Formulário de solicitação de Encaminhamento e Termo de Compromisso - Estágio Opcional.pdf
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                    SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
FACULDADE DE MEDICINA

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE OPCIONAL
01 – Dados do Estudante:
NOME:

MATRÍCULA:

CPF:

E-MAIL:

TELEFONE:

02 – Dados do Estágio:
ÁREA:

PRECEPTOR:

PERÍODO DO ESTÁGIO:

______/______/________ A ______/______/________

LOCAL (RAZÃO SOCIAL):

CNPJ:

TELEFONE:

ENDEREÇO:

CIDADE:

UF:

CEP:

TELEFONE:

RESPONSÁVEL:

CARGO:

* O formulário
deve ser preenchido
estagiário e
e enviado
para
o e-mail
da coordenação
de curso
irá confeccionar
* O formulário
deve ser pelo
preenchido
enviado
para
o e-mail
coordenação
deque
curso
para a o Ofício de
Encaminhamento e o Termo de Compromisso em três vias (coordenacao.med@famed.ufal.br);

confecção do Ofício de Encaminhamento e do Termo de Compromisso.

* As fichas de avaliação e frequência devem ser impressas pelo estudante e assinadas pelo preceptor do estágio (disponíveis no site da
FAMED
- http://www.ufal.edu.br/unidadeacademica/famed/graduacao/medicina/Internato/estagio-opcional/formulario-do-opcional)
coordenacao.med@famed.ufal.br
*Ao final do estágio, o aluno deve entregar na Coordenação de Curso uma via do Termo de Compromisso (assinado por todos os
responsáveis), ficha de avaliação e folha de frequência;

FACULDADE DE MEDICINA – FAMED
Campus A. C. Simões - Av. Lourival Melo Mota, S/N – Tabuleiro do Martins CEP: 57072-900
Telefone: (82) 3214-1858 (Secretaria)/3214-1141/3214-1743 (COORDMED)