABDELGALIL; MUZAFFER,
2021; DURCAN et al.,2021; LINDOSO et al., 2021). Sabe-se que o isolamento social
promovido pelo coronavírus aumentou a prevalência de ansiedade e depressão (RACINE et al.,
2021).
19
2. OBJETIVOS
1 Objetivo geral
•
Observar a presença de ansiedade, depressão e níveis de qualidade de vida em pacientes
com Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância (cLES) e Artrite Idiopática
Juvenil (AIJ) atendidos em ambulatório e identificar os fatores associados.
2 Objetivos específicos
•
Descrever idade, sexo e estratificação sócioeconômica dos indivíduos com cLES/AIJ e
grupo controle;
•
Verificar o grau de atividade de doença nos pacientes com cLES/AIJ;
•
Avaliar a presença de transtornos mentais (ansiedade e depressão) dos indivíduos com
cLES/AIJ e grupo controle;
•
Mensurar a qualidade de vida dos indivíduos com cLES/AIJ e grupo controle;
•
Investigar preditores de redução da qualidade de vida;
•
Comparar a ocorrência de depressão, ansiedade e o grau de qualidade de vida em
pacientes com cLES/ AIJ e o grupo controle;
•
Avaliar a associação entre atividade de doença à ocorrência de ansiedade, depressão e
níveis de qualidade de vida.
20
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Lúpus Eritematoso Sistêmico na infância
O LES é uma doença crônica com potencial de afetar qualquer sistema orgânico e se
apresenta com curso intervalado entre remissão e atividade (KAMPHUIS; SILVERMAN,
2010). É uma doença polimórfica, sendo a sua expressão clínica um espectro que pode variar
desde formas brandas até as mais severas com possibilidade de gerar dano orgânico permanente
(KAMPHUIS; SILVERMAN, 2010). Para o tratamento, é necessária terapia imunossupressora
prolongada (KAMPHUIS; SILVERMAN, 2010).
Ao longo do tempo, instituições internacionais estabeleceram três critérios
classificatórios para LES: Colégio Americano de Reumatologia (ACR) revisados em 1997
(HOCHBERG, 1997; TAN et al., 1992), Colaboração Internacional de Clínicos para Lúpus
Sistêmico (SLICC) de 2012 (PETRI et al., 2012) e Liga Europeia contra Reumatismo (EULAR)
e ACR de 2019 (ARINGER et al., 2019). Um estudo, que avaliou a acurácia desses escores
na infância, obteve que os critérios SLICC 2012 desempenharam
melhor performance com
sensibilidade de 89,3%, especificidade de 80,9%, valor preditivo positivo de 86,5% e valor
preditivo negativo de 84,7% (FONSECA et al., 2019). Abaixo, estão especificados os critérios
revisados do ACR/1997. Para a classificação do LES nesse escore, quatro dos 11 critérios
devem ser atendidos (HOCHBERG, 1997; TAN et al., 1992).
TABELA 1 Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of
Rheumatology de 1982 para a Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico (adaptado de
HOCHBERG et al., 1997; TAN et al., 1992 )
Critério
Definição
Eritema malar
Lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
Erupção discóide
lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas
e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e
discromia
Fotossensibilidade
Exantema cutâneo como reação não-usual à exposição à luz
solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo
médico.
21
Úlceras orais/nasais
Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente
indolores,
observadas pelo médico.
Artrite
Não-erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas,
caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
Serosite
Pleurite (caracterizada por história convincente de dor
pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou evidência de
derrame
pleural)
ou
pericardite
(documentado
por
eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).
Comprometimento renal
Proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria
anormal.
Alterações Neurológicas
Convulsões (na ausência de outras causas)
Psicose (na ausência de outras causas)
Alterações Hematológicas
Anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em
duas ou mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3
em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que
100.000/mm3 na ausência de outra causa).
Alterações Imunológicas
Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de
anticorpo antifosfolípide com base em:
a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou
c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.
Anticorpo Antinuclear
Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência
indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na
ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à
síndrome do lúpus induzido por drogas.
Na infância, a taxa de incidência do cLES varia de 0,36 a 2,5 a cada 100.000 crianças,
enquanto a sua prevalência está entre 1,89 a 25,7 a cada 100.000 crianças (PINELES et al.,
22
2011). O curso desse agravo comumente é mais agressivo em comparação à doença iniciada na
idade adulta (COUTURE; SILVERMAN, 2016) uma vez que há preponderância dos
acometimentos renal, hematológico, ocular, neurológico e vascular (BUNDHUN; KUMARI;
HUANG, 2017). Em um estudo recente brasileiro, essa dessemelhança foi observada tendo o
grupo de crianças apresentado maior proporção de nefrite e acometimento do sistema nervoso
central quando comparado ao grupo dos adultos (BORTOLINI et al.,2021).
No Brasil, o grupo “Brazilian Childhood-onset Systemic Lupus Erythematosus Group”
tem realizado vários estudos permitindo caracterizar as particularidades do cLES no país
(NOVAK et al., 2018; LOPES et al., 2017). Em um estudo contendo 1555 participantes com
esse agravo, criaram-se três grupos levando-se em consideração o critério “intervalo entre o
início de sintomas e o diagnóstico clínico” (NOVAK et al., 2018). A menor parte dos indivíduos
(60 participantes) teve diagnóstico precoce (tempo de um mês entre início de sintomas e
diagnóstico (NOVAK et al., 2018). Esse grupo apresentava doença mais grave (NOVAK et al.,
2018). Como conclusão, esse estudo multicêntrico demonstrou que o atraso do diagnóstico
ocorre nos casos em que o curso da doença é mais brando (NOVAK et al., 2018). Em outro
estudo do mesmo grupo, realizado no estado de São Paulo, com 847 participantes, obteve-se
que nas infrequentes situações em que o diagnóstico da doença é feito em crianças menores de
seis anos (39 participantes), há maior taxa de mortalidade e dano orgânico nos sistemas
neuropsiquiátrico, vascular e cutâneo (LOPES et al., 2017).
Em Alagoas, não há estudos que caracterizem o perfil da população de cLES, no entanto
no Ceará, 60 indivíduos com esse agravo foram avaliados (MEDEIROS et al., 2015). A média
da idade foi de 15,5 anos com proporção de 86,7% pertencentes ao sexo feminino (MEDEIROS
et al., 2015). Houve preponderância de baixa escolaridade e raça não branca (MEDEIROS et
al., 2015). A distribuição das manifestações clínicas foi: 78,3% quadro dermatológico, 85%
artrite, 70% nefrite, 61,7% leucopenia, 21,6% de anemia hemolítica, 33,3% plaquetopenia, 40%
serosite, 11,7% convulsão, 3,3% psicose, 21,6% vasculite cutânea (MEDEIROS et al., 2015).
A dose média de prednisona utilizada foi 10,9 mg (MEDEIROS et al., 2015). Sobre a proporção
do uso de medicamentos, observou-se: o uso de antimaláricos ocorreu em 71,7%, o uso de
azatioprina em 38,5%, o uso de micofenolato de mofetil em 38,5%, o uso de ciclofosfamida em
50% e o uso de metotrexato em 8,3% pacientes (MEDEIROS et al., 2015).
A taxa da ocorrência de manifestações neuropsiquiátricas no contexto de LES é variada
já tendo sido relatadas a ocorrência desse quadro clínico em 46% dos pacientes (AINIALA et
23
al., 2001). Esses sintomas são caracterizados por um conjunto de 19 síndromes clínicas
estabelecidas pelo Colégio Americano de Reumatologia em 1999 (AD et al., 1999). A
ansiedade e a depressão fazem parte desse grupo sendo classificadas como manifestações
difusas do sistema nervoso central (AD et al., 1999). A definição da etiologia desses transtornos
mentais na prática clínica é desafiadora uma vez que podem ser subjacentes a mecanismos
fisiopatológicos próprios da doença autoimune ou secundários ao impacto de uma doença
crônica ou ainda decorrentes do uso de determinadas medicações (MACKAY; TANG, 2020).
Nesse contexto, há escassez de biomarcadores que auxiliem nessa definição (MACKAY;
TANG, 2020). Em uma proposta de revisão desses critérios, um estudo sugeriu a supressão da
ansiedade e da depressão leve (AINIALA et al., 2001) devido à frequente coexistência desses
transtornos mentais nas doenças crônicas (TURVEY et al., 2009). Episódio de depressão severa
manteve-se como critério (AINIALA et al., 2001).
O grau de atividade do cLES pode ser estimado através deste instrumento: Systemic
Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI-2K) (SILVA et al.,2016) que contem
parâmetros clínicos e laboratoriais (FREIRE; SOUTO; CICONELLI, 2011) e varia de 0 a 105
pontos (MIKDASHI; NIVED, 2015). A doença pode ser considerada inativa conforme os
critérios estabelecidos pelo Consenso “Lupus Low Disease Activity State”: (SLEDAI)-2K ≤4
na ausência de atividade em órgãos em sistemas como renal, sistema nervoso central,
cardiopulmonar, gastrointestinal, vascular e hematológico; sem manifestação de atividade em
relação à avaliação anterior; uso de prednisona < 7,5 mg e boa tolerância aos medicamentos
imunossupressores de manutenção (FRANKLYN et al., 2016).
O tratamento do cLES requer uma equipe multidisciplinar incluindo reumatologista
pediátrico, enfermeiro, psicólogo, nutricionista, fisioterapeuta, assistente social, nefrologista,
dermatologista entre outros de modo a alcançar o controle da doença e melhorar a qualidade de
vida (SILVA et al.,2016). Há uma diretriz europeia que traz recomendações sobre essa
terapêutica (GROOT et al.,2017). O uso de fotoproteção, hidroxicloroquina, glicocorticoide e
imunossupressores como rituximabe estão descritos nesse documento (GROOT et al., 2017).
Quanto ao manejo das manifestações neuropsiquiátricas (GROOT et al.,2017), é necessária
inicialmente
a
investigação
etiológica,
podendo
ser
utilizados
punção
lombar,
eletroencefalograma, ressonância magnética encefálica, avaliações neuropsicológica e
oftalmológica (GROOT et al.,2017). Essa diretriz destaca que essas recomendações são
extrapolações das evidências já existente em adultos, sendo indispensáveis mais pesquisas na
infância (GROOT et al., 2017).
24
3.2 Artrite Idiopática Juvenil
A AIJ é um grupo heterogêneo de doenças que compartilham em comum a artrite
persistente, com duração de seis semanas ou mais, acometendo indivíduos menores de 16 anos
(MAHMUD; BINSTADT, 2019). Pode ser classificada em sete categorias conforme
representado na tabela abaixo.
TABELA 2 Critérios Revisados da International League of Associations for Rheumatology
Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis
de 2001 para a Classificação da Artrite
Idioapática Juvenil (adaptado de PETTY et al., 2004)
Categoria
Definição
Sistêmica
Artrite em uma ou mais articulações precedidas por febre de
pelo menos 2 semanas de duração e acompanhada por um ou
mais das seguintes características:
1. Erupção eritematosa evanescente;
2. Aumento generalizado dos linfonodos;
3. Hepatomegalia e/ou esplenomegalia;
4. Serosite.
Oligoarticular
Artrite afetando uma a 4 articulações durante os primeiros 6
meses de doença. Duas subcategorias são reconhecidas:
1.Oligoartrite persistente: afeta não mais que 4
articulações ao longo do curso da doença;
2. Oligoartrite estendida: afeta um total de mais de
4 articulações após os primeiros 6 meses de doença.
Poliartrite
fator Artrite afetando 5 ou mais articulações durante os primeiros 6
reumatoide negativo
meses da doença. Fator reumatoide é negativo.
Poliartrite
fator Artrite afetando 5 ou mais articulações durante os primeiros 6
reumatoide positivo
meses da doença; A dosagem de fator reumatoide deve ser
25
positiva em duas ocasiões durante os primeiros 6 meses da
doença.
Artrite Psoriásica
Artrite e psoríase, ou artrite e pelo menos 2 das seguintes
características:
1. Dactilite;
2. Pitting em unhas ou onicólise;
3. Psoríase em parente de primeiro grau.
Artrite
entesite
associada
à Artrite e entesite, ou artrite ou entesite com pelo menos 2 das
seguintes características:
1. Sacroileíte ou dor lombar inflamatória;
2. A presença do antígeno HLA-B27;
3. Artrite no sexo masculino em idade maior que 6 anos;
4. Uveíte anterior aguda;
5. História de espondilite anquilosante, sacroileíte com doença
inflamatória intestinal, síndrome de Reiter, ou uveíte anterior
aguda em familiar de primeiro grau
Artrite indiferenciada
Artrite crônica que não preenche critérios em nenhuma das
categorias anteriores
A mensuração da atividade da AIJ pode ser feita através do “estado mínimo de
atividade” definido como: avaliação do médico ≤ 2,5 cm e ausência de artrite na forma
oligoarticular; e a avaliação do médico ≤3,4 cm, avaliação dos pais ≤2,1 cm, contagem de
articulação com artrite ≤1 na forma poliarticular (MAGNI-MANZONI et al.,2008). Outra
métrica possível inclui o escore Juvenile Arthritis Disease Activity Score (JADAS) que avalia
quatro variáveis: avaliações do médico e dos pais, velocidade de hemossedimentação e
contagem articular (CONSOLARO et al.,2016). Há disponíveis várias versões dessa métrica a
depender do número de articulações consideradas e ainda da possibilidade da exclusão do
26
parâmetro laboratorial a exemplo dos instrumentos JADAS10, JADAS27 , JADAS71 e clinical
JADAS (CONSOLARO et al.,2016).
Em Alagoas, ainda não há estudos que caracterizam o perfil dos indivíduos com esse
agravo. No Brasil, sua taxa de prevalência, em um estudo epidemiológico na cidade Embu das
Artes em São Paulo, foi de 0,34 a cada 1000 crianças com idade entre 6 a 12 anos
(YAMASHITA, et al., 2013). Em um estudo na cidade de Fortaleza conduzido a partir de
164 indivíduos com AIJ, observou-se que 58% eram do sexo feminino, sendo a média de idade
de 14 anos e a duração média da doença de 10,31 anos (ROCHA et al., 2019). Quanto à
distribuição nos grupos classificatórios, verificou-se: 25% poliartrite fator reumatoide negativo,
13,4% poliartrite fator reumatoide positivo, 22% oligoartrite, 24,4% artrite associada à entesite,
12,1% sistêmica, 2,5% indiferenciada e 0,6% psoriásica (ROCHA et al., 2019). No tocante à
atividade de doença, 16,1% apresentavam elevada atividade e 25,3% com moderada atividade
(ROCHA et al., 2019). A positividade do fator reumatoide e do FAN foram respectivamente
29,6% e 16,1% (ROCHA et al., 2019).
O manejo da AIJ requer a atuação da equipe multidisciplinar incluindo reumatologista
pediátrico, enfermeiro, educador físico, fisioterapeuta, psicólogo, odontólogo entre outros
(THORNTON, BERESFORD, CLAYTON, 2008; BHATT et al.,2014; BOS et al., 2016). Para
o tratamento medicamentoso, a diretriz do Colégio Americano de Reumatologia de 2019, cita:
anti-inflamatórios não hormonais, glicocorticoides sistêmico e intra-articular e drogas
modificadoras de doenças (que podem ser biológicas ou não) (RINGOLD et al., 2020). A
depender do curso do agravo, há possibilidade de que a artrite progrida para limitação funcional,
anquilose e consequente disfunção permanente (RUSSO et al., 2012).
3.3 Saúde mental em doenças crônicas na infância e na adolescência
A ocorrência de uma doença crônica na infância e na adolescência leva a prejuízos na
saúde mental desses indivíduos (COBHAM et al., 2019). Em uma revisão sistemática sobre
ansiedade nessa faixa etária em portadores de doenças crônicas (foram incluídas: artrite
idiopática juvenil, asma, doença cardíaca congênita, diabetes, epilepsia, doença inflamatória
intestinal e anemia falciforme), obteve-se prevalência de ansiedade variando de 20 – 50%
(COBHAM et al., 2019). Além disso, essa morbidade psiquiátrica pode impactar nestes
desfechos: controle da doença crônica, absenteísmo escolar, dor e adesão ao tratamento
27
(COBHAM et al., 2019). Já uma meta- análise, em crianças e adolescentes com doenças
crônicas, demonstrou maior prevalência de depressão nesses indivíduos quando comparados ao
controle apesar do pequeno tamanho de efeito de 0,19 (PINQUART; SHEN, 2011).
3.4 Saúde mental no Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância
Nos portadores de cLES, a prevalência de ansiedade e depressão pode variar de 34 a
37% e 6,7% a 59%, respectivamente, conforme demonstrado em uma revisão sistemática
(QUILTER, HIRAKI, KORCZAK, 2019).
A ocorrência da depressão e ansiedade está associada a vários fatores no contexto das
doenças reumatológicas crônicas, todavia não há uniformidade na literatura quanto a essas
variáveis. Em um estudo transversal com 50 portadores de cLES e Doença Mista do Tecido
Conjuntivo, a depressão esteve associada à duração da doença, ao escore de atividade
(SLEDAI) e à raça não branca, porém essa associação não foi vista em relação ao uso de
corticoide, à estratificação econômica e à dor. Não foi encontrada associação da ansiedade a
essas variáveis (KNIGHT et al., 2015). A depressão foi identificada em 20% dos participantes,
a ansiedade em 22 % e a ideação suicida em 14% (KNIGHT et al., 2015).
Em outro estudo no cLES, houve taxa de 26% de depressão avaliada através do
questionário CDI (KOHUT et al., 2013), não sendo detectada ideação suicida. Esse transtorno
de humor não foi associado à duração de doença, aos escores de qualidade de vida, aos
instrumentos SLEDAI e SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), à
presença de anticorpos antifosfolípides e à história de nefrite (KOHUT et al., 2013). O uso da
prednisona foi associado com anedonia e à baixa autoestima (KOHUT et al., 2013). Nos
indivíduos com depressão, houve preponderância dos sintomas físicos desse transtorno
psiquiátrico, podendo ser resultante do acometimento orgânico da doença reumatológica
(KOHUT et al., 2013).
Já em uma avaliação de 51 indivíduos com cLES, foi descrita taxa de 58,8% de
depressão e 13,7% de ideação suicida (DAVIS et al., 2018). Esse transtorno de humor não se
associou às seguintes características: idade, sexo, etnia, idade do diagnóstico, duração da
doença, SLEDAI, uso de corticoide, presença de nefrite. Houve, porém, associação entre
depressão e adesão ao tratamento (DAVIS et al., 2018).
28
No contexto da nefrite lúpica na infância, um estudo com 62 indivíduos demonstrou a
ocorrência de 56,25 % de ansiedade e 50 % de depressão no grupo do tratamento de indução
(PUTERA et al.,2020). Nos participantes em terapia de manutenção, não foram evidenciadas
nem depressão e ansiedade (PUTERA et al.,2020).
3.5 Saúde mental na Artrite Idiopática Juvenil
Na AIJ, também há estudos para avaliação da saúde mental. Uma revisão sistemática
demonstrou taxas de depressão de 7 a 36%, enquanto as taxas de ansiedade variaram de 7 a
64% (FAIR et al., 2019). Em uma coorte prospectiva em adolescentes com AIJ, 14,7% desses
participantes foram diagnosticados com depressão (HANNS et al., 2018). Esse transtorno
mental correlacionou-se à atividade de doença, dor, disfunção física e acometeu principalmente
o sexo feminino e o subtipo poliarticular fator reumatoide positivo (HANNS et al., 2018). Ao
longo de quatro anos de acompanhamento, houve declínio nas taxas de depressão e atividade
da doença (HANNS et al., 2018).
Apesar do impacto de uma doença crônica na infância e adolescência, alguns estudos
não encontraram maior ocorrência de transtorno mental, no contexto de AIJ, quando comparado
ao grupo controle (HANNS et al.,2020; TARAKCI et al., 2011). Um estudo que avaliou
transtornos mentais, atividade física, dor e bem estar em indivíduos com AIJ obteve que a média
de ansiedade e o desvio padrão, avaliada pelo instrumento SCARED, foi 24.19±9.70
(TARAKCI et al., 2011). Enquanto a depressão, mensurada através do CDI, teve média e desvio
padrão de 8.13±4.80 (TARAKCI et al., 2011). Não houve diferenças estatisticamente
significantes nessas médias quando comparadas ao grupo controle (TARAKCI et al., 2011). A
depressão correlacionou-se à ansiedade, ao funcionamento físico e à avaliação de bem-estar
(TARAKCI et al., 2011). À semelhança desse estudo, no Reino Unido, a avaliação de
ansiedade e depressão em adolescentes (categorizados em dois grupos: 136 portadores de AIJ
e 88 indivíduos saudáveis) não demonstrou diferenças na prevalência desses transtornos
mentais nos dois grupos (HANNS et al.,2020). Não houve associação entre atividade de doença
e transtornos mentais. Como hipótese, os autores afirmaram que os transtornos mentais estariam
mais associados a outros fatores não inflamatórios (HANNS et al.,2020). Apesar dessas
conclusões, já existem muitas evidências de uma via comum entre inflamação e depressão
(VALLERAND; PATTEN; BARNABE, 2019).
29
3.6 Inflamação e transtornos mentais
cLES e AIJ são doenças inflamatórias com níveis elevados de citocinas especialmente
durante os períodos de atividade (KOENIG et al., 2012; SHIMIZU; NAKAGISHI; YACHIE,
2013).
Meta- análises prévias demonstraram níveis mais elevados de citocinas pró-
inflamatórias em indivíduos com depressão e ansiedade (DOWLATI et al., 2010; COSTELLO
et al., 2019), já estando bem documentada a associação entre inflamação e transtornos
psiquiátricos (YE et al., 2021).
Em um estudo em cLES, avaliou- se a associação do receptor da citocina “fator de
necrose tumoral” à ocorrência de lúpus neuropsiquiátrico, porém não foi encontrada essa
correlação (FATHY; ALKADY; TAWFIK, 2022). À semelhança desse achado, no Reino
Unido, a avaliação de ansiedade e depressão em adolescentes portadores de AIJ não demonstrou
associação de interleucina-6 à ocorrência de ansiedade e depressão (HANNS et al.,2020). Como
hipótese nesse estudo, os transtornos mentais estariam mais associados a outros fatores não
inflamatórios (HANNS et al.,2020), todavia o próprio tratamento medicamentoso que reduz a
inflamação pode ter influenciado nesse achado (HANNS et al.,2020).
Esses dois estudos (FATHY; ALKADY; TAWFIK, 2022; HANNS et al.,2020)
divergem das meta-análises citadas previamente (DOWLATI et al., 2010; COSTELLO et al.,
2019). Sendo, portanto, necessárias mais pesquisas a fim de elucidar o papel da inflamação nos
transtornos psiquiátricos nas doenças reumatológicas autoimunes na infância. Esses achados
podem justificar a controvérsia que a literatura apresenta sobre a relação entre atividade de
doença e transtornos mentais com alguns estudos demonstrando associação (KNIGHT et al.,
2015; EL-NAJJAR; NEGM; EL-SAYED, 2014) e outros não (FIGUEIREDO-BRAGA et al.,
2021; HANNS et al.,2020).
3.7 Rastreio de transtornos mentais
Um estudo feito em um centro universitário de Reumatologia Pediátrica, localizado no
meio oeste dos Estado Unidos, obteve que as taxas de rastreio de depressão eram de apenas
3,3% (MULVIHILL et al.,2021). Após a intervenção de um grupo multidisciplinar com
atividades para engajar a equipe de saúde, esse rastreamento atingiu mais de 80 %
(MULVIHILL et al.,2021). Esse grupo propôs um fluxograma de periodicidade desse rastreio
através do questionário de depressão PHQ-9 (The Patient Health Questionnaire) bem como um
30
plano de ação que envolvia psicoeducação e referenciamento a psicólogos e a psiquiatras
(MULVIHILL et al.,2021).
As cinco principais barreiras para o rastreamento desses transtornos psiquiátricos no
contexto da Reumatologia Pediátrica são: recurso pessoal escasso, pouco tempo de consulta,
indisponibilidade de profissionais de saúde mental, poucos profissionais para dar seguimento
ao resultado do rastreio bem como falta de apoio institucional (KNIGHT et al.,2016). Os
principais entraves no tratamento dessas condições psiquiátricas são: longas listas de espera,
pouca disponibilidade dos serviços de saúde mental, dúvidas dos responsáveis e dos pacientes
de onde obterem esses serviços, indisponibilidade de tempo das famílias e questões relativas à
cobertura pelo seguro de saúde (KNIGHT et al.,2016). Um outro estudo avaliou essas barreiras
sob a perspectiva dos pais e dos participantes portadores de com Lúpus Eritematoso Sistêmico
de início na infância, Artrite Idiopática Juvenil e dermatomiosite juvenil (FAWOLE et
al.,2021). As principais dificuldades enumeradas no tratamento foram: as preocupações a
compreensão adequada dos profissionais de saúde mental sobre a doença reumatológica e a
cobertura insuficiente do seguro de saúde (FAWOLE et al.,2021).
3.8 Saúde mental na pandemia de Covid-19
A ocorrência de transtornos mentais em crianças e adolescentes com doenças crônicas
reumatológicas (ABDELGALIL; MUZAFFER, 2021; WAHEZI et al.,2021) pode ter sido
influenciada pela pandemia de Covid-19 conforme demonstrado em um meta-análise recente
na qual as prevalências de depressão e ansiedade foram duas vezes maiores se comparadas ao
período pré-pandêmico (RACINE et al., 2021). Em uma recomendação do Colégio Americano
de Reumatologia para manejo de doença reumatológica na infância, há a hipótese de que essas
crianças estariam sob maior risco de ansiedade e depressão nesse período (WAHEZI et
al.,2021). Esses indivíduos enfrentaram fechamento de escolas, perdas financeiras, aumento
do tempo em tela, redução da interação com os colegas além de redução de atividade física
(MIRANDA et al., 2020).
Contrariando essas inferências, um estudo observacional em adolescentes com AIJ, feito
na vigência da pandemia, demonstrou prevalência de ansiedade de 13.8% e de depressão de
3,4% (ABDELGALIL; MUZAFFER, 2021). Esses achados não diferiram de forma
estatisticamente significativa em relação ao grupo controle (ABDELGALIL; MUZAFFER,
31
2021). Houve outro estudo que avaliou ansiedade em crianças e adolescentes com AIJ, cLES e
febre familiar do Mediterrâneo durante a pandemia (DURCAN et al.,2021). Observou-se maior
ocorrência de ansiedade em relação ao grupo controle apenas nos indivíduos com idade igual
ou superior a 13 anos (DURCAN et al.,2021). No Brasil, 355 adolescentes com doenças
crônicas que incluíam cLES e AIJ, foram avaliados durante o período de quarentena em 2020
(LINDOSO et al., 2021). Observou-se que 30% desses indivíduos apresentaram rastreio
positivo para transtornos psiquiátricos detectados através da escala “Strengths and Difficulties
Questionnaire”. A taxa desse acometimento foi semelhante ao grupo controle (31%).
3.9 Qualidade de vida em doenças reumatológicas crônica na infância
Além da avaliação dos transtornos mentais, a qualidade de vida também é um aspecto
importante a ser considerado no cLES (MOORTHY et al.,2017). Nessa doença, apesar de ter
havido melhora na sobrevida nas últimas décadas, ainda há baixos escores de qualidade de vida
(BRUNNER et al.,2009). A própria morbidade inerente à doença bem como o uso de
medicações interfere nesses escores (MOORTHY et al.,2017). Diante dessa relevância, esse
desfecho tem sido incluído como um dos componentes a serem avaliados na resposta ao
tratamento (RUPERTO et al.,2005). O grupo Pediatric Rheumatology International Trials
Organization (PRINTO) delineou cinco domínios (avalição do médico do estado global da
doença, medida objetiva de atividade de doença, proteinúria de 24 horas, avaliação dos
responsáveis do bem estar do paciente e avaliação de qualidade de vida) a serem considerados
ao se definir essa resposta (RUPERTO et al.,2005) no contexto de cLES. Uma revisão
sistemática que se propôs a avaliar o impacto do tratamento medicamentoso na qualidade de
vida no Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância, não foi capaz de determinar esse
efeito (CINTRÓN et al.,2020). Isso foi justificado devido aos diferentes instrumentos para
mensurar esse desfecho e a grande heterogeneidade dos estudos (CINTRÓN et al.,2020) Esse
achado demonstra que o tratamento medicamentoso pode não ser suficiente para alcançar
melhorias na qualidade de vida, havendo necessidade de uma abordagem multidimensional do
indivíduo.
Em uma coorte multicêntrica e multinacional que avaliou 467 com indivíduos com
Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância, as médias e desvio padrão das dimensões
da qualidade de vida dos participantes procedentes da América do Sul foram
respectivamente: físico (74 +21), social (84 +18), emocional (65 + 23) e escolar (70 + 19)
32
(MOORTHY et al.,2017). Nesse estudo, as variáveis gênero feminino, atividade de doença,
dano orgânico, uso de ciclofosfamida ou de rituximabe associaram-se à pior qualidade de vida
(MOORTHY et al.,2017). Em outro estudo com 98 participantes portadores de Lúpus
Eritematoso Sistêmico de início na infância e com grupo controle, a média da distribuição dos
domínios de qualidade de vida foi estes entre esses dois grupos respectivamente: físico (77,3 +
21,9), emocional (75,9 + 20,5), social (87,7 + 15,6), escolar (71,5 +19,6), global (78,1 +15);
físico (87,8+ 13,2), emocional (79,2 + 18,0), social (85,0 + 16,7), escolar (81,3+16,1), global
(83,9+12,5) (BRUNNER et al.,2009). Nesse estudo, a atividade de doença e o dano orgânico
foram associados à pior qualidade de vida (BRUNNER et al.,2009).
Na AIJ, a verificação da qualidade de vida também é imprescindível uma vez que a
avaliação de desfechos como mortalidade e remissão são insuficientes para avaliar a saúde
global dos indivíduos (WU et al.,2021). Esse fato ganha maior relevância no contexto de uma
doença de curso persistente com altas taxas de recorrência e que mesmo em períodos de
remissão necessita de terapia medicamentosa de manutenção (WU et al.,2021). Em um estudo,
180 participantes portadores de AIJ foram categorizados em um grupo com doença ativa e outro
com o agravo em remissão. As médias da distribuição dos domínios de qualidade de vida no
grupo em atividade de doença foram : físico (67.16 ± 20.78), emocional (82.10 ± 18.38), social
(78.24 ± 20.70), escolar (65.88 ± 16.99) e global (72.05 ± 15.29); já no grupo em remissão:
físico (92.63 ± 9.77), emocional (93.48 ± 11.50), social (94.41 ± 10.06), escolar (79.32 ± 12.99)
e global (89.77 ± 9.23) (WU et al.,2021). A diferença desses escores foi estatisticamente
significativa, tendo a atividade de doença determinando piores pontuações (WU et al.,2021).
33
4. MÉTODO
4.1. Caracterização do desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional e transversal, em que a coleta de dados ocorreu no
período entre setembro de 2021 a março de 2022, em indivíduos com Lúpus Eritematoso
Sistêmico de início na infância e com Artrite Idiopática Juvenil acompanhados no Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes – Universidade Federal de Alagoas. Ademais, houve
recrutamento de crianças e adolescentes em um posto de saúde para compor o grupo controle.
Os agentes de saúde dessa Unidade Básica convocaram esses indivíduos, com autorização dos
responsáveis legais, nas residências adstritas ao posto, a fim de participarem de uma entrevista.
4.2. Critérios de inclusão e exclusão dos pacientes
1 Critérios de inclusão
•
Idade entre 7 a 17 anos;
•
Diagnóstico confirmado de cLES segundo as definições do ACR de 1997 ou AIJ
segundo critérios ILAR para os sete subgrupos da doença (2001).
2 Critérios de exclusão
•
Participantes que não completaram os questionários aplicados;
•
Participantes e responsáveis que não permitiram a utilização e análise do prontuário pela
equipe da pesquisa.
4.3. Critérios de inclusão e exclusão dos indivíduos do grupo controle
1 Critérios de inclusão
•
Idade entre 7 a 17 anos;
2 Critérios de exclusão
•
Indivíduos portadores de doenças crônicas.
4.4. Cálculo do tamanho da amostra
Os pacientes, acompanhados no setor de Reumatologia Pediátrica do Hospital
Universitário Professor, e seus respectivos responsáveis foram convidados a participar da
pesquisa. Foi realizada amostragem não probabilística por conveniência. Foram convidados a
34
participar do estudo 25 indivíduos com cLES e 16 com AIJ. Houve recusa na participação de 2
crianças com AIJ. O grupo controle foi constituído de 33 participantes.
4.5. Aspectos éticos
Durante as consultas ambulatoriais, os pacientes e seus responsáveis eram convidados
a participar, sendo informados quanto aos objetivos e procedimentos da pesquisa, sendo
esclarecidos em suas dúvidas. Se houvesse aceitação, ocorria a leitura e a assinatura do termo
de consentimento livre e esclarecido (apêndice A) pelos responsáveis e do termo de
assentimento (apêndice B) pelos menores conforme resolução nº 196/96 de 10 de outubro de
1996 do Conselho Nacional de Saúde, estando a proposta de acordo com os princípios
constantes na Declaração de Helsinki (1964). Os pacientes e seus responsáveis eram conduzidos
a uma sala para a entrevista.
O projeto aqui apresentado foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) sob o número do parecer 4.993.382 e Certificado de
Apresentação de Apreciação Ética 49887521.6.0000.5013 (anexo A).
4.6. Avaliação do perfil sociodemográfico
Foi
realizada
uma
entrevista
inicial
na
qual
obtiveram-se
estes
dados
sociodemográficos: idade e sexo.
A estratificação socioeconômica foi feita a partir do “critério de classificação econômica
Brasil”, proposto pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP, 2015) (anexo
B).
Nesses critérios, são avaliadas as variáveis relativas à posse de bens aquisitivos,
encanamento da água, asfaltamento do domicílio e grau de escolaridade da pessoa com a maior
parte da renda da família (ABEP, 2015). Os estratos sociais são obtidos a partir de escores
estabelecidos por pontuação de acordo com os itens do questionário, correspondentes às
classes: A (45- 100 pontos), B1 (38- 44 pontos), B2 (29-37 pontos), C1 (23-28 pontos), C2 (17
– 22 pontos), D e E (0-16 pontos) (ABEP, 2015). A classe A é o estrato com maior poder
aquisitivo, enquanto as classes D e E são os estratos de menor renda (ABEP, 2015). Neste
trabalho, os estratos D e E foram considerados com baixo poder aquisitivo.
4.7. Avaliação da atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico de início na infância
O instrumento usado para medir a atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico de início
na infância foi o SLEDAI 2 k (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000)
35
modificado (URIBE et al., 2004) (anexo C) composto por parâmetros clínicos e laboratoriais
com pontuação máxima de 105 (ROMERO-DIAZ; ISENBERG; RAMSEY-GOLDMAN,
2011).
Neste estudo, considerou-se doença inativa como aquela que preenchesse todos esses
critérios adotados pelo pelo Consenso “Lupus Low Disease Activity State”: SLEDAI-2K ≤4 na
ausência de atividade dos sistemas renal, sistema nervoso central, cardiopulmonar,
gastrointestinal, vascular e hematológico; sem manifestação de atividade em relação à avaliação
anterior; uso de prednisona < 7,5 mg e boa tolerância aos medicamentos imunossupressores de
manutenção (FRANKLYN et al., 2016).
4.8. Avaliação da atividade da Artrite Idiopática Juvenil
Para quantificar a atividade da AIJ, foi utilizada a contagem articular derivada do índice
mínima atividade de doença em que se considerou inatividade: ausência de artrite na forma
oligoarticular ou uma ou menos articulação ativa na forma poliarticular (MAGNI-MANZONI
et al.,2008). Quanto à forma sistêmica, foi considerada doença inativa se houvesse o
cumprimento de todos esses critérios: ausência de artrite; ausência de febre, rash, serosite,
esplenomegalia, linfanedopatia generalizada; ausência de uveíte ativa; proteína c reativa ou
velocidade de hemossedimentação normais; avaliação médica demonstrando inatividade;
duração da rigidez matinal < 15 minutos (WALLACE et al.,2011).
4.9. Avaliação da ansiedade
Os sintomas de ansiedade foram rastreados através do Screen for Child Anxiety Related
Disorder (SCARED) (anexo D), que contém 41 itens agrupados em 5 subescalas: sintomas
somáticos / pânico (treze itens), ansiedade generalizada (nove itens), ansiedade de separação
(oito itens), ansiedade social (sete itens) e fobia escolar (quatro itens) (KAAJALAAKSO et al.,
2021). No Brasil, este questionário já foi validado e demonstrou ter propriedades psicométricas
satisfatórias (ISOLAN, et al., 2011). A pontuação >25 sugere ansiedade (TARACKI et al.,
2011). Cada item varia de 0 a 2, sendo a pontuação máxima de 82 (KAAJALAAKSO et al.,
2021).
4.10 Avaliação da depressão
A fim de avaliar depressão, foi utilizado o Inventário de Depressão Infantil (CDI) (anexo
E) composto por 27 itens, já validado no Brasil podendo ser aplicado em indivíduos de 7 a 17
anos (GOUVEIA et al., 1995). Esse inventário possui itens que variam de 0 a 2 (GOUVEIA et
36
al., 1995), tendo somatória total de 54 pontos. Essa escala avalia os sintomas presentes nas
últimas duas semanas (GOUVEIA et al., 1995). Há cinco subescalas dentro desse questionário:
humor negativo (seis itens), problemas interpessoais (quatro itens) inefetividade (quatro itens),
anedonia (oito itens), auto-estima negativa (cinco itens) (WATHIER; DELL'AGLIO;
BANDEIRA, 2008; KOHUT, et al., 2013).
Escore > 19 sugere depressão (WIGHAM et al., 2017). Em alguns estudos prévios,
suprimiu-se o item 9 que avalia a ideação suicida (CRUVINEL; BORUCHOVITCH; SANTOS,
2008). Nesse presente estudo, observou-se obstáculos na abordagem desta questão devido à
dificuldade de compreensão por algumas crianças adotando-se a retirada desse quesito. Com
isso, o ponto de corte para o diagnóstico de depressão foi >18 (CRUVINEL;
BORUCHOVITCH; SANTOS, 2008).
4.11 Avaliação da qualidade de vida
A qualidade de vida foi analisada pelo questionário genérico Pediatric Quality of Life
InventoryTM Versão 4.0 (anexo F) que contem 23 itens que abordam 4 dimensões: física (oito
itens), emocional (cinco itens), social (cinco itens) e escolar (cinco itens) (KLATCHOIAN et
al, 2008). Cada item apresenta 5 possibilidades de resposta: 0 = nunca; 1 = quase nunca; 2 =
algumas vezes; 3 = frequentemente; 4 = quase sempre, sendo equivalente à pontuação
respectiva de 100, 75, 50, 25, 0 (KLATCHOIAN et al, 2008). A somatória final consiste em
0 a 100 de forma que maiores pontuações representam melhores escores de qualidade de vida
KLATCHOIAN et al, 2008). Esse instrumento foi validado no Brasil em um estudo com
crianças com doenças reumáticas (KLATCHOIAN et al, 2008).
4.12 Análise estatística
Os dados obtidos após coleta foram digitados em planilha no programa Microsoft Excel
2013. Foi utilizado o software JASP versão 0.16.1. O teste de Shapiro-Wilk verificou a
normalidade da distribuição das variáveis numéricas. Os dados foram descritos como
frequência para variáveis categóricas e mediana (seguidas do primeiro e terceiro quartis) para
variáveis contínuas. O teste t-student foi aplicado para comparação de variáveis contínuas
quando houvesse distribuição normal. As medianas dos escores ansiedade, depressão e
qualidade de vida foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney quando o pressuposto da
normalidade não fosse cumprido. Os testes Qui-quadrado ou exato de Fisher foram realizados
para comparar as variáveis nominais. A correlação de Spearman foi utilizada para testar as
37
correlações dos dados quantitativos quando houvesse não normalidade, sendo usada a
correlação de Pearson para a distribuição normal. A associação entre as variáveis independentes
(depressão, ansiedade e dor) e a variável dependente (qualidade de vida relacionada à saúde)
foi feita por meio de regressão logística. Foi considerado com significância estatística o valor
de p < 0,05. A variável qualidade de vida foi considerada categórica no modelo de regressão
logística, sendo representada por subótima com valores abaixo 78.6 na escala PedsQL (SEID
et al., 2009).
5.0 PRODUTO ( O artigo foi submetido para a revista “Brazilian Journal of Psychiatry”)
Anxiety and depression in childhood autoimmune rheumatic diseases during COVID-19
pandemic in Brazil
Larissa da Silva Pinto1, Valfrido Leão de Melo Neto2, Jaciel de Oliveira Clementino3, Thiago
Sotero Fragoso 4
1. MD; Rheumatologist; Professor Alberto Antunes University Hospital; Federal University of
Alagoas, Brazil
2 PhD; Psychiatric department; Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil
3. MD; Nurse; Professor Alberto Antunes Hospital; Federal University of Alagoas, Brazil
4. PhD; Rheumatology department; Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil
ABSTRACT:
OBJECTIVE: To evaluate pain, anxiety and depression of two systemic autoimmune
rheumatic diseases in childhood during the Covid-19 pandemic and investigate predictors for
reduced health-related quality. METHODS: A cross-sectional sample of patients with
childhood-onset systemic lupus erythematosus (cSLE) and juvenile idiopathic arthritis (JIA)
were asked to complete Children’s Depression Inventory, Screen for Child Anxiety Related
Emotional Disorders Questionnaire and PedsQL 4.0 Generic Core Scales. Controls were agematched. RESULTS: Thirty-nine patients and 33 controls were included with a median age of
11.4 years. Depressive symptoms were present in 12,8% and anxiety in 46,1% of patients
without statistical difference when compared with control group. There was worse overall
quality of life scores for patients compared to controls (70.2 vs 85.9, p < 0.01). Disease activity
38
was not associated with mental disorders or quality of life. Pain and anxiety were predictors of
worse quality of life. CONCLUSION: High rates of anxiety and depression were found and
quality of life was more compromised in individuals with autoimmune disease, being predicted
by pain and anxiety. Social restrictions imposed in consequence of COVID-19 looks like a new
environmental factor to contribute for anxiety, depression, and poor quality of life in children
and adolescents with rheumatic autoimmune diseases.
Keywords: Lupus Erythematosus, Systemic; Arthritis, Juvenile; Anxiety; Depression;
INTRODUCTION
Childhood-onset systemic lupus erythematosus (cSLE) and Juvenile idiopathic arthritis
(JIA) are chronic autoimmune diseases.1 Both are autoimmune and inflammatory diseases
characterized by the production of autoantibodies which can cause tissue inflammation.2,3,4
Although there has been significant progress on the treatment of JIA and SLE over the past
decade, they remain with high recurrence rate4,5, which could cause pain, organ damage,
disability, and, consequently, poor quality of life and psychiatric disorders6
Recent systematic review and meta-analysis7,8 have demonstrated high prevalence of
major depression and anxiety symptoms among cSLE/JIA patients. Furthermore, the COVID19 pandemic has negatively affected people’s mental health. Children and adolescents have
experienced several pandemic-related consequences, such as closures of school, loss of income
and widespread social isolation.9 In Brazil, the first confirmed case of COVID-19 occurred in
February 202010 and, rapidly, high rates of incidence and mortality occurred. Between March
of 2020 and December of 2021, restrictive measures for the movement of people, included
closure of schools with remote classes, were implemented 11and only in 2022 children and
adolescents were vaccinated.
In this study, our goal was to assess psychological functioning (anxiety and depression)
and health-related quality of life (HRQOL) of patients with childhood-onset SLE and JIA and
to identify any associations with clinical disease characteristics, during the last months of
mobility and social restrictions of COVID-19 pandemic in Brazil, when the most of
psychological consequences were emerged.
METHODS
Participants
39
We performed a cross-sectional study, during COVID-19 pandemic period from
September 2021 to March 2022. A convenience sample of 39 patients, between 7–17 years old,
with childhood-onset SLE and JIA whose fulfilled the revised American College of
Rheumatology (ACR) Classification Criteria for SLE12 and the 2004 revised International
League of Associations for Rheumatology Classification for JIA 13 were included. They were
recruited from pediatric rheumatology clinic at Professor Alberto Antunes University Hospital
which is a reference unit for Lupus and Juvenile idiopathic arthritis care in the state of Alagoas,
northeast of Brazil. Control group, with no autoimmune or inflammatory diseases, was selected
from
a local community.
Data collection
Data were obtained through direct interview of the patients and completed with review
of patient charts. The aims of the interview were to assess depression, anxiety, quality of life
and its associated factors. We used a structured, coded questionnaire, and a sheet for collecting
data from the patient chart.
Screen for anxiety symptoms were identified using the Screen for Child Anxiety Related
Emotional Disorders Questionnaire (SCARED). SCARED consists of five clinical subscales:
panic/somatic, generalized anxiety, separation anxiety, social phobia, and school phobia. 14
Cumulative SCARED scores ≥25 may indicate the presence of an anxiety disorder. 14
Depression was evaluated using the Children’s Depression Inventory (CDI), a self-reported
inventory. The CDI items can be grouped in five subscales: Negative Mood, Interpersonal
Problems, Ineffectiveness, Anhedonia, and Negative Self-Esteem.15 The score ≥19 suggests
the presence of depression.14 Due to difficult to obtain data of suicidal ideation from children
interview this item was omitted. In our study, the cut-off for identifying possible depressive
disorder was score > 18. Health-related quality of life was measure through the 23-item PedsQL
4.0 Generic Core Scales which encompasses 4 dimensions: physical, emotional social and
school functioning.16 The items are linearly transformed to 0–100 scale, with higher scores
indicating a better HRQOL. 16 A PedsQL generic core total scale score < 78.6 was considered
as suboptimal. 17 Pain was assessed by item seven of physical functioning in the PedsQL. This
item is rated on a 5-point scale (0 to 4 points).
It was used the Brazilian Economic Classification Criteria of the ABEP (Brazilian
Association of Research Companies) for socioeconomic classification. 18 The sum of
socioeconomic variables is aggregated in intervals to define social class categories: D/E (0–16
40
points); C (17–28 points); A/B (29–100 points).18 It was considered low socioeconomic position
(poverty) the categories D/E.
We consider inactive cSLE when fulfilled all following criteria: SLEDAI-2K ≤4 (The
Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index is a clinical index for the measurement
of disease activity in SLE)19 with no activity in major organ systems and prednisolone ≤7.5
mg/day.20 The assessment of disease activity for JIA was made by the number of joints with
active inflammation (inactive: a swollen joint count of 0 in patients with Oligoarthritis or a
swollen joint count < 1 in patients with Polyarthritis) 21 and no activity in major organ systems
or ophthalmic symptoms related to disease.
Data analysis
The software JASP version 0.16.1 was utilized. Shapiro-Wilk test determine the
normality of the distribution of numeric variables. Data were described as number (frequency)
for categorical variables and median (first and third quartile) for continuous variables. Scores
were compared by the Mann-Whitney test. Chi-square or Fisher's exact tests were performed
to compare the nominal variables and Spearman correlation analysis was used to test
correlations of quantitative data. We analyzed the association between the independent
variables (depression, anxiety and pain) and the dependent variable (health-related quality of
life) through logistic regression. Statistical significance was accepted at p < 0.05.
Ethics statement
This study was approved by local Ethics Committee for Research of the Federal
University of Alagoas (No. 4.993.382; CAAE:49887521.6.0000.5013) and complied with the
Helsinki Declaration. Written informed consent was obtained from each participant.
RESULTS
A total of 39 patients were included, being 25 with cSLE and 14 JIA patients and 33
subjects as a control group. The median age of the patients’ group was 11.4 (IQR: 4.5) years
old, and the control group median age was 11.4 (IQR:3.0) years old with predominance of
female patients (62.5 %) and low economic status (83.3%) among control and patients. All
patients were being treated with immunosuppressive or immunomodulate drugs.
41
There was no statistically significant difference for anxiety and depression between
patients and control group (Table 1). However, the median of negative Mood was highest in the
patient’s group (p=0.018). The PedsQL showed that patients had a worse health-related quality
of life in the following domains: physical, school, and social functioning (p < 0.05). (Table 2)
Table 1 Anxiety and depression in patients and control group
Patients
Control group
(N=39)
(N=33)
p- value
Anxiety, n (%)
18 (46.1)
18 (54,5)
0.478
SCARED Score, median
24.0 (13.0, 33.5)
27.2 (15.0, 37.0) 0.342
Panic/somatic symptoms
3.7 (1.0, 5.0)
5.6 (1.0, 9.0)
0.143
Generalized anxiety
6.1 (2.0, 11.0)
6.4 (2.0, 10.0)
0.843
Separation anxiety
4.7 (2.0, 7.0)
5.6 (3.0, 8.0)
0.218
Social anxiety
7.8 (1.0, 14.0)
8.0 (0.0, 14.0)
0.881
School avoidance
0.9 (0.0, 2.0)
1.0 (0.0, 2.0)
0.900
Depression, n (%)
5.0 (12.8)
3.0 (9.0)
0.616
CDI Score, median
9.3 (3.0, 12.0)
7.5 (5.0, 11.0)
0.687
Negative Mood
2.4 (1.0, 4.0)
1.3 (0.0, 2.0)
0.018
Interpersonal Problems
1.1 (0.0, 2.0)
1.2 (0.0, 2.0)
0.841
Ineffectiveness
1.3 (0.0, 2.0)
2.0 (0.0, 4.0)
0.084
Anhedonia
3.7 (1.0, 6.0)
2.2 (0.0, 4.0)
0.074
Negative Self-Esteem
0.6 (0.0, 1.0)
0.6 (0.0, 1.0)
0.949
Data presented as n (%) or median (first and third quartile)
Table2 Health-related quality of life and pain in patients and control group
Patients (N=39)
Control group (N=33)
p- value
70.2 (61.5, 80.0)
85.9 (80.0, 95.0)
<0,01
Physical
65.2 (53.9, 81.7)
94.0 (93.7, 100.0)
<0,01
Emotional
70.9 (51.2, 90.0)
79.5 (70.0, 90.0)
0.165
Social
83.3 (70.0, 100.0)
100.0 (100.0, 100.0)
0.020
School
63.2 (45.0, 80.0)
79.6 (65.0, 100.0)
0.003
PedsQL, median
42
Pain, median
1.3 (0.0, 2.0)
0.3 (0.0, 0.0)
<0.01
Data presented as median (first and third quartile)
Regarding disease activity, 25 patients (64.1 %) were with active disease, but its
association with anxiety, depression, pain and HRQOL was not found (Table 3, 4). However,
the physical domain of PedsQL was associated with disease activity (Table 4).
Table 3 Association between psychological scores and Disease activity
Active cSLE/JIA Inactive
cSLE/JIA
(N=25)
(N=14)
p- value
21.0 (15.0, 28.0)
28.5 (8.5, 37.7)
0.965
Panic/somatic symptoms
2.0 (1.0, 2.0)
3.0 (0.2, 10.0)
0.255
Generalized anxiety
4.0 (2.0, 8.0)
7.0 (2.2, 11.7)
0.607
Separation anxiety
4.0 (2.0, 7.0)
3.0 (2.0, 9.7)
0.918
Social anxiety
9.0 (5.0, 14.0)
4.5 (0.0, 14.0)
0.227
School avoidance
0,0 (0.0, 2.0)
0,0 (0.0, 2.0)
0.604
CDI Score, median
7.0 (3.0, 13.0)
8.0 (3.2, 12.0)
0.713
Negative Mood
2,0 (1.0, 4.0)
2,0 (1.0, 4.0)
0.941
Interpersonal Problems
1.0 (0.0, 2.0)
1.0 (0.2,1.7)
0.724
Ineffectiveness
0.0 (0.0, 3.0)
0.0 (0.0, 1.5)
0.588
Anhedonia
4.0 (1.0, 6.0)
3.0 (0.2, 5.7)
0.635
Negative Self-Esteem
0.0 (0.0, 1.0)
0.0 (0.0, 1.0)
0.385
SCARED, median
Data presented as median (first and third quartile)
Table 4 Association between pain, HRQOL and Disease activity
Active
cSLE/JIA Inactive
(N=25)
cSLE/JIA (N=14) p- value
Pain, median
1.0 (0.0, 2.0)
2.0 (0.0, 2.0)
PedsQL, median
66.0 (59.3, 79.3)
78.1 (72.5, 87.6) 0.103
Physical
59.3 (40.6, 71.8)
78.1 (68.7, 90.6) 0.040
Emotional
80.0 (55.0, 90.0)
70.0 (50.0, 90.00) 0.710
Social
85.0 (70.0, 100.0)
95.0 (80.0, 100.0) 0.622
School
60.0 (45.0, 75.0)
80.0 (60.0, 85.0) 0.092
0.884
43
Data presented as median (first and third quartile)
PedsQL was correlated with anxiety (rho=-0.472, p<0.001), depression (rho=-0.564,
p<0.001) and socioeconomic status (rho=0.336, p< 0.01). Correlation between socioeconomic
status and depression was significant (rho=-0.304, p<0.01), as well as depression and anxiety
(rho=0.552, p<0.001)
A logistic regression (table 5) was performed to verify whether pain, anxiety and depression
are predictors of lower PedsQL score among patients and control group. The model containing
the above variables was significant (X2 (1)= 25.4; p < 0.001; R2 Negelkerke = 0.40). Pain (OR=
6.6; CI 95% 2.0–21.6) and anxiety (OR = 3.3; CI 95% = 1.0–10.9) were significant predictors
of lower PedsQL score.
Table 5: Logistic regression model of the factors associated with lower PedsQL score
among patients and control
95%
Confidence
Interval
Predictor
B
S.E.
p-value
Pain
1.89
0.606
0.002
CDI
1.02
0.654
SCARED
1.20
0.608
variable
Odds
Lower
Upper
6.606
2.0155
21.652
0.120
2.766
0.7679
9.964
0.048
3.332
1.0127
10.964
ratio
DISCUSSION
cSLE and AIJ are rare diseases in childhood22,23 and, in Brazil, there are few researches
about mental status in these patients. We performed a study in low-income cSLE/JIA patients
with high prevalence of disease activity, living in a developing country. This is the first study
with the objective to evaluate specifically depression, anxiety and quality of life in cSLE/JIA
patients during COVID-19 pandemic in Brazil. Furthermore, the data was obtained before and
shortly after the reopening of the public schools in person and during the first omicron variant
incidence peak.
44
We found that nearly half of patients probably had mental disorders, with 46.1% of
patients experienced anxiety and 12.8% depression. These results were consistent with previous
systematic reviews of cSLE/JIA patients in worldwide7,8 where the prevalence of anxiety ranged
between 7 and 52% and the depression between 11.5 and 47%, respectively. However, Brazilian
studies before the COVID-19 pandemic24,25 showed lower rates of mental disorders with a
prevalence of 2.4% to 14.6% for depression and 19.5% to 34% for anxiety in cSLE patients.
Comparing with other study in JIA26 performed during the pandemic period outside of Brazil,
we also found a higher prevalence of anxiety and depression.
The high rates of psychological disorders in our study could be explained for
environmental, socioeconomic, biological factors and quality of life.
COVID-19 pandemic is an environmental factor that was not present in the others Brazilian
studies, and our research was performed in a lower income region of Brazil. While necessary
from a public health standpoint, Covid-19 social distancing strategies can adversely affect
children and adolescents’ psychological well-being due to various reasons.9 Youth endured
increased screen time, parental stress, financial losses, decreased peer interactions, reduced
regular physical exercise and school closure. 9 Moreover, low-income families are more likely
to suffer from the Covid-19 crisis.9 A recent meta-analysis suggests that the prevalence of
clinically elevated depression and anxiety symptoms were two times higher than pre-pandemic
estimates.27
Although we detected a high prevalence of mental disorders in the patient group, similar
rate was verified in the control group. The prevalence of psychiatric disorders observed in the
control group was higher than described for POLANCZYK et al28 in a meta-analysis of healthy
children and adolescents before COVID-19 pandemic. It showed anxiety and depression
worldwide prevalence of 6.5% and 2.6%, respectively. This finding could be explained once
both groups were exposed to the COVID-19 pandemic and low-income profile.
cSLE and JIA are inflammatory diseases with high levels of serum cytokines, mainly in
the period of disease activity.29,30 Previous meta-analyses showed higher levels of
proinflammatory cytokines in people with depression and anxiety 31,32 and the role of
inflammation in mental disorders is well documented. 33 However, we did not find significant
correlation between anxiety/depression and disease activity. It may have occurred due to the
small proportion of group in remission and/or because all patients were used
45
immunosuppressive drugs. We also did not evaluate levels of cytokines to establish a direct
association.
Suboptimal HRQOL by self-report occurred in 75.8% patients. These scores were
significantly worse amongst the cSLE/JIA group compared to the control group in physical,
school and social functioning. Our finding is consistent with previous studies 4, which HRQOL
in patients with autoimmune rheumatic diseases were significantly lower than that reported in
healthy populations. The lower physical functioning domain may suggest the physical changes
from a chronic inflammatory disease in our sample which included many patients with active
disease. Children with JIA, similar to those with cSLE, commonly experience a number of
difficulties including muscle and joint pain 34, swelling34, and impaired function of affected
limbs.34 School and social domains could be influenced by the COVID-19 pandemic's impact
on education systems.
Some studies have performed multivariate analyses to identify predictors of QoL in
cSLE/JIA patients.35,36,37 Our findings indicated that levels of anxiety symptoms and pain
significantly predicted worse quality of life, while depression did not and are consistent with
prior published studies in which anxiety and pain predicted HRQOL variations.35 In contrast,
we did not find depression as a predictor of HRQOL, maybe because we had only five patients
with depression which probably difficulty an adequate statistical analysis.
This study has some limitations. Self-report screening measures may under or over-estimates
the prevalence of depression and anxiety rather than standardized diagnostic interview .38
However, self-report screening shows several advantages. They are inexpensive and can be
performed relatively quickly. Furthermore, only a generic instrument was performed to assess
HRQOL rather than disease-specific measure (for example, rheumatology modules of PedsQL
scale). Some characteristics of these systemic autoimmune rheumatic diseases may remain
uncovered when using only this type of questionnaire.37 Moreover, this cross-sectional study
cannot determine causality. Additionally, the presence of suicidal ideation was not assessed due
to difficult to obtain data of suicidal ideation from children interview. Furthermore, depression
may not be associated with suicide 39 and suicidal ideation is only one of the symptoms of
depression.40
Our study confirms that cSLE and JIA had a significant effect on the health-related
quality of life and possibly in the developing of anxiety and depression. Pain and anxiety
symptoms were the predictive factors for poor quality of life. So, routine assessment of
46
cSLE/JIA patients' HRQOL and pshichyatric disorders should be included in clinical practice,
addressing to identify their associated factors to improve patients' well-being.
Finally, social restrictions imposed in consequence of COVID-19, looks like a new
environmental factor to contribute for anxiety, depression, and poor quality of life in children
and adolescents, especially in which with rheumatic autoimmune diseases.
Disclosure
The authors report no conflicts of interest.
47
REFERENCES
1. Mann CM, Schanberg LE, Wang M, von Scheven E, Lucas N, Hernandez A, et al. Identifying
clinically meaningful severity categories for PROMIS pediatric measures of anxiety, mobility,
fatigue, and depressive symptoms in juvenile idiopathic arthritis and childhood-onset systemic
lupus erythematosus. Qual Life Res. 2020; 29:2573-2584.
2. Durcan L, O'Dwyer T, Petri M. Management strategies and future directions for systemic
lupus erythematosus in adults. Lancet. 2019; 393:2332-2343.
3. Fava A, Petri M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management. J
Autoimmun. 2019; 96:1-13.
4. Wu HH, Wu FQ, Li Y, Lai JM, Su GX, Cui SH, et al. The quality of life in Chinese juvenile
idiopathic arthritis patients: psychometric properties of the pediatric quality of life inventor
generic core scales and rheumatology module. Health Qual Life Outcomes. 2021; 19: 37
5. Nick LS, Chrysanthi S.What's New in the Treatment of Systemic Lupus
Erythematosus.Frontiers in Medicine. 2021;8.
6. Haverman L, Grootenhuis MA, van den Berg JM, van Veenendaal M, Dolman KM, Swart
JF, et al. Predictors of health-related quality of life in children and adolescents with juvenile
idiopathic arthritis: results from a Web-based survey. Arthritis Care Res (Hoboken).
2012;64:694-703.
7. Quilter MC, Hiraki LT, Korczak DJ. Depressive and anxiety symptom prevalence in
childhood-onset systemic lupus erythematosus: A systematic review. Lupus. 2019; 28:878-887
8. Fair DC, Rodriguez M, Knight AM, Rubinstein TB. Depression And Anxiety In Patients
With Juvenile Idiopathic Arthritis: Current Insights And Impact On Quality Of Life, A
Systematic Review. Open Access Rheumatol. 2019; 11:237-252.
9. Miranda D, Athanasio B, Sena AC, Simoes AC. How is COVID-19 pandemic impacting
mental health of children and adolescents? Int J Disaster Risk Reduct. 2020;51:101845.
10. Ribeiro CM, Correa FM, Migowski A.Efeitos de curto prazo da pandemia de COVID-19
na realização de procedimentos de rastreamento, investigação diagnóstica e tratamento do
câncer no Brasil: estudo descritivo, 2019-2020. Epidemiologia e Serviços de Saúde. 2022; 31.
11. Aquino EML, Silveira IH, Pescarini J, Aquino R, Souza-Filho J.A. Medidas de
distanciamento social no controle da pandemia de COVID-19: potenciais impactos e desafios
no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva. 2020; 25: 2423-2446.
12. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40:1725.
48
13. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN, Goldenberg J, et al. International
League of Associations for Rheumatology. International League of Associations for
Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001.
J Rheumatol. 2004; 31:390-2
14. Tarakci E, Yeldan I, Kaya Mutlu E, Baydogan SN, Kasapcopur O. The relationship between
physical activity level, anxiety, depression, and functional ability in children and adolescents
with juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol. 2011; 30:1415-20.
15. Kohut SA, Williams T, Jayanthikumar J, Landolt-Marticorena C, Lefebvre A, E Silverman
E, et al. Depressive symptoms are prevalent in childhood-onset systemic lupus erythematosus
(cSLE). Lupus. 2013; 22:712-720.
16. Ji Y, Chen S, Li K, Xiao N, Yang X, Zheng S, et al. Measuring health-related quality of life
in children with cancer living in Mainland China: feasibility, reliability and validity of the
Chinese Mandarin version of PedsQL 4.0 Generic Core Scales and 3.0 Cancer Module. Health
Qual Life Outcomes. 2011; 9:103.
17. Seid M, Opipari L, Huang B, Brunner HI, Lovell DJ. Disease control and health-related
quality of life in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2009; 61:393-9
18. Kamakura W, Mazzon JA. Socioeconomic stratification criteria and classification tools in
Brazil. RAE. 2016; 56: 55.
19. Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index
2000. J Rheumatol 2002; 29:288-91.
20. Franklyn K, Lau CS, Navarra SV, Louthrenoo W, Lateef A, Hamijoyo L, et al. Definition
and initial validation of a lupus low disease activity state (LLDAS). Ann Rheum Dis. 2016;
75:1615–21.
21. Magni-Manzoni S, Ruperto N, Pistorio A, Sala E, Solari N, Palmisani E, et al. Development
and validation of a preliminary definition of minimal disease activity in patients with juvenile
idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2008; 59:1120-7.
22. Tang SP, Lim SC, Arkachaisri T. Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus:
Southeast Asian Perspectives. Journal of Clinical Medicine. 2021; 1:559
23. Bukovac LT, Perica M. Juvenile idiopathic arthritis. Reumatizam. 2016; 63:53-8.
24. Frittoli RB, Peliçari KO, Bellini BS, Marini R, Fernandes PT, Appenzeller S. Association
between academic performance and cognitive dysfunction in patients with juvenile systemic
lupus erythematosus. Revista Brasileira de Reumatologia. 2016; 56: 252-257.
25. Aldar H, Lapa A, Bellini B, Sinicato N, Postal M, Fernandes P at al. Prevalence and clinical
significance of anti-ribosomal P antibody in childhood-onset systemic lupus erythematosus.
Lupus. 2012; 21:1225–1231.
49
26. Abdelgalil AA, Muzaffer MA. Prevalence of anxiety and depression among adolescents
with juvenile idiopathic arthritis during the COVID-19 pandemic, a single tertiary center
experience. Alex J Pediatr. 2021; 34: 157–163.
27. Racine N, McArthur BA, Cooke JE, Eirich R, Zhu J, Madigan S. Global Prevalence of
Depressive and Anxiety Symptoms in Children and Adolescents During COVID-19: A Metaanalysis. JAMA Pediatr. 2021; 175:1142–1150.
28. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, Caye A, Rohde LA. Annual research review: A
meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J
Child Psychol Psychiatry. 2015; 56:345-65.
29. Koenig KF, Groeschl I, Pesickova SS, Tesar V, Eisenberger U, Trendelenburg M. Serum
cytokine profile in patients with active lupus nephritis. Cytokine. 2012; 60:410-6.
30. Shimizu M, Nakagishi Y, Yachie A. Distinct subsets of patients with systemic juvenile
idiopathic arthritis based on their cytokine profiles. Cytokine. 2013;61: 345-348.
31. Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, Liu H, Sham L, Reim EK, et al. A meta-analysis
of cytokines in major depression. Biol Psychiatry. 2010; 67:446–57
32. Costello H, Gould RL, Abrol E, Howard R. Systematic review and meta-analysis of the
association between peripheral inflammatory cytokines and generalised anxiety disorder. BMJ
Open. 2019; 9: e027925.
33. Ye Z, Kappelmann N, Moser S, Davey Smith G, Burgess S, Jones PB et al. Role of
inflammation in depression and anxiety: Tests for disorder specificity, linearity and potential
causality of association in the UK Biobank. EClinicalMedicine. 2021; 26:100992.
34. Margetić B, Aukst-Margetić B, Bilić E, Jelusić M, Tambić Bukovac L. Depression, anxiety
and pain in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Eur Psychiatry. 2005; 20:274-6
35. Jones JT, Cunningham N, Kashikar-Zuck S, Brunner HI. Pain, Fatigue, and Psychological
Impact on Health-Related Quality of Life in Childhood-Onset Lupus. Arthritis Care Res
(Hoboken). 2016; 68:73-80.
36. Donnelly C, Cunningham N, Jones JT, Ji L, Brunner HI, Kashikar-Zuck S. Fatigue and
depression predict reduced health-related quality of life in childhood-onset lupus. Lupus. 2018;
27:124-133
37. Stevanovic D, Susic G.. Impact of emotional and behavioral symptoms on quality of life in
children and adolescents. Qual Life Res. 2013; 22:607-612
38. Quilter M, Hiraki L, Knight AM, Couture J, Levy D, Silverman ED, et al. Evaluation of
self-report screening measures in the detection of depressive and anxiety disorders among
children and adolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2021; 30:1327-1337.
39. Mendels J. Conceitos de depressão Tradução de Claudia Moraes Rêgo. Rio de Janeiro:
Livros Técnicos e Científicos, 1972.
50
40. Cruvinel M, Boruchovitch ES, Acácia AA. Inventário de Depressão Infantil (CDI): análise
dos parâmetros psicométricos. Fractal: Revista de Psicologia. 2008; 20: 473-489.
51
6. CONCLUSÕES
Cerca de metade dos indivíduos apresentaram rastreio positivo para ansiedade e cerca
de 10% com sintomas sugestivos de depressão.
Não encontramos correlação entre atividade de doença e os transtornos mentais
avaliados.
A qualidade de vida foi menor nos pacientes em relação aos indivíduos saudáveis.
Houve correlação entre ansiedade, qualidade de vida e depressão.
Os principais preditores da baixa qualidade de vida foram as variáveis dor e ansiedade.
52
7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Como limitações do estudo, a avaliação da saúde mental através de questionários pode
subestimar ou superestimar a prevalência de depressão e ansiedade (QUILTER, 2021), no
entanto, a abordagem, através de escalas, oferece vantagens. São instrumentos de baixo custo
e podem ser executados de forma relativamente rápida.
Para a avaliação da qualidade de vida, foi utilizado um instrumento genérico em vez de
medidas específicas da doença (por exemplo, módulos de reumatologia da escala PedsQL.
Algumas características específicas das doenças reumáticas autoimunes sistêmicas podem não
ser representadas em escalas genéricas (STEVANOVIC; SUSIC 2013), porém o questionário
usado avaliou aspectos multidimensionais de qualidade de vida na infância.
Para a mensuração da variável dor, foi utilizado um item extraído do escore que avalia
qualidade de vida em vez de algum instrumento específico para queixa álgica.
Trata-se de um estudo transversal, sendo inadequado para estabelecer relações de
causalidade, mas possibilita levantamento de hipóteses causais.
Apesar de a coleta ter ocorrido no período da pandemia de Covid-19, não foi avaliada a
incidência dessa infecção nos participantes estudados ou em seus familiares, não permitindo a
avaliar objetivamente se a ocorrência da doença interferiu na prevalência de transtornos mentais
ou na qualidade de vida.
Além disso, a presença de ideação suicida não foi avaliada, todavia a depressão pode
não ser associada ao suicídio (MENDELS, 1972) e a ideação suicida (CRUVINEL;
BORUCHOVITCH E; SANTOS, 2008) é apenas um sintoma da depressão.
Por fim, este foi um estudo de centro único com tamanho de amostra limitado.
Apesar das limitações, foi possível abordar a qualidade de vida e transtornos mentais no
ambulatório de Reumatologia Pediátrica possibilitando que haja a avaliação sistemática desses
aspectos nesse atendimento.
Como perspectivas, baseadas na identificação das elevadas taxas de transtorno mentais
e baixa qualidade de vida, são possíveis o delineamento de estudos futuros que avaliem essas
variáveis no período pós isolamento social, imposto pela pandemia de Covid-19. Além disso,
pesquisas de intervenção com auxílio da equipe multidisciplinar serão importantes de modo a
tentar minimizar os impactos de uma crônica autoimune na infância.
53
REFERÊNCIAS
ABDELGALIL, A. A.; MUZAFFER, M. A. Prevalence of anxiety and depression among
adolescents with juvenile idiopathic arthritis during the COVID-19 pandemic, a single tertiary
center experience. Alex J Pediatr, v. 34, n. 2, p. 157–163, 2021.
AD, A. C. R. et al. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions
for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis & Rheumatism, v. 42, n. 4, p. 599–608, 1999.
AINIALA, H. et al. Validity of the new american college of rheumatology criteria for
neuropsychiatric lupus syndromes: A population-based evaluation. Arthritis Care and
Research, v. 45, n. 5, p. 419–423, 2001.
ARAÚJO-FERNÁNDEZ, S.; AHIJÓN-LANA, M.; ISENBERG, D. A. Drug-induced lupus:
Including anti-tumour necrosis factor and interferon induced. Lupus, v. 23, n. 6, p. 545–553,
2014.
ARINGER, M., .et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of
Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis
Rheumatol, v. 71, n. 9, p 1400-1412, 2019.
ABEP — Critério Padrão de Classificação Econômica Brasil . Alterações na aplicação do
Critério Brasil, válidas a partir de 01/01/2015, 2015. Disponível em
<https://www.abep.org/criterio-brasil>. Acesso em 07/01/2021
BARBHAIYA ,M.; COSTENBADER, K. H. Environmental exposures and the development
of systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol, v. 28, n. 5, p 497-505, 2016.
BHATT, K. H. et al. Juvenile idiopathic arthritis. Contemporary clinical dentistry, v. 5, n. 1,
p. 89–91.
BORTOLINI, M. F. F. et al. Systemic lupus erythematosus in children and adults: A
retrospective study in Brazilian patients. Lupus, v. 30, n. 7, p. 1197–1202, 2021.
BOS, G. J. F. J., et al. Physical activity in children with Juvenile Idiopathic Arthritis compared
to controls. Pediatr Rheumatol , v.14, n. 42, 2016.
BRUNNER H. I. et al. Health-related quality of life and its relationship to patient disease course
in childhood-onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol, v. 36, n. 7, p. 1536-45, 2009.
BUNDHUN, P. K.; KUMARI, A.; HUANG, F. Differences in clinical features observed
between childhood-onset versus adult-onset systemic lupus erythematosus. Medicine (United
States), v. 96, n. 37, 2017.
CINTRÓN, D. et al. A systematic review of pharmacological therapies and their effectiveness
on health-related quality of life outcomes in patients with juvenile-onset systemic lupus
erythematosus. Lupus, v. 29, n. 3, p. 303–310, 2020.
COBHAM, V. E. et al. Systematic Review: Anxiety in Children and Adolescents With Chronic
Medical Conditions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,
v. 59, n. 5, p. 595-618, 2019.
54
CONSOLARO, A., et al. Clinical outcome measures in juvenile idiopathic arthritis. Pediatr
Rheumatol, v. 14, n. 23, 2016
COUTURE, J.; SILVERMAN, E. D. Update on the pathogenesis and treatment of childhoodonset systemic lupus erythematosus. Current Opinion in Rheumatology, v. 28, n. 5, p. 488–
496, 2016.
CRUVINEL M., BORUCHOVITCH E., SANTOS, A. A. A.Inventário de Depressão Infantil
(CDI): análise dos parâmetros psicométricos. Fractal: Revista de Psicologia. 2008, v. 20, n. 2
, pp. 473-489.
COSTELLO, H., GOULD R.L, ABROL, E., HOWARD, R. Systematic review and metaanalysis of the association between peripheral inflammatory cytokines and generalised anxiety
disorder. BMJ Open, v. 9, n.7, p. e027925, 2019.
DAVIS A. M. et al. Depression and medication nonadherence in childhood-onset systemic
lupus erythematosus. Lupus, v. 27, n. 9, p. 1532-1541, 2018.
DOWLATI, Y., et al. A meta-analysis of cytokines in major depression. Biol Psychiatry, v.
67, p. 446–57, 2010.
DURCAN G. et al.. Psychosocial and clinical effects of the COVID-19 pandemic in patients
with childhood rheumatic diseases and their parents. Rheumatol Int , v. 41, p. 575–583, 2021.
EL-NAJJAR A. R., NEGM M. G., EL-SAYED W. M. The relationship between depression,
disease activity and physical function in juvenile idiopathic arthritis patients in Zagazig
University Hospitals – Egypt. The Egyptian Rheumatologist, v. 36, p. 145-159, 2014.
ESPINOSA, M., GOTTLIEB, B. S. Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatrics in Review, v.
33, n. 7, p. 303–313, 2012
FAIR, D. C.; RODRIGUEZ M., KNIGHT, A. M., RUBINSTEIN, T. B. Depression And
Anxiety In Patients With Juvenile Idiopathic Arthritis : Current Insights And Impact On Quality
Of Life , A Systematic Review. Open Access Rheumatol, v.11. p. 237–252, 2019.
FATHY, H. A., ALKADY, M. M., TAWFIK M. S. Tumor necrosis factor receptor 2 and antiribosomal P antibodies as biomarkers in juvenile neuropsychiatric systemic lupus
erythematosus. Journal of Radiation Research and Applied Sciences, v. 15, n. 1, p. 232-237,
2022.
FAVA, A.; PETRI, M. Systemic lupus erythematosus: Diagnosis and clinical management.
Journal of Autoimmunity, v. 96, p. 1–13, 2019.
FAWOLE, O. A. et al. Engaging patients and parents to improve mental health intervention for
youth with rheumatological disease. Pediatric Rheumatology, v. 19, n. 1, p. 1–14, 2021.
FIGUEIREDO-BRAGA M., et al. Kidney Function, Age, and Education as Contributors to
Depression and Anxiety in Juvenile Systemic Lupus Erythematosus. Eur J Investig Health
Psychol Educ, v. 11, n. 4, p. 1503-1515, 2021.
55
FONSECA, A. R. et al. Comparison among ACR1997, SLICC and the new EULAR/ACR
classification criteria in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Advances in
Rheumatology, v. 59, n. 1, p. 1–9, 2019.
FRANKLYN K, et al. Asia-Pacific Lupus Collaboration. Definition and initial validation of a
Lupus Low Disease Activity State (LLDAS). Ann Rheum Dis, v.75, n. 9, p. 1615-21, 2016.
FREIRE, E. A. M., SOUTO, L. M., CICONELLI, R. M. Medidas de avaliação em lúpus
eritematoso sistêmico. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 51, n. 1, p. 75-80, 2011.
GOUVEIA, V. V. et al. Inventário de depressão infantil- CDI: estudo de adapatação com
escolares de João Pessoa. J bras Psiq. v. 44, n. 7, p. 345-349, 1995.
GOWDIE, P. J.; TSE, S. M. L. Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatric Clinics of North
America, v. 59, n. 2, p. 301–327, 2012.
GROOT N, et al.European evidence-based recommendations for diagnosis and treatment of
childhood-onset systemic lupus erythematosus: the SHARE initiative.Annals of the
Rheumatic Diseases, v.76, p. 1788-1796, 2017.
HANNS, L. et al. Association of Anxiety With Pain and Disability but Not With Increased
Measures of Inflammation in Adolescent Patients With Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis
Care and Research, v. 72, n. 9, p. 1266–1274, 2020.
HANNS, L. et al. Depressive symptoms, pain and disability for adolescent patients with
juvenile idiopathic arthritis: Results from the Childhood Arthritis Prospective Study.
Rheumatology (United Kingdom), v. 57, n. 8, p. 1381–1389, 2018.
HOCHBERG, M. C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, v. 40, n. 9, p 1725, 1997.
ISOLAN, L. et al. Psychometric properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional
Disorders (SCARED) in Brazilian children and adolescents. Journal of Anxiety Disorders, v.
25, n. 5, p. 741–748, 2011.
JAMES, J. A. et al. Systemic lupus erythematosus in adults is associated with previous EpsteinBarr virus exposure. Arthritis and Rheumatism, v. 44, n. 5, p. 1122–1126, 2001.
KAAJALAAKSO, K et al. Psychometric properties of the screen for child anxiety related
emotional disorders (SCARED) among elementary school children in Finland. Scandinavian
Journal of Psychology, v. 62, p. 34– 40, 2021.
KLATCHOIAN, D. A. et al. Quality of life of children and adolescents from São Paulo:
Reliability and validity of the Brazilian version of the Pediatric Quality of Life Inventory
version 4.0 Generic Core Scales. Jornal de Pediatria, v. 84, n. 4, p. 308–315, 2008.
TM
KAMPHUIS, S.; SILVERMAN, E. D.. Prevalence and burden of pediatric-onset systemic
lupus erythematosus. Nature Reviews Rheumatology, v. 6, n. 9, p. 538-546, 2010.
56
KNIGHT, A. M. et al. Identifying Targets for Improving Mental Healthcare of Adolescents
with Systemic Lupus Erythematosus : Perspectives from Pediatric Rheumatology Clinicians in
the United States and Canada Identifying Targets for Improving Mental Healthcare of
Adolescents with Systemic Lupus Erythematosus : Perspectives from Pediatric Rheumatology
Clinicians in the United States and Canada. J Rheumatol, v. 43, n.6, p.1136-1145, 2016.
KNIGHT, A. M. et al. Identifying Differences in Risk Factors for Depression and Anxiety in
Pediatric Chronic Disease: A Matched Cross-Sectional Study of Youth with Lupus/Mixed
Connective Tissue Disease and Their Peers with Diabetes. The Journal of Pediatrics, v. 167,
n. 6, p. 1397-1403, 2015.
KOENIG K.F., GROESCHL I., PESICKOVA S. S., TESAR V., EISENBERGER U.,
TRENDELENBURG M. Serum cytokine profile in patients with active lupus nephritis.
Cytokine, v. 60, p. 410-6, 2012.
KOHUT S. A. et al. Depressive symptoms are prevalent in childhood-onset systemic lupus
erythematosus (cSLE). Lupus, v. 22, n. 7, p. 712-720, 2013.
KUHN, A.; RULAND, V.; BONSMANN, G. Cutaneous lupus erythematosus: Update of
therapeutic options: Part i. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 65, n. 6,
p. e179–e193, 2011.
LOPES, S. R. M. et al. Outcomes of 847 childhood-onset systemic lupus erythematosus patients
in three age groups. Lupus, v. 26, n. 9, p. 996–1001, 2017.
LINDOSO L., ASTLEY C., QUEIROZ, L. B., GUALANO, B., PEREIRA, R.,
TANNURI, U., et al. Physical and mental health impacts during COVID-19 quarantine
in adolescents with preexisting chronic immunocompromised conditions. Jornal de
pediatria, v.21, 2021.
MACKAY, M.; TANG, C. C.; VO, A. Advanced neuroimaging in neuropsychiatric systemic
lupus erythematosus. Current opinion in neurology, v. 33, n. 3, p. 353–361, 2020.
MAGNI-MANZONI S, et al. Development and validation of a preliminary definition of
minimal disease activity in patients with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, v. 59,
n. 8, p. 1120-7, 2008.
MAHMUD, S. A.; BINSTADT, B. A. Autoantibodies in the Pathogenesis , Diagnosis , and
Prognosis of Juvenile Idiopathic Arthritis. Front Immunol. v. 9, p. 3168, 2019.
MANN, C. M., et al.Identifying clinically meaningful severity categories for PROMIS pediatric
measures of anxiety, mobility, fatigue, and depressive symptoms in juvenile idiopathic arthritis
and childhood-onset systemic lupus erythematosus. Qual Life Res., v.29. n. 9, p.2573-2584,
2020.
MARTINI, A. et al. Toward new classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: First
steps, pediatric rheumatology international trials organization international consensus. Journal
of Rheumatology, v. 46, n. 2, p. 190–197, 2019.
57
MARTINI A, LOVELL D. J. Juvenile idiopathic arthritis: state of the art and future
perspectives. Ann Rheum Dis, v, 69, n. 7, p. 1260-1263, 2010.
MEDEIROS, C. et al. Clinical and immunological aspects and outcome of a Brazilian cohort
of 414 patients with systemic lupus erythematosus (SLE): comparison between childhoodonset, adult-onset, and late-onset SLE. Lupus, v. 25, n. 4. p. 355-63, 2015.
MEMARI, A. H. et al. Behavioral Problems in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Controlled Study
to Examine the Risk of Psychopathology in a Chronic Pediatric Disorder. International
Journal of Chronic Diseases, v. 2016, p. 1–5, 2016.
MENDELS J. Conceitos de depressão Tradução de Claudia Moraes Rêgo. Rio de Janeiro:
Livros Técnicos e Científicos, 1972.
MIKDASHI, J., NIVED O. Measuring disease activity in adults with systemic lupus
erythematosus: the challenges of administrative burden and responsiveness to patient concerns
in clinical research. Arthritis research & therapy, v. 17, n. 1 , p. 83, 2015.
MIRANDA, D.; ATHANASIO, B.; SENA, A. C., SIMOES, A. C. How is COVID-19
pandemic impacting mental health of children and adolescents? Int J Disaster Risk Reduct,
v. 51, p. 101845, 2020.
MOORTHY, L. N. et al. Relationship between health-related quality of life, disease activity
and disease damage in a prospective international multicenter cohort of childhood onset
systemic lupus erythematosus patients. Lupus, v. 26, n. 3, p. 255-265, 2017.
MULVIHILL, E. et al. Targeted provider education and pre-visit planning increase rates of
formal depression screening in childhood-onset SLE. Pediatr Rheumatol Online J., v. 19, n.1.
p. 133, 2021.
NOVAK, G. V. et al. Characteristics of 1555 childhood-onset lupus in three groups based on
distinct time intervals to disease diagnosis: a Brazilian multicenter study. Lupus, v. 27, n. 10,
p. 1712–1717, 2018.
PAN, L. et al. Immunological pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus.
World Journal of Pediatrics, v. 16, n. 1, p. 19–30, 2020.
PETRI, M. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum, v. 64, n. 8,
p. 2677-2686,2012.
PETTY RE,, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of
juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol, v.31, p. 390-392,
2004
PINELES, D. et al. Worldwide incidence and prevalence of pediatric onset systemic lupus
erythematosus. Lupus, v. 20, n. 11, p. 1187–1192, 2011.
PINQUART, M.; SHEN, Y. Depressive Symptoms in Children and Adolescents with Chronic
Physical Illness : An Updated Meta-Analysis. J Pediatr Psychol, v. 36, n. 4, p. 375–384, 2011.
58
PRAKKEN B., ALBANI S., MARTINI A. Juvenile idiopathic arthritis, The Lancet, v. 377,
n. 9783, p. 2138-2149, 2011.
PUTERA A. M. Effect of Mental Health Problems on the Quality of Life in Children with
Lupus Nephritis. Neuropsychiatr Dis Treat, v. 26, n. 16, p 1583-1593, 2020.
QUILTER, M. C.; HIRAKI, L. T.; KORCZAK, D. J. Depressive and anxiety symptom
prevalence in childhood-onset systemic lupus erythematosus : A systematic review. Lupus, v.
28, n.7, p. 878–887, 2019.
QUILTER, M., et al. Evaluation of self-report screening measures in the detection of depressive
and anxiety disorders among children and adolescents with systemic lupus erythematosus.
Lupus, v. 30, p. 1327-1337, 2021.
RACINE, N. et al. Global Prevalence of Depressive and Anxiety Symptoms in Children and
Adolescents During COVID-19: A Meta-analysis. JAMA Pediatr, v. 175, n. 11, p. 1142-1150,
2021.
RAVELLI, A.; MARTINI, A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet, v. 369, n. 9563, p. 767–
778, 2007.
RINGOLD, S. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline
for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic
Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Care Res (Hoboken), v. 71, n. 6, p. 717–
734, 2020.
ROCHA, F. A. C. et al. Evaluation of disease activity in a low-income juvenile idiopathic
arthritis cohort. Rheumatology International, v. 39, p.67-71, 2019
ROMERO-DIAZ, J.; ISENBERG, D.; RAMSEY-GOLDMAN, R. Measures of adult systemic
lupus erythematosus: Updated Version of British Isles Lupus Assessment Group (BILAG
2004), European Consensus Lupus Activity Measurements (ECLAM), Systemic Lupus
Activity Measure, Revised (SLAM-R), Systemic Lupus Activity Questionnaire for Population
Studies (SLAQ), Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000 (SLEDAI-2K).
Arthritis Care and Research, v. 63, n.. 11, 2011.
RUPERTO, N. et al. The pediatric rheumatology international trials organization criteria for
the evaluation of response to therapy in juvenile systemic lupus erythematosus: Prospective
validation of the disease activity core set. Arthritis and Rheumatism, v. 52, n. 9, p. 2854–
2864, 2005.
RUSSO, E. et al. Psychological profile in children and adolescents with severe course Juvenile
idiopathic arthritis. The Scientific World Journal, v. 2012, p. 1-7, 2012
SHIMIZU, M., NAKAGISHI, Y., YACHIE, A.Distinct subsets of patients with systemic
juvenile idiopathic arthritis based on their cytokine profiles.Cytokine, v.61, n. 2, p. 345-348,
2013.
59
SILVA C. A., et al. Management considerations for childhood-onset systemic lupus
erythematosus patients and implications on therapy. Expert Rev Clin Immunol. v. 12, n. 3, p.
301-13, 2016.
STEVANOVIC D., SUSIC G. Health-related quality of life and emotional problems in juvenile
idiopathic arthritis. Qual Life Res, v. 22, n. 3, p. 607-612, 2013.
TARAKCI, E. et al. The relationship between physical activity level, anxiety, depression, and
functional ability in children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Clinical
Rheumatology, v. 30, n. 11, p. 1415–1420, 2011.
TAN, E. M. et al. The 1982 Revised Criteria for the Classification of Systemic Lupus
Erythematosus. Arthritis Rheum., v. 25, n. 11, p. 1271-1277, 1982.
THORNTON J., M. W. BERESFORD M. W., CLAYTON P. Improving the evidence base for
treatment of juvenile idiopathic arthritis: the challenge and opportunity facing the MCRN/ARC
Paediatric Rheumatology Clinical Studies Group, Rheumatology, v. 47, n. 5, p. 563–566,
2008.
TURVEY, C. L., et al. A Longitudinal Community-Based Study of Chronic Illness , Cognitive
and Physical Function , and Depression.The American Journal of Geriatric Psychiatry, v.
17, n. 8, p. 632-641, 2009.
UMŁAWSKA W, PRUSEK-DUDKIEWICZ A. Growth retardation and delayed puberty in
children and adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Arch Med Sci, v. 16, n.1, p. 19-23,
2010.
URIBE, A. G. et al. The Systemic Lupus Activity Measure-Revised, the Mexican Systemic
Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), and a Modified SLEDAI-2K are
adequate instruments to measure disease activity in systemic lúpus erythematosus. J
Rheumatol, v. 31, n. 10, p. 1934-1940, 2004.
VALLERAND, I. A.; PATTEN, S. B.; BARNABE, C. Depression and the risk of rheumatoid
arthritis. Curr Opin Rheumatol. v. 31, n. 3, p. 279–284, 2019.
WAHEZI, D.M., et al.American College of Rheumatology Guidance for the Management of
Pediatric Rheumatic Disease During the COVID-19 Pandemic: Version 2. Arthritis
Rheumatol, v.73, p e46-e59,2021.
WALLACE, C. A. et al. Childhood Arthritis Rheumatology Research Alliance; Pediatric
Rheumatology Collaborative Study Group; Paediatric Rheumatology International Trials
Organisation. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical
inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res
(Hoboken), v.63, n. 7, p. 929-936, 2011.
WATHIER, J. L, DELL'AGLIO, D. D., BANDEIRA, D. R. Análise fatorial do Inventário de
Depressão Infantil (CDI) em amostra de jovens brasileiros. Aval. psicol., v. 7, n. 1, p. 75-84,
2008
60
WEISS, J. E.; IIOWITE, N. T. Juvenile Idiopathic Arthritis. Rheumatic Disease Clinics of
North America, v.33, n. 3, p. 441-470, 2007
WIGHAM, S. et al. A Systematic Review of the Rates of Depression in Children and Adults
With High-Functioning Autism Spectrum Disorder. Journal of Mental Health Research in
Intellectual Disabilities, v. 10, n. 4, p. 267–287, 2017.
WU, H.H. et al. The quality of life in Chinese juvenile idiopathic arthritis patients:
psychometric properties of the pediatric quality of life inventor generic core scales and
rheumatology module. Health Qual Life Outcomes., v. 19, n. 37, 2021.
YAMASHITA, E. et al. Prevalência da artrite idiopática juvenil em crianças com idades entre
6 e 12 anos na cidade de Embu das Artes, SP. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 53, n.
6, p. 542–545, 2013
ZUCCHI, D. et al. One year in review 2019: Systemic lupus erythematosus. Clinical and
Experimental Rheumatology, v. 37, n. 5, p. 715–722, 2019.
61
APÊNDICE
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCLE PARA PAIS E/OU RESPONSÁVEIS
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.)
Você, pai/responsável pelo menor ........................................, está sendo convidado(a) a
participar do projeto de pesquisa “BIOMARCADORES DE ANSIEDADE E
DEPRESSÃO EM DOENÇAS REUMATOLÓGICAS NA INFÂNCIA ATRAVÉS DA
ABORDAGEM METABOLÔMICA”, dos pesquisadores Larissa da Silva Pinto e Thiago
Sotero Fragoso. A seguir, as informações do projeto de pesquisa com relação a sua participação
neste projeto:
1. O estudo se destina a avaliar a presença de depressão e ansiedade nos indivíduos com lúpus
eritematoso sistêmico pediátrico e artrite idiopática juvenil.
2. A importância deste estudo é a de diagnosticar doenças psiquiátricas que não haviam sido
previamente detectadas. Avaliaremos os fatores (os motivos) que possam estar associados a ocorrência
de depressão e ansiedade. Esta pesquisa é importante para que se possam estabelecer programas de
tratamento e assistência mais adequados à nossa realidade
3. Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes: Definir a ocorrência de ansiedade e
depressão nos participantes com lúpus eritematoso sistêmico pediátrico e artrite idiopática juvenil.
Analisar os fatores associados a presença de ansiedade e depressão nesses participantes. Buscar
exames de sangue capazes de auxiliar no diagnóstico de depressão e ansiedade.
4. A coleta de dados começará em 1 de outubro de 2021 e terminará em 25 de fevereiro de 2022.
5. O estudo será feito da seguinte maneira: Serão realizadas entrevistas com os participantes no
ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes. Serão feitas
perguntas direcionadas ao participante (menor de idade) sobre depressão, ansiedade contidas em um
questionário. Além disso, solicitaremos informações referentes à idade, sexo, escolaridade do
participante. Será realizada análise do prontuário para obter estes dados: data do início da doença, uso
de medicamentos e grau de atividade da doença. Será também realizada coleta de sangue – semelhante
a que o participante faria como parte da avaliação de rotina. A diferença é que:
- Na coleta de sangue, avaliaremos substâncias chamadas de metabólitos (moléculas produzidas pelas
células que podem estar alteradas devido à inflamação causada pela doença) que podem estar
associadas à depressão e à ansiedade.
6. A sua participação será nas seguintes etapas: autorizando o participante sob sua responsabilidade na
pesquisa.
7. Os incômodos e possíveis riscos à saúde física e/ou mental do participante sob sua responsabilidade
na pesquisa são: o surgimento de emoções negativas, ao longo da entrevista, devido a avaliação
psiquiátrica; dor no local de retirar sangue (numa veia da mão ou do braço) que será minimizada pela
coleta por um profissional experiente da enfermagem.
8. Os benefícios esperados com a participação do participante sob sua responsabilidade no projeto de
pesquisa, mesmo que não diretamente são: Se o participante for diagnosticado com depressão ou
ansiedade será encaminhado para acompanhamento e tratamento especializado (com médico
62
Psiquiatra)
no
Hospital
Universitário
Professor
Alberto
Antunes.
9. O menor sob sua responsabilidade poderá contar com a assistência, em caso de dúvidas ou
necessidade de esclarecimento, da pesquisadora Larissa da Silva Pinto, pelo telefone 3202-3871 ou no
endereço onde fica o Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (Av. Lourival Melo Mota,
S/N - Tabuleiro do Martins, Maceió – AL).
10. Você será informado(a) do resultado final do projeto e sempre que desejar, serão fornecidos
esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo. Sempre que solicitado, você, representante legal
do participante, poderá ter acesso aos resultados dos questionários aplicados além do acesso
aos resultados das análises moleculares ( por metabolômica) realizadas no exame de sangue.
11. A qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e, também, poderá
retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo.
12. As informações obtidas na pesquisa não permitirão a identificação dos participantes exceto para a
equipe de pesquisa, e a divulgação das mencionadas informações só será feita entre os profissionais
estudiosos do assunto após a sua autorização.
13. Você será indenizado(a) por qualquer dano que o menor, sob sua responsabilidade, venha
a sofrer decorrente da participação na pesquisa (nexo causal).
14. O estudo não acarretará nenhuma despesa para você.
15. A amostra obtida com a coleta de sangue será levada ao laboratório Núcleo de Pesquisa
Multidisciplinar em Ressonância Magnética Nuclear localizado no instituto de Química e
Biotecnologia da UFAL (endereço: Av. Lourival Melo Mota, S/N - Tabuleiro do Martins, Maceió AL, 57072-970). O responsável pelo acima citado laboratório é o professor Thiago Mendonça de
Aquino ( contato: 3214-1374).Esta amostra será submetida, no mesmo dia da coleta, ao processo
denominado análise por metabolômica ( para estudo de vias metabólicas alteradas). Após esta análise,
as amostras serão descartadas. Não serão feitos estudos futuros com esta amostra. Você, representante
legal do participante, é proprietário(a) legal desta amostra, e será informado(a) se houver eventual
perda deste material biológico. A qualquer momento, você, representante legal do participante, poderá
solicitar a retirada do material biológico do laboratório, através de solicitação formal à equipe de
pesquisa, sem que isso lhe traga algum tipo de prejuízo ou penalidade.
16. Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por todos.
Eu...................................................................................................................., responsável pelo menor
.......................................................................................... que foi convidado a participar da pesquisa,
63
tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a participação no mencionado
estudo e estando consciente dos direitos, das responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a
participação implicam, concordo em autorizar a participação do menor e para isso eu DOU O MEU
CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO OU OBRIGADO.
Endereço d(os) responsáveis pela pesquisa:
Instituição: Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – UFAL
Endereço: : Avenida Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária
Cidade/CEP: Maceió – AL CEP 57072900
Telefone: (82) 3202-3800
Ponto de referência: Ao lado da universidade Federal de Alagoas - UFAL
Contato de urgência: Sr(a). Larissa da Silva Pinto
Endereço: Avenida Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária
Complemento:
Cidade/CEP: Maceió – AL CEP 57072900
Telefone: (82) 98157-4943
Ponto de referência: Ao lado da universidade Federal de Alagoas - UFAL
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para obter
mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares ou danosas
durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo , Campus A. C. Simões,
Cidade Universitária
Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs.
E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com
Maceió,
de
de
.
Assinatura ou impressão datiloscópica d(o,a)
voluntári(o,a) ou responsável legal e rubricar as
demais folhas
Nome e Assinatura do Pesquisador
pelo estudo (Rubricar as demais
páginas)
64
APÊNDICE B – Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Faixa etária de 07 a 12 anos)
Nós, Larissa da Silva Pinto e Thiago Sotero Fragoso, convidamos você___________________a
participar do estudo “BIOMARCADORES DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS NA INFÂNCIA ATRAVÉS DA ABORDAGEM
METABOLÔMICA”
1.Assentimento é quando convidamos uma criança para participar de um estudo. Estudo é uma
pesquisa para sabermos novas informações sobre uma doença, por exemplo.
2.Por que estamos fazendo este estudo? Porque lúpus eritematoso sistêmico e artrite idiopática
juvenil são doenças que machucam as articulações (“ juntas”), pele, olho e rins. A pessoa com
estas doenças pode ficar muito triste, sem vontade de brincar ( situação chamada de “
depressão”) ou com ansiedade ( ou seja, muito preocupada com o que irá acontecer, com muito
medo sem motivo).
3.A pesquisa será feita no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes. Queremos saber
se há sintomas de depressão e ansiedade em pessoas com lúpus eritematoso sistêmico e artrite
idiopática juvenil. Para isso, serão feitas perguntas para ver se há tristeza excessiva ou muita
preocupação. Também será retirado sangue para estudarmos se existe alguma substância
associada à depressão e à ansiedade.
4.Os benefício é ( o que a pesquisa pode lhe trazer de bom) identificar participantes com muita
tristeza e muita preocupação. Nesses casos, o participante será encaminhado ao médico
especialista, chamado Psiquiatra, para melhorar esses sentimentos.
5. Alguns riscos relacionados ao estudo são ( isto é situações ruins que podem acontecer porque
você está participando do estudo): As perguntas serão sobre suas emoções e por isso poderá
haver sentimentos (como tristeza) na entrevista. Durante o exame de sangue, poderá
ocorrer um pouco de dor. Um enfermeiro com muita prática irá coletar o sangue o que
diminuirá a dor e sangramentos.
6. A sua participação é voluntária, ou seja, se você não se sentir bem em participar, pode dizer
não e estará tudo bem. Se em algum momento não quiser mais participar da pesquisa, tudo bem.
Nesse caso, pode pedir para seus responsáveis falarem com os pesquisadores.
7. Para você participar do estudo, seu responsável legal ( geralmente, os pais) também precisa
autorizar.
8. Você e seu responsável receberão os resultados dos exames de sangue e dos questionários
ao final do estudo e sempre quando solicitarem.
9. Se acontecer alguma coisa ruim a você causada pelo estudo, você e seu responsável
legal receberão uma reparação ou compensação pelo ocorrido.
10. O sangue coletado será estudado em um laboratório localizado na UFAL ( Universidade
Federal de Alagoas) no prédio do Instituto de Química e Biotecnologia da UFAL (endereço:
Av. Lourival Melo Mota, S/N - Tabuleiro do Martins, Maceió - AL, 57072-970). O
professor Thiago Mendonça de Aquino ( contato: 3214-1374) é o responsável pelo laboratório
Núcleo de Pesquisa Multidisciplinar em Ressonância Magnética Nuclear. Logo após o estudo
da amostra no laboratório, o sangue (amostra) será descartado. Não será feita outra pesquisa
com este sangue. Se acontecer algum problema com a amostra ( como por exemplo, perda),
você e seu responsável legal ficará sabendo. Você ou seu representante legal podem pedir,
quando quiserem, a retirada do sangue do laboratório por meio de um pedido formal para os
pesquisadores. Se isso acontecer, não haverá problema para você.
65
11. A pesquisa ocorrerá entre 1 de outubro de 2021 até 25 de fevereiro de 2022.
12. Os resultados da pesquisa vão ser publicados em revista científica, mas sem identificar os
participantes do estudo.
13. Caso seja necessário, você pode nos procurar pelo telefone 3202-3871 da pesquisadora
Larissa da Silva Pinto ou no endereço onde fica o Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes (Av. Lourival Melo Mota, S/N - Tabuleiro do Martins, Maceió – AL).
Eu
___________________________________
aceito
participar
da
pesquisa
(“BIOMARCADORES DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM DOENÇAS
REUMATOLÓGICAS
NA
INFÂNCIA
ATRAVÉS
DA
ABORDAGEM
METABOLÔMICA”,), que tem o objetivo de avaliar depressão e ansiedade no lúpus
eritematoso sistêmico juvenil e artrite idiopática juvenil. Entendi as coisas ruins e as coisas boas
que podem acontecer. Entendi que posso dizer “sim” e participar, mas que, a qualquer
momento, posso dizer “não” e desistir que ninguém vai ficar chateado. Os pesquisadores
tiraram minhas dúvidas e conversaram com os meus responsáveis. Recebi uma cópia deste
termo de assentimento e li e concordo em participar da pesquisa.
Eu
receberei
_______________
Local e data
uma
cópia
assinada
e
datada
deste
___________________________________
documento.
Assinatura do participante
________________________________________________________
[Assinatura do Pesquisador Responsável]
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para obter
mais informações sobre este projeto, informar ocorrências irregulares ou danosas durante a sua
participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo , Campus A. C. Simões,
Cidade Universitária
Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs.
E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com
Termo de Assentimento Livre e Esclarecido
(Faixa etária de 13 a 17 anos)
Nós, Larissa da Silva Pinto e Thiago Sotero Fragoso, convidamos você___________________a
participar do estudo “BIOMARCADORES DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO EM
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS NA INFÂNCIA ATRAVÉS DA ABORDAGEM
METABOLÔMICA”
66
1.Você está sendo convidado para participar da pesquisa sobre lúpus eritematoso sistêmico na
criança e artrite idiopática juvenil. Essas doenças podem afetar várias partes do corpo incluindo
as articulações, pele, olho e rins. Além disso, essas doenças podem estar associadas a depressão
e a ansiedade.
2. A pesquisa será feita no Hospital Universitário Professor Alberto Antunes. Queremos saber
se há sintomas de depressão e ansiedade em crianças com lúpus eritematoso sistêmico e artrite
idiopática juvenil. Para isso, serão usados questionários sobre esses sintomas. Haverá também
retirada de sangue para realizar exames a fim de estudarmos se existe alguma substância
associada à depressão e à ansiedade.
3. O benefício é detectar a presença de ansiedade e depressão. Nesses casos, você será
encaminhado ao médico especialista, Psiquiatra.
4. Alguns riscos relacionados ao estudo podem ser o surgimento de emoções negativas ao se
abordar sobre alteração de humor e ansiedade. Além disso, durante a coleta do exame de
sangue, poderá haver um pouco de dor.
5. Se você não desejar, não precisa participar deste estudo. Se em algum momento não tiver
mais interesse em participar da pesquisa, pode pedir para seus pais ou responsáveis falarem
com os pesquisadores.
6. Para você participar do estudo, seu responsável legal precisa autorizar.
7. Você e seu responsável receberão os resultados dos exames de sangue e dos questionários
quando terminarmos o estudo ou se solicitarem.
8. Se acontecer algum dano a você causado pelo estudo, você e seu responsável receberão uma
indenização.
9.O sangue coletado será levado para o laboratório Núcleo de Pesquisa Multidisciplinar em
Ressonância Magnética Nuclear (endereço: Av. Lourival Melo Mota, S/N - Tabuleiro do
Martins, Maceió - AL, 57072-970). O professor Thiago Mendonça de Aquino ( contato: 32141374) é o responsável pelo laboratório. Após esse estudo, o sangue (amostra) será descartado.
Não será feita outra pesquisa com este sangue. Se acontecer algum problema com a amostra (
como por exemplo, perda), você e seu responsável ficarão sabendo. Você ou seu representante
legal podem pedir, quando quiserem, a retirada do sangue do laboratório por meio de um
pedido formal para os pesquisadores sem que isso acarrete prejuízo ou penalidade.
10. A pesquisa ocorrerá entre 1 de outubro de 2021 até 25 de fevereiro de 2022.
11.Os resultados da pesquisa vão ser publicados revista científica, mas sem identificar os
participantes da pesquisa.
12. Se você ou seu responsável tiverem dúvidas sobre o estudo, você deve entrar em contato
com a pesquisadora Larissa da Silva Pinto, pelo telefone 3202-3871 ou no endereço onde fica
o Hospital Universitário Professor Alberto Antunes (Av. Lourival Melo Mota, S/N - Tabuleiro
do Martins, Maceió – AL).
DECLARAÇÃO DE ASSENTIMENTO DO PARTICIPANTE
Eu
___________________________________
aceito
participar
da
pesquisa
(“BIOMARCADORES DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO
EM DOENÇAS
REUMATOLÓGICAS
NA
INFÂNCIA
ATRAVÉS
DA
ABORDAGEM
METABOLÔMICA”). Eu li e discuti com o pesquisador sobre este estudo e os detalhes deste
documento. Entendo que eu sou livre para aceitar ou recusar e que posso interromper a minha
participação a qualquer momento.
67
_______________
Local e data
___________________________________
Assinatura do participante
________________________________________________________
[Assinatura do Pesquisador Responsável]
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para obter
mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares ou danosas
durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo , Campus A. C. Simões,
Cidade Universitária
Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs.
E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com
68
ANEXO
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
ANEXO B – ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa)
Agora vou fazer algumas perguntas sobre itens do domicilio para efeito de classificação
econômica. Todos os itens de eletroeletrônicos que vou citar devem estar funcionando,
incluindo os que estão guardados. Caso não estejam funcionando, considere apenas se tiver
intenção de consertar ou repor nos próximos seis meses. INSTRUÇÃO: Todos os itens devem
ser perguntados pelo entrevistador e respondidos pelo entrevistado. Vamos começar? No
domicílio tem______ (LEIA CADA ITEM)
79
ANEXO C – SLEDAI 2K modificado (ao diagnóstico)
Peso
8
Descrição
Convulsão
8
Psicose
8
Síndrome
orgânica
Definição
Início
recente.
Exclusão de causas
metabólicas,
infecciosas ou por
drogas.
Habilidade alterada de
realizar
atividades
normais devido à grave
distúrbio na percepção
da realidade. Inclui
alucinações,
incoerência,
perda
significativa
de
associações, conteúdo
inadequado
do
pensamento,
pensamento ilógico,
comportamento
bizarro, desorganizado
ou
catatônico.
Exclusão de uremia e
drogas.
cerebral Função mental alterada
com
prejuízo
da
orientação, memória
ou
outra
função
intelectual, com início
e flutuações súbitas.
80
8
8
8
8
8
4
Inclui alteração do
nível de consciência
com diminuição da
capacidade
de
concentração
e
incapacidade
de
sustentar atenção no
meio-ambiente
associado a 2 dos
seguintes: distúrbios
persecutórios, discurso
incoerente, insônia ou
sonolência
diurna,
atividade psicomotora
aumentada
ou
diminuída. Exclusão
de causas infecciosas,
metabólicas ou drogas.
Distúrbios visuais
Alterações retinianas
do LES. Inclui corpos
citóides, hemorragia
retiniana,
exsudato
seroso ou hemorragia
na coróide, neutite
ótica. Exclusão de
hipertensão, infecção e
drogas.
Alteração de par craniano Início de neuropatia
sensitiva ou motora.
Cefaleia lúpica
Severa e persistente,
podendo
ser
migranosa, resistente
aos
analgésicos
comuns.
AVE
Acidente
vascular
encefálico
recente,
excluída
arteriosclerose.
Vasculite
Ulceração, gangrena,
nódulos
digitais
dolorosos,
infartos
periungueais,
hemorragias pontuais,
prova histológica ou
arteriográfica
de
vasculite.
Artrite
Mais
de
duas
articulações dolorosas
com sinais de flogose.
81
4
Miosite
4
Cilindrúria
4
Hematúria
4
Proteinúria
4
Piúria
2
Nova erupção cutânea
2
Alopecia
2
Úlceras mucosas
2
Pleurite
2
Pericardite
1
Febre
1
Leucopenia
Dor/fraqueza muscular
proximal associada à
elevação
de
CK/
aldolase
ou
a
modificações
eletroneuromiográficas
ou à biópsia mostrando
sinais de miosite.
Cilindros granulares
hemáticos ou celular
de hemácias.
> 5 hemácias / campo
na
ausência
de
nefrolitíase, infecção
ou outra causa.
>
0,5
g/24h,
independente de início
recente ou recorrência.
> 5 leucócitos/ campo
na
ausência
de
infecção.
Aparecimento recente
ou recorrência de uma
erupção
cutânea
inflamatória.
Aparecimento recente
ou recorrência de
queda
de
cabelo
anormal difusa ou
localizada.
Aparecimento recente
ou recorrência de
úlceras orais ou nasais.
Dor torácica pleurítica
com atrito ou derrame
pleural
ou
espessamento pleural.
Dor pericárdica com ao
menos
uma
das
manifestações
seguintes:
atrito,
derrame
ou
confirmação
eletrocardiográfica ou
ecográfica.
> 38º na ausência de
causa infecciosa.
< 3000 leucócitos na
ausência de causa
medicamentosa.
82
1
Total: ________/101
Plaquetopenia
< 100.000/mm³.
*Aparecimento recente é considerado quando o quadro iniciou até 10 dias antes da consulta na
qual está sendo feita a avaliação.
ANEXO D– SCARED
SCARED (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders)
Pontuação >25 sugere ansiedade
Para cada item, assinale apenas uma alternativa:
Não é
verdade
ou quase
nunca é
verdade
É um
pouco
verdade
ou às
vezes é
verdade
1
É bastante
verdade ou é
freqüentemente
verdade
2
01 – Quando fico com medo, é difícil respirar
0
02 – Tenho dores de cabeça quando estou na
Escola
0
1
2
03 – Não gosto de estar com pessoas que não
conheço bem
0
1
2
04 – Fico com medo quando durmo fora de
Casa
0
1
2
05 – Me preocupa com o que pensam de mim
0
1
2
06 – Quando tenho medo, sinto que vou
Desmaiar
0
1
2
07 – Sou nervoso(a)
0
1
2
08 – Sigo minha mãe ou meu pai onde quer
que eles forem
0
1
2
09 – As pessoas me dizem que pareço
nervoso(a)
0
1
2
10 – Fico nervoso(a) com pessoas que não
conheço bem
0
1
2
11 – Sinto dores de barriga quando estou na
Escola
0
1
2
12 – Quando tenho medo, sinto-me como se
eu fosse enlouquecer
0
1
2
13 – Me preocupo se tenho que dormir
sozinho(a)
0
1
2
83
14 – Me preocupo em ser tão bom como os
demais colegas
0
1
2
15 – Quando tenho muito medo, sinto como
se as coisas não fossem reais
0
1
2
16 – Tenho pesadelos de que algo de ruim vai
acontecer a meus pais
0
1
2
17 – Me preocupo em ter que ir à escola
0
1
2
18 – Quando tenho medo, meu coração bate
Rápido
0
1
2
19 – Eu tremo de medo
0
1
2
20 – Tenho pesadelos de que algo de ruim vai
acontecer a mim
0
1
2
21 – Me preocupo se as coisas vão dar certo
para mim
0
1
2
22 – Quando tenho medo, transpiro (suo)
Muito
0
1
2
23 – Me preocupo demais
0
1
2
24 – Sinto muito medo sem nenhum motivo
0
1
2
25 – Fico com medo de estar sozinho(a) em
Casa
0
1
2
26 – É difícil para mim falar com pessoas que
não conheço
0
1
2
27 – Quando tenho medo, sinto como se
estivesse engasgando
0
1
2
28 – As pessoas dizem que eu me preocupo em demais
2
0
1
29 – Não gosto de ficar afastado de minha
Família
0
1
2
30 – Tenho medo de ter ataques de ansiedade
(ou de pânico)
0
1
2
31 – Me preocupo que algo de ruim possa
acontecer com meus pais
0
1
2
32 – Fico envergonhado(a) quando estou com
pessoas que não conheço
0
1
2
33 – Me preocupo com o que vai acontecer no
Futuro
0
1
2
84
34 – Quando tenho medo, sinto que vou
Vomitar
0
1
2
35 – Me preocupo em saber se faço bem as
Coisas
0
1
2
36 – Tenho medo de ir à escola
0
1
2
37 – Me preocupo com coisas que já
Aconteceram
0
1
2
38 – Quando tenho medo, sinto-me enjoado,
Tonto
0
1
2
0
1
2
40 – Fico nervoso(a) quando eu vou a festas,
danças, ou
qualquer lugar onde
haverá pessoas
que eu não conheço bem
0
1
2
41 – Sou tímido
0
1
2
39 – Fico nervoso(a) quando estou com outras pessoas e
tenho que fazer algo enquanto os outros me olham (por
exemplo: ler em voz
alta, falar, jogar um jogo ou um esporte).
TOTAL :
85
ANEXO E –Inventário de Depressão Infantil na Infância ( CDI)
Escore > 19 sugere depressão
Para cada item, marque apenas uma alternativa:
1. ( ) Eu fico triste de vez em quando 0
( ) Eu fico triste muitas vezes 1
( ) Eu estou sempre triste 2
2. ( ) Para mim tudo se resolverá bem
( ) Eu não tenho certeza se as coisas darão certo para mim
( ) Nada vai dar certo para mim
3. ( ) Eu faço bem a maioria das coisas
( ) Eu faço errado a maioria das coisas
( ) Eu faço tudo errado
4. ( ) Eu me divirto com muitas coisas
( ) Eu me divirto com algumas coisas
( ) Nada é divertido para mim
5. ( ) Eu sou mau de vez em quando
( ) Eu sou mau com freqüência
( ) Eu sou sempre mau
6. ( ) De vez em quando eu penso que coisas ruins vão me acontecer
( ) Eu tenho medo que coisas ruins me aconteçam
( ) Eu tenho certeza de que coisas terríveis me acontecerão
7. ( ) Eu gosto de mim mesmo
( ) Eu não gosto de mim mesmo
( ) Eu me odeio
8. ( ) Normalmente eu não me sinto culpado pelas coisas ruins que acontecem
( ) Muitas coisas ruins que acontecem são por minha culpa
( ) Tudo de mau que acontece é por minha culpa
9. ( ) Eu não penso em me matar
( ) Eu penso em me matar, mas não o faria
( ) Eu quero me matar
10. ( ) Eu sinto vontade de chorar esporadicamente
( ) Eu sinto vontade de chorar freqüentemente
( ) Eu sinto vontade de chorar diariamente
11. ( ) Eu me sinto entediado esporadicamente
( ) Eu me sinto entediado freqüentemente
( ) Eu me sinto sempre entediado
86
12. ( ) Eu gosto de estar com as pessoas
( ) Freqüentemente eu não gosto de estar com as pessoas
( ) Eu não gosto de estar com as pessoas
13. ( ) Eu tomo decisões facilmente
( ) É difícil para mim tomar decisões
( ) Eu não consigo tomar decisões
14. ( ) Eu tenho boa aparência
( ) Minha aparência tem alguns aspectos negativos
( ) Eu sou feio
15. ( ) Fazer os deveres de casa não é um grande problema para mim
( ) Com freqüência eu tenho que ser pressionado para fazer os deveres de casa
( ) Eu tenho que me obrigar a fazer os deveres de casa
16. ( ) Eu durmo bem à noite
( ) Eu tenho dificuldades para dormir à noite freqüentemente
( )Eu sempre tenho dificuldades para dormir à noite
17. ( ) Eu me canso de vez em quando
( ) Eu me canso freqüentemente
( ) Eu estou sempre cansado
18. ( ) Eu como bem
( ) Alguns dias eu não tenho vontade de comer
( ) Quase sempre eu não tenho vontade de comer
19. ( ) Eu não temo sentir dor
( ) Eu temo sentir dor com freqüência
( ) Eu estou sempre temeroso de sentir dor
20. ( ) Eu não me sinto sozinho
( ) Eu me sinto sozinho com freqüência
( ) Eu sempre me sinto sozinho
21. ( ) Eu me divirto na escola freqüentemente
( ) Eu me divirto na escola de vez em quando
( ) Eu nunca me divirto na escola
22. ( ) Eu tenho muitos amigos
( ) Eu tenho muitos amigos mas gostaria de ter mais
( ) Eu não tenho muitos amigos
23. ( ) Meus trabalhos na escola são bons
( ) Meus trabalhos na escola não são tão bons quanto eram antes
( ) Eu tenho me saído mal nas matérias em que eu costumava ser bom
87
24. ( ) Meu nível é tão bom quanto o das outras crianças
( ) Meu nível pode ser tão bom quanto o das outras crianças, se eu quiser
( ) Meu nível nunca é tão bom quanto o das outras crianças
25. ( ) Eu tenho certeza que sou amado por alguém
( ) Eu não tenho certeza se sou amado por alguém
( ) Ninguém gosta de mim realmente
26. ( ) Eu sempre faço o que me mandam
( ) Eu faço o que me mandam com freqüência
( ) Eu nunca faço o que me mandam
27. ( ) Eu não me comunico bem com as pessoas
( ) Eu me envolvo em brigas com freqüência
( ) Eu estou sempre me envolvendo em brigas.
88
ANEXO F- Pediatric Quality of Life InventoryTM Versão 4.0