Dissertação Graziela.pdf

Dissertação Graziela.pdf
Documento PDF (1.3MB)

Exibir conteúdo Baixar

UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

Graziela Cyntia Silva Santos

Realimentação precoce após cesariana: avaliando o retorno da função
gastrintestinal

Maceió
2023

GRAZIELA CYNTIA SILVA SANTOS

Realimentação precoce após cesariana: avaliando o retorno da função gastrintestinal

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação
em Ciências Médicas da Universidade Federal de
Alagoas-UFAL, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas.

Área de Concentração: Epidemiologia, fisiopatologia e
terapêutica em Ciências Médicas.

Orientadora: Profa. Dra. Fabiana Andréa Moura

Coorientadora: Profa. Dra. Glaucevane da Silva Guedes

Maceió
2023

Catalogação na Fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecário: Marcelino de Carvalho Freitas Neto – CRB-4 – 1767
S237r

Santos, Graziela Cyntia Silva.
Realimentação precoce após cesariana : avaliando o retorno da função
gastrointestinal / Graziela Cyntia Silva Santos. – 2023.
36 f. : il.
Orientadora: Fabiana Andréa Moura.
Coorientadora: Glaucevane da Silva Guedes.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade Federal de
Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas. Maceió, 2023.
Inclui produto educacional.
Bibliografia: f. 28-32.
Apêndices: f. 33-35.
Anexos: f. 36.
1. Realimentação precoce. 2. Cesariana. 3. Período pós-operatório Recuperação. I. Título.
CDU: 618.5-089.888.61

Folha de Aprovação
Graziela Cyntia Silva Santos
Realimentação precoce após cesariana: avaliando o retorno da função gastrintestinal
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas
e aprovada em: 21/03/2023

______________________________________________

Profa. Dra. Fabiana Andréa Moura
Universidade Federal de Alagoas – Campus Maceió
Orientadora
_______________________________________________

Profa. Dra. Glaucevane da Silva Guedes
Universidade Federal de Alagoas – Campus Maceió
Coorientadora
Banca Examinadora:
_______________________________________________
Profa. Dra. Alane Cabral Menezes de Oliveira
Universidade Federal de Alagoas – Campus Maceió
Examinador interno
________________________________________________
Prof. Dr. Samir Buainain Kassar
Universidade Federal de Alagoas – Campus Maceió
Examinador interno

________________________________________________
Profa. Dra. Andrea Marques Vanderlei Fregadolli
Universidade Federal de Alagoas – Campus Maceió
Examinador externo

RESUMO
A realimentação precoce propõe uma recuperação aprimorada da indicação da cesariana até a
alta materna do hospital, a mudança na prática clínica é lenta. Nesse trabalho, avaliamos o
retorno da função gastrintestinal com a realimentação precoce de parturientes após cesariana
eletiva, comprovando os efeitos benéficos da intervenção e possibilitando uma nova prática
nos cuidados perioperatórios desse grupo de paciente. O presente estudo consiste em um
ensaio clínico prospectivo. O número amostral foi de 132 pacientes, divididas igualmente
entre os grupos Controle (realimentado mediante liberação do serviço) e Intervenção
(realimentado com preparado industrializado após uma hora de recuperação pós-anestésica).
Os desfechos foram a presença ou não de: náuseas e/ou vômitos; flatos em 24 horas;
evacuação em 48 horas; e sensação de boca seca. Para análise dos dados foi realizado o teste
Qui-Quadrado e a regressão binária logística. Os dados foram expressos como um intervalo
de confiança de 95% (IC) e a razão de chances (OR) e considerados significativos resultados
com o p-valor < 0,05. O grupo intervenção apresentou, significativamente, menos queixas de
náuseas/vômitos (1,5% vs 27,3%, p <0,001), com sinais de retorno mais precoce da função do
trato gastrintestinal pela maior ocorrência de flatos em 24hs (90,9% vs 43,9%, p<0,001), e
evacuação em 48hs (53,5% vs 12,1%, p<0,001). Além de relatar menos a sensação de boca
seca (3,0% vs 42,4%, p<0,001). A alimentação precoce foi capaz de prevenir náuseas/vômitos
e sensação de boca seca, melhorou o trânsito intestinal, através da presença de flatos após 24h
da cesariana e da evacuação nas primeiras 48h após o procedimento cirúrgico,
independentemente da idade cronológica, idade gestacional no momento do parto e técnica
anestésica. O grupo alimentado precocemente não apresentou complicação pós-operatória.
Palavras-chave: realimentação precoce, cesariana, recuperação pós-operatória.

ABSTRACT
Early refeeding proposes an improved recovery from the indication of cesarean section until
maternal discharge from the hospital, the change in clinical practice is slow. In this study, we
evaluated the return of gastrointestinal function with the early refeeding of parturients after
elective cesarean section, proving the beneficial effects of the intervention and enabling a new
practice in the perioperative care of this group of patients. The present study consists of a
prospective clinical trial. The sample size was 132 patients, divided equally between the
Control (fed back through release from the service) and Intervention (refed with industrialized
preparation after one hour of post-anesthetic recovery). The outcomes were the presence or
absence of: nausea and/or vomiting; flatus in 24 hours; evacuation in 48 hours; and a feeling
of dry mouth. For data analysis, the Chi-Square test and binary logistic regression were
performed. The data were expressed as a 95% confidence interval (CI) and the odds ratio
(OR) and considered significant results with the p-value < 0.05. The intervention group
presented significantly fewer complaints of nausea/vomiting (1.5% vs 27.3%, p <0.001), with
signs of earlier return of gastrointestinal tract function due to the higher occurrence of flatus
in 24hs (90.9% vs 43.9%, p<0.001), and evacuation in 48hs (53.5% vs 12.1%, p< 0.001). In
addition to reporting less the sensation of dry mouth (3.0% vs 42.4%, p<0.001). Early feeding
was able to prevent nausea/vomiting and dry mouth sensation, improved intestinal transit,
through the presence of flatus after 24 hours of cesarean section and evacuation in the first 48
hours after the surgical procedure, regardless of chronological age, gestational age at the time
of delivery and anesthetic technique. The group fed early did not present postoperative
complications.
Keywords: early refeeding, cesarean section, postoperative recovery.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Efeito da realimentação precoce sobre sinais e sintomas gastrintestinais
pós cesariana eletiva em puérperas de um Hospital Privado de Maceió-AL, Brasil:
dados coletados de maio a outubro de 2022...............................................................

Tabela 2. Associação entre sinais e sintomas gastrintestinais e a realimentação
precoce pós cesariana eletiva em puérperas de um Hospital Privado de MaceióAL, Brasil: dados coletados de maio a outubro de 2022............................................

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery

ACERTO

Aceleração Total da Recuperação Pós-Operatória

TGI

Trato gastrintestinal

Nível de evidência IA

ASA

Sociedade Americana de Anestesiologia

Anestésicos locais

RPA

Recuperação pós-anestésica

alfa7-nAChR

Alfa-7-acetilcolina

Intervalo de confiança

5-HT4R

Receptores 5-hidroxitriptamina 4

IQR

Intervalo interquartílico

Desvio padrão

Razão de chances

Idade gestacional

N/V

Náuseas e vômitos

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 9
2. OBJETIVOS ......................................................................................................................... 10
2.1 Objetivo geral ..................................................................................................................... 10
2.2 Objetivo específico ............................................................................................................. 10
3. REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................ 11
3.1 Cesariana: aspectos perioperatórios.................................................................................... 11
3.2 Íleo pós-operatório .............................................................................................................. 13
3.3 Realimentação precoce ....................................................................................................... 15
4. PRODUTOS ......................................................................................................................... 17
4.1 Realimentação precoce após cesariana: avaliando o retorno da função gastrintestinal ..... 18
5. CONCLUSÕES .................................................................................................................... 27
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 28
APÊNDICE I ............................................................................................................................ 33
APÊNDICE II ........................................................................................................................... 34
ANEXO I .................................................................................................................................. 36

1. INTRODUÇÃO
Historicamente, o jejum perioperatório alcançou tempos prolongados, baseado na
prevenção da aspiração broncopulmonar e ocorrência de íleo pós-operatório, impactando
negativamente na qualidade da recuperação pós-operatória.
A população desse estudo passa por alterações no trato gastrintestinal (TGI) próprias
do período gestacional e puerpério, resultando no retardo do esvaziamento gástrico e maior
ocorrência de náuseas, vômitos, constipação e refluxo (KOHLHEPP et al., 2018).
Somado a isso, após cesariana, pode acontecer o íleo pós-operatório, com acúmulo de
gás e secreções, causando distensão, vômito e dor (EDUARDO, 2017). No entanto, é um
fenômeno fisiológico, parte da resposta metabólica ao trauma cirúrgico, podendo afetar a
morbidade e a sobrevida do paciente (MBA et al., 2019).
Especificamente para a gestante, o prolongamento do jejum traz implicações como o
aumento no tempo de internamento e na demanda de fármacos para alívio de sintomas
gastrintestinais (CAUGHEY et al., 2018).
A realimentação precoce propõe uma recuperação aprimorada da indicação da
cesariana até a alta materna do hospital, fazendo parte de cuidado abrangente para parto
cesáreo eletivo ou de urgência (ARORA; JAIN, 2021).
Uma revisão sistemática com metanálise, que incluiu dezessete estudos, apoia a
alimentação após cesariana nas duas primeiras horas pós-operatórias (MACONES et al.,
2019). Nesse mesmo estudo, os autores definiram a alimentação precoce após cesariana de 30
minutos até oito horas e uma dieta regular nas duas horas após parto cesáreo apresentou nível
de evidência IA.
Um artigo de revisão com 93 trabalhos concluiu que elementos do ERAS para grandes
procedimentos cirúrgicos abdominais, como a realimentação precoce, podem ser aplicados à
cirurgia obstétrica, para aprimorar a recuperação pós-cesárea nas unidades de internação
obstétrica (HUANG et al., 2019). Assim como Mba et al (2019) que observaram o impacto
positivo da alimentação pós-operatória em mulheres submetidas à cesariana na redução das
morbidades associadas ao parto por cesariana.
Nesse contexto, ciente do excessivo tempo de jejum pós-operatório no Brasil e da
escassez de trabalhos sobre abreviação de jejum nas gestantes na nossa literatura, avaliamos o
retorno da função gastrintestinal com a realimentação precoce de parturientes após cesariana
eletiva, comprovando os efeitos benéficos da intervenção e possibilitando uma nova prática
nos cuidados perioperatórios desse grupo de paciente.

2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
- Avaliar o retorno da função gastrintestinal após realimentação precoce parturientes cesariana
eletiva.
2.2 Objetivo específico
- Identificar a ocorrência de sinais e sintomas gastrintestinais em parturientes após cesariana
eletiva;
- Verificar a relação entre o tempo de jejum e os sintomas gastrintestinais em parturientes
após cesariana eletiva.

3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Cesariana: aspectos perioperatórios
De acordo com o preconizado pelo protocolo ERAS para gestantes (WILSON et al.,
2018), no jejum pré-operatório, as mulheres devem ser encorajadas a beber líquidos claros
(suco sem resíduo, café ou chá) até duas horas antes da cirurgia, além de fazer uma refeição
leve até seis horas antes da cirurgia. Nesse mesmo sentido, a Sociedade Europeia de
Anestesiologia (SMITH et al., 2011) já recomendava que crianças e adultos devem ser
encorajados a beber líquidos claros até duas horas antes de cirurgias eletivas, incluindo
cesáreas.
Via de regra, a técnica anestésica utilizada em cesáreas é o bloqueio neuroaxial, sendo
a anestesia geral uma técnica de exceção. Por ser simples e de baixo custo, a raquianestesia é
o procedimento mais comumente realizado (KRAMER et al., 1996), promovendo um início
rápido da anestesia e relaxamento muscular completo. Além disto, esta técnica possui alta
eficiência, envolve menor dosagem de drogas, mínima depressão neonatal e permite a mãe
ficar acordada durante o parto (MARCIANO, 2017).
A utilização espinal de anestésicos locais (AL) associados, ou não, a outros agentes
farmacológicos é a técnica líder na tocoanalgesia de parto ou cesariana, há mais de um século.
O bloqueio dos canais de sódio voltagem-tempo dependente confere a propriedade analgésica
do AL no local de administração na fibra nervosa através da inibição do potencial de ação
(bloqueio aferente sensorial). A injeção espinal de AL reduz o nível plasmático da adrenalina,
contribuindo para aumento da perfusão uteroplacentária ao reduzir a resposta autonômica ao
estresse (VALE; VALE; CRUZ, 2009).
O principal componente da raquianestesia para cesariana é a amino-amida bupivacaína
pesada 0,5%, da classe dos anestésicos locais, quimicamente uma base fraca. Esse fármaco
inativa o canal de sódio da membrana neuronal e impede a geração e a propagação do
potencial de ação (EDUARDO, 2017).
É importante salientar que a gravidez aumenta a suscetibilidade neuronal aos
anestésicos locais (MARCIANO, 2017). A analgesia precoce e eficaz é parte integrante do
ERAS, reduzindo a permanência hospitalar e complicações pós-operatórias (SIMPSON;
BAO; AGARWALA, 2019). Para promover a otimização da analgesia, são utilizados
fármacos opioides, morfina e/ ou fentanil, na raquianestesia como adjuvantes no controle da
dor. O mecanismo de ação desses medicamentos é a redução de informações nociceptivas no
corno dorsal da medula espinhal (MARCIANO 2017). Esta anestesia intensificada está

associada com menor estimulação na tração cirúrgica das vísceras, contribuindo para uma
menor taxa de náuseas e vômitos no intraoperatório, e uma analgesia suplementar em
comparação com a omissão de opioide (LIM et al., 2018).
A analgesia à base de opioides é amplamente utilizada e considerada o padrão de
cuidado para o manejo da dor pós-operatória. Os opioides medeiam a analgesia ligando-se aos
receptores opioides no sistema nervoso central, no entanto, também se ligam aos receptores
opioides periféricos no trato gastrintestinal, resultando em uma interrupção do complexo
motor em migração e atividade motora propulsiva associada à motilidade, inibição do íon
intestinal e secreção de fluido, e um aumento no tempo de trânsito, exacerbando o íleo pósoperatório (LESLIE et al., 2011).
Os opioides geram efeitos colaterais indesejáveis para o pós-operatório, sendo os mais
frequentes náuseas e vômitos, que são decorrentes da estimulação de circuitos neurais, retardo
do esvaziamento gástrico e hipertonia do piloro (MARCIANO 2017). Além desses, o opioide
causa constipação, por provocar uma redução das contrações propulsoras na musculatura lisa
entérica e da menor resposta do reflexo de relaxamento à distensão abdominal. Tal efeito não
depende da dose utilizada ou via de administração (FARMER et al., 2018).
Independente disso, esses sinais e sintomas ocorrem desde o início da gravidez, uma
vez que o aumento da progesterona leva ao retardo do esvaziamento gástrico e prolonga o
tempo de trânsito do intestino delgado em cerca de 30 a 50%. O aumento da pressão gástrica,
causado pelo retardo do esvaziamento, bem como pela compressão do útero gravídico,
juntamente com a redução do tônus muscular em repouso do esfíncter esofágico inferior,
resultam em refluxo gastroesofágico durante a gravidez (COSTANTINE, 2014).
Embora rara em comparação com o íleo pós-operatório, a depressão respiratória
induzida por opioides é também um efeito adverso, dos mais temidos, pois pode ter
consequências devastadoras (SIMPSON; BAO; AGARWALA, 2019). Ademais dos
explicitados, outros efeitos adversos, a curto prazo, esperados com o uso dessa classe de
fármacos são: euforia, vasodilatação, supressão da tosse, bradicardia, miose (SAESP 2017).
Apesar dos efeitos colaterais, é inquestionável a necessidade do uso de opioide na
raquianestesia para otimização do controle da dor pós-operatória da cesariana. A injeção
intratecal de anestésico local mais morfina versus anestésico local sozinho, mostrou uma
diminuição nas necessidades de opioides parenterais em 24 horas (7 contra 25 mg) e 48 horas
(11,5 contra 31 mg), enquanto melhora o controle da dor em pacientes submetidos à cirurgia
colorretal laparoscópica (SIMPSON; BAO; AGARWALA, 2019).

A recuperação anestésica da paciente após a cesariana não difere, no geral, àquela de
qualquer outro paciente submetido à raquianestesia para cirurgia abdominal e acontece, de
acordo com o preconizado pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia, mediante
monitorização de frequência cardíaca, pressão arterial e oximetria. Outro ponto importante a
ser destacado é que na recuperação da cesariana sob raquianestesia não há comprometimento
dos reflexos protetores de via aérea, permitindo uma breve reintrodução alimentar na
parturiente. A sedação, mesmo leve, é técnica de excessão, uma vez que a preservação do
nível de consciência da parturiente é uma prioridade para que seja estabelecido o aleitamento
materno na primeira hora de vida do recém-nascido (SAESP 2017).
O parto cesáreo é uma cirurgia abdominal, e os cuidados pós-operatórios de hidratação
e nutrição são os mesmos para cirurgias abdominais em geral nas mulheres (HSU et al.,
2013). Um dado importante é que independente da via de parto, até 17% das mulheres relatam
constipação nas primeiras seis semanas pós-parto. Ainda durante a gravidez, a ingesta de
suplementos de ferro tomados por via oral podem ser um fator contribuinte (PALADINE et
al., 2019).
3.2 Íleo pós-operatório
Todo paciente submetido a procedimento cirúrgico abdominal, mesmo minimamente
invasivo, desenvolverá um episódio do comprometimento transitório da motilidade do trato
gastrointestinal ou íleo pós-operatório. Nos Estados Unidos, íleo pós-operatório é a causa
mais

comum

permanência

hospitalar

prolongada

após

cirurgia

abdominal

(STAKENBORG; GOMEZ-PINILLA; BOECKXSTAENS, 2017).
Tradicionalmente, o impacto do íleo pós-operatório é considerado diferente ao longo
do trato gastrointestinal: o intestino delgado recupera sua função mais rapidamente (0–24
horas) do que o estômago (24–48 horas) e o cólon (48–72 horas) (SANFILIPPO;
SPOLETINI, 2015). Quando apresenta uma duração maior que três dias se denomina íleo
paralítico. Acredita-se que seja causado por um retardo no retorno da fase III do período
migratório complexo motor do intestino (KRAMER et al., 1996).
Sua etiologia é multifatorial, originada da resposta ao estresse cirúrgico. De forma
geral, as células inflamatórias são ativadas e ocorre modulação autonômica resultante da
atividade hormonal gastrintestinal, sendo que, agonismo de receptores opioides intestinais,
distúrbio eletrolítico e sobrecarga de fluidos agravam ainda mais o processo. A fisiopatologia
é descrita como um caminho comum final de comprometimento da contratilidade e motilidade
e edema da parede intestinal (HARNSBERGER; MAYKEL; ALAVI, 2019).

No entanto, a resposta metabólica ao trauma, seja por cirurgia ou não, é um fenômeno
fisiológico. Seu impacto varia de acordo com a magnitude e a duração do evento e pode afetar
a morbidade e a sobrevida do paciente (MBA et al., 2019).
Além disso, a irritação visceral durante a cesariana causa secreção de dopamina e
serotonina, que estimula o centro medular do vômito e causa dor pós-operatória, náuseas e/ou
vômitos (NANTASUPHA; RUENGKHACHORN; RUANGVUTILERT, 2016).
Atualmente, duas fases são propostas para fundamentar o íleo pós-operatório: a
primeira, ou fase inicial, que é neuralmente mediada e envolve reflexos neurais ativados
durante e imediatamente após cirurgia; e a segunda fase que começa três a quatro horas após a
cirurgia, responsável pela manutenção e inibição da motilidade gastrointestinal. Clinicamente,
a prevenção da segunda fase parece ser o mais eficaz no tratamento do íleo pós-operatório
(STAKENBORG; GOMEZ-PINILLA; BOECKXSTAENS, 2017).
Em termos de fisiopatologia, o retorno da motilidade intestinal, didaticamente, pode
ser dividido em três fases:
- Fase neural: A abertura da cavidade peritoneal inibe brevemente a motilidade
gastrointestinal por reflexos adrenérgicos, envolvendo uma alça espinhal com nervos
esplâncnicos aferentes e sinapse na medula espinhal, ativando nervos eferentes no intestino. A
ativação dessas vias por estímulos mecânicos cessa quando o abdome é fechado e, outros
fatores, como mediadores liberados por dano tecidual ou inflamação subsequente devem
explicar

natureza

íleo

prolongado

(STAKENBORG;

GOMEZ-PINILLA;

BOECKXSTAENS, 2017).
- Fase inflamatória: À medida que a fase neurológica desaparece, há aumento da inflamação
nas paredes do intestino, envolvendo monócitos, macrófagos e mastócitos que secretam
moléculas pró-inflamatórias e se autorregulam (VENARA et al., 2016).
- Fase de resolução do íleo e ativação vagal: O aumento do tônus vagal reduz a inflamação
induzida pela manipulação intestinal, mediado por receptores nicotínicos de alfa-7acetilcolina (alfa7-nAChR) e receptores 5-hidroxitriptamina 4 (5-HT4R). A ativação do 5HT4R aumenta a liberação de acetilcolina pelos neurônios colinérgicos mioentéricos,
permitindo a ativação de alpha7-nAChR em monócitos e macrófagos e, assim, reduzindo a
resposta inflamatória. Esta última fase chamada de “resolução” é mediada pelo sistema vagal,
e poderia explicar o efeito positivo da goma de mascar ou mobilização precoce que estimulam
o sistema vagal e, desta forma, reduzem o íleo pós-operatório (VENARA et al., 2016).

3.3 Realimentação precoce
Nos protocolos multimodais de cuidados cirúrgicos, como o projeto ACERTO, para
pacientes submetidos a operações de médio porte na unidade de Cirurgia Geral, têm sido
proposta uma rotina internamente denominada realimentação “ultra precoce” no pósoperatório. Nesta, após a operação, o paciente permanece na recuperação pós-anestésica
(RPA) até sua completa estabilização e, assim que liberado pelo médico anestesiologista
responsável, é realimentado com líquidos claros, ainda neste ambiente. Esta realimentação é
feita habitualmente com 400mL de líquidos claros enriquecido com maltodextrina 12,5%
(50g) (FRANCO et al., 2020).
A realimentação precoce vem como forma de propor uma recuperação aprimorada da
incisão cesariana até a alta materna do hospital, fazendo parte de cuidado abrangente para
parto cesáreo eletivo ou de urgência (ARORA; JAIN, 2021). Uma revisão sistemática de
metanálise, com dezessete estudos, apoia que a alimentação após cesariana seja feita nas duas
primeiras horas pós-operatórias (MACONES et al., 2019).
Após o parto, a nutrição do lactante deve ser garantida através do leite materno. Existe
uma relação entre o estado clínico-nutricional da mãe e a composição do leite materno e,
portanto, na oferta de nutrientes ao lactente, o que pode condicionar sua saúde (MARTÍNEZ
GARCÍA et al., 2021).
Um estudo concluiu que a alimentação completa imediata em comparação com a
alimentação “sob demanda” restaura as funções corporais mais rapidamente e acelera a
recuperação pós-operatória, levando a uma maior satisfação do paciente sem aumentar efeitos
adversos, sendo considerada uma estratégia de cuidado mais eficaz (TAN et al., 2017).
A realimentação precoce é definida como a alimentação que ocorre de 30 minutos até
oito horas após o parto cesáreo. Um estudo de realimentação precoce randomizado com 1154
pacientes – realimentação convencional dentro de 18 horas x realimentação precoce em duas
horas – demonstrou uma redução em sede e fome, melhorou satisfação materna, deambulação
e reduziu tempo de permanência, sem impacto sobre readmissões ou sintomas
gastrointestinais ou infecções. Com alto nível de evidência e forte grau de recomendação, uma
dieta regular nas duas horas após parto cesáreo é recomendada (MACONES et al., 2019).
Parturientes são geralmente saudáveis e recuperam suas funções intestinais
rapidamente após a cesárea, uma vez que há mínima manipulação intestinal. A cirurgia é
relativamente curta e tem baixo índice de peritonite. Em dois estudos, comparando protocolo

de realimentação precoce com goma de mascar (usando uma variedade de tipos de goma de
mascar), o tempo do primeiro relato de flatos foi de 5,9 horas em testes de realimentação
precoce e 7, 8 horas nos ensaios de realimentação tradicional (MACONES et al., 2019).
Há mais de vinte anos a literatura aponta que a retomada antecipada de dieta normal
após cesariana não atrapalha o retorno da função intestinal normal ou aumenta incidência de
sintomas gastrointestinais nem compromete a segurança do paciente (WORTHINGTOM et
al., 1999). Além disto, em tal estudo, os autores concluíram que as pacientes com ingestão de
hidratação oral precoce após cesariana, tiveram períodos significativamente mais curtos de
hospitalização do que aquelas que receberam apenas fluidos intravenosos.
Uma revisão sistemática com metanálise compilou 17 estudos e um total de 511
participantes. Desses trabalhos, quatro estudos implementaram a ingestão oral em duas horas
após a cesárea com água ou dieta líquida. Em sete estudos, a ingestão oral precoce aconteceu
6-8 horas após, e a alimentação mais comum fornecida foi uma dieta líquida de chá, suco,
água ou café. Dieta sólida foi fornecida em quatro estudos e uma dieta semilíquida ou de
baixo resíduo foi introduzida por dois estudos. Por fim, a revisão indicou que a ingestão oral
precoce reduz significativamente o tempo para o retorno de sons intestinais após cesariana e
parece não aumentar as taxas de complicações gastrointestinais (HSU et al., 2013).
Diante do explicitado e todo embasamento científico, fica posto o benefício da
realimentação precoce na diminuição dos efeitos inflamatórios da resposta endócrinometabólica e fisiológica ao trauma cirúrgico e parte imprescindível do processo de aceleração
da recuperação pós-operatória.

4. PRODUTOS
1. REALIMENTAÇÃO PRECOCE APÓS CESARIANA: AVALIANDO O RETORNO
DA FUNÇÃO GASTRINTESTINAL, submetido, seguindo as normas da revista na
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.

4.1 Realimentação precoce após cesariana: avaliando o retorno da função gastrintestinal
Autores: Graziela Cyntia Silva Santos, Alane Cabral Menezes de Oliveira, Fabiana Andrea
Moura, Glaucevane da Silva Guedes
Resumo
Introdução: A realimentação precoce propõe uma recuperação aprimorada da indicação da
cesariana até a alta materna do hospital, a mudança na prática clínica é lenta. Nesse trabalho,
avaliamos o retorno da função gastrintestinal com a realimentação precoce de parturientes
após cesariana eletiva, comprovando os efeitos benéficos da intervenção e possibilitando uma
nova prática nos cuidados perioperatórios desse grupo de paciente. Objetivos: Avaliar o
retorno da função gastrintestinal da realimentação precoce em parturientes após cesariana
eletiva. Identificar a ocorrência de sinais e sintomas gastrintestinais em parturientes após
cesariana eletiva. Verificar a relação entre o tempo de jejum e os sintomas gastrintestinais em
parturientes após cesariana eletiva. Metodologia: O presente estudo consiste em um ensaio
clínico prospectivo. O número amostral foi de 132 pacientes, divididas igualmente entre os
grupos Controle e Intervenção. Os desfechos foram a presença ou não de: náuseas e/ou
vômitos; flatos em 24 horas; evacuação em 48 horas; e sensação de boca seca. Para a
comparação de frequências, foi realizado o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fischer
com ajuste de Bonferroni. Para comparação das medianas, o teste de Mann-Whitney foi
utilizado e, em seguida, uma regressão logística binária foi calculada entre manifestações
gastrointestinais um a um e a alimentação precoce, ajustada para idade e idade gestacional. Os
dados foram expressos como um intervalo de confiança de 95% (IC) e a razão de chances
(OR). Foram considerados significativos resultados com o p-valor < 0,05. Resultados: O
grupo intervenção apresentou, significativamente, menos queixas de náuseas/vômitos (1,5%
vs 27,3%, p <0,001), com sinais de retorno mais precoce da função do trato gastrintestinal
pela maior ocorrência de flatos em 24hs (90,9% vs 43,9%, p<0,001), e evacuação em 48hs
(53,5% vs 12,1%, p<0,001). Além de relatar menos a sensação de boca seca (3,0% vs 42,4%,
p<0,001). Conclusão: A alimentação precoce foi capaz de prevenir náuseas/vômitos e
sensação de boca seca, melhorou o trânsito intestinal, através da presença de flatos após 24h
da cesariana e da evacuação nas primeiras 48h após o procedimento cirúrgico,
independentemente da idade, idade gestacional e técnica anestésica. O grupo alimentado
precocemente não apresentou complicação pós-operatória.

Introdução
Historicamente, o jejum perioperatório alcançou tempos prolongados, baseado na
prevenção da aspiração broncopulmonar e ocorrência de íleo pós-operatório, impactando
negativamente na qualidade da recuperação pós-operatória.
A população desse estudo passa por alterações no trato gastrintestinal (TGI) próprias
do período gestacional e puerpério, resultando no retardo do esvaziamento gástrico e maior
ocorrência de náuseas, vômitos, constipação e refluxo (KOHLHEPP et al., 2018).
Somado a isso, após cesariana, pode acontecer o íleo pós-operatório, com acúmulo de
gás e secreções, causando distensão, vômito e dor (EDUARDO, 2017). No entanto, é um
fenômeno fisiológico, parte da resposta metabólica ao trauma cirúrgico, podendo afetar a
morbidade e a sobrevida do paciente (MBA et al., 2019).
Especificamente para a gestante, o prolongamento do jejum traz implicações como o
aumento no tempo de internamento e na demanda de fármacos para alívio de sintomas
gastrintestinais (CAUGHEY et al., 2018).
A realimentação precoce propõe uma recuperação aprimorada da indicação da
cesariana até a alta materna do hospital, fazendo parte de cuidado abrangente para parto
cesáreo eletivo ou de urgência (ARORA; JAIN, 2021).
Uma revisão sistemática com metanálise, que incluiu dezessete estudos, apoia a
alimentação após cesariana nas duas primeiras horas pós-operatórias (MACONES et al.,
2019). Nesse mesmo estudo, os autores definiram a alimentação precoce após cesariana de 30
minutos até oito horas e uma dieta regular nas duas horas após parto cesáreo apresentou nível
de evidência IA.
Um artigo de revisão com 93 trabalhos concluiu que elementos do ERAS para grandes
procedimentos cirúrgicos abdominais, como a realimentação precoce, podem ser aplicados à
cirurgia obstétrica, para aprimorar a recuperação pós-cesárea nas unidades de internação
obstétrica (HUANG et al., 2019). Assim como Mba et al (2019) que observaram o impacto
positivo da alimentação pós-operatória em mulheres submetidas à cesariana na redução das
morbidades associadas ao parto por cesariana.
Nesse contexto, ciente do excessivo tempo de jejum pós-operatório no Brasil e da
escassez de trabalhos sobre abreviação de jejum nas gestantes na nossa literatura, avaliamos o
retorno da função gastrintestinal com a realimentação precoce de parturientes após cesariana
eletiva, comprovando os efeitos benéficos da intervenção e possibilitando uma nova prática
nos cuidados perioperatórios desse grupo de paciente.

Metodologia
Desenho amostral, casuística e local do estudo
O presente estudo consiste em um ensaio clínico prospectivo, realizado no Hospital
Unimed Maceió, nos meses de maio a outubro de 2022 para avaliar o efeito da realimentação
precoce na recuperação de mulheres no pós-parto, em seu impacto na função gastrointestinal.
As parturientes após internação hospitalar foram convidadas a participar da pesquisa e,
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foram alocadas
através de ordem pré-determinada: a primeira paciente pertecendo ao grupo intervenção e a
segunda ao grupo controle. Na sequência, as voluntárias ímpares foram alocadas no grupo
Intervenção – com realimentação precoce (uma hora após a recuperação anestésica) e as pares
no grupo Controle – sem realimentação precoce. O grupo-controle foi submetido à
reintrodução alimentar, de acordo com a liberação de dieta já praticada no serviço e
determinação do obstetra assistente, com registro em prontuário no horário da efetiva
liberação.
Na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) do serviço, institucionalmente,
utiliza-se os critérios de Aldrete e Kroulik (SAESP 2017) para avaliar a recuperação da
anestesia. Na ocasião da oferta da realimentação precoce no grupo intervenção e
realimentação do grupo controle, todas as pacientes somavam pontuação máxima (Aldrete e
Koulik = 10), estando: conscientes e orientadas, respirando espontânea e profundamente,
pressão arterial mantendo-se em nível 20% acima do pré-anestésico, movimentação ativa dos
quatros membros e saturação de oxigênio acima de 92% sem suplementação.
A realimentação precoce no grupo intervenção aconteceu uma hora após o término da
cesariana, na sala de recuperação anestésica, com essas pacientes totalmente recuperadas da
raquianestesia, segundo critério descrito. Foi realizada com 200mL de um preparado
industrializado, clarificado sem resíduos, com distribuição calórica de 11% de proteínas
(proteínas do soro do leite) e 89% de carboidratos (maltodextrina e sacarose), isento de
gorduras e fibras, ofertando 300Kcal.
População/cálculo amostral
O tamanho da amostra foi definido com base no número médio de partos no ano de
2020, com intervalo de confiança (IC) de 95% e um poder estatístico de 80%, tomando como
base que 50% das parturientes apresentam alguma queixa gastrintestinal. Dessa forma, o

número amostral calculado foi de 132 pacientes, divididas igualmente entre os grupos
Controle e Intervenção.
Critérios de inclusão, não inclusão e exclusão
O ensaio foi realizado com parturientes submetidas à cesárea com idade entre 18 e 45
anos que foram submetidas a raquianestesia, sob técnica asséptica, seguida de punção
mediana no espaço vertebral entre a terceira e quarta vértebras lombares com agulha Whitacre
27G, refluindo liquor cefalorraquidiano límpido e injeção intra-tecal de bupivacaína pesada
12,5mg adicionada de morfina 60mcg.
Não foram incluídas pacientes com gestação gemelar e portadoras de comorbidades
decorrentes da gestação.
Foram

excluídas

pacientes portadoras

qualquer tipo de

intercorrência

perioperatória.
Variáveis de estudo
Foram coletados através de análise de prontuário os seguintes dados: identificação da
paciente (idade cronológica, escolaridade), tempos de jejum pré e pós-operatórios e idade
gestacional no momento do parto.
A coleta dos dados foi realizada por meio de questionário próprio, mediante consulta
em prontuário eletrônico institucional e entrevistas com as pacientes, onde foram analisados
os seguintes sinais e sintomas no pós-operatório: boca seca; fome e/ou sede; náuseas e/ou
vômitos; flatos nas primeiras 24 horas e evacuação nas primeiras 48 horas.
Os desfechos analisados para comparar os efeitos da realimentação precoce foram a
presença ou não de: náuseas e/ou vômitos; flatos em 24 horas; evacuação em 48 horas; e
sensação de boca seca.
Tabulação e análise dos dados
Os dados coletados foram tabulados em planilha do programa Microsoft Excel versão
2010, contendo os seguintes campos: identificação, idade cronológica, escolaridade, idade
gestacional no momento do parto, tempo de jejum pré-operatório, tempo de jejum total,
náuseas e/ ou vômitos, flatos em 24 horas, evacuação em 48 horas, sensação de boca seca.
A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS® v. 26, onde variáveis
contínuas foram expressas como média ± desvio padrão (DP) e as variáveis categóricas foram
descritas como frequência [n (%)]. Para comparação de frequências, foi realizado o teste do

qui-quadrado ou o teste exato de Fischer com ajuste de Bonferroni. A regressão logística
binária foi calculada entre manifestações gastrointestinais um a um e a alimentação precoce,
ajustada para idade e idade gestacional. Os dados foram expressos como um intervalo de
confiança de 95% (IC) e a razão de chances (OR). Foram considerados significativos
resultados com o p-valor < 0,05.
Aspectos éticos
O estudo atendeu às normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos,
constantes na resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Mediante aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos – Plataforma Brasil da Universidade Federal
de Alagoas em 10 de maio de 2022, CAAE 55504221.1.0000.5013 e número de parecer –
5.389.994.
Resultados
Foram avaliadas 132 puérperas, com média de idade e de idade gestacional (IG) de
30,11 ± 3,88 anos e 38,61 ± 1,63 semanas, respectivamente. Não houve diferença estatística
entre os dois grupos em relação às médias de idade – 30 (3) anos, grupo intervenção, vs 30 (5)
anos, grupo controle – e IG – 39 (1,35) semanas, grupo intervenção, vs 39 (2) semanas, grupo
controle.
Quanto à escolaridade, a maioria das participantes tinha concluído o ensino superior
(n=93; 70,5%), seguido de ensino médio completo (n = 39; 29,5%). Não houve diferença de
escolaridade entre os grupos controle e intervenção.
O tempo médio de jejum pré-operatório entre as participantes do estudo foi de 9,22 ±
3,33hs, não havendo diferença estatística das médias entre os grupos intervenção e controle:
8,00hs (5) vs 8,00hs (4), respectivamente.
De acordo com as queixas gastrintestinais da tabela 1, observa-se que o grupo
intervenção apresentou, significativamente, menos queixas de náuseas/vômitos (1,5% vs
27,3%, p <0,001), com sinais de retorno mais precoce da função do trato gastrintestinal pela
maior ocorrência de flatos em 24hs (90,9% vs 43,9%, p<0,001), e evacuação em 48hs (53,5%
vs 12,1%, p<0,001). Além de relatar menos a sensação de boca seca (3,0% vs 42,4%,
p<0,001).

Tabela 1. Efeito da realimentação precoce sobre sinais e sintomas gastrintestinais pós cesariana
eletiva em puérperas de um Hospital Privado de Maceió-AL, Brasil.

Queixa gastrintestinal

Grupo Controle
n (%)
18 (27,35)

Grupo Intervenção
n (%)
1 (1,5%)

< 0,001

Flatos em 24h

29 (60,9%)

60 (90,9%)

< 0,001

Evacuação em 48h

8 (12,1%)

34 (51,5%)

< 0,001

Sensação de boca seca

28 (42,4%)

2 (3%)

< 0,001

Náuseas e vômitos

p-value

Após regressão binária logística ajustada por idade e idade gestacional é possível
observar que a realimentação precoce desempenhou um efeito acelerador para a recuperação
de puérperas considerando: menor presença de náuseas e vômitos (OR = 0,039; IC 95% =
0,005 - 0,302; p = 0,002), maior presença de flatos em 24h (OR = 12,631; IC 95% =4,78333,356; p <0,001) e evacuação em 48h (OR = 7,733; IC 95% =3,181-18,791; p <0,001) e
sensação de boca seca (OR = 0,042; IC 95% =0,009-0,185; p <0,01).
Tabela 2. Associação entre sinais e sintomas de retorno da função gastrintestinal e a realimentação
precoce após cesariana eletiva em puérperas de um Hospital Privado de Maceió-AL, Brasil.

Queixa gastrintestinal

IC (95%)

p-value

Náuseas e vômitos

0,039

0,005 - 0,302

0,002

Flatos em 24 h

12,631

4,783 - 33,356

<0,001

Evacuação em 48 h

7,733

3,181 – 18,791

<0,001

Sensação de boca seca

0,042

0,009 - 0,185

<0,001

Regressão binária logística ajustada para idade e idade gestacional

As participantes do grupo intervenção não relataram qualquer desconforto em relação
ao suplemento administrado.

Discussão
A realimentação precoce em puérperas, realizada após 1 hora da cesariana, foi uma
intervenção segura e eficaz no grupo estudado, reduzindo significativamente queixas
gastrintestinais comumente associada ao longo período de jejum pré e pós-operatório,
independentemente da idade ou da idade gestacional da gestante.

O período de repouso intestinal (GRIŽAS et al., 2008) foi considerado importante na
prevenção de complicações como: distensão intestinal, pneumonia aspirativa, obstrução
intestinal e náuseas e vômitos (MAESSEN, et al., 2009; RATTRAY et al., 2018; RAHMAN;
AKHTER; RAJENDRAM, 2021); entretanto, nos últimos anos, essa prática vem sendo
contestada em estudos que mostraram que longos períodos em jejum pré e pós-operatórios
podem ser períodos de fome desnecessários e, além disso, podem resultar em consequências
adversas para a recuperação dos pacientes (LJUNGQVIST, 2009).
Evitar longos períodos de jejum pré-operatório por meio de carga pré-operatória de
carboidratos e o restabelecimento da alimentação oral o mais rápido possível após a cirurgia
foram incorporados pelo programa ERAS (Department of Health, 2010; HERBERT et al.,
2019) e projeto Acerto (EDUARDO, 2017).
Essa orientação de abreviação de jejum perioperatório embasa protolocos de diversas
entidades de anestesiologia no mundo inteiro. A Sociedade Americana de Anestesiologia
recomenda a ingestão de líquidos claros até 2 horas antes de uma cesariana programada
(JOSHI et al., 2023).
Os resultados deste estudo corroboram com essas orientações, nacionais e
internacionais, sobre abreviação do jejum, uma vez que a realimentação precoce oferecida às
puérperas preveniu significativamente queixas gastrintestinais, auxiliando a melhor e
acelerada recuperação dessas pacientes. Os aspectos relacionados à saúde metabólica do
organismo são mantidos por meio do equilíbrio entre a ingestão calórica e sua utilização, ou
seja, absorção, metabolização, transporte e armazenamento de nutrientes (VAN OMMEN et
al., 2014; LABARRE; SINGER; BURANT, 2021). A causa de distúrbios fisiológicos após
procedimentos cirúrgicos está associada ao comprometimento do sistema autônomo
(parassimpático), processos inflamatórios e casos de interações medicamentosas e opioides,
principalmente em cirurgias que estão associadas a muitas manipulações na região do
intestino (NGUYEN et al., 2006; LUZNY, et al., 2010).
Dentre os eventos adversos mais comuns no pós-operatório, náuseas e vômitos
merecem destaque. A sua incidência é estimada em 30% na população cirúrgica e em até 80%
em coortes de cirurgias complexas (APFEL et al., 1999; LU et al., 2022). Essa sensação é
uma experiência altamente angustiante para os pacientes e está diretamente associada a uma
insatisfação do paciente, com o procedimento de forma geral (MYLES et al., 2000;
EBERHART et al., 2022).
O retorno precoce à dieta, avaliado no grupo intervenção deste estudo, demonstrou
menor presença de N/V nas pacientes puérperas, conforme observado por estudos realizados

por Nantasupha, Ruengkhachorn e Ruangvutilert (2016) onde essas puérperas que
permaneceram em jejum por 18 a 24h no período pós-operatório apresentaram maiores
queixas acerca de N/V, comparativamente às pacientes que ingeriram água e dieta leve cerca
de 2 a 8h após a cirurgia. Resultado semelhante foi encontrado por Tan e colaboradores
(2017) em seu estudo randomizado, ratificando o efeito positivo da realimentação precoce na
recuperação das puérperas (TAN et al., 2017).
A ocorrência de N/V no pós-operatório está significativamente associada a maior
permanência na unidade de recuperação pós-anestésica (HÁBIB, 2006), internação hospitalar
não prevista (CHUNG; YUAN; CHUNG, 2008) e aumento dos custos dos sistemas de saúde
(HILL, et al., 2000; DEBONO et al., 2021). A realimentação precoce é considerada uma
alternativa protetora para recuperação da puérpera estando diretamente associada a ingestão
regular da dieta em um menor espaço de tempo, sem causar complicações pós-operatórias e,
consequentemente, reduzindo a necessidade do tempo de permanência no sistema hospitalar,
além

reduzir

presença

N/V

nessas

pacientes

(NANTASUPHA;

RUENGKHACHORN; RUANGVUTILERT, 2016).
Particularidades no momento da cesariana, a entrada de uma elevada quantidade de
sangue e líquido amniótico na cavidade peritoneal, bem como, a manipulação necessária para
a limpeza da cavidade abdominal, estimulam processos fisiológicos que tendem a desencadear
desordem intestinal (JOHNSON; WALSH, 2009; LI et al., 2021). Esses distúrbios são
comumente observados após cesariana e causam dor, distensão abdominal e dificuldades em
iniciar nutrição adequada da lactante (VAHED; AFIAT; DADGAR, 2022).

Um estudo

randomizado, realizado entre puérperas que tiveram cesarianas sem complicações, ressalta
que a alimentação deve ser feita o quanto antes, a fim de evitar a presença de N/V,
aumentando a presença de flatos e auxiliando na recuperação da paciente (TAN et al., 2017).
A liberação rápida de flatos reduz o desconforto pós-operatório da paciente,
promovendo menor queixa de distensão intestinal e, consequentemente, melhorando
qualidade da recuperação (MELO et al., 2012). Conforme observado no presente estudo,
outros trabalhos, como o de Tan et al. (2017), corroboram com o impacto positivo de um
retorno precoce à dieta sobre a liberação de flatos pós cesariana.
Trabalhos anteriores relatam que a ingestão hídrica adequada pode auxiliar na
evacuação

durante

período

pós-operatório

puérperas

(NANTASUPHA;

RUENGKHACHORN; RUANGVUTILERT, 2016). Neste trabalho observamos que a
utilização de suplemento líquido proporcionou resultados positivos às pacientes,
especialmente se levarmos em consideração a medicação padrão adotada no procedimento

cesáreo. Corroborando esse achado, Tan et al. (2017) observaram que a utilização de
medicamentos como domperidona não potencializou resultados gastrintestinais, não sendo
identificadas diferenças significativas em relação ao tempo de retorno à evacuação, entre os
grupos que receberam ou não esse fármaco (TAN et al., 2017). Esses dados em conjunto,
sugerem que o ponto chave para a recuperação da paciente consiste na realimentação precoce
(SAAD et al., 2016).
O retorno das funções gastrointestinais também é descrito por Saad et al. (2016) e
Mba et al. (2019) e, bem como uma metanálise realizada por Kim et al. (2021) com um
compilado de trabalhos ressaltando a atividade protetora da alimentação precoce para a
recuperação de puérperas no pós-operatório.
A sensação de boca seca, além de desconfortável para a paciente, é um indício da
diminuição do fluxo salivar. Além da função protetora para os tecidos moles e duros, a saliva
atua diretamente na homeostasia da cavidade oral, em especial no controle do pH salivar
(PONTES; POLIZELLO; SPADARO, 2004; MOYNAHAN, WONG; DEYMIER, 2021).
Quando em nível elevado, e por períodos prolongados, a xerostomia aumenta a
suscetibilidade do sistema estamatognático a diversas infecções oportunistas (LIMA et al.,
2004; VÉRAS et al., 2019).
No nosso estudo, a realimentação precoce foi um fator independente de proteção para
a boca seca das puérperas, minimizando significativamente essa queixa, quando comparado
ao grupo controle.
Em termos de limitação, podemos apontar a amostragem restrita a um único hospital
da rede privada. Entretanto, via de regra, a técnica anestésica de escolha para cesárea é a
raquianestesia com opioide, o que nos permitir levar os benefícios encontrados nos resultados
desse trabalho à elaboração de propostas de protocolos para serviços de maternidade.
Para além do que foi visto aqui, pode-se realizar um estudo que avalie a repercussão
sobre a quantidade de fluidos infundidos no pós-operatório e aleitamento materno.

5. CONCLUSÕES
A alimentação precoce foi capaz de prevenir náuseas/vômitos e sensação de boca seca,
bem como melhorou o trânsito intestinal, através da presença de flatos após 24h da cesariana
e da evacuação nas primeiras 48h após o procedimento cirúrgico, independentemente da
idade, idade gestacional e técnica anestésica. Adicionalmente o grupo alimentado
precocemente não apresentou complicação pós-operatória. Diante desses resultados, fica clara
a segurança e eficácia da realimentação precoce de puérperas, na melhora da qualidade clínica
dessas pacientes, devendo ser recomendada nos casos de gestantes sem complicações.

REFERÊNCIAS

APFEL, Christian C. et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and
vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. The Journal of the
American Society of Anesthesiologists, v. 91, n. 3, p. 693-693, 1999.
ARORA, Aashima; JAIN, Kajal. Enhanced Recovery After Surgery Society
recommendations for scheduled cesarean deliveries: is the developing world ready?.
American Journal of Obstetrics & Gynecology, v. 224, n. 5, p. 553-554, 2021.
CAUGHEY, Aaron B. et al. Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: enhanced
recovery after surgery society recommendations (part 2). American journal of obstetrics
and gynecology, v. 219, n. 6, p. 533-544, 2018.
CHUNG, Sharon A.; YUAN, Hongbo; CHUNG, Frances. A systemic review of obstructive
sleep apnea and its implications for anesthesiologists. Anesthesia & Analgesia, v. 107, n. 5,
p. 1543-1563, 2008.
COSTANTINE, M. M. Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy. Frontiers in
pharmacology, v. 5, 2014.
DEBONO, Bertrand et al. Consensus statement for perioperative care in lumbar spinal fusion:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. The Spine Journal,
v. 21, n. 5, p. 729-752, 2021.
EBERHART, L. H. J. et al. Impact of a multimodal anti‐emetic prophylaxis on patient
satisfaction in high‐risk patients for postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, v. 57, n.
10, p. 1022-1027, 2002.
EDUARDO, J. Diretriz ACERTO de intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia
geral eletiva ACERTO guidelines of perioperative nutritional interventions period in elective
general surgery. Rev Col Bras Cir, v. 44, n. 6, p. 633–648, 2017.
ENHANCED RECOVERY PARTNERSHIP PROGRAMME. Delivering enhanced
recovery: helping patients to get better sooner after surgery. Department of Health, 2010.
FARMER, Adam D. et al. Pathophysiology, diagnosis, and management of opioid-induced
constipation. The lancet Gastroenterology & hepatology, v. 3, n. 3, p. 203-212, 2018.
FARRELL, Scott J.; ANDERSEN, H. Frank; WORK JR, BRUCE A. Cesarean section:
indications and postoperative morbidity. Obstetrics and gynecology, v. 56, n. 6, p. 696-700,
1980.
FRANCISCO, Saionara Cristina; BATISTA, Sandra Teixeira; PENA, Geórgia das Graças.
Jejum em pacientes cirúrgicos eletivos: comparação entre o tempo prescrito, praticado e o
indicado em protocolos de cuidados perioperatórios. ABCD. Arquivos Brasileiros de
Cirurgia Digestiva (São Paulo), v. 28, p. 250-254, 2015.

FRANCO, Anna Carolina et al. Uso da realimentação pós-operatória ultra precoce e seu
impacto na redução de fluidos endovenosos. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v.
47, 2020.
FUCHS, F.; BENHAMOU, D. Post-partum management after cesarean delivery. Guidelines
for clinical practice. Journal de Gynecologie, Obstetrique et Biologie de la Reproduction,
v. 44, n. 10, p. 1111-1117, 2015.
GRIŽAS, Saulius et al. A comparison of the effectiveness of the early enteral and natural
nutrition after pancreatoduodenectomy. Medicina, v. 44, n. 9, p. 678, 2008.
HÁBIB, Ashraf S. et al. Postoperative nausea and vomiting following inpatient surgeries in a
teaching hospital: a retrospective database analysis. Current medical research and opinion,
v. 22, n. 6, p. 1093-1099, 2006.
HARNSBERGER, Cristina R.; MAYKEL, Justin A.; ALAVI, Karim. Postoperative ileus.
Clinics in colon and rectal surgery, v. 32, n. 03, p. 166-170, 2019.
HERBERT, Georgia et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal
surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative
complications. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 7, 2019.
HILL, Robert P. et al. Cost-effectiveness of prophylactic antiemetic therapy with
ondansetron, droperidol, or placebo. The Journal of the American Society of
Anesthesiologists, v. 92, n. 4, p. 958-967, 2000.
HSU, Yu-Yun et al. Early oral intake and gastrointestinal function after cesarean delivery: a
systematic review and meta-analysis. Obstetrics & Gynecology, v. 121, n. 6, p. 1327-1334,
2013.
HUANG, J. et al. A Review of Enhanced Recovery After Surgery Principles Used for
Scheduled Caesarean Delivery. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC =
Journal d’obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, v. 41, n. 12, p. 1775–1788, 1
dez. 2019.
JOHNSON, Michael D.; WALSH, R. Matthew. Current therapies to shorten postoperative
ileus. Cleve Clin J Med, v. 76, n. 11, p. 641-8, 2009.
JOSHI, G. P. et al. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for
Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein,
Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration - A Modular Update of the 2017 American
Society of Anesthes. Anesthesiology, v. 138, n. 2, p. 132–151, 2023.
KOHLHEPP, L. M. et al. [Physiological changes during pregnancy]. Der Anaesthesist, v. 67,
n. 5, p. 383–396, 1 maio 2018.
KRAMER, R. L. et al. Postoperative management of cesarean patients: The effect of
immediate feeding on the incidence of ileus. Obstetrics & Gynecology, v. 88, n. 1, p. 29–32,
1 jul. 1996.

LABARRE, Jennifer L.; SINGER, Kanakadurga; BURANT, Charles F. Advantages of
studying the metabolome in response to mixed-macronutrient challenges and suggestions for
future research designs. The Journal of Nutrition, v. 151, n. 10, p. 2868-2881, 2021.
LESLIE, John B. et al. Anesthetic routines: the anesthesiologist's role in GI recovery and
postoperative ileus. Advances in preventive medicine, v. 2011, 2011.
LI, Huaiyu et al. Effectiveness of acupuncture for the recovery of gastrointestinal function of
patients with gastric cancer in the postoperative period: A protocol for systematic review and
meta-analysis. Medicine, v. 100, n. 7, 2021.
LIM, Grace et al. A review of the impact of obstetric anesthesia on maternal and neonatal
outcomes. Anesthesiology, v. 129, n. 1, p. 192-215, 2018.
LIMA, Antonio Adilson Soares et al. Velocidade do fluxo e pH salivar após radioterapia da
região de cabeça e pescoço. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 50, n. 4, p. 287-293,
2004.
LJUNGQVIST, Olle. Modulating postoperative insulin resistance by preoperative
carbohydrate loading. Best practice & research Clinical anaesthesiology, v. 23, n. 4, p.
401-409, 2009.
LM, W. et al. Attitudes to oral feeding following caesarean section. Anaesthesia, v. 54, n. 3,
p. 292–296, mar. 1999.
LU, Chaoxin et al. The preventive and relieving effects of ginger on postoperative nausea and
vomiting: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. International Journal of Nursing Studies, v. 125, p. 104094, 2022.
LUZNY, Jan et al. Ileus states-conditions connecting psychiatrists and surgeons. Biomed Pap
Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub, v. 154, n. 3, p. 261-4, 2010.
MACONES, George A. et al. Guidelines for postoperative care in cesarean delivery:
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations (part 3). American
journal of obstetrics and gynecology, v. 221, n. 3, p. 247. e1-247. e9, 2019.
MAESSEN, J. M. C. et al. To eat or not to eat: facilitating early oral intake after elective
colonic surgery in the Netherlands. Clinical Nutrition, v. 28, n. 1, p. 29-33, 2009.
MARTÍNEZ GARCÍA, R. M. et al. [Importance of nutrition during pregnancy. Impact on the
composition of breast milk]. Nutricion hospitalaria, v. 37, n. Spec No2, p. 38–42, jan. 2021.
MBA, S. G. et al. Effects of early oral feeding versus delayed feeding on gastrointestinal
function of post-caesarean section women in a tertiary hospital in Enugu, Nigeria: A
randomized controlled trial. Nigerian journal of clinical practice, v. 22, n. 7, p. 943, 2019.
MOYNAHAN, Mikayla M.; WONG, Stephanie L.; DEYMIER, Alix C. Beyond dissolution:
Xerostomia rinses affect composition and structure of biomimetic dental mineral in vitro.
PloS one, v. 16, n. 4, p. e0250822, 2021.
MYLES, P. S. et al. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective
survey of 10,811 patients. British journal of anaesthesia, v. 84, n. 1, p. 6-10, 2000.

NASCIMENTO, José Eduardo de Aguiar et al. Diretriz ACERTO de intervenções
nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva. Revista do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões, v. 44, p. 633-648, 2017.
NANTASUPHA, Chalaithorn; RUENGKHACHORN, Irene; RUANGVUTILERT,
Pornpimol. Effect of conventional diet schedule, early feeding and early feeding plus
domperidone on postcesarean diet tolerance: A randomized controlled trial. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Research, v. 42, n. 5, p. 519-525, 2016.
NGUYEN, Liz et al. Education of the modern surgical resident: novel approaches to learning
in the era of the 80-hour workweek. World journal of surgery, v. 30, n. 6, p. 1120-1127,
2006.
OSLAND, Emma et al. Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing
resectional gastrointestinal surgery: a meta‐analysis. Journal of parenteral and enteral
nutrition, v. 35, n. 4, p. 473-487, 2011.
PALADINE, Heather L.; BLENNING, Carol E.; STRANGAS, Yorgos. Postpartum care: an
approach to the fourth trimester. American family physician, v. 100, n. 8, p. 485-491, 2019.
PONTES, Cássio de Barros; POLIZELLO, Ana Cristina Morseli; SPADARO, Augusto César
Cropanese. Clinical and biochemical evaluation of the saliva of patients with xerostomia
induced by radiotherapy. Brazilian oral research, v. 18, p. 69-74, 2004.
RAHMAN, Muhammad Abdur; AKHTER, Kazi Farhana; RAJENDRAM, Rajkumar. The
Stress Response to Surgery and Oral Carbohydrate Loading of Patients with Diabetes
Mellitus: A Case-Based Review. 2021.
RATTRAY, Megan et al. A systematic review of feeding practices among postoperative
patients: is practice in‐line with evidenced‐based guidelines?. Journal of Human Nutrition
and Dietetics, v. 31, n. 2, p. 151-167, 2018.
SAAD, Antonio F. et al. Early versus late feeding after cesarean delivery: a randomized
controlled trial. American journal of perinatology, v. 33, n. 04, p. 415-419, 2016.
SANFILIPPO, Filippo; SPOLETINI, Gabriele. Perspectives on the importance of
postoperative ileus. Current Medical Research and Opinion, v. 31, n. 4, p. 675-676, 2015.
SEKHAVAT, L.; KARIMI, ZARCHI M.; TABATABAEI, AAS. Early oral feeding effect on
gastrointestinal symptoms and patients'satisfaction after cesarean delivery under general
anesthesia. 2009.
SIMPSON, J. Creswell; BAO, Xiaodong; AGARWALA, Aalok. Pain management in
enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols. Clinics in colon and rectal surgery, v.
32, n. 02, p. 121-128, 2019.
SMITH, Ian et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European
Society of Anaesthesiology. European Journal of Anaesthesiology| EJA, v. 28, n. 8, p. 556569, 2011.

STAKENBORG, Nathalie; GOMEZ-PINILLA, Pedro J.; BOECKXSTAENS, G. E.
Postoperative ileus: pathophysiology, current therapeutic approaches. Gastrointestinal
Pharmacology, p. 39-57, 2016.
TAN, P. C. et al. Immediate compared with on‐demand maternal full feeding after planned
caesarean delivery: a randomised trial. BJOG: An International Journal of Obstetrics &
Gynaecology, v. 124, n. 1, p. 123-131, 2017.
VAHED, Seyyedeh Houra Mousavi; AFIAT, Malihe; DADGAR, Salmeh. Peppermint drop
effect on ileus following cesarean section. Journal of Family Medicine and Primary Care,
v. 11, n. 4, p. 1435, 2022.
VALE, Nilton Bezerra do; VALE, Lúcio Flávio Bezerra do; CRUZ, José Rômulo. O tempo e
a anestesia obstétrica: da cosmologia caótica à cronobiologia. Revista Brasileira de
Anestesiologia, v. 59, p. 624-647, 2009.
VAN OMMEN, Ben et al. Phenotypic flexibility as key factor in the human nutrition and
health relationship. Genes & nutrition, v. 9, n. 5, p. 1-9, 2014.
VENARA, A. et al. Postoperative ileus: pathophysiology, incidence, and prevention. Journal
of visceral surgery, v. 153, n. 6, p. 439-446, 2016.
VÉRAS, Ivanna Dacal et al. Alterações orais e ingestão alimentar em pacientes com câncer
de cabeça e pescoço em tratamento antineoplásico. Diversitas Journal, v. 4, n. 2, p. 566-579,
2019.TTT
WILSON, R. D. et al. WILSON, R. Douglas et al. Guidelines for antenatal and preoperative
care in cesarean delivery: enhanced recovery after surgery society recommendations (part 1).
American journal of obstetrics and gynecology, v. 219, n. 6, p. 523. e1-523. e15, 2018.

APÊNDICE I

À Diretoria Técnica e Comitê de Ética do Hospital Unimed Maceió
ASSUNTO: AUTORIZAÇÃO DE ACEITE PARA PROJETO DE PESQUISA
Eu, Graziela Cyntia Silva Santos, pertencente ao corpo clínico do Hospital
Unimed Maceió, aluna regular do Programa de Pós – Graduação em Ciências
Médicas da Universidade Federal de Alagoas – sob a matrícula – 2021101680,
venho por meio deste documento, solicitar autorização para realização do
Projeto de Pesquisa: REALIMENTAÇÃO PRECOCE APÓS CESARIANA EM
UM HOSPITAL PRIVADO DE MACEIÓ; que terá orientação das professoras
Dras. Fabiana Andrea Moura (UFAL) e Glaucevane da Silva Guedes (UFAL).
Mediante autorização do Hospital Unimed Maceió, o trabalho será
submetido à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa – via Plataforma Brasil,
seguindo todas as normas e legislações vigentes para Pesquisa em Seres
Humanos.

Maceió, 28 de setembro de 2021.

APÊNDICE II
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO DE PESQUISA: REALIMENTAÇÃO PRECOCE APÓS CESARIANA EM
UM HOSPITAL PRIVADO DE MACEIÓ - IMPACTO SOBRE A SAÚDE DO
BINÔMIO MATERNO-FETAL.
OBJETIVO DESTE ESTUDO
O objetivo desse estudo será avaliar o impacto da realimentação precoce em
parturientes após cesariana.
EXPLICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
Você está sendo convidado a participar de um estudo que avaliará se é positivo
realimentar a gestante precocemente.
POSSÍVEIS RISCOS E DESCONFORTOS
Os principais riscos estão relacionados a alguma intolerância na ingesta, que pode
gerar náusea e/ou vômito. Caso isso aconteça, será administrada uma dose de anti-emético.
Nesse caso, seus dados não serão considerados no estudo. Esse procedimento não atrapalhará
seu contato com o bebê.
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS DESTE ESTUDO
Caso este estudo demonstre que o impacto da realimentação precoce após cesariana é
positivo, será implantado um protocolo institucional de realimentação precoce após cesariana
para melhorar a qualidade da assistência perioperatória ao paciente.
GARANTIAS AO SUJEITO DA PESQUISA
De acordo com a Resolução CNS 466/2012, a senhora tem garantida indenização,
diante de eventuais danos decorrentes desta pesquisa, de acordo com a gravidade do dano e
nos termos da legislação vigente. Não haverá custo para os participantes.

DIREITO DE DESISTÊNCIA
A senhora pode desistir de participar ou retirar seu consentimento em qualquer fase da
pesquisa, sem qualquer tipo de penalização.
SIGILO
Todas as informações obtidas deste estudo poderão ser publicados com finalidade
científica, mantendo-se o sigilo pessoal. Pois nenhum participante será identificado.

CONSENTIMENTO
Declaro ter lido – ou que me foram lidas – as informações acima antes de assinar este
formulário. Foi-me dada ampla oportunidade de fazer perguntas, esclarecendo plenamente
minhas dúvidas. Por este instrumento, tomo parte, voluntariamente, do presente estudo. Este
Termo de Consentimento consta de duas vias e uma me foi fornecida pelo pesquisador, após
todas as páginas terem sido rubricadas pelo participante e pelo pesquisador.

_________________________

_________________________________

Paciente

Pesquisador

Maceió - Alagoas, _____ / ________________ / 2022

Endereço da equipe da pesquisa
Universidade Federal de Alagoas – Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas
Endereço: Av Lourival Melo Mota S/N – Cidade Universitária
Maceió/ AL. CEP 57072-970.
Email: grazielacyntia@hotmail.com

ANEXO I

Mestrado em Ciências Médicas - PPGCM