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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Emmanuele Santos Albuquerque

Adesão à terapêutica medicamentosa em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico

Maceió
2021

EMMANUELE SANTOS ALBUQUERQUE

Adesão à terapêutica medicamentosa em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico

Exame de Defesa (Mestrado) apresentado ao
Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da
Universidade Federal de Alagoas-UFAL, como parte
das exigências para a obtenção do título de Mestre em
Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia
e terapêutica em Ciências Médicas
Orientador: Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Coorientador: Prof. Dr. Valfrido Leão de Melo Neto

Maceió
2021

Ficha catalográfica

Folha de Aprovação

Emmanuele Santos Albuquerque

Adesão à terapêutica medicamentosa em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas
defendida em 24 de setembro de 2021.

________________________________________________
Prof. Dr. Thiago Sotero Fragoso
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Orientador

Banca Examinadora:
_______________________________________________
Prof. Dr. Cláudio Torres de Miranda
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador interno
_______________________________________________
Prof. Dr. Flávio Teles de Farias Filho
Universidade Federal de Alagoas (UFAL) / Faculdade de Medicina (FAMED)
Examinador interno
_______________________________________________
Profa. Dra. Luciana Oliveira dos Santos
Universidade Estadual de Tocantins (UNITINS) / Faculdade de Medicina
Examinadora externa

Dedico este trabalho aos pacientes portadores de Lúpus, em especial àqueles que
dividiram comigo tempo, experiências, anseios, dores e medos. Vocês são sinônimo de força,
perseverança e resiliência. Levarei todas as lições aprendidas com vocês pelo resto da minha
vida. Permitiram-me aprender a extrair da dor a vontade de VIVER. Obrigada por tudo que
vivenciamos nesta trajetória! Vivamos um dia por vez, com toda a intensidade e fé que à nós
são oportunizadas!

AGRADECIMENTOS
À Deus pelo dom da vida e por sempre me guiar através do melhor caminho, o escolhido por
Ele.
À minha avó Zéu, por todo amor e oração. Vó, sem sua fé que é minha motriz, eu não teria
conseguido!
Aos meus pais Bernardo e Eliza, por sempre acreditarem em mim, por toda compreensão
principalmente nos meus ápices de estresse, pelo apoio incondicional em todos os âmbitos. Por
dividir os sorrisos e as lágrimas comigo, vocês são o meu pilar. Mãe, obrigada pelo seu colo,
SEMPRE o melhor lugar do mundo!
Ao meu companheiro de vida João, por embarcar comigo nos meus sonhos, que se transformam
em nossos, sem pestanejar. Obrigada por compreender minhas ausências, e se fazer presente
em todos os meus momentos, bons ou ruins.
Aos meus familiares e amigos, pela amizade, por compreenderem minhas ausências, por sempre
torcerem por mim e me motivarem.
Aos meus colegas de trabalho, em especial ao Boanerges, por sempre me ajudarem a conseguir
conciliar trabalho e estudo. Boa, tenho você como um grande exemplo de pessoa e profissional!
Mannuquinha, sei o quanto torceu por mim!
À minha tia querida Camille Lemos Cavalcanti Wanderley por plantar a sementinha da
academia no meu coração e apontar minha bússola para o “Caminho das pedras”.
À Eladja, minha primeira amiga dentro da Universidade. Você tem toda a minha admiração.
Obrigada por todo o acolhimento, ajuda e incentivo.
À minha amiga-irmã Allana, por vibrar, muitas vezes mais que eu, por cada degrau alcançado.
À minha amiga Rita, Perua do meu coração, por toda torcida e vibração positiva desde sempre
e para sempre.
Ao Dr. Carlos Christian Reis Teixeira por acreditar no meu trabalho e oportunizar minha
evolução pessoal e profissional.
Ao meu Terapeuta, Leonardo Tenório, por me conduzir tentando controlar a ansiedade diante
das dificuldades impostas.

Aos meus colegas de turma, em especial aos “Melhores mestres”, pelo apoio principalmente
nos momentos de maior tensão, por tornarem essa caminhada mais leve e divertida. Em especial
à Jacyara, que com maestria sempre uniu a técnica de sua profissão ao afago de amiga! Jacy,
você tem um pedacinho desse todo!
Ao meu orientador Dr. Thiago Sotero Fragoso, pelo direcionamento à objetividade, por me
ensinar verdadeiramente a ser resiliente. Obrigada por todos os ensinamentos e por toda
dedicação sobretudo na reta final, fase decisiva! Sou muito grata pela oportunidade a mim
confiada!
Ao meu coorientador Dr. Valfrido Leão de Melo Neto, por ter aceitado o convite e por me
inserir no seu grupo de pesquisa, tão importante para a minha evolução acadêmica e pessoal.
Obrigada pela sobriedade, paciência e incentivo.
À Professora Michelle por todo acolhimento, serenidade, paciência e humildade. Sempre nosso
melhor exemplo e porto seguro em meio às turbulências e provações.
Aos professores do Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas por toda contribuição
dada na continuidade da minha formação.
Ao corpo administrativo das secretarias da Famed, em especial à Weidila, Juliana e Robério.
Weidila, você é parte disso tudo... minha gratidão eterna!
Ao Thiago Tito, meu Mestre Sensato, por toda paciência e bom humor! Cara, você é incrível...
tem na mesma medida a competência e humildade! Que Deus assim te conserve!
Aos membros do ambulatório por todo suporte durante a coleta de dados, em especial ao
enfermeiro Jaciel. Toda minha gratidão também às Dras. Vanessa, Larissa e Juliana. Em
especial à Larissa, exemplo de dedicação, inteligência e simplicidade, obrigada por tudo!
A todos que fizeram ou fazem parte da minha vida, cada um foi fundamental, dando suas
parcelas de contribuição para que eu chegasse até aqui... essa vitória com “V” maiúsculo é
NOSSA!!!

“Faça todo o bem que puder,
Por todos os meios que puder,
De todas as maneiras que você pode,
Em todos os lugares que você puder,
Em todas as vezes que você puder,
Para todas as pessoas que você puder,
Enquanto você pode sempre. ”
John Wesley

RESUMO
INTRODUÇÃO: A OMS aponta que os portadores de doenças crônicas são potenciais
candidatos ao seguimento inadequado da terapêutica medicamentosa proposta, o que prejudica
sua eficácia. No grupo das doenças crônicas está o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), que
corresponde também a uma doença inflamatória, multissitêmica, imunomediada. Uma baixa
adesão no LES pode conduzir à atividade da doença, danos orgânicos, aumento em número e
tempo de internações hospitalares, reduzindo a qualidade de vida desse paciente, culminando
com um elevado risco de morbimortalidade, absenteísmo laboral e escolar, gerando um grande
impacto psicossocial e econômico no portador e no seu entorno social. OBJETIVOS: Verificar
a prevalência da Adesão à Terapêutica Medicamentosa (ATM) entre pacientes portadores de
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e os fatores associados. MÉTODO: estudo transversal,
realizado no Ambulatório de LES do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário de
Alagoas, Brasil. A amostragem foi não probabilística por conveniência, constituída por 116
pacientes em atendimento ambulatorial. A coleta de dados se deu a partir da aplicação do
Questionário Sociodemográfico, Critério de Classificação Econômica Brasil da ABEP, MAT
(Medida de Adesão ao Tratamento), SF-12, SLICC, SLEDAI e análise de prontuário. Realizouse análise estatística descritiva e inferencial. RESULTADOS: A amostra foi composta em
95,7% por participantes do sexo feminino, com uma média de idade de 36,5±11,30 anos, sendo
82,8% não-caucasianos, com tempo de escolaridade superior a 10 anos de estudo em 89% dos
participantes, sendo 46,6% da amostra enquadrada no status de vulnerabilidade social, no que
diz respeito à classe socioeconômica D-E, com uma renda média de até R$1.100,00, o
equivalente a US$212,76. Quanto aos hábitos de vida, 10,3% dos participantes declararam ser
etilistas, 2,7% declararam ser tabagistas, 19% afirmaram praticar exercícios físicos de maneira
regular. A taxa de ATM foi de 55,2%, sendo associada com a prática de exercício físico
(p=0,032) e percepção de ter dificuldades com o tratamento (p=0,002). DISCUSSÃO: Esta foi
a primeira avaliação conhecida relacionando as cinco dimensões propostas pela OMS para
entender o problema da ATM realizada no Nordeste de um país em desenvolvimento como o
Brasil, num hospital de assistência terciária, mediante a pandemia da Covid-19, e abordando
exercício físico como variável de estudo. CONCLUSÃO: Pouco mais da metade da amostra
(55,2% dos participantes) apresentou adesão ao tratamento medicamentoso do LES. A prática
de exercício físico e percepção de dificuldades com o tratamento se mostraram associadas à
ATM. Os achados destacam a necessidade de estudos futuros para compreender os mecanismos
subjacentes à ATM para doenças reumatológicas de uma maneira geral.
Palavras-chave: Adesão ao Tratamento Medicamentoso; Lúpus Eritematoso Sistêmico; Doença
crônica.

ABSTRACT
INTRODUCTION: The WHO points out that patients with chronic diseases are potential
candidates for inadequate follow-up of the proposed medication therapy, which impairs its
effectiveness. In the group of chronic diseases is Systemic Lupus Erythematosus (SLE), which
also corresponds to an inflammatory, multisystemic, immune-mediated disease. Low adherence
in SLE can lead to disease activity, organic damage, an increase in the number and time of
hospital admissions, reducing the quality of life of this patient, culminating in a high risk of
morbidity and mortality, work and school absenteeism, generating a great psychosocial impact
and economic in the bearer and in his social environment. OBJECTIVES: To verify the
prevalence of Medication Treatment Adherence (MTA) among patients with Systemic Lupus
Erythematosus (SLE) and associated factors. METHOD: cross-sectional study carried out at
the SLE Outpatient Clinic of the Rheumatology Service of the University Hospital of Alagoas,
Brazil. The sampling was non-probabilistic for convenience, consisting of 116 patients in
outpatient care. Data collection was based on the application of the Sociodemographic
Questionnaire, ABEP's Brazilian Economic Classification Criteria, MAT (Measurement of
Adherence to Treatment), SF-12, SLICC, SLEDAI and analysis of medical records. Descriptive
and inferential statistical analysis was performed. RESULTS: The sample consisted of 95.7%
female participants, with a mean age of 36.5±11.30 years, 82.8% non-Caucasians, with more
than 10 years of schooling. study in 89% of participants, with 46.6% of the sample framed in
social vulnerability status, with regard to socioeconomic class DE, with an average income of
up to R$1,100.00, equivalent to US$212.76. As for life habits, 10.3% of the participants said
they were alcoholics, 2.7% said they were smokers, 19% said they practiced regular physical
exercise. The MTA rate was 55.2%, being associated with the practice of physical exercise
(p=0.032) and perception of not having difficulties with the treatment (p=0.002).
DISCUSSION: This was the first known assessment relating the five dimensions proposed by
the WHO to understand the problem of MTA carried out in the Northeast of a developing
country like Brazil, in a tertiary care hospital, through the Covid-19 pandemic, and addressing
exercise physical as a study variable. CONCLUSION: A little more than half of the sample
(55.2% of participants) had adherence to drug treatment for SLE. The practice of physical
exercise and perception of difficulties with the treatment were associated with MTA. The
findings highlight the need for future studies to understand the underlying mechanisms of MTA
for rheumatologic diseases in general.
Keywords: Medication Adherence; Systemic Lupus Erythematosus; Chronic Disease.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – História natural do LES

Pg. 26

Figura 2 – Grupo de fatores relacionados à adesão segundo a OMS

Pg. 39

Figura 3 – Métodos para avaliação da ATM

Pg. 42

Figura 4 – Fluxograma do quantitativo de participantes

Pg. 46

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Fatores ambientais relacionados ao LES

Pg. 22

Tabela 2 – Classificação das drogas relacionadas à ocorrência do LES

Pg. 22

Tabela 3 – Síndromes neuropsiquiátricas do LES segundo o Comitê de

Pg. 28

nomenclatura do ACR

Tabela 4 – Atualização de 1997 dos Critérios revisados do American College of

Pg. 30

Rheumatology de 1982 para a classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico

Tabela 5 – Medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento do LES

Pg. 33

Tabela 6 – Principais fármacos utilizados no tratamento medicamentoso do LES e

Pg. 35

suas indicações

Tabela 7 – Regime de imunossupressores e suas principais indicações no
tratamento do LES

Pg. 35

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABEP

Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

ACR

American College of Rheumatology

AIDS

Acquired Immunodeficiency Syndrome

AINES

Anti-inflamatórios não esteroidais

Anti- TNF

Terapêutica imunobiológicos que suprime a resposta fisiológica ao
Fator de Necrose Tumoral (TNF)

ATM

Adesão à Terapêutica Medicamentosa

BILAG

British Isles Lupus Assessment Group

DataSUS

Departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil

DCNT

Doenças crônicas não transmissíveis

DHEA

Dehidroepiandrosterona

DM

Diabetes Melittus

EBV

Vírus Epstein–Barr

ECLAM

European Consensus Lupus Activity Measurement

EULAR / ACR

European League Against Rheumatism/American College of
Rheumatology

FAN

Fator Antinuclear

HAS

Hipertensão Arterial Sistêmica

HUPAA

Hospital Universitário Professor Alberto Antunes

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

ICC

Insuficiência Cardíaca Congestiva

IDH

Índice de Desenvolvimento Humano

IFN-α

Interferon- α

LAI

Lupus Activity Index

LED

Lúpus Eritematoso Discóide

LEN

Lúpus Eritematoso Neonatal

LES

Lúpus Eritematoso Sistêmico

LID

Lúpus Induzido por Drogas

LILACS

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

MAT

Medida de Adesão ao Tratamento

MCS

Mental Component Score

MEDLINE

Medical Literature Analysis and Retrievel System Online

MEMS

Medication Event Monitoring System

OMS

Organização Mundial da Saúde

PCS

Physical Component Score

SAF

Síndrome do anticorpo antifosfolípidio

SCIELO

Scientific Electronic Library Online

SF-12

12-Item Short-Form Health Survey

SLAM

Systemic Lupus Activity Measure

SLEDAI

Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SLICC

Systemic Lupus International Collaborating Clinics

SM

Síndrome Metabólica

SNC

Sistema Nervoso Central

SNP

Sistema Nervoso Periférico

SUS

Sistema Único de Saúde

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UV

Ultravioleta

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 16
2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 18
2. 1 Objetivo geral ................................................................................................................ 18
2. 2 Objetivos específicos ..................................................................................................... 18
3. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................ 19
3. 1 Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) .............................................................. 19
3. 2 Lúpus Eritematoso Sistêmico ........................................................................................ 20
3. 2. 1 Considerações Gerais ............................................................................................ 20
3. 2. 2 Epidemiologia........................................................................................................ 23
3. 2. 3 Manifestações clínicas ........................................................................................... 24
3. 2. 4 Diagnóstico ............................................................................................................ 29
3. 2. 5 Medidas de avaliação de atividade de doença ....................................................... 31
3. 2. 6 Medidas de avaliação de danos causados pela doença .......................................... 32
3. 2. 7 Tratamento ............................................................................................................. 32
3. 2. 8 Prognóstico ............................................................................................................ 35
3. 3 Adesão à Terapêutica..................................................................................................... 36
3. 3. 1 Terminologia ......................................................................................................... 36
3. 3. 2 Definição ............................................................................................................... 37
3. 3. 3 Tipos de não-adesão .............................................................................................. 39
3. 3. 4 Métodos de mensuração ........................................................................................ 40
4. MÉTODO ............................................................................................................................. 43
4. 1 Desenho do estudo ......................................................................................................... 43
4.2 Local do estudo e período de realização ......................................................................... 43
4. 3 Participantes .................................................................................................................. 43
4. 4. Critérios de inclusão e exclusão ................................................................................... 43
4. 4. 1 Critérios de inclusão .............................................................................................. 43
4. 4. 2 Critérios de exclusão ............................................................................................. 43
4. 5 Amostra e técnica de amostragem ................................................................................. 43
4. 6 Aspectos éticos e procedimentos ................................................................................... 44
4. 7 Instrumentos .................................................................................................................. 45
4. 8 Classificação das variáveis ............................................................................................ 47
4. 9 Análise dos dados .......................................................................................................... 47

5. RESULTADOS .................................................................................................................... 49
5.1. Produto .......................................................................................................................... 49
6. CONCLUSÕES .................................................................................................................... 64
7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ..................................................................................... 65
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 67
APÊNDICES ............................................................................................................................ 74
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)................................. 74
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ........................................................ 74
Apêndice B – Questionário Principal ................................................................................... 78
Apêndice C – Autorização para utilização da MAT............................................................. 81
ANEXOS .................................................................................................................................. 82
Anexo A – Critério de Classificação Econômica Brasil – Associação Brasileira de
Empresas de Pesquisa (ABEP) ............................................................................................. 82
Anexo B - SLEDAI-2K ........................................................................................................ 84
Anexo C - SLICC/ACR-DI .................................................................................................. 87
SLICC/ACR-DI .................................................................................................................... 87
Anexo D – MAT ................................................................................................................... 90
Anexo E – SF-12 .................................................................................................................. 91
Anexo F – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa............................................................ 93
Anexo G – Comprovante de submissão ............................................................................... 99

16

1. INTRODUÇÃO
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que a não adesão à terapêutica
medicamentosa representa um problema mundial de saúde pública, gerador de grande impacto
na sociedade. Nos países considerados desenvolvidos, estima-se que a adesão à terapia de longo
prazo, característica do tratamento de doenças crônicas, seja de aproximadamente 50%.
Pressupõe- se que a adesão seja muito mais baixa nos países em desenvolvimento, devido
principalmente a todo o contexto socioeconômico, podendo destacar as dificuldades de acesso
à educação e aos serviços de saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Partindo do pressuposto de uma baixa adesão, pode ser constatado que as doenças
crônicas além da mortalidade, apresentam elevado índice de morbidades relacionadas. Elas são
responsáveis por um grande número de internações, bem como estão entre as principais causas
de perdas de autonomia, mobilidade e outras funções. Envolvem, consequentemente, uma
diminuição considerada significativa da qualidade de vida, que se aprofunda à medida que a
doença se agrava e não se tem o tratamento adequado, não tendo o seu controle.
Faz-se importante pontuar o impacto econômico destas doenças no país, que está
principalmente relacionado com os gastos por meio do SUS, com as despesas geradas em
função do absenteísmo estudantil e laboral, da necessidade de um maior apoio familiar, das
aposentadorias e da morte da população economicamente ativa. Há uma estimativa de que em
2025 o Brasil terá mais de 30 milhões de indivíduos com 60 anos ou mais, e a maioria deles,
cerca de 85%, apresentará pelo menos uma doença (IBGE, 2008).
No contexto brasileiro os estudos envolvendo o impacto na morbidade e na mortalidade
relacionados ao seguimento inadequado do regime terapêutico proposto são reduzidos e se
voltam principalmente para doenças como a AIDS, tuberculose, hipertensão arterial,
transtornos mentais e voltados para determinados grupos populacionais, como crianças e
idosos(OLIVEIRA-SANTOS, M.; VERANI, J. F.; KLUMB, E. M.; ALBUQUERQUE, 2011).
No grupo das doenças crônicas não transmissíveis está o Lúpus Eritematoso Sistêmico
(LES), que também é classificada como uma doença inflamatória, multissitêmica, com natureza
autoimune, sendo caracterizada pela presença de diversos autoanticorpos. Apesar de sua
etiologia não ser completamente definida, sabe-se que há a combinação de alguns fatores para
o aparecimento do LES tais como: hormonais, ambientais, genéticos, imunológicos,
medicamentosos. Tende a evoluir com manifestações clínicas polimórficas, com períodos de
exacerbações e remissões, podendo cursar com alta morbimortalidade.

17

O tratamento para o LES pode ser dividido em medicamentoso e não medicamentoso.
O tratamento medicamentoso é padronizado, mas este deve ser individualizado para cada
paciente, dependendo dos órgãos ou dos sistemas acometidos, bem como da gravidade destes
acometimentos, sendo geralmente necessária uma polimedicação. Já o tratamento não
medicamentoso envolve algumas medidas gerais como: educação, apoio psicológico, atividade
física, dieta, proteção à radiação UV.
Em comparação com estudos de adesão em outras doenças crônicas como hipertensão,
diabetes e asma (ELLIOTT, 2008), os estudos relacionados à adesão terapêutica
medicamentosa em pacientes portadores de doenças reumáticas são escassos, principalmente
em paciente portadores de LES. Sendo boa parte realizada em países desenvolvidos, que
apresentam uma realidade diferente da brasileira nos mais diversos aspectos.
A identificação dos fatores que estão associados à Adesão ao Tratamento
Medicamentoso em pacientes com LES pode contribuir, dentre outras coisas, para a elaboração
de estratégias de promoção da adesão, e de um plano de intervenção nesses fatores
identificados, o que tende a melhorar a qualidade de vida e o prognóstico a longo prazo desses
pacientes. O presente estudo avaliou a adesão ao tratamento medicamentoso em pacientes
portadores de LES abrangendo as cinco dimensões propostas pela OMS, na região nordeste de
um país em desenvolvimento como o Brasil, em um hospital com nível de assistência terciária,
em meio a pandemia da Covid-19; também caracterizou a amostra e identificou a quais aspectos
a ATM se mostrou associada.

18

2. OBJETIVOS
2. 1 Objetivo geral
•

Avaliar a adesão à terapêutica medicamentosa e descrever os fatores associados nos
pacientes com LES atendidos no ambulatório de Reumatologia do Hospital
Universitário Professor Alberto Antunes.

2. 2 Objetivos específicos
•

Caracterizar os participantes quanto ao perfil sociodemográfico, clínico e hábitos de
vida;

•

Descrever o regime terapêutico proposto, o acesso às consultas e à terapêutica
medicamentosa;

•

Avaliar associação da ATM com fatores sociodemográficos, relacionados ao paciente,
relacionados à doença, ao tratamento e ao sistema e equipe de saúde.

19

3. REVISÃO DE LITERATURA
3. 1 Doenças crônicas não transmissíveis (DCNT)
Desde a década de 60, as mudanças ocorridas no Brasil e no Mundo devido aos
processos de transição demográfica, epidemiológica e nutricional, resultaram em alterações nos
padrões de ocorrências das doenças nas populações. O predomínio das doenças transmissíveis
gradativamente cedeu lugar para as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) (BRASIL,
2008).
As doenças crônicas são compreendidas como afecções de saúde que acompanham os
portadores por longo período de tempo. Sua emergência é muito influenciada pelas condições
de vida, não sendo resultado unicamente de escolhas individuais. Têm muitas oportunidades de
prevenção, e devido a sua longa duração, requerem um tempo longo e uma abordagem
sistemática para o tratamento (SANTOS, 2012). Por serem doenças, geralmente, de longa
duração, são as que mais demandam ações, procedimentos e serviços de saúde. Os gastos
decorrentes dessa demanda são denominados Custos Diretos, contabilizados mediante a
realização de estimativas das internações e atendimentos ambulatoriais (MALTA, 2006).
As DCNT correspondem a um dos maiores problemas de saúde a nível mundial e têm
gerado elevado número de mortes prematuras, perda/ redução de qualidade de vida,
apresentando por vezes alto grau de limitação e incapacidade (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011). São responsáveis por impactos econômicos e sociais no portador e
em todo o entorno social (SCHMIDT, 2011).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou aproximadamente 36 milhões de
mortes (63%) por DCNT, podendo destacar as doenças do aparelho cardiovascular, diabetes,
câncer e doença respiratória crônica (ALWAN, 2010). Essas doenças podem acometer
indivíduos de todos os estratos socioeconômicos, comumente sendo de forma mais intensa,
naqueles pertencentes aos grupos de maior vulnerabilidade, como os idosos e os de baixa
escolaridade e renda (BONITA, 2013). Cerca de 80% das mortes por DCNT ocorrem em países
de baixa ou média renda, onde 29% das pessoas contam menos de 60 anos de idade, enquanto
nos países de renda alta, apenas 13% são consideradas mortes precoces (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2011).
A etiologia múltipla das DCNT não permite que elas possuam causas claras e
objetivamente definidas. As investigações biomédicas tornaram possível identificar diversos
fatores de risco (BRASIL, 2008).
Os fatores de risco para o desenvolvimento das DCNT podem ser classificados como
modificáveis ou não modificáveis. Entre os fatores modificáveis estão: Dislipidemia, DM,

20

HAS, ingestão demasiada de álcool, tabagismo, sedentarismo, obesidade, estresse (BOTREL,
T. E. A.; COSTA, R. D.; COSTA, M. D.; COSTA, 2000). Em se tratando dos fatores de risco
comportamentais ou modificáveis, são potencializados pelos fatores condicionantes
socioeconômicos, culturais e ambientais (SANTOS, 2012).
Quanto aos fatores não modificáveis: a idade, onde há evidência desta relação com o
envelhecimento e o risco de desenvolver DCNT. Outros fatores não modificáveis são a
hereditariedade, o sexo e a raça (SANTOS, 2012).
A experiência de outros países mostra que o desfecho favorável das intervenções de
saúde pública, principalmente no que se refere à redução dos fatores de risco e da prevalência
das DCNT, é mais evidente quando as medidas são realizadas de maneira integrada e engloba
as ações de promoção da saúde e de prevenção de DCNT e seus fatores de risco (SANTOS,
2012).
3. 2 Lúpus Eritematoso Sistêmico
3. 2. 1 Considerações Gerais
O Lúpus é uma doença autoimune inflamatória crônica considerada complexa,
caracterizada pela resposta autoimune dirigida à antígenos nucleares e pela deposição de
complexos imunes em diferentes tecidos (PTACEK, 2008). O que acaba culminando em um
processo inflamatório, que pode ser local ou sistêmico, podendo evoluir com disfunções até
falências dos órgãos (LAU, C. S.; YIN, G.; MOK, 2006).
São descritos na literatura científica quatro tipos de lúpus: Lúpus Eritematoso Neonatal
(LEN), Lúpus Induzido por Drogas (LID), Lúpus Eritematoso Discoide (LED) e Lúpus
Eritematoso Sistêmico (LES) (MAIDHOF, W.; HILAS, 2012). O LES corresponde a forma
mais comum, diferencia-se dos demais devido às suas apresentações multissistêmicas. Há a
produção de uma variedade de autoanticorpos, provocando manifestações clínicas polimórficas,
contando com períodos de exacerbação e remissão (PONS-ESTEL, 2009). Essa formação de
autoanticorpos, principal característica do LES, em combinação com antígenos formam
complexos imunes, em uma reação em cadeia que segue com inflamação e dano tecidual
(GUERRA, S. G.; VYSE, T. J., CUNNINGHAME GRAHAM, 2012). Como o próprio nome
faz menção, vários sistemas podem ser alvos dessa doença, cursando com elevados índices de
morbidade, podendo inclusive culminar com um desfecho fatal devido as complicações
inerentes ao LES (FRAGOSO, 2014).

21

Embora a etiologia da doença e os mecanismos de patogênese ainda não sejam
totalmente definidos, há evidências do envolvimento de fatores genéticos, hormonais e
ambientais (SANCHEZ, 2011).
Há uma potencial ligação entre a genética e o LES. Estudos têm evidenciado uma
predisposição dentro de famílias, nas quais parentes em primeiro grau de acometidos se
mostram significativamente mais propensos a apresentarem a doença em comparação com a
população em geral (MAIDHOF, W.; HILAS, 2012).
Outro ponto que demonstra bastante relevância é o efeito dos hormônios na taxa de
ocorrência e intensidade da apresentação do LES. De maneira geral, o mecanismo pelo qual os
hormônios influenciam na incidência do LES nas mulheres é reconhecido, atentando-se ao
papel de influência da progesterona, testosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA), prolactina
e dos estrogênios na resposta do sistema imunológico (SARZI-PUTTINI, 2005).
Quanto às influências ambientais, é evidente que há exacerbação dos sintomas mediante
exposição solar, ocorrência de infecções virais ou bacterianas, e mudanças na atividade da
doença após utilização de algumas substâncias (MAIDHOF, W.; HILAS, 2012) (MAIDHOF,
W.; HILAS, 2012) (Tabela 1). O tabagismo, algumas drogas (Tabela 2), alguns cosméticos
também podem ser considerados possíveis fatores influenciadores no desenvolvimento do
Lúpus (SATO, 2008).
Tabela 1: Fatores ambientais relacionados ao LES
Fatores Ambientais
Vírus, bactérias,

•

Tripanossomíase;

protozoários

•

Micobactérias;

•

Vírus Epstein-Barr (EBV)

Raios ultravioleta (UV)

•

Exposição solar

Pó de Sílica

•

Pós de limpeza;

•

Sujeira;

•

Materiais cerâmicos, cimento; Fumaça de cigarro

Fonte: Própria autora

Tabela 2: Classificação das drogas relacionadas à ocorrência de LES
Drogas relacionadas à ocorrência de LES
Grupo

Drogas

22

Grupo I: Drogas definitivamente

•

Hidralazina

capazes de induzir Lúpus

•

Procainamida

•

Isoniazida

•

Metildopa

•

Clorpromazina

•

Quinidina

•

Minociclina

Grupo II: Drogas provavelmente

•

Sulfassalazina

capazes de induzir Lúpus

•

Anticonvulsivantes
(carbamazepina, etosuximida,
fenitoína, difenilhidantoína,
primidona, trimetadiona,
valproato)

•

Drogas antitireoidianas
(propiltiouracil, metimazol)

•

Terbinafina

•

Estatinas (sinvastatina,
lovastatina, fluvastatina)

•

Penicilamina

•

Betabloqueadores (propranolol,
atenolol, acebutolol, labetalol,
pindolol, metoprolol, timolol)

•

Hidroclorotiazida

•

Interferon-α (IFN-α)

•

Fluorouracil

Grupo III: Drogas possivelmente

•

Sais de ouro

capazes de induzir Lúpus

•

Antibióticos (penicilina,
estreptomicina, tetraciclina,
ciprofloxacina, rifampicina)

•

Griseofulvina

•

Fenilbutazona

23

•

Estrógenos (anticonceptivos orais
e terapia de reposição hormonal)

•

Reserpina

•

Lítio

•

Ácido paraaminosalicílico

•

Captopril

•

Bloqueadores dos canais de cálcio
Clonidina

•

Hidroxiuréia

•

Genfibrozila

Grupo IV: Drogas recentemente

•

Interleucina-2

relatadas como capazes de induzir

•

Clobazam

Lúpus

•

Clozapine

•

Tocainida

•

Lisinopril

•

Anti-TNF (etanercepte,
infliximabe, adalimumabe)

•

Efalizumabe

•

Zafirlucaste

•

Bupropiona

Fonte: Adaptado de MOTA et al., 2007.

3. 2. 2 Epidemiologia
As taxas de incidência mundiais de LES variam de cerca de 0,3 a 23,7 casos para cada
100.000/ano (NASONOV, 2014; FELDMAN, 2013). Já as taxas de prevalência variam de 6,5
a 178 casos para cada 100.000 pessoas (PONS-ESTEL, 2017). De maneira geral, os inquéritos
epidemiológicos envolvendo LES são escassos e de difícil elaboração pois, além de haver uma
variedade de apresentação clínica, envolve dependência de critérios de classificação, baixa
frequência na população e ampla miscigenação.
A prevalência do LES na população norte-americana corresponde a aproximadamente
70 a 178/ 100.000 pessoas e as estimativas de incidência variam aproximadamente de 3,7 a 7,4
casos para cada 100.000/ano (STOJAN, G.; PETRI, 2018). Em uma revisão sistemática de

24

estudos epidemiológicos da incidência e prevalência de LES a nível mundial foi verificada que
as maiores estimativas tanto de incidência (23,2 casos para cada 100.000/ano) como de
prevalência (241 casos para cada 100.000) foram na América do Norte (REES, 2017). Já as
menores incidências de LES foram relatadas na África e na Ucrânia (0,3 casos para cada
100.000 pessoas por ano) (NASONOV, 2014; TAYLOR, H. G.; STEINS, 1986), sendo que a
menor prevalência foi no norte da Austrália (0 casos em uma amostra de 847 pessoas). Sendo
visto que os países europeus tiveram menor incidência de LES; e a Ásia, a Australásia e as
Américas tiveram maior incidência.
Em território brasileiro, foi realizado um estudo na região Nordeste, que estimou uma
incidência de LES em torno de 8,7 casos para cada 100.000/ano. Nas mulheres esta estimativa
foi de 14 casos para cada 100.000/ano e nos homens foi de 2,2 casos para cada 100.000/ano
(VILAR, M. J. P., RODRIGUES, J. M., SATO, 2003). Já em outro estudo realizado no sul do
país, a incidência foi de 4,8 casos por 100.000/ano (NAKASHIMA, 2011). Um outro estudo
estimou a prevalência de doenças reumáticas em Montes Carlos, cidade do Sudeste do país, no
qual dentre os pacientes diagnosticados com doenças reumáticas apenas 3 (1,4%) foram
diagnosticados com LES e a prevalência da amostra de 0,098% para o mesmo (SENNA, 2004).
A diferença entre as incidências pode ter como explicação vários aspectos: localização
geográfica; condição sociodemográfica, distribuição racial. A composição étnica no Nordeste
tem predomínio de negros e pardos. A região nordeste apresenta um índice de radiação
ultravioleta maior. No Nordeste também há um menor IDH (Índice de Desenvolvimento
Humano) (NAKASHIMA, 2011).
3. 2. 3 Manifestações clínicas
As manifestações no LES são bastante variadas, podendo acometer qualquer órgão e/ou
sistema, de forma isolada ou concomitantemente, e em qualquer estágio da doença (FREIRE,
E. A. M.; SOUTO, L. M.; CICONELLI, 2011).
A doença é iniciada com o que se chama de fase pré-clínica que é caracterizada pela
produção exacerbada de autoanticorpos, precedendo a fase clínica órgão-específica. Em
seguida inicia-se um processo crônico que conta com a presença de comorbidades, sejam essas
consequência das lesões orgânicas ou da terapêutica utilizada no tratamento da mesma
(BERTSIAS, G. K.; SALMON, J. E.; BOUMPAS, 2010) (Figura 1).

25

Figura 1: História natural do LES

Fonte: Adaptado de BERTSIAS et al., 2010.

3. 2. 3. 1 Manifestação mucocutânea
O aparecimento de alterações mucocutâneas se apresenta em aproximadamente 70% dos
portadores, sendo um dos achados mais úteis para o diagnóstico da doença (PATEL, P.;
WERTH, 2002). A manifestação na pele está presente no diagnóstico, sendo a segunda mais
frequente, sendo superada apenas pelas manifestações articulares em cerca de ¼ dos pacientes
(ZECEVIC, 2001). A importância dessas manifestações se apresenta explícita ao se observar
que quatro dos onze critérios propostos pelo ACR (American College of Rheumatology) são
dermatológicos: fotossensibilidade, eritema malar, úlceras orais e lesões discoides (PATEL, P.;
WERTH, 2002).
3. 2. 3. 2 Manifestação musculoesquelética
A manifestação musculoesquelética tende a ser a caracterização inicial do LES. Os
pacientes comumente apresentam alterações inflamatórias articulares e musculares
acompanhadas por artralgias, mialgias. A artrite geralmente se inicia pelos dedos, punhos e
joelhos, sempre presentes nas articulações com mais intensidade. Os ossos podem apresentar
necrose avascular. Os portadores podem apresentar redução da massa óssea para a idade e de
difícil distinção, se ocorreu por decorrência do LES ou por resultado dos fármacos utilizados
no tratamento (RIBEIRO, 2011).

26

3. 2. 3. 3 Manifestação gastrointestinal
As manifestações gastrintestinais podem estar associadas à atividade da doença, podem
ser consequência do tratamento ou decorrentes de outra patologia associada ou não ao LES
(LUANGJARU, S.; KULLAVANIJAYA, 2005). Entre os sintomas gastrintestinais, os mais
frequentes são dor abdominal (secundária a serosite, vasculite intestinal e/ou úlcera gástrica),
vômitos e diarreia (LIAN, 2003).
3. 2. 3. 4 Manifestação pulmonar
Um percentual alto de até 90% dos pacientes apresenta comprometimento do sistema
respiratório e a prevalência de sintomas pleuropulmonares é de 63% nesses indivíduos
(CHATTOPADHYAY, 2015). A gravidade do acometimento respiratório pode variar, sendo
sua presença contribuinte para o aumento da morbimortalidade dos pacientes. As causas mais
comuns do envolvimento respiratório pelo LES são a pleurite, seguida pelas infecções
bacterianas e a hemorragia alveolar (BALDI, B. G.; DIAS, O. M.; COSTA, 2013).
3. 2. 3. 5 Manifestação hematológica
As alterações hematológicas compreendem um dos critérios de classificação para o
diagnóstico de LES, podendo ser a primeira manifestação da doença e anteceder o diagnóstico
em meses a anos e incluem anemia, púrpura trombocitopênica, leucopenia e linfopenia (KIM,
2007). A Síndrome Antifosfolípide (SAF) pode estar associada ao LES e pode estar presente
em até 50% dos pacientes, sendo a principal responsável pela presença de fenômenos
tromboembólicos (SANTAMARIA, 2005).
3. 2. 3. 6 Manifestação cardiovascular
O envolvimento cardíaco tem sido relatado em mais de 50% dos pacientes, sendo a
maioria oligossintomáticas, representando fator importante na morbimortalidade dos pacientes
(MOCARZEL, 2015). Geralmente não se apresenta como manifestação inicial, os principais
comprometimentos são pericardite com ou sem derrame, endocardite, miocardite, hipertensão
arterial sistêmica (HAS), insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hipertensão arterial pulmonar
e doença coronariana isquêmica (SELLA, E. M. C.; NUNES, D. S.; SATO, 1999).
Os portadores de LES apresentam alto risco para o desenvolvimento ou aceleração de
doença aterosclerótica e hipertensão arterial, estando diretamente ligado tanto aos efeitos
diretos da doença como aos efeitos colaterais do tratamento. Apresentam alto risco
cardiovascular devido à maior frequência de condições associadas à aterosclerose, como
dislipidemia, Diabetes Mellitus (DM), Síndrome Metabólica (SM) e obesidade (BRUCE,
2005). Sendo o DM a maior causa de aceleração da aterosclerose (CORTES, 2008).

27

O comprometimento cardiovascular pode influenciar na percepção da qualidade de vida
dos portadores por causar limitações para manter um estilo de vida autônomo, ocasionado pela
fadiga, depressão, surgimento de distúrbios do sono, ansiedade, estresse psicológico o que
resulta em um agravamento da doença (SOUSA, M. M., OLIVEIRA, J. S., SOARES, 2017).
Esses pacientes comumente têm limitações impostas pela doença que podem levar ao
sedentarismo, fator que induz a dislipidemia, obesidade, sarcopenia; não podendo haver uma
definição clara do que é causa e efeito.
3. 2. 3. 7 Manifestação neuropsiquiátrica
Em se tratando de alterações no sistema nervoso central (SNC), as complicações
neurológicas mais graves secundárias ao LES são decorrentes de vasculite nesse sistema
(FRAGOSO, 2014). O paciente pode apresentar lesões isquêmicas, polineuropatias, mielite
transversa, coreia, convulsões e psicoses, entre outras manifestações (MILLS, 1994).
Conhecida por alguns autores como cefaleia lúpica, a mesma é uma queixa frequente dos
pacientes; e embora não esteja dentro das principais manifestações da doença, contribui para
diminuição de qualidade de vida do indivíduo (BETTERO, 2007).
Sendo o SNC atingido pela atividade da doença, o paciente pode apresentar sintomas
neurológicos e/ou psiquiátricos (SATO, 2002). Os Sintomas psiquiátricos são comumente
relatados em pacientes com LES, contribuindo para a morbidade física e funcional. Durante o
curso da doença, a depressão e ansiedade são sintomas frequentemente observados (JARPA,
2011).
O ACR propôs atualmente uma nomenclatura padronizada para a classificação de 19
manifestações neuropsiquiátricas do LES (Tabela 3), e nem todas são atribuídas diretamente
ao LES, mas podem ser associadas, desde que afastadas outras causas, principalmente infecções
e distúrbios metabólicos (VASCONCELOS, 2019).
Tabela 3: Síndromes neuropsiquiátricas do LES segundo do Comitê de nomenclatura do ACR
Síndromes neuropsiquiátricas do LES segundo do Comitê de nomenclatura do
ACR
Sistema Nervoso Central (SNC)

Sistema Nervoso Periférico (SNP)
•

•

Polirradiculopatia desmielinizante
inflamatória aguda (Síndrome de

Crises convulsivas

Guillain-Barré)
•

Meningite asséptica

•

Desordens autonômicas

28

•

Cefaleia (incluindo enxaqueca e

•

Mononeuropatia simples/ múltipla

hipertensão intracraniana
benigna)
•

Doença cerebrovascular

•

Miastenia grave

•

Síndromes desmielinizantes

•

Neuropatia craniana

•

Mielopatia

•

Plexopatia

•

Desordens do movimento

•

Polineuropatia

(Coreia)
•

Estado confusional agudo

•

Desordens de ansiedade

•

Disfunção cognitiva

•

Alterações de humor

•

Psicose

Fonte: Adaptado de VASCONCELOS, 2019.

3. 2. 3. 8 Manifestação renal
O envolvimento renal ocorre clinicamente em cerca de 60% dos pacientes e pode
determinar alterações tubulares, intersticiais, vasculares e glomerulares (KLUMB, 2015). Esse
envolvimento constitui uma causa importante de morbimortalidade. Praticamente todos os
pacientes têm um grau de lesão subclínica, sendo a apresentação clínica da nefrite lúpica
bastante variável, desde quadros assintomáticos de hematúria e/ou proteinúria até síndrome
nefrótica. Podem ocorrer glomerulonefrite rapidamente progressiva e perda da função renal
(HELLMANN, D. B., IMBODEN, J., STONE, 2014).
As manifestações mais comuns no paciente com nefrite lúpica são: proteinúria,
cilindruria, hematúria, piúria, creatinina sérica elevada e HAS (HOCHBERG, 2016). A redução
da filtração glomerular, proteinúria nefrótica e a presença de HAS, sugerem uma maior
gravidade e pior prognóstico (VASCONCELOS, 2019).
O rastreamento rotineiro para detectar Nefrite Lúpica compreende um dos componentes
fundamentais da monitoração e tratamento contínuo, envolvendo uma anamnese detalhada,
com questionamentos sobre poliúria, noctúria ou espumúria. No exame físico deve-se avaliar a
pressão arterial, presença de edema em membros inferiores, e sempre solicitar exame simples
de urina com microscopia e medida de proteinúria, seja em 24 horas, ou em amostra aleatória,
calculando a razão proteína:creatinina (HELLMANN, D. B., IMBODEN, J., STONE, 2014).

29

A biópsia renal é considerada padrão-ouro para fornecer informações sobre o grau de
atividade e/ou cronicidade na nefrite lúpica, orientando a terapia e predizendo o prognóstico da
nefrite lúpica (DING, 2018). A sociedade brasileira de reumatologia recomenda a biópsia renal
sempre que houver elevação da creatinina sérica sem causa aparente e potencialmente associada
ao LES, proteinúria isolada≥ 1,0 g/24 horas (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 1,0) ou
proteinúria ≥ 0,5 g/24 horas (ou relação proteinúria/creatininúria ≥ 0,5) associada a hematúria
dismórfica glomerular e/ou cilindros (KLUMB, 2015). Todavia, na prática clínica, nem sempre
é possível ser realizada, não devendo o tratamento ser postergado (VASCONCELOS, 2019).
Dentre os principais obstáculos para a realização da biópsia estão: distúrbios da coagulação,
HAS não controlada, infecção do trato urinário, dificuldade de acesso por meio do Sistema
Único de Saúde (SUS).
3. 2. 4 Diagnóstico
O curso clínico do LES e as manifestações laboratoriais apresentam uma grande
variação, podendo dificultar o diagnóstico. Vários marcadores laboratoriais são utilizados para
auxiliar no diagnóstico e acompanhamento da doença. A ausência de um exame laboratorial
altamente sensível e específico dificulta e, por vezes, retarda o diagnóstico (VASCONCELOS,
2019). A avaliação inicial requer a coleta da história da doença atual e um exame físico
cuidadoso, juntamente com a realização de testes laboratoriais selecionados para identificar
características do LES ou que sugiram um diagnóstico alternativo.
Costuma-se estabelecer o diagnóstico de LES utilizando os critérios de classificação
propostos pelo American College of Rheumatology (ACR) em 1971,

com revisões

subsequentes em 1982 e 1997 (HOCHBER, 1997), considerando a presença de pelo menos
quatro dos onze critérios pontuados (Tabela 4).
Tabela 4: Atualização de 1997 dos Critérios Revisados do American College of Rheumatology
de 1982 para a Classificação do Lúpus Eritematoso Sistêmico
Critério
Eritema malar

Definição
Lesão eritematosa fixa em região malar,
plana ou em relevo.

Lesão discoide

Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas
queratóticas aderidas e tampões foliculares,
que evolui com cicatriz atrófica e discromia.

30

Fotossensibilidade

Exantema cutâneo como reação não-usual à
exposição à luz solar, de acordo com a
história do paciente ou observado pelo
médico.

Úlceras orais/nasais

Úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente
indolores, observadas pelo médico.

Artrite

Não-erosiva envolvendo duas ou mais
articulações periféricas, caracterizadas por
dor e edema ou derrame articular.

Serosite

Pleurite

(caracterizada

convincente

de

dor

por

história

pleurítica,

atrito

auscultado pelo médico ou evidência de
derrame

pleural)

ou

pericardite

(documentado por eletrocardiograma, atrito
ou evidência de derrame pericárdico).
Comprometimento renal

Proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou
cilindrúria anormal.

Alterações Neurológicas

Convulsões (na ausência de outras causas)
Psicose (na ausência de outras causas)

Alterações Hematológicas

Anemia hemolítica ou leucopenia (menor
que 4.000/mm3 em duas ou mais ocasiões)
ou linfopenia (menor que 1.500/mm3 em
duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia
(menor que 100.000/mm3 na ausência de
outra causa).

Alterações Imunológicas

Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou
presença de anticorpo antifosfolípide com
base em:
a) níveis anormais

de IgG ou

IgM

anticardiolipina;
b) teste positivo para anticoagulante lúpico;
ou

31

c) teste falso-positivo para sífilis, por, no
mínimo, seis meses.
Anticorpo Antinuclear

Título anormal de anticorpo antinuclear por
imunofluorescência

indireta

ou

método

equivalente, em qualquer época, e na
ausência de drogas conhecidas por estarem
associadas à síndrome do lúpus induzido por
drogas.
Fonte: Adaptado de HOCHBER, 1997.
O grupo do Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) publicou, em
2012, uma proposta de critérios de classificação de pacientes com LES (SLICC Classification
Criteria), que incluiu algumas manifestações não contempladas nos critérios de 1997 do ACR.
Esse critério apresenta especificidade de 92% e sensibilidade de 94%. Em 2019, novos critérios
de classificação foram aprovados pelo EULAR e ACR (2019 EULAR/ACR Classification
Criteria), que apresenta uma sensibilidade de 96,1% e especificidade de 93,4%. Ele exige uma
metodologia rigorosa, com a obrigatoriedade de positividade de FAN como critério de entrada
(HOCHBERG, 2016).
3. 2. 5 Medidas de avaliação de atividade de doença
A atividade de doença deve ser avaliada através da combinação da história clínica, do
exame físico, de testes funcionais específicos e estudos sorológicos; tais pontos são
imprescindíveis no seguimento dos pacientes (VASCONCELOS, 2019).
Com o objetivo de padronizar a avaliação da atividade do LES foram criados os índices
de atividade. Dentre os mesmos, pode-se citar o ECLAM (European Consensus Lupus Activity
Measurement), o LAI (Lupus Activity Index), o SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), o
BILAG (British Isles Lupus Assessment Group) e o SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus
Disease Activity Index) (FREIRE, E. A. M.; SOUTO, L. M.; CICONELLI, 2011).
O SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) tem sido o mais
utilizado para avaliação de atividade de doença em vários centros, demonstrando bons
resultados quanto à validade e reprodutibilidade no Brasil (FREIRE, E. A. M.; SOUTO, L. M.;
CICONELLI, 2011). O SLEDAI foi revisado, dando origem ao SLEDAI-2K, e novos
instrumentos foram criados a partir desse como o SLEDAI-2K modificado (sem os parâmetros
sorológicos: anti-dsDNA e complemento sérico). Em 2000, a elaboração do SLEDAI-2K
incluiu a atividade persistente de alguns parâmetros, e não a pontuação desses parâmetros

32

apenas nos casos de início ou recorrência (GLADMAN, D. D., IBAÑEZ, D., UROWITZ,
2002).
O SLEDAI e suas modificações medem a atividade da doença com base em 24 medidas
objetivas de manifestações clínicas e laboratoriais, nos últimos 30 dias (HOCHBERG, 2016).
Mediante a realização de diversos estudos, concluiu-se que os instrumentos têm boa correlação
entre si, e com a avaliação global pelo médico, e o SLEDAI-2K modificado, teve a melhor
validade discriminativa e o menor custo (FREIRE; SOUTO; CICONELLI, 2011).
3. 2. 6 Medidas de avaliação de danos causados pela doença
Devem ser utilizados em portadores de doenças crônicas instrumentos que avaliem o
índice de danos nos sistemas orgânicos, identificando os danos ocorridos no paciente, a despeito
de sua causa, e resultantes da atividade da doença ou da terapêutica medicamentosa proposta,
como também de comorbidades. Para evitar confusão entre atividade de doença e dano, o
sintoma tem de estar presente pelo menos por 6 meses, causando injúria tecidual que resulte em
dano orgânico irreversível (FREIRE, E. A. M.; SOUTO, L. M.; CICONELLI, 2011).
O Systemic Lupus International Colaborating Clinics / American College of
Rheumatology – Damage Index (SLICC-ACR) corresponde a um escore utilizado para medir o
grau de sequela pelos danos cumulativos decorrentes do LES e/ou do tratamento utilizado
(VASCONCELOS, 2019). Foi elaborado objetivando captar danos pela atividade da doença,
por medicações e por condições comórbidas que estejam presentes há pelo menos 6 meses ou
mais, a fim de identificar danos irreversíveis. São avaliados 12 órgãos e sistemas, com uma
pontuação mínima de zero (quando não tem nenhum órgão acometido) e pontuação máxima de
47 pontos (HOCHBERG, 2016).
3. 2. 7 Tratamento
Como mencionado, o LES apresenta curso clínico que tende a evoluir com períodos de
exacerbação e remissão, devendo o tratamento ser dividido em medidas gerais e terapêutica
medicamentosa (Tabela 5).
Tabela 5: Medidas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento do LES
Medidas farmacológicas
•

Medicamentos

Medidas não farmacológicas
isolados

ou

•

Proteção solar

•

Dieta e nutrição

•

Prática de exercício físico

combinados

33

•

Cessação do tabagismo

•

Imunização

Fonte: Adaptado de BORBA, 2008.
Inicialmente devem ser dadas todas as informações sobre a doença, suas características,
evolução clínica, possibilidades terapêuticas (medicamentosas ou não), gatilhos para a
atividade da doença, orientações em geral. Deve-se lançar mão de políticas educacionais tanto
para o paciente quanto para seu entorno social. Recomendações quanto a prática de exercício
físico, adequação alimentar, aconselhamento desencorajando o tabagismo e etilismo (BORBA,
2008).
A terapia medicamentosa deve ser prescrita individualmente, segundo as necessidades
do paciente e da gravidade da doença (atividade/ remissão), observando aspectos que vão desde
a adesão ao tratamento até apoio familiar (DA COSTA, L. M.; COIMBRA, 2018). Se faz
necessário

um

acompanhamento

multidisciplinar,

enfatizando

a

necessidade

de

acompanhamento psicológico, da prática de exercício físico orientado, dieta balanceada, sendo
importante evitar fontes de raios ultravioletas e exposição ao sol, além de utilizar protetores e
bloqueados solares. Bons hábitos contribuem para o controle da doença, proporcionando a
possibilidade de um aumento na perspectiva e qualidade de vida.
Embora haja consensos, o regime terapêutico deve ser individualizado para cada
paciente, sendo seu direcionamento definido pelos órgãos e/ou sistemas acometidos,
dependendo da gravidade dos mesmos. Nos pacientes com comprometimento em vários
sistemas, o foco deve ser voltado para o mais severo (SATO, 2002). Comumente faz-se
necessário o uso concomitante de vários medicamentos, sendo a terapêutica caracterizada pela
polimedicação.
É comum entre protocolos de tratamento, que os pacientes portadores de LES iniciem
tratamento com Antimalárico (Sulfato de hidroxicloroquina), a não ser que exista evidente
contraindicação (RAINSFORD, 2015).
Combinado com AINES (Anti-inflamatórios não-esteroidais), é considerado o
tratamento de primeira linha para LES com apresentação leve (Tabela 6). Os glicocorticoides,
agentes imunossupressores e citotóxicos são utilizados em casos de manifestações mais graves,
que apresentem envolvimento orgânico importante (XIONG, W.; LAHITA, 2014). A
Azatioprina, o Micofenolato de Mofetila e a Ciclofosfamida compreendem 95% de todas as
prescrições de imunossupressores (HOCHBERG, 2016). Pode-se resumir as principais
indicações dessas drogas (Tabela 7).

34

Tabela 6: Principais fármacos utilizados no tratamento medicamentoso do LES e suas
indicações
Medicamento

Indicação

Belimumabe

•

Terapia

com

potente

efeito

antiinflamatório e imunossupressor
empregada

no

tratamento

de

praticamente todas as formas de
apresentação clínica da doença, nas
fases agudas e subagudas.
Rituximabe

•

Nefrite lúpica refratária;

•

Manifestações

hematológicas

(plaquetopenia e anemia hemolítica)
Corticosteroides

Hidroxicloroquina

•

Artrite;

•

Lesões cutâneas;

•

Serosite;

•

Manifestações hematológicas;

•

Nefrite;

•

Encefalite;

•

Mielite transversa

•

Alívio dos sintomas constitucionais,
manifestações musculoesqueléticas e
manifestações mucocutâneas;

•

Redução das taxas de exacerbação,
eventos trombóticos, acúmulo de
danos a órgãos.

Fonte: Própria autora

Tabela 7: Regime dos imunossupressores e suas principais indicações no tratamento do LES.
Medicamento

Indicação

Ciclofosfamida

•

Alevolite

•

Complicações hematológicas: anemia
hemolítica, trombocitopenia, púrpura
trombocitopênica trombótica

35

Azatioprina

•

Neurite óptica

•

Vasculite Sistêmica generalizada

•

Artrite inflamatória

•

Doença cutânea grave

•

Anemia hemolítica e trombocitopenia
autoimunes

Micofenolato mofetil

•

Lúpus ativo generalizado

•

Alveolite

•

Anemia hemolítica e trombocitopenia
autoimunes

•

Lúpus ativo generalizado

Leflunomida

•

Artrite inflamatória

Ciclosporina

•

Artrite inflamatória

•

Anemia aplásica/hipoplásica

•

Úlceras orais, lúpus cutâneo

Fonte: Adaptado de HOCHBERG, 2016.
Além do tratamento do LES em si, há necessidade de realização de tratamento das
comorbidades e sintomas comumente associados ao mesmo como: HAS, DM, gastrite,
osteopenia precoce, dor, insônia, ansiedade e/ou depressão.

3. 2. 8 Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com LES tem melhorado muito nos últimos anos. Em 1950,
cerca de 50% dos pacientes com LES morriam após quatro anos do diagnóstico da doença. Com
uma mudança de cenário, aproximadamente 80% sobrevivem até 15 anos depois do diagnóstico
(CORREA, 2015). O aumento das taxas de sobrevida tem sido atribuído a vários fatores, como
o diagnóstico precoce, melhores alternativas terapêuticas e controle das condições mórbidas
associadas, além de um conhecimento maior sobre a doença (BERNATSKY, 2006).
O LES é conhecidamente um fator de risco para mortalidade prematura, houve uma
melhora ao longo dos anos, em especial entre 1950 e 1990, mas a taxa de mortalidade tem se
mantido em curva de estabilidade nos últimos 30 anos, com permanência de níveis elevados,
podendo ser até 3 vezes maior que a população em geral vivendo na mesma região conforme
estudo de metanálise (YURKOVICH, M., VOSTRETSOVA, K., CHEN, W., AVIÑAZUBIETA, 2014). Ele tem impacto substancial na saúde pública e individual, e está entre as 20

36

principais causas de morte em mulheres com idade entre 5 e 64 anos (GERGIANAKI, I.;
BORTOLUZZI, A.; BERTSIAS, 2018).
Um estudo brasileiro avaliou os dados do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde (DataSUS) entre os anos 2002 e 2011, encontrando uma taxa de mortalidade
de 4,76 mortes/105 habitantes, sendo maior nas regiões Centro-oeste, Norte e Sudeste e menor
na região Nordeste. A média de idade de óbito foi de 40,7±18 anos, sendo que 3.996 (45,61%)
ocorreram entre 20 e 39 anos e 2.888 (32,96%), entre 40-59 anos. A incidência foi maior entre
mulheres (90,7%) e em indivíduos caucasianos (49,2%). As principais causas de morte
associadas ao LES foram doenças nos aparelhos respiratório e circulatório, doenças infecciosas
e parasitárias (COSTI, 2017). Fatores como aumento do risco cardiovascular, acometimento
renal, atividade da doença não controlada também estão relacionados a maior taxa de
mortalidade nesse grupo (GUSTAFSSON, 2012).
O manejo terapêutico representa um desafio, pois além de tratar-se de uma doença
complexa, multifatorial, envolvendo períodos de atividade e remissão, há objetivos simultâneos
e amplos. Dentre esses objetivos estão em ordem de importância: controlar os sintomas para
evitar danos imediatos, oferendo um bem-estar ao paciente e consequentemente influenciando
em sua qualidade de vida; reduzir os danos a longo prazo secundários à atividade da doença;
prevenir morbidade e mortalidade e surgimento de doenças secundárias à doença ou seu
tratamento; controlar as comorbidades existentes e não relacionadas ao LES (KAUL, 2016).

3. 3 Adesão à Terapêutica
3. 3. 1 Terminologia
A definição da expressão Adesão à Terapêutica Medicamentosa (ATM) constitui-se
uma tarefa complexa, visto que ainda não existe consenso entre os autores da área. Aderência,
cumprimento e os termos em inglês “compliance” e “adherence” são utilizados frequentemente
para fazer menção à adesão terapêutica (LEITE, S.L.; VASCONCELLOS, 2003).
Os termos mencionados são amplamente empregados e de maneira permutável, mas
segundo alguns autores, não possuem o mesmo significado. “Adherence” corresponderia a uma
livre escolha do paciente em adotar ou não as recomendações feitas. Já “compliance” presume
um papel passivo por parte do paciente diante do regime proposto (ROCHA, 2008).
No Brasil, a utilização do termo “cumprimento”, não é aconselhada pela possibilidade
de sugerir equivocadamente o sentindo de “obediência”, submissão no que diz respeito ao
paciente diante do profissional de saúde (MILSTEIN-MOSCATI, I.; PERSANO, S.; CASTRO,

37

2001). O termo mais aceito é “adesão”, com a significação de acordo, anuência, apoio ou
aprovação (LÉXICO: Dicionário de Português Online).
Sendo assim, apresenta-se como uma parceria entre paciente e profissional, na qual o
paciente cumpre as recomendações entendendo e concordando para então seguir a prescrição
proposta. Nesse contexto, deve existir um tipo de “acordo terapêutico”, reconhecendo todas as
responsabilidades e coparticipação dos envolvidos no processo, seja direta (profissional/
paciente) ou indiretamente (familiares/ equipe de saúde) (VITÓRIA, 2013).
3. 3. 2 Definição
Comumente tende-se a relacionar adesão ao tratamento com adesão à terapêutica
medicamentosa, sendo esse termo referência também para outros elementos inerentes à saúde,
que envolvem desde à tomada da medicação conforme a prescrição médica, adoção de novos
hábitos de vida até as características do sistema de saúde (HAYNES, 1979).
O Projeto Adesão da Organização Mundial da Saúde (OMS) adota como definição de
adesão a tratamentos crônicos uma mescla das conceituações propostas por Haynes (HAYNES,
1979) e Rand (RAND, 1993), que acaba por considerar a adesão como sendo o grau em que o
comportamento do indivíduo, representado pela ingestão de medicação, seguimento da dieta e
adoção de mudanças no estilo de vida, concorda com as recomendações feitas pelo profissional
da saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Um outro conceito parte de que a adesão ao tratamento corresponde a um meio para se
alcançar um fim, uma abordagem para a manutenção ou melhora da saúde, visando reduzir os
sinais e sintomas de uma doença (MILLER, N.H.; HILL, M.; KOTTKE, T.; OCKENE, 1997).
Uma diversidade de fatores pode exercer influência na adesão ao tratamento, podendo
estar relacionados ao próprio paciente, à doença, às crenças de saúde, hábitos de vida e culturais,
ao tratamento proposto, ao serviço e equipe de saúde (CRAMER, J.A.; SPILKER, 1991). Com
relação aos fatores relacionados ao próprio paciente pode-se mencionar: sexo, idade, etnia,
estado civil, escolaridade e nível socioeconômico (TAVARES, 2013). Em se tratando dos
aspectos relacionados à própria doenças: cronicidade, presença e ausência de sintomas e
comorbidades associadas (OSTERBERG, L.; BLASCHKE, 2005). Já com relação às crenças
de saúde, hábitos de vida e culturais: percepção do portador sobre a gravidade do problema,
desconhecimento, experiência prévia com a doença no contexto familiar (doenças genéticas de
transmissão primária e/ou secundária), autoestima (TAVARES, 2013). Ao esquema terapêutico
proposto: custo, efeitos colaterais indesejáveis, complexidade da terapêutica (polimedicação)

38

(COLEMAN, 2012). Ao Serviço e profissionais de saúde: política de saúde, acesso ao serviço
de saúde, frequência e tempo de atendimento (TAVARES, 2013).
A adesão é considerada como sendo um fenômeno multidimensional que culmina como
produto da interação de cinco grupos fatoriais, sendo os fatores relacionados ao paciente apenas
um determinante. As cinco dimensões propostas são: fatores socioeconômicos, fatores
relacionados ao próprio paciente, fatores relacionados à doença, fatores relacionados ao
tratamento, fatores relacionados ao sistema e equipe de saúde (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2003) (Figura 2). A opinião comum de que os pacientes são única e
totalmente responsáveis por “optarem” por seguir ou não seu tratamento pode ser considerada
enganadora e, acaba refletindo o equívoco constante de não associar como os outros fatores
envolvem e interferem no comportamento e na capacidade do indivíduo de aderir ao seu
tratamento (GUSMÃO, J. L.; MION JUNIOR, 2006).
Figura 2: Grupo de fatores relacionados à adesão segundo a Organização Mundial da
Saúde

Fonte: Adaptado de WHO, 2003.
No contexto da adesão ao tratamento há diversas formas de manifestação nos diferentes
momentos do processo terapêutico, partindo-se do diagnóstico. Seja a entrada e a permanência
em programas de tratamento, o regime de atendimento para consultas ou para administração da
terapêutica, a realização periódica de exames, a aquisição dos medicamentos prescritos e
tomada desses de forma adequada, o seguimento de dietas direcionadas, a prática de exercício
físico, e principalmente abandono de comportamentos de risco, exemplificam a
multidimensionalidade das manifestações (NEDER, 2009).

39

Essa diversidade e complexidade mencionadas auxiliam na compreensão da dificuldade
de determinar de maneira precisa o nível de adesão e de não adesão ao tratamento proposto,
seja ele medicamentoso ou não. Pois os mesmos dependem do tipo de doença, do regime
terapêutico traçado, da metodologia utilizada para avaliar a correspondência entre as
prescrições e o seguimento delas (BOND, W. S.; HUSSAR, 1991).
3. 3. 3 Tipos de não-adesão
No que diz respeito aos tipos de não-adesão, alguns autores classificam
dicotomicamente em não-adesão intencional e não intencional (LEHANE, E.; MCCARTHY,
2007). Outros, relatam que a não-adesão pode ser repetida ou esporádica (SVARSTAD, B. L.;
CHEWNING, B. A.; SLEATH, B. L.; CLAESSON, 1999). Há ainda a possibilidade de
categorização em primária e secundária (FISCHER, 2010; MCHORNET, 2015).
A não-adesão intencional corresponde a escolha do indivíduo de não seguir o regime
terapêutico proposto, sendo uma decisão ativa deste. A não-adesão não intencional envolve
comportamentos de esquecimento, desentendimentos e confusão, tendendo a ser um processo
passivo, havendo então pouco controle (NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR
PRIMARY CARE, 2009; GADKARI, A. S.; MCHORNEY, 2012).
A não-adesão primária é considerada a frequência na qual as pessoas falham em aviar
receituários novos ou recentemente prescritos, por diversas razões (FISCHER, 2010; LEE, J.
S.; JOYCE, G.; MCCOMBS, 2016; BEARDON, 1993). Então, independente da causa, a nãoadesão primária corresponde ao não aviamento das prescrições (HOVSTADIUS, B.;
PETERSSON, 2011).
Um potencial motivo para não-adesão primária aos medicamentos de uso crônico se
trata do compromisso à longo prazo de iniciar um novo regime terapêutico, partindo-se de uma
perspectiva clínica, comportamental e financeira. Considerando o contexto, o paciente precisa
entender a natureza do seu problema de saúde, ter comprometimento com o seu tratamento e
acreditar nele. Podendo a não-adesão primária também ocorrer quando o indivíduo necessita
desembolsar um valor financeiro considerável para iniciar o tratamento prescrito (JOYCE,
2010).
A não-adesão secundária refere-se aos medicamentos não administrados conforme
prescrição quando o indivíduo já aviou o receituário (SOLOMON, M. D., MAJUMDAR, 2010;
HOVSTADIUS, B.; PETERSSON, 2011). Dessa forma, a não-adesão secundária vai estar
ligada ao comportamento atual do uso do medicamento, considerando que este já foi adquirido
(COSTA, 2015).

40

Com relação à classificação de não-adesão esporádica e repetitiva, na primeira o
paciente administra 1 a 19% a mais ou menos do número de “doses” prescritas na última
semana, na segunda o paciente administra ≥ 20% a mais ou menos do número de “doses”
(SVARSTAD, B. L.; CHEWNING, B. A.; SLEATH, B. L.; CLAESSON, 1999). Sabe-se que
alguns indivíduos, em determinadas situações, subtraem a terapêutica da rotina para realização
de atividades (VERMEIRE, E.; HEARNSHAW, H.; VAN ROYEN, P.; DENEKENS, 2001).
Há, por exemplo, casos de indivíduos que deixam de fazer uso dos medicamentos para financiar
outras atividades, ou ainda os que suspendem o tratamento nos períodos festivos para
possibilitar a ingestão de álcool (OLIBONI, L. S.; CASTRO, 2018).
Além dos tipos de não-adesão mencionados, existem outras formas de não-adesão que
merecem ser mencionadas, tais como: o atraso na busca e acesso ao cuidado (população em
risco); a não participação de programas de saúde (triagem); o não comparecimento às consultas
(VERMEIRE, E.; HEARNSHAW, H.; VAN ROYEN, P.; DENEKENS, 2001).

3. 3. 4 Métodos de mensuração
Para que haja a concretização de um plano terapêutico efetivo e eficiente, bem como
para assegurar que os resultados obtidos com o mesmo foram atribuídos à terapêutica
medicamentosa proposta, se faz necessária uma mensuração acurada dessa adesão (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2003). Todavia, ainda não há instrumentos com sensibilidade e
especificidade suficientes para que possa ser considerado “padrão ouro”(OLIVEIRASANTOS, M.; VERANI, J. F.; KLUMB, E. M.; ALBUQUERQUE, 2011). Os autores
classificam os métodos de mensuração da ATM em: métodos diretos e indiretos.
Independentemente do método utilizado para aferir a adesão, se farão presentes as
vantagens e desvantagens em cada um (CASTRO, 2004). Os métodos diretos envolvem a
detecção de marcadores atóxicos e inertes ou de fármacos e/ou seus metabólitos em fluidos
biológicos (MOREIRA, 2005). Eles são os mais acurados; todavia, possuem algumas
desvantagens: não podem ser utilizados para todos os tipos de fármacos e são suscetíveis a
distorções individuais do paciente características do seu metabolismo, sem deixar de levar em
consideração a farmacocinética do medicamento (OSTERBERG, L.; BLASCHKE, 2005).
Dentro desse grupo está a observação direta da tomada de medicamentos. Os mesmos são de
alto custo e complexidade sendo inviáveis para utilização no contexto de atendimento aos
pacientes através Sistema Único de Saúde (SUS) (Figura 3).

41

Os métodos indiretos envolvem a avaliação dos resultados terapêuticos, o
comparecimento às consultas e procedimentos agendados, a contagem de comprimidos, o
registro de dispensação dos medicamentos pela farmácia, a utilização de dispositivos
eletrônicos que permitem registrar a data e a hora que a embalagem foi aberta (MEMS® –
Medication Event Monitoring System), as entrevistas com os pacientes. Comumente, quando
são a opção de avaliação escolhida, ocorre a combinação de mais de um destes métodos
(DELGADO; LIMA, 2001) (Figura 3).

Figura 3: Métodos para avaliação da ATM

Fonte: Própria autora

Dentro do método indireto, os mais usados são os questionários correspondendo
também ao mais simples e barato (OSTERBERG, L.; BLASCHKE, 2005). Porém, segundo
alguns autores, pode-se incorrer numa superestimação dos níveis de adesão, pois há
dependência do relato do paciente, que pode camuflar como realmente o tratamento foi
realizado (LEITE; VASCONCELLOS, 2003).
Os registros de dispensação de medicamentos na farmácia, comumente disponíveis
através de sistemas informatizados, são muito utilizados como fonte de informações sobre a
adesão medicamentosa, especialmente em pesquisas retrospectivas, onde muitos dos métodos
de adesão consagrados não se aplicam (HALPERN, 2006). Mas incorre no fato que embora
haja registro de dispensação, não necessariamente foi feito uso da medicação.

42

No MEMS o processo requer o uso de frascos especiais, que tenham na tampa um
microprocessador, que vai basear-se em cada abertura e fechamento do frasco, sendo
memorizada como uma tomada do medicamento. O seu uso permite a construção de diversas
medidas contínuas, tais como não adesão média, percentual de dias de não adesão, percentual
de não adesão à dose (medication taking) ou ainda aos horários (medication timing) (BEN,
2011). A utilização do MEMS na pesquisa de adesão é importante na obtenção de informações
precisas, detalhadas e em tempo real sobre o comportamento de tomada da medicação, todavia
representa um método de alto custo, o que seria uma grande limitação especialmente para países
pobres (SANTA-HELENA, 2007).
O método contagem de comprimidos de comprimidos é geralmente utilizado associado
a outro, considerando o fato de que um indivíduo que apresente boa adesão ao tratamento,
avaliada por contagem de comprimidos/cápsulas, não significa que ele fez uso dos
comprimidos, podendo ter retirado o comprimido do frasco sem, no entanto, ingeri-lo (BEN,
2011).
Levando em consideração todos os prós e contras dos métodos para mensuração da
ATM, e que a combinação de métodos se apresenta como uma alternativa para maximizar a
acurácia da mensuração da adesão (OLIBONI, L. S.; CASTRO, 2018), este trabalho utilizou a
combinação de métodos indiretos para avaliar a adesão à terapêutica medicamentosa (ATM)
dos pacientes portadores de LES, considerando tratar-se do procedimento de maior viabilidade
no contexto da saúde pública.

43

4. MÉTODO
4. 1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal, analítico, de abordagem quantitativa.
4. 2 Local do estudo e período de realização
O estudo foi realizado no Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Professor
Alberto Antunes – HUPAA. O recrutamento de pacientes e coleta de dados ocorreu no período
de março de 2020 a agosto de 2020.
4. 3 Participantes
A população do estudo foi constituída por pacientes do ambulatório de Reumatologia
do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – HUPAA com o diagnóstico de Lúpus
Eritematoso Sistêmico (pelos critérios classificatórios da ACR 1997 ou SLICC 2012).
4. 4 Critérios de inclusão e exclusão
4. 4. 1 Critérios de inclusão
•

Idade maior ou igual a dezoito anos;

•

Diagnóstico confirmado de LES segundo as definições do ACR de 1997;

•

Estar realizando tratamento medicamentoso para o LES.

4. 4. 2 Critérios de exclusão
•

Participantes que não completaram os questionários aplicados;

•

Participantes que não permitiram a utilização e análise do prontuário pela equipe da
pesquisa.

•

Pacientes portadores de alterações cognitivas que comprometessem a coleta.

4. 5 Amostra e técnica de amostragem
A técnica de amostragem foi não-probabilística, por conveniência e obtido por demanda
espontânea entre os pacientes, de forma consecutiva de acordo com os critérios de inclusão e
exclusão mencionados.
Durante o período da coleta foram abordados na sala de espera do Serviço de
Reumatologia 148 pacientes, dos quais 5 se negaram a participar do estudo e 27 não se
enquadravam nos critérios de inclusão definidos para o estudo (5 tinham idade inferior a 18
anos, 22 portavam outros diagnósticos). A amostra contou com 116 participantes (Figura 4).

44

Figura 4: Fluxograma do quantitativo de participantes

Fonte: Própria autora
4. 6 Aspectos éticos e procedimentos
Este estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da
Universidade Federal de Alagoas (Parecer nº 3.606.129; CAAE: 18118619.5.0000.5013)
(Anexo F).
Após a aprovação do CEP a coleta foi iniciada, sendo realizada por meio de entrevista
e análise do prontuário médico utilizando-se inicialmente um questionário estruturado e
codificado, juntamente com coleta de dados do prontuário médico, destinada às informações
referentes às manifestações clínicas e demais aspectos ligados à doença. Além de outros
instrumentos que serão mencionados a seguir.
Os pacientes foram informados quanto aos objetivos e procedimentos da pesquisa,
sendo esclarecidos em suas dúvidas e a seguir foram convidados a conhecer e assinar o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A). Ainda foram informados que ao
término e análise dos dados da pesquisa, receberiam a devolutiva sobre os resultados, ressaltada
a importância de cada participação, bem como de intervenções necessárias almejando como
última e mais importante instância uma melhora na qualidade de vida.

45

Os participantes foram também orientados quanto aos instrumentos utilizados, cuja
coleta consistiu na combinação do questionário principal, MAT, SF-12. Sendo o SLICC e
SLEDAI pontuados com base nos dados contidos no histórico presente no prontuário dos
pacientes.

4. 7 Instrumentos
O questionário elaborado, que representou o instrumento central da coleta de dados, teve
como principal objetivo colher os dados referentes aos aspectos ligados às cinco dimensões
proposta pela OMS para entender a problemática da adesão: as características do regime de
tratamento, características da doença, fatores relacionados a questões sociais e econômicas,
relacionados aos profissionais e aos serviços de saúde e os fatores individuais relacionados aos
pacientes (Apêndice B). O instrumento foi elaborado mediante avaliação de artigos, estudos
originais e revisões sistemáticas, que continham questionários de avaliação da adesão à
terapêutica medicamentosa para doenças crônicas de maneira geral. Utilizaram-se como bases
de dados LILACS, MEDLINE e SCIELO. Foram utilizadas também dissertações e teses
encontradas nos repositórios das Universidades.
Para a classificação econômica foi utilizado o Critério de Classificação Econômica
Brasil da ABEP (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa) (Anexo A). O Critério Brasil
e o Critério por Faixa Salarial, são os critérios mais utilizados para a classificação da população
brasileira. Através do Critério Brasil são avaliadas certas características dos domicílios, como
a existência e a quantidade de determinados bens, juntamente com a escolaridade do (a) chefe
de família. O Critério por Faixa Salarial foi desenvolvido pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE), se limita a uma classificação baseada em faixas de salários mínimos. O
Critério Brasil envolve uma precisão maior para a definição de classe social (KAMAKURA,
W.; MAZZON, 2016).
A avaliação da ATM, cuja definição utilizada nessa pesquisa foi a da OMS, foi realizada
através da Medida de Adesão ao Tratamento (MAT), instrumento composto por sete itens que
avaliam o comportamento do indivíduo em relação ao uso diário dos medicamentos prescritos.
Ela foi desenvolvida em uma população de pacientes com doenças crônicas (hipertensos,
diabéticos e outras) e a adesão identificada foi comparada com o método de contagem de
comprimidos. As respostas aos itens são obtidas a partir de uma escala Likert de seis pontos,
onde “1” corresponde “Sempre” e “6” a “Nunca”. Os valores obtidos com as respostas aos sete
itens são somados e divididos pelo número de itens, ou seja, variam de um a seis. Como

46

resultado: se o valor obtido estiver entre cinco e seis classifica-se como aderente, sendo os
valores abaixo de 5 classificados como não aderentes, finalizando em uma escala dicotômica
sim/não (aderente/não aderente) (DELGADO; LIMA, 2001) (Anexo D). A utilização da escala
foi autorizada pelos autores (Apêndice C).
O Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index — ou SLEDAI foi utilizado
para avaliar a atividade da doença. O mesmo foi revisado no ano 2000 dando origem ao
SLEDAI-2K que foi utilizado nesse estudo. A medida é constituída por 24 itens (Anexo B), dos
quais 16 são relacionados a parâmetros clínicos e 8 a parâmetros laboratoriais. O escore do
SLEDAI varia entre 0 (zero) e 105 (cento e cinco), significando que quanto maior o escore,
mais elevada é a atividade da doença. Por meio do SLEDAI, a atividade do LES é classificada
em quatro graus: Grau 1 ou atividade discreta, entre 1 e 5 pontos; Grau 2 ou atividade moderada,
entre 6 e 10; Grau 3 ou atividade intensa, entre 11 e 19; e Grau 4 ou atividade muito intensa,
igual ou superior a 20, nesse estudo foi utilizada a dicotomia doença ativa ou inativa.
Para verificar a presença de dano orgânico nos pacientes com LES foi utilizado o
Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology
damage index for systemic lupus erythematosus — SLICC/ACR-DI. O mesmo tem valor
prognóstico e consegue delinear os danos permanentes (relacionado com inflamações presentes
no último semestre) promovidos pelo LES, terapia medicamentosa e/ou comorbidades
associadas. Para atestar o dano orgânico, é exigido pelo instrumento que 4 dos 17 sejam
satisfeitos, com pelo menos um critério clínico e um dos critérios imunológicos tendo sido
atestados (PETRI, 2012) (Anexo C).
Desenvolvido por Ware, Kosinski e Keller (1994), SF-12 (12-Item Short-Form Health
Survey), se propõe a medir a qualidade de vida através da percepção do indivíduo sobre sua
posição na vida, contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais vive, e em relação a
seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. O instrumento possui 12 itens, nos quais
são analisadas dimensões diferentes sobre a qualidade de vida, considerando a percepção do
indivíduo nas quatro últimas semanas: Função física; Aspecto físico; Dor; Saúde geral;
Vitalidade; Função social; Aspecto emocional e Saúde mental. Dimensões essas organizadas
em dois componentes, o mental e o físico (WARE, J.; KOSINSKI, M.; KELLER, 1996) (Anexo
E).
Os escores gerais são calculados através de um algoritmo próprio do instrumento,
disponibilizado em uma calculadora online (https://orthotoolkit.com/sf-12), e se divide em dois
componentes: o Físico (PCS) e o Mental (MCS), sendo os valores encontrados em amplitude
de zero a cem (escores maiores condizem com melhor qualidade de vida).

47

4. 8 Classificação das variáveis
A variável dependente avaliada foi a Adesão ao Tratamento Medicamentoso pela da
Medida de Adesão ao Tratamento (MAT). Já as variáveis independentes selecionadas foram
aquelas que poderiam estar associadas à adesão. As variáveis independentes foram divididas
em quatro blocos: dados sociodemográficos e hábitos de vida (1), aspectos clínicos (2), aspectos
relacionados à doença e aos medicamentos (3), aspectos ligados aos serviços de saúde (4).
•

Bloco 1: Idade, sexo, raça/cor, situação conjugal, local de residência, com quem vive,
escolaridade, situação de renda atual, situação de trabalho atual, interrupção da
atividade laboral, ABEP, tabagismo, etilismo, prática de exercício físico.

•

Bloco 2: Tempo de diagnóstico, gestação, comorbidades, internação prévia motivada
pelo LES, SLEDAI, SLICC, qualidade de vida.

•

Bloco 3: Percepção de conhecimento sobre a doença, conhecimento com outros
portadores, conhecimento prévio sobre a doença, fonte de informação sobre o LES,
participação em grupo de apoio, polimedicação, automedicação. Uso dos
medicamentos: Azatioprina, Corticosteroides, Hidroxicloroquina, Antidepressivos,
Anti-hipertensivos, Hipoglicemiante oral, Suplementação de Vitamina D, Bifosfonatos,
Inibidores da bomba de prótons. Eventos adversos: Edema, cefaleia, perda/diminuição
do apetite, vômito, alteração intestinal, alteração do sono, tontura, reações alérgicas,
quantidade de eventos adversos.

•

Bloco 4: Maneira de aquisição dos medicamentos, meio de acesso ao serviço de
referência, dificuldade de deslocamento, acompanhante, periodicidade das consultas,
percepção quanto ao número de consultas, assiduidade às consultas, atendimento
médico de outra especialidade, dificuldade em continuar o tratamento.

4. 9 Análise dos dados
Os dados foram tabulados no Microsoft Excel-versão Office 365 e no Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) - versão 22.0. Para a análise estatística descritiva foi feito o uso
das medidas de tendência central: média, mediana e moda, e para a dispersão utilizou-se o
desvio padrão (DP). Utilizou-se o Teste Shapiro-Wilk para determinar o tipo de análise
estatística que seria utilizada (paramétrica ou não-paramétrica). A partir dos resultados foram
realizados os testes de associação t- Student para variáveis contínuas com distribuição normal

48

e para as variáveis contínuas com distribuição não-normal foi utilizado o teste não- paramétrico
de Mann-Whitney. O Teste Qui-quadrado de Pearson (χ²) foi utilizado para comparação entre
grupos (Aderentes e Não aderentes) que envolviam variáveis dicotômicas. Em seguida foi
realizada a Regressão Logística Binária para verificar se os fatores significativamente diferentes
entre os grupos aderente e não aderente poderiam ser considerados preditivos de não adesão ao
tratamento medicamentoso do LES. Foram relatados os intervalos de confiança (IC) de 95% e
considerado o nível de significância com p-valor ≤ 0,05.

49

5. RESULTADOS
5.1. Produto

Medication adherence in Systemic Lupus Erythematosus during Brazilian COVID-19
pandemic
Emmanuele Santos Albuquerque1, Larissa da Silva Pinto2, Valfrido Leão de Melo Neto3,
Thiago Sotero Fragoso4
Corresponding author: Thiago Sotero Fragoso.
E-mail: thiago.reumato@gmail.com
Abstract
Background: Patients with chronic diseases are potential candidates for inadequate follow-up
of drug therapy, tending to incur damage to the intended results. This deserves greater attention
in the pandemic period, as they are in the considered risk group. Methods: We aim to assess
Treatment Adherence Measure and analyze associations with characteristics related to the
patient, treatment, disease, health professionals and service, and sociodemographic issues in
patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE). Cross-sectional study with a sample of 116
participants, whose data were collected through individual interviews and review of medical
records, during the first months of the COVID-19 pandemic in Brazil. Adherence was measured
using the Treatment Adherence Measure, and associations were evidenced through described
and inferential statistics. Results: The percentage of adherent patients was 55.2%. An
association was found between MTA (Medication Treatment Adherence) and physical exercise
practice (p=0.032), and difficulties with treatment (p=0.002). Conclusion: Participants who did
not practice physical exercise were 3.71 times more likely to not adhere to the treatment.
Individuals who identified difficulties in the treatment were 3.43 times more likely to not adhere
to the treatment, we believe that the pandemic may have influenced this result. More targeted
studies are needed to measure the impact on MTA in these patients.
Key-words: medication adherence; Systemic lupus erythematosus; chronic disease; pandemic;
Covid-19

1

Master's student in Medical Sciences at the Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0001-6357-9425
2

Master's student in Medical Sciences at the Faculty of Medicine, Federal University of Alagoas, Brazil.
https://orcid.org/0000-0001-8987-9565
3

PhD; Psychiatric division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil. https://orcid.org/00000002-5914-0142
4

PhD; Rheumatology division; Faculty of Medicine; Federal University of Alagoas, Brazil. https://orcid.org/00000002-0192-0760

50

Introduction
World Health Organization (WHO) considers that non-medication therapy represents a
global public health problem, generating a great impact on society. During the treatment of
chronic diseases in developed countries, long-term therapy is estimated at approximately 50%.
It is assumed that adherence rate is even lower in developed countries, mainly due to the
socioeconomic context, which can difficult access to education and health services (1). Non
medication adherence could contribute to increase the number of hospitalizations, loss of
autonomy, mobility and, consequently, quality of life. In this context, increases in either
morbidity and mortality rates are possible consequences (2).
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic systemic autoimmune disease that
can compromise different organs and multiple systems (3). The clinical presentation of SLE
can range from mild disease without impaired vital organs to severe cases (4). Drug treatment
is organ-specific and includes corticosteroid therapy and combination of different
immunosuppressive and immunomodulatory drugs, especially in the most severe cases (5). In
addition, patients with SLE often have many comorbidities such as osteoporosis, diabetes,
obesity, in addition to increase cardiovascular risk, requiring even more medications, worsening
the polymedication treatment scenario (5). SLE has an estimated cost of US$ 3,735 to US$
14,410 per patient per year with direct costs related to outpatient and hospital therapies (6).
These costs are not calculated regarding a non-adherence context.
WHO conceptualizes adherence as the degree to which the individual's behavior,
represented by medication intake, diet follow-up and adoption of lifestyle changes, agrees with
the recommendations made by the health professional (1). Adherence is considered a
multidimensional phenomenon that culminates as a product of the interaction of five main
groups, and the factors related to the patient are only one determinant. The dimensions proposed
are the following factors: 1-socioeconomic, 2-related to the patient himself, 3-to the disease, 4to treatment, and 5-to the system and health team (1).
Studies of drug therapy adherence in patients with rheumatic diseases are scarce in
developed countries, including Brazil, for SLE patients (7). The majority are in developed
countries, which present different realities from Brazil that has a large socioeconomic
imbalance with a huge disparity between "extreme poverty" and "extreme wealth" with poor
access, for many patients, to health services (8). In addition, there are no studies published on
SLE adherence in a COVID-19 pandemic context, especially in populations with low level of
socioeconomic development.

51

Thus, verify the Medication Treatment Adherence (MTA) in SLE and its associated
factors, during COVID-19 pandemic, can contribute to the development of intervention
strategies in this new world scenario, helping to improve the quality of life and long-term
prognosis of these patients. For this purpose, we carried out a study during the first six months
of the COVID-19 pandemic in a region of low human index development of Brazil.

Materials and methods

Study design and population
We performed a cross-sectional study with SLE patients whom fulfilled the classification
criteria for SLE made by the American College of Rheumatology (ACR) (9) and were
undergoing drug treatment for SLE. One hundred and sixteen patients with SLE, aged between
18 and 65 years old, were selected from the Lupus Outpatient Clinic at the Professor Alberto
Antunes University Hospital (HUPAA), Federal University of Alagoas (UFAL), Brazil. This
SLE outpatient clinic is a reference unit for lupus care in the state of Alagoas, northeast of
Brazil. All patients were treated by rheumatologists and the data was collected during COVID19 pandemic period, from march to august of 2020.

Ethical aspects and procedures
This study was approved by local Ethics Committee for Research of the Federal
University of Alagoas (No. 3.606.129; CAAE: 18118619.5.0000.5013) and complied with the
Helsink Declaration. Written informed consent was obtained from each participant.

Data Collection
Data were obtained through direct interview of the patients and completed with review
of patient charts. The aims of the interview were to measure therapeutic adhesion and its
associated factors.
We used a structured, coded questionnaire, and a sheet for collecting data from the
patient chart. We focused on information pertaining to clinical manifestations, aspects of the
disease and medicines prescribed in the last consultation. This questionnaire was developed
according to the medical literature about treatment adherence in chronic diseases.
It was used a questionnaire to verify therapeutic adherence: the Measurement of
Adherence to Treatment (MAT) (10). This instrument consists of seven items that assess the

52

individual's behavior in relation to the daily use of prescribed medications for chronic diseases.
The responses to the items are obtained from a six-point Likert scale, where “1” corresponds to
“Always” and “6” to “Never”. The mean value of the seven items is obtained. If the value
obtained is between five and six, it is classified as compliant and below 5 classified as nonadherent.
In order to identify factors associated with adherence, it was elaborated a questionnaire
considering the five dimensions proposed by WHO that included: characteristics of the
treatment and disease; factors related to social and economic issues; aspects to health
professionals and services and those related to the patients. Furthermore, it was also evaluated
the association between medication adherence and activity of SLE disease, organ damage due
to SLE and quality of life scores.
It was used the Brazilian Economic Classification Criteria of the ABEP (Brazilian
Association of Research Companies) for the economic classification (11). The Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI), in its 2K version, was used to assess disease
activity (12). The Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American College of
Rheumatology – Damage Index (SLICC-ACR) was performed to verify organ damage (13).
The 12-item Short Form Survey (SF-12) was used to assess different dimensions of life quality,
considering the individual's perception in the last four weeks: Limitations in physical activities
because of health problems; Limitation in social activities because of physical problems;
Limitations in usual role activities because of physical health problems; Bodily Pain; General
mental health; Vitality; Limitations in usual role activities because of emotional problems;
General health perceptions. Organized into Physical Component and Mental Component. (14).

Statistical analysis
The statistical analysis was performed by the Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) - version 22.0. Quantitative data were statistically described in terms of mean and
standard deviation (SD) or median (range) while qualitative results were presented as number
and percentage. The Shapiro-Wilk Test was used to determine the normality of the distribution
of numeric variables. Student´s test was performed to compare quantitative variables with
normal distribution between groups, and for quantitative variables with non-normal
distribution, the non-parametric Mann-Whitney test was used. Pearson's chi-square test (χ²) was
used to compare groups (Adherent and Non-adherent) involving qualitative categorical
variables. Binary Logistic Regression was performed to determine predictive factors associated

53

with non-adherence of medication in SLE. A two-tailed probability value (p-value) less than
0.05 was considered statistically significant.

Results
A total of 116 patients was included. The Sociodemographic, life habits and patient’s
clinical characteristics are shown in Table 1 and Table 2. We didn’t find significant association
between sociodemographic and clinical characteristics with therapeutic adherence.
Table 1 Shows a lower mean age was observed in adherent patients. A higher frequency of
individuals who practiced exercises among adherents was also observed.
Table 1: Sociodemographic and lifestyle habits characterization.
General
N=116

Adherent
n= 64

Non-adherent
n= 52

p-value

Age (Mean/SD)

36,5 (11,3)

34,2 (11,6)

39,4 (10,3)

0,007*

Female A (%)

111 (95,7)

60 (93,8)

51 (55,8)

0,254

Non-Caucasian Ethnicity(%)

96(82,8)

52(81,2)

44(84,6)

0,633

Schooling >10 years old (%)

80(69,0)

45(70,3)

35(67,3)

0,728

Poverty

54(46,5)

25(39,1)

29(55,8)

0.073

Married (%)

66 (56,9)

36 (56,3)

30 (57,7)

0,876

111(95,7)

62(96,9)

49(94,2)

0,486

65 (56,0)

37 (57,8)

28 (53,8)

0,669

76 (65,5)

44 (68,8)

32 (61,5)

0,416

Unemployed (%)

97 (83,6)

52 (81,2)

45 (86,5)

0,444

Internet access (%)

105 (90,5)

61 (95,3)

44 (84,6)

0,051

Sociodemographic characteristics

Economic status (%)

Living arrangement (%)
Accompanied (a)
Residency (%)
Inlandy city
Income (%)
Yes

54

Life habits
Smoking (%)

3 (2,6)

1 (1,6)

2 (3,8)

0,441

Alcohol consumption(%)

12 (10,3)

5 (7,8)

7 (13,5)

0,320

Exercise practice B(%)

22 (19,0)

18 (28,1)

4 (7,7)

0,005**

* Mann-Whitney Test ** Chi-square Test
A

OR= 3.4 (0.368-31,395) B OR=4.696(1.477-14,925)

The groups were similar from a clinical perspective. Table 2 shows the clinical
characterization.

Table 2: Clinical characteristics.
General
N=116

Adherent
n=64

Non-adherent
n=52

p-value

Disease duration(%)
≤ 10 years

103(88,8)

59(92,2)

44(84,6)

0,199

Pregnancy (%)

9 (8,1)

6 (10)

3 (5,9)

0,443

Comorbidities presence(%)

62 (53,4)

34 (53,1)

28 (53,8)

0,938

Previous hospitalization(%)

80 (69,0)

48 (75,0)

32 (61,5)

0,119

SLEDAI≥ 4 (%)

80 (69,0)

44 (68,8)

36 (69,2)

0,956

SLICC≥ 1(%)

56 (48,3)

29 (45,3)

27 (51,9)

0,479

SF-12 (Mean/SD)
Mental component A
35,5(9,5)
B
Physical component
38,3(10,7)
AThe Mann-Whitney B Student´s t Test

34,7(9,8)
37,4(11,0)

36,6(9,0)
39,4(10,3)

0,183
0,328

Characterization

We also assess prior knowledge of SLE as well as its information sources such as
healthcare professionals, social media and chat apps. No significant association was found
between these variables and MTA (Supplementary Table I). Regarding the care regimen, only
the variable Perception of treatment difficulties was associated with MTA (Supplementary
Table II). Regarding the therapeutic regimen and access to drug therapy, no association with

55

MTA was found (Supplementary Table III). The adverse event that showed an association with
adherence was headache (Supplementary Table IV). With regard to access to services and
health professionals, the variable means of access was associated (Supplementary Table V).
Table 3: MAT Scale domain values in adherent and non-adherent groups.
Adherent
n= 64
Mean (SD)

MAT Items

Non-adherent
n= 52
Mean (SD)

IC 95%

p-value

3,78 (1,14)
3,38 (1,20)

0,87-1,61
0,64-1,49

<0,01
<0,01

5,75 (0,64)

4,75 (1,06)

0,66-1,33

<0,01

5,81 (0,46)

4,48 (1,21)

0,97-1,68

<0,01

5,84 (0,51)

4,88 (1,06)

0,63-1,27

<0,01

5,04 (0,95)

4,38 (1,10)

0,27-1,04

<0,01

5,42 (0,70)

4,53 (0,87)

0,58-1,18

<0,01

1-Have you ever forgotten to take your meds?

5,03 (0,85)
2- Have you ever been careless about taking 4,45 (1,08)
your meds?
3- Have you ever stopped taking your meds
because you felt better?
4- Have you ever stopped taking your
medications on your own initiative after feeling
worse?
5- Have you ever taken one or more tablets on
your own initiative after feeling worse?
6- Have you ever stopped treatment for letting
your meds run out?
7- Have you ever stopped taking your
medications for any reason other than the
doctor's advice?

There was influence from both intentional and unintentional items. Non-adherent scans
had a mean lower than 5 in all items; on the other hand, the adherents presented an average
lower than 5 only in item 2 of the MAT. It is questionable if unintentional factors would be as
relevant as it was in this research if there was no pandemic in course.
Table 4: Predictive Factors Associated with Non-adherence of SLE medication.
Dependent Measures

B

S.E.

Sig.

OR

Age

-,030

,020

,132

,971

95% C.I.
Inferior Superior
,934
1,009

Practice of physical
exercise

1,312

,610

,032

3,713

1,122

12,281

Difficulties in
treatment

1,233

,406

,002

3,432

1,549

7,605

Headache

,603

,431

,162

1,828

,785

4,255

Means of access to
the health service

-,833

,582

,152

,435

,139

1,360

56

A binary logistic regression was performed to verify whether age, claim to have
difficulty in continuing treatment, practicing physical exercise regularly, reporting headache
and reporting having difficulties in accessing the service where it is treated are predictors of
non-medication treatment in SLE. The model containing the above variables was significant
(X2 (1)= 22.46; p<0.001; R2 Negelkerke = 0.26). Reporting difficulty in continuing treatment
(OR= 3.43; CI 95% 1.55 - 7.60) and not performing regular physical exercise (OR= 3.71; CI
95% = 1.12 - 12.28) were significant predictors of non-adherence to medication treatment in
SLE.
Discussion
In response to the COVID-19 pandemic, countries have sought to control SARS-CoV2 transmission by restricting population movement (15). Social-distancing, case isolation, and
shielding have been widely used to limit community-level transmission of SARS-CoV-2 and
protect vulnerable group (15). Early in the epidemic, an alert was indicated for patients with
chronic diseases, that could be at increased risk for severe illness. Health services adopted
protocols to minimize risk of contamination, especially of these groups, however the population
remained afraid to seek care due to the pandemic.
We evaluate SLE medication adherence during COVID-19 pandemic and its association
with five dimensions proposed by WHO for adherence in chronic diseases (aspects related to
the patient, the disease, economic and social aspects, health professionals and services, and the
characteristics of the proposed treatment) (1). In developed countries, WHO estimated that
adherence among patients suffering chronic diseases averages 50% (1). Our research was
carried out in a poor region of Brazil, in a tertiary care hospital during a pandemic period. Poor
adherence in developed countries is assumed to be even higher given the paucity of health
resources and inequities in access to health care. In despite of this context, the percentual of
adherents in our study was 55.2%, that was equivalent than that expected for chronic diseases
treatment adherence even in developed countries (1). This observed adherence rate is
comparable to those reported in other international studies of SLE before COVID-19 pandemic,
as described in a recent systematic review from MEHAT P et al (16) who found adherence rates
between 49.8 and 86.7%. There are only few previous studies in Brazil reporting rates of
adhesion in SLE medication treatment. Their rates of adhesion varied from 31.7% to 45.9%
(7,17). Considering the potential severity of SLE and the data from studies performed in
developed countries, although the adhesion that we found is compatible with studies performed

57

before the pandemic period, this adhesion rate is far from the ideal, once almost half of patients
was non-adherents.
We used MAT questionnaire to measure adhesion. It corresponds to a scale composed
by two behavioral categories of non-adhesion (intentional and non- intentional), and involves
the most significant aspects of other scales. Intentional non-adherence refers to that associated
with the patient's motivation, while non-intentional is driven by the lack of capacity or resources
to take medications. The underlying reasons for intentional and unintentional non-adherence
are not entirely independent and some types of unintentional non-adherence, eg. forgetfulness,
are logically more likely when motivation for medication is low (18,19). We found low rate of
both adherence categories.
Regarding the association of non-adherence with factors contained in the five
dimensions of WHO, we demonstrated association only with physical exercises and selfperception of difficult to treat SLE.
Many studies have found association between adherence and depressive and anxiety
disorders (20,21,22,23,24). In the study proposed by Heiman (24), depression was strongly
correlated with poor medication adherence. That work suggested that screening for depression
should be considered in all patients with SLE, particularly in those patients who do not adhere
to treatment. A study carried out in 2019 that aimed to analyze the relationship between physical
activity, depression and adherence to antiretroviral therapy among people with HIV infection,
a significant relationship was found between physical activity and adherence to antiretroviral
drugs, highlighting the importance of physical activity in disease management (25). Our study
was not addressed to analyze the impact of psychiatric diseases or self-esteem in adherence, but
these disorders can have their impact attenuated by physical activity (26,27,28). Whereas
physical activity is designed to promote pleasurable and beneficial experiences, it can be
considered an important element of a behavioral activation. So, physical activity could have a
direct influence both on how the person with SLE can face their routine, as well as on their
level of independence and sense of well-being (29). Thus, probably interferes in medication
adhesion, mainly in intentional way category. This hypothesis could justify the data of our study
in which patients who did not practice physical exercise were 3.71 times more likely not to
adhere to drug treatment.
Our questionnaire included a subjective question that aims to have a high sensitivity to
identify any reason that the patient considers relevant and that could interfere in his medication
treatment and that was not contemplated in other questions made. This outcome was associated
with probability of non-adhesion in 3.43 times. Despite the lack of specificity, once many other

58

questions were made to investigate the main WHO domains, the COVID-19 pandemic may
have influenced this result. It's reasonable to think that COVID-19 pandemic is associated
mainly with non-intentional factors, interfering especially in the access of tertiary health care
units, which, in Brazil, are the main responsible for medications distributions and consultations
for SLE patients. Furthermore, during the period of this study, Hydroxychloroquine was
recommended to treat COVID-19 in Brazil, causing its scarcity for SLE sometimes, which
could also have contributed for the non-intentional non-adherence. During the first six months
of pandemic in Brazil there was no widely infrastructure for medical teleconsultations, so
human mobility restriction probably interfered in the treatment adherence. Moreover, in despite
of safety patient protocols adopted, the fear of getting infected with SARS-COV2 in the health
units also could have contributed with intentional non-adherence, once that the individuals were
not having medical appointments regularly, and getting their medication. So, probably COVID19 pandemic interferes in both non-intentional and intentional factors.
It was not evaluated the incidence of COVID-19 and its complications in the patients
studied or in their families, becoming difficult to conclude if patients who eventually became
infected had even worse adherence. We did not analyze the adherence of each medication singly
and we do not have adherence data from previous studies designed with the same population,
impairing to affirm the true impact of hydroxychloroquine prescription for COVID-19 in the
adherence. We also did not perform a specific questionnaire to evaluate physical activity, but
in the context of strong association with this outcome and rational hypothesis to explain the
find, we suggest a specific research to better understand the impact of physical activity in SLE
adherence.
Finally, considering a new world scenario in which COVID-19 can become an endemic
disease in the next years, and the many ways in which it can interfere on health care in
individuals with SLE, we need more studies driven to measure the impact on therapeutic
adhesion in these patients. From new evidences maybe WHO would need to consider the impact
of pandemic as a single factor on therapeutic adhesion in SLE.

Declaration of conflicting interests
The authors declared no potential conflicts of interest with respect to the research, authorship,
and/or publication of this article.

Funding

59

The authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication of
this article.
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61

Supplementary Material
Supplemental Table I: Perception of knowledge and source of information about the disease.
General
N=116

Adherent
n=64

Non-adherent
n=52

Perception of knowledge about the
disease (%)
Enough
Insufficient

69(59,4)
47(40,6)

39(61,0)
25(39,0)

30(57,7)
22(42,3)

0,723

Contact with other SLE patients (%)
Yes

104 (89,7)

57 (89,1)

47 (90,4)

0,816

Previous knowledge (%)
Yes

39 (33,6)

19 (29,7)

20 (38,5)

0,320

Another source of information (%)
Non-health professionals known
Other health professionals
Media
No

8 (6,9)
6 (5,2)
79 (68,1)
23 (19,8)

4 (6,3)
3 (4,7)
46 (71,8)
11 (17,2)

4 (7,7)
3 (5,8)
33 (63,5)
12 (23,0)

0,849

Support group (%)
Yes

23 (19,8)

14 (21,9)

9 (17,3)

0,539

p-value

Characterization

p-value

Supplementary Table II: Perception of the care regimen.
General
N=116

Adherent
n=64

Non-adherent
n=52

Frequency of consultations (%)
Monthly
Bimonthly
Quarterly
Biannual

31 (26,7)
39 (33,6)
43 (37,1)
3 (2,6)

17 (26,6)
18 (28,1)
27 (42,2)
2 (3,1)

14 (26,9)
21(40,4)
16 (30,8)
1 (1,9)

0,484

The number of consultations (%)
Adequate
There should be more
There should be less

84 (81,0)
15 (13,0)
7 (6,0)

56 (87,5)
5 (7,8)
3 (4,7)

38 (73,1)
10 (19,2)
4 (7,7)

0,131

Attendance to consultations (%)

114(98,3)

64(100,0)

50(96,2)

0,114

Characterization

62

Difficulties perception in treatment
57 (49,1)
A; B (%)
AChi-square Test BOR= 0.254 (0.117-0.553)

22 (34,4)

35 (67,3)

0,000

Supplementary Table III: Proposed medication treatment and access to it.
Characterization

General
N=116

Adherent
n=64

Non-adherent
n=52

p-value

Polymedication (%)

68(58,6)

36(56,2)

32(61,5)

0,565

Azathioprine (%)

81 (69,8)

48 (75,0)

33 (53,2)

0,178

Corticosteroid (%)

74 (63,8)

40 (62,5)

34 (65,4)

0,748

Hydroxychloroquine (%)

108(93,1)

60 (93,8)

48 (9,3)

0,760

Antidepressant (%)

34 (29,3)

16 (25,0)

18 (34,6)

0,258

Antihypertensive (%)

51 (44,0)

29 (45,3)

22 (42,3)

0,746

Oral hypoglycemic (%)

8 (6,9)

6 (9,4)

2 (3,8)

0,243

Vitamin D supplementation (%)

31 (26,7)

14 (21,9)

17 (32,7)

0,169

Bifphosphonates (%)

16 (13,8)

9 (14,1)

7 (13,5)

0,926

Proton pump inhibitors (%)

48 (41,4)

26 (40,6)

22 (42,3)

0,855

Self-medication (%)

61 (52,6)

22 (34,4)

20 (38,5)

0,649

Way of acquiring medicines (%)
With aid

94(81,0)

51(79,7)

43(82,7)

0.681

Supplementary Table IV: Adverse events.
Characterization

General
N=116

Adherent
n=64

Non-adherent
n=52

p-value

Edema (%)

61 (52,6)

31 (48,4)

30 (57,7)

0,321

Headache A; B (%)

59 (50,9)

26 (40,6)

33 (63,5)

0,014

Loss/decrease in appetite (%)

31 (26,7)

15 (23,4)

16 (30,8)

0,375

Nausea/vomiting (%)

48 (41,4)

23 (35,9)

25 (48,1)

0,187

63

Intestinal alteration (%)

42 (36,2)

21 (32,8)

21 (40,4)

0,399

Sleep disorder (%)

60 (51,7)

33 (51,6)

27 (51,9)

0,969

Dizziness (%)

47 (40,5)

24 (37,5)

23 (44,2)

0,463

Allergic reaction (%)

23 (19,8)

11 (17,2)

12 (23,1)

0,429

31 (48,4)
23 (35,9)
10 (15,6)

18 (34,6)
22 (42,3)
12 (23,1)

0,731

Number of adverse events
presented (%)
0-2
49 (42,2)
3-5
45 (38,8)
6-8
22 (19,0)
AChi-square Test B OR= 0.394(0.185-0.837)

Supplemental Table V: Access to health services and professionals.
General
N=116

Adherent Non-adherent
n=64
n=52

p-value

Domicile located in the same city of the
Service (%)

49 (42,2)

26 (40,6)

23 (44,2)

0,696

Access to Health Service A; B(%)
Own transport
Other transport services

23(19,8)
93(80,2)

17(26,6)
47(73,4)

6(11,5)
46(88,5)

0.044

Difficulty in moving to the service (%)

74 (63,8)

38 (59,4)

36 (69,2)

0,272

Companion for consults (%)

58 (50,0)

35 (54,7)

29 (55,8)

0,263

Assistance by another professional
besides the Rheumatologist (%)

93 (80,2)

53 (82,8)

40 (76,9)

0,429

Care by physicians from other specialties
(%)

88 (75,9)

49 (76,6)

29 (55,8)

0,845

Characterization

AChi-square Test B OR= 2,773(1,004-7.656)

64

6. CONCLUSÕES
O percentual de aderentes em nosso estudo foi de 55,2%, equivalente ao estimado para
adesão à terapia de longo prazo, característica do tratamento de doenças crônicas em países
considerados desenvolvidos; a taxa de adesão observada é comparável àquelas relatadas em
outros estudos internacionais de LES antes da pandemia de COVID-19. Existem poucas
pesquisas realizadas no Brasil. Considerando a gravidade potencial do LES e os dados de
estudos realizados em países desenvolvidos, embora a adesão que encontramos seja compatível
com estudos realizados antes do período pandêmico, essa taxa de adesão está longe do ideal,
uma vez que quase metade dos pacientes não era aderentes.
Em relação à associação da não adesão com os fatores contidos nas cinco dimensões da
OMS, encontramos associação apenas com a prática de exercícios físicos e autopercepção de
dificuldades no tratamento. Considerando que a atividade física tende a proporcionar
experiências prazerosas e benéficas, ela pode representar um elemento de abordagem de
ativação comportamental para o envolvimento social, melhorando tanto a saúde física quanto a
mental. Influenciando diretamente na forma como a pessoa portadores de LES enfrenta sua
rotina, quanto no seu nível de independência e sensação de bem-estar, refletindo no seu
autocuidado e consequentemente na sua autoestima. Assim, provavelmente interfere na adesão
medicamentosa, principalmente na categoria de forma intencional. Essa hipótese poderia
justificar os dados de nosso estudo em que pacientes que não praticavam exercícios físicos têm
3,71 vezes mais chance de não aderir ao tratamento medicamentoso.
A percepção do paciente de dificuldades na continuidade do tratamento foi associada à
probabilidade de não adesão em 3,43 vezes. Consideramos que a pandemia de COVID-19 pode
ter influenciado esse resultado, com relação ao distanciamento social recomendado, à
reorganização dos serviços de saúde, ao acesso aos medicamentos (indisponibilidade inclusive
da matéria-prima no período mais crítico). Com isso, provavelmente, interferiu em fatores não
intencionais e intencionais.
Considerando um novo cenário mundial em que a COVID-19 pode se tornar uma doença
endêmica nos próximos anos, e as diversas formas pelas quais pode interferir na assistência à
saúde de indivíduos com LES, precisamos de mais estudos direcionados para mensurar o
impacto na ATM nesses pacientes. A partir de novas evidências, talvez a OMS precise
considerar o impacto da pandemia como um fator único na adesão terapêutica no LES.

65

7. LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Como limitação do estudo, encontram-se o uso de autorrelato para mensurar a adesão
ao tratamento medicamentoso, que está sujeito a vieses de aferição e memória, e o próprio
delineamento transversal, que não permite identificar as mudanças no estado de saúde, os
regimes de tratamento e outros fatores que podem influenciar o comportamento de adesão dos
pacientes ao tratamento ao longo do tempo, impossibilitando a análise de avaliação de
causalidade. Além disso, a grande variabilidade dos métodos, instrumentos e períodos
recordatórios utilizados para mensurar a adesão limita a comparabilidade dos resultados.
No período deste estudo a Hidroxicloroquina foi recomendada informalmente para o
tratamento da COVID-19 no Brasil, ocasionando sua escassez nas farmácias, tanto na do Estado
quanto nas particulares, o que também pode ter impactado na não adesão, de maneira não
intencional. Considerando também que durante os primeiros seis meses de pandemia no Brasil
não havia ampla infraestrutura para teleconsultas médicas, de modo que a restrição da
mobilidade humana provavelmente interferiu na adesão ao tratamento. Além disso, apesar dos
protocolos de segurança adotados, o medo de se infectar pelo SARS-COV2 nas unidades de
saúde também pode ter contribuído para a não adesão, dessa vez intencional, uma vez que os
indivíduos não faziam consultas médicas regularmente e nem recebiam seus medicamentos.
Portanto, provavelmente a pandemia de COVID-19 interfere em fatores não intencionais e
intencionais.
Não foi avaliada a incidência do COVID-19 e suas complicações nos pacientes
estudados ou em seus familiares, dificultando concluir se os pacientes que acabaram se
infectando tiveram uma adesão ainda pior. Não analisamos a adesão de cada medicamento
isoladamente e não temos dados de adesão de estudos anteriores desenhados com a mesma
população, o que nos impede de afirmar o verdadeiro impacto da prescrição de
hidroxicloroquina para COVID-19 na adesão. Também não realizamos um questionário
específico para avaliar a atividade física, mas no contexto de forte associação com esse desfecho
e hipótese racional para explicar o achado, sugerimos uma pesquisa específica para melhor
compreender o impacto da atividade física na adesão ao LES.
Apesar das limitações, foi possível estimar de forma inédita os fatores associados à
adesão ao tratamento medicamentoso para portadores de LES considerando as cinco dimensões
propostas pela OMS na região nordeste de um país em desenvolvimento como o Brasil, tendo
como cenário um Hospital Universitário, contribuindo na produção de evidências que deem
suporte para o direcionamento das intervenções voltadas para o tema não somente a nível
nacional.

66

Como perspectivas, baseadas na identificação dos fatores associados à ATM, alguns
projetos de intervenção. Um com foco no incentivo à prática de exercício físico, com o auxílio
da própria equipe multidisciplinar do HUPAA e dos mestrandos educadores físicos que poderão
ser norteados pelos achados do estudo.

67

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74

APÊNDICES
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
O(a) Sr.(sra.) está sendo convidado(a) a participar como voluntário(a) do estudo “ADESÃO À
TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA EM PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO
SISTÊMICO ATENDIDOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO”, que será realizado no
Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Professor Alberto Antunes/HUPAA.
Receberá de Emmanuele Santos Albuquerque, aluna do mestrado de Ciências Médicas da
Faculdade de Medicina/FAMED pela Universidade Federal de Alagoas/UFAL, responsável por
sua execução juntamente com o Professor Thiago Sotero Fragoso, as seguintes informações:
1. A pesquisa se destina ao estudo da adesão à terapêutica medicamentosa (forma como toma
os remédios) em pacientes portadores de Lúpus Eritematoso Sistêmico;
2. A importância deste estudo é a de identificação e análise dos fatores que podem levar a não
adesão ao tratamento e proporcionar um direcionamento para desenvolvimento de ações
objetivando diminuir as possíveis barreiras no tratamento (dificuldades no tratamento), assim
como os custos assistenciais (despesas na saúde) e, principalmente promover uma melhor
qualidade de vida para os pacientes (fazê-lo se sentir melhor);
3. Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes: Auxiliar no entendimento da relação
entre os possíveis fatores envolvidos na não adesão à terapêutica medicamentosa (coisas que o
fazem não tomar os remédios) por parte dos pacientes portadores de Lúpus, e com essa leitura
poder traçar planos de intervenção (maneiras de facilitar) visando melhorar essa adesão e
consequentemente a qualidade de vida desses pacientes;
4. A coleta de dados será realizada no período compreendido entre os meses de Março de 2020
e Agosto de 2020;
5. O estudo será feito da seguinte maneira: O(a) Sr.(sra.) irá ser entrevistado(a), responder
alguns questionários, mas, não se preocupe, será bem simples e terá alguém para lhe ajudar caso
não entenda. Depois os dados serão correlacionados com as informações presentes no
prontuário (na sua ficha que fica no hospital). Para fazer isso precisaremos também que o(a)
Sr.(Sra.) autorize o acesso e o estudo dos seus dados registrados no prontuário. Não se preocupe,
caso não deseje que utilizemos os dados o(a) Sr.(sra.) poderá não dar o seu consentimento e
isso não lhe trará prejuízos de natureza alguma (exemplo: o atendimento será mantido como
habitual independente da participação na pesquisa). O que for obtido, será analisado do ponto
de vista estatístico (usando algumas tabelas e programas no computador), com a finalidade de
produzir trabalhos científicos podendo ser levados para encontros, congressos, publicação em
revista;
6. A participação do Sr.(sra.) se dará nas seguintes etapas: Primeiro contato (apresentação da
pesquisa e explicação com assinatura da sua autorização para participar), coleta de informações

75

por meio da realização de entrevista e aplicação de questionários e no momento da devolutiva
dos resultados obtidos ao término na pesquisa (quando a coleta acabar, serão realizadas as
análises e depois voltaremos a nos encontrar para que contemos os resultados que
encontramos);
7. Os possíveis riscos à saúde são voltados para a parte emocional, podendo citar: quebra de
sigilo (repassar as informações), constrangimento (sentir vergonha) por parte do(a) paciente
durante a coleta das informações. Não se preocupe!!! Esses riscos serão evitados. Ninguém,
além de nós, saberá quem é o(a) Sr.(sra.), pois vamos utilizar números ao invés do seu nome.
E não precisa ficar com vergonha, se aceitar participar vamos conversar numa salinha
reservada, onde não haverá outras pessoas olhando e ouvindo o que estamos fazendo. Tudo será
feito como manda o figurino, respeitando os seus direitos;
8. O horário da pesquisa será́ compatível com o momento de espera para atendimento em
consulta de rotina no Ambulatório de Reumatologia do HUPAA; Bem como o local de coleta
de informações, será em um ambiente reservado, sendo assim o(a) Sr.(sra.) não ficará
exposto(a) (outras pessoas não irão ver e nem ouvir). É importante destacar que a decisão de
participação (ou não) do(a) Sr.(Sra.) na pesquisa não alterará em nada as relações entre o serviço
e o paciente (como exemplo: no acolhimento e no tratamento a ser prestado no presente e no
futuro); sendo assim não haverão prejuízos mesmo que a decisão seja de não participar da citada
pesquisa;
9. Os benefícios esperados com a participação neste projeto de pesquisa será para o(a) Sr.(sra.),
para sociedade, para a Ciência. O(a) Sr.(sra.) poderá conhecer mais sobre a doença, sobre os
tratamentos, sobre a importância de seguir as recomendações. Poderá ter o entendimento sobre
a relação entre os fatores envolvidos na não adesão à terapêutica medicamentosa (entender a
ligação entre o que faz com que não tome os remédios), tendo em vista os resultados, a
perspectiva seria de proporcionar uma melhoria na assistência (melhorar o atendimento) e no
tratamento dos pacientes acometidos pelo Lúpus, vislumbrando (desejando) melhoria da
qualidade de vida;
10. Poderá contar com a seguinte assistência: Se precisar de algum tratamento, orientação ou
encaminhamento por se sentir prejudicado por causa da pesquisa ou por verificação da
necessidade por parte dos pesquisadores mediante análise dos dados, será encaminhado(a) para
o ambulatório de Reumatologia da Universidade Federal de Alagoas onde será avaliado(a) e
direcionado(a) para onde for necessário para um acompanhamento específico. Sendo
responsável(is): Emmanuele Santos Albuquerque e Thiago Sotero Fragoso;
11. O Sr.(sra.) não terá despesa (gastos) alguma para participar da pesquisa, somente
precisaremos de um pouco do seu tempo; bem como por se tratar de uma participação
voluntária, não receberá nenhuma compensação financeira e também não haverá ressarcimento
dos gastos (como por exemplo com: deslocamento, alimentação);
12. O Sr.(sra.) será informado(a) sobre o resultado final desta pesquisa, e sempre que desejar
serão fornecidos esclarecimentos(explicações) sobre cada uma das etapas (partes) do estudo;
13. A qualquer momento poderá se recusar a continuar participando do estudo e, também,
poderá retirar este consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo; e

76

que o fato de aceitar ou não participar também não lhe trará prejuízo (perder o tratamento, ou
ser tratado (a) de forma diferente);
14. As informações conseguidas através de sua participação não permitirão a identificação do(a)
Sr.(sra.), exceto pela equipe de pesquisa, e que a divulgação das mencionadas informações só
será feita entre os profissionais estudiosos do assunto, somente após a sua autorização;
15. Caso ocorra danos decorrentes da participação na pesquisa (nexo causal), conforme
Resolução CNS 466/12, o participante será indenizado por parte da equipe de pesquisa
conforme decisão judicial;
16. Serão duas vias, ambas devidamente assinadas e rubricadas pelo participante e pesquisador,
uma destinada ao participante da pesquisa; E a outra destinada à guarda do pesquisador. Todas
as páginas deverão ser rubricadas pelo pesquisador responsável/pessoa por ele delegada e pelo
participante/responsável legal (Resolução CNS nº 466 de 2012, item IV.5.d).
Endereço dos (as) responsável (is) pela pesquisa (OBRIGATÓRIO):
Instituição: Hospital Universitário Professor Alberto Antunes – UFAL
Endereço: Avenida Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária.
Cidade/CEP: Maceió – AL. CEP: 57072900 Telefone: (82) 3202-3800
Contato de Urgência:
Sra. Emmanuele Santos Albuquerque
Endereço: Avenida Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária
Cidade/CEP: Maceió – AL. CEP: 57072900
Telefone: (82)3202-3800/ (82)99117-1177
ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para
obter mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares
ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija se ao: Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Alagoas- Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo,
Campus A. C. Simões, Cidade Universitária. Telefone: 3214- 1041 Horário de Atendimento:
das 8:00 as 12:00hs. E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com.

77

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) é um colegiado interdisciplinar e independente, que
deve existir nas instituições que realizam pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil, foi
criado para defender os interesses dos sujeitos em sua integridade e dignidade e para contribuir
no desenvolvimento da pesquisa dentro dos padrões éticos (Resolução nº 466, de 12 de
dezembro de 2012). O CEP é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos
éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos. Este papel está bem estabelecido nas
diversas diretrizes éticas internacionais (Declaração de Helsinque, Diretrizes Internacionais
para as Pesquisas Biomédicas envolvendo Seres Humanos – CIOMS) e Brasileiras (Resolução
CNS 196/96, Resolução CNS 466/12 e complementares), diretrizes estas que ressaltam a
necessidade de revisão ética e científica das pesquisas envolvendo seres humanos, visando a
salvaguardar a dignidade, os direitos, a segurança e o bem-estar do sujeito da pesquisa. Além
disso, o CEP contribui para a qualidade das pesquisas e para a discussão do papel da pesquisa
no desenvolvimento social da comunidade. Contribui ainda para a valorização do pesquisador
que recebe o reconhecimento de que sua proposta é eticamente adequada. Desta maneira e de
acordo com a Resolução CNS 466/12, “pesquisas envolvendo seres humanos devem ser
submetidas à apreciação do Sistema CEP/CONEP, que, ao analisar e decidir, se torna
corresponsável por garantir a proteção dos participantes."

Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha
participação no mencionado estudo e, estando consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica, concordo em
participar da pesquisa e, para tanto eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA
ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO(A) OU OBRIGADO(A).

Maceió, ________ de ______________________ de __________.

__________________________________
Assinatura ou impressão datiloscópica
do(a)
voluntário(a)
(rubricar as demais folhas)

__________________________________
Assinatura do responsável pelo Estudo
(rubricar as demais folhas)

78

Apêndice B – Questionário Principal
ESTUDO PARA AVALIAR A ADESÃO À TERAPÊTICA MEDICAMENTOSA EM
PACIENTES COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ATENDIDOS EM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
NOME:
DATA DA COLETA:

DN:
NÚMERO PRONTUÁRIO:

DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E HÁBITOS DE VIDA
[Soc1] Idade (em anos completos):
[Soc2] Sexo: ; Masculino

;Feminino

[Soc3] Raça/cor: ; Caucasiano
[Soc4] Situação Conjugal:

; Com companheiro(a)

[Soc5] Qual o local da residência?
[Soc6] Com quem vive?

; Não-caucasiano
;Sem companheiro(a)

;Interior

;Sozinho

;Capital

;Acompanhado

[Soc7] Escolaridade (anos estudados): ;<10 anos

;>10 anos

[Soc8]Qual a situação de renda atual? ;Sem renda ;Com renda
[Soc9]Qual a situação de trabalho atual? ; Inativo ; Ativo
[Soc10] Interrupção da atividade laboral devido ao agravo dos sintomas do LES?
;Sim

; Não

[Soc11] É tabagista? ; Sim

; Não

[Soc12] É etilista? ; Sim ; Não
[Soc13] ABEP (Preencher após coleta):
[Soc14] Tem acesso à internet(qualquer tipo de acesso)? ; Sim
[Soc15] Gestação atual? ; Sim

; Não

; Não

[Soc16] Pratica exercício físico? ;Sim

; Não

SOBRE A DOENÇA
[Doe1]Tempo de diagnóstico: ;<10 anos ;>10 anos
[Doe2]Percepção de conhecimento sobre o LES: ;Suficiente

;Insuficiente

[Doe3]Conhece outras pessoas que também são portadoras do LES?
[Doe4]Conhecimento prévio sobre o LES? ;Sim

;Sim

; Não

[Doe5]Fonte secundária de informação sobre a doença? ;Sim

;Não

;Não

79

[Doe6] Qual o tipo de fonte de informação para o LES? ; Conhecidos não profissionais da
saúde

; Outros profissionais de saúde

;Mídia

;Nenhuma

[Doe7]Participação em grupo de apoio? ;Sim ;Não
[Doe8]Possui comorbidades?

;Sim

;Não

[Doe9] Internação hospitalar motivada pelo LES?

; Sim

;Não

[Doe10]SLEDAI (Preencher após coleta): ;Ativo ;Inativo
[Doe11]SLICC (Preencher após coleta): ;Presença de dano orgânico

;Ausência de dano

orgânico

SOBRE OS REMÉDIOS

[Rem1]Quantos tipos de remédios está tomando (número)?
[Rem2] Utiliza Azatioprina? ;Sim

; Não

[Rem3] Utiliza Corticosteroide? ; Sim

; Não

[Rem4] Utiliza Hidroxicloroquina? ;Sim
[Rem5] Utiliza Antidepressivo? ;Sim

; Não

; Não

[Rem6] Utiliza Anti-hipertensivo? ;Sim

; Não

[Rem7] Utiliza Hipoglicemiante oral? ;Sim

; Não

[Rem8] Utiliza suplementação de vitamina D? ;Sim
[Rem9] Utiliza Bifosfonatos? ;Sim

; Não

; Não

[Rem10] Utiliza Inibidores da bomba de prótons? ;Sim

; Não

[Rem11] Apresenta edema? ; Não ; Sim
[Rem12] Apresenta cefaleia?

; Não ; Sim

[Rem13] Apresenta perda/diminuição de apetite? ; Não ; Sim
[Rem14] Apresenta náuse/ vômito? ; Não ; Sim
[Rem15] Apresenta alteração intestinal? ; Não ; Sim
[Rem16] Apresenta alteração no sono? ; Não ; Sim
[Rem17] Apresenta tontura? ; Não ; Sim
[Rem18] Apresenta reações alérgicas? ; Não ; Sim
[Rem19] Quantos eventos adversos apresenta (aproximadamente)?
[Rem20]Automedicação?

;Sim

;Não

[Rem21]Maneira de aquisição dos medicamentos:

;Com auxílio

;Sem auxílio

80

SOBRE O SERVIÇO DE SAÚDE
[Ser1]O domicílio está situado na mesma cidade do Serviço no qual é atendido? ;Sim ;Não
;Transporte próprio

[Ser2]Meio de acesso ao Serviço de Saúde:

; Outros serviços de

transporte
[Ser3]Dificuldade

de

financeiramente)?

;Sim

deslocamento

ao

local

[Ser5]

(física

e/ou

; Não

Periodicidade
;Mensal

;Bimestral

das

;Trimestral Semestral
;Adequado

[Ser6]Quanto ao número de consultas, considera:
consultas

consulta

Não

[Ser 4] Acompanhante para vir às consultas? ; Sim

consultas?

da

;Anual
;Deveria ter mais

;Deveria ter menos consultas
; Sim

[Ser7] Assiduidade às consultas?

; Não

[Ser8]Recebe atendimento por algum outro profissional da saúde além do médico
reumatologista?

;Sim

;Não

[Ser9] Médicos de outras especialidades? ;Sim
[Ser10] Nutricionista? ;Sim

;Não

[Ser11] Fisioterapeuta? ;Sim

;Não

[Ser12] Odontólogo? ;Sim

;Não

[Ser13] Psicólogo? ;Sim

;Não

[Ser14] Enfermeiro? ;Sim

;Não

[Ser15] Terapeuta ocupacional? ;Sim
[Ser16] Fonoaudiólogo? ;Sim

;Não

;Não

;Não

[Ser17] Percepção de dificuldades em continuar o tratamento?

;Sim

;Não

81

Apêndice C – Autorização para utilização da MAT

82

ANEXOS
Anexo A – Critério de Classificação Econômica Brasil – Associação Brasileira de Empresas
de Pesquisa (ABEP)
Critério de Classificação Econômica Brasil – Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa (ABEP)
Agora vou fazer algumas perguntas sobre itens do domicílio para efeito de classificação
econômica. Todos os itens de eletroeletrônicos que vou citar devem estar funcionando,
incluindo os que estão guardados. Caso não estejam funcionando, considere apenas se tiver
intenção de consertar ou repor nos próximos seis meses.
INSTRUÇÃO: Todos os itens devem ser perguntados pelo entrevistador e respondidos
pelo entrevistado. Vamos começar? No domicílio tem... (LEIA CADA ITEM)

Itens de conforto

Não

1

2

3

4+

3

5

8

11

3

7

10 13

Quantidade de máquinas de lavar roupa, excluindo tanquinho 0

2

4

6

Quantidade de banheiros

0

3

7

10 14

DVD, incluindo qualquer dispositivo que leia DVD e 0

1

3

4

6

0

2

3

5

5

Quantidade de freezers independentes ou parte da geladeira 0

2

4

6

6

3

6

8

11

possui
Quantidade de automóveis de passeio exclusivamente para 0
uso particular
Quantidade de empregados mensalistas, considerando apenas 0
os que trabalham pelo menos cinco dias por semana
6

desconsiderando DVD de automóvel
Quantidade de geladeiras

duplex
Quantidade

de

microcomputadores,

considerando 0

computadores de mesa, laptops, notebooks e netbooks e
desconsiderando tablets, palms ou smartphones
Quantidade de lavadora de louças

0

3

6

6

6

Quantidade de fornos de micro-ondas

0

2

4

4

4

Quantidade de motocicletas, desconsiderando as usadas 0

1

3

3

3

exclusivamente para uso profissional

83

Quantidade de máquinas secadoras de roupas, considerando 0

2

2

2

2

lava e seca
A água utilizada neste domicílio é proveniente de?
1

Rede geral de distribuição (Encanada)
Não = 0

Sim= 4

Considerando o trecho da rua do seu domicílio, você diria que a rua é:
1

Asfalto/Pavimentada
Não = 0

Sim = 2

Qual é o grau de instrução do chefe da família? Considere como chefe da família a pessoa que
contribui com a maior parte da renda do domicílio.
Nomenclatura atual
Analfabeto / Fundamental I incompleto = 0

Nomenclatura anterior
Analfabeto/Primário Incompleto

Fundamental I completo / Fundamental II Primário
incompleto = 1

incompleto

Fundamental completo/Médio incompleto = 2

Ginásio

Completo/Ginásio

Completo/Colegial

incompleto
Médio completo/Superior incompleto = 4

Colegial

Completo/Superior

Incompleto
Superior completo = 7

Classificação mediante pontuação obtida:
CLASSE PONTOS
A (1)
45 - 100
B1 (2)
38 - 44
B2 (3)
29 – 37
C1(4)
23 – 28
C2 (5)
17 – 22
D – E (6)
0 - 16

Superior Completo

84

Anexo B - SLEDAI-2K
SLEDAI-2K

Weight Score
8

Descriptor
Seizure

Definition
Recent onset, exclude metabolic, infectious
or drug causes.

8

Psychosis

Altered ability to function in normal
activity due to severe disturbance in the
perception of reality. Include
hallucinations, incoherence, marked loose
associations, impoverished thought
content, marked illogical thinking, bizarre,
disorganized, or catatonic behavior.
Exclude uremia and drug causes.

8

Organic brain

Altered mental function with impaired

syndrome

orientation, memory, or other intellectual
function, with rapid onset and fluctuating
clinical features, inability to sustain
attention to environment, plus at least 2 of
the following: perceptual disturbance,
incoherent speech, insomnia or daytime
drowsiness, or increased or decreased
psychomotor activity. Exclude metabolic,
infectious, or drug causes.

8

Visual disturbance

Retinal changes of SLE. Include cytoid
bodies, retinal hemorrhages, serous
exudate or hemorrhages in the choroid, or
optic neuritis. Exclude hypertension,
infection, or drug causes.

8

Cranial nerve

New onset of sensory or motor neuropathy

disorder

involving cranial nerves.

85

8

Lupus headache

Severe, persistent headache; may be
migrainous, but must be nonresponsive to
narcotic analgesia.

8

CVA

New onset of cerebrovascular accident(s).
Exclude arteriosclerosis.

8

Vasculitis

Ulceration, gangrene, tender finger
nodules, periungual infarction, splinter
hemorrhages, or biopsy or angiogram
proof of vasculitis.

4

Arthritis

> 2 joints with pain and signs of
inflammation (i.e., tenderness, swelling or
effusion).

4

Myositis

Proximal muscle aching/weakness,
associated with elevated creatine
phosphokinase/aldolase or
electromyogram changes or a biopsy
showing myositis.

4

Urinary casts

Heme-granular or red blood cell casts.

4

Hematuria

>5 red blood cells/high power field.
Exclude stone, infection or other cause.

4

Proteinuria

>0.5 gram/24 hours.

4

Pyuria

>5 white blood cells/high power field.
Exclude infection.

2

Rash

Inflammatory type rash.

2

Alopecia

Abnormal, patchy or diffuse loss of hair.

2

Mucosal ulcers

Oral or nasal ulcerations.

2

Pleurisy

Pleuritic chest pain with pleural rub or
effusion, or pleural thickening.

2

Pericarditis

Pericardial pain with at least 1 of the
following: rub, effusion, or
electrocardiogram or echocardiogram
confirmation.

86

2

Low complemente

Decrease in CH50, C3, or C4 below the
lower limit of normal for testing
laboratory.

2

Increased DNA

Increased DNA binding by Farr assay

binding

above normal range for testing laboratory.

1

Fever

>38 oC. Exclude infectious cause.

1

Thrombocytopenia

< 100,000 platelets / x 109/ L, exclude drug
cases.

1

Leukopenia

< 3,000 white blood cells / x109 /L,
exclude drug causes.

87

Anexo C - SLICC/ACR-DI
SLICC/ACR-DI
Escore Definição
Ocular
1

Catarata em qualquer olho, primária ou secundária à corticoterapia, documentada por
oftalmoscopia.

1

Alteração retinal documentada por oftalmoscopia ou

1

Atrofia óptica documentada por exame oftalmoscópico.
Neuropsiquiátrico

1

Disfunção cognitiva (por exemplo, prejuízo de memória, dificuldade de cálculo,
prejuízo da concentração, dificuldade de linguagem falada ou escrita) documentada
por exame clínico ou teste neurocognitivo ou

1

Psicose maior definida por distúrbios graves da percepção da realidade
caracterizados por delírios, alucinações auditivas ou visuais, incoerência, perda de
associação

de

idéias,

empobrecimento

de

idéias,

pensamento

ilógico,

comportamento bizarro, desorganizado ou catatônico.
1

Convulsões caracterizadas por movimentos tônicos e clônicos, requerendo terapia
anticonvulsivante por mais de seis meses.

1 (2)

Acidente vascular cerebral que resulte em achados focais como paresia e fraqueza
ou ressecção cirúrgica por outras causas, exceto malignidade (escore 2 se mais de
um evento).

1

Neuropatia craniana ou periférica, excluindo-se neuropatia óptica, resultando em
distúrbio motor ou sensitivo.

1

Mielite transversa (fraqueza de membros inferiores ou perda sensitiva com perda do
controle esfincteriano retal e urinário).
Renal

1

Taxa de filtração glomerular < 50%,

1

Proteinúria ≥ 3,5 g/24 horas ou

3

Insuficiência renal terminal (mesmo em diálise ou transplante).
Pulmonar

88

1

Hipertensão pulmonar (proeminência de ventrículo direito ou ausculta em foco
pulmonar).

1

Fibrose pulmonar (exame físico e radiografia).

1

Shrinking lung syndrome (radiografia).

1

Fibrose pleural (radiografia).

1

Infarto pulmonar (radiografia), ressecção por outra causa que não malignidade.
Cardiovascular

1

Angina pectoris ou angioplastia.

1 (2)

Infarto agudo do miocárdio documentado por eletrocardiograma e perfil enzimático
(escore 2 se mais de um evento).

1

Miocardiopatia (disfunção ventricular documentada clinicamente).

1

Doença valvular (murmúrio diastólico ou sistólico > 3/6).

1

Pericardite por seis meses ou pericardiectomia.
Vascular periférico

1

Claudicação persistente por seis meses.

1

Perda tecidual menor (perda de polpa tecidual).

1 (2)

Perda tecidual significante (por exemplo, perda digital ou de membro) (escore 2 se
mais de um sítio).

1

Trombose venosa com edema, ulceração ou evidência clínica de estase venosa.
Gastrointestinal

1 (2)

Infarto ou ressecção intestinal abaixo do duodeno, baço, fígado ou vesícula biliar por
qualquer causa (escore 2 se mais de um sítio).

1

Insuficiência mesentérica com dor abdominal difusa ao exame clínico.

1

Peritonite crônica com dor abdominal persistente e irritação peritoneal.

1

Constrição esofágica observada por endoscopia ou cirurgia de trato gastrointestinal
superior como correção da constrição, cirurgia de úlcera, etc., ou por história de
insuficiência pancreática requerendo reposição enzimática ou por pseudocisto.
Musculoesquelético

1

Atrofia muscular ou fraqueza muscular, demonstradas pelo exame físico.

1

Artrite deformante ou erosiva (incluindo-se deformidades redutíveis e excluindo-se
osteonecrose) no exame físico.

1

Osteoporose com fratura ou colapso vertebral (excluindo-se osteonecrose)
demonstrada radiograficamente.

89

1 (2)

Osteonecrose demonstrada por qualquer técnica de imagem (escore 2 se mais de
um evento).

1

Osteomielite documentada clinicamente e confirmada por cultura ou ruptura
tendínea.
Dermatológico

1

Alopecia cicatricial crônica documentada clinicamente.

1

Cicatriz extensa ou paniculite em localização diferente do couro cabeludo ou polpa
tecidual, documentada clinicamente.

1

Ulceração cutânea (excluindo-se trombose) por mais de seis meses.
Falência Gonadal Prematura

1

Amenorréia secundária antes dos 40 anos de idade.
Diabetes

1

Requerendo tratamento e independente deste.
Malignidade

1 (2)

Documentada por exame patológico, excluindo displasia (escore 2 se mais de um
sítio).

90

Anexo D – MAT
Medida de Adesão aos Tratamentos (MAT) (DELGADO, LIMA; 2001)
Farei algumas perguntas sobre a utilização dos medicamentos para o LES. Por favor, me
responda sobre o uso deles nos últimos 7 dias.
1. Alguma vez se esqueceu de tomar os medicamentos?
(1)Sempre (2)Quase sempre (3)C/frequência (4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

2. Alguma vez foi descuidado com o horário de tomar os medicamentos?
(1)Sempre (2)Quase sempre

(3)C/frequência

(4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

3. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos por ter se sentido melhor?
(1)Sempre (2)Quase sempre

(3)C/frequência

(4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

4. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos, por sua iniciativa, após ter se sentido pior?
(1)Sempre (2)Quase sempre

(3)C/frequência

(4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

5. Alguma vez tomou mais um ou vários comprimidos dos medicamentos, por sua iniciativa,
após ter se sentido pior?
(1)Sempre (2)Quase sempre

(3)C/frequência

(4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

6. Alguma vez interrompeu o tratamento por ter deixado acabar os medicamentos?
(1)Sempre (2)Quase sempre

(3)C/frequência

(4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

7. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos por alguma outra razão que não seja a
indicação do médico?
(1)Sempre (2)Quase sempre

MAT TOTAL:
ADESÃO: (0)Sim (1)Não

(3)C/frequência

(4)Por vezes

(5)Raramente

(6)Nunca

91

Anexo E – SF-12
SF-12

Queremos saber sua opinião sobre sua saúde. Essa informação nos ajudará, a saber, como
se sente e como é capaz de fazer suas atividades do dia a dia.
[SF1] Em geral, você diria que sua saúde é:
; Excelente
; Muito boa
; Boa

; Ruim

; Muito ruim

Os seguintes itens sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum.
Devido à sua saúde, você tem dificuldades para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?
[SF2] Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar
bola, varrer a casa...
; Sim. Dificulta muito
; Sim. Dificulta pouco
; Não. Não dificulta de
modo algum
[SF3] Subir vários lances de escada...
; Sim. Dificulta muito
; Sim. Dificulta pouco

; Não. Não dificulta de
modo algum

Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho ou
com alguma atividade diária regular, como consequência de sua saúde física?
[SF4] Realizou menos tarefas do que de gostaria?

; Sim ; Não

[SF5] Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?

; Sim ; Não

Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu trabalho
ou com outra atividade regular diária, como consequência de algum problema emocional (como
sentir-se deprimido ou ansioso)?
[SF6] Realizou menos tarefas do que de gostaria?

; Sim ; Não
; Sim ; Não

[SF7] Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades?

[SF8] Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferir com o seu trabalho normal
(incluindo tanto trabalho fora como dentro de casa)?
; De maneira ; Um pouco
alguma

; Moderadamente

; Bastante

; Extremamente

Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as
últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que mais se aproxime da
maneira como você se sente.
[SF9] Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?
; Todo o
tempo

; A maior
parte do
tempo

; Uma boa
parte do
tempo

; Alguma
parte do
tempo

; Uma
pequena

; Nunca

92

parte do
tempo
[SF10] Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?
; Todo o
tempo

; A maior
parte do
tempo

; Uma boa
parte do
tempo

; Alguma
parte do
tempo

; Uma
pequena
parte do
tempo
[SF11] Quanto tempo você tem se sentido desanimado e abatido?
; Todo o
tempo

; A maior
parte do
tempo

; Uma boa
parte do
tempo

; Alguma
parte do
tempo

; Uma
pequena
parte do
tempo

; Nunca

; Nunca

[SF12] Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou
problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos,
parentes, etc.)?
; Todo o
tempo

; A maior
parte do
tempo

Componente Físico
Componente
Mental
Total

; Uma boa
parte do
tempo

; Alguma
parte do
tempo

; Uma
pequena
parte do
tempo

; Nunca

93

Anexo F – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa

94

95

96

97

98

99

Anexo G – Comprovante de submissão