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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Carla Santos de Lima

Bacteremia e mortalidade entre pacientes com cateter de curta
permanência e tunelizados para hemodiálise

Maceió – AL
2022

CARLA SANTOS DE LIMA

Bacteremia e mortalidade entre pacientes com cateter de curta permanência e
tunelizados para hemodiálise

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pósgraduação em Ciências Médicas da Universidade Federal
de Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em Ciências Médicas
Linha de pesquisa: Doenças crônicas e degenerativas
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Peixoto Campos

Maceió - AL
2022

Catalogação na fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecária: Taciana Sousa dos Santos – CRB-4 – 2062

L732b

Lima, Carla Santos de.
Bacteremia e mortalidade entre pacientes com cateter de curta
permanência e tunelizados para hemodiálise / Carla Santos de Lima. – 2022.
73 f. : il. color.
Orientador: Rodrigo Peixoto Campos.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de
Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas. Maceió, 2022.
Bibliografia: f. 51-56.
Anexos: f. 57-73.
1. Cateteres. 2. Hemodiálise. 3. Acesso vascular. 4. Bacteremia. 5.
Disfunção. 6. Doença renal crônica. I. Título.
CDU: 615.472.5 : 616.61

Folha de Aprovação
Carla Santos de Lima
Bacteremia e mortalidade entre pacientes com cateter de curta permanência e
tunelizados para hemodiálise

Dissertação submetida ao corpo docente do Programa de
Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade
Federal de Alagoas.

________________________________________________
Rodrigo Peixoto Campos
Universidade Federal de Alagoas
Orientador(a)
Banca Examinadora:

_______________________________________________
Aline Cavalcanti de Queiroz
Universidade Federal de Alagoas
Examinador interno

_______________________________________________
Flavio Teles de Farias Filho
Universidade Federal de Alagoas
Examinador interno

________________________________________________
Daniella Bezerra Duarte
Universidade Federal de Alagoas
Examinador externo

AGRADECIMENTOS
Gostaria de iniciar essa obra com meus sinceros agradecimentos:
Ao Prof. Dr. Rodrigo Peixoto, por ter aceitado me orientar e que tanto contribuiu para a
conclusão dessa obra, já que sem seu auxílio a mesma não teria acontecido.
Ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da FAMED/UFAL, pela
oportunidade proporcionada em desenvolver a ciência, em especial à Prof. Dra. Michele,
coordenadora do programa.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da
FAMED/UFAL, os quais compartilharam seus conhecimentos, permitindo desta forma, um
melhor desenvolvimento desta dissertação.
À Weidila Siqueira, pela colaboração nos processos burocráticos do Mestrado.
Aos Membros do Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz da Santa Casa de Misericórdia
de Maceió que tanto me auxiliaram na coleta de dados e no acesso aos prontuários dos pacientes.
Aos membros da banca de defesa, agradeço de forma antecipada por aceitarem compor
este momento tão especial, pois tenho certeza que contribuirão com os conhecimentos e
oferecerão suporte para a finalização desta obra.
Finalmente, agradeço aos meus pais Luiz Carlos e Gessi, ao meu irmão Fábio e ao meu
companheiro Denis, pelo apoio incondicional nessa jornada, em tantas outras que existiram e
nas que estarão por vir.

RESUMO
Introdução: Os cateteres venosos centrais (CVC) para hemodiálise (HD) utilizados como
acesso vascular podem ser de curta permanência (CCP) ou tunelizados (CT) e o uso desses
dispositivos vem aumentando com o decorrer do tempo. A bacteremia e a disfunção são
complicações relacionadas com o uso e podem impactar na morbidade e mortalidade. Objetivo:
Comparar as taxas de infecção e disfunção entre os CCP e CT por um período mínimo de 180
dias após o implante e sobrevida dos pacientes em um período de 90 dias. Método: Coorte
retrospectiva para avaliação de CVC implantados entre janeiro de 2011 e dezembro de 2020
em um hospital terciário. Foram incluídos os CVC implantados em pacientes com doença renal
crônica estágio final e excluídos pacientes com injúria renal aguda, com duração de uso menor
a 3 (três) sessões de HD e pacientes que evoluíram com óbito até uma semana pós implante.
Foram avaliadas as taxas de bacteremia e disfunção, sobrevida livre de bacteremia e de
disfunção. Realizada análise multivariada por um modelo de regressão de risco proporcionais
de Cox para sobrevida dos pacientes em 90 dias. Resultados: Foram analisados 670 cateteres
no período, implantados em 287 pacientes, sendo 422 CCP (63%) e 248 CT (37%). O sítio de
implante mais comum foi a veia jugular interna direita (VJID) em 46% dos CCP e 31.5% dos
CT (p < 0,001). As taxas de bacteremia confirmada por 1000 cateter-dias foram de 1,19 para
CCP e 0,20 para CT (p < 0,0001). As taxas de bacteremia confirmada ou suspeita foram de 2,27
e 0,37 por 1000 cateter-dias para CCP e CT, respectivamente (p < 0,0001). As taxas de
disfunção foram de 3,96 e 0,86 para CCP E CT, respectivamente (p < 0,0001). A sobrevida do
paciente em 90 dias foi maior no grupo CT em relação ao CCP (96,8% vs 89,1%; p < 0,0001).
Idade (RR 1,033: IC95% 1,009-1,057), albumina (RR 0,278: IC95% 0,154-0,505) e uso de CCP
(RR 2,807: IC95% 1,048-7,521) foram as únicas variáveis que influenciaram a mortalidade em
90 dias após implante. Conclusão: Encontramos menores taxas de bacteremia e disfunção para
os CT além de demonstrar que o uso de CCP influencia na mortalidade dos pacientes.

Palavras-chave: Doença Renal Crônica; Hemodiálise; Acesso Vascular.

ABSTRACT

Introduction: Central venous catheters (CVC) for hemodialysis (HD) used as vascular access
can be short-term (STC) or tunneled (TC) and the use of these devices has increased over time.
Bacteremia and dysfunction are use-related complications and can impact morbidity and
mortality. Objective: To compare infection and dysfunction rates between STC and TC for a
minimum period of 180 days and patient survival in a period of 90 days. Method: Retrospective
cohort to evaluate CVC implanted between January 2011 to December 2020 in a tertiary
hospital. CVCs implanted in patients with end-stage chronic kidney disease were included and
patients with acute kidney injury, with duration of use of less than 3 (three) HD sessions and
patients who died up to one week after implantation were excluded. The rates of bacteremia
and dysfunction, bacteremia-free and dysfunction-free survival were evaluated. Multivariate
analysis was performed using a Cox proportional hazards regression model for patient survival
at 90 days. Results: 670 catheters were analyzed in the period, implanted in 287 patients, being
422 STC (63%) and 248 TC (37%). The most common implant site was the right internal
jugular vein (RIJV) in 46% of STC and 31.5% of TC (p < 0.001). The rates of confirmed
bacteremia per 1000 catheter-days were 1.19 for STC and 0.20 for TC (p < 0.0001). The rates
of confirmed or suspected bacteremia were 2.27 and 0.37 per 1000 catheter-days for STC and
TC, respectively (p < 0.0001). Dysfunction rates were 3.96 and 0.86 for STC and TC,
respectively (p < 0.0001). Patient survival at 90 days was higher in the TC group than in the
STC group (96.8% vs 89.1%; p < 0.0001). Age (RR 1.033: 95% CI 1.009-1.057), albumin (RR
0.278: 95% CI 0.154-0.505) and use of STC (RR 2.807: 95% CI 1.048-7.521) were the only
variables that influenced the mortality at 90 days after implantation. Conclusion: We found
lower rates of bacteremia and dysfunction for TC. In addition, the use of STC influences patient
mortality.

Keywords: Chronic Kidney Disease; Hemodialysis; Vascular Access.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1. Cateter de hemodiálise de curta permanência. ......................................................... 17
Figura 2. Cateter de hemodiálise tunelizado. .......................................................................... 17

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ANVISA = Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CCP = Cateter de curta permanência
CEP = Comitê de Ética e Pesquisa
CT = Cateter tunelizado
CVC = Cateter venoso central
DM = Diabetes mellitus
DMO = Doença mineral óssea
DRC = Doença renal crônica
FAV = Fístula arteriovenosa
FR = Função renal
HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica
Hb = Hemoglobina
HD = Hemodiálise
IC = Intervalo de confiança
KDOQI = Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
MRSA = Staphylococcus aureus resistente à meticilina
MRSE = Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina
MSSA = Staphylococcus aureus sensível à meticilina
ND = Nefropatia diabética
PAV = Prótese arteriovenosa
RR = Razão de risco
TFG = Taxa de filtração glomerular
TFGe = Taxa de filtração glomerular estimada
TFGm = Taxa de filtração glomerular mensurada
TRS = Terapia de substituição renal
UFC = Unidade formadora de colônia
VF = Veia femoral
VJID = Veia jugular interna direita
VSC = Veia subclávia

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 10

OBJETIVOS ..................................................................................................................... 12

2.1

Objetivo geral ............................................................................................................. 12

2.2

Objetivos Específicos ................................................................................................. 12

REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 13
3.1

Função Renal .............................................................................................................. 13

3.2

Doença Renal Crônica: Definição e Epidemiologia................................................... 13

3.3

Complicações da Doença Renal Crônica ................................................................... 14

3.4

Doença Renal Crônica em Estágio Final e Hemodiálise ............................................ 14

3.5

Acesso Vascular para Hemodiálise ............................................................................ 15

3.6

Tipos de Cateteres Venosos Centrais ......................................................................... 16

3.7

Sítio de Implante de Cateteres Venosos Centrais ....................................................... 17

3.8

Complicações dos Cateteres Venosos Centrais .......................................................... 18

3.9

Adequação da Hemodiálise ........................................................................................ 21

3.10 Morbimortalidade dos Pacientes em Hemodiálise ..................................................... 21
4

METODOLOGIA............................................................................................................. 23
4.1

Questões éticas ........................................................................................................... 23

4.2

Critérios de Inclusão ................................................................................................... 23

4.3

Critérios de Exclusão.................................................................................................. 23

4.4

Implante e Modelo do Cateter .................................................................................... 24

4.5

Tratamento hemodialítico: ......................................................................................... 24

4.6

Análise de Prontuário ................................................................................................. 24

4.7

Acompanhamento dos Cateteres Venosos Centrais ................................................... 25

4.8

Critérios de Infecção .................................................................................................. 25

4.9

Critérios de Disfunção ................................................................................................ 26

4.10 Desfecho primário ...................................................................................................... 26
4.11 Desfechos Secundários ............................................................................................... 26
4.12 Análise estatística ....................................................................................................... 26
5

PRODUTO ....................................................................................................................... 28
5.1

PRODUTO 1 .............................................................................................................. 29

CONCLUSÃO .................................................................................................................. 49

LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS ................................................................................. 50

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 51
ANEXOS .................................................................................................................................. 57

1 INTRODUÇÃO

A Doença Renal Crônica (DRC) é a perda permanente da função dos rins (MARINHO
et al., 2017). A função renal (FR) é avaliada pela taxa de filtração glomerular, e quando esta
atinge valores inferiores a 15 ml/min/1,73m², há necessidade de terapia renal substitutiva
(BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).
De acordo com o Censo Brasileiro de Diálise, a hemodiálise (HD) continua sendo o
método de depuração renal predominante, adotado atualmente para 92% dos pacientes com
doença renal em estádio terminal em 2018 (aumento de 3% em relação a 2009). Com relação
ao acesso vascular para HD, o número de pacientes em uso de cateter de longa permanência
mais do que dobrou em relação a 2013, com redução do número de próteses e estabilidade do
número de pacientes com cateteres de curta permanência (DIEGO et al., 2020). Tal fato pode
estar associado à maior dificuldade de disponibilidade de cirurgião vascular para confecção de
fístulas arteriovenosas (FAV), visto que a maioria das clínicas são financiadas
predominantemente pelo SUS (DIEGO et al., 2020).
O uso de cateter venoso central (CVC) como acesso para HD está relacionada com
aumento de todas as causas de mortalidade, quando comparados com o uso de fístula
arteriovenosa (MALAS et al., 2015; OCAK et al., 2011; YEH; CHIU; LAI, 2019). Além disso,
os custos financeiros anuais de pacientes que iniciam HD via CVC são maiores, quando
comparados com aqueles que iniciam a HD através de FAV (AL-BALAS et al., 2017). Algumas
complicações podem estar relacionadas com a presença do CVC, entre elas as infecções
(SANTORO et al., 2014) e disfunção do dispositivo (LOK et al., 2020). A disfunção pode
implicar em redução da eficácia da HD (LOK et al., 2020), enquanto as infecções relacionadas
ao cateter são responsáveis por altas taxas de hospitalização e mortalidade (BÖHLKE;
ULIANO; BARCELLOS, 2015), especialmente aquelas que evoluem com bacteremia
(GROTHE et al., 2010).
As taxas de bacteremia ou disfunção de cateteres venosos centrais é melhor expressa
através da análise de sobrevida do cateter, ou seja, por 1000 cateter-dias. A sobrevida constitui
uma variável que relaciona tempo e evento: ela mede o tempo entre o início da observação até
a ocorrência de um evento. (FERREIRA; PATINO, 2016). Sendo assim, a análise da sobrevida
é importante quando o tempo entre exposição e evento é de interesse clínico. (FERREIRA;
PATINO, 2016).

Os cateteres tunelizados apresentaram em estudos prévios menores taxas de bacteremia
quando comparados com os cateteres de curta permanência. Unver et al. (2006) relataram uma
frequência de bacteremia em cateteres de curta permanência de 9,80 episódios por 1000 cateterdias (UNVER et al., 2006). Já no estudo de Solomon et al. (2010), a taxa de bacteremia para
cateteres tunelizados foi de 2,4 episódios por 1000 cateter-dias (SOLOMON et al., 2010). Da
mesma forma, até o momento, as taxas de disfunção são menores nos cateteres tunelizados. Um
estudo mostrou que uma taxa de disfunção de 7,2 eventos por 1000 cateter-dias para cateteres
de curta permanência e 0,7 eventos por 1000 cateter-dias para cateteres tunelizados (WEIJMER
et al., 2005).
Devido aos altos índices de morbidade e mortalidade relacionados com a bacteremia e
a disfunção de cateteres para HD, decidimos realizar em um centro de Nefrologia de MaceióAL, um estudo comparativo das taxas de bacteremia e disfunção entre cateteres de curta
permanência e tunelizados, além do impacto na mortalidade. Esta análise permite o
desenvolvimento de uma melhor estratégia para abordagem de bacteremia e disfunção
relacionadas ao cateter de hemodiálise, o que possibilitaria uma redução de hospitalizações e
mortalidade.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral
Comparar as taxas de bacteremia e disfunção entre os cateteres de curta permanência e
tunelizados para hemodiálise em um centro de hemodiálise.

2.2 Objetivos Específicos
Analisar a interferência de variáveis clínicas na mortalidade, nos primeiros 90 dias de
uso do cateter:
•

Idade;

•

Diagnóstico de Diabetes mellitus;

•

Tempo de hemodiálise;

•

Tipo de cateter;

•

Veia de implante do cateter;

•

Presença de bacteremia;

•

Presença de disfunção; n

•

Níveis séricos de hemoglobina;

•

Níveis séricos de albumina;

•

Kt/V após implante do cateter.

Investigar o perfil bacteriológico das infecções.

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 Função Renal
Os rins são órgãos responsáveis pela eliminação de toxinas urêmicas através da urina e
pela regulação de diversos sistemas corporais, como volume intra e extra celular, estado
acidobásico, metabolismo do cálcio, fósforo e eritropoiese (GUEUTIN; DERAY; ISNARDBAGNIS, 2012). A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) é utilizada para mensurar a função
renal (MUSSO et al., 2016). Esta mensuração pode ser realizada através da taxa de filtração
glomerular estimada (TFGe) ou da taxa de filtração glomerular mensurada (TFGm)
(DELANAYE et al., 2012). A TFGe é baseada na creatinina sérica (STEVENS; LEVEY, 2009)
e pode ser calculada através de equações, como a Chronic Kidney Disease Epidemiology
(CKD-EPI) (INKER et al., 2012). Já a TFGm é realizada através da depuração urinária de
marcadores exógenos como inulina e iotalamato e a depuração plasmática de iohexol, as quais
não apresentam grande disponibilidade na prática clínica (STEVENS; LEVEY, 2009). Estudos
recentes apontam como valores considerados normais da TFG entre 100 e 110 ml/min/1,73m²,
porém algumas variáveis como a idade e o sexo podem interferir no valor encontrado
(DELANAYE et al., 2012).

3.2 Doença Renal Crônica: Definição e Epidemiologia
Doença Renal Crônica (DRC) é uma síndrome clínica caracterizada pela alteração
irreversível da estrutura e/ou função dos rins (AMMIRATI, 2020). Sua definição é baseada na
presença de dano renal ou redução da função renal (Taxa de Filtração Glomerular [TFG] < 60
ml/min/1,73m²) por três meses ou mais (LEVEY; CORESH, 2012).
A DRC está associada a altas taxas de morbidade e mortalidade, fato que causa um
grande impacto socioeconômico, tornando a DRC, um desafio de saúde pública em âmbito
mundial (DE AGUIAR et al., 2020). É uma condição das mais prevalentes nos pacientes idosos
(BASTOS; OLIVEIRA; KIRSZTAJN, 2011), e suas principais causas são Diabetes mellitus
(DM) e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (ROMÃO JUNIOR, 2004)
A nefropatia diabética (ND) é uma complicação microvascular causada pelo diabetes, a
qual implica em hiperfiltração glomerular e albuminúria (LETELIER et al., 2017). As lesões
iniciais consistem em espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial e

acúmulo hialino nas arteríolas, as quais podem evoluir para a expansão nodular mesangial,
perda podocitária e glomeruloesclerose (QI et al., 2017).
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) também é um fator de risco conhecido para a
ocorrência de DRC (CONTI et al., 2019). A pressão arterial elevada implica em dano mecânico
glomerular, o que leva à nefroesclerose hipertensiva, condição caracterizada por esclerose do
glomérulo, dano podocitário e fibrose tubulointersticial (COSTANTINO et al., 2021).
No Brasil, a principal causa de DRC é a nefrosclerose hipertensiva, e em segundo lugar,
a nefropatia diabética, o que difere dos EUA e da maioria dos países da américa latina, onde o
diabetes mellitus é a principal causa de doença renal crônica (DIEGO et al., 2020).

3.3 Complicações da Doença Renal Crônica
Os principais desfechos em pacientes com DRC são as suas complicações decorrentes
da perda funcional renal, como a anemia e a doença mineral óssea (DMO) (BASTOS;
BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010). Além disso, pacientes portadores de doença renal crônica
(DRC) carregam consigo um enorme risco de mortalidade precoce, especialmente de causas
cardiovasculares, o que frequentemente se manifesta com eventos cardiovasculares mesmo
antes que se desenvolva doença renal em estágio final de evolução (BUCHARLES et al., 2010).
Dentre as complicações da DRC, a anemia (definida como níveis séricos de
hemoglobina f 12g/dL em mulheres e f 13 g/dL em homens), é altamente prevalente em
estágios avançados da doença (HAZIN, 2020). A fisiopatologia da anemia da DRC é
multifatorial e está associada com a redução da produção de eritropoetina pelo rim, deficiência
de ferro (decorrente das perdas sanguíneas e da redução da absorção intestinal), inflamação
sistêmica, toxinas urêmicas e redução da meia vida dos eritrócitos (PORTOLÉS et al., 2021).
Complicações da anemia envolvem piora da função cardíaca, hipóxia tecidual, letargia, redução
da cognição e da atividade mental (DOWLING, 2007), além de dispneia, fadiga e aumento da
mortalidade (HAZIN, 2020).

3.4 Doença Renal Crônica em Estágio Final e Hemodiálise
Quando a TFG é menor que 15 ml/min/1,73m², a função do rim não é capaz de manter
a vida por muito tempo (WEBSTER et al., 2017). Quando a DRC progride para esta fase, a qual
denominamos de doença renal crônica em estágio final, é necessária a terapia de substituição

renal (TSR), como a hemodiálise ou o transplante renal para prolongar a vida e reverter os
sintomas urêmicos (AGARWAL, 2016).
A hemodiálise (HD) baseia-se na difusão de moléculas em solução através de uma
membrana semipermeável devido a um gradiente de concentração eletroquímica e de pressão
hidráulica (LUO; FAN; WANG, 2020). O objetivo principal da HD é restaurar a composição
dos fluidos intracelular e extracelular, o qual é realizado pelo transporte de solutos do sangue
para a solução de diálise e da solução de diálise para o sangue (HIMMELFARB; IKIZLER,
2010).
No Brasil, a maioria dos pacientes que necessita de TRS realiza HD como modalidade
terapêutica para DRC em estágio final (DAS NEVES JUNIOR et al., 2013). A maior parte dos
pacientes em diálise no nosso país é do sexo masculino e encontra-se na faixa etária entre 4564 anos, o que pode ser explicado pelo aumento da expectativa de vida da população em geral,
além do aprimoramento progressivo das técnicas dialíticas e medicações de suporte às
complicações da doença renal crônica terminal, permitindo também maior longevidade aos
pacientes (DIEGO et al., 2020).

3.5 Acesso Vascular para Hemodiálise
Para que a HD seja realizada, é preciso que os pacientes possuam um acesso vascular
para hemodiálise (DAS NEVES JUNIOR et al., 2013). A longevidade na HD é diretamente
proporcional à qualidade da mesma, e esta, depende da confiabilidade e integridade do acesso
vascular (LOK et al., 2020). Existem três principais tipos de acesso vascular: fístula
arteriovenosa nativa (FAV), prótese arteriovenosa (PAV) e cateter venoso central (CVC)
(SANTORO et al., 2014).
3.5.1 Fístula Arteriovenosa
A fístula arteriovenosa é uma anastomose de uma artéria com uma veia através de uma
técnica cirúrgica, com o objetivo de arterializar um leito venoso para se conseguir um fluxo de
sangue maior que 300 ml/min através da punção da mesma (FRANCO PÉREZ; RODRÍGUEZ
HUNG; TELEMAQUE, 2015). A FAV é a primeira escolha para acesso vascular para HD
crônica, já que possui baixa incidência de complicações e excelentes taxas de patência no longo
prazo (REMUZZI; BOZZETTO, 2017).

3.5.2 Enxerto Arteriovenoso
O enxerto arteriovenoso (EAV), que consiste na interposição de uma prótese vascular
artificial entre uma artéria e a circulação venosa, pode ser utilizada como acesso vascular para
hemodiálise em caso de falha ou impossibilidade de criação da FAV (BACHLEDA et al.,
2015). Trata-se de uma opção para evitar a exposição do paciente aos riscos inerentes de um
acesso venoso central (AGARWAL et al., 2019). Porém a sobrevida funcional da PAV é baixa
quando comparada a da FAV, devido a maior probabilidade de ocorrência de infecção e
trombose (HALBERT et al., 2020).

3.5.3 Cateter Venoso Central
Os cateteres venosos centrais (CVC) são indicados nos casos de hemodiálise de urgência
ou, na hemodiálise crônica, nos casos em que não é possível a realização de FAV (DAS NEVES
JUNIOR et al., 2013) ou que esta esteja disfuncionante (SANTORO et al., 2014).

3.6 Tipos de Cateteres Venosos Centrais
Os CVCs podem ser de dois tipos: de curta permanência (não tunelizados) (Figura 1) e
tunelizados (Figura 2) (BREAM, 2016). Os cateteres de curta permanência não apresentam cuff
e são usados primariamente na injúria renal aguda ou por um curto período de tempo em
pacientes em DRC dialítica (BEECHAM; AEDDULA, 2022). Já os cateteres tunelizados
apresentam um cuff posicionado há 2 cm do orifício de saída, o qual ajuda a formar um túnel
subcutâneo de tecido fibroso, permitindo assim a ancoragem do cateter e prevenção de migração
bacteriana (GALLIENI et al., 2014). Desta forma, esses podem ser usados por um tempo
prolongado, não existindo um tempo máximo de uso destes dispositivos, desde que sejam
avaliados quanto à integridade do mesmo (LOK et al., 2020).

Figura 1. Cateter de hemodiálise de curta permanência. Imagem disponível em
https://www.biocompany.com.br/produto/kit-cateter-duplo-lumen-reto-modelo-b-115-fr-x-15-cm/

Figura 2. Cateter de hemodiálise tunelizado. Imagem disponível em
https://www.biocompany.com.br/produto/kit-cateter-longa-permanencia-tipo-permcath-12e5-fr-x-28cm/

3.7 Sítio de Implante de Cateteres Venosos Centrais
O sítio de primeira escolha para implante do CVC é a veia jugular interna direita (VJID),
pois esta oferece um acesso direto até a veia cava superior ou o átrio direito, sendo desta forma,
a opção relativamente mais segura (LEŚ; WAŃKOWICZ, 2013). Em seguida, a jugular interna
esquerda aparece como o próximo sítio de escolha. Segundo o Kidney Disease Outcomes
17

Quality Initiative (KDOQI) de 2020, as jugulares externas se tornaram uma opção após uso de
jugulares internas, visto os riscos e complicações de cateteres nas veias femorais e subclávias..
A veia femoral (VF) corresponde à terceira escolha para implante do CVC, e apesar de
apresentar um baixo risco de sangramento durante o implante, sua utilização implica em um
risco considerável de infecção e trombose, além da baixa performance quando o paciente
encontra-se na posição sentada (SANTORO et al., 2014). Em casos de pacientes que necessitam
de diálise em caráter de urgência, sem indicação de transplante renal e quando o uso do cateter
for inferior há um mês, é aceitável que o primeiro sítio de implante do CVC seja na veia femoral,
com a finalidade de preservar os vasos nas extremidades superiores para a confecção de FAV
(LOK et al., 2020).
O sítio de quarta escolha para implante do CVC é a veia subclávia (VSC), já que esta
oferece um alto risco de trombose deste vaso (LEŚ; WAŃKOWICZ, 2013), além do alto risco
de sangramento e pneumotórax durante a inserção (SANTORO et al., 2014).

3.8 Complicações dos Cateteres Venosos Centrais
Possíveis complicações podem estar relacionadas com o implante do CVC, como
hematoma local, punção da artéria carótida, pneumotórax, irritação do plexo braquial,
hemotórax, hematoma laríngeo, paralisia de cordas vocais, laceração venosa, arritmia,
perfuração ou tamponamento cardíaco e morte (MARTINS MARROCOS et al., 2018). Já a
permanência do cateter pode levar principalmente à infecção, disfunção, trombose e estenose
venosa (BREAM, 2016).

3.8.1 Disfunção
A manutenção da patência do CVC é um dos principais parâmetros para que haja um
fluxo sanguíneo adequado e consequentemente uma terapia dialítica de qualidade. (MASUD et
al., 2018). A disfunção do CVC é uma complicação comum e está associada com adequação
reduzida, aumento do risco de infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter e
mortalidade (LOK et al., 2020). Segundo KDOQI, disfunção do CVC para hemodiálise consiste
na falha para manter o fluxo extracorporal requerido para uma adequada hemodiálise (LOK et
al., 2020). Frequentemente, a disfunção do cateter de hemodiálise é definida se o fluxo
extracorpóreo oferecido pelo dispositivo é menor que 300 ml/min (GRIFFITHS et al., 2011).

As causas de disfunção do cateter incluem mau posicionamento do cateter, infecção,
acúmulo de trombo e crescimento de bainha de fibrina no lúmen (SELÇUK; ARIKAN;
BAYRAKTAR, 2021). O contato do cateter contra a parede vascular implica em
turbilhonamento do fluxo sanguíneo e lesão endotelial, com consequente desencadeamento de
processo inflamatório local, acúmulo de fibrina e trombogênese (GUNAWANSA;
SUDUSINGHE; WIJAYARATNE, 2018). Tanto a obstrução por trombo como a presença de
bainha de fibrina oferecem uma interface para aderência e colonização de patógenos, além de
apresentarem relação com lesões vasculares, fluxo sanguíneo baixo e alteração da coagulação
do paciente (CHAN, 2008).
Um estudo realizado por Griffiths et al. (2011) mostrou que quase dois terços dos
pacientes em hemodiálise por CVC apresentaram ao menos uma sessão de hemodiálise com
um fluxo de sangue < 300 ml/min durante o seguimento.

3.8.2 Infecção
Pacientes portadores de DRC em hemodiálise através de CVC apresentam um alto risco
de infecção (GOLESTANEH; MOKRZYCKI, 2018), já que os mesmos apresentam
mecanismos de defesa debilitados, atribuídos a comorbidades e má nutrição (GROTHE et al.,
2010). Desta forma, as infecções relacionadas ao cateter são responsáveis por altas taxas de
hospitalização e mortalidade (FISHER et al., 2020).
Uma variedade de mecanismos tem sido proposta, com a finalidade de se determinar a
fonte de micro-organismos que colonizam os CVCs e levam à infecção, entre eles, a pele do
paciente ao redor do sítio da inserção, seguida da colonização da inserção do cateter,
colonização do cateter por disseminação hematogênica proveniente de outro sítio e/ou
contaminação do líquido de infusão (GROTHE et al., 2010). Além disso, pode ocorrer a
contaminação do cateter no momento de sua inserção, como resultado de falha na técnica
séptica (SAMAHA; CLARK, 2019), e contaminação durante subsequentes manipulações do
cateter pela equipe de enfermagem e pelos próprios pacientes (FISHER et al., 2020). O tempo
de uso do cateter e o diagnóstico de diabetes mellitus têm sido descritos como os principais
fatores relacionados à infecção em pacientes em HD (SAHLI; FEIDJEL; LAALAOUI, 2017).
Do ponto de vista epidemiológico, os cocos gram-positivos tem emergido como os
principais agentes responsáveis pelas infecções em CVCs , destacando-se o Staphylococcus
aureus e os estafilococos coagulase-negativo (KUMBAR; YEE, 2019). Os estafilococos
19

coagulase-negativos, frequentemente isolados em hemoculturas, são clinicamente significantes
em menos de 15% dos casos, já que fazem parte da microbiota da pele, apresentam uma
virulência relativamente baixa e são considerados contaminantes de hemoculturas
(ESMANHOTO et al., 2013). Dentre os pacientes em hemodiálise com infecção por
estafilococos, aqueles infectados por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA)
apresentam internações mais longas, com custos mais elevados, e possuem maior mortalidade
em três meses, quando comparados com os pacientes portadores de infecção por
Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA) (CUERVO et al., 2015). Já as infecções
por gram-negativos na população hemodialítica, apesar de menos frequentes, estão associadas
a múltiplas comorbidades, diagnóstico de nefropatia diabética, e maior morbidade e
mortalidade (MURRAY et al., 2015).
A infecção relacionada ao CVC pode ser localizada ou sistêmica, sendo que a primeira
acomete o sítio de inserção ou o túnel subcutâneo, no caso de cateteres tunelizados (SANTORO
et al., 2014). Segundo KDOQI, a infecção do sítio de saída consiste em hiperemia,
endurecimento e/ou sensibilidade a menos de 2 cm do sítio de saída do cateter. Já a infecção do
túnel subcutâneo está relacionada com sensibilidade, endurecimento e hiperemia, em topografia
do túnel subcutâneo do cateter de longa permanência (LOK et al., 2020).
A bacteremia é uma complicação infecciosa comum e grave, as quais contribuem para
aumento de hospitalização, mobimortalidade e custos financeiros (BRUNELLI et al., 2018). De
acordo com o KDOQI, bacteremia consiste na associação de manifestações clínicas, ao menos
uma hemocultura periférica positiva e uma cultura de segmento do cateter quantitativa > 10²
unidades formadoras de colônias (UFC) ou semiquantitativa > 15 UFC. O mesmo
microorganismo deve ser isolado da cultura do segmento do cateter e da hemocultura periférica
e não deve haver outra fonte de infecção aparente (LOK et al., 2020). Já de acordo com a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), infecção do acesso vascular em paciente
portador de DRC submetido a hemodiálise consiste em saída de secreção purulenta no sítio do
acesso ou hiperemia, dor e edema no sítio do acesso vascular, com hemocultura negativa ou
não colhida. Por sua vez, a bacteremia associada ao acesso vascular ocorre quando o paciente
portador de DRC em hemodiálise apresenta uma hemocultura positiva e pelo menos um dos
sintomas a seguir: febre > 38°C, calafrios, tremores, oligúria ou hipotensão, desde que não
existam sinais e sintomas de infecção relacionadas a outros sítios (pneumonia, infecção urinária,
dentre outras) (ANVISA, 2019).
20

Unver et al. (2006) relataram uma frequência de bacteremia de curta permanência de
23,9% ou 9,8 episódios por 1000 cateter-dias, sendo o Staphylococcus aureus coagulase
negativo o patógeno mais isolado. Em relação aos cateteres tunelizados, a taxa de bacteremia
variou entre 1,6 a 5,5 episódios por 1000 cateter-dias (BEATHARD; URBANES, 2008). Os
microrganismos gram positivos são responsáveis pela maioria dos casos de infecção dos
cateteres tunelizados, e 40 a 81% das infecções são causadas por Staphylococcus aureus
(BEATHARD; URBANES, 2008).
A abordagem da infecção relacionada com o cateter de hemodiálise deve ser
individualizada e baseada nas condições clínicas do paciente e do acesso vascular (LOK et al.,
2020). Opções para o manejo incluem antibioticoterapia tópica ou sistêmica, troca ou
manutenção do CVC infectado e lockterapia com antibiótico (BÖHLKE; ULIANO;
BARCELLOS, 2015).

3.9 Adequação da Hemodiálise
A adequação ou qualidade da diálise é um preditor de mortalidade em pacientes em HD,
já que evidências sugerem que quando há tratamento hemodialítico suficientemente eficaz, há
menor mortalidade em pacientes com doença renal (BARZEGAR et al., 2016).
O cálculo do Kt/V é um método aceito para determinar a adequação da HD, onde o (K)
é a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo
volume de distribuição de ureia do paciente (V). O K depende do tamanho do dialisador, da
taxa de fluxo de sangue e do fluxo da solução de hemodiálise. O t normalmente fica entre 3 e 4
horas (180-240 min por sessão de diálise), mas pode ser ajustado. O volume de distribuição de
ureia do paciente (V) é de aproximadamente, 55% do seu peso corporal (BREITSAMETER;
FIGUEIREDO; KOCHHANN, 2012). Segundo a portaria nº 1.675, de 7 de junho de 2018, o
Ministério da Saúde recomenda que o Kt/V do paciente portador de DRC em HD seja maior
que 1,3 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018).

3.10 Morbimortalidade dos Pacientes em Hemodiálise
Apesar do contínuo progresso na terapia de hemodiálise, a taxa de mortalidade de
pacientes submetidos à diálise de manutenção é inaceitavelmente alta (MA; ZHAO, 2017). No
Brasil, o número absoluto estimado de óbitos na última década aumentou, passando de 13.235,
17.944 a 25.986 em 2008, 2013 e 2018, respectivamente (DIEGO et al., 2020). A taxa de
21

mortalidade bruta estimada também apresentou aumento, de 17,1% em 2009 para 19,5% em
2018 (DIEGO et al., 2020).
Vários fatores são associados com a alta prevalência de mortalidade, se destacando a
doença

cardiovascular

(AHMADMEHRABI;

TANG,

2018),

anemia,

inflamação,

hipoalbuminemia (ANTUNES et al., 2016) e baixa dose de hemodiálise, quantificada através
do Kt/V (WINTER et al., 2016). A diminuição da concentração da albumina pode representar
uma ingestão inadequada de nutrientes, sendo também um indicador de desnutrição
(ANTUNES et al., 2016). A desnutrição proteica nesses pacientes também pode ser decorrente
ao aumento da inflamação e realização de HD por tempo prolongado (YU et al., 2020). A
presença de hipoalbuminemia tem sido associada a um aumento no risco de morbidade e
mortalidade em pacientes submetidos à hemodiálise (KALANTAR-ZADEH et al., 2021). Um
estudo demonstrou que a sobrevida foi significativamente maior para os pacientes que
apresentaram valores g 3,5 g/dL, principalmente no primeiro ano de tratamento hemodialítico,
confirmando que a hipoalbuminemia no início da hemodiálise é forte preditor de mortalidade
(TEIXEIRA et al., 2015).
O uso de cateter venoso central como acesso para hemodiálise está relacionada com
aumento de todas as causas de mortalidade, quando comparados com o uso de fístula
arteriovenosa (OCAK et al., 2011). Ocak et al. (2011) demonstraram um aumento de 54% na
mortalidade em pacientes idosos usuários de cateter quando comparados com usuários de FAV.
A infecção do acesso vascular está relacionada com longos períodos de internação hospitalar
(GROTHE et al., 2010) e mortalidade (SANTORO et al., 2014), principalmente quando
relacionada com bacteremia (GROTHE et al., 2010). Por sua vez, a disfunção implica em
efeitos deletérios na eficiência da hemodiálise e consequentemente nos desfechos do paciente
(CHAN, 2008), podendo, por sua vez, aumentar as taxas de hospitalização (GRIFFITHS et al.,
2012) e na mortalidade (LOK et al., 2020).

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva que tem como objetivo avaliar cateteres
venosos centrais para hemodiálise ambulatorial implantados de 01/01/2011 a 31/12/2020 no
Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz da Santa Casa de Maceió.

4.1 Questões éticas
A realização deste estudo foi autorizada pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) através
do parecer consubstanciado de Nº 5.079.821, de 04 de novembro de 2021.
Como a coleta de dados implicou apenas na análise de prontuários, não houve contato
com o paciente participante do estudo, até porque muitos dos pacientes que compõem a amostra
eram falecidos ou não eram mais acompanhados no Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz da
Santa Casa de Maceió.
De toda forma, é garantido o sigilo médico em relação à identificação, bem como os
dados contidos no prontuário dos pacientes. Apenas os pesquisadores tiveram acesso ao
prontuário, e as informações pertinentes ao estudo serão divulgadas apenas em ambiente
científico e sem a identificação dos pacientes que compõem a amostra. Durante o
preenchimento da ficha de coleta de dados, as informações relacionadas com a identidade dos
pacientes foram transformadas em códigos alfanuméricos (iniciais e número de registro), os
quais serviram apenas para validar a individualidade da informação, e ainda, não foram
passíveis de análise estatística.
O levantamento retrospectivo dos dados não implicou no cuidado recebido pelo
paciente, além de não ter existido riscos físicos ou biológicos, já que o estudo foi observacional.

4.2 Critérios de Inclusão
Cateteres venosos centrais como acesso vascular para hemodiálise implantados no
Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz da Santa Casa de Maceió, no período de 01/01/2011 a
31/12/2020, independentemente do sítio do implante. A escolha do tipo de cateter utilizado e o
sítio do implante foi a critério médico.

4.3 Critérios de Exclusão

Pacientes em hemodiálise devido à injúria renal aguda; cateteres para hemodiálise com
duração menor a 3 (três) sessões de hemodiálise; óbito em até uma semana após o implante do
cateter de hemodiálise; paciente submetido à mudança de método de substituição renal (diálise
peritoneal e transplante renal) ou transferidos para outro serviço de hemodiálise em até uma
semana após o implante do cateter de hemodiálise.

4.4 Implante e Modelo do Cateter
Os cateteres de curta permanência foram implantados por um nefrologista do serviço
em sala específica de pequenos procedimentos cirúrgicos, não guiado por ultrassonografia,
enquanto que os cateteres tunelizados foram implantados por um cirurgião vascular guiados por
fluoroscopia. A definição do sítio de implante e modelo de cateter foram definidos pelo médico
que realizaria o implante. O modelo de cateter de curta permanência utilizado foi Arrow®
(Teleflex). Já os modelos dos cateteres tunelizados foram o Split Cath® (Medcomp),
PalindromeTM (Medtronic) e EquistreamTM (BD).

4.5 Tratamento hemodialítico:
O número de sessões semanais de hemodiálise e a duração de cada sessão tinham como
objetivo uma boa adequação (Kt/V) e eram definidos pelo nefrologista responsável pelo
paciente. Para evitar a coagulação do sangue durante a sessão, era administrada heparina não
fracionada na dose de 100 UI/kg de peso via endovenosa, em bolus, exceto em pacientes que
apresentavam contraindicações à heparina (sangramento ativo, distúrbio de coagulação,
plaquetopenia e procedimento cirúrgico recente). Cada paciente teve seu peso seco definido
antes de cada sessão de hemodiálise, e para alcança-lo, era definido um valor de ultrafiltração
para a determinada sessão de hemodiálise. Qualquer intercorrência durante a sessão era
comunicada ao nefrologista presente na unidade, para que o mesmo realizasse avaliação e
conduta.

4.6 Análise de Prontuário
Foi realizada análise de prontuário com coleta dos seguintes dados relacionados aos
pacientes submetidos ao implante do acesso vascular: idade, diagnóstico de diabetes mellitus,
tipo de cateter utilizado (curta permanência ou tunelizado), veia utilizada, tempo de uso do
cateter, tempo de hemodiálise em relação à data do implante, níveis séricos de hemoglobina e
24

albumina com coleta mais próxima à data do implante do cateter, Kt/V após implante do
cateter, motivo da retirada do cateter e ocorrência de óbito.

4.7 Acompanhamento dos Cateteres Venosos Centrais
Foram coletados dados referentes à evolução dos cateteres venosos centrais quanto a
ocorrência de infecção e/ou disfunção. Todos os cateteres foram acompanhados após a data do
implante até sua retirada. Em todas as sessões de diálise o sítio de saída e o trajeto do túnel
subcutâneo eram avaliados pela equipe de enfermagem segundo protocolo da instituição. Em
todas as sessões eram realizadas troca do curativo com gaze estéril após limpeza com
clorexidina alcoólica 2%. Após o término da sessão de hemodiálise, os lúmens dos cateteres
eram preenchidos com solução de heparina na concentração de 5000 Ui/ml. Não houve
mudança dos protocolos de cuidados com os cateteres durante o tempo do estudo.

4.8 Critérios de Infecção
Para a definição de infecção do acesso vascular, foram utilizados os critérios a seguir:
Bacteremia suspeita associada ao cateter: paciente com ao menos um dos sintomas a
seguir: febre > 38°C, calafrios, tremores, oligúria ou hipotensão, desde que não existam sinais
e sintomas de infecção relacionadas a outros sítios (pneumonia, infecção urinária, dentre
outras), com cultura negativa (hemocultura ou cultura de ponta do cateter), porém que
apresentou melhora clínica com a retirada do cateter e início da antibioticoterapia;
Bacteremia confirmada associada ao cateter: paciente com ao menos uma cultura
positiva (hemocultura ou cultura da ponta do cateter) e pelo menos um dos sintomas a seguir:
febre > 38°C, calafrios, tremores, oligúria ou hipotensão, desde que não existam sinais e
sintomas de infecção relacionadas a outros sítios (pneumonia, infecção urinária, dentre outras).
Apesar de infeção do óstio de saída e do túnel não fazerem parte do desfecho primário,
estes desfechos foram avaliados e diagnosticados segundo os critérios do KDOQI (LOK et al.,
2020). Se o paciente com infeção de óstio ou do túnel apresentassem sintomas sistêmicos, eram
caracterizados como bacteremia.
Seguindo o protocolo do Instituto de Nefrologia Ribamar Vaz / Santa Casa de
Misericórdia de Maceió com suspeita de bacteremia associada ao cateter de hemodiálise duas
amostras de sangue eram coletadas, fosse por via periférica, do circuito de hemodiálise ou do
cateter, em frascos Bactec. Hemoculturas foram processadas através de um método
25

automatizado de isolamento para microorganismos (Bactec 9240, Becton Dickinson). Até o ano
de 2017, eram realizadas culturas de segmento da ponta de cateter. Todos os cateteres com
infecção suspeita ou confirmada são rotineiramente removidos na instituição.

4.9 Critérios de Disfunção
No nosso serviço de hemodiálise, todos os cateteres que não ofertavam fluxo de sangue
maior que 200 ml/min por mais de 2 (duas) sessões de hemodiálise foram considerados
disfuncionantes. Eles eram retirados e novo cateter era implantado.

4.10

Desfecho primário

Avaliar as taxas de bacteremia suspeitas e confirmadas por 1000 cateter-dias e sobrevida
livre de bacteremia entre os cateteres de curta permanência e tunelizados para hemodiálise em
um período mínimo de 180 dias. A sobrevida livre de bacteremia foi definida como o número
de dias do implante do cateter até a retirada por bacteremia. Infecção do óstio e do túnel que
não apresentaram critérios de bacteremia foram tratados e acompanhados para a análise de
sobrevida.
Avaliar as taxas de disfunção e sobrevida livre de disfunção entre os cateteres de curta
permanência e tunelizados para hemodiálise em um período mínimo de 180 dias. A sobrevida
livre de disfunção foi definida como o número de dias do implante do cateter até a retirada por
disfunção.
Os cateteres que apresentaram ao mesmo tempo bacteremia e disfunção foram
contabilizados no grupo de cateteres que evoluíram com bacteremia.

4.11 Desfechos Secundários
Analisar se variáveis clínicas como idade, diagnóstico de diabetes mellitus, tempo de
hemodiálise, tipo de cateter, veia de implante do cateter, bacteremia, disfunção, níveis séricos
de hemoglobina e albumina com coleta mais próxima à data do implante do cateter e Kt/V após
implante do cateter interferiam na sobrevida do paciente já nos primeiros 90 dias de uso do
cateter.
Conhecer o perfil bacteriológico das infecções na instituição.

4.12 Análise estatística
26

A análise estatística foi realizada através do programa IBM SPSS ® versão 20.0. A
apresentação dos dados foi realizada através de média ± desvio padrão, mediana (1º e 3º quartis)
e taxas percentuais.
A comparação das variáveis de distribuição normal foi feita através do teste t de
Student, já as variáveis de distribuição não normal foram comparadas através do teste-U de
Mann-Whitney. O teste do Qui-quadrado foi utilizado para comparar as variáveis categóricas.
A análise da taxa de disfunção e bacteremia foi realizada por 1000 cateter-dias, a qual
corresponde ao número de cateteres que apresentaram disfunção ou bacteremia dividido pela
soma do tempo de duração de cada cateter, multiplicado por 1000.
Para a análise da sobrevida livre de bacteremia e de disfunção do cateter foi utilizada a
curva de sobrevida de Kaplan-Meier e o teste de log-rank. Para análise da sobrevida do paciente
em 90 dias foi realizada uma análise multivariada por meio do modelo de regressão de riscos
proporcionais de Cox e apresentados como razão de risco (RR) e intervalos de confiança 95%
(IC 95%). O valor de p foi considerado significativo quando < 0,05.

PRODUTO

1. BACTEREMIA AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH SHORT-TERM AND
TUNNELED CATHETERS FOR HEMODIALYSIS, submetido segundo as normas do
INTERNATIONAL JOURNAL OF NEPHROLOGY. Enviado em 20 de julho de 2022.

5.1 PRODUTO 1

Bacteremia and mortality among patients with short-term and tunneled catheters for
hemodialysis
Carla Santos de Lima1
Flora Braga Vaz2
Rodrigo Peixoto Campos3

ABSTRACT
Introduction: Central venous catheters (CVCs) for hemodialysis (HD) can be short-term
catheters (STC) or tunneled catheters (TC). Bacteremia and dysfunction are complications that
can impact morbidity and mortality. We decided to compare the rates of bacteremia and
dysfunction between STC and TC and the survival of patient survival 90 days after catheter
insertion. Methods: Retrospective cohort to evaluate CVCs inserted between January 2011 and
December 2020 in a tertiary hospital. CVCs in patients with end-stage chronic kidney disease
were included. Patients with acute kidney injury, CVC that lasted less than three HD sessions,
and patients who died within one week after insertion were excluded. Bacteremia and
dysfunction rates, bacteremia-free survival, and dysfunction-free survival were investigated.
Multivariate analysis was performed using a Cox proportional hazards regression model for
patient survival at 90 days. Results: A total of 670 catheters were analyzed in 287 patients,
which were 422 STC (63%) and 248 TC (37%). The rates of confirmed bacteremia per 1,000
catheter-days were 1.19 for STC and 0.20 for TC (p < 0.0001). The rates of confirmed or
suspected bacteremia were 2.27 and 0.37 per 1,000 catheter-days for STC and TC, respectively
(p < 0.0001). The dysfunction rates were 3.96 and 0.86 for STC and TC, respectively (p <
0.0001). Patient survival at 90 days was higher in the TC group compared to the STC group
(96.8% vs 89.1%; p < 0.0001). Age in years (HR 1.033: 95% CI 1.009-1.057), albumin in g/dl
(HR 0.278: 95% CI 0.154-0.505) and use of STC (HR 2.807: 95% CI 1.048-7.521) were the
variables that influenced mortality 90 days after insertion. Conclusion: We found lower rates
of bacteremia and dysfunction for TC, in addition to demonstrating that the use of STC
influences patient mortality.

Keywords: Chronic Kidney Disease; Hemodialysis; Vascular Access.
INTRODUCTION
In Brazil, according to the Brazilian Dialysis Census, 23.6% of patients with
hemodialysis (HD) use central venous catheters (CVCs), 9.2% of short-term catheters (STC)
and 14.4% of tunneled catheters (TC) [1]. The use of CVC for HD access is associated with an
increase in all-cause mortality compared to the use of arteriovenous fistula (AVF) [2] and some
complications may be associated with the presence of CVC, including infections [3] and
29

dysfunction [4]. Catheter-related infections are responsible for significant rates of
hospitalization and mortality [5], especially those that progress to bacteremia [6], while
dysfunction can imply a reduction in HD effectiveness [4]. Interestingly, previous studies report
that TC has lower rates of bacteremia compared to STC [7,8].
Despite continuing progress in hemodialysis therapy, the mortality rate is unacceptably high in
patients using CVC [9]. In addition, other factors are associated with the high prevalence of
mortality, especially cardiovascular disease [10], anemia, inflammation, hypoalbuminemia
[11], and low-dose hemodialysis, quantified by Kt/V [12].
Due to the high rates of morbidity and mortality related to the use of HD catheters, we decided
to conduct a comparative study of the rates of bacteremia and dysfunction considering shortterm and tunneled catheters in a tertiary hospital. Furthermore, we evaluated risk factors for
mortality in patients who used CVC as vascular access to HD. This analysis allows the
development of a better strategy for addressing bacteremia and dysfunction related to the
hemodialysis catheter, which would allow a reduction in hospitalizations and mortality.

METHODOLOGY

Study design
This is a retrospective cohort study that evaluated CVCs inserted for chronic hemodialysis from
January 1, 2011 to December 31, 2020 in a tertiary hospital in the Northeast of Brazil. Patients
undergoing hemodialysis due to acute kidney injury; catheters lasting less than 3 (three)
hemodialysis sessions; death within one week after insertion or transfer to another hemodialysis
service within one week after hemodialysis catheter insertion was excluded. The STCs were
inserted by a nephrologist in a specific room for minor surgical procedures, not guided by
ultrasound, while the TCs were inserted by a vascular surgeon guided by fluoroscopy. The
catheter insertion site and the catheter model were defined by the physician who would perform
the implant. The short-term catheter model used was Arrow® (Teleflex). The tunneled catheter
models were Split Cath® (Medcomp), PalindromeTM (Medtronic), and EquistreamTM (BD). In
all dialysis sessions, the exit site and the subcutaneous tunnel were evaluated by the nursing
team according to the institution protocol, and the dressing material was changed with sterile
gauze after cleaning with 2% alcoholic chlorhexidine. After the end of the hemodialysis
session, the catheter lumens were filled with heparin solution at a concentration of 5000 IU/ml.
30

There was no change in catheter care protocols during the study period. The study was approved
by the local Medical Ethics Committee.

Data Collection
All medical data were collected from the electronic medical record. Clinical and
laboratory data such as age, diagnosis of diabetes mellitus, hemodialysis vintage, serum levels
of hemoglobin and albumin were collected at catheter insertion. The Kt/V were calculated after
catheter insertion. All information about the catheter was also included: type of catheter used
(short-term or tunneled), site of insertion, catheter survival, reasons for catheter removal, and
occurrence of death. All catheters were followed from the time of insertion until removal.

Definitions and outcomes
Catheter-related bacteremia was diagnosed as suspected or confirmed as follows:
Suspected bacteremia was defined when temperature > 37.8 °C, chills, hypotension, mental
confusion, or pain occurred without signs and symptoms of infection related to other sites and
with negative cultures (blood culture or catheter tip culture), but with clinical improvement with
catheter removal and the initiation of antibiotic therapy.
Confirmed bacteremia was defined with at least one positive culture (one blood culture or
catheter tip culture) and at least one of the following symptoms: fever > 38 °C, chills,
hypotension, mental confusion or pain without signs or symptoms of infection related to other
sites (pneumonia, urinary tract infection, among others).
Although the exit site and tunnel infection were not part of the primary outcome, these outcomes
were evaluated and diagnosed according to the KDOQI criteria [4]. If the patient with exit site
or tunnel infection had systemic symptoms, they were characterized as bacteremia. Following
the institutional protocol for suspected catheter-related bacteremia, two blood samples were
collected, either peripherally, from the hemodialysis circuit or catheter, in Bactec bottles. Blood
cultures were processed using an automated isolation method for microorganisms (Bactec 9240,
Becton Dickinson). Until 2018, catheter-tip segment cultures were performed. All catheters
with suspected or confirmed infection are routinely removed at the institution.
Catheter dysfunction was confirmed when the catheter did not provide blood flow greater than
200 ml/min for more than 2 (two) hemodialysis sessions. The catheter was removed and a new
catheter was inserted.
31

The primary outcome was to assess the rates of suspected and confirmed bacteremia per 1,000
catheter-days and bacteremia-free survival among short-term and tunneled catheters.
Bacteremia-free survival was defined as the number of days from catheter insertion to removal
due to bacteremia. Exit site or tunnel infections that did not meet bacteremia criteria were
treated and censored for survival analysis. The dysfunction rate and dysfunction-free survival
were also analyzed. Dysfunction-free survival was defined as the number of days from catheter
insertion to catheter removal due to dysfunction. Catheters with bacteremia and dysfunction at
the same time were defined as catheter-related bacteremia.
The secondary outcome was to analyze patient survival in the first 90 days of catheter use.
Variables such as age, diabetes mellitus, hemodialysis vintage, type of catheter, insertion site,
bacteremia, dysfunction, hemoglobin, albumin and Kt/V were included as predictors.

Statistical analysis
Statistical analysis was performed using the IBM SPSS® version 20.0 program. Data
presentation was performed using mean ± standard deviation, median (1st and 3rd quartiles), and
percentage rates. Normally distributed variables were compared using Student's t test, and
nonnormally distributed variables were compared using the Mann-Whitney U-test. The chisquare test was used to compare categorical variables. Bacteremia and dysfunction rates (events
during 1,000 catheter-days) were compared using the log-rank test. For the analysis of
bacteremia-free and dysfunction-free survival, the Kaplan-Meier method and the log-rank test
were used. For the analysis of patient survival at 90 days, a multivariate analysis was performed
using the Cox proportional hazards regression model and presented as the hazard ratio (HR)
and 95% confidence intervals (95% CI). The p-value was considered significant at p < 0.05.

RESULTS
During the period, 1,914 catheters for hemodialysis were inserted. After applying the
inclusion and exclusion criteria, a total of 670 catheters, inserted in 287 patients, were
evaluated; 422 (63%) were short-term and 248 (37%) were tunneled. Clinical and catheter
characteristics are shown in Table 1. The median serum albumin was 3.5g/dl (3.1 - 3.9) in STC
and 3.7g/dl (3.4 - 4) in TC (p < 0.0001). The median Kt/V was 1.25 (1.1 - 1.5) in STC and 1.3
(1.1 - 1.5) for TC (p = 0.005). Short-term catheters were implanted after a median HD time of
32

6.9 months (0.4 - 64.2), while for TC the median time was 20.2 months (2.4 - 76.6) (p < 0.0001).
The median time of TC was longer than that of STC (185 vs 37 days) (p < 0.0001). The right
internal jugular vein was the most common implant site for both groups.

Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients and catheters.
Short-term catheter

Tunneled catheter

N = 422

N = 248

Age (in years)a

54.9 (47.3 – 64.7)

57.3 (43.9 – 67.1)

0.629

Diabetes mellitusb

93 (22%)

59 (23.8%)

0.601

Hemoglobin (g/dl)a

9.1 (7.9 – 10.7)

9.2 (8.2 – 10.4)

0.614

3.5 (3.1 – 3.9)

3.7 (3.4 - 4)

< 0.0001

Kt/Va

1.25 (1.1 – 1.5)

1.3 (1.1 – 1.5)

0.005

HD vintage (months)a

6.9 (0.4 – 64.2)

20.2 (2.4 – 76.6)

< 0.0001

37 (17 - 80)

185 (75 - 344)

< 0.0001

Albumin (g/dl)

Catheter use time (days)a
Insertion siteb

p value

< 0.001

Right jugular

194 (46.0)

78 (31.5)

Left jugular

89 (21.1)

28 (11.3)

Right subclavian

21 (5.0)

63 (25.4)

Left subclavian

12 (2.8)

33 (13.3)

Right femoral

75 (17.8)

23 (9.3)

Left femoral

31 (7.3)

23 (9.3)

median (1st quartile – 3rd quartile); b absolute number (%).

Bacteremia and Dysfunction
During the period, a total of 92,008 days were analyzed (27,751 days for STC and
64,257 days for TC). Table 2 displays the event rate between short-term and tunneled catheters.
Confirmed bacteremia occurred in 33 short-term catheters (7.8%) and 13 tunneled catheters
(5.2%) (p = 0.203). However, the confirmed bacteremia rate per 1,000 catheter-days was 1.19
for STC and 0.2 for TC (p < 0.0001). This fact implied a mean bacteremia-free survival of 450.7
days for short-term catheters and 1,633.8 days for tunneled catheters (p < 0.0001) (Figure 1).
The incidence of confirmed or suspected bacteremia occurred in 63 (14.9%) STC and 24 (9.7%)
TC (p = 0.051). The rate of confirmed or suspected bacteremia was 2.27 per 1,000 catheterdays for STC and 0.37 for tunneled catheters (p < 0.0001), with a mean confirmed or suspected
bacteremia-free survival of 405 and 1,434.7 days, respectively (p < 0.0001) (Figure 2).

Table 2. Event rates between short-term and tunneled catheters.
Short-term catheter

Tunneled

N=422

catheter

27,751 days

N=248

p value

64,257 days
Confirmed bacteremia
Incidence n (%)

33 (7.8)

13 (5.2)

0.203

1,000 catheter-days

1.19

0.20

<0.0001

Mean survival (in days)

450.7

1633.8

<0.0001

63 (14.9)

24 (9.7)

0.051

1,000 catheter-days

2.27

0.37

<0.0001

Mean survival (in days)

405.0

1434.7

<0.0001

110 (26.1)

55 (22.2)

0.259

1,000 catheter-days

3.96

0.86

<0.0001

Mean survival (in days)

305.9

1197.9

<0.0001

143 (33.9)

68 (27.4)

0.082

1,000 catheter-days

5.15

1.06

<0.0001

Mean survival (in days)

257.8

1106.1

<0.0001

173 (41.0)

79 (31.8)

0.018

1,000 catheter-days

6.23

1.23

<0.0001

Mean survival (in days)

232.7

978.7

<0.0001

Confirmed

suspected

bacteremia
Incidence n (%)

Dysfunction
Incidence n (%)

Confirmed

bacteremia

dysfunction
Incidence n (%)

Confirmed

bacteremia

suspected

bacteremia

dysfunction
Incidence n (%)

Figure 1. Kaplan-Meier curve for confirmed bacteremia-free survival.

Dysfunction occurred in 110 (26.01%) short-term catheters and 55 (22.2%) tunneled catheters
(p = 0.259). The dysfunction rate was 3.96 per 1000 catheter-days for STC and 0.86 per 1000
catheter-days for TC (p < 0.0001), with a mean of 305 and 1197.9 days for dysfunction-free
survival, respectively (p < 0.0001) (Figure 3). Confirmed bacteremia or dysfunction was
observed in 143 (33.9%) STC and 68 (27.4%) TC (p = 0.082). Confirmed bacteremia or
dysfunction was 5.15 per 1,000 catheter-days for STC and 1.06 for tunneled catheters (p <
0.0001), with a mean of 257.8 and 1,106.1 days for confirmed bacteremia or dysfunction-free
survival, respectively (p < 0.0001) (Figure 4). The occurrence of any of the above events
(confirmed or suspected bacteremia or dysfunction) had an incidence of 41% for STC and
31.8% for TC (p = 0.018), representing 6.23 and 1.23 per 1,000 catheter-days, respectively (p
< 0.0001). Event-free survival was 232.7 days for short-term catheters and 978.7 days for
tunneled catheters (p < 0.0001) (Figure 5).

Figure 2. Kaplan-Meier curve for confirmed and suspected bacteremia-free survival.

Figure 3. Kaplan-Meier curve for dysfunction-free survival.

Figure 4. Kaplan-Meier curve for confirmed bacteremia-free and dysfunction-free survival.

Figure 5. Kaplan-Meier curve for event-free survival.

Bacteriological Profile
In total, 87 catheters were removed due to suspected bacteremia. Among these, 46 were positive
for bacterial culture (52.87%), with 31 cultures showing growth of bacteria of the genus
Staphylococcus (67%). There was no statistical relevance between the type of catheter and
38

staphylococcal infection (p = 0.219). The microbiological profile of cultures with bacteremia is
shown in Table 3.

Table 3. Bacteriological profile of catheter cultures with bacteremia.
Short-term catheter
N = 33
10

Tunneled catheter
N = 13
1

Staphylococcus aureus (MRSA)

Klebsiella pneumoniae

Acinetobacter baumannii

Coagulase-negative Staphylococcus spp.

Klebsiella rhinoschleromatis

Staphylococcus lugdunensis

Staphylococcus epidermidis (MRSE)

Staphylococcus capitis

Staphylococcus haemolyticus

Escherichia coli

Beta-hemolytic Streptococcus pyogenes

Staphylococcus spp.

Pseudomonas aeruginosas

Serratia marcesces

Enterobacter aerogenes

Stenotrophomonas maltophilia

Staphylococcus intermedius

Stafhylococcus hominis

Burkholderia cepacia

Stafhylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Mortality

Ninety-day survival was better for TC versus STC (96.8% vs 89.1%, respectively; p <0,0001).
Cox regression analysis indicated a mortality risk of 3% for each year of life (HR 1.03; 95%
CI 1.01-1.06; p = 0.006). For the use of the short-term catheter, the HR was 2.09 (95% CI:
1.05-7.52; p = 0.04). With respect to serum albumin levels, each increase of 1g/dl reduced the
mortality risk by 72% (HR 0.28; 95% CI 0.15-0.50; p < 0.0001). The other variables
(diagnosis of diabetes mellitus, jugular vein, dysfunction, bacteremia, HD vintage,
hemoglobin and Kt/V) were not statistically significant in the analysis of 90-day survival
(Table 4).

Table 4. Cox proportional hazards regression model for 90-day survival.
Variables

95% CI

p value

Age (each year)

1.03

1.01 – 1.06

0.006

0.64

0.24 – 1.71

0.374

Short-term catheter

2.09

1.05 – 7.52

0.040

Jugular vein versus femoral vein

1.34

0.57 – 3.14

0.506

Jugular vein versus subclavian vein

0.89

0.27 – 2.87

0.840

Dysfunction

1.73

0.63 – 4.74

0.289

Bacteremia

0.88

0.25 – 3.1

0.846

Hemodialysis vintage (every month)

1 – 1.01

0.311

Hemoglobin (every 1 g/dL)

0.96

0.80 – 1.16

0.691

Albumin (every 1 g/dL)

0.28

0.15 – 0.50

< 0.0001

Kt/V

1.04

0.35 – 3.09

0.945

HR: hazard ratio; CI: confidence interval; DM: Diabetes mellitus.

DISCUSSION
Central Venous catheters are often used as vascular access for hemodialysis, however, device
infection is one of the most serious complications [13]. Similarly, CVC dysfunction is a
common complication associated with reduced adequacy, increased risk of catheter-related
bloodstream infection, and mortality [4]. This study evaluated the rates of bacteremia and
dysfunction in central venous catheters for outpatient hemodialysis.
Rates of bacteremia or dysfunction of central venous catheters are best expressed by analyzing
catheter survival, that is, per 1,000 catheter-days. According to Ferreira and Patino (2016),
40

survival is a variable that considers time and event: it measures the time between the beginning
of the observation and the occurrence of an event [14]. Calculating the simple incidence of
events can be misinterpreted, because in this case events are not calculated over time [14].
Therefore, the most appropriate way to calculate the rate of bacteremia or dysfunction is
through the survival curve (Kaplan-Meier), which analyzes how long the patient has bacteremia
or dysfunction after CVC insertion [14]. In particular, our study showed the importance of
completing the survival curve. There was no significance in the incidence of confirmed
bacteremia for short-term and tunneled catheters. However, the rate of bacteremia per 1,000
catheter-days showed a difference between the two types of catheters, being higher in shortterm catheters.
Sahli et al. (2017) demonstrated in a study with short-term catheters in outpatients an infection
rate of 16.6 per 1,000 catheter-days, with a rate of catheter-related bacteremia rate of 10.8 per
1,000 catheter-days [15]. Moran et al. (2012) found a bacteremia rate of 0.91 per 1,000 catheterdays [16], while Maki et al. (2011) documented a bacteremia rate of 0.82 per 1,000 catheterdays [17] for tunneled catheters. Martin et al. (2020) found a rate of confirmed or suspected
bacteremia for tunneled hemodialysis catheters of 1.28 per 1,000 catheter-days [18]. A previous
study carried out in Singapore, a country with a tropical climate similar to Brazil, revealed a
bacteremia rate in tunneled HD catheters of 0.75 per 1,000 catheter-days [19]. In our cohort,
the incidence of bacteremia (suspected or confirmed) was 2.27 per 1,000 catheter-days for
short-term catheters and 0.37 per 1,000 catheter-days for tunneled catheters.
There is variability between catheter-related bacteremia rates for HD in previous studies. The
bacteremia rates found in our study, both for short-term and tunneled catheters, were low. A
possible explanation for the reduced rates of catheter-associated infection was the follow-up of
protocols and care by the nursing team throughout the hemodialysis session, which includes the
use of 2% chlorhexidine to clean the exit site of the CVC, in addition to a continuing education
program on the prevention of catheter complications. Previous studies have shown a reduction
in bacteremia in patients after establishing a catheter care procedure using 2% chlorhexidine
[20]. Furthermore, continuing education for patients and their families, combined with an easy
access route for patients and healthcare professionals to get help with catheter problems, is the
key to maintaining low rates of bacteremia [19].
A previous study reported that the pathogen most commonly isolated in short-term catheter
infections was coagulase-negative Staphylococcus aureus [21]. Similarly, another study noted
41

that Gram-positive microorganisms were responsible for most cases of tunneled catheter
infection, and 40 to 81% of infections were caused by Staphylococcus aureus [22]. An Indian
study indicated high rates of bacteremia in tunneled catheter patients (42% at 180 days) with a
higher incidence of Gram-negative bacteria growth in blood cultures [23]. This finding was
attributed to the low socioeconomic status of patients, poor hygiene, and water contamination
in the HD service [23]. In our study, episodes of Staphylococcus aureus bacteremia were
predominant only in short-term catheters. This fact may be due to the small number of
confirmed bacteremia in tunneled catheters.
Regarding dysfunction, a previous study found an overall incidence rate of catheter dysfunction
of 10.58 per 1,000 catheter-days, 12.86 per 1,000 catheter-days for short-term catheters, and
8.64 per 1,000 catheter-days for tunneled catheters [24]. In our study, a rate of 3.96 per 1,000
catheter-days was found for short-term catheters and 0.86 per 1,000 catheter-days for tunneled
catheters. According to Griffiths et al. (2012) and KDOQI (2020), blood flow rates less than
300 ml/min are often used to define hemodialysis catheter dysfunction [4,25]. The low rate of
dysfunction reported in our study can be explained by the fact that we used as a dysfunction
criterion the catheter that does not provide blood flow greater than 200 ml/min.
In our cohort, patients with STC were on hemodialysis for less time than patients with TC.
Although it is common in Brazil for TC to be inserted without fluoroscopy, due to the lack of
availability of infrastructure, this difference may be related to the costs of TC device and
reimbursement. In our country, the reimbursement for the TC insertion procedure and the
catheter itself by the public health system is insufficient. In our opinion, this is probably the
main reason we still have a high prevalence of NTC catheters in Brazilian HD centers.
Additionally, low access to infrastructure, such as ultrasound machines and fluoroscopy suites,
and low training opportunities for nephrologists and surgeons amplify the problem. Despite
these barriers, the prevalence of TC increases over the years. This circumstance may be
explained by the widespread interventional nephrology and HD vascular access training [1].
Among the characteristics of the patients analyzed, serum albumin levels and Kt/V showed a
difference between patients with short-term and tunneled catheters, which was higher in
patients with tunneled CVC. HD via catheter is associated with hypoalbuminemia, when
compared to patients using AVF as vascular access. This association is multifactorial and one
of the causes is infection and poor dialysis adequacy [26]. As short-term catheters had a higher
incidence of bacteremia and lower Kt/V due to lower blood flow and greater recirculation,
42

hypoalbuminemia can be explained by these factors. Some catheter complications, such as
dysfunction, can affect the blood flow rate in the HD session, thereby reducing the Kt/V [27].
Likewise, short-term catheters presented a higher risk of low flow and recirculation,
consequently, greater dysfunction and less adequacy.
The catheter survival was longer for TC with statistical significance. A study reported a median
catheter survival of 62.5 days for TC [28]. In our cohort, the median duration of TC was 185
days, which may have reflected the low rates of bacteremia and dysfunction. Additionally, there
was a difference in bacteremia and dysfunction-free survival, which was greater in tunneled
catheters. These findings reflect the lower rates of bacteremia and dysfunction in these
catheters, with a consequently lower need for removal.
Regarding patient survival at 90 days after catheter insertion, there was an additional mortality
risk of 3% for each year of patient life. In fact, in a Korean study, elderly patients with CVC as
vascular access for HD had higher mortality than those with AVF [29]. Another study
conducted in Palestine that compared mortality in patients with AVF and CVC as vascular
access for HD also reported a higher mortality in the CVC group [30]. In this study, most of the
devices in the CVC group were short-term catheters [30]. In addition, a study carried out in
Sarajevo revealed an increase in mortality rates in patients who use short-term CVC, compared
to patients who use AVF or tunneled catheters [31]. In our study, the mortality risk was also
higher in individuals with short-term catheters compared to patients with tunneled catheters.
Importantly, the higher incidence of bacteremia and dysfunction in short-term catheters
corroborates this finding. With respect to albumin, an inverse relationship has been
demonstrated between serum levels and mortality risk. Previous studies have shown that in
patients on hemodialysis, the lower albumin levels are, the higher the mortality, that is,
hypoalbuminemia is a risk factor for death in HD patients [32].
In conclusion, tunneled catheters had lower rates of bacteremia and dysfunction compared to
short-term catheters. Additionally, the use of short-term catheters influences mortality in the
first 90 days after insertion, compared to tunneled catheters. This study revealed that we should
give preference to tunneled catheters over short-term catheters. Even in those who are already
undergoing dialysis through a short-term catheter, we should migrate to a tunneled catheter
until waiting for an arteriovenous fistula or arteriovenous graft.

DATA AVAILABILITY
43

The collected data are not available for consultation as they are contained in the medical record,
which is a confidential document, thus preventing their disclosure.

CONFLICTS OF INTEREST
The authors declare that they have no conflicts of interest with respect to the study, authorship,
or publication of this article.

FUNDING
The study was supported by funding from the authors themselves.

CONTACT
1

Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas – FAMED – Universidade Federal de

Alagoas – UFAL. Institutional correspondence: Campus A.C. Simões, Av. Lourival Melo
Mota, n/n - Tabuleiro do Martins, AL, 57072-900
Email: carla.santosdelima1985@gmail.com;
2

Ribamar Vaz Institute of Nephrology – Santa Casa de Misericórdia de Maceió; Institutional

correspondence: R. Barão de Maceió, 346 - Centro, Maceió - AL, 57020-360
Email:
3

Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas – FAMED – Universidade Federal de

Alagoas – UFAL; Ribamar Vaz Institute of Nephrology – Santa Casa de Misericórdia de
Maceió; Institutional correspondence: Campus A.C. Simões, Av. Lourival Melo Mota, n/n Tabuleiro do Martins, AL, 57072-900
Email: rpeixotocampos@gmail.com

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CONCLUSÃO
Os cateteres tunelizados possuem superioridade em relação aos cateteres de curta

permanência em relação a bacteremia e disfunção. E ainda, os cateteres de curta permanência
também apresentam maior risco de mortalidade já nos primeiros 90 dias de uso.
Esse estudo demonstra que devemos sempre dar preferência aos cateteres tunelizados
em relação aos cateteres de curta permanência. Mesmo naqueles que já estão dialisando por um
cateter de curta permanência, devemos migrar para um cateter tunelizado até a espera de uma
fístula arteriovenosa ou enxerto arteriovenoso.

LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS

Nosso estudo possui limitações, já que se tratou de uma coorte retrospectiva, com dados
coletados em prontuário dos pacientes. Também não foram colhidos dados os quais poderiam
influenciar na mortalidade como níveis séricos de potássio, fósforo, cálcio e marcadores
inflamatórios como proteína C reativa.
Os resultados do nosso estudo mostram a importância da confecção de um acesso
vascular definitivo em pacientes em HD. Caso não seja possível, o implante de um CVC
tunelizado apresenta-se como melhor opção em relação ao CVC de curta permanência, já que
esses pacientes evoluem com menores taxas de morbimortalidade. Com o avanço da nefrologia
intervencionista no nosso país existe uma tendência a um cenário favorável para um uso maior
escala de cateteres tunelizados.

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ANEXOS
ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

ANEXO B – Regras para publicação no International Journal of Nephrology

Submission
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appropriateness and technical correctness.
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• Ethically sound and transparent 4 adhering to best practice with respect to
animal and human studies, consent to publish, and clear declaration of
potential conflicts of interests, both real and perceived.
In the spirit of sharing findings through our open science mission, emphasis is not
placed on novelty, interest, or perceived impact. Replication studies, particularly of
research published in this journal, are encouraged.
65

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Preregistration of studies
Authors are encouraged to indicate whether the conducted research was
preregistered
in
an
independent,
institutional
registry
(e.g., http://clinicaltrials.gov/, https://www.socialscienceregistry.org/, http://osf.io/,
https://egap.org/registry/, http://ridie.3ieimpact.org/). Preregistration of studies
involves registering the study design, variables, and treatment conditions prior to
conducting the research.
Preregistration of analysis plans
66

Authors are encouraged to indicate whether or not the conducted research was
preregistered with an analysis plan in an independent, institutional registry
(e.g., http://clinicaltrials.gov/, https://www.socialscienceregistry.org/, http://osf.io/,
https://egap.org/registry/, http://ridie.3ieimpact.org/). Preregistration of studies
involves registering the study design, variables, and treatment conditions. Including
an analysis plan involves specification of sequence of analyses or the statistical
model that will be reported.
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Prior to publication, an ORCID iD must be provided for the corresponding author(s). If
you already have an ORCID iD, you will be asked to provide it. If you haven9t registered
with ORCID yet, we9ll help you create an iD at the point of submission. The ORCID is
not required for submission, or for peer review, but we will not be able to publish your
article online until an ORCID iD is provided.
Article types
The journal will consider the following article types:
•

Research articles

Research articles should present the results of an original research study. These
manuscripts should describe how the research project was conducted and provide a
thorough analysis of the results of the project. Systematic reviews may be submitted
as research articles.
•

Reviews

A review article provides an overview of the published literature in a particular subject
area.
Formatting
An optional research article manuscript template can be downloaded here. We
recommend that all manuscripts include line numbers and follow the structure below:
•

Title and authorship information

The following information should be included:
• Manuscript title
• Full author names
• Full institutional mailing addresses
• Email addresses
Affiliations. Hindawi Limited remains neutral with regard to jurisdictional claims in
institutional affiliations. Responsibility for affiliations ultimately rests with the author,
67

although Hindawi may request changes be made to countries listed in affiliations to
ensure consistency across published output (for indexing and discovery reasons).
•

Abstract

The manuscript should contain an abstract. The abstract should be self-contained,
citation-free, and should not exceed 300 words.
•

Introduction

This section should be succinct, with no subheadings.
•

Materials and methods

The methods section should provide enough detail for others to be able to replicate
the study. If you have more than one method, use subsections with relevant headings,
e.g. different models, in vitro and in vivo studies, statistics, materials and reagents,
etc.
Hindawi journals have no space restriction on methods. Detailed descriptions of the
methods (including protocols or project descriptions) and algorithms may also be
uploaded as supplementary information or a previous publication that gives more
details may be cited. If the method from a previous article is used then this article
must be cited and discussed. If wording is reused from a published article then this
must be noted, e.g. This study uses the method of Smith et al. and the methods
description partly reproduces their wording [1].
If a method or tool is introduced in the study, including software, questionnaires, and
scales, the license this is available under and any requirement for permission for use
should be stated. If an existing method or tool is used in the research, the authors are
responsible for checking the license and obtaining any necessary permission. If
permission was required, a statement confirming permission was granted should be
included in the materials and methods section.
Publishing protocols. We encourage authors describing any methodology, in
particular laboratory-based experiments in the life sciences but also computational
and bioinformatics protocols, to upload details of their methods to protocols.io. This
is an open access website that allows researchers to record their methods in a
structured way, obtain a DOI to allow easy citation of the protocol, collaborate with
selected colleagues, share their protocol privately for journal peer review, and choose
to make it publicly available. Once published, the protocol can be updated and cited
in other articles.
You can make your protocol public before publication of your article if you choose,
which will not harm the peer review process of your article and may allow you to get
comments about your methods to adapt or improve them before you submit your
article (see also the protocols.io FAQ page).
68

•

Results and discussion

This section may be divided into subsections or may be combined.
•

Main text (review only)

This section may be divided into subsections or may be combined.
•

Conclusions

This should clearly explain the main conclusions of the article, highlighting its
importance and relevance.
•

Data availability

This statement should describe how readers can access the data supporting the
conclusions of the study and clearly outline the reasons why unavailable data cannot
be released.
•

Conflicts of interest

Authors must declare all relevant interests that could be perceived as conflicting.
Authors should explain why each interest may represent a conflict. If no conflicts
exist, the authors should state this. Submitting authors are responsible for coauthors
declaring their interests.
Conflicts of interest (COIs, also known as 8competing interests9) occur when issues
outside research could be reasonably perceived to affect the neutrality or objectivity
of the work or its assessment. For more information, see our publication ethics policy.
Authors must declare all potential interests 3 whether or not they actually had an
influence 3 in the conflicts of interest section, which should explain why the interest
may be a conflict. If there are none, the authors should state: <The author(s)
declare(s) that there is no conflict of interest regarding the publication of this article=.
Submitting authors are responsible for coauthors declaring their interests. Declared
conflicts of interest will be considered by the editor and reviewers, and included in
the published article.
Authors must declare current or recent funding (including for article processing
charges) and other payments, goods or services that might influence the work. All
funding, whether a conflict or not, must be declared in the funding statement. The
involvement of anyone other than the authors who: i) has an interest in the outcome
of the work; ii) is affiliated to an organization with such an interest; or iii) was
employed or paid by a funder, in the commissioning, conception, planning, design,
conduct, or analysis of the work, the preparation or editing of the manuscript, or the
decision to publish must be declared.
69

You may be asked to make certain changes to your manuscript as a result of your
declaration. These requests are not an accusation of impropriety. The editor or
reviewer is helping you to protect your work against potential criticisms.
If you are in any doubt about declaring a potential conflict, remember that if it is
revealed later 3 especially after publication 3 it could cause more problems than
simply declaring it at the time of submission. Undeclared conflicts of interest could
lead to a corrigendum or, in the most serious cases, a retraction.
•

Funding statement

Authors must state how the research and publication of their article was funded, by
naming financially supporting body(s) (written out in full) followed by associated
grant number(s) in square brackets (if applicable), for example: <This work was
supported by the Engineering and Physical Sciences Research Council [grant
numbers xxxx, yyyy]; the National Science Foundation [grant number zzzz]; and a
Leverhulme Trust Research Project Grant=.
If the research did not receive specific funding, but was performed as part of the
employment of the authors, please name this employer. If the funder was involved in
the manuscript writing, editing, approval, or decision to publish, please declare this.
•

Acknowledgments

All acknowledgments (if any) should be included at the very end of the manuscript
before the references. Anyone who made a contribution to the research or
manuscript, but who is not a listed author, should be acknowledged (with their
permission).
•

References

Authors may submit their references in any style. If accepted, these will be
reformatted in Chicago style by Hindawi. Authors are responsible for ensuring that
the information in each reference is complete and accurate. All references should be
numbered consecutively in the order of their first citation. Citations of references in
the text should be identified using numbers in square brackets e.g., <as discussed by
Smith [9]=; <as discussed elsewhere [9, 10]=. All references should be cited within
the text and uncited references will be removed.
Citation standards. All data, program code, and other methods should be
appropriately cited. Such materials should be recognized as original intellectual
contributions and afforded recognition through citation.
Date formatting
Hindawi recommends writing dates out fully to avoid confusion with different allnumeral date styles. For example, 11/10/2018 could be 10 November 2018 or 11
70

October 2018 depending on the reader, therefore, the date should be written out in
full. For example, the date September 1, 2018 should be used rather than
01/09/2018 or 09/01/2018.
Units of measurement
Units of measurement should be presented simply and concisely using the
International System of Units (SI).
Preparation of figures
Upon submission of an article, authors should include all figures and tables in the PDF
file of the manuscript. Figures and tables should not be submitted in separate files. If
the article is accepted, authors will be asked to provide the source files of the figures.
Each figure should be supplied in a separate electronic file. All figures should be cited
in the manuscript in a consecutive order. Figures should be supplied in either vector
art formats (Illustrator, EPS, WMF, FreeHand, CorelDraw, PowerPoint, Excel, etc.) or
bitmap formats (Photoshop, TIFF, GIF, JPEG, etc.). Bitmap images should be of 300
dpi resolution at least unless the resolution is intentionally set to a lower level for
scientific reasons. If a bitmap image has labels, the image and labels should be
embedded in separate layers.
Maps. Hindawi Limited remains neutral with regard to jurisdictional claims in
published maps. For reasons of consistency, authors are requested to use accepted
standard maps as the basis for map figure drawing, for example using the latest
standard base-map of Map Press. Responsibility for maps rests with the author and
it is their responsibility to also provide any copyright or licence information when
using maps that are not owned or created by the author (e.g. Google Maps, etc.)
Preparation of tables
Tables should be cited consecutively in the text. Every table must have a descriptive
title and if numerical measurements are given, the units should be included in the
column heading. Vertical rules should not be used.
Supplementary materials
Supplementary materials are the additional parts to a manuscript, such as audio files,
video clips, or datasets that might be of interest to readers. Authors can submit one
file of supplementary material along with their manuscript through the manuscript
submission system. If there is more than one file, they can be uploaded as a .ZIP file.
A section titled supplementary material should be included before the references list
with a concise description for each supplementary material file. Supplementary
materials are not modified by our production team. Authors are responsible for
providing the final supplementary material files that will be published along with the
article.
Proofs
71

Corrected proofs must be returned to the publisher within two to three days of
receipt. The publisher will do everything possible to ensure prompt publication.
Copyright and permissions
Authors retain the copyright of their manuscripts, and all open access articles are
distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which
permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided that
the original work is properly cited.
The use of general descriptive names, trade names, trademarks, and so forth in this
publication, even if not specifically identified, does not imply that these names are
not protected by the relevant laws and regulations. The submitting author is
responsible for securing any permissions needed for the reuse of copyrighted
materials included in the manuscript.
While the advice and information in this journal are believed to be true and accurate
on the date of its going to press, neither the authors, the editors, nor the publisher
can accept any legal responsibility for any errors or omissions that may be made. The
publisher makes no warranty, express or implied, with respect to the material
contained herein.
Reporting guidelines
Authors are strongly encouraged to use appropriate reporting guidelines when
preparing and submitting manuscripts, to maximize transparency and reproducibility.
Our editors and reviewers are also encouraged to use them in the review process.
Completed checklists should be provided in the supplementary files on submission.
We particularly encourage the use of:
• CONSORT for randomized controlled trials
• TREND for non-randomized trials
• PRISMA for systematic review and meta-analyses
• CARE for case reports
• STROBE for observational studies
• STREGA for genetic association studies
• SRQR for qualitative studies
• STARD for diagnostic accuracy studies
• ARRIVE for animal experiments
Ethical guidelines
In any studies on human or animal subjects, the following ethical guidelines must be
observed. For any experiments on humans, all work must be conducted in accordance
with the Declaration of Helsinki (1964). Manuscripts describing experimental work
that carries a risk of harm to human subjects must include a statement that the
experiment was conducted with the human subjects9 understanding and consent, as
well as a statement that the responsible ethics committee has approved the
experiments. In the case of any animal experiments, the authors must provide a full
72

description of any anesthetic or surgical procedure used, as well as evidence that all
possible steps were taken to avoid animal suffering at each stage of the experiment.
Appeals
Authors may appeal if they feel that the decision to reject was based on: i) a major
misunderstanding over a technical aspect of the manuscript; or ii) a failure to
understand the scientific advance shown by the manuscript. Appeals requesting a
second opinion without sufficient justification will not be considered. To lodge an
appeal, please contact the journal by email, quoting your manuscript number.
Appeals will only be considered from the original submitting author.

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM