Dissertação Kasssia.pdf
Dissertação Kasssia.pdf
Documento PDF (3.1MB)
Documento PDF (3.1MB)
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
Kassia Alice Anjos de Lima
Abordagem Epidemiológica, Dinâmica e Espaço -Temporal da Hanseníase
e Incapacidades Física em um Estado do Nordeste Brasileiro - 2009 a 2019.
Maceió
2023
KASSIA ALICE ANJOS DE LIMA
Abordagem Epidemiológica, Dinâmica e Espaço -Temporal da Hanseníase
e Incapacidades Física em um Estado do Nordeste Brasileiro - 2009 a 2019.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal de AlagoasUFAL, como parte das exigências para a obtenção do título
de Mestre em Ciências Médicas.
Área de Concentração: Doenças Infectocontagiosas e
Parasitárias
Orientador: Profa. Dra. Carolinne Sales Marques
Maceió
2023
Folha de Aprovação
Kassia Alice Anjos de Lima
Abordagem Epidemiológica, Dinâmica e Espaço -Temporal da Hanseníase e Incapacidades na
População de Alagoas
Dissertação submetida ao corpo docente do
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da UniversidadeFederal de Alagoas
e aprovada em 30 de junho de 2023.
Carolinne Sales Marques
Universidade Federal de Alagoas/Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Orientadora
Banca Examinadora:
Alysson Wagner Fernandes Duarte
Universidade Federal de Alagoas/ Campus Arapiraca
Examinador interno
Clodis Maria Tavares
Universidade Federal de Alagoas/ Escola de Enfermagem
Examinador externo
Alda Graciele Claudio dos Santos Almeida Universidade
Federal de Alagoas/ Escola de EnfermagemExaminador
externo
Catalogação na Fonte
Universidade Federal de Alagoas
Biblioteca Central
Divisão de Tratamento Técnico
Bibliotecário: Marcelino de Carvalho Freitas Neto – CRB-4 – 1767
L732a Lima, Kassia Alice Anjos de.
Abordagem epidemiológica, dinâmica e espaço-temporal da
hanseníase e incapacidades física em um estado do Nordeste
brasileiro - 2009 a 2019 / Kassia Alice Anjos de Lima. – 2023.
117 f. : il.
Orientadora: Carolinne Sales Marques.
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas) – Universidade
Federal de Alagoas. Faculdade de Medicina. Programa de PósGraduação em Ciências Médicas. Maceió, 2023.
Inclui produto educacional.
Bibliografia: f. 87-90.
Apêndices: f. 91-104.
Anexos: f. 105-117.
1. Hanseníase. 2. Epidemiologia. 3. Análise espaço-temporal.
4. Pessoa com deficiência - Alagoas. I. Título.
CDU: 616-002.73
Aos meus pais, Acássio e Socorro e meu irmão
Vinicius, por todo apoio e amor
incondicionais.
AGRADECIMENTOS
Ao meu grandioso Deus que por meio de seu amor e cuidado permitiu que eu chegasse
até aqui, foi sua mão que me sustentou nos momentos mais difíceis, e sua paz que me acalentou
e trouxe sabedoria para trilhar os melhores e maiores caminhos.
Aos meus pais, Acássio e Socorro, que sempre me possibilitaram o melhor e uma
educação exemplar, aos senhores sou grata por tudo que sou e por tudo que ainda conquistarei.
A força dos dois, a solidez do nosso lar e a paz que encontro no amor que temos, é o que me
dar coragem para enfrentar e conquistar toda e qualquer coisa. Obrigada pelo cuidado e
presença mesmo quando distantes fisicamente.
Ao meu irmão Vinicius por todo zelo, cuidado e parceria, por todo incentivo e força nos
momentos mais difíceis e por sempre acreditar no meu potencial. Agradeço a minha sobrinha
Letycia por todo seu amor e pureza, és luz nos meus dias. As minhas avós Maria Alice e
Severina, que mesmo ausentes em plano físico, sempre serão meu maior exemplo de força e
empoderamento.
A minha querida orientadora Carolinne Marques, por todo apoio, confiança e
oportunidade. Agradeço por todo suporte para realização deste trabalho. Gratidão também pela
atenção e compreensão que sempre teve comigo, e por sua colaboração incalculável no meu
amadurecimento pessoal e profissional.
Ao Daniel Oliveira por sua parceria e contribuição direta na construção deste trabalho.
Ao Carlos Dornels por toda contribuição neste trabalho, principalmente no
delineamento metodológico.
Ao Thiago Cavalcanti pela contribuição nas análises estatísticas.
Aos professores e colegas do PPGCM que partilharam dessa experiência comigo.
É impossível citar todos e tantos neste espaço, dessa forma, estendo meu carinhoso
agradecimento a todos que contribuíram de forma direta e indireta com esta conquista.
RESUMO
A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente
(BAAR) com predileção por células da pele e dos nervos periféricos. Quando em contato com
o hospedeiro, esse bacilo pode causar lesões dermatoneurológicas e, por conseguinte,
comprometimentos físicos, funcionais e psicológicos. Este estudo analisou a dinâmica
epidemiológica espaço-temporal da hanseníase e suas incapacidades no estado de Alagoas no
período de 2009-2019. Para tanto, trata-se de uma pesquisa retrospectiva ecológica, de caráter
quantitativo, envolvendo os casos confirmados de hanseníase nos anos de 2009 a 2019
notificados no estado de Alagoas. Os dados foram obtidos no Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil. Baseado no Banco de Dados do Departamento de
Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (DATASUS). Inicialmente houve a obtenção
dos principais indicadores epidemiológicos para a hanseníase e análise da tendência temporal
dos mesmos em Alagoas e microrregiões, através do software Joinpoint. Os indicadores
também foram analisados em relação a distribuição espacial por municípios de Alagoas,
utilizando a estatística de Moran e LISA (Local Index of Spatial Association). Durante o
período analisado foram notificados 4739 casos novos de hanseníase em Alagoas com uma
média de 430,81 casos/anos e taxa de detecção anual de 13,27/100.000 habitantes,
demonstrando uma alta endemicidade. Por meio da análise temporal foi possível inferir que os
casos novos de hanseníase na população em geral apresentaram uma tendência decrescente
(APC/AAPC = - 3,0), entretanto, manteve-se estacionário no público menor de 15 anos. O
indicador de grau de incapacidade física no diagnóstico apresentou tendência decrescente no
âmbito do estado de Alagoas, porém para o grau 2 de incapacidade física houve perfil
estacionário. O indicador de grau 2 de incapacidade física na cura, por sua vez, apresentou um
padrão estacionário em Alagoas. Quanto a análise espacial 8,82% (n=9) municípios
apresentaram-se como hiperendêmicos para detecção de casos novos na população geral.
Quanto ao coeficiente de detecção de casos novos em menores de 15 anos, a taxa de municípios
silenciosos foi de 47,05% (n=48), porém 3,92% (n=4) apresentaram hiperendemicidade para
doença nessa faixa etária. Os achados deste estudo, apresentado em produtos, alertam para um
provável diagnóstico tardio da doença no estado atrelado a uma cadeia de transmissão ativa.
Ainda, foi possível identificar bolsões da infecção por hanseníase distribuídos em todo estado
alagoano. Nesta conjuntura, a presente pesquisa contribuiu com a identificação de áreas com
maior vulnerabilidade para o desenvolvimento da hanseníase em Alagoas, a fim auxiliar na
definição e orientação de áreas prioritárias para o enfrentamento da doença.
Palavras-chave:
Hanseníase; Epidemiologia; Análise
Incapacidade Física; Alagoas.
Espaço-Temporal; Pessoa
com
ABSTRACT
Leprosy is caused by Mycobacterium leprae, an acid-fast bacillus (AFB) with a predilection for
skin and peripheral nerve cells. When in contact with the host, this bacillus can cause dermatoneurological lesions and, consequently, physical, functional and psychological impairments.
This study analyzed the space-time epidemiological dynamics of leprosy and its disabilities in
the state of Alagoas in the period 2009-2019. Therefore, this is an ecological retrospective
research, of a quantitative nature, involving confirmed cases of leprosy in the years 2009 to
2019 reported in the state of Alagoas. Data were obtained from the Notifiable Diseases
Information System (SINAN) in Brazil. Based on the Database of the Department of
Informatics of the Brazilian Unified Health System (DATASUS). Initially, the main
epidemiological indicators for leprosy were obtained and their temporal trend was analyzed in
Alagoas and microregions, using the Joinpoint software. The indicators were also analyzed in
relation to spatial distribution by municipalities in Alagoas, using Moran statistics and LISA
(Local Index of Spatial Association). During the analyzed period, 4739 new cases of leprosy
were reported in Alagoas, with an average of 430.81 cases/year and an annual detection rate of
13.27/100,000 in habitants, demonstrating high endemicity. Through temporal analysis, it was
possible to infer that new cases of leprosy in the general population showed a decreasing trend
(APC/AAPC = - 3.0), however, it remained stationary in the public under 15 years old. The
indicator of degree of physical disability at diagnosis showed a decreasing trend within the state
of Alagoas, but for degree 2 of physical disability there was a stationary profile. The grade 2
indicator of physical disability in healing, in turn, showed a stationary pattern in Alagoas. As
for the spatial analysis, 8.82% (n=9) municipalities were hyperendemic for the detection of new
cases in the general population. As for the coefficient of detection of new cases in children
under 15 years of age, the rate of silent municipalities was 47.05% (n=48), but 3.92% (n=4)
showed hyperendemicity for the disease in this age group. The findings of this study, presented
in products, alert to a probable late diagnosis of the disease in the state linked to an active
transmission chain. Furthermore, it was possible to identify pockets of leprosy infection
distributed throughout the state of Alagoas. In this context, the present research contributed to
the identification of areas with greater vulnerability for the development of leprosy in Alagoas,
in order to help define and guide priority areas for fighting the disease.
Keywords: Leprosy; Epidemiology; Space-Time Analysis; Person with Physical Disability;
Alagoas.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro
1
Classificação
Operacional
da
Hanseníase.
.........................................................................................................
Quadro
2
–
Critérios
de
Graduação
da
Força
Muscular.
.........................................................................................................
Quadro 3 – Esquemas Terapêuticos Utilizados para pacientes PB.
.........................................................................................................
Quadro 4 – Esquemas Terapêuticos Utilizados para paciente MB.
.........................................................................................................
Quadro 5 – Esquemas Terapêuticos Recomendados para Crianças com Peso Inferior
a 30kg. .........................................................................................................
Quadro
6
–
Microrregiões
de
Alagoas.
.........................................................................................................
27
Figura
1
–
Alvos
Globais
Contra
à
Hanseníase.
.........................................................................................................
Figura 2 – Número de Casos Novos de Hanseníase em 2019.
.........................................................................................................
Figura 3 – Manifestações Clínicas da Hanseníase Indeterminada.
.........................................................................................................
Figura 4 – Manifestações Clínicas da Hanseníase Tuberculóide.
.........................................................................................................
Figura
5
–
Manifestações
Clínicas
da
Hanseníase
Dimorfa.
.........................................................................................................
Figura 6 – Manifestações Clínicas da Hanseníase Virchowiana.
.........................................................................................................
Figura
7
–
Reações
Hansênicas
Tipo
1.
.........................................................................................................
Figura
8
–
Reações
Hansênicas
Tipo
2.
.........................................................................................................
Figura
9
–
Principais
Nervos
Acometidos
na
Hanseníase.
.........................................................................................................
Figura
10
–
Mapa
das
Microrregiões
de
Aa.
.........................................................................................................
12
29
31
32
32
40
13
24
25
25
27
34
35
37
27
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AAPC
Annual Percent Change
APC
Average Annual Percent Change
AAS
Ácido Acetilsalicílico
AVD
Atividades de Vida Diária
BAAR
Bacilo Álcool-Ácido Resistente
BCG
Bacilo Calmette-Guérin
CFZ
Clofazimina
COVID-19
Coronavírus Disease 2019
DATASUS
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DDS
Dapsona
DTN
Doença Tropical Negligenciada
ENH
Eritema Nodoso Hansênico
GIF
Grau de Incapacidade Física
GIF0
Grau de Incapacidade Física 0
GIF1
Grau de Incapacidade Física 2
GIF2
Grau de Incapacidade Física 2
HD
Hanseníase Dimorfa
HI
Hanseníase Indeterminada
HT
Hanseníase Tuberculóide
HV
Hanseníase Virchowiana
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDH
Índice de Desenvolvimento Humano
IL-10
Interleucina 10
IFNy
Interferon gama
LISA
Local Index of Spatial Association
MB
Multibacilar
MDT
Multidroga
MS
Ministério da Saúde
OR
Oddis Ration
OMP
Olhos, Mãos e Pés
OMS
Organização Mundial de Saúde
PACRG
Genecorregulatório da Parkina
PARK2
Parkina
PB
Paucibacilar
PQT
Poliquimioterapia
RFM
Rifampicina
RR
Reação Reversa
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS
Sistema Único de Saúde
UBS
Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1. Introdução ............................................................................................................................. 8
2. Objetivos .............................................................................................................................. 10
2.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 10
2.2 Objetivo Específico ......................................................................................................... 10
3. Revisão de Literatura ......................................................................................................... 11
3.1 Epidemiologia da Hanseníase ......................................................................................... 11
3.1.1 Hanseníase em Menores de 15 anos......................................................................... 15
3.1.2 Subnotificação da Hanseníase e Fatores Relacionados............................................ 16
3.2 Fatores de Risco Associados a Hanseníase .................................................................... 18
3.3 Fisiopatologia e Manifestações Clínicas ......................................................................... 21
3.4 Transmissão, Diagnóstico e Tratamento ......................................................................... 27
3.5 Reações Hansênicas ........................................................................................................ 33
3.6 Incapacidades Físicas da Hanseníase .............................................................................. 36
4. Metodologia ......................................................................................................................... 39
4.1 Local e Desenho do Estudo............................................................................................. 39
4.2 Fonte de Dados ............................................................................................................... 42
4.3 Análise de Dados ............................................................................................................ 43
4.3.1 Análise Descritiva Simples e de Fatores de Risco ................................................... 43
4.3.2 Análise Temporal ..................................................................................................... 43
4.3.3 Análise Espacial ....................................................................................................... 44
4.4 Aspectos Éticos ............................................................................................................... 45
5. Produtos ............................................................................................................................... 46
5.1 Produto 1 ......................................................................................................................... 47
5.2 Produto 2 ......................................................................................................................... 71
6. Conclusões ........................................................................................................................... 86
Referências .............................................................................................................................. 87
Apêndice .................................................................................................................................. 91
Anexos .................................................................................................................................... 105
8
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase é causada pelo Mycobacterium leprae (M. leprae), um bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR) com predileção por células da pele e dos nervos periféricos. Quando em
contato com o organismo, esse bacilo pode causar lesões dermatoneurológicas e, por
conseguinte, comprometimentos físicos, funcionais e psicológicos (LOCKWOOD et al., 2008;
SCHUENEMANN et al., 2018; WHITE; FRANCO-PAREDES, 2015).
A forma de transmissão da hanseníase ocorre mediante o contato prolongado com
doentes bacilíferos das formas dimorfa e virchowiana sem tratamento. Ademais, a doença
apresenta evolução insidiosa e acomete principalmente a população adulta, entretanto a
detecção de casos em crianças indica a manutenção da endemia e a precocidade da exposição
ao bacilo (CRUZ et al., 2017; BRASIL, 2019; OMS, 2021).
Em 2019, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 202.185 casos novos
da doença foram reportados no mundo. Desses, 27.864 (13,78%) foram notificados no Brasil.
Sob essa óptica, o Brasil ocupa o segundo lugar, mantendo-se atrás somente da Índia, em casos
novos absolutos da doença no mundo. Quanto ao grau de incapacidade física (GIF), entre
23.843 (85,6%) avaliados no diagnóstico, 2.351 (9,9%) apresentaram deformidades visíveis
(GIF 2). Perante essa conjuntura, o Brasil continua sendo classificado como um país com alta
carga para doença. Entretanto, a distribuição espacial da hanseníase é bastante heterogênea no
país, sendo os estados de Mato Grosso, Tocantis, Maranhão, Rondônia, Pará e Pernambuco os
mais endêmicos para doença (BRASIL, 2021; BRASIL, 2022; OMS, 2021; SMITH et al., 2017;
SOUZA; LUNA; MAGALHÃES, 2019).
No estado de Alagoas, a hanseníase apresenta distribuição espacial diversa, incluindo
municípios com bolsões de hiperendemicidade. Análises epidemiológicas mostraram que entre
2009 e 2019 foram notificados 4343 casos da doença, com taxa média de detecção de casos
novos de 10,85 a cada 100.000 habitantes, indicando alta endemicidade para a enfermidade.
Ainda, casos novos de hanseníase com grau II de incapacidade física, presença da doença em
menores de 15 anos e deficiências no acompanhamento dos doentes continuam ocorrendo. Essa
realidade alagoana reforça a constância da cadeia de transmissão, a qual pode ser ainda mais
grave, devido à uma alta prevalência oculta, confirmando, assim, que a eliminação da doença
neste estado é mais ilusória do que real (ALBUQUERQUE et al., 2020; ALVES et al., 2021;
SOUZA et al., 2019a).
9
A alta incidência da infecção está relacionada a fatores ecológicos, que são associados
às vulnerabilidades sociais das áreas geográficas, à qualidade da atenção à saúde e à qualidade
da informação em saúde como um elemento de distorção dos resultados analisados. Desse
modo, infere-se que os bolsões de hanseníase têm associação direta com a pobreza e com as
condições de vida precárias (FREITAS; DUARTE; GARCIA, 2017).
Nessa conjuntura, deve-se destacar que estudos epidemiológicos possibilitam importantes
avanços na concepção da história natural das doenças, contribuindo com a compreensão a
respeito da dinâmica de transmissão de diversas patologias, em especial das infectocontagiosas,
como a hanseníase. Além disso, os resultados desses estudos podem ser usados como guias para
a elaboração de programas de políticas públicas (BARRETO et al., 2014).
Diante da escassez de estudos que abordam a dinâmica espaço-temporal para hanseníase
no estado de Alagoas e considerando a Estratégia Nacional para Enfrentamento à Hanseníase
2023-2030, que vislumbra reduzir casos novos de hanseníase, bem como a incidência em
menores de 15 anos e reduzir os casos de GIF2, o objetivo deste estudo foi analisar a dinâmica
epidemiológica da hanseníase e incapacidades físicas relacionadas no estado de Alagoas.
Espera-se que essa pesquisa seja capaz de orientar a identificação de áreas com maior
vulnerabilidade em Alagoas, bem como a definição de áreas prioritárias para o enfrentamento
da hanseníase.
10
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
•
Analisar a dinâmica epidemiológica espaço-temporal da hanseníase e suas
incapacidades em Alagoas no período de 2009-2019.
2.2 Objetivos específicos
•
Caracterizar variáveis sociodemográficas e clínicas dos pacientes notificados para
hanseníase em Alagoas no período de 2009 a 2019;
•
Definir os indicadores epidemiológicos para hanseníase em Alagoas no período de
2009 a 2019;
•
Discutir a dinâmica temporal da hanseníase no estado de Alagoas e por microrregiões
de saúde;
•
Investigar o comportamento da hanseníase na população menor de 15 anos no estado
de Alagoas;
•
Demonstrar a distribuição espacial da hanseníase no estado de Alagoas e por
microrregiões de saúde.
11
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1
Epidemiologia da Hanseníase
A hanseníase é uma doença tropical negligenciada (DTN) complexa que acomete
principalmente a pele e os nervos periféricos. E por sua vez, pode ocasionar neuropatia e
sequelas a longo prazo, como as incapacidades e deformidades. Apesar de ser uma das doenças
mais antigas relatadas na humanidade, quase sempre associada ao estigma, sua eliminação
permanece como um problema de saúde pública (BARROS et al., 2021; OMS, 2019;
SCHUENEMANN et al., 2018).
Diante dessa problemática, a Organização Mundial da Saúde (OMS) juntamente de
diversas entidades em todo mundo combate a hanseníase. Desde a introdução da
poliquimioterapia (PQT), cerca de 18 milhões de pessoas foram tratadas, o que reduziu a
prevalência da doença em todo planeta em mais de 95%. Nos anos 2000 foi alcançada,
globalmente, a primeira estratégia a respeito da doença que era a eliminação da hanseníase
como um problema de saúde pública (definida como prevalência registrada de menos de 1 caso
por 10.000 habitantes). A cada cinco anos são lançadas novas estratégias que focam no
tratamento precoce, redução da carga da doença e prevenção de sequelas e incapacidades
relacionadas (OMS, 2021).
A mais recente Estratégia Global da OMS para a Hanseníase (2021-2030) se concentra
na interrupção da transmissão da doença e em zerar os casos autóctones (Figura 1), enquanto
as estratégias que precederam buscavam apenas eliminar a doença como problema de saúde
pública, o que reflete os avanços e mudanças epidemiológicas mesmo que discretas. As metas
globais são para que até o ano de 2030: 120 países relatem zero casos novos, uma redução de
70% da incidência anual, redução de 90% na taxa por milhão de grau de incapacidade física 2
(GIF 2) e 90% de redução na taxa por milhão de incidência de hanseníase entre o público infantil
(OMS, 2021).
12
Figura 1. Alvos Globais Contra à Hanseníase
Fonte: OMS, 2021.
Ainda, essa estratégica vislumbra a longo prazo zerar a hanseníase (infecção da doença,
zero incapacidade, zero estigma e discriminação). Porém, para que tais metas desafiadoras
sejam alcançadas alguns caminhos precisam ser trilhados, como, implementação, em todos os
países endêmicos, de um roteiro zero hanseníase do próprio país; ampliação de as atividades de
prevenção da hanseníase integradas com a detecção ativa de casos; controle da hanseníase e
suas complicações e prevenir novas incapacidades; combate ao estigma e garantia de que os
direitos humanos sejam respeitados (OMS, 2021).
Atualmente a hanseníase está presente em mais de 100 países, principalmente nas
regiões tropicais e subtropicais de baixa e média renda. Contudo, três países com grandes
populações- Índia, Brasil e Indonésia- juntos são responsáveis por 81% dos casos novos recémdiagnosticados e notificados em todo mundo. No último decênio, avanços foram feitos no
combate à doença a nível global. Entretanto, vários obstáculos permanecem, incluindo
características do bacilo causador M. leprae: o longo período de incubação, o conhecimento
limitado sobre seu modo de transmissão e seu baixo crescimento em meios de cultura
(BARROS et al., 2021; SMITH et al., 2017; OMS, 2016).
No ano de 2019, 202.185 novos casos foram relatados em 116 países (Figura 2), cerca
de 5% dos casos apresentavam incapacidades físicas. A região das Américas foi responsável
13
por 29.923 casos e desses 27.864 foram notificados no Brasil, o que corresponde a 93,6% do
número de casos novos das Américas. Dentre os casos novos relatados no Brasil, 1.545 (5,5%)
ocorreram em menores de 15 anos. Quanto ao grau de incapacidade física (GIF), entre 23.843
(85,6%) avaliados no diagnóstico 2.351 (9,9%) apresentaram deformidades visíveis (GIF 2).
Perante essa conjuntura, o Brasil continua sendo classificado como um país com alta carga para
doença, ficando atrás apenas da Índia, sendo seguido pela Indonésia (BRASIL, 2021; OMS,
2021; SMITH et al., 2017).
Figura 2. Número de Casos Novos de Hanseníase em 2019
Fonte: OMS, 2021.
Estudos relatam que apesar da redução na prevalência e incidência para hanseníase no
Brasil, algumas regiões mostram-se endêmicas para a doença. As maiores taxas de infecção são
encontradas nas regiões do Centro-Oeste, Norte e Nordeste, sempre havendo associação com
os piores indicadores socioeconômicos, maior desigualdade social e uma circulação ativa do M.
leprae. Ainda, houve um aumento na proporção de indivíduos recém-diagnosticados com
hanseníase multibacilar e incapacidade física relacionada, acrescido de um quantitativo
significativo de menores de 15 anos diagnosticados com incapacidade física grau 2 (BOIGNY
et al., 2020; FREITAS, DUARTE, GARCIA, 2014; PESCARINI et al., 2021; SANTANA et
al., 2018; SILVA et al., 2017; SOUZA et al., 2019b).
14
No ano de 2019 o estado de Alagoas, localizado no Nordeste do Brasil, notificou 374
novos casos, apresentando uma discreta redução no número de casos novos. Todavia, pesquisas
recentes apontam que a eliminação da hanseníase no estado alagoano é mais virtual do que real,
pois casos novos de hanseníase com grau II de incapacidade física, presença da doença em
menores de 15 anos e deficiências no acompanhamento dos doentes continuam ocorrendo
(ALVES et al., 2021; SINAN, 2022; SOUZA et al., 2019a).
Alagoas apresenta um perfil heterogêneo semelhante ao do país e os casos notificados
possuem relação com fatores como pobreza, desigualdade social, piores condições do domicílio
e dificuldade ou falta de acesso aos serviços de saúde, os maiores índices são encontrados em
municípios que possuem divisa com os estados de Pernambuco e Bahia, que apresentam alta
incidência para a infecção. Ainda, há uma grande proporção de hanseníase multibacilar dentre
a população, entre os quais foram também observados maior comprometimento físico (grau de
incapacidade 1 ou 2), tais informações apontam para um diagnóstico tardio no estado e uma
cadeia de transmissão ativa (ALVES et al., 2021; SOUZA et al., 2019b).
Diante dessa conjuntura de permanência na cadeia de transmissão da hanseníase no
Brasil a vigilância epidemiológica é essencial. Esta, por sua vez, possui como objetivos:
diagnóstico e tratamento precoce da doença, a fim de prevenir as incapacidades físicas e
interromper a transmissão; exame e orientação dos contatos de casos novos, em busca da
detecção na fase inicial da doença e redução da transmissão; e exame e orientação dos
indivíduos que habitam em regiões endêmicas para doença, com ênfase no diagnóstico precoce
e diminuição das fontes de transmissão. A atual Estratégia Nacional para o Enfrentamento da
Hanseníase 2023-2030 vislumbra um Brasil sem hanseníase, tendo como metas reduzir em 55%
a taxa de casos novos em menores de 15 anos, reduzir em 30% o número de casos novos com
GIF2 e combater práticas discriminatórias em hanseníase (FIOCRUZ, 2023).
A hanseníase é uma enfermidade de notificação compulsória em todo o território
nacional e investigação obrigatória, pertencente à lista Nacional de Notificação Compulsória
de Doenças (Portaria de Consolidação MS/GM nº 4, de 28 de setembro de 2017), e, portanto, é
obrigatória a notificação, pelos profissionais de saúde, de casos confirmados do agravo no
SINAN (BRASIL, 2019).
A Ficha de Notificação/Investigação do Sinan deve ser preenchida por profissionais das
unidades de saúde onde o(a) paciente foi diagnosticado(a), na semana epidemiológica do
diagnóstico, sejam estes serviços públicos ou privados, dos três níveis de atenção à saúde. A
notificação deve ser enviada em meio físico, magnético ou virtual, ao órgão de vigilância
15
epidemiológica hierarquicamente superior, permanecendo uma cópia no prontuário (BRASIL,
2016).
Ademais, para o monitoramento e para a avaliação da dimensão do estado de saúde
referente à hanseníase são utilizados indicadores de saúde, que são importantes para a avaliação
do desempenho do sistema de saúde. Eles não só permitem a comparação entre diferentes áreas
ou entre diferentes momentos, como também fornecem subsídios para o planejamento das ações
de saúde. Por sua vez, a análise dos dados do sistema é crucial para detectar o perfil de
incidência da doença, as regiões de maior susceptibilidade e as debilidades na vigilância dessa
endemia no país. Visto que, a confecção e propagação de informação é fundamental para
orientação e tomada de decisão contra a hanseníase (BRASIL, 2021; BRASIL, 2019).
3.1.1 Hanseníase em Menores de 15 Anos
Casos novos de hanseníase em menores de 15 anos indicam uma contínua transmissão
na comunidade, esses estão relacionados à cadeia de transmissão do bacilo e à existência de um
foco ativo de contaminação. A taxa de detecção neste público aponta a força de transmissão
recente e a tendência da doença, exprime a exposição precoce ao bacilo e a gravidade endêmica
da hanseníase, o que é significativo para o acompanhamento do impacto epidemiológico dos
programas de controle implantados (ALENCAR et al., 2012; GREGÓRIO et al., 2021;
NAZÁRIO et al., 2017; OMS, 2021; OMS, 2016).
A atual taxa de infecção de casos novos para esse público, globalmente, é de 7,0 por
milhão de crianças, inferior aos 10,1 em 2014. Contudo, apesar dessa redução, a taxa de
detecção no Brasil permanece muito alta, em 2019 foram notificados 1.545 casos novos em
menores de 15 anos, o que corresponde a 5,5% do número total. O estado de Alagoas segue o
perfil de alta endemia do país e em estados próximos (Bahia, Pernambuco e Sergipe) a
incidência no público infantil é ainda maior. Além disso, alguns estados como o Rio Grande do
Sul, cuja eliminação da hanseníase já foi alcançada, casos novos entre crianças persistem,
reflexo de uma pseudoeliminação (BRASIL, 2021; OMS, 2021; SOUZA et al., 2019b).
É comum, em áreas endêmicas, indivíduos adquirirem imunidade celular, às custas da
infecção paucibacilar (PB). Quanto mais jovem o indivíduo tem contato com a doença, maior
a probabilidade de desenvolver a forma PB, o que explica a maior proporção de jovens
acometidos pelo PB nessas localidades. A alta carga do M. leprae em menores de 15 anos
ressalta além de uma infecção precoce, indica uma transmissão associada a diagnóstico tardio
e ausência de tratamento eficaz em adultos com hanseníase multibacilar, nessas mesmas regiões
16
são encontradas uma maior ocorrência de pessoas com GIF2 (BARRETO et al., 2015;
NAZÁRIO et al., 2017; SANTOS et al., 2019).
Ademais, o número nesse público pode ser ainda maior. Visto que, muitas vezes essas
crianças são examinadas por profissionais generalistas, que podem possuir dificuldade no
manejo da hanseníase e, por sua vez, limitações na definição de um caso de hanseníase infantil.
Pois, por diversas vezes, o diagnóstico de hanseníase é laborioso até para hansenólogos
veteranos. Áreas e famílias mais vulneráveis financeiramente estão relacionadas a maior carga
para doença, e essas famílias possuem maior limitação em identificar um ponto suspeito na pele
da criança (BARRETO et al., 2015).
Como já relatado, o adoecimento de crianças é um dos mais sensíveis indicadores da
circulação ativa do M. leprae em uma comunidade. Entretanto, apesar desse fator e da alta
incidência dentre esse público no Brasil, não há muitos estudos nessa temática. O que indica a
necessidade de políticas públicas mais bem direcionadas, para que haja uma maior compreensão
do comportamento endêmico da hanseníase. Visto que, além de tudo, a hanseníase nessa
população pode ocasionar sequelas psicológicas de difícil manejo e que influenciam
diretamente na qualidade de vida da criança e de seus familiares (BARCELOS et al., 2021;
SILVA et al., 2017; SOUZA et al., 2020).
Até 2030 a OMS objetiva reduzir em 70% a incidência da hanseníase em números
absolutos e em 90% novos casos com deficiência de grau 2 e em menores de 15 anos. Todavia,
para que essas metas sejam atingidas alguns pontos precisam ser reforçados, como o diagnóstico
precoce, adesão ao tratamento e fortalecimento de ações de prevenção de incapacidades
controle da doença (OMS, 2021; SANTOS, IGNOTTI, 2020).
3.1.2 Subnotificação da Hanseníase e Fatores Relacionados
A hanseníase é uma doença crônica, de baixa morbidade e mortalidade tardia que muitas
vezes não é diagnosticada. O estigma ainda envolve o diagnóstico de hanseníase, fazendo com
que os pacientes evitem procurar os serviços de saúde para confirmação do diagnóstico e
tratamento. Por isso, estimar a real magnitude dessa infecção é muito difícil (NAZÁRIO et al.,
2017).
Há diversas falhas na notificação de casos novos em todo mundo. Enquanto, países
desenvolvidos com sistemas de saúde bem constituídos relatam casos de hanseníase, países
subdesenvolvidos, que apresentam condições favoráveis para evolução da doença, não a
realizam. A exemplo disso temos o Brasil, único país que ainda não alcançou a meta de menos
17
de um caso novo por 10.000 habitantes e que continua apresentando novos casos por meio do
diagnóstico passivo em regiões de endemicidade baixa, e a Índia onde já foram encontrados
milhares de casos ocultos (SALGADO et al., 2018).
Cerca de metade da população de 19 dos 27 estados brasileiros está exposta a taxas altas
ou hiperendêmicas da infecção. Estima-se que o número real de casos novos da hanseníase
chega a ser de seis a oitos vezes maior do que a prevalência da doença, isso ocorre em
decorrência de indivíduos não diagnosticados que estão desenvolvendo deficiências e
transmitindo a infecção. Situação semelhante é encontrada no estado de Alagoas, pois mesmo
em regiões que indicam eliminação da hanseníase conforme os parâmetros da OMS, menos de
1 caso por 10.000 habitantes, há um alto índice com incapacidade relacionada à doença e de
infecção em menores de 15 anos, indicando que a infecção não foi verdadeiramente eliminada
(ALBUQUERQUE et al., 2020; SALGADO et al., 2018; SOUZA et al., 2019a; SOUZA et al.,
2019b).
Muitos são os fatores relacionados à subnotificação de casos de hanseníase. Entre eles
estão a existência de indivíduos assintomáticos ou oligossintomáticos, fragilidade de
identificação e notificação de novos casos nos serviços de vigilância, deficiência nos dados
informados, incapacidade operacional nos programas de combate a hanseníase, ausência de
políticas e planos para controle da doença a nível municipal, baixa sensibilidade de gestores
sobre o assunto, fragilidade na interação da vigilância em saúde com a atenção básica, baixa
atuação dos serviços de epidemiologia, especialmente em cidades de menor porte, ainda é
possível observar que a subnotificação ocorre mais nas áreas e entre os indivíduos mais pobres
(FREITAS, DUARTE, GARCIA, 2017; PESCARINI et al., 2021; SOUZA et al., 2018).
Nos últimos 2 anos, a identificação de casos novos de hanseníase sofreu forte impacto
da pandemia do COVID-19, onde houve uma menor notificação de casos. O ano de 2020
expressou a menor taxa de detecção geral, o que possui relação com um menor número de
diagnósticos em decorrência das contenções e sobrecarga dos serviços de saúde. Nesse mesmo
ano foram relatados 127.396 casos novos da doença no mundo, desses 17.979 ocorreram no
Brasil. Do total de casos notificados no país, 4.8% (878) deram-se em menores de 15 anos e
1.504 foram identificados com GIF 2. Entretanto, não houve alteração no perfil de
endemicidade oficial, que permaneceu como médio (BRASIL, 2022).
Atualmente, a diminuição da hanseníase no país continua sofrendo impacto da pandemia
de COVID-19, o que influencia tanto no diagnóstico, como no acompanhamento dos casos. A
pandemia do SARS-CoV2 inviabilizou a realização da procura ativa para novos casos de
18
hanseníase nos municípios e, consequentemente, suas notificações. Visto que, as campanhas de
prevenção e de promoção à saúde envolvem mobilização comunitária, reunião e momentos de
coletividade. Além disso, atividades como inspeção, avaliação e exames físicos para
hanseníase, foram restringidas pelas novas recomendações para a prevenção da COVID-19.
Dessa forma, as práticas de isolamento social, de redução de fluxos humanos, de restrição do
fluxo de atendimentos nos serviços e quarentena podem ter favorecido possíveis
subnotificações dessa doença (BRASIL, 2022; SILVA et al., 2017).
Devido às precauções tomadas no enfrentamento da COVID-19 mesmo os pacientes já
diagnosticados tiveram dificuldades de se deslocarem para serem atendidos e muitos centros de
atendimento foram reduzidos ou fechados, centros esses que disponibilizam a PQT e
medicamentos utilizados no tratamento das reações hansênicas. A longo prazo essa redução de
atendimento impactará não só no diagnóstico da doença. Mas também nas suas complicações,
inclusive nas crônicas como ulceração neuropática e osteomielite. O que, por sua vez, pode
resultar em um aumento de incapacidades físicas relacionadas à doença nos próximos anos
(BARROS et al., 2021).
Diante dessa conjuntura, foi lançada a campanha global “Don’t forget Hansen’s disease”
/ “Não esqueça da hanseníase” em agosto de 2021 visando que os esforços à doença não fossem
abandonados durante a pandemia do novo coronavírus (CNS, 2022). Para isso os programas de
enfrentamento à hanseníase precisam ser adaptados à nova realidade, para que se possa
identificar casos ocultos e conjuntos endêmicos, assim como acompanhar as incapacidades
físicas, dano neural e danos mentais em decorrência desses (OMS, 2021).
3.2
Fatores de Risco Associados a Hanseníase
Os fatores de risco relacionados à hanseníase envolvem aspectos geográficos, sociais,
econômicos, culturais, nutricionais, imunológicos, genéticos, além de características associadas
ao caso índice. De modo geral, a doença possui grande relação com o estilo de vida da
população. Logo, uma análise minuciosa desses fatores possibilita um melhor enfrentamento
(NIITSUMA et al., 2021; SOUZA et al., 2020).
Áreas com presença de bolsões de pobreza possuem indivíduos mais suscetíveis à
infecção pelo M. leprae o que possibilita a continuidade da cadeia de transmissão. Há uma
relação inversa entre o diagnóstico da doença e a vulnerabilidade social, pois assim como em
outras doenças negligenciadas, más condições de vida dificultam a detecção da doença. Essas
condições desfavoráveis potencializam a ocorrência da doença, a infecção de crianças e o
19
surgimento de incapacidades físicas relacionadas. Pois, populações que vivem em tais
condições estão sujeitas a um isolamento social e omissão de direitos (FREITAS, DUARTE,
GARCIA, 2017; SILVA et al., 2017; SOUZA, LUNA, MAGALHÃES, 2019).
Municípios que possuem melhor desempenho econômico tendem a ter maior detecção
da hanseníase e melhores indicadores epidemiológicos. Pois, indivíduos com uma renda maior
tem maiores possibilidades de procurar um serviço de saúde. Enquanto ganhar até um saláriomínimo é um fator relacionado a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e a outros fatores
associados a transmissão e manutenção da doença. Além disso, o atraso no início do tratamento
e possíveis incapacidades relacionadas favorecem uma diminuição na produtividade econômica
individual, perpetuando um ciclo pobreza-doença-pobreza (BOIGNY et al., 2019;
CAVALCANTE, LAROCCA, CHAVES, 2020; SOUZA, LUNA, MAGALHÃES, 2019).
A condição socioeconômica precária, além de contribuir com um diagnóstico tardio,
aumenta as chances de contaminação e fragiliza a adesão ao tratamento. Ainda, a questão
socioeconômica possui relação com características sociodemográficas como raça/etnia,
sexo/gênero, idade, escolaridade, moradia, alimentação, emprego e convívio com indivíduos
infectados, em especial os multibacilares. Essas condições também contribuem para o
desenvolvimento de incapacidades físicas, afeta a participação social e prejudica a qualidade
de vida (CAVALCANTE, LAROCCA, CHAVES, 2020; MATOS et al., 2021; NIITSUMA et
al., 2021).
Indivíduos autodeclarados pretos, pardos e indígenas apresentam-se como fator de risco
para infecção pelo M. leprae, desses os autodeclarados pretos possuem cerca de duas vezes
mais chances de desenvolver a doença. A distribuição da hanseníase, no Brasil, tem estreita
relação com o processo histórico de discriminação racial, onde esses grupos concentram-se nas
regiões mais pobres do país e consequentemente estão sujeitos a um menor acesso a educação,
menores oportunidades de trabalho e renda e piores condições de vida. Logo, acabam possuindo
um menor acesso aos serviços de saúde. Ainda, vale ressaltar, que nessas populações estão
presentes uma maior proporção de casos diagnosticados com deficiência e muitas crianças
infectadas (PESCARINI et al., 2021).
Ao comparar a relação entre os sexos e a infecção, estudos demonstram um desequilíbrio
quanto a distribuição e frequência, entretanto muitas vezes esses achados são conflitantes. As
formas multibacilares e os casos virchowianos tendem a ser mais frequentes entre os homens
adultos, porém entre as crianças não é vista diferença na distribuição. As diferenças de
morbidade entre o sexo feminino e masculino pode ser definida por aspectos sociais
20
relacionados ao estilo de vida, costumes, hábitos, cultura. De modo geral, os homens são mais
propícios a doenças e suas formas mais graves em decorrência de um descaso quanto ao próprio
corpo e menor acesso aos serviços de saúde, pois há poucos serviços que se adequem a esses
(MATOS et al., 2021; NIITSUMA et al., 2021; PESCARINI et al., 2021).
Há um maior risco de adoecimento entre jovens e adultos que convivem em locais
aglomerados, com menor renda e baixa escolaridade, o que aponta a uma continuidade na
transmissão da doença e uma provável infecção precoce. Entretanto, o risco de aparecimento
de incapacidades tende a ser maior no público idoso, em especial a partir dos 45 anos. Visto
que, há mudanças graduais e inevitáveis do processo de envelhecimento que corroboram para
infecção, como o prejuízo na capacidade e dinâmica funcional e uma menor eficácia do sistema
imune. Atualmente está sendo observada uma tendência crescente de casos dentre os idosos e
um aumento de casos multibacilares, em especial em regiões de maior renda onde a hanseníase
já havia sido controlada (NIITSUMA et al., 2021; PESCARINI et al., 2021).
A baixa escolaridade mostra-se como um fator de risco relacionado ao acometimento
pela hanseníase, visto que impacta numa menor compreensão e incorporação de mecanismos
de prevenção e autocuidado. O analfabetismo, em especial, é um importante determinante
associado ao GIF II no diagnóstico e contatos analfabetos possuem maior risco de adoecimento
(BOIGNY et al., 2019; NIITSUMA et al., 2021; PESCARINI et al., 2021, SOUZA et al., 2020).
Por se tratar de uma doença respiratória de transmissão de pessoa a pessoa, diversos
estudos apontam um maior risco de infecção dentre os contatos sociais (escola, trabalho,
templos religiosos, vizinhos etc.) de um indivíduo infectado, principalmente os domiciliares.
As chances de novos casos em “casas soropositivas” é mais de duas vezes quando comparadas
a “casas soronegativas”. Quanto maior o número de pessoas residindo numa casa maiores são
as chances de infecção. Mesmas cepas do M. leprae costumam sem encontradas entre os
familiares de casos de hanseníase o que indica que além dos contatos estarem mais suscetíveis
ao risco eles podem atuar como fontes de infecção e manutenção da cadeia de transmissão
(BARRETO et al., 2015; BOIGNY et al., 2019; HESPANHOL, DOMINGUES, UCHÔA,
2021; NIITSUMA et al., 2021).
A convivência de por no mínimo cinco anos com casos da doença aumenta em até duas
vezes a chance de adoecimento. Por sua vez, se essa se der com mais de um caso de hanseníase
aumentam em até seis vezes as chances de contaminação, mesmo nos contatos que receberam
quimioprofilaxia com uma dose rifampicina. Ainda, há uma maior chance adoecimento entre
os contatos de casos multibacilares (MB) quando comparados aos paucibacilares (PB),
21
independente de terem sido imunizados com o bacilo Calmette-Guérin (BCG), e a coabitação
com casos que apresentavam incapacidades físicas aumenta em quase dez vezes o risco de
infecção pelo M. leprae (NIITSUMA et al., 2021)
Além disso, fatores imunológicos, como a ausência de BCG, que aumenta as células T
responsivas ao bacilo e a produção de mediadores inflamatórios, o teste Mitsuda negativo ou
menor que 5mm, bem como o teste ML-Flow positivo são preponderantes para a hanseníase
(NIITSUMA et al., 2021; SILVA, 2017).
Dentre os fatores genéticos, observou-se que o grau de parentesco e a consanguinidade
também se enquadram como fatores de risco para a doença, sendo os parentes de primeiro grau
mais suscetíveis. A exposição ao M. leprae é necessária para causar a infecção, mas só isso não
significa que o indivíduo irá desenvolver sintomas clínicos. Nos últimos anos vários genes vêm
sendo associados à infecção e a resposta imune ao bacilo, dentre esses podemos citar:
Linfotoxina-α, parkina (PARK2) e gene corregulatório da parkina (PACRG), interleucina 10
(IL-10), interferon gama (IFN-γ) e genes dos receptores de reconhecimento de padrão (MAZINI
et al., 2016; NIITSUMA et al., 2021).
Outrossim, existem fatores de risco clínico que potencializam a ocorrência de
incapacidades físicas da hanseníase, dentre eles encontram-se a classificação como MB, a
reação hansênica, a presença de nervos afetados, a deficiência sensorial, a forma clínica
virchowiana, o número de lesões, a duração dos sintomas, o abandono do tratamento e o uso de
corticoide (CRUZ et al., 2017; SANTOS, IGNOTTI, 2020; SANTANA et al., 2018; OMS,
2021).
3.3
Fisiopatologia e Manifestações Clínicas
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, classificada pela OMS como
uma das vinte DTNs, sua incidência tende a estar correlacionada com más condições
socioeconômicas. A infecção é causada por uma bactéria que afeta, principalmente, a pele e os
nervos periféricos e mucosas, mas também pode haver acometimento ocular, nasal, articular,
ganglionar, visceral e da medula óssea. Se não tratada na forma inicial, a doença pode tornarse transmissível e atingir pessoas de qualquer sexo ou idade. Em geral, a evolução ocorre de
maneira lenta e progressiva, podendo levar a incapacidades físicas (BRASIL, 2017; BRASIL,
2019; CRUZ et al., 2017; OMS, 2021).
O microrganismo causador da hanseníase, M. leprae, é um bacilo álcool-ácido-resistente
intracelular obrigatório, fracamente gram-positivo e a única micobactéria capaz de infectar
22
nervos periféricos, precisamente as células de Schwann. Essa micobactéria possui alta
infectividade e baixa patogenicidade, não é cultivável em meios de cultura artificiais (in vitro),
já no meio ambiente ela permanece viável por até 36 horas ou por até nove dias em temperaturas
de 36,7ºC e umidade média de 77,6%. Para se desenvolver no corpo humano o bacilo necessita
de uma temperatura em torno de 35ºC, por esse motivo tem predileção para as partes mais frias
do corpo, como nariz, testículos e nervos superficiais e tronco de nervos periféricos localizados
na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos, mas também pode
afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, testículos, ossos, baço, fígado etc.) (BRASIL, 2017;
BRASIL, 2019; CRUZ et al., 2017; OMS, 2020; SILVA et al., 2010).
O período de incubação médio da hanseníase é de 5 anos, sendo de dois a cinco anos
entre os casos paucibacilares e de cinco a dez anos entre os multibacilares. Alguns casos levam
20 anos ou mais para se desenvolver, já em outros os sintomas podem ocorrer em até sete meses
a um ano da infecção. O homem é tido como o principal reservatório da doença, entretanto há
relatos de tatus, esquilos, macacos mangabei e chimpanzés infectados naturalmente com o M.
leprae (BRASIL, 2019; CRUZ et al., 2017; OMS, 2021).
Apenas cerca de 10% dos indivíduos expostos ao bacilo causador da hanseníase
desenvolverão a doença sob influência de fatores ambientais e genéticos que atuam na
eficiência da resposta a infecção desde a resistência inata até a definição da forma clínica, o que
sugere que a resposta imunológica tem um papel crucial no controle. Pessoas que apresentam
um alto nível de imunidade capaz de limitar a replicação bacteriana possuem uma baixa
quantidade de bacilos que não são discerníveis microscopicamente, uma quantidade restrita de
lesões de pele hipopigmentadas, sendo definidos como PB. Já as que tiverem uma baixa
resposta imunológica possuem uma grande quantidade de bacilos, muitas lesões cutâneas com
grandes cargas bacilares, a resposta imune instável propicia uma replicação bacteriana
descontrolada e inflação contínua da pele e dos nervos, são esses casos definidos como
multibacilares e estão mais propensos as incapacidades físicas relacionadas (ALTER et al.,
2011; GREGÓRIO et al., 2021; MAZINI et al., 2016; OMS, 2019; PAULA et al., 2019).
A OMS recomenda a classificação operacional da hanseníase conforme o número de
lesões de pele, são considerados PB pacientes com até cinco lesões e baciloscopia de raspado
intradérmico negativo, e MB os que apresentam mais de cinco lesões ou baciloscopia de
raspado intradérmico positivo (Quadro 1). Essa classificação conforme o número de lesões é
importante para o tratamento das pessoas afetadas em centros de saúde. Contudo, sempre que
possível, é crucial realizar o teste de baciloscopia, biópsia e outros exames necessários para
23
uma classificação mais precisa do paciente. Vale ressaltar que a baciloscopia é indispensável
para o seguimento correto e muito útil nos casos de suspeita de falha no tratamento ou reação
hansênica (CRUZ et al., 2017; OMS, 2021).
Pacientes infectados podem queixar-se de perda de sensibilidade ao calor e/ou dor, e/ou
ao tato em áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipopigmentadas/hipocrômicas),
acastanhadas ou avermelhadas; formigamentos, choques ou câimbras no rosto, braços e pernas,
que evoluem para dormência; pápulas, tubérculos e nódulos da cor da pele ou levemente
avermelhadas, geralmente sem sintomas; diminuição ou queda de pelos, especialmente nas
sobrancelhas (madarose); pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de
sudorese local (ALEMU, NAAFS, 2019; BRASIL, 2017).
Também podem ser observados sintomas como dor, choque e/ou espessamento de
nervos periféricos; perda de sensibilidade de nervos afetados, principalmente das mãos, pés e
olhos; redução e/ou perda de força de músculos inervados por esses nervos; edema e cianose
de extremidades; ressecamento da pele; febre e artralgia associados a nódulos de aparecimento
repentino; aparecimento súbito de manchas dormentes e dolorosas nos nervos dos ulnares
(cotovelos), fibulares comuns (joelhos) e tibiais posteriores (tornozelos); feridas, entupimento
e ressecamento do nariz e sensação de areia nos olhos (ALEMU, NAAFS, 2019; BRASIL,
2017).
De acordo com a OMS o Ministério da Saúde (MS) segue a classificação operacional
PB e MB para fins de tratamento. Contudo, alguns pacientes apresentam lesões de difícil
identificação na pele e podem ter apenas lesões nos nervos ou até mesmo as lesões podem se
tornar visíveis só após início do tratamento. Diante desta perspectiva e visando colaborar e
facilitar com o diagnóstico, também é adotado pelo MS a Classificação de Madri (1953), que
classifica os casos conforme seus aspectos clínicos, subdividindo em: hanseníase indeterminada
(HI), tuberculóide (HT), dimorfa (HD) e virchowiana (HV) (BRASIL, 2017).
A hanseníase indeterminada é a forma inicial, todos os pacientes passam por essa fase
no início na infecção, podendo ser ou não perceptível. Maioria dos casos evoluem para cura,
porém cerca de 25% podem progredir para doença entre 3 e 5 anos. A fonte de infecção,
geralmente é um paciente multibacilar não identificado e de contato próximo. Devido o pouco
tempo da doença geralmente afeta crianças menores de 10 anos e raramente adolescentes e
adultos, na prática clínica são poucos os casos. Essa forma caracteriza-se por baciloscopia
negativa, exame histopatológico inespecífico, não há espessamento de nervos periféricos e as
lesões possuem bordas mal definidas, sem alteração de relevo, seca, hipocrômica e geralmente
24
única, entretanto o número de lesões é variável e depende da resposta imunológica do indivíduo
(Figura 3) (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017; CRUZ et al., 2017).
Na maioria dos pacientes com HI a única sensibilidade alterada é a térmica (hipoestesia),
podendo haver também alteração dolorosa (anestesia), já a sensibilidade tátil tende a ser
preservada. Todavia a alteração de sensibilidade dolorosa e tátil apontam para uma
transformação clínica, assim como, manchas hipocrômicas grandes e dispersas, pois pode se
tratar de hanseníase dimorfa. Nesses casos é frequente queixas de formigamentos nos pés e/ou
mãos, e/ou câimbras e espessamento de nervos periféricos (BRASIL, 2017).
Figura 3. Manifestações Clínicas da Hanseníase Indeterminada
Fonte: BRASIL, 2017.
A hanseníase tuberculóide, uma das apresentações clínicas mais frequentes, é forma
mais benigna e de alta resistência ao M. leprae, onde o sistema imune consegue destruir
espontaneamente e de forma completa os bacilos. A baciloscopia é negativa e a histopatologia
apresenta granuloma tuberculóide. O período de incubação é de aproximadamente cinco anos
e pode afetar até crianças pequenas, nessa a lesão apresenta-se como um nódulo totalmente
anestésico na face ou tronco (hanseníase nodular na infância) (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017;
CRUZ et al., 2017; PAULA et al., 2019).
A clínica da HT (Figura 4), geralmente, apresenta lesões papulares ou nodulares poucas
(ou única), com bordas bem delimitadas e elevadas, totalmente anestésica. Podem-se observar
manchas hipocrômicas ou eritemato-hipocromicas. Em lesões mais antigas, é comum a queda
de pelos (alopecia) e ausência de sudorese. Há alteração da sensibilidade térmica, dolorosa e
tátil na maioria dos casos. Próximo das lesões podem ser encontrados filetes nervosos
espessados e em decorrência do comprometimento simétrico de troncos nervosos pode haver
dor, fraqueza e atrofia muscular (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017).
25
Figura 4. Manifestações Clínicas da Hanseníase Tuberculóide
Fonte: BRASIL, 2017.
A hanseníase dimorfa ou boderline é uma forma intermediária, que possui
características clínicas e laboratoriais da forma tuberculóide e virchowiana. Manifesta-se após
um longo período de incubação (cerca de dez anos ou mais) e a baciloscopia da borda infiltrada
das lesões é geralmente positiva, com exceção dos casos raros em que a doença está limitada
aos nervos. As lesões caracterizam-se, normalmente, por muitas manchas como placas, nódulos
avermelhadas ou acastanhadas, com bordas elevadas e não delimitadas ou múltiplas lesões
semelhantes a tuberculóide, mas a borda externa é pouco definida (esmaecida) (BRASIL, 2019;
BRASIL; 2017; CRUZ et al., 2017).
As lesões mais comuns da HD (Figura 5) são chamadas de lesões pré-faveolares ou
faveolares, sobre-elevadas ou não, com centros deprimidos e aspecto de pele normal, limites
internos nítidos e externos difusos. Há perda parcial a total da sensibilidade e redução das
funções autonômicas. O dano aos nervos é mais extenso e pode ocorrer neurites agudas de grave
prognóstico (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017).
Figura 5. Manifestações Clínicas da Hanseníase Dimorfa
Fonte: BRASIL, 2017.
26
A hanseníase virchowiana é a forma mais contagiosa e de alta suscetibilidade da doença,
na qual há uma especificidade da resposta humoral e ineficácia da resposta imune com
excessiva multiplicação de bacilos e dispersão da infecção para o tecido nervoso e órgãos, o
que aumenta o risco de incapacidade física de 5 a 12 vezes. A baciloscopia é facilmente positiva
nas regiões de lóbulos das orelhas e cotovelos. Os pacientes acometidos por essa forma clínica
não possuem manchas visíveis, a pele tem aspecto de “casca de laranja”, de coloração
avermelhada, seca, infiltrada e com poros dilatados, com exceção das “áreas quentes” (couro
cabeludo, axilas e o meio da coluna lombar) (Figura 6) (BRASIL, 2019; BRASIL 2017;
PAULA et al., 2019).
Na fase inicial, a HV apresenta máculas eritêmato-hipocrômicas, ligeiramente
infiltradas. À medida que a doença vai progredindo, as máculas perdem os seus limites,
aumentam de tamanho e formam extensas áreas infiltradas, disseminadas ou generalizadas. Na
evolução da doença é comum aparecer os hansenomas ou lepromas (pápulas e nódulos
endurecidos, escuros e assintomáticos), que também pode se instalar na mucosa oral (BRASIL,
2019; BRASIL, 2017).
Quando a doença se encontra mais avançada ocorre a madarose e perda e de outros
pelos, exceto do couro cabeludo. A face tende a ser lisa devido a infiltração, nariz congestos,
extremidades cianóticas e edemaciadas, pele ressecada e xerodermia. O suor é diminuído ou
ausente de forma geral, entretanto é mais intenso nas áreas não acometidas. As manifestações
clínicas são bilaterais e simétrica. Também são comuns espessamento de nervos periféricos
com anestesia bilateral e alterações oculares (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017).
Pacientes com HV costumam se queixar de câimbras e formigamentos nas
extremidades, dor nas articulações e coluna e devido o maior grau de anestesia de pés e mãos
estão mais sujeitos a traumatismos e feridas, que podem causar deformidades irreversíveis.
Ainda, se não tratados adequadamente, podem ocorrer ulcerações cutâneas, mal perfurante
plantar, perdas ósseas, graves comprometimentos oftalmológicos, acometimento de laringe,
com quadro de rouquidão e órgãos internos (fígado, baço, suprarrenais e testículos). No sexo
masculino, a HV pode levar à azoospermia causando infertilidade, ginecomastia e impotência
sexual (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017; CRUZ et al., 2017).
27
Figura 6. Manifestações Clínicas da Hanseníase Virchowiana
Fonte: BRASIL, 2017.
Quadro 1. Classificação Operacional da Hanseníase
Fonte: BRASIL, 2019.
3.4
Transmissão, Diagnóstico e Tratamento
A transmissão do M. leprae ocorre pelas vias respiratórias superiores, por meio da
inalação de gotículas expelidas por um indivíduo com alta carga bacilar (MB), sem tratamento
e com o qual se tem um contato frequente e prolongado, geralmente contatos sociais. Entretanto,
a transmissão por via cutânea quando há lesões ulcerada ou traumáticas na pele não pode ser
totalmente excluída (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017; COUSINS, 2018; CRUZ et al., 2017;
OMS, 2019; MARQUES, 2010; SILVA et al., 2010).
Pacientes com hanseníase multibacilar não tratados são considerados a principal fonte
de infecção, visto que devido a presença de grande carga bacilar na derme e em mucosas, esses
eliminam grande quantidade de bacilos para o meio exterior, tornando os principais
28
responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. Vale ressaltar que há evidências da
presença do M. leprae na pele, leite materno, meio ambiente e animais, como os tatus, porém
ainda não comprovados como fontes de infecção (BRASIL, 2019; CRUZ et al., 2017; DAS et
al., 2020; OMS, 2019; OMS, 2021; SILVA et al., 2010).
O tratamento da hanseníase só pode ser iniciado após diagnóstico adequado, logo, o
diagnóstico é decisivo no combate da doença para se encerrar a fonte de infecção e descontinuar
a cadeia de transmissão. Quando tardio, ele contribui para a manutenção da cadeia de
transmissão e mostra-se como fator preponderante para a instalação de deficiências. Embora, a
identificação precoce de pacientes com hanseníase junto do tratamento imediato sejam a
principal estratégia para evitar a transmissão, ela é dificultada pelo longo período de incubação
da infecção, estigma em torno da doença e preconceito com os indivíduos infectados
(HESPANHOL; DOMINGUES; UCHOA, 2021; MARQUES, 2010; OMS, 2016; OMS, 2017;
SCOLLARD et al., 2006).
O diagnóstico da hanseníase é prioritariamente clínico-epidemiológico, por meio da
análise evolução da lesão, epidemiologia e, principalmente, do exame dermatoneurológico para
detecção de lesões e áreas com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos
periféricos, alterações autonômicas circunscritas quanto à reflexiva à histamina e/ou à sudorese.
Em alguns casos faz-se necessário o uso de exames complementares no auxílio ao diagnóstico,
pois a categorização da hanseníase é um dilema devido apresentações tão variáveis da doença.
Entretanto, sempre devem ser valorizados os achados clínicos (BRASIL, 2019; CRUZ et al.,
2017; MOHTA et al., 2021; OMS, 2019).
A avaliação neurológica engloba a inspeção, palpação/percussão, avaliação funcional
(sensibilidade, força muscular) dos nervos, para que então se possa classificar o grau de
incapacidade física. Tal avaliação deve ser realizada, idealmente, no início do tratamento; a
cada três meses se não tiver queixas; sempre que houver queixas; em pacientes em tratamento
com corticoide em decorrência de reações hansênicas e que estão em controle periódico; alta
do tratamento; e no 15, 45, 90 e 180 dias de acompanhamento pós-operatório de descompressão
neural; ou ao menos no diagnóstico e cura (BRASIL, 2019; OMS, 2021).
O MS recomenda a utilização do formulário de avaliação neurológica simplificada
(Anexo A) para avaliar a integridade da função neural, que será determinado pelo teste de força
muscular (preconiza-se o teste manual da exploração da forca muscular (Quadro 2) e de
sensibilidade dos olhos, mãos e pés (recomenda-se o uso do conjunto de monofilamentos de
Semmes-Weinstein). Apesar da pesquisa de sensibilidade térmica/dolorosa/tátil ser importante
29
para o diagnóstico clínico, diversas lesões das formas indeterminadas e multibacilar podem não
ter alteração de sensibilidade e serem, inclusive, dolorosas nos episódios reacionais (BRASIL,
2019; CRUZ et al., 2017).
Quadro 2. Critérios de graduação da força muscular
Fonte: BRASIL, 2019.
Para avaliação da função autonômica reflexiva são realizados dois testes: prova de
histamina e avaliação da sudorese. A prova da histamina exógena, quando disponível, é aplicada
no diagnóstico de hanseníase e em diagnósticos diferenciais em lesões hipocrômicas, servindo
para indicar a viabilidade e integridade do sistema nervoso autônomo de dilatar vasos
superficiais, pois surge um eritema como resposta à droga. A prova da histamina endógena
também analisa a função vascular, é aplicado um traçado em uma reta da pele, que se inicia em
uma área supostamente normal, passa pela região da lesão e termina sobre outra área de
normalidade, o intuito é gerar um eritema. Porém, nas lesões de hanseníase esse eritema não irá
acontecer, o que tornam as manchas mais definidas em comparação ao eritema externo. Já
avaliação da sudorese dar-se pelo achado de áreas secas no corpo, que não acumulam pó
(BRASIL, 2019).
O diagnóstico laboratorial (exame baciloscópico e histopatológico) pode ser utilizado
como exame complementar no diagnóstico da hanseníase, ou seja, não é obrigatório. O exame
baciloscópico/baciloscopia de pele/ esfregaço intradérmico deve ser utilizado sempre que
disponível, pois auxilia na classificação operacional. Quando positiva, independentemente do
número de lesões, a baciloscopia classifica o caso como MB. A baciloscopia negativa não
classifica obrigatoriamente o paciente como PB, mas também não exclui o diagnóstico de
hanseníase. O exame histopatológico é aconselhado no esclarecimento diagnóstico e em
pesquisas. Ainda, outros exames como eletroneuromiografia, ultrassonografia ou ressonância
magnética de troncos neurais podem ser úteis no diagnóstico das formas neurais (BRASIL,
2019; CRUZ et al., 2017; OMS, 2019).
30
Um indivíduo é considerado suspeito de hanseníase quando possui um ou mais dos
seguintes sinais ou sintomas: manchas e/ou placas na pele com alteração de cor com diminuição
ou ausência de sensibilidade; dormência e/ou formigamento nas mãos e/ou nos pés; diminuição
da força nas pálpebras, mãos e pés; espessamento e dor nos nervos; nódulos e edema no rosto
ou pavilhão auriculares; lesões acidentais (feridas, queimaduras) devido analgesia em mãos ou
pés. Sendo definido como caso de hanseníase o paciente que apresenta ao menos um dos três
sinais cardiais definidos pela OMS: perda de sensibilidade em lesão cutânea com alteração de
cor; espessamento ou aumento de nervo periférico, com perda de força e sensibilidade dos
músculos supridos por esse nervo; ou baciloscopia positiva (CRUZ et al., 2017; OMS, 2019).
Uma vez identificado um caso novo de hanseníase deverá ser preenchida Ficha de
Notificação/Investigação (Anexo B) e o Boletim de Acompanhamento (Anexo C) a fim de
possibilitar avaliações e intervenções posteriores. Dado o diagnóstico de um caso novo e sua
entrada por uma Unidade Básica de Saúde (UBS), porta de entrada ao Sistema Único de Saúde
(SUS), deve-se iniciar imediatamente a investigação epidemiológica nos contatos mais
próximos do doente (contatos domiciliares e sociais), visando a descoberta de casos novos entre
aqueles que convivem ou conviveram de forma prolongada e suas prováveis fontes de infecção,
independente da classificação operacional do paciente (BRASIL, 2017; BRASIL, 2019).
O exame de todos os contatos deve ser muito detalhado e cuidadoso, com atenção
especial às crianças e idosos, em busca de um diagnóstico precoce, para que assim a cadeia de
transmissão seja interrompida e sequelas sejam evitadas. Os contatos domiciliares necessitam
de uma atenção especial, devido uma provável exposição prolongada. Todavia, os familiares
do caso diagnóstico (pais, irmãos, avós, netos, tios etc.) também merecem atenção, mesmo que
não residam no mesmo domicílio, visto que fazem parte do grupo de maior risco de
adoecimentos. Os contatos sociais (pessoas que mantenham convívio próximo), mesmo sem
vínculo familiar também devem ser avaliados, principalmente, quando ambos (doente e
contato) frequentem a casa um do outro (BRASIL, 2019).
Se identificados com hanseníase os contatos seguirão o tratamento preconizado. Porém,
se não forem identificados na avaliação inicial, esses deverão passar por uma avaliação
dermatoneurológica pelo menos uma vez ao ano, por no mínimo cinco anos, independente se o
caso notificado é PB ou MB. Ainda, a OMS recomenda a oferta de dose única de rifampicina
como quimioterapia preventiva, vacinação com BCG a depender da cicatriz vacinal, além de
uma busca ativa de casos em áreas endêmicas para hanseníase (BRASIL, 2019; OMS 2021).
31
Desde 1981 a OMS introduziu a PQT ou multidroga (MDT) para tratamento da
hanseníase em substituição a monoterapia com dapsona, que ocasionava resistência ao bacilo
pelos pacientes. O tratamento, que durava no mínimo cinco anos ou até mesmo toda vida, foi
reduzido para no máximo 12 meses. Desde então mais de 16 milhões de pessoas já foram
tratadas em todo mundo (OMS, 2016; OMS, 2021; SALGADO et al., 2018).
O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utiliza esquemas terapêuticos padronizados
e gratuito. Para selecionar o tratamento adequado é necessária a classificação operacional e
ajustes são necessários a depender da idade e peso. Caso o doente apresente intolerância a algum
dos medicamentos do esquema padrão, há esquemas substitutivos. Assim que se inicia o
tratamento, os bacilos morrem e a transmissão é interrompida e a cura é garantida, se o
tratamento for realizado de forma correta (BRASIL, 2019; CRUZ et al., 2017).
A PQT é composta pelos antibióticos rifampicina (RFM), dapsona (DDS) e clofazimina
(CFZ) para todos os pacientes com hanseníase, com duração de 6 meses para os casos PB
(Quadro 3), podendo durar até 9 meses e de 12 meses para os MB (Quadro 4), podendo ser
concluído em até 18 meses. A vantagem do uso das mesmas medicações para a PB e MB é a
simplificação do tratamento e a redução do impacto no caso de classificação operacional
errônea. Todavia, nas crianças faz-se necessário considerar o peso corporal como fator
importante, em alguns casos ajustes são necessários (Quadro 5) (BRASIL, 2019; OMS, 2019).
Quadro 3- Esquemas terapêuticos utilizados para pacientes PB
Fonte: BRASIL, 2019.
32
Quadro 4- Esquemas terapêuticos utilizados para pacientes MB
Fonte: BRASIL, 2019.
Quadro 5 – Esquemas terapêuticos recomendados para crianças com peso inferior a 30kg.
*A dose total máxima não deve ultrapassar 50mg/dia.
Fonte: BRASIL, 2019.
Os pacientes em tratamento deverão retornar à unidade de saúde a cada 28 dias. Nas
consultas (enfermagem e/ou médica) além de tomar a dose supervisionada, eles recebem os
medicamentos para serem autoadministrados. Ainda, nessas consultas devem ser realizadas
avaliação do paciente, elucidação de dúvidas e orientações, como exame e vacinação dos
contatos e o retorno imediato a unidade caso surja novas lesões e/ou dores nos trajetos dos
nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após o término do
tratamento. Caso não compareçam para consulta supervisionada, as unidades precisam traçar
estratégias de buscas desses pacientes, evitando, dessa forma, o abandono do tratamento
(BRASIL, 2019).
A OMS recomenda dose única de rifampicina como tratamento preventivo para contatos
(adultos e crianças acima de dois anos) de pacientes, desde que não possuam contraindicação e
tenham a hanseníase e tuberculose descartadas (OMS, 2019). Contatos prolongados também
devem ser avaliados quanto a vacina BCG, considerando os seguintes critérios: menores de 1
ano vacinados não administrar; menores de 1 ano vacinados, mas sem cicatriz vacinal recebem
33
uma dose, com intervalo mínimo de pelo menos 6 meses; menores de 1 ano não vacinados
recebem uma dose (BRASIL, 2019).
Já os contatos maiores de 1 ano: se não vacinados, recebem uma dose; se vacinados,
recebem mais uma dose da BCG com intervalo de pelo menos 6 meses; porém se vacinados
com duas doses, não precisam de nova dose da vacina. Ainda, se esses contatos tiverem em
tratamento de tuberculose ou já tiverem tratado, não precisam ser vacinados. É importante
ressaltar que apesar da recomendação da OMS quanto a vacinação da BCG no nascimento e
nessas situações supracitadas, ela não previne contra a hanseníase, entretanto reduz
significativamente o risco da doença (BRASIL, 2019; OMS, 2021).
3.5
Reações Hansênicas
Durante a evolução da hanseníase, pacientes que realizaram tratamento ou não, podem
apresentar as chamadas reações hansênicas ou estados reacionais, que são episódios
inflamatórios agudos e subagudos em decorrência de alterações do sistema imunológico
capazes de levar ao comprometimento cutâneo, neurológico e sistêmico. Esse estado reacional
deve ser considerado como uma complicação emergencial, pois o dano ao nervo pode ocorrer
ligeiramente e levar a perda da sensibilidade, paralisia e até deformidades (BRASIL, 2019;
MARQUES, 2010; OMS, 2020).
Os estados reacionais podem ocorrer antes, durante ou após o tratamento para
hanseníase, caracterizando-se por um aumento da atividade da doença e piora clínica, logo
afetam negativamente a qualidade de vida e participação social do paciente. Apesar de serem
comum, não são todos os pacientes acometidos pela hanseníase que apresentam reações
hansênicas, sendo mais comum em pacientes com alta carga bacilar. Tendo em vista que a
reação se caracteriza por uma resposta exacerbada do sistema imune causada pelo ataque do
hospedeiro ao bacilo (BRASIL, 2017; OMS, 2021).
Ainda não se é totalmente elucidada as situações que levam a progressão do estado
reacional, assim como da progressão da doença. Mas, estudos já apontam que além da carga
bacilar, imunização e demais condições, os fatores genéticos podem influenciar. Essas reações
podem ser classificadas como do tipo 1 ou reação reversa (RR), que acontecem nos pacientes
PB e é autolimitada, e reação tipo 2 ou eritema nodoso hansênico (ENH), que ocorre no
pacientes MB e tende a ser recorrente (BAIMA et al., 2020; BRASIL, 2017; MARQUES, 2010;
MARQUES, 2014; MARQUES et al., 2017; OMS, 2020).
34
A reação tipo 1 ou RR ocorre em decorrência de uma resposta inflamatória do organismo
aos determinantes antigênicos do M. leprae, a resposta imune que estava diminuída passa a se
tornar intensa (“reverte”), por isso é chamada também de reação reversa. Pode ocorrer durante
o tratamento ou até mesmo três a quatro anos após a conclusão, durando três a seis meses. Nesse
tipo de reação pode haver aumento da inflamação das lesões, que ficam mais inchadas e/ou
eritematosas e até podem ulcerar; e/ou os nervos periféricos ficam mais dolorosos; e/ou pode
haver redução da função muscular e sensibilidade; e/ou edema de extremidades; e/ou
aparecimento abrupto de novas lesões de pele (Figura 7). Atenção importante deve ser dada as
lesões na face, pois podem ocasionar lagoftalmias e suas consequências (ALEMU, NAAFS,
2019; BRASIL, 2017; OMS, 2020).
Figura 7- Reações Hansênicas Tipo 1
Fonte: BRASIL, 2017.
A reação tipo 2 ou ENH é uma reação do complexo imunológico circulante disseminado
em todo corpo, com duração média de um mês. Caracteriza-se pelo surgimento de lesões
(manchas ou nódulos) na pele, quentes, dolorosos e hiperemiados, às vezes ulcerados; e/ou
febre, artralgia, mal-estar; e/ou eventualmente dor nos nervos periféricos (mãos e pés); e/ou
comprometimento dos olhos; e/ou comprometimento sistêmico (anemia severa aguda,
leucocitose com desvio à esquerda, comprometimento do fígado, baço, linfonodos, rins,
testículos, suprarrenais) (Figura 8) (ALEMU, NAAFS, 2019; BRASIL, 2017; OMS, 2020).
O eritema nodoso pode estar presente em diversas doenças, no caso da hanseníase ele
possui um curso agudo, porém marcado de diversas ocorrências, gerando uma subdivisão: ENH
agudo, episódio dura menos de seis meses e à medida que o tratamento é retirado não há
recorrência; ENH recorrente, pelo menos um episódio de ENH que ocorra 28 dias ou mais após
a retirada do tratamento para ENH; e ENH crônico, quando ocorre episódios de ENH superior
a seis meses durante o tratamento contínuo ou inferior a 28 dias após a conclusão do tratamento
para ENH. Pacientes que apresentam esses episódios reacionais tendem a ter grandes danos na
35
qualidade de vida, pois além de bastante variáveis, as reações tipo 2 costumam ser recorrentes
por anos em cerca de 50% dos casos (OMS, 2020).
Figura 8- Reações Hansênicas Tipo 2
Fonte: BRASIL, 2017.
Dado o fato de que os estados reacionais são a principal causa de incapacidades físicas
e de lesões dos nervos, seu diagnóstico precisa ser preciso e precoce, para que ocorra um
tratamento imediato. O diagnóstico se dar pelo exame físico geral e dermatoneurológico do
paciente, sendo necessária uma investigação cuidadosa dos sintomas e queixas. Uma vez
diagnosticado, idealmente, o encaminhamento e tratamento deve ocorrer nas 24 primeiras horas
(BRASIL, 2019; GHAFOOR, ANWAR, ZIA, 2021; OMS, 2021; OMS, 2020; PAULA et al.,
2019; MARQUES et al, 2017).
O acompanhamento e tratamento das reações hansênicas é normalmente ambulatorial e
necessita ser prescrito e acompanhado por médico, idealmente em serviços de referência.
Entretanto, se a UBS tiver condições necessárias e adequadas para o manejo, o tratamento
poderá seguir nessa, caso não o paciente deverá ser encaminhado imediatamente (BRASIL,
2017).
O tratamento da RR é realizado com corticosteroides, devido à presença comum de lesão
neural ou quando a reação é ulcerada, inicia-se com prednisona 1 mg/kg/dia via oral pela manhã
ou dexametasona 0,15mg/kg/dia quando se trata de pacientes cardiopatas ou hipertensos. Caso
haja dor neural deverá associar amitriptilina 25 mg dia que pode chegar até 75 mg dia, associado
a clorpromazina 5 gotas (5mg) 2 vezes ao dia, podendo chegar a 50 mg por dia; ou a
carbamazepina 200 a 400 mg dia (BRASIL, 2017; BRASIL, 2019).
Ainda, na RR, caso paciente esteja em tratamento para hanseníase este deverá ser
continuado; em caso de neurite associada, o membro acometido deverá ser imobilizado com
tala gessada; a função neural sensitiva e motora devem ser monitorizadas; as doses de
36
corticoides devem ser reduzidas gradualmente, mediante resposta terapêutica; e prevenção as
incapacidades físicas devem ser realizadas (BRASIL, 2019).
Nas reações tipo 2, a talidomida é a droga preconizada com dose de 100 a 400 mg/dia
via oral, preferencialmente pela noite, pois pode causar sonolência. Porém, devido seus graves
efeitos teratogênicos, a talidomida só pode ser prescrita para mulheres em idade fértil após
exclusão de gestação e uso comprovado de, no mínimo, dois métodos contraceptivos, sendo ao
menos um desses de barreira. Em casos contraindicados a alternativa para substituição da
talidomida é a pentoxifilina 400 mg três vezes ao dia, ou anti-inflamatórios não hormonais
(BRASIL, 2019; BRASIL, 2017).
Caso o paciente com ENH esteja em tratamento, a PQT deverá ser mantida, contudo se
concluída, não deverá ser reiniciada; se comprometimento neural, deverá ser utilizado
corticosteroide; o membro afetado, em caso de neurite associada, deve ser imobilizado; a
função neural sensitiva e motora precisa ser monitorada; conforme resposta terapêutica, a dose
de talidomida e/ou do corticoide devem ser reduzidas; ações de prevenção de incapacidades
devem ser realizadas; e na associação de talidomida e corticoide, o paciente deverá usar 100mg
de AAS (ácido acetilsalicílico) como prevenção ao tromboembolismo (BRASIL, 2019).
Diante da gravidade, incidência e recorrência das reações hansênicas (antes, durante e
após o tratamento) é importante que os profissionais da saúde, em especial os que lidam com
doenças infecciosas, possuam habilidade para detectar os sinais e sintomas de ambas as reações,
a fim de garantir um tratamento precoce e reduzir os riscos de incapacidades em decorrência
(OMS, 2020).
3.6
Incapacidades Físicas da Hanseníase
Uma outra forte problemática que envolve a hanseníase são as incapacidades físicas
decorrentes da infecção. No ano de 2021, a OMS estimou que cerca de 3,4 milhões de pessoas
no mundo vivem com incapacidades físicas. Uma vez instalados, esses acometimentos
impactam negativamente na qualidade de vida, pois afetam no desempenho das atividades de
vida diária (AVD) e do trabalho, resultando em problemas psicossociais. Ainda, essas sequelas
podem tornar os indivíduos predispostos a acidentes, queimaduras, feridas e até amputações,
podendo, dessa forma, ocasionar o surgimento de sequelas permanentes (HESPANHOL,
DOMINGUES, UCHOA, 2021; OMS, 2021; SANTANA et al., 2018).
Dado que a hanseníase possui um longo período de incubação a presença de sinais de
incapacidade no diagnóstico aponta que a doença já vem avançando e que a cadeia de
37
transmissão está ativa na comunidade. Logo, as incapacidades físicas na hanseníase, em
especial as GIF2, refletem um atraso no diagnóstico e tratamento, indicando uma fragilidade
no controle da doença e provável subnotificação (CAVALCANTE, LAROCCA, CHAVES,
2020; HESPANHOL, DOMINGUES, UCHOA, 2021; OMS, 2021; SOUZA, 2019a).
Essas manifestações são secundárias ao comprometimento dos nervos periféricos e
podem ser prevenidas por meio do diagnóstico e tratamento precoces, enquanto o bacilo fica
limitado às terminações nervosas superficiais. O acometimento neural, quando presente no
momento do diagnóstico, apresenta grande interferência na clínica do paciente ao longo do
tratamento (SANTANA et al., 2018; RIBEIRO et al., 2014).
O comprometimento da função neural normalmente acontece nos olhos, mãos e pés, que
se negligenciados podem levar a perda de tecido, infecções e deformidades permanentes.
Alguns grupos estão mais sujeitos a desenvolverem incapacidades em decorrência da infecção
pelo M. leprae, como pacientes do sexo masculino, aqueles que apresentaram reações
hansênicas e os classificados como multibacilares, principalmente na forma virchowiana
(OMS, 2021; PAULA et al., 2019).
Os principais troncos nervosos atingidos pela hanseníase (Figura 9) são os do membro
superior (nervo ulnar, nervo mediano e nervo radial) o que pode resultar na mão em garra, perda
da oposição do polegar e “mão caída”, respectivamente; tronco tibial, que pode se lesionado
pode ocasionar garra dos artelhos e perda de sensibilidade da região plantar e consequentes
úlceras plantares; nervo fibular, se atingido pode resultar no “pé caído”; e o tronco da face, onde
uma lesão no ramo zigomático do nervo facial provoca paralisia da muscular orbicular e
consequente lagoftalmia (impossibilidade oclusão das pálpebras. Ainda, pode haver a perda da
sensibilidade autonômica que inerva as glândulas sudoríparas e sebáceas, deixando a pele seca
e mais suscetível a traumas (BRASIL, 2019).
Figura 9- Principais Nervos Acometidos na Hanseníase
38
Fonte: BRASIL, 2017.
Através do Grau de Incapacidade Física (GIF) é possível avaliar se há perda de
sensibilidade protetora e/ou deformidade visível em decorrência de lesão neural e/ou
oftalmológica. Dessa forma, funciona como ferramenta na identificação de pacientes mais
suscetíveis a desenvolver reações e incapacidades. As incapacidades físicas são classificadas
em três graus: grau de incapacidade física 0 (GIF0), sem incapacidade; grau de incapacidade
física 1 (GIF1), há diminuição da força muscular e diminuição e/ou perda da sensibilidade; e
grau de incapacidade física 2(GIF2), ocorre em decorrência da complicação da GIF1, nesses
casos a deficiência já é visível (BRASIL, 2017; BRASIL, 2019).
É recomendado que todo paciente com hanseníase tenha seu grau de incapacidade física
avaliado, no mínimo, no diagnóstico e na alta. Como forma de complementar a avaliação e
torná-la mais detalhada é utilizado o Escore OMP (olhos, mãos e pés) (Anexo D). Este, por sua
vez, consegue realizar uma avaliação da graduação de incapacidade do paciente, sendo de
extrema importância no controle e prevenção de incapacidades físicas (BRASIL, 2019).
Uma vez instaladas as incapacidades em hanseníase faz-se necessária a reabilitação, um
conjunto de medidas que que visita evitar danos físicos, emocionais e socioeconômicos em
decorrência de tais sequelas, considerando sempre as necessidades individuais. Mas, em alguns
casos como mão em garra, pé caído e lagoftalmo, madarose superciliar, desabamento da
pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha ou atrofia cutânea da face procedimentos cirúrgicos
podem ser necessários. Diante de todo contexto já mencionado, além de todo estigma associado
a doença, vale reforçar que a principal forma de prevenir a instalação de deficiências e
incapacidades físicas é o diagnóstico precoce (BRASIL, 2019; BRASIL, 2017).
39
4
METODOLOGIA
4.1
Local e Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo ecológico, de caráter quantitativo, envolvendo
casos de hanseníase notificados em Alagoas no período de 2009 a 2019, localizado no Nordeste
brasileiro. O estado limita-se com os estados de Pernambuco, Sergipe e Bahia. Alagoas possui
a maior densidade demográfica da região, com uma área territorial de 27.830,656 km², segunda
menor do país, e uma população estimada de 3.365.351 de habitantes em 2021 (IBGE, 2022).
O estado é dividido em 102 municípios, que por sua vez são subdivididos em 13
microrregiões, essas são definidas de acordo com suas semelhanças geográficas (Figura 10 e
Quadro 6). Tais microrregiões foram classificadas como unidades geográficas para análise
(IBGE, 2022).
Figura 10- Mapa das Microrregiões de Alagoas
Fonte: SILVA, 2021.
40
Quadro 6. Microrregiões de Alagoas
Microrregião Alagoana
Serrana do Sertão Alagoano
Localização *
Municípios
Água Branca
Canapi
Inhapi
Mata Grande
Pariconha
Alagoana do Sertão do São
Franciscos
Delmiro Gouveia
Olho D’Água do
Casado
Piranhas
Santana do Ipanema
Carneiros
Dois Riachos
Maravilha
Ouro Branco
Palestina
Pão de Açúcar
Poço das Trincheiras
Santana do Ipanema
São José da Tapera
Senador Rui Palmeira
Batalha
Batalha
Belo Monte
Jacaré dos Homens
Jaramataia
Major Izidoro
Monteirópolis
Olho D’Água das
Flores
Olivença
Palmeira dos Índios
Belém
Cacimbinhas
Estrela de Alagoas
Igaci
Maribondo
Mar Vermelho
Minador do Negrão
Palmeira dos Índios
Paulo Jacinto
Quebrangulo
Tanque D’Arca
41
Arapiraca
Arapiraca
Campo Grande
Coité do Nóia
Craíbas
Feira Grande
Girau do Ponciano
Lagoa da Canoa
Limoeiro de Anadia
São Sebastião
Taquarana
Traipu
Olho D’Água Grande
São Brás
Traipu
Serrana dos Quilombos
Chã Preta
Ibateguara
Pindoba
Santana do Mundaú
São José da Laje
União dos Palmares
Viçosa
Mata Alagoana
Atalaia
Branquinha
Cajueiro
Campestre
Capela
Colônia Leopoldina
Flexeiras
Jacuípe
Joaquim Gomes
Jundiá
Matriz de Camaragibe
Messias
Murici
Novo Lino
Porto Calvo
São Luís do Quitunde
Litoral Norte Alagoano
Japaratinga
Maragogi
Passo de Camaragibe
Porto de Pedras
São Miguel dos
Milagres
42
Maceió
Barra de Santo
Antônio
Barra de São Miguel
Coqueiro Seco
Maceió
Marechal Deodoro
Paripueira
Pilar
Rio Largo
Santa Luzia do Norte
Satuba
São Miguel dos Campos
Anadia
Boca da Mata
Campo Alegre
Coruripe
Jequiá da Praia
Junqueiro
Roteiro
São Miguel dos
Campos
Teotônio Vilela
Penedo
Feliz Deserto
Igreja Nova
Penedo
Piaçabuçu
Porto Real do Colégio
* Mapas elaborados a partir da base cartográfica do IBGE.
4.2
Fonte de Dados
Os dados dos pacientes com hanseníase foram obtidos no período de outubro de 2021 a
fevereiro de 2022 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil. A
coleta de dados foi realizada no Banco de Dados do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde do Brasil (DATASUS), o qual administra informações de saúde (indicadores
de saúde, assistência à saúde, informações epidemiológicas e de morbidade, informações sobre
a rede de assistência à saúde, estatísticas vitais, informações demográficas e socioeconômicas)
e informações financeiras. Foram coletadas as seguintes variáveis sociodemográficas (sexo,
faixa etária, cor/etnia, escolaridade, área de residência) e variáveis clínicas (condição clínica,
classificação operacional, modo de detecção e grau de deficiência física).
Para acompanhar o comportamento da hanseníase em Alagoas foram calculados os
seguintes indicadores epidemiológicos: taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase;
taxa de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos; taxa de casos novos de
43
hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico; proporção de casos
novos de hanseníase com grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico; proporção de
casos curados com grau 2 de incapacidade física avaliado no ano de avaliação; e proporção de
casos curados com grau de incapacidade física avaliado no ano de avaliação.
Os critérios de inclusão foram casos confirmados de hanseníase nos anos de 2009 a 2019
que obtiveram registros adequados desde o reconhecimento da forma diagnóstica da doença e
o tipo de entrada do paciente nos serviços de saúde até o desfecho do caso. Foram excluídas
duplicações e casos classificados como erro diagnóstico, assim como com registros julgados
incompletos pelo SINAN, os quais não são apontados nos cruzamentos das variáveis. Os dados
populacionais necessários foram obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
4.3
Análise de Dados
4.3.1 Análise Descritiva Simples
Para a organização e agrupamento dos dados na forma de banco, foi utilizado o Software
Excel ®. A primeira etapa da análise da pesquisa deu-se por meio da análise descritiva que
constituiu na caracterização sociodemográfica e clínica da hanseníase em Alagoas, através de
estatística descritiva simples (frequências absolutas e relativas), através do software JASP.
4.3.2 Análise Temporal
A partir do banco de dados foi analisado o perfil dos indicadores epidemiológicos da
hanseníase ao longo do período de 2010 a 2019, para o estado de Alagoas e microrregiões de
saúde. Após a coleta, foram utilizados os softwares Joinpoint, versão 4.5.0.1 (Statistical
Research and Applications Branch, National Cancer Institute, Rockville, MD, EUA) e JASP.
Nas análises, foi utilizado o modelo de regressão por pontos de inflexão, que possibilita
identificar a tendência do indicador (estacionária, crescente ou decrescente) e se houve
modificação na mesma (SOUZA, LUNA, MAGALHÃES, 2019). Adotou-se o intervalo de
confiança de 95% e nível de significância de 5% (joinpoint regression model) e foram
calculados a variação percentual anual (Annual Percent Change – APC) e de todo o período
(Average Annual Percent Change - AAPC). Posteriormente as tendências observadas foram
classificadas como Crescente, Decrescente e Estacionária.
44
4.3.3
Análise Espacial
A terceira etapa consistiu na modelagem espacial dos indicadores de magnitude da
doença e identificação das áreas com maior vulnerabilidade em Alagoas e definição de áreas
prioritárias para o enfrentamento da hanseníase. Inicialmente, foi aplicado o modelo bayesiano
empírico local, com a finalidade de reduzir a flutuação aleatória dos dados e melhorar a
estabilidade dos indicadores. O teorema de Bayes é capaz de estimar a probabilidade de que um
evento ocorra, com a utilização das evidências que já são conhecidas sobre o determinado
evento em uma série temporal, logo, as probabilidades estabelecidas sofrem modificações com
o surgimento de novas evidências.
Em um segundo momento, foi aplicada a estatística de Moran Global e Local. A
estatística I de Moran Global foi utilizada para apontar a autocorrelação espacial (dependência
espacial). Esta indica o grau de autocorrelação no conjunto de dados, a partir do produto dos
desvios em relação à média global. Esse índice fornece um valor único, que varia de -1 a +1,
sendo que os valores próximos de -1 indicam autocorrelação negativa; os valores próximos de
+1, autocorrelação positiva; e os valores próximos de zero, ausência de autocorrelação
(DRUCK et al., 2004).
Em seguida, foram confeccionados mapas temáticos para apresentação dos resultados.
Constatada a dependência espacial global, partiu-se para a autocorrelação local utilizando o
LISA (Local Index of Spatial Association). O LISA quantifica o grau de associação espacial a
que cada localização do conjunto amostral está submetida em função de um modelo de
vizinhança, permitindo inferir padrões locais de distribuição espacial das variáveis
analisadas. A partir dos resultados do Moran Local, os municípios foram classificados de
acordo com sua localização no diagrama de espalhamento de Moran: Q1- Alto/alto (valores
positivos e médias positivas), Q2- Baixo/baixo (valores negativos e médias negativas), Q3-alto/
baixo (valores positivos e médias negativas) e Q4-baixo/alto (valores negativos e médias
positivas). Em seguida, foram confeccionados mapas temáticos para apresentação dos
resultados (DRUCK et al., 2004).
4.4
Aspectos Éticos
Como este estudo utilizou banco de dados de domínio público, não se faz necessária
apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, como parte do projeto maior “Fatores
de susceptibilidade à hanseníase em Alagoas: aspectos epidemiológicos, genéticos e imuno-
45
inflamatórios”, possui aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da UFAL, parecer 4.111.379
(Anexo E).
46
5
PRODUTOS
5.1 ANÁLISE TEMPORAL DAS INCAPACIDADES FÍSICAS RELACIONADAS À
HANSENÍASE POR MICRORREGIÕES EM ALAGOAS NO PERÍODO DE 20092019 segundo as normas do CADERNO DE SAÚDE PÚBLICA.
5.2 ANÁLISE TEMPORAL DA HANSENÍASE EM MENORES DE 15 ANOS NO
ESTADO DE ALAGOAS NO PERÍODO DE 2009-2019: UMA ABORDAGEM POR
MICRORREGIÕES DE SAÚDE segundo as normas da CIÊNCIA E SAÚDE
COLETIVA.
47
5.1 PRODUTO 1
Artigo submetido ao CADERNO DE SAÚDE PÚBLICA (Qualis A1) (Anexo F), cumprindo dessa
forma a exigência para defesa de dissertação do PPGCM.
ANÁLISE TEMPORAL DAS INCAPACIDADES FÍSICAS RELACIONADAS À
HANSENÍASE POR MICRORREGIÕES EM ALAGOAS NO PERÍODO DE 20092019
Kassia Alice Anjos de Lima¹, Daniel Ferreira Silva², Thiago Cavalcanti Leal², Carlos
Dornels Freire Souza³, Carolinne Sales Marques 1,4
1.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, FAMED, Universidade Federal de
Alagoas- Campus A. C. Simões, Alagoas, Brasil.
2. Curso de Medicina, Universidade Federal de Alagoas- Campus Arapiraca, Alagoas,
Brasil.
3. Colegiado de Medicina, Universidade Federal do Vale do São Francisco, Bahia,
Brasil.
4. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Instituto de Ciências Biológicas e
da Saúde, Universidade Federal de Alagoas- Campus A. C Simões, Alagoas, Brasil.
Autor Correspondente: Carolinne de Sales Marques. E-mail: carolinne.marques@icbs.ufal.br
48
RESUMO
Introdução: A hanseníase é uma doença causada pelo Mycobacterium leprae, quando não
tratada pode provocar incapacidades físicas, o que aponta para diagnóstico tardio e provável
subnotificação. O objetivo deste estudo foi analisar a dinâmica temporal da hanseníase e
incapacidades físicas em Alagoas. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo, ecológico
e quantitativo. Foi analisado o perfil dos indicadores epidemiológicos relacionados as
incapacidades físicas da hanseníase no período de 2009-2019 obtidos no Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN), de acordo com as microrregiões de Alagoas. O modelo
de regressão por pontos de inflexão foi utilizado para a análise temporal, através do software
Joinpoint. Adotou-se significância de 5% e intervalo de Confiança de 95%. Resultados: O
estado apresentou uma tendência decrescente da taxa de detecção de casos novos de hanseníase
(APC/AAPC = - 3,0, p-valor< 0,01), as microrregiões de Maceió e Serrana do Sertão
apresentaram tendência decrescente. As demais microrregiões tiveram uma tendência
estacionária. A microrregião da Mata Alagoana apresentou tendência crescente para a taxa de
casos novos com grau 2 de incapacidade (APC/AAPC = 55,9, p-valor <0,01). A proporção de
casos curados com grau 2 de incapacidade teve tendência estacionária, com exceção
microrregião de Sertão de São Francisco que apresentou tendência decrescente (APC/AAPC=
-46,1, p-valor< 0,01). Conclusão: A presença de incapacidades físicas relacionadas a
hanseníase em Alagoas persiste, e inclui microrregiões com perfil crescente para os indicadores
analisados, apontando áreas que devem ser prioritárias no combate à doença e suas
complicações.
Palavras-chave: Hanseníase; Epidemiologia; Análise Temporal; Pessoa com Incapacidade
Física; Nordeste.
49
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium leprae (M.leprae)
que possui predileção por células da pele e dos nervos periféricos¹. Quando não diagnosticada
e tratada precocemente, a doença pode causar incapacidades físicas 2-4, que são ocasionadas por
danos aos nervos periféricos dos olhos, mãos e pés5. Essas sequelas podem levar a perda de
tecido, infecções², além de tornar os indivíduos predispostos a acidentes, queimaduras, feridas
e até amputações, podendo, dessa forma, ocasionar o surgimento de sequelas permanentes 4,6.
O comprometimento neural ocasionado pela hanseníase é avaliado através do Grau de
Incapacidade Física (GIF), um instrumento que indica se há perda de sensibilidade protetora
e/ou deformidade visível em decorrência de lesão neural e/ou oftalmológica. As incapacidades
físicas são classificadas em três graus: grau de incapacidade física 0 (GIF0), sem incapacidade;
grau de incapacidade física 1 (GIF1), há diminuição da força muscular e diminuição e/ou perda
da sensibilidade; e grau de incapacidade física 2 (GIF2), ocorre em decorrência da complicação
da GIF1, nesses casos a deficiência já é visível 7,8.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 116 países notificaram 202.185
novos casos de hanseníase em 2019, desses cerca de 5% apresentavam incapacidade. Entre os
novos casos 10.816 foram detectados com GIF2, o que indica o permanente desafio da
prevenção de incapacidades permanentes. A região das Américas foi responsável por 29.923
casos de hanseníase e desses 27.864 (93,6%) foram notificados no Brasil. Quanto ao GIF, dentre
os 23.843 (85,6%) casos avaliados no momento do diagnóstico no país, 2.351 (9,9%)
apresentaram deformidades visíveis (GIF 2)2,9,10.
As maiores taxas de detecção da hanseníase são encontradas nas regiões do CentroOeste, Norte e Nordeste11-14 havendo associação com os piores indicadores socioeconômicos,
maior desigualdade social, qualidade da atenção e da informação em saúde e uma circulação
ativa do M. leprae7,8. Ademais, houve um aumento na proporção de indivíduos recémdiagnosticados com hanseníase multibacilar e incapacidade física relacionada, acrescido de um
quantitativo significativo de menores de 15 anos diagnosticados com GIF 2 12,13, 15.
No ano de 2019 o estado de Alagoas, localizado no Nordeste do Brasil, notificou 374
novos casos de hanseníase, taxa de detecção de 11, 63/100.000habitantes, o que demonstra uma
alta endemicidade16. O estado de Alagoas apresenta uma grande proporção de hanseníase
multibacilar, e estudos apontam para o aumento de casos novos de hanseníase com GIF2 e
fragilidades no acompanhamento dos pacientes. Tais informações apontam para um diagnóstico
tardio no estado e uma cadeia de transmissão ativa 15,17.
50
Até 2030 a OMS objetiva reduzir em 70% a incidência da hanseníase em números
absolutos e em 90% novos casos com grau de incapacidade física 2 em menores de 15 anos 2.
Contudo, as taxas de incapacidades físicas decorrentes da infecção pelo M. leprae permanecem
regulares no país, o que aponta para diagnóstico tardio e provável subnotificação 9. Diante desse
cenário, o objetivo deste estudo foi analisar a dinâmica temporal da hanseníase e incapacidades
físicas relacionadas em um estado do nordeste brasileiro, contribuindo para a identificação das
áreas prioritárias de combate à doença e suas complicações.
MÉTODOS
Desenho de estudo e população
Trata-se de um estudo retrospectivo ecológico, de caráter quantitativo, envolvendo
casos de hanseníase registrados de 2009 a 2019 no estado de Alagoas, segundo menor estado
do país, localizado no Nordeste brasileiro. O estado limita-se com os estados de Pernambuco,
Sergipe e Bahia. Alagoas possui área territorial de 27.830,656 km² e uma população estimada
de 3.365.351 de habitantes em 2021, o que o torna como estado de maior densidade demográfica
da região do Nordeste18.
O estado alagoano possui Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,631, inferior
ao nacional que é de 0,754, e um rendimento mensal domiciliar per capita de R $777,00
mensais. A unidade federada de Alagoas possui 102 municípios, que por sua vez são
subdivididos em 13 microrregiões (Quadro 1) essa divisão é definida com base em suas
similaridades geográficas. Tais microrregiões serão classificadas como unidades geográficas
para análise18.
Quadro 1- Distribuição de municípios por microrregiões no estado de Alagoas
Microrregião Alagoana
Serrana do Sertão Alagoano
Localização *
Municípios
Água Branca
Canapi
Inhapi
Mata Grande
Pariconha
51
Alagoana do Sertão do São
Franciscos
Delmiro Gouveia
Olho D’Água do
Casado
Piranhas
Santana do Ipanema
Carneiros
Dois Riachos
Maravilha
Ouro Branco
Palestina
Pão de Açúcar
Poço das Trincheiras
Santana do Ipanema
São José da Tapera
Senador Rui Palmeira
Batalha
Batalha
Belo Monte
Jacaré dos Homens
Jaramataia
Major Izidoro
Monteirópolis
Olho D’Água das
Flores
Olivença
Palmeira dos Índios
Belém
Cacimbinhas
Estrela de Alagoas
Igaci
Maribondo
Mar Vermelho
Minador do Negrão
Palmeira dos Índios
Paulo Jacinto
Quebrangulo
Tanque D’Arca
Arapiraca
Arapiraca
Campo Grande
Coité do Nóia
Craíbas
Feira Grande
Girau do Ponciano
Lagoa da Canoa
Limoeiro de Anadia
São Sebastião
Taquarana
52
Traipu
Olho D’Água Grande
São Brás
Traipu
Serrana dos Quilombos
Chã Preta
Ibateguara
Pindoba
Santana do Mundaú
São José da Laje
União dos Palmares
Viçosa
Mata Alagoana
Atalaia
Branquinha
Cajueiro
Campestre
Capela
Colônia Leopoldina
Flexeiras
Jacuípe
Joaquim Gomes
Jundiá
Matriz de Camaragibe
Messias
Murici
Novo Lino
Porto Calvo
São Luís do Quitunde
Litoral Norte Alagoano
Japaratinga
Maragogi
Passo de Camaragibe
Porto de Pedras
São Miguel dos
Milagres
Maceió
Barra de Santo
Antônio
Barra de São Miguel
Coqueiro Seco
Maceió
Marechal Deodoro
Paripueira
Pilar
Rio Largo
Santa Luzia do Norte
Satuba
53
São Miguel dos Campos
Anadia
Boca da Mata
Campo Alegre
Coruripe
Jequiá da Praia
Junqueiro
Roteiro
São Miguel dos
Campos
Teotônio Vilela
Penedo
Feliz Deserto
Igreja Nova
Penedo
Piaçabuçu
Porto Real do Colégio
* Mapas elaborados a partir da base cartográfica do IBGE.
Coleta de dados
Os dados dos pacientes com hanseníase foram obtidos no período de outubro de 2021 a
fevereiro de 2022 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil. A
coleta de dados foi realizada no Banco de Dados do Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde do Brasil (DATASUS), o qual administra informações de saúde e informações
financeiras.
Os critérios de inclusão foram casos confirmados de hanseníase nos anos de 2009 a 2019
que obtiveram registros adequados desde o reconhecimento da forma diagnóstica da doença e
o tipo de entrada do paciente nos serviços de saúde até o desfecho do caso. Foram excluídas
duplicações e casos classificados como erro diagnóstico, assim como com registros julgados
incompletos pelo SINAN, os quais não são apontados nos cruzamentos das variáveis. Os dados
populacionais necessários foram obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
Análise de dados
Para a organização e agrupamento dos dados na forma de banco, foi utilizado o Software
Excel ®. A partir do banco de dados foi analisado o perfil dos indicadores epidemiológicos da
hanseníase relacionados as incapacidades físicas ao longo do período de 2009 a 2019, para o
estado de Alagoas e microrregiões de saúde. Foram calculados os seguintes indicadores
epidemiológicos: i) taxa de detecção geral de casos novos de hanseníase; ii) proporção de casos
novos de hanseníase com grau de incapacidade física avaliado no diagnóstico (GIF no
54
diagnóstico); iii) taxa de casos novos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no
momento do diagnóstico (GIF2 no diagnóstico); iv) proporção de casos curados com grau II de
incapacidade física avaliado no ano de avaliação (GIF2 na cura); e v) proporção de casos
curados com grau de incapacidade física avaliado no ano.
Após a coleta, foram utilizados os softwares Joinpoint, versão 4.5.0.1 (Statistical
Research and Applications Branch, National Cancer Institute, Rockville, MD, EUA) e JASP.
Nas análises, foi utilizado o modelo de regressão por pontos de inflexão, que possibilita
identificar a tendência do indicador (estacionária, crescente ou decrescente) e se houve
modificação na mesma19. Adotou-se o intervalo de confiança de 95% e nível de significância
de 5% (joinpoint regression model) e foram calculados a variação percentual anual (Annual
Percent Change – APC) e de todo o período (Average Annual Percent Change - AAPC).
Posteriormente as tendências observadas foram classificadas como Crescente, Decrescente e
Estacionária.
Aspectos éticos
Como este estudo utilizou banco de dados de domínio público, não se faz necessária
apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, como parte do projeto maior “Fatores
de susceptibilidade à hanseníase em Alagoas: aspectos epidemiológicos, genéticos e imunoinflamatórios”, possui aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Alagoas- UFAL, parecer 4.111.379.
RESULTADOS
Os casos novos de hanseníase no período estudado apresentaram uma tendência
decrescente no estado de Alagoas (APC/AAPC = - 3,0, p-valor< 0,01). A ocorrência de
incapacidades físicas no diagnóstico também apresentou tendência decrescente no estado
(APC/AAPC = -2,2, p-valor< 0,01), entretanto a ocorrência de GIF2 no diagnóstico mostrou
perfil estacionário no período (APC/AAPC = 4,2, p-valor= 0,1). O GIF2 na cura, por sua vez,
apresentou um padrão estacionário (APC/AAPC = 1,5, p-valor= 0,6). Também foi constatado
que o percentual de avaliação do GIF pelos profissionais na cura apresentou tendência
decrescente (APC/AAPC =-2,5, p-valor= <0,01) (Tabela 1).
55
Tabela 1 – Análise temporal dos indicadores epidemiológicos de hanseníase em Alagoas –
2009 a 2019*.
Variável**
APC/AAPC***
(p-valor)
Tendência
% de casos novos de hanseníase
-3.0 (< 0,01)
Decrescente
% GIF ao diagnóstico
-2.2 (< 0,01)
Decrescente
% GIF2 no diagnóstico
4,2 (0,1)
Estacionária
% GIF2 na Cura
1.5 (0,6)
Estacionária
% de Avaliação do GIF à Cura
-2,5 (<0,01)
Decrescente
Gráfico de tendência
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** GIF: Grau de Incapacidade Física
*** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
A análise temporal dos casos novos de hanseníase por microrregiões de Alagoas de 2009
a 2019 revelou que dentre as 13 microrregiões de saúde, apenas Maceió e a microrregião
Serrana do Sertão Alagoano apresentaram tendência decrescente (APC/AAPC= -2,9, p-valor<
0,01 e APC/AAPC= -11,9, p-valor< 0,01 respectivamente) (Tabela 2), enquanto as demais
microrregiões mostraram tendência estacionária (Tabela suplementar 1). Vale salientar que a
microrregião de São Miguel dos Campos apresentou uma tendência crescente para os casos
novos de hanseníase no período de 2009-2015 (APC/AAPC=16,6, p-valor< 0,01), seguida de
uma tendência estacionária nos anos posteriores (APC/AAPC=17,6, p-valor< 0,01) (Tabela 2).
56
Tabela 2- Análise temporal dos Casos novos de hanseníase por microrregiões de Alagoas que
apresentaram tendência crescente ou decrescente – 2009 a 2019*.
Microrregião
Período
APC/AAPC** (p- valor)
Tendência
Serrana do Sertão
Alagoano
20092019
-11.9^ (p< 0,01)
Decrescente
Maceió
20092019
-2.9^ (p< 0,01)
Decrescente
São Miguel dos
Campos
20092015
16,6^*(p< 0,01)
Crescente
20152019
17,6(p< 0,01)
Estacionária
Joinpoint Regression model
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
No que se refere à porcentagem de casos com GIF2 no momento da notificação por
microrregiões, foi observada uma tendência crescente para a microrregião da Mata Alagoana
(APC/AAPC = 55,9, p-valor <0,01), com destaque para o período de 2009-2012 com
APC/AAPC= 467,8, p-valor= <0,01. Para as demais microrregiões foi constatada tendencia
estacionária desse indicador (Tabela suplementar 2). Quanto a porcentagem de casos com GIF2
na cura por microrregiões, apenas a microrregião Alagoana do Sertão do São Francisco
apresentou tendência decrescente (APC/AAPC= -46,1, p-valor< 0,01), enquanto as demais
apresentaram tendência estacionária (Tabela suplementar 3). Ainda assim, vale pontuar a
microrregião de São Miguel dos Campos que expressou uma curva de inflexão, já que durante
o período 2013-2019 apresentou tendência crescente com APC/AAPC de 197,1, p-valor=0,0
(Tabela 3).
57
Tabela 3- Análise temporal do GIF 2 no momento da notificação e da cura, por microrregiões
de Alagoas, que apresentaram tendência crescente ou decrescente– 2009 a 2019*.
Microrregião
Indicador
Períod
o
APC/AAPC **
(p- valor)
Tendência
Mata Alagoana
GIF2 na
notificação
20092012
467.8^(0,0)
Crescente
20122019
-10.4(0,5)
Estacionária
20092019
55.9^ (0,0)
Crescente
20092015
6.2(0,9)
20152019
-80.5^ (0.0)
Decrescente
20092019
-46.1^ (0.0)
Decrescente
20092013
-74.8(0.1)
Estacionária
20132019
197.1^ (0.0)
Crescente
20092019
10.7(0.8)
Estacionária
Alagoana do Sertão
do São Francisco
São Miguel
Campos
GIF2 na cura
GIF2 na cura
Estacionária
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
Joinpoint Regression model
58
DISCUSSÃO
O presente estudo analisou a dinâmica temporal da hanseníase e incapacidades físicas
no estado de Alagoas, região Nordeste do Brasil no período de 2009-2019. Os resultados
mostraram tendência de redução do coeficiente de detecção geral da hanseníase em Alagoas,
no entanto, verificaram-se padrões heterogêneos na tendência desse indicador entre as
microrregiões do estado. Os resultados também indicam microrregiões de Alagoas com
tendência estacionária ou crescente para o GIF2, apontando grupos que merecem atenção
prioritária no controle da doença e prevenção de incapacidades.
A partir dos dados apresentados constatou-se que os casos novos de hanseníase na
população em geral em Alagoas apresentaram uma tendência decrescente (APC/AAPC = - 3,0)
acompanhando a tendência brasileira9. Apesar dessa tendência, tanto o Brasil como Alagoas
permanecem com alta endemicidade para hanseníase, com taxas de detecção de 13,23 9 e 11,6316
para cada 100 mil habitantes no ano de 2019, respectivamente, o que aponta para uma
pseudoeliminação15. Vale salientar que, desde 2020 as notificações para hanseníase sofrem
influência da pandemia pelo coronavírus, com possível subnotificação de casos desde então19.
Por esse motivo utilizamos dados notificados até 2019, visando trazer um panorama mais
fidedigno do comportamento da doença.
Ao realizarmos a análise temporal dos casos novos de hanseníase por microrregiões de
Alagoas foi identificado que apenas as microrregiões de Maceió e Serrana do Sertão
apresentaram uma tendência decrescente. A tendência decrescente dos casos novos de
hanseníase no estado sofreu forte influência da microrregião de Maceió, visto que esta é a
microrregião com o maior número populacional, sendo sozinha responsável por mais de 37%
da população do estado e 38% do número de casos notificados no período estudado 16,18. Ainda,
a microrregião de Maceió possui uma renda média per capita acima da média das demais
microrregiões,18 o que pode ter influenciado para a redução de casos novos 20.
As demais microrregiões alagoanas tiveram uma tendência estacionária, indo contra a
tendência decrescente mundial21, nacional9 e de estados endêmicos como Mato Grosso12,
Pará22, Pernambuco23 e Bahia24. A persistência de casos em maior parte das microrregiões
alagoanas pode ser consequência da manutenção de bolsões de pobreza e desigualdade social
no estado, sendo necessárias estratégias para eliminação da hanseníase que envolvam fatores
socioeconômicos e regionais, indo além de tecnologias diagnósticas e de poliquimioterapia 1112, 23
.
59
Em relação a taxa de detecção de casos novos, a microrregião de São Miguel dos
Campos apresentou uma tendência crescente no período de 2009-2015, seguida de uma
tendência estacionária nos anos posteriores, semelhante ao que ocorreu em um município do
estado de São Paulo25. A crescente detecção neste período pode ser justificada pelo
estabelecimento de alta cobertura de unidades básicas de saúde (UBS) na microrregião de São
Miguel dos Campos26, visto que a presença de UBS em áreas endêmicas está associada a maior
detecção de casos24.
Alagoas apresentou tendência estacionária para o GIF2 no momento do diagnóstico, em
12 das suas 13 microrregiões, o que se assemelha a dados encontrados no estado da Paraíba27 e
reforça para uma provável pseudoeliminação da doença15. Esses dados assemelham-se a estados
que possuem hiperendemia para a hanseníase9 e não acompanham a tendência decrescente para
este indicador no Brasil. Os achados indicam que a maioria das microrregiões de Alagoas não
conseguiu detectar de forma precoce os casos de hanseníase, uma das estratégias prioritárias da
OMS no controle da doença5.
A microrregião da Mata Alagoana merece destaque pois apresentou tendência crescente
para GIF2 no diagnóstico, especialmente no período de 2009-2012 (APC/AAPC= 467,8)
semelhante ao encontrado no município de Ribeirão Preto no interior de São Paulo 25. A
ocorrência de casos novos de hanseníase já diagnosticados com GIF2 indica que a cadeia de
transmissão está sendo preservada na comunidade, reforçando a ocorrência do diagnóstico
tardio28. Esses dados sugerem, ainda, uma fragilidade nos programas de controle e
monitoramento da doença na microrregião, além de uma provável dificuldade de identificação
de casos novos pela rede de atenção básica. Diante desse contexto, faz-se necessário
investimentos para que haja uma detecção precoce com capacidade de reconhecer a hanseníase
em suas primeiras manifestações clínicas, ações de educação em saúde na comunidade, assim
como, melhoria nos aspectos sociais20 da população residente nessa microrregião.
O indicador avaliação GIF na cura (que avalia a qualidade da atenção e do
acompanhamento de casos novos diagnosticados até a completude do tratamento 9) apresentou
tendência decrescente em Alagoas, o que sugere uma deficiência na assistência aos pacientes
com hanseníase no estado. Esse indicador é influenciado pela análise e avaliação do GIF pelos
profissionais de saúde, o que permanece sendo um desafio à vigilância em saúde, e reforça a
necessidade de uma contínua capacitação dos profissionais quanto a temática29.
No que se refere ao GIF2 na cura por microrregiões apenas a microrregião de Sertão de
São Francisco apresentou tendência decrescente, o que é bastante positivo, pois aponta para
60
uma melhora na qualidade dos serviços da microrregião. As demais microrregiões (exceto São
Miguel dos Campos) apresentaram tendência estacionária, indicando diagnóstico tardio e
debilidade na prevenção de incapacidades físicas durante o tratamento30. Esse achado é
preocupante, tendo em vista que a incapacidade física ocasionada pela hanseníase ocasiona
impactos sociais, emocionais e econômicos, que muitas vezes, são considerados um fardo maior
do que a própria doença².
Vale pontuar a microrregião de São Miguel dos Campos, a qual apresentou tendência
crescente quanto ao GIF2 durante o período 2013-201930. Essa tendencia mostra que a
microrregião possivelmente apresenta dificuldades não apenas quanto a detecção, diagnóstico
e tratamento precoces², mas também limitações no manejo das reações hansênicas e
encaminhamento dos pacientes a serviços de referência 2, 30. Nesse contexto, se faz urgente a
intensificação de estratégias de prevenção da hanseníase e suas complicações na microrregião,
como busca ativa de casos, orientação dos diagnosticados quanto ao autocuidado e
autoavaliação4,30, bem como de políticas públicas eficazes e capacitação contínua dos
trabalhadores da saúde31.
A interpretação dos resultados deste estudo deve ser realizada com parcimônia devido
ao uso de dados secundários. Todavia, a alta endemicidade para hanseníase, a tendência
estacionária em maior parte das microrregiões para os indicadores de GIF e a redução da
avaliação de GIF na cura apontam para a ocorrência de subnotificação, diagnóstico tardio,
transmissão contínua do M. leprae e manejo frágil das incapacidades provenientes da
hanseníase no estado de Alagoas.
CONCLUSÃO
Concluímos que a ocorrência de incapacidades físicas da hanseníase permaneceu alta
em Alagoas no período de 2009 a 2019, o que indica um enfrentamento frágil da doença, além
de apontar para uma cadeia de transmissão ativa na comunidade e provável subnotificação de
casos no estado. Identificamos uma alta endemicidade para doença no estado e tendência
estacionária em maior parte dos indicadores, alertando-nos quanto ao comportamento ativo da
doença. Ainda, a microrregião da Mata Alagoana destacou-se quanto a tendência crescente de
GIF2 no diagnóstico, e a microrregião de São Miguel dos Campos mostrou-se como área
prioritária no combate e controle da doença, tendo em vista aumento exponencial da detecção
de casos novos e GIF2 na cura.
61
Apesar das limitações do nosso estudo por se tratar de dados secundários, também
conseguimos identificar uma redução na avaliação do GIF na cura, revelando-nos limitação por
parte dos profissionais na saúde quanto ao manejo de controle da hanseníase, manifestações
clínicas e sequelas associadas. Nosso estudo indica a necessidade de ações de combate à doença
e suas complicações de forma mais enérgica no estado de Alagoas. Ainda, sugerimos a
realização de estudos capazes de dimensionar o impacto espacial da doença, subnotificação,
conhecimento dos profissionais de saúde e qualidade dos serviços, a fim de finalmente ser
possível atingir as metas da OMS para controle e eliminação da hanseníase.
REFERÊNCIAS
1 - Sociedade Brasileira de Dermatologia [Internet]. Dermatologistas esclarecem principais
dúvidas sobre prevenção, diagnóstico e tratamento da hanseníase. Rio de Janeiro: SBD; 2022
[citado em 23 de setembro de 2022]. Disponível em: https://www.sbd.org.br/dermatologistasesclarecem-principais-duvidas-sobre-prevencao-diagnostico-e-tratamento-da-hanseniase/
2 – Organização Mundial da Saúde [Internet]. Estratégia Global de Hanseníase 2021–2030 –
“Rumo à zero hanseníase”. Nova Dehli: OMS; 2021 [citado em 05 de maio de 2021].
Disponível em: https://www.who.int/pt/publications/i/item/9789290228509/
3 - Fava VM, Manry J, Cobat A, Orlova M, Van Thuc N, Moraes MO et al. Um estudo de
associação ampla do genoma identifica um lncRna como fator de risco para respostas
inflamatórias patológicas na hanseníase. PLoS Genet [Internet]. 2017 fevereiro [citado em 23
de maio de 2021];13(2): e1006637. Disponível em:
https://journals.plos.org/plosgenetics/article?id=10.1371/journal.pgen.1006637 doi:
10.1371/journal.pgen.1006637/
4 - Santana EM, Brito KK, Nogueira JA, Leabedal OD, Costa MM, Silva MA, et al.
Deficiências e incapacidades na hanseníase: do diagnóstico à alta por cura. Rev. Eletr. Enf.
[Internet]. 2018 agosto [citado em 16 de outubro de 2021]; 20(15). Disponível em:
https://revistas.ufg.br/fen/article/view/50436/26131/
5 – Organização Mundial da Saúde. Lepra/Hanseníase: Gestão das reações e prevenção das
incapacidades. Orientações Técnicas. Nova Delhi: OMS, 2020.
6 - Hespanhol MC, Domingues SM, Uchôa-Figueiredo LR. O diagnóstico tardio na
perspectiva do itinerário terapêutico: grau 2 de incapacidade física na hanseníase. Interface
(Botucatu) [Internet]. 2021, [citado em 21 de maio de 2021]; 25: e200640. Disponível em:
https://doi.org/10.1590/interface.200640/
7 – Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em
Saúde, Ministério da Saúde. Guia Prático sobre a Hanseníase. Brasília, 2017, [citado em 23 de
maio de 2021].
8 – Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019,
[citado em 23 de maio de 2021].
9 - Departamento de Doenças de Condições Crônica e Infecções Sexualmente Transmissíveis,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Hanseníase
2021 [Internet]. Brasília, jan. 2021, [citado em 04 de setembro de 2022]. Disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-deconteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2021/boletim-hanseniase-_-2501.pdf/view/
62
10 - Smith CS, Aerts A, Saunderson P, Kawuma J, Kita E, Virmond M. Poliquimioterapia
para hanseníase: um divisor de águas no caminho para a eliminação. Lancet Infect Dis
[Internet]. 2017, [citado em 23 de maio de 2021]; 17(9):e293-e297. Disponível em:
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30418-8/fulltext/
11 - Boigny RN, Souza EA, Romanholo HS, Araujo OD, Araujo TM, Carneiro MA et al.
Persistência da hanseníase em redes de convívio domiciliar: sobreposição de casos e
vulnerabilidade em regiões endêmicas no Brasil. Caderno de Saúde Pública [Internet]. 2019,
[citado em 05 de novembro de 2021]; 35 (2): e00105318. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/c3XD7rkgKcZDsQQ8x8xYxws/abstract/ ?lang=pt#
12 - Freitas LR, Duarte EC, Garcia, LP. Análise da situação epidemiológica da hanseníase em
uma área endêmica no Brasil: distribuição espacial dos períodos 2001 - 2003 e 2010 - 2012.
Revista Brasileira de Epidemiologia. 2017; 20(4): 702-713.
13 – Pescarini JM, Teixeira CS, Silva NB, Sanchez MN, Natividade MS, Rodrigues LC et al.
Características epidemiológicas e tendências temporais de casos novos de hanseníase no
Brasil: 2006 a 2017. Caderno de Saúde Pública [Internet]. 2021, [citado em 05 de novembro
de 2021]; 37 (7): e00130020. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/KHqtrhJMLmYxtHxnycz3Qjs/abstract/?lang=pt# doi:
10.1590/0102-311X00130020/
14 – Silva CL, Fonseca SC, Kawa H, Palmer DO. Distribuição espacial da hanseníase no
Brasil: uma revisão de literatura. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017;
50(4): 439-449.
15 - Souza CD, Leal TC, Paiva JP, Araújo EM, Santos FG. Pseudoeliminação da hanseníase
em estado no nordeste brasileiro: análise a partir de regressão por pontos de inflexão e modelo
bayesiano empírico local. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção. 2019; 9(1): 3239.
16 - Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Acompanhamento dos
Dados de Hanseníase- Alagoas: frequência por ano de notificação segundo Microrregião
IBGE de notificação, 2019. 2022 [citado em 13 de setembro de 2022]. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/hanswal.def
17/
17 - Alves GM, Melo GC, Teixeira CS, Carvalho LW, Tavares CM, Araújo
KC. Características epidemiológicas e espaço-temporais dos casos novos de hanseníase em
municípios do estado de Alagoas, Brasil. Research, Society and Development [Internet]. 2021
[citado em 26 de maio de 2022]; 10(5):e48510514962. Disponível em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14962/
18 - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [BR]. IBGE [Internet]. Alagoas- Principais
Informações Sobre o Estado: Panorama. Brasília (DF). 2022 [citado em 10.09.2022].
Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/al/panorama/
19 - Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AVM, organizadores. Análise espacial de
dados geográficos. Brasília: Embrapa; 2004.
20 – Cavalcante MDMA, Larocca LM, Chaves MMN. Múltiplas dimensões da gestão do
cuidado à hanseníase e os desafios para a eliminação. Revista da Escola de
Enfermagem da USP [Internet]. 2020 [citado em 21 de maio de 2021]; 54:e03649. Disponível
em: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/4jrQX4VdKHS9TbdctmBcJPS/?lang=pt/
21- Organização Mundial da Saúde. Rumo à zero hanseníase. Estratégia Global de
Hanseníase 2021-2030. Nova Delhi: OMS, Escritório Regional para o Sudeste Asiático, 2021.
22- Oliveira JSS, Reis ALM, Margalho LP, Lopes GL, Silva AR, Moraes NS et al.
Hanseníase em idosos e o perfil de uma coorte retrospectiva em região endêmica da
Amazônia brasileira. PLoS Neglected Tropical Diseases [Internet]. 2019 [citado em 05 de
63
novembro de 2021]; 13(9): e0007709. Disponível em:
https://journals.plos.org/plosntds/article/metrics?id=10.1371/journal.pntd.0007709/
23 –Gregório V, Pedroza D, Barbosa C, Bezerra G, Montarroyos U, Bonfim C et al. Prevendo
a detecção da hanseníase em uma área hiperendêmica do Brasil: usando análise de séries
temporais. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology [Internet]. 2021
[citado em 05 de novembro de 2021];87(5):651-659. Disponível em:
https://ijdvl.com/predicting-the-detection-of-leprosy-in-a-hyperendemic-area-of-brazil-usingtime-series-analysis/
24 – Souza CDF, Santos FGB, Marques CS, Leal TC, Paiva JPS, Araújo EMCF. Estudo
espacial da hanseníase na Bahia, 2001-2012: abordagem a partir do modelo bayesiano
empírico local. Epidemiologia e Serviços de Saúde [Internet]. 2018 [citado em 05 de maio de
2021]; 27(4):e2017479. Disponível em:
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742018000400021/
25 – Ramos ACV, Martoreli Júnior JF, Berra TZ, Alves YM, Barbosa TP, Scholze AR, et al.
Evolução temporal e distribuição espacial da hanseníase em município de baixa endemicidade
no estado de São Paulo. Epidemiologia e Serviços de Saúde [Internet]. 2022 [citado em 24 de
março de 2023]; 31(1): e2021951. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/ress/a/wvNRcp8D8mt3r3JSq5MdPyq/?lang=pt/
26 – e-gestor [Internet]. Informação e Gestão da Atenção Básica, Ministério da Saúde
SITE UBS [citado em 27 de março de 2023]. Disponível em:
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xht
ml/
27 – Melo RLB, Santos AAP, Comassetto I, Santos VB, Barros AC, Bernardo THL, et al.
Distribuição de casos novos da hanseníase em um estado do Nordeste. Research, Society and
Development [Internet]. 2022 [citado em 23 de agosto de 2022], 11(1): e15011124917.
Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/24917/
28 - Araújo KM, Leano HA, Rodrigues RN, Bueno IC, Lana FC. Tendência de indicadores
epidemiológicos da hanseníase em um estado endêmico. Revista da Rede de Enfermagem do
Nordeste [Internet]. 2017 [citado em 13 de outubro de 2022]; 18(6):771-8. Disponível em:
https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=324054583010/
29 – Silva ACM, Jesus CS, Dias AK, Rezende MFM, Pereira RA, Markus GWS.
Hanseníase: um problema além da cura. Research, Society and Development [Internet]. 2022
[citado em 27 de março de 2023];11(9): e14611931660. Disponível em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/31660/
30 – Anchieta JJS, Costa LMM, Campos LC, Vieira MR, Mota OS, Morais Neto OL, et al.
Análise da tendência dos indicadores da hanseníase em estado brasileiro hiperendêmico,
2001–2015. Revista de Saúde Pública [Internet]. 2019 [citado em 13 de março de 2023];
53(61). Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rsp/article/view/160876/
31- Moreira RJO, Fernandes ALF, Dutra RP, Ferreira AGN, Santos Neto M, Santos LH.
Fatores associados às incapacidades físicas da hanseníase: revisão integrativa. Revista Cereus
[Internet]. 2022 [citado em 28 de fevereiro de 2023]; 14(1), 23-38. Disponível em:
http://ojs.unirg.edu.br/index.php/1/article/view/3611/
64
Tabelas Suplementares
Tabela Suplementar 1- Análise temporal dos Casos novos de hanseníase por microrregiões
de Alagoas com tendência estacionária – 2009 a 2019*.
Microrregião
APC/AAPC**
(p- valor)
Tendência
Alagoana do
Sertão do São
Francisco
-1.5(0,4)
Santana Ipanema
0.7(0,8)
Estacionária
Batalha
-9.3(0,1)
Estacionária
Palmeira Índios
1.0(0,6)
Estacionária
Estacionária
Joinpoint Regression model
65
Arapiraca
-1.6(0,6)
Estacionária
Traipu
26.6(0,1)
Estacionária
Serrana dos
Quilombos
-5.3(0,2)
Estacionária
Mata Alagoana
-0.1(1,0)
Estacionária
Litoral Norte
Alagoano
-4.3(0,6)
Estacionária
66
Penedo
-6.7^(0,0)
Estacionária
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
Tabela Suplementar 2- Análise temporal da porcentagem de casos com Grau II no momento
da notificação por microrregiões de Alagoas com tendência estacionária – 2009 a 2019*.
Microrregião
APC/AAPC**
(p valor)
Tendência
Serrana do Sertão
Alagoano
-16.6 (0,4)
Estacionária
Alagoana do Sertão
do São Francisco
1.6(0,8)
Estacionária
Santana Ipanema
-16.7(0,2)
Estacionária
Joinpoint Regression model
67
Batalha
-2.1(0,9)
Estacionária
Palmeira Índios
7.8(0,8)
Estacionária
Arapiraca
30.4(0.1)
Estacionária
Traipu
-11,8(0,6)
Estacionária
Serrana dos
Quilombos
-7.9(0,7)
Estacionária
Litoral Norte
Alagoano
25.5(0,3)
Estacionária
68
Maceió
6.7(0,1)
Estacionária
São Miguel dos
Campos
-9.0(0,7)
Estacionária
Penedo
0.9(0,9)
Estacionária
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
Tabela Suplementar 3- Análise temporal da porcentagem de casos com Grau de incapacidade
Física II na cura por microrregiões de Alagoas com tendência estacionária – 2009 a 2019*.
Microrregião
Serrana do Sertão
Alagoano
APC/AAPC**
(p-valor)
Tendência
Joinpoint Regression model
-22.0 (0,3)
Estacionária
69
Santana Ipanema
-13.0(0,4)
Estacionária
Batalha
-31.8(0.1)
Estacionária
Palmeira Índios
0.5(1.0)
Estacionária
Arapiraca
15.2^(0.0)
Estacionária
Traipu
-11,8(0,6)
Estacionária
Serrana dos
Quilombos
222.3(0,1)
Estacionária
70
-79.4(0,2)
Estacionária
7.2(0,9)
Estacionária
Mata Alagoana
4.9(0.8)
Estacionária
Litoral Norte
Alagoano
15.5(0,4)
Estacionária
Maceió
-15.5(0,1)
Estacionária
-14.3(0.2)
Estacionária
1.2(0.9)
Estacionária
-14.1(0,5)
Estacionária
Penedo
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
71
5.2 PRODUTO 2
Artigo em fase de submissão à CIÊNCIA E SAÚDE COLETIVA (Qualis B1).
ANÁLISE TEMPORAL DA HANSENÍASE EM MENORES DE 15 ANOS NO
ESTADO DE ALAGOAS NO PERÍODO DE 2009-2019: UMA ABORDAGEM POR
MICRORREGIÕES DE SAÚDE
Kassia Alice Anjos de Lima¹, Daniel Ferreira Silva², Thiago Cavalcanti Leal², Carlos
Dornels Freire Souza³, Carolinne Sales Marques 1,4
1.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, FAMED, Universidade Federal de
Alagoas- Campus A. C. Simões, Alagoas, Brasil.
2. Curso de Medicina, Universidade Federal de Alagoas- Campus Arapiraca, Alagoas,
Brasil.
3. Colegiado de Medicina, Universidade Federal do Vale do São Francisco, Bahia,
Brasil.
4. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Instituto de Ciências Biológicas e
da Saúde, Universidade Federal de Alagoas- Campus A. C Simões, Alagoas, Brasil.
Autor Correspondente: Carolinne de Sales Marques. E-mail: carolinne.marques@icbs.ufal.br
72
RESUMO
Introdução: A hanseníase é uma doença de evolução crônica, infectocontagiosa, que
acomete principalmente a pele e os nervos periféricos. A doença pode acometer todas as faixas
etárias, entretanto, quando em menores de 15 anos indica a precocidade da exposição e a
manutenção da transmissão da doença. O objetivo deste estudo foi analisar a dinâmica temporal
da hanseníase em menores de 15 anos no estado de Alagoas no período de 2009 a 2019 por
microrregiões de saúde. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo ecológico, de caráter
quantitativo envolvendo casos de hanseníase na população menor que 15 anos registrados de
2009 a 2019 no estado de Alagoas. Os dados coletados foram obtidos no Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN). Inicialmente foi analisado o perfil dos indicadores
epidemiológicos, posteriormente foi realizada uma análise temporal desses. Para a organização
e agrupamento dos dados foi utilizado o Software Excel ®. Após a coleta, foram utilizados os
softwares Joinpoint e JASP para análise temporal. Resultados: Entre os anos de 2009 e 2019,
ocorreram 298 casos de hanseníase na população menor de 15 anos de idade em Alagoas. A
taxa de detecção de casos novos de hanseníase, na população de zero a 14 anos, foi de 3,13 por
100 mil habitantes em Alagoas, classificando-a como alta endemicidade. O estado apresentou
tendência estacionária, as microrregiões também seguiram essa tendência, com exceção da
microrregião de Maceió que apresentou tendência decrescente para a doença (APC/AAPC=
2,9), e a microrregião de Traipu que expressou tendência crescente. Conclusão: A hanseníase
na faixa etária menor que 15 anos em Alagoas, a partir das suas microrregiões, ainda representa
alta endemicidade no recorte temporal estudado.
Palavras-chave: Hanseníase; Epidemiologia; Análise Temporal; Criança e Adolescente;
Alagoas.
73
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença de evolução crônica, infectocontagiosa, causada pelo bacilo
Mycobacterium leprae que acomete principalmente a pele e os nervos periféricos. A doença
pode acometer todas as faixas etárias, entretanto, quando em menores de 15 anos indica a
precocidade da exposição e a manutenção da transmissão da doença. Logo, o acometimento da
hanseníase nessa faixa de idade pode apontar alta endemicidade da doença na população 1.
O principal indicador de monitoramento da hanseníase para medir a força da
transmissão recente da doença é a sua tendência na população de zero a 14 anos. Esse indicador
propõe não somente a transmissão ativa e recente da infecção, mas também a existência de
casos ainda não diagnosticados e, portanto, sem assistência do sistema de saúde 2. Assim, a
ocorrência da hanseníase em crianças aponta para um foco de transmissão ativa, associada ao
contato precoce com adultos doentes bacilíferos há mais tempo 3.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 76 países reportaram casos
novos em menores de 15 anos em 2021. No decorrer desse ano, 9.052 novos casos foram
diagnosticados na população menor de 15 anos, correspondendo a 6,4% do total de casos novos
diagnosticados no mundo. Nesse mesmo ano de 2021 foram diagnosticados 17.979 casos de
hanseníase no Brasil. Desse total de casos novos no país, 761 (4,1%) ocorreram em menores de
15 anos 4. No estado de Alagoas, em 2021, foram notificados 320 casos novos de hanseníase,
destes, 13 (4%) foram em menores de 15 anos5. Vale ressaltar que esses indicadores podem ter
sofrido influência da pandemia da covid-19, pela dificuldade de novos diagnósticos e de
notificação dos casos de hanseníase no Brasil4.
A poliquimioterapia (PQT) e a busca ativa de comunicantes são as principais estratégias
para o controle da doença no Brasil e no mundo. A partir disso, a OMS estabeleceu uma nova
estratégia global na abordagem ao enfrentamento da hanseníase, centralizando esforços para a
interrupção da transmissão e o alcance de zero casos autóctones (doença adquirida na zona da
residência do enfermo), objetivando como visão a longo prazo: zero hanseníase, zero infecção,
zero incapacidade, zero estigma e zero discriminação 6,7.
Condutas que possam suprir a carência de informações sobre a hanseníase em menores
de 15 anos podem ser realizadas através de panoramas epidemiológicos que demonstrem a
tendência temporal da hanseníase no Brasil. Diante da dificuldade em representar todas as
realidades de um país continental, recortes que estratifiquem as unidades federativas em
microrregiões retratam uma conjuntura mais fidedigna com as peculiaridades e diferenças de
74
uma nação. Portanto, o objetivo deste estudo foi analisar a dinâmica temporal da hanseníase em
menores de 15 anos no estado de Alagoas no período de 2009 a 2019 por microrregiões de
saúde.
METODOLOGIA
População e Desenho de Estudo
Refere-se a um estudo retrospectivo ecológico, de caráter quantitativo, que envolve os
casos de hanseníase na população menor que 15 anos registrados de 2009 a 2019 no estado de
Alagoas.
Área de Estudo
A unidade federada de Alagoas está localizada na Região Nordeste do Brasil. Tem
extensão territorial de 27.830,661 km2 e população de 3.120.494 pessoas. Possui 102
municípios, subdivididos em 13 microrregiões, essa divisão é definida com base em suas
similaridades geográficas. Estas, por sua vez, foram classificadas como unidades geográficas
para análise8.
As 13 microrregiões de Alagoas conforme o IBGE e seus respectivos municípios são:
1) Serrana do Sertão Alagoano: Água Branca, Canapi, Inhapi, Mata Grande e Pariconha; 2)
Alagoana do Sertão do São Francisco: Delmiro Gouveia, Olho d'Água do Casado e Piranhas;
3) Santana do Ipanema: Carneiros, Dois Riachos, Maravilha, Ouro Branco, Palestina, Pão de
Açúcar, Poço das Trincheiras, Santana do Ipanema, São José da Tapera e Senador Rui Palmeira;
4)Batalha: Batalha, Belo Monte, Jacaré dos Homens, Jaramataia, Major Izidoro, Monteirópolis,
Olho d'Água das Flores e Olivença; 5) Palmeira dos Índios: Belém, Cacimbinhas, Estrela de
Alagoas, Igaci, Maribondo, Mar Vermelho, Minador do Negrão, Palmeira dos Índios, Paulo
Jacinto, Quebrangulo e Tanque d'Arca; 6) Arapiraca: Arapiraca, Campo Grande, Coité do Noia,
Craíbas, Feira Grande, Girau do Ponciano, Lagoa da Canoa, Limoeiro de Anadia, São Sebastião
e Taquarana;7)Traipu: Olho d'Água Grande, São Brás e Traipu; 8)Serrana dos Quilombos: Chã
Preta, Ibateguara, Pindoba, Santana do Mundaú, São José da Laje, União dos Palmares e
Viçosa; 9)Mata Alagoana: Atalaia, Branquinha, Cajueiro, Campestre, Capela, Colônia
Leopoldina, Flexeiras, Jacuípe, Joaquim Gomes, Jundiá, Matriz de Camaragibe, Messias,
Murici, Novo Lino, Porto Calvo e São Luís do Quitunde; 10) Litoral Norte Alagoano:
Japaratinga, Maragogi, Passo de Camaragibe, Porto de Pedras e São Miguel dos Milagres;11)
Maceió: Barra de Santo Antônio, Barra de São Miguel, Coqueiro Seco, Maceió, Marechal
Deodoro, Paripueira, Pilar, Rio Largo, Santa Luzia do Norte e Satuba; 12) São Miguel dos
75
Campos: Anadia, Boca da Mata, Campo Alegre, Coruripe, Jequiá da Praia, Junqueiro, Roteiro,
São Miguel dos Campos e Teotônio Vilela; 13) Penedo: Feliz Deserto, Igreja Nova, Penedo,
Piaçabuçu e Porto Real do Colégio.
Fonte e Coleta de Dados
Os dados utilizados neste estudo foram obtidos no período de outubro de 2021 a
fevereiro de 2022 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil. A
coleta de dados ocorreu no Banco de Dados do Departamento de Informática do Sistema Único
de Saúde do Brasil (DATASUS). Foram coletadas variáveis clínicas (condição clínica,
classificação operacional, modo de detecção e grau de deficiência física).
Os casos confirmados de hanseníase nos anos de 2009 a 2019 que obtiveram registros
adequados desde o reconhecimento da forma diagnóstica da doença e o tipo de entrada do
paciente nos serviços de saúde até o desfecho do caso foram incluídos. Já os casos que
apresentaram duplicações e/ou foram classificados como erro diagnóstico, assim como com
registros julgados incompletos pelo SINAN, os quais não são apontados nos cruzamentos das
variáveis, foram excluídos. Os dados populacionais necessários foram obtidos no Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Análise de Dados
Os dados foram organizados e agrupados na forma de banco, para isso foi utilizado o
Software Excel ®. A partir do banco de dados foi interpretado o perfil dos indicadores
epidemiológicos da hanseníase relacionados as incapacidades físicas ao longo do período de
2009 a 2019, para o estado de Alagoas e microrregiões de saúde. Foram calculados os seguintes
indicadores epidemiológicos: i) taxa de detecção de casos novos na população geral; ii) taxa
de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos.
Depois da coleta, foram utilizados os softwares Joinpoint, versão 4.5.0.1 (Statistical
Research and Applications Branch, National Cancer Institute, Rockville, MD, EUA) e JASP.
Para realizar as análises, foi usado o modelo de regressão por pontos de inflexão, a fim de
identificar a tendência do indicador (estacionária, crescente ou decrescente) e se ocorreu
modificação na mesma16. Foi adotado o intervalo de confiança de 95% e nível de significância
de 5% (joinpoint regression model) e foram calculados a variação percentual anual (Annual
Percent Change – APC) e de todo o período (Average Annual Percent Change - AAPC). Em
seguida as tendências encontradas foram classificadas como Crescente, Decrescente e
Estacionária.
76
Aspectos Éticos
Como este estudo utilizou banco de dados de domínio público, não se faz necessária
apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, como parte do projeto maior “Fatores
de susceptibilidade à hanseníase em Alagoas: aspectos epidemiológicos, genéticos e imunoinflamatórios”, possui aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Alagoas- UFAL, parecer 4.111.379.
RESULTADOS
Entre os anos de 2009 e 2019, ocorreram 4.739 casos novos de hanseníase registrados
em Alagoas. Destes, 298 (6,3%) corresponderam a menores de 15 anos de idade, sendo mais
frequente a faixa etária de crianças entre 10 e 14 anos, com 199 (66,6%) notificações. A maioria
dos casos no público infantil foi do sexo masculino, 155 (51,8%), com a raça parda
predominante, perfazendo a 68,2 % (204) do total. Mais de 13% (40) dos casos notificados
tinham alguma incapacidade física. Quanto à classificação operacional, os paucibacilares
representaram 59,7% dos casos (N= 178), enquanto os casos multibacilares 40,3% (N= 120).
A Tabela 1 traz as principais características dos casos no período investigado.
Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas e clínicas dos casos de hanseníase em
menores de 15 anos de 2009-2019 em Alagoas.
Variável
N
%
Masculino
155
51,8
Feminino
144
48,2
1-4 anos
10
3,3
5-9 anos
90
30,1
10-14 anos
199
66,6
Branca
40
13,4
Preta
43
14,4
Amarela
4
1,3
Parda
204
68,2
Indígena
2
0,7
Não informada
6
2,0
Paucibacilar
178
59,5
Multibacilar
121
40,5
Sexo
Faixa Etária Hans
Raça/cor
Classificação Operacional
77
Grau de Incapacidade Física
Grau 0
218
72,9
Grau 1
34
11,4
Grau 2
6
2,0
Não avaliado
41
13,7
Fonte: Autores, 2023. Dados coletados do SINAN/DATASUS.
A taxa de detecção de casos novos de hanseníase, na população de zero a 14 anos, foi
de 3,13 por 100 mil habitantes em Alagoas, classificada como alta endemicidade. Na análise de
tendência temporal, os casos novos de hanseníase em menores de 15 anos no período estudado
apresentaram uma tendência estacionária (APC/AAPC = -1,7, p-valor= 0,2). Quanto ao número
de casos na população geral do estado de Alagoas, a tendência temporal foi decrescente
(APC/AAPC = - 3,0, p-valor< 0,01) (Tabela 2).
Tabela 2 – Análise temporal dos indicadores epidemiológicos de hanseníase em Alagoas na
população geral e em menores de 15 anos – 2009 a 2019.
Variável
APC/AAPC (p-valor)
Tendência
Casos novos na população geral
-3.0 *(<0,01)
Decrescente
% de casos novos na população <15 anos
-1,7(0,2)
Estacionária
Gráfico de tendência
Na análise temporal dos casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por
microrregiões de Alagoas – 2009 a 2019 (Tabela 3), somente a microrregião de Maceió
apresentou tendência decrescente para a doença (APC/AAPC= 2,9). Já a microrregião de Traipu
(Tabela 3), expressou tendência crescente (APC/AAPC = 56.2, p-valor<0,01), e, no período de
2017 a 2019, essa tendência foi intensificada, com APC/AAPC = 720,2, p-valor<0,01. As
demais microrregiões apresentaram tendência estacionária (Tabela suplementar 1).
78
Tabela 3- Análise temporal dos Casos novos de hanseníase em menores de 15 anos por
microrregiões de Alagoas que apresentaram tendência crescente ou decrescente – 2009 a
2019*.
Microrregião
Indicador
Período
APC/AAPC** (pvalor)
Tendência
Maceió
Casos novos em <15
anos
20092019
-2.9^ (<0,01)
Decrescente
Traipu
Casos novos em <15
anos
20092017
3.2^ (<0,01)
20172019
720.2^ (<0,01)
Joinpoint Regression model
Crescente
56,2^ (<0,01)
20092019
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
DISCUSSÃO
Os dados sociodemográficos apontaram que a predominância do sexo masculino
diverge do retrato de casos novos na população geral em Alagoas 9, mas se assemelha com o
panorama nacional4. O percentual de mais de 40% dos casos serem multibacilares transmite
preocupação já que esta é a forma contagiosa e potencialmente incapacitante da doença 10. A
porcentagem de casos multibacilares acompanha o registrado na média nacional de 2009-2019
que trouxe 47,7% dos casos diagnosticados em menores de 15 anos5.
A ocorrência de casos no público de 1-4 anos é extremamente preocupante, pois indica
uma exposição muito precoce de crianças na comunidade, visto que quanto mais jovem o
indivíduo é exposto a doença, maior probabilidade de desenvolvê-la. Vale destacar que a taxa
de detecção neste público indica uma transmissão recente associada a diagnóstico tardio e
tratamento ineficaz em adultos, apontando ainda maiores chances de casos de pessoas com
GIF2 no estado11-13.
No aspecto étnico, vale ressaltar a ocorrência de casos no público infantil indígena de
Alagoas, já que se trata de um grupo mais vulnerável a exposições, com acesso precário aos
serviços de diagnóstico e tratamento14. A cor parda manteve características similares à
população geral no estado e no Brasil 4,9, contudo quando associada aos demais casos entre
afrodescendentes somou 82,6% de casos, o que corrobora com estudos anteriores. Visto que,
79
indivíduos autodeclarados pretos, pardos e indígenas apresentam-se como fator de risco para
doença, o que possui íntima relação com o processo histórico de discriminação racial no país,
onde esses possuem menor acesso aos serviços de saúde, tendo em vista que se agrupam nas
regiões mais pobres do país e consequentemente estão sujeitos a um menor acesso à educação,
menores oportunidades de trabalho e renda e piores condições de vida 15.
No que diz respeito aos resultados evidenciados na análise, o estado de Alagoas revelou
uma tendência estacionária em relação à taxa de detecção de hanseníase em menores de 15
anos. Somente as microrregiões de Maceió e de Traipu divergiram do panorama estadual.
Maceió, com a maior população e IDH do estado 8, apresentou tendência decrescente,
assemelhando-se com o panorama de outras capitais do nordeste, a exemplo de Teresina,
Fortaleza, Recife e Aracaju6. Já a microrregião de Traipu, de menor população e IDH
considerado baixo8, apresentou uma tendência crescente, o que chama a atenção, pois divergem
da tendência de redução apresentada pelos últimos estudos nacionais 4,6,9, e alerta para uma
cadeia de transmissão ativa na microrregião e provável subnotificação de casos na população
em geral.
O coeficiente de detecção de hanseníase em menores de 15 anos representa a
persistência da doença com transmissão ativa em situação de alta endemicidade no estado de
Alagoas1. A tendência temporal estacionária dos casos no público infantil contrasta a tendência
decrescente dos casos na população geral de Alagoas e do Brasil 4. Ademais, o número nesse
público pode ser ainda maior. Visto que, muitas vezes essas crianças são examinadas por
profissionais generalistas, que podem possuir dificuldade no manejo da hanseníase e, por sua
vez, limitações na definição de um caso de hanseníase infantil. Pois, por diversas vezes, o
diagnóstico de hanseníase é laborioso até para especialistas veteranos. Ainda, áreas e famílias
mais vulneráveis financeiramente estão relacionadas a maior carga para doença, e essas famílias
possuem maior limitação em identificar um ponto suspeito na pele da criança 11.
Os dados sobre incapacidades físicas e casos multibacilares alertam para uma exposição
precoce e para um diagnóstico tardio em crianças. Quanto ao grau de incapacidade física (GIF),
a apresentação de deformidades físicas visíveis no momento do diagnóstico, em especial com
GIF 2, gera uma perspectiva válida de preocupação com a doença 16, uma vez que o GIF está
relacionado com o tempo de doença e sua ocorrência já no público infantil sugere carência na
efetividade das atividades de detecção precoce de casos14.
Os indicadores de casos novos de hanseníase em uma microrregião podem sofrer
influências da demografia, de ações de educação e saúde para controle e notificação da doença
80
e do diagnóstico no público menor que 15 anos, pois há dificuldade em aplicar e interpretar os
testes de sensibilidade na população infantil 6. Municípios superpopulosos ou com poucos
habitantes podem mascarar a realidade epidemiológica da microrregião. Assim, carecem-se de
estudos com direcionamento para os munícipios para investigar se Maceió, por ser mais
populosa, ocultou a situação epidemiológica dos municípios que compõem a microrregião de
Maceió.
A pandemia por COVID-19 apresentou interferência direta nos indicadores
epidemiológicos das doenças e agravos de notificação, a exemplo da hanseníase. Os indicadores
de detecção de casos novos de hanseníase na população geral e em menores de 15 anos a partir
de 2020 recebem influência da dificuldade de procura e busca ativa de casos no período
pandêmico17. Um estudo realizado no estado nordestino da Bahia, apresentou redução de 51,1%
nos casos novos de hanseníase associados como consequência da epidemia pelo novo corona
vírus 18. Em um outro trabalho realizado por pesquisadores do Rio de Janeiro, demonstraram
diminuição em 40% nos diagnósticos de hanseníase em 202019. Essas pesquisas contribuíram
para que este estudo não englobasse o período pandêmico dentro das análises e fundamentam
a demanda por trabalhos futuros que investiguem o impacto da COVID-19 na detecção e
notificação de casos novos da Hanseníase, em especial no público infantil.
Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de esforços e intensificação das ações
de eliminação da doença como o reforço do tratamento poliquimioterápico (PQT) para os
pacientes diagnosticados, detecção precoce de novos casos, vacinação dos comunicantes dos
pacientes, capacitação de profissionais da saúde, campanhas de busca ativa em escolares e
monitoramento e apoio às ações inovadoras nas microrregiões de Alagoas com maior incidência
da infecção.
É importante ponderar que ao analisar os resultados, é necessário considerar as
limitações que podem surgir devido à utilização de informações secundárias neste estudo. Além
disso, no Brasil, a uniformidade na autodeclaração da tonalidade de pele não é estabelecida, e
a compreensão desse fator é restrita devido à sua natureza subjetiva e suscetível a preconceitos
de autorrelato.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hanseníase na faixa etária menor que 15 anos em Alagoas, a partir das suas
microrregiões, ainda representa alta endemicidade no recorte temporal estudado. A tendência
estacionária dos casos novos no público infantil contrasta a tendência decrescente do estado nos
81
casos novos da doença na população geral. Ainda vale ressaltar a vulnerabilidade identificada
na população indígena do estado, bem como a infecção precoce do público menor de 4 anos de
idade.
A estabilidade desses indicadores, bem como a incidência de casos multibacilares, casos
em menores de 14 anos e incapacidades físicas na faixa etária menor que 15 anos apontam a
permanência do diagnóstico tardio e sugerem demandas carenciais no controle da endemia no
estado de Alagoas.
REFERÊNCIAS
1. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da hanseníase como problema de saúde
pública. 2016. Manual técnico-operacional. Ministério da Saúde. [Internet]. Acesso em 10 de
fevereiro
de
2023
http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/diretrizes_para_._eliminacao_ha
nseniase_-_manual_-_3fev16_isbn_nucom_final_2.pdf
2. World Health Organization (WHO) [Internet]. Global leprosy (Hansen disease) update, 2021:
moving towards interruption of transmission; [citado 20 mar 2023]. Disponível em:
https://www.who.int/publications/i/item/who-wer9736-429-450
3. Pires CAA, Malcher CMSR, Abreu Júnior JMC, Albuquerque TG de, Corrêa IRS, Daxbacher
ELR. Hanseníase em menores de 15 anos: a importância do exame de contato. Rev paul pediatr
[Internet]. 2012Jun;30(Rev. paul. pediatr., 2012 30(2)):292–5. Available from:
https://doi.org/10.1590/S0103-05822012000200022
4. Secretaria de Vigilância em Saúde. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico da
Hanseníase 2023. [Internet]. Acesso em 8 de fevereiro de 2023. Available from:
https:
//www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de
conteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2022/boletim-epidemiologico-dehanseniase-_-25-01-2022.pdf
5. DATASUS – Ministério da Saúde [Internet]. Informações de Saúde (TABNET) –
DATASUS; [citado 20 abr 2023]. Disponível em: https://datasus.saude.gov.br/informacoes-desaude-tabnet/.
6. Schneider PB, Freitas BHBM de. Tendência da hanseníase em menores de 15 anos no Brasil,
2001-2016. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018;34(3):e00101817. Available from:
https://doi.org/10.1590/0102-311X00101817
7. World Health Organization (WHO) [Internet]. Estratégia Global de Hanseníase 2021–2030
– “Rumo à zero hanseníase”; [citado 27 dez 2022]. Disponível em:
https://www.who.int/pt/publications/i/item/9789290228509
8. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. [Internet]. IBGE- Censo 2010; [citado 9 jan
2023]. Disponível em: https://censo2010.ibge.gov.br/.
9. Alves GMG, Melo GC de, Teixeira CSS, Carvalho LWT de, Tavares CM, Araújo KCGM
de. Características epidemiológicas e espaço-temporais dos casos novos de hanseníase em
municípios do estado de Alagoas, Brasil. RSD [Internet]. 14 de maio de 2021 [citado em 7 de
janeiro
de
2023];10(5):e48510514962.
Disponível
em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14962
10. Nunes PS, Dornelas RF, Marinho TA. Perfil clínico e epidemiológico dos casos de
hanseníase em menores de 15 anos em um município da região metropolitana de Goiânia,
82
Goiás. REAS [Internet]. 3fev.2019 [citado 10mai.2023] ;(17):e319. Available from:
https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/319
11. Barreto JG, Bisanzio D, Frade MAC, Moraes TMP, Gobbo AR, Guimarães L de S, Silva
MB da Vazquez-Prokopec GM, Spencer JS, Kitron U, Salgado CG. Spatial epidemiology and
serologic cohorts increase the early detection of leprosy [Internet]. BMC Infectious Diseases.
2015; 15[citado 2023 mai. 21] Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12879-015-1254-8
12. Nazário AP, Ferreira J, Schuler-Faccini L, Fiegenbaum M, Artigalás O, Vianna FSL.
Leprosy in Southern Brazil: a twenty-year epidemiological profile. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical [Internet]. 2017 [citado em 22 de maio de 2023]; 50 (2): 251255. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/T3jCrCQ8jmm6Qbnhy4WmN6n/?lang=pt#
13. Santos MB , Santos ADD , Barreto AS , e outros Indicadores clínico-epidemiológicos e
análise espacial dos casos de hanseníase em menores de 15 anos em área endêmica do
Nordeste do Brasil: um estudo ecológico e de séries temporais. BMJ Open[Internet]. 2019
[citado em: 12 de junho de 2023]; 9: e023420. Disponível em:
https://bmjopen.bmj.com/content/9/7/e023420
14. Imbiriba EB, Basta PC, Pereira E dos S, Levino A, Garnelo L. Hanseníase em populações
indígenas do Amazonas, Brasil: um estudo epidemiológico nos municípios de Autazes ,
Eirunepé e São Gabriel da Cachoeira (2000 a 2005). Cad Saúde Pública [Internet].
2009May;25(5):972–84. Available from: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2009000500004
15. Pescarini JM, Teixeira CS, Silva NB, Sanchez MN, Natividade MS, Rodrigues LC et al.
Características epidemiológicas e tendências temporais de casos novos de hanseníase no Brasil:
2006 a 2017. Caderno de Saúde Pública [Internet]. 2021, [citado em 05 de junho de 2023]; 37
(7):
e00130020.
Disponível
em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/KHqtrhJMLmYxtHxnycz3Qjs/abstract/?lang=pt#
doi:
10.1590/0102-311X00130020/
16. Monteiro LD, Mello FRM, Miranda TP, Heukelbach J. Hanseníase em menores de 15 anos
no estado do Tocantins, Brasil, 2001-2012: padrão epidemiológico e tendência temporal. Rev
bras epidemiol [Internet]. 2019;22:e190047. Available from: https://doi.org/10.1590/1980549720190047
17. Jornal da USP [Internet]. Pandemia provoca queda no diagnóstico de hanseníase e preocupa
autoridades; [citado 13 abr. 2023]. Disponível em: https://jornal.usp.br/atualidades/pandemiaprovoca-queda-no-diagnostico-de-hanseniase-e-preocupa-autoridades/.
18. Matos, TS, do Nascimento, VA, do Carmo, RF, Moreno de Oliveira Fernandes, TR, de
Souza, CDF e da Silva, TFA (2021), Impacto da pandemia de COVID-19 no diagnóstico de
casos novos de hanseníase no Nordeste Brasil, 2020. Int J Dermatol, 60: 1003-1006.
https://doi.org/10.1111/ijd.15705.
19. Fiocruz [Internet]. Durante a pandemia, diagnósticos de hanseníase caem 40% no Rio;
[citado 7 dez 2022]. Disponível em: https://portal.fiocruz.br/noticia/durante-pandemiadiagnosticos-de-hanseniase-caem-40-no-rio.
83
Tabela Suplementar 1- Análise temporal dos Casos novos de hanseníase em menores de 15
anos por microrregiões de Alagoas com tendência estacionária – 2009 a 2019.
Microrregião
APC/AAPC (p
valor)
Tendência
Serrana do Sertão Alagoano
-11.1 (0,5)
Estacionária
Alagoana do Sertão de São
Francisco
-6.0(0,7)
Estacionária
Santana Ipanema
21.4(0,1)
Estacionária
Batalha
-11.0(0,4)
Estacionária
Joinpoint Regression model
84
Palmeira Índios
1.8(0,9)
Estacionária
Arapiraca
1.0(0,9)
Estacionária
Serrana dos Quilombos
-9.2(0,3)
Estacionária
Mata Alagoana
-0.4(1,0)
Estacionária
Litoral Norte Alagoano
-25.0(0,1)
Estacionária
85
São Miguel Campos
-1,5(0,8)
Estacionária
Penedo
-10.6(0,3)
Estacionária
* Análise realizada a partir de dados do DATASUS – MS (2022).
** APC/AAPC: Annual Percent Change/ Average Annual Percent Change
86
6
CONCLUSÕES
Apesar de apresentar declínio em número de casos, a hanseníase em Alagoas persiste
em alta carga. A elevada incidência de incapacidades físicas relacionadas a doença, constância
da infecção em menores de 15 anos e persistência de bolsões de hiperendemia indicam um
diagnóstico tardio da doença, cadeia de transmissão ativa na comunidade e provável
subnotificação de casos no estado.
O presente estudo apesar de apresentar limitações por utilizar dados secundários, por se
tratar de uma abordagem espaço-temporal possui grandioso potencial de utilização no
planejamento, vigilância e orientações de ações mais efetivas no combate a essa doença
milenar no estado Alagoas, em especial nas áreas que se apresentam.
87
REFERÊNCIAS
ALENCAR C.H. Clusters of leprosy transmission and of late diagnosis in a highly endemic
area in Brazil: focus on different spatial analysis approaches. Trop Med Int Health, v. 17,
n.4, p.518-25, 2012.
ALBUQUERQUE, A. R. et al. Epidemiological, temporal and spatial dynamics of leprosy in
a municipality in northeastern Brazil (2008-2017): an ecological study. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 53, 2020.
ALTER, A. et al. Leprosy as a genetic disease. Mamm Genome, v. 22, n. 1-2, p.19-31, 2011.
ALVES, G. M. G.et al. Epidemiological and spatio-temporal characteristics of new leprosy
cases in municipalities in the state of Alagoas, Brazil. Research, Society and Development,,
v. 10, n. 5, p. e48510514962, 2021. DOI: 10.33448/rsd-v10i5.14962. Disponível em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14962. Acesso em: 26 may. 2022.
BAIMA, M. C. et al. Epidemiological profile and severity of erythema nodosum leprosum in
Brazil: a cross-sectional study. Int J Dermatol, v. 59, n.7, p.856-861, 2020.
BARCELOS R.M. F. M. et al. Leprosy patients quality of life: a scoping review. Rev Esc
Enferm USP, v. 55, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-220X-REEUSP2020-0357. Acesso em: 26 de maio de 2022.
BARRETO, J. G. et al. A epidemiologia espacial e as coortes sorológicas aumentam a
detecção precoce da hanseníase. BMC Infect Dis, v.15, n. 527, 2015. Disponível
em:https://doi.org/10.1186/s12879-015-1254-8. Acesso em 23 de maio de 2021.
BARRETO, J. G. et al. Spatial analysis spotlighting early childhood leprosy transmission in a
hyperendemic municipality of the Brazilian Amazon region. PLoS Negl Trop Dis, v. 8, n.2,
2014.
BARROS B. et al. An assessment of the reported impact of the COVID-19 pandemic on
leprosy services using an online survey of practitioners in leprosy referral centres. Trans R
Soc Trop Med Hyg. V.115, n.2, p.1456-146, 2021.
BELACHEW, W. A.; NAAFS, B. Position statement: LEPROSY: Diagnosis, treatment and
follow-up. J Eur Acad Dermatol Venereol, v. 33, n.7, p.1205–1213, 2019.
BOIGNY, R. N. et al. Fatores operacionais no controle da hanseníase em redes de convívio
domiciliar com sobreposição de casos em áreas endêmicas no Brasil. Epidemiol. Serv.
Saúde, Brasília, v. 29, n. 4, e2019465, set. 2020. Disponível em
<http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S167949742020000400011&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 21 de maio de 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim Hanseníase 2021. Boletim Epidemiológico,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Brasília-DF, n. especial, jan. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico Especial da Hanseníase. Secretária
de Vigilância em Saúde, Brasília-DF, n. especial, Jan.2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes para vigilância, atenção e eliminação da
hanseníase como problema de saúde pública. Manual técnico-operacional, Brasília-DF,
2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Secretária de Vigilância em
Saúde, Coordenação Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia, Brasília-DF, 2019.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia Prático Sobre a Hanseníase. Secretária de Vigilância
em Saúde, Departamento de Vigilância e Doenças Transmissíveis Brasília-DF, 2017.
CAVALCANTE, M. D. M. A.; LAROCCA, L. M.; CHAVES, M. M .N. Multiple dimensions
of healthcare management of leprosy and challenges to its elimination. Rev Esc Enferm
USP, 2020, v. 54, Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1980-220X201901070364. Acesso
em: 21 de maio de 2021.
CNS, Conselho Nacional de Saúde. CNS assinará termo de adesão à campanha global
“Não Esqueça da Hanseníase”. Rio de Janeiro (RJ). 2022. Disponível em:
88
https://conselho.saude.gov.br/ultimas-noticias-cns/2316-cns-assinara-termo-de-adesao-acampanha-global-nao-esqueca-da-hanseniase. Acesso em: 25 de julho de 2023.
COUSINS, S. Experts fear a resurgence of leprosy in India. The Lancet, v. 392, n.10148, p.
624-625, 2018.
CRUZ, R. C. S. et al. Hanseníase: situação atual, aspectos clínicos, laboratoriais, histórico do
tratamento e perspectiva de esquema único para todas as formas clínicas. An Bras Dermatol,
v.92, n.6, p. 764-777, 2017.
DAS, M. et al. Molecular epidemiology and transmission dynamics of leprosy among
multicase families and case-contact pairs. Int J Infect Dis. 2020, v.96, p.172-179, 2020.
DRUCK, S. et al. Análise espacial de dados geográficos. Brasília: Embrapa, 2004.
FIOCRUZ, Fiocruz Campo Virtual. Para muito além do janeiro roxo: Ministério da Saúde
investe no enfrentamento à hanseníase. Rio de Janeiro (RJ). 2023. Disponível em:
https://campusvirtual.fiocruz.br/portal/?q=noticia/68570. Acesso em: 23 de julho de 2023.
FREITAS, L. R.; DUARTE, E. C.; GARCIA, L.P. Análise da situação epidemiológica da
hanseníase em uma área endêmica no Brasil: distribuição espacial dos períodos 2001 - 2003 e
2010 - 2012. Rev. bras. epidemiol., São Paulo, v. 20, n. 4, p. 702-713, dez 2017.
GHAFOOR, R; ANWAR, M. I,; ZIA, M. Lepra reactions in new leprosy cases at diagnosis:
A study of 50 Pakistani patients. J Pak Med Assoc, v.71, n.3, p.838-842, 2021.
GREGÓRIO V., et al. Prevendo a detecção de hanseníase em uma área hiperendêmica do
Brasil: usando análise de séries temporais. Indian J Dermatol Venereol Leprol,, v.;87,
p.651-9, 2021.
HESPANHOL, M. C.L.; DOMINGUES, S. M.; UCHÔA-FIGUEIREDO, L.R. O diagnóstico
tardio na perspectiva do itinerário terapêutico: grau 2 de incapacidade física na hanseníase.
Interface, Botucatu, v. 25, 2021.
IBGE, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. [Internet]. Alagoas- Principais
Informações Sobre o Estado: Panorama. Brasília (DF). 2022. Disponível em:
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/al/panorama. Acesso em: 10 de set. de 2022.
LOCKWOOD, D.N. et al. The histological diagnosis of leprosy type 1 reactions:
identification of key variables and an analysis of the process of histological diagnosis. J Clin
Pathol., v. 61, p. 595-600, 2008.
MARQUES, C. S. Estudo de Associação entre o Gene VDR e a Hanseníase. 2010.
Dissertação (Mestrado em Biologia Celular e Molecular). Instituto Oswaldo Cruz, Rio de
Janeiro, 2010.
MARQUES, C. S. Associação De Genes da Resposta Imune na Hanseníase e Episódios
Reacionais. 2014. Tese (Pós-Graduação em Biologia Celular e Molecular, Doutorado em
Ciências). Instituto Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2014.
MARQUES C. S. et al (2017) Genetic polymorphisms of the IL6 and NOD2 genes are risk
factors for inflammatory reactions in leprosy. PLoS Negl Trop Dis, v.11, n.7, 2017.
MATOS, T. S. et al. Perfil epidemiológico, neurofuncional e prevalência de fatores
associados à ocorrência de incapacidades físicas por hanseníase em um centro de referência
no Nordeste do Brasil: um estudo seccional. Revista da Associação Médica Brasileira, v.
67, n. 1, p. 19-25, 2021.
MAZINI, O. S. et al. Gene Association with Leprosy: A Review of Published Data. Front
Immunol, 2016, v.12, n. 6. Disponível em:doi: 10.3389/fimmu.2015.00658. Acesso em: 22
de jul. 2022.
MOHTA, A. et al. Dermoscopy in Leprosy: A Clinical and Histopathological Correlation
Study. Dermatol Pract Concept, 2021, v. 11, n.2. Disponível em: doi: 10.5826/dpc.1102a32.
Acesso em: 22 de maio de 2022.
89
NAZARIO, A. P. et al. Leprosy in Southern Brazil: a twenty-year epidemiological profile.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v. 50, n. 2, p. 251-255,
2017.
OMS, Organização Mundial de Saúde. Diretizes para o diagnóstico, tratamento e
prevenção da hanseníase. Organização Mundial de Saúde, New Delhi, p.110, 2021.
OMS, Organização Mundial de Saúde. Estratégia Global Hanseníase 2021-2030: rumo à
zero hanseníase. Organização Mundial de Saúde, New Delhi, p.30, 2021.
OMS, Organização Mundial de Saúde. Global leprosy strategy 2016-2020: accelerating
towards a leprosy-free world. Organização Mundial de Saúde, New Delhi, p.20, 2016.
Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/208824/9789290225096_en.pdf?sequence=14
&isAllowed=y. Acesso em: 22 de maio de 2021.
OMS, Organização Mundial de Saúde. Lepra/Hanseníase: gestão das reações e prevenções
das incapacidades- Orientações Técnicas. Organização Mundial de Saúde, New Delhi,
p.84, 2020.
OMS, Organização Mundial de Saúde. Registro Epidemiológico Semanal. Organização
Mundial de Saúde, Génebra, p. 20, 2017.
PAULA, H. L. et al. Risk Factors for Physical Disability in Patients With Leprosy: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol, v.155, n.10, p.1120-1128, 2019.
PESCARINI, J. M. et al. Características epidemiológicas e tendências temporais dos casos
novos de hanseníase no Brasil: 2006 a 2017. Cadernos de Saúde Pública [Internet]. 2021,
[acesso em: 15 de agosto de 2022], v. 37, n. 7, e00130020. Disponível em:
https://doi.org/10.1590/0102-311X00130020
RIBEIRO, G.C. et al. Estimativa da prevalência oculta da hanseníase na microrregião de
Diamantina - Minas Gerais. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2014, V.16, N.4, P.728-35.
Disponível em: http://dx.doi.org/10.5216/ree.v16i4.22371. Acesso em: 14 de ago. 2022.
SALGADO, A. G. et al. Are leprosy case numbers reliable? Lancet Infect Dis., v.8n.2,
p.135-137, 2018.
SANTANA, E. M. F. et al. Deficiências e incapacidades na hanseníase: do diagnóstico à alta
por cura. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2018 [acesso em: 16 de outubro de 2021; v. 20 n. 15.
Disponível em: https://doi.org/10.5216/ree.v20.50436.
SANTOS, A. R.; IGNOTTI, E. Prevenção de incapacidade física por hanseníase no Brasil:
análise histórica. Ciência & Saúde Coletiva, São Paulo, v. 25, n. 10, p. 3731 – 3744, 2020.
SANTOS M.B.et al Indicadores clínicos e epidemiológicos e análise espacial dos casos de
hanseníase em menores de 15 anos em área endêmica do Nordeste do Brasil: um estudo
ecológico e de séries temporais. BMJ open, v. 9, 2019. Disponível em:
doi: 10.1136/bmjopen-2018-023420. Acesso em 05 de nov. 2021.
SCHUENEMANN, V. J. et al. Ancient genomes reveal a high diversity of Mycobacterium
leprae in medieval Europe. PLoS Pathog, v. 14, n.5, 2018.
SCOLLARD, D.M. et al. The continuing challenges of leprosy. Clin Microbiol Rev., v. 19,
n. 2, p.338-381, 2006.
SILVA, C. L. M. et al. Spatial distribution of leprosy in Brazil: A literature review. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba, v.50, n. 4, p. 439-449, 2017.
SILVA PRF. Configuração Espacial de Alagoas [Internet]. Sobral: Editora Sertão Cult., 2021,
230p. Disponível em: https://editorasertaocult.com/10-35260-87429854-2020/. Citado em 04
de out. de 2022.
SILVA, D.R.X et al. Hanseníase, condições sociais e desmatamento na Amazônia brasileira.
Rev Panam Salud Publica, v.27, n.4, p. 268–75, 2010.
90
SINAN, Sistema de Informação Agravos de Notificação. Acompanhamento dos Dados de
Hanseníase- Alagoas: frequência por ano de notificação segundo Microrregião IBGE de
notificação, 2019. Brasília (DF). 2022. Disponível em: . Acesso em: 13 de setembro de 2022.
SMITH, C. S. et al. Multidrug therapy for leprosy: a game changer on the path to elimination.
Lancet Infect Dis. [Internet]. 2017 [acesso em: 16 de outubro de 2021]; v:17 n:9. Disponível
em: https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30418-8/fulltext.
SOUZA, C. D. F. et al. Incapacidades físicas por hanseníase em Alagoas, Nordeste do Brasil:
uma modelagem temporal e espacial. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical [online]. 2019a [Acesso em 19 de agosto de 2022], v.52. Disponível
em:https://doi.org/10.1590/0037-8682-0540-2018.
SOUZA, C. D. F. et al. Modelagem espacial da hanseníase no estado da Bahia, Brasil, (20012015) e determinantes sociais da saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 25, n. 8, p. 2915-2926,
2020
SOUZA, C. D. F. et al. Pseudo eliminação da hanseníase em estado no nordeste brasileiro:
análise a partir de regressão por pontos de inflexão e modelo bayesiano empírico local. Rev
Epidemiol e Control Infecç, Santa Cruz do Sul, v.9, n.1, p. 32-39, 2019b.
SOUZA, C. D. F.; LUNA, C. F.; MAGALHÃES, M. A. F. M. Spatial modeling of leprosy in
the state of Bahia and its social determinants: a study of health inequities. An Bras Dermatol,
Rio de Janeiro, v.94, n.2. p.182-191, 2019
SOUZA, C.D.F. et al. Spatial study of leprosy in Bahia, Brazil, 2001-2012: an approach
based on the local empirical Bayesian model. Epidemiol Serv Saude. v.27, n.4. Disponível
em:doi: 10.5123/S1679-49742018000400013. Acesso em: 21 de maio de 2021.
WHITE C; FRANCO-PAREDES C. Leprosy in the 21st century. Clin Micro
biol Rev, v. 28, n.1, p. 80-94, 2015.
91
APÊNDICE
APÊNDICE A- Artigo em construção.
ANÁLISE ESPACIAL DAS INCAPACIDADES FÍSICAS RELACIONADAS À
HANSENÍASE POR MUNICÍPIOS EM ALAGOAS NO PERÍODO DE 2009-2019
Kassia Alice Anjos de Lima¹, Daniel Ferreira Silva², Thiago Cavalcanti Leal², Carlos
Dornels Freire Souza³, Carolinne Sales Marques 1,4
5.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, FAMED, Universidade Federal de
Alagoas- Campus A. C. Simões, Alagoas, Brasil.
6. Curso de Medicina, Universidade Federal de Alagoas- Campus Arapiraca Alagoas,
Brasil.
7. Colegiado de Medicina, Universidade Federal do Vale do São Francisco, Bahia,
Brasil.
8. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Instituto de Ciências Biológicas e
da Saúde, Universidade Federal de Alagoas- Campus A. C Simões, Alagoas, Brasil.
Autor Correspondente: Carolinne de Sales Marques.
E-mail: carolinne.marques@icbs.ufal.br
92
RESUMO
Introdução: A hanseníase é uma doença tropical negligenciada (DTN) complexa que acomete
principalmente a pele e os nervos periféricos. Quando diagnosticada tardiamente a doença pode
ocasionar incapacidades e deformidades, sendo sua eliminação um problema de saúde pública
no Brasil. O presente estudo objetivou investigar a dinâmica espacial da hanseníase e
incapacidades físicas relacionadas em municípios de um estado do nordeste brasileiro.
Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo ecológico, de caráter quantitativo. Foi realizada
a análise espacial dos indicadores epidemiológicos relacionados as incapacidades físicas da
hanseníase ao longo do período de 2009 a 2019 para o estado de Alagoas por meio dos dados
coletados no Sistema Nacional de Notificação de Agravos (SINAN). Para a organização e
agrupamento dos dados foi utilizado o Software Excel ®. Após a coleta, foi aplicado o modelo
bayesiano empírico local. Em seguida foi aplicada a estatística de Moran Global e Local. Por
fim, foram confeccionados mapas temáticos para apresentação dos resultados. Constatada a
dependência espacial global, partiu-se para a autocorrelação local utilizando o LISA.
Resultados: O estado de Alagoas, no período estudado, notificou 4.739 casos novos de
hanseníase, com uma média de 430,81 casos/ano. Dentre os 102 municípios, 8,82% (n=9)
apresentaram-se como hiperendêmicos para detecção de casos novos na população geral.
Quanto ao coeficiente de detecção de casos novos em menores de 15 anos, a taxa de municípios
silenciosos foi de 47,05% (n=48), porém 3,92% (n=4) apresentaram hiperendemicidade para
doença nessa faixa etária. Conclusão: Os indicadores epidemiológicos avaliados até aqui nos
permitiram analisar a gravidade da hanseníase no estado de Alagoas e sua distribuição
heterogênea nos municípios do estado.
Palavras-chave: Hanseníase; Vigilância em Saúde; Epidemiologia; Análise Espacial; Alagoas.
93
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença tropical negligenciada (DTN) complexa que acomete
principalmente a pele e os nervos periféricos. E por sua vez, pode ocasionar neuropatia e
sequelas a longo prazo, como as incapacidades e deformidades. Apesar de ser uma das doenças
mais antigas relatadas na humanidade, quase sempre associada ao estigma, sua eliminação
permanece como um problema de saúde pública 1-3.
Diante dessa problemática, a Organização Mundial da Saúde (OMS) junto de diversas
entidades em todo mundo combate a hanseníase. Desde a introdução da poliquimioterapia
(PQT), cerca de 18 milhões de pessoas foram tratadas, o que reduziu a prevalência da doença
em todo planeta em mais de 95%. Porém, apesar desses esforços, atualmente a hanseníase está
presente em mais de 100 países, principalmente nas regiões tropicais e subtropicais de baixa e
média renda. E, três países com grandes populações- Índia, Brasil e Indonésia- juntos são
responsáveis por 81% dos casos novos recém-diagnosticados e notificados em todo mundo4.
No ano de 2019, 202.185 novos casos foram relatados em 116 países, desses cerca de
5% apresentavam incapacidades físicas. A região das Américas foi responsável por 29.923
casos4 e 27.864 foram notificados no Brasil5. Dentre os casos novos relatados no Brasil, 1.545
(5,5%) ocorreram em menores de 15 anos. Quanto ao grau de incapacidade física (GIF), entre
23.843 (85,6%) avaliados no diagnóstico 2.351 (9,9%) apresentaram deformidades visíveis
(GIF 2)5. Perante essa conjuntura, o Brasil continua sendo classificado como um país com alta
carga para doença5-6.
As maiores taxas de infecção no Brasil são encontradas nas regiões do Centro-Oeste,
Norte e Nordeste, sempre havendo associação com os piores indicadores socioeconômicos,
maior desigualdade social e uma circulação ativa do M. leprae. Ainda, houve um aumento na
proporção de indivíduos recém-diagnosticados com hanseníase multibacilar e incapacidade
física relacionada, acrescido de um quantitativo significativo de menores de 15 anos
diagnosticados com GIF 27-12.
No ano de 2019 o estado de Alagoas, localizado no Nordeste do Brasil, notificou 374
novos casos, apresentando uma discreta redução no número de casos novos. Todavia, pesquisas
recentes apontam para uma provável subnotificação no estado, pois casos novos com GIF 2,
presença da doença em menores de 15 anos e deficiências no acompanhamento dos doentes
continuam ocorrendo13-15.
94
Estudos epidemiológicos são essenciais para detectar o perfil de incidência da doença,
as regiões de maior susceptibilidade e as debilidades na vigilância dessa endemia no país5,17 e
quando esses são por municípios contribuem para um entendimento mais específico da doença.
O conhecimento dos padrões espaciais fornece direcionamentos no controle da doença 8, pois
possibilitam o esclarecimento da dinâmica da doença, além de possibilitar identificação de áreas
prioritárias para intervenção, bem como fatores de risco atrelados 18. Diante dessa conjuntura, o
presente objetivou investigar a dinâmica espacial da hanseníase e incapacidades físicas
relacionadas em municípios de um estado do nordeste brasileiro, cooperando com a
determinação das áreas prioritárias de combate à doença e suas complicações.
METODOLOGIA
Local e Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo ecológico, de caráter quantitativo, envolvendo
casos de hanseníase registrados de 2009 a 2019 no estado de Alagoas, . O estado está localizado
no Nordeste brasileiro e possui a maior densidade demográfica da região da região, possui uma
área territorial de 27.830,656 km² e uma população estimada de 3.365.351 de habitantes em
2021, sendo dividido em 102 municípios (Figura 1). Alagoas possui renda domiciliar per capita
de 935,00 reais mensais e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,631, inferior ao
nacional que é de 0,75419.
Figura 1. Mapa de Alagoas20
95
Fonte de Dados
Os dados dos pacientes com hanseníase foram obtidos no período de outubro de 2021 a
fevereiro de 2022 no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) do Brasil, da
Secretaria Estadual de Alagoas. A coleta de dados foi realizada no Banco de Dados do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (DATASUS), o qual
administra informações de saúde (indicadores de saúde, assistência à saúde, informações
epidemiológicas e de morbidade, informações sobre a rede de assistência à saúde, estatísticas
vitais, informações demográficas e socioeconômicas) e informações financeiras. Para
acompanhar o comportamento da hanseníase em Alagoas foram calculados os seguintes
indicadores epidemiológicos por municípios: taxa de detecção geral de casos novos de
hanseníase; taxa de detecção de casos novos de hanseníase em menores de 15 anos; taxa de
casos novos de hanseníase com grau 2 de incapacidade física no momento do diagnóstico;
proporção de casos novos de hanseníase com grau de incapacidade física avaliado no
diagnóstico; proporção de casos curados com grau 2 de incapacidade física avaliado no ano de
avaliação; e proporção de casos curados com grau de incapacidade física avaliado no ano de
avaliação.
Os critérios de inclusão foram casos confirmados de hanseníase nos anos de 2009 a 2019
que obtiveram registros adequados desde o reconhecimento da forma diagnóstica da doença e
o tipo de entrada do paciente nos serviços de saúde até o desfecho do caso. Foram excluídas
duplicações e casos classificados como erro diagnóstico, assim como com registros julgados
incompletos pelo SINAN, os quais não são apontados nos cruzamentos das variáveis. Os dados
populacionais necessários foram obtidos no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
Análise de Dados
Para a organização e agrupamento dos dados na forma de banco, foi utilizado o Software
Excel ®, a partir desses houve a modelagem espacial dos indicadores de magnitude da doença
e identificação das áreas com maior vulnerabilidade em Alagoas e definição de áreas prioritárias
para o enfrentamento da hanseníase. Inicialmente, foi aplicado o modelo bayesiano empírico
local, com a finalidade de reduzir a flutuação aleatória dos dados e melhorar a estabilidade dos
indicadores. O teorema de Bayes é capaz de estimar a probabilidade de que um evento ocorra,
com a utilização das evidências que já são conhecidas sobre o determinado evento em uma série
temporal, logo, as probabilidades estabelecidas sofrem modificações com o surgimento de
novas evidências21.
96
Em um segundo momento, foi aplicada a estatística de Moran Global e Local. A
estatística I de Moran Global foi utilizada para apontar a autocorrelação espacial (dependência
espacial). Esta indica o grau de autocorrelação no conjunto de dados, a partir do produto dos
desvios em relação à média global. Esse índice fornece um valor único, que varia de -1 a +1,
sendo que os valores próximos de -1 indicam autocorrelação negativa; os valores próximos de
+1, autocorrelação positiva; e os valores próximos de zero, ausência de autocorrelação22.
Em seguida, foram confeccionados mapas temáticos para apresentação dos resultados.
Constatada a dependência espacial global, partiu-se para a autocorrelação local utilizando o
LISA (Local Index of Spatial Association). O LISA quantifica o grau de associação espacial a
que cada localização do conjunto amostral está submetida em função de um modelo de
vizinhança, permitindo inferir padrões locais de distribuição espacial das variáveis
analisadas. A partir dos resultados do Moran Local, os municípios foram classificados de
acordo com sua localização no diagrama de espalhamento de Moran: Q1- Alto/alto (valores
positivos e médias positivas), Q2- Baixo/baixo (valores negativos e médias negativas), Q3-alto/
baixo (valores positivos e médias negativas) e Q4-baixo/alto (valores negativos e médias
positivas). Em seguida, foram confeccionados mapas temáticos para apresentação dos
resultados22.
Aspectos Éticos
Como este estudo utilizou banco de dados de domínio público, não se faz necessária
apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Contudo, como parte do projeto maior “Fatores
de susceptibilidade à hanseníase em Alagoas: aspectos epidemiológicos, genéticos e imunoinflamatórios”, possui aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da UFAL, parecer 4.111.379.
RESULTADOS
No período de 2009 a 2019 foram notificados 4.739 canos novos de hanseníase em
Alagoas e taxa média de detecção de casos novos de 10,85 a cada 100.000 habitantes. O estado
apresentou uma média de 430,81 casos/ano e, enquanto alguns municípios não notificaram
nenhum caso para doença no período estudado, o Município de Maceió apresentou uma média
de 201,5 casos/ano.
Alagoas possui uma distribuição heterogênea da hanseníase (Figura 2). O coeficiente de
detecção geral suavizado pelo modelo bayesiano empírico local oscilou de 0 a 99,1 casos/
100.000 habitantes. Identificamos que 9,8% (n=10) dos municípios foram classificados com
baixa endemicidade para doença, 33,3% (n= 34) média endemicidade, 30,39% (n=31) alta
97
endemicidade, 9,80% muito alta endemicidade (n=19), e 8,82 (n=9) como hiperendêmicos,
sendo estes os municípios de Barra de São Miguel, Delmiro Gouveia, Jaramataia, Palestina,
Pão de Açúcar, Penedo, Pilar, Santana do Ipanema e União dos Palmares (Figura 2).
Figura 2. Distribuição espacial do coeficiente de detecção geral de casos novos de
hanseníase na população, Alagoas-Brasil, 2009-2019.
Quanto ao coeficiente de detecção de casos novos em menores de 15 anos, a taxa de
municípios silenciosos foi de 47,05% (n=48), 15,18% (n=16) mostraram média endemicidade,
13,72% (n=14) alta endemicidade, 17,64 (n=18) muita alta endemicidade e 3,92% (n=4)
apresentaram hiperendemicidade para doença (Figura 3). Dos 9 municípios hiperendêmicos
para população geral, apenas o município de Santana do Ipanema apresentou-se hiperendêmico
também para população menor de 15 anos. Os demais municípios hiperendêmicos
exclusivamente na população menor de 15 anos foram São Brás, Marechal Deodoro e
Maragogi, que por sua vez quanto endemicidade na população geral mostraram-se como alta,
alta e muito alta endemicidade respectivamente (Figura 2). Ainda, vale ressaltar o município de
Cacimbinhas que apresentou média endemicidade para detecção geral de casos novos na
população geral (Figura 2) e muito alta endemicidade no público menor de 15 anos (Figura 3).
98
Figura 3. Distribuição espacial dos coeficientes de detecção de casos novos de
hanseníase na população menor de 15 anos, Alagoas-Brasil, 2009-2019.
DISCUSSÃO
Os municípios alagoanos apresentaram significativa heterogeneidade quanto a
distribuição espacial da hanseníase, indicando uma alta prevalência oculta da doença e
diagnóstico tardio. Padrão semelhante também foi observado no contexto regional e nacional
18, 23-31
. Essa diversidade na incidência da infecção está relacionada a fatores ecológicos, que
são associados às vulnerabilidades sociais das áreas geográficas, à qualidade da atenção à saúde
e à qualidade da informação em saúde como um elemento de distorção dos resultados
analisados. Desse modo, infere-se que os bolsões de hanseníase têm associação direta com a
pobreza e com as condições de vida precárias8.
Análises epidemiológicas mostraram que entre 2009 e 2019 foram notificados 4343
casos da doença, com taxa média de detecção de casos novos de 10,85 a cada 100.000
99
habitantes, indicando alta endemicidade para a enfermidade 13, 15,16. Porém, nosso estudo
identificou diversos bolsões de hiperendimicidade dispersos por todo estado, com ênfase aos
municípios de Barra de São Miguel, Delmiro Gouveia, Jaramataia, Palestina, Pão de Açúcar,
Penedo, Pilar, Santana do Ipanema e União dos Palmares que se apresentaram como
hiperendêmicos durante o período estudado.
Os municípios de Delmiro Gouveia, Palestina, Pão de Açúcar e Santana do Ipanema
estão localizados na mesorregião do sertão alagoano 32, uma área do estado marcada pela
vulnerabilidade social e pobreza, e que possui indicadores socioeconômicos inferiores da média
no estado33. Áreas com presença de bolsões de pobreza possuem indivíduos mais suscetíveis à
infecção pelo M. leprae o que possibilita a continuidade da cadeia de transmissão. Pois, essas
condições desfavoráveis potencializam a ocorrência da doença, a infecção de crianças e o
surgimento de incapacidades físicas relacionadas. Pois, populações que vivem em tais
condições estão sujeitas a um isolamento social e omissão de direitos 8, 11, 26.
Barra de São Miguel e Pilar também localizados na mesorregião metropolitana do
estado32 podem ter sua hiperendimicidade para hanseníase justificada pelo êxodo rural comum
em todo país, o que gera um crescimento desordenado nas regiões metropolitanas e uma
consequente formação de aglomerados de pobreza, o que possibilita a manutenção da cadeia de
transmissão da doença26.
Em seguimento, os municípios de Jaramataia, Penedo e União dos Palmares, localizados
no agreste, baixo São Francisco e da zona da mata alagoana, respectivamente 32, foram os únicos
de suas regiões a apresentarem perfil de hiperendimicidade para doença. Esse é um achado
importante, pois aponta que municípios vizinhos, que compartilham de mesmas características
ambientais e sociodemográficas e possíveis pactuações de ofertas de serviços de saúde,
apresentam uma provável falha na capacidade operacional dos serviços de saúde, logo
subnotificação para doença34. Ainda, vale ressaltar que o município de Penedo tem relatos de
grande transmissão e acometimento pela hanseníase desde os anos de 1882 35.
No que se refere ao coeficiente de detecção de casos novos da hanseníase na população
menor de 15 anos, quatro municípios destacaram-se como hiperendêmicos, (Santana do
Ipanema, São Brás, Marechal Deodoro e Maragogi). Casos novos de hanseníase em menores
de 15 anos indicam uma contínua transmissão na comunidade, esses estão relacionados à cadeia
de transmissão do bacilo e à existência de um foco ativo de contaminação. A taxa de detecção
neste público aponta a força de transmissão recente e a tendência da doença, exprime a
100
exposição precoce ao bacilo e a gravidade endêmica da hanseníase, o que é significativo para o
acompanhamento do impacto epidemiológico dos programas de controle implantados 4, 24, 36-38.
O município de Santana do Ipanema também foi hiperendêmico para população em
geral, o que nos faz inferir que a gravidade nesse município é ainda maior do que já conhecido.
A cidade de Marechal Deodoro, por sua vez, possui relatos de hanseníase desde o século XVIII,
onde possuiu um leprosário39, essa informação correlacionada com dados encontrados em nosso
estudo afirma que a cadeia de transmissão da hanseníase permanece ativa e o número real de
casos é ainda maior.
Nosso estudo também pode identificar uma discrepância em dados encontrados no
município de Cacimbinhas, que se apresentou com média endemicidade para população geral,
enquanto para o público menor de 15 anos mostrou-se com muito alta endemia, o que nos aponta
para uma prevalência ainda maior.
Como já relatado, o adoecimento de crianças é um dos mais sensíveis indicadores da
circulação ativa do M. leprae em uma comunidade. Entretanto, apesar desse fator e da alta
incidência dentre esse público no Brasil, não há muitos estudos nessa temática. O que indica a
necessidade de políticas públicas mais bem direcionadas, para que haja uma maior compreensão
do comportamento endêmico da hanseníase. Visto que, além de tudo, a hanseníase nessa
população pode ocasionar sequelas psicológicas de difícil manejo e que influenciam
diretamente na qualidade de vida da criança e de seus familiares 11, 23, 40.
CONCLUSÃO
Os indicadores epidemiológicos avaliados até aqui nos permitiram analisar a gravidade
da hanseníase no estado de Alagoas e sua distribuição irregular. Este estudo possui limitações
por se tratar da interpretação de dados secundários e que são fortemente influenciados pela
notificação de casos. Entretanto, já alerta para a necessidade de estudos mais aprofundados e
direcionados no estado, a fim de podermos compreender o comportamento persistente e
alarmante da hanseníase no estado.
REFERÊNCIAS
1.
Organização Mundial da Saúde [Internet]. Diretrizes para o Diagnóstico, Tratamento e
Prevenção da Hanseníase. Nova Dehli: OMS; 2019 [citado em 20 de maio de 2023].
Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274127/9789290227076por.pdf/
2.
Barros B, Lambert SM, Negera E, Arquer GR, Sales AM, Darlong J, et al. An
assessment of the reported impact of the COVID-19 pandemic on leprosy services using an
101
online survey of practitioners in leprosy referral centres. Trans R Soc Trop Med Hyg
[Internet]. 2021[citado em 05 de junho de 2023]; 115(12):1456-1461. Disponível em:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34077950/
3.
Schuenemann VJ, Avanzi C, Krause-Kyora B, Seitz A, Herbig A, Inskip S, et al.
Genomas antigos revelam uma alta diversidade de Mycobacterium leprae na Europa
medieval. PLoS Pathog [Internet]. 2018 [citado em 23 de maio de 2023]; 14(5): e1006997.
Disponível em:
https://journals.plos.org/plospathogens/article?id=10.1371/journal.ppat.1006997
4.
Organização Mundial da Saúde [Internet]. Estratégia Global de Hanseníase 2021–2030
– “Rumo à zero hanseníase”. Nova Dehli: OMS; 2021 [citado em 18 de maio de 2023].
Disponível em: https://www.who.int/pt/publications/i/item/9789290228509/
5.
Departamento de Doenças de Condições Crônica e Infecções Sexualmente
Transmissíveis, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim
Epidemiológico Hanseníase 2021 [Internet]. Brasília, jan. 2021, [citado em 04 de setembro de
2022]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-deconteudo/publicacoes/boletins/epidemiologicos/especiais/2021/boletim-hanseniase-_-2501.pdf/view/
6.
Smith CS, Aerts A, Saunderson P, Kawuma J, Kita E, Virmond M. Poliquimioterapia
para hanseníase: um divisor de águas no caminho para a eliminação. Lancet Infect Dis
[Internet]. 2017, [citado em 23 de maio de 2021]; 17(9):e293-e297. Disponível em:
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(17)30418-8/fulltext/
7.
Boigny RN, Souza EA, Romanholo HS, Araujo OD, Araujo TM, Carneiro MA et al.
Persistência da hanseníase em redes de convívio domiciliar: sobreposição de casos e
vulnerabilidade em regiões endêmicas no Brasil. Caderno de Saúde Pública [Internet]. 2019,
[citado em 05 de junho de 2023]; 35 (2): e00105318. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/c3XD7rkgKcZDsQQ8x8xYxws/abstract/ ?lang=pt#
8.
Freitas LR, Duarte EC, Garcia, LP. Análise da situação epidemiológica da hanseníase
em uma área endêmica no Brasil: distribuição espacial dos períodos 2001 - 2003 e 2010 2012. Revista Brasileira de Epidemiologia. 2017; 20(4): 702-713.
9.
Pescarini JM, Teixeira CS, Silva NB, Sanchez MN, Natividade MS, Rodrigues LC et
al. Características epidemiológicas e tendências temporais de casos novos de hanseníase no
Brasil: 2006 a 2017. Caderno de Saúde Pública [Internet]. 2021, [citado em 05 de junho de
2023]; 37 (7): e00130020. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/csp/a/KHqtrhJMLmYxtHxnycz3Qjs/abstract/?lang=pt# doi:
10.1590/0102-311X00130020/
10.
Santana EM, Brito KK, Nogueira JA, Leabedal OD, Costa MM, Silva MA, et al.
Deficiências e incapacidades na hanseníase: do diagnóstico à alta por cura. Rev. Eletr. Enf.
[Internet]. 2018 agosto [citado em 16 de outubro de 2021]; 20(15). Disponível em:
https://revistas.ufg.br/fen/article/view/50436/26131/
11.
Silva CL, Fonseca SC, Kawa H, Palmer DO. Distribuição espacial da hanseníase no
Brasil: uma revisão de literatura. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2017;
50(4): 439-449.
12.
Souza CD, Leal TC, Paiva JP, Araújo EM, Santos FG. Pseudoeliminação da
hanseníase em estado no nordeste brasileiro: análise a partir de regressão por pontos de
inflexão e modelo bayesiano empírico local. Revista de Epidemiologia e Controle de
Infecção. 2019; 9(1): 32-39.
13.
Alves GM, Melo GC, Teixeira CS, Carvalho LW, Tavares CM, Araújo
KC. Características epidemiológicas e espaço-temporais dos casos novos de hanseníase em
municípios do estado de Alagoas, Brasil. Research, Society and Development [Internet]. 2021
102
[citado em 26 de maio de 2022]; 10(5):e48510514962. Disponível em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/14962/
14.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Acompanhamento dos
Dados de Hanseníase- Alagoas: frequência por ano de notificação segundo Microrregião
IBGE de notificação, 2019. 2022 [citado em 13 de setembro de 2022]. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/hanswal.def17/
15.
SOUZA, CDF, Tavares DLC, Tavares CM, Almeida AGCS, Accioly SMPS, Paiva
JPS, et al. Incapacidades físicas por hanseníase em Alagoas, Nordeste do Brasil: uma
modelagem temporal e espacial. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical
[Internet]. 2019: [citado em 19 de maio de 2023]; 52. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/gpbKh8HrGsvyn945bW5bxjS/?lang=en#
16.
Albuquerque AR, Silva JVM, Barreto EO, Fraga CAC, Santos WO, Silva MSM, et al.
Dinâmica epidemiológica, temporal e espacial da hanseníase em município do nordeste do
Brasil (2008-2017): um estudo ecológico. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical [Internet]. 2020 [citado em 05 de junho de 2023]; 53: e20200246. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/YJRcJZXnn9xfpYfDkGJHStF/?lang=en#
17.
Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019,
[citado em 23 de maio de 2023].
18.
Souza CDF, Santos FGB, Marques CS, Leal TC, Paiva JPS, Araújo EMCF. Estudo
espacial da hanseníase na Bahia, 2001-2012: abordagem a partir do modelo bayesiano
empírico local. Epidemiologia e Serviços de Saúde [Internet]. 2018 [citado em 05 de maio de
2021]; 27(4):e2017479. Disponível em:
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742018000400021/
19.
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [BR]. IBGE [Internet]. AlagoasPrincipais Informações Sobre o Estado: Panorama. Brasília (DF). 2022 [citado em
10.09.2022]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/al/panorama/
20.
SILVA PRF. Configuração Espacial de Alagoas [Internet]. Sobral: Editora Sertão
Cult. 2021. [citado em 04 de junho de 2023], 230p. Disponível em:
https://editorasertaocult.com/10-35260-87429854-2020/
21.
Regalado FR. Teorema de Bayes e sua utilização na interpretação de testes
diagnósticos em laboratório clínico. Rev Cubana Invest Biomed [Internet]. 2009 [citado em
20 de maio de 2023]; 28(3): 158-165. Disponível em:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0864-03002009000300013
22.
Druck S, Carvalho MS, Câmara G, Monteiro AVM, organizadores. Análise espacial
de dados geográficos. Brasília: Embrapa; 2004.
23.
SOUZA CDF, Medronho RA, Santos FGB, Magalhães MAFM, Luna CF. Modelagem
espacial da hanseníase no estado da Bahia, Brasil, (2001-2015) e determinantes sociais da
saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2020;25(8): 2915-2926.
24.
Alencar CH, Ramos Jr AN, Santos ES, Richter J, Heukelbach, J. Clusters de
transmissão da hanseníase e de diagnóstico tardio em área altamente endêmica no Brasil: foco
em diferentes abordagens de análise espacial. Medicina Tropical e Saúde Internacional
[Internet]. 2012 [citado em 23 de maio de 2023]; 17. Disponível em:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-3156.2011.02945.x
25.
Santos MB, Santos ADD, Barreto AS, e outros Indicadores clínico-epidemiológicos e
análise espacial dos casos de hanseníase em menores de 15 anos em área endêmica do
Nordeste do Brasil: um estudo ecológico e de séries temporais. BMJ Open [Internet]. 2019
[citado em: 12 de junho de 2023]; 9: e023420. Disponível em:
https://bmjopen.bmj.com/content/9/7/e023420
103
26.
Souza CDF, Luna CF, Magalhães MAFM. Modelagem espacial da hanseníase no
estado da Bahia e seus determinantes sociais: um estudo das iniquidades em saúde.
Anais Brasileiros de Dermatologia [Internet]. 2019 [citado em 22 de maio de 2023]; 94 (2).
Disponível em: https://www.scielo.br/j/abd/a/bdgqcjnXPm3Vz58SGy4wrfM/?lang=en#
27.
Machado LMG, Santos ES, Cavaliero, A, et al. Análise espaço-temporal dos riscos da
hanseníase em um município do estado de Mato Grosso-Amazônia brasileira: resultados do
programa de profilaxia pós-exposição da hanseníase no Brasil. Infectious Diseases
Poverty [Internet]. 2022 [citado em 12 de junho de 2023]; 11(21). Disponível em:
https://idpjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40249-022-00943-7/
28.
Azevedo YP, Bispo VAS, Oliveira RI, Gondim BB, Santos SD, Natividade MS, et al.
Perfil epidemiológico e distribuição espacial da hanseníase em Paulo Afonso, Bahia. Revista
Baiana de Enferm. [Internet]. 2020 [citado em 17 de maio de 2023];35. Disponível em:
https://periodicos.ufba.br/index.php/enfermagem/article/view/37805/
29.
Fujishima M A, Lemos LXO, Matos HJ. Distribuição espacial da hanseníase em
menores de 15 anos de idade, no município de Belém, estado do Pará, Brasil. Revista PanAmazônica de Saude [Internet]. 2020 [citado em 20 de maio 2023]; 11. Disponível em:
http://scielo.iec.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S217662232020000100017&lng=pt/
30.
Veiga GS, Marquetti CP, Silveira EF, Sommer JAP. Hanseníase no Maranhão:
distribuição espacial de 2013 a 2017. Revista de Iniciação Científica da Ulbra. [internet].
2021 [citado em 17 de maio de 2023]; 19. Disponível em:
http://www.periodicos.ulbra.br/index.php/ic/article/view/704/
31.
Silva MLFI, Farias SJM, Silva APSC, Rodrigues MOS, Oliveira ECA. Padrões
espaciais dos casos novos de hanseníase em um estado nordestino do Brasil, 2011–2021.
Revista Brasileira de Epidemiologia. 2023; 26:e230014. https:
https://www.scielo.br/j/rbepid/a/TbtBt8X49CDVnDNjQ7wkSPF/?format=pdf&lang=pt
32.
Secretária de Estado do Planejamento, Gestão e Patrimônio [AL]. SEPLAG [Internet].
Mapas de Caracterização Territorial. Maceió (AL). 2021 [citado em 10.06.2023]. Disponível
em: https://dados.al.gov.br/catalogo/ne/dataset/mapas-de-caracterizacao-territorial
33.
Teixeira, K. H. (2020). Uma análise espacial da pobreza no Estado de Alagoas. Redes;
25: 2668–2692.
34.
Monteiro LD, Martins-Melo FR, Pires BS. Tendência temporal e distribuição espacial
da mortalidade relacionada à hanseníase no estado do Tocantins, 2000-2015. Epidemiologia e
Serviços de Saúde [Internet]. 2022 [citado em 18 de maio de 2023]; 29(3): e2018336.
Disponível em: https://www.scielosp.org/article/ress/2020.v29n3/e2018336/pt/#
35.
Serviço Nacional de Lepra, Ministério de Educação e Saúde. Tratado de Leprologia.
Rio de Janeiro (RJ), 1950.
36.
Gregório V, Pedroza D, Barbosa C, Bezerra G, Montarroyos U, Bonfim C et al.
Prevendo a detecção da hanseníase em uma área hiperendêmica do Brasil: usando análise de
séries temporais. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology
[Internet]. 2021 [citado em 05 de novembro de 2021];87(5):651-659. Disponível em:
https://ijdvl.com/predicting-the-detection-of-leprosy-in-a-hyperendemic-area-of-brazil-usingtime-series-analysis/
37.
Nazario AP, Ferreira J, Schuler-Faccini L, Fiegenbaum M, Artigalás O, Vianna FSL.
Leprosy in Southern Brazil: a twenty-year epidemiological profile. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical [Internet]. 2017 [citado em 22 de maio de 2023]; 50 (2): 251255. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/T3jCrCQ8jmm6Qbnhy4WmN6n/?lang=pt#
38.
Organização Mundial da Saúde [Internet]. Estratégia Global de Hanseníase 2016-2020
– “Aceleração rumo a um mundo sem hanseníase”. Nova Dehli: OMS; 2016 [citado em 18 de
104
maio de 2023]. Disponível em:
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/208824/9789290225201-pt.pdf
39.
Tribuna Independente [Internet]. Leprosário no Francês é o único lazarento em terras
alagoanas. 2023. [Citado em 16 de junho de 2023]. Disponível em:
https://tribunahoje.com/noticias/cidades/2023/04/12/119052-leprosario-do-frances-e-o-unicolazareto-em-terras-alagoanas/
40.
Barcelos RMFM, Sousa GS, Almeida MV, Palacio FGL, Gaíva MAM, Ferreira SMB.
Leprosy patients quality of life: a scoping review. Rev Esc Enferm USP. 2021;55:e20200357.
105
ANEXO
ANEXO A – Formulário para Avaliação Neurológica Simplificada
106
Fonte: BRASIL, 2021b.
107
ANEXO B- Ficha de Notificação/Investigação Hanseníase
Fonte: SINAN, 2016.
108
ANEXO C – Boletim de Acompanhamento de Hanseníase
Fonte: Brasil, 2017.
109
ANEXO D- EXAME OMP (OLHOS, MÃOS E PÉS)
110
Fonte: BRASIL, 2017.
111
ANEXO E- Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa
112
113
114
115
116
117
ANEXO F – COMPROVANTE DE SUBMISSÃO PRODUTO 1