A formação de profissionais orientada para a integralidade.....pdf
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                    A formação de profissionais orientada para a integralidade e as
relações político-institucionais na saúde: uma discussão sobre a
interação ensino-trabalho
FRANCINI L. GUIZARDI∗
BRUNO PEREIRA STELET∗∗
ROSENI PINHEIRO••
RICARDO BURG CECCIM••
A relação entre o ensino de graduação na área da saúde e o desenvolvimento do
Sistema Único de Saúde (SUS), em especial no que diz respeito à construção de
desenhos tecnoassistenciais inovadores e transformadores das características
historicamente hegemônicas no setor, diz respeito à formação e ao exercício das
profissões de saúde. Nesse sentido, importam-nos particularmente os efeitos da interação
entre ensino e trabalho em suas potencialidades como estratégia de orientação da
formação em direção à integralidade.
Movimentos sociais no campo da reforma sanitária vêm empreendendo, durante as
últimas três décadas, um debate sobre os desafios que a formação profissional impõe à
consolidação do ideário do SUS como prática social, tendo em vista o poder de
normalização e permanência de que determinados modelos pedagógicos dispõem,
condicionando a atuação dos profissionais de saúde. A percepção desses obstáculos foi
traduzida constitucionalmente na assertiva de que cabe ao SUS ordenar a formação de
recursos humanos na área da saúde, função que continua sendo um desafio, dadas as
características das instituições de ensino e seu marcante distanciamento do sistema
público de saúde.
Esse aspecto nos indica que a forma como se efetiva a aproximação entre as
instituições de ensino e de saúde precisa ser problematizada, o que discutiremos a partir
das experiências pedagógicas que compõem a pesquisa nacional sobre o ensino da
integralidade em saúde, tendo em vista a formação para o SUS, pesquisa que integra a
linha de atuação designada como EnsinaSUS, no âmbito do diretório de pesquisa do
CNPq designado como Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em
Saúde (LAPPIS). Essa linha de atuação, bem como a pesquisa dela desdobrada, se
originaram da política do SUS sobre a aprendizagem relativa ao sistema de saúde vigente
em nosso país (o SUS) no âmbito dos cursos de graduação da área da saúde –
AprenderSUS (BRASIL, 2004).
Como característica comum às experiências participantes da pesquisa do
EnsinaSUS, encontramos o fato de que todas elas têm como objetivo formar profissionais
cuja atuação tenha como referência o trabalho no SUS, guiadas pelo objetivo de contribuir
∗

Psicóloga, mestre e doutoranda em Saúde Coletiva no IMS-UERJ; pesquisadora do Lappis. Endereço
eletrônico: flguizardi@hotmail.com.
∗∗
Médico, residente em Residência Medicina Geral e Comunitária no Hospital Pedro Ernesto da UERJ;
pesquisador do LAPPIS. Endereço eletrônico: brunopst@yahoo.com.br.
••
Doutora em Saúde Coletiva pelo IMS-UERJ; professora adjunta no Departamento de Planejamento e
Administração em Saúde do IMS-UERJ; coordenadora do LAPPIS. Endereço eletrônico:
rosenisaude@uol.com.br.
••
Doutor em Educação; professor de Educação em Saúde na Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS); coordenador do EducaSaúde - Núcleo de Educação, Avaliação e Produção Pedagógica em
Saúde, do Programa de Pós-Graduação em Educação, na UFRGS. Endereço eletrônico:
burgceccim@mandic.com.br.

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com a integralidade na formação e na atenção em saúde. Na articulação dessas
iniciativas, foi marcante a influência de programas, projetos e políticas públicas surgidos a
partir de 1950, com a criação dos departamentos de Medicina Preventiva, Odontologia
Preventiva e Social e Enfermagem de Saúde Pública, e com a realização de experiências
de ensino extramuros da universidade e seu hospital universitário (FEUERWEKER e
MARSIGLIA, 1996). É interessante destacar esse efeito como decorrente das propostas
norteadoras de uma intervenção mais estruturada na relação entre universidade, sistemas
de saúde e população, influenciadas pela Conferência Internacional de Cuidados
Primários à Saúde, promovida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e realizada em
Alma-Ata, no Casaquistão, em 1978.
Entendemos que a relação das experiências de ensino com referências de
mudança no trabalho parece ser marcada por dois movimentos: um quando os projetos e
políticas de formação representam um molde ou ponto de chegada, em função do qual as
escolas procuram se adaptar, como se buscassem alcançar os modelos ideais de
formação; o outro movimento ocorre quando tais projetos e políticas representam um
desafio ou ponto de partida para a construção de novos modos de ensinar ou novas
práticas de formação, configurando um processo de criação de territórios institucionais.
Saippa-Oliveira
e
Koifman
(2004)
apontam
a
diferença
entre
inovação/transformação e modernização curricular consoante os dois movimentos.
Segundo os autores, as inovações remetem às múltiplas relações que constituem os
processos pedagógicos, existindo no processo e não no resultado final, enquanto as
reformas ou modernizações se limitam às estruturas formais do sistema educativo, como
conteúdos ou métodos. Isso implica afirmar que a mera modernização pedagógica não
garante a transformação das práticas e a superação de elementos presentes nos
currículos normativos. A fala de um docente situa esse cenário:
“Se a gente pretende que saia um profissional da graduação, um
profissional adequado às diretrizes colocadas pelo MEC, um profissional
com perfil, capaz de atuar em todas as instâncias do SUS, que é o grande
enfoque das diretrizes [...] aí integralidade é essencial [...]. O nosso
componente principal é toda essa desenvoltura para a integralidade, a
integração com todos os aspectos no serviço, com o local, com o
conhecimento prático do que acontece dentro do SUS” (docente).

A diferença entre as duas posturas frente aos projetos e políticas de mudança no
ensino mostra-se decisiva na relação entre a consolidação do SUS e a formação e o
exercício profissional em saúde, na medida em que diz respeito à construção de
iniciativas e ações transformadoras das práticas historicamente hegemônicas que
prevalecem em curso nas políticas de ensino e de saúde e em suas instituições. Nesse
sentido, consideramos que uma importante discussão deve ser feita sobre a interação
entre sistema de saúde e ensino de graduação nas profissões de saúde. Essa discussão,
segundo nossa perspectiva, concerne à necessidade de que as instituições tenham como
elemento fundamental dessa aproximação o exercício da crítica de seus próprios
territórios institucionais, como condição para a produção coletiva de novos espaços e
práticas de cuidado e gestão e de formação em saúde orientados para a integralidade.
A partir das experiências de ensino acompanhadas pelo EnsinaSUS, discutimos a
forma como se tem construído essa dimensão crítica, suas vinculações com os encontros
e fronteiras desenhados entre os dois territórios – a saber, o ensino de graduação da
saúde e o trabalho do SUS. Procuramos analisar também as evidências de novas
práticas, que tenham como efeito a produção de integralidade tanto no âmbito do ensino,
como do trabalho em saúde. Práticas e sentidos inovadores a partir das quais são
produzidas possibilidades de transformação das instituições em questão.
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Espaços e instrumentos processuais de exercício da crítica: a relação
ensino-trabalho
Uma primeira tentativa de compreensão do encontro entre ensino e trabalho nas
instituições de saúde nos leva a pensar como a crítica se coloca nessa relação. Tomamos
aqui a crítica como o exercício de estranhamento do corriqueiro, das verdades e normas
que, sem que sejam explicitadas, organizam nosso cotidiano. A crítica seria a tessitura de
pequenas genealogias das certezas que nos norteiam, as quais permitem interrogar e
forjar problemas e perguntas a seus enunciados de verdade. Nesse sentido, procuramos
indícios desse exercício crítico nas experiências pesquisadas, partindo especificamente
da análise da conformação de espaços em que as instituições promovam o encontro de
suas normas e formas de organização. Outra possibilidade foi analisar os instrumentos
construídos a partir dessa interação e o modo como eles interrogam ou reforçam os
processos característicos dessas instituições.
À primeira (e superficial) aproximação, poderíamos pensar que sobressai nas
experiências de ensino a inexistência formal ou restrita de espaços conjuntos entre as
instituições, nos quais as formas de “saber e fazer” que as organizam sejam confrontadas
e pensadas em função do que é requerido na realização das atividades. Percepção que
emerge da observação do caráter informal que adquire parte das decisões relevantes,
muitas das quais não chegam a ser alçadas a um debate institucional. O extremo oposto
disso surge, ainda que de modo pouco expressivo nas experiências, como um movimento
de normatização, marcado pelo estabelecimento de protocolos de estágios, relatórios
formais e outros instrumentos que, contudo, não abordam as questões que emergem do
cotidiano da inserção dos discentes no campo de prática dos serviços. Desta forma, é
comum que muitos dos espaços criados em função das atividades de inserção dos
estudantes na rede de serviços tendam a permanecer nos limites de cada instituição,
dificultando a produção de questões sobre suas dinâmicas e modus operandi. Alguns dos
espaços conjuntos (articulados) adquirem, por vezes, uma característica pontual e
esparsa, caracterizando um momento que se torna “externo” ao processo, como no caso
das reuniões de avaliação e de comunicação das atividades:
“Do ponto de vista dos alunos sobre a disciplina e o trabalho que eles
tiveram, nós temos esse seminário de encerramento na volta deles. Temos
aí quatro horas que são pra eles colocarem o que acharam, o que
ganharam e o que perderam. Quais os problemas tanto do ponto de vista
estrutural como do pedagógico” (docente).

O movimento de preservação dos limites institucionais se expressa particularmente
nos documentos produzidos em função da interação ensino-trabalho, cujo foco é
freqüentemente a definição de contrapartidas materiais, sendo recorrente o modelo de
convênio, que incorpora as relações contratuais formais de acesso à rede de serviços,
manutenção, ampliação estrutural de unidades ambulatoriais e hospitalares que passaram
a servir como cenários de práticas para o ensino. Quanto a isso, consideramos ser
importante sinalizar o fato de os convênios não abordarem, em geral, mecanismos
formais de pactuação/negociação permanentes entre a universidade e a gestão local dos
serviços de saúde, que auxiliem a repensar a lógica dos processos pedagógicos, de
trabalho ou gerenciais, ou ainda que tensionem os fluxos de informação e tomada de
decisão nas instituições. Assim como os instrumentos normativos de pactuação, também
os discursos dos atores nos fazem pensar sobre a necessidade de discutir como a
interação pode ser produtiva e transformadora para as práticas das instituições:

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“A Secretaria de Saúde não tem se preocupado com isso, eles têm se
preocupado com o cumprimento do convênio que, hoje, por incrível que
pareça, tem uma conotação mais de cobrança” (dirigente de ensino).
“Eu sinto falta disso, de sentar e discutir o que pode vir a melhorar o
serviço da SMS com a parceria da faculdade e como também a faculdade
possa ter o serviço para melhorar o intercâmbio” (gestor da saúde).

Notamos que algumas dificuldades são identificadas nas interações ensinotrabalho, sendo necessários espaços para debatê-las coletivamente, sem o que é restrita
a possibilidade de desconstrução dos aspectos enrijecidos das instituições –
particularmente aqueles que atualizam os modelos tecnoassistenciais hegemônicos e as
relações de poder que os caracterizam. Podemos compreender essas dificuldades como
decorrentes da força de permanência e atualização (modernização), que os discursos
hegemônicos possuem, mesmo quando pensamos em projetos político-pedagógicos
orientados por uma perspectiva diversa. Exemplo desses discursos seria a expectativa de
atuação profissional com a qual os alunos chegam à graduação, normalmente marcada
pela biomedicina, por uma concepção medicalizada e hierarquizada nas relações de
trabalho e prestação da assistência. Outro exemplo seria a expectativa das equipes dos
serviços de que a universidade ajude a resolver toda a demanda que chega às unidades.
Em um dos projetos, por exemplo, os profissionais relataram como dificuldades: a
alta rotatividade dos estudantes; a pouca continuidade no trabalho; a presença dos
estudantes na hora de ajudar a detectar problemas, mas não na hora de desenvolver
ações; orientações inadequadas para o tipo de população da região; postura inadequada
de estudantes; distância cultural e social entre estudantes e população; pouco espaço
físico da unidade de saúde para acolher os estudantes, a falta de cordialidade na relação
entre estudantes e profissionais; e a queixa de que a equipe tem que suprir demandas
criadas pela universidade.
Apesar da convicção com que as questões foram expostas pelos trabalhadores e
demais atores, estes informaram não ter discutido tais problemas com a equipe da
universidade, assim como muitas das questões percebidas pelos estudantes e docentes
também não encontram espaço e contexto para serem debatidas junto aos serviços: “O
hospital poderia ser mais bem aproveitado para produzir um espaço de transformar a
avaliação, que ainda é pontual” (estudante).
Esse aspecto mostra uma tendência de persistência da cisão entre o ensino e o
trabalho em saúde, mesmo quando há atividades conjuntas. Cabe uma ressalva: quando
apontamos essa cisão, não pretendemos negligenciar as interferências decorrentes desse
encontro, as quais produzem efeitos diversos, que geram novos movimentos e posturas.
Aspecto que abordaremos detalhadamente adiante e que é justamente o cerne de nossa
discussão, posto que nos revela indícios e potencialidades de transformação dos
territórios institucionais. A não-preocupação com a construção de espaços e dispositivos
que permitam enunciar e debater esses efeitos restringe o impacto que eles podem ter na
transformação das práticas e saberes em jogo.
Um exemplo em que esse fator fica especialmente claro é apontado em várias
falas, quando a interação e a diversificação dos cenários de práticas são justificadas pelo
objetivo de se aproximar da realidade. Nessa afirmação, é comum que a realidade seja
compreendida como a realidade externa à universidade. O cotidiano do ensino não é
problematizado como possibilidade de atualização da prática profissional que se deseja
questionar com a diversificação de cenários de aprendizagem. Isso nos defronta com o
risco de que, nessa interação, a universidade permaneça como referência de saber
legítimo e autorizado, o que restringiria o olhar sobre os sistemas de saúde como espaços
também legítimos de produção de saberes e práticas inovadoras na construção da
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integralidade da atenção. Um sinalizador da necessidade de problematizar essa
compreensão seria a não-participação dos atores dos serviços de saúde nas avaliações,
no planejamento das atividades e na produção de conhecimento sobre a experiência em
curso. Isso é especialmente relevante quando se nota a restrita, quando não ausente,
participação de usuários e movimentos sociais como interlocutores nas ações, ainda que
sejam comuns atividades de educação em saúde, muitas das quais concretizadas como
transmissão de informação (palestras) – ou seja, tendo como referência um modelo de
intervenção em que se definem aqueles que possuem e os que não possuem
conhecimento sobre o objeto ou problema em questão.
Selecionamos um depoimento que evidencia a restrita ou ausente participação de
usuários e movimentos sociais como interlocutores da transformação da educação dos
profissionais de saúde:
“Pois é, aí que está esse espaço está muito trabalhado pra aluno,
professor e funcionário. Agora pro usuário ainda está deficiente. O usuário
ainda não foi envolvido, embora a atual direção seja muito aberta pra isso.
Ainda não se conseguiu encontrar uma forma adequada pra que haja
espaço para os usuários. E isso é fundamental, enquanto isso não ocorrer
a integralidade não vai ocorrer” (docente).

Os fatores apresentados nos mostram que mesmo os projetos inovadores
encontram dificuldades na transformação dessa relação pedagógica e políticoinstitucional, em que historicamente as instituições procuram resguardar-se do exercício
da crítica acerca de sua organização. Percebemos, no entanto, que em várias
circunstâncias esse distanciamento é questionado, quando são forjados dispositivos que
instauram espaços e instrumentos de análise dos processos em curso. Por esse motivo,
compreendemos ser importante proporcionar visibilidade para esses encontros e
dispositivos, para os efeitos que engendram, na medida em que permitem transformar as
instituições, apesar das resistências sempre presentes.
Nesse sentido, exemplo oportuno é a organização de reuniões semanais de debate
dos estágios nos serviços ou seminários de planejamento e avaliação do currículo. Um
dos principais efeitos notados é o modo como trabalhadores, estudantes e docentes se
responsabilizam como partícipes do processo formativo e do cuidado. Essa forma de
vinculação propicia o debate coletivo sobre as práticas cotidianas, ajudando na
conformação de ações e posturas abertas à sua própria reconstrução, conforme o
solicitem os desafios e problemas cotidianos:
“No estágio, nós temos todas as segundas-feiras uma reunião com os
enfermeiros que estão acompanhando as práticas, o coordenador de
enfermagem, os enfermeiros daqui que estão acompanhando com os
alunos, onde eles vão colocar qual foi a dificuldade ou até a questão da
relação com a equipe: fulano de tal, nós estamos tendo dificuldade de
trabalhar por isso, isso e isso. Há uma avaliação muito boa, porque até eu
digo: se nós não tivermos maturidade, se o enfermeiro em serviço não tiver
maturidade para ouvir, porque muita coisa vai entrar no serviço dele, na
atuação dele, pode até prejudicar” (docente).
“Nós temos reuniões iniciais antes de iniciar o estágio dos acadêmicos: Às
vezes, temos reuniões no meio do estágio e temos reuniões no final do
estágio, é onde nós vemos o que foi bom, o que não foi, onde precisa
melhorar. Nós do serviço temos, também, reuniões e encontros de
avaliação junto com os acadêmicos de cada grupo” (trabalhador de saúde).

É interessante notar que mesmo articulações pontuais podem gerar movimentos
novos. Um exemplo seria o convite, feito por professores, para que os gestores do serviço
apresentassem para os alunos as políticas públicas de saúde desenvolvidas no município.
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Essa estratégia de aproximação gerou a necessidade de que a Secretaria da Saúde
realizasse estudo sobre seu papel quanto aos processos de formação. Essa iniciativa teve
como desdobramento discussões no Conselho Municipal de Saúde acerca do papel das
instituições de ensino na construção do SUS, tema até então não abordado nesses
espaços.
Outro conjunto de propostas que reconhecemos ter como efeito a construção de
dispositivos de análise das práticas institucionais foi o recurso à articulação com os
espaços já existentes. Alguns cursos procuram estreitar a relação com os Conselhos de
Saúde, a fim de superar dificuldades e mostrar a importância e as perspectivas da
formação de profissionais de saúde comprometidos na construção de uma rede de
atenção integral à saúde. Nesses casos, o Conselho de Saúde surge como local
estratégico na consolidação e legitimação do projeto pedagógico orientado para o SUS e
para a integralidade:
“A próxima reunião do Conselho Municipal de Saúde, inclusive, será feita
na universidade, porque eles querem apresentar, o novo currículo, como é
que eles estão enxergando a formação dos profissionais dentro dessa
ótica dos profissionais pra dedicação ao serviço público, nessa filosofia do
SUS. Há uma mudança efetivamente desse ponto de vista, digamos assim.
Uma mudança curricular, inclusive, da iniciativa da universidade nesse
ponto de vista” (conselheiro municipal de saúde).

A busca de espaços e dispositivos que amplifiquem os efeitos inovadores dessa
interação institucional é fundamental à originalidade das experiências de ensino, por
possibilitar que os movimentos singulares, que expressam as especificidades dos
contextos e atores implicados, não permaneçam constantemente à margem da
organização dos processos formativos. Como salienta uma estudante, “a universidade
não é melhor que a comunidade, tem que se buscar caminhos juntos, mestres e doutores
têm que ter responsabilidade de viver o choro, a dança e outros espaços. Criar
mecanismos com os serviços para abrir diálogo”.
O diálogo, se concretizado como escuta à polifonia que marca as diferentes
inserções, como confrontação das perspectivas de mundo e realidade que demarcam as
práticas institucionais, pode ser um dispositivo estratégico para ampliar a ressonância dos
efeitos da interação entre os mundos do ensino e do trabalho, na medida em que
coletiviza um exercício de crítica a partir das questões e problemas que surgem. Afinal,
como coloca Mattos (2001, p. 61):
“[...] quer tomemos a integralidade como princípio orientador das práticas,
quer como princípio orientador da organização do trabalho, quer da
organização das políticas, [ela] implica uma recusa ao reducionismo, uma
recusa à objetivação dos sujeitos e talvez uma afirmação da abertura para
o diálogo”.

São importantes os espaços que intensificam novas conexões, que permitem que
os sujeitos dialoguem e tenham suas práticas cotidianas interrogadas pelas experiências
vivenciadas e pela alteridade que as marca:
“Como eu coordeno esse internato, eu sei mais dos conflitos que existem.
Às vezes tem conflito com o secretário da unidade que vai na Casa do
Aluno brigar. [...] Aí a gente teve que trazer o prefeito lá para faculdade [...]
ele veio para faculdade, conversou na mesa com o diretor, eu, a
professora de lá, o gestor da unidade. Aí o prefeito: não, não é nada disso
que eu fiquei sabendo. Foi uma questão de diálogo mesmo. E isso foi tão
bom, mas tão bom, que ao invés das coisas caírem lá pra baixo, ao
contrário, elas se fortaleceram. E também a gente tem que se mostrar
aberta a esse diálogo, com as próprias pessoas que estão trabalhando,

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que são gerentes, os enfermeiros, a equipe em si, tentar integrar o que a
gente tem feito” (docente do internato rural).

Esse exercício crítico só pode existir se há disponibilidade para deslocar os
recursos de saber e poder que se utilizam nas relações institucionais. Sem isso, é grande
o risco de que a interação apenas concorra para o que identificamos como
modernizações, que modificam nomenclaturas e atividades, sem que o novo e a criação
se coloquem como perspectiva, já que estes surgem como rupturas, articulações inéditas
de sentidos e fazeres que abrem ou expõem os discursos institucionais à transformação.

Evidências de produção de novas práticas e sentidos na construção da
integralidade
Uma das principais evidências de produção de novas práticas e sentidos que
expressam valores consoantes com a integralidade se mostra no fato de que a inserção
dos alunos nos serviços muitas vezes delineia novos espaços de trocas, que tendem a
diferenciar o fazer de discentes e da equipe de saúde do modelo tecnoassistencial
hegemônico. A característica marcante dessas inovações é sua estreita vinculação com o
efeito de deslocamento dos lugares institucionais que tais atores ocupam e que os fazem
ter uma perspectiva definida de compreensão das questões que envolvem sua prática. Ao
reconhecer a existência de um olhar-outro, ao ser tocado pela alteridade com que esse
outro vive uma situação que se supunha conhecer (muitas vezes como saber teórico não
impregnado das singularidades do viver), estudantes e trabalhadores ampliam suas
leituras sobre a realidade, expandindo também as possibilidades de ação e intervenção
que manejam.
O exercício desse deslocamento decorre das situações estranhas à rotina
colocadas pela interferência recíproca dessas instituições; seja o desconhecimento dos
estudantes quanto ao cotidiano dos serviços e da população, seja o desconhecimento dos
profissionais quanto aos processos formativos de que tomam parte com a presença dos
estudantes na atenção. Os estranhamentos que daí advêm facilitam o compartilhar dos
problemas, requerendo muitas vezes o recurso à criação de novas práticas e relações
entre os implicados no cuidado.
A experiência de internato rural é exemplo da produção desses efeitos, já que
permite que os alunos vivenciem intensamente contextos diversos dos conhecidos, a
partir de uma inserção diferenciada, marcada pela proximidade com a população e pelo
compartilhamento de seu cotidiano. Nessa experiência, os estudantes são confrontados
com planos de realidade distintos, em função das especificidades das culturas locais, da
organização política dos municípios e da relação estabelecida com o restante da equipe
de saúde e com a população. O internato rural tem-se mostrado um diferenciador no
desenvolvimento dos currículos, pois representa um momento em que o aluno vive
intensamente os serviços de saúde, participa de sua dinâmica, compreende a inserção
social do usuário, assim como as relações do serviço com a rede de atenção. Nas
experiências pesquisadas, o estudante se depara com a necessidade de manusear os
sistemas de informações, apresentar suas propostas e diagnósticos nos Conselhos de
Saúde, entre outras atividades. Com isso, ele desenvolve uma percepção da organização
local do sistema e das relações políticas existentes.
Além desses aspectos, nota-se que a distância da instituição de ensino confere ao
internato rural uma característica peculiar de exercício da criatividade e da autonomia dos
estudantes, que se vêem diante da necessidade de se responsabilizar pelo cuidado e
pelas estratégias que o concretizarão, o que muitas vezes requer que inovem nas ações e
nas táticas de que lançarão mão na atenção:
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“Esta experiência está valendo muito pros meninos... Eles chegam bem
crus, com a experiência bem limitada e saem com uma visão bem mais
ampla, tanto em relação ao atendimento, como com o SUS, mas
principalmente sair do templo do saber, que é onde todos os professores
estão e, de repente, é você e seu colega para assumir aquele caso e dar
solução a ele” (gestora de serviço).
“O internato rural, acho eu, é uma proposta que carrega a possibilidade do
novo e da criação. Ele corre riscos, se ele acabar sendo burocratizado, se
a supervisão do professor não incorporar esse sentido pedagógico, apesar
de ser uma proposta muito interessante pro aluno que invade, que
conhece um punhado de gente, come o doce da Dona Maria, que toma a
cachaça do seu Zé Bento, que conhece um punhado de gente e que
atendeu todo mundo muito bem” (gestora de serviço).
“Para montar os grupos, a gente achou que fosse ser superfácil. Pedimos
a relação de hipertensos e diabéticos e começaram a surgir os problemas.
Ah, mas e o carro? Para você fazer, o grupo você tem que ir lá no
Ipaneminha, lá na Pedra Branca, na Tribuna. O carro só está aqui tais dias.
Tais dias ele está com o médico, tal dia pra isso, tal dia pra aquilo. Tive
que ver com o motorista. Estratégia mesmo. O planejamento estratégico
teve que ser estratégico mesmo. Teve que aprender mesmo. E aí, o que a
gente quer fazer com o diabético? Pois é, acontece que a prefeitura não
fornece lanche. Como é que você via mandar um diabético para um grupo
8 horas da manhã em jejum para você colher a glicemia dele, fazer um
controle. E depois? Vai ficar sem comer? Aí vai lutar atrás do lanche”
(estudante do internato rural).

De um modo geral, podemos perceber que os desafios que os cenários de prática
impõem à graduação requerem uma postura diferenciada, uma vez que as situações
vivenciadas são integrais em sua complexidade e demandam dos alunos não somente o
estabelecimento de uma relação técnico-científica, em seu sentido de neutralidade
objetiva do saber. Nas situações cotidianas dos serviços percebe-se que a atuação
profissional não se restringe apenas à aquisição de conhecimentos científicos. Essa
elaboração é propiciada em grande medida pela possibilidade de confrontar-se com
realidades muito diversas daquelas já conhecidas e que são, muitas vezes, marcadas por
violências, pobreza e vulnerabilidade – enfim, por intensa precarização das condições de
vida. Um contato que expõe os estudantes a certa mobilização afetiva, colocando em uma
nova dimensão as discussões relativas às políticas públicas e à intervenção profissional.
O outro a quem sua prática se destina ganha, assim, corporeidade, subjetividade e
humanidade; mostra-se constituído e determinado por diferentes relações, às quais o
olhar estrangeiro do estudante tem então acesso. Esse contato confronta o agir dos
estudantes às suas implicações e dimensões de cidadania, fazendo com que a diferença
relatada em função da inserção nos serviços não seja determinada pela aquisição de uma
“técnica” exemplar ou pelo domínio teórico dos temas. Trata-se, isto sim, de um certo
modo de envolvimento, da possibilidade de contextualizar criticamente a intervenção
profissional. Uma requisição ética que é colocada pelo contato com a realidade dos
usuários, com as dificuldades da equipe e do trabalho. Um fator que é ilustrativo dessa
percepção é o envolvimento diferenciado e a compreensão desenvolvida pelos
estudantes de que a normatividade e a prescrição do trabalho não respondem
inteiramente aos desafios, e que é preciso que o profissional se posicione em relação a
eles:
“A gente faz as intervenções, a gente atua, não fica só observando, porque
é quase impossível você chegar, conhecer uma teoria, saber fazer e
chegar ali, estar com um problema e você não ajudar. Então você fica uma
pessoa [...] não é só o que a faculdade ensina. Faculdade só não ensina,

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mas se você chega lá e você quer ajudar, você quer atuar, te impulsiona a
fazer” (estudante).

As vivências práticas possibilitadas pela interação entre os mundos do ensino e do
trabalho surgem, nas experiências acompanhadas, como o grande elemento
integralizador da formação, na medida em que a dimensão da ação confere organicidade
à inserção e atuação dos diferentes atores, em especial os estudantes. Tanto que eles se
referem aos cenários de prática como espaços em que o conhecimento ganha vida e se
confronta com desafios que exigem postura ativa, em que os componentes do currículo
são mobilizados e articulados conforme os problemas colocados pela prática, sendo em
função deles que se percebe que as atividades são reelaboradas, tendo como perspectiva
a integralidade. Um docente nos esclarece em seu exemplo:
“O oitavo período, ele entrou no currículo exatamente para resgatar toda a
questão da saúde coletiva e está levando o aluno para viver a realidade,
essa questão da saúde coletiva. Ele está ali, junto com a comunidade,
junto com o serviço. Então, o aluno que é um aluno, que não tem só tem
que responder uma parte de cuidado, de assistência propriamente dita,
como também na administração e até mesmo como lidar com o gestor,
como ter jogo de cintura político, certo? De que forma, como é que ele tem
que ver? Olha... eu não posso dar palpite aqui, eu tenho que ir por outro
caminho, aprender a não estar batendo de frente, todo aquele jogo político.
É para mim uma disciplina fundamental no curso, todas são, mas é a que
junta, a que tenta juntar todo aquele conhecimento adquirido nos sete
períodos anteriores e está dentro de um município, trabalhando nesse
município, junto com o gestor, junto com a equipe multiprofissional, junto
com a população, participando de Conselhos Municipais de Saúde e
tentando juntar todo esse conhecimento, transformando esse
conhecimento numa prática do que é exigido hoje” (docente do internato
rural).

A iniciativa nas ações, o conhecimento do SUS e das políticas de saúde fazem com
que os profissionais formados com essas experiências de inserção na rede de atenção
adquiram freqüentemente uma postura de compromisso em sua atuação com as
necessidades do SUS e de um novo desenho tecnoassistencial, comprometido com a
integralidade. Gestores e trabalhadores percebem os efeitos de uma formação
considerada diferenciada na atuação desses profissionais que posteriormente integram as
equipes de saúde locais:
“Olha, quando você forma profissionais que têm esse conhecimento já,
pelo menos refletido, nem embasado, nem sedimentado, mas, pelo menos,
refletido sobre isso, quando chega na vida profissional ele não estranha
tanto. Porque, se você vem de uma academia onde só o biológico
predomina, às vezes até o patológico, não é nem o fisiológico que
predomina, você chega já com essa visão: eu quero fazer um diagnóstico,
tratar e só. Então, quando você tem um profissional formado com outra
cabeça, com outra mentalidade, que ele compreende o que é
integralidade, ele chega aqui tentando implementar esse Conhecimento
(trabalhador de saúde).

Não apenas a formação dos profissionais se modifica em função das interferências
engendradas pela interação discutida, como também o sistema de saúde mostra indícios
de transformação em sua organização e dinâmica. Um desses indícios é o
desenvolvimento de novas ações em virtude da presença da universidade, o que
encontramos em várias das experiências analisadas. Em alguns casos percebemos que
tais atividades são justamente aquelas que reportam a mudanças nos modelos
assistenciais, como as intervenções em promoção e educação da saúde, ou a construção
de uma ligação diferenciada com os usuários, focada na qualidade da relação construída
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e em sua continuidade. Isso demonstra ser efeito da inserção peculiar dos estudantes,
menos pressionada pelos mecanismos de atualização das práticas hegemônicas que
incidem sobre o fazer dos trabalhadores da instituição:
“Abre mais a agenda, muda o serviço, sim. Eu acho que a gente aproveita
a chegada dos meninos, dos estagiários, pra fazer sempre alguma coisa
que a gente não está dando conta de fazer, entendeu? Está faltando, por
exemplo, fazer atividade educativa...” (trabalhador de saúde).
“É porque as situações vão mudando. Você tem que se adaptar. E as
meninas, elas vêm com uma energia nova, às vezes conhecimentos novos
e uma vontade, então! Isso muda o trabalho, muda até o planejamento...
Elas fazem reuniões, por exemplo, de planejamento de atividades
educativas [...] elas fazem com a equipe de Saúde da Família, que é o
pessoal que trabalha com o grupo de hipertensos, com o grupo de
gestantes” (trabalhador de saúde).

Como nos apontam essas falas, a presença dos alunos na rede de saúde
demonstra impactar o cotidiano dos serviços, gerando efeitos na forma como a
assistência é organizada, o que usualmente ocorre de modo processual, como resultado
imanente e não planejado da inserção, já que não é marcante uma intencionalidade das
propostas institucionais ou dos atores nessa direção, no sentido do planejamento de
espaços e ações. A inserção do aluno em seu lugar “estrangeiro” à instituição permite
tensionar as práticas da equipe, sendo-lhes um contraponto em dois aspectos
fundamentais.
O primeiro seria a necessidade de o trabalhador explicitar suas motivações e
compreensões sobre o trabalho dos demais, auxiliando na construção do diálogo com os
demais atores e, portanto, na configuração do trabalho da equipe em direção à coresponsabilização: “No momento em que os estágios se entrelaçam, profissionais se
encontram, é possível um apontar o que espera do outro e o que está incomodando no
outro e tal” (gestor da saúde).
O segundo seria o retorno à gestão, por meio da observação de um ator externo
à instituição, sobre a eficácia da condução das políticas e da organização do trabalho:
“E claro que um olhar de fora, um olhar de quem não só vê a prestação de
serviço, como vê uma perspectiva futura de carreira profissional e que
pode contribuir com a sua crítica, com a sua visão de dizer: olha, nesse
caminho você não consegue captar recursos humanos, nesse caminho é
muito difícil trabalhar para você, porque não tem condições de desenvolver
um projeto. Ou: você não está humanizando o seu serviço, não está sendo
acolhedor. Ou então: a resolutividade está travada por conta disso e disso,
que podia melhorar. Claro que esse olhar é sempre diferente do olhar do
funcionário” (gestor da saúde).

É possível observar que os efeitos aqui discutidos têm-se materializado e
repercutido nas instituições, derivando de circunstâncias não planejadas. O mais
interessante é que, pelo fato de não serem efeitos planejados, têm poder de
sensibilização, são afecções e, por isso, movem atos protagonistas. São vários os
depoimentos em que a proximidade com o estudante tem levado os trabalhadores a
refletir sobre sua prática e a buscar novos conhecimentos, instigando a não-acomodação
nas rotinas dos desafios apresentados pelo cotidiano do trabalho. Isso decorre, em
grande parte, da visibilidade propiciada pela presença do ensino, que coloca a
necessidade de o trabalhador (preceptor) verbalizar sua atividade, expondo-a à avaliação
externa:

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“A gente vê essa busca e essa curiosidade, eles cutucam mesmo, eles
sugam bastante da gente. Isso é legal, eu acho (risos). Me obriga a
estudar um pouco mais também (risos) (trabalhador de saúde - preceptor).
“Então é muito legal porque a gente tem essa oportunidade dessa troca e é
muito rica. Eu acho que talvez algumas pessoas que estão nesses
estágios e que talvez não gostem de receber alunos, fazem cara feita, tem
gente que não gosta mesmo de estagiário, porque acha que o estagiário
vai estar aqui te cuidando” (trabalhador de saúde – preceptor).
“Porque se expõe mesmo, a gente se expõe...” (trabalhador de saúde preceptor).

A presença do estudante muitas vezes instiga a desnaturalização do trabalho,
atuando como um convite ao deslocamento desses profissionais de suas referências de
estabilidade, no que essas estreitam a complexidade de sua intervenção e a demarcam
como cristalização de práticas não refletidas. Nesse sentido, tende a produzir nos
profissionais de saúde, no momento do atendimento, uma postura mais cuidadosa e
atenta às necessidades de saúde da população.
“Melhora o serviço, sim, com certeza, pra gente tem um controle externo, é
como você receber na sua casa uma visita” (trabalhador de saúde –
preceptor).
“Acho que alguns médicos, que não são professores, se sentem
fiscalizados na conduta deles” (estudante).

A preocupação sentida pelos trabalhadores da equipe, de elaborar discursivamente
sua ação em razão da presença dos estudantes, pode ser pensada como uma
possibilidade de aprendizagem e formação no processo de trabalho. A atuação dos
estudantes e seu desejo de aprender muitas vezes fazem os trabalhadores se sentirem
obrigados a repensar suas práticas, na direção de uma valorização do cuidar, da
intervenção técnica apropriada e da necessidade de estudar e pesquisar para atuar,
segundo a integralidade. Além desse aspecto, observamos em certos casos que a
inserção do estudante ajuda a recolocar questões silenciadas por determinada
acomodação de práticas da equipe – como, por exemplo, as relações de poder que a
configuram, trazendo questionamentos que incidem sobre a organização do trabalho.
“[...] tem a contrapartida dos alunos que soma com a gente e eu acho que
tem mais uma coisa positiva que obriga a gente a estudar, a se cuidar, a
se doar mais. De qualquer forma, acho que a presença deles faz com que
a gente esteja sempre estudando, sempre pesquisando, sempre buscando
também, isso se reflete nos pacientes” (trabalhador da saúde – preceptor).

As interferências entre ensino e trabalho aqui analisadas têm como particular
evidência o fato de se articularem nas relações moleculares, ou seja, na forma como os
atores vivenciam e refletem suas práticas. É essa dimensão, não prevista como
dispositivo institucional ou como desenho de políticas, que propicia campos de visibilidade
do novo, em que ambas as instituições revelam mudanças em sua organização. Pudemos
observar em algumas localidades, por exemplo, que as transformações moleculares na
atuação dos profissionais geraram efeitos na própria rede de atenção, reorganizando
fluxos da cadeia de cuidados. Modificações que derivam muitas vezes da utilização de
instrumentos já existentes, mas que não faziam parte do dia-a-dia do trabalho, como a
contra-referência, os protocolos hospitalares e os encaminhamentos para outros serviços,
feitos em função da presença da universidade. Uma certa exigência de resolutividade é
instigada pela presença do ensino (estudantes em formação) e linhas do cuidado vão
sendo desenhadas em ato.

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Fragmentação e integralidade: por uma inovação ético-políticopedagógica
A instituição universitária também é redesenhada pelos efeitos dessas experiências
de interação com a rede de atenção. O ponto central a esse respeito parece evidente na
explicitação de uma contradição entre fragmentação e integralidade. De um lado, a
fragmentação, que se caracteriza pelos “especialismos” dos conhecimentos produzidos
pelas disciplinas, que fundamentam a lógica dominante no mercado de trabalho em
saúde; de outro, a complexidade das demandas sociais apresentadas pelos usuários que
buscam os serviços de saúde exigindo atenção integral a seus problemas, no que
concerne à busca de cuidado (PINHEIRO, 2004; LUZ, 2003). O desencontro entre essas
construções social e historicamente determinadas acaba por elaborar uma permanente
crítica que desafia os processos formativos em sua organização institucional – alteridade
em ato.
É possível dizer que a idéia de inovação na formação dos profissionais de saúde se
caracteriza por sua capacidade de dar visibilidade a esse paradoxo, expor tais críticas e,
ao mesmo tempo, forjar outras, de modo que os atores implicados transformem o campo
de práticas e as instituições da saúde e sejam, nessa experiência, transformados. Essa
crítica, em certa medida efeito das potencialidades presentes no encontro entre ensino e
trabalho, é marcada por permanências e rupturas, ganhando expressão e força as
relações político-pedagógicas que se orientam para desenhos tecnoassistenciais
coerentes com os princípios do SUS, com valores que expressam e produzam
integralidade.
Observamos, nas experiências de ensino analisadas, que a construção dos
projetos pedagógicos e a decisão política de formar profissionais capazes de dar
respostas às necessidades de saúde da população e concretizar mudanças de paradigma
na área da saúde colocam para os cursos um novo desafio: como organizar o currículo de
maneira a possibilitar a concretização dessa proposta?
Ao contrário da lógica centrada nos sistemas orgânicos ou por especialidades
biomédicas presentes na maioria dos cursos de graduação em saúde, as experiências
pesquisadas buscaram outros referenciais que pudessem expressar seus projetos éticopolítico-pedagógicos. Dessa maneira, foram constituídos currículos por eixos conceituais,
como o do Ciclo Vital, como um possível instrumento capaz de forjar outro arranjo na
organização do processo de formação:
“Essa opção pelo ciclo vital procurou focalizar os cuidados básicos em
saúde relacionados à funcionalidade do movimento humano de acordo
com as necessidades mais peculiares em cada estágio do ciclo vital,
iniciando pela concepção e seguindo pelo desenvolvimento da criança, do
adolescente, do adulto e do idoso. O mapeamento do ciclo vital foi
essencial para um entendimento integral do indivíduo e para uma previsão
das dificuldades que surgem durante o desenvolvimento humano”
(dirigente do ensino).

Algumas experiências utilizaram “módulos” e “disciplinas transversais”, na tentativa
de esvaecer as marcantes fronteiras disciplinares e auxiliar na articulação dos conteúdos
a serem trabalhados. Outras experiências mesclaram disciplinas tradicionalmente
consideradas como pertencentes ao Ciclo Básico com as disciplinas do Ciclo Profissional
– por exemplo, Anatomia, Fisiologia e Semiologia integradas –, procurando garantir que o
objetivo de colocar em questão os limites disciplinares não se desse no âmbito da “grade
curricular”, mas do cotidiano da sala de aula:
“Tem uma disciplina transversal de saúde da família como integração de
conteúdos, assim a gente teria uma formação menos fragmentada, mas de

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início não tinha muita integração. Os próprios professores das disciplinas
clássicas tinham uma visão mais segmentada. Com o passar do tempo,
acho que os professores entre si foram integralizando esse conteúdo
programático” (estudante).
“Por exemplo, esse módulo aqui, ‘Processo de saúde e doença’, ele
trabalha uma primeira aproximação com os fatores determinantes do
processo de saúde e doença na comunidade em geral. Então, o que acaba
acontecendo e é a proposta? Que esse módulo discuta os principais
determinantes e discuta, dentro desses determinantes, os determinantes
específicos direcionados, também, para o idoso. Então, isso era uma
competência desenvolvida na disciplina do idoso” (docente).

Tais iniciativas evidenciam tanto o objetivo de rompimento com a lógica do saber
disciplinar, como com a potencialidade que se coloca com projetos pedagógicos
inovadores de produção de novos sentidos e práticas e de diferentes enunciados de
verdade. Isso é o que se pode chamar de “potência do falso” (DELEUZE, 1992), gerada
pela impossibilidade de uma verdade única, quando se constata ser ela própria erguida
em escolhas e arbítrios determinados, em detrimento de inúmeros outros possíveis. Essa
compreensão permite produzir enunciados de verdade diferentes, o que é fundamental
para a criação de novas práticas de cuidado, capazes de dar sustentabilidade à
materialização dos princípios do SUS. Como salienta Deleuze (1992, p. 162), “as noções
de importância, de necessidade e de interesse são mil vezes mais determinantes que a
noção de verdade”.
Entendemos que este movimento, de pôr em questão as verdades e de flexibilizar
os campos disciplinares, representa uma intervenção importante em direção à
transformação da própria universidade e abre a possibilidade de novos desenhos em
meio àqueles que a determinam.
“A fisiologia foi integrada com a anatomia, e até inserindo a semiotécnica,
porque as coisas funcionam assim, é uma mesma disciplina:
Anatomofisiologia e junto com a Anatomofisiologia tem a Semiotécnica.
Então, um professor da Fisiologia, outro professor da Anatomia e outro
professor da Semiotécnica e os três no fechamento do campo equivalem a
uma nota só. [...]. O que nós estamos fazendo é conseguir integrar os
nossos assuntos relacionados com essas três unidades. Então, se eu
estou falando de músculo, o professor da Anatomia está falando sobre
músculo e o pessoal da Semiotécnica está trabalhando com músculos.
Então, isso nós conseguimos, essa integralidade dentro do nosso
contexto” (docente).

Esse movimento pode ser um campo de experimentação interessante na
desconstrução de um conjunto de dicotomias que funcionam como referências para a
organização da formação dos profissionais de saúde (Ciclo BÁSICO x ciclo Profissional;
Clínica x Epidemiologia etc.). Uma das mais marcantes é a relação teoria-prática,
reconhecida pelos atores como historicamente problemática no desenho das formações.
Nessa direção, constatamos que muitas das atividades de inserção dos estudantes nos
serviços de saúde têm por objetivo superar a fragmentação que normalmente gera uma
hierarquização entre os saberes formalizados e o fazer cotidiano dos profissionais. A
superação da dicotomia é traduzida e explicitada de diferentes formas nos projetos
pedagógicos, sendo o eixo que estrutura concretamente as experiências nesses cenários.
Quanto a esse aspecto, algumas práticas discursivas nos levam a considerar
necessário questionar a compreensão da relação teoria-prática que pode estar presente
na inserção do ensino de graduação nos serviços de saúde. O debate se justifica pela
percepção de que essa relação pode ser delineada por uma compreensão da atuação
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prática pautada pela perspectiva de confirmação das
teoricamente, como um momento posterior de aplicação:

informações aprendidas

“A gente tem a teoria, né! E essa teoria ela imediatamente é confrontada
com a realidade. Isso que eu acho importantíssimo. Nós temos agora o
último módulo desse quarto ano, nós estamos estudando o processo de
envelhecimento. Nós estamos ali trabalhando com um grupo de idosos e
confrontando com aquela teoria e sempre condiz a teoria com a prática”
(estudante).
“Eu faço estágio na casa de abrigo, onde estão mães e crianças
violentadas pelo pai, então elas ficam por três meses nessa casa, são
amparadas [...] então a gente tem oportunidade de estar fazendo um
trabalho com as crianças de ludoterapia. É fantástico você ver, realmente,
que a visão teórica, você consegue comprovar na prática” (estudante).
“Na outra universidade eu tive algumas específicas, onde a gente via todo
o conteúdo específico dessa matéria e depois partia para uma prática com
pacientes com alterações específicas. E aqui a gente vê o todo, eu
entendo essa questão do lado holístico, do analisar o ser humano como
um todo, mas eu ainda vejo dificuldade de associar a teoria com a prática”
(estudante).

Apesar da perspectiva crítica que os estudantes desenvolvem em suas vivências
nos cenários dos serviços de saúde, é preciso considerar que, se não problematizado, o
entendimento que eles constroem sobre a relação entre teoria e prática corre o risco de
ter como limite a apreensão do conhecimento como uma verdade – fundamento, nessa
medida, absoluto da intervenção no campo profissional. A falta dessa problematização
pode fazer a relação com a prática cotidiana se confrontar com limites à criação de novos
olhares e estratégias de intervenção, já que é freqüente que o recurso aos saberes
disciplinares se concretize como valor de verdade sobre o conhecimento do mundo e não
como possibilidade de engendrá-lo.
Na mesma direção, constatamos que em vários discursos há uma recorrência da
oposição entre conhecimento técnico e habilidades/competências. Essa distinção é fruto
da percepção de que a atuação profissional almejada não é garantida pelo ensino focado
exclusivamente nos conhecimentos formalizados como científicos e técnicos. No entanto,
ao ser formulada pelos sujeitos por meio dessa oposição, a dimensão central do problema
é obscurecida e responde a ele nos termos em que é ordinariamente apreendida – ou
seja, nos termos do paradigma que institui o problema e o define como científico. Isso
guarda determinada “neutralidade”, sendo as atitudes e os conhecimentos não
sistematizados e tácitos pertinentes a um âmbito distinto. Em nossa compreensão tratase, ao contrário, do desafio de expor as implicações políticas das escolhas técnicas e
científicas em sua impossível neutralidade, colocando a atuação profissional no patamar
de sua determinação ético-política. Nesse sentido, não seria possível pensar as técnicas
empregadas com dissociadas do modo como forjam certas competências e atitudes em
detrimento de outras. A questão seria justamente promover o debate sobre essas
relações, inclusive em termos de desenho tecnoassistencial, de organização do trabalho
em equipe, de postura frente às alteridades presentes na assistência, em especial no
relacionamento com os usuários.
Tal questionamento é passo importante para que se articulem novas “sintaxes”
tanto no plano do ensino, como no plano da assistência; novas conexões e arranjos
simbólicos que desconstruam ou rompam com os enredos dicotômicos, cujos sentidos,
delimitados em pares de oposição, enrijecem as práticas e estreitam a abertura às
configurações dissonantes e às novas significações que podem ser articuladas às
experiências.
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Algumas considerações finais
Os temas aqui abordados, a respeito das potencialidades trazidas pela interação
entre os mundos do ensino e do trabalho, nos falam tanto do desafio de construir outra
universidade, como um sistema de saúde da integralidade. As análises que realizamos
apontam que os efeitos gerados pelo encontro dessas instituições se apresentam mais
propriamente na dimensão das relações moleculares, do que na definição de estratégias
macropolíticas ou na reconfiguração dos dispositivos institucionais que conformam esses
territórios, dado um conjunto de resistências e dificuldades de intervenção nesse plano de
realidade. Antes de pensar o fato como uma restrição às potencialidades transformadoras
colocadas pelas experiências pedagógicas inovadoras, convidamos o leitor a assumi-las
como condição para a criação de novas realidades institucionais, já que, como sinaliza
Deleuze (1992, p. 167), é “preciso falar da criação como traçando seu caminho entre
impossibilidades”. Para o autor, “a criação se faz em gargalos de estrangulamento”. Ainda
segundo Deleuze, “se um criador não é agarrado pelo pescoço por um conjunto de
impossibilidades, não é um criador. Um criador é alguém que cria suas próprias
impossibilidades, e ao mesmo tempo cria um possível”.
Ao propor essa discussão, que tem como desafio compreender a emergência de
novas possibilidades de configuração das relações, sobretudo institucionais, para
construir formas pedagógicas e assistenciais orientadas para a integralidade, procuramos
questionar os limites dados pelos discursos institucionais hegemônicos, cujos sentidos se
desenham e atualizam regularmente por meio de conexões estruturadas, cujos
encadeamentos muitas vezes estão previstos e predeterminados, sentidos que unem os
fragmentos desses territórios institucionais, compondo os nexos como um campo fechado
de possíveis.
Nossa perspectiva, ao contrário, é a de conferir visibilidade à possibilidade de
emergência do novo, a partir de novas conexões e seriações, virtualidades que se
articulam entre os fragmentos de sentido e de realidade que engendram na experiência
(CECCIM, 2005). Quanto a isso, importam menos os elementos que as constituem, do
que as relações que conformam e as maneiras como expandem as virtualidades criativas
e inovadoras nas práticas dos atores implicados. A transformação/inovação não é,
portanto, definida ou condicionada à existência de elementos específicos na interação
entre ensino e trabalho: um projeto, modelo de intervenção ou formação determinada.
Sua presença marcante nas relações moleculares sinaliza que ela é efeito de
novas organizações e movimentos dos elementos presentes nesses territórios
institucionais, na medida em que o encontro desses territórios desestabiliza as narrativas
que organizam os sentidos a partir dos quais a realidade é compreendida em seu
contexto. Assim, mais do que fazer surgir uma conformação institucional inédita, trata-se
de articular e provocar interferências entre as existentes. Nesse sentido, não caberia
supor ou desejar a homogeneização desses pólos (ensino e trabalho), dissolução de suas
especificidades, apenas sua convocação recíproca.
O encontro de ambos só pode ser produtivo em suas diferenças, uma vez que são
estas que provocam rachaduras na tendência de perpetuação das narrativas já
instituídas, que delimitam a inteligibilidade das práticas que se articulam em suas
fronteiras. Por isso, a importância de pensar esse encontro sem desconsiderar que se
trata de desenhos institucionais e movimentos de territorialização distintos, marcados por
história, contexto, articulações políticas, práticas e saberes diferenciados. A criação surge
como potencialidade nessas interferências, na medida em que a diferença desestabiliza
os arranjos de realidade instituídos, tornando possível a emergência do novo, sem que
isso implique a negação das especificidades. O importante é, antes, a possibilidade que
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essa interação coloca, de que os territórios institucionais sejam reorganizados e
reconfigurados permanentemente em seu próprio movimento.
Colocamos, então, o convite para que o encontro entre ensino e trabalho seja
olhado no que pode surgir como criação a partir dele, sem que isso implique
desconsiderar as especificidades desses territórios institucionais. Nessa direção, as
experiências de ensino analisadas revelam vários indícios de transformação,
principalmente nas práticas cotidianas, dimensão em que se materializam as políticas de
saúde. Foi nesse plano, o das relações moleculares, que vimos ser agenciado um outro
modo de “ser profissional de saúde”, outras práticas e saberes que se articulavam no
cotidiano desse encontro, desenhando novos modos tecnoassistenciais, coerentes com o
projeto ético-político que o SUS expressa, com o desejo de um sistema de saúde
orientado para a integralidade. Novos processos que transformarão tanto a universidade,
como o sistema de saúde, justamente por distinção e convocação recíproca.

Referências
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terapêuticos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da
integralidade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2004. p. 259-278.
DELEUZE, G. Os intercessores. In: ______. Conversações. Rio de Janeiro: Ed. 34, 1992.
FEUERWERKER, L. C. M.; MARSIGLIA, R. Estratégias para mudanças na formação de
RH com base nas experiências IDA-UNI. Divulgação em saúde para debate, Londrina, v.
12, p. 24-28, 1996.
PINHEIRO, R.; LUZ, M. T. Práticas eficazes x modelos ideais: ação e pensamento na
construção da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construção da
integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2003. p.
7-34.
PINHEIRO, R. et al. Demanda em saúde e direito à saúde: necessidade ou liberdade?
Algumas considerações sobre os nexos constituintes das praticas de integralidade, In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construção social da demanda: direito à saúde;
trabalho em equipe e participação e espaços publicos. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2005.
p. 11-31.
LUZ, M. T. Fragilidade social e busca de cuidado na sociedade civil de hoje. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de
Janeiro: IMS-UERJ, 2003. p. 9-20.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca dos valores que
merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Os sentidos da
integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2001. p. 3964.
OLIVEIRA, G. S.; KOIFMAN, L. Integralidade no currículo de medicina: inovar/transformar,
um desafio para o processo de formação. In: MARINS, J. J. et al. (Orgs.). Educação
médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São
Paulo: Hucitec, 2004. p. 143-164.

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