Requerimento para Insalubridade.pdf
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                    SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
PRÓ-REITORIA DE GESTÃO DE PESSOAS E DO TRABALHO

Concessão de Adicionais

Dados Básicos do Interessado

1 .Nome Completo
2.SIAPE
3.Carga Horária
5.Cargo
7. Data de Início das atividades para esta concessão

4.Lotação
6.Efetivo?
/
/

Sim

Não

Dados da Solicitação e Declaração do Servidor
8. Descrição das atividades (relatar as substâncias 9. Local onde desenvolve as atividades 1 0. Dias e horários em
químicas manipuladas, como também, relatar, se for o (especificar laboratório, sala, campus) que se encontra no local
que desenvolve as
caso, o tipo de material infecto-contagiante).
atividades

Declaro, sob minha inteira responsabilidade, serem exatas e verdadeiras as informações aqui prestadas, podendo
responder nas esferas administrativa, civil e penal, se em desacordo com a verdade.
Ex: 30

/

Ex: 11

/

Ex: 2011

Assinatura do Servidor

Aval da Chefia e da Direção da Unidade

Respondem nas esferas administrativa, civil e penal os peritos e dirigentes que concederem ou autorizarem o
pagamento dos adicionais em desacordo com a legislação vigente.

As informações acima são verdadeiras.
Em, ____/____/______
__________________________
Chefia Imediata (Ass. e Carimbo)

De acordo.
Em, ____/____/______
__________________________
Diretor da Unidade (Ass. e Carimbo)

FORM 001 7/SPT-UFAL; V.1 .1 ; Última Revisão: 07/1 0/2011 . Este form. pode sofrer alterações, tornando-o inválido. Obtenha uma versão atual no Portal do Servidor.

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