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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS

ANDREZA FERREIRA DA SILVA

Características clínicas, níveis de hemoglobina e risco de sarcopenia de
pacientes em tratamento hemodialítico no agreste de Alagoas

Maceió
2024

ANDREZA FERREIRA DA SILVA

Características clínicas, níveis de hemoglobina e risco de sarcopenia de pacientes em
tratamento hemodialítico no agreste de Alagoas

Maceió
2024

DEDICATÓRIA
Dedico esta conquista a meu pai José Antônio (in memoriam) e a minha mãe Solange Valério.

AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por toda força e coragem durante esta árdua e encantadora
caminhada.
Dedico esta conquista em especial a meu pai José Antônio (in memoriam) pelo grande
exemplo de força, coragem, garra, fé e por até seu último suspiro me incentivar a concretizar
meus sonhos e lutar por minha formação profissional e humana. A minha mãe Solange por
toda dedicação, orações pelo amor apoio incondicional nos momentos mais difíceis.
Obrigada pelo amor incondicional e por me ensinarem desde cedo a ir em busca dos meus
sonhos, objetivos e me darem asas para voar.
Agradeço ao meu querido irmão Wiliam Ferreira por sempre me incentivar à excelência, a
minha sobrinha Lara Ferreira, José Weverton e a minha cunhada Lucélia Silva por todo
carinho e torcida. Ao meu companheiro Erivaldo Balbino pela parceria, apoio e compreensão
nos momentos de ausência e dificuldades.
Agradeço ao Prof. Dr. Samir Buainain Kassar, por compartilhar brilhantemente seus
conhecimentos e ensinamentos.
Agradeço imensamente à Profa.ª Dr.ª Juliana Célia pelo grande exemplo de profissional e
acima de tudo de ser humano. Serei eternamente grata pelas oportunidades, confiança,
acolhida e encorajamento.
Aos pacientes e profissionais dos centros de hemodiálise, pelas trocas de experiências e
ensinamentos, pelas conversas, pelo carinho e por compartilharem os momentos da vida de
vocês.
Aos docentes, amigos e colaboradores da FAMED pela convivência harmoniosa, troca de
conhecimento e experiências. Aos professores participantes da banca examinadora, pela
disponibilidade e aceitação.
Aos demais familiares e amigos pela torcida, carinho, incentivo e a todas as pessoas que
diretamente ou indiretamente fizeram parte dessa caminhada.
Minha eterna gratidão!

RESUMO
Introdução: A anemia na Doença Renal Crônica (DRC) decorre da produção insuficiente de
eritropoietina pelo rim e das alterações metabólicas urêmicas características. O quadro
anêmico crônico gera diminuição da nutrição e oxigenação do tecido muscular, alterando sua
funcionalidade e contribuindo para a sarcopenia, que pode piorar a qualidade de vida e
aumentar a morbimortalidade, tornando a detecção precoce fundamental para o início das
intervenções. Objetivos: Avaliar as características clínicas e verificar a associação entre os
níveis de hemoglobina e o risco de sarcopenia em pacientes portadores de doença renal
crônica em tratamento hemodialítico no agreste de Alagoas. Métodos: Estudo analítico do
tipo transversal com indivíduos com idade superior a 18 anos portadores de DRC em
hemodiálise no Serviço de hemodiálise do Hospital Regional Santa Rita (HRSR) na cidade de
Palmeira dos Índios e no Núcleo de Hemodiálise e Hipertensão Arterial Antonieta Barreto do
Centro Hospitalar Manoel André (CHAMA) na cidade de Arapiraca. O estudo foi realizado
por meio da coleta de dados em prontuários, seguido da aplicação de questionários
(socioeconômico, demográfico, SARC-F e SARC-FP), avaliação antropométrica e
bioquímica. Os dados foram tabulados no pacote Excel® 2010 e processados Software IBM
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 26. Os testes Kolmogorov-Smirnov
e Qui-quadrado de Pearson foram utilizados. Em seguida, foi realizada análise univariada e as
variáveis com p<0,20 foram submetidas à regressão logística. Resultados: Foram incluídos
300 pacientes, idosos (55,6%), adultos (50,6%), com predominância do sexo feminino
(50,6%), maioria analfabetos ou com ensino fundamental incompleto, pretos/pardos (52%),
seguidos de brancos (42%) e indígenas/amarelos (6,0%). A renda familiar predominante foi
de menos de um salário mínimo e 1 a 2 SM. Maioria diabéticos, com diagnóstico de anemia.
Recebendo suplementação de ferro (60,6%) e não se encontravam em uso de Eritropoetina
(EPO). O Índice de Massa Corporal, de eutrofia, prevaleceu, seguido por desnutrição e
sobrepeso/obesidade. Porém, a circunferência do braço indicou desnutrição, juntamente com a
circunferência da panturrilha. Os exames bioquímicos evidenciaram a anemia presente em
58,7%, os níveis de fósforo, 63% de adequação e os de potássio com 49%. A adequação
dialítica, pelo KTV obteve adequação em 79,3%. Na análise univariada, idade, cor,
internamento, suplementação de ferro, IMC, CB e Hb, foram submetidas à regressão logística
binomial. Destacando-se as significativas: cor (p=0,035), suplementação de ferro (p=0,006) e
CB (p=0,008). Conclusão: As associações indicaram maiores chances de pacientes em
tratamento hemodialítico autodeclarados indígenas, com níveis de hemoglobina indicativos de
anemia e com estado nutricional de desnutrição pelo IMC e pela CB possuem maiores
chances de risco de sarcopenia, evidenciado pelo questionário SARC FP. Além de prevalência
de agravos como DM e HAS, destacando-se o DM. O fator socioeconômico é de grande
relevância ao analisar os dados do presente estudo, indicando a necessidade de estratégias e
políticas públicas adequadas antes do avanço das comorbidades, levando a menor número de
pacientes necessitando de terapias de substituição renal. Levando em consideração que esse
foi o primeiro estudo realizado com o público portador de DRC em HD no agreste alagoano,
identifica-se a necessidade de mais estudos locais.
Palavras-chave: hemodiálise, sarcopenia, níveis de hemoglobina.

ABSTRACT
Introduction: Introduction: Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD) results from
insufficient production of erythropoietin by the kidney and characteristic uremic metabolic
changes. The chronic anemic condition generates a decrease in nutrition and oxygenation of
muscle tissue, altering its functionality and contributing to sarcopenia, which can worsen
quality of life and increase morbidity and mortality, making early detection essential for
initiating interventions. Objectives: To evaluate the clinical characteristics and verify the
association between hemoglobin levels and the risk of sarcopenia in patients with chronic
kidney disease undergoing hemodialysis in the countryside of Alagoas. Methods:
Cross-sectional analytical study with individuals over 18 years of age with CKD undergoing
hemodialysis at the Hemodialysis Service of the Santa Rita Regional Hospital (HRSR) in the
city of Palmeira dos Índios and at the Hemodialysis and Arterial Hypertension Center
Antonieta Barreto do Centro Manoel André Hospital (CHAMA) in the city of Arapiraca. The
study was carried out by collecting data from medical records, followed by the application of
questionnaires (socioeconomic, demographic, SARC-F and SARC-FP), anthropometric and
biochemical evaluation. The data were tabulated in the Excel® 2010 package and processed
by IBM SPSS Software (Statistical Package for the Social Sciences) version 26. The
Kolmogorov-Smirnov and Pearson Chi-square tests were used. Then, univariate analysis was
performed and variables with p<0.20 were subjected to logistic regression. Results: 300
patients were included, elderly (55.6%), adults (50.6%), predominantly female (50.6%), most
illiterate or with incomplete primary education, black/brown (52%), followed by whites and
indigenous/yellows. The predominant family income was less than one minimum wage and 1
to 2 MW. Most diabetics, diagnosed with anemia. Receiving iron supplementation (60.6%)
and were not using Erythropoietin (EPO). The Body Mass Index of eutrophy prevailed,
followed by malnutrition and overweight/obesity. However, arm circumference indicates
malnutrition, along with calf circumference. Biochemical tests showed that anemia was
present in 58.7%, phosphorus levels were 63% adequate and potassium levels were adequate
in 49%. Dialysis adequacy, according to KTV, was 79.3% adequate. In the univariate analysis,
age, color, hospitalization, iron supplementation, BMI, WC and Hb were submitted to
binomial logistic regression. The significant ones stand out: color (p=0.035), iron
supplementation (p=0.006) and CB (p=0.008). Conclusion: The associations indicated a
greater chance of self-declared indigenous patients on hemodialysis treatment, with
hemoglobin levels indicative of anemia and with a nutritional status of malnutrition based on
BMI and WC, having a greater chance of being at risk of sarcopenia, evidenced by the SARC
FP questionnaire. In addition to the prevalence of conditions such as DM and hypertension,
DM stands out. The socioeconomic factor is of great relevance when analyzing the data from
the present study, indicating the need for appropriate strategies and public policies before the
advancement of comorbidities, leading to a smaller number of patients requiring renal
replacement therapies. Taking into account that this was the first study carried out with people
with CKD in HD in rural Alagoas, the need for more local studies is identified.
Keywords: hemodialysis, sarcopenia, hemoglobin levels.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Quadro 1 - Questionário do SARC-F............................................................................31
Quadro 2 - Questionário do SARC-FP..........................................................................32
Fluxograma 1 - Etapas metodológicas da pesquisa. Maceió, Brasil, 2023.
.......................................................................................................................................29

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Caracterização socioeconômica, demográfica, clínica e associação com
risco de sarcopenia de pacientes com doença renal crônica sob hemodiálise no Agreste
de

Alagoas,

2023................................................................................................................45
Tabela 2 - Regressão logística binomial de pacientes com doença renal crônica sob
hemodiálise no Agreste de Alagoas, 2023.com doença renal crônica sob hemodiálise
no

Agreste

de

2023............................................................................................. 46

Alagoas,

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CB

Circunferência do Braço

CC

Circunferência da Cintura

CP

Circunferência da Panturrilha

CHAMA Centro Hospitalar Manoel André
CO2

Dióxido de Carbono

DRC

Doença Renal Crônica

DC

Doença Cardiovascular

DM

Diabetes Mellitus

EPO

Eritropoetina

HAS

Hipertensão Arterial Sistêmica

HB

Hemoglobina

HD

Hemodiálise

HRSR

Hospital Regional Santa Rita

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IL-6

Interleucina 6

IMC

Índice de Massa Corporal

ND

Nefropatia Diabética

TFG

Taxa de Filtração Glomerular

TNF-α

Fator de Necrose Tumoral alfa

TR

Transplante Renal

TRS

Terapia Renal Substitutiva

VIF

Variável de Pressupostos de Colinearidade

PES

Plano Estadual de Saúde

PMP

Por Milhão de População

PRU

Porcentagem de Redução da Ureia

SARC-F

Simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia

SARC-FP

Simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia by calf

SBN

Sociedade Brasileira de Nefrologia

KTV

Índice de Adequação de Diálise

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................14
2 OBJETIVOS .............................................................................................................16
2.1 Objetivo Geral ........................................................................................................16
2.2 Objetivos Específicos .............................................................................................16
3 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................16
3.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA E HEMODIÁLISE...............................................16
3.2 ANEMIA DA DRC: UM PROCESSO DE DÉFICIT HORMONAL, OXIDATIVO
E INFLAMATÓRIO.....................................................................................................21
3.3 SARCOPENIA URÊMICA E SUAS RELAÇÕES METABÓLICAS...................23
3.4 ANEMIA, DRC E REDUÇÃO DA FUNCIONALIDADE: UM CICLO
VICIOSO.....................................................................................................................25
4 METODOLOGIA .....................................................................................................27
5 PRODUTOS ..............................................................................................................33
5.1 PRODUTO 1...........................................................................................................33
7 CONCLUSÕES.........................................................................................................50
8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS...........................................................................51
REFERÊNCIAS ...........................................................................................................52

APÊNDICES .................................................................................................................61
Apêndice A.....................................................................................................................61
Apêndice B.....................................................................................................................62
Apêndice C.....................................................................................................................64
ANEXOS .......................................................................................................................68
Anexo A..........................................................................................................................68

14

1 INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma síndrome complexa secundária à alteração
definitiva da função e/ou estrutura renal e caracteriza-se por sua evolução progressiva e
muitas vezes irreversível (AMMIRATI, A.L. 2020; CABRAL, et al., 2005). Outro aspecto
importante é que a DRC representa alto risco de complicações, mortalidade e altos custos para
a saúde pública, visto que a doença pode progredir de maneira silenciosa para estágios
avançados (GAITONDE, et al. 2017). Diante disso, a detecção precoce é fundamental para
iniciar intervenções.
No Brasil, as estimativas de prevalência da doença ainda são incertas (AMMIRATI, A.
L. 2020). Por critérios populacionais, estima-se que cerca de 3 a 6 milhões de indivíduos
sejam portadores de DRC e o censo de 2022 da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
informou que o número estimado de pacientes em diálise por ano foi aproximadamente
153.831 e as estimativas nacionais das taxas de prevalência e incidência de pacientes em
tratamento dialítico por milhão de população (pmp) foi de 716 (SBN, 2022). Além disso, de
acordo com o censo de 2022 da SBN existe um total de 872 unidades renais de diálise
cadastradas e ativas e a região nordeste conta com 9.289 pacientes ativos. Sendo em sua
maioria privadas, seguidas da filantrópicas e por último, as instituições públicas (SBN, 2022).
Dados do mesmo censo apontam que anualmente ocorrem cerca de 26.292 óbitos em
decorrência da DRC.
O paciente portador de DRC apresenta diversas alterações clínicas e nutricionais
caracterizadas pela perda de massa muscular e gordura corporal, decorrente da ingestão
alimentar insuficiente, inflamação, dentre outras causas (BERNARDO, et al., 2019). Neste
cenário, diversas são as classificações nutricionais possíveis, sendo a mais comum dada pelo
Índice de Massa Corporal (IMC), no entanto, devido a inflamação que potencializa a perda de
massa magra, pacientes classificados como em sobrepeso ou obesos pelo IMC frequentemente
apresentam quadros de desnutrição. Somado a essa desnutrição, há intensa proteólise
muscular, podendo resultar em processos sarcopênicos (BOUSQUET-SANTOS et al., 2017).
Juntamente ao processo de intensa proteólise, intensifica-se a uremia com o passar do tempo e
o avançar da doença, levando a alterações no metabolismo de micro e macronutrientes,

15

causando surgimento de sinais e sintomas clínicos, alterações hormonais e bioquímicas
(WEBSTER, et al., 2017).
Dentre as alterações bioquímicas, a anemia da DRC é um achado frequente e é
caracterizada pelos valores reduzidos de hemoglobina (HB) devido à produção insuficiente de
eritropoetina pelo rim, redução da sobrevivência dos glóbulos vermelhos e deficiência de
ferro, além do desenvolvimento de doença mineral óssea, causada por distúrbios no
metabolismo da Vitamina D, cálcio e fosfato (JOHN, et al., 2008; WEBSTER, et al, 2017). O
quadro anêmico crônico da doença resulta em diminuição da nutrição e oxigenação do tecido
muscular, fazendo com que haja alterações musculares. Somado a isso, disfunções
metabólicas, desnutrição e inatividade física prolongada, características dos pacientes
portadores de DRC, podem originar um quadro denominado de miopatia urêmica, altamente
relacionado ao surgimento da sarcopenia. Condição em que há intensa redução da capacidade
física e funcional do indivíduo, devido a redução da massa e força muscular (PEREIRA, et al.
2015; SABATINO et al. 2021).
Achados frequentes de estudo em pacientes com DRC evidenciaram que a sarcopenia é
uma condição prevalente, principalmente entre aqueles dialíticos, devido aos desarranjos
metabólicos inerentes à doença. Na DRC, a sarcopenia não está necessariamente relacionada à
idade, como acontece em outras condições. Inúmeras são as razões para o declínio do estado
clínico geral destes pacientes, sendo os principais relacionados a distúrbios no metabolismo
proteico e energético, alterações bioquímicas, hormonais e ingestão alimentar deficiente,
devido, principalmente, a anorexia, náuseas e vômitos, manifestações clínicas frequentes no
estado de toxicidade urêmica (MARTINS, et. al., 2001).
Estudos, demonstram que os quadros sarcopênicos são significativamente associados à
mortalidade, independente do status da DRC. Contribuindo assim para o amplo risco de morbi
mortalidade associado em nível populacional (Ziolkowski et. al 2019 e Pereira et. al 2015).
Dada a importância de identificar o risco e presença de sarcopenia neste público,
o SARC-F (simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia) surge como uma ferramenta
útil ao passo que avalia componentes como força, marcha, capacidade de subir e descer
escadas, bem como sentar e levantar-se de cadeiras (MALMSTROM, et al., 2016). Os itens
do SARC-F foram criteriosamente selecionados para refletir mudanças no estado de saúde
associadas justamente às consequências da sarcopenia.

16

A sarcopenia, por ser uma condição prevalente, resulta em complicações clínicas e
maiores taxas de hospitalização e mortalidade. A importância da avaliação do risco de
sarcopenia nesse público se dá ao passo que a presença de sarcopenia em pacientes com DRC
são frequentemente associadas a impactos negativos em adultos e idosos, incluindo perfil
inflamatório e biomarcadores de anemia em diversos trabalhos com pacientes em HD
(SOLIMAN, et al., 2017; BOUSQUET-SANTOS et al., 2017). No entanto, apesar da anemia
e sarcopenia serem achados frequentes nos pacientes em HD, possuindo mecanismos de
desenvolvimento associados e juntas podem piorar a qualidade de vida dos indivíduos, as
associações entre anemia e o risco de sarcopenia ainda não foram contempladas pela literatura
científica para pacientes portadores de DRC em HD no agreste de Alagoas. Desta forma esse
trabalho pretende trazer estes dados para sociedade, bem como descrever o perfil desta
população. A fim de avaliar a relação entre as duas condições e os desfechos nutricionais
encontrados.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar as características clínicas e verificar a associação entre os níveis de hemoglobina e
o risco de sarcopenia em pacientes portadores de doença renal crônica em tratamento
hemodialítico no agreste de Alagoas.
2.2 Objetivos específicos
▪

Caracterizar o perfil socioeconômico, demográfico e clínico da população estudada;

▪

Avaliar controle glicêmico, perfil lipídico, e microelementos na população estudada;

▪

Classificar os indivíduos em portadores de anemia e não portadores;

▪

Avaliar a adequacidade de diálise na população estudada;

▪

Avaliar o perfil antropométrico e o risco de sarcopenia na população estudada;

▪

Associar a adequação da diálise com o risco de sarcopenia e anemia.

3 REVISÃO DE LITERATURA

17

3.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA E TERAPIAS RENAIS SUBSTITUTIVAS
A DRC é caracterizada por sua alta prevalência e natureza silenciosa, visto que os
pacientes com essa patologia permanecem assintomáticos na maioria das vezes, apresentando
as complicações típicas da disfunção renal apenas em estágios mais avançados (STEVENS et
al. 2013). Indivíduos acometidos pela DRC podem ser classificada em cinco estágios: estágio
1: TFG 90 mL/min/1,73m²; estágio 2: TFG 60 a 89 mL/min./1,73m², estágio 3a: TFG 45 a 59
mL/min./1,73m²; estágio 3b: TFG 30 a 44 mL/min./1,73m²; estágio 4: TFG 15 a 29
mL/min./1,73m²; estágio 5 – Não Dialítico: TFG < 15 mL/min./1,73m²; estágio 5 - Dialítico:
TFG < 15 mL/min./1,73m². Os indivíduos são classificados como em tratamento conservador,
quando nos estágios de 1 a 3, pré-diálise quando 4 e 5 - ND (não dialítico) e Terapia Renal
Substitutiva (TRS) quando 5-D (dialítico) (VAIOS, et al. 2019; KALANTAR-ZADEH K, et
al. 2021).
No tratamento conservador o foco do indivíduo é o controle clínico e metabólico para
que não haja evolução da doença e necessidade de TRS. Dentre os tipos de TRS disponíveis, a
hemodiálise (HD), a diálise peritoneal (DP) e o transplante renal (TR) são as mais utilizadas
atualmente. A DP consiste em uma TRS baseada na infusão de uma solução estéril na
cavidade peritoneal por meio de um cateter e prevê a remoção de solutos e água utilizando a
membrana peritoneal como superfície de troca (ANDREOLI, et al. 2020). A natureza
contínua desta modalidade dialítica e a ausência de mudanças agudas nos parâmetros de
pressão e volume é uma diferenciação importante entre a DP e a HD convencional (VAIOS, et
al. 2019).
O TR é associado à melhora da qualidade de vida e redução da mortalidade em
comparação com a permanência em diálise. Porém, há muitos desafios entremeados aos
critérios de elegibilidade dos indivíduos ao TR e as condições práticas para que o transplante
aconteça. Dentre as principais causas da baixa realização de TR, está o suprimento de órgãos
inadequados, questões de lista de espera, avaliação pré-transplante adequada e manejo de
infecções (VOORA, et al. 2019). A HD representa a principal escolha de TRS, utilizada em
91% dos casos, sendo considerada a terapia mais utilizada na atualidade em pacientes com
DRC (BOUSQUET-SANTOS et al., 2017).
O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) juntamente com a Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS) e a obesidade, seguem como as principais causas de DRC e necessidade de TRS, o que

18

acarreta enorme ônus ao sistema de saúde. Sendo o DM2 sozinho responsável por quase
50% dos novos casos de IRC e a obesidade fator de risco independente (VAIOS, et al. 2019).
Os fatores de risco para DRC podem ser conceitualmente classificados como fatores
de suscetibilidade, que são eles: idade, sexo, raça/etnia e histórico familiar; fatores de
iniciação: hiperglicemia; e fatores de progressão: hipertensão, fatores dietéticos e obesidade.
Porém, as causas mais comuns seguem sendo o DM2, a HAS e a obesidade
(KALANTAR-ZADEH K, et al. 2021). Alterações metabólicas críticas provocadas pelo
DM2, pela HAS e obesidade altera a hemodinâmica renal promovendo inflamação e fibrose,
causando hiperaminoacidemia, um promotor de hiperfiltração glomerular e hiperfusão, que
resultam em glomeruloesclerose, inflamação túbulo intersticial e fibrose renal (ALICIC, et al,
2017).
Tratando especificamente do DM2 uma complicação comum e causa de alta
mortalidade dos pacientes portadores de DRC é a Nefropatia Diabética (ND). A ND é uma
doença que possui fisiopatologia complexa envolvendo glicosilação de proteínas
glomerulares, podendo ser responsável pela proliferação de células mesangiais e consequente
expansão da matriz e lesão vascular endotelial, fazendo com que a membrana basal
glomerular se torne espessa (LETELIER, et al. 2017). O envolvimento do sistema
renina-angiotensina-aldosterona a inflamação e fatores genéticos são as principais vias na
progressão da ND (LIN, et al.2018).
Diversos estudos têm mostrado a associação entre o aumento do IMC, excesso de
adiposidade corporal e o declínio da função renal. É bem relatado que a obesidade leva
diretamente à DRC por atuar como um fator de risco independente e indiretamente através do
aumento dos riscos de diabetes, hipertensão e aterosclerose, um grupo de fatores de risco
independentes bem estabelecidos para DRC (CHEN, et al. 2021).
A progressão e o desenvolvimento da DRC estão associados a alterações na estrutura
de múltiplos compartimentos renais. A primeira alteração consistente relatada na literatura é o
espessamento da membrana basal glomerular, acompanhado pelo espessamento capilar e
tubular da membrana basal (KOVESDY, C.P et al. 2022). Outras alterações glomerulares
incluem perda de fenestrações endoteliais, expansão da matriz mesangial e perda de podócitos
com apagamento dos processos podais. Nos estágios mais avançados da doença, as alterações
intersticiais e a glomerulopatia resultam em esclerose segmentar e global (FASELIS, et al.

19

2020). Em pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), por exemplo, observa-se que a taxa
de filtração glomerular, a albuminúria e a hipertensão característica estão fortemente
correlacionados com a expansão mesangial e um pouco menos associados com a largura da
membrana basal glomerular (WATHANAVASIN, et al. 2022).
O indivíduo que apresenta DRC possui diversas alterações metabólicas, clínicas e
nutricionais devido a característica incapacitante da doença e a presença da uremia. Porém, é
em estados mais avançados, em que o paciente é submetido a terapias de substituição renal
que essas alterações são acentuadas e contribuem de maneira mais significativa para o
aumento da morbimortalidade (KALANTAR-ZADEH et al. 2017). O declínio progressivo da
TFG é um fator de risco para o desenvolvimento de complicações, tais como acidose
metabólica, desnutrição energético-proteica, hipercalemia e hiperfosfatemia (IKIZLER, et al.
2020).
Em termos nutricionais, o maior desafio relacionado ao manejo do paciente portador
de DRC é o controle de proteínas, sódio, potássio, fósforo e cálcio. As proteínas são o ponto
chave para o controle da DRC e de suas complicações e vem gerando controvérsias na
literatura científica. Os efeitos de dietas ricas em proteínas na saúde renal têm sido
investigados desde a década de 1920, quando ratos que receberam uma HPD apresentaram
aumento do peso renal (NABER, T; PUROHIT, S. et al. 2021). Dados sugerem que a ingestão
crônica de proteína leva ao aumento da pressão e alterações morfológicas glomerulares,
resultando em disfunção renal. A dietas elevadas em proteína contribuem para o dano
glomerular progressivo, que, combinado com a deterioração renal de rins doentes, pode
contribuir para a progressão da DRC (KOVESDY, et al. 2013).
Porém, estudos e recomendações atuais pedem cautela na definição proteica para esse
público, visto que problemas como a desnutrição energético-proteica acarretam também em
complicações e danos que pioram a qualidade de vida do paciente e o quadro clínico geral
(IKIZLER, et al. 2020). Assim, é necessário para conduta nutricional mais assertiva levar em
consideração o aspecto geral do paciente, a ingestão alimentar prévia, as recomendações
nutricionais atuais que variam de acordo com o grau de lesão renal e estágio da doença, bem
como a qualidade da proteína (ADAIR, et al. 2020).
A sobrecarga de sódio, que quando avançada induz volume extracelular, o que pode
levar à hipertensão e insuficiência cardíaca (GUTIERREZ, et al. 2013). A hipercalemia,

20

caracterizada pelos níveis elevados de potássio, é uma condição metabólica grave que se
acentua com o avançar da doença, visto que a capacidade dos rins de excretar potássio está
inversamente relacionada à função da TFG (RAFAEL, et al. 2019). A hipercalemia altera a
função

do

sistema

nervoso,

causando disfunções

eletrofisiológicas, apresentando

manifestações clínicas como fraqueza muscular, parestesia, paralisia, náuseas, hipotensão,
arritmias cardíacas e parada cardíaca (MATTSON, et al. 2019; BORRELLI, et al. 2021).
À medida que a DRC progride, os níveis de potássio são monitorados de perto; os
pacientes são aconselhados a limitar sua ingestão dietética para manter os níveis séricos de
potássio dentro da faixa normal (WATANABE, et al. 2020). Muitos alimentos são ricos em
potássio, como vegetais, folhas verdes escuras, batatas, tomates, frutas, café e chá e frutas
cítricas. A terapia nutricional para DRC recomenda vegetais e frutas com baixo teor de
potássio e alto teor de fibras, juntamente com outros nutrientes, e ferver vegetais para
diminuir a concentração de potássio (RAPHAEL, et al. 2019). Porém, o desafio é determinar
devido a fatores que influenciam os níveis séricos desses nutrientes, pois medicamentos, nível
de hidratação, estado ácido-base, controle glicêmico, função adrenal e complicações
gastrointestinais podem estar relacionados a suas concentrações (HANSRIVIJIT, et al. 2020).
O fósforo desempenha um papel crítico na formação óssea, equilíbrio ácido-base e
produção de energia. A capacidade do corpo de manter o equilíbrio de fosfato é alcançada
pela excreção do excesso de fosfato na urina (DINU et al. 2018). À medida que a DRC
progride, o declínio da função renal impede que os rins excretam o fósforo necessário para a
homeostase do fósforo (NABER, T; PUROHIT, S. et al. 2021). A hiperfosfatemia pode levar
a

consequências

patogênicas

críticas,

incluindo

osteodistrofia

renal,

calcificação

cardiovascular e de tecidos moles, hipertireoidismo secundário, doença cardíaca e mortalidade
em pacientes com insuficiência renal terminal (GAROFALO, et al. 2020). As necessidades de
fósforo dependem do estágio da insuficiência renal combinado com a consideração de não
restringir a ingestão de fósforo ao ponto de desnutrição, o que é relevante principalmente para
pacientes em HD (CAMPBELL, et al. 2014; SHERMAN et al. 2009).
O cálcio é outro nutriente que demanda manejo dietético diferenciado na DRC,
pois o equilíbrio do cálcio é regulado pela absorção intestinal de cálcio, reabsorção renal e
hormônios calciotrópicos que ativam a troca de cálcio do osso quando os níveis séricos de
cálcio estão baixos (MASSART et al. 2014). A absorção insuficiente de cálcio e a deficiência
crônica de cálcio resultam em risco aumentado de hipertireoidismo e osteíte. No entanto, o

21

excesso de cálcio representa um risco aumentado de calcificação, resultando em
comorbidades e maior mortalidade. As alterações no metabolismo do cálcio são multifatoriais
e incluem o uso de análogos ativos da vitamina D (NABER, T; PUROHIT, S. et al. 2021). A
manutenção do equilíbrio de cálcio é mais complicada para pacientes com DRC em diálise, e
a hipercalcemia é relativamente normal. A vitamina D é um fator importante na manutenção
do equilíbrio do cálcio (MASSART et al. 2014). A terapia de suplementação de vitamina D é
prescrita para pacientes com DRC com níveis ativos ineficientes de vitamina D para aumentar
a reabsorção de cálcio e prevenir níveis elevados de paratormônio sérico (PTH) e
remodelação óssea (LÁBIOS, et al. 2017).
Juntamente com metabolismo do cálcio, a Vitamina D ganha papel de destaque,
visto que seu papel primário da vitamina D é ativar a reabsorção intestinal de cálcio, mas à
medida que a DRC progride, ocorrem alterações no mecanismo biológico (LÁBIOS, et al.
2017). Resultando em um cenário de aumento da reabsorção óssea e redução da densidade
mineral óssea devido aos baixos níveis de Vitamina D (HOU, Y.C; LU, C. L; LU, K.C et al.
2018). O metabolismo da vitamina D é interrompido pela incapacidade de ocorrer a segunda
etapa de hidroxilação da 25-hidroxivitamina D, que a converte na forma ativa 1,25
dihidroxivitamina D, que ocorre nos rins. A inibição de 1,25 dihidroxivitamina D induz
hipocalcemia, que estimula a glândula paratireóide a liberar hormônio paratireoidiano em
níveis circulantes persistentes (NABER, T; PUROHIT, S. et al. 2021). Com o tempo, isso
pode resultar em osteodistrofia renal, incluindo paratireoidismo secundário, osteíte fibrosa,
osteomalacia e doença óssea adinâmica (GAROFALO, et al. 2020).
3.2 ANEMIA DA DRC: UM PROCESSO DE DÉFICIT HORMONAL, OXIDATIVO E
INFLAMATÓRIO
A anemia da DRC é relacionada com a produção diminuída de eritropoetina pelo rim
na DRC, com o processo inflamatório e o estresse oxidativo elevado característico deste
público de pacientes, visto que os eritrócitos representam o principal componente antioxidante
do sangue. Os rins produzem eritropoietina, e o hormônio, por sua vez, estimula a produção
de glóbulos vermelhos na medula óssea. A medula óssea, então, libera os glóbulos vermelhos
para a corrente sanguínea, suprindo as necessidades (KEANE, et al., 2003).
A velocidade da produção dessas células sanguíneas é controlada em função das
necessidades do corpo que variam de acordo com a condição fisiológica do indivíduo. As

22

células sanguíneas normais duram um tempo limitado, que pode ser de até 120 dias para os
glóbulos vermelhos, visto que esses devem ser constantemente substituídos (KEANE, et al.,
2003; KALTSATOU, et al. 2015). Certos quadros clínicos podem desencadear uma produção
adicional de células sanguíneas. Por exemplo, quando o teor de oxigênio dos tecidos corporais
ou o número de glóbulos vermelhos diminui. E é nessa situação que os rins ganham papel
fundamental no processo de eritropoiese, visto que são demandados a produzir e liberar em
maior quantidade a eritropoietina (ANGELOUSI, et al. 2015).
O indivíduo portador de DRC, especialmente em estados mais avançados da doença,
possui estado inflamatório e oxidativo crônico, fazendo com que fisiologicamente suas
necessidades e suprimentos sanguíneos estejam aumentadas. A DRC está associada a um
aumento nos níveis circulantes de citocinas inflamatórias. Especificamente, os níveis
circulantes de Interleucina 6 (IL-6), Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), amilóide A sérica
e proteína C-reativa estão aumentados em pacientes com DRC (CHEUNG et al., 2010). O
estresse oxidativo promove o estado catabólico, acelera a atrofia muscular, podendo afetar a
contratilidade do músculo disponível e a expressão das proteínas sarcoméricas. Estudos
apontam que o estresse oxidativo pode causar efeitos de longo prazo e efeitos agudos na
contratilidade muscular (KALTSATOU, et al. 2015). Os efeitos a longo prazo incluem
expressão alterada de genes e proteínas ou danos em lipídios e proteínas que são irreversíveis,
enquanto os efeitos agudos são reversíveis. A diminuição da sensibilidade ao cálcio contribui
para a fadiga muscular e é considerada um efeito agudo do estresse oxidativo (SOLIMAN et
al. 2017).
Um mecanismo proposto para explicar a contribuição do estresse oxidativo na fadiga
muscular e contratilidade é a sensibilidade reduzida do cálcio miofibrilar e a liberação de
cálcio do retículo sarcoplasmático (JACKSON, et al. 2009). Um aumento de óxido nítrico
durante a fadiga em fibras musculares de contração rápida contribui para a diminuição da
sensibilidade miofibrilar ao cálcio (KAYSEN et al. 2004). A geração de espécies reativas de
oxigênio pode afetar agudamente a função contrátil e perturbar a transição estrutural dentro do
complexo de actomiosina, que é crucial para a geração de força (PEREIRA, et al. 2015).
Essa alta demanda se justifica também devido aos processos metabólicos inerentes
ao paciente, perdas sanguíneas frequentes e distúrbios nutricionais (CASTRO, M.C.M. 2001).
Especialmente os pacientes submetidos a tratamento hemodialítico, como alternativa de TSR
sofrem constantemente com complicações agudas como hemorragias e perdas sanguíneas,

23

causadas pela passagem ou tentativas de passagem de cateteres para HD, complicações
decorrentes da desconexão das linhas de diálise e disfunção plaquetária induzida por uremia
(SAHA et al. 2017). Apesar de, atualmente, as máquinas apresentarem sensores de pressão
para evitar a perda sanguínea excessiva, ela ainda é frequente (CASTRO, M. C. M. 2001;
PSCHOWSKI, et al. 2015; CHEN, et al. 2021).
Embora a deficiência relativa da produção de eritropoetina pelo rim seja o principal
fator de anemia na DRC, a deficiência de ferro de origem nutricional se destaca (SABATINO
et al. 2017). Isso pode ser devido a uma verdadeira escassez de estoques de ferro, oriunda de
deficiência de ferro alimentar ou a uma deficiência relativa que impede a utilização dos
estoques de ferro disponíveis. Esta última se dá devido à inflamação subjacente que prejudica
a capacidade do corpo de utilizar adequadamente o ferro sequestrado nos tecidos (BABITT, et
al. 2012). É de extrema importância que haja diferenciação entre a deficiência relativa, que é a
funcional e a deficiência absoluta, ou de armazenamento do ferro. Na deficiência absoluta, os
estoques totais de ferro do corpo são esgotados, limitando a produção de hemácias e os fatores
que contribuem para a deficiência absoluta de ferro incluem diminuição da absorção
gastrointestinal em pacientes com DRC e aumento da perda de sangue. Já a funcional, se dá
por meio da utilização ineficiente dos estoques de ferro (GAFTER-GVILI et al. 2019).
Nesse cenário, a anemia da doença crônica ou anemia da inflamação crônica ganha
papel de destaque, visto que nessa condição há bloqueio das células reticuloendoteliais e
aprisionamento de ferro (HARA, et al. 2018). Isso pode ocorrer na ausência de suplementação
de eritropoetina (EPO) e pode ocorrer em outras doenças inflamatórias além da DRC. Esse
bloqueio de ferro das células reticuloendoteliais pode ser desencadeado por infecção ativa ou
inflamação, hipóxia ou deficiências genéticas (SABATINO, et al. 2017; BATCHELOR, et al.
2020)
Somado a isso, complicações da DRC como a nefropatia diabética (ND) prejudicam
ainda mais a produção renal de eritropoietina, contribuindo positivamente para a deterioração
da anemia. Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes diabéticos são afetados por
doenças renais (ANGELOUSI, et al. 2015). A diminuição da função renal e as citocinas
pró-inflamatórias são os fatores mais importantes na determinação da redução dos níveis de
hemoglobina nestes pacientes. Além disso, a situação inflamatória criada pela doença renal
também interfere na absorção e mobilização intestinal de ferro (SOLIMAN, et al., 2017).

24

3.3 SARCOPENIA URÊMICA E SUAS RELAÇÕES METABÓLICAS
Dentre as inúmeras relações entre anemia na DRC e diminuição da força muscular, a
miopatia urêmica juntamente com a sarcopenia seguem sendo as doenças/complicações mais
relatadas na literatura científica. A miopatia urêmica compreende alterações na estrutura e
função muscular e frequentemente apresenta-se entremeada a quadros sarcopênicos. Porém, a
miopatia representa além de alterações funcionais de força muscular, um conjunto de sinais e
sintomas, entre eles a atrofia muscular, intolerância ao exercício físico, fadiga exacerbada,
cãibras e contraturas (NOCE et al. 2021).
A miopatia urêmica ou sarcopenia urêmica é causada por alterações metabólicas
frequentes em pacientes portadores de DRC, como hiperparatireoidismo secundário,
desnutrição e inatividade física prolongada, resultando em acúmulo de toxinas urêmicas
dentro dos músculos (CHEEMA et. al. 2007). Embora a patogênese da miopatia urêmica não
seja clara, acredita-se que uma interação entre a toxicidade urêmica e a hipocinesia presente
em pacientes com DRC especialmente submetidos a HD, sejam a gênese da doença
(KALTSATOU, et al. 2015). Somado a isso, relatos da literatura apontam que o desequilíbrio
metabólico característico desses pacientes por si só pode resultar em um estado de
hipercatabolismo e consequente miopatia (ANDROGA, et al. 2017).
A sarcopenia, por sua vez, trata-se de um declínio progressivo tanto na massa quanto
na função muscular, associando-se à fragilidade, incapacidade, aumento do risco de
mortalidade e encontra-se altamente relacionada à miopatia urêmica (PEREIRA et al. 2015).
O termo sarcopenia foi relatado pela primeira vez por Irwin Rosenberg significando 'escassez
de carne' (em grego 'sarx' ou carne + 'penia' ou perda) e referia-se a uma redução da força
muscular causada pelo envelhecimento (MOORTHI et al. 2017). Posteriormente, a definição
foi adaptada para incluir qualquer perda de tecido muscular, incluindo a função e ampliando
para condições além do envelhecimento, incluindo a sarcopenia associada a doenças crônicas
como a DRC, em que é observada intensa uremia (MOON, et al. 2015).
A relevância percebida da sarcopenia é refletida pelo número crescente de publicações
relacionadas ao termo. Embora originalmente conhecida como uma condição relacionada ao
envelhecimento, várias sociedades internacionais atualmente reconhecem o importante papel
de doenças catabólicas, como a DRC na etiologia da sarcopenia independentemente da faixa
etária (KALTSATOU, et al. 2015).

25

A doença pode ser classificada de duas formas, classificando-se como sarcopenia
primária quando a etiologia está relacionada ao envelhecimento e como sarcopenia secundária
quando resulta de outras condições que podem ser concomitantes ou não com o
envelhecimento e que podem ocorrer precocemente na vida adulta (MOLFINO, et al. 2012).
A principal diferença entre a sarcopenia primária e secundária é que na primeira, a perda de
massa muscular ocorre de forma contínua e semelhante após a quarta década de vida, mas na
última, a perda muscular está ligada não apenas ao envelhecimento, mas também a condições
que aumenta a degradação proteica e, portanto, é mais intensa e ocorre com maior magnitude
do que no processo natural de envelhecimento (SABATINO, et al. 2021; GADELHA, et al.
2021). Na sarcopenia secundária relacionada à doença, geralmente estão presentes emaciação
e caquexia, como é o caso dos pacientes dialíticos onde a desnutrição energético proteica
diagnosticada pela avaliação global subjetiva ou pelo escore de desnutrição-inflamação ocorre
em 11 a 54% dos pacientes (CARRERO, et al. 2018).
A sarcopenia tornou-se um importante foco de pesquisa e debate de políticas públicas
devido ao impacto na qualidade de vida relacionada à saúde do paciente, gastos com saúde,
morbidade e mortalidade. Como bem relatado, o desenvolvimento da sarcopenia em pacientes
com DRC é multifatorial e pode ocorrer independentemente da perda de peso ou caquexia,
inclusive na sarcopenia obesa (ANDROGA, et al. 2017). Porém, desequilíbrios hormonais
podem facilitar o desenvolvimento de sarcopenia na população em geral e é um achado
comum na DRC. Os hormônios que podem influenciar o desenvolvimento da sarcopenia são
testosterona, hormônio do crescimento, insulina, hormônios tireoidianos e vitamina D.
3.4 ANEMIA, DRC E REDUÇÃO DA FUNCIONALIDADE: UM CICLO VICIOSO
A DRC é descrita como um modelo de “envelhecimento acelerado” devido às
manifestações na massa e função muscular observadas, que refletem em alterações
bioquímicas que impactam de maneira direta e/ou indireta na funcionalidade do indivíduo,
como por exemplo a uremia elevada e presença de anemia. (WILKINSON, et al. 2021).
A anemia crônica característica dos pacientes portadores de DRC contribui, em partes,
para a disfunção muscular esquelética e redução da funcionalidade. Visto que, é responsável
por um suprimento de oxigênio diminuído e um fluxo sanguíneo alterado (MOREIRA E
BARROS, 2000). A redução da capacidade física e funcional característica do paciente
urêmico portador de anemia ocorre devido a alterações metabólicas causadas pela inflamação,
oxidação, redução dos níveis de eritropoetina e desnutrição (SARNAK et. al. 2015).

26

Provocando consequências como vasoconstrição exacerbada e redução do fluxo sanguíneo
muscular, com retenção de solutos e outras toxinas urêmicas dentro do músculo. A perda de
força muscular esquelética em pacientes renais contribui para aumento da fadiga e pode estar
ligada à perda de fibras musculares e atrofia das fibras remanescentes (KALTSATOU et al.
2015).
As fibras musculares normais são classificadas como sendo de contração lenta do tipo
oxidativas ou tipo I, e fibras de contração rápida do tipo II. As do tipo I apresentam
concentrações elevadas de enzimas oxidativas, baixas concentrações de enzimas glicolíticas e
baixas concentrações das enzimas dos compostos ricos em fosfatos. O paciente urêmico
apresenta atrofia de ambas as fibras musculares (MOREIRA E BARROS, 2000).
A atrofia muscular, nestes pacientes, é uma consequência também da neuropatia por
degeneração axonal primária e desmielinização segmentar e, também, secundária a alterações
morfológicas e fisiológicas das fibras musculares (WATSON et al. 2015). Com a progressão
da doença, há aumento da concentração de catabólitos, causando um déficit circulatório
periférico e alteração de sensibilidade e problemas musculares como espasmos, fraqueza
muscular e câimbras (VAN CRAENENBROECK AH, et. al. 2015).
A fraqueza muscular, por sua vez, é predominante nos grupos musculares proximais e,
em particular, na parte inferior das extremidades prejudicando a marcha e a autonomia (LIM
et al. 2002). A atrofia muscular, a neuropatia e a miopatia são causas potenciais da fraqueza
muscular. Todo esse quadro sistêmico, acaba causando a atrofia e fadiga muscular,
comprometendo atividades básicas da vida diária e contribuindo para inatividade física dos
pacientes (KLEIN et al. 2011).
Outra consequência importante é a deficiência da lipase lipoprotéica na DRC, com
impacto negativo sobre a disponibilidade de lipídios para o músculo esquelético. Esta situação
pode ser agravada pela resistência à insulina, que é simultaneamente uma causa e uma
consequência da DRC, em que ocorre deficiência da ação da insulina em captar glicose no
músculo esquelético (IZUMI, et al. 2016). Estes déficits na disponibilidade de glicose e
lipídios podem contribuir para a redução ainda maior da capacidade de realizar exercícios em
pacientes com DRC. Além disso, o déficit na distribuição de glicose e lipídios favorece o
catabolismo muscular e atrofia, determinando a quebra de proteínas como fonte alternativa de
combustível para produção de energia (VAN CRAENENBROECK AH, et. al. 2015).
A inatividade física também está envolvida na patogênese da fraqueza muscular por
resultar em mudança adaptativa em direção à diminuição do metabolismo oxidativo no

27

músculo esquelético, assim como alterações na perfusão muscular devido à transferência
deficitária de oxigênio do capilar para a mitocôndria, na entrega de insumos e estado
catabólico mediado por vários fatores, tais como acidose metabólica, uso de corticosteróides e
presença de citocinas pró-inflamatórias (CHEEMA, et al. 2014; BARCELLOS et al. 2015;
IZUMI et al. 2016).
Esse perfil de pacientes além de serem mais inativos, enfrentam restrições dietéticas
crescentes, contribuindo para ocorrência de quadros de desnutrição frequentemente
associados à hipoalbuminemia, que está inversamente correlacionada com a mortalidade em
pacientes urêmicos, sendo usada também como um marcador de estoques proteicos
(CARRERO, et al 2008).
Como uma das estratégias e alternativa para atenuação do quadro anêmico e de suas
consequências, especialmente relacionadas a funcionalidade do indivíduo, destaca-se o uso de
eritropoetina como tratamento. A eritropoetina aumenta a capacidade de transporte de
oxigênio e do fluxo sanguíneo muscular e hepático, o que determina um incremento
significativo da capacidade do consumo de oxigênio e da força muscular (MOREIRA E
BARROS, 2000; WILKINSON, et al. 2021).
4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo observacional analítico do tipo transversal com indivíduos
adultos maiores de 18 anos com diagnóstico de DRC em terapia renal substitutiva.
4.1 CÁLCULO AMOSTRAL
O cálculo amostral foi realizado com base no número total de pacientes que realizam
diálise nas clínicas selecionadas para o estudo, 572 indivíduos. Admitiu-se um erro amostral
de 5% e um nível de confiança de 95%, obtendo o número final de 230 participantes na
pesquisa. Sendo assim, o grupo distribuiu o número de participantes de acordo com o
fluxograma 1.
4.2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTUDO
Serviço de hemodiálise do Hospital Regional Santa Rita (HRSR) na cidade de
Palmeira dos Índios e Núcleo de Hemodiálise e Hipertensão Arterial Antonieta Barreto do
Centro Hospitalar Manoel André (CHAMA) na cidade de Arapiraca, ambas no agreste
alagoano.

28

4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Pacientes renais crônicos adultos maiores de 18 anos de ambos os sexos em terapia renal
substitutiva em tratamento hemodialítico com níveis mensais de hemoglobina disponíveis em
prontuário.
4.4 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
4.4.1 Critérios de inclusão
Foram incluídos na pesquisa indivíduos de ambos os sexos, com idade superior ou
igual a 18 anos, que possuam diagnóstico de DRC em terapia renal substitutiva dialítica há
pelo menos 6 meses atendidos nos serviços de hemodiálise do HRSR na cidade de Palmeira
dos Índios e do CHAMA na cidade de Arapiraca, ambas no agreste alagoano.
4.4.2 Critérios de não inclusão
Indivíduos com diagnóstico de neoplasias nos últimos 5 anos, renais crônicos não
dialíticos e gestantes. Bem como, pacientes com histórico de internação hospitalar compatível
com quadro séptico, cirurgias de grande porte nos últimos 6 meses ou com carga viral elevada
de HIV.
4.2 DESENHO DO ESTUDO
O pesquisador teve acesso ao serviço de hemodiálise, onde realizou o convite e
recrutamento dos participantes elegíveis à pesquisa. Na oportunidade foi apresentado o
projeto ao paciente/participante, explicando como se daria cada etapa do trabalho.
Destacou-se que as avaliações nutricionais e demais avaliações seriam realizadas estritamente
por um profissional habilitado e o participante, visando assim a minimização de
constrangimento ao mesmo. Ademais, foi apresentado ao participante os protocolos bioéticos
de sua proteção, culminando na adesão através da assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Após assinatura do TCLE, dados iniciais foram coletados por
meio dos prontuários (demográficos, socioeconômicos, clínicos).
Os participantes que aceitaram participar do estudo foram avaliados com
questionamentos presentes no Apêndice A (dados demográficos, socioeconômicos, e
antropométricos (peso, altura, circunferência do braço (CB), circunferência da cintura (CC),

29

circunferência da panturrilha (CP), clínicos e, adicionalmente, risco de sarcopenia
(Questionário SARC-F e SARC-FP) no apêndice B. Os exames bioquímicos avaliados no
escopo da pesquisa foram aqueles presentes no prontuário dos participantes que já fazem parte
da solicitação prevista em regulamentações dos serviços de diálise. Dessa forma os exames
realizados rotineiramente pelo participante e que foram tabulados são: hematócrito,
hemoglobina, PCR, ferro, ferritina, índice de saturação transferrina, capacidade total de
ligação de ferro e Kt/V. Abaixo, encontram-se o Fluxograma 1 e descritas detalhadamente
todas as ferramentas e avaliações que foram realizadas:

Fluxograma 1 - Etapas metodológicas da pesquisa. Maceió, Brasil, 2023.

TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido; IMC: Índice de massa corporal; CB: Circunferência do
braço; CP: Circunferência da panturrilha; CC: Circunferência da cintura; SARC-F: Simple questionnaire to
rapidly diagnose sarcopenia; SARC-FP: Simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia; HT: Hematócrito;
HB: Hemoglobina; KTV: Índice de adequação de diálise; PRU: Porcentagem de redução da ureia.

Preenchimento de instrumentos de coleta

30

Após assinatura do TCLE, o pesquisador realizou a pesquisa de dados gerais a partir
do questionário de coleta padronizado nos prontuários do paciente (Anexo A), os
questionamentos sem respostas por meio deste instrumento, foram coletados diretamente com
o paciente.
Foi realizada entrevista durante a hemodiálise, com utilização de questionário de
coleta padronizado (dados sociodemográficos e clínicos) e aplicação dos questionários de
risco de sarcopenia (Questionário SARC-F e SARC-FP) (Anexo B). Após o paciente sair do
procedimento, em ambulatório reservado em cada serviço, foram coletados os dados descritos
abaixo.
Avaliação Antropométrica
Para aferição do peso atual foi utilizada uma balança digital com capacidade máxima
para 180 kg e para a estatura, foi utilizado estadiômetro portátil com capacidade para 200 cm,
ambos segundo metodologia indicada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004). Os
pacientes foram mantidos em posição ereta, descalços, com os calcanhares juntos, costas retas
e membros superiores pendentes ao longo do corpo. Após a obtenção do peso e da estatura foi
calculado o Índice de massa corporal (IMC) por meio da razão entre o peso corporal e a
estatura ao quadrado (kg/m²). Para o cálculo do IMC foi considerado peso mensurado após a
sessão de hemodiálise e os valores de referência foram distintos para adultos e idosos, no
primeiro caso seguindo os valores preconizados pela World Health Organization (1995) e no
segundo os pontos de corte propostos por Lipschitz (1994). Foram aferidas também variáveis
como a circunferência do braço (CB), a fim de calcular a adequação da circunferência do
braço (%CB) e circunferência da Panturrilha (CP). A CB, também utilizada para diagnóstico
nutricional, foi avaliada com o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de
90°, contornando o braço com a fita flexível no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. O
resultado obtido comparado com o NHANES I (National Health and Nutrition Examination
Survey), foi avaliado em tabela de percentis por Frisancho, 1990 e NHANES III, 1988-1991,
para adultos e idosos (maiores de 60 anos), respectivamente. A classificação do estado
nutricional adotada no estudo, para a adequação da CB foi a de Blackburn e Thornton (1979).
Para efeito de análise, a adequação da CB foi reagrupada em desnutrição (%CB < 90%),
eutrofia (%CB entre 90%-110%) e excesso de peso (%CB > 110%). A CP é particularmente
recomendada pela OMS na avaliação nutricional especialmente de idosos. Esta medida indica
alterações na massa magra que ocorrem com a idade e com o decréscimo na atividade física.

31

A medida foi realizada na perna esquerda, com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais
protuberante. Foi considerada adequada a circunferência igual ou superior a 34 cm para
homens e para mulheres e desnutrição/baixa massa muscular valores menores que 33 cm
(BARBOSA-SILVA et al., 2015; CRUZ-JENTOFT et al., 2010; MUSSOI, et al., 2014). Esses
valores categorizam os indivíduos como “massa muscular adequada” ou “perda de massa
muscular”.
SARC-F
O instrumento é considerado uma triagem para identificar o risco de sarcopenia e
contém cinco itens que foram auto-relatados pelos pacientes, cujas as respostas são baseadas
na percepção dos mesmos sobre suas limitações de força, capacidade de caminhar, levantar de
uma cadeira, subir escadas e experiências com quedas. Participantes com resultado de zero
a três pontos foram classificados como sem risco para sarcopenia, já o resultado acima de
quatro pontos foi considerado para sugerir a presença de sarcopenia (MALMSTROM et al.,
2016).
COMPONENTE + PERGUNTA

PONTUAÇÃO

FORÇA

O quanto de dificuldade você tem
para levantar e carregar 5kg?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita………..……………2
Não consegue…….………2

AJUDA PARA
CAMINHAR

O quanto de dificuldade você tem
para atravessar um cômodo?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita/usa apoios....………2
Incapaz……..…….………2

LEVANTAR DA
CADEIRA

O quanto de dificuldade você tem
para levantar de uma cama ou
cadeira?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita…………......………2
Não consegue sem ajuda…2

SUBIR ESCADAS

O quanto de dificuldade você tem
para subir um lance de escadas de
10 degraus?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita………..……………2
Não consegue…….………2

Quantas vezes você caiu no
último ano?

Nenhuma…………………0
1 a 3 quedas.…..………….1
4 ou mais quedas…………2

QUEDAS

Somatório (0-10 pontos)

32

0-5: sem sinais sugestivos de sarcopenia no momento (cogitar reavaliação periódica).
6-10: sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa).

SARC-FP
O questionário que compõe o SARC -F consiste em 5 perguntas que avaliam a força (S
de Strength), assistência para andar (A de Assistance walking), necessidade de auxílio para
levantar-se da cadeira (R de Rising from a chair), subir escadas (C de Climbing Stairs) e
histórico de quedas (F de Falls). O ponto de corte utilizado para a presença de risco de
sarcopenia é a pontuação final > 4 pontos, como preditor de maior risco de acordo com o
estudo de validação feito por MALMSTROM em 2016. A pontuação para cada pergunta vai
de 0 a 3 pontos, sendo 0 (ausência de alterações) até 3 (incapacidade de realizar a ação); o
somatório total é de 10 pontos e a pontuação final maior ou igual a 4 sugere risco de
sarcopenia (NISHIKAWA, 2021). Quando se acrescenta a medida da circunferência da
panturrilha, o escore calculado é o SARC-FP, sendo feito um somatório de 10 pontos para o
SARC-F quando a medida da panturrilha é menor que 34 cm em homens e menor que 33 cm
em mulheres. O somatório final do SARC-FP varia de 0 a 20 pontos.
COMPONENTE + PERGUNTA

PONTUAÇÃO

FORÇA

O quanto de dificuldade você tem
para levantar e carregar 5kg?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita………..……………2
Não consegue…….………2

AJUDA PARA
CAMINHAR

O quanto de dificuldade você tem
para atravessar um cômodo?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita/usa apoios....………2
Incapaz……..…….………2

LEVANTAR DA
CADEIRA

O quanto de dificuldade você tem
para levantar de uma cama ou
cadeira?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita…………......………2
Não consegue sem ajuda…2

SUBIR ESCADAS

O quanto de dificuldade você tem
para subir um lance de escadas de
10 degraus?

Nenhuma…………………0
Alguma………..………….1
Muita………..……………2
Não consegue…….………2

Quantas vezes você caiu no

Nenhuma…………………0

QUEDAS

33

PANTURRILHA

último ano?

1 a 3 quedas.…..………….1
4 ou mais quedas…………2

Medir a circunferência da
panturrilha direita exposta do(a)
paciente em pé, com as pernas
relaxadas e pés afastados a 20 cm
um do outro.

Mulheres:
> 33 cm…….……….0
< ou igual a 33 cm....10
Homens:
> 34 cm……..……...0
< ou igual a 34 cm...10

Somatório (0-20 pontos)
0-10: sem sinais sugestivos de sarcopenia no momento (cogitar reavaliação periódica).
11-20: sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa).

Processamento e análise dos dados
Após a coleta, os dados foram periodicamente tabulados em planilhas do Software
Excel® 2010 e processados no Software IBM SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versão 26. O teste Kolmogorov-Smirnov foi realizado para verificar a normalidade
das variáveis dependentes. Após verificação de normalidade dos dados, foram realizadas
análises paramétricas, com o teste Qui-quadrado de Pearson, a fim de verificar o nível de
significância estatística das variáveis categóricas, os resultados foram considerados
significativos quando p<0,05.
As variáveis significativas e sem distribuição considerada normal, foram utilizados os
os valores de mediana e intervalo. Em seguida, foi realizada análise univariada e as variáveis
com p<0,20 foram submetidas à regressão logística. No entanto, no modelo final só foram
considerados os resultados considerados significativos.
5 PRODUTOS
1. Risco de sarcopenia, níveis de hemoglobina e associações clínico-epidemiológicas
em pacientes hemodialíticos no agreste de Alagoas, segundo as normas da ACTA
MÉDICA PORTUGUESA / MEDICINA I - B1
5.1 PRODUTO 1 (Máximo 4000 palavras)

34

I.

TÍTULO

Risco de sarcopenia, níveis de hemoglobina

e associações clínico-epidemiológicas em

pacientes hemodialíticos no agreste de Alagoas
Hemoglobin levels and risk of sarcopenia in patients on hemodialysis in the rural area of
​Alagoas
II.

AUTORES E FILIAÇÕES

Andreza Silva / https://orcid.org/0009-0008-5867-0118
Faculdade de Medicina / Universidade Federal de Alagoas / Maceió / Brasil
Juliana Santos/ https://orcid.org/0000-0003-3679-0158
Faculdade de Medicina / Universidade Federal de Alagoas / Maceió / Brasil
Samir Kassar/ https://orcid.org/0000-0003-1068-6360
UNIMA/Afya/ Maceió/ Brasil
III.

AUTOR CORRESPONDENTE

Andreza Silva
nutriandrezaf@gmail.com
IV.

FINANCIAMENTO

Recursos próprios
V.

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS (declaração de proteção de pessoas, confidencialidade
dos dados, consentimento informado e conflitos de interesse.)

VI.

RESUMO E PALAVRAS-CHAVE (Máximo 350 palavras)

Introdução: A anemia na Doença Renal Crônica (DRC) decorre da produção insuficiente de
eritropoietina pelo rim e das alterações urêmicas. Gerando diminuição da nutrição e
oxigenação muscular, alterando funcionalidade e contribuindo para a sarcopenia, podendo
piorar a qualidade de vida e a morbimortalidade. Objetivos: Traçar o perfil
clínico-epidemiológico e identificar se níveis de hemoglobina associam-se a risco de
sarcopenia em pacientes portadores de doença renal crônica em tratamento hemodialítico no
agreste de Alagoas. Métodos: Estudo transversal com indivíduos com idade superior a 18
anos em terapia renal substitutiva no Serviço de hemodiálise do Hospital Regional Santa Rita
(HRSR) e no Núcleo de Hemodiálise e Hipertensão Arterial Antonieta Barreto do Centro
Hospitalar Manoel André (CHAMA). Realizado por meio de coleta de dados em prontuários,
aplicação de questionários (socioeconômico, demográfico, SARC-F e SARC-FP), avaliação
antropométrica e bioquímica. Os dados foram tabulados no Excel® 2010, processados no
Software IBM SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 26. Submetidos aos
testes Kolmogorov-Smirnov, Qui-quadrado e análise univariada. Resultados: Foram
incluídos 300 pacientes, idosos (55,6%), adultos (50,6%), com predominância do sexo

35

feminino (50,6%), maioria analfabetos ou com ensino fundamental incompleto (59,3%),
pretos/pardos (52%), seguidos de brancos (42,0%) e indígenas/amarelos (6,0%). Com renda
familiar predominante de menos de um salário mínimo e 1 a 2 SM. Os exames bioquímicos
evidenciaram a anemia presente em 58,7%. O Índice de Massa Corporal, de eutrofia,
prevaleceu (52,0%), seguido por desnutrição (31,0%) e sobrepeso/obesidade (17,0%). Porém,
a circunferência do braço indicou desnutrição (65,0%), juntamente com a circunferência da
panturrilha (63,3%). Na análise univariada, as variáveis idade, cor, internamento,
suplementação de ferro, IMC, CB e Hb, foram submetidas à regressão logística binomial.
Destacando-se as significativas: cor (p=0,035), suplementação de ferro (p=0,006) e CB
(p=0,008). Conclusão: Apesar de serem minoria na amostra estudada, pacientes em
tratamento hemodialítico autodeclarados indígenas, com níveis de hemoglobina indicativos de
anemia e estado nutricional de desnutrição pelo IMC e pela CB possuem maior risco de
sarcopenia. Destaca-se o fator socioeconômico como sendo de grande relevância, indicando a
necessidade de políticas públicas.
VIII. SECÇÕES E COMPONENTES
- Introdução
A Doença Renal Crônica (DRC) representa alto risco de complicações, mortalidade e altos
custos para a saúde pública, visto que a doença pode progredir de maneira silenciosa para
estágios avançados (GAITONDE, et al. 2017). Diante disso, a detecção precoce é
fundamental para iniciar intervenções. De acordo com o censo de 2022 da SBN existe um
total de 872 unidades renais de diálise cadastradas e ativas e a região nordeste conta com
9.289 pacientes ativos. Sendo em sua maioria privadas, seguidas da filantrópicas e por último,
as instituições públicas (SBN, 2022). Dados do mesmo censo apontam que anualmente
ocorrem cerca de 26.292 óbitos em decorrência da DRC.
O paciente portador de DRC apresenta diversas alterações clínicas e nutricionais
caracterizadas pela perda de massa muscular e gordura corporal, decorrente da ingestão
alimentar insuficiente, inflamação, dentre outras causas (BERNARDO, et al., 2019) Diversas
são as classificações nutricionais possíveis, sendo a mais comum dada pelo IMC, no entanto,
devido a inflamação que potencializa a perda de massa magra, pacientes classificados como
em sobrepeso ou obesos pelo IMC frequentemente apresentam quadros de desnutrição.
Somado a essa desnutrição, há intensa proteólise muscular, podendo resultar em processos
sarcopênicos (BOUSQUET-SANTOS et al., 2017).
Juntamente ao processo de intensa proteólise, intensifica-se a uremia com o passar do
tempo e o avançar da doença, levando a alterações no metabolismo de micro e

36

macronutrientes, causando surgimento de sinais e sintomas clínicos, alterações hormonais e
bioquímicas (WEBSTER, et al., 2017). Dentre as alterações bioquímicas, a anemia da DRC é
um achado frequente e é caracterizada pelos valores reduzidos de hemoglobina (HB) devido à
produção insuficiente de eritropoetina pelo rim, redução da sobrevivência dos glóbulos
vermelhos e deficiência de ferro, além do desenvolvimento de doença mineral óssea, causada
por distúrbios no metabolismo da Vitamina D, cálcio e fosfato (JOHN, et al., 2008;
WEBSTER, et al, 2017).
O quadro anêmico crônico da doença resulta em diminuição da nutrição e oxigenação do
tecido muscular, fazendo com que haja alterações musculares. Somado a isso, disfunções
metabólicas, desnutrição e inatividade física prolongada, características dos pacientes
portadores de DRC, podem originar um quadro denominado de miopatia urêmica, altamente
relacionado ao surgimento da sarcopenia. Condição em que há intensa redução da capacidade
física e funcional do indivíduo, devido a redução da massa e força muscular (PEREIRA, et al.
2015; SABATINO et al. 2021).
Achados frequentes de estudo em pacientes com DRC evidenciaram que a sarcopenia é
uma condição prevalente, principalmente entre aqueles com DRC terminal em diálise, devido
aos desarranjos metabólicos inerentes à doença. Na DRC, a sarcopenia não está
necessariamente relacionada à idade, como acontece em outras condições. Inúmeras são as
razões para o declínio do estado clínico geral destes pacientes, sendo os principais
relacionados a distúrbios no metabolismo proteico e energético, alterações bioquímicas,
hormonais e ingestão alimentar deficiente, devido, principalmente, a anorexia, náuseas e
vômitos, manifestações clínicas frequentes no estado de toxicidade urêmica (MARTINS, et.
al., 2001).
A sarcopenia, por ser uma condição prevalente, resulta em complicações clínicas e
maiores taxas de hospitalização e mortalidade. Levando em consideração que a anemia e a
sarcopenia são achados frequentes nesse público, possuem mecanismos de desenvolvimento
associados e juntas podem piorar a qualidade de vida dos indivíduos. São necessários estudos
que avaliem a relação entre as duas condições e os desfechos nutricionais encontrados na
população referenciada, caracterizada por baixos indicadores sociais e de saúde.
- Métodos

37

Trata-se de um estudo observacional analítico do tipo transversal. O estudo foi realizado
no serviço de hemodiálise do Hospital Regional Santa Rita (HRSR) na cidade de Palmeira dos
Índios e no Núcleo de Hemodiálise e Hipertensão Arterial Antonieta Barreto do Centro
Hospitalar Manoel André (CHAMA) na cidade de Arapiraca, no período de 21 de janeiro de
2023 a 18 de abril de 2023. Foi realizada coleta de dados clínicos e bioquímicos em
prontuários, seguido da aplicação de questionários socioeconômicos (padronizado pelo grupo
de pesquisa), avaliação antropométrica, aplicação dos instrumentos: SARC-F (simple
questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia) e SARC-FP.
O cálculo amostral foi realizado com base no número total de pacientes que realizam
diálise nas clínicas selecionadas para o estudo, 820 indivíduos. Admitiu-se um erro amostral
de 5% e um nível de confiança de 95%, obtendo o número final de 300 participantes na
pesquisa. Foi realizado convite e recrutamento dos participantes que atendiam aos critérios de
elegibilidade. Na oportunidade foi apresentado o projeto ao paciente/participante, explicando
como se daria cada etapa da pesquisa. Destacou-se que as avaliações nutricionais e demais
avaliações iriam ser realizadas estritamente por um profissional habilitado e o participante,
visando assim a minimização de constrangimento ao mesmo. O Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) foi apresentado aos participantes da pesquisa.
Foram selecionados pacientes renais crônicos em tratamento hemodialítico com níveis
mensais de hemoglobina, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos ou mais, que
possuíam diagnóstico de DRC em terapia renal substitutiva dialítica há, pelo menos, 6 meses.
Foram excluídos indivíduos com diagnóstico de neoplasias nos últimos 5 anos, renais
crônicos não dialíticos e gestantes. Pacientes com histórico de internação hospitalar
compatível com quadro séptico, cirurgias de grande porte nos últimos 6 meses ou carga viral
elevada de HIV. Os participantes foram avaliados com questionamentos sobre dados
demográficos, socioeconômicos, clínicos e antropométricos (peso, altura, circunferência do
braço (CB), circunferência da cintura (CC) e circunferência da panturrilha (CP) (para
avaliação foram seguidas as recomendações da OMS (1995) bem como seus pontos de corte)
e, adicionalmente, risco de sarcopenia, por meios dos questionários SARC-F e SARC-FP
(MALMSTROM, et al., 2016). Os exames bioquímicos avaliados foram aqueles presentes no
prontuário dos participantes que já fazem parte da solicitação prevista em regulamentações
dos serviços. Os exames realizados rotineiramente pelo participante e que foram tabulados
são:

hematócrito, hemoglobina, PCR, ferro, ferritina, índice de saturação transferrina,

38

capacidade total de ligação de ferro e KTV (foram utilizados os padrões de referência dos
laboratórios da unidades hospitalares).
Após a coleta, os dados foram periodicamente tabulados em planilhas do Software
Excel® 2010 e processados no Software IBM SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) versão 26. O teste Kolmogorov-Smirnov foi realizado para verificar a normalidade
das variáveis dependentes. Após verificação de normalidade dos dados, foram realizadas
análises paramétricas, com o teste Qui-quadrado de Pearson, a fim de verificar o nível de
significância estatística das variáveis categóricas, os resultados foram considerados
significativos quando p<0,05. As variáveis significativas e sem distribuição considerada
normal, foram utilizados os os valores de mediana e intervalo. Em seguida, foi realizada
análise univariada e as variáveis com p<0,20 foram submetidas à regressão logística. No
entanto, no modelo final só foram considerados os resultados considerados significativos.
- Resultados
O perfil social da população foi composto por sua maioria de pessoas com baixo nível
educacional, analfabetos ou possuindo ensino fundamental incompleto (98,0%). A maioria
dos participantes se autodeclaram pretos/pardos (52%), seguidos de brancos (42,0%), sendo
uma pequena porcentagem composta por indígenas/amarelos (6,0%). A renda familiar
predominante foi a de menos de um salário mínimo e 1 a 2 SM (92,0%) (tabela 1).
O risco de sarcopenia foi apresentado por 58,3% da população, destes 62,3% dentre os
idosos e 53,4% na população adulta. Um total de 300 participantes foram incluídos no estudo,
200 provenientes da cidade de Arapiraca, do setor de hemodiálise do Centro Hospitalar
Manoel André (CHAMA) e 100 do centro de hemodiálise do Hospital Regional Santa Rita
(HRSR), da cidade de Palmeira dos Índios, ambas no agreste alagoano. O estudo foi
composto por idosos e adultos, havendo predominância de idosos (55,6%) do sexo feminino
(50,6%). As análises a seguir foram apresentadas na Tabela 1 e realizadas para todas as
variáveis em associação com o risco de sarcopenia.
Em relação às doenças de base, a maior parte da amostra foi composta por diabéticos
(68,6%), seguido dos hipertensos (64%). O tempo de inserção no programa de diálise foi
classificado em três categorias, sendo a maioria (40,6%) aqueles que foram inseridos entre 6
meses e 12 meses e aqueles que estavam há mais de 9 anos dialisando nos centros (34,3%). A
frequência de internamento nos três últimos meses antecedentes às coletas foi considerada

39

baixa (31,6%). A inatividade física regular se mostrou realidade para a maioria dos indivíduos
(73%) (tabela 1).
Os exames bioquímicos coletados foram os de rotina dos serviços, tendo a anemia
presente em 58,7% da amostra, de acordo com os níveis de hemoglobina analisados (tabela 1).
A maioria dos indivíduos receberam suplementação de ferro (60,6%) nos últimos três meses e
não se encontrava em uso de Eritropoetina (EPO) (63,6%). Os demais exames bioquímicos
analisados foram: creatinina, fósforo, potássio, cálcio, ureia pré-diálise, ureia pós-diálise e
suas médias foram respectivamente. Destacando-se os níveis de fósforo, com 63% de
adequação e os de potássio com 49% de adequação. No que concerne a avaliação de
adequação dialítica, o KTV destacou-se com adequação equivalente a 79,3% da amostra
(tabela 1).
O Índice de Massa Corporal, de eutrofia, correspondeu a maioria dos participantes
(52,0%), seguido por desnutrição (31,0%) e, em menor porcentagem, sobrepeso/obesidade
(17,0%) (sem diferença significativa). Porém, ao avaliar o parâmetro de circunferência do
braço, a maior parte dos indivíduos apresentaram desnutrição (60,0%), seguido por eutrofia
(32,0%) e sobrepeso/obesidade (17,0%). Para esses indivíduos com risco de sarcopenia e
desnutridos pela circunferência do braço houve significância estatística (p=0,008) ao
comparar com os indivíduos sem risco de sarcopenia. Dado oposto ao encontrado para os
pacientes classificados com obesidade. A circunferência da panturrilha também indicou
desnutrição na maior parte da amostra (63,3%) e a circunferência da cintura apresentou-se
adequada quase na totalidade da amostra (75,6%) (sem significância estatística) (tabela 1).
A tabela 2 apresenta os dados da análise univariada que foi realizada a fim de verificar
suas associações ao SARC FP com todas as variáveis, visto que não possuíam distribuição
normal. Porém, apenas as variáveis categóricas: idade, cor, internamento, suplementação de
ferro, IMC, CB e Hb, foram submetidas à regressão logística binomial, apresentando p<0,20.
Destacaram-se as variáveis: cor (p=0,035), suplementação de ferro (p=0,006) e CB
(p=0,008), consideradas significativas após a regressão (p<0,05). A variável de pressupostos
de colineraridade (VIF) positividade do modelo de regressão, pois todos os valores de VIF da
regressão foram abaixo de dois. Sendo considerados positivos aqueles abaixo de cinco
- Discussão
As associações realizadas no presente estudo comparando o risco de sarcopenia com
IMC, evidenciaram que os pacientes portadores de desnutrição teriam maiores chances de
possuírem SARC FP positivo (1,83 razão de chance). E ao associar a CB com o risco de

40

sarcopenia, os desnutridos teriam maiores chances de ter SARC FP positivo do que os
considerados eutróficos (1,76 maior razão de chance). A eutrofia evidenciada, apresenta a
limitação como indicador nutricional pelos valores de CB e CP que revelaram a presença de
desnutrição, ou seja, diversos interferentes no peso pós diálise do paciente puderam ser
revelados com os dados das outras mensurações antropométricas. Somado a isso, é válido
destacar que os estudos estaduais e locais como o de Caetano (2022) e nacionais como o de
Marinho et al. (2018), que apresentaram prevalência de sobrepeso/obesidade foram realizados
com pacientes em tratamento conservador, que possui perfil clínico nutricional diferente do
paciente em hemodiálise (NABER, T; PUROHIT, S. et al. 2021).
O tratamento hemodialítico acarreta alterações mais severas a nível de deterioração do
estado nutricional e repercussões metabólicas que resultam em diminuição de massa magra e
declínio do estado nutricional nem sempre detectado pelo IMC de maneira isolada
(BERNARDO, et al., 2019). Ao estratificar para estudos a nível estadual com pacientes
apenas em hemodiálise, os resultados corroboram com o presente estudo, havendo prevalência
de estado nutricional de eutrofia, conforme estudos de Martins (2021) e Santos et al. (2022),
ambos realizados na cidade de Maceió que apesar de possuírem pequenas amostras, foram
realizados apenas com pacientes em hemodiálise na cidade de Maceió, apresentando estado
nutricional de eutrofia em 47,05% da amostra e 48,0%, respectivamente.
Esses achados discrepantes podem ser justificados também pelo mais baixo perfil
socioeconômico do agreste alagoano, já que o impacto social e econômico influencia de
diversas maneiras no estilo de vida e no estado nutricional (associado significativamente com
o risco de sarcopenia no estudo). Pacientes em tratamento hemodialítico eutróficos possuem
maior risco nutricional e menor capacidade física do que pacientes com sobrepeso e
obesidade, fazendo com que obesidade nesse contexto seja considerada fator protetor para
sobrevida na população crônica em hemodiálise, visto que os piores desfechos clínicos e
mortalidade são observados em pacientes com estado nutricional de eutrofia e desnutrição
(BEBERASHVILI, I. et al. 2019; GULCICEK S, SEYAHI N. 2023; PEÇANHA, et al. 2023).
Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) do ano de 2022,
o estado de Alagoas é o segundo menor estado brasileiro, sendo maior apenas que o Distrito
Federal e Sergipe. O agreste alagoano ocupa a segunda mesorregião em atividade econômica,
com cerca de 13% dos empregados e dos estabelecimentos e tendo como principais
municípios dessa região Palmeira dos Índios e Arapiraca, que foram as duas cidades
contempladas no presente estudo. Alagoas possui mais de 3,5 milhões de pessoas e a 8ª menor
economia do país, com PIB de R$59 bilhões, fator esse que contribui para o perfil

41

socioeconômico observado nos resultados encontrados. Os dados de escolaridade e de
moradia corroboram com a condição socioeconômica da região, condizentes com estudos
como o de Gonçalves et al. (2015) em que, apesar das condições socioeconômica da região
analisada serem diferentes da encontrada no agreste alagoano, a maioria dos indivíduos
portadores de DRC em terapia renal substitutiva eram analfabetos ou tinham o ensino
fundamental incompleto ou completo. Estudo de Lopes et al. (2014) também encontraram que
a maioria dos seus pacientes recebia no máximo de 1 a 2 SM, o que pode ser justificado pela
baixa escolaridade da amostra do mesmo estudo, reforçados com os achados no presente
estudo.
A falta de políticas públicas voltadas para prevenção de doenças crônicas não
transmissíveis como DM e HAS é uma realidade observada especialmente no nordeste. Em
estudo realizado por Klafke et al., entre 2006 e 2010, as maiores taxas de mortalidade por
complicações DM ocorreram em Alagoas (4,47 óbitos/100 mil hab.), Acre (4,53 óbitos/100
mil hab.) e Maranhão (4,94 óbitos/100 mil hab.). A ausência de políticas de suporte a
pacientes que se encontram com complicações do DM, como os em tratamento hemodialítico
também é uma realidade. Esses fatores devem ser levados em consideração, visto que esse
público apresenta alterações funcionais e metabólicas que merecem atenção especial.
Estratégias adequadas antes do avanço das comorbidades que levam à DRC, como o DM
levariam a menores números de pacientes necessitando de tratamento hemodialítico e como
resultado haveria diminuição de gastos públicos envolvendo o tratamento dos indivíduos,
visto que o estado apresenta precária condição econômica.
A anemia na DRC é decorrente da produção reduzida ou insuficiente de EPO pelo rim
e por desequilíbrios inflamatórios, clínicos e metabólicos comuns nesses pacientes (NOCE et
al. 2021), justificando a inadequação dos níveis de hemoglobina em quase metade da nossa
amostra apesar do cuidado medicamentoso. As complicações inerentes a DRC impactam
inclusive de maneira significativa na ingestão alimentar, fazendo com que os pacientes
apresentem inúmeras carências e deficiências nutricionais, dentre elas a de ferro (ALICIC,
R.Z. et al. 2017). Isso faz com que a anemia na DRC seja uma junção da anemia da doença
crônica com a anemia ferropriva (NOCE et al. 2021). Somado a isso, complicações da DRC
como a nefropatia diabética (ND) prejudicam ainda mais a produção renal de EPO,
contribuindo positivamente para a deterioração da anemia.
Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes diabéticos são afetados por
doenças renais (ANGELOUSI, et al. 2015). A diminuição da função renal e as citocinas
pró-inflamatórias são os fatores mais importantes na determinação da redução dos níveis de

42

hemoglobina nestes pacientes. Além disso, a situação inflamatória ocasionada pela doença
renal também interfere na absorção e mobilização intestinal de ferro (SOLIMAN, et al.,
2017). No presente estudo, ao investigar a presença de associações entre anemia e risco de
sarcopenia, por meio dos valores de HB e resultados do SARC FP, foi evidenciado que
indivíduos portadores de anemia, teriam maiores chances de apresentarem SARC FP positivo
(razão de chances 1,375). Porém, é válido destacar que questionários como SARC FP
possuem limitações no rastreamento do risco de sarcopenia, visto que são considerados meios
indiretos e pouco sensíveis quando comparados a rastreamento direto de sarcopenia por meio
de força e função muscular e avaliação de massa muscular de maneira isolada (CRISTALDO,
et al. 2021; GULCICEK S; SEYAHI N, 2023).
Outro fator relevante foi a raça autodeclarada, no presente estudo, a maioria se declarou
pardo/negro, corroborando com resultados de outras regiões do estado e país, incluindo o
litoral alagoano em que Maceió comumente os indivíduos se declaram pardos, como
evidenciado no estudo de Caetano et al. (2022), em que 88,4% da amostra era composta por
pardos e estudo de França e Silva (2022) em que 88,46% da amostra se autodeclarou pardos.
Ao verificar associações entre cor autodeclarada e risco de sarcopenia, o presente estudo
identificou que os indígenas/amarelos teriam grandes chances de apresentarem valores de
SARC FP positivo (razão de chances 5.336) (tabela 2).
Apesar do número de idosos ter sido percentualmente maior, uma observação importante
a ser realizada é que a população de adultos e idosos "em número" foi muito semelhante. E
ainda, que o risco de sarcopenia foi elevado em ambos os grupos que não apresentaram
diferença estatística (p<0,05). Isso pode demonstrar que os desfechos negativos pontuados
anteriormente se sobrepuseram até mesmo aos efeitos do envelhecimento. A predominância
de idosos na amostra, é semelhante ao observado nas capitais brasileiras e a importância da
avaliação do risco de sarcopenia nesse público se dá ao passo que a presença de sarcopenia e
DRC têm sido associadas a desfechos negativos em idosos, incluindo perfil inflamatório e
biomarcadores de anemia (BOUSQUET-SANTOS et al., 2017; IBGE, 2022).
Segundo dados do Plano Estadual de Saúde (PES) 2020-2023, em Alagoas, observa-se
uma forte tendência de aumento da proporção de idosos ao longo dos anos. No quesito
internações, o PES evidencia que as taxas de internação pouco decresceram em Alagoas,
passando de 65,30/10.000 habitantes em 2007 para 52,02/10.000 habitantes em 2016, e com
moderada tendência decrescente. Ainda segundo o mesmo documento, observa-se uma forte
tendência de aumento dessa proporção ao longo dos anos, sendo importante destacar que as
taxas alagoanas estão aquém às observadas para o Nordeste e para o Brasil (ALAGOAS,

43

2022). De acordo com o censo de hemodiálise mais recente disponível, o de 2022, o número
total de pacientes em hemodiálise no estado de Alagoas é de 608 ppm. A sarcopenia por ser
uma condição prevalente, principalmente entre pacientes com DRC em hemodiálise, resulta
em piores desfechos clínicos, incluindo pior qualidade de vida e maiores taxas de
hospitalização e mortalidade, especialmente em idosos que fisiologicamente possuem
fragilidade acentuada, acarretando custos elevados a saúde pública (PEREIRA et al. 2015).
A doença de base mais frequente no estudo, o DM que corrobora com resultados de
estudos nacionais, como o de Nerbas (2023), em que na região nordeste prevaleceu o DM
como principal doença de base de pacientes em HD e dados do Ministério da Saúde (2022)
que aponta as maiores taxas de DM do Brasil encontradas nas Regiões Norte e Nordeste.
Tendo destaque Alagoas, com 41,8% de mortalidade pela doença no ano de 2021, resultado
superior inclusive à média nacional (26,8%) e ficando atrás apenas do Espírito Santo (68,5%).
Por outro lado, os resultados do presente estudo diferem do observado por estudos realizados
na capital Alagoana, Maceió, em que prevalece a HAS como principal fator etiológico
Caetano (2022), Martins (2021), Santos et al. (2022), Lima et al (2022) e Lira et al (2022),
que apresentaram elevada prevalência de HAS em suas amostras. Diferindo também do perfil
nacional de pacientes em hemodiálise, em que há prevalência da HAS, segundo dados do
Censo de Diálise mais recente, de 2022, a frequência de HAS, correspondendo a 33%, sendo a
maior entre as comorbidades. Em adultos e idosos, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a
diabetes mellitus (DM) são as principais responsáveis pela incidência da DRC (AKCHURIN,
2019).
Apesar de o DM e a HAS ter sua relação já conhecida com o sobrepeso e a obesidade
e, este perfil antropométrico ter sido descrito em estudos brasileiros com este público (pegar
refs na net de obesidade e hd, vc vai achar um monte) e na cidade de Maceió, como
demonstrado por estudos como de Barbosa (2014), Albuquerque (2014), Soares (2020) e
Caetano (2022), os dados apresentados nesse trabalho não acompanham esse perfil local. Por
outro lado, corroboram com resultados de estudos nacionais específicos de outras cidades do
nordeste, como os achados de Cavalcante (2013), em que a avaliação do estado nutricional de
paciente submetidos à hemodiálise revelou IMC de eutrofia em 62,9%.
Achados recentes da literatura científica apontam que fatores como idade avançada,
desnutrição e presença de anemia são fatores de risco associados para sarcopenia em pacientes
com DRC, conforme evidenciado por estudo de Gulcicek e Seyahi (2023). Em pacientes com
função renal moderadamente reduzida com DRC estágio 3B ou superior, como os em
tratamento hemodialíticos, níveis baixos de hemoglobina e dióxido de carbono (CO2) total

44

são comuns, mas o efeito da diminuição da função renal na sarcopenia pode ser maior do que
a anemia e os níveis totais de CO2. Um estudo de coorte observacional conduzido por An et
al (2021) mostrou que a anemia e quantidade total de dióxido de carbono (CO2) foram
importantes fatores relacionados para a sarcopenia em pacientes portadores de DRC. Além
disso, existe uma associação entre a albumina sérica, anemia, uremia elevada e níveis de
sarcopenia com base nos níveis da taxa de filtração glomerular. Em estudo conduzido por
Gulcicek e Seyahi (2023), o nível médio de hemoglobina do grupo sarcopênico foi
significativamente menor do que os de pacientes sem sarcopenia. Achados como esses,
reforçam a importância de monitoramento contínuo nos centros de HD, uma vez que a anemia
e microalbuminúria podem estar correlacionados com a quantidade de massa muscular desses
pacientes.
A adequação da diálise também merece atenção especial no paciente portador de DRC
e deve ser constantemente verificada nos serviços, visto que está associada a controle
metabólico, clínico, nutricional e melhora da qualidade de vida dos pacientes, como
demonstrado em estudo conduzido por Ifudu (2001), no qual foi constatada a importância da
adequação de diálise na correção da anemia em pacientes portadores de DRC em estágio
terminal e estudo de Malyszko et al (2016), que investigou a adequação dialítica por meio da
mudança de dialisadores e controle de anemia, evidenciando efeito benéfico na redução da
anemia, ao verificar o indicador KTV, que em nosso estudo apresentou-se adequado em
79,3% da amostra (as demais análises bioquímicas apresentadas no estudo são apresentadas
na tabela 1)
O PRU, outro indicador de qualidade e adequacidade dialítica, não apresentou
significância estatística em nosso estudo quando associado ao risco de sarcopenia e a
adequação deste marcador foi verificada em 56% da amostra. Estudos como o de Spolter et al
(2007) mostraram associação mínima entre a adequação de diálise, o nível de hemoglobina e
força muscular, ao analisar o PRU como marcador de adequação da eficiência em diálise de
maneira isolada. He Q et al. (2020) realizaram trabalho em pacientes diabéticos com idade
superior a cinquenta anos, estes apresentaram redução da qualidade muscular e massa
muscular, características do processo sarcopênico, evidenciando a relação entre o DM e a
sarcopenia. Adicionalmente, estudo de Hortegal et al (2020) apontam, ainda, a presença de
DM, inadequação de CB e idade avançada, perfil característico da amostra do presente estudo,
como fatores de risco para sarcopenia, explicitando ainda mais a importância das
investigações realizadas.
- Conclusão

45

As associações realizadas indicaram maiores chances de pacientes em tratamento
hemodialítico autodeclarados indígenas, com níveis de hemoglobina indicativos de anemia e
com estado nutricional de desnutrição pelo IMC e pela CB possuem maiores chances de risco
de sarcopenia, evidenciado pelo questionário SARC FP. Logo, o presente estudo indica a
necessidade de estratégias e políticas públicas adequadas antes do avanço das comorbidades,
levando a menor número de pacientes necessitando de terapias de substituição renal e
diminuindo gastos públicos envolvendo o tratamento dos indivíduos, visto que o estado de
Alagoas apresenta precária condição socioeconômica.
O fator socioeconômico é de grande relevância ao analisar os dados do presente estudo,
visto que o perfil clínico de pacientes portadores de DRC em tratamento hemodialítico no
agreste de Alagoas é formado predominantemente por idosos, sedentários, maioria diabéticos,
autodeclarados pardos/negros e com baixos níveis de escolaridade, além de renda inferior a
dois salários-mínimos. Perfil condizente com as limitações econômicas e baixos
investimentos em políticas públicas do agreste Alagoano, o que dificulta a prevenção e
controle na progressão de comorbidades. O estado nutricional geral predominante foi de
eutrofia de acordo com o IMC, porém o IMC apresenta limitações importantes na
identificação do estado nutricional, sustentadas pelos valores de CB e CP que apontaram
presença de desnutrição que corrobora com risco de sarcopenia evidenciado pelos
instrumentos utilizados. Levando em consideração que esse foi o primeiro estudo realizado
com o público portador de DRC em HD no agreste alagoano, identifica-se a necessidade de
mais estudos locais.
- Agradecimentos (OPCIONAL)
- Conflito de interesses
Declaro não estar submetido a qualquer tipo de conflito de interesse junto aos participantes ou
a qualquer outro colaborador, direto ou indireto, para o desenvolvimento do projeto em
questão. Declaro ainda que minha atuação como pesquisador é independente, autônoma e
comprometida com o interesse precípuo de defesa de direitos e a segurança dos participantes
de pesquisa nos termos da Resolução 466/12 e demais diretrizes éticas em pesquisas
envolvendo seres humanos.
- Declaração de Financiamento
Declaro que o estudo intitulado de “Níveis de hemoglobina e risco de sarcopenia em pacientes
em tratamento hemodialítico no agreste de Alagoas”, cujos pesquisadores envolvidos são:
“Andreza Silva; Juliana Santos; Samir Kassar ”, terá a seguinte condição de financiamento:
Recursos particulares dos pesquisadores.

46

- Referências
- Legendas das figuras
- Tabelas
TABELA 1. Caracterização socioeconômica, demográfica, clínica e associação com risco de
sarcopenia de pacientes com doença renal crônica sob hemodiálise no Agreste de Alagoas,
2023.
Valor de
Característica/variável

n (%)

Com risco

Sem risco

p

Adulto

133 (44,3%)

71 (53,4%)

62 (46,6%)

0,12

Idoso

167 (55,6%)

104 (62,3%)

63 (37,7%)

Masculino

148 (49,3%)

82 (55,4%)

66 (44,6%)

Feminino

152 (50,6%)

93 (61,2%)

59 (38,8%)

Branco

126 (42,0%)

72 (57,1%)

54 (42,9%)

0,25

Pardo/Preto

156 (52,0%)

87 (55,8%)

69 (44,2%)

0,13

Indígena/amarelo

18 (06,0%)

16 (88,9%)

02 (42,9%)

0,06

178 (59,3%)

98 (55,1%)

80 (44,9%)

0,37

incompleto

116 (38,6%)

73 (62,9%)

43 (37,1%)

0,37

EM completo ou ES

06 (02,0%)

04 (66,7%)

02 (33,3%)

0,16

128 (42,6%)

70 (54,7%)

58 (45,3%)

0,31

IDADE

SEXO
0,34

RAÇA/COR

ESCOLARIDADE
Analfabeto ou EF
incompleto
EF completo ou EM

RENDA FAMILIAR
Menos de 1 SM

47

De 1 a 2 SM

148 (49,3%)

88 (59,5%)

60 (40,5%)

0,30

Mais de 2 SM

24 (08,0%)

17 (70,8%)

7 (29,2%)

0,14

Sim

206 (68,6%)

120 (58,3%)

86 (41,7%)

1,00

Não

94 (31,3%)

55 (58,5%)

39 (41,5%)

Sim

192 (64,0%)

117 (60,9%)

75 (39,1%)

Não

108 (36,0%)

58 (53,7%)

50 (46,3%)

Sim

48 (16,0%)

27 (56,3%)

21 (43,8%)

Não

252 (84,0%)

148 (58,7%)

104 (41,3%)

0,75

Menos de 6 meses

75 (25,0%)

47 (62,7%)

28 (37,3%)

0,33

6 meses a 9 anos

122 (40,6%)

65 (53,3%)

57 (46,7%)

0,33

Mais de 9 anos

103 (34,3%)

63 (61,2%)

40 (38,8%)

0,95

Sim

95 (31,6%)

63 (66,3%)

32 (33,7%)

Não

205 (68,3%)

112 (54,6%)

93 (45,4%)

Sim

182 (60,6%)

118 (64,8%)

64 (35,2%)

Não

118 (39,3%)

57 (48,3%)

61 (51,7%)

Sim

109 (36,3%)

59 (54,1%)

50 (45,9%)

Não

191 (63,6%)

116 (60,7%)

75 (39,3%)

DM

HAS

0,22

GLOMERULOPATIA

TEMPO DE DIÁLISE

INTERNAMENTO NOS 3
ÚLTIMOS MESES

0,06

SUP. DE FERRO NOS 3
ÚLTIMOS MESES

0,00

USO DE
ERITROPOETINA

0,27

48

ATIVIDADE FÍSICA
Sim

81 (27,0%)

47 (58,0%)

34 (42,0%)

Não

219 (73,0%)

128 (58,4%)

91 (41,6%)

1,00

Adequado

168 (56,0%)

101 (60,1%)

67 (39,9%)

0,48

Inadequado

132 (44,0%)

74 (56,1%)

58 (43,9%)

Adequado

238 (79,3%)

137 (57,6%)

101 (42,4%)

Inadequado

62 (20,6%)

38 (61,3%)

24 (38,7%)

124 (41,3%)

66 (53,2%)

58 (46,8%)

PRU

KTV

0,66

HEMOGLOBINA
Sem anemia

0,15
Anemia

176 (58,6%)

109 (61,9%)

67 (38,1%)

189 (63,0%)

107 (56,6%)

82 (43,4%)

FÓSFORO
Adequado

0,46
Inadequado

111 (37,0%)

68 (61,3%)

43 (38,7%)

147 (49,0%)

84 (57,1%)

63 (42,9%)

POTÁSSIO
Adequado

0,72
Inadequado

153 (51,0%)

91 (59,5%)

62 (40,5%)

Desnutrição

93 (31,0%)

62 (66,7%)

31 (33,3%)

0,13

Eutrofia

156 (52,0%)

84 (53,8%)

72 (46,2%)

0,13

Sobrepeso/obesidade

51 (17,0%)

29 (56,9%)

22 (43,1%)

0,14

IMC

CB

49

Desnutrição

180 (60,0%)

117 (65,0%)

63 (35,0%)

0,00

Eutrofia

96 (32,0%)

49 (51,0%)

47 (49,0%)

0,00

Sobrepeso/obesidade

24 (08,0%)

9 (37,5%)

15 (62,5%)

0,00

Desnutrição

190 (63,3%)

114 (60,0%)

76 (40,0%)

Eutrofia

110 (36,6%)

61 (55,5%)

49 (44,5%)

Adequada

227 (75,6%)

135 (59,5%)

92 (40,5%)

Elevada

73 (24,3%)

40 (54,8%)

33 (45,2%)

CP

0,46

CC

0,49

DM: Diabetes Mellitus; EF: Ensino Fundamental; EM: Ensino Médio; ES: Ensino Superior; HAS: Hipertensão
Arterial Sistêmica; PRU: Porcentagem de Redução da Ureia; IMC: Índice de Massa Corporal; CB:
Circunferência do Braço; CP: Circunferência da Panturrilha; CC: Circunferência da Cintura.

TABELA 2. Regressão logística binomial de pacientes com doença renal crônica sob
hemodiálise no Agreste de Alagoas, 2023.
Desvio
Variável

Estimativas padrão

Limite
Z

OR

Limite

inferior superior

Valor de
P

VIF

IDADE
Idoso - Adulto

0.352

0.253

1.394 1.422

0.867

2.334

0.163

1.01

Preto/pardo - Branco

-0.154

0.261 -0.590 0.857

0.515

1.429

0.555

1.02

Indígena - Branco

1.674

0.795

2.107 5.336

1.124

25.337

0.035

0.255

0.280

0.911 1.290

0.746

2.233

0.362

1.02

0.618

0.257

2.407 1.854

1.122

3.066

0.006

1.01

COR

INTERNAMENTO
Sim - Não
SUP. FERRO
Sim - Não
IMC

50

Desnutrição - Eutrofia

0.608

0.294

2.068 1.836

1.032

3.266

0.039

1.05

Sobrepeso - Eutrofia

0.448

0.370

1.209 1.565

0.757

3.235

0.226

Desnutrição - Eutrofia

0.507

0.278

2.051 1.767

1.026

1.026

0.008

Sobrepeso - Eutrofia

-0.448

0.511 -0.877 0.639

0.234

1.740

0.381

1.05

0.318

0.256

0.832

2.271

1.243

1.01

CB

HB
Anemia - Sem anemia

1.243 1.375

Z: Escore Padrão (Z-score); OR: Rácio das Chances; CB: Circunferência do Braço; HB: Hemoglobina; IMC:
Índice de Massa Corporal; VIF: Variável de Pressupostos de Colinearidade.

Nota: As estimativas representam o Log das Chances de "SARC.FP = 1" vs. “SARC.FP = 0.

- Figuras
VIII. ANEXO (NORMAS DO PERIÓDICO)
Texto - Artigos Originais
Manuscritos não publicados anteriormente que descrevem investigações clínicas, pré-clínicas,
epidemiológicas, ensaios clínicos, observações clínicas e outras investigações relevantes que
são baseadas em séries sólidas de doentes, métodos analíticos validados e avaliação estatística
apropriada.
Os artigos originais devem seguir a seguinte estrutura: Introdução, Métodos, Resultados,
Discussão, Conclusão, Agradecimentos (se aplicável), Referências, Tabelas e Figuras. É
exigido resumo estruturado.
-

Palavras: máximo 4000 palavras (excluindo resumo, figuras e tabelas).

-

Resumo: máximo 350 palavras.

-

Figuras/Tabelas: máximo 6 . As figuras não deverão ser compostas por mais do que
seis imagens cada uma.

Referências: máximo 50.

7 CONCLUSÕES
O perfil de pacientes portadores de DRC em tratamento hemodialítico no agreste de
Alagoas indica predominância de idosos, sedentários, autodeclarados pardos/negros e com
baixos níveis de escolaridade, além de renda inferior a dois salários-mínimos. As associações

51

realizadas no presente estudo indicaram maiores chances de pacientes em tratamento
hemodialítico autodeclarados indígenas, com níveis de hemoglobina indicativos de anemia e
com estado nutricional de desnutrição pelo IMC e pela CB possuem maiores chances de risco
de sarcopenia, evidenciado pelo questionário SARC FP.
O fator socioeconômico é de grande relevância ao analisar os dados do presente estudo,
visto que o estado de Alagoas possui limitações econômicas e baixos investimentos em
políticas públicas, especialmente no agreste, o que dificulta a prevenção e controle na
progressão de comorbidades. Os resultados evidenciaram prevalência de agravos como DM e
HAS, destacando-se o DM, diferentemente do perfil observado em estudos com DRC na
capital alagoana, Maceió. O estado nutricional geral predominante foi de eutrofia de acordo
com o IMC, porém o IMC apresenta limitações importantes na identificação do estado
nutricional, sustentadas pelos valores de CB e CP que apontaram presença de desnutrição que
corrobora com risco de sarcopenia evidenciado pelos instrumentos utilizados.
Logo, o presente estudo indica a necessidade de estratégias e políticas públicas adequadas
antes do avanço das comorbidades, levando a menor número de pacientes necessitando de
terapias de substituição renal e diminuindo gastos públicos envolvendo o tratamento dos
indivíduos, visto que o estado de Alagoas apresenta precária condição socioeconômica.
Levando em consideração que esse foi o primeiro estudo realizado com o público portador de
DRC em HD no agreste alagoano, identifica-se a necessidade de mais estudos locais.

8 LIMITAÇÕES E PERSPECTIVAS
Devido a coleta de dados ser realizada com dados já de rotina dos serviços de
hemodiálise, algumas limitações importantes merecem papel de destaque. Dentre elas, a
ausência de alguns dados e marcadores bioquímicos que seriam importantes para enriquecer
as análises, como marcadores inflamatórios e oxidativos. Além de ausência de equipamentos
mais complexos para avaliação nutricional nos serviços.
A avaliação do risco de sarcopenia e sua associação com os níveis de hemoglobina nos
pacientes em tratamento hemodialítico é de suma importância, visto que associam-se a
desfechos negativos nesse público. Essa importância se dá ao passo que a presença de

52

sarcopenia e DRC têm sido associadas a alterações importantes no perfil inflamatório e
clínico desses pacientes.

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APÊNDICES
APÊNDICE A

1.1 DADOS SOCIOECONÔMICOS E DEMOGRÁFICOS
NOME:________________________________________________DATA__________
MUNICÍPIO:_______________TELEFONE:______________SEXO: M( )

F( )

DATA DE NASCIMENTO:_______________ IDADE: ( ) Adulto(a) ( ) Idoso(a)

62

ESCOLARIDADE: Analfabeto(a) ou ensino fundamental incompleto (
fundamental completo ou ensino médio incompleto (

) Ensino

) Ensino médio completo ou ensino

superior COR/ETNIA? ( ) Preto/parda(a) ( ) Branco(a) ( ) Indígena/Amarelo(a)
ESTADO CIVIL: ( ) Solteiro(a)/ Divorciado/ Viúvo (a) ( ) Casado/União Estável
CRENÇA RELIGIOSA: ( ) Sim ( ) Não
MORADIA: ( ) Moradia própria ( ) Alugada
TIPO DE MORADIA: ( ) Própria ( ) Cedida/Por quem?_____________ ( ) Alugada ou ( )
Financiada
RENDA MENSAL: ( ) Menos de 1 SM ( ) De 1 a 2 SM ( ) Mais de 2 SM
PROGRAMAS SOCIAIS: Sua família participa de algum Programa do Governo
Federal, Estadual, Municipal, recebe algum benefício social (ex. Bolsa família, renda
para viver melhor etc.) ou possui o Cadastro Único? ( ) Não ( ) Sim
FILHOS: ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo. Quantos filhos você tem?_______________________________
1.3 DADOS CLÍNICOS
PRESENÇA DE COMORBIDADES: Diabetes ( ) HAS ( ) DCV ( ) Câncer ( )
Dislipidemias ( )
TEMPO DE INSERÇÃO NO PROGRAMA DE DIÁLISE: Menos de 3 meses ( ) Mais
de 3 meses ( ) Mais de 6 meses ( ) Mais de 1 ano ( ) Mais de 10 anos ( )
INTERNAMENTO NOS ÚLTIMOS 3 MESES : Sim ( ) Não ( )
DOENÇA DE BASE: HAS ( ) DM ( ) Glomerulopatia ( ) OUTRA____________
SUPLEMENTOS DE FERRO NOS ÚLTIMOS 3 MESES : Sim ( ) Não ( )
QUEIXAS FREQUENTES: Dores de cabeça ( ) Fraqueza/cansaço/indisposição ( )
Constipação ( ) Insônia ( ) Cabelos caindo ( ) Unhas fracas
ATIVIDADE FÍSICA - SEDENTÁRIO(A): Sim ( ) Não ( )
HÁBITOS DE VIDA: Etilismo Sim ( ) Não ( ) / Tabagismo Sim ( ) Não ( )
1.4 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
PESO

ALTURA

CB

CP

CC

%CB

IMC

Class.
IMC

Class.
%CB

CB: Circunferência do braço / CP: Circunferência da panturrilha / %CB: Adequação CB/
IMC: Índice de massa corporal
1.5 DADOS LABORATORIAIS

Class.
CP

63

HT

HB

PC
R

Ferr
o

Ferr
itina

IS
T

CTL
F

Kt/
v

Urei
a
pré

Ureia
pós

Potá
ssio

Fósf Creat
oro inina

Sód
io

HT: hematócrito / HB: Hemoglobina / IST: Índice de saturação de transferrina / CTLF:
Capacidade total de ligação do ferro / Kt/v: adequação da diálise
EM USO DE ERITROPOETINA? Sim ( ) Não ( )

APÊNDICE B
NOME:_______________________________________________ DATA:__________
Quadro 1 – Questionário do SARC-F
COMPONENTE

PERGUNTA

PONTUAÇÃO

Força

O quanto de dificuldade
você tem para levantar e
carregar 5kg?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Ajuda para caminhar

O quanto de dificuldade
você tem para atravessar
um cômodo?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Levantar da cadeira

O quanto de dificuldade
você tem para levantar de
uma cama ou cadeira?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Subir escadas

O quanto de dificuldade
você tem para subir um
lance de escadas de 10
degraus?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Quedas

Quantas vezes você caiu no
último ano?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Somatório (0-10 pontos)
0-5: sem sinais sugestivos de sarcopenia no momento (cogitar reavaliação periódica).
6-10: sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa).
Quadro 2 – Questionário do SARC-F + CC (SARC-FP)

PT
H

Ca

64

COMPONENTE

PERGUNTA

PONTUAÇÃO

Força

O quanto de dificuldade
você tem para levantar e
carregar 5kg?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Ajuda para caminhar

O quanto de dificuldade
você tem para atravessar
um cômodo?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Levantar da cadeira

O quanto de dificuldade
você tem para levantar de
uma cama ou cadeira?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Subir escadas

O quanto de dificuldade
você tem para subir um
lance de escadas de 10
degraus?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Quedas

Quantas vezes você caiu no
último ano?

( ) Nenhuma = 0
( ) Alguma = 1
( ) Muita, ou não consegue = 2

Panturrilha

Meça a circunferência da
panturrilha direita exposta
do(a) paciente em pé, com
as pernas relaxadas e pés
afastados a 20cm do outro

Mulheres: > 33 cm……….....0
< ou igual a 33…..10
Homens: > 34 cm………….0
< 34 cm……...…..10

Somatório (0-20 pontos)
0-10: sem sinais sugestivos de sarcopenia no momento (cogitar reavaliação periódica).
11-20: sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa).

APÊNDICE C

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.)
Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa NÍVEIS DE HEMOGLOBINA E
RISCO DE SARCOPENIA DE PACIENTES EM TRATAMENTO HEMODIALÍTICO NO
AGRESTE DE ALAGOAS, dos pesquisadores Samir Buainain Kassar, Andreza Ferreira da Silva e

65

Juliana Célia de Farias Santos. A seguir, as informações do projeto de pesquisa com relação a sua
participação neste projeto:
1. O estudo se destina a verificar a associação entre o risco de sarcopenia e níveis de hemoglobina de
pacientes portadores de doença renal crônica em tratamento hemodialítico.
2. A importância da avaliação do risco de sarcopenia nesse público se dá ao passo que a presença de
sarcopenia e DRC têm sido associadas a desfechos negativos em idosos, incluindo perfil inflamatório
e biomarcadores de anemia. Segundo dados do Plano Estadual de Saúde (PES) 2020-2023, em
Alagoas, observa-se uma forte tendência de aumento da proporção de idosos ao longo dos anos. No
quesito internações, o PES evidencia que as taxas de internação pouco decresceram em Alagoas,
passando de 65,30/10.000 habitantes em 2007 para 52,02/10.000 habitantes em 2016, e com
moderada tendência decrescente. Ainda segundo o mesmo documento, observa-se uma forte
tendência de aumento dessa proporção ao longo dos anos, sendo importante destacar que as taxas
alagoanas estão aquém às observadas para o Nordeste e para o Brasil. A sarcopenia por ser uma
condição prevalente, principalmente entre pacientes com DRC em hemodiálise, resulta em piores
desfechos clínicos, incluindo pior qualidade de vida e maiores taxas de hospitalização e mortalidade.
Por meio da avaliação dos níveis de HB é possível identificar, avaliar e sugerir que pacientes
portadores de DRC em diálise podem apresentar maior risco de desenvolver a sarcopenia. Visto que,
a HB é uma proteína de transformação metabólica lenta e sua diminuição ocorre mais tardiamente na
depleção protéica. Somado a isso, levando em consideração que a deficiência de ferro e a anemia são
achados frequentes nesse público, são necessários estudos que avaliem a relação entre esses achados
e os desfechos nutricionais encontrados.
3. Os resultados que se desejam alcançar são os seguintes:
-

Caracterizar o perfil socioeconômico, demográfico e clínico da população estudada;

-

Avaliar biomarcadores de controle glicêmico, perfil lipídico, função renal,
microelementos na população estudada;

-

Mensurar o hemograma na população estudada;

-

Avaliar a adequacidade de diálise na população estudada;

-

Avaliar o estado nutricional na população de estudada;

-

Identificar o risco de sarcopenia, a partir da aplicação dos questionários SARC-F e
SARC-FP

-

Associar os níveis de hemoglobina com o risco de sarcopenia;

-

Associar os níveis de hemoglobina com o estado nutricional;

-

Associar a adequacidade da diálise com o risco de sarcopenia e com a anemia;

4. A coleta de dados começará para mês compatível com os prazos de tramitação deste CEP e
terminará em abril de 2023

66

5. O estudo será feito da seguinte maneira: será realizado em duas etapas: a primeira consiste na
coleta de dados em prontuários, seguido da aplicação de questionários socioeconômicos; avaliação
nutricional, aplicação dos instrumentos: SARC-F (simple questionnaire to rapidly diagnose
sarcopenia) e SARC-FP.
6. A sua participação será nas seguintes etapas:
-

Entrevista para aplicação de questionários;
Avaliação nutricional

7. Os incômodos e possíveis riscos à saúde física e/ou mental dos participantes são mínimos. O
participante poderá se sentir constrangido no momento da aplicação dos formulários e na avaliação
da composição corporal, no entanto, ambas as etapas serão realizadas em um ambiente calmo e
seguro para que o participante se sinta confortável.
8. Os benefícios da pesquisa são diversos, visto que será possível avaliar vários aspectos clínicos e
suas relações, que podem influenciar diretamente na morbimortalidade de pacientes em diálise.
Sendo assim, ter conhecimento sobre essas circunstâncias, de alguma maneira pode proporcionar
condições importantes para melhoria da qualidade de vida desse grupo de pacientes.
9. Você poderá contar com a seguinte assistência: assistência dos hospitais em que os centros de
hemodiálise estão inseridos, sendo responsável(is) por ela : Hospital Regional Santa Rita e Núcleo de
Hemodiálise Antonia Barreto.
10. O participante do estudo será informado(a) do resultado final do projeto, bem como obterá
retorno dos resultados da pesquisa, assim que este chegar a sua fase final. Isso se dará por meio de
publicização dos resultados sob forma de relatórios disponíveis nas instituições hospitalares
participantes da pesquisa, garantindo sigilo e privacidade dos participantes durante esta etapa.
Sempre que desejar, serão fornecidos esclarecimentos sobre cada uma das etapas do estudo.
11. A qualquer momento, você poderá recusar a continuar participando do estudo e, também, poderá
retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer penalidade ou prejuízo.
12. As informações conseguidas através da sua participação não permitirão a identificação da sua
pessoa, exceto para a equipe de pesquisa, e que a divulgação das mencionadas informações só será
feita entre os profissionais estudiosos do assunto após a sua autorização.
13. Em havendo despesas, estas serão de inteira responsabilidade do pesquisador no que pertine o
ressarcimento
14. Você será indenizado(a) por qualquer dano que venha a sofrer com a sua participação na
pesquisa.
15. Você receberá uma via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por todos.

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Eu
................................................................................................................................,
tendo
compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a minha participação no mencionado
estudo e estando consciente dos meus direitos, das minhas responsabilidades, dos riscos e dos
benefícios que a minha participação implicam, concordo em dele participar e para isso eu DOU O
MEU CONSENTIMENTO SEM QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADO OU
OBRIGADO.

Endereço d(os,as) responsáve(l,is) pela pesquisa (OBRIGATÓRIO):
Instituição: Faculdade Medicina da Universidade Federal de Alagoas
Endereço: Av. Lourival Melo Mota, s/n - Tabuleiro do Martins, AL, 57072-900
Complemento: Cidade/CEP: Maceió/AL - 57072-900
Telefone: (82) 999500588
Ponto de referência: Contato de urgência: Sr(a). Andreza Ferreira da Silva
Endereço: Rua Mestre Jaú, número 373
Complemento: Cidade/CEP: Palmeira dos Índios/AL
Telefone: (82)999500588
Ponto de referência: Próximo ao supletivo

ATENÇÃO: O Comitê de Ética da UFAL analisou e aprovou este projeto de pesquisa. Para obter
mais informações a respeito deste projeto de pesquisa, informar ocorrências irregulares ou danosas
durante a sua participação no estudo, dirija-se ao:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
Prédio do Centro de Interesse Comunitário (CIC), Térreo , Campus A. C. Simões,
Cidade Universitária
Telefone: 3214-1041 – Horário de Atendimento: das 8:00 as 12:00hs.
E-mail: comitedeeticaufal@gmail.com
Maceió, 16 de agosto de 2022

Assinatura ou impressão
datiloscópica d(o,a) voluntári(o,a)

Nome e Assinatura do Pesquisador pelo estudo (Rubricar as
demais páginas)

68

ou responsável legal e rubricar as
demais folhas

69

ANEXO

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

70

71