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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA FAMÍLIA - PROFSAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE DA FAMÍLIA

FABRÍCIO GONÇALVES CAVALCANTE

GUIA INTERATIVO PARA ACOMPANHAMENTO DO PRÉ-NATAL
ODONTOLÓGICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

MACEIÓ - AL
2023

FABRÍCIO GONÇALVES CAVALCANTE

GUIA INTERATIVO PARA ACOMPANHAMENTO DO PRÉ-NATAL
ODONTOLÓGICO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Produto técnico apresentado ao Programa de
Pós-Graduação em Saúde da Família –
PROFSAÚDE,
vinculado
ao
Polo
Universidade Federal de Alagoas - UFAL,
como requisito para obtenção do título de
Mestreem Saúde da Família.
Orientadora: Profa. Dra. Rozangela Maria de
Almeida Fernandes Wyszomirska
Coorientadora: Profa. Dra.. Divanise Suruagy
Correia
Linha de pesquisa: Informação e saúde

Maceió - AL
2023
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1 Tipo de produto
Material didático.
2 Público-alvo
Cirurgiões dentistas que atuam na Atenção Primária à Saúde (APS).
3 Introdução

Os cirurgiões dentistas que atuam na atenção primária à saúde do Sistema
Único de Saúde (SUS) têm como uma de suas atribuições, o atendimento
odontológico das gestantes. Esse acompanhamento, chamado de pré-natal
odontológico, é de suma importância para a consolidação dos princípios e diretrizes
do SUS.
De acordo com Pereira (2021) apud Celestino et al. (2022), o pré-natal
odontológico se refere ao acompanhamento que visa orientar as gestantes sobre os
cuidados com a sua própria saúde bucal e também com a do bebê que irá nascer,
além da realização do tratamento odontológico de seus problemas bucais.
Deve-se enfatizar as atividades de educação em saúde, com vistas à promoção
da saúde, tanto da futura mãe quanto do nascituro (PRAETZEL et al., 2010 apud
BOTELHO et al., 2019).
A rede cegonha visando a estruturação da atenção à saúde materno infantil,
inseriu o cirurgião dentista para a realização do atendimento odontológico das
gestantes, uma vez que problemas de saúde bucal apresentados pelas mães durante
a gravidez podem estar diretamente relacionados à saúde geral e bucal da criança
(BRASIL, 2008 apud HARB et al., 2020).
Segundo Santos et al. (2012) apud Martinelli et al. (2020), durante a gravidez
as mulheres passam por alterações biológicas, psicológicas e sociais que podem
colocá-las numa situação de risco à saúde bucal. Reis et al. (2010) apud Martinelli et
al. (2020) relatam que essas mudanças podem favorecer o surgimento de doenças na
cavidade bucal como a cárie dentária e a doença periodontal. Estes dois problemas
de saúde bucal são encontrados com maior frequência nas gestantes que possuem
menor renda e menor nível de escolaridade (SOUZA et al., 2021).

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Brito et al. (2022) em seus estudos observou que as gestantes apresentaram
percepções positivas sobre o pré-natal odontológico. Lopes et al. (2019) explicam que
as gestantes consideram o pré-natal odontológico importante porque o vêem como
uma oportunidade de acesso aos serviços de saúde.
Nascimento et al. (2021) explica que a inclusão da Odontologia no pré-natal é
importante, pois além de desmistificar medos e crenças, evita desordens na saúde
geral e bucal materno infantil. A atuação dos profissionais na área com excelência é
essencial para o controle do biofilme dentário, dificultando a instalação da doença
periodontal e da cárie dentária. Em decorrência, diminui-se a probabilidade de partos
prematuros, baixo peso ao nascer e outras alterações geradas pelas transformações
fisiológicas da mãe durante a gravidez.
Cunha e Moraes (2022) destacam a importância da equipe multidisciplinar, que
pode colaborar para o acesso da gestante ao serviço odontológico, pondo fim aos
mitos e elaborando de forma conjunta ações de promoção de saúde e prevenção de
afecções durante a gestação e a primeira infância.
Os problemas bucais mais comuns durante a gravidez são: cárie dentária,
erosões no esmalte dentário, mobilidade dentária, gengivite e periodontite (BRASIL,
2012). Esses poderão ser detectados a partir de um exame clínico minucioso, que
deverá ser realizado na primeira consulta odontológica da gestante. O planejamento
do tratamento deverá incluir atividades educativas, preventivas e curativas, que
poderão ser executadas de forma individual ou coletiva.
Algumas recomendações são superimportantes para a realização do pré-natal
odontológico, tais como o posicionamento da gestante na cadeira odontológica, a
terapêutica medicamentosa, a anestesia local, a dose dos anestésicos locais
(BRASIL, 2022). Também é muito importante que a equipe multiprofissional da
atenção básica esteja atenta e avalie cada fase do período gestacional com a
finalidade de oferecer um tratamento odontológico que não ofereça riscos nem para a
gestante, nem para o bebê (BRASIL, 2006).
Conforme recomendações do Ministério da Saúde (2006), são importantes os
seguintes aspectos, em cada trimestre do período gestacional, sendo que o 1º
trimestre é período menos adequado para tratamento odontológico (principais
transformações embriológicas). Neste período deve-se evitar principalmente, tomadas
radiográficas. 2º trimestre: período mais adequado para a realização de intervenções
3

clínicas e procedimentos odontológicos essenciais, sempre de acordo com as
indicações. 3º trimestre: é um momento em que há maior risco de síncope,
hipertensão e anemia. É frequente o desconforto na cadeira odontológica, podendo
ocorrer hipotensão postural. É prudente evitar tratamento odontológico nesse período.
Com o intuito de verificar e de aumentar o acesso das gestantes ao pré-natal
odontológico, o Ministério da Saúde, através do Previne Brasil, criou o indicador 03 –
“Proporção de gestantes com atendimento odontológico realizado”. Para o cálculo
deste indicador são consideradas para o numerador as gestantes que tenham, no
mínimo, uma consulta odontológica realizada durante o pré-natal. Para o denominador
são consideradas as mulheres cadastradas como gestantes e que finalizam o prénatal no quadrimestre avaliado. A meta pactuada para este indicador é de 60%
(BRASIL, 2022).
É um dos requisitos do Mestrado Profissional em Saúde da Família, a
elaboração de um produto técnico, a partir da pesquisa realizada. As gestantes
residentes no local do estudo, “Sistematização das informações sobre saúde bucal
numa área coberta pela Estratégia Saúde da Família”, foram participantes da
pesquisa. Elas representam uma das parcelas da população e os seus bebês irão
fazer parte do grupo de crianças de zero a 2 anos de idade.
Através do pré-natal odontológico, as gestantes têm acesso a ações
preventivas e curativas para os diversos problemas de saúde bucal. Também recebem
orientações sobre os cuidados com a saúde bucal do bebê. Com o tratamento e a
prevenção dos problemas bucais nas gestantes e com a prevenção destes nos bebês,
contribui-se para que estes dois grupos tenham diagnósticos favoráveis em saúde
bucal.
Diante da importância do acompanhamento das gestantes pelos cirurgiões
dentistas nos serviços de saúde, pode-se fazer a pergunta: os cirurgiões dentistas que
atuam na atenção primária à saúde têm conhecimento sobre a importância da
realização do pré-natal odontológico?
Neste contexto, foi desenvolvido o “Guia interativo para acompanhamento do
pré-natal odontológico na atenção primária à saúde”. O objetivo deste produto técnico
é orientar os cirurgiões dentistas que atuam na APS sobre a importância da realização
do pré-natal odontológico. Este guia interativo será depositado no portal da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Alagoas.
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4 Método
4.1 Etapa 1: Produção do conhecimento
A pesquisa intitulada “Sistematização das informações sobre saúde bucal numa
área coberta pela Estratégia Saúde da Família”, foi realizada no Mestrado Profissional
em Saúde da Família.
Teve como objetivo geral, desenvolver e avaliar um protótipo de aplicativo para
consolidação e sistematização de dados epidemiológicos relacionados à saúde bucal.
Foi um estudo metodológico usando também uma abordagem quantitativa do tipo
descritiva na fase de avaliação preliminar do protótipo de aplicativo criado.
O cenário foi a microárea 02 do território coberto pela Estratégia Saúde da
Família, que fica localizado no Conjunto Residencial Professor Paulo Bandeira, do
bairro Benedito Bentes, que pertence ao VI Distrito Sanitário do município de MaceióAL. A amostra foi composta por 384 moradores da microárea 02, que pertencem às
diferentes faixas etárias da população e que foram escolhidos aleatoriamente.
A pesquisa proporcionou a descoberta das condições de saúde bucal da
população estudada, tais como a proporção de indivíduos acometidos pela cárie
dentária e pela doença periodontal, além dos percentuais de pessoas que necessitam
de próteses dentárias e que apresentam fatores de risco para o câncer bucal.
Com base no diagnóstico coletivo da população é feito um planejamento para
solucionar os problemas de saúde bucal encontrados. O Guia interativo para
acompanhamento do pré-natal odontológico na atenção primária à saúde faz parte
desse conjunto de ações para resolver os problemas de saúde bucal da população.
Ele irá orientar os cirurgiões dentistas que atuam na atenção primária à saúde sobre
a importância da realização do pré-natal odontológico.
Os odontólogos, por sua vez, através do pré-natal odontológico, podem
contribuir, positivamente, de modo a se obter diagnósticos em saúde bucal favoráveis
para o grupo das gestantes e dos bebês, que irão nascer e fazer parte do grupo de
crianças de zero a 2 anos. Outros produtos técnicos e tecnológicos poderão ser
desenvolvidos como estratégias para melhorar as condições de saúde bucal dos
demais grupos que compõem a população: crianças de 2 a 10 anos; adolescentes;
adultos e idosos.
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4.2 Etapa 2: Criação do produto

O guia interativo para acompanhamento do pré-natal odontológico na Atenção
Primária à Saúde foi desenvolvido conforme recomendações do Método CTM3
(SANTOS; WARREN, 2020 apud FILHO et al., 2022).
De acordo com Santos e Warren (2020) apud Medeiros et al. (2022), o Método
CTM3 é Composto por elementos didaticamente agrupados em três etapas. São elas:
Concepção do produto (C); Referencial teórico (T); e Referencial metodológico (M3).
Este último está fundamentado em três teorias: Análise transacional, que trabalha com
os mecanismos do arcabouço de personalidade que moldam os estados de EGO (Pai,
Adulto e Criança); Multisensorialidade, que envolve a percepção dos cinco sentidos
(audição, visão, olfato, gustativo e tato/sinestésico); e Programação Neurolinguística
(PNL), que aborda aspectos subliminares da comunicação com a utilização de
ferramentas, destacando-se aqui a âncora.
A Concepção (C) se refere à escolha do tema “Acompanhamento do pré-natal
odontológico na atenção primária à saúde”; à escolha do método; à seleção dos
vídeos; aos objetivos; e à escolha do público-alvo, que são os cirurgiões dentistas que
atuam na atenção primária à saúde.
O Referencial Teórico (T) se refere à pesquisa realizada em base de dados de
artigos científicos e em documentos do Ministério da Saúde (MS).
No Referencial Metodológico (M3), as teorias correspondem aos elementos
inseridos no produto educacional. Na Análise Transacional o Ego pai está
representado através dos cuidados que os cirurgiões dentistas devem ter ao atender
as gestantes e através das normas do MS para o pré-natal odontológico. O Ego adulto
está presente nos artigos científicos disponibilizados para consultas sobre o tema e
no relato de estratégias para alcançar as metas do indicador 03 do Previne Brasil. O
Ego criança é representado, principalmente, pelo colorido usado no produto. Também
está presente no acolhimento inicial e quando se pede para o leitor relaxar e
descansar.
Com relação a Multissensorialidade, a visão é estimulada através do colorido,
do conteúdo textual, de imagens, de figuras e de vídeos. A audição é estimulada por
meio dos vídeos e da figura das notas musicais. O olfato e o paladar são estimulados
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quando o leitor é orientado a dar uma pausa para tomar água, suco ou cafezinho. O
tato é estimulado através das figuras que remetem ao toque e nas fotos e desenhos
da gestante tocando na barriga.
A validação deste produto técnico ocorreu durante a defesa do Trabalho de
Conclusão do Mestrado (TCM), intitulado “Sistematização das informações sobre
saúde bucal numa área coberta pela Estratégia Saúde da Família”, no dia 26 de maio
de 2023.
De acordo com os critérios de avaliação da CAPES (2020), o “Guia interativo
para acompanhamento do pré-natal odontológico na atenção primária à saúde” é um
material didático de médio teor inovativo, pela combinação de conhecimentos préestabelecidos.
5 Resultados esperados

Na figura 14 podem ser observadas a capa, a folha de rosto e a apresentação
do Guia Interativo.
Figura 1 - Imagens da capa, folha de rosto e página de apresentação do guia interativo

Fonte: Autoria própria (2023)

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A página 3 traz informações sobre a utilização do guia. A página 4 fala da
importância do pré-natal odontológico. A página 5 mostra que muitas gestantes têm
dificuldade de acesso ao pré-natal odontológico.
Figura 2 - Imagens das páginas 3, 4 e 5 do Guia interativo

Fonte: Autoria própria (2023).

A percepção das gestantes sobre o pré-natal odontológico pode ser observada
na página 6. A página 7 traz informações sobre a importância do pré-natal
odontológico para o bebê. Na página 8 constam informações sobre a importância do
acompanhamento multiprofissional no pré-natal e no pré-natal odontológico.

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Figura 3 – Imagens das páginas 6, 7 e 8 do Guia Interativo

Fonte: Autoria própria (2023).

Na página 9 é possível conhecer os problemas bucais mais comuns na
gravidez. A página 10 mostra as recomendações para o atendimento odontológico
das gestantes. A página 11 enfatiza a necessidade da realização da avaliação geral
da gestante em cada período da gravidez.

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Figura 4 - Imagens das páginas 9, 10 e 11 do Guia Interativo

Fonte: Autoria própria (2023).

Na página 12 podem ser conhecidas as recomendações do indicador 3 do
Previne Brasil, que trata do atendimento odontológico à gestante. Na página 13 são
apresentadas sugestões de estratégias para o alcance da meta pactuada para o
indicador 3 do Previne Brasil – “Proporção de gestantes com atendimento
odontológico realizado”. Na página 14 é aberto espaço para um momento de
relaxamento e de descontração.

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Figura 5 - Imagens das páginas 12, 13 e 14 do Guia Interativo

apresenta opções de leituras complementares sobre o pré-natal odontológico.
Na página 13, observa-se o encerramento do guia interativo.

Fonte: Autoria própria (2023).

A página 15 apresenta opções de leituras complementares sobre o pré-natal
odontológico. Na página 16, observa-se o encerramento guia interativo.
Figura 6 - Imagens das páginas 15 e 16 do Guia Interativo

Fonte: Autoria própria (2023).
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Nas páginas 17 e 18 estão as referencias bibliográficas usadas para o
desenvolvimento do guia interativo.
Figura 7 - Imagens das páginas 17 e 18 do Guia Interativo

Fonte: Autoria própria, 2023.

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Com a validação e, posterior, divulgação do guia interativo, espera-se que:
● Os cirurgiões dentistas que atuam na atenção primária adquiram mais
conhecimentos sobre o pré-natal odontológico;
● O

pré-natal

odontológico

seja

realizado

de

acordo

com

as

recomendações do Ministério da Saúde;
● Aumente o acesso das gestantes ao pré-natal odontológico;
● Os problemas de saúde bucal sejam prevenidos nos bebês;
● As Equipes de Saúde Bucal consigam alcançar a meta pactuada para o
Indicador 03 do Previne Brasil – “Proporção de gestantes com
atendimento odontológico realizado”.

6 Considerações finais

A criação deste guia interativo representa um ganho para todos os cirurgiões
dentistas que realizam o atendimento odontológico de gestantes, sobretudo para
aqueles que atuam na atenção primária à saúde do SUS.
Através dos artigos científicos, dos materiais educativos produzidos pelo
Ministério da Saúde, dos vídeos da internet e da planilha eletrônica, disponibilizados
no guia, é possível adquirir conhecimentos para a realização de um pré-natal
odontológico de qualidade.
Consequentemente, as gestantes terão seus problemas de saúde bucal
resolvidos, os bebês receberão assistência odontológica mesmo antes do nascimento
e a meta pactuada para o indicador 03 do Previne Brasil poderá ser alcançada.
É oportuno destacar a necessidade de criação de um guia interativo para o
acompanhamento de crianças de 0 a 2 anos, para orientar os cirurgiões dentistas
sobre a importância da continuidade dos cuidados com a saúde bucal do bebê após
o nascimento.

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Referências

BOTELHO D. L. L.; LIMA V. G. A.; BARROS, M. M. A.F.; ALMEIDA, J. R. S.A.
Odontologia e gestação: a importância do pré-natal odontológico. SANARE Revista de Políticas Públicas, [S. I.], v.18, n. 02, 2020. DOI:
10.36925/sanare.v.18i2.1376. Disponível em em:
https://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/view/1376/701. Acesso em: 20 jan.
2023.
BRASIL. Cadernos de atenção básica : atenção ao pré-natal de baixo risco - N°
32 . Pág. 143 - 145. Brasília, DF: Ministério da Saúde, [ 2012 ]. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.
pdf. Acesso em : 10 dez. 2022.
_____. Cadernos de Atenção Básica: saúde bucal - N° 17. Pág. 64 - 67. Brasília,
DF: Ministério da Saúde, [ 2006 ]. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_bucal.pdf. Acesso em : 10 dez.
2022.
_____. Diretriz para a prática clínica odontológica na Atenção Primária à
Saúde: tratamento em gestantes. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022.
Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/pratica_odontologica_gestante
s.pdf. Acesso em 24 mai. 2022.
_____. Nota técnica nº 03/2022 – SAPS/MS 1. Indicador 3. 1. 1. Proporção de
gestantes com atendimento odontológico realizado na atenção primária à saúde.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/financiamento/nota_tecnica_3
_2022.pdf. Acesso em 09 dez. 2022.
_____. Saúde bucal da gestante. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022.
Disponível em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/livreto_saude_bucal_gestante.
pdf. Acesso em 24 mai. 2022.
BRITO, G. M. S.; BOCASSANTA, A. C. S.; MURILLO, R. S. G.; GOMES, S. P. M.
Percepção materna sobre a importância do pré-natal odontológico na Estratégia de
Saúde da Família . Humanidades Médicas, [S. I.], v. 22, n. 02, p.386-406, jun.
2022. ISSN: 1727-8120. Disponível em:
https://humanidadesmedicas.sld.cu/index.php/hm/article/view/2340/1471. Acesso em
20 jan. 2023.
CAPES, Área 35 – Antropologia e Arqueologia, 2018-2022. Diretrizes para
qualificação de produtos técnicos e tecnológicos. Antônio Carlos de Souza Lima;
Márcia Bezerra de Almeida; Ana Paula Mendes de Miranda, coordenadores. Brasília:
CAPES, 2020. Disponível em: https://www.gov.br/capes/pt-br/centrais-deconteudo/documentos/avaliação/03_Diretrizes_para_qualificação_d_PTT.16.07.2021
.pdf. Acesso em : 05 ago. 2023.
14

CELESTINO, J.; STUDART, L.; OLIVEIRA, O. A importância do pré-natal
odontológico na atenção básica: uma revisão integrativa da literatura. Conjecturas,
[S. I.], v. 22, n. 12, p. 718-730, 2022. Doi: https://doi.org/10.53660/CONJ-1588-2D17.
Disponível em: http://conjecturas.org/index.php/edicoes/article/view/1588. Acesso
em: 17 jan. 2023.
CUNHA, A. A.; MORAES, M. F. O pré-natal odontológico: contribuição da ESF,
atendimento integral e conhecimento, uma revisão da literatura. Arquivos de
Ciências da Saúde da UNIPAR , Umuarama,v. 26 , n. 03 , p. 671 - 680, set./dez.
2022. Disponível em :
https://revistas.unipar.br/index.php/saude/article/download/8516/4321. Acesso em:
17 jan.2023.
FILHO, A. M. C.; SANTOS, A. A.; WYSZOMIRSKA, R. M. A. F. Elaboração de um
guia / tutorial com orientações didático-pedagógicas para preceptores de residência
médica: relato de experiencia. Conjecturas, Caxias do Sul, v. 22, n. 17, p. 892-905,
2022. ISSN : 1657 - 5830.
HARB, D. A.; CARMO, W. D.; BOAVENTURA, R. M. A importância do pré-natal
odontológico. Revista Cathedral, Boa Vista, v. 02, n. 03, p. 145-156, 2020. ISSN :
1808 - 2289. Disponível em : http://cathedral. ojs.galoa.com.br/index.php/cathedral.
Acesso em: 20 jan. 2023.
LOPES, I. K. R.; PESSOA, D. M. V.; MACÊDO, G. L. Autopercepção do pré-natal
odontológico pelas gestantes de uma unidade básica de saúde. Revista Ciência
Plural, [S.I.], v. 04, n. 02, p. 60 - 72, 2019. Doi: https://doi.org/10.21680/24467286.2018v4n2ID16839. Disponível em:
https://periodicos.ufrn.br/rcp/article/view/16839. Acesso em : 17 jan. 2023.
MARTINELLI, K. G.; BELOTTI, L.; POLETTO, Y. M.; NETO, E. T. S. ; OLIVEIRA, A.
E. Fatores associados ao cuidado de saúde bucal durante a gravidez. Arquivos em
Odontologia, [S. I.], v. 56, 2020. Doi: 10.7308/aodonto/2020.56.e16. Disponível em:
https://periodicos.ufmg.br/index.php/arquivosemodontologia/article/view/16353 .
Acesso em : 17 jan. 2023.
MEDEIROS, M. A .S.; SANTOS, A. A.; BANDINI, H. H. M.; SANTOS, J. M. S.;
SILVA, V. R. L.F. Estruturação de um produto educacional em saúde sobre o
Método Canguru: relato de experiência com a utilização do Método CTM3.
Research, Society and Development, Vargem Grande Paulista, v. 11, n. 10, e
537111033123, 2022. ISSN : 2525 - 3409. Doi : http://dx.doi.org/10.33448/rsdv11i10.33123.
NASCIMENTO, A. L. C.; MOURA, D. M.; DE SÁ JUNIOR, I. C.; LEAL, R. B.;
MENEZES, V. A. A importância do pré-natal odontológico na saúde do infante: uma
revisão de literatura. Revista Uningá , [S. I.], v. 58, p. eUJ-3566, 2021. Doi:
10.46311/2318-0579.58.eUJ 3566. Disponível em:
https://revistauninga.br/uninga/article/view/3566. Acesso em: 17 jan. 2023.
15

SILVA, E. D. A.; SILVA, M. R. P.; MORAIS, Y. J.; KERVAHAI, P. A. Importância do
pré-natal odontológico: uma revisão narrativa. Researche, Society and
Development, v. 10, n. 15, e147101522813, 2021. ISSN: 2525 - 3409. Doi:
http://dx.doi.org/1033448/rsd-v10-i15.22813. Disponível em:
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/download/22813/20163/274786. Acesso
em : 10 dez. 2022.
SOUZA, G. C. A.; MEDEIROS, R. C. F.; RODRIGUES, M. P.; EMILIANO, G. B. G.
Atenção à saúde bucal de gestantes no Brasil: uma revisão integrativa. Rev. Ciênc.
Plur. , [S.I.], Natal , v. 07, n.01, p. 124 - 146, 2021. Doi:
https://doi.org/10.21680/2446-7286.2021v7n1ID23036. Disponível em:
https://periodicos.ufrn.br/rcp/article/view/23036. Acesso em: 20 jan. 2023.

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